+ All Categories
Home > Documents > Aba Carte Rearanjata Pap

Aba Carte Rearanjata Pap

Date post: 14-Apr-2018
Category:
Upload: daniela-baba
View: 235 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 431

Transcript
  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    1/430

    - 1 -

    CAPITOLUL 2

    Modelul continuitii: Alternative la diagnostic

    Manual Lovaas

    Teoriile tradiionale despre persoanele care sufer de autismpostuleaz c acestea ar avea ceva n comun, care le difereniazde alte grupuri de persoane. Acest punct de vedere d ns naterela o serie de ntrebri. Mai nti, dei persoanele cu autism par lanceput a fi un grup destul de omogen, la o privire mai atentdescoperim c exist o gam larg de diferene individuale, carepun la ndoial faptul c aceste persoane ar avea ceva n comun.De exemplu, nainte de tratament, autitii se pot nscrie ntr-o

    limit normal a coeficientului de inteligen i a stpniriilimbajului, sau la fel de bine ntr-un interval de retardare profunda funcionrii intelectuale (American Psychiatric Association, 1987).Unii autiti ncep tratamentul avnd capacitatea de a imita vorbireaaltora, unii asimileaz limbajul foarte rapid dup ncepereatratamentului, unii l asimileaz foarte ncet, iar civa nu reuescs imite vorbirea altora i s realizeze comunicarea auditiv nicidup o pregtire de durat. Acestui grup trebuie s i se predeaforme de comunicare vizual, cum ar fi citirea i scrierea sauSistemul de Comunicare prin Schimb de Imagini (Capitolul 29 irespectiv 30). O variabilitate similar se poate observa i dupncheierea tratamentului. Lovaas (1987) i McEachin, Smith iLovaas (1993) au raportat existena a trei grupuri distincte derezultate, dup aplicarea unui tratament intensiv la copii autiti cuvrste precolare: un grup a ajuns la funcionare normal, un grupintermediar a realizat o serie de progrese, iar un grup rezidual maimic nu a avut dect foarte puin de ctigat de pe urmatratamentului. Ipoteza c autitii au probleme unice i distinctepoate fi pus sub semnul ntrebrii i din prisma faptului c studiilede pn acum au constatat c toate comportamentele autitilor potfi observate i la alte grupuri de persoane, inclusiv la copii normali

    (Rutter, 1978). De exemplu, comportamentele autostimulative cabalansarea i btutul din palme, foarte adesea ntlnite la autiti,se observ i la copiii normali (Kravitz i Boehm, 1971). Ecolalia,odinioar considerat simptom al unei dereglri psihice, poate fiobservat ntr-o form tranzitorie. Copiii normali au manifestriisterice, iar unii se dau cu capul de suprafee tari ca i copiii autiti,chiar dac mai puin intens i pe perioade mai mici de timp. ntr-adevr, dac vom echivala vrsta mental a autitilor cu aceea apersoanelor normale i le vom compara comportamentele, vomconstata c majoritatea diferenelor dispar (DeMeyer, Hingtgen iJackson, 1981). DeMeyer et al. (1981) i Rutter (1978) au scris

    lucrri excelente despre problema pus de diferenele individuale isuprapunerea comportamental. Ei au sugerat c diagnosticul de

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    2/430

    - 2 -

    autism poate s reprezinte o multitudine de problemecomportamentale, cu o multitudine de etiologii. n consecin, nune surprinde faptul c eforturile de identificare a cauzelor sautratamentelor eficiente prin intermediul abordrilor tradiionale au

    fost sortite eecului. n esen, problema este c existena uneientiti numit autism este o ipotez (Rutter, 1978). Aspectul detentativ al acestei ipoteze este adesea trecut cu vederea. Deexemplu, afirmaia c Leo Kanner a fost descoperitorulautismului (e.g. Schopler, 1987), d impresia eronat c avemconfirmarea c autismul exist. Trebuie s amintim c, la fel c ncazul oricrei ipoteze, autismul este un concept care fie poatefacilita studiul, fie s-l mpiedice, fie s-l orienteze greit cu privirela ajutarea persoanelor cu acest diagnostic (Lovaas, 1971b). nncercarea de a nelege indivizii cu autism, fr urmareandeaproape a conceptului de autism, behavioritii au luat trei

    decizii metodologice pentru a ntri schiele lor de cercetare i deabordare a tratamentului. Pe scurt, aceast problem, autismul,este mprit n dou uniti mai mici, adic diferitelecomportamente prezentate.

    1. Mare parte acestui text a fost prezentat n A ComprehensiveBehavioral Theory of Autistic Children: Paradigm for Research andTreatmentde O. Lovaas i T. Smith, 1989, Behavioral Therapy andExperimental Psychiatry, 20, pp. 17-29. pe baza unor cazuri realede autiti, abordate cu precizie i acuratee. Aceast abordare nunumai c permite o evaluare precis a problemei, dar prezint iproblema eterogenitii comportamentelor autitilor. Deoarececomportamentul, i nu autismul, este cel studiat n cercetare, uncomportament poate fi analizat chiar dac nu este prezent la toibolnavii de autism, chiar dac diferite persoane l manifest ndiferite grade sau chiar dac el este prezent i la oamenii normali.De fapt, un asemenea comportament comun poate facilita studiuli tratarea persoanelor cu autism ntruct face posibil ajutareaacestora prin acele informaii cunoscute deja la alte persoane.

    Exist i posibilitatea ca fiecare deviere comportamental s

    i aib propria etiologie neurobiologic, iar ntrzierea dedezvoltare a unui comportament complex de tipul limbajului poatefi produsul multor cauze. Deci deviaiile de limbaj trebuieremediate distinct i separat. Se va implementa un soi deintervenie pentru o persoan care nu vorbete i un alt soi pentruo persoan cu ecolalie, n aceeai msur n care se vor aplicaintervenii diferite la indivizi care asimileaz gramatica (sintaxa)spre deosebire de semnificaie (semantic). Psihologia i educaiaspecial i ajut pe cei cu sisteme nervoase atipice, crend mediide nvare potrivite pentru ei. Acestea trebuie s difere ct depuin posibil de mediul obinuit, din mai multe considerente. n

    primul rnd, un scop de baz al interveniei este de a ajuta acestepersoane s se descurce mai bine n mediul de zi cu zi. Cu ct este

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    3/430

    - 3 -

    mai mic diferena dintre mediul educaional i cel de zi cu zi, cuatt se va efectua mai uor transferul de abiliti. n al doilea rnd,mediul obinuit s-a format i dezvoltat timp de secole i coninemulte informaii n ciuda limitrilor inerente. n al treilea rnd, prin

    tratarea persoanelor cu ntrzieri de dezvoltare ca diferite n grad inu n calitate, se recurge la cunotinele deja acumulate desprecum nva i se dezvolt organismele tipice. O astfel decunoatere include principiile dup care oamenii nva, ceea cereprezint un subiect bogat n informaii tiinifice. n cele din urm,prin divizarea categoriei complexe a autismului n componentelesale comportamentale, specialitii n dezvoltarea diverselorcomportamente, cum este limbajul, pot avea un aport important nceea ce privete tratamentul. Aceasta a fost pe scurt strategiaurmat de cercettorii care au dezvoltat tratamentele prezentate nacest manual.

    Mediul potrivit pentru o persoan cu ntrzieri n dezvoltaretrebuie s fie echivalentul mediului unui om obinuit, din care elnva zi de zi, toat viaa lui. Acest mediu special trebuie introdustimpuriu i trebuie s fie permanent funcional, prin contrast cumodelul de tratament-educaional care intervine 1 sau 2ore/sptmn (logoterapie, psihoterapie i integraresenzorial) sau 6 ore pe zi, 5 zile pe sptmn (educaiespecial). La baza duratei acestor abordri st presupunerea cexist o deficien central ce trebuie corectat, iar n acestcontext o intervenie limitat este justificat. Totui nu exist ncdovezi empirice ale efectelor benefice ale acestor intervenii petermen scurt (Smith, 1993).

    Dac pornim de la modelul de mediu obinuit, este foarte clarc intervenia trebuie iniiat acas i trebuie s implice persoaneleapropiate. Se dorete nvarea de ctre individ a unei game ctmai largi de comportamente (ex. limbaj i joc adecvat) i strategiide nvare (ex. imitarea) nainte de integrarea ntr-un grup denvare de tipul grdiniei. Puini copii normali de 2 ani (cu vrstpsihic de 2 ani) nva multe sau fac fa unei situaii de grdini.

    Teoria comportamental din prezentul manual are 4 opinii,prezentate pe scurt i apoi detaliate.Mai nti, legile nvrii explic comportamentele autiste i

    ofer baza de tratament. Apoi, autitii au multe deficienecomportamentale separate ce pot fi descrise ca ntrzieri ndezvoltare i nu ca o deficien central care, dac este corectat,duce la mbuntire substanial. Profesorii trebuie s le dea totulpas cu pas i s se concentreze asupra fiecrei deficiene n parte.n ultimul rnd, autitii pot nva ca nite persoane normale dacsunt pui n medii speciale - deci problemele lor sunt pur isimplu o nepotrivire ntre sistemul lor nervos i mediu. n

    prezent, date fiind cunotinele limitate din cercetrile

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    4/430

    - 4 -

    neurobiologice, problemele acestor persoane se rezolv cel mairepede construind medii funcionale de tratament.

    Opinia 1

    Numeroase constatri indic faptul c toate comportamenteleautiste pot fi explicate prin legile nvrii. Dac acestecomportamente sunt ntrite, curbele de asimilare ale autitilor seapropie de cele ale persoanelor normale. Cnd se retragntritoarele, comportamentele prezint curbe de extincie similarecelor luate din comportamentul altor organisme (Lovaas, Freitag,Gold i Kassorla, 1965b). Comportamentele care nu se asimileazn tratament sunt de asemenea n legtur cu ntritoareleidentificabile. De exemplu, comportamentele autostimulante calegnatul i btutul din palme sunt meninute de feedback-ul

    senzorial pe care l ofer unei persoane; dac acest feedback esteeliminat, comportamentele dispar (Rincover, Newsom i Carr,1979). n aceeai msur, s-a constatat despre comportamenteleautomutilante i agresiunea mpotriva altora (Carr i Durand, 1985)c au una dintre urmtoarele trei funcii: autostimulare, ntritornegativ (permite persoanei s scape din situaii nefavorabile) sau

    ntritor pozitiv (duce la atragerea ateniei celorlali). nainte detratament, autitii rspund la o gam destul de ngust dentritori, care se poate lrgi prin folosirea principiilor derivate dinteoria nvrii prin dublarea unui stimul neutru pentru autiti (cumar fi lauda din partea altora) cu un alt stimul (ex. alimentele), careeste deja ntritor (Lovaas, Freitag, et al., 1966). n cele din urm,conform teoriei comportamentale, paradigmele de pregtiredifereniat derivate din teoria nvrii sunt foarte folositoare ladezvoltarea programelor de tratament pentru autiti (Stoddard iMcIlvane, 1986). Dou tipuri de nvare diferenial sunt bazapentru predarea mai multor comportamente: imitaia i aciunea deasociere a obiectului mostr.

    Opinia 2Autitii au mai degrab multe deficiene comportamentale

    separate dect o deficien central care, dac este corectat,duce la o schimbare cu baz larg. Aceast opinie deriv dinconstatrile asupra generalizrii rspunsului limitat i generalizriistimulului limitat, precum i din observaiile c diverselecomportamente ale unui individ sunt controlate de diverse variabilede mediu.

    Majoritatea teoriilor tradiionale despre dezvoltarea copiluluipostuleaz existena unui concept organizatoric (ex., un sine, ocapacitate sau o schem cognitiv), care apare dac un copilajunge la un anumit stadiu de maturizare sau trece printr-oanumit situaie sau eveniment. Apariia acestui concept

    organizatoric creaz schimbri ntr-o gam larg decomportamente, ducnd la ceea ce se numete n tiina

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    5/430

    - 5 -

    comportamental generalizarea rspunsului (modificri ncomportamente, altele dect cele predate n mod specific). n anii60, cei care s-au ocupat de studierea comportamentelor au depusnenumrate eforturi pentru a gsi un aspect central al

    comportamentului, care s duc la generalizarea rspunsului lacopiii autiti. Aceste eforturi au fost sortite eecului (Lindsay iStofflmayer, 1982). n locul unei generalizri a rspunsului s-aremarcat o specificitate a sa. Modificrile n comportamentele detipul limbajului nu au dus la modificri evidente n altecomportamente. Chiar i ntr-o unitate comportamental restrnsi de baz cum ar fi asimilarea termenilor abstraci, s-a demonstrato specificitate ieit din comun a rspunsului. De exemplu,stpnirea unei clase de termeni abstraci (ex. prepoziiile) nu afacilitat n mod necesar nelegerea altor termeni abstraci (ex.pronumele). Copiii au fost nvai, numele lor i numele celorlali

    copii, dar aceasta nu i-a fcut s ajung la concluzia c persoanediferite au nume diferite. Copiii au fost nvai s stabileasccontact vizual i s dea i s primeasc afeciune, dar, chiar i cuaceste abiliti, copii au rmas izolai social n multe feluri (ex. nuau nceput s se joace cu ali copii dect dac li s-a spus n modexplicit s fac acest lucru).

    Ca i limitele n generalizarea rspunsului, limitele ngeneralizarea stimulului (Stokes i Baer, 1977) ofer dovezimpotriva prezenei unei capaciti organizatorice, de sintez sauinterne. Autitii nu demonstreaz o capacitate de a-i pstraexperienele n diverse medii dect dac li se spune direct s facacest lucru. Pentru remedierea acestei situaii, ei trebuie s fienvai s generalizeze. De exemplu, Lovaas, Koegel, Simmons iLong (1973) au constatt c mbuntirile obinute pe parcursultratamentului n spital nu au fost transferate afar din spital dectdac acas prinii efectuau intervenia comportamental. n studiimai recente (Lovaas, 1987; McEachin et al., 1993), muli copiiautiti au reuit s menin nivele normale de funcionare acas ila coal, demonstrnd c pot s generalizezeintercomportamental i intersituaional. Este foarte probabil c

    acest lucru s-a produs deoarece copii au fost nvai s asimilezeinformaii nu numai de la persoanele specializate din spital, ci i dela prini, profesori i colegii de coal.

    Muli profesioniti s-au opus tratamentului comportamentaldatorit aspectelor de tipul generalizrii rspunsului limitat igeneralizrii stimulului, neremarcnd dou puncte importante. Mainti, ambele tipuri de generalizare pot fi predate. Apoi, eeculpredrii generalizrii rapide poate s nu fie caracteristic numaitratamentului comportamental, iar eecul de a obine o astfel degeneralizare poate s nu fie caracteristic numai autitilor. Care este

    valoarea de supravieuire a generalizrii rapide, dac lum nconsiderare c umanitatea poate s aib parte de mai multe

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    6/430

    - 6 -

    eecuri dect succese? Un pas n direcia greit poate fi fatal dacgeneralizeaz la alte comportamente i medii.

    Abordarea de tratament comportament dup comportament

    este esena abordrii comportamentale n tratarea i educareapersoanelor autiste sau retardate.

    Aceast abordare las deschis posibilitatea ca diverselentrzieri i excese comportamentale ale autitilor i retardailorpot fi provocate de diverse feluri de dereglri neurologice. Decitratamentul nu poate fi identic pentru toate comportamentele, citrebuie s se adreseze mai degrab idiosincraziilor fiecruicomportament i unicitii fiecrui individ.

    Cercetarea comportamental s-a dezvoltat conform unei

    paradigme inductive, iar cunotinele despre tratament s-auacumulat treptat i sistematic. Progresele n nelegereapersoanelor diagnosticate cu autism sau dereglri generalizatede dezvoltare (DGD) se realizeaz cu pai mici i treptat, nubrusc ca rezultat al descoperirii unei probleme sau maladii centralecare controleaz toate comportamentele tuturor persoanelordiagnosticate. n cazul tratamentului comportamental, multepersoane diagnosticate cu autism sau DGD realizeaz o funcionarenormal educaional, emoional, social i intelectual dactratamentul este nceput de timpuriu i administrat intens. Totui,tratamentul comportamental nu ofer vindecarea acestorpersoane, ntruct un remediu ar trebui sa remedieze cauzaproblemei, care este foarte probabil s fie reprezentat de o seriede dereglri neurologice.

    O alt constatare care contrazice prezena unui mecanismorganizatoric i generalizant este faptul c diverse comportamenteau tipuri diferite de relaii cu mediul, i chiar i acelaicomportament poate avea diverse relaii. De exemplu, agresiuneaeste uneori autostimulativ, uneori se bazeaz pe ntrireanegativ, iar alteori pe cea pozitiv. Pare dificil s invocm o

    deficien central, care poate fi investigat, i care poate firesponsabil pentru o asemenea eterogenitate. Mai degrab decto deficien central, persoanele cu autism par s aib o serie dedificulti comportamentale separate, cel mai bine descrise cantrzieri de dezvoltare deoarece, dup cum noteaz Rutter (1978),comportamentele sunt prezente i la copii normali, de vrste maimici. Deoarece autitii au attea dificulti care trebuie abordateseparat, ei trebuie s fie nvai aproape totul de la nceput, iarnvarea trebuie s decurg pe baza unor progrese mici i nu aunor pai mari. Astfel, la nceputul tratamentului, aceste persoanetrebuie privite ca fiind aproape tabula rasa. n acest sens, pot fi

    considerai foarte mici sau chiar nou-nscui, nite persoane cufoarte puin experien sau chiar lipsite de experien.

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    7/430

    - 7 -

    Opinia 3

    Autitii pot funciona odat ce li se construiete un mediu

    special (Simeonnson,Olley, Rosenthal, 1987). Acest mediu specialtrebuie s fie diferit de mediul normal numai att ct s l facfuncional. Trebuie organizat ntr-o dispunere spaial obinuit(spre deosebire de spitale, clinici, etc.) i s ofere cerine iconsecine comportamentale la fel ca mediul normal, cu excepiafaptului c cerinele i consecinele trebuie s fie mai explicite i saib mai mult nsemntate prin folosirea principiilor teorieinvrii prezentat n Opinia 1. Copiii autiti cu vrste precolarepar s fac progrese substaniale ntr-un astfel de mediu(Simeonnson etal., 1987). De exemplu, Lovaas (1987) a aplicat ointervenie comportamental intensiv (aproximativ 40 ore de

    tratament individual pe sptmn, timp de muli ani) copiilorautiti. S-a constatat c aproape jumtate dintre acetia au ajunsla nivele normale de funcionare intelectual (msurate cu teste IQ)i s-au prezentat normal n clasa I la vrsta de 7 ani. Acestembuntiri s-au meninut n timp (McEahin et al., 1993).

    Opinia 4

    Eecul autitilor de a nva n medii normale i succesul lor nmedii speciale indic faptul c problemele lor pot fi privite ca onepotrivire ntre sistemul lor nervos i mediul normal, i nu ca oboal. Datorit naturii speciale a problemelor autitilor, mulicercettori au avut tendina de a da o tent dramatic explicriiacestor probleme. Din anii 40 pn la nceputul anilor 60,problemele erau atribuite prinilor autitilor, privii ca personajeextrem de ostile. Mai trziu problemele au fost atribuite uneidereglri organice incurabile (DeMeyer et al., 1981). A priviproblemele acestor indivizi ca o nepotrivire ntre un sistem nervosatipic (i nu dereglat) i mediul de zi cu zi este o atitudine mai puin

    dramatic, dar aflat n mai mare concordan cu datele de caredispunem (Lovaas, 1988).

    Contrastul ntre Teoriile Tradiionale i TeoriileComportamentale

    Pentru a clarifica i mai bine poziia comportamental, o vompune n opoziie cu teoriile tradiionale despre autism. Acesteapostuleaz c exist o anumit structur responsabil pentrudevierile comportamentale ale autitilor. Se spune c aceast

    entitate este bolnav, dereglat sau anormal. Scopultratamentului este de a intra nuntrul persoanei i a trata entitatea

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    8/430

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    9/430

    - 9 -

    limitat de profesioniti n tratament, s localizeze tratamentul ntr-oclinic sau ntr-un spital, departe de comunitatea unde trieteindividul respectiv, i s aloce un numr limitat de ore contactuluiterapeutic. Interveniile nu cer terapeutului sau profesorului s fie

    familiarizat cu cercetarea tiinific aflat la baza acestorintervenii, pentru c aceast cercetare nu exist n fapt. Medicii aunevoie doar de cteva zile de pregtire pentru a obine calificareade a administra astfel de tratamente. Lund n considerare toateacestea, dac abordarea ar fi justificat, ar avea o serie deavantaje practice. Dar datele care s vin n sprijinul acesteiabordri ntrzie s apar, iar constatrile din cercetareacomportamental o contrazic. O diferen asemntoare ntreteoriile tradiionale i cele comportamentale poate fi exprimat nterminologia tehnic, aceasta urmnd a fi elaborat pe parcursulacestui manual. Tratamentul comportamental pune accent pe

    controlul ntritorilor, efectund schimbarea comportamental prinmanipularea consecinelor comportamentale. Scopul tratamentuluieste de a preda un numr mare de comportamente adaptive(congnitive, lingvistice, sociale, etc.) prin ntrirea aproximrilorcomportamentelor int i a discriminrilor tot mai complexe ntresituaii. Prin contrast, tratamentul tradiional se centreaz pecontrolul stimulilor, iar manipulrile importante constau nschimbri ale variabilelor ce preced comportamentul. Afiarea dedragoste i acceptare, inutul n brae, efortul de a aranja o situaiecare s stimuleze vorbirea, exerciiile fizice - iat exemple dencercri de control al stimulilor. Pe scurt, tratamentelecomportamentale ncearc s construiasc un comportament, iartratamentele tradiionale se axeaz pe stimularea i determinareaunor comportamente presupuse a fi existente.

    Desigur, comportamentul de determinare este mai uor deadministrat i d mbuntiri mai rapide dect comportamentul deconstrucie. Totui, din punct de vedere comportamental, principalaproblem a comportamentelor de determinare prin proceduri decontrol al stimulilor este c o astfel de practic nu duce la nsuireade noi comportamente. Controlul stimulilor poate doar s schimbe

    comportamentele deja existente, iar comportamentele urmrite ntratarea autismului sunt n principal deficitare sau inexistente laautiti. Acetia se identific tocmai prin lipsa/insuficienacomportamentului social, a limbajului i abilitilor de a seautoajuta. Deci, din punctul de vedere comportamental, procedurilede control al stimulilor sunt ineficiente pentru majoritatea autitilor.

    Pentru a ilustra problemele legate de controlul stimulilor, s negndim la o situaie n care profesorul pune pe mas creioane i ocarte de colorat, se aeaz mpreun cu un copil autist i spunezmbind i stabilind contactul vizual: Hai scolorm. Profesorul

    intenioneaz ca aceti stimuli (cartea de colorat, creioanele,contactul vizual i invitaia) s determine modificri

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    10/430

    - 10 -

    comportamentale din care el sau ea va deduce o dezvoltareintelectual sau emoional, cum ar fi interesul crescut pentrumediu i creativitatea. n terminologia comportamental, profesorulncearc s semnaleze, s instruiasc sau s comunice ntr-o alt

    manier cu copilul prin proceduri de control al stimulilor. Bazaacestei strategii pedagogice este faptul c d roade n cazulcopiilor normali. Dar n cazul autitilor aceast strategie vadeclana unul din urmtoarele rspunsuri:

    a) copilul va rmne aezat la mas i va continuacomportamentul autostimulativ c btutul din palme;

    b) copilul va asculta instructajul;c) copilul va rsturna masa i va ncerca s-l mute pe profesor,

    punnd capt pentru moment eforturilor pedagogice.n primul i probabil cel mai des ntlnit caz, controlul stimulilor

    este absent (i.e. stimulii sunt neutri sau nefuncionali).

    n al doilea caz, s-a stabilit un oarecare control al stimulilor, darnu se tie sigur dac se va produce o dezvoltare.

    n al treilea caz s-a realizat un control al stimulilor, dar acestagenereaz comportamente opuse inteniilor profesorului, poate dincauz c aceste comportamente au fost ntrite i formate prinntrire negativ (ncheierea sesiunilor de nvare).

    n acest exemplu, profesorul folosete o intervenie uor deneles, care are avantajul de a fi sprijinit de experiena cu alicopii mai normali i de teoriile tradiionale ale dezvoltrii. n oricecaz, rezultatele acestei intervenii vor fi probabil deconcentrante idezamgitoare, pentru c nu exist date empirice din experimentecontrolate care s indice faptul c autitii ar avea de ctigat de peurma acestor intervenii. Prin contrast, interveniacomportamental necesit cunotine tehnice referitoare lacontrolul stimulilor i ntririi. De aceea este mai greu de neles iimplementat, dar este mult mai aproape de o abordare eficient aproblemelor pe care le prezint persoanele autiste.

    Prinii i personalul specializat care trebuie s ia deciziiprivitoare la tratament sunt sftuii s i pun urmtoarelentrebri: Au fost publicate i recenzate rezultatele n jurnale de

    specialitate i ce alte cercetri tiinifice formeaz bazainterveniei? Ce fel de pregtire (comportamental sau nu) arepersoana care aplic intervenia i ct a durat aceast pregtire?Dac rspunsul este un atelier de o sptmn sau chiar mai puin,cu consultri ocazionale, trebuie s privii cu scepticism serviciilepe care o astfel de persoan le poate oferi, deoarece problemele pecare le are persoana cu autism vor depi sigur capacitatea igradul de pregtire al persoanei care ofer serviciile.

    Ne putem ntreba de ce este greu s renunm la credina ntr-o entitate fix care controleaz i organizeaz i s trecem la

    dezvoltarea libertii individuale. Un argument n favoareaexistenei unor astfel de mecanisme cerebrale de organizare i

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    11/430

    - 11 -

    facilitare accentueaz uurina aplicrii i eficiena interveniei.Odat cu acest argument, exist o promisiune mai subtil i maitentant: noi oamenii ne natem cu tot felul de abiliti inerente,cum ar fi gramatica nnscut (a la Chomsky), moralitatea (a la

    Kohlberg) i terenul fertil pentru asimilarea rapid a abilitilorcognitive (a la Piaget), odat realizat expunerea. Promisiuneaacestor abordri filosofice este c profesorii i copiii n aceeaimsur trebuie s fac mai puine pentru copiii notri, cci naturanoastr uman ne duce singur pe drumul cel bun. O astfel depromisiune poate fi fals.

    Consecina nefericit a unui asemenea fapt pentru persoanelecu autism i alte ntrzieri de dezvoltare, precum i pentru copiiiobinuii, este c se fac mai puine pentru a-i ajuta.

    Cum poate un behaviorist s ofere speran? Mai nti, s ne

    gndim c autistul este un copil foarte mic. Copiii foarte mici nuarat c ar ti prea multe despre lumea din jurul lor. Apoi, s negndim c autistul nu a reuit s se dezvolte n mediul obinuit, dareste capabil s se dezvolte i s creasc ntr-un mediu special, cumar fi cel descris n prezentul manual. Fie c dezvoltarea estesemnificativ sau mai puin semnificativ, satisfaciile exist. Unprinte a afirmat: Progresul zilnic al copiluluimeu, orict de mic,este ntritorul meu.

    Dac toate comportamentele unui individ se normalizeaz, elmai trebuie considerat n continuare autist sau retardat? Unbehaviorist va spune nu. Ali specialiti vor considera situaia cfiind autism n stare rezidual, reflectnd poziia conform creiaconceptele de tipul autismului sau retardrii au o rezisten n faatratamentului i cercetrii. O bun ilustraie a acestei poziiitradiionale este oferit de o profesoar care a observat un copilcare n urm cu foarte puin timp fusese diagnosticat cu autism.Dup doi ani a 40 ore pe sptmn de tratament comportamentalintensiv, profesoara a observat acelai copil ntr-o clas obinuit ia exclamat: M-am tot uitat la el n ultimele zile i vreau s tiuunde a disprut autismul!

    Considerente Etice

    Dect s punem persoanele atipice n categorii individuale dediagnostic cum ar fi autist, schizofrenic sau retardat, am face maibine s le privim c diferite de noi i contribuind la diversitatealumii n care trim. Toate sistemele vii sunt variate, iar variaia esteesenial pentru supravieuirea fizic, precum i pentru crearea de

    noi direcii n tiin i art. O societate care restrngevariabilitatea (e.g. regimuri precum cele propuse de Marx i Hitler)

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    12/430

    - 12 -

    este dezavantajat n perspectiv pentru c nu dispune devariabilitatea i flexibilitatea necesare pentru adaptarea la noimedii care cer noi comportamente ntr-un viitor pe care noi nuputem s l prezicem.

    Am ajuns s privim persoanele atipice ca aparinnd acestuicontinuum al variabilitii, ca diferite n grad i nu n calitate. Omulpoate tri cu aceast variabilitate, nu numai pentru c eacontribuie la supravieuirea n mediile viitoare diferite, dar i pentruc ne permite s rmnem aa cum suntem. Aceia care diferreprezint protecia noastr ntr-un viitor incert. De aceea trebuies-i admirm i s-i apreciem.

    ncurajarea variabilitii ridic probleme despre modul detratare a persoanelor atipice. S ne gndim la Van Gogh, care ainfluenat ntreaga cultur mondial. Lipsa lui de abiliti sociale

    este binecunoscut, astzi ar fi fost definit ca autist sau poateschizofrenic. Ce soart trist am fi avut dac l-am fi tratat. Untratament de asimilare a abilitilor sociale n cazul lui Van Gogh arfi dus la centrarea lui pe recompense, deci ar fi petrecut mai multtimp cu prietenii i iubitele i ar fi pictat mai puin. La fel staulucrurile i cu muli ali artiti i oameni de tiin renumii:Einstein, de exemplu, era izolat social. De ce atunci s tratmpersoanele izolate social? Pentru c fr un repertoriucomportamental mai bogat, ele nu ar putea s triascindependent. Persoanele cu repertoriu comportamental variat aumai multe opiuni i vor supravieui mai lesne.

    Direcii n Cercetrile Comportamentale viitoare

    Dei credem c abordarea comportamental din acest manualtrateaz multe din problemele autismului, recunoatem c maiexist multe ntrebri la care nu s-a rspuns nc. Rspunsurile cevor veni se vor aduga i nu vor nlocui abordarea prezent, pentruc ea se bazeaz pe cercetarea inductiv i cumulativ, nu pe oipotez specific.

    Unele din ntrebrile rmase sunt de natur practic, de

    exemplu implementarea eficient a procedurilor comportamentalenecesit o reorganizare major a modului de tratament: persoanelecele mai potrivite pentru administrarea unui astfel de tratament(ex. profesorii din domeniul educaiei speciale) trebuie s fieinstruii special, s lucreze n case i comuniti mai mult dect nspitale i clinici, s i schimbe programa i s colaborezendeaproape cu toi indivizii semnificativi (inclusiv prini, profesori,frai i prieteni) care interacioneaz cu persoanele tratate. Deiaceste schimbri pot fi greu de implementat, vor duce la beneficiisubstaniale pentru autiti i familiile lor.

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    13/430

    - 13 -

    Dei mbuntirea funcionrii persoanelor cu autism este nmod clar consecina tratamentului comportamental intensiv, nutrebuie trecute cu vederea i alte beneficii practice.

    Asigurarea tratamentului poate necesita numirea unui

    profesionist (ex. un profesor n domeniul educaiei speciale) i amai multor asisteni care s lucreze norm ntreag cu pacientultimp de doi ani, costul ridicndu-se la aproximativ 120.000USD,permind aproximativ unei jumti a copiilor autiti s atingnivele normale de funcionare. Pentru fiecare persoan care ajungela funcionarea normal, se economisesc aproape 2 milioane USDpe costurile de tratament ce dureaz toat viaa pacientului (clasespeciale, internri n spital, acordare de locuine, etc.)

    Problemele care rmn sunt de natur practic i teoretic,cum ar fi dezvoltarea de instrumente pentru identificarea copiilor

    autiti n primul sau n primii doi ani de via. O astfel deidentificare i-ar ajuta pe cercettori s studieze direct problemeleacestor copii, fr s trebuiasc s se bazeze pe relatrile iamintirile prinilor (cf. Ruttger i Locklyer, 1967). Mai mult,identificarea timpurie poate fi cheia creterii numrului de copiiautiti care ajung la un grad normal de funcionare. De exemplu,grupul de copii care nu a ajuns la un grad normal de funcionare nproiectul Young Autism al lui Lovaas (1987) ar fi putut s reueascdac ar fi nceput mai repede tratamentul.

    O alt problem a tratamentului este dac interveniileconcepute pentru autiti au aplicabilitate i la alte grupuri dediagnostic. De exemplu, schizofrenicii au fost privii c fiind diferiide autiti (vezi ex. Rutter, 1978); totui, din punct de vederecomportamental, autitii i schizofrenicii, persoanele cu sindromulAsperger i alte tulburri de dezvoltare i atenie, au problemecomportamentale asemntoare (ex. abiliti sociale reduse,deficiene de atenie, ntrzieri de limbaj i cognitive,comportamente stereotipe). Deoarece acetia din urm sunt maipuin ntrziai dect autitii, se pare c fac progrese prinintervenia comportamental. Este important s se determine acest

    factor, deoarece aceste persoane beneficiaz prea puin de peurma tratamentelor existente.Cercetrile care ofer noi faete conceptuale pot fi ilustrate n

    zona comportamentelor auto-stimulante (ritualice i intensificate).Mare parte a fenomenelor comportamentale importante par s fieintrinsec auto-stimulante (Favell et al., 1982). Vorbirea ecolalicare caracteristici ale comportamentului auto-stimulant: repetitiv,intensificat i cu rezisten la anihilare. O alt faet conceptualoferit de cercetare n zona comportamentului auto-stimulant estefaptul c muli autiti care sunt supui la tratamentcomportamental intensiv ncep s persevereze cu pronunia, cu

    citirea numerelor, memorarea calendarelor mdp. cnd sunt expuipentru prima dat acestor stimuli (Epstein, Taubman i Lovaas,

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    14/430

    - 14 -

    1985). Nu se tie nc de ce anumite materiale devin parte dincomportamentul auto-stimulant, dar cercetarea acestui fenomeneste foarte important pentru c faciliteaz tratamentul i nc nu afost bine explicat prin teoria nvrii.

    Dup cum am mai spus, autitii se dezvolt mai ncet, iarabilitile trebuie nvate explicit. Cum se compar acest aspectcu dezvoltarea indivizilor normali? Majoritatea teoriilor dezvoltrii,cum ar fi a lui Piaget (Flavell, 1963) desemneaz etape demodificare a copilului ca rezultat al modificrii structurii cognitive.Procesul este foarte diferit de cel constatat prin studiicomportamentale la copiii autiti, dar au influenat totuitratamentul lor (ex. Schopler i Reichler, 1976). Deci esteinteresant de aflat dac diferenele dintre aceste teorii i datelecomportamentale reflect diferene de dezvoltare sau doar

    diferene de orientare teoretic.

    O alt arie de cercetare ce poate duce la observaiiconceptuale este examinarea profund a legturilor ntretratamentul comportamental i neurologie. O interveniecomportamental intensiv poate atenua problemele neurologiceale copiilor autiti, mai ales c interveniile asupra mediului s-audemonstrat ar declana schimbri neurologice majore n structuraneurologic n anumite situaii, mai ales la copiii mici (Neville,1985). Investignd acest domeniu putem ajunge la gsirea unuiremediu pentru dificultile comportamentale demonstrate de copiiiautiti. Interveniile aplicate n aceste studii pot preveni dificultilecu care aceste persoane se vor confrunta mai trziu n via, cumar fi crizele i nivelele ridicate de serotonin (W. H.Green, 1988).Progresele recente n tehnicile de imagistic cerebral (Sokoloff,1985) pot facilita studiul relaiilor creier-mediu la autiti,descoperind astfel noi zone de cercetare i contribuind lanelegerea deviaiilor neurologice ce stau la baza autismului iefectelor interveniilor de mediu asupra activitii neurologice.

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    15/430

    - 15 -

    CAPITOLUL 3

    Evaluarea tratamentul comportamental

    Paii mici nainte i contribuiile fcute de sute de cercettoriau dus la un rezultat mult ateptat. Dup 40 de ani de tratament-cercetare comportamental i 90 de ani de cercetare de baz aproceselor de nvare, s-au publicat mii de studii tiinifice careformeaz componentele de baz ale tratamentuluicomportamental. S-au dezvoltat i multe proceduri de tratamentcare au dus la rezultate favorabile: mbuntiri sensibile alefuncionrii intelectuale, educaionale, sociale i emoionale a

    copiilor cu ntrzieri de dezvoltare. n medie, s-au ctigat 10-20puncte la testul IQ (ex. Anderson, Avery, DiPietro, Edwards iChristian, 1987; Harris, Handleman, Gordon, Kristoff i Fuentes,1991; Lovaas 1987), la alte teste standardizate (ex.Anderson etal., 1987; Hoyson, Jamieson i Strain, 1984; McEachin, Smith iLovaas, 1993), precum i plasarea n clase mai puin restrictivedect cele oferite n mod normal copiilor cu ntrzieri de dezvoltare(ex. Fenske, Zalenski, Krantz iMcClannahan, 1985, Lovaas, 1987).Smith (1999) ofer o recenzie complex a acestor studii i a altorasimilare.

    n acest capitol vom ilustra cum a evoluat tratamentulcomportamental intensiv i timpuriu, concentrndu-ne asuprarezultatelor acestui tip de tratament. Vom descrie i criteriileadecvate de tratament, rezultate din intervenia comportamental.n aceast discuie termenii noi i noastre sunt adesea folosiin scopuri editoriale. Nu trebuie s se deduc faptul c principalelecomponente ale programului de tratament au fost dezvoltate laUCLA. Conceptul tratamentului se bazeaz mai degrab pecercetrile publicate n jurnale recenzate de colegi, de ctrecercettori independeni. Majoritatea studiilor au fost reproduse.Nici unul din studii nu postula o mare descoperire, ci un progres

    gradat, precum cel al construirii unei piramide - cu o baz solid(teoria nvrii). Proiectele de cercetare de la UCLA ilustreazacest tip de dezvoltare. Cercettorii au concluzionat cdescoperirea aspectelor care fac un tratament s fie eficient seface prin studierea componentelor individuale ale tratamentului,nainte de efectuarea unui studiu general (Johnston,1988).

    Studiul tratament din 1973

    Primul studiu tratament comprehensiv a fost nceput n 1964 ia reflectat o serie de erori ale conceptului nostru (Lovaas, Koegel,

    Simmons i Long, 1973). Am sperat c dac vom lua copiii dinmediul lor obinuit i l vom duce ntr-o instituie, nu vor mai fi

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    16/430

    - 16 -

    distrai de stimulii obinuii i i vom trata mai uor. Am sperat c 1an de tratament intensiv individual (mai mult de 2000 ore) va fisuficient i c beneficiile vor dura. Am depus cele mai mari eforturila dezvoltarea limbajului, pentru c am crezut c acesta are rol

    central n mbuntirea comportamentelor netratate. Nici una dinaceste sperane nu s-a adeverit, dar am obinut progrese npredarea comportamentelor complexe. Muli au pus la ndoialeficiena interveniilor comportamentale n construirea limbajului(Chomsky, 1965). Totui, studiile au demonstrat c se pot derivaproceduri eficiente de predare a limbajului pentru copiii cu autismi ntrzieri de dezvoltare din cercetrile de laborator asupracondiionrii operante prin nvare prin discriminare, testediscrete, sugestii i estomparea de sugestii, formare i nlnuire(vezi capitolele 10 i 16).

    Paii de nceput n pregtirea de limbaj presupun nvarea de

    ctre elevi s neleag instruciuni simple (Lovaas, 1977). Apoi einva s imite sunete, urmate de combinaii de sunete n silabe iapoi cuvinte (Lovaas, Berberich, Perloff i Schaeffer,1966). Odatce pot imita cuvinte, sunt nvai s eticheteze articole ievenimente i apoi s cear obiecte i activiti favorite (Risley iWolf, 1967). Apoi ei nva s combine cuvintele n propoziii simplecum ar fi Vreau /articol/ i sta este/obiect/ (Risley, Hart iDoke, 1972). Studenii care evolueaz mai rapid nva concepteabstracte, inclusiv da-nu (Hung, 1982), pluralul (Baer, Guess,Sherman, 1972), adjectivele (Risley et al., 1972), prepoziii,pronume, antonime ca: mare-mic / cald-rece, i relaii temporalede tipul: primul-ultimul i nainte-dup (Lovaas, 1977). Odatstpnite aceste concepte, elevii nva s pun ntrebri (Hung,1977, Lovaas 1977) i s poarte conversaii simple (Gaylord-Ross,Haring, Breen, Pitts-Conway, 1984; Lovaas, 1977).

    Cercettorii au descris i procedurile de facilitare a vorbiriiconversaionale ntre copii autiti i copii normali (Charlop iMilstein, 1989; Gaylord-Ross et al. 1984; Haring, Roger, Lee, Breni Gaylord-Ross, 1986). Exist deci proceduri validate experimentalde a ajuta elevii s evolueze de la muenie sau ecolalie lastpnirea unora sau tuturor abilitilor lingvistice ale copiilor sau

    adulilor normali. Copiii pot fi ajutai i s dezvolte strategii denvare ca imitaia neverbal i s reduc manifestrile isterice icomportamentele automutilante.

    n ciuda tuturor succeselor, progresul cel mai important l-areprezentat faptul c ne-am recunoscut greelile. Presupunereanoastr c mbuntirile de limbaj ar fi asociate cu altembuntiri nu a avut fundament. A fost o dezamgire maxim,pentru c sperasem c odat asimilat vorbirea, comportamentulnormal va iei la iveal i se vor declana reaciile normale ale unuicopil. Se pare c nuntrul lor nu ne atepta un copila care abia

    atepta ocazia de a iei din carapacea autist i de a sta de vorbcu noi, dup cum postulau i nc mai postuleaz diverse teorii. n

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    17/430

    - 17 -

    orice caz, asimilarea limbajului a oferit clienilor accesul la mediieducaionale unde se puteau construi comportamentesuplimentare adecvate. A dou lecie nvat se refer la lipsa degeneralizare peste medii, inclusiv mediile post-tratament (vezi

    Stokes i Baer, 1997) - lucrare instructiv despre modaliti degeneralizare pe comportamente i medii. Cnd am dus copiiinapoi la spitalul de unde i-am luat, au suferit o regresie inevitabil.A fost groaznic s-i vedem pe Pam i Rick, copiii care ctigaseratt de mult cu noi, pierzndu-i treptat abilitile pe care lectigaser. Cnd i-am adus la noi a dou oar, au recuperat ceeace pierduser, dar tragedia s-a repetat la revenirea lor n spital.Datele culese nainte, n timpul i dup tratament au prezentatghidul cel mai de ndejde pentru dezvoltarea proiectului aa cumeste el azi. Poate fr aceste date ne-am fi pclit - alii au fcut-o.Dar atunci tiam c nu este loc de scurtturi. Munca grea abia

    ncepea.

    Cam n aceeai perioad, am nvat o lecie dureroas: colegiide alte orientri au considerat c este foarte dificil s adopte i stesteze programele de tratament dezvoltate din perspectivacomportamental. Rugminile noastre de fi lsai s lucrm cucopiii din spital nu au avut nici un ecou la personalul medical, careera de prere c aceti copii ar trebui s recupereze prinregresiune experienele de care fuseser privai pentru a puteadeveni nite indivizi normali. Personalul nu i imagina cum acestprogram de modificare comportamental, acelai care face roboidin cini i porumbei, ar putea facilita vreodat dezvoltarea fiinelorumane.

    Spre deosebire de copiii pe care i-am lsat la spital, cei pe carei-am lsat la prinii preocupai de programul nostru au pierdutmult mai puine abiliti. Rolul important pe care prinii l joac lafel ca i colegi n tratament este discutat mai trziu n manual.

    Proiectul UCLA Young Autism din 1987

    ase observaii fcute n timpul studiului de tratament-

    cercetare din 1973 au jucat un rol foarte important n concepereaurmtorului nostru efort (Lovaas, 1987). Mai nti, am fcutdescoperirea accidental c cei mai mici copii din studiul din 1973au fcut progresele cele mai nsemnate. Apoi, am aflat c efecteletratamentului depindeau de situaie i am trecut tratamentul dinclinici sau spitale i l-am aplicat copiilor acas i n alte medii de zicu zi. Apoi am gsit dovezi limitate despre generalizarearspunsului i am conceput astfel tratamente pentru toate sauaproape toate comportamentele copiilor. Am aflat de asemenea cprinii pot deveni profesori exceleni pentru copiii lor, ei devenindastfel cei mai buni aliai ai notri n accelerarea i meninerea

    beneficiilor tratamentului. Am aplicat tratamentul n majoritateaorelor de veghe ale copiilor timp de 2 ani sau mai mult, nvndu-i

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    18/430

    - 18 -

    s se mprieteneasc, n ncercarea de a continua tratamentul laacel nivel. Aceast dispunere semna mai degrab cu mediul unuicopil obinuit care nva de la persoanele care l nconjoar(prini, colegi, etc.) de diminea pn seara, inclusiv n vacane.

    n anii 70 dispuneam deja de o gam larg de proceduri ce puteaufi combinate n vederea mbuntirii programului de tratament.Prin aceste proceduri, tratamentul nostru s-a extins la sute deprograme de predare.

    Proiectul UCLA Young Autism din 1987 a dus la progresenotabile ale aspectelor comportamentale (intelectuale,educaionale, sociale, emoionale, etc.) (McEachin et al., 1993).Motivele pentru care copiii mai mici au fcut progrese maisemnificative dect cei mai mari sunt multiple. Unul dintre ele ar fic tratamentul intensiv (40 ore/sptmn de tratament individual)

    a fost nceput suficient de devreme ca un procent important (47%)s recupereze i s i nsueasc o cantitate adecvat decomportamente de limbaj, social, de joac i autoajutorare astfelnct s se poat integra n rndurile precolarilor normali. Odattrecut cu bine grdinia, copii s-au descurcat bine n clasa I i nclasele urmtoare, n coli de stat. Prieteniile formate ntre aceticopii i colegii lor normali i-au ajutat s i dezvoltecomportamentul prosocial, protejndu-i de recidiv.

    Exist i alte explicaii poteniale. Studiile de laborator peanimale au demonstrat c alterrile structurii neurologice suntfoarte posibile ca rezultat al schimbrii de mediu n primii ani devia (Sirevaag i Greenough, 1988). Avem motive s credem caceste alterri sunt posibile i la copiii mici. De exemplu, copiii sub3 ani produc n exces neuroni, dendrite, axoni i sinapse.Huttenlocher (1984) a postulat c, beneficiind de o stimulareadecvat din mediu, aceast producie n exces permite copiilorfoarte mici i precolarilor s compenseze anomaliile neurologicemult mai eficient dect n cazul copiilor mai mari. Este nevoie deprecauie pentru a generaliza aceste constatri la copiii cu autism,pentru c nc nu se cunoate natura exact a anomaliilorneurologice ale acestora (ex. Rutter i Schopler, 1987). n orice caz,

    constatrile sugereaz c interveniile timpurii intensive pot ajutacompensarea anomaliilor neurologice la copiii autiti. Gsireadovezilor pentru aceast compensare poate explica motivul pentrucare tratamentul din cadrul studiului UCLA a fost eficient i poateajuta la nelegerea mai bun a relaiei creier-comportament lacopiii mici.

    Domeniul Analizei Comportamentale Aplicate se poate mndricu faptul c sute de cercettori au generat mii de studii ce pot fireproduse, care se adaug ntr-o manier cumulativ la o gamvast de cunotine folositoare. Nici un alt domeniu al psihologieiclinice, educaiei i asistenei speciale, nu a realizat aa ceva pn

    acum. Avem chiar motive s credem c progresul n alte domenii

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    19/430

    - 19 -

    (ex., psihoterapie, educaie special, etc.) nu se va produce pn lastabilirea unei astfel de strategii cumulative i reproductibile.

    Adversiti

    Nu ne-a mers totul ca pe roate pe parcursul cercetrilor. Ne-am fi pregtit s ne aprm mpotriva dezamgirilor dac am fitiut ctor adversiti vom da piept. Prinii care au cerut asistenfinanciar de la instituiile statului pentru plata tratamentului aufost dezinformai cu privire la natura tratamentului comportamental(vezi Capitolul 40). Protecia mpotriva dezamgirii pentru unprestator de servicii este important mai ales n cazul unei situaiide durat cum ar fi ajutorarea prinilor i copiilor npstuii desoart.

    Dezamgirea noastr a fost generat i de procesul lent de

    diseminare. Exist o diferen de cel puin 25 ani ntre ceea ce setie acum despre nvarea copiilor cu ntrzieri de dezvoltare i ces-a adoptat. Paradoxal, profesorii care fac educaie special parnerbdtori s fie pregtii n domeniul tratamentuluicomportamental i dispun i de resursele necesare pentru a aplicaacest tratament. Nu se tie de unde apar obstacolele. Cnd ntr-unfinal se adopt un tratament, el este deja depit, cum se ntmpln multe cazuri de tratamente aplicate indivizilor cu ntrzieri dedezvoltare (cf. Lane, 1976, descriere a lucrrii lui Itard).

    O alt cauz a dezamgirii au fost opiniile colegilor din alteramuri nrudite, opinii care iau mai multe forme. n cercetarea-tratamentul psihologic exist o tendin alarmant de a atribuieecul clientului, ca i cum s-ar invoca limitrile organice dupeecul unui tratament. n lucrarea lor de cercetare, De Meyer,Hingtgen i Jackson (1981) au concluzionat c autismul infantileste nsoit de deficiene comportamentale/intelectualepermanente (p. 432), adugnd c nimeni nu s-ar strdui preatare s se ocupe de aceste deficiene. Zigler i Seitz (1980) ausugerat c este imposibil de modificat substanial scorul IQ. Uniiatribuie eecul defectelor cercettorului. Spitz (1986) i-a

    caracterizat pe cei care au raportat mbuntiri ale niveluluiintelectual i educaional drept proti, escroci i arlatani. Aliisusin c tratamentul comportamental are efecte nocive.Bettelheim (1967) a atacat tratamentul comportamental astfel:Putem spune despre procedurile de condiionare ceea ce s-a spusdespre lobotomie: c schimb o dereglare funcional potenialrecuperabil ntr-una organic pentru care nu mai existtratament (p. 411). Mai recent, Greenspan (1992) a prezentatcolile behavioriste ca un exemplu de abordare nesntoascare ignor multe nevoi ale copilului retardat i permitetiparelor dereglate s devin mai stereotipe i mai conservatoare

    pe msur ce [copiii] cresc (p.5). Aceste comentarii sunt evident

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    20/430

    - 20 -

    n neconcordan cu constatrile rezultate n urma cercetrilortiinifice fundamentate.

    n al doilea rnd, nu exist date (sau exist prea puine date)care s sprijine idea c modificrile comportamentale nvate ntr-

    un mediu sau predate de unul sau doi profesori se transfer altormedii sau altor persoane. Din contr, exist dovezi n sprijinulspecificitii pe situaie n efectele tratamentului. Deci individultrebuie tratat n toate mediile semnificative (acas, n comunitate ila coal) i de ctre toate persoanele semnificative (familie,profesori i prieteni).

    n al treilea rnd, exist dovezi clare de recidiv dupntreruperea tratamentului. Singura excepie la aceast stare defapt o constituie copiii foarte mici care au fost supui tratamentuluiintensiv, din rndul crora o minoritate semnificativ se ncadreazperfect n normal (Mc Eachin et al., 1993). n afar de aceti copii,

    datele demonstreaz c clienii trebuie s rmn n mediieducaionale speciale tot restul vieii lor. Pe scurt, efecteletratamentului optim necesit o intervenie mult mai complexdect s-a crezut iniial.

    Implicaiile datelor din cercetarea tratamentuluicomportamental

    Datele din cercetare care vin n sprijinul ideii c persoanele cuntrzieri de dezvoltare ar trebui s urmeze tratamentul complexdescris n acest manual sunt prezentate pe scurt n acest capitol.Mai nti, nu exist dovezi ale unui comportament critic saucentral care, atunci cnd este modificat, aduce un progres masivn funcionarea general. De exemplu, n ciuda abilitilorlingvistice crescute, nu exist nici o dovad asupra mbuntiriicomportamentului de joac sau a abilitilor de autoajutorare. Pede alt parte, o mbuntire a limbajului faciliteaz predarea altorabiliti i obinerea de rezultate colare bune. La fel, reducereamanifestrilor isterice i altor comportamente deranjantefaciliteaz eficiena profesorului i ajut individul s intre ntr-unmediu mai puin restrictiv unde pot fi nvate i comportamente

    alternative. Dac scorurile la testul IQ reprezint tot ce a acumulatun individ din mediu pn la vremea testrii, atunci este logic sdeducem c aceste scoruri vor crete dac expunerea la mediieducaionale eficiente este de durat mai mare.

    Criterii pentru tratamentul adecvat

    S-a reuit totui atingerea unui consens ntre cercettori ipracticieni, anume c tratamentul adecvat trebuie s coninurmtoarele elemente (Simeonnson, Olley i Rosenthal, 1987):

    1. Accentuarea comportamental - pe lng impunereastructurii i recompensarea comportamentelor potrivite, aplicarea

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    21/430

    - 21 -

    unor intervenii mai tehnice, printre care testele discrete, formareaprin aproximri succesive, producerea de schimbri n controlulstimulilor, stabilirea de discriminri ntre stimuli i predarea imitrii(R. L. Koegel i Koegel, 1988).

    2.Participarea familiei - prinii i ali membri ai familiei trebuies participe activ la educarea persoanei cu ntrzieri de dezvoltare.Fr o astfel de participare, progresele realizate n mediiprofesionale (programe de educaie special, clinici, spitale) rareoriduc la mbuntiri n mediul familial sau comunitar (Bartak, 1978;Lovaas et al., 1973).

    3. Instrucie individual - n primele 6-12 luni de tratament,instrucia trebuie s fie individualizat i nu n grupuri, deoareceautitii i alte persoane cu ntrzieri de dezvoltare nva mai bine

    n situaii individuale (R.L. Koegel, Rincover i Egel, 1982). Aceastpregtire trebuie supravegheat de profesioniti cu pregtire nAnaliza comportamental aplicat i n tratamentul individual.Tratamentul poate fi administrat de persoane cu pregtiretemeinic n tratamentul comportamental, inclusiv studeni imembri ai familiei (Lovass i Smith, 1988).

    4. Integrarea - nainte de integrarea ntr-o situaie de grup,individul trebuie nvat ct mai multe comportamente socialacceptabile. Cnd individul este gata s intre ntr-o situaie degrup, grupul trebuie s fie ct de normal posibil. Autitii sedescurc mai bine cnd sunt integrai cu persoane normale dectcu ali autiti (Strain, 1983). n prezena altor autiti, abilitilesociale i lingvistice acumulate de individ dispar n cteva minute,probabil din cauz c nu li se rspunde n aceeai manier (Smith,Lovaas i Watthen-Lovaas, 2002). Simpla expunere la persoanenormale nu este totui suficient pentru a facilita un comportamentadecvat. Autitii necesit o instruire explicit n privinainteraciunii cu semenii lor (Strain, 1983).

    5. Complexitatea - autitii trebuie sa fie nvai practic totul de la

    nceput. Ei au puine comportamente adecvate, iarcomportamentele noi trebuie nvate unul cte unul. Dup cumam spus mai devreme, aceasta se datoreaz faptului c nvareaunui comportament arareori duce la apariia altor comportamentenenvate direct (Lovaas i Smith, 1988). De exemplu, nvareade abiliti lingvistice nu duce la apariia abilitilor sociale, iarnvarea unei singure abiliti lingvistice, cum ar fi prepoziiile, nuduce direct la apariia altor abiliti lingvistice, cum ar fi stpnireapronumelor.

    6. Intensitatea - poate c un corolar la nevoia de complexitate, o

    intervenie eficient necesit un numr foarte mare de ore, cam 40pe sptmn (Lovaas i Smith, 1988). Zece ore pe sptmn nu

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    22/430

    - 22 -

    sunt suficiente (Lovaas i Smith, 1988), i nici 20 (Anderson et al.,1987). Dei se observ creteri ale funciei cognitive (cum suntreflectate n scorurile IQ), nu nseamn c elevul se va integra nrndul colegilor normali, ci doar c el va regresa dac nu se

    continu tratamentul. n majoritatea celor 40 ore, cel puin nprimele 6-12 luni de intervenie, trebuie s se pun accent peremedierea deficienelor de limbaj (Lovaas, 1977). Mai trziu, acestinterval poate fi mprit ntre promovarea integrrii i remediereadeficienelor de limbaj.

    7. Diferene individuale - exist diferene semnificative nrspunsurile elevilor la tratamentul comportamental. n condiiioptime, o minoritate semnificativ a copiilor ctig i menin ofuncionare normal (McEachin et al., 1993). Acetia sunt copii cepot fi etichetai ca avnd nvare auditiv. Restul copiilor, cu

    nvare vizual, nu ajung la o funcionare normal cu tratamentulcomportamental la acest moment i probabil vor necesitatratament individual pentru tot restul vieii lor pentru a-i menineabilitile existente i pentru a-i dezvolta noi abiliti. Programelede facilitare a comunicrii pentru cei cu nvare vizual suntpromitoare, dar mai au nevoie de alte cercetri i rezultate (veziCapitolele 29 i 30).

    8.Durata - tratamentul trebuie s dureze toat viaa la un autistpentru c ntreruperea lui duce la pierderea beneficiilor acumulatepn atunci (Lovaas et al., 1973). Dup cum s-a mai discutat,singura excepie o reprezint copiii care ncep tratamentul foartedevreme i se integreaz deja la vrsta de 7 ani.

    9.Controlul calitii - dat fiind vizibilitatea datelor UCLA, esteimportant s se specifice ct mai multe dimensiuni aletratamentului, pentru a putea fi reprodus i de alii. Acest lucrueste foarte important, pentru c aproape oricine poate s se deadrept persoan calificat s aplice acest tratament dac aparticipat la un seminar de o zi sau o sptmn i dac a citit MEBook (Lovaas, 1981) sau prezentul manual. Pentru evitarea

    nenelegerilor, recomandm citirea Capitolului 34. Trebuie deasemenea creat un sistem de certificare a asistenilor specializati,pentru asigurarea calitii tratamentului. Proiectul UCLA decertificare poate fi de ajutor n acest sens. n prezent exist dounivele de certificare: Nivelul I (Asistent personal) i Nivelul II(Asistent supraveghetor).

    Criterii de Certificare la Nivelul I, Asistent personal

    1. Cursul de psihologie UCLA 170A (Modificri comportamentale)sau un curs similar n teoria nvrii care ofer bazele teoretice i

    empirice pentru analiza experimental a comportamentului iaplicaiile n autism i alte ntrzieri de dezvoltare.

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    23/430

    - 23 -

    2. Dac la cerina 1 se obine nota B sau mai mult, se trece laPsihologie 170B (Practica n modificrile comportamentale), carecuprinde cursuri i practic n tratamentul individual timp de 6 lunicel puin (nu mai puin de 60 ore de tratament individual) sub

    supravegherea unui asistent de nivel II.3. Dup ndeplinirea cerinelor 1 i 2, depunerea unei casete videocu 15 minute de tratament individual cu un client cu carecandidatul a mai lucrat cel puin 10 ore, supraveghetorul de nivel IIva alege un program n curs de nvare n fiecare din domeniileurmatoare:

    a) imitaie verbal (dac copilul nu a nceput nc programul deImitaie Verbal, se alege o component a programului deImitaie Neverbal, dac copilul stpnete toatecomponentele programului de Imitaie Verbal, se alege unprogram conversaional);

    b) limbaj receptiv;c) limbaj expresiv (dac copilul nu a nceput nc programele de

    limbaj expresiv, se alege o component a programului deImitaie Neverbal - dac la a) s-a folosit o component aprogramului de Imitaie Neverbal, aceast categorie vaconsta ntr-o alt component a programului de ImitaieNeverbal; de exemplu, dac la a) s-a efectuat imitareaexpresiilor faciale, n aceast categorie poate intra imitaiadesenului sau a jocului de cuburi. Candidatul este nregistrattimp de 5 minute pentru fiecare program. Numai candidatul,clientul i cameramanul sunt prezeni n timpul acestor sesiuni,iar cameramanul nu va face nici un fel de comentarii la adresaperformanei candidatului pn la ncheierea filmrilor. Scorulse calculeaz conform indicilor R.L. Koegel, Russo i Rincover(1977).

    Criteriile de certificare pentru nivelul II, asistentsupraveghetor

    1. Obinerea certificrii de nivel I.2. Completarea unui stagiu intensiv de 9 luni de internat sau 1 an

    de serviciu cu norm ntreag ca membru de personal subsupravegherea unui asistent de nivel l i a unui director cu nivel dedoctorat. Cel puin 3 luni din acest timp, candidatul trebuie spregteasc asisteni novici (i.e. asisteni care nc nu au primitcertificarea de nivel II).3. Citirea bibliografiei despre aplicaiile teoriei nvrii i obinereaunei note satisfctoare la un examen dat din aceast bibliografie.4. Obinerea de calificative satisfctoare de la supraveghetorul denivel II i de la novicii pregtii de candidat.5. Dup ndeplinirea cerinelor 1-4, depunerea unei casete video cu20 minute de tratament individual cu un client cu care nu a mai

    lucrat niciodat. Pe baza fielor clientului, candidatul va nvaclientul lucruri noi n fiecare din domeniile:

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    24/430

    - 24 -

    a) imitaie verbal (dac copilul nu a nceput nc programul deImitaie Verbal, se alege o component a programului de ImitaieNeverbal, dac copilul stpnete toate componenteleprogramului de Imitaie Verbal, se alege un program

    conversaional);b) limbaj receptiv;c) limbaj expresiv (dac copilul nu a nceput nc programele de

    limbaj expresiv, se alege o component a programului de ImitaieNeverbal - dac la a) s-a folosit o component a programului deImitaie Neverbal aceast categorie va consta ntr-o altcomponent a programului de Imitaie Neverbal; de exemplu,dac la a) s-a efectuat imitarea expresiilor faciale, n aceastcategorie poate intra imitaia desenului sau a jocului de cuburi;

    d) joc interactiv. Numai candidatul, clientul i cameramanul suntprezeni n timpul acestor sesiuni, iar cameramanul nu va face nici

    un fel de comentarii la adresa performanei candidatului pn lancheierea filmarilor. Caseta va fi evaluat de un reprezentant alproiectului Young Autism.6. Obinerea recertificrii la fiecare 2 ani prin depunerea uneicasete ca i cea de la cerina 5. Numai asistenii de nivel II suntautorizai s supravegheze tratamentul sau s conduc ateliere.Toate cererile pentru asisteni de nivel I i II sunt evaluate depersoane cu nivel de doctorat, reprezentani ai proiectului YoungAutism.

    Alte tratamente sunt eficiente?

    n alegerea modalitii de tratament a indivizilor cu ntrzieride dezvoltare, este esenial s se obin informaii despre eficienatratamentelor ce se pretind a fi de ajutor. n acest manual nu seprezint detaliat aspectele acestor tratamente, deoarece n prezentexist multe tratamente care sunt nc n curs de evaluare i pemarginea crora se discuta intens. De exemplu, G. Green (1996) aoferit o serie de indicii conform crora se poate evalua eficienaunui tratament. Facilitarea Comunicrii i Integrarea Senzorialsunt folosite ca exemple pentru a ilustra felul n care se poate face

    o astfel de evaluare. G. Green (1996) a oferit de asemenea oevaluare a interveniei comportamentale timpurii n autism,descriind punctele bune i slabe ale acestei abordri.

    Post disponibilLucrul ntr-o echip ce ofer intervenii comportamentale

    intensive pentru un elev cu ntrzieri de dezvoltare. Experiena ntratament comportamental este util, dar nu este necesar. Vaoferim cursuri de specializare.Timpul de lucru, zilnic: 6-10 ore. Sunai la 555-5555.

    O metod mai eficient de a recruta membri pentru formareaechipei este aceea de a contacta studeni n psihologie, educaie i

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    25/430

    - 25 -

    alte specializri asemntoare i de a l ruga s v ofereposibilitatea unei prezentri de 5-10 minute, n faa clasei,descriindu-le n ce constau autismul i alte ntrzieri de dezvoltarei n ce const ajutorul pe care l cutai. Dac elevul

    dumneavoastr nu prezint un comportament prea zbuciumat, lputei prezenta clasei. Dac elevul a reuit sa fac, deja, ctevaprogrese n cadrul tratamentului, artai clasei ceea ce a nvat icum au fost asimilate aceste cunotine. n ultimii 50 de ani,interesul n rndurile studenilor i elevilor de liceu pare s ficrescut spectaculos. Acetia par s se fi maturizat, fiind maifocalizai asupra carierelor lor i cu mai mult compasiune natitudinea lor fa de indivizii cu ntrzieri de dezvoltare.

    Atunci cnd unele persoane i manifest interesul privindposibilitatea de a face parte din echipa dumneavoastr, invitai-le

    acas i punei-le ntrebri despre experiena cu indivizi de aceeaivrst cu elevul dumneavoastr. Dac v place modul n carepersoana respectiv se prezint i dac aceasta pare uor deinstruit i nu se prezint plin de preri predeterminate privindmodalitile de predare, atunci acel aplicant este foarte posibil sdevin un bun profesor. ncercai s evitai persoanele care suntexperte n alte domenii de tratament, pentru c riscai ca acesteas fie ncpnate i inflexibile, i, de aceea, foarte greu deformat.

    Formai-v o echip avnd ntre trei i opt persoane, care sdesfoare un total de 40 de ore de tratament sptmnal. Pentrua evita epuizarea provocat de stres, nici o persoan nu trebuie sefectueze mai mult de 4-6 ore de tratament direct, zilnic. Suntpuine persoane care se pricep la o bun estimare a momentuluicnd sunt pe cale s cedeze. n general, acest lucru se producefoarte repede, iar persoana care a cedat nervos va dori, probabil,s plece ntr-o zi, dou. Dac cineva lucreaz 6 ore, consecutiv,atunci, dup fiecare or, trebuie intercalate transferri ale elevuluidin mediul de nvare prin contact direct n medii maiinformaionale, n scopul de a i generaliza sarcinile stpnite de

    acesta. Generalizarea ndemnrilor dobndite reprezint unproces mai puin intens ca tratamentul prin contact direct, attpentru profesor ct i pentru elev, i e mai puin probabil s duc laepuizare nervoas.

    nvai cum s v organizai echipa. ncercai s aranjaiactivitile n aa fel nct fiecare membru s rmn cu echipa celpuin 6 luni. Dac ai angajat numai dou sau trei persoane, rugai-le s v anune cu 2 sau 3 sptmni nainte de a prsi echipa,dndu-v, astfel, posibilitatea de a educa un nou membru, fr apierde ore de tratament. n timpul acestor perioade oarecum de

    tranziie, ar fi ideal s apartinei unei organizaii de prini, care sfi avut probleme similare i care s fi angajat ali profesori. Printr-o

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    26/430

    - 26 -

    asemenea organizaie avei mai multe anse s gsii un suplinitor,pentru c profesorii sunt adesea capabili s lucreze cu mai mult deun elev odat. n plus, ctigai o palet mai larg de profesoriexperimentai de unde vei putea recruta noi profesori, fa de

    sursele posibile menionate mai sus.nvai s v specializai echipa. Vei putea face unele

    progrese punnd pe fiecare membru al echipei s citeasc acestmanual. Oricum, v va fi foarte greu s maximizai ctigurileelevului, fr a consulta pe cineva deja experimentat n oferireatratamentelor comportamentale. n capitolul 34 vei gsi ctevasugestii privind identificarea unui consultant experimentat i ceanume trebuie s ateptai din partea acestuia.

    Atunci cnd v aflai mpreun cu echipa, avei grij s oferiiun amplu feed-back pozitiv i abtinei-v de la critici severe. A

    munci n concordan cu vorba: Strngi mai multe albine cu mieredect cu oet este o bun strategie de lucru. n plus, evitai soferii tratamente prefereniale, referindu-v la unul din membriiechipei ca la ajutorul minune. Acest lucru poate divide echipa. Nuvorbii de vreunul dintre membrii echipei pe la spate. Nu oferiicadouri costisitoare, mese gratuite sau alte asemenea favoruri;salariile, creditrile oferite de curs i aprecierea dumneavoastrsunt suficiente. Nu v permitei s devenii obligat fa de nici opersoan, peste ndatoririle sale de servici, acceptnd favorurineobinuite, ca supravegherea copilului sau ore suplimentare. nacelai spirit, nu solicitai asemenea servicii.

    Este absolut esenial ca ntreaga echip s se ntruneasc,odat pe sptmn, mpreun cu elevul. Pe parcursul acestorntlniri, fiecare membru al echipei trebuie s lucreze cu elevul nfata celorlali, pentru a primi un feed-back legat de performanelesale. Este esenial ca acest proces de feed-back s se desfasoarentr-o manier constructiv i s fie mai mult pozitiv dect negativ.Dorii ca membrii echipei dumneavoastr s se simt importanifa de progresele elevului i s aib sentimentul c sunt apreciai.n timp, n cadrul echipei de tratament, se va dezvolta o coeziune

    din ce n ce mai mare, iar fiecare membru va ntri ndemnarea icunotinele celorlali.

    n timpul ntlnirilor sptmnale, vor fi trecute n revistctigurile i problemele elevului din sptmna precedent, vor fiexpuse dificultile ntmpinate i se va efectua un feed-back dedeterminare a modului cum ar putea fi surmontate acestedificulti. Este imposibil, pentru o persoan singur, s rezolvetoate problemele complicate pe care le prezint cazul unui singurelev. Soluiile la aceste probleme reclam, mai degrab, un efortde grup, unde fiecare persoan primete o ntrire prin contribuia

    sa la soluiile poteniale. ntlnirile sptmnale trebuie s fie

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    27/430

    - 27 -

    focalizate asupra muncii echipei i s dureze 1-2 ore. Socializarease va desfura dup ncheierea edinei.

    Dac unul dintre membrii echipei nu particip la ntlnirile

    sptmnale, ntrzie n mod repetat la sesiunile de tratament,introduce programe noi fr a se consulta cu restul echipei, seopune feed-back-ului aplicat procedurilor de tratament sau seplnge de salariu sau de ali membri ai echipei, ndeprtai aceastpersoan, nainte s produc stricciuni. O asemenea persoan nueste suficient calificat pentru a ndeplini importanta munc de apreda indivizilor cu ntrzieri de dezvoltare.

    Avei grij s nu v lsai indus n eroare n privina evoluieitratamentului. Prinii copiilor cu ntrzieri de dezvoltare i iubesccopiii la fel de mult ca i alte grupuri de prini iubitori, ns sunt,

    probabil, mai nelinitii i mai vulnerabili dect ali prini, nncercarea de a cuta ajutor pentru copiii lor. Oricine estefamiliarizat cu istoricul tratamentului pentru autism, este contientde declaraiile neltoare i promisiunile pe care persoanele ceofer ajutor profesionist le-au fcut n ultimii ani.

    Aa cum am mai menionat, capitolul 34 ofer cteva indiciiprivind selectarea unor consultani calificai privind tratamentulcomportamental. n momentul de fa, aproape oricine poatesusine c este competent n a oferi tratament comportamentalpentru copiii mici suferind de autism. Realitatea este, totui, ctratamentul comportamental incipient i intensiv, pentru copiii cuautism este o specializare din cadrul Analizei ComportamentaleAplicate. Pentru a putea fi considerat profesionist n furnizarea unuiasemenea tratament, este necesar o doz considerabil despecializare. Nimeni nu ajunge la profesionism prin simpla lecturarea acestui manual de predare sau a unuia similar. Acest scop nupoate fi atins nici prin asistarea unui curs de psihologiecomportamental sau prin participarea la un seminar. nainte de av decide asupra unui consultant, evaluai-i cu grij toaterecomandrile i studiile.

    Muli prini au acumulat cteva informaii despre interveniilecomportamentale intensive i ntr-un stadiu incipient, i au ajuns laconcluzia c 47% din copiii ce au beneficiat de asemeneaintervenii au atins un nivel de funcionare normal din punct devedere educaional, emoional i social. Totui, aceast statistic afost obinut n condiiile celui mai bun tratament n cadrul unorclinici. Tratamentul n cazul lucrului n echip este estimat a avea orat de recuperare ntre 10% i 20%, n funcie de nivelul decalificare al efului de grup. Rata de recuperare pentru echipele cesunt conduse de persoane necalificate nu depete 5% (a se

    vedea capitolul 34). Fr un ef de echip calificat, avnd, nschimb, n acea echip profesori implicai, ce lucreaz mpreun i

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    28/430

    - 28 -

    i canalizeaz resursele, este foarte posibil ca elevul s facprogrese stabile, cu toate c nu se tie nc pn la ce nivel dedezvoltare. Este o plcere s observm un elev care muncete dingreu pentru a se dezvolta i a-i ctiga o independen, chiar dac

    nu reuete s ating stadiul de normalitate.Nu trebuie lsat ca cerinele inerente ce apas asupra

    prinilor pe parcursul tratamentului comportamental intensiv spun n pericol mariajul acestora sau relaia cu ceilali copii dinfamilie. O familie intact reprezint una dintre cele mai maricontribuii la dezvoltarea elevului. Cteodat mama, tatl, sauambii prini devin peste msur de implicai n tratamentulcopilului lor; nu se mai gndesc i nu mai vorbesc despre nimicaltceva. Ceilali copii, restul familiei i prietenii sunt neglijai. nasemenea circumstane am vzut prini care i-au pierdut toate

    relaiile personale. Romantismul care i-a atras unul spre cellalt icare este esenial n cadrul vieii maritale este suprimat. Asemeneaimplicri exagerate sunt periculoase, putndu-se solda cu undivor.

    Prinii trebuie s aib grij, fiecare de sine nsui i de cellalt.Luai cte o vacan de la autism, ct mai des cu putin.Recomandm ntreruperea ngrijirii i prsirea casei timp de 24 deore la cel puin 3 sptmni odat. Este indicat cazarea la unhotel, la cel puin 100 de km de casa i interzicerea oricrorconversaii legate de autism. Cel care are grij de copil va cerenumrul de telefon mobil al prinilor numai dac este absolutnecesar. Nu vor fi efectuate convorbiri telefonice acas. Nu trebuies apar cerine de intimitate; relaxai-v i lsai lucrurile s vinde la sine. Dac efectul dorit nu se produce, se va produce dataviitoare. Trebuie anticipat ca sentimentul de vinovie pentruprsirea casei, chiar i pentru o perioad scurt de 24 de ore, va fiputernic. Oricum, repetai-v c muli, sau cei mai muli dintrecopiii suferinzi de autism sunt mult mai puternici dect vateptai; revenirea, dup 24 de ore, i descoperirea c totul esten ordine poate fi cel mai bun remediu mpotriva sentimentului de

    vinovie. Unele persoane sugereaz ca tatl sau mama copiluluis se mute la o clinic de tratament, cu acesta, n timp ce cellaltprinte s rmn acas, la cteva sute de kilometri distan. Estegreu de meninut o csnicie n care soul i soia se vd unul pecellalt odat sau de dou ori pe lun, la cte un sfrit desptmn. n acelai spirit, nu trebuie primit sau oferit tratamentunei familii care, pentru a plti acest tratament, trebuie s ivnd sau s i ipotecheze casa. Aceasta este o investiie multprea riscant, dac lum n consideraie faptul c elevul poate snu ating un nivel de funcionare normal, avnd, mai degrab,nevoie de ngrijire pe durata ntregii sale viei.

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    29/430

    - 29 -

    nscriei elevul la coal, dup ce a ajuns s stpneasccomportamentele imitative i de auto-ajutor adecvate i limbajul.nainte de a alege o clas pentru copil, vizitai mai multe. Esteimportant s luai n consideraie urmtoarele aspecte, nainte de a

    alege un profesor i o clas anume:a)ntre un profesor care se ateapt ca stadiile de maturizare sfie activate cu minim expunere la materialul educaional (a laPiaget) i un profesor cruia i plac provocrile i prefermaterialul structurat, alegei-l pe cel din urm;

    b) evitai clasele unde se mai gsesc elevi cu ntrzieri dedezvoltare, cci acetia nu-l vor ajuta pe copiluldumneavoastr s-i dezvolte comportamente adecvate;

    c) nu mprtii profesorului diagnosticul iniial al copilului.Multor profesori li s-a spus c autismul i alte ntrzieri dedezvoltare prezint condiii de deteriorare progresiv, ce nu

    pot fi modificate, i multora li s-a mai spus c prinii cauzezproblemele elevului. Putei spune, n schimb, c elevul are ontrziere n asimilarea limbajului i a deprinderilor sociale i care nevoie sa fie plasat la un loc cu indivizi ce pot vorbi iinteraciona;

    d) interesai-v dac, iniial, elevul poate participa la ore pentruo perioada mai scurt de timp (de exemplu, o or pe zi, 1-2 zilepe sptmn) i dac poate fi prezenta la ore i un tutore;

    e)ntrebai dac i-ai putea oferi profesorului, din cnd n cnd,indicii despre cum s stpneasc cele mai neobinuiteidiosincrazii ale elevului;

    f) interesai-v dac l putei contacta pe profesor, sau acesta pedumneavoastr, dac intervin probleme.

    Dac gsii o clas care sa ndeplineasc toate aceste cerine,atunci acel mediu educaional se va dovedi benefic pentru elev.Odat ce ai reuit s stabilii o relaie mai strns, bazat pencredere, cu profesorul, informai-l n privina diagnosticului. nacel moment, profesorul v-ar putea spune c deja suspecta unasemenea diagnostic. Cerei-v scuze pentru a nu-i fi spus maidevreme i, dup ce i vei explica toate motivele dumneavoastr,

    totul va fi n ordine.

    Dac necesitile dumneavoastr nu au fost ndeplinite,schimbai clasa, sau chiar coala. Fii optimiti n privina faptuluic vei gsi profesorul potrivit i clasa potrivit. Un lucru cu caresocietatea noastr se poate mandri este c acum suntem maidispui s acceptm indivizii atipici i muli profesori i directori iies din fgaul profesional pentru a ajuta un elev ce le poate oferinumeroase provocri i oportuniti de nvare.

    Construii ncrederea i stima de sine. Programele prezentate

    n acest manual au fost construite astfel nct s maximizezesuccesul i s minimizeze eecul, pentru elev, dumneavoastr i

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    30/430

    - 30 -

    echipa dumneavoastr. Pe msura ce ndemnarea elevului crete,nu este neobinuit s observm c acel elev ajunge s preferemediul educaional fa de varianta de a sta, pur i simplu,nefcnd nimic.

    Ajutorul dat n rezolvarea unei probleme dificile, precum icontribuia pozitiv fa de generaiile viitoare sunt motivaiile debaz pentru cei mai muli dintre cei ce lucreaz cu indivizi cuntrzieri de dezvoltare. Aceast motivaie poate fi valabil ipentru dumneavoastr, membrii echipei dumneavoastr iprofesorul clasei unde nva copilul. Oricine intr n contact cuprinii i profesorii elevilor cu ntrzieri de dezvoltare i d seamade amploarea provocrii creia acetia trebuie s i fac fa.Curajul, compasiunea i puterea lor ne ofer mai mult speran nviitorul acestei lumi, att de zguduit de violen i intoleran.

    Descoperii principiile de baz pentru predare, utilizate peparcursul acestui manual. Descoperirea acestor principii dateaz deaproape 100 de ani, datorndu-se studiilor fcute de E. Thorndike,la Colegiul Columbia Teachers; iniial au fost cunoscute subdenumirea de nvarea Prin ncercri Succesive, apoi ca LegeaEfectului, apoi nvarea Instrumental i, n final, CondiionriOperante. Aplicarea acestor principii de baz a devenit cunoscutca Modificarea Comportamentului sau:

    Analiza Comportamental Aplicat

    Observm i utilizm n fiecare zi principii de nvareoperant, cci n fiecare zi modificm comportamentul celor din jur,iar ceilali, la rndul lor, l modific pe al nostru. n orice caz,utilizarea efectiv a principiilor de nvare operant necesit maimult dect cunotine superficiale, n mod special atunci cndncercm s educm persoane cu ntrzieri de dezvoltare. Acestmanual de predare descrie aplicaiile principiilor de predare ntr-unmod destul de detaliat. Etapele de predare sunt prezentate ntr-unlimbaj cotidian, oriunde a fost posibil acest lucru, termenii de

    specialitate fiind descrii n amnunt, iar prinii i profesorii nvas aplice aceste proceduri desfurnd diversele programe. Facemrecomandarea ca cititorul s se familiarizeze cu anumite texteintroductive despre teoria nvrii i despre modificrilecomportamentale.

    Programele prezentate n acest manual variaz mult pe o scara complexitii. Un factor de evaluare a complexitii unui programanume este dat de diferenele individuale care exist ntrepersoanele cu acelai diagnostic, i chiar ntre indivizii ce obinaceleai rezultate la testele standardizate de inteligen, capacitate

    de folosire a limbajului, sau funcionare adaptativ general. Dupparcurgerea acestui manual, ar trebui sa fii capabil s aplicai

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    31/430

    - 31 -

    adecvat multe dintre procedurile de predare, n scopul de a ncepes atingei nevoile individuale ale elevului dumneavoastr. Oricum,chiar i un aa-numit expert n aceste proceduri va avea eecurinainte de a reui s ofere ajutorul optim. Nicio persoan nu va

    putea s rezolve de una singur toate problemele ce apar, ns ntr-o echip de colaboratori exist fora ce va duce la gsirea unorsoluii. Muli prini sau profesori ai copiilor cu ntrzieri dedezvoltare au nceput deja tratamentul comportamental i pot oferiun ajutor semnificativ n rezolvarea unor probleme cu incidena maimare. Multe dintre aceste probleme pot fi soluionate cu ajutorulunei organizaii numite FEAT (Familii pentru Tratamentul Incipiental Autismului). Recomandm insistent ca cititorul s sefamiliarizeze cu coninutul capitolului 36, care include informaiiimportante despre unde putem gsi ajutor, la nevoie.

    Cele patru capitole care urmeaz va prezint cteva dintrecomportamentele dificile pe care elevii cu ntrzieri de dezvoltare leprezint atunci cnd se adapteaz la mediul educaional, fie c evorba de educaie acas sau la coal. Asemenea comportamenteinclud manifestri isterice deosebit de puternice i comportamentauto-distructiv (capitolul 5), manifestri auto-stimulante (capitolul6), lipsa de motivaie (capitolul 7) i dificulti de focalizare aateniei (capitolul 8). Pe parcursul acestui manual se ofernumeroase i amnunite descrieri privind tratarea acestorcomportamente dificile, pe masur ce apar n procesul de predareal diverselor programe. Reinei, totui, c nu toi elevii cu semnede ntrziere n dezvoltare prezint toate comportamenteledescrise n cele patru capitole urmtoare.

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    32/430

    - 32 -

    Capitolul 5

    Manifestrile isterice excesive i comportamentul auto-mutilant

    n capitolul 1, manifestrile isterice i comportamentul auto-mutilant sunt oferite ca exemple de excese comportamentale,ntlnite adesea la persoanele suferind de autism. Asemeneacomportamente mbrac mai multe forme, cum ar fi ipete,mucturi, smulgerea prului, lovirea i aruncarea obiectelor.Manifestrile isterice pot fi direcionate ctre ceilali, ctre sinensui (comportament auto-mutilant), sau combinate. Manifestriisterice extrem de puternice pot apare la scurt timp de la natere,dar este mult mai probabil s fie observate n cel de-al doilea an devia, iar apoi, posibil, s se intensifice n urmtorii civa ani pnla a prezenta un pericol mortal. Pe msur ce copilul crete, elpoate deveni periculos pentru cei care l ngrijesc sau pentru sinensui, avnd nevoie de instituionalizare, utilizarea constrngerilorfizice sau folosirea medicaiei de sedare. Este important de reinutc manifestrile isterice sunt comune n copilrie i c indivizi cucapacitate de dezvoltare tipic agreseaz pe tot parcursul vieii pecei din jur i pe ei nii, ajungnd pn la stri de o mare

    magnitudine, putnd s ucid sau s se sinucid. Modalitile princare manifestrile isterice i comportamentul auto-mutilant pot fiinute sub control sunt discutate pe parcursul acestui manual ndetaliu, ns aici v prezentm cteva informaii de baz:1. Manifestrile isterice sunt declanate de un sentiment defrustrare. Aceast frustrare apare adesea din cauza unei lipse derecompensare, ca atunci cnd unui individ i este refuzat accesul lamncarea preferat, programul de televiziune favorit, jucria sauun loc unde s stea sau s doarm. Comportamentele auto-stimulative i rituale par s aib proprieti recompensante, i chiari ntreruperi de moment ale unor asemenea comportamente pot

    declana manifestrile isterice. De exemplu, un individ poate doris mnnce numai cereale Cheerios avnd o form perfect i

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    33/430

    - 33 -

    simpla vedere a unui fulg care nu arat perfect poate declanaipetele, ceea ce, la rndul su conduce la consecina c prinii sii petrec ore n ir sortnd cerealele imperfecte din cutie. A fiservit de ctre un chelner brbat n locul unei femei poate produce

    manifestri isterice i i poate face pe prini s prseascrestaurantul i, n viitor, s se orienteze numai dup restaurante cuservire feminin. A fi aezat ntr-o main care d napoi pentru aintra sau a iei din garaj poate cauza manifestri isterice extrem deputernice i i poate fora pe prini s construiasc o aleecircular, pentru a evita mersul n mararier. Schimbarea unuitraseu ctre un loc cunoscut, cum ar fi casa bunicilor poate duce lao asemenea explozie nct prinii sunt obligai s se ntoarcdefinitiv acas. O persoan cu ntrzieri de comportament poatesimi o ntrire prin simpla observare a firelor de praf plutind ntr-oraz de soare, n sufragerie, i s devin deprimat n zilele

    nnorate. Prsirea unei activiti favorite, cum ar fi aceea de aalinia obiecte, pentru aceea de a merge la un profesor, este foarteprobabil s cauzeze un comportament exploziv. Dat fiind mareabogie de ritualuri auto-stimulative, precum i subtilitateastimulilor recompensani n cazul celor suferind de autism, adeseaeste foarte greu s descoperim cu certitudine ascendenamanifestrilor isterice. Situaiile frustrante pot aprea i atuncicnd adulii solicit ceva individului cu ntrzieri de dezvoltare. Aacum am explicat i n capitolul 4, persoanele cu ntrzieri dedezvoltare nu reuesc s neleag ceea ce un adult bine-intenionat reuete cu uurin s transmit persoanelor cudezvoltare tipic. Datorit acestui fapt, indivizii cu ntrzieri dedezvoltare adesea nu reuesc sa ndeplineasc o cerin, iar acestesituaii devin frustrante. Ar insemna ca cineva s reueasc sreduc manifestrile isterice nemaiavnd cerine de la individ. Pede alt parte, renunnd la toate cerinele, este foarte puinprobabil c aceea persoan va mai nvaa modaliti eficiente dedepire a strilor de frustrare. Capitolul 9 ilustreaz cum poate finvat un individ cu ntrzieri de dezvoltare s i depeascsituaiile frustrante i atrage atenia asupra modalitii de folosire adiverilor ntritori, ca rspuns la alte comportamente, pentru a

    reui, pe termen lung, suprimarea manifestrilor isterice.Reinei, un individ are manifestri isterice pentru a ctigaun anume control asupra mediului nconjurtor. Predndu-iacestuia comportamente alternative care s-l ajute s i controlezemediul nconjurtor va duce la reducerea manifestrilor isterice saui va oferi posibiliti de nlocuire a acestor manifestri.2. Exist dovezi zdrobitoare ale faptului c, oferindu-i unuiindivid atenie i dragoste ca urmare a manifestrilor sale istericesau a comportamentului auto-distructiv, nu facei altceva dect sntrii i s dezvoltai asemenea comportamente(Lovaas&Simmons, 1969). n literatura de specialitate, exprimarea

    dragostei i a ateniei, ca urmare direct a unui comportament,este cunoscut sub denumirea de ntritor pozitiv. Furnizarea unor

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    34/430

    - 34 -

    asemenea ntritori ca o consecin a manifestrilor isterice sau acomportamentului auto-mutilant duce la asimilarea acestorcomportamente.3. Comportamentele auto-mutilante i manifestrile isterice pot

    cpta i mai mult for, ntrindu-se, dac acestecomportamente i permit persoanei s se sustrag de la cerine(E.G.Carr, Newsom & Binkoff, 1980). De exemplu, multe persoanecu ntrzieri de dezvoltare se opun participrii la o sesiuneeducaional. Dac profesorul cedeaz n faa obieciilor elevului ii permite acestuia s prseasc aceast situaie n timpulmanifestrilor isterice, comportamentul isteric poate fi, n mod totalinadecvat, ntrit. n acest exemplu, manifestrile isterice servescca mecanism de evadare-evitare. n literatura de specialitate,ntritorii negativi de reacie sunt definii spunnd c uncomportament este ntrit, dac duce la ndeprtarea unei situaii

    negative. n loc de a permite elevului s prseasc mediuleducaional ca o consecin a manifestrilor sale isterice, ar trebuis i se permit s prseasc acest mediu ca urmare a unuicomportament adecvat, cum ar fi ncetarea ipetelor. Pe msur ceexperimentai aceast tehnic, comportamentele adecvate suntntrite n timp ce comportamentele isterice sunt reduse.4. Dac manifestrile isterice sunt ntrite de atenia pe carepersoana respectiv o primete n timpul lor, atunci acestea se vordiminua dac persoana prezentnd manifestri isterice va fiignorat. n limbajul de specialitate, dac acionai constant i cuatenie ca i cum n-ai vedea i n-ai auzi manifestrile isterice,acest lucru duce la extincia lor. Extincia total este adesea greude atins, de ctre profesor sau de ctre elev, deoarece elevul vacontinua s aib manifestri isterice, prezentnd adesea un vrf (oexplozie pre-extincie), chiar nainte ca acest comportament snceap sa dispar. n perioada n care lucrai la eliminareamanifestrilor isterice, protejai-v purtand o bluz cu mneci lungi,o pereche de jeani mai groi, o casc de baie (pentru a evitasmulgerea prului) i o earf (pentru a v proteja gtul). Nu maieste nevoie s spunem c, n cadrul procesului de eliminare amanifestrilor isterice avei nevoie de tot ajutorul membrilor

    echipei dumneavoastr de tratament.Nu uitai c exist numeroase moduri de a ntri, n modneadecvat, o manifestare isteric. Chiar i o atenie minor, cum arfi o scurt privire adresat elevului n timpul manifestrilor saleisterice este suficient pentru a menine aceste manifestri.Experiena a mai artat i faptul c, dac un elev este restricionatdin punct de vedere fizic ca o consecin a manifestrilor saleisterice, intensitatea acestora crete (Lovaas&Simmons, 1969).Practica de a ine copilul n timpul acestor manifestri poate aveaaceleai consecine dezastruoase. Prin contrast, restricionarea sauinerea unui copil ca urmare a ncetrii manifestrilor sale isterice

    poate duce la diminuarea acestora. Aceasta se poate face prin

  • 7/29/2019 Aba Carte Rearanjata Pap

    35/430

    - 35 -

    inserarea gradat a unor pauze de comportament adecvat, din cen ce mai lungi (a se vedea capitolul 9).5. ntreruperea (ndeprtarea de elev, sau izolarea elevului) sedovedete adesea o modalitate eficient de a controla

    manifestrile isterice, dac acestea sunt modelate sau meninutede ctre ntritori pozitivi, dar nu i dac aceste manifestri istericeconstituie un mecanism de evadare-evitare pentru acel elev. naceast ultim situaie, ntreruperea nu va face dect sanruteasc comportamentul isteric, funcionnd ca un ntritornegativ. n orice caz, extincia (trecerea prin i ignorareamanifestrilor isterice) este eficient n reducereacomportamentului isteric ce provine din ateptarea uneirecompense sau ncercarea de a evita o situaie.

    Tratamentul la alegere este cel de a reduce manifestrileisterice n timp ce construim comportamente alternative pentru a

    nlocui aceste manifestri. Copiii tipici i nlocuiesc treptatmanifestrile isterice i strile de nelinite, pe msur ceasimileaz comportamente sociale adecvate, cum ar fi limbajul,pentru a putea avea control asupra mediului nconjurtor. Pnajung la vrsta de 3-4 ani, manifestrile isterice cedeaz, cel puindin punct de vedere al frecvenei. Indivizii cu ntrzieri dedezvoltare eueaz n nvarea comportamentelor socialeadecvate dac acestea nu le sunt predate n mod explicit. Acestmanual este conceput, n parte, cu scopul de a i nvaa pe acetiindivizi modaliti mai bune de comunicare cu i de controlare amediului lor social.6. Anumite forme de comportament auto-distructiv nu suntcontrolate de consecine sociale. Comportamentul auto-distructivpoate fi n sine un auto-stimulativ (a se vedea capitolul 6); acestlucru nseamn c anumite forme de comportament auto-stimulativpot fi ntrite de feed-back-ul senzorial generat de acelcomportament (Favell, McGimsey&Shell, 1982). Un exemplu demanifestare auto-dist


Recommended