ABORDAREA GLOBALA A PACIENTULUI CU PATOLOGIE ENDOCRINOLOGICA / URINARA

DISCLAIMER

➢ acest curs nu concureaza modulele de boli endocrine, urologie sau nefrologie

Planul cursului

➢ probleme conceptuale (epistemologice)

➢ particularitatile pacientului cu patologie endocrina

➢particularitatile pacientului cu patologie de tract urinar

Probleme conceptuale

Rene Magritte

Diagnostic

Anamneza

Ex. clinic

Imagistica

Teste de laborator

Diagnostic

Anamneza

Ex. clinic

Imagistica

Teste de laboratorJudecata Clinica

Ce inseamna abordarea “globala”

TEORIE Disponibila tuturor, OBIECTIVA

EXPERIENTA CLINICA

Accesibila diferentiat,

SUBIECTIVA

PROCESE COGNITIVE

GREU DE CUANTIFICAT

Simptomul reclamat de pacient

Semnele decelate de clinician

Rezultatele investigatiilor

Stratificarea riscului Integrarea datelor

Stabilirea planului de ingrijiri medicale

Urmarirea rezultatelor

CAVEAT – Information Overload

Abordarea practica

➢ focalizarea atentiei

➢“scurtaturi” cognitive (blitz-diagnosis)

➢ algoritmi de diagnostic / tratament

➢ factori personali – “stil”

ABORDAREA PACIENTULUI ENDOCRINOLOGIC

Elemente-cheie

➢Glandele endocrine sunt dificil de examinat direct

➢ Constatam de obicei efectele, nu cauza

➢Anamneza orienteaza examenul clinic si sugereaza testele necesare

Scenarii clinice

➢Pacientul asimptomatic

▪ De la analize catre un diagnostic

➢Bolnavul endocrinologic

▪ Utilitatea testelor paraclinice

1. PACIENTUL ASIMPTOMATIC

CE GASIM

➢ Teste biologice modificate ▪ Metabolism (glicemie)

▪ Hormoni (TSH)

▪ Ionograma

▪ Autoanticorpi (ATPO)

➢ Leziuni decelate imagistic ▪ Suprarenala

▪ Hipofiza

▪ Pancreas

▪ Tiroida

CUM GANDIM

➢ Semnificatia “descoperirii”

➢ Importanta pentru pacient

➢ Importanta pentru medic

➢ Raport risc/beneficiu al continuarii explorarilor invazive

Descoperire precoce ?

Rezultat fals pozitiv

Pericolele “supra-testarii” in practica clinica

INCIDENTALOAME

Leziune suprarenaliana asimptomatica

< 4cm, caracter de benignitate, fara

activitate hormonala => SUPRAVEGHERE CT

< 4cm, caracter de benignitate, activa

hormonal => REZECTIE

> 4cm, caracter suspect de malignitate

=> REZECTIE

Examen CT + contrast

80% din cazuri Adica 2% din

CT-uri

1.5-2% of ALL CANCERS IN THE US CAN BE ATTRIBUTABLE TO CT SCANS

Empty sella syndrome (pacient asimptomatic = incidentalom!)

PROBE BIOLOGICE MODIFICATE

➢Probe uzuale:

▪ Glicemie (cel mai frecvent hiperglicemie, rar hipoglicemie asimptomatica)

▪ Modificari ale electrolitilor (hipo/hiper-natremie, - kaliemie, -calcemie)

▪ TSH (hipo/hipertiroidie)

Patologia tiroidiana: scenarii frecvente

➢ TSH crescut la teste “screening” => hipotirodism subclinic

➢ anticorpi antitiroida decelati in cursul screeningului pt alte boli autoimune

➢Nodul descoperit intamplator (eco parti moi)

2. PACIENTUL SIMPTOMATIC

1. Patologia tiroidiana

2. Sdr. Cushing

3. Acromegalia

4. Feocromocitomul

5. Boala Addison

Abordarea pacientului cu patologie tiroidiana

“GLANDA”

PACIENT HIPER

➢ simptomele sugereaza hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ simpatic

➢ tremor fin al extremitatilor, tahicardie / fibrilatie atriala, onicoliza

➢ hiperreflexie

➢ exoftalmie bilaterala

PACIENT HIPO

➢ ingrosarea pielii, care isi pierde supletea

➢ ideatie lenta, discurs dificil, voce nazonata

➢ cianoza periferica, tegumente reci, puls slab si rar

➢ rareori gusa – in deficitul sever de iod, b. Hashimoto avansata

➢ revarsat pleural / pericardic

GUSA

➢gusa (simetrica – b. Graves, dureroasa – tiroidita subacuta, nodul solitar / gusa polinodulara)

➢ torace: ginecomastie, sufluri cardiace, semne de insuficienta cardiace

➢ mixedem pretibial (in b. Graves) prin acumulare de mucopolizaharide

Care e demersul logic?

➢ aprecierea rasunetului clinic !

➢aprecierea functiei tiroidiene

▪ Hipotiroidie

▪ Hipertiroidie

▪ Eutiroidie

➢ aprecierea anomaliilor structurale

Functia tiroidiana: rolul dozarii hormonilor serici

TSH Free T4 Diagnostic

↑ ↓ Hipotiroidism primar

↓ ↓ Hipotiroidism secundar

↓ ↑ Hipertiroidism

Ecografia tiroidiana

Scintigrafia tiroidiana: aspecte tipice

Boli autoimune tiroidiene

➢Cauze frecvente de hipo/hipertiroidie

➢ tiroidita autoimuna Hashimoto:

▪ Hipotiroidism (T4↓, TSH↑ + autoanticorpi : ATPO si anti-tiroglobulina)

➢ b. Graves:

▪ Hipertiroidism (TSH↓, T4↑ + autoanticorpi: TSI – thyroid stimulating immunoglobulins, uneori ATPO si anti-tiroglobulina)

Sdr Cushing

Sdr. Cushing

➢ Exogen – iatrogen (corticoterapie)

➢Endogen (mai rar)

▪ ACTH – dependent – sursa hipofizara / ectopica

▪ ACTH – independent – boala suprarenaliana

Sdr. Cushing

➢cortizol urinar / 24 ore

➢ cortizol seric / salivar (recoltat la ora 24)

➢ test de supresie cu dexametazona

SCREENING

Sdr. Cushing ETIOLOGIE

Sdr Cushing

SECRETIE ECTOPICA DE ACTH – cancer pulmonar cu celule mici sau tumori neuroendocrine metastazate hepatic

Acromegalia

➢ diagnosticul => clinic

➢ confirmare : dozare GH (growth hormone) si IGF 1 (insuline-like growth factor 1)

➢ imagistica – RMN cerebral => adenom hipofizar

Acromegalia

Acromegalia

Feocromocitomul

➢ Triada clasica clinica -

Boala Addison

➢Hiposecretie a h. corticosuprarenalieni

➢Asociaza frecvent alte boli autoimune

➢ PREZENTARE CRONICA

▪ Autoimuna

▪ Infectioasa (HIV, granuloame)

▪ Anticoagulante heparinice

➢ PREZENTARE ACUTA

▪ Septicemie meningococica (Sdr. Waterhouse-Friedricksen)

▪ Oprirea brusca a terapiei cortizonice in doza mare

Manifestari clinice

➢ Casexie

➢Hiperpigmentarea striurilor palmare si a cicatricilor

➢ Vitiligo

➢Hipotensiune (ortostatica)

Library.med.utah.edu

Boala Addison

Boala Addison

➢Diagnosticul este confirmat prin testul de stimulare cu ACTH :

▪ Injectare ACTH

▪ Dozare cortizol si aldosteron la 30’/60’ – lipsa de raspuns la stimularea hormonala

ABORDAREA PACIENTULUI CU PATOLOGIE DE RINICHI SI TRACT URINAR

TUMORI

IRA

ITU

B.ENDOCRINE

B. RARE

LITIAZA

IRC

AFECTARE PRIMARA VS

SECUNDARA DE ORGAN

Urine Matters ! (why you should give a piss)

➢ insuficienta renala acuta / rapid progresiva – urgente diagnostic & terapeutice

➢Boala renala cronica – se estimeaza ca 2.000.000 oameni sufera de boala renala cronica avansata (ESRD) / SUA – 100.000 transplanturi necesare /an

➢Tumorile de tract urinar & rinichi

Courtesy of dr. F. Bengus

Dincolo de clinica:

➢ examenul urinei

➢ evaluarea imagistica a rinichilor & tractului urinar

➢ evaluarea functiei urinare - global vs. selectiv

➢ examen anatomopatologic

➢ examinari diverse (imunologie)

Examenul urinei

➢Examenul cu bandeleta indicatoare

➢Examenul sumar de urina

➢Examenul urinei colectate in 24 h

➢Examenul bacteriologic al urinei

Examenul sumar de urina

➢Ex macroscopic – culoare, turbiditate, miros

➢Proprietati fizice – densitate si osmolaritate

(= capacitatea de concentrare a rinichiului)

➢Proprietati chimice – pH, proteine, glucoza, urobilinogen, bilirubina, corpi cetonici

➢Sedimentul urinar – “…o biopsie exfoliativa a rinichiului si cailor urinare”

▪ Epitelii, leucocite, germeni, hematii, cilindri, cristale

Imagistica

Courtesy of dr. F. Bengus

Un caz clinic

➢ “ a 29 year old white man was evaluated at the nephrology clinic for hy