*ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Accidentul vascular cerebral (AVC) este o urgenta medicala si o cauza principala de deces peste tot in lume, inclusiv in Romania. Acesta apare atunci cand un vas de sange se rupe in creier sau, mai frecvent, atunci când un se dezvolta un blocaj. Fără tratament, celulele din creier încep rapid să moară. Rezultatul poate fi invaliditatea grava sau decesul.

In fiecare an 15 milioane de oameni prezinta AVC.

Aproximativ 5 milioane decedeaza. 50-

70% dintre supravietuitori isi recapata independenta

functionala, 15-30% raman cu deficite.

Este a treia cauza de deces dupa ischemia cardiaca si cancer.

Vascularizatia creierului este asigurata de arterele

carotide si arterele vertebrale, ultimele

contopindu-se pe linia mediana si formand trunchiul bazilar, care apoi se divide in

ramuri terminale.

Ischemia cerebrala numita si infarct cerebral sau inca si ramolisment cerebral reprezinta suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului. Apare cel mai adesea ca o consecinta a unui trombus (cheag de sange care se formeaza intr-o artera), a unui embol (corp strain sau un trombus mobilizat care, antrenat prin circulatie, va produce obstructia arterei sau o ingustare a arterei favorizata de ateroscleroza (ingrosarea invelisului intern al peretelui arterial). Ultima este cauza principala a accidentelor vasculare cerebrale ischemice.

Ischemia cerebrala se imparte in:

a) ischemia cerebrala tranzitorie (atac ischemic tranzitor=A.I.T.).b) infarctul cerebral (ischemia cerebrala completa) .

Hemoragia intracraniana sau hemoragia intracerebrala este o sangerare care apare in interiorul craniului. Sangerearea care este cauzata de o ruperea unui vas de sange poarta denumirea de accident vascular cerebral hemoragic (orice fel de sangerare din interiorul craniului poarta denumirea de hemoragie intracraniana). Hemoragia de la nivelul craniului sau creierului de obicei are loc brusc, fie din cauze inerne fie externe. O astfel de hemoragie poate provoca leziuni rapide ale creierului si nervilor si poate fi amenintatoare de viata.

AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange care blocheaza circulatia sangvina a

creierului.

Cheagul de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care iriga creierul sau poate

ajunge in arterele din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din

orice alta regiune a organismului.

Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi:

rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza).

fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate) ;

anumite afectiuni ale valvelor cardiace; infectia valvelor cardiace (endocardita); un foramen ovale patent (defect cardiac

congenital); tulburari de coagulabilitate a sangelui; inflamatie a vaselor sangvine

(vasculita) ; infarctul miocardic.

Hipotensiunea – determina scaderea perfuziei cerebrale.

Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in interiorul creierului (numita hemoragie intracerebrala) sau de ruptura unui anevrism in spatiul din jurul creierului (numita hemoragie subarahnoidiana).

Hemoragia in interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost corect controlata.

Factorii de risc care pot fi controlati sunt:

tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea); diabetul zaharat. nivelul crescut de colesterol din sange  ; afectiuni ale arterelor coronare, fibrilatia atriala, endocardita,

afectiuni ale valvelor cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie ;

fumatul, inclusiv fumatul pasiv; lipsa activitatii fizice; obezitatea ; folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele

orale; se pare ca la femeile aflate in menopauza, terapia de inlocuire hormonala are un risc mic de accident vascular cerebral.

consumul crescut de alcool (betia alcoolica se defineste prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool intr-o perioada scurta de timp );

alimentatie dezechilibrata: prea multe grasimi, sare, calorii. folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale.

Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:

varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se dubleaza cu fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au varsta de 65 de ani sau mai mult.

rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. In comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au un risc de 2 -3 ori mai mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta cauza

sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai multe femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC

istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor

antecedente - prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic tranzitor.

ATACUL ISCHEMIC TRANZITOR (A.I.T.)

Dupa O.M.S 1971 AIT este definit ca o instalare brusca a unor episoade cu caracter repetitiv de tulburare a unor functii cerebrale, determinate de o ineficienta a irigatiei sanguine intr-o regiune limitata si care dispare complet in 24 ore.

Simptomatologia clinica a AIT include o gama variata de manifestari clinice, care poarta urmatoarele trasaturi caracteristici:

instalarea in mod brusc a simptomelor, acestea atingand intensitatea maxima in cateva minute;

caracterul deficitar al fenomenelor clinice, foarte rar sub forma de manifestari excitatorii;

durata variabila a atacurilor in general scurta de la cateva minute la 24-72 ore; caracterul repetitiv al crizelor este intalnit in special in cazul stenozelor avand

frecventa mai ridicata in primul an dupa debut.

AIT pe sistemul carotidian se manifesta astfel: Infundarea A.oftalmice - duce la amauroza fugace (a se

diferentia de arterita cu celule gigante). Infundarea ACM - duce la hemipareza tranzitorie (faciala,

membru superior, rar si membrul inferior). Poate apare afazie daca este afectat emisferul dominant.

Infundarea ACA - nu sunt frecvente, deficit discret. 

AIT pe sistemul vertebrobazilar: duce la dizartrie, disfagie, ataxie, vertij, parestezii faciale, slabiciune contralaterala sau bilaterala, diplopie, hemianopsie uni sau bilaterala homonima.

INFARCTUL CEREBRAL

AVC constituit: deficitul neurologic de focar persistă > 72 ore.

Infarct in teritoriul arterei cerebrale anterioarePlegie contralaterala la nivelul membrului inferior mai importanta decat la nivelul membrului superior.Deficite sensoriale minore.Pastrarea vorbirii si a raspunsului motor, dar cu raspuns lent.Anartrie si paraplegie – in infarct bilateral parasagital, daca arterele cerebrale anterioare isi au originea intr-un trunchi comun obstruat.

Infarct in teritoriul arterei cerebrale mijlociiCel mai comun AVC.Plegie/pareza contolaterala, afectand fata si membrul superior mai mult decat membrul inferior.Afazie .Dizartrie .Hemianopsie homonima si privire indreptata spre locul leziunii.

Infarct in teritoriul arterei cerebrale posterioareAfectare minima a functiei motorii.Anomaliile vizuale pot trece neobservate.Functia senzoriala este afectata semnificativ.

Sindromul vertebrobazilar. Circulatia posterioara iriga cerebelul, trunchiul cerebral si cortexul vizual. Statistica arata ca 20% din AVC ischemice sunt vertebrobazilare. 20% din debitul cardiac cerebral este dependent de sistemul verte-brobazilar. Sistemul vertebro-bazilar iriga trunchiul cerebral, emisferele cerebeloase si lobii occipitali bilateral. Semnele si simptomele sunt variate:

ataxia;slabiciune uni sau bilaterala a membrelor;parestezii periorale sau ale membrelor;vertij (la schimbari de pozitie a corpului);tulburari de vedere uni si bilaterale;coma;paralizie de nervi cranieni: diplopie (n.III-oculomotor, trochlear(IV), abducens(VI), facial(VII), disfagie(X-vag), disfonie(IX), dizartrie(XII-hipoglos);deficite neurologice incrucisate ( deficite ale nervilor cranieni ipsilaterale cu deficite motorii controlaterale).

ACCIDENTUL VASCULAR HEMORAGICEste revarsarea de sange in parenchimul cerebral.

Cauza cea mai obisnuita este hipertensiunea arteriala; in absenta acesteia, in special sub varsta de 40 de ani, pot fi luate in consideratie malformatiile vasculare congenitale (anevrisme sau angioame), discraziile sanguine, purpura si leucemia.

Aspectul clinic este de ictus apoplectic, care apare in plina sanatate, cu cefalee violenta, semne meningiene (greturi, varsaturi si redoare a cefei). Bolnavul isi pierde rapid cunostinta si cade intr-o coma profunda si prelungita (cateva zile). In cazurile mai usoare, bolnavul nu intra in coma si asista la instalarea progresiva a paraliziei. Coma este caracterizata prin pierderea totala a cunostintei, sensibilitatii si motilitatii voluntare. În forme grave apar tulburarile de ritm cardiac, respirator, febra mare si transpiratii profuze. Respiratia este zgomotoasa, fata bolnavului este inexpresiva, apare deviatia conjugata a capului si a ochilor, membrele de partea paralizata cad inerte cand sunt ridicate, obrazul de partea paralizata bombeaza in timpul respiratiei, aerul fiind expulzat in vecinatatea comisurii bucale de aceeasi parte („semnul pipei"). Lichidul cefalorahidian este de obicei hemoragic.

Semnul clinic principal este hemiplegia, care evolueaza in aceleasi stadii ca la tromboza (hemiplegia flasca, spastica, sechele definitive).

Evolutia este variabila. Unii bolnavi mor in ziua ictusului, altii in a treia sau a patra zi si unii se pot vindeca, cu sechele definitive. Riscul unei noi hemoragii, in lunile sau anii care urmeaza, este obisnuit.

Sediul de predilectie al hemoragiei este teritoriul

arterei cerebrale, mijlocii cel mai ades pe stanga.

Intinderea leziunii este amplificata in faza acuta de

edemul perifocal.

Cele mai comune localizari A – lobi cerebrali; B – ganglioni bazali; C – thalamus; D – punte; E – cerebel.

Conceptia actuala precizeaza faptul ca AVC hemoragic poate fi determinat la randul lui de 2 afectiuni complet diferentiate si anume:a) Hemoragia cerebrala - revarsare sanguina difuza in tesutul cerebral; b) Hemoragia intracerebrala - colectie sanguina bine delimitata, localizata in substanta alba.

Simptomele cele mai frecvente pentru un anevrism nerupt sunt:cefalee pulsatila , unilaterala (migrena isi schimba locatia);paralizia de oculomotor (la 20% din pacienti) sau de n.optic (II), duce la tulb de vedere, hemianopsii;convulsii epileptice.

Simptome produse de ruptura anevrismului: tulburari ale starii de constienta, coma; delir, incoerenta, depresie, anxietate; sindrom asemanator cu sindromul Korsakoff(confabulatie, pierderea memoriei recente,

apare la hemoragiile pontine si de V3); iritatie meningeala ( sange in spatiul subarahnoidian) cu fotofobie, hiperestezie, pozitie

de cocos de pusca, redoare de ceafa, Kernig, Brudzinski pozitiv); febra in primele 24 de ore, prin iritatie meningeana sau afectare de hipotalamus; varsaturi 25%; deficite neurologice focale - 50% din pacienti; tulburari de vedere (diplopie - paralizie n.

IV abducens, hemianopsie homonima - spasm al a.cerebrale posterioare, mioza sau midriaza-leziune de oculomotor); convulsii 5-10% din pacienti .

Consecintele rupturii anevrismului: Hemoragia subarahnoidiana; Hemoragia intracerebrala; Hemoragia subdurala; Vasospasm dupa ruptura cu infarct cerebral secundar;

Hidrocefalie.

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA (H.S.A.) Hemoragia subarahnoidiana (HSA) este definita ca patrunderea sangelui in spatiul subarahnoidian (spatiul dintre foitele meningeale pia mater si arahnoida care invelesc sistemul nervos central) si determina aparitia sindromului meningeal. Hemoragia subarahnoidiana este responsabila de aproximativ 10% din accidentele vasculare cerebrale, ea aparand in special la tineri, in ,,plina sanatate’’.

Semne si simptome. Principalul simptom al conditiei este o durere severa de cap care debuteaza brusc si este mai accentuata in partea din spate a capului. Alte manifestari specifice sunt: pierderea constientei; schimbari de dispozitie si personalitate, inclusiv confuzie si iritabilitate; dureri musculare (in special in zona gatului si umarului); greata si varsaturi; amorteala unei parti a corpului; convulsii; torticolis; tulburari de vedere, inclusiv vedere dubla, pete oarbe sau pierderea temporara a vederii

unui ochi; disconfort ocular la lumina puternica; caderea pleoapei; anizocorie (marimi diferite ale pupilelor ochilor); rigidizarea brusca a spatelui si gatului insotita de arcuirea spatelui.

FORME CLINICE Exista mai multe moduri in care o HSA se poate manifesta; in functie de aceasta se face clasificarea formelor clinice a hemoragiei subarahnoidiene in :- Forme fruste: HSS se manifesta doar printr-o cefalee insotita de varsatura si este usor confundata cu o migrena banala.- Forma inselatoare: in acesta forma febra se instaleaza rapid si poate evolua cu simptomalogie centrata pe starea confuzionala sau poate evolua cu pierderea brutala a starii de constienta.- Forma grava (fulgeratoare): se instaleaza coma si moartea subita.Cerebrala supraacuta (masiva): survine adeseori fara nici un simptom premontor, de obicei la tineri, barbati in jurul varstei de 50 de ani, in plina activitate, „din senin' de obicei in plina zi, foarte rar noaptea, de obicei in urma unor stari tensionale negative. Brusc bolnavul are o cefalee intensa, duce mana la cap, rosteste cateva sunete neinteligibile, cade si intra in coma, din care de obicei nu mai iese niciodata.- Forma particulara: se asociaza manifestarile clinice ale unei HS cu paralizia de nerv III. Un factor deosebit de important este reprezentat de prezenta factorilor sau a conditiiior care pot duce la ruperea anevrismelor si producerea unei HSA. Acestia ar fi: efortul fizic, actul sexual, defecatia, emotiile puternice, alcoolul. Ca urmare a patrunderii sangelui in spatiul subarahnoidian apare edemul si mai ales umflarea, turgescenta vasculara intracraniana (intre 12 h - 5 zile), care vor determina instalarea hipertensiunii intracraniene si a complicatiilor precoce.

INVESTIGATII RECOMANDATE IN ACCIDENTELE VASCULARE Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperare mai buna. Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic.

Evaluare medicala: cai respiratorii, sistem cardiocirculator, examen abdominal;•Glicemie;•Electroliti;•Functie renala;•Hemograma completa;•Marcheri de ischemie cardiaca;•EKG pe 12 derivatii;•Rx pulmonara.

Neuroimagistica – diferentiaza AVC ischemice de cele hemoragice;•Identifica situatii cu indicatie operatorie neurochirurgicala.•CT, RMN, Angio-CT, Angio-RMN;•RMN de difuzie/perfuzie;•CT de perfuzie.

Infarct Hemoragie

Hemoragie intracerebrala

Hemoragie intracerebrala cu extensie ventriculara

Hematom cerebelos Hematom subdural

Hematoame subdurale

Hemoragie subarahnoidiana

Hemoragie subarahnoidiana

Hemoragie capsulostriată

Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

Hemoragie cerebeloasă

ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN URGENŢĂ ÎN AVC- IN PRESPITAL:

o Internarea pacientului în spital, de preferinţă în unitatea de terapie intensivă neurologică;o Monitorizarea orară a funcţiilor vitale : respiraţie, puls, TA, diureză, stare de conştienţă,

examen neurologic şi evaluare periodică a scorului Glasgow;o Monitorizarea continuă a electrocardiogramei şi pulsoximetriei.

Măsuri generaleo Protecţia căilor aeriene superioare;o Întreruperea aportului oral pentru pacienţii cu tulburare de deglutiţie;o Instituirea unei linii venoase periferice, cu menţinerea hidratării parenterale (soluţii

izotone);

MASURI TERAPEUTICE IN AVC

o Oxigenoterapie;o Evitarea escarelor;o Prevenirea ulcerelor corneene;o Instituirea sondajului vezical;o Controlul valorilor TA – numai în cazul unor valori ale TA sistolice > 180 mmHg şi/sau

TA diastolice > 120 mmHg ( nitroglicerină în perfuzie i.v, Labetalol, Esmolol, Enalapril);o Combaterea edemului cerebral: manitol 20% perfuzie i.v., 1 g/kg/zi (1000-1500 ml/24

ore), eventual corticoterapie parenterală (Dexametazonă 16 mg/zi i.v.) în AVC ischemice.

Subestimarea riscului de recurenţă al atacului ischemic tranzitor, cu dezvoltarea ulterioară a unui AVC constituit;Refuzul spitalizării pacientului, indiferent de vârstă şi stare clinică;Temporizarea examinării CT/RMN cerebrale;Începerea terapiei anticoagulante/trombolitice înainte de precizarea naturii isschemice a AVC constituit prin explorare imagistică adecvată;Temporizarea sau neglijarea consultului neurochirurgical în cazul AVC hemoragic (indiferent de vârstă şi stare clinică a pacientului!);Tratarea HTA asociate AVC la valori ale TA sistolice < 180-200 mmHg şi/sau TA diastolice < 100-120 mmHg;Neglijarea monitorizării clinice atente a pacientului spitalizat.

Ce NU trebuie făcut în AVC!!!

A. Măsuri terapeutice specifice AVC ischemice: Tratamentul trombolitic: Se recomandă la pacienţi atent selecţionaţi, în cazul AVC

ischemic (infarct cerebral fără transformare hemoragică, documentat prin CT sau RMN), în primele 3 ore de la debutul AVC.

Protocolul trombolizei în AVCDoza totală de rt-PA (Alteplase) = 0,9 mg/kg (maxim 90 mg), din care 10% (maxim 9 mg) i.v. într-un minut, apoi restul de 90% (maxim 81 mg) i.v., cu ajutorul injectomatului, în decurs de o oră.Aspirina şi heparinoterapia vor fi începute după un interval de 24 ore de la terminarea trombolizei (diminuarea riscului hemoragic).Pe durata trombolizei şi a anticoagulării ulterioare valorile TA trebuie menţinute < 180 mmHg pentru TA sistolică şi < 110 mm Hg pentru TA diastolică, pentru a reduce riscul transformării hemoragice a AVC ischemic.

Tratamentul anticoagulant:Heparinoterapia: Trombostop (Acenocumarol) vizează anticoagularea teraputică la valori ale INR = 2-3 pentru infarctele embolice cerebrale.

Tratamentul antiagregant plachetar:Aspirina, în doze variabile (75 – 325 mg/zi p.o.) .Clopidogrelul (75 mg de 4 ori/zi, p.o.) sau Ticlopidina (250 mg de 2 ori/zi p.o.).

B. Măsuri terapeutice specifice AVC hemoragice:

Consult neurochirurgical în urgenţă: indiferent de vârsta şi starea bolnavului.Evitarea drogurilor antihipertensive.Măsuri generale în aşteptarea intervenţiei neurochirurgicale: Monitorizarea funcţiilor vitale; Sedare; Analgezie; Laxative (prevenirea creşterilor bruşte ale presiunii intracraniene şi TA).

Tratament chirurgical endarterectomie carotidiana -

consta in indepartarea placii de aterom formata pe peretii arterelor carotide la persoanele care au ingustare moderata sau severa a a.carotide.

interventie chirurgicala pentru drenarea sau indepartarea sangelui din interiorul sau din jurul creierului, sangerare cauzata de ruperea unui vas sanguin (AVC hemoragic).interventie chirurgicala (embolizare endovasculara) pentru repararea unui anevrism cerebral care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic carlig in interiorul anevrismului ca sa il blocheze.interventie chirurgicala pentru repararea vaselor sanguine anormal formate (MAV).

Tratamente noi - Montarea de stenturi in artera carotida poate fi utilizata uneori pentru a se deschide arterele ingustate in incercarea de a preveni un accident vascular cerebral. Denumita si angioplastia percutanata transluminala cerebrala, aceasta procedura este asemanatoare cu cea folosita pentru deschiderea arterelor ingustate care furnizeaza sange inimii (angioplastia cardiaca).

RECUPERAREA DUPA UN A.V.C. Reabilitarea este elementul principal al procesului de recuperare dupa un AVC.

Leziuni pe termen lung. Dacă un accident vascular cerebral va crea leziuni pe termen lung depinde de severitatea acestuia și de cât de repede tratamentul administrat va ajuta la stabilizarea creierului. Tipul de leziune depinde de zona din creier in care se produce accidentul vascular cerebral. Cele mai intalnite probleme după un accident vascular cerebral includ amorțeală în brațe sau picioare, dificultati de mers, tulburari de vedere, dificultăți de înghițire, dar și probleme de vorbire și de înțelegere. Aceste probleme pot fi permanente, dar cei mai mulți oameni isi recapata cele mai multe dintre aceste abilități. Logopedia. Scopul este acela de a reda cat mai mult din independența initiala a

pacientului. Pentru persoanele care au probleme de vorbire, logopedia este esențială. Un logoped poate ajuta, de asemenea, pacientii care au probleme la inghitire.

Kinetoterapia. Terapia fizica este o modalitate eficientă de a recâștiga puterea, echilibrul și de coordonare. Pentru abilitatile motorii fine, cum ar fi folosirea unui cuțit și a unei furculițe, scrisul, sau coaserea nasturilor la o cămașă, terapia ocupationala poate fi de ajutor.

Terapia prin vorbire. Este des intalnit la cei care supravietuiesc unui accident vascular cerebral si la cei dragi lor sa experimenteze o gamă largă de emoții intense, cum ar fi frica, furie, grija și durere. Un psiholog poate oferi strategii pentru a face față acestor emotii. Un terapeut poate urmări, de asemenea, semne de depresie, care apar frecvent la cei care sunt în convalescență după un accident vascular cerebral.

Tratament de intretinere. Controlarea factorilor de risc pentru AVC precum tensiunea arteriala crescuta, fibrilatia atriala, nivelul crescut al colesterolului sau diabetul.

Modificarea stilului de viata. Este importanta efectuarea de exercitii fizice atat cat este posibil, respectarea unei diete echilibrate, renuntarea la fumat. Se poate recomanda o dieta speciala care sa ajute la scaderea tensiunii arteriale sau la scaderea colesterolului. Aceste diete recomanda consumarea alimentelor cu continut scazut in grasimi (mai ales grasimi saturate) si contin mai multe cereale, fructe, legume si produse lactate sarace in grasimi.

Tratament in cazul agravarii bolii. Daca starea generala se inrautateste, poate fi necesar ca partenerul de viata sa transfere pacientul intr-un centru de ingrijiri specializat, mai ales daca insotitorul are propriile probleme de sanatate care-l impiedica sa aiba grija in mod adecvat de pacient. Sunt frecvente situatiile in care partenerii de viata isi neglijeaza propria sanatate in timp ce au grija de nevoile celui care a suferit un accident vascular cerebral.

Problematica terminarii vietii. Desi reabilitarea dupa accidentul vascular cerebral este tot mai eficienta in privinta prelungirii vietii, un AVC poate determina o dizabilitate majora sau chiar decesul. Multe persoane considera ca tebuie sa stabileasca alegerile lor referitoare la starea lor de sanatate in scris, atat timp cat ei mai sunt capabili sa ia si sa comunice celorlalti aceste decizii.

Cele trei tipuri principale de astfel de directive sunt: cerere de neaplicare a masurilor de resuscitare; testamentele care exprima dorinta de a trai ; atribuirea de responsabilitate unui avocat.

Testamentele care exprima dorinta de a trai sunt documente scrise care contin instructiuni specifice in legatura cu tipul de tratament pe care persoana respectiva doreste sa-l primeasca la sfarsitul vietii. Spre deosebire de cererile de neaplicare a masurilor de resuscitare, care se refera un anumit moment in care este nevoie de resuscitare, aceste testamente se refera la situatii mai generale.

Trebuie indeplinite una din urmatoarele 2 conditii: persoana respectiva este in coma permanenta ; persoana respectiva nu este capabila sa ia decizii in legatura cu tipul de ingrijiri medicale

pe care ar dori sa le primeasca. In momentul in care doi doctori sunt de acord ca una din aceste doua este indeplinita, doctorul curant va asigura ingrijiri medicale in functie de directivele din acest testament. De obicei, testamentele de acest gen cer medicilor sa nu prescrie nici un tratament care ar prelungi in mod inutil procesul mortii.

Dupa un accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliu este o parte importanta a procesului de reabilitare. Poate fi nevoie de dispozitive care sa usureze activitatea cotidiana: - alimentarea: daca mana este slabita, se pot folosi dispozitive de agatat, din metal prin a caror manevrare cu usurinta, se pot apuca si utiliza obiectele in cazul persoanelor slabite;

Pacientul trebuie sa se implice cat de mult poate in ingrijirea sa! Desi el poate simti nevoia sa il lase pe ingrijitorul sau sa preia conducerea, cu cat pacientul participa mai mult in procesul de reabilitare cu atat este mai bine. Este recomandat ca el sa ceara ajutor atunci cand trebuie sa faca fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa-i faca pe ceilalti sa inteleaga care sunt limitele, neputintele sale.

Trebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are o depresie atunci cand aceasta exista si sa incerce sa gaseasca o rezolvare a ei. Depresia este frecventa dupa un accident vascular cerebral si poate fi tratata.

- imbracarea: dispozitive denumite "reachers" pot ajuta la punerea sosetelor sau a ciorapilor

daca mana sau bratul este slabit ; - mersul, plimbarea: pot fi folosite

carje pentru a se preveni caderile.

CONCLUZIIDupa un accident vascular cerebral: pacientii de regula au cel mai mare progres in

capacitatea de a merge in primele 6 saptamani. Cea mai mare parte din recuperare are loc in primele 3 luni .

vorbirea, echilibrul si abilitatile necesare pentru activitatea de zi cu zi se recastiga mai lent si pot continua sa se imbunatateasca in primul an ;

circa jumatate din persoanele care au avut un accident vascular cerebral au probleme legate de coordonare, de comunicare, de rationare sau de comportament care le afecteaza munca si relatiile interpersonale;

dupa ce o persoana a avut un accident vascular cerebral, membrii familiei pot invata moduri de a-i asigura acesteia suport in vederea reabilitarii si de a-i oferi incurajare.

Suportul pentru reabilitare implica participarea in

programul de recuperare a pacientului cat de des pot

membrii familiei. Este bine ca acestia sa ofere

cat de multa sustinere si incurajare se poate.