Etiologia urgenţelor medicale

• Terenul pacientului

• Interacţiunile între substanţa anestezică, vasoconstrictor şi medicaţia pacientului

• Farmacologia substanţei anestezice

Inervaţia vegetativă parasimpatică a regiunii oro-maxilo-faciale (nervul vag, pachetul vasculo -nervos latero - cervical, ganglionii Meckel şi Arnold şi glomusul carotic de la bifurcaţia arterei carotide comune) favorizează accidente generale cu aspect de criză vagală.

Vascularizaţia bogată reprezentată de vase mici şi mijlocii determina rezorbţia anestezicului şi trecerea acestuia rapid în circulaţie

Urgenţa în stomatologie (CAVAILLON şi GIRARD) Urgenţa în stomatologie

(CAVAILLON şi GIRARD)

Survine ca o stare patologică imprevizibilă, neaşteptată în manifestări şi durată, susceptibilă în unele cazuri să compromită prognosticul funcţional şi vital al pacientului.

Survine ca o stare patologică imprevizibilă, neaşteptată în manifestări şi durată, susceptibilă în unele cazuri să compromită prognosticul funcţional şi vital al pacientului.

Urgenţa în cabinetul stomatologic reclamă o maximă operativitate, iar abordarea ei impune calea cea mai directă şi mai scurtă de rezolvare.

Pentru prevenirea ei, sunt necesare atât cunoştinţe teoretice, cât şi practice.

Clasificarea urgenţei

Momentul apariţiei accidentului Intensitatea debutului clinic Simptomatologia Evoluţia accidentului Substanţa anestezică folosită

Prevenirea urgenţei medicale

• Anamneză medicală completă şi competentă, prin examen clinic minuţios şi corect

• Recomandarea investigaţiilor biologice generale, coroborate cu starea clinică şi cu consultaţia interdisciplinară acolo unde este cazul

• Terapia cea mai sigură, directă şi în timpul cel mai scurt posibil

Tratamentul urgenţei medicale

Succesul terapiei depinde de:• Recunoaşterea rapidă şi corectă a

situaţiei de urgenţă• Primele măsuri de reanimare

aplicate

Accidente generale

1. Angina pectorală

2. Hipertensiunea arterială

3. Criza de hipotensiune arterială

4. Coma hiper şi hipoglicemică

5. Accidentele alergice

6. Criza de astm bronşic

7. Convulsiile

1. Angina pectorală

Emoţie Durere la anestezie şi în timpul intervenţiei

terapeutice

Cauză: spasm temporar al arterelor coronare ce determină reducerea debitului sanguin către miocard

Angina pectorală (criza de angor pectoris)

Episoade foarte dureroase retrosternal, cu caracter constrictiv cu apariţie bruscă, ‘’ca o gheară’’ ; durează 10-15min.

Iradiere în braţul stâng, hemimandibula stângă

Durerea se însoţeşte de lipsă de aer şi palpitaţii

Dacă se prelungeşte peste 20min. diagnosticul se modifică în infarct miocardic

Atitudinea de urgenţă în cabinetul stomatologic:

Oprirea intervenţiei chirurgicale

Se aşează pacientul în poziţie semişezândă cu picioarele paralele la orizontală „pat pentru inimă"

Oxigenoterapie O2 4-6 L/min pe mască sau canulă nazală

Liniştirea pacientului (psihoterapie)

Monitorizarea tensiunii arteriale şi a pulsului

Administrarea de Nitroglicerină sublingual o tabletă(0,5 mg) sau spray Nitromint

Nitroglicerina (0,5mg) se va administra doar dacă tensiunea arterială sistolică este mai mare de 100 mm Hg

Se administrează o capsulă sau 2 pufuri apoi se aşteaptă 5 minute se administrează până la 1-1,5mg dacă TA=100mmHg

Aspirină 100-250 mg (o tabletă de uz cardiologie sau ½ tabletă obişnuită) - mestecată sau lăsată să se topească sublingual

Administrarea de aspirină este contraindicată la pacienţii care au antecedente de hemoragie digestivă superioară sau de ulcer gastric sau duodenal.

dacă evoluţia nu se ameliorează se instalează:

- anxietatea

- lipsa de aer

- tegumente teroase,

cianotice

- dispnee

- TA= 80/60mmHg

perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer Oxigenoterapie pe mască Analgetice: metamizol, algocalmin,

ketorol,tramadol Se anunţă salvarea

- până la sosirea Ambulanţei vor fi monitorizate funcţiile vitale (respiraţie, puls, tensiune arterială)

2. Maladia hipertensivă

TA normală = 120-80mmHg

Cauzele crizei de HTA

-teama

- stresul

- manoperele dureroase

- acţiunea substanţei anestezice cu vasoconstrictor

TA normală = 120-80mmHg

Cauzele crizei de HTA

-teama

- stresul

- manoperele dureroase

- acţiunea substanţei anestezice cu vasoconstrictor

Urgenţe ce apar după o criză de HTA

Hemoragie cerebro- meningială

Edem cerebral Edem pulmonar acut

Simptomele “crizei de HTA”

Creşterea bruscă a valorilor presiunii arteriale, tensiunea diastolică depăşind 14O mm Hg

Cefalee intensă Stare de agitaţie Somnolenţă, obnubilare Senzaţie de greaţă, vomă Tulburări de vedere

Tratamentul “crizei de hipertensiune arterială”

Măsuri generale: Întreruperea tratamentului stomatologic Oxigenoterapie Poziţia pacientului pe jumătate ridicat şi cu

picioarele mai jos decât corpul Controlul permanent al tensiunii arteriale şi a

pulsul

Măsuri generale: Întreruperea tratamentului stomatologic Oxigenoterapie Poziţia pacientului pe jumătate ridicat şi cu

picioarele mai jos decât corpul Controlul permanent al tensiunii arteriale şi a

pulsul

Terapia medicamentoasă:

Nifedipin (Adalat) capsule – 10 mg sublingual, repetat după 15 minute, 20 mg sublingual

Nitroglicerină sublingual sau Nitromint spray 1-4 jeturi pe inspir

Furosemid 20mg/ 2ml 1 fiolă intravenos lent Indapamid (Tertensif) 2,5mg/tabletă Se anunţă salvarea

3. Insuficienţa hipotonă acută (hipotensiunea acută)

Scăderea bruscă a tensiunii arteriale în poziţie ortostatică

Reducerea acută a volumului sanguin prin insuficienţă vasculară

Ischemie cerebrală

Modificările sistemului circulator prin hipotensiune acută determină: a) sincopa şi b) şocul.

a. Sincopa

Întrerupere de foarte scurtă durată a unei funcţii vitale (conştienţă, respiraţie, circulaţie) cu revenire spontană.

Cauze: frică, teama de durere, lipsă de oxigen, căldură

Examenul clinic

Presincopal : - paloare facială - greaţă - căscat - hiperventilaţie - tahicardie urmată de hipotensiune

Sincopal: - pierderea bruscă a stării de conştiinţă - ventilaţie neregulată - hipotensiune şi bradicardie

Recomandări pentru pacienţii care declară episoade de sincope vagale în antecedente:

Anxiolitic ( Midazolam, Diazepam) înainte cu 30 de minute de începerea tratamentului

Analgezie bună

Atmosferă relaxantă

Tratament de urgenţăÎmbunătăţirea irigării şi oxigenării creierului prin:

Aşezare în poziţie orizontală cu capul mai jos decât corpul cu 15-20°

Aşezarea capului în poziţie de siguranţă (rotat lateral) Controlul libertăţii căilor respiratorii superioare Oxigenoterapie activă Activarea respiraţiei şi circulaţiei prin stimulare fizică După revenirea stării de conştienţă, pacientul nu

trebuie ridicat atât timp cât mai resimte ameţeală deoarece sincopa va reapărea

Instalarea unei linii venoase:

Soluţii perfuzabile cu Ser fiziologic, soluţie Ringer Medicamente de susţinere a circulaţiei ( efedrină,

cortizon

„ Diabetul zaharat este cea mai cunoscută şi mai răspândită boală metabolică, afectând până la 5% din populaţia generală în ţările dezvoltate”.

Ungureanu şi Covic ,1993

4. Terenul diabetic

Reguli generale pentru pacientul diabetic

Premedicaţie orală (barbiturice, benzodiazepine), cu o oră înaintea intervenţiei

Profilaxie cu antibiotice începută cu minim patru ore înaintea tratamentului chirurgical

(Amoxicilină 500mg, una la 6 ore 3 zile) Anestezie loco-regională de calitate cu xilină 1-

2% fără adrenalină Nu se intervine având ca reper doar nivelul

glicemiei

Diabetul zaharat

Şedinţele vor fi scurte pentru a reduce la

minimum interferenţele cu regimul alimentar

Zahărul şi soluţia perfuzabilă de Glucoza 5-10% vor fi la îndemână pentru a putea fi administrate prompt în cazul apariţiei semnelor de hipoglicemie

COMA DIABETICĂ (coma hiperglicemică)

Semnele prodromale:

Sete şi uscăciunea gurii Vărsături Dureri în epigastru

Coma hiperglicemică se caracterizează prin :

Halenă acetonică Respiraţie acidotică (Kusmaul- profundă, fără

pauze) Tegumente şi mucoase uscate Hipotensiune arterială Midriază Hiperglicemie, glicozurie, cetonurie

Tratament de urgenţă

Perfuzii intravenoase cu soluţii izotone de NaCl 9 /1000 şi Bicarbonat de Na 14 /1000 (2000 ml în primele 2 ore)

Administrare de Insulină (20 U intravenos asociat cu 20 U subcutanat)

Transportul imediat al pacientului la spital

COMA HIPOGLICEMICĂ

Scăderea rapidă a valorii glicemiei sub valoarea de 40 mg/100 ml sânge

Cauzele inducerii comei hipoglicemice

Doza inadecvată de insulină (crescută)

Renunţarea la un prânz

Efortul fizic prelungit şi exagerat

Stress-ul, angoasa, infecţiile locale

Simptomatologia accidentului hipoglicemic

Confuzie mentală , diminuarea capacităţii de a se exprima prin vorbire

Senzaţie acută de foame şi greaţă Tahicardie, hipotensiune arterială Pierderea stării de conştiinţă

Tratament de urgernţă

Se întrerupe anestezia sau intervenţia Se administrează glucoză, zahăr per os Dacă simptomele se agravează se instalează o linie

venoasă şi se administrează glucoză 10% şi se solicită serviciu spitalizat

Reacţiile alergice la anestezicul loco-regional (Xilină, Novocaină)

Reacţiile alergice la Penicilină, Algocalmin, Iodoform etc.

Urticarie Edemul Quincke Şocul anafilactic

5. Terenul alergic

Consult interdisciplinar cu medicul alergolog Efectuarea testelor de sensibilitate la anestezice Premedicaţie cu antihistaminic derivat de Prometazină

(Phenergan, Romergan) Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos sau în

perfuzie continuă cu ser fiziologic, cu o oră intervenţiei stomatologice

Anestezie generală de elecţie la cei cu antecedente alergice

Conduită

Din aceste motive preferăm anestezice mai puţin alergogene:

Mepivacaina, Marcaina, Articaina

Din aceste motive preferăm anestezice mai puţin alergogene:

Mepivacaina, Marcaina, Articaina

■Edemul Quincke

• Debut brusc• Edem al feţei• Cianoză • Urticarie a extremităţii cefalice• Dispnee de inspir cu stridor• Senzaţie de corp străin în zona laringiană • Tiraj• Cornaj

• Debut brusc• Edem al feţei• Cianoză • Urticarie a extremităţii cefalice• Dispnee de inspir cu stridor• Senzaţie de corp străin în zona laringiană • Tiraj• Cornaj

Tratament

• Se opreşte imediat dacă e posibil administrarea medicamentelor alergogene

• Adrenalină 1%o intravenos sau subcutanat.• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:

Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg• Tavegyl 1-2 fiole intravenos; • Oxigenoterapie sub presiune

• Se opreşte imediat dacă e posibil administrarea medicamentelor alergogene

• Adrenalină 1%o intravenos sau subcutanat.• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:

Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg• Tavegyl 1-2 fiole intravenos; • Oxigenoterapie sub presiune

În cazurile grave - gestul salvator

• Puncţie cricotiroidiană • Cricotirotomie

• Puncţie cricotiroidiană • Cricotirotomie

■ Şocul anafilactic

cea mai dramatică manifestare sistemică a reacţiei alergice imediate de tip I

Şocul anafilactic

Şoc (tahicardie, prăbuşirea tensiunii arteriale) Dispnee severă Bronhospasm Edem Quincke Stridor Pierdere parţială a conştienţei

Stopul cardio-respirator

Stop cardio-circulator Stop respirator Pierderea conştienţei

Conduita de urgenţă

Întreruperea tratamentului Îndepărtarea alergenului suspectat (dacă este posibil) Aşezarea pacientului în clinostatism cu picioarele

ridicate deasupra nivelului capului Curăţirea gurii şi a faringelui de sânge, comprese,

resturi dentare, materiale de amprentă, proteze mobile şi orice alte corpuri care pot fi aspirate

Aşezarea capului pacientului în poziţie „de siguranţă" Oxigenoterapie Instituirea unei linii venoase periferice şi administrarea

de soluţie de ser fiziologic sau Ringer în jet

Dacă presiunea arterială maximă este mai mică de 70-80 mm Hg se administrează Adrenalină 0,3 mg intravenos, intralingual sau subcutan -se diluează 1 mg de Adrenalină (1 fiolă de 1 ml) în 10 ml ser fiziologic şi se injectează câte 3 ml

Administrarea se poate repeta la 5 minute dacă nu s-a obţinut o presiune arterial maximă > 80 mm Hg

Administrarea de antihistaminice: Tavegil 2-4 mg intravenos sau intralingual

Administrarea de 200 mg Hemisuccinat de Hidrocortizon intravenous

Miofilinul-1 fiolă de 240 mg pe cale intravenoasă, este un bun relaxant al musculaturii bronşice, favorizând reluarea unei respiraţii spontane.

În insuficienţa respiratorie severă prin edem Quincke, se recomandă puncţia intercricotiroidiană

Dacă survine stopul cardio-respirator se încep

manevrele de resuscitare cardio-respiratorie.

Poziţia decubitus dorsal pentru resuscitare cardio-respiratorie

6.“CRIZA DE EPILEPSIE”

Epilepsia - sindrom cerebral caracterizat printr-o activitate neuronală anormală, ce apare în crize paroxistice , de durată limitată şi intermitentă,cu revenire spontană la normal

Crize mici ("petit mal") - absenţe de scurtă durată

Crize mari ("grand mal") - epilepsia majoră

Factorii declanşatori în cabinetul de medicină dentară

Anxietatea Infecţii odontogene Nevralgii dentare Abuz de alcool Insomnia, surmenaj Reducerea medicaţiei antiepileptice Supradoză de anestezice locale

Criza de "grand mal"Faza preconvulsivă se caracterizează prin : eventuală aură cu halucinaţii optice şi auditive anxietate şi nelinişte transpiraţii

Faza convulsivă: pierderea bruscă a conştienţei ţipăt iniţial cădere bruscă în faţă convulsii tonico-clonice globii oculari întorşi către în sus, divergent, pupilele mari, cu

reactivitate redusă oprirea temporară a respiraţiei cianoză

Automuşcarea limbii, spume la gură, relexare sfincteriană, sunt semne patognomice ale crizei de "grand mal.“

Faza postconvulsivă: confuzie stare crepusculară sau somn profund amnezie retrogradă modificări EEG caracteristice

În „status epilepticus” :

Crizele se succed la intervale foarte scurte de timp, subintrante

Respiraţia devine stertoroasă Febra creşte peste 40° Pulsul se accelerează Limba devine uscată Reflexele sunt abolite, bolnavul intră în comă şi

poate muri prin insuficienţă cardiacă acută sau apnee prea îndelungată în timpul accesului

Tratamentul profilactic

Anamneză corectă Pentru aprecierea riscului de atac epileptic, trebuie să se

precizeze frecvenţa crizelor, condiţiile precipitante, data ultimei crize

Se recomandă pacientului oprirea consumul de alcool, administrarea corectă a medicaţiei antiepileptice

Anamneză corectă Pentru aprecierea riscului de atac epileptic, trebuie să se

precizeze frecvenţa crizelor, condiţiile precipitante, data ultimei crize

Se recomandă pacientului oprirea consumul de alcool, administrarea corectă a medicaţiei antiepileptice

Premedicaţie: Fenobarbital Diazepam

pe cale orală sau parenterală

Anestezie generală pe cale intravenoasă cu barbiturice

(de elecţie)

Tratamentul de urgenţă Întreruperea tratamentului Aşezarea pacientului în clinostatism Curăţirea cavităţii orale Desfacerea oricăror accesorii vestimentare strâmte În convulsiile tonico-clonice, introducerea între arcadele dentare

a unei pene de cauciuc Dacă convulsiile durează mai mult de 15-20 de secunde, se va

administra intravenos fracţionat: Diazepam (15-20 mg în bolusuri de 2,5 mg) sau Midazolam (5-

10 mg în bolusuri de 1 mg) până la oprirea convulsiilor Fenobarbital 1-1,5 mg kg/corp intramuscular

În cazul apariţiei apneei, pacientul va fi asistat respirator.

7.Urgenţa respiratorie7.Urgenţa respiratorieCriza de astm bronşicCriza de astm bronşic

Astm bronşic extrinsec: apare ca rezultat al contactului cu alergeni externi( polen, praf, alimente)

Astm bronşic extrinsec: apare ca rezultat al contactului cu alergeni externi( polen, praf, alimente)

Astm bronşic intrinsec este produs de factori non-alergici( infecţii respiratorii, fumat)

Astm bronşic intrinsec este produs de factori non-alergici( infecţii respiratorii, fumat)

“Criza de astm bronşic”“Criza de astm bronşic”

Insuficienţă respiratorie acută de tip obstructiv prin bronşiolo-stenoză

Spasm + hipersecreţie + edem

Insuficienţă respiratorie acută de tip obstructiv prin bronşiolo-stenoză

Spasm + hipersecreţie + edem

“Criza de astm bronşic”

• Crize repetitive de dispnee şuierătoare (wheezing)

• Provocată de emoţie, frică, conservanţii din familia sulfiţilor, tratamente prelungite, acidul acetilsalicilic

• Reversibilă în mod spontan sau după aplicarea unui tratament

Tratament de urgenţă

• Se suprimă sau se înlătură agentul declanşator

• Epinefrină 0,2-0,4mg pe cale subcutanată

• Miofilin 1 fiolă 240 mg - lent intravenos

• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:– Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300-500 mg

• Becloforte (aerosol) 1-2 jeturi de spray

• Se suprimă sau se înlătură agentul declanşator

• Epinefrină 0,2-0,4mg pe cale subcutanată

• Miofilin 1 fiolă 240 mg - lent intravenos

• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:– Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300-500 mg

• Becloforte (aerosol) 1-2 jeturi de spray

8.Accidentul vascular cerebral

• Determinat de modificarea fluxului sanguin cerebral

• a)Embolie cerebrală:- cefalee

- convulsii

Tratament

• Întreruperea manoperelor terapeutice

• Oxigenoterapie

• Monitorizarea semnelor vitale

• Instalarea unei linii venoase cu tratament antiedematos ( hidrocortizon 200mg sau dexametazonă 8-16mg, în perfuzie cu glucoză 10%)

• b) Hemoragie cerebrală:

- cefalee severă

- greţuri

- pupilă midriatică

- hipotonia muşchiului obrazului

- respiraţie stertoroasă

- hipotermie

• Aspiraţia secreţiilor superioare şi oxigenoterapie

• Masaj cardiac

• Tratamentul HTA(furosemid 1 fiolă IV, nifedipin 5-10mg IV lent în perfuzie)

• Monitorizarea funcţiilor vitale şi solicitarea serviciului de urgenţă.

TRUSA DE URGENŢĂ

1.Durerea

• Folosirea acelor cu asperităţi sau bizou teşit

• Utilizarea soluţiilor anestezice prea reci sau prea calde

• Folosirea soluţiilor anestezice cu urme de alcool sau de substanţe antiseptice

a)Înţeparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase

• Frecvent în cazul anesteziilor tronculare periferice intracanaliculare perinervoase

• Bolnavul acuză o durere fulgurantă localizată sau iradiantă

• Durerea este de scurtă durată şi dispare odată cu instalarea anesteziei

• Anestezia durează 5-6 ore

b)Distensia bruscă sau dilacerarea ţesuturilor

• Injectarea sub presiune sau introducerea unei cantităţi excesive de anestezic

• Frecvent în zone cu ţesut inextensibil ( bolta palatină, gingivo-mucoasa alveolară)

c) Soluţiile anestezice

• Datorate ph-lui, urmelor de alcool sau amestecării cu soluţiile antiseptice

• Normal pH-ul este în jur de 5 pentru soluţiile fară vasoconstrictor şi de 3-3,5 pentru cele cu vasoconstrictor

d) Anestezia în ţesuturi inflamate

• În ţesuturile inflamate există edem inflamator, iar anestezia măreşte gradul de distensie al ţesuturilor

2. Leziuni vasculare

• Hematomul obrazului – apare prin înţeparea plexului pterigoidian, al arterei alveolare postero-superioare, arterei maxilare interne.

• Hematomul după anestezia la Spix -

3. Pareza de facial

• După puncţii anestezice la spina Spix efectuate prea profund (2,5-3 cm)

4.Tulburări oculare• Prin infiltraţia accidentală a nervului optic şi

oculomotor: - oftalmoplegie - exoftalmie - diplopie - pierderea temporară a vederii• Înţeparea ţesuturilor periorbitare: - hemoragii şi hematoame intraorbitare - echimoze palpebrale - chemozis conjunctivo-bulbar

a) Descuamarea epitelială şi ulceraţii ale mucoasei

Descuamarea mucoaseai

• Aplicarea îndelungată pe mucoase a anestezicului topic

• Sensibilitate crescută la anestezicele topice

Ulceratiile

• Stomatita aftoasă recidivantă( proces autoimun)

• Herpesul simplex

b) Necroza ale mucoasei

• Frecvente după anesteziile în mucoasa fixă a bolţii palatine prin folosirea soluţiilor cu vasoconstrictor

Tratament

• Detaşarea zonelor necrozate

• Meşe iodoformate

• Analgetice şi antiinflamatorii

c) Supuraţii postanestezice

• Asepsie incorectă

• Contaminarea acului înainte de puncţia anestezică

• Pot să apară supuraţii în spaţiile pterigomandibular, pterigomaxilar, planşeul bucal, regiunea geniană

d) Trismusul

• Puncţia anestezică

• Hemoragie

• Cantităţi mari de anestezic

• Puncţie septică

• Ischemie prelungită

e) Parestezii persistente

• Traumatizarea cu acul a trunchiurilor nervoase

• Hemoragia în jurul tecii nervoase

f) Alveolita postextracţională

• Vasoconstrictorul din soluţia anestezică

• Ischemia prelungită a ţesuturilor locale ( os alveolar, fibromucoasă gingivală)