Actualitati Stomatologice

Tratamente dentare în secolul 21

EDITORIAL

Mai sunt valabile valorile secolului 20 în medicina dentară?

Suplimentele digitale by Actualităţi Stomatologice

SISTEMUL ONLINEDE SUPORT MEDICAL

Acum și în România

Săptămânal, noi articole cu conţinut practic, doar online.

www.dentalnews.rowww.actualitatistomatologice.ro

LIVE

nr. 53 martie 2012

of C

ontin

uing

Edu

catio

n in

Den

tistr

y

NOUL MATERIAL COMPOZIT FLUID PENTRU TEHNICA DE RESTAURARE ÎN MASĂ A CAVITĂŢII!

Pentru tratamente de restaurare, eficiente şi sigure, în zona posterioară!

• Bază de restaurare în straturi de 4-mm în numai 10 secunde

(nuanţa universală)

• Contracţie scăzută

• Radiopacitate mărită (350 % Al)

• Auto-nivelare

• Stratul ocluzal final poate fi creat cu orice compozit universal

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germany · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

NOU

* Toate ofertele actuale le puteți găsi pe site-ul www.voco.com

2+1Ofertă introductivă*

VOCO_ActStom_5312_x-trabase_210x280.indd 1 07.02.2012 9:25:37 Uhr

Distribuitor autorizat Gadagroup România SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7014459, București

www.gadagroup.rowww.radiusmed.ro

Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05www.instrumentariumdental.com

cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Orthopantomograph® OP200 DOrthoceph® OC200 D

12

43

5

“De la preparare la �nisare în mai putin de 3 minute!”,

Avem placerea de a va invita la cursul˘ ˘

Sonic�llnoul sistem rapid si e�cient de obturatie.

,

,

Hotel Intercontinental, Sala RondaBucuresti, 4 aprilie 2012, ora 16:00

˘,

Pentru înscrieri si informatii suplimentare: Mihaela Diaconu - 0732 733 417

Dr. Ronald D. Jackson, DDS, FAGD, FAACD

Acest curs este susţinut de Dr. Ron Jackson,

unul dintre cei mai reputaţi lideri de opinie din

Statele Unite şi vă oferă informaţiile şi

experienţa practică privitoare la tehnica

revoluţionară de restaurare posterioară în bloc,

ajungând de la preparare la finisare în mai

puţin de 3 minute.

12

43

5

“De la preparare la �nisare în mai putin de 3 minute!”,

Avem placerea de a va invita la cursul˘ ˘

Sonic�llnoul sistem rapid si e�cient de obturatie.

,

,

Hotel Intercontinental, Sala RondaBucuresti, 4 aprilie 2012, ora 16:00

˘,

Pentru înscrieri si informatii suplimentare: Mihaela Diaconu - 0732 733 417

Dr. Ronald D. Jackson, DDS, FAGD, FAACD

Acest curs este susţinut de Dr. Ron Jackson,

unul dintre cei mai reputaţi lideri de opinie din

Statele Unite şi vă oferă informaţiile şi

experienţa practică privitoare la tehnica

revoluţionară de restaurare posterioară în bloc,

ajungând de la preparare la finisare în mai

puţin de 3 minute.

Belvedere Of�ce Building, Str. Baba Novac Nr. 19A, Et. 2, Sector 3, 031625, Bucuresti, România, Tel: +40 31 437 97 47, Fax: +40 31 437 97 57. www.kavo.ro, www.kerrdental.eu ,

12

43

5

1

2

15mm

12

43

5

1

2

15mm1

2

15mm

Aplicarea multiplelor straturi dureaza prea mult?˘SonicFill™ – sistemul rapid si e�cient de obturatie în bloc.

SonicFill SystemNEW

Tehnica tradiționalăde aplicare în straturi

Mai multe straturi

Obturație în bloc cu compozit �uid

și strat supraiacent de compozit universal

Două straturi

Sistemul SonicFill

NUMAI UN STRAT

, ,

SonicFill™ face ca restaurările posterioare să fie ușor de realizat și cu rezultate predictibile. Este singurul sistem compozit activat sonic, prin care se realizează obturaţii în bloc într-un singur pas și care nu necesită un strat final supraiacent.Materialul compozit are contracţie redusă şi grad înalt de încărcare, iar particulele modificatoare din structura sa reacţionează la activarea sonică prin piesa de mână SONICfill™, reducând semnificativ viscozitatea în timpul inserării şi oferind o excelentă adaptare la pereţii cavităţii.Materialul compozit revine apoi la o viscozitate care asigură modelarea, conturul anatomic realizându-se rapid şi eficient.Astfel, procedura durează mai puţin de trei minute.

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare

importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

cuprinsmartie 2012

www.actualitatistomatologice.ro

8 actualit[\i stomatologice

DENTA, edi\ia de prim[var[ Bucure§ti, Romexpo, 9-12 MAI

21 EXPOZI|IE

De la preparare la finisare în mai pu\in de 3 minute!

Bucure§ti, 4 aprilie

2 CURS

MIS - an innovation driven brand Sibiu, 28 aprilie

15 CONFERIN|{

JOB & EDUCATION - FRAN|A, locuri vacante pentru medici denti§ti

17 OPORTUNITATE

Implants connected to nature Timi§oara, 19-20 septembrie

17 CONGRES

Marketingul internetului stomatologic: punerea pieselor împreun[.

14BUSINESS OF DENTISTRY

Criterii de selec\ie a cimenturilor dentare.

32CONTINUING EDUCATION | 1

Gravarea acid[ total[ este dep[§it[? Dovezile sugereaz[ contrariul.

42CONTINUING EDUCATION | 2

CASE REPORT 62Asocierea tratamentului restaurator cu cel ortodontic: rezultate mai bune pe termen lung. Caz tratat în Kois Center, USA

Planificarea §i tratamentul în echip[ pentru restaurarea pe implante a zonei estetice.

54CASE STUDY

EDITORIAL

Tratamente dentare în secolul 21.

12

Albirea dentar[ optim[: însemn[tatea examin[rii preoperatorii a pacientului.

18SPECIAL REPORT

Materialele de amprent[ elastomerice: ce este important de §tiut.

24PRODUCTS IN PRACTICE NOU

Augmentarea orizontal[ a crestei alveolare: importan\a men\inerii spa\iului.

70PRACTICAL APPLICATION

Rezultate estetice policrome accesibile tuturor. Stratificare cu masele ceramice GC Initial IQ, One Body.

78CASE SHARING

Materiale restauratoare temporare pe baz[ de r[§ini folosite în cabinet în protetica fix[.

26ESSENTIALS

Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: Metode nonchirurgicale de evicţiune gingivală în stomatologia

restauratoare: 1a, 2c, 3d, 4b, 5a, 6b, 7a, 8b, 9c, 10a. Rolul agenţilor de remineralizare în stomatologie:

o recenzie: 1a, 2b, 3a, 4c, 5d, 6c, 7a, 8d, 9d, 10a.

• Viaţă lungă a instrumentului• Necesită șlefuire si ascuţire minimă• Rămân ascuţite pentru mai mult timp• Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

Instrumente de mână cu mâner ergonomic de silicon

Instrumente de mână uș

Mânerele noastre mai ușoare, mai lungi, stabilesc standardul industriei prin comfort, control și sensibilitate tactilă, in același timp reducând oboseala mâinii. Vârfurile de oţel ale instrumentelor PD Light, cu concentraţie mare de carbon, sunt lucrate manual si individual de catre angajaţii nostrii. Instrumentele noastre primesc tratament cu caldură si criogenic de ultimă generaţie, permiţandu-le sa ramâna ascuţite mai mult timp decat alte instrumente de pe piaţa actuală.

Garantăm calitatea!Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

DIE ZUKUNFT DER ZAHNMEDIZIN

TM

TM

Telefon : +40 318 103 992E-mail : [email protected]

Cumpăraţi Online - Germanăwww.prevestdenpro.de

Cumpăraţi Online - Englezăwww.dentala2z.de

redac\iaactualit[\i stomatologice / martie 2012

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]

EDITOR ŞEFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti

Membri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru BrezoescuPre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Augustin Traian MihaiProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruProf. Dr. Constantin VârlanAsist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

Asist. Univ. Dr. Blanka PetcuDr. Miruna Munteanu, medic specialist

www.dentalnews.rowww.actualitatistomatologice.ro

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose Editor {ef: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 [email protected]

EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist

COORDONATOR de EDIŢIEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333

MANAGER FINANCIAR Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

E-mail: [email protected]

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA

Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 [email protected]

Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]

Distribuție: Po[ta Român\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

ISSN: 1583-6010

Tipar:

Revista tip\rit\ continu\ s\ se distribuie GRATUIT de 4 ori pe an, prin serviciile po[tale

[email protected]

SINCE 1999Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti


Descoperiţi viitoarea dimensiune a Frumuseții Naturale Charisma® Diamond.

Frumusețe Naturală

Extinzând barierele esteticii, calității

şi performanței, Charisma Diamond permite

restaurări dentare perfect naturale.

Descoperiți Charisma Diamond.

Contracţie şi forţă de contracție minime,

asigurând în plus o mare elasticitate, suprafață

foarte fină și duritatea suprafeței optimizată.

Rezultate estetice excelente cu tehnicile

uni-nuanță și multi-nuanță.

Timp de lucru mărit chiar și în condițiile

expunerii la lumina unitului dentar.

DENTOTAL PROTECT

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

RO-030667 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

021.311.56.20

[email protected]; www.dentotal.ro

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România

Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti Tel : 021.314.41.79; 0731.123.033

Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727

Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244

Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.

DENTEX

Str. Vatra Luminoasa, Nr.47

Sector 2, Bucureşti

Tel. 021.256.91.33;

Fax: 021.250.10.98;

Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777

[email protected]; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIA

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

RO-020765 Bucureşti

Tel./Fax: 021-528.03.20;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021-528.03.23;

[email protected]; www.sitea.ro

MEDICA M3

Str. Iuliu Hatieganu, nr.4

Cluj Napoca

Tel. 0264 59 10 34

0264 59 22 06

Mobil: 0741 27 70 84

[email protected]

Unit Slovadent Chirana Optimal 06


InstalareGRATUITĂ!

TransportGRATUIT!

TransportGRATUIT!

InstalareGRATUITĂ!

București:Str. Vatra Luminoasă 47 - Sector 2Tel.: 021.256.91.93; Fax: 021.250.10.98Mobil: 0726.336.839; 0755.999.777e-mail: [email protected]

Timișoara:Str. Independenței nr. 7 (lângă Piața Bălcescu)Tel./ Fax: 0256.490.806 Mobil: 0731.883.333; 0756.888.866e-mail: [email protected]

Iași:Bd. Nicolae Iorga nr. 8, Bl. 901ATel./ Fax: 0232.233.322Mobil: 0731.774.444e-mail: [email protected];[email protected]

Cluj:Str. Traian nr. 53 ParterVodafone: 0734.300.444; Tel./Fax: 0264.55.77.33;Orange: 0758.55.99.99E-mail: [email protected]

www.dentex.ro

Caracteristici:• 1 turbină NSK PB• 1 set micromotor NSK cu piesă

dreaptă și piesă cot• 1 lampă foto FVE• 1 detartraj B5• Compresor silențios uscat 38L• Autoclav Bluetech 17L• Scaun medic

* Prețurile includ TVA.

Caracteristici:Autoclav Bluetech 17 L CLAS. BAutoclav Bluetech 23 L CLAS. B+ Mașină de sigilat pungi + Distilator apă

Caracteristici:• 1 turbină W&H• 1 micromotor electric BG +

piesă cot W&H• 1 lampă foto SLC III• 1 detartraj B5• Scaun Medic• Compresor silent 25 L• Pupinel TAU Steril 2000 17 L

Caracteristici:• 1 turbină P.B. NSK• 1 micromotor electric Bien Air MC 2• Lampă foto Woodpecker• 1 detartraj piezo Woodpecker• 1 compresor BlueTech 38 litri• 1 scaun medic• 1 aspirație chirurgicală

Opțional • Aspirație chirurgicală Cattani

Caracteristici:• Turbină Push Button NSK• Micromotor pneumatic NSK• Pregătire pentru fibră optică• Traseu apă distilată

Opțional:• Consolă medic cu furtunele pe sus• Aspirație chirurgicală

Caracteristici:• Turbină fibră optică NSK M600L• Micromotor electric NSK M40• Cameră intraorală Camassist + Monitor TFT

Opțional:• Consolă medic cu furtune pe jos sau cart

mobil• Aspirație chirurgicală Cattani

UNIT BLUETECH V200

UNIT BLUETECH AM 2000New

KIT AUTOCLAV BLUETECH 17 sau 23 Litri

Low Cost Package

Start Package Class B Autoclave

4.450euro

6.450euro

2.650euro

17 litri 23 litri3.150

euro

TransportGRATUIT!

InstalareGRATUITĂ!

Garan]ie 2 ani!Garan]ie 2 ani!

Garan]ie 2 ani!

Garan]ie 2 ani!TransportGRATUIT!

InstalareGRATUITĂ!

www.dentex.ro

7.4505.990

9.490

euro

euro

euro



InstalareGRATUITĂ!

TransportGRATUIT!

TransportGRATUIT!

InstalareGRATUITĂ!





www.dentex.ro














UNIT BLUETECH V200



Low Cost Package


4.450euro

6.450euro

2.650euro


euro

TransportGRATUIT!

InstalareGRATUITĂ!


Garan]ie 2 ani!


InstalareGRATUITĂ!

www.dentex.ro

7.4505.990

9.490

euro

euro

euro



InstalareGRATUITĂ!

TransportGRATUIT!

TransportGRATUIT!

InstalareGRATUITĂ!





www.dentex.ro














UNIT BLUETECH V200



Low Cost Package


4.450euro

6.450euro

2.650euro


euro

TransportGRATUIT!

InstalareGRATUITĂ!


Garan]ie 2 ani!


InstalareGRATUITĂ!

www.dentex.ro

7.4505.990

9.490

euro

euro

euro

În centrul atenţiei, se situează anam-

neza care trebuie să fie concisă dar

completă. Care este motivul tratamen-

tului anticoagulant? Patologii cardia-

ce? Cerebrale? Hematologice? Poate

este necesară şi profilaxie antibiotică?

Care sunt efectele farmacologice ale

warfarinei şi aspirinei? Sunt similare?

Cum se evaluează efectul acesto-

ra? Există un examen de laborator

relevant? Cât timp durează efectul

medicamentelor? Trebuie întrerupte

1 zi sau 2 săptămâni? Pericolul întreru-

perii trebuie şi el evaluat şi comparat

cu posibilitatea hemoragiei postope-

ratorii.

Există protocoale publicate în „secolul

trecut” ce recomandă, pentru situa-

ţii similare, spitalizarea pacientului,

întreruperea medicaţiei amintite şi

iniţierea administrării heparinei sau a

clexanului. Schimbările expun paci-

entul la riscul tromboemboliei sau al

hemoragiilor interne.

În secolul 21, ne sunt disponibile

INR-ul, mijloace moderne de hemo-

stază şi, în special, metode digitale de

informare profesională.

La întrebările şi problemele de mai

sus, vine să răspundă (chiar dacă nu

în mod absolut) Sistemul online de

suport medical.

SCOPURILE sunt clare:

1. tratamente dentare moderne ale

pacienţilor cu probleme medicale;

2. tratamente dentare sigure, dar

prudente;

3. tratamente dentare ce nu pericli-

tează starea generală a pacientului;

4. în special, tratamente dentare

practicate de... NOI!

În concluzie, judecata şi responsa-

bilitatea rămân ale noastre, dar şi

pacienţii!

Cu prietenie,

Adi A. Garfunkel

Vă propun un scenariu de zi cu

zi din cabinetele noastre: un

pacient de 65 ani apelează la

noi, necesitând extracţia unui molar.

Şi, într-un mod nonşalant, ne aminteş-

te că medicaţia lui include warfarină

şi acid acetilsalicilic. Considerând

posibilitatea unei hemoragii postex-

tracţionale importante, îndrumăm

pacientul către un specialist. În conti-

nuare, restaurarea edentaţiei (punte,

implant, etc) se va face probabil la un

alt specialist. ŞI NOI?

Programul interactiv inovator,

SISTEMUL ONLINE DE SUPORT MEDICAL adresat nouă, medicilor

dentişti, dar şi echipelor noastre, este

lansat acum şi în România, prin Actu-

alităţi Stomatologice. Acest program

abordează direct şi concis problemele

de natura celei expuse anterior şi ne

facilitează accesul la tratamente pe

care altfel, majoritatea nu le-am per-

forma, sau le-am practica „la risc”.

EDITORIAL

Tratamente dentare"We don't need to think more, we need to think differently."

în secolul 21 MAI SUNT VALABILE VALORILE SECOLULUI 20 ÎN MEDICINA DENTARĂ?

Scanaţi, folosind telefonul, codul QR pentru a accesa mai ușor site-ul Actualităţi Stomatologice sau folosţi link-ul scurt:http://wp.me/P26svI-5g

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[ Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel [email protected]


"We don't need to think more, we need to think differently." Albert Einstein

DOAR prin SUPLIMENTELE DIGITALE ALE REVISTEI LIVE by ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE www.actualitatistomatologice.ro

Scanaţi, codul QR pentru a accesa mai ușor secţiunea LIVE

Autor §i editor Prof. Dr. Michael GLICK Medicin[ Oral[Decan, Facultatea de Medicin[ Dentar[Universitatea Buffalo, NY, USAEditor ±ef: JADA, USABord Editorial: Actualit[\i Stomatologice

SISTEMUL DE SUPORT MEDICAL ONLINE

ONLINE ONLY

ICE HEALTH SYSTEMS

“This unique web-based program provides clinicians with the latest and most important information necessary to provide safe and appropriate dental care for patients presenting to the dentist with medical problems.”

Informa\ii despre acest program §i vizionarea gratuit[ a filmului demonstrativ sunt disponibile pe site-ul revistei

www.actualitatistomatologice.ro

IANUARIE(1) Protocol de încasări în trepte multiple.(2) Controversa legată de amalgam.(3) Influenţa doxiciclinei cu eliberare continuă asupra pungilor profunde.(4) Implantologia: o disciplină dentară în evoluţie. FEBRUARIE(1) Restaurarea conservatoare a uzurii dentare generalizate.(2) Restaurarea directă a eroziunii dentare cauzată de GERD şi bruxism.(3) Succesul grefării cu DBBM şi implantare tardivă.(4) Varietatea de materiale noi extinde opţiunile terapeutice.

MARTIE(1) Răşini compozite: restaurări versatile, universale.(2) Materiale provizorii: cheia restaurărilor fixe.(3) Zirconia: un material estetic dovedit și durabil.(4) Litium – disilicat: strategii restaurative clinice curente.

APRILIEîn curând...

SĂPTĂMÂNAL, NOI ARTICOLE CU CONŢINUT PRACTIC:

Michael Glick

Înregistrează-te online pentru Live News - newsletter-ul nostru proaspăt, informativ, cu adevărat profesional.

Marketingul internetului stomatologic: punerea pieselor împreun[


Dental Internet Marketing: Putting the Pieces Together by Clint Macklin and Jessica Espinoza. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Clint Macklin Senior Internet Marketing Consultant

Page 1 Solutions, LLC

Jessica Espinoza Marketing CoordinatorPage 1 Solutions, LLC

Rezumat

În zilele noastre, marketingul eficient pe Internet provine din

pagina web a companiei, în care trebuie s[ fie încorporate o

mare varietate de piese. Cheia pentru puzzle-ul de marketing

const[ în a face toate piesele s[ se potriveasc[ împreun[.

De\inerea unei strategii puternice de marketing web

reprezint[ unul dintre cei mai importan\i factori pentru

dezvoltarea cu succes a cabinetului de medicin[ dentar[.

O pagin[ web eficient[ poate transforma modul în care

comunic[ un cabinet cu pacien\ii s[i actuali §i poten\iali,

îmbun[t[\e§te satisfac\ia pacien\ilor §i, cel mai important, impulsoneaz[ mai mul\i pacien\i

noi s[ treac[ pragul clinicii.

Există trei sfere pe care un ca-binet dentar trebuie să le aibă în vedere când elaborează o

strategie de marketing online:

1. Deţinerea unei pagini web cu conţi-nut unic şi informativ;

2. Încorporarea strategiilor de opti-mizare pentru motorul de căutare şi a administrării linkurilor care fac ca site-ul să se afişeze în listele de căutare organice;

3. Stabilirea unor relaţii şi gestionarea reputaţiei cabinetului utilizând canalele media sociale şi recenziile pacienţilor.

PATRU FAZE ALE DEZVOLT{RII SITE-ULUI

Înainte de a începe proiectarea unei pa-gini web, trebuie abordate patru etape de dezvoltare.

Faza 1 _de colectare a informaţiilorÎn cadrul proiectării unui site de succes, etapa elementară, deşi adesea trecu-tă cu vederea, constă în colectarea informaţiilor. Trebuie abordate întrebări importante, astfel încât pagina web să fie clară în privinţa descrierii cabine-tului, a caracteristicilor ce îi determină unicitatea şi a scopurilor pe care trebuie să le îndeplinească site-ul.

Faza 2 _de dezvoltare a unui conţi-nut şi a unei navigaţii originaleSe evaluează exact ce informaţii vor fi expuse pe fiecare pagină. Conţinutul

domneşte pe internet, iar deţinerea unui site cu un conţinut vast este esenţială pentru a construi credibilitate în faţa consumatorilor şi a motoare-lor de căutare. Pentru a vă asigura că informaţiile sunt uşor de accesat pentru vizitatori, creaţi o schiţă de navigare a conţinutului într-o ordine logică. Asiguraţi-vă că pagina este prietenoa-să pentru motoarele de căutare, prin atribuirea unor cuvinte cheie ţintă în scopul optimizării fiecărei pagini.

Faza 3 _de design şi dezvoltareOdată ce primele două faze sunt finalizate, site-ul este pregătit pentru proiectare. Aceasta este partea distrac-tivă, dar asiguraţi-vă că reprezintă o reflectare a clinicienilor şi a cabinetului de medicină dentară. Când pacienţii ac-cesează site-ul vor să îşi facă o impresie despre medici şi modul în care aceştia îi pot ajuta. Nu vă bazaţi pe fotografii obişnuite. Utilizaţi poze cu personalul, cabinetul, clinicienii, pentru că vizitatorii doresc sa stabilească astfel o relaţie.

Faza 4 _de lansare a site-uluiÎn acest moment cabinetul are un site cu aspect deosebit, conţinut unic şi caracter informativ şi se conectează cu potenţialii săi pacienţi. Acum devine esenţială motivarea posibililor paci-enţi să acceseze site-ul şi să adreseze întrebări sau solicitări telefonic sau prin email. Asiguraţi-vă că le este uşor să contacteze cabinetul. Acesta este mo-mentul în care se amortizează naviga-rea planificată în faza a 2-a.

BUSINESS OF DENTISTRY


OPTIMIZAREA MOTORULUI DE C{UTARE ±I ADMINISTRAREA LINK-URILOR (LINK-BUILDING)

Următorul pas este dezvoltarea unei strategii de optimizare pentru motoare de căutare (search engine optimization,

SEO) strategy. Alegerea unui conţinut bogat în cuvinte cheie este elemen-tul critic al procesului de SEO pentru un site. Dacă etapele de mai sus au fost respectate în dezvoltarea paginii web, acest criteriu este deja în vigoare. Pentru a ridica SEO la nivelul următor, începeţi etapa de administrare a link-urilor (link building).Link building, deşi consumator de timp, este un proces important pentru a face un site bine clasat. Necesită efort consistent. Link-urile către pagina de internet a cabinetului sunt voturi de încredere în viziunea motoarelor de căutare. Când motoarele de căutare sesizează accesări de la site-uri credi-bile, strategia conferă un grad tot mai mare de siguranţă pentru pagina web a cabinetului.

Iată o serie de strategii de începere a creării linkurilor:

• Folosiţi puterea directoarelor libere şi a reţelelor sociale. De asemenea, asiguraţi-vă că adresa şi link-ul paginii web se află pe toate profilurile media sociale ale cabinetului.

• Analizaţi competiţia. Verificaţi link-urile accesate ale altor site-uri dentare bine clasate. Aceste pagini de succes se pot analiza pentru a vedea modul în care ele beneficiază de cotaţii înalte şi de ce cabinetul ar putea să nu poată obţine aceleaşi rezultate din motoarele de căutare.

• Formularea şi prezentarea artico-lelor. Un alt mod de a crea back-link-uri credibile către pagina cabinetului constă în scrierea şi submiterea unor

articole clinice ce pot conecta site-ul cabinetului la reviste online cu reputa-ţie. Aceasta nu doar stabileşte link-uri, ci ajută la creşterea credibilităţii prin stabilirea clinicianului ca fiind un expert în domeniu.

• Link-uri locale şi comerciale. Există numeroase oportunităţi pentru back-link-urile locale direcţionate spre pagina cabinetului. Unele dintre acestea includ dezvoltarea relaţiilor de afaceri cu activităţile neconcurente din domenii similare. Aceste eforturi vor potenţa clasările naturale ale motoarelor de cău-tare, alături de ridicarea listării paginii web.

• Simple link-uri gratuite. Este simplu să formulezi sau să răspunzi la între-bări pe site-uri şi să oferi linkuri spre resurse relevante, inclusiv pagina web a cabinetului.

RELA|II PRIN MARKETINGUL SOCIAL MEDIA

Acum, că o pagină deosebită şi strate-gia SEO au fost dezvoltate, este timpul să începeţi crearea relaţiilor cu pacienţii şi potenţialii pacienţi. Media socială a devenit în scurt timp unul dintre aspecte cele mai importante ale mar-ketingului online. Totuşi, trebuie avut în vedere faptul că media socială nu trebuie privită ca un generator masiv de conducere. Deşi cabinetul poate dobândi noi paci-enţi prin eforturile mediei sociale, aces-ta nu trebuie să fie motivul principal al iniţierii. Trebuie privit ca un element important de construire a relaţiilor în strategia globală de marketing.Deşi există numeroase pagini de media socială, Facebook a devenit calea cea mai simplă şi rentabilă pentru a obţine expunere în faţa pacienţilor. Cu peste 600 de milioane de utilizatori Facebook, ţinta demografică a cabinetului se află cu siguranţă acolo.

UTILIZAREA FACEBOOK PENTRU CABINETUL DENTAR

Construirea relaţiilorCel mai important aspect al prezenţei pe Facebook este că acesta conectează clinicienii cu pacienţii la un nivel mai personal şi mai puţin corporativ. Cheia constă în a fi social şi a crea relaţii cu pacienţii şi potenţialii pacienţi. În timp, acestea se pot transforma într-un număr mai mare de pacienţi dar şi recomandări.

Monitorizarea reputaţiei cabinetuluiCe spun pacienţii pe Internet despre clinician şi cabinet? Facebook este un instrument util în monitorizarea celor relatate. Oferă totodată medicului şansa de a aborda îngrijorările şi întrebările din partea pacienţilor şi a potenţialilor pacienţi şi ajută la stabilirea clinicianului ca un expert al pieţei.

Verificarea concurenţilorEste unanim recunoscut faptul că un motiv important pentru ca o afacere să fie pe Facebook constă în faptul că ea are concurenţă. Facebook poate fi folosit ca o modalitate de a rămâne la curent cu ceea ce fac concurenţii şi cu eventualele modificări în cadrul unei anumite pieţe.

Clasificările şi recenziile pacienţilorO altă cale de a interacţiona cu pacienţii satisfăcuţi este ca aceştia să posteze recenzii pozitive. Un medic poate folosi serviciile de recenzie care facilitează obţinerea şi distribuirea criticilor în mod simplu şi eficient.

CONCLUZII

Deşi implementarea unei strategii efici-ente de marketing online poate părea copleşitoare la început, nu trebuie să fie. Respectarea acestor etape pentru dezvoltarea site-ului, optimizarea pentru motoarele de căutare şi marketingul prin media socială vor atenua o mare parte

din stres şi vor putea asigura succesul. n

BUSINESS OF DENTISTRY MARKETINGUL INTERNETULUI STOMATOLOGIC: PUNEREA PIESELOR ÎMPREUN{

LOCURI VACANTE ÎN FRANŢA PENTRU MEDICII DENTIŞTI ROMÂNIDacă iţi doreşti să profesezi în Franţa, nimic mai simplu, o poţi face:

Pentru aceasta,

De asemenea, veţi fi sustinuţi şi ajutaţi în demersurile administrative legate de instalarea profesională şi personală!

- cumpărând un cabinet;- devenind colaboratorul unui medic francez;- devenind salariat într-o policlinică.

în România: un interlocutor va răspunde tuturor întrebărilor dumneavoastră şi vă va furniza informaţii cu privire la paşii ce trebuie urmaţi pentru obţinerea actelor necesare instalării în Franţa.

Pentru informaţii vă puteţi adresa telefonic la numerele:

(+4) 0722.676.983

(între orele 10.00-13.00, marţi, joi și sâmbătă)

(+4) 0744.842.391

(între orele 18.00 – 21.00)

(+4) 0264.594.507 (între orele 08.00 - 16.00 )

(+4) 0728.930.84

(între orele 08.00 - 16.00 )

în scris pe adresa de e-mail:[email protected]

în Franţa: un interlocutor francez se va ocupa de dumneavoastră şi vă va ajuta să alegeţi cabinetul ideal din oferta de cabinete pusă la dispoziţie, pe care dumneavoastră le veţi vizita.

Pre-Bleaching Exam Vital for Optimum Whitening by Van B. Haywood, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Van B. Haywood, DMD Professor

Director of Dental Continuing Education Department of Oral Rehabilitation

College of Dental Medicine Georgia Health Sciences University

Augusta, Georgia


Albirea dentar[ optim[: însemn[tatea examin[rii preoperatorii a pacientului

Introducere

Etapa cea mai important[ a

tratamentului de albire dentar[

const[ în examenul minu\ios al

pacientului înainte de ini\ierea

procedurii de albire.

Examinarea este necesar[

pentru a stabili, la momentul

potrivit, un diagnostic corect al

etiologiei colora\iei dentare.

În urma examinării pacientului, me-

dicul trebuie să cunoască răspunsu-

rile la următoarele întrebări:

1. Reprezintă albirea dentară tratamen-

tul de elecţie sau există o altă procedu-

ră mai indicată pentru situaţia clinică

dată?

2. Ar trebui să fie efectuat înainte de

albire un alt tratament care atenuează

coloraţia, elimină sensibilitatea dentară

sau ajută la previnerea unor rezultate

estetice inferioare?

3. Ar trebui ca alt tratament – fie acesta

esenţial sau opţional – să fie efectuat

după procedura de albire pentru a

obţine zâmbetul dorit de pacient?

4. Dintre alternativele de albire, care

procedură este cea mai indicată pentru

situaţia dată, ţinând cont de statusul

dentar, doleanţele pacientului, posi-

bilităţile financiare şi stilul de viaţă al

acestuia?

Un examen corect care precede

albirea dentară trebuie să aibă atât o

componentă clinică cât şi una radiolo-

gică, pentru a lua în calcul toţi factorii

etiologici posibili ai coloraţiilor dentare.

Dacă pacientul a mai urmat tratamente

stomatologice, se verifică în fişă dacă

au fost efectuate anterior radiografii ale

dinţilor frontali. Totuşi, cum majoritatea

proceselor carioase frontale sunt mai

uşor de diagnosticat prin tehnica tran-

siluminării şi numai depistarea proce-

selor carioase din regiunile posterioare

necesită realizarea radiografiilor, chiar şi

unui pacient mai vechi e posibil să i se

fi efectuat radiografii bitewing numai în

zonele laterale.

În absenţa radiografiilor frontale, medi-

cul dentist ar trebui să ia în considerare

efectuarea unui "screening radiologic"

al incisivilor. Această investigaţie radio-

logică se efectuează folosind un singur

film cu aripioară, rotat pe lungime, obţi-

nându-se astfel o radiografie periapicală

cu ajutorul căreia se poate detecta orice

eventuală entitate patologică. Totuşi,

dacă există vreun dinte sau mai mulţi

dinţi închişi la culoare ar trebui efectu-

ată o radiografie retroalveolară care să

evidenţieze orice eventuală patologie

sau resorbţie apicală.

Examenul radiologic de\ine un rol cheie

Scopul radiografiei este de a investiga

regiunea apicală, ştiut fiind faptul că

patologia apicală poate fi asimptoma-

tică, fără să manifeste vreodată durere,

tumefacţie, mobilitate ori alte simpto-

me şi semne clinice, altele decât colora-

ţia. După producerea unui traumatism

dentar, poate dura şi până la 20 ani

până când apar manifestările entităţilor

patologice apicale, simptomatologia

putând fi redusă sau inexistentă.

S P E C I A L R E P O R T


S P E C I A L R E P O R TDinţii implicaţi într-un traumatism de-

vin uşor mai închişi la culoare, prezen-

tând sau nu necroză pulpară. Se indică

testarea vitalităţii pulpare deşi, în absen-

ţa semnelor clinice ale unui abces sau

a durerii, este de preferat să se realizeze

albirea decât tratamentul endodontic

al dintelui devital.

Încă mai important privitor la investi-

gaţia radiologică, este să se determi-

ne dacă există sau nu un proces de

resorbţie externă sau internă. Dinţii care

prezintă resorbţie sunt, de asemenea,

asociaţi cu un traumatism şi pot fi încă

vitali, deşi modificaţi de culoare. Numai

în urma unui examen radiologic se

poate detecta resorbţia şi, în cele mai

multe cazuri, este necesară instituirea

unei terapii endodontice intensive

pentru a salva dintele. Orice întârziere a

tratamentului, cauzată de un diagnostic

incorect al etiologiei coloraţiei dentare,

poate duce în final la pierderea dintelui.

În astfel de cazuri de resorbţie, în locul

albirii se efectuează mai degrabă mano-

pere de chirurgie parodontală, de acces

la focarul de resorbţie, sau egresiunea

ortodontică, urmată de aplicarea unei

coroane de înveliş.

Radiografia este, de asemenea, utilă

pentru depistarea metaplaziei de

calcifiere, afecţiune în care camera

pulpară este obliterată de dentina

secundară. Astfel de dinţi pot prezenta

un răspuns pozitiv sau negativ la testele

de vitalitate dar, precum s-a precizat în

cele de mai sus, dacă nu se evidenţiază

radiologic o leziune cronică şi nu există

simptome precum tumefacţia sau

durerea, tratamentul endodontic nu

este indicat. Totuşi, pacientul trebuie să

cunoască faptul că, în această situaţie,

procesul de albire precum şi obţinerea

rezultatului dorit necesită o durată de

terapia de albire în aceeaşi manieră ca

şi coroana anatomică. Întrucât rădăcina

nu-şi modifică culoarea în acelaşi ritm

precum coroana, coloraţiile mai intense

din apropierea gingiei vor răspunde

mai puţin la tratament. De asemenea,

examenul clinic ar trebui să depisteze

petele albe, întrucât acestea nu pot fi

îndepărtate prin albire. Dacă acestea

există, atunci se urmăreşte albirea

restului dintelui şi astfel, petele albe să

fie mai puţin vizibile.

În cadrul examenului clinic se efec-

tuează şi analiza estetică a surâsului

pacientului. Aceasta include evaluarea

vizibilităţii dinţilor şi a gingiei în surâs.

În mod tipic, aspectul estetic al dinţilor

scurţi asociaţi cu un surâs gingival nu

se îmbunătăţeşte după albire, deoarece

culoarea mai albă a dinţilor accentuea-

ză gingia dezgolită în timpul surâsului.

În această situaţie clinică se indică, ca

înaintea procedurii de albire, să se efec-

tueze chirurgie parodontală plastică.

Dizarmoniile arhitecturii gingivale şi

asimetriile de contur gingival trebuie

să fie soluţionate, întrucât acestea tind

să fie mai pronunţate când dinţii sunt

mai albi. Deoarece pacienţii arată cel

mai bine atunci când culoarea dinţilor

se potriveşte cu cea albă a ochilor,

este mult mai eficient să se urmăreas-

că obţinerea acestei armonii decât a

unei anumite nuanţe de pe o cheie de

culori.

Întrucât porţiunile radiculare expuse

nu se albesc, în cazul în care prezintă

această situaţie clinică, pacientul tre-

buie pregătit pentru un rezultat estetic

mai puţin ideal.

Restaurările fizionomice existente, fie

acestea din compozit sau ceramică,

nu-şi modifică culoarea în cadrul proce-

sului de albire.

timp mai îndelungată. De asemenea,

este indicată realizarea unei linguri

speciale pentru a trata mai întâi numai

dintele în cauză, aflând astfel care este

modificarea maximă de culoare ce se

poate obţine.

Ca şi în cazul unui examen dentar tipic,

radiografia urmăreşte detectarea tumo-

rilor sau chisturilor, ce ar putea deter-

mina modificarea de culoare a dintelui,

precum şi a proceselor carioase. De

asemenea, pot exista dinţi supranu-

merari care să compromită opţiunile

terapeutice endodontice.

Examenul clinic

Acesta include și evaluarea proceselor

carioase, alături de examinarea ţesu-

tului dur şi moale în vederea depistării

eventualelor leziuni maligne, a abce-

selor sau a altor anomalii şi entităţi

patologice. Procesele carioase localizate

pe feţele interproximale sau orale fac ca

faţa vestibulară a dintelui să apară mai

închisă la culoare.

De asemenea, coloraţia dintelui poate

proveni de la o obturaţie coronară

compromisă. Examenul clinic ar trebui

să identifice suprafeţele radiculare

expuse, deoarece acestea nu răspund la


Etapa cea mai importantă a tratamentului de albire dentară constă în examenul minuţios al pacientului înainte de iniţierea

procedurii de albire.

Examinarea este necesară pentru a stabili, la momentul

potrivit, un diagnostic corect al etiologiei coloraţiei dentare.


S P E C I A L R E P O R TPacienţii trebuie informaţi cu privire

la orice tratament suplimentar care

ar putea fi necesar pentru înlocuirea

restauraţiilor în cazul în care acestea

nu se mai potrivesc cu noua culoare a

dinţilor.

De asemenea, trebuie evaluate mar-

ginile incizale translucente ale dinţilor

frontali, care sunt denumite adeseori

halouri "albăstrui". Unii dinţi devin mai

opaci odată cu albirea, pe când alţii de-

vin mai translucenţi, accentuând astfel

aspectul marginilor incizale. O modali-

tate prin care se determină dacă zona

albăstruie a dintelui este translucentă

sau reprezintă o modificare de culoare,

este plasarea în spatele zonei albastre a

unui deget în mănuşă albă.

Dacă coloraţia dispare, înseamnă că

aceasta este determinată de trans-

lucenţă; dacă persistă, înseamnă că

este o modificare de culoare, care, în

general, va răspunde bine la albire.

Translucenţa pe care o prezintă

pacientul poate fi cauzată de eroziu-

nea feţelor palatinale ale dinţilor, care

produce subţierea stratului de smalţ de

la nivelul marginilor incizale. Această

situaţie clinică poate fi asociată cu

afecţiuni medicale generale şi necesită

reconstituire coronară prin metode

adezive, protejându-se astfel dentina

de o eroziune ulterioară.

Dacă însă pacientul prezintă bruxism,

afecţiune care a dus la subţierea

smalţului incizal, atunci reconstituirea

coronară prin metode adezive nu mai

reprezintă o opţiune din cauza factori-

lor ocluzali.

Un alt factor etiologic al unei colo-

raţii asemănătoare este reprezentat

de tetraciclină. S-a crezut că aceasta

determină coloraţii ale dinţilor numai

în perioada lor de formare, dar studii

recente demonstrează că minociclina,

Un examen ocluzal al pacientului va

identifica orice disfuncţie temporo-

mandibulară şi va evalua relaţiile oclu-

zale ale pacientului în raport cu cele

ideale. În ambele situaţii, de dizarmonie

ocluzală sau de implicare temporo-

mandibulară, se recomandă diverse

tipuri de linguri sau diferite perioade de

purtare.

Utilizarea doar a unei linguri, la nivelul

unei singure arcade, reduce la mini-

mum forţele ocluzale, acelaşi afect

avându-l şi procedurile de scurtă dura-

tă, de albire în cabinetul dentar.

Prin folosirea unei singure linguri se

reduce la minimum, de asemenea, şi

sensibilitatea dentară; în plus, pacientul

are posibilitatea de a urmări evoluţia

procesului de albire, iar costurile sunt

astfel eşalonate.

Dinţii la care s-a efectuat tratament

endodontic prezintă o multitudine de

variante de albire. Aceştia se pot albi

din interior, din exterior sau prin am-

bele metode. În aceste cazuri, se indică

utilizarea lingurilor speciale unidentare

pentru a determina dacă culoarea din-

telui respectiv se va deschide suficient

încât să justifice albirea celorlaltor dinţi.

Resturile pulpare ar trebui îndepărtate,

întrucât acestea modifică culoarea

dintelui.

Asupra dinţilor care prezintă conuri de

argint este cel mai bine să nu se intervi-

nă, cu excepţia situaţiei în care pacien-

tul este de acord cu reluarea terapiei

endodontice dacă conul de argint este

dislocat (caz în care este deteriorată

etanşeitatea apicală).

Odată ce s-a efectuat un examen

minuţios, inclusiv radiologic, medi-

cul dentist poate stabili un diagnos-

tic corect al cauzei coloraţiei şi este

în măsură să recomande tratamen-

tul corespunzător. n

utilizată uzual în tratamentul contra

acneei, determină coloraţia dinţilor

maturi, complet formaţi.

Medicamentele din clasa tetraciclinei,

precum minociclina, sunt depozitate

în dentina secundară şi secretate în

salivă, de unde sunt absorbite la nivelul

dintelui, proces asemănător celui prin

care apar petele determinate de ionii

de fier. Nu există un substitut eficient

pentru minociclină, prin urmare paci-

enţii sunt nevoiţi să continue adminis-

trarea în cadrul tratamentului contra

acneei; în acest caz, tratamentul iniţial

de albire poate dura mai mult şi este

posibil să fie necesară reluarea terapiei

de albire după câţiva ani.

Al\i factori de luat în considerare

Ar trebui formulate pacientului între-

bări referitoare la sensibilitatea dentară,

dacă este prezentă în momentul de

faţă sau în antecedente. Pacienţii cu

dinţi sensibili ar trebui să utilizeze, în

cadrul tehnicii de albire la domiciliu,

soluţia de albire cu concentraţia cea

mai mică.

Pacientul trebuie instruit să utilizeze

o pastă de dinţi desensibilizantă care

conţine nitrat de potasiu, să aplice în

lingură geluri desensibilizante care

conţin, de asemenea, nitrat de potasiu

şi să respecte procedurile de tratament

corespunzătoare, pentru a reduce la

minimum, chiar să elimine sensibilita-

tea dentară.

Periajul dentar efectuat cu o pastă de

dinţi desensibilizantă, iniţiat cu două

săptămâni înainte de procedura de

albire, poate reduce sensibilitatea

dentară.

Terapia de albire nu trebuie începută în

aceeaşi zi cu cea profilactică, întrucât

dinţii şi gingiile sunt mai sensibili.



Elastomeric Impression Materials: Factors to Consider by Gregg A. Helvey, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Gregg A. Helvey, DDS Adjunct Associate Professor

Virginia Commonwealth University School of Dentistry

Richmond, Virginia

Private PracticeMiddleburg, Virginia


Materialele de amprent[ elastomerice: ce este important de §tiut

Introducere

Medicii denti§ti trebuie s[ ia

în considerare o multitudine

de factori atunci când aleg

un material de amprent[

elastomeric. Înainte ca un

astfel de material s[ poat[ fi

scos pe pia\[, acesta trebuie

s[ îndeplineasc[ întâi criteriile

enun\ate de c[tre American

Dental Association, conform

c[rora materialul trebuie s[ fie

capabil s[ reproduc[ detalii fine

de 25 microni sau mai pu\in.

Printre alte criterii impuse pentru proprietăţile mecanice ale materialului se numără

consistenţa, deformarea permanentă (plasticitatea), deformarea prin compre-siune, vâscozitatea, rigiditatea margi-nilor amprentei şi rezistenţa mecanică la rupere. Acestea sunt subclasificate mai departe în alte proprietăţi fizice şi mecanice. Care sunt aceste proprietăţi atât de diverse şi după ce trebuie să se ghideze un medic atunci când alege un material de amprentă – din care există cca 600 tipuri? Hondrum afirmă că acurateţea, stabilita-tea dimensională şi rezistenţa mecanică (revenirea elastică) reprezintă proprietă-ţile cele mai importante. Hidrofilia sau umectarea, care reprezintă capacitatea unui material de a se dispersa pe o suprafaţă, influenţează considerabil fidelitatea unui material de amprentare. Capacitatea unui material lichid de a uda o suprafaţă solidă este măsurată prin unghiul de contact – cu cât acest unghi este mai mic, cu atât materi-alul este mai hidrofilic. Măsurătorile unghiului de contact, care defineşte hidrofilia, sunt efectuate în special când materialul de amprentare se află în stare statică, nemodificabilă. Modificările apar la nivelul unghiului de contact în timpul reacţiei de priză a materialelor de amprentă.

În mediul oral umed, hidrofilia mate-rialului de amprentă este importantă pentru adaptarea acestuia la suprafaţa

dintelui. Polaritatea moleculei de polieter asigură o hidrofilie intrinsecă sau un unghi de contact mic pentru polieterii de amprentă. De exemplu, materialelor de amprentă pe bază de polivinil siloxani li se adaugă surfactanţi pentru a reduce unghiul de contact, crescând astfel pro-prietăţile hidrofilice. Pe măsură ce materi-alul de amprentă este malaxat, surfactan-ţii difuzează prin material către suprafaţă, crescând capacităţile hidrofilice ale acestuia. În ceea ce priveşte surfactantul, unii cercetători consideră că, odată ce a ajuns la suprafaţa materialului rămâne ataşat de aceasta, pe când alţii consideră că surfactantul este eliberat la interfaţă în lichid. Balkenhol şi colab. au demonstrat că reducerea tensiunii de suprafaţă este rezultatul contactului dintre surfactant şi lichid şi nu influenţează proprietăţile de suprafaţă ale materialului de amprentă pe bază de polivinil. Astfel, materialul de amprentă ideal ar avea cel mai mic unghi de contact posibil.Toţi elastomerii de amprentă suferă un fenomen de contracţie în timpul reacţiei de priză. Redispunerea legăturilor şi eliberarea de biproduşi volatili în timpul reacţiei de polimerizare sunt procesele responsabile de apariţia contracţiei. Amploarea contracţiei este mai mică la materialele pe bază de polivinil siloxani în comparaţie cu polieterii de amprentă. O contracţie redusă semnifică că un material de amprentă are rezistenţă mai mare la deformare şi este, prin urmare, mai stabil dimensional. Când amprenta este îndepărtată din ca-vitatea orală, asupra acesteia se exercită

Products in Practice

forţe de compresie şi de tracţiune. La dezinserţia amprentei, porţiunile de material angajate într-o zonă retentivă, într-un spaţiu interproximal îngust sau un şanţ gingival subţire vor fi alungite. Materialul întins se va afla într-una din cele trei faze diferite în funcţie de proprietăţile fizice ale materialului şi de intensitatea forţei aplicate. În timpul dezinserţiei amprentei, dacă materia-lul este întins şi apoi este eliberat sau tensiunea este eliminată, materialul va reveni la forma şi dimensiunea origina-lă. În acest caz, se spune despre mate-rial că prezintă şi rezistenţă mecanică la rupere corespunzătoare, şi elasticitate. În momentul în care diferite materiale de amprentă sunt supuse unei tracţiuni în condiţii similare, acestea vor suferi o deformare permanentă dacă forţa de tracţiune atinge punctul de rupere (diferit pentru fiecare material în parte). Dacă tensiunea depăşeşte punctul de rupere al materialului respectiv, se va produce ruperea (valoarea rezistenţei la rupere). Pentru polivinil siloxani, reve-nirea elastică depinde de substanţele aflate în compoziţia sa precum silice ba-zică, umplutură de copolimer şi prelun-gitori de lanţ. Un material despre care se spune că are 99% revenire elastică, prezintă 1% deformare permanentă.

CARACTERISTICELE DE FLUIDITATEMişcarea de curgere sau fluiditatea unui lichid dezvoltă o rezistenţă la forţa care încearcă să-l mişte. Rezistenţa la această mişcare se numeşte vâscozitate. Carac-teristicile de fluiditate ale unui material constituie baza studiului reologiei. Corelaţia dintre tensiunea de forfecare şi coeficientul de forfecare determină comportamentul materialului, care poate fi descris ca fiind fie newtonian (atunci când vâscozitatea nu este influ-enţată de tensiunea de forfecare) – apa este un exemplu -, fie non-newtonian. Materialele non-newtoniene (cum sunt majoritatea materialelor dentare) pot fi subclasificate mai departe în funcţie

de modalitatea prin care acestea reacţionează la tensiune. Dacă forţa de tensiune produce o subţiere la forfeca-re, atunci se spune despre materialul respectiv că se comportă într-un mod pseudoplastic, opus comportamen-tului dilatant, unde apare o îngroşare la forfecare. Un exemplu de material non-newtonian este lichidul din răşina bazei protezei.Fluiditatea sau vâscozitatea unui mate-rial de amprentă depinde de conţinutul său în substanţe de umplutură. Vâsco-zitatea se împarte în patru categorii de bază: vâscozitate scăzută (material de spălare pentru tehnici de injectare), me-die (material monofazic pentru tehnica într-un singur timp), crescută (material pentru amprenta în lingură) şi foarte ridicată (material chitos). Vâscozitatea este esenţială atunci când se urmăreşte înregistrarea marginilor subgingivale ale preparaţiei. Capacitatea materialului de amprentă de a pătrunde la baza şanţului gingival nu depinde numai de vâscozitate, ci şi de lăţimea şanţului gin-gival. Un şanţ larg permite ca materialul să fie mai dens şi mai vâscos, deci cu o rezistenţă crescută la rupere. Oricare dintre metodele de evicţiune gingivală ar fi folosită (mecanică, chimică sau chi-rurgicală), este important să se obţină un spaţiu suficient de larg.

NATURA ELASTIC{Duritatea unui material reprezintă, în principiu, rezistenţa acestuia la o defor-mare permanentă a suprafeţei. Natura elastică a materialelor de amprentă împiedică utilizarea majorităţii testelor de duritate cu excepţia testului Shore A, care foloseşte un durometru Shore A a cărui valoare descrie elasticitatea mate-rialului. Valoarea indicată de durometru este reprezentată de două numere: unul reprezintă duritatea materialului la 90 secunde după dezinserţia lui din cavitatea bucală; celălalt, la 2 ore după dezinserţie. Duritatea materialului de amprentă determină forţa necesară pentru a-l desprinde de pe câmpul

protetic. Măsurarea flexibilităţii sau a rigidităţii unui material de amprentă se referă la deformarea prin compresiune. Cu cât deformarea prin compresiune este mai mică, cu atât materialul este mai rigid. Acest factor indică dacă materialul de amprentă poate fi îndepărtat din cavi-tatea bucală, după priza acestuia, fără le-zarea ţesuturilor amprentate. De aseme-nea, indică dacă materialul de amprentă, după reacţia de priză, va fi suficient de rigid încât să nu se deformeze atunci când se toarnă gips în el şi dacă modelul de gips poate fi îndepărtat din amprentă cu fractură. Lu şi colab. au demonstrat că deformarea prin compresiune este invers proporţională cu revenirea elastică – cu cât revenirea elastică este mai mare, cu atât mai mică este deformarea prin compresiune.

Timpul scurs de la iniţierea malaxării materialului de amprentă până la com-pleta polimerizare a lui se numeşte timp de priză. Pentru a preveni deformarea, amprenta nu trebuie mişcată pe întreaga durată a timpului de priză indicat de pro-ducător. Timpul măsurat de la iniţierea preparării materialului de amprentă până la punctul în care orice manipulare în plus a acestuia va produce deformări sau erori de înregistrare se numeşte timp de lucru. Există, de obicei, o corelaţie între timpii de priză şi de lucru. Cu cât timpul de priză este mai scurt, cu atât mai scurt este şi timpul de lucru şi invers. Timpul de priză poate fi prelungit dacă se scade temperatura materialului prin refrigerare.Deoarece elastomerii de amprentă prezintă atât de multe faţete ale propri-etăţilor fizice şi mecanice, alegerea unui material corespunzător pentru o mano-peră anume este chiar dificilă. Pentru a simplifica procesul de selecţie, medicii ar trebui să aleagă un material de amprentă hidrofilic, cu fluiditate omogenă, cu o bună rezistenţă la rupere, o contracţie foarte redusă la polimerizare şi care să poată fi turnat de mai multe ori. Mate-rialul ar trebui să aibă și un gust plăcut,

aspect important pentru pacient. n

actualit[\i stomatologice 27


Chairside Resin-Based Provisional Restorative Materials for Fixed Prosthodontics by Howard E. Strassler, DMD; and Robert A. Lowe, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(9), November/December 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Howard E. Strassler, DMD Professor, Division of Operative Dentistry

Dept of Endodontics, Prosthodontics, and Operative Dentistry

University of Maryland Dental SchoolBaltimore, Maryland

Robert A. Lowe, DDS Private Practice

Charlotte, North Carolina

Rezumat:

Restaur[rile provizorii sunt vitale în cadrul tratamentului protetic fix,

oferind o important[ func\ie diagnostic[. În plus fa\[ de

protejarea din\ilor prepara\i, restaurarea provizorie permite

clinicienilor s[ perfec\io-neze problemele biologice §i

biomecanice înainte de fabricarea restaur[rii finale. La restaurarea provizorie se pot efectua ajust[ri pentru a atinge rezultatele dorite

atât de clinician, cât §i de pacient.

Construirea restaur[rilor finale necesit[ ca practicienii s[ fie

exper\i într-o varietate de materiale §i tehnici, care se pot utiliza

cu scopul de a face restaur[ri provizorii bine adaptate §i

func\ionale. Sunt disponibile numeroase op\iuni materiale pentru a temporiza o singur[

coroa[, precum §i proteze par\iale fixe pluridentare, iar selectarea

materialelor provizorii trebuie efectuat[ pe baza unei evalu[ri de

la caz la caz.

Acest articol ofer[ o recenzie a materialelor provizorii pe baz[ de

r[§ini polimerice.

Restaurările intermediare, denu-mite, de asemenea, restaurări provizorii sau temporare, sunt

componente cruciale ale tratamentului protetic fix, din punct de vedere biolo-gic şi biomecanic deopotrivă. Când se planifică tratamentul în vederea restaură-rii dintelui prin coroane totale sau onlay, trebuie urmate etape secvenţiale pentru a asigura un rezultat final predictibil, de rutină - proba de succes şi cimenta-rea. Acelaşi lucru este valabil şi în cazul restaurărilor multiple în acelaşi cadran sau la protezele parţiale fixe (fixed partial dentures, FPD). Indiferent de materialul de restaurare, coroana, inlay-ul sau FPD final este fabricat fie din material integral ce-ramic, compozit, metalo-ceramic, fie din total metalic, iar plasarea restaurării finale necesită contact proximal fiziologic şi ocluzie, atunci când este indicat. Obţine-rea acestui rezultat şi asigurarea în cursul inserţiei a ajustării minime a restaurării fabricate în laborator necesită aplicarea şi reutilizarea între şedinţe a unei restau-rări provizorii netede, bine adaptate şi cu ajustare corectă, până la cimentarea restaurării finale.

Restaurările temporare unidentare sau FPD protejează preparaţia dentară subiacentă şi pulpa, pe parcursul timpului de execuţie a restaurării definitive în laborator. Această protecţie pulpară faci-litează vindecarea pulpară după trauma preparării dintelui. De asemenea, odată cimentate, aceste restaurări trebuie să ofere protecţie termică şi închiderea pre-paraţiei cu protejarea dentinei împotriva invaziei bacteriene.

O coroană provizorie bine adaptată şi conturată contribuie la vindecarea oricărui ţesut moale traumatizat în timpul preparării coroanei şi al amprentării, prin permiterea menţinerii igienei orale în zona adiacentă coroanei temporare prin periaj şi utilizarea aţei interdentare. Restaurarea provizorie poate furniza totodată informaţii cruciale, ajutându-l să decidă dacă există sau nu o reducere şi un spaţiu ocluzal suficient la nivelul preparării dentare pentru restaurarea finală. Prin măsurarea grosimii restaurării provizorii utilizând măsuri specializate, se poate evalua reducerea şi spaţiul. Polişabi-litatea, retentivitatea plăcii şi tehnicile de acoperire şi de netezire a suprafeţei pot influenţa deopotrivă sănătatea paro-dontală. Pentru a permite menţinerea sănătăţii parodontale, materialele utilizate la restaurările provizorii trebuie să fie netede şi neretentive pentru placă.

Variabile determinante

Restaurările provizorii sunt restaurări de probă care ajută clinicienii să determine forma, dimensiunea, conturile, lungimile, lăţimile, ocluzia dorită şi alte variabile în cursul fabricării restaurărilor definitive. În cazul restaurărilor estetice frontale, coroanele provizorii pot oferi clinicianului un ghid sub forma unei probe estetice pentru culoare (nuanţă), contururi, lun-gimi, lăţimi, forme şi poziţionarea dinţilor, precum şi alinierea pe arcadă înainte de fabricarea restaurării finale metalo-cera-mice sau integral ceramice. Se pot face ajustări pentru a obţine rezultatele dorite, oferind o evaluare a formei, a dimensiunii

ESSENTIALS

Materiale restauratoare temporare pe baz[ de r[§ini folosite în cabinet în protetica fix[

Pacienţii trebuie să înţeleagă că dacă o restaurare provizorie se fracturează sau se detaşează, este obligatoriu să se pro-grameze cât mai curând posibil, pentru recimentarea, repararea sau înlocuirea restaurării. Dinţii se pot deplasa chiar şi în decurs de 24 ore. În cazuri extreme, când dinţii s-au deplasat datorită pierderii sau fracturării restaurării temporare, practicia-nul poate fi nevoit să conceapă copii din răşini acrilice şi să efectueze o amprentă de corectare pentru ca laboratorul să de-ţină noile poziţii ale preparaţiilor dentare

şi a poziţiei restaurărilor anterioare în vor-bire. Clinicianul poate face apoi ampren-tarea lucrării provizorii ajustate, pentru a oferi laboratorului un ghid în vederea fabricării restaurării definitive.Dacă se restaurează mai mulţi dinţi, coroanele provizorii furnizează informa-ţii diagnostice importante care ajută la determinarea relaţiilor ocluzale dorite, iar în cazurile în care coroanele sunt folosite pentru modificarea DVO, aceste restau-rări provizorii reprezintă un ghid pentru poziţia ocluzală dorită. Materialele provizorii trebuie să fie sufici-ent de durabile pentru a rezista pe perioa-da necesară realizării, returnării şi aplicării restaurării finale.Restaurările provizorii trebuie să poată fi îndepărtate cu uşurinţă, fără a distruge preparaţia dentară existentă, să menţină poziţia preparaţiei dentare ocluzal şi pro-ximal deopotrivă, trebuie ajustate pentru

a reda ocluzia finală dorită şi să aibă con-tact proximal cu dinţii adiacenţi pentru a evita deplasarea şi mutarea dentară, care poate avea impact nedorit asupra plasării restaurării finale. Dacă dinţii preparaţi îşi schimbă poziţia după înregistrarea amprentei, restaurările returnate de laborator vor necesita în mod verosimil durate de lucru adiţionale petrecute la scaun, pentru ca în etapa de probă, înainte de cimentare, să se poată efectua ajustările necesare la nivel ocluzal şi la punctele de contact. În unele cazuri, deplasarea preparaţiei poate modifica direcţia de inserţie a coroanei sau a FPD finale nepermiţând aşezarea completă a restaurării. În cazul unei FPD multiple cu schelet metalic, restaurarea poate necesita să fie secţio-nată, iar dacă FPD este integral ceramică poate necesita o nouă amprentare şi, verosimil, o nouă fabricare a restaurării.

ESSENTIALS MATERIALE RESTAURATOARE TEMPORARE PE BAZ{ DE R{±INI FOLOSITE ÎN CABINET ÎN PROTETICA FIX{.

Figurile

1. Preparaţia coroanei finalizată pentru molarul maxilar. 2. Exprimarea din seringă a compozitului bis-acrilic în şablonul PVS. 3. Şablonul PVS este înlăturat din cavitatea bucală după 75 sec cu coroanele temporare în şablon. 4. Restaurarea provizorie finalizată.


1 2

3 4

în vederea prefabricării restaurării finale. În unele cazuri care implică deplasa-rea dentară, preparaţia poate necesita repoziţionarea ortodontică sau reprepa-rarea dintelui. Aceasta duce la creşterea semnificativă a duratei de lucru şi poate duce la insatisfacţia pacientului, datorită procedurilor şi a şedinţelor suplimentare. Pentru dintele care s-a deplasat doar puţin, consecinţele pot consta numai în prelungirea duratei de lucru la scaun în cursul şedinţei de cimentare.

Materiale r[§inice polimerice provizorii

Fabricarea restaurărilor temporare pentru coroane unidentare pretinde ca prac-ticienii să fie experţi într-o varietate de materiale şi tehnici care se pot folosi pentru a face provizorii bine adaptate şi funcţionale. Există numeroase opţiuni pentru temporizarea unei singure co-roane, inclusiv coroane din policarbonat, coroane din celuloid, coroane din răşini compozite, răşini acrilice pentru provizorii individualizate, materiale pe bază de răşini compozite cu mixare automată bis-acrili-ce sau pe bază de bisfenol A diglicidileter-metacrilat (bis-GMA) şi răşini compozite pentru fabricarea personalizată. Pentru FPD pluridentare opţiunile clinicianului includ răşinile acrilice, bisacrilice, bis-GMA şi materialele compozite cu automixare cu uretan cauciucat sau schelete răşinice fabricate în laborator.Acest articol va trece în revistă materialele provizorii răşinice polimere, acestea fiind cel mai frecvent utilizate pentru restaură-rile provizorii. Răşinile polimerice se pot împărţi în două subclase: acrilice şi com-pozite, având aceleași tehnici de utilizare.

Materiale provizorii din r[§ini acrilice

Materialele provizorii din răşini acrilice se referă în mod tipic la două materiale chi-mice diferite: polimetil-metacrilat (PMMA) şi polietil-metacrilat (PEMA). Deşi există şi alte răşini folosite în stomatologie, acest articol se concentrează asupra acestor două răşini acrilice cel mai frecvent

utilizate, ce reprezintă de mulţi ani standardul pentru restau-rările provizorii fixe. Denumite şi răşini autopolimerizabile, cu priză automată sau la rece, au fost bine acceptate ca materiale de restaurare, continuând să fie utilizate la fabricarea restaurărilor temporare. În mod tipic, se poate folosi o matrice individualizată ce se poate căptuşi cu răşină acrilică în momentul preparării dintelui şi care mimează contururile şi anatomia finală a restaurării tem-porare dorite. O altă tehnică este utilizarea unei matrice (şablon) purtătoare pentru materialul restaurator temporar, care a fost fabricată înainte de şedinţa preparării dentare. Literatura de specialitate descrie utilizarea cerii încălzite, a matricelor acrilice prefabricate, a matricelor formate în vid din polipropilenă şi a amprentelor din vinil-poliloxan (VPS) pentru această matrice purtătoare. La evaluarea tipurilor de matrice comparativ cu rugozitatea supra-feţei răşinii, nu s-a identificat nicio matrice universală care să pro-ducă cea mai netedă suprafaţă, comparabilă cu cea a răşinii.În cazul răşinilor acrilice, se ames-tecă pulberea cu lichidul pentru a forma o pastă care se introduce fie într-o matrice prefabricată, fie într-un şablon sau dispozitiv purtător ce se aplică deasupra preparaţiei dentare. Când răşina acrilică atinge consistenţa elasti-că, matricea se îndepărtează de pe preparaţie împreună cu răşina, pentru ca aceasta din urmă să poată atinge polimerizarea şi solidificarea completă. De obicei este greu de tem-porizat etapa de priză şi de lucru a reacţiei de polimerizare a acrilaţilor, datorită metodei imprecise de dozare şi de mixare a pulberii polimerice cu lichidul monomeric.

ESSENTIALSMATERIALE RESTAURATOARE TEMPORARE PE BAZ{ DE R{±INI FOLOSITE ÎN CABINET ÎN PROTETICA FIX{.

Figurile

5. Preparaţiile coroanelor pentru bontul implantului de la nivelul incisivului central drept maxilar şi pentru incisivul central stâng natural. Lubrifiantul hidrosolubil este pensulat pe suprafeţele preparaţiilor ca un agent de eliberare. 6. Şablonul PVS îndepărtat după 90 sec. Răşina uretanică cauciucată provizorie are o consistenţă cvazichitoasă şi a rămas în şablon. 7. Restaurarea provizorie finalizată.

5

6

7


Deşi aceste materiale sunt fizionomice şi relativ necostisitoare, sunt dificil de mani-pulat şi au proprietăţi fizice slabe. Răşinile acrilice pulbere-lichid sunt în mod tipic PMMA, dar pot fi şi PEMA. Clinicianul trebuie să reţină faptul că aceste materiale sunt greu de manipulat, deoarece pulberea se mixează cu lichidul. Consistenţa se modifică de la lichid la chitos în decurs de câteva minute.Alte dificultăţi în privinţa răşinilor acrilice includ contracţia la polimerizare relativ crescută şi generarea unei călduri sem-nificative în timpul polimerizării. Trebuie alocată atenţie pentru a evita afectarea pulpară sau gingivală, cu îndepărtarea răşinii acrilice înainte de apariţia căldurii de polimerizare excesive. Aşa cum se menţiona anterior, la utilizarea acestor materiale, pentru minimizarea contracţiei răşinii, coroana sau FPD provizorie trebuie aplicată într-un pahar cu apă la temperatura camerei când se află în starea elastică. Deşi apa fierbinte ar accelera priza răşinii, apa fierbinte şi căldura generată de polimerizare ar cauza contracţia şi distorsiunea răşinii la un grad mai crescut, decât atunci când răşina se polimerizează în apă la temperatura camerei, când apa va egaliza căldura de polimerizare a răşinii acrilice.

Celelalte probleme legate de răşinile acrilice sunt reprezentate de cazurile rare în care ele cauzează hipersensibilitate alergică şi în cursul prizei ele pot elibera totodată un miros neplăcut. Aceste răşini prezintă, de asemenea, un coeficient crescut de expansiune termică, rezistenţă redusă, modul mic de elasticitate şi rezis-tenţă redusă la uzura prin abrazie. Pentru perioada scurtă de timp pentru care aceste răşini sunt concepute a fi folosite, sunt stabile dimensional şi rezistente la pigmentaţie. Cu toate acestea, dacă se utilizează pentru perioade lungi, aceste răşini vor prezenta uzură ocluzală, sunt susceptibile la fractură, au adaptare slabă şi se pot colora în timp.Cu cât cazul e mai complex, îndeosebi în cazul situaţiilor clinice pluridentare, cu multipli dinţi intermediari ce necesită durabilitate pe termen lung, abilitatea de

a rebaza ariile marginale şi de a repara fracturile este crucială, iar materialele pro-vizorii din răşini acrilice PMMA sunt în ge-neral selectate pentru asemenea cazuri. De asemenea, la FPD extinse fabricate din răşini acrilice, creşterea rezistenţei la forţele de flexiune şi la fracturare se poate obţine prin folosirea ranforsării cu fibră, încorporată în materialul privizoriu.

Materialele provizorii din r[§ini compozite

Introduse recent, materialele provizorii pe bază de răşini compozite au fost dezvolta-te pentru a depăşi unele din deficienţele acrilice. Materialele răşinice compozite au îmbunătăţit proprietăţile fizice şi permit o fabricare mai uşoară şi predictibilă a restaurărilor coronare temporare. Chimia acestora conţine fie bis-acrilat, bis-GMA, fie răşini uretanice cauciucate. Ele pot fi fotopolimerizabile, autopolimerizabile (priză automată) sau cu priză dublă. Aceste materiale provizorii sunt dispo-nibile în mod tipic într-o configuraţie cu două tuburi, în care pastele catalizatoare şi bazele se amestecă în vârfurile de automixare. Ele se folosesc într-o manieră similară cu cea a răşinilor acrilice. Răşina compozită provizorie se aplică într-o ma-trice purtătoare, aplicată peste preparaţii-le dentare, apoi este îndepărtată, scurtată, adaptată şi lustruită (fig. 1-4).

Majoritatea răşinilor compozite provizorii automixabile sunt bisacrilice. Altele pen-tru coroanele unidentare sunt fabricate sub forma coroanelor compozite prefor-mate sau a unor batoane chitoase din răşină compozită la care cantitatea dorită de compozit este secţionată din baghetă pentru a fi utilizată la fabricarea restaurării provizorii. Materialele compozite au tipic o contrac-ţie semnificativ mai redusă decât răşinile acrilice, datorită prezenţei umpluturii de sticlă radioopacă ce îmbunătăţeşte la rândul ei adaptarea restaurării provizorii la preparaţia dentară. Substanţele de umplutură pe bază de sticlă ameliorea-ză totodată caracteristicile de uzură ale materialului.

Când PMMA a fost comparat cu un mate-rial provizoriu pe bază de răşină compozi-tă bisacrilică, un studiu a concluzionat pe baza proprietăţilor fizice că cel bisacrilic a fost semnificativ superior. O preocupare legată de materialele restauratoare pe bază de răşină constă în distrugerea am-bientală datorată solvenţilor alimentari. Compozitele bisacrilice erau mai rezisten-te la problemele de uzură şi de modificare a culorii decât celelalte materiale provizo-rii. Un dezavantaj este reprezentat însă de caracterul fragil.Bisacrilaţii au o formulă pastă-pastă, ce este supusă unei reacţii de polimerizare în trei etape. Prima fază face trecerea de la pasta cu scurgere liberă care se adaptează la preparaţia dentară şi apoi devine elasti-că în interval de 60-75 secunde. Cea de-a doua fază, pentru următoarele 4 minute, este o reacţie de polimerizare de legare încrucişată, ce permite polimerului să atingă o rezistenţă compresivă crescută. Faza finală de polimerizare permite răşinii să atingă duritatea sa finală în 5 minute de la mixarea iniţială, astfel încât restaura-rea să poată fi ajustată şi lustruită înainte de cimentare.

O reacţie de priză similară se poate observa şi în cazul materialelor compozite provizorii cauciucate din uretan (fig. 5-7). Modificarea formulei chimice cu uretan cauciucat implică introducerea unei mo-lecule sintetice de cauciuc într-o răşina de diuretan-dimetacrilat, care îmbunătăţeşte proprietăţile fizice ale răşinii – o rezistenţă flexurală crescută, când se compară cu un bisacrilat tradiţional.S-a raportat că familia răşinilor compo-zite utilizate la restaurările provizorii au avantaje faţă de alte materiale provizorii pe bază de răşină. Întrucât sunt o răşină compozită cu umplutură, sunt mai dure şi mai rezistente la solvenţii alimentari şi la uzura ocluzală, decât răşina acrilică fără umplutură. De asemenea, aceste răşini sunt uşor de utilizat şi fac priză rapid, astfel încât se pot îndepărta din cavitatea orală după 75-90 sec cu şanse mai mici de a provoca afectarea termică a pulpei. Fiind mai flexibile, aceste răşini simplifică


ESSENTIALS MATERIALE RESTAURATOARE TEMPORARE PE BAZ{ DE R{±INI FOLOSITE ÎN CABINET ÎN PROTETICA FIX{.

Există numeroase opţiuni de materiale pentru a fi utilizate la restaurările tem-porare, iar clinicienii trebuie să îşi facă selecţia pe baza necesităţilor clinice. Ca parte a acestor consideraţii, clinicienii trebuie să înţeleagă proprietăţile fizice ale materialului, caracteristicile de manevrare şi durabilitatea necesară pentru restaura-re, alături de reacţia pacientului la afişarea restaurării temporare. Costurile materia-lului reprezintă la rândul lor o importantă consideraţie.

Niciun material nu întruneşte toate nece-sităţile pentru restaurările provizorii. Mai mult, succesul clinic nu este asigurat pe baza proprietăţilor fizice generale. Selec-tarea materialelor provizorii trebuie să se bazeze pe o evaluare de la caz la caz.

Probabil la fel de importantă este şi măiestria practicianului în tehnica de manevrare şi utilizare a materialelor mul-tiple pentru a obţine restaurări provizorii fiziologice eficiente.

Pe baza dovezilor, se pare că materialele bisacrilice şi bis-GMA sunt în majoritatea cazurilor adecvate pentru restaurările unidentare şi FPD mai puţin complexe, din 3 sau 4 elemente. Pentru cazurile mai complexe, îndeosebi cele pluridentare, cu dinţi intermediari (artificiali) multipli, situaţiile clinice care necesită o durabilitate pe termen lung şi care implică rebazarea regiunilor margi-nale şi repararea fracturilor, utilizarea ma-terialelor provizorii PMMA este în general mai potrivită. n

inserţia şi îndepărtarea, iar modulul lor mai mic le face mai capabile să se opună forţelor ocluzale şi fracturării. Prezintă contracţie minimă de polimerizare şi căldură minimă generată la polimerizare, sunt radioopace şi se pot repara uşor cu o răşină compozită fluidă. Mai mult, oferă o stabilitate coloristică excelentă şi rezis-tenţă la colorare, au puţin miros la mixare şi necesită o lustruire minimă când se utilizează în asociere cu o glazură răşinică.

Materialul de restaurare provizorie a de-venit disponibil şi sub forma coroanelor preformate din răşină compozită fotopoli-merizabilă pentru temporizarea cu coroa-ne unidentare a dinţilor posteriori. Acest material combină avantajele materialelor provizorii pe bază de compozite, precum adaptarea, estetica, rezistenţa la uzură cu beneficiile coroanelor prefabricate, care includ uşurinţa utilizării, lipsa necesităţii de a folosi matrice suplimentară şi cură-ţarea simplă. O coroană preformată, mo-delabilă, pe bază de compozit, se poate adapta şi potrivi în mai puţin de 4 minute şi oferă o îmbunătăţire a proprietăţilor fizice când se compară cu alte materiale provizorii preformate. În starea sa nepoli-merizată este manevrabilă ca plastilina, ce se poate modela şi reforma uşor, utilizând instrumente tradiţionale destinate com-pozitelor, oferind uşurinţă în adaptarea la marginile vestibulare, linguale şi interpro-ximale cu contacte proximale şi ocluzale optime înainte de fotopolimerizare. Se poate lustrui în mod similar cu orice răşină compozită sau se poate folosi prin pensulare un lustru lichid, pentru a obţine o suprafaţă netedă şi lucioasă.

Concluzii

Restaurările provizorii sunt un element important al tratamentului protetic fix atât dpdv biologic, cât şi biomecanic, oferind o importantă funcţie diagnostică atâta timp cât sunt aplicate şi joacă un rol crucial în evaluarea poziţiei fiziologice a restaurării finale. În zona frontală, sunt im-portante în aprecierea esteticii. Restaura-rea temporară poate fi privită ca o schiţă a formei protezei definitive.

ESSENTIALS



Considerations for Proper Selection of Dental Cements by James F. Simon, DDS, MEd; and Laura A. Darnell, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

James F. Simon, DDS, Med Director Division of Esthetic Dentistry

Professor

Laura A. Darnell, DDS, PhD Assistant Professor

Department of Restorative DentistryUniversity of Tennessee College of Dentistry

Memphis, Tennessee

Rezumat

Alegerea unui ciment care s[ dezvolte o for\[ de adeziune satisf[c[toare a devenit, pe

m[sura trecerii timpului, un proces dificil deoarece num[rul diferitelor

materiale utilizate pentru realizarea restaur[rilor indirecte

a crescut considerabil. Reu§ita pe termen lung a oric[rei restaur[ri

depinde, în mare m[sur[, de folosirea unui ciment adecvat.

În unele cazuri, rolul cimentului nu este doar de a sigila restaura\ia

la nivelul dintelui ci §i de a constitui reten\ia acesteia.

Aceast[ capacitate de consolidare a reten\iei variaz[ de la un ciment

la altul; de aceea, alegerea unui ciment trebuie precedat[ de o

apreciere atent[.

Alegerea cimentului adecvat pentru o restaurare dată a devenit complexă pe măsură

ce se produc cimenturi noi; acestea sunt concepute să fie mai uşor de utilizat, să aibă performanţe mai bune şi să fie mai sigure decât produsele disponibile în trecut. Cum noile materiale de cimentare continuă să se dezvolte, procedurile de aplicare se modifică, iar tendinţa de a re-aliza preparaţii mai conservative, menite să menţină cât mai mult din structura dintelui, progresează.

Propriet[\ile cimenturilor

Parte dintre proprietăţile cimenturilor influenţează rezultatul clinic al unei restauraţii. În trecut, ataşarea unei resta-uraţii la dinte prin intermediul cimen-tului se realiza, în mod tipic, printr-un proces mecanic. Majoritatea răşinilor de cimentare recente utilizează agenţi de adeziune chimică la structura dintelui şi îşi pot modifica culoarea în procesul de

polimerizare, dezavantaj major în special pentru restaurările integral ceramice. Grosimea optimă a peliculei de ciment, care să permită aşezarea completă a restaurării, variază între 5-25µm, de aceea vâscozitatea şi uşurinţa de utilizare a acestuia constituie proprietăţi impor-tante. Pe când cimenturile ionomeri de sticlă şi ionomerii modificaţi cu răşini sunt mai puţin sensibili în mediu umed, răşinile de cimentare trebuie utilizate sub izolare. În plus, este de dorit să se utilizeze cimenturi cu absorbţie scăzută a apei pentru a preveni fenomenul de expansiune.Proprietăţile de flexiune, incluzând rezis-tenţa şi modulul, sunt importante pentru prevenirea descimentării sub acţiunea forţelor masticatorii, iar răşinile de cimen-tare prezintă şi modul, şi rezistenţă ridica-te. De fapt, dintre cimenturile disponibile pe piaţă, acestea prezintă valoarea cea mai ridicată a rezistenţei.

Tipurile de cimenturi

Pentru o perioadă lungă de timp, ma-terialele utilizate pentru fixarea unei re-staurări erau limitate la cimenturile oxid de zinc-eugenol şi cimenturile fosfat de zinc. Retenţia primară a acestor restaurări protetice depindea de forma preparaţiei, iar funcţia cimentului era de a umple spaţiul dintre restauraţie şi dinte. Pentru materialele mai recente, se utilizează termenul de "etanşeizare", întrucât sunt capabile să adere şi la suprafaţa dintelui, şi la cea a materialului protetic, crescând retenţia restaurării şi constituind, la limita

CONTINUING EDUCATION 1

Criterii de selec\ie a cimenturilor dentare

Obiective

prezentarea diferitelor tipuri de

cimenturi utilizate în stomatologie

compararea §i eviden\ierea

diferen\elor dintre propriet[\ile fizice

ale cimenturilor

enumerarea propriet[\ilor materialelor de

cimentare pentru reten\ia restaur[rilor

discutarea avantajelor cimenturilor

autoadezive §i autogravante

GC EUROPE N.V.GC EEO - RomâniaTel: +40.21.315.93.15Fax: [email protected]

Fuji Temp LT de la GC.

Primul ciment ionomer de sticlă pastă-pastă pentru

cimentare provizorie de lungă durată

• Coroane și punţi provizorii sau

• Cimentare de probă în timpul reabilitărilor orale complexe

• Coroane și punţi provizorii

cel mai apropiat reprezentant GC. Literatura de specialitate și studiile clinice sunt disponibile la cerere.

Aplicare confortabilăRetenţie sigură

Îndepărtare sigură și facilă

Adeziune stabilă atât la suprafaţa structurilor dentare restante, cât şi la materialul restauraţiei

Rezistenţă la forţele de masticaţie şi la cele parafuncţionale

Lipsa solubilităţii în lichidele bucale

Grosime mică a peliculei de ciment

Biocompatibilitate cu ţesuturile orale

Radioopacitate

şi proprietăţi potenţial adezive. Ionomerii hibrizi au ameliorat caracteristicile de manipulare, au permis polimerizarea dublă şi au demonstrat o rezistenţă la încovoiere mai mare, precum şi o adezi-une mai puternică la suprafaţa dintelui. Ca şi ionomerii de sticlă clasici, cei hibrizi eliberează fluor în cantităţi semnificative clinic şi prezintă o performanţă clinică bună datorită proprietăţilor lor fizice. Pot fi utilizate pentru pivoţii şi coroanele integral metalice, coroanele metalo-ceramice şi coroanele ceramice armate. Nu sunt, totuşi, recomandate pentru coroanele integral ceramice. Restaură-rile cu margini subgingivale, realizate în regiunile molare unde lichidul şanţului gingival, fluxul salivar şi/sau tonicitatea limbii constituie dificultăţi în menţinerea unui câmp operator uscat reprezintă in-dicaţii de utilizare a unui ciment ionomer de sticlă modificat cu răşină (resin-modi-

fied glass ionomers (RMGIs).

Ultima grupă de materiale de cimentare e reprezentată de cimenturile pe bază de răşini. Răşinile de cimentare conţin aceleaşi componente de bază ca şi răşinile compozite destinate obturaţiilor coronare, dar cu concentraţii mai mici de particule de umplutură (cu 50-70% din greutate în sticlă sau silice). Aceas-tă grupă prezintă: rezistenţă crescută, solubilitate scăzută şi adeziune puternică micromecanică la suprafaţa dintelui şi a ceramicii; totuşi tehnica de aplicare este sensibilă şi surplusul este dificil de înde-părtat. Pot fi fotopolimerizabile, cu priză chimică sau o combinaţie a acestora. Deoarece aceste materiale depind de colaj, operatorul trebuie să urmeze toate

restaurării, o barieră mai puţin solubilă în apă. A fost posibilă astfel o modifica-re a principiilor de preparare a dinţilor, permiţând o reducere mai conservativă a ţesuturilor dure dentare; în acelaşi timp a crescut importanţa forţelor de adeziune pe termen lung. O serie de proprietăţi pe care trebuie să le îndeplinească materialele de cimenta-re sunt enumerate în tabelul 1: numeroşi agenţi de etanşeizare recenţi întrunesc aproape toate criteriile expuse; totuşi, ni-ciunul nu a depăşit în totalitate dificultă-ţile de lucru caracteristice mediului oral.

Fosfatul de zinc a fost cel mai popular ciment utilizat, cu rezultate clinice satis-făcătoare pe termen lung, în ciuda unor dezavantaje precum: efectul potenţial de iritaţie a pulpei dentare (daorită pH-ului scăzut), relativa solubilitate în mediul oral şi lipsa capacităţii adezive şi a efectului antibacterian. Este însă indicat pentru ci-mentarea coroanelor turnate sau a celor metalo-ceramice şi a pivoţilor de aur. În încercarea de a înlătura unele dintre aceste dezavantaje a fost introdus cimentul policarboxilat. Acesta aderă într-o oarecare măsură la structura dinte-lui, determină o sensibilitate redusă după cimentare şi are un efect slab antibac-terian. Dezavantajele principale includ caracteristicile de manipulare (timp scurt de lucru şi lung de priză), iar îndepărta-rea excesului se face cu dificultate. Din cauza dificultăţilor de manipulare, ci-mentul policarboxilic a fost repede înlo-cuit de cimenturile ionomeri de sticlă şi de ionomerii modificaţi cu răşini, avantajele fiind evidente: preparare şi manipulare mai facile, eliberare de fluor

etapele tehnicii de aplicare în ordinea indicată şi să respecte timpul recoman-dat fiecărei etape (tabelul 2). Atunci când se folosesc cimenturi pe bază de răşini, suprafaţa internă a resta-urării trebuie să fie tratată în mod diferit faţă de suprafaţa dintelui, tehnica de pregătire depinzând de tipul de mate-rial de restaurare (metal, ceramică sau zirconiu). Suprafaţa dintelui se tratează cu acid fosforic, pe când cea a restaurării se tratează cu acid fluorhidric, sablare şi silanizare. Pentru a obţine o restaurare colată, fiecare dintre aceste etape trebuie efectuată corect în totalitate. Producăto-rii au simplificat tehnica de aplicare şi, la ora actuală, încearcă să combine etapele pentru ca medicul să poată cola cu uşurinţă o restaurare protetică. Acestea se pot folosi la orice tip de restaurare, însă obligatoriu la cele integral ceramice. Răşinile de cimentare se clasifică în două grupe, în funcţie de etapele de aplicare: cu gravare globală şi autogravante.

R[§inile de cimentare

Răşinile de cimentare aderă la compo-nenta organică a dentinei. Sunt ames-tecuri de monomeri polimerizabili de metacrilaţi, dimetacrilaţi şi polimetacri-laţi, iar răşinile de cimentare sunt similare răşinilor folosite la obturaţia coronară, dar cu un procent mai mic de particule de umplutură. Procesul de adeziune are la bază formarea unui strat hibrid, aşa cum este descrisă în literatură adeziunea la dentină a răşinilor compozite. Aceste materiale reprezintă cea mai recen-tă inovaţie în domeniul agenţilor de cimentare, iar producătorii continuă să le modifice pentru a le ameliora calită-ţile. Prin urmare, clasificările ce aparţin producătorilor pot fi confuze. Sistematizările principale ale răşinilor de cimentare includ două grupe: una care necesită aplicarea unui adeziv dentinar înainte de folosire şi alta care nu necesită utilizarea acestuia (adezivul dentinar este opţional în această grupă). Cele care se încadrează în ultima grupă

Tabelul 1. Proprietăţile ideale ale materialelor de cimentare.


CONTINUING EDUCATION 1 CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE

Tipul cimentului INDICAŢII

FOSFAT DE ZINC Coroane şi punţi turnate Ceramică cu rezistenţă crescută

Coroane şi punţi metalo-ceramice Pivoţi metalici

POLICARBOXILAT DE ZINC Coroane şi punţi metalice Coroane şi punţi metalo-ceramice

IONOMERI DE STICLĂ (RMGIS)

Coroane şi punţi metalice modificaţi cu răşini Coroane şi punţi cu sprijin implantar

Coroane şi punţi metalo-ceramice Restaurări din compozit

Ceramică cu rezistenţă crescută

RĂŞINI DE CIMENTARE (DUALE SAU AUTOPOLIMERIZABILE)

Coroane şi punţi integral ceramice, inlay, onlay, faţete Coroane şi punţi cu sprijin implantar

Coroane şi punţi metalice Restaurări din compozit

Coroane şi punţi metalo-ceramice Pivoţi din fibră de sticlă

Ceramică cu rezistenţă crescută Pivoţi metalici

Răşinile de cimentare cu gravare globală au mărit forţele de adeziune ale cimen-tului pe bază de răşini la o valoare apropiată de cea a adeziunii la smalţ şi au redus semnificativ microinfiltraţiile. Acestea utilizează pentru gravarea denti-nei şi smalţului acid fosforic 30-40%. Prin această procedură, se îndepărtează detritusul dentinar remanent şi se des-chid canaliculele dentinare. După gravare, se aplică adezivul pe suprafaţa preparată. Unii medici au considerat că, folosind tehnica cu gravare globală, sensibilitatea dentară după cimentare este mai mare, dar s-a demonstrat că nu există o diferenţă semnificativ statistică între sensibilitatea postoperatorie în cazul restaurărilor cimentate cu gravare globală în compa-raţie cu autogravante. Cu toate acestea, unii cercetători recomandă ca utilizarea tehnicii cu gravare globală să fie limitată la restaurările realizate în principal în smalţ sau când marginile de smalţ sunt fracturate.

Aceste cimenturi fac priză prin polime-rizare suplimentară, iar reacţia poate fi iniţiată pe cale chimică, sub acţiunea luminii sau prin ambele tipuri (priză du-blă). Metodele de polimerizare reprezintă factorii care dictează posibilităţile de utilizare a cimenturilor. De exemplu, în cazurile în care nu este posibilă fotopoli-merizarea sau este în măsură prea mică,

se mai numesc răşini de cimentare ”totul într-unul”, cimenturi universale sau răşini de cimentare autoadezive.De curând, cimenturile au fost astfel modificate încât nu mai este necesar un sistem dentinar adeziv înainte de cimentare, fiind considerate autoadezive şi autogravante. În compoziţia lor intră acidul fosforic, grefat în răşină. Odată ce este iniţiată procedura de preparare a cimentului, acidul fosforic, în prezenţa apei, reacţionează cu particulele de umplutură şi cu dentina, formând o legătură. Răşina este polimerizată într-un polimer cu legături încrucişate, la fel ca în cazul adeziunii răşinii compozite.

Răşinile de cimentare care încorporează primeri autogravanţi elimină etape ale procedurii de aplicare, cu scopul de a reduce erorile operatorii şi sensibilitatea tehnicii, precum şi pentru a fi folosite mai ușor. Când se utilizează acest ciment, medicul nu mai trebuie să pregătească suprafaţa dintelui şi pe cea a restaurării înainte de adeziune. Potenţialul de adeziune al acestor ci-menturi este într-o oarecare măsură mai mic decât cel al răşinilor de cimentare cu primer autogravant separat. Un studiu a arătat că rezistenţa adeziunii la forţa de desprindere este de 4,8-7Mpa pentru răşinile de cimentare autogra-vante, şi de 15-28Mpa pentru cele cu aplicare separată a adezivului dentinar.

cimentul cu priză chimică reprezintă o alegere mai bună decât unul cu priză dublă sau fotopolimerizabil.Răşinile de cimentare cu priză chimică se numesc autopolimerizabile (necesită amestecul a două materiale), fiind utile îndeosebi în zonele în care fotopolime-rizarea este dificil de realizat. Este cazul pentru restaurările metalice sau cerami-ce şi pivoţii endodontici care împiedică lampa să polimerizeze corespunzător răşina de cimentare.

Răşinile de cimentare fotopolimerizabile conţin fotoiniţiatori, activaţi sub acţiunea luminii. Capacitatea luminii de a penetra toate regiunile pentru a activa fotoini-ţiatorii este importantă la acest tip de ciment. Un avantaj îl reprezintă faptul că timpul de lucru este crescut în compara-ţie cu alte tipuri de polimerizare. Medicul poate are posibilitatea de a îndepărta excesul de ciment înainte de polimeriza-re, astfel timpul necesar pentru finisare este redus. Şi stabilitatea culorii lor în comparaţie cu răşinile de cimentare cu priză chimică sau cu priză dublă reprezintă un alt avantaj, fiind, de aceea, indicate pentru restaurările estetice şi cele fără metal. Un factor important îl reprezintă grosimea restauraţiei. Dacă profunzimea polimeri-zării nu este suficientă, atunci cimentul nu va avea o rezistenţă optimă, ceea ce poate conduce la eşecul restaurării.

Tabelul 2. Tipurile de cimenturi dentare și indicaţiile acestora.


CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE CONTINUING EDUCATION 1

zinc, ionomerii de sticlă şi ISMR. Un alt studiu a arătat că rezistenţa la compre-siune a unei răşini cu gravare globală este mai mare decât aceea prezentată de o răşină autogravantă; totuşi, răşina autogravantă are o rezistenţă la flexiune mai mare decât cea cu gravare globală, şi ambele tipuri prezintă rezistenţe la flexiune şi la compresiune mai ridicate decât ale cimentului policarboxilat.

Studiile prezintă rezultate contradictorii privind sigilarea marginală şi microin-filtraţiile răşinilor de cimentare. Totuşi, răşinile autogravante şi cu gravare globa-lă tind să prezinte o adaptare marginală mai adecvată în comparaţie cu ionomerii de sticlă, RMGIs şi cimenturile fosfat de zinc. Atunci când marginile coroanei se află în dentină există o mai mare infiltraţie decât atunci când marginile se situează la nivelul smalţului. Studiile care au comparat răşinile autoadezive cu alte răşini de cimentare, precum şi cu alte tipuri de cimenturi, au arătat că, gravarea cu acid fosforic a marginilor de smalţ asigură o rezistenţă mai mare. Studiind desprinderea cimenturilor sub acţiunea forţelor de masticaţie, Uy şi colab. au arătat că pentru fiecare din cele trei răşini testate, s-a efectuat un număr similar de cicluri masticatorii până la des-cimentare. S-a observat că răşinile s-au descimentat la interfaţa dinte-ciment, pe când cimentul fosfat de zinc la interfaţa ciment-coroană.

Restaurările din ceramică cu rezistenţă ridicată, cu miez de zirconiu sau alumi-nă diferă d.p.d.v. al proprietăţilor fizice şi al compoziţiei de cele realizate din ceramică pe bază de silice. Acestea necesită, pentru asprirea suprafeţei, o altă procedură de preparare. Nu pot fi gravate cu acid fosforic şi nu pot fi colate în acelaşi mod ca celălalt tip de ceramică. Unele preparaţii ale suprafeţei restau-rărilor integral ceramice cu rezistenţă ridicată includ gravare cu acid fluorhidric, abraziune cu particule acţionate cu aer, cuplare cu silan şi diferite combinaţii ale

Conform standardizării, profunzimea polimerizării trebuie să fie mai mare de 1,5mm. Totuşi, unele studii arată că, pentru restaurări mai groase, răşinile fotopolimerizabile nu fac priză în totali-tate şi, în aceste cazuri, se recomandă fie utilizarea unei răşini cu priză dublă, fie mărirea timpului de expunere. Răşinile de cimentare cu priză dublă pot face priză atât prin intermediul reacţiei chimice, cât şi sub acţiunea luminii. Conţin iniţiatori autopolimerizabili ca-pabili să realizeze priza cimentului, şi, în plus, poate fi utilizată lumina de polime-rizare pentru activarea fotoiniţiatorilor prezenţi în compoziţia cimentului. Studiile au arătat că răşinile cu priză dublă încă au nevoie de fotopolimerizare pentru a atinge un grad înalt de polime-rizare. Se utilizează pentru restaurări fără metal unde fotopolimerizarea se efectu-ează pentru a sigila rapid marginile.

Există câteva caracteristici ale răşini-lor de cimentare datorită cărora sunt superioare clinic. Răşinile de cimentare dezvoltă forţe de adeziune mari atât la suprafaţa dintelui, cât şi la cea a cerami-cii, prezintă rezistenţe ridicate la compre-siune şi la tracţiune, precum şi cea mai scăzută solubilitate dintre cimenturile disponibile pe piaţă. Standardizarea ISO postulează proprietăţile fizice ale aces-tora: rezistenţa la flexiune minimă este de 50 Mpa, ratele de absorbţie a apei trebuie să aibă valori sub 40μg/mm3 şi radioopacitatea trebuie să fie echivalentă cu cea a aluminiului. Ca şi răşinile com-pozite, au o tehnică sensibilă de aplicare.

Compararea propriet[\ilor fizice

Unul din seria de studii efectuate a comparat răşinile de cimentare autogra-vante şi cu gravare globală cu cimentu-rile fosfat de zinc, ionomerii de sticlă şi RMGIs. Răşinile de cimentare prezintă rezistenţe la compresiune şi flexiune asemănătoare, dar sunt semnificativ mai rezistente decât cimenturile fosfat de

acestor metode. Toate restaurările integral ceramice se pot grava cu acid fluorhidric (HF) şi trebuie întotdeauna aplicat pentru colare primer silan, agenţi adezivi şi răşină de cimentare. S-a demonstrat că prin aplicarea HF 2,5-10% pentru 2-3 minute se îndepărtează matricea stratului de glazu-rare al ceramicii. Cuplarea cu silan s-a demonstrat a fi un factor major în crearea unei legături dura-bile între structura dintelui şi o restaurare integral ceramică. Silanii sunt molecule bifuncţionale care formează legături atât cu suprafaţa ceramicii, cât şi cu matricea organică a răşinii. Studiile au arătat că restaurările la nivelul cărora s-a efectuat doar abraziune cu particule acţionate de aer nu sunt la fel de retentive ca cele care au fost iniţial silanizate. Un studiu efectuat de Sorensen şi colab. a arătat că gravarea şi silanizarea prezintă un avantaj suplimentar prin reducerea microinfiltraţiilor.

Concluzii

Alegerea unui material de cimentare adec-vat devine un proces complex pe măsură ce producătorii dezvoltă noi materiale şi proceduri de aplicare. Pentru medic este important nu numai să selecteze cimentul adecvat, ci şi să cunoască caracteristicile materialului pe care-l foloseşte ca să poată aplica tehnica corespunzătoare de prepa-rare a suprafeţei pentru cimentare.

Un studiu recent realizat de Simon şi colab. a testat rezistenţa la încovoiere a coroa-nelor ceramice realizate prin tehnologia CAD-CAM, de concepere şi producere asistate la computer. Studiul arată că, într-un număr de cazuri, retenţia coroanelor realizată de cele mai apreciate trei cimen-turi adezive a fost mai puternică decât coroana ceramică în sine; totuşi, această forţă de adeziune nu poate fi obţinută în mod consecvent. Această inconsecvenţă poate constitui o problemă potenţială întrucât tendinţa în stomatologie este de a realiza preparaţii cât mai conservative, mai puţin retentive, menite să menţină cât mai mult din structura dintelui. n



CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE

1. Majoritatea răşinilor de cimentare recente folosesc agenţi adezivi şi asigură ce fel de tip de adeziune la suprafaţa dintelui: a. pe termen scurt; b. provizorie; c. chimică; d. mecanică.

2. Proprietăţile de flexiune, incluzând modulul şi rezistenţa, sunt importante pentru prevenirea: a. caracteristicelor slabe de utilizare; b. descimentării sub acţiunea forţelor masticatorii; c. procente crescute de sorbţie a apei; d. o creştere a sensibilităţii tehnicii.

3. Cimentul fosfat de zinc a cunoscut un succes clinic în ciuda:

a. potenţialului de iritare a pulpei dentare din cauza pH-ului scăzut al acestuia; b. relativei insolubilităţi în mediul bucal; c. calităţilor medii de aderare; d. toate de mai sus.

4. Restaurările cu margini subgingivale realizate în regiunile molare unde lichidul şanţului gingival, fluxul salivar şi/sau tonicitatea limbii constituie dificultăţi în menţinerea unui câmp operator uscat, reprezintă indicaţii de utilizare a:

a. cimentului ionomer de sticlă modificat cu răşini; b. cimentului fosfat de zinc; c. cimentului policarboxilat de zinc; d. răşinilor adezive de cimentare.

5. Răşinile de cimentare sunt constituite din aceleaşi componente de bază ca şi răşinile compozite destinate obturaţiilor coronare, dar prezintă o concentraţie scăzută de: a. metacrilaţi; b. monomeri polimerizabili;

c. particule de umplutură; d. material de cimentare.

6. Răşinile de cimentare pot fi clasificate, în funcţie de etapele de aplicare, în următoarele două grupe: a. autogravante şi cu gravare globală; b. fotopolimerizabile şi cu priză chimică; c. autogravante şi autopolimerizabile; d. nici una din cele de mai sus.

7. Răşinile de cimentare cu priză chimică polimerizează în urma unei reacţii chimice şi se numesc autopolimerizabile, aceasta însemnând că: a. este eliminată sensibilitatea postoperatorie; b. acestea folosesc fotoiniţiatori;

c. medicii nu au nevoie de asistenţă în timpul polimerizării; d. două materiale trebuie să fie amestecate unul cu celălalt.

8. Studiile au demonstrat că soluţiile de clorură de aluminiu cu o concentraţie ce depăşeşte o anumită valoare pot cauza distrugerea ţesutului local. Care este concentraţia limită? a. 1,5 mm; b. 2 mm; c. 2,5 mm; d. 4 mm.

9. Răşinile de cimentare autogravante şi cu gravare globală prezintă adaptare marginală corespunzătoare în comparaţie cu: a. ionomerii de sticlă; b. RMGIs;

c. cimenturi fosfat de zinc; d. toate de mai sus.

10. S-a demonstat că acea cuplare cu silan reprezintă un factor major în crearea unei legături durabile între structura dintelui şi: a. primer; b. detritusul dentinar remanent; c. o restaurare integral ceramică; d. pivoţii din fibră de sticlă.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Criterii de selecţie a cimenturilor dentare”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CH

ESTION

AR 1/ nr. 53 / M

artie 2012

Chestionar 1



CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE

Is Total-Etch Dead? Evidence Suggests Otherwise by Gary Alex, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Gary Alex, DMDPrivate Practice

Huntington, New York

Rezumat

Actualele sisteme cu gravare total[ §i cele autodemineralizante deopotriv[ au poten\ialul de a oferi o interfa\[ adeziv[

durabil[ §i, în pofida proclama\iilor unora, gravarea acid[ total[ este înc[

vie. Dovezile indic[ faptul c[ sistemele adezive cu gravare total[ beneficiaz[

înc[ de o pia\[ viabil[ §i în continu[ cre§tere.

Aceast[ prezentare va dezbate originile, evolu\ia, idiosincraziile tehnicii de

gravare total[, precum §i locul ei actual în stomatologie. Se vor supune aten\iei

noile inova\ii, utilizarea agen\ilor antimicrobieni pentru inhibarea

metaloproteinazelor matriceale (MMP) §i problemele legate de sensibilitate.

Cea mai bun[ atitudine din partea clinicienilor este aceea de a fi informa\i

§i meticulo§i, practicarea unor tehnici corecte, în\elegerea idiosincraziilor §i a nuan\elor sistemelor adezive specifice.

Deşi sistemele autogravante au dobândit o popularitate tot mai mare în ultimii ani, sistemele cu

gravare totală elaborate în urmă cu 30 ani corespund încă standardelor privind versatilitatea şi predictibilitatea pe termen lung. Acest articol evaluează situaţia siste-melor adezive cu demineralizare totală şi locul lor în stomatologia contemporană.

Smear layer-ul

Puţinele sisteme adezive disponibile în anii '70 şi la începutul anilor '80 aveau ca-racter relativ hidrofob, fiind incapabile să penetreze adecvat în detritusul dentinar remanent, adică în reziduurile lăsate la su-prafaţa dentinei după instrumentarea ro-tativă (fig. 1). Smear layer-ul este un strat amorf subţire, compus preponderent din colagen degradat, bacterii şi diverse resturi dentinare şi amelare anorganice.Sistemele adezive dentinare erau extrem de limitate şi în general ineficiente pentru că aderau direct de smear layer, fiind astfel limitate de forţa coezivă intrinse-că redusă a acestui strat. În acest sens, detritusul dentinar poate fi privit ca un

contaminant de suprafaţă, care inhibă in-teracţiunea directă dintre agenţii adezivi şi dentina subiacentă. De aceea, pentru ca primerii şi răşinile adezive să poată interacţiona direct cu dentina, smear layer-ul trebuia îndepărtat sau modificat şi ocolit într-un mod anume. În cazul sistemelor adezive cu gravare totală, smear layer-ul este dizolvat semni-ficativ cu acid fosforic (H3PO4) şi îndepăr-tat ulterior în cursul etapei de clătire, cu expunerea dentinei subiacente (fig. 2). La sistemele autogravante se folosesc diferiţi primeri acizi pentru a modifica, a întrerupe şi/sau a solubiliza detritu-sul dentinar şi, deşi reziduurile nu sunt spălate ca la gravarea totală, permit totuşi interacţiunea adezivă directă cu substra-tul dentinar.

Demineralizarea

Acizii şi/sau primerii şi agenţii acizi de condiţionare utilizaţi fie cu sisteme cu gravare totală, fie cu cele autodemine-ralizante nu îndepărtează şi/sau întrerup numai smear layer-ul, ci creează o zonă subţire de demineralizare, infiltrată ulterior (gravare totală) sau concomitent (autogravare) cu diferiţi primeri sau răşini bifuncţionale (fig. 3). În cazul dentinei, expunerea acidă înlătură sau modifică stratul de smear layer, creşte energia de suprafaţă, deschide şi expune tubulii dentinari în grade diferite şi con-duce la solubilizarea matricei anorganice de hidroxiapatită. Pe măsură de matricea se dizolvă, fibrilele de colagen inerente ale dentinei devin expuse, întrucât aces-tea nu mai sunt susţinute şi înconjurate de componenta anorganică (fig. 4).


Gravarea acid[ total[ este dep[§it[? Dovezile sugereaz[ contrariul


Obiective

discutarea situa\iei actuale a sistemelor adezive cu gravare total[ §i a locului acestora în stomatologie

explicarea procesului de dezvoltare a unei interfe\e adezive de succes

explicarea motivului pentru care sistemele adezive simplificate pot compromite eficien\a clinic[ pe termen lung

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România

Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727

Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244

Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.

prin mecanisme de polimerizare chimică. Este vorba de acel strat subţire de dentină infiltrată cu răşină, denumit stratul hibrid. Acesta nu este nici dentină, nici răşină, fiind un amestec sau hibrid al celor două.Se presupune, adesea în mod eronat, fap-tul că o grosime mai mare a stratului hi-brid e mai benefică. De fapt, stratul hibrid, care în cazul gravării totale este constituit preponderent din colagen încapsulat în răşină, prezintă un beneficiu cantitativ redus în ceea ce priveşte forţa adezivă indiferent de grosime. Formarea unui strat hibrid bun este pur şi simplu un indicator al infiltraţiei complete cu răşină prin zona demineralizată şi implicarea dentinei fun-damental intacte, care nu a fost afectată deloc sau doar minim de pretratamentul acid şi care este încă mineralizată într-o anumită măsură. În acest sens, scopul

hibridizării eficiente îl reprezintă penetra-rea completă şi profundă prin regiunea demineralizată, indiferent de grosime şi implicarea dentinei subiacente încă mineralizate (fig. 5). În plus la penetrarea dentinei deminera-lizate cu acid, primerii şi răşinile pătrund în mod tipic în tubulii dentinari, formând prelungiri răşinice cu lungimi şi calităţi diferite, în funcţie de sistemul adeziv respectiv. Deşi infiltraţia micromecanică a răşinii pare să reprezinte mecanismul primar de ataşare la dentină, numeroase dovezi solide sugerează că şi anumiţi monomeri (precum 10-MDP) interacţio-nează chimic cu dentina. Stratul hibrid şi prelungirile răşinice asociate formează un strat superficial subţire de răşină polimeri-zat micromecanic şi în unele cazuri ataşat chimic, care acţionează ca o fundaţie pentru materialele restauratoare com-patibile chimic şi cimenturile pe bază de răşină aplicate ulterior (fig. 6).

Originile §i evolu\ia grav[rii totale

În 1955, Buonocore a descoperit că prin tratarea cu acid fosforic a suprafeţei de smalţ, răşina restauratoare aplicată ulteri-or aderă mai durabil de structura dentară. Elucidarea acestei interacţiuni de către

Este vorba despre acea „reţea de colagen” fragilă ce trebuie infiltrată de primerii şi răşinile aplicate ulterior, pentru a asigura o bună adeziune. Gradul şi profunzimea demineralizării, precum şi gradul de expunere şi deschi-dere a tubulilor sunt condiţionate de tipul acidului, concentraţia acestuia şi durata aplicării. Această regiune demineralizată trebuie infiltrată cât mai complet şi pro-fund posibil, pentru a asigura adeziunea predictibilă.

Stratul hibrid

Unul dintre obiectivele dezvoltării unei interfeţe adezive de succes constă în infiltrarea şi penetrarea în dentina gravată acid cu diferiţi primeri şi/sau răşini, ce pot fi polimerizaţi ulterior cu lumină şi/sau

CONTINUING EDUCATION 2 GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.


1

3

5

2

4

6

Figurile

1. Aspectul tipic al smear-layer-ului dentinar (SEM prin amabilitatea Jenny Wang).

2. Aspectul pe secţiune transversală: tratarea dentinei cu acid fosforic (37% timp de 15 secunde) îndepărtează detritusul dentinar remanent, cauzează o demineralizare superficială a dentinei intertubulare şi expune şi deschide tubulii dentinari (SEM prin amabilitatea Jenny Wang).

3. Secţiunea transversală a zonei superficiale de dentină demineralizată după gravarea cu acid fosforic; se observă fibrele de colagen expuse (SEM prin amabilitatea Dr. John Gwinnett).

4. Aspectul superior al fibrelor de colagen expuse după demineralizarea cu acid fosforic; dentina s-a lăsat umedă. Primerii şi răşinile trebuie să penetreze complet fibrele de colagen (SEM prin amabilitatea Dr. Franklin Tay).

5. Fibrele de colagen expuse au fost eliminate cu enzimele de colagenază, expunând dentină încă mineralizată.

6. Stratul hibrid formează fundaţia interfeţei adezive este prima legătură în cadrul unei serii de legături ce se formează un ansamblu adeziv între ţesuturile dentare şi materialul restaurator (SEM prin amabilitatea Dr. John Gwinnett).

PR

IMER

/AD

EZIV

STR

AT

HIB

RID

R{

±IN

A

Gwinnett şi Buonocore a fost prima etapă în istoria adezivităţii moderne.Deşi tratarea cu acid fosforic a smalţului a fost acceptată în cele din urmă, conceptul de utilizare ca agent de condiţionare a dentinei (gravare totală) a fost iniţiată în Japonia și s-a dovedit a fi mult mai provo-catoare dar şi controversată ulterior. Apoi s-a dezvoltat şi comercializat unul din primele sisteme adezive complete special concepute pentru a fi folosite la o capacitate de gravare totală. Acest produs inovator era un sistem de gravare totală în 3 paşi (generaţia a 4-a) şi a dominat rapid piaţa adezivilor. Acest succes a dus la dezvoltarea a două sisteme concurente cu gravare acidă în 3 etape. Toate cele 3 sisteme, disponibile încă şi astăzi, s-au dovedit a avea succes crescut, ajutând „revoluţia cosmetică în stomatologie” şi permiţând pentru prima dată ataşarea materialelor restauratoare în mod previzi-bil la substraturile de dentină şi smalţ.

Protocolul de bază în utilizarea sistemelor cu gravare totală în 3 paşi constă în apli-carea secvenţială a celor trei componente primare (adică acid, primer şi răşină ade-zivă), ambalate în mod tipic în recipiente separate. În mod tipic, acidul fosforic se aplică pe smalţ şi dentină şi se spală, apoi se aplică un primer hidrofil, urmat de pla-sarea unei răşini adezive relativ hidrofobe. În opinia autorului, recunoscând în acelaşi timp că şi alte generaţii de sisteme adezi-ve s-au bucurat de succes clinic, sistemele cu gravare totală în 3 etape de generaţia a 4-a se înscriu încă în sistemele adezive versatile disponibile, solide chimic şi dovedite clinic. Este important pentru medicii dentişti să înţeleagă că deşi sistemele simplificate sunt într-adevăr mai uşor şi comod de utilizat, pentru unele sisteme poate exista un declin în eficienţa clinică în timp.

Încerc[ri de simplificare

În pofida succesului serios al sistemelor de generaţia a 4-a cu gravare totală în 3 etape, unii utilizatori le consideră comple-xe şi consumatoare de timp. Tentativele de simplificare au dus în cele din urmă la dezvoltarea sistemelor cu gravare totală

în 2 etape (generaţia a 5-a). Ca şi grup, acestea fac parte din cele mai populare sisteme utilizate actualmente în stoma-tologie. În general s-au dovedit eficiente, mai simple şi mai rapide decât predece-sorii săi cu componente multiple. În ex-trema inferioară, numeroase sisteme din această categorie, deşi cu câteva excepţii notabile în funcţie de pH-ul primerului/adezivului nu sunt la fel de previzibile ca şi sistemele cu gravare totală în 3 etape când vine vorba de compozitele auto-polimerizabile şi cu priză dublă. În plus, sistemele cu gravare totală în 2 etape pot fi mai susceptibile la absorbţia apei în timp decât cele în 3 etape. Aceasta se datorează faptului că primerul polimerizat al sistemelor în 2 etape tinde să aibă un caracter oarecum hidrofil. Când se foloseşte un sistem în 3 etape, primerul hidrofil se acoperă cu o răşină mai hidrofobă, făcându-l mai puţin sus-ceptibil la absorbţia apei.

În principiu, sistemul adeziv „ideal” ar fi unul care este hidrofil când se aplică iniţial pentru a interacţiona cu dentina, care prezintă un conţinut inerent de apă ridicat, iar apoi, odată ce este polimerizat, devine complet hidrofob, pentru a descu-raja absorbţia apei şi hidroliza. Din păcate, actualmente nu există o asemenea chimie. S-ar putea argumenta că următoarea cea mai bună opţiune ar fi o gradare de la caracterul hidrofil la cel hidrofob, pe măsura deplasării dinspre ţesuturile dentare la interfaţa cu mate-rialul restaurator. Aceasta este, de fapt,

strategia utilizată de sistemele adezive de generaţia a 4-a şi a 6-a, ce implică aplicarea primerilor hidrofili, care ulterior se acoperă cu răşini mai hidrofobe.

Idiosincrazii de gravare total[

Cele mai multe studii de laborator demonstrează că eficacitatea sistemelor cu gravare totală din generaţia a 4-a şi a 5-a este oarecum condiţionată de starea de hidratare a dentinei. Şi pare a fi o problemă mai mare în cazul sistemelor pe bază de acetonă, decât al celor pe bază de alcool sau apă, însă în general este aplicabilă la toţi adezivii cu gravare totală. Este necesară înţelegerea conceptului de „adeziune udă” pentru a optimiza perfor-manţa sistemelor cu gravare totală. „Adeziunea umedă” ar fi în realitate o descriere clinică mai corespunzătoare a modului în care suprafaţa dentinei ar trebuie să arate înainte de aplicarea primerilor cu gravare totală (fig.7). Conform celor menţionate anterior, denti-na expusă la acid conduce la solubilizarea matricei anorganice de hidroxiapatită. Pe măsură ce matricea se dizolvă, fibrilele de colagen se expun pentru că ele nu mai au suport şi nu sunt înconjurate de reţeaua lor anorganică de hidroxiapatită. Uscarea cu aer a dentinei gravate acid determină prăbuşirea fibrelor de colagen expuse, ducând la o apariţie amorfă, gelatinoasă de colagen, cu potenţial de a interfera cu infiltraţia ulterioară a răşinii/primerului. În dentina umedă după gravarea cu acid

7 8

CONTINUING EDUCATION 2GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.


Figurile

7. Grad adecvat de umezeală de suprafaţă după gravarea acidă şi clătire, înainte de aplicarea primerului când se foloseşte sistem cu gravare totală. Se remarcă apa restantă, dentina fiind încă vizibil umedă.

8. Excesul de apă este eliminat cu o buletă de vată pentru a evita supra-uscarea.


reumezire şi dentina care fusese uscată cu aerul şi valorile forţei adezive de rupere (duratele mai lungi au îmbunătăţit forţa adezivă). Ei au speculat că aceasta se datora probabil faptului că reexpansiunea colagenului prăbuşit nu era instantanee în cursul rehidratării, ci necesita o anumită durată de timp.

Inhibarea MMP: urm[toarea paradigm[ a adeziunii?

Deşi unii clinicieni pot considera rehidra-tarea dentinei în cadrul protocoalelor de gravare totală ca fiind o etapă suplimen-tară şi o pierdere de timp, ea poate oferi un beneficiu clinic semnificativ la utiliza-rea sistemelor cu gravare totală şi a celor autodemineralizante deopotrivă. Unul dintre cele mai interesante şi posibil importante aspecte ale cercetării actuale legate de adeziune priveşte utilizarea soluţiilor antimicrobiene care inhibă me-taloproteinazele matriceale (MMP).

MMP sunt enzime proteolitice dependen-te de zinc, capabile de degradarea matri-cei organice a dentinei după deminerali-zarea cu acizi. În mod esenţial, MMP pot fi considerate ca şi „devoratoare de colagen” şi pot juca un rol semnificativ în degrada-rea stratului hibrid produs de sistemele cu gravare totală sau autogravare.Distrugerea stratului hibrid poate consti-tui unul din motivele primare ale eşecului final în timp al multor restaurări adezive şi devine logică diminuarea pe cât posibil a acestei degradări. Studiile arată că aplicarea soluţiilor de clorhexidină sau de clorură de benzalconiu înainte sau în combinaţie cu aplicarea adezivilor cu gra-vare totală sau autogravare are potenţialul de a inhiba activitatea MMP, ducând la o interfaţă adezivă mai durabilă.

Tehnica actuală a autorului în utilizarea protocolului de reumezire pentru siste-mele cu gravare totală constă în aplicarea soluţiei de clorhexidină 2% după etapa de demineralizare. Soluţia este lăsată să acţioneze timp de 30 sec, se usucă prin ştergere şi apoi se aplică şi se polimeri-zează primerul/adezivul. Chiar şi clinicienii care utilizează sistemele autogravante pot beneficia de pe urma utilizării inhibitorilor de MMP care se încorporează direct în formula chimică a primerilor sau de pe urma curăţării şi dezinfectării ţesuturilor dentare cu inhibitorii de MMP înainte de folosirea adezivilor autogravanţi. Clinicienii ar trebui nu doar să presupună că orice soluţie antimicrobiană/de reume-zire poate fi folosită fără teamă de urmări cu orice sistem adeziv. Există numeroa-se studii ce au evaluat în mod specific efectul pe care îl poate avea asupra forţei de adeziune clorhexidina aplicată în momente diferite în cadrul protocolului adeziv. Astfel, în cazul cimenturilor răşi-noase autogravante, un studiu a stabilit că soluţia de clorhexidină 2% aplicată pe dentină înainte de plasarea celor două cimenturi răşinoase autogravante testate pentru lipire avea un efect negativ asupra forţei adezive, în timp ce sistemele de cimenturi răşinoase cu gravare totală testate nu au fost afectate advers.Pe parcursul anilor 1990, s-a elaborat un gel demineralizant cu acid fosforic care

fosforic fibrele de colagen nu se prăbu-şesc de obicei, iar această reţea „deschisă” de colagen pare a fi mai permeabilă pen-tru primerii şi răşinile aplicate ulterior. Clinic, un mod de a obţine gradul co-respunzător de umezeală constă pur şi simplu în a nu usca deloc după clătirea acidului fosforic, ci mai degrabă să se şteargă preparaţia doar cu o buletă de bumbac (fig. 8) sau, în cazul unei prepara-ţii pentru faţete ceramice, să se usuce cu capătul unui rulou de bumbac. O altă alternativă constă în reumezirea dentinei după spălarea acidului fosforic şi uscarea dintelui. Această manevră rehidratează şi re-expandează semnifica-tiv colagenul care s-ar fi putut prăbuşi în cursul etapei de uscare cu aerul. Kanca şi Alex au demonstrat că rehidrata-rea dentinei, cel puţin în cazul unui sistem popular cu gravare totală de generaţia a 5-a şi în cazul celor 5 soluţii de reumezire testate, era un fenomen dependent de timp. Ei au observat o corelaţie directă între durata contactului dintre soluţia de

9

11

10

12


Figurile

9. Prepararea unei cavităţi profunde este o bună indicaţie pentru utilizarea unui liner RMGI.

10. Aplicat într-un strat subţire, linerul RMGI acoperă marea parte a dentinei expuse, inclusiv pereţii preparaţiei.

11. Linerul RMGI este fotopolimerizat timp de 20 secunde.

12. Aspectul linerului RMGI polimerizat.

For better dentistry

Soluþia expresă pentru dinþii posteriori!

Tehnica unică de obturaþie cu SDRTM s-a dovedit de milioane de ori pe tot globul, de încredere.Utilizat fie în cavităþi adânci, fie ca liner pentru zonele retentive - SDRTM face restaurările posterioare mai rapide �i mai sigure.

www.dentaladvisor.com

Editors’ Choice+ + + + +

NOU: 24 Luni

Rezultatul testelor clinice*

* D

ata

on fi

le.

** S

DRT

M e

ste

conc

eput

să

înlo

cuia

scă

dent

ina.

Tre

buie

ac

oper

it sp

re o

cluz

al /

vest

ibul

ar c

u un

com

pozit

pe

bază

de

met

acrila

t.

**

**

**Clasa I

Class II

Bază (Liner)

După Endo

adeziune umedă la folosirea sistemului cu gravare totală constă în folosirea unei tehnici care elimină sau minimalizează semnificaţia adeziunii umede. Aceasta se poate obţine prin folosirea linerului ionomer de sticlă modificat cu răşină (resin-modified glass-ionomer, RMGI), care acoperă dentina expusă. În esenţă, linerul RMGI se aplică în strat subţire pe cât posibil pe toată dentina expusă, înainte de etapa de gravare (fig. 9-12). Dacă se acoperă marea parte a dentinei cu RMGI înainte de gravare, adeziunea umedă nu mai reprezintă o problemă deoarece nu va avea loc demineralizarea dentinei şi astfel nu există colagen expus care să se prăbuşească la uscarea cu aerul. După plasarea linerului, dintele poate fi gravat, clătit, uscat scurt şi ulterior se aplică primerul şi adezivul conform proto-colului adeziv obişnuit.

Autorul recomandă aplicarea sub formă de inel a acidului fosforic timp de 15 sec pe smalţul preparat, iar apoi se împin-ge acidul în restul preparaţiei, inclusiv

pe linerul RMGI, pentru alte 10 sec (fig. 13-17). Suprafaţa linerului RMGI nu este afectată în mod advers de expunerea la acidul fosforic în concentraţii şi durate de gravare relevante clinic. Linerii RMGI deţin numeroase calităţi pozitive şi, în opinia autorului, oferă una dintre cele mai eficiente căi de limitare a microscurgerilor, ce reprezintă încă o pro-blemă semnificativă, indiferent de siste-mul adeziv utilizat. În plus, linerii RMGI au abilitatea intrinsecă de a interacţiona cu dentina micromecanic şi chimic deopo-trivă. Sunt simplu de amestecat şi aplicat, eliberează niveluri crescute şi prelungite de fluoruri şi deţin proprietăţi antimicro-biene semnificative şi semne de solubi-litate foarte redusă. Manifestă un modul de elasticitate favorabil şi coeficient de expansiune şi de contracţie termică simi-lară cu cea a dentinei. Ar fi interesant de determinat dacă linerii RMGI au totodată şi abilitatea de a inhiba activitatea MMP.

Clinicienii care se confruntă cu proble-me de sensibilitate postoperatorie ar beneficia în mod particular de utilizarea corespunzătoare a linerilor RMGI, întrucât aceştia pot elimina virtual această proble-mă. Literatura prezintă un raţionament şi o metodologie detaliată pentru tehnica utilizării linerilor RMGI sub restaurările compozite directe.

Mai rapid nu înseamn[ în mod obligatoriu mai bine

La sistemele autogravante de generaţia a 7-a, într-un singur flacon (par a dobândi popularitate tot mai mare) toate ingredi-entele necesare adeziunii sunt încorpora-te şi aplicate dintr-un recipient.

încorpora direct în formula sa clorura de benzalconiu (BAC). Studiile au demon-strat că şi după clătirea gelului de pe ţesuturile dentare, BAC reziduală rămânea cuplată la colagen şi continua să exercite un efect antimicrobian. Este verosimil ca în viitor antimicrobienii şi inhibitorii MMP vor fi încorporaţi fie direct, fie indirect în adezivi, agenţii de gravare şi în formulele sau protocoalele restauratoare.O altă arie a cercetărilor curente şi verosi-mil importantă implică utilizarea soluţiilor hidrofobe pe bază de etanol/răşină care se folosesc pentru înlocuirea apei din compartimentele interne ale fibrilelor de colagen printr-o tehnică „adezivă umedă cu etanol”. Această abordare are potenţia-lul de a îmbunătăţi semnificativ longevita-tea adezivilor dentinari, oferită de adezivii cu gravare totală.

Linerii RMGI: r[mân înc[ o bun[ alegere

O cale de a elimina ambiguitatea pe care unii practicieni o au faţă de protocolul de



13

16

14 15

17

Figurile 13-17. Acidul fosforic (30% până la 40%) este aplicat sub formă de inel pe smalţ mai întâi timp de 15 secunde şi apoi în interiorul dintelui pentru aproximativ alte 10 secunde. Apoi se clăteşte, dintele se usucă scurt şi restaurarea este finisată utilizând primeri şi adezivi.

Gravarea totală prezintă anumite avantaje faţă de sistemele autogravante. Acidul fosforic în concentraţii şi durate de aplica-re adecvate demineralizează în mod clar smalţul în mod foarte predictibil. Acesta este în contrast cu majoritatea soluţiilor de condiţionare / primeri autogravanţi, care s-au dovedit în general a fi inferioare în ceea ce priveşte abilităţile de condiţio-nare a smalţului.

De fapt, o tehnică clinică obişnuită folosită de mulţi adepţi ai sistemelor auto-gravante constă în gravarea mai întâi a smalţului cu acid fosforic pentru a asigura adeziunea corespunzătoare la smalţ (tehnica de gravare selectivă), ajutând la asigurarea unei forţe adezive bune la smalţ; totuşi, necesită o etapă suplimen-tară în protocolul de adeziune. Pentru cei care folosesc această tehni-că, autorul sugerează limitarea acidului fosforic doar la smalţ. Demineralizarea adiţională a dentinei cu acid fosforic ar putea crea în principiu o situaţie de „su-pragravare” în care zona de demineraliza-re este prea profundă pentru ca primerii autogravanţi aplicaţi ulterior să penetreze complet.

În plus faţă de adeziunea mai predicti-bilă la smalţ, sistemele cu gravare totală au demonstrat că se leagă la dentina sclerotică mai eficient decât sistemele autogravante. Clinic, este dificil pentru medici să facă distincţie între dentina nor-mală şi cea sclerotică, dar dacă clinicianul suspectează prezenţa dentinei sclerotice, se poate argumenta că adezivii cu gravare totală ar fi opţiunea cea mai bună. În cazul faţetelor ceramice unde există în mod ideal o cantitate semnificativă de smalţ pentru adeziune, conform opiniei autorului devine logică utilizarea în mod obişnuit a sistemelor cu gravare totală, cu grad crescut de succes clinic pe termen lung. Există alte cazuri în care reprezintă motiv de îngrijorare grosimea filmului sau problemele de compatibilitate chimică cu cimenturile şi compozitele autopoli-merizabile sau cele cu priză dublă, care favorizează utilizarea sistemelor adezive cu gravare totală.

Probabil motivul principal al utilizării foarte răspândite a adezivilor autogra-vanţi îl reprezintă reducerea percepută a sensibilităţii postoperatorii. În opinia autorului, nu există studii ştiinţifice care să demonstreze că adezivii cu gravare totală cauzează o sensibilitate mai mare decât cele autogravante.

Este greu de reconciliat rezultatele studi-ilor disponibile cu raportările medicilor. Una dintre explicaţii ar fi că în cadrul studiilor clinice, unde metodologia este strict controlată, este posibil ca operatorii să fi fost mai meticuloşi şi să fi înţeles mai bine materialele şi tehnicile implicate. În această privinţă, sistemele autogravante pot fi mai puţin sensibile la tehnică şi ast-fel lasă mai puţine şanse pentru o eroare care ar putea contribui la sensibilitatea postoperatorie.

Uneori sensibilitatea postoperatorie nu are legătură cu sistemul adeziv specific utilizat. Aceasta poate apărea pentru nenumărate motive, inclusiv expunerea dentinei în timpul finisării, ocluzia restantă înaltă, tehnica slabă sau contaminarea într-un anumit moment al protocolului adeziv. În mod frustrant, sensibilitatea postoperatorie apare uneori chiar şi când dentiştii procedează exact şi corect, întrucât dinţii nu reacţionează întotdeau-na conform aşteptărilor. Niciun sistem nu poate însă garanta absolut eliminarea completă a sensibilităţii postoperatorii de fiecare dată.

Concluzii

Managementul adecvat al interfeţei adezive este determinant în aplicarea predictibilă a numeroaselor materiale dentare restauratoare actuale. Aceasta necesită înţelegerea materialelor utilizate, a substratului de adeziune şi a unui proto-col clinic corect şi precis. Linia de bază constă în faptul că este de datoria fiecărui dentist să înveţe despre propriul său sistemul adeziv specific, idiosincraziile acestuia, punctele tari şi slabe şi modul în care să maximalizeze

performanţa sa. n

Deşi aceasta simplifică în mod cert protocolul de adeziune şi cu siguranţă economiseşte timp, autorul consideră că preţul simplificării este aproape în mod cert compromis, îndeosebi cu timpul. Încorporarea şi aplicarea tuturor substan-ţelor chimice necesare pentru un sistem adeziv autogravant viabil într-un singur flacon şi rămânerea lui stabilă pentru o perioadă de timp rezonabilă, reprezintă o provocare semnificativă. Aceste sisteme acide inerente conţin în formula lor o cantitate semnificativă de apă, predispu-nându-le la hidroliză şi degradare chimică, problemă exacerbată dacă aceste formule în flacon unic sunt expuse la căldura din cursul transportării sau depozitării produ-sului în cabinete, când temperatura nu este reglată în mod adecvat. Deşi men-ţinerea lor în frigider poate ajuta în acest sens, posibilitatea degradării chimice a acestor sisteme este semnificativă. În plus, odată aplicaţi şi polimerizaţi, primerii/adezivii de generaţia a 7-a sunt în mod semnificativ mai hidrofili decât con-curenţii din a 4-a, a 5-a şi a 6-a generaţie. Aceasta îi face mai susceptibili la absorb-ţia apei în timp, ceea ce poate contribui la hidroliză şi degradarea interfeţei adezive, precum şi la o reducere a proprietăţilor mecanice a oricărui compozit restaurator aplicat ulterior. Caracterul acid al prime-rilor polimerizaţi din cadrul adezivilor de generaţia a 7-a îi face, de asemenea, nepotriviţi pentru utilizarea cu materiale cu autopolimerizare sau cu priză dublă, pentru că acizii degradează aminele aromatice terţiare necesare la polime-rizarea chimică. Consensul clar este că sistemele adezive de generaţia a 7-a, cel puţin în momentul de faţă, nu sunt la fel de predictibile ca sistemele predecesoare din generaţia a 4-a, 5-a şi a 6-a. Totuşi, o serie de sisteme de generaţia a 7-a recent introduse par promiţătoare.

Gravarea total[ a murit?

Unii consideră că gravarea totală este deja depăşită; cu toate acestea, dovezile sugerează contrariul, mai ales la cei expe-rimentaţi în utilizarea sa.

CONTINUING EDUCATION 2GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.


1. Cum erau sistemele adezive ale anilor 1970 şi începutul anilor 1980, caracterizate şi prin incapacitatea de a penetra adecvat stratul de detritus dentinar remanent? a. hidrofile; b. hidrofobe; c. hidrosolubile; d. demineralizante.

2. Acizii şi/sau primerii şi agenţii demineralizanţi acizi utilizaţi fie cu sistemele cu gravare totală, fie cu cele autogravante îndepărtează şi/sau întrerup stratul de detritus dentinar şi creează o subţire: a. arie de energie de suprafaţă; b. matrice de hidroxiapatită; c. zonă de demineralizare; d. zonă de remineralizare.

3. Unul din obiectivele dezvoltării unei interfeţe adezive de succes constă în penetrarea în dentina gravată acid cu ce anume, ce se poate polimeriza ulterior?

a. mecanisme de polimerizare;

b. primeri şi/sau răşini; c. acizi fosforici;

d. niciunul de mai sus.

4. Unde s-a formulat conceptul de gravare totală în care suprafeţele de dentină şi smalţ sunt demineralizate cu acid fosforic, care se clăteşte ulterior?

a. în Japonia; b. în Coreea; c. în Suedia; d. în Statele Unite ale Americii.

5. Deşi sistemele adezive simplificate sunt mai uşor şi comod de utilizat, poate exista un compromis în ceea ce priveşte: a. performanţa pe termen scurt; b. eficienţa clinică pe termen lung;

c. estetica; d. abilitatea de a elibera fluoruri.

6. Încercările de simplificare au dus în final la dezvoltarea sistemelor cu gravare totală în 2 etape (generaţia a 5-a), care ca şi grup se numără printre: a. cele mai populare sisteme utilizate actualmente în stomatologie; b. cele mai ineficiente sisteme utilizate actualmente în stomatologie;

c. cele mai puţin populare sisteme utilizate actualmente în stomatologie; d. sistemele cu cel mai redus succes utilizate actualmente în stomatologie.

7. Cele mai multe studii de laborator demonstrează că eficienţa sistemelor cu gravare totală de generaţia a 4-a şi a 5-a deopotrivă este condiţionată oarecum de gradul de hidratare a: a. stratului hibrid; b. fibrilelor de colagen;

c. smalţului; d. dentinei.

8. Înţelegerea cărui concept este necesară pentru optimizarea performanţei sistemelor cu demineralizare totală? a. adeziunea udă; b. uscarea cu aer; c. deshidratarea; d. eşafodajul hidroxiapatitei.

9. Care sunt enzimele proteolitice dependente de zinc, capabile de degradarea matricei organice a dentinei după demineralizarea cu acizi? a. soluţii de clorură de benzalconiu (BAC);

b. metaloproteinaze matriceale (MMP); c. monomeri polimerizabili; d. lineri ionomeri de sticlă modificaţi cu răşini (RMGI).

10. Linerii RMGI au abilitatea intrinsecă să interacţioneze micromecanic şi chimic cu dentina şi: a. sunt simplu de amestecat şi aplicat; b. eliberează niveluri crescute şi prelungite de fluoruri; c. au proprietăţi antimicrobiene semnificative; d. toate cele de mai sus.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Gravarea acidă totală este depăşită? Dovezile sugerează contrariul”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CH

ESTION

AR 2/ nr. 53 / M

artie 2012

Chestionar 2



Team Treatment Planning for the Replacement of Esthetic Zone Teeth with Dental Implants by Robert A. Levine, DDS; and Gary Nack, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Planificarea terapiei pe implante în

cazul maxilarului frontal este o pro-

cedură avansată şi complexă, fiind

necesară o examinare preoperatorie cuprin-

zătoare şi o execuţie chirurgicală meticuloasă,

bazată pe o abordare ghidată de stomatologia

restauratoare. În fiecare caz, preoperator,

trebuie abordaţi factorii de risc estetic, pentru

a evita orice neînţelegeri postterapeutice cu

pacientul. Scopul evaluării riscului îl reprezintă

identificarea acelor pacienţi în cazul cărora

tratamentul prin implante implică un risc

crescut pentru rezultat negativ.

Cerinţele chirurgiei implantare în zona estetică

presupune o experienţă chirurgicală vastă în

următoarele domenii:

• managementul lamboului;

• tehnici extracţionale minim traumatice cu

prezervarea peretelui vestibular, ca obiectiv

chirurgical important;

• cunoaşterea procedurilor de chirurgie

parodontală plastică, de la grefarea cu ţesut

conjunctiv (connective tissue, CT) până la co-

rectarea zâmbetului gingival/afişării excesive

a gingiei;

• cunoaşterea modului de utilizare a tomo-

grafiei computerizate cu fascicul conic

(cone-beam computed tomography, CBCT) şi a

tehnicilor de augmentare a regiunilor cu ţe-

sut dur, precum regenerarea osoasă ghidată

(guided bone regeneration, GBR);

• inserarea tridimensională a implantelor şi

fabricarea şablonului chirurgical de ghidaj;

• cunoaşterea ocluziei şi a planurilor de trata-

ment protetic;

• cunoaşterea întreţinerii parodontale şi a

tratamentului mucozitei implantare şi a

periimplantitei.

Tratarea pacienţilor printr-o abordare în echi-

pă este importantă pentru a obţine cel mai

bun rezultat pe termen lung. Aceasta permite

pacientului să beneficieze de o îngrijire simila-

ră cu cea a „modelului medical” în care fiecare

membru al echipei clinice este un specialist în

propriul său domeniu. Această vastă aborda-

re interdisciplinară în echipă s-a bucurat de

succes timp de mai multe decenii în medicină,

ca de altfel şi în stomatologie, beneficiul fiind

în final al pacientului.

PREZENTAREA INI|IAL{Un bărbat în vârstă de 82 ani, sănătos, nefu-

mător s-a prezentat pentru o consultaţie re-

stauratoare în privinţa dentiţiei maxilare major

afectată. Acuza lui principală se referea la lipsa

confortului în cursul mişcărilor funcţionale şi

la refuzul de a zâmbi datorită dinţilor distruşi şi

a esteticii defavorabile. Pacientul a raportat o

complianţă slabă în ceea ce priveşte îngrijirea

dentară preventivă şi faptul că nu s-a mai

prezentat la stomatolog de mulţi ani.

În urma examinării preliminare a ţesuturilor

sale dure şi moi, pacientul a fost îndrumat că-

tre specialistul parodontolog pentru a evalua

opţiunile terapeutice. După o evaluare paro-

dontală comprehensivă, analiza mobilităţii, a

examenului ocluzal şi a evaluării articulaţiei

temporo-mandibulare (ATM), diagnosticul a

inclus:

• parodontită precoce generalizată cu carii

recidivante severe nerestaurabile (la nivelul

dinţilor 1.2., 2.1. şi 2.2.);

• leziune periapicală (2.2.);

• edentaţii laterale maxilare şi mandibulare

(2.4., 2.6., 4.5., 4.6, şi 4.7.) (fig. 1-4);

• placă moderată şi depozite de tartru gene-

ralizate, alături de impactarea alimentară

interproximală posterioară şi sângerarea

generalizată la sondare;

• lipsa vreunui obicei parafuncţional.

CASE STUDY

Planificarea §i tratamentul în echip[ pentru restaurarea pe implante a zonei estetice

Robert A. Levine, DDS Dipl. of American Board of Periodontology

Clinical Professor in Post-Graduate Periodontology and Implantology

Kornberg School of DentistryTemple University

Philadelphia, Pennsylvania

Private Practice at The Pennsylvania Center for Dental Implants and Periodontics

Philadelphia, Pennsylvania

Gary Nack, DDS Private Practice in

Advanced Restorativeand Cosmetic DentistryHolland, Pennsylvania

Rezumat

Terapia pe implante necesit[ planificare

preoperatorie cuprinz[toare §i execu\ie

chirurgical[ de mare precizie, bazat[ pe

o abordare ghidat[ restaurator. Mai ales

în zona estetic[, cerin\ele chirurgicale

implantare necesit[ o experien\[ vast[

într-o varietate de domenii.


Figura 1. Aspectul surâsului la prezentarea iniţială a pacientului.

1

CASE STUDY PLANIFICAREA ±I TRATAMENTUL ÎN ECHIP{ PENTRU RESTAURAREA PE IMPLANTE A ZONEI ESTETICE

Opţiunea 1:

• extracţia grupului incisiv frontal maxilar;

• inserarea imediată a implantelor la nivelul

alveolelor postextracţionale 1.1. şi 2.1., şi la

nivelul edentaţiei corespunzătoare 2.4.;

• augmentarea osoasă concomitentă pentru

alveolele 1.2. şi 2.2.;

• restaurări protetice pe implante pentru 1.2.-

2.2. şi 2.4.;

• coroane ceramice solo pentru canini.

Opţiunea 2:

• extracţia doar a incisivilor 1.2., 2.1. şi 2.2. cu

menţinerea lui 1.1.;

• restaurare unică, fixă a segmentului 1.3.-2.5.

S-a optat de comun acord cu pacientul pentru

prima variantă de tratament.

Variantele pentru restaurarea provizorie maxi-

lară au inclus fie o restaurare provizorie fixă de

la 1.3. până la 2.4., fie un dispozitiv mobilizabil

pe bază de răşini. Deşi nerecomandată, s-a

discutat şi opţiunea lipsei oricărei restaurării

provizorii.

Întrucât pacientul a preferat să nu poarte o

proteză mobilizabilă pe parcursul fazei de

vindecare, s-a decis fabricarea preoperatorie

a unor coroane temporare pe bonturile 1.3. şi

2.3., urmând ca imediat postoperator să bene-

ficieze de o restaurare provizorie fixă fabricată

în laborator.

ETAPA RESTAURATOARE INI|IAL{S-au înregistrat amprentele din alginat şi s-au

turnat modelele în vederea fabricării unui

şablon chirurgical de ghidaj, precum şi pentru

o restaurare provizorie ranforsată cu metal de

la nivelul 1.3. până la 2.4.

Pe baza analizei factorilor estetici de risc la mo-

mentul prezentării, s-a apreciat existenţa unui

risc estetic redus (fig. 5). În urma discuţiilor cu

pacientul şi pe baza profilului de risc estetic

redus, s-a decis o terapie chirurgicală printr-o

abordare imediată, spre deosebire de cazurile

cu factori de risc medii sau crescuţi.

PLANIFICAREA ÎN ECHIP{ A TRATAMENTULUI

În cadrul protocolului de planificare a trata-

mentului în echipă, s-a programat o consulta-

ţie separată la protetician pentru amprentarea

cu alginat în vederea turnării modelelor de stu-

diu, cu scopul de a facilita stabilirea etapelor

chirurgicale şi restauratoare. Pacientul a optat

într-o primă etapă pentru terapia la nivelul

maxilarului, urmând ca restaurarea mandibu-

lară să fie abordată ulterior. Au fost prezentate

două direcţii posibile de tratament:


2

4

3

5

Figurile

2. Aspectul vestibular la prezentare.

3. Aspectul ocluzal al arcadei maxilare la prezentare.

4. Radiografiile periapicale maxilare la prezentare.

5. Profilul riscurilor estetice implantare ale pacientului (accentuat - risc estetic redus).

FACTORI ESTETICI DE RISC REDUS MEDIU CRESCUTStare medicală Pacient sănătos şi sistem imun intact Sistem imun tarat

Obiceiul fumatului Nefumător Fumător moderat < 10 ţigarete/zi Fumător înrăit > 10 ţigarete/zi

Aşteptările estetice ale pacienţilor Reduse Medii Crescute

Linia buzei Coborâtă Medie Înaltă

Biotipul gingivalUşor festonat Festonat moderat Foarte festonat

Gros Grosime medie Subţire

Forma coroanelor dentare Rectangulară Uşor triunghiulară Triunghiulară

Infecţie la locul implantului Fără Cronică Acută

Nivelul osos la dinţii adiacenţi ≤ 5mm până la punctul de contact 5,5-6,5 mm până la punctul de contact 7mm până la punctul de contact

Starea restaurărilor la dinţii vecini Intactă Restaurată

Lăţimea breşei edentate 1 dinte ≥ 7mm 1 dinte ≤ 7mm 2 sau mai mulţi dinţi

Anatomia ţesutului moale Ţesuturi moi intacte Defecte de ţesut moale

Anatomia osoasă a crestei alveolare Fără deficit osos Deficit osos orizontal Deficit osos vertical

5

CASE STUDYPLANIFICAREA ±I TRATAMENTUL ÎN ECHIP{ PENTRU RESTAURAREA PE IMPLANTE A ZONEI ESTETICE

Extracţiile chirurgicale ale incisivilor maxilari

(1.2.-2.2.) au fost efectuate atraumatic, cu

ajutorul piezochirurgiei şi a instrumentarului

clasic adecvat. Pentru chiuretajul alveolelor

postextracţionale s-au utilizat ansele chirurgi-

cale mici piezochirurgicale. Menţinerea intactă

a pereţilor osoşi vestibulari a fost posibilă

prin abordarea minim traumatică. Conform

planului preoperator, alveolele 1.1. şi 2.1. au

fost estimate a fi locaţiile recomandate pentru

inserarea imediată a implantelor, iar restaura-

rea incisivilor laterali a fost programată prin

corpuri de punte.

Pentru anticiparea augmentării ţesuturilor moi

din dreptul 1.2. şi 2.2. s-au prelevat grefe de

ţesut conjunctiv de la nivelul palatului, bila-

teral, destinate pentru “închiderea alveolară”

şi protecţia membranei ce se va insera după

augmentarea osoasă corespunzătoare.

Cu ajutorul ghidajului chirurgical anatomic

confecţionat preoperator s-au inserat implan-

tele tridimensional, folosind ca reper pereţii

palatinali ai alveolelor 1.1., 2.1. şi 2.4. (fig. 6,

7). Implantele au fost inserate la 3,5mm de la

extinderea apicală a laturii medio-vestibulare

a şablonului. Aceasta a necesitat o festonare

osoasă prin osteoplastie în dreptul dintelui 2.4.

Dimensiunile implantelor inserate au fost de

4,5x13mm la nivelul 1.1. şi 2.1. şi de 4,0Sx11mm

în dreptul lui 2.4.

Anticiparea utilizării platformei restauratoare

inversate s-a dovedit a fi corectă întrucât a

asigurat menţinerea nivelului osos cu resorbţie

crestală minimă, comparativ cu tipul implan-

telor fără platformă modificată, cu conexiunea

dintre bontul şi corpul implantului de aceeaşi

dimensiune. Utilizarea platformei schimbate

(platform switching) poate avea beneficii în ariile

sensibile dpdv estetic cu un biotip subţire şi

dinţi cu formă triunghiulară.

ETAPA CHIRURGICAL{Premedicaţia, iniţiată cu 1 oră preoperator, a

inclus: Amoxicilină 500mg (2g prechirurgical

urmat de 500mg de 4ori/zi timp de 7 zile),

o soluţie orală antibacteriană (gluconat de

clorhexidină 0,12%) şi antiinflamatoare neste-

roidiene, NSAID (naproxen de sodiu 550mg de

2ori/zi timp de 5 zile).

Anestezia prin infiltraţii locale la nivelul

segmentului de arcadă 1.5.–2.5. s-a realizat cu

lidocaină cu adrenalină 1:100.000, urmată de

1:50.000 pentru hemostază.

S-au elevat lambouri muco-periostale de la 1.4.

până la latura distală a 1.1., şi de la suprafaţa

distală a 2.1. până la suprafaţa mezială a 2.5.

Papila interproximală centrală nu a fost impli-

cată în mod intenţionat pentru a evita pierde-

rea de ţesut moale şi dur în această regiune.

6

8

10

7

9

Figurile

6. Ghidajul chirurgical corect anatomic cu

indicatori de direcţie de 2,8mm pentru locaţiile

1.1. şi 2.1. Localizarea finală ideală va fi la

3,5mm de linia medio-vestibulară a şablonului

pentru a permite profilul de emergenţă protetic

adecvat.

7. Poziţionarea indicatorilor de direcţie de 3,5mm. Preparaţiile pentru

osteotomie se află în dreptul 1.1. şi 2.1., lăsând

o dimensiune a defectului orizontal vestibular de

2-3mm care necesită GBR.

8. Sutura finală cu fire nerezorbabile.

Grefele CT s-au aplicat deasupra materialului

de augmentare osoasă acoperit cu membrană

pentru GBR. Grefele CT închid alveolele,

protejează membranele şi augmentează ţesuturile

moi. O mică grefă CT a fost aplicată vestibular la

nivelul 2.1. şi suturată sub lambou pentru a facilita

îmbunătăţirea contururilor vestibulare din ţesut moale. Bonturile de

vindecare la 1.1. şi 2.1. au dimensiuni de 5,5x4mm

iar la 2.4. de 4,5x4mm.

Figurile

9. Ziua intervenţiei chirurgicale şi a inserării restaurării provizorii (de la 1.3. până la 2.4.) de către dentistul restaurator imediat postoperator.

10. Aspectul la 3 luni postoperator: ţesuturile moi s-au vindecat bine după augmentarea ţesuturilor moi şi dure pentru prezervarea crestei, cu menţinerea regiunilor bazelor ovale în dreptul incisivilor laterali.


În plus, ariile gingivale ale incisivilor laterali au

fost conturate cu acrilat pentru a crea bazele

cu formă ovală (fig. 9).

Restaurarea provizorie a fost cimentată în 2

etape pentru o retenţie superioară.

MONITORIZAREA POSTOPERATORIEPacientul a fost dispensarizat pentru monito-

rizare şi pentru controlul plăcii la 2, 4, 6 şi re-

spectiv 12 săptămâni postchirurgical. La vizita

postoperatorie efectuată după 12 săptămâni,

lucrarea provizorie a fost îndepărtată pentru

evaluarea ţesuturilor moi.

La toate cele 3 implante s-a efectuat un test de

cuplă inversă la 25Ncm (confirmând vinde-

carea osoasă), radiografii digitale periapicale

(PA), iar bontul de vindecare pentru 2.4. a fost

înlocuit cu unul de dimensiuni mai mari, de

5,5x2mm, cu scopul de a întinde ţesuturile,

pentru a ajuta la crearea spaţiului necesar

profilului final de emergenţă (fig. 10).

ETAPA PROTETIC{ FINAL{La controlul postoperator efectuat la 3 luni, s-a

programat o nouă şedinţă coordonată pentru

evaluarea în vederea iniţierii fazei restauratoare

finale. S-a efectuat o retuşare suplimentară a

bazei ovale cu ajutorul piezochirurgiei, sub

anestezie locală, în dreptul dintelui 2.2. La

restaurarea provizorie s-a adăugat un jgheab

din acrilat pentru a oferi conturul anticipat.

După 2 săptămâni, lucrarea provizorie s-a

reîndepărtat pentru reevaluarea situs-urilor co-

respunzătoare celor două corpuri de punte din

La nivelul implantelor inserate corespunză-

tor incisivilor centrali s-au aplicat bonturi de

vindecare de 5,5mm, iar la nivelul implantului

2.4. de 4,5mm.

Augmentarea osoasă corespunzătoare alveole-

lor incisivilor laterali s-a practicat cu substitu-

ent anorganic cu resorbţie lentă, combinat cu

sulfat de calciu şi acoperit cu membrană de

colagen.

Grefele de ţesut conjunctiv prelevate anterior

din palat au fost poziţionate peste membrane,

iar în dreptul 2.1. o grefă de mici dimensiuni

a fost inserată sub lamboul vestibular pentru

a conforma ţesuturile moi în scopul obţinerii

unui profil tisular postoperator îmbunătăţit.

Lambourile au fost suturate cu fire resorbabile

(fig. 8). Instrucţiunile postoperatorii au fost re-

vizuite împreună cu pacientul, acesta părăsind

cabinetul parodontologului fără restaurări pro-

vizorii. În acest scop, pacientul a fost îndrumat

direct către medicul dentist restaurator în ve-

derea probei şi a inserării restaurărilor provizorii

fabricate în laborator.

±EDIN|A COORDONATOARE PENTRU RESTAURAREA PROVIZORIE Pacientul s-a prezentat imediat după interven-

ţia chirurgicală la medicul dentist restaurator

pentru a rebaza şi cimenta restaurarea provizo-

rie fixă ranforsată cu metal fabricată preo-

perator în laborator. Premergător cimentării,

lucrarea provizorie a fost eliberată în ariile din

jurul 1.1., 2.1. şi 2.4. pentru a acomoda spaţiul

pentru bonturile de vindecare.


Figurile

11. La vizita de 3,5 luni, s-au finalizat preparaţiile caninilor pentru înregistrarea amprentelor finale cu tehnica lingurii deschise. Locaţiile cu baze ovale sunt conformate ideal în toate cele trei dimensiuni.

12. Bonturile de 4,5/5,0 cu 20° sunt poziţionate la 1.1., 2.1. şi bontul neangulat de 3,5/4,0 în dreptul 2.4. Bonturile au fost modificate pentru a menţine marginile subgingival la 0,5-1mm.

13. Se observă ţesuturi moi sănătoase în regiunile subgingivale de tranziţie după îndepărtarea bonturilor de vindecare.

14. Proba în cavitatea orală a bonturilor finale de titan.

15. Proba supraprotezelor de zirconiu, care ulterior au fost trimise laboratorului pentru completarea cu porţelan.

16. Proba supraprotezelor de zirconiu. Se observă spaţiul pentru ceramică şi dezvoltarea bazei ovale dinspre partea vestibulară.

17. Restaurarea finală după arderea ceramicii pe zirconiu pe modelul de laborator. Coroanele individuale au fost realizate pentru dinţii 1.3., 2.3. şi 2.4. şi o punte conjunctă pe implante pentru segmentul 1.2.-2.2.

11

14

17

12

15

13

16

Odată cu finalizarea acestor ajustări minore,

inserarea restaurării este permisă. S-au înlăturat

lucrarea provizorie şi bonturile de vindecare

şi s-au curăţat atât implantele cât şi bonturile

coroanelor. Coroanele 1.3. şi 2.3. au fost fixate

cu ciment răşinic. Bonturile 1.1. şi 2.1. au fost

inserate la 25Ncm, iar 2.4. la 20Ncm conform

recomandărilor producătorului. Toate restaură-

rile pe implante au fost fixate cu ciment pentru

implante. Pacientul a revenit la cabinetul

medicului parodontolog unde s-au efectuat

radiografii periapicale finale şi fotografii digita-

le, precum şi verificarea ocluziei (fig. 18-20).

ETAPA DE ÎNTRE|INERE PARODONTAL{Pacientul a fost foarte cooperant la o frecvenţă

alternantă de dispensarizare la 3 luni între

cabinetul dentistului restaurator şi cel al

parodontologului. S-a discutat şi posibilitatea

restaurării edentaţiei laterale mandibulare ce a

fost amânată pentru viitorul apropiat. Recent

s-au efectuat radiografii PA şi fotografii ce au

confirmat menţinerea sănătăţii parodontale

şi menţinerea radiologică a osului, utilizând

conceptul de platformă inversată (fig. 21-23).

CONCLUZII

Tratamentul amplu al cazurilor de restaurare

pe implante, utilizând conceptul de abordare

multidisciplinară în echipă, funcţionează

în beneficiul pacientului. După cum indică

modelul medical, cunoştinţele din propriul do-

meniu al fiecărui membru al echipei contribuie

la succesul global al cazului. n

Instrucţiunile de laborator au prevăzut ca

bonturile din stoc să fie modificate pentru a

menţine toate marginile subgingival între 0,5-

1mm. După turnarea şi montarea modelelor,

tehnicianul a ales bonturi de 4,5/5,0 de 20°

pentru incisivii centrali în scopul corectării

angulaţiei implantelor şi al asigurării unei bune

poziţii pentru înşurubare. S-a selectat un bont

3,5/4,0 neangulat pentru implantul corespun-

zător 2.4. (fig. 12-14).

S-a realizat un schelet de zirconiu pentru pro-

teza parţială fixă (fixed partial denture, FPD).

În mod similar s-au fabricat şi copiile coroane-

lor solo din zirconiu pentru canini şi premolar

(fig. 15, 16). După 2 săptămâni, bonturile,

scheletul şi copiile coroanelor au fost probate

în cavitatea orală.

Cazul a fost reevaluat clinic, precum şi cu aju-

torul radiografiilor digitale muşcate (bitewing)

şi periapicale. Fiind adaptată relativ precis

şi necesitând doar ajustări minore (fig. 17),

restaurarea a fost retrimisă laboratorului pentru

adăugarea porţelanului.

La următoarea şedinţă de probă s-a poziţionat

restaurarea, s-au verificat contactele şi s-au

efectuat ajustări unde era necesar. S-a verificat

existenţa ghidajului canin.

Pacientul a aprobat aspectul estetic al con-

tururilor restaurării, însă cu toate acestea s-a

sugerat suplimentarea cu ceramică în zona

gingivală a bazei ovale a corpului de punte

2.2., alături de contactul mezial al coroanei 2.4.

Mai mult decât atât, a fost necesară reducerea

glazurii pentru potrivirea cu dentiţia naturală a

pacientului.

dreptul incisivilor laterali ce păreau vindecate

corespunzător.

Sub anestezie locală, s-au refinisat preparaţiile

caninilor. Pe toate cele trei implante inserate

s-au aplicat bonturi de transfer pentru tehnica

amprentării cu lingura deschisă şi material

vinil-polisiloxan (fig. 11). S-a obţinut un nou

model antagonist alături de înregistrarea oclu-

ziei în poziţia de intercuspidare maximă. S-a

notat înălţimea tisulară în jurul fiecărui implant.

În final, s-a utilizat un arc facial de transfer în

vederea montării exacte a tuturor modelelor

în relaţia lor corectă. S-au înlocuit bonturile de

vindecare şi lucrarea provizorie a pacientului a

fost rebazată pentru a se adapta la preparaţiile

dentare şi apoi s-a recimentat.


Figurile

18. Restaurarea finală după inserare. Se observă răspunsul excelent al ţesutului moale.

19. Restaurarea finală. Se observă vindecarea excelentă a ţesutului moale. Festonul ideal din punct de vedere anatomic al ţesutului moale la 2.4. reflectă utilizarea şablonului chirurgical corect anatomic, care a impus festonarea osoasă (vestibular şi palatinal) înainte de inserarea implantului.

20. Aspectul zâmbetului final.

21. La 2 ani post-inserţie. Se remarcă conturul ţesutului moale ce se menţine cu o uşoară recesie gingivală de 1,5mm pe latura vestibulară a 2.3.

22, 23. La 2 ani post-inserţie, aspectul implantelor inserate corespunzător: 1.1., 2.1. şi 2.4. Menţinerea osoasă excelentă este evidentă radiologic.

18

21

19

22

20

23


Kois Center Case: Incorporating Orthodontics into Restorative Treatment to Improve Long-Term Prognosis by Ronald G. Wilkins, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(7), September 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Ronald G. Wilkins, DDS Private Practice,

Salt Lake City, Utah

Recunoa§tere pentru tratamentul ortodontic:

Rand Bennett, DDS, MSSalt Lake City, Utah

pentru execu\iile în ceramic[: LeBeau Dental Laboratory

Renton, Wash

Rezumat

În tratamentul cazului complex prezentat în articolul de fa\[, s-a

aplicat o abordare interdisciplinar[, care combin[ terapia ortodontic[

cu cea protetic[, cu scopul de a ob\ine modific[ri estetice majore pentru o pacient[ în vârst[ de 45

ani, a c[rei principal[ nemul\umire este dat[ de abraziunea din\ilor s[i.

Elaborarea planului de tratament §i a secven\elor acestuia a

fost facilitat[ de utilizarea unui sistem de diagnostic, dar §i de

considerarea riscului. Introducând terapia ortodontic[ în planul de

tratament, num[rul de restaura\ii a fost men\inut la minimum,

prin aceasta reducându-se riscul biomecanic.

Importanţa unei abordări siste-

matizate pentru stabilirea dia-

gnosticului, evaluarea riscului şi

administrarea acestuia este critică când

se analizează un caz clinic protetic.

Această abordare este esenţială pentru

elaborarea unui plan de tratament care

să contribuie la diminuarea riscului şi la

îmbunătăţirea pronosticului.

Pacienta, în vârstă de 45 ani la mo-

mentul prezentării, de profesie asistent

juridic, este îngrijorată în principal de

aspectul abrazat al dinţilor. De aseme-

nea, dinţii frontali au devenit sensibili

la variaţiile de temperatură (fig. 1, 2).

Pacienta şi-a exprimat cel mai succint

motivul prezentării la medicul dentist:

”îmi doresc să-mi redaţi zâmbetul de

altădată” (fig. 3).

Antecedente personale

Anamneza nu relevă date semnificati-

ve, pacienta prezentând o stare bună

generală de sănătate.

Antecedente personale stomatologice

În ultimii 20 ani, pacienta a beneficiat,

în mod constant, de asistenţă medicală

dentară. Aceasta este conştientă de

modificările survenite la nivelul dinţilor

frontali, care au devenit treptat, de-a

lungul ultimilor ani, mai scurţi şi mai

sensibili.

Date clinice, evaluarea riscului §i pronosticul

PARODONTAL

Pacienta prezintă un proces de oste-

oliză de 1-2mm în regiunea molară

mandibulară dreaptă. La nivelul dinţilor

frontali inferiori şi al premolarilor su-

periori se obiectivează o pierdere a

inserţiei epiteliale de 2mm, precum şi

retracţie gingivală pe feţele vestibulare

ale acestora. Nu se decelează mobi-

litate dentară la nici unul dintre dinţi.

Înălţimea osului alveolar este nemodi-

ficată de câţiva ani. Toţi aceşti factori

încadrează afecţiunea parodontală a

pacientei în categoria a II-a, conform

clasificării Academiei Americane de

Parodontologie (American Academy of

Periodontology – AAP-) (fig. 4).

Risc: Scăzut

Pronostic: Bun

BIOMECANIC

Pacienta prezintă obturaţii coronare

laterale corespunzător realizate. Există

coroane de acoperire metalo-ceramice

la nivelul dinţilor 4.6. şi 4.7. La exame-

nul clinic şi cel radiologic nu au fost

decelate procese carioase. Feţele pa-

latinale ale incisivilor maxilari prezintă

un proces sever de eroziune (fig. 5, 6).

Etiologia eroziunii pare să fie periomilo-

za, o afecţiune determinată de poziţi-

onarea limbii şi de fricţiunea exercitată

de aceasta la nivelul feţelor palatinale

ale frontalilor superiori.

CASE REPORT

Asocierea tratamentului restaurator cu cel ortodontic: rezultate mai bune pe termen lungcaz tratat în Kois Center, USA

Figurile:

1. Se observă dinţii scurţi şi linia incizală inversă, cu aspect neplăcut.

2. Plan ocluzal denivelat şi poziţia limbii.

3. Fotografie a pacientei din jurul anului 1985. Acesta este zâmbetul pe care pacienta îl vrea înapoi.

4. Radiografie panoramică care relevă în general un status bun al osului alveolar.

este satisfăcător. Cu toate acestea, paci-

enta prezintă un factor de risc secundar

reprezentat de periomiloză.

Risc: Scăzut

Pronostic: Bun

DENTOFACIAL

La examenul dentofacial se reţine do-

rinţa pacientei de a deschide culoarea

dinţilor. Există, de asemenea, necesi-

tatea de a modifica nivelul marginilor

incizale ale frontalilor superiori. Planu-

rile ocluzale maxilare şi mandibulare

nu sunt aliniate în cadrul feţei (fig. 7).

Trema dintre 3.2. şi 3.3. o nemulţumeşte

în mod deosebit pe pacientă (fig. 8).

Aceasta prezintă, de asemenea, o di-

namică mare a buzei superioare şi una

medie, spre ridicată, a buzei inferioare.

Între 1.1. şi 2.1. se remarcă o asimetrie a

conturului gingival.

Risc: Ridicat

Pronostic: Slab

Fricţiunea, în asociere cu acidul, pro-

duce eroziunea. Sursa acidului în acest

caz este oarecum neclară. Pare să fie

de natură dietetică; totuşi, componen-

ta acidă este posibil să aibă origine

în surse existente în trecut, care nu

mai influenţează sistemul pacientei la

momentul diagnosticului. În antece-

dente nu există tulburări de nutriţie,

nici boală de reflux gastro-esofagian

(GERD). În figura 7 poate fi remarcată

poziţia limbii între dinţii 3.2. şi 3.3.

Risc: Moderat

Pronostic: Satisfăcător

FUNCŢIONAL

Nu există semne de disfuncţie tem-

poro-mandibulară şi nici episoade de

încleştare a dinţilor sau bruxism în an-

tecedente. Cu excepţia dinţilor frontali

superiori, nu există semne de atriţie,

disfuncţie ocluzală sau tipar masti-

cator limitat. Diagnosticul funcţional

Obiectivele terapeutice

1. Albirea dinţilor.

2. Alungirea incisivilor maxilari cu

2-3mm. Dinţii frontali superiori

trebuie să fie poziţionaţi vestibular

pentru a crea spaţiu necesar materia-

lului restaurator.

3. Nivelarea planurilor ocluzale pentru a

deveni congruente cu planul estetic

(fig. 9).

4. Închiderea tremei dintre 3.2. şi 3.3.

5. Îmbunătăţirea simetriei gingivale

dintre 1.1. şi 2.1.

6. Restaurarea incisivilor maxilari cu

materiale care să fie în armonie cu

dentiţia naturală.

Planul de tratament

După ce diagnosticul a fost stabilit şi

luând în considerare și gradul de risc

pentru fiecare tip de diagnostic, a fost

CASE REPORT ASOCIEREA TRATAMENTULUI RESTAURATOR CU CEL ORTODONTIC: REZULTATE MAI BUNE PE TERMEN LUNG.

1

3


2

4

Figurile:

5. Se observă procesul sever de eroziune de la nivelul feţelor palatinale ale maxilarilor superiori.

6. Nu există abraziune la nici un dinte lateral.

7. Discrepanţă între forma dinţilor 1.1. şi 2.1.

8. Trema dintre 3.2. şi 3.3. reprezintă o preocupare majoră pentru pacientă.

9. Discrepanţe ale planului ocluzal.

10. Faţete provizorii aplicate pe incisivii maxilari pentru a restaura temporar lungimea şi conturul acestora (etapa ortodontică).


conceput un plan de tratament care să

contribuie la diminuarea riscului şi la

îmbunătăţirea pronosticului pe termen

lung. Elementul cheie în diminuarea

riscului pe termen lung şi în îmbună-

tăţirea pronosticului este reprezentat

în cazul de faţă de înglobarea terapiei

ortodontice în planul de tratament. Prin

poziţionarea ideală a dinţilor în cadrul

facial şi din punct de vedere a raportu-

rilor intra- şi inter-arcadice, amploarea

manoperei restauratoare ar putea fi

menţinută la minimum.

Menţinând numărul de restaurări la

minimum se reduce riscul biomecanic

prezentat de dentiţie.

CASE REPORTASOCIEREA TRATAMENTULUI RESTAURATOR CU CEL ORTODONTIC: REZULTATE MAI BUNE PE TERMEN LUNG.

5

7

9

6

8

10


CASE REPORT

Figurile:

11. Pacienta a fost mulţumită de aspectul estetic ameliorat produs de faţetele temporare în timpul etapei de contenţie.

12. Simularea diagnostică în ceară a fost realizată pentru a servi drept ghid pentru realizarea preparaţiilor şi a coroanelor provizorii.

13. Preparaţii conservatoare pentru a obţine un efect estetic maxim şi pentru a consolida adeziunea.

14. Restaurările provizorii au fost realizate utilizând simularea diagnostică în ceară drept ghid.

15. Feţele palatinale ale coroanelor finale, care restaurează contururile palatinale.

16. Se observă corectarea discrepanţelor gingivale şi dentare cu ajutorul coroanelor de la nivelul incisivilor.

17. Corectarea discrepanţelor ocluzale şi gingivale a fost realizată prin includerea terapiei ortodontice alături de cea restauratoare în planul de tratament.

18. Fotografie facială completă a zâmbetului; se observă aspectul estetic îmbunătăţit.

11 18

12

14

16

13

15

17

ASOCIEREA TRATAMENTULUI RESTAURATOR CU CEL ORTODONTIC: REZULTATE MAI BUNE PE TERMEN LUNG.

CASE REPORT

ETAPA A I-A: ORTODONTIC{Tratamentul a debutat cu etapa ortodontică cu scopul de

a nivela şi alinia planurile de ocluzie, de a închide trema şi

de a poziţiona dinţii anteriori astfel încât să se poată realiza

restaurări adecvate. Aproape de sfârşitul tratamentului

ortodontic, s-au realizat faţete temporare cu ajutorul cărora

s-au restabilit lungimea şi contururile corespunzătoare ale

incisivilor maxilari. Acestea au servit drept ghid pentru etapa

ortodontică finală, de finisare (fig. 10).

ETAPA A II-A: CONTEN|IADupă tratamentul ortodontic activ a urmat o etapă de con-

tenţie, cu durata de 6 luni. Pacienta a fost mulţumită în toată

această perioadă de aspectul fizionomic ameliorat, produs

de faţetele temporare (fig. 11). În acest timp, pacienta şi-a

albit dinţii folosind peroxid de carbamidă în concentraţie

de 15 % în gutiere de albire. Aproape de finalul fazei de

contenţie, s-a utilizat un deprogramator Kois pentru a avea

certitudinea că există contacte egale bilaterale în ocluzie la

nivelul dinţilor laterali.

A fost necesară doar o uşoară adaptare pentru a obţine

această contacte.

ETAPA A III-A: RESTAURATOAREEtapa restauratoare a constat în aplicarea coroanelor cera-

mice colate la nivelul incisivilor superiori. A fost ales acest tip

de restaurare pentru a obţine un rezultat estetic optim.

S-a realizat o simulare în ceară a restaurărilor finale, cu

contururi ideale, care să faciliteze confecţionarea coroane-

lor provizorii (fig. 12). Preparaţiile au fost minime la nivelul

feţelor vestibulare ale dinţilor, iar la nivelul celor palatinale

aproape că nu au fost necesare (fig. 13, 14). Cu toate că

majoritatea smalţului este erodat pe feţele palatinale ale

incisivilor, a rămas o margine de smalţ care a facilitat colajul.

Adeziunea circumferenţială la nivelul smalţului a servit la

creşterea retenţiei şi la reducerea microinfiltraţiilor (fig. 15).

Concluzii

Articolul de faţă prezintă aplicarea unui tratament inter-

disciplinar (terapie ortodontică în asociere cu manopere

reduse de stomatologie restauratoare) cu scopul de a obţine

modificări estetice majore (fig. 16, 17). Folosind un sistem de

diagnostic şi de evaluare şi management al riscului, au fost

facilitate planificarea şi tratamentul secvenţial al acestui caz

complex. Cazul s-a desfăşurat fără incidente, iar rezultatul a

fost excelent, în principal datorită unui plan de tratament

minuţios, solid şi sistematizat (fig. 18). n

Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor

FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm

Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm)

Compatibil cu imagini DICOM

Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii.

Opţional:

ProFace - sistem unic de scanare facială Braţ teleradiografii Program planificare implanturi

Ergonomia este un concept de bază al unit-urilor Planmeca. Sovereign oferă o platformă perfectă pentru orice inovaţii existente și viitoare în stomatologia modernă.

- Scaun cu mișcări coordonate

- Oferă confort maxim pacientului

Gama de instrumente disponibilă oferă micromotoare chirurgicale și endodontice, dar și alte instrumente de specialitate.

Sursa de apă poate fi definită separat pentru fiecare instrument, astfel că se poate selecta:

- apă sterilă pentru micromotor

- apă de la reţea pentru turbină

- soluţie cu clorhexidină pentru detartraj

Suport robust – coloană, pentru montare microscop, aparat radiografii dentare. Planmeca PlanScan – primul scanner integrat în unit-ul dentar cu conectare la diferite sisteme CAD/CAM; oferă scanare rapidă în timp real.

ProMax 3D

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

Sovereign

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, [email protected]șoara: B-dul Revoluției nr. 22, ap. 2, Tel: 0256-497 353

Unit cu performanţe complet funcţionale, electronică inovativă combinată cu robusteţe de bună calitate

Masa medicului cu 4 posturi de lucru - seringă apă/aer - micromotor electric cu lumină NSK - furtun Midwest cu lumină - detartraj piezomatic NSK

Tastatură la masa medicului

Pedala joy-stick ușor de utilizat, toate comenzile pentru scaun, inclusiv lucrul cu apă sau fără la instrumente, schimbare sens rotaţie micromotor

Braţ pe partea asistentei cu 2 posturi pentru furtun aspirator salivă și furtun aspirator chirurgical - tastatură (opţional)

Cu noi este simplu de gestionatun proiect ce pare atât de complicat.

F O N D U R I E U R O P E N E N E R A M B U R S A B I L E

100%nerambursabile

Avem experienţa necesară și personal calificat pentru a vă obţine FONDURI EUROPENE NERAMBURSABILE de până la 200.000 Euro, în vederea dotării cabinetului / laboratorului Dumneavoastră cu echipamente de ultimă generaţie!

NU EZITAŢI! Sunaţi la telefon: 0722.623.602 unde colega noastră Diana Solomon vă oferă toate informaţiile necesare.

55.000 de la

*

11.999 de la

9.900 de la

*

*

* Pr

eţur

ile p

reze

ntat

e su

nt o

rient

ativ

e și

NU

incl

ud T

VA. I

Prod

usel

e di

n im

agin

i sun

t cu

titlu

de

prez

enta

re.

Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor

FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm

Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm)

Compatibil cu imagini DICOM

Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii.

Opţional:

ProFace - sistem unic de scanare facială Braţ teleradiografii Program planificare implanturi

Ergonomia este un concept de bază al unit-urilor Planmeca. Sovereign oferă o platformă perfectă pentru orice inovaţii existente și viitoare în stomatologia modernă.

- Scaun cu mișcări coordonate

- Oferă confort maxim pacientului

Gama de instrumente disponibilă oferă micromotoare chirurgicale și endodontice, dar și alte instrumente de specialitate.

Sursa de apă poate fi definită separat pentru fiecare instrument, astfel că se poate selecta:

- apă sterilă pentru micromotor

- apă de la reţea pentru turbină

- soluţie cu clorhexidină pentru detartraj

Suport robust – coloană, pentru montare microscop, aparat radiografii dentare. Planmeca PlanScan – primul scanner integrat în unit-ul dentar cu conectare la diferite sisteme CAD/CAM; oferă scanare rapidă în timp real.

ProMax 3D

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

Sovereign

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, [email protected]șoara: B-dul Revoluției nr. 22, ap. 2, Tel: 0256-497 353

Unit cu performanţe complet funcţionale, electronică inovativă combinată cu robusteţe de bună calitate

Masa medicului cu 4 posturi de lucru - seringă apă/aer - micromotor electric cu lumină NSK - furtun Midwest cu lumină - detartraj piezomatic NSK

Tastatură la masa medicului

Pedala joy-stick ușor de utilizat, toate comenzile pentru scaun, inclusiv lucrul cu apă sau fără la instrumente, schimbare sens rotaţie micromotor

Braţ pe partea asistentei cu 2 posturi pentru furtun aspirator salivă și furtun aspirator chirurgical - tastatură (opţional)

Cu noi este simplu de gestionatun proiect ce pare atât de complicat.

F O N D U R I E U R O P E N E N E R A M B U R S A B I L E

100%nerambursabile

Avem experienţa necesară și personal calificat pentru a vă obţine FONDURI EUROPENE NERAMBURSABILE de până la 200.000 Euro, în vederea dotării cabinetului / laboratorului Dumneavoastră cu echipamente de ultimă generaţie!

NU EZITAŢI! Sunaţi la telefon: 0722.623.602 unde colega noastră Diana Solomon vă oferă toate informaţiile necesare.

55.000 de la

*

11.999 de la

9.900 de la

*

*

* Pr

eţur

ile p

reze

ntat

e su

nt o

rient

ativ

e și

NU

incl

ud T

VA. I

Prod

usel

e di

n im

agin

i sun

t cu

titlu

de

prez

enta

re.

Horizontal Alveolar Ridge Augmentation: the Importance of Space Maintenance by Gary Greenstein, DDS, MS; and John Cavallaro, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Barry P. Levin, DMD Clinical Associate ProfessorUniversity of PennsylvaniaPhiladelphia, Pennsylvania

Private PracticePeriodontology and Dental Implant Surgery

Elkins Park, Pennsylvania

Rezumat

Pe m[sur[ ce a evoluat abilitatea de a regenera \esutul pierdut

(moale §i dur), a crescut exponen\ial num[rul pacien\ilor

considera\i "candida\i" pentru terapia cu implante. S-a

îmbun[t[\it nu doar abilitatea de a regenera \esutul dur pierdut, ci s-a

facilitat pozi\ionarea implantelor favorabil din punct de vedere

protetic §i mecanic, conducând la diminuarea complica\iilor mecanice

§i biologice.

Acest articol dezbate o serie de metode de augmentare a \esutului

dur §i prezint[ o nou[ tehnic[ de regenerare, care \inte§te

îmbun[t[\irea rezultatelor clinice §i reducerea morbidit[\ii asociate

cu metodele mai vechi, dar înc[ eficiente de augmentare crestal[.

Etapele precoce ale stomatologiei

pe implante au debutat în mod ti-

pic cu evaluarea chirurgicală a loca-

ţiilor propuse pentru implantare şi inserarea

acestora în situs-uri cu suport osos adecvat.

Deşi s-a obţinut adesea osteointegrarea, au

fost acceptate compromisuri funcţionale,

mecanice şi estetice..

Pe măsură ce complicaţiile privind mobiliza-

rea protezelor, fracturarea ceramicii, a bon-

tului, a filetului bontului şi chiar a implante-

lor au devenit mai frecvente, clinicienii au

depus eforturi pentru eficientizarea terapiei

prin implante. Restaurarea osului alveolar

pierdut pentru a facilita inserarea implantu-

lui favorabil dpdv biomecanic a reprezentat

un obiectiv esenţial. În acest sens, pe parcur-

sul ultimelor două decenii, studii nenumăra-

te au expus o serie variată de metode.

Scopul acestui articol constă în prezentarea

unei metode inovatoare de augmentare

osoasă ce conduce la inserarea minim inva-

zivă a implantelor în regiunile regenerate.

Principiile men\inerii spa\iului orizontal

Osul deţine o capacitate uluitoare de

regenerare. Dincolo de corticala densă

care se găseşte pe suprafaţa externă a

osului, osul trabecular este adesea bogat

în celulele stem mezenchimale nedife-

renţiate. Acestea, stimulate de factorii de

creştere corespunzători, au abilitatea de a

se transforma sau diferenţia în osteoblaste

capabile de formare osoasă. Acest concept

terapeutic a ghidat regenerarea cu succes a

defectelor cu "menţinerea spaţiului", precum

alveolele postextracţionale cu patru pereţi

şi leziunile parodontale bine conturate.

Aceste tipuri de defecte sunt considerate cu

apariţie naturală, de aceea, izolarea celulelor

ţesutului moale invadator prin membra-

ne barieră (regenerarea osoasă ghidată /

guided bone regeneration [GBR], regenerarea

tisulară ghidată / guided tissue regeneration

[GTR]) poate facilita creşterea spre interior

a acestor celule osteoblastice şi regenera-

rea osoasă. Acest lucru nu este valabil şi în

cazul pereţilor osoşi deficitari sau absenţi.

Prăbuşirea spaţiului protejat de membrană

sub lamboul de acoperire este inevitabilă în

multe situaţii, rezultatele regeneratoare fiind

suboptime.

O metodă frecventă de regenerare orizon-

tală utilizează grefele de blocuri autogene

intraorale, prelevate din simfiza sau ramul

mandibular.

Regiunile donatoare sunt izolate chirur-

gical şi blocurile cu dimensiuni adecvate

sunt secţionate şi recoltate cu instrumente

rotative, sau piezoelectrice. Perforarea osului

cortical s-a dovedit a intensifica regenerarea

osoasă. Regiunile donatoare sunt grefate cu

materiale de substituire osoasă şi/sau agenţi

hemostatici (Misch). Osul cortical dens din

regiunea recipientă este decorticat pentru a

facilita vascularizarea în creşterea şi migraţia

celulelor spre ariile de regenerare dorite.

Apoi blocul este ferm adaptat la regiunea

recipientă cu şuruburi de fixare.

Se obţine închiderea fără tensiune a lambo-

ului de acoperire şi perioada de integrare

a blocului precede îndepărtarea şurubului

de fixare şi inserarea implantului. Această

tehnică este larg utilizată cu rate variate de

succes.

Unul dintre multiplele dezavantaje îl repre-

zintă resorbţia blocului, cu regenerare osoa-

să suboptimă. Cordaro şi colab. au raportat o

resorbţie a grefei orizontale de cca 25%.

PRACTICAL APPLICATION

Augmentarea orizontal[ a crestei alveolare: importan\a men\inerii spa\iului


S-au testat metodele de diminuare a

resorbţiei grefei de bloc autogen, adesea

cu rezultate pozitive. Von Arx şi Buser au

evaluat eficienţa combinării grefelor bloc cu

particule osoase anorganice şi membrane

resorbabile porcine de colagen, raportând

o "resorbţie de suprafaţă" minimă. Kim şi

colab. au demonstrat efectul sinergic al

membranelor de colagen şi al grefelor de

bloc, demonstrând comparativ grade mai

reduse de resorbţie prin utilizarea membra-

nei duble.

Resorbţia grefelor bloc, costurile asociate

cu materiale auxiliare necesare pentru

minimizarea resorbţiei şi morbiditatea regi-

unilor donatoare impun metode alternative

pentru augmentarea crestei. O tehnică

frecvent utilizată o reprezintă aplicarea

unei plase rigide pentru a menţine spaţiul

regenerator. Acesta nu este un principiu

nou. Boyne a prezentat o tehnică de combi-

nare a osului autogen, recoltat din creasta

iliacă şi protejarea sa împotriva resorbţiei cu

ajutorul unei plase din titan, demonstrând o

resorbţie minimă după 3-10 ani în maxilarul

edentat. Pe modelul canin, Thoma şi colab.

au evaluat metode de augmentare crestală

a defectelor experimentale, cu grefare şi

utilizarea proteinei -2 osoase morfogenetice

recombinante umane (rhBMP-2) combinată

cu materiale de grefare osoasă sau plase din

titan. Ei au constatat diferenţe semnificative

între metode. Grefele demineralizate s-au

dovedit a fi inadecvate pentru menţinerea

spaţiului, cu prăbuşirea regiunilor grefate

şi dimensiuni inadecvate pentru inserţia

implantelor. Când rhBMP-2 a fost protejată

cu plasă de titan sau s-a combinat cu grefe

osoase mineralizate cu resorbţie lentă, s-a

raportat o regenerare cu grad de succes mai

ridicat. Von Arx şi Kurt au raportat o serie de

cazuri cu implante inserate în situs-uri asoci-

ate cu defecte de dehiscenţă sau fenestraţie,

grefate în prealabil cu os autogen şi plasă de

titan, rata de succes fiind în medie de 93,5%.

Mecanismul protector al plasei rigide nu este

pe deplin înţeles, dar cu toate acestea s-a

demonstrat că potenţează chiar şi procedu-

rile de grefare cu bloc autogen. Rocuzzo şi

colab. au demonstrat o resorbţie mai redusă

a grefei când grefele în bloc au fost protejate

cu plasă din titan. Aceste studii demonstrea-

ză eficienţa unei plase rigide în augmentarea

crestei alveolare.

Dezavantajele acestei tehnici includ timpul

pentru modelarea, manevrarea şi fixarea

plasei şi, în plus, necesitatea ulterioară a

îndepărtării care impune reflectarea unui

lambou larg şi o disecţie adesea agresivă (fig.

1). Deseori, deasupra plasei se constată un

strat dens de ţesut moale (denumit de Boyne

"pseudo-periost") care aderă strâns de plasă

şi osul subiacent (fig. 2), îngreunând înde-

părtarea şi prelungind procedura secundară

de inserare a implantelor cu durate ope-

ratorii semnificative, sporind morbiditatea

intervenţiei.

Provocarea pentru clinicieni şi cercetători de-

opotrivă a fost reprezentată de dezvoltarea

unei plase resorbabile, dar rigidă şi capabilă

de menţinerea spaţiului, comparativ cu

plasa de titan, formată deocamdată dintr-un

material biocompatibil care nu compromite

rezultatele regeneratoare.

Buchmann şi colab au demonstrat reacţii

inflamatorii uşoare la barierele GTR sintetice

la om. Atunci când s-au comparat membra-

nele compuse din acid polilactic (PLA) şi din

copolimer glicolidic-lactic (PGL) în leziunile

PRACTICAL APPLICATION AUGMENTAREA ORIZONTAL{ A CRESTEI ALVEOLARE: IMPORTAN|A MEN|INERII SPA|IULUI.


1

3

4 5

6

2

Figurile

1. Necesitatea reflectării unui lambou larg pentru îndepărtarea plasei din titan şi inserarea implantului. Extinderea apicală a lamboului este necesară şi pentru a îndepărta şuruburile aplicate la o distanţă sigură de apexul dinţilor adiacenţi.

2. Stratul dens de ţesut moale ("pseudo-periost") care aderă strâns de plasa de titan.

Figurile

3. S-a planificat extragerea dinţilor 3.1. şi 4.1. cu augmentare simultană, şi inserarea implantelor după finalizarea deplasării dentare active.

4-5. Aspectul transversal al dinţilor 3.1. şi 4.1.: lipsa corticalei osoase vestibulare şi linguale.

6. După extracţii, a fost posibilă vizualizarea pereţilor osoşi vestibulari şi linguali.

de furcaţie mandibulare, ambele au condus

la creşterea ataşamentului vertical. Elibe-

rarea enzimelor din leucocitele polimorfo-

nucleare (PMN) a fost uşor mai prelungită

în cazul barierelor PLA, dar nu s-a observat

nicio diferenţă clinică. Utilizarea polimeri-

lor sintetici care servesc drept bariere cu

excludere tisulară în cadrul tratamentului

parodontal este testat în timp şi dovedit

clinic. Karapataki şi colab au descoperit că

defectele parodontale intraosoase tratate

cu membrane PLA resorbabile au generat

rezultate similare cu cele ale barierelor nere-

sorbabile (ePTFE). În modelul animal, Laurell

şi colab au raportat comparaţii indistinctibi-

le ale ţesuturilor parodontale native cu cele

regenerate cu bariere PLA, utilizate în cadrul

procedurilor GTR.

Unul din aceste materiale aprobate pentru

utilizarea clinică este o plasă compusă dintr-

un copolimer polilactic 85% şi poliglicolic

15%. Acest material se resoarbe in vivo în

aproximativ 12 luni şi conform raportărilor

îşi menţine integritatea structurală timp de

2 luni, înainte de a se descompune şi mai

rapid în acid lactic şi glicolic, premergător

eliminării sale prin hidroliză sub formă de

apă şi dioxid de carbon (CO2). Biocom-

patibilitatea acestui material protejează

împotriva reacţiilor secundare adverse şi

a complicaţiilor plăgii şi este conceput să

apere spaţiul pentru regenerarea osoasă.

Între creasta alveolară şi plasa resorbabilă se

poate aplica fie grefă de particule osoase, fie

proteine recombinante de stimulare osoasă.

Lane şi colab. au demonstrat că atunci când

un vehicul din acid polilactic-co-glicolic

(PLGA) se combină cu rhBMP-2 în modelul

animal, nu se observă niciun efect local

advers sau sistemic. Ei au raportat eficienţa

clinică a acestei combinaţii în regenerarea

osoasă a defectelor osoase create chirur-

gical, fără formare de os ectopic. Owen şi

colab. au investigat varietăţile de membrane

PLGA şi au constatat potenţialul lor pentru

eliberarea prelungită de medicamente în

tratarea defectelor parodontale.

APLICA|II CLINICE

Prezentare de caz (I)Pacienta, o femeie de 39 ani, s-a prezentat

la debutul unei terapii multidisciplinare.

Înainte de iniţierea tratamentului ortodontic

comprehensiv, s-a decis extracţia dinţilor

3.1. şi 4.1. (fig. 3). Aspectele pe secţiune

obţinute cu tomografia computerizată cu

fascicul conic (CBCT) demonstrau corticale

vestibulare şi linguale deficitare (fig. 4, 5).

S-a reflectat un lambou cu grosime totală şi

s-au practicat extracţii atraumatice, utilizând

periotoame şi cleşti, cu precauţii suplimen-

tare pentru a evita trauma inutilă, urmate

de debridare minuţioasă cu instrumente

ultrasonice şi manuale, şi obturarea defecte-

lor cu alogrefe mineralizate (alogrefe osoase

liofilizate [FDBA] (fig. 7).

În scopul izolării grefei, s-a selectat o

membrană barieră tradiţională; totuşi,

datorită compresiei lamboului de acoperire

şi estimării unei perioade de vindecare de

6-9 luni înainte de inserarea implantului, s-a

anticipat o anatomie rezultantă de creastă

alveolară ascuţită (lamă de cuţit). De aceea,

s-a utilizat o plasă rigidă, dar resorbabilă,

pentru a oferi izolarea grefei şi menţinerea

spaţiului (fig. 8). Această plasă compusă

din PLGA s-a adaptat extraoral la dimensi-

unea defectului, apoi s-a plasat într-o baie

sterilă caldă la 70°C pentru 10 sec. Încălzirea

temporară permite conturarea tridimensio-

nală (3-D) a plasei plane cu forma necesară

reconstruirii crestei alveolare.

Pentru a preveni deplasarea plasei in situ,

aceasta s-a fixat la corticala vestibulară



Figurile

7. Alogrefa osoasă (FDBA) a fost aplicată pentru a obtura alveolele.

8. Plasa resorbabilă a fost modelată şi fixată la corticala vestibulară cu două şuruburi PLGA resorbabile de fixare. Plasa a fost adaptată pasiv deasupra crestei edentate şi a oferit izolarea grefei pe latura orală a defectului grefat.

9. Alogrefa cutanată a fost adaptată deasupra defectului protejat cu plasă şi grefat. Aceasta augmentează grosimea şi calitatea mucoasei cheratinizate.

10. S-a obţinut închiderea primară a plăgii; pacientul s-a prezentat ulterior la ortodont pentru înlocuirea arcului de sârmă; din considerente estetice la bracket-uri s-au ataşat doi dinţi de proteză.

11. La 6 luni după extracţie şi augmentare, terapia ortodontică s-a finalizat şi pacientul a revenit pentru inserarea implantelor. Se obiectivează ţesuturi moi şi dure adecvate.

12. S-a efectuat inserţia implantelor fără lambou şi cu ghidaj computerizat. S-a selectat un mod de vindecare transmucoasă, cu aplicarea unor bonturi de vindecare standard.

7

8

9

10

11

12

cu şuruburi din acelaşi polimer PLGA. S-a

inserat o alogrefă cutanată deasupra situs-

ului augmentat pentru a conforma volumul

ţesutului moale în această regiune de

mucoasă subţire cheratinizată (fig. 9). Lam-

bourile au fost suturate fără tensiune după o

incizie de eliberare periosteală (fig. 10).

Deplasarea dentară activă s-a finalizat la 6

luni postoperator şi s-a efectuat o a doua

scanare CBCT pentru a reevalua situs-urile

de implantare. Cu prezenţa adecvată a ţe-

suturilor moi şi dure deopotrivă în regiunea

edentată (fig. 11), s-a stabilit inutilitatea unei

augmentări tisulare suplimentare pentru

inserarea implantelor în poziţii favorabile

protetic. Întrucât succesul regenerării era

evident şi reabordarea în vederea îndepăr-

tării plasei din titan şi a şuruburilor de fixare

nu era necesară, s-a considerat practicarea

unei intervenţii chirurgicale ghidată de

calculator, fără lambou, cu utilizarea soft-ului

pentru fabricarea ghidajelor.

Această tehnică reduce morbiditatea şi

consolidează acurateţea inserării implante-

lor (fig. 12). Întrucât procedura este minim

invazivă, hemoragia postoperatorie a fost

minimă, facilitând astfel pentru ortodont

înlocuirea arcului de sârmă şi a dinţilor ata-

şaţi la proteză pentru efectuarea restaurării

provizorii postoperatorii.

Prezentare de caz (II)O pacientă de 46 ani s-a prezentat cu

parodontită avansată cronică şi pierdere

consecutivă de dinţi (fig. 13, 14).

Ea a acuzat iniţial durere în sextantul maxilar

anterior, unde era evidentă o fistulă activă

între 1.2. şi 1.1. Pacienta a dorit obligatoriu

o restaurare fixă, inclusiv pentru perioada

de provizorat. De aceea, s-a decis ca molarii

secunzi şi caninii maxilari bilateral să fie

menţinuţi pentru a susţine o punte provi-

zorie fixă pe perioada postextracţională şi

a inserţiei implantelor (fig. 15). S-a practicat

extracţia dinţilor maxilari, cu excepţia celor

patru dinţi menţionaţi pentru a se confecţi-

ona restaurarea provizorie.

Pacienta a revenit la chirurg pentru grefarea

sinusală maxilară bilaterală şi augmentarea

crestei frontale. Întrucât pacienta era o

fumătoare a peste 1,5 pachete/zi şi datorită

magnitudinii cantităţii necesare pentru

regenerare osoasă, s-a selectat un mediator

biologic sau factor de creştere pentru a con-

solida augmentarea şi a compensa un com-

promis suspectat în vindecarea sistemică a

plăgilor, cauzat de fumatul excesiv. Aceasta

este o afirmaţie empirică în ceea ce priveşte

eficienţa utilizării factorilor de creştere în

aceste scopuri. După reflectarea lamboului,

s-a practicat grefarea sinusală bilaterală,

utilizând un abord lateral cu piezochirurgie

pentru prepararea osteotomiei; ambele si-

nusuri au fost grefate cu rhBMP-2/burete de

colagen resorbabil (ACS), la fel şi alveolele

postextracţionale reziduale. Aria incisivilor

1.2. şi 1.1. prezenta o provocare unică, pen-

tru că peretele vestibular al alveolelor lipsea

complet (fig. 16). Acest material de grefare,

deşi osteoinductiv, nu deţine caracteristici

de menţinător de spaţiu. De aceea, s-a

utilizat o plasă resorbabilă pentru a proteja

spaţiul regenerator 3D, necesar pentru inse-

rarea corespunzătoare a implantului (fig. 17).

După sutura lambourilor, puntea provizorie

a fost recimentată (fig. 18).

Pacientul a revenit după 5 luni în vede-

rea inserării implantelor. Preoperator, s-a

efectuat o scanare CT cu pacienta purtând

un dispozitiv de scanare radioopac, care se

baza pe planul terapeutic protetic final (fig.

19, 20). Softul de planificare a demonstrat

un volum 3D adecvat pentru inserarea

implantelor în aria regenerată unde s-au

combinat rhBMP-2/ACS cu PLGA. Îndepăr-

tarea punţii provizorii a permis vizualizarea

unei creste sănătoase şi edentate simetric



14

15

13

Figurile

13. Rx panoramică preoperator demonstrând irecuperarea dentiţiei maxilare, şi a molarilor mandibulari.

14. Parodontită severă şi abces parodontal în dreptul 1.2. şi 1.1. Toţi dinţii superiori prezentau mobilitate.

15. Puntea provizorie fixată de molarii secunzi şi caninii maxilari.

AUGMENTAREA ORIZONTAL{ A CRESTEI ALVEOLARE: IMPORTAN|A MEN|INERII SPA|IULUI.

(fig. 21). S-a aplicat un şablon cu suport

dentar şi de ţesut moale pentru a facilita

inserarea implantelor cu ghidaj computeri-

zat, fără lambou (fig. 22). Întrucât pacienta a

dorit o proteză finală fixă şi un "set complet"

de dinţi, s-au inserat 9 implante. Deşi o

proteză de arcadă totală poate fi susţinută

şi de mai puţini dinţi, planul de tratament

a anticipat faptul că osteointegrarea unuia

sau a mai multor implante poate eşua dato-

rită fumatului intens. Era demn de observat

faptul că, în sextantul maxilar anterior, plasa

resorbabilă din regiunea 1.2. şi 1.1. a permis

dimensiuni adecvate de ţesut moale şi dur

pentru inserarea implantelor. Mai mult,

datorită proprietăţilor resorbabile ale plasei,

s-a putut practica o inserţie ghidată, fără

lambou (fig. 23).

Discu\ii

Strategiile contemporane de regenerare a

osului alveolar pierdut se bazează în mod

frecvent pe conceptele de "inginerie tisula-

ră". Bruder şi Fox au descris cele trei "ele-

mente biologice fundamentale" necesare

pentru regenerarea osoasă: celulele, factorii

de creştere şi de diferenţiere, şi reţelele

matricei extracelulare. Osul trabecular gazdă

la persoane sănătoase este capabil să ofere

populaţia celulară necesară diferenţierii

stimulate de factorii de creştere corespunză-

tori. Provocarea pentru chirurgi constă în a

oferi o matrice capabilă să susţină "ataşarea,

migraţia şi proliferarea celulară" conform

descrierii lui Bruder. Încă nu există materi-

alul ideal de grefare pentru augmentarea

osoasă.

Grefele bloc autogene şi alogene sunt exce-

lente pentru asigurarea spaţiului tridimensi-

onal. Cercetători, precum Misch au raportat

rezultate excelente privind densitatea

osoasă îmbunătăţită în regiunile de implan-

tare propuse; totuşi, au menţionat limitări

ale volumului osos donator şi posibilitatea

afectării nervilor la dinţii frontali inferiori.

Grefele bloc autogene se asociază totodată

cu resorbţie semnificativă şi morbiditate

a regiunii donatoare. Grefele granulare,

autogene, alogene, xenogene sau aloplas-

tice sunt mai uşor de aplicat, deşi migrarea

grefei în cursul şi în urma chirurgiei poate

reprezenta o provocare.

Figurile

16. Sextantul anterior edentat cu perete osos vestibular restant în regiunea stângă centrală şi laterală. Abcesul îndelungat de la nivelul 1.2. şi 1.1. a condus la pierderea totală a peretelui osos.

17. Regiunile postextracţionale 2.1. şi 2.2. au fost grefate cu rhBMP-2/ACS. Prezenţa unei porţiuni a cortexului vestibular a oferit menţinerea spaţiului pentru regenerarea osoasă. Acelaşi biomaterial a fost aplicat şi în zonele dinţilor 1.2. şi 1.1., dar cu conturarea şi fixarea la osul vestibular a unei plase resorbabile PLGA deasupra ariei, pentru a oferi spaţiu de regenerare.

18. S-a obţinut închiderea primară după grefarea sinusală bilaterală şi augmentarea crestei anterioare. Apoi puntea provizorie fixă a fost eliberată pentru a evita presiunea pe zona de vindecare şi ulterior s-a cimentat.

19. Dispozitivul de scanare purtat de pacient pentru scanarea CT (Fig 19). Fabricarea unui şablon chirurgical pentru inserarea implantului fără lambou, sub ghidaj computerizat s-ar baza pe datele digitale obţinute prin scanare.

În funcţie de sursa şi procesarea lor, acestea

pot fi considerate osteogenice, osteoinduc-

toare, osteoconductoare sau o combinaţie

a acestor proprietăţi. Deşi osul autogen

poate oferi celule osteoformatoare viabile,

factorul limitant pentru utilizarea sa constă

în cantitatea care poate fi recoltată pentru

defectul de grefat. Acest tip de grefare se

va asocia întotdeauna cu grade diferite de

morbiditate privind locul donator.

Alogrefele sunt utilizate de decenii în

parodontologie şi aplicaţiile chirurgiei orale.

Aceste grefe sunt în primul rând osteocon-

ductoare, însemnând că ele servesc ca şi

schelet pentru repopularea şi substituţia

celulară pasivă. În defectele de menţinere

a spaţiului cu apariţie naturală, acest tip

de material se bucură de un mare succes.

Demineralizarea alogrefelor osoase are

potenţialul de osteoconductivitate, adică

procesul de demineralizare acidă expune

factorii de creştere legaţi de minerale,

precum proteinele morfogenetice osoase

(BMP). Interacţiunea acestor proteine cu

celulele mezenchimale nediferenţiate poate

influenţa aceste celule spre diferenţierea

lor pe calea osteoblastelor. Sato şi Urist au

demonstrat acest fenomen de diferenţiere

în cadrul unui model animal.



16

17

18

19

20

Figura

20. Aspectul pe secţiune al poziţiei dintelui 1.1. Software-ul de planificare a demonstrat un volum 3D adecvat pentru inserţia implantului în această regiune regenerată, unde plasa s-a combinat cu rhBMP-2/ACS.

Unul din dezavantajele utilizării osului

demineralizat pentru augmentarea osului

alveolar constă în rata sa rapidă de resorbţie.

Deseori aceasta duce la o regenerare 3D

subideală a crestei alveolare.

Xenogrefele şi aloplastele sunt grefe osoase

exclusiv osteoconductoare, cu rate variabile

de degradare. Unele sunt considerate chiar

a fi neresorbabile. Aceste materiale pot oferi

o menţinere mai bună a spaţiului, compara-

tiv cu osul demineralizat, deşi deocamdată

substituţia lor cu osul autogen regenerat

este discutabilă. Acest fapt poate limita

eventualul contact dintre os şi implant, sau

osteointegrarea necesară pentru încărcarea

cu succes a implantului pe termen lung.

În cadrul unui studiu uman efectuat pe

termen scurt, această teorie, bazată pe su-

pravieţuirea implantelor, a fost infirmată de

Crespi şi colab. În cadrul analizei histologice

a alveolelor postextracţionale în modelul

animal, Araujo şi colab. au speculat că o gre-

fă aloplastică osoasă poate genera "formare

de os întârziat".

Regenerarea osului nativ cu rhBMP-2,

capabil de încărcare funcţională prelun-

gită, s-a demonstrat în modelul animal

de către Jovanovic şi colab. În cadrul unui

studiu uman multicentric, Fiorellini şi colab.

au demonstrat prezervarea şi dobândirea

semnificativă a dimensiunii crestei când s-a

utilizat o doză terapeutică de rhBMP-2, apli-

cată pe un burete resorbabil de colagen în

regiunile extracţionale frontale cu deficienţe

ale peretelui vestibular.

Deşi s-a folosit o aplicaţie diferită a rhBMP-2/

ACS în grefarea sinusului, studiile multi-

centrice au raportat rezultate favorabile în

privinţa încărcării funcţionale a implantelor

de la 2-3 ani, inserate în regiuni grefate cu

acest material.

O arie regenerată fără material de grefare

rezidual poate constitui scenariul ideal

pentru procedurile de augmentare a crestei.

Xenogrefele osoase şi aloplastice pot nece-

sita, de asemenea, migraţia grefei şi izolarea

similară cu cea a particulelor autogene sau

alogene.

Cu cerinţele funcţionale şi estetice din ce

în ce mai mari în terapia pe implante, nu

a fost niciodată mai importantă plasarea

implantelor în locaţiile cele mai naturale

posibile. Această provocare este mai mare

atunci când creasta alveolară este distrusă

sau grav resorbită. Este ideală inserarea

implantelor în situs-uri cu ţesuturi moi şi

dure adecvate, în cazul în care osul nativ

subiacent mucoasei cheratinizate sănătoase

oferă cel mai bun scenariu posibil pentru

succes. Iar o plasă modelabilă poate oferi

acest tip de spaţiu de regenerare. Fie că sub

plasă se aplică materiale de grefare pasive

sau proteine osteoinductoare, rezultatul

dorit este regenerarea unei crestei sănătoa-

se compuse din os nativ.

Aşa cum se demonstra în prezentul articol,

utilizarea unei plase resorbabile are un

avantaj major comparativ cu plasa de titan,

nefiind necesară îndepărtarea sa. Astfel

nu doar simplifică intervenţia chirurgicală

de inserţie a implantului, ci în condiţiile

corespunzătoare, şi facilitează practicarea

chirurgiei implantare fără lambou, ghidată

de calculator.

Cazurile selectate în prezentul articol sunt

reprezentative pentru un număr mai mare

de pacienţi trataţi într-un cabinet privat de

parodontologie. Pe baza severităţii distruge-

rii tisulare şi a gradului de regenerare dorită,

s-au utilizat variaţii în privinţa materialelor

de grefare. Din acest motiv, nu s-a prezentat

un protocol terapeutic consecvent. În regiu-

nile în care numărul pereţilor osoşi necesari

pentru susţinerea parţială a grefei şi sursele

de vascularizare sunt prezente, terapia

osteoconductoare poate fi suficientă pentru

a obţine rezultatul dorit.

Când obiectivul regenerării substanţiale

se consideră a fi ambiţios datorită pierderii

osoase extinse, se poate urmări o soluţie

mai activă, osteoinductoare. Utilizarea

proteinelor stimulatoare, precum rhBMP-2,

poate oferi un mijloc de "compensare"

pentru potenţialul regenerator compromis

al defectelor osoase severe.

Scopul acestui articol constă în oferirea

raţionamentului utilizării materialelor noi,

bioresorbabile, menţinătoare de spaţiu,

combinate cu diferite materiale de grefare

osteoconductoare şi/sau osteoinductoare,

în încercarea de a regenera osul alveolar

pierdut pentru inserarea de implante.

Tehnica prezentată are menirea de a servi

ca o alternativă la metodele de grefare mai

vechi, cum ar fi utilizarea grefelor sub forma

blocurilor autogene şi a tehnicilor cu plase

din titan.

Concluzii

Pe măsură ce tehnologia avansează, uneori

în ritm alert, pacienţii se aşteaptă ca înlocu-

irea dinţilor să mimeze dentiţia lor naturală

în toate aspectele, procedeul de realizare să

fie tot mai puţin invaziv iar timpul investit

minim.

S-a demonstrat că prin eliminarea etapei de

îndepărtare a plasei menţinătoare de spaţiu,

combinată cu rhBMP-2/ACS stimulatoare, se

poate efectua regenerare osoasă ambiţioasă

şi inserare minim invazivă a implantului în

timp util, cu morbiditate redusă. n


21 2322

Figurile

21. La 5 luni după augmentarea sinusului şi a crestei, ţesuturile moi sănătoase erau evidente şi creasta maxilară era simetrică în sextantul frontal.

22. Şablonul chirurgical, sprijinit pe cei patru dinţi restanţi şi ţesuturile moi. S-a utilizat plasarea secvenţială şi ghidată de calculator a implantelor.

23. Implantele inserate corespunzător 1.2., 1.1. şi 2.1., fără lambou. Vizual este imposibil de diferenţiat care parte (stânga sau dreapta) a fost augmentată doar cu rhBMP-2 şi care a fost grefată cu rhBMP-2 împreună cu plasa PLGA.


Dr. Andi Dr[gu§ medic dentist

absolvent Facultatea de Medicin[ Dentar[ Bucure§ti

promo\ia 2005

Practic[ privat[Bucure§ti

SDA MEDICALC.D.T. GC Europe

În ultimii ani, producătorii de mate-

riale și aparatură stomatologice au

înregistrat o serie de inovaţii de profil

prin descoperirea și lansarea pe piaţă a

unor materiale care eficientizează, din

punct de vedere estetic și al timpului

alocat, rezultatul final al restaurărilor

protetice. Practic, aceste materiale nu

fac decât să sporească productivitatea în

cabinetele stomatologice.

Unul dintre aceste materiale este cerami-

ca de ultimă generaţie de tip one body,

material ce permite realizarea, în cadrul

laboratorului de tehnică dentară, a stratifi-

cării cu o singură masă ceramică, aceasta

fiind principala sa caracteristică.

Astfel, cu aceeaşi masă ceramică se

face atât prima, cât şi ultima ardere de

corectură, urmând ca, la sfârşit, după ce

volumul, forma, textura vestibulară şi ra-

portul unghiurilor incizale sunt cele dorite

şi integrate in situ, să se realizeze pictarea

cu lustere a rezultatului final.

Personal, am început să folosesc aces-

te materiale în urmă cu 3 ani, când au

apărut pe piaţă, şi trebuie să recunosc că

am avut o mică reţinere, dar, în prezent,

consider că estetica finală obţinută cu

CASE SHARING

Rezultate estetice policrome accesibile tuturor Stratificare cu masele ceramice GC Initial IQ, One Body

1 2

3

7

4 5 6

Figurile

1. Situaţie iniţială – patologie gingivală evidentă şi estetică deficitară.

2. Retracţie gingivală şi inflamarea periodonţiului marginal.

3. Prepararea pragurilor la nivel subgingival.

3. Detalii asupra preparaţiei.

5. Conformarea profilului gingival cu ajutorul lucrărilor provizorii.

6. Detalii asupra gingiei.

7. Coroane provizorii realizate prin metoda directă.

acestea este cel puţin la acelaşi nivel ca

în cazul realizării unei stratificări clasice

policrome cu mai multe mase ceramice

(inside, fluo-dentină, dentină, dentină

sclerotică, smalţ, smalţ opalescent etc.)

Un alt avantaj al acestui tip de ceramică

one body este policromia obţinută la

final, în grosime vestibulară de 1mm,

a restaurărilor protetice pe dinţii-stâlp,

motiv pentru care sunt indicate şi foarte

recomandate în cazul dinţilor vitali.

La nivelul feţelor ocluzale şi palatinale,

este necesară o şlefuire minimă (de

cca 1-1,5mm), deoarece prin pictarea

cu lustere la final se obţine un rezultat

fizionomic foarte bun, bazat pe efectul

de lumină dinamică dat de compoziţia

fizico-chimică a acestor ceramici.

CASE SHARINGPARAMETRII PENTRU OB|INEREA UNEI EXCELENTE ESTETICI GINGIVALE ÎN PROTEZAREA FIX{ METALO-CERAMIC{


8

10

13 14 15 16

11 12

9

Figurile

8. Proba capelor de dioxid de zirconiu in situ.

9. Adaptarea marginală şi vindecarea gingivală foarte bună.

10. Vedere ocluzală.

11. Proba „la biscuite” a coroanelor.

12. Verificarea închiderii marginale cu fit checker.

Figurile 13. Lucrările finisate şi glazurate. 14-16. Detalii asupra: policromiei (14), unghiurilor incizale (15), texturii vestibulare (16).

Figurile

17. Cimentarea coroanelor în cavitatea orală.

18. Detalii in situ ale zonei treimii incizale: transparenţă, opalescenţă, fluorescenţă.

19. Regula de aur.

20. Policromie vs monocromie (arcada inferioară).

21. Vedere profil.

17

18

19

20 21

CASE SHARING REZULTATE ESTETICE POLICROME ACCESIBILE TUTUROR STRATIFICARE CU MASELE CERAMICE GC INITIAL IQ, ONE BODY


Masele ceramice tip one body pot fi

stratificate atât pe structură metalică, cât

şi pe structură de dioxid de zirconiu.

Acest articol prezintă un caz de

estetică în zona frontală superioară

canin-canin, la nivelul căreia s-au

realizat 6 coroane ceramice

individuale pe structură de dioxid

de zirconiu, stratificate cu ceramică

one body GC Initial IQ, obţinându-se:

• rezultate estetice excelente

• o închidere marginală foarte exactă

• o şlefuire minim invazivă pe

bonturile protetice cu antecedente.

PREZENTARE DE CAZ

Pacienta, în vârstă de 35 ani, s-a prezentat

la clinica noastră cu acuze de sângerări

gingivale semnificative la periaj, fiind tot-

odată nemulţumită de estetica din zona

frontală superioară şi inferioară, în special

de forma dinţilor şi de "linia neagră" de

demarcaţie vizibilă la nivelul coletului.

Patologia gingivală este evidentă în acest

caz (fig. 1).

De asemenea, pacienta acuza instabilitate

în ocluzie, oboseală şi dureri musculare în

timpul masticaţiei, durerile survenind la

circa 5 minute de la începerea alimentaţi-

ei. La palpare, am notat dureri accentuate

la nivelul muşchiului maseter, milohioidi-

an şi digastric.

De asemenea, durerile erau puternice în

mişcările de lateropulsie în rotaţie, în spa-

ţiul retro-articular şi în zona ligamentului

temporo-mandibular.

După o examinare minuţioasă, am con-

cluzionat afectarea articulaţiei tempo-

ro-mandibulare cu pierderea anumitor

funcţii şi menţinerea altora datorită com-

pensării şi adaptării continue a sistemului

cranio-mandibular.

Am identificat ca şi cauză realizarea inco-

rectă a planului de ocluzie a restaurărilor.

Lucrările protetice metalo-ceramice exis-

tente la momentul prezentării în cabinet

au fost efectuate în urmă cu 22 luni, în

acest timp producându-se retracţia gingi-

vală şi inflamarea periodonţiului marginal

(fig. 2). Acest proces inflamator a condus

la apariţia liniei negre de demarcaţie, în-

tâlnită frecvent în astfel de situaţii, amplifi-

cată de şlefuirea tangenţială şi adaptarea

marginală inexactă a coroanelor.

În urma acordului pacientei, am hotărât,

pentru început, îndepărtarea celor 6

coroane metalo-ceramice din zona fron-

tală superioară şi înlocuirea acestora cu

coroane ceramice pe structură de dioxid

de zirconiu.

După secţionarea şi îndepărtarea coroa-

nelor metalo-ceramice existente, am rea-

lizat, în prima etapă, prepararea pragurilor

(fig. 3, 4, 5, 6) şi coroanele provizorii din

bisacril-compozit prin metoda directă

(fig. 7), urmând, într-o etapă viitoare,

coroane de ceramică pe suport de dioxid

de zirconiu.

În urmă cu 5 ani, la nivelul dintelui 1.2.

pacienta a suferit o intervenţie de rezecţie

apicală, iar, la nivel coronar, se inserase un

dentatus (fig. 6).

Etape de tratament

PROCEDURI DE CABINET:

• Îndepărtarea coroanelor metalo-cerami-

ce de pe dinţii 1.1., 1.2., 1.3., 2.1., 2.2., 2.3.;

• Prepararea pragurilor la nivel subgingi-

val (fig. 3, 4, 5, 6);

• Înregistrarea amprentei câmpului prote-

tic cu material tip polieter;

• Realizarea coroanelor provizorii din

bisacril-compozit prin metoda directă

(fig. 7);

• Proba capelor de dioxid de zirconiu in

situ (fig. 8, 9, 10);

• Proba "la biscuite" a coroanelor şi verifi-

carea închiderii marginale cu fit checker

(fig. 11, 12);

• Cimentarea coroanelor în cavitatea orală

(fig. 17): detalii in situ ale zonei treimii

incizale (fig. 18, 19)

• Comparaţie între lucrările metalo-cera-

mice restante şi cele 6 coroane executa-

te pe structură de dioxid de zirconiu din

diverse unghiuri şi în medii diferite de

lumină (fig. 20, 21).

Se observă cum coroanele ceramice

nou realizate reflectă lumina, acest lucru

datorându-se policromiei materialului

folosit pentru stratificare – în cazul nos-

tru, ceramica de tip one body GC Initial

IQ –, pe când lucrările metalo-ceramice

absorb lumina şi, în medii diferite de

lumină, nu prezintă aceeaşi culoare din

cauza monocromiei stratificării.

PROCEDURI DE LABORATOR:

• Lucrările finisate şi glazurate: detalii

asupra unghiurilor incizale, a texturii

vestibulare şi a culorii policrome

(fig. 13, 14, 15, 16). n

Referin\e bibliografice:

1. Magne, Pascal, PD, Dr. Med Dent & Beslser, URS, Prof.,

Dr. Med Dent, Restauraciones de porcelana adherida en los

dientes anteriores, Metodo Biomimetico, Ed. Quintessence,

S.L., Barcelona, 2004

2. Bakke M, Moller, Distorsion of Maximal Elevation Activity

by Unilateral Premature Tooth Contact, Scand. J. Dent. Res.,

80, 67-75, 1990

3. Bell W., Dental Occlusion, J. Dental. Med. 44, 49, 1992

4. Ash M, Ramfjord S, Ocluzia, Ed. a IV-a, Philadephia, 1995

Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea la începutul lunii mai, înaintea ediţiei de primăvară DENTA

NOUL MATERIAL COMPOZIT FLUID PENTRU TEHNICA DE RESTAURARE ÎN MASĂ A CAVITĂŢII!

Pentru tratamente de restaurare, eficiente şi sigure, în zona posterioară!

• Bază de restaurare în straturi de 4-mm în numai 10 secunde

(nuanţa universală)

• Contracţie scăzută

• Radiopacitate mărită (350 % Al)

• Auto-nivelare

• Stratul ocluzal final poate fi creat cu orice compozit universal

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germany · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

NOU

* Toate ofertele actuale le puteți găsi pe site-ul www.voco.com

2+1Ofertă introductivă*

VOCO_ActStom_5312_x-trabase_210x280.indd 1 07.02.2012 9:25:37 Uhr

Date post:	13-Mar-2016
Category:	Documents
Upload:	dental-news
View:	266 times
Download:	14 times

Actualitati Stomatologice

Documents