Sunt definite ca situaţii clinice în care are loc întreruperea tranzituluiintestinal datorită unor procese patologice care afectează temporar sau definitiv,morfologic sau funcţional, integritatea peretelui tractului gastro-intestinal.
ClasificareCu aplicabilitate practică imediată se pot utiliza criteriile :
A. Etiopatogenetic1. Mecanice – prin obstrucţie, prin strangulare2. Dinamice – paralitice, spastice3. Vasculare – embolice, trombotice
B. Topografic1. Înalte – pilor, duoden, jejun2. Intermediare – ileon, colon drept şi transvers3. Joase – colon stâng, sigmoid, rect
Ocluziile dinamiceEste perturbată funcţia sistemului nervos autonom al intestinului prin
procese patologice de vecinătate :1. Sindroame de iritaţie peritoneală - peritonite difuze sau localizate, hemoragiiinterne, tromboze sau embolii ale marilor vase abdominale, torsiuni de organ (ovar,splină, colecist), pancreatită acută, infarcte viscerale.2. Colici abdominale intense şi prelungite - biliară, reno-ureterală, salpingiană3. Intoxicaţii endo sau exogene - saturnism, porfirie4. Hematoame retroperitoneale - fracturi de bazin, rupturi renale, pancreatitenecrotico-hemoragice5. Traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale
Din punct de vedere morfopatologic există deosebiri evidente între :A. Ocluziile dinamice paralitice - ansele intestinale sunt destinse, cu perete subţireprin care se vede desenul vascular, pline cu lichid şi gazeB. Ocluziile dinamice spastice - ansele intestinale sunt subţiri, cu perete contractat,practic fără lumen, cu seroasa palidă şi desen vascular inaparent
Ocluziile mecaniceMorfopatologic se remarcă o serie de particularităţi - sediul obstacolului şi
modul de producere al ocluziei :- în obstrucţie agentul etiologic poate fi o tumoră, un calcul, bride, aderenţe (Fig.1.)- în strangulare există trei modalităţi majore de producere a ocluziei :
3
a) volvulus - rotaţia unei anse în jurul axului mezenteric (Fig.2.). Este maifrecventă la segmentele intestinale cu mezenter lung - ileon şi sigmoid. Leziunilesunt mai exprimate la piciorul ansei volvulate.
b) invaginaţia - telescoparea unei anse intestinale în interiorul anseiurmătoare (Fig.3.). Sunt mai frecvente pe ileon, ileo-cecal, sigmoido-rectal. Frecventexistă un factor care favorizează invaginarea - tumoră benignă sau malignă.
c) încarcerarea - se produce la nivelul unui inel fibros, inextensibil - hernii,eventraţii, breşe mezenterice, fosete peritoneale (Fig.4.). La nivelul inelului destrangulare leziunile intestinului sunt maxime, la fel şi cele ale mezoului.
Ansa suprastenotică este destinsă, plină cu lichid de stază. Peretele estesubţire, cianotic, cu subfuziuni sanghine. Mezoul este edemaţiat, cu subfuziunisanghine, cu venele trombozate.
Din punct de vedere evolutiv şi al implicaţiilor fiziopatologice, existădeosebiri esenţiale între ocluziile mecanice prin obstrucţie şi ocluziile mecanice prinstrangulare :- ocluziile prin obstrucţie (endogene, exogene - stenoze inflamatorii, tumori, corpistrăini, compresiuni externe, aderenţe) - sunt considerate ocluzii cu “ansădeschisă” - ansa ocluzionată poate fi evacuată prin extremitatea ei proximală.
Vascularizaţia ansei rămâne funcţională, necroza şi perforaţia apar tardiv.- ocluziile prin strangulare (volvulus, invaginaţie, încarcerare) sunt considerateocluzii cu “ansă închisă” - ansa ocluzionată nu poate fi evacuată. Vascularizaţiaansei suferă de la început - necroza şi perforaţia apar precoce
Tablou clinicReuneşte patru semne clinice de importanţă cardinală în diagnosticul unei
ocluzii intestinale. După consemnarea corectă a antecedentelor patologice alepacientului (intervenţii chirurgicale, traumatisme abdominale, procese inflamatoriicronice, vor fi analizate :1. Durerea. Are caracter colicativ în obstrucţii, este bruscă, intensă şi continuă înstrangulare. De-obicei lipseşte în ocluziile dinamice.2. Vărsăturile. Apar după durere, precoce în ocluziile înalte, tardiv în cele joase.
Iniţial conţin suc gastric, apoi au caracter bilios, poraceu, fecaloid.3. Oprirea tranzitului intestinal. Apare precoce în ocluziile joase, este mai tardivă încele înalte, până când se evacuează segmentul digestiv substenotic.4. Distensia abdominală. Poate fi iniţial asimetrică, apoi devine difuză, uniformă.
Este puţin exprimată sau poate lipsi în ocluziile înalte.Examenul obiectiv al pacientului evidenţiază eventuale cicatrici
postoperatorii, distensia abdominală, sau, în cazuri mai rare şi la pacienţii cu ţesutcelular subcutanat slab reprezentat, prezenţa undelor peristaltice vizibile subperetele abdominal.
Examenul obiectiv va începe cu cercetarea zonelor herniare - ombilicală,inghinale, femurale, lombare. Acest lucru poate fi dificil la pacienţi cu obezitate, cucicatrici postoperatorii.
Abdomenul este moderat dureros la palpare, uneori o palpare prea energicăpoate declanşa durerea colicativă.
4
La percuţie se poate decela o zonă de timpanism, sau acesta este difuz, sauexistă o matitate deplasabilă.
La auscultaţie zgomotele hidro-aerice intestinale pot fi augmentate (uneori sepercepe, în etapa preocluzivă, o senzaţie de “curgere turbulentă” după care durereacedează). În ocluziile dinamice nu se percep zgomotele intestinale - “silentiumabdominal”.
La tuşeul rectal ampula rectală este goală - fundul de sac Douglas bombeazădar este puţin dureros la atingere.
Explorări paraclinicePacientul cu suspiciunea clinică de ocluzie intestinală este internat în Secţia
de Terapie Intensivă şi se recoltează probele biologice uzuale, care vor arătamodificări nespecifice - creşterea azotemiei şi creatininei serice, hiperleucocitoză,hiposodemie şi hipopotasemie, acidoză metabolică.
Hemodiamic este prezentă tahicardia, tensiune arterială normală saumoderat scăzută, oligurie, în concordanţă cu semnele obiective de deshidratare -senzaţia de sete, uscăciunea mucoaselor, pierderea turgorului tegumentar.
Examenul radiologic - sub forma radiografiei abdominale simple, este primaexaminare indicată pacientului cu ocluzie intestinală. Semnul patognomonic esteconstituit de prezenţa nivelelor hidro-aerice, care prin dimensiunile şi localizarealor pot furniza indicaţii orientative privind sediul ocluziei : nivele multiple, mici,situate în zona centrală a abdomenului pledează în general pentru ocluziaintestinului subţire; nivele mai mari, rare, situate în flancuri, pledează în generalpentru ocluzia colonului (Fig.5.). Uneori, în formele incipiente, în absenţa nivelelorhidro-aerice este prezentă distensia gazoasă marcată a unui segment intestinal(Fig.6.).
La cazurile cu suspiciunea de obstacol la nivelul colonului (copii cuinvaginaţie sau volvulus; vârstnici cu tumori maligne) examenul radiologic poatecontinua cu irigografia, care de cele mai multe ori evidenţiază sediul obstacolului(Fig.7.)
Uneori, la copii, aceasta poate avea şi efect terapeutic favorizânddezinvaginarea sau devolvularea intestinului
Examenul ecografic - poate furniza relaţii importante pentru diagnosticulocluziei intestinale :- examinarea zonelor herniare poate evidenţia un sac herniar de mici dimensiuni,inaparent la examenul obiectiv (herniile femurale la pacienţi cu obezitate, eventra-ţiile multisaculare)- examinarea intestinului poate evidenţia distensia gazoasă, obstacole intralumina-le- tumori, corpi străini, formaţiuni tumorale- ecografia Doppler poate descoperi obstrucţia vaselor mezenterice sau trombozamarilor vase abdominale- poate decela alte procese patologice abdominale care au relaţie patogenetică cuocluzia intestinală - litiaza biliară (ileusul biliar), pancreatita acută (ileus dinamicparalitic), tumori abdominale (obstrucţie prin compresiune externă)
Ecografia abdominală are avantajul major de a fi neinvazivă, poate firepetată în dinamică, la patul pacientului, este puţin costisitoare.
5
Forme anatomo-cliniceStrangularea herniară
Apare la purtătorii de hernii ombilicale, inghinale, femurale, după un efortfizic semnificativ sau după accese prelungite de tuse. De regulă sacul herniar estemic iar inelul herniar este strâmt.- hernia devine brusc dureroasă, ireductibilă, iar după 2 - 4 ore apar vărsăturile şioprirea tranzitului intestinal.- la examenul obiectiv, hernia este ireductibilă, nu se expansionează la tuse şi estefoarte dureroasă la palpare. Tegumentul de acoperire poate fi uşor eritematos şiinfiltrat.- pentru diagnostic este suficient examenul clinic atent.- examenul ecografic al sacului herniar evidenţiază prezenţa în interior a unei anseintestinale, epiploon sau numai lichid.- fără tratament evoluează spre necroza organului herniat şi peritonită
VolvulusulInteresează mai ales segmentele intestinale prevăzute cu un mezou lung -
ileonul şi sigmoidul. Debutul este brusc, cu durere abdominală violentă şiîntreruperea tranzitului intestinal.- după 2 - 3 ore starea generală începe să se altereze - paloare, agitaţie, transpiraţiireci.- concomitent apar semnele de iritaţie peritoneală - distensie abdominală iniţialasimetrică apoi difuză, durere la decompresiunea peretelui abdominal, fundul desac Douglas este destins şi dureros la palpare.- fără tratament, evoluţia se face spre necroza şi perforaţia ansei volvulate urmatăde peritonită difuză.
InvaginaţiaEste mai frecventă la copii. La adulţi există de cele mai multe ori un factor
predispozant ( tumori parietale intestinale benigne ) - lipoame, neurinoame, polipi.- uneori zona de invaginare se poate palpa sub forma unei formaţiuni tumoralealungite, cu suprafaţa uşor neregulată, mobilă, moderat dureroasă la palpare.- la copii pot fi prezente mici rectoragii- examenul radiologic standard completat cu irigografia pot confirma diagnosticul.- ecografia furnizează de multe ori diagnosticul de tumoră intestinală stenozată -eroarea nu este gravă, indicaţia terapeutică fiind identică în prezenţa ocluzieiintestinale
Ileusul biliarEste o ocluzie mecanică consecutivă migrării unui calcul biliar în intestin. Iniţial litiaza biliară se complică cu o fistulă bilio-digestivă - colecisto-
duodenală, mai rar colecisto-colică - prin care un calcul de peste 1,5 cm trece înintestin şi se inclavează în ileonul terminal sau în valvula ileo-cecală producândobstrucţia intestinală.- debutul clinic se face cu acuze biliare - colici, febră, frisoane, subicter dar, mai alesla pacienţii vârstnici, episodul biliar poate preceda cu săptămâni sau luni tabloulclinic al ocluziei intestinale. Se citează cazuri în care simptomatologia biliară nu afost remarcată de pacient.
6
- examenul ecografic poate decela prezenţa calculului în intestin, dar de cele maimulte ori evidenţiază litiaza biliară şi mai ales pneumobilia - semn de fistulă bilio-digestivă.- examenul radiologic poate decoperi un calcul radio-opac în zona ileo-cecală, dacăacesta are peste 1,5 - 2 cm.
Ileusul postoperatorEste o ocluzie intestinală dinamică (paralitică) ce apare consecutiv
deschiderii cavităţii peritoneale. În condiţiile unei evoluţii postoperatorii normaletranzitul intestinal se reia după 48-72 de ore.- persistenţa ileusului postoperator după această perioadă - absenţa tranzituluidigestiv, stază gastrică importantă, distensie abdominală, semne biologice dedeshidratare - obligă la căutarea unei cauze intraperitoneale : colecţii hematice,fistule digestive ne-exteriorizate, abcese intraperitoneale, pancreatită acută post-operatorie.- o altă cauză o constituie dezechilibrele hidro-electrolitice şi acido-bazicenecorectate preoperator - hipopotasemia, acidoza - şi care se accentueazăpostoperator în condiţiile unei terapii intensive deficitare.- mai rar ileusul postoperator este mecanic, prin angajaraea unei anse intestinaleîntr-o breşă mezenterică, fosetă peritoneală, evisceraţie.- diagnosticul etiologic este de regulă dificil, la fel şi indicaţia operatorie.
Embolia arterelor mezentericeApare de regulă la pacienţi vârstnici cu teren patologic cardio-vascular
evident - fibrilaţie atrială, infarct miocardic acut, mai rar endocardite.- tabloul clinic este al infarctului intestino-mezenteric. Evoluţia este gravă de laînceput - pacientul prezintă rectoragii, instabilitate hemodinamică apoi ileusparalitic.- tabloul clinic al ocluziei intestinale este intricat cu cel al afecţiunii cardio-vasculare.- evoluţia este de cele mai multe ori gravă - după 6-12 ore apare necroza intestinului,peritonită, şoc toxico-septic, MSOF.- prognosticul acestor pacienţi este de cele mai multe ori rezervat din cauza vârstei,a afecţiunii cardiace, a posibilităţii emboliilor sincrone - cerebrale, ale membrelorinferioare.
Tromboza arterelor mezentericeApare la pacienţi vârstnici cu arterioscleroză generalizată, episoade recente
de insuficienţă cardiacă congestivă pe fond de coronaro-scleroză, arteriopatieobliterantă a membrelor inferioare.- ocluzia intestinală este precedată cu săptămâni sau luni de zile de un sindromdureros interpretat ca o “angină abdominală” - dureri abdominale intense caresurvin postalimentar, distensie abdominală, vărsături - fenomene care seameliorează la tratamentul spasmolitic sau vasodilatator.- aspectul macroscopic al intestinului este caracteristic - zone echimotice negricioasealternează cu zone aparent sănătoase. Există un edem important al pereteluiintestinal şi tromboza venelor parietale.- este foarte dificil de stabilit limita de rezecţie intestinală fără un examenangiografic mezenteric.
7
TratamentEvoluţia ocluziilor intestinale în absenţa tratamentului se face spre exitus
datorită :- necrozei ansei intestinale şi perforaţiei cu peritonită consecutivă- complicaţiilor intercurente - infecţii respiratorii, insuficienţă renală acută,complicaţii cardio-vasculare
Prognosticul rămâne rezervat la :- pacienţii vârstnici cu teren patologic cardio-vascular- ocluziile vasculare şi cele prin strangulare- instituirea tratamentului după mai mult de 12 ore de evoluţiePacientul se internează în Secţia de Terapie Intensivă şi se instituie imediat :
- aspiraţia gastrică continuă - reechilibrarea hidro-electrolitică - clismă evacuatorie,- în condiţii de monitorizare hemodinamică şi biologică corespunzătoare.
Concomitent se efectuează sau se repetă explorările ecografice şi radiologicepentru controlul situaţiei abdominale şi pentru aprecierea terenului biologic alpacientului.
Dacă după 6 ore de terapie intensivă corectă nu s-a reluat tranzitul intestinal,se indică intervenţia chirurgicală de urgenţă, chiar în absenţa unui diagnosticetiologic al ocluziei intestinale.
Tratamentul chirurgical va căuta să rezolve pe cât posibil cauza ocluzieiintestinale :- cura operatorie a herniilor- secţionarea bridelor sau aderenţelor- devolvulare, dezinvaginare- extirparea obstacolului endo-luminal : corp străin, calcul biliar, rezecţie sauderivaţie în caz de tumori intestinale- dezobstrucţie vasculară (embolectomie, by-pass) şi rezecţia ansei compromise
Rezecţia ansei intestinale cu vitalitatea compromisă - uneori este greu deapreciat starea biologică a ansei ocluzionate - dacă după infiltraţia cu xilină 1% amezoului nu se reia peristaltismul, nu se simt pulsaţiile arteriale iar seroasa are oculoare cianotic-verzuie, se impune rezecţia. În caz de dubiu, este preferabilărezecţia unei reintervenţii pentru necroza ulterioară a intestinului cu perforaţie şiperitonită.
PERITONITELE
Reprezintă un proces inflamator bacterian al seroasei peritoneale parietale şiviscerale.
ClasificareDe utilitate clinică este clasificarea în :
A. Peritonite generalizate sau difuze- primitive
8
- secundareB. Peritonite localizate sau abcese intraperitoneale
Peritonitele primitiveSunt semnificativ mai rare (≈1%)decât cele secundare şi se produc prin
contaminarea aparent “spontană” a cavităţii peritoneale în absenţa unei surseevidente de infecţie abdominală.
Cazurile mai frecvente erau întâlnite în trecut la copii cu sindrom nefroticsau la cei splenectomizaţi pentru diverse motive, iar germenii mai frecvent implicaţierau streptococii şi pneumococii. În prezent cazurile mai frecvente se întâlnesc laadulţii cu ciroză hepatică şi sindrom ascitic iar germenii mai frecvent implicaţi suntE.coli şi Klebsiella.
Peritonitele secundareSunt cauzate de leziunea sau afecţiunea unui organ intraabdominal mai
frecvent fiind vorba de organele cavitare (tubul digestiv, trompele uterine) şi mairar de cele parenchimatoase.
Etiopatogenetic, formele cele mai frecvente pot fi încadrate în trei categorii:1. Peritonitele purulente difuze2. Peritonitele granulomatoase3. Peritonitele chimice
Peritonitele purulente difuze
EtiologieCauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de :
1. Perforaţia unui organ cavitar- boala ulceroasă gastro-duodenală- apendicita acută- colecistita acută- diverticuloza colică perforată- carcinoame digestive- salpingita purulentă2. Traumatismele abdominale penetrante (plăgile abdominale)3. Leziuni iatrogene ale tubului digestiv- perforaţii în cursul endoscopiei- necroze parietale şi perforaţii după polipectomii endoscopice
Tablou clinicÎn marea majoritate a cazurilor afecţiunea debutează brusc printr-o durere
de intensitate foarte mare, iniţial localizată în dreptul viscerului afectat, apoi cutendinţă la generalizare. Durerea provoacă pacientului o stare de panică şi-l obligăla găsirea unei poziţii antalgice:...de cele mai multe ori găsim pacientul culcat pe o parte, cu genunchii flectaţi,evitând să-şi schimbe poziţia, respirând frecvent şi superficial.
De regulă pacientul este febril, 39-40 grade C, cu intoleranţă digestivă -greţuri, vărsături, anorexie. De cele mai multe ori tranzitul digestiv este absent.
9
Examenul obiectiv al pacientului are rolul cardinal al stabilirii diagnosticuluide peritonită purulentă difuză. Acest examen trebuie efectuat cu răbdare, blândeţe,pricepere şi repetat de câte ori este necesar, pentru a furniza o concluzie sigură.
Semne generale - sunt cele ale unei afecţiuni acute de gravitate mare:- facies suferind, tegumente palide cu cianoza extremităţilor care uneori au unaspect marmorat- senzaţie de sete, uscăciunea mucoaselor şi hipotonia globilor oculari, trădândstarea de deshidratare- hipotensiune arterială, tahiardie, oligurie cu urina hiperconcentrată
Semne locale la examenul abdomenului:- peretele abdominal nu participă la mişcările respiratorii- la palpare, durere abdominală difuză, mai exprimată în zona viscerului perforatîn primele ore de evoluţie. În momentul examinării apărarea musculară estedeobicei generalizată. Decompresiunea bruscă a peretelui abdominal este extremde dureroasă (semnul Blomberg)- percuţia abdomenului produce timpanism şi este dureroasă- la auscultaţie zgomotele intestinale sunt greu perceptibile sau lipsesc- la tuşeul rectal sau vaginal - fundul de sac Douglas bombează şi este dureros
Investigaţii paracliniceDupă examenul clinic şi elaborarea diagnosticului de peritonită purulentă
difuză, acest diagnostic poate fi confirmat prin:I. Examenul ecografic - efectuat cel mai bine la patul pacientului internat în Secţiade Terapie Intensivă (pacientul poate fi transportat la laboratorul ecografic în cazulîn care nu există un ecograf portabil). Examenul ecografic poate oferi :- elemente certe : prezenţa aerului sau lichidului liber în cavitatea peritoneală- elemente orientative : prezenţa semnelor ecografice de suferinţă digestivă - pot fievidenţiate ulcere gastro-duodenale, apendicite acute, cancere digestive, suferinţe însfera genitală
Examenul ecografic negativ nu infirmă diagnosticul de peritonită purulentădifuză - el va fi repetat la nevoie sau se utilizează alte posibilităţi de investigaţie.2. Examenul radiologic - se utilizează de regulă radiografia abdominală simplă. Eapoate evidenţia prezenţa aerului în peritoneu, sub cupolele diafragmatice - elementcert de perforaţie digestivă (Fig.8.). Radioscopia mai poate decela distensia gazoasăa intestinului şi absenţa peristaltismului - ileus dinamic.
Examinări de laborator:- leucocitoza prezintă o creştere progresivă, cu fiecare oră de evoluţie a bolii.
Creşterea se face mai ales pe seama polimorfonuclearelor şi traduce evoluţiaprocesului supurativ peritoneal. Excepţii: stările clinice care evoluează cu deficiteimunologice evidente - tuberculoză, diverse cancere, mai ales cele tratate cucitostatice, infecţia cu virusul HIV.- teste biologice care reflectă suferinţa sistemică: creşterea azotemiei, a creatinineiserice, modificări electrolitice (hiposodemie, hiperpotasemie), modificări acido-bazice (acidoză)
10
Probele biologice se recoltează imediat după internarea pacientului şi vor ficontrolate la intervale scurte de timp pentru a se putea urmări obiectiv stareapacientului şi pentru orientarea şi monitorizarea tratamentului.
TratamentFără tratament, evoluţia peritonitelor acute purulente difuze se face
progresiv şi rapid spre decesul pacientului, datorită pierderilor lichidiene şiendotoxemiei, apoi şocului toxico-septic şi insuficienţei organice pluriviscerale.
Condiţii obligatorii pentru un tratament raţional:1. Monitorizarea parametrilor hemodinamici - puls, tensiune arterială, presiunevenoasă centrală sau, mai bine, inserarea unui cateter Swan-Ganz şi determinareapresiunilor din capilarele pulmonare, diureza orară.2. Monitorizarea parametrilor respiratori - frecvenţă, amplitudine, PaO2, PaCO23. Monitorizarea parametrilor renali - azotemie, creatinină serică şi urinară,ionograma, echilibrul acido-bazic
Resuscitarea cuprinde:1. Reechilibrarea hidro-elecrolitică - se vor utiliza soluţii cristaloide izotone cuelectroliţi, necesarul calculându-se în funcţie de valorile ionogramei.2. Reechilibrarea acido-bazică - în funcţie de valorile constantelor biologice obţinutecu microechipamentul Astrup3. Oxigenoterapia - întotdeauna există o stare de hipoxemie ceea ce face utilăadministrarea oxigenului4. Aspiraţia gastrică continuă - asigură decompresiunea segmentelor superioare aletubului digestiv , permite măsurarea pierderilor
AntibioterapiaTrebuie să acopere spectrul aerob şi anaerob - uzual se asociază un
aminoglicozid (gentamicina, tobramycina, amikacina) cu metronidazolul. Aceastăasociere nefrotoxică este astăzi înlocuită de monoterapia cu cefalosporine degeneraţia 3-a, sau cu β-lactamine (Carbapenem)
Tratamentul stress-ului oxidativ - acţiunea nefastă a radicalilor liberi aioxigenului asupra mecanismelor de apărare ale organismului contribuiesemnificativ la ireversibilitatea şocului toxico-septic din peritonitele purulentedifuze. Produşii rezultaţi prin lipo-peroxidare - aldehidele reactive, se sumeazăefectelor lipopolizaharidelor eliberate din memebranele bacteriene - acesteadeclanşează cascada citokinelor - interleukinele, factorul de necroză tumorală,interferonii - care sunt răspunzători de manifestările hemodinamice ale şoculuitoxico-septic şi apoi de insuficienţa organică pluriviscerală.
Au fost testate, experimental şi clinic, o serie de produse care ar puteaîntrerupe lanţul patogen al stress-ului oxidativ. Este vorba de anticorpi monoclonaliîmpotriva lipopolizaharidelor membranelor bacteriene, antagonişti ai receptorilorinterleukinelor, antagonişti ai oxidului nitric.
Tratamentul chirurgicalVa avea un caracter de urgenţă, chiar în absenţa diagnosticului etiologic al
peritonitei. Intervenţia chirurgicală va fi precedată de resuscitare şi antibioterapiecare însă nu trebuie să o temporizeze mai mult de 4 - 6 ore. Postoperator
11
resuscitarea şi antibioterapia vor continua în cadrul terapiei intensivecorespunzătoare gravităţii cazului.
Intervenţia chirurgicală trebuie să realizeze două obiective majore:1. Desfiinţarea soluţiei de continuitate între factorul septic şi cavitatea peritoneală -de cele mai multe ori aceasta înseamnă sutura sau excluderea perforaţiei digestive.
Dacă starea pacientului o permite se rezolvă concomitent şi etiologia -rezecţie gastrică, apendicectomie, rezecţia ansei necrozate, salpingectomie, etc.2. Lavajul şi drenajul larg al cavităţii peritoneale. Pentru lavaj se va folosi serulfiziologic cald, în cantităţi suficiente (uneori 8-10 l) iar tuburile de dren vor fiplasate în zonele declive (pentru pacientul în clinostatism) - regiunile subfrenice,fosa iliacă dreaptă şi fundul de sac Douglas.
Reprezintă colecţii lichdiene infectate, dezvoltate în cavitatea peritoneală şiavând drept cele mai comune cauze:I. Perforaţiile gastro-intestinaleII. Complicaţiile postoperatorii - fistulele anastomoticeIII. Plăgile abdominale penetranteIV. Supuraţiile genitale
Patogenetic, abcesele intra-abdominale se pot forma astfel:- adiacent unui viscer inflamat - apendicită, diverticulită, salpingită- prin contaminare externă - abcesele postoperatorii, posttraumatice- 1/3 din cazuri reprezintă sechele ale peritonitelor difuze drenate incomplet
Flora bacteriană este cea obişnuită în peritonite, dar predomină germeniianaerobi - E.Coli şi Bacteroides
Localizarea abceselor este dictată de configuraţia cavităţii peritoneale careeste compartimentată de mezocolonul transvers şi mezenter (Fig.9.)
Tablou clinicSemnele clinice obişnuite ale unei infecţii peritoneale - durerea, febra şi
tahicardia sunt atenuate sau pot lipsi.Un pacient cu un abces peritoneal profund, posterior, poate prezenta ca şi
singură manifestare clinică un sindrom febril prelungit şi hiperleucocitoză.Simptomatologia clinică depinde esenţial de localizarea abcesului, de
etiologie şi de reactivitatea biologică a pacientului. Astfel, un pacient operat recentpentru peritonită purulentă difuză poate prezenta:- ileus postoperator persistent, subfebrilităţi sau febră vesperală, recuperare fizicăgreoaie, leucocitoză ascendentă ≅ abces submezocolic- durere la baza unui hemitorace, dispnee, sughiţ rebel, atelectazii bazale, pleureziebazală ≅ abces subfrenic- dureri în hemiabdomenul inferior, diaree, tenesme vezicale, disurie + febră şihiperleucocitoză ≅ abces pelvin
Examenul obiectiv al pacientului poate decela zone dureroase la nivelulperetelui abdominal sau numai o senzaţie de “împăstare” profundă, imprecisdelimitată, cu suprafaţa uşor neregulată, imobilă, dureroasă la presiune.
12
În cazul acuzelor localizate în hemiabdomenul inferior, la tuşeul rectal sauvaginal fundul de sac Douglas poate fi destins şi dureros la atingere.
Cazurile neglijate se pot complica în evoluţie cu :-insuficienţe organice multiple, care de regulă evoluează secvenţial – insuficienţărespiratorie, renală, hepatică.- hemoragii digestive superioare de stress- sindrom de coagulare intravasculară diseminată
Explorări paracliniceSuspiciunea de abces intra-abdominal se stabileşte pe baza evoluţiei clinice şi
a unui set de investigaţii de laborator a căror valoare rezidă în modificarea lordinamică - leucocitoza cu tendinţă la creştere progresivă, testele hepatice şi renalecu tendinţă la alterare progresivă, tendinţa la hipoproteinemie cu hipoalbuminemie.
Monitorizarea atentă a hemoculturilor evidenţiază de regulă pozitivitatealor.
Următoarea examinare este de regulă ecografia abdominală. Aceastadepistează şi localizează corect abcesul în peste 80% din cazuri şi permiteverificarea, prin puncţie aspirativă eco-ghidată a conţinutului şi elaborareastrategiei terapeutice ulterioare. Leziunea apare ecografic ca o imagine transonicăcu perete propriu de grosimi variate şi cu un conţinut inomogen, în funcţie destructura acestuia. Avantajul incontestabil al ecografiei constă în lipsa deinvazivitate, costul redus şi posibilitatea examinării dinamice la patul pacientului, înSecţia de Terapie Intensivă.
Dezavantajele metodei constau în dificultatea interpretării în prezenţa unorcicatrici abdominale, sindroame aderenţiale postoperatorii, experienţă redusă aexaminatorului.
Examenul radiologic standard - şi-a pierdut mult din importanţă din cauzaelementelor modeste de diagnostic pe care le poate furniza comparativ cu alteexaminări mult mai performante. La un pacient cu sindrom febril prelungit poateexclude o suferinţă respiratorie şi poate depista reacţii de vecinătate din parteaaparatului respirator - atelectazii, pleurezii, hipomotilitate diafragmatică.
Tomografia computerizată - este metoda cea mai utilă furnizând elementediagnostice în peste 95% din cazuri. Are avantajul că nu este influenţată deintervenţii chirurgicale anterioare, procese aderenţiale, cicatriciale, etc. Metodapoate aborda zone inaccesibile ecografiei.
Scintigrafia - utilizează leucocite marcate cu galliu sau indiu. Are ospecificitate remarcabilă, dar este costisitoare, laborioasă şi accesibilă deocamdatăunui număr mic de laboratoare.
Rezonanţa magnetică nucleară – este o metodă cu utilizare tot mai frecventă,cu performanţe diagnostice remarcabile, neinvazivă. Decelează leziuni de micidimensiuni, în zone greu accesibile ale cavităţii peritoneale, nu este influenţată demodificările morfopatologice asociate sau antecedente ale pacientului.
TratamentVa consta din drenajul imediat şi complet al abcesului.
13
Drenajul percutan - este o metodă modernă,din ce în ce mai des utilizatădatorită avantajelor considerabile :- poate fi utilizată în ≈ 75% din cazuri, sub ghidaj ecografic sau CT- poate fi utilizată în localizările mai superficiale sau cele fără interpoziţii viscerale- după evacuarea abcesului şi prelevarea conţinutului pentru testare bacteriologică,se poate lăsa în interior un tub de dren pe care se pot face irigaţii cu antibiotice- metoda este mai greu practicabilă în localizările profunde sau multiple
Drenajul deschis - constituie de fapt o re-intervenţie chirurgicală, care vautiliza pe cât posibil o cale de acces extra-peritoneală :- pentru abcesele subfrenice se preferă căile de abord laterale sau posterioare- pentru abcesele submezocolice laterale este posibilă de-asemeni calea de acceslaterală extraperitoneală- pentru abcesele pelvine se preferă calea de acces trans-rectală sau trans-vaginală- pentru abcesele cu localizare centrală, sau localizări multiple, se va utiliza caleatransperitoneală.
Indiferent de calea de acces, cavitatea abcesului se debridează digitalşi se drenează decliv. Dacă în 72 de ore nu se produce o ameliorare evidentă clinic,ecografic şi biologic - drenaj ineficient sau există o altă localizare – se impunereintervenţia chirurgicală.
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
În viaţa civilă majoritatea traumatismelor abdominale sunt reprezentate de :- contuzii abdominale - urmarea accidentelor de circulaţie, accidentelor de muncăşi a celor sportive. În aceste situaţii tegumentele şi peretele abdominal nu prezintăsoluţii de continuitate.- plăgi abdominale - urmarea utilizării armelor albe şi armelor de foc dar şi acircumstanţelor de la categoria precedentă. Tegumentele şi peretele abdominalprezintă soluţie de continuitate :- până la peritoneu = plăgi nepenetrante- inclusiv peritoneul = plăgi penetrante
Pentru înţelegerea manifestărilor patologice şi fundamentarea măsurilorterapeutice este necesară precizarea câtorva noţiuni de anatomie topograficăabdominală cu aplicabilitate directă la capitolul traumatismelor abdominale.
Se poate astfel considera că abdomenul prezintă patru sectoare cuimportanţă diferită pentru examenul clinic al traumatizatului (Fig.10.)
Incidenţa leziunilor viscerale în cursul traumatismelor abdominale este înmedie cea reprezentată în (Fig.11.)
- accidentele rutiere produc ≈ 60% din leziuni- frecvenţa leziunilor splinei şi ficatului este aproximativ egală - leziunile splineisunt mai frecvent evidente clinic şi necesită tratament chirurgical. Leziunilehepatice sunt mai frecvent sublinice descoperindu-se la ecografie sau CT- contuziile lezează mai frecvent organele parenchimatoase decât pe cele cavitare
14
- tinerii tolerează contuziile mai bine decât vârstnicii din cauza diferenţei deelasticitate a ţesuturilor
Plăgile abdominale penetrante- plăgile toracice asociate celor abdominale apar la 25% din traumatizaţi- leziunile viscerale apar în 80% din plăgile prin arme de foc şi 20-30% din plăgileprin arme albe
Primul ajutor în traumatismele abdominale- aplicarea unui pansament steril la nivelul plăgilor- nu se vor extrage corpii străini vizibili la nivelul tegumentelor- în caz de evisceraţie se va acoperi leziunea cu un pansament umed şi se va mobilizacât mai puţin pacientul- se asigură permeabilitatea căilor respiratorii- se canulează o venă periferică la membrul superior şi se începe administrarea delichide- se asigură transportul rapid la un centru specializat
În triajul spitalului :- pacientul comatos se intubează şi se trece la ventilaţia mecanică- se schimbă cateterul venos periferic cu unul mai mare şi se asigură resuscitareavolemică- se poate trece la explorarea leziunilor abdomenului
Diagnosticul traumatismelor abdominaleAnamneza
- este în general dificilă, chiar cu ajutorul aparţinătorilor sau asistenţei- este important de cunoscut natura şi caracteristicile agentului traumatizant, aarmelor albe sau de foc cauzatoare de plăgi- în accidentele rutiere se va specifica dacă pacientul purta sau nu centura desiguranţă
Examenul obiectivScopul imediat îl constituie identificarea pacientului care necesită
laparotomia de urgenţă.Este inutilă tentativa de identificare a viscerului lezat - este necesară
Examinarea pacientului trebuie să fie completă, cu notarea tuturor leziunilorasociate.
La inspecţie - trebuiesc identificate şi cele mai mici leziuni tegumentare -escoriaţii, echimoze - care pot indica prezenţa unei leziuni abdominale subiacente.
Sunt importante mai ales cele laterale sau posterioare care pot semnala oleziune în retroperitoneu. Orificiile plăgilor pot fi marcate cu clipuri radioopacepentru a uşura identificarea leziunilor la examenul radiologic sau ecografic.
În absenţa unor leziuni toracice evidente, disfuncţia respiratorie poate indicao leziune diafragmatică sau subdiafragmatică (hepatică-splenică).
La palpare -durerea abdominală intensă, apărarea musculară, pozitivareasemnului Blomberg indică de regulă o leziune viscerală cu peritonită - indicaţia
15
operatorie este absolută. Durerea suprapubiană sau laterală poate semnala ofractură de bazin cu hematom retroperitoneal.
Cateterizarea vezicii urinare şi sondajul gastric pentru depistareahemoragiei fac parte integrantă din examenul obiectiv, la fel tuşeul rectal pentrudepistarea leziunilor sau sângerării.
Examinări de laborator - nu sunt relevante în primele ore de la accident - sedetermină uzual hematocritul, amilazemia, transaminazele, leucocitoza, glicemia,ionograma serică, mai degrabă pentru a obţine valori de referinţă privindmonitorizarea ulterioară.- diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza parametrilor hemodinamici şi nua analizelor de laborator- se vor investiga prezenţa hematuriei microscopice, a prezenţei sângelui în suculgastric- hiperamilazemia serică persistentă trebuie să atragă atenţia asupra unor leziunipancreatice sau duodenale
Explorări paracliniceExamenul radiologic - are o valoare globală limitată la traumatizatul
abdominal. Elementele esenţiale obţinute la radiografia simplă pot fi reprezentatede fracturile de bazin, fracturile scheletului toracic inferior, fracturi ale coloaneivertebrale. Mai pot fi detectate prezenţa de aer în peritoneu semnalând perforaţiiale tubului digestiv, sau ştergerea umbrei psoasului - semn de hemoragie înretroperitoneu.
Tomografia computerizată - este esenţială în evidenţierea leziunilororganelor parenchimatoase şi a hemoragiilor retroperitoneale. Este mult mai puţinperformantă în depistarea leziunilor organelor cavitare.
Ecografia abdominală - este aproape la fel de performantă ca şi CT înevidenţierea leziunilor organelor parenchimatoase, a prezenţei aerului sau lichiduluiîn peritoneu, fiind indicată în special în explorarea contuziilor abdominale şi maipuţin a plăgilor penetrante.
Laparoscopia diagnostică - devine tot mai frecvent utilizată în contuziileabdominale şi oferă şi unele facilităţi terapeutice.
Paracenteza şi lavajul peritoneal diagnostic (LPD)Paracenteza este indicată în cazurile critice cu mare probabilitate de
hemoragie abdominală, când nu există posibilitatea altor explorări de urgenţă. Se execută în cele patru cadrane periferice ale abdomenului, în plină
matitate, cu un ac de puncţie spinală. Dacă se extrag 0,5 ml de sânge necoagulabilrezultatul este considerat pozitiv. Rezultatul negativ nu exclude hemoragia.
Lavajul peritoneal diagnostic se execută astfel :- se goleşte vezica urinară cu sonda Foley- se pregăteşte peretele abdominal ca pentru intervenţia chirurgicală- printr-o incizie subombilicală de 3 cm se introduce în peritoneu un cateter de dializă - dacă se extrag spontan 5-10 ml sânge necoagulabil, rezultatul este pozitiv.- se instilează rapid pe cateter 1000 ml ser fiziologic care se extrag prin sifonaj- dacă lichidul extras este sanghinolent, bilios sau fecaloid, proba este pozitivă- dacă lichidul extras conţine microscopic peste 100.000 hematii/mmc = pozitiv
16
Indicaţiile LPD :- pacient inconştient cu suspiciunea de leziune abdominală- pacient cu contuzie abdominală evidentă şi examen obiectiv incert- pacient cu leziuni multiple şi stare de şoc inexplicabil- pacient cu traumatism toraco-abdominal- pacient cu leziune de coloană vertebrală- pacient intoxicat, cu suspiciunea de traumatism abdominal- pacient cu diagnosticul de traumatism abdominal confirmat, dar caretrebuie operat pentru o altă leziune şi nu poate fi monitorizat altfelContraindicaţiile LPD :
În această etapă pot fi utili următorii algoritmi de diagnostic şi tratament(Fig.12.Fig.13.)
Indicaţia operatorie absolută în traumatismele abdominale se referă la :- semne clinice de peritonită- stare de şoc aparent inexplicabilă- evisceraţia- hemoragie refractară la hemostatice- alterarea stării generale în cursul observaţiei clinice- LPD care sugerează hemoperitoneul
Măsuri preoperatorii imediate :- canularea unei vene mari - safenă, subclavie, jugulară- administrarea unui antibiotic performant - cefalosporină- profilaxia tetanosului
Leziunile diafragmului- apar în ≈ 4% din traumatismele abdominale şi toracice. Leziunile intereseazăhemidiafragmul stâng în 90% din cazuri- sunt importante datorită posibilităţii hernierii intratoracice a viscerelorabdominale – stomac, colon, intestin subţire - care ulterior se pot strangula- diagnosticul va fi suspicionat la pacientul cu insuficienţă respiratorie sau aspectradiologic de revărsat pleural stâng care nu se remit după toracostomia aspirativă- plăgile penetrante epigastrice pot interesa diafragmul, de aceea explorareaintraoperatorie a acestuia este obligatorie- rezolvarea chirurgicală prin sutură se rezolvă de regulă în cursul laparotomiei
Leziunile splinei- splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat în contuziile abdominale- orice plagă penetrantă a hipocondrului stâng sau regiunii lombare stângi trebuiesuspicionată de leziune splenică- semnele clinice pot fi greu interpretabile - mecanismul traumatismului poate fi unelement hotărâtor pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea
17
spontană şi la palpare în hipocondrul stâng şi mai ales durerea în umărul stângsunt înalt evocatoare pentru o leziune splenică.- datele de laborator - hiperleucocitoza şi scăderea hematocritului nu sunt specificepentru leziunea splenică- ecografia şi CT sunt examinările de elecţie pentru diagnosticul leziunilor splinei- LPD confirmă hemoperitoneul dacă acesta este prezent- morfopatologic, leziunile splinei pot merge de la hematomul intrasplenic fărăleziune capsulară şi fără hemoperitoneu, până la explozia splinei cu inundaţieperitoneală- indicaţia operatorie este absolută chiar în absenţa hemoperitoneului. La adulţiintervenţia indicată este de regulă splenectomia - curativă în traumatismele culeziune capsulară, profilactică în traumatismele fără leziune capsulară, pentruevitarea hemoragiei în doi timpi.- la copii, dacă sunt stabili hemodinamic, intervenţia poate fi temporizată subobservaţie clinică atentă şi, dacă este posibil, se tratează conservativ. În caz deintervenţie chirurgicală, în funcţie de morfopatologia leziunii se pot utiliza procedeeconservative - suturile hemostatice sau splenectomiile parţiale.
Leziunile ficatului- datorită dimensiunilor sale importante, ficatul este cel mai adesea interesat întraumatismele abdominale sau toraco-abdominale- ficatul + splina ocupă ≈75% din totalul leziunilor viscerale- datorită unor mecanisme de hemostază spontane performante 85% din leziunileficatului nu mai sângerează în momentul laparotomiei- tabloul clinic poate fi estompat la un pacient cu leziune minoră, stabilhemodinamic- la un pacient cu traumatism toraco-abdominal drept şi stare de şoc leziuneahepatică trebuie suspicionată în primul rând- LPD, ecografia şi CT sunt metodele de elecţie pentru descoperirea leziunilorhepatice- în evoluţie pot apărea semnele de peritonită datorită scurgerii de bilă- morfopatologic leziunile pot interesa parenchimul hepatic, elemente vasculareimportante, elemente biliare importante- tratamentul chirurgical are de rezolvat mai multe probleme :
►excizia zonelor de parenchim hepatic devitalizat ►hemostaza ►rezolvarea leziunilor biliare majore ►drenajul eficient al cavităţii peritoneale
- leziunile superficiale se pot sutura hemostatic- zonele de parenchim devitalizat se excizează periferic sau extensiv -segmentectomii, lobectomii- leziunile vaselor mici se rezolvă prin ligatură, cele ale vaselor mari (venă portă,vene suprahepatice, venă cavă inferioară) se repară prin tehnici de chirurgievasculară- leziunile biliare se rezolvă în funcţie de situaţie - colecistul poate fi extirpat, CBPtrebuie anastomozată, canalele biliare intraparenchimatoase pot fi ligaturate
18
- hematoamele intraparenchimatoase fără corespondent clinic major pot fi ignorateiar dacă ulterior apare hemobilia (fistulă bilio-vasculară tradusă clinic prinhemoragie digestivă superioară) se va trata corespunzător la pacientul stabil şi cucontrolul constantelor biologice- drenajul trebuie să fie corect şi eficient deoarece există posibilitatea unorcomplicaţii postoperatorii - necroze hepatice şi hemoragii în doi timpi, fistulebiliare, abcese subfrenice
Leziunile stomacului- apar la 5-10% din pacienţii cu plăgi abdominale penetrante- tabloul clinic de peritonită difuză apărut la un pacient cu plagă penetrantăepigastrică poate fi atribuit în primul rând stomacului, mai ales dacă pe sondagastrică se extrage sânge. Absenţa acestui semn nu exclude o leziune gastrică -indicaţia intervenţiei chirurgicale este dictată de prezenţa peritonitei- explorarea intraoperatorie a stomacului trebuie să fie completă - ambele feţe,curburi, zona eso-gastrică - indiferent unde este localizată prima leziune descoperită- repararea leziunilor gastrice este facilitată de vascularizaţia excelentă a pereteluişi materialul suficient executării unei suturi în condiţii bune- leziunile stomacului în cursul unei contuzii abdominale apar atunci stomacul esteplin iar presiunea exercitată pe abdomen poate cauza explozia acestuia
Leziunile intestinului subţire- intestinul subţire ocupă cel mai mare volum în cavitatea peritoneală, de aceea eleste interesat cel mai frecvent în plăgile abdominale penetrante- tabloul clinic este cel al peritonitei difuze- de regulă pacienţii cu plăgi abdominale penetrante prin arme de foc se operează- pacienţii cu alte plăgi abdominale penetrante şi examen obiectiv incert pot fioperaţi imediat sau pot fi ţinuţi sub observaţie cu repetarea frecventă a examenuluiobiectiv al abdomenului, a leucocitozei, ecografiei şi LPD. Apariţia semnelor certede peritonită impun intervenţia chirurgicală imediată- intraoperator intestinul trebuie explorat în totalitate - leziunile pot prezenta omare varietate - de la simpla leziune a seroasei la transecţia intestinului şi leziunilemezenterice extinse.- tratamentul chirurgical va fi efectuat după inventarierea completă a leziunilor,când se va lua decizia de rezecţie sau conservare a segmentului intestinal afectat- leziunile unice, fără afectare mezenterică se pot trata prin sutură-înfundare- leziunile multiple, cu interesare mezenterică sau circulare, se tratează prin rezecţie- leziunile intestinale multiple apar în ≈ 25% din contuziile abdominale. Acesteleziuni se produc mai ales pe prima porţiune a jejunului şi pe ultima porţiune aileonului - segmentele cele mai puţin mobile ale intestinului subţire.- mecanismul de producere este mai ales avulsia mezenterului şi devascularizareaunui segment intestinal cu necroză secundară, perforaţie şi peritonită.- diagnosticul clinic este adesea dificil şi LPD este de mare utilitate- tratamentul chirurgical constă deobicei în rezecţie entero-mezenterică a zonei deintestin compromise
19
Leziunile colonului şi rectului- 95% din leziunile colonului se produc prin plăgi penetrante abdominale- marea majoritate a leziunilor rectului apar în cursul fracturilor bazinului- tabloul clinic al peritonitei apare atunci când leziunile interesează zoneleintraperitoneale ale acestor organe. În această situaţie LPD poate evidenţia sânge,aer, conţinut fecaloid- leziunile extraperitoneale ale colonului şi rectului sunt dificil de diagnosticatpreoperator. Examenul radiologic şi ecografia pot decela aer în cavitateaperitoneală sau în retroperitoneu.- rectoragia sau sânge pe mănuşă la tuşeul rectal sunt elemente diagnostice foarteimportante şi trebuie să conducă la indicaţia endoscopiei digestive inferioare- odată emisă supoziţia de leziune colo-rectală trebuie început imediat tratamentulcu antibiotice cu spectru larg- leziunile colo-rectale pot fi tratate rareori prin sutură primară. Există o serie decontraindicaţii, ignorarea cărora creşte semnificativ mortalitatea operatorie aacestor pacienţi : ►hipotensiune preoperatorie persistentă ►hemoperitoneu peste 1000 ml ► mai mult de două organe interesate în procesul lezional (leziunileasociate ale ficatului, pancreasului şi splinei produc cea mai mare mortalitate)
►contaminarea fecală importantă a peritoneului ► timpul scurs între leziune şi operaţie mai mare de 6 ore- în afara acestor factori de risc poate fi utilizată sutura primară a leziunii, în cazcontrar trebuiesc efectuate rezecţia şi colostomia proximală de protecţie- leziunile rectale pot fi rezolvate sub protecţia sigmoidostomiei terminale
Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal- se asociază într-o proporţie semnificativă cu leziuni genito-urinare şi abdominale- numai 25% pot fi identificate prin examenul clinic- potenţialul hemoragic este impresionant, încercându-se diverse clasificări (Fig.14.)
Se remarcă procentul impresionant de complicaţii asociat tuturor tipurilorde fracturi pelvine.
Se consideră că fracturile arcului pelvin anterior se asociază mai ales culeziuni de uretră sau vezică urinară, în timp ce fracturile arcului posterior seasociază cu hemoragii majore.- hemoragia masivă este principala cauză de mortalitate la pacientul cu fracturipelvine- prezenţa unei fracturi pelvine majore, independent de alte leziuni, se însoţeşte în10% din cazuri de leziuni intra-abdominale semnificative.- de aceea LPD este indicată la toţi pacienţii cu fracturi pelvine majore - calea deacces va fi însă supraombilicală, pentru a evita pătrunderea cateterului într-unhematom disecant subombilical- LPD pozitiv impune laparotomia de urgenţă întrucât 90% din aceşti pacienţiprezintă leziuni abdominale semnificative
Explorarea chirurgicală a unui hematom pelvin retroperitoneal estecontraindicată - hemostaza poate fi rareori efectuată iar decompresiunea
20
hematomului duce la reluarea hemoragiei. Se închide cavitatea abdominală, seefectuează angiografia pelvină şi embolizarea vasului care sângerează.
La pacienţii cu LPD negativ şi semne de hemoragie continuă există înprincipiu trei modalităţi de reducere a debitului hemoragiei :- aplicarea dispozitivului compresiv extern pentru realizarea tamponadei venoase- arteriografia pelvină şi embolizarea arteriolelor sângerânde- plasarea unui fixator pelvin extern
Identificarea precoce a pacienţilor care necesită aceste metode de tratamentse bazează pe două elemente majore : configuraţia fracturii pelvine şi necesitateaadministrării a 6 sau mai multe unităţi de sânge în primele 6 ore de la accident.
Leziunile renale- constituie proporţia cea mai ridicată dintre leziunile uro-genitale- contuziile se manifestă de regulă prin hematurie - hematuria microscopică este unsimptom insuficient pentru indicaţia de explorare chirurgicală. Pielografiaintravenoasă nu oferă nici un avantaj diagnostic.
Indicaţia operatorie pentru suspiciunea de leziune renală traumatică sesprijină pe trei elemente, din care două sunt obligatorii : stare de şoc, hematuriemacroscopică şi leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloanăvertebrală, leziuni abdominale).- plăgile renale pot produce sau nu hematurie, în funcţie de interesarea aparatuluipielo-calicial- în aceste situaţii pielografia intravenoasă este de un real folos, chiar în absenţahematuriei- CT este examinarea de elecţie pentru evidenţierea unei leziuni renale - posibilitateaefectuării acesteia scuteşte pacientul de efectuarea unei arteriografii selective renale- cea mai specifică investigaţie în acest context
Indicaţia operatorie se va stabili pe baza datelor clinice şi CT sau eco-grafieidoppler. Este important de subliniat că ecografia doppler sau CT pot oferi maimulte date morfopatologice decât explorarea intraoperatorie privind :- extinderea hematomului perirenal- configuraţia leziunii aparatului pielo-calicial
Posibilitatea urmăririi ecografice sau CT a pacientului a scăzut semnificativnumărul intervenţiilor chirurgicale deoarece un număr de leziuni renale - contuziiminore, sau chiar dilacerări ale parenchimului, precum şi leziuni mai puţinimportante ale aparatului pielo-calicial pot fi tratate conservativ.
Scopul intervenţiei chirurgicale este oprirea hemoragiei şi salvarearinichiului dacă este posibil prin suturi hemostatice, nefrectomii parţiale, intervenţiiplastice pe aparatul pielo-calicial.
