SCOALA POSTLICEALA SANITARA SF. LUCA TULCEA

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE FEMUR

ELEV:

INDRUMATOR: As.Med.Prof. Simionov Adriana

Promotia 2012

CUPRINS

Motivatia lucrarii .......................................................................... 3Capitolul I

Notiuni de anatomie si fiziologie………………………………... 4Capitolul II

Fracturi.Generalitati.Definitie.Clasificare.Simptomatologie.....17Capitolul III

Cazul I……………………………………………………..……..31Capitolul IV

Cazul II…………………………………………………………...40Capitolul V

Cazul III…………………………………………………………..46Capitolul VI

Rolul asistentei in vindecarea fracturii de femur……………….53Capitolul VII

Tehnici de nursing………………………………………………..61Bibliografie……………………………………………………….63

2

MOTIVATIA LUCRARII

Fractura de femur este o afectiune a carei frecventa este in crestere si afecteaza din ce in ce mai multe persoane tinere si mai ales varstnice. Avand in vedere ca este o urgenta medico-chirurgicala am vrut sa cunosc cat mai multe lucruri despre cauze, simptomatologie, etiopatogenie, tratament si mai ales profilaxie.

"Executia prescriptiilor medicale cu competenta si constiinciozitate ramâne doar o parte a activitatii asistentei medicale. Esentiala ramâne Cunoasterea bolnavului, a problemelor si nevoilor sale. "

Lucretia Clocotici

3

CAPITOLUL INOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

I.1. NOTIUNI DE ANATOMIE1. Aspecte generale privind sistemul osos

Aparatul locomotor este constituit din sistemul osos si sistemul muscular, ambele asigurand sustinerea corpului si posibilitatea de deplasare.

Sistemul osos reprezinta totalitatea oaselor din corp (aproximativ 200 la numar) legate intre ele prin articulatii. El reprezinta partea pasiva a aparatului locomotor.

Forma, structura si modul de legatura al oaselor pentru a forma scheletul corpului uman, reprezinta expresia adaptarii la statiunea bipeda si locomotoare.

Datorita compozitiei chimice si arhitecturii substantei osoase, ele au proprietatea de a rezista la:

• presiune• tractiune• torsiune

Rolul oaselor in organism

1. determina forma corpului, iar impreuna cu articulatiile dintre ele, asigura suportul partilor moi;

2. participa la formarea cavitatilor de protectie a unor organe (cutia craniana, canalul verteberal, cutia toracica, bazinul );

3. sunt organe ale miscarii pentru ca pentru ca participa la formarea articulatiilor si servesc ca punct de insertie pentru muschi;

4. maduva rosie (din epifizele oaselor lungi, din oasele late si scurte) are rol in hematopoeza;

5. depozit de substante fosfocalcice, pe care organismul le poate mobiliza la nevoie (sarcina).

2. Structura oaselor

Oasele sunt organe tari si elastice. In structura lor predomina tesutul osos.Tesutul osos este cel mai dur si rezistent tesut mecanic conjunctiv. Tesutul osos este

un tesut conjunctiv metaplaziat.

TESUTUL OSOS ESTE FORMAT DIN:- celule osoase- substanta fundamentala

4

- substanta osoasa

CELULA OSOASA – numita in stadiul tanar osteoblast, iar in stadiul adult osteocit, deriva din celula mezenchimala.

Osteocitele au forma ovala, turtita, cu numeroase prelungiri. Ele sunt adapostite in mici cavitati stelate (fiziforme) sapate in substanta

fundamentala, numita osteoplasta.Din peretii osteoplastelor pleaca numeroase canalicule subtiri care se anostomazeaza

cu canaliculele osteoplastelor vecine.Osteblastii au o bogata activitate secretorie, participand la formarea oscinei si a unei

fosfatoze. Osteoblastul se poate forma in osteoclast si invers.Osteoclastul este o celula care intervine in procesul de formare a osului, indeplinind

rolul de distrugere si limitare a formarii tesutului, in functie de necesitatile fiziologice.Pe masura ce osteocitul imbatraneste, activitatea lui secretorie scade ca si volumul

sau.

SUBSTANTA FUNDAMENTALA – a osului se compune din:- o parte organica - o parte minerala / anorganica

Componenta organica reprezinta 34% si este formata din oseina (substanta secretata de osteoblaste).

Componenta minerala reprezinta 66% din substanta fundamentala si este formata din minicristale de fosfat tricalcic la subrafata caruia sunt absorbite cristale foarte fine de carbonat de Mg si carbonat Na.

TESUTUL OSOS –formeaza scheletul corpului si reprezinta aparatul de sustinere a partilor moi ale organismului; este totodata un important rezervor de substante fosfocalcice.

In functie de structura si arhitectura sa, exista doua varietati de tesut osos:- TESUTUL OSOS COMPACT- TESUT OSOS SPONGIOS

TESUTUL OSOS COMPACT – formeaza diafiza vaselor lungi, portiunea externa a epifizelor si oselor scurte, lama externa si interna a oaselor late.

Pe sectiunea transversala, diafiza osului lung este formata:- in portiunea centrala de canalul medular- la exterior de periost.

Microscopic, substanta osoasa a diafizei, prezinta o serie de canale numite canalele Havers, si contin:

- capilare sanguine - terminatii nervoase- tesut conjunctiv lax in cantitate redusa.

In jurul canalelor Havers, substanta ososa este dispusa in lamele osoase concentrice, in grosimea carora se gasesc osteoblaste ce contin osteocitele.

Scheletul lamelelor este format din oseina si fibre de calogen paralele intre ele. Fibrele de calogen din lamelele vecine au directii oblice, spiralate sau circulare.

Aceasta structura asigura o deosebita rezistenta a osului.

5

Un canal Havers impreuna cu lamelele din jur formeaza osteonul / sistemul Havers unitatea morfofunctionala a osului.

Intre sistemele haversiene se gasesc arcuri de lamele osoase, resturi de osteoane rezultate in urma remanierii osoase, formand sistemele internaversiene.

TESUTUL OSOS SPONGIOS – formeaza epifizele oaselor lungi, scurte si late. Este format din lame osoase numite trabecule, alcatuite la randul lor din mai multe lamele.

Lamelele osoase delimiteaza cavitati cu aspecte si marimi diferite, numite areole, care dau osului aspect de burete.

Areolele si lamelele osoase sunt sisteme haversiene incomplete.Areolele comunica intre ele si contin maduva osoasa.

3. Osteogeneza

Procesul de formare a osului se numeste osteogeneza.Formarea scheletului osos caracteristic adultului, din scheletul cartilaginos al

embrionului si fatului, presupune un lung proces care se incheie in jurul varstei de 25 ani.

Osteogeneza este de doua tipuri:1. OSIFICARE DE MEMBRANA / DESMALA, prin care in modelul conjunctiv al

osului, apar puncte de osificare care se intind in pete de ulei.Celulele conjunctive se transforma in osteoblasti si secreta oseina. Prin impregnare cu

saruri de Ca, in prezenta fosfatazelor alcaline, se formeaza osul primar.In faza urmatoare acesta va fi modelat prin procese de distrugere, de remaniere

osoasa sub actiunea osteoplastelor si a fostfatazei acide formandu-se osul definitiv.Acest tip de osificare este caracteristic oaselor cutiei craniene, oaselor fetei; prin

osificare de membrana se face cresterea in grosime a osului si se formeaza calusul dupa fracturi.

2. OSIFICARE DE CARTILAJ / ECONDRALA, prin care celulele cartilaginoase se hipertrofiaza si degenereaza. Substanta fundamentala a carilajului se distruge partial iar restul se va impregna cu Ca.

In faza urmatoare, membrana care inveleste matricea cartilaginoasa a osului (pericondru), pleaca muguri conjuctivi vasculari spre celulele cartilaginoase distruse de osteogeneza.

Celulele acestui tesut devin osteoblasti si secreta oseina care se impregneaza saruri de Ca si formeaza osul primar.

In oasele lungi, mugurii conjunctivi vasculari formeaza canalul medular.In ultima faza are loc distrugerea si remanierea osoasa, sub actiunea osteoblastelor si

se formeaza osul definitiv.Acest tip de osificare este caracteristica majoritatii tipurilor oaselor corpului si

totodata se face cresterea in lungime a osului, la nivelul cartilajelor de crestere (diafiza – epifizari).

Este un proces general al organismului controlat de sistemul nervos care coordoneaza activitatea mai multor factori:

- mecanici;

6

- endocrini (hormoni hipofizari, tiroidieni, sexuali);- vitamine (vitamina D);- enzimatici (fosfatazele alcalina si acida);- factori metabolici.

4. Morfologia oaselor

Formarea oaselor este adaptatata functiilor pe care le indeplinesc in organism. Se impart in trei categorii:

- oase lungi (humerus, radius, femur, tibie)- oase late (oasele calotei craniene, omoplatul)- oase scurte (oasele carpiene, tarsiene, vertebrele)

In canalul medular si canalele tesutului spongios se gaseste maduva oaselor care se prezinta sub trei varietati:

a) maduva rosie / hematopietica se gaseste in majoritatea oaselor fatului si in oasele scurte ale adultului. Au rol in formarea gobulelor sangelui in perioada de dezvoltare a osului, maduva rosie participa la procesul de osteogeneza prin osteoblastii si osteoclastii diferentiati din celulele conjunctive medulare. In fracturi intervine formarea calusului.

b) maduva galbena se afla in toate oasele adultului, exceptie facand oasele late si scurte. Se caracterizeaza prin continutul de celule adipoase, care ii dau culorea galbena. Este un depozit al organismului.

c) maduva cenusie se gaseste in oasele varstnicului. Este formata preponderent din tesut conjunctiv si are rol de umplutura.

Maduva oaselor alcatuieste cu osul un intreg morfofunctional, avand aceeasi inervatie si vascularizatie.

Periostul este o membrana conjunctiva care inveleste osul cu exceptia suprafetelor articulare. Este bogat inervat si vascularizat. Prin stratul extern, periostul participa la formarea osului, celulele sale transformandu-se in osteoblasti atat in procesul de dezvoltare a osului cat si in cazul de fracturi, formand calusul.

Vascularizatia osului este asigurata de artere si vene.

Rolurile importante ale maduvei sunt:1. participa la formarea tesutului osos in timpul osificarii, rol osteogen;2. rol hematopoietic, contribuie la formarea elementelor figurate ale sangelui;3. constituie un factor mecanic, diminuand greutatea oaselor;4. ca orice tesut adipos serveste ca substanta de rezerva.

5. Scheletul – prezentare generala

7

SCHELETUL este alcatuit din vase grupate pe regiuni, formand elementul de sustinere si de protectie ale diverselor aparate:

Scheletul axial (format din craniu, coloana vertebrala) si scheletul toracelui membrelor (superioare si inferioare).

SCHELETUL CAPULUI este format din oasele cutiei craniene (neurocraniu) si oasele masivului facial (crescerocraniu).

NEUROCRANIUL (craniul cerebral) este alcatuit din opt oase: patru neperechi (frontal, etmoid, sfenoid si occipital) si patru perechi (doua parietale si doua temporale fiecare cu detalii caracteristice).

VISCEROCRANIUL (splahnocraniu) este alcatuit din 14 oase diverse dintre care doua neperechi: vomerul si mandibula si sase perechi: maxilar, zigomatic, nazal, lacrimal, palatin si conca nazala inferioara.

SCHELETUL TRUNCHIULUI este format din piesele osoase ale coloanei vertebrale, toracelui si bazinului osos.

COLOANA VERTEBRALA: formata din 33 – 34 vertebre suprapuse, avand fiecare caracteristici speciale. Pe regiuni se disting 7 vertebre cervicale, 12 toracale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate intr-un singur os, osul sacru si 4 sau 5 vertebre invaluate si sudate intre ele formend osul coccis.

SCHELETUL TORACELUI – o componeta a scheletului trunchiului este format din coloana toracala, de care se prind cele 12 perechi de coaste: primele 7 perechi de coaste adevarate, 5 perechi de coaste false, dintre care 2 perechi sunt coaste flotante.

Acestea la randul lor se articuleaza pe resa anterioara si mediana – sternul – prin intermediul cartilajelor costale exceptand coastele flotante (11-12).

SCHELETUL BAZINULUI cuprinde centura pelviana formata din cele doua oase coxale, articulate posterior cu osul sacru (articulatia sacroiliaca), iar anterior articulate intre ele prin semifiza pelviana. Bazinul (pelvisul) incheie terminal cavitatea trunchiului. Osul coxal este format, prin sudarea la pubertate a 3 oase: ilium, ischium, pubis unite prin cartilajul in Y, menajand intre ele si gaura obturata, inchisa de membrana obturatoare. Prin fata lor interna contribuie la constituirea foselor iliace si a stramtorii superioare a bazinului care formeaza limita intre bazinul mare si bazinul mic, pe fata lor externa si central aflandu-se o cavitate scobita prin care se face articulatia cu capul femural.

SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR este alcatuit din osoase proprii fiecarui segment.

Umarul este format din oasele centurii toracale (scapulare), clavicula care fixeaza membrul superior de torace (articulatia sternoclaviculara) si scapula (omoplatul) os plat de forma triungiulara.

8

Scapula se muleaza cu fata sa anterioara pe fata posterioara si superioara a toracelui (unghiul sau inferior corespunde coastei a 12–a si se articuleaza cu capul humeral prin intermediul cavitatii glenoide.

Bratul – prin osul humerus, se leaga prin extremitatea sa distala cu antebratul care prezinta osul radius, iar medial vena in pozitia de sustinere a mainii. Acestea, prin extremitatea distala se articuleaza cu oasele mainii: oase carpiene (8), metacarpiene (5) si falange.

SCHELETUL MEMBRULUI INFERIORMembrul inferior are trei segmente:

9

- coapsa, al carui schelet este format din femur;- gamba, al carui schelet este format din tibie si fibula;- piciorul, in scheletul caruia gasim tarsul, metatarsul si falangele

FEMURUL: este cel mai lung os din intregul schelet. El are un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara este formata din cap, gat si trohantere.

- capul femurului are forma sferica si este orientat in sus si medial, se articuleaza cu cavitatea cotiloida;

- gatul femurului este aproape cilindric, lung de 6 cm si orientat de pas in pas;- trohanterele sunt doua proeminente asezate la locul de unire a gatului cu

corpul. La marginea superioara a gatului exista o proeminenta mare cu contur patrulater care

prezinta trohanterul mare; pe parte dorsala a limitei dintre gat si corp se gaseste o proeminenta mai mica care prezinta trohanterul mic. De la trohanterul mare porneste spre trohanterul mic, creasta intrahanterica. Trohanterele si creasta intrahanterica servesc pentru insertii musculare.

Corpul femurului are forma de prisma triungiulara si prezinta o curbura cu concavitatea indreptata posterior. Cele trei fete sunt convexe si netede. Dintre muchii numai cea posterioara prezinta caractere particulare si poarta denumirea de linie aspra.

In partea mijlocie, linia aspra se prezinta ca o creasta groasa; extremitatea superioara este trifurcata, iar extremitatea inferioara este bifurcata.

Pe linia aspra se insereaza muschi ai coapsei. Extremitatea inferioara este alcatuita din doua mase voluminoase ovoide, numite codili, un codil intern si unul extern.

Pe fata anterioara, codilii se unesc si formeaza o suprafata articulara forma de scripete, trahela femurala care se articuleaza cu rahela iar pe fata posterioara, ei sunt despartiti printr-o mare scobitura, incizura intercondiliana. Suprafata condililor serveste pentru articularea cu oasele gambei.

Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei, deoarece pelvisul este mai larg decat la barbate.

ORIENTARE - se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si articulara a acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului.

CORPUL - prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este prismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini.

FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate.

MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural.

10

In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:

1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, r amura se termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare transformandu- se la acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea.

2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara; pe ea se insira muschiul vast medial.

3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara linia se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee.

EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele si micul trohanter.

Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical.

COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural.

COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului.

Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul osului un unghi de 117o - 130o .

Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:

11

a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se insera capsula anterioara

b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara.

c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic. Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul osului si cu trohanterii.

Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi condili determina unghiul de declinatie, de 12o in mediu. Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au mare rol in determinarea atitudini membrului inferior.

Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se numeste coxa valga.

Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.

Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iar micsorarea sau reducerea lui la 0o il duce la rotatia externa.

STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL

Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin incrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importanta arhitectonica.

Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt depuse in doua grupe:

1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter unde ajunge

2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet si Basset "evantaiul de sustinere"

Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si inauntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette "fascicol arciform".

12

Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset.

Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcul lui Adams.

Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului.

Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de eperonul lui Merccel.

Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare pentru extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara.

De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata.

In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios al trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului si a capului femural.

Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pediculii care nasc din arterele circumflexe.

ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare.

Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta in 70% din cazuri.

ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:Pediculul superior este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde in capul femural la marginea cartilajului articular.

Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul Merval si pediculul

13

inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior.

Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuie la carticala anterioara si cea posterioara a gatului femoral.

Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului femoral.

Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.

Musculatura coapsei se imparte in trei grupe functionale: extensori, flexori si aductori.

Muschii extensori:

a. muschiul croitor este flexor si slab aductor al articulatiei coxofemurale in locomotie, flexor al gambei pe coapsa si rotator intern al genunchiului (cand gamba este partial flexata).

b. muschiul cvadriceps femural, este extensor al articulatiei genunchiului.

Muschii flexori

a. muschiul semitendinos situat pe partea mediala a fetei posterioara a coapsei, este flexor al genunchiului, efectueaza o rotatie interioara daca genunchiul se afla in flexie.

b. muschiul semimembranos situat sub muschiul precedent si are aceasi actiune ca si muschiul semitendios.

c. muschiul bicept femural actioneaza ca flexor al genunchiului, efectueaza si o rotatie laterala, daca genunchiul se afla in flexie.

Muschii aductori sunt situati in partea mediala a coapsei:

a. muschiul pectineu are o slaba actiune de aductie, este mai mult un flexor si un rotor exterior al coapsei.

b. muschiul aductor lung are actiune de aductie, flexie si rotatie a coapsei.c. muschiul aductor scurt, similar cu muschiul aductor lung.d. muschiul gracilis, situat pe partea mediana a coapsei. Ca actiune are o componenta

de aductie si de rotatie interna a gambei, daca genunchiul se afla in flexie.e. muschiul aductor mare, muschi profund, situat in partea mediala a coapsei, este

cel mai puternic aductor al coapsei, avand insa o actiune de rotatie interna. Un mic fascicol cu origine pe puleib, face flexia coapsei.

OASELE GAMBEI:

14

Scheletul gambei este format din doua oase asezate paralel: tibia si fibula.

TIBIA - os lung situat in partea interna a gambei; este mai voluminoasa decat fibula.Prezinta un corp si doua extremitati.

Extremitatea superioara – este mai columnioasa decat cea inferioara, este formata din doua tuberozitati, care sunt niste condili: condilul lateral si condilul mediu.

Pe fata lor superioara condilii au suprafete articulare, cavitatile glenoide ale tibiei care se articuleaza cu condili femurali.

Pe partea anterioara a acestei extremitati exista o proeminenta, tuberozitatea anterioara, pe care fixeaza tendonul radelei. Corpul tibiei are forma de prisma triungiulara. Pe fata posterioara prezinta o creasta care porneste din dreptul condilului lateral si merge in jos si medial; ea se numeste linia oblica a tibiei si serveste pentru insertia muschiului sobar si tibial posterior. Pe fata inferioara are o creasta foarte ascutita in partea ei mijlocie, creasta anterioara.

Extremitatea inferioara este mai putin voluminoasa decat cea superioara. Ea prezinta o fata articulara pentru trahelea astrogalului.

La partea interna, extremitatea inferioara se prelungeste sub forma unei apofize numita maleola mediala, care se articuleaza tot cu astrogalul. Pe fata laterala a acestei extremitati se gaseste o fateta articulara, fibula.

FIBULA – este cunoscuta si sub denumirea veche de peroneu. Este un os lung, mai subtire decat tibia, asezat pe partea laterala a gambei. Prezinta un corp si doua extremitati prin care se articuleaza cu tibia.

Extremitatea superioara se prezinta ca o ingrosare numita capul fibulei. Pe fata superioara are o articulatie pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de acesta este apofiza piramidala, apofiza tibiala. Corpul fibulei este subtire si are forma de prisma triunghiulara cu suprafete neregulate, pentru insertia muschilor.

Extremitatea inferioara formeaza maleola laterala si se prezinta ca o ingrosare ovala, turtita lateral, care coboara sub nivelul extremitatii inferioare a tibiei. Pe fata mediala are suprafete articulare pentru tibie si pentru astrogal.

ROTULA – os scurt, turtit, antero-posterior, (patela) asezat in partea anterioara a genunchiului. Are forma aproximativ triunghiulara, prezentand o baza si un varf. Pe suprafetele articulare de pe fata posterioara se articuleaza cu condilii femurului iar pe ea se insera muschi si ligamente. Este cuprinsa in grosimea tendonului, muschiul cvadicepsla nivelul genunchiului, din care cauza este considerata un os sesanoid.

OASELE PICIORULUIPiciorul este ultimul segment al membrului inferior, format din 26 de oase. Ca si la

mana, oasele sunt asezate in trei grupe: tarsul, metatarsul si falangele.

TARSUL – format din 7 oase scurte, numite oase tarsiene, aceste oase sunt mai mari si mai puternice decat oasele corpului datorita rolului pe care il au in sustinerea greutatii corpului. Oasele tarsiene sunt dispuse pe doua randuri:

1. In randul 1 (proximal) sunt doua oase cele mai mari suprapuse: astrogalul si calcaneul.

15

- Astrogalul (talus) are forma neregulata si este asezat sub extremitatile inferioare ale tibiei si fibulei deasupra calcaneului. El are fete articulare pentru aceste oase si pentru osul scafoid. Pentru articularea cu tibia, pe fata superioara se afla o parte lombata trahea astrogalului.- Calcaneul (calcanus) este cel mai mare os tarsian, este asezat sub astrogal si are forma cuboida alongit antero-posterior. Pe fata superioara are o fateta articulara pentru astrogal, iar prin fata anterioara se articuleaza cu osul cuboid. Pe fata posterioara prezinta o ingrosare, tuberculul calcaneului, pe care se insereaza tendonul lui Ahile

2. In randul al II-lea (distal), se afla cubidul, la exterior scofoidul, la interior inaintea scofoidului se afla trei oase cumiforme (I, II, III)

METATARSUL – este format din 5 oase metatarsiene. Un os metatarsian prezinta: baza, corp si cap. Prin baza se articuleaza cu osul tarsian corespunzator, iar prin cap cu falanga corespunzatoare. Oasele metatarsiene se numeroteaza de la I la V, incepand din interior spre exterior, astfel ca primul metatarsian este cel intern corespunzator, iar al V-lea cel extern.

Considerate in totalitatea lor tarsul si metatarsul alcatuiesc o bolta, cu o fata dorsala, convexa si una plantara, concava.

SCHELETUL DEGETULUI PICIORULUI – este format din falange. Ele sunt oase lungi, turtite dorso-plantar. Fiecare falanga are o baza, un corp si un cap. Falangele se numeroteaza incepand de la baza degetelor, degetul mare de doua falange (1,2,3). In general falangele degetelor de la picioare sunt mai putin dezvoltate decat falangele degetelor mainii. Baza primelor falange (1) se articuleaza cu metatarsienele, corespunzatoare.

CAPITOLUL IIFRACTURI. GENERALITATI. DEFINITIE. CLASIFICARE.

SIMPTOMATOLOGIE

Definitie

16

Clasic, fractura se defineste ca o discontinuitate a osului, produsa in urma unui traumatism de mica importanta, care actioneaza asupra unui os fragilizat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteotita, etc.). De aceea aste foarte important sa se studieze terenul pe care se produce fractura, in aparenta banala, introducand astfel numeroase erori in pronosticul si tratarea leziunii.

Dupa cum arata Radulescu, putem vorbi de fracturi a oaselor sanatoase si fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice.

Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces de patologie complex care antreneaza intreg organismul. Fractura este deci o boala generalizata (dereglari post-traumatice generale) declansate mai ales prin intermediul S.N.

Clasificare:

1. Fractura directa se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aparute la marile accidente, care se asociaza cu leziuni mai mult sau mai putin grave a partilor moi.

2. Fractura indirecta se produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si dupa modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi.

In fracturile indirecte traumatismele pot actiona prin unul din urmatoarele 4 mecanisme:

• flexiune, cand forta se exercita asupra unei curburi osoase care depasind elasticitatea normala rupe osul la maximum de curbura;

• tractiunea, in urma tractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezinta zone de insertie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tractiune ligamentoasa;

• compresiune, in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in fracturile de astragal sau pilon tibial in urma caderii de la inaltime;

• torsiunea, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului determinand totdeauna o fractura spinoida sau helicoidala.

3. Fracturi incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme:

• deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea metadiafizara, care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel;

• ruperea incompleta sau in flexiune, care se observa la copii cand datorita elasticitatii si grosimii periostului se produce un traiect de fractura care, intereseaza numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura “en bois vert” (in lemn verde);

17

• infundarea , se observa mai ales la oasele late ale craniului;• fisurile, se intalnesc mai ales la adulti si mai rar la copii, integritatea formala a

osului este pastrata si numai radiografii din incidente diferite, pot sa arate traectul de fractura.

4. Fracturi complete cu situatiile:

a. traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura directa si dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului daca fractura este indirecta. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, in varf de clarinet si in farina de fluture.

b. fragmentele sunt in general in numar de doua, uneori un traiect de fractura accesoriu separa un al treilea fragment. Cand exista mai multe traiecte fractura este cominutiva, fragmentele osoase purtand numele de eschile;

c. deplasarea fragmentelor este variabila uneori minora, alteori este camplexa. Aceasta deplasare se poate face:

• prin translatie cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern, fata de celelalte fragmente, producand incalecarea lor;

• prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fata de celalalt, in aceste cazuri exista decalajul fragmentelor;

• prin unghiularea unui fragment fata de celalalt. De obicei, fragmentele sufera deplasari complexe, cand se asociaza unghiularea cu incalecarea sau deplasarea laterala cu decalaj.

5. Leziunile partilor moi.

In timpul sau dupa fracturarea unor oase, se produc leziuni ale partilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascutite ale oaselor fracturate. Pot fi lezati muschii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muschilor si a tendoanelor duce la tulburari de miscare.

Lezarea oaselor poate determina tulburari extrem de rare, intrucat daca sunt lezate oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua nastere chiar necroze si cangrene, prin neirigarea tendonului asigurata de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca aparitia unor paralizii sau tulburari senzoriale in zona respectiva. Lezarea pielii creaza a fractura deschisa.

6. Fracturi inchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele.

7. Fracturi deschise in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu exteriorul. In acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteita sau chiar osteomielita care intarzie vindecarea sau poate da nastere unor complicatii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze.

18

Simptomatologie

Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim in acest tablou semne generale si locale:

a. Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractura, are stare generala mult mai putin alterata, de obicei indispozitie generala, frisoane si temperatura ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39ºC). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar in scurt timp fara sa fie necesar un tratament special. Tulburarea starii generale este urmarea resorbtiei din focarul de fractura;

b. Semne locale. Pot fi de probabilitate si de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent.

• Durerea este un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si dupa un traumatism care nu a produs fractura, se datoreaza excitarii proprietatilor existenti in focarul de fractura. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic.

• Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul fracturii oaselor superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sangelui spre suprafata se face mai greu).

• Hematomul, este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi insa extrem de voluminos declansand un soc hemoragic.

Astfel:

• deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de continuitate normala a celor doua fragmente. Deformarile iau uneori aspecte tipice pe baza carora se pune cu usurinta diagnostic de fractura. Prezenta unei fracturi determinata de traumatism sau de luxatie articulara, poate provoca de asemenea o deformare locala astfel incat este indicat sa se efectueze un examen atent pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si fractura.

• scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabila. Pentru unele oase lungi unice, cum ar fi femurul, daca se produce o fractura oblica, scurtarea poate fi evidenta. Trebuie sa stim ca exista scurtare si in cazul unei luxatii, ceea ce impune un examen atent pentru evidentierea sigura a acestui simptom.

• impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase. Uneori impotenta functionala este determinata numai de durere, dupa cum in cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai putin evidenta. Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru ca un accidentat cu fractura angrenata, (fractura care are sansele sa se evidentieze repede si corect), sa nu mai fie lasat sa faca miscari care

19

pot dezangrena fragmentele osoase, in cansecinta sa inrautateasca starea fracturii punand sub semnul intrebarii sansele de insanatosire.

• Semnele de certitudine (siguranta) au valoare mai mare pentru diagnostic insa ele trebuie cautate cu grija pentru a nu agrava leziunea.

• Mobilitatea anormala se manifesta atunci cand executand manevre asupra oaselor pe care le banuim fracturate, constatam mobilitatea anormala a acestora si avem certitudinea de fractura a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe aceasta cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasa. Semnul acestora este uneori greu de pus in evidenta (in cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor invelite de mase mari musculare), si de cele mai multe ori neindicat.

• Crepitatia osoasa se percepe o data cu abilitatea normala. Ea nu trebuie confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului.

• Intreruperea continuitatii osoase apreciata prin palpare, constituie un semn pretios.

• Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura complexa. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune in evidenta o fractura, cu conditia unei bune executii tehnice. El trebuie facut sistematic, mai inainte de orice tentativa de reducere, si pentru a putea fi completa in aprecierea impotentei deplasarilor, el trebuie sa fie efectuat de cel putin doua incidente.

Alte semne:

• Flictemele provin prin decalarea epidermei de catre plasma sau sange care provine din focarul de fractura. Constituie un semn aproape constant dar tardiv.

• Temperatura ridicata locala. Tegumentele din jurul focarului de fractura locala au temperatura mai ridicata semn al responsabilitatii crescute.

• Edemul local se explica tot printr-o vasodilatatie locala ca si prin tulburari locale care apar fie reflex, fie determinata de modificari patologice locale, compresiune pe vasele de intoarcere.

Dintre cele mai frecvente tipuri de fracturi şi luxaţii amintim:

1. Fracturile gâtului femural sunt cele mai frecvente leziuni traumatice ale femurului şi se produc fie ca urmare a unor şocuri aplicate direct asupra trohanterului, fie ca urmare a unor şocuri indirecte pe care le suferă gâtul femurului.

Semne – ca orice factură, leziunea colului femural se însoţeşte de o durere vie şi de impotenţa funcţională. Tratamentul are drept scop împiedicarea apariţiei complicaţiilor, reducerea fracturii şi imobilizarea acesteia într-o poziţie corectă.

Imobilizarea se face într-un aparat gipsat pelvipedios, care fixează membrul inferior în abducţie şi rotaţie internă.

20

2. Fractura de femur consta in ruptura portiunii superioare a membrului inferior (osul coapsei). Majoritatea fracturilor de femur intervin la nivelul colului femural si in regiunea trohanteriana, chiar sub colul femural.

Fracturile de femur sunt frecvente si pot fi foarte grave deoarece intervin adesea la batrani si de obicei este nevoie de corectie chirurgicala care este urmata de o recuperare lenta. Studiile arata ca adultii care isi fractureaza femurul si nu sunt deja internati intr-un azil sau spital, pot avea nevoie de ingrijiri speciale pentru un an, in proportie de 25% din cazuri.

Deoarece batranii au adesea oasele fragile si asociaza alte afectiuni ei pot avea risc crescut pentru complicatii ca infectiile, tromboflebita profunda (formarea unui cheag intr-o vena profunda) sau embolie pulmonara (cheaguri in plamani), pneumonie si dureri datorita presiunii exercitate de fractura. Aproape 30% din batranii cu fractura de femur decedeaza in timpul primului an de la fractura.

CAUZE:La copii si adultii tineri, accidentele severe ca cele de bicicleta sau masina, cele din

sport si cele de la inaltime, sunt cauzele cele mai frecvente. La batrani, fracturile de femur sunt majoritatea date de caderi. Chiar si o cadere

usoara poate duce la fractura a unui femur demineralizat. Motivul pentru care caderile sunt cauza majoritatii fracturilor, incluzand cele de

femur, pe masura ce oamenii inainteaza in varsta este faptul ca oasele devin mai fragile si se rup mai usor o data cu inaintarea in varsta. Incepand cu varsta de 30 de ani, elementele osului incep sa fie resorbite de organism mai rapid decat sunt inlocuite, astfel osul devine mai subtire si mai hipodens. Daca oasele ajung la o anumita densitate ne putem gandi la osteoporoza.

Osteoporoza si fractura de femur afecteaza femeile mai mult decat barbatii, deoarece barbatii au densitatea osului mai mare decat femeile si datorita scaderii cantitatii de hormoni estrogeni a femeii in menopauza.

Nivelele mai mici de estrogen duc la oasele fragile. Nivelele scazute de testosteron pot, de asemenea, sa accelereze demineralizarea oaselor la barbati. In timp ce barbatii au o crestere a riscului de fractura de femur pe masura ce inainteaza in varsta, femeile au din start o densitate osoasa mai mica, demineralizari mai mari ale oaselor dupa varsta mijlocie

21

si traiesc mai mult ca barbatii. Ca rezultat, mai mult de 75% din toate fracturile apar la femei.

Alti factori care duc la fracturi de femur sunt: - unele boli ca boala Meniere sau artrita - ereditatea - talia inalta si greutatea mica sau membrii de familie care au avut

fracturi o data cu inaintarea in varsta sunt factori de risc pentru fracturi - carentele alimentare - in principiu, factorii nutritionali cu Ca si vitamina D sunt

importante pentru rezistenta osului - fumatul - sedentarismul - exercitii moderate de miscare cu modificarea pozitiei corpului, ca

mersul si dansul pot mentine densitatea oaselor.

SIMPTOME:Cel mai frecvent simptom al fracturii de femur este durerea severa in femur sau in

regiunea abdominala inferioara. Piciorul afectat poate fi orientat spre exterior, poate fi mai confortabila indepartarea lui de celalalt membru si se poate observa faptul ca este mai scurt decat membrul neafectat. De obicei este imposibila folosirea membrului la mers sau chiar pentru sprijin.

In multe cazuri se poate mentiona doar durere in coapsa sau genunchi. Mersul poate fi posibil, desi foarte dureros, in fracturi prin tasare.

Simptomele se evidentiaza dupa o cadere, dar o fractura se poate produce fara un astfel de eveniment, in special in cazul in care osul a fost afectat de osteoporoza sau alte boli.

INVESTIGATII:Fracturile de femur sunt diagnosticate de obicei pe baza unui examen obiectiv si a

unei radiografii osoase. Semnele de fractura de femur includ durerea puternica, membrul inferior mai scurt decat cel neafectat si rotatie externa a acestuia.

Uneori fractura nu este vizibila pe radiografia initiala (fractura oculta), dar medicul va suspecta in continuare o fractura de femur datorita durerii de femur sau unui accident recent. In aceste cazuri, un RMN (scanare prin rezonanta magnetica nucleara care ne ofera imaginile cele mai bune ale osului si a tesutului moale), un CT (computer tomografia, alta metoda de a obtine imagini mai bune decat radiografia) sau scanarea osului (ce presupune injectarea de substanta de contrast si apoi obtinerea unor imagini amanuntite ale fracturilor) pot fi facute. Fracturile care nu se pot vizualiza pe o radiografie simpla, pot fi observate pe un RMN sau CT.

Femeile care sunt la menopauza si au o fractura de femur, pot prezenta osteoporoza sau risc crescut pentru osteoporoza. O osteodensitometrie (examinare ce masoara densitatea osului) este un test pentru osteoporoza si o poate detecta precoce.

Tratamentul osteoporozei poate preveni fracturile. Nivelul in sange al unei substante chimice, numita homocisteina, s-a considerat ca

anticipeaza aparitia unei fracturi asociate cu osteoporoza. Aceasta substanta se poate detecta in sange si poate fi scazuta prin administrarea de acid folic.

Pentru prevenirea fracturii de femur, medicul trebuie sa intrebe persoanele in varsta cel putin o data pe an daca au cazut. Pentru un raspuns afirmativ se poate face un test

22

simplu pentru a aprecia riscul unor caderi viitoare. Medicul va observa daca pacientul se poate ridica de pe scaun fara sa foloseasca mainile, daca poate face cativa pasi si daca se poate intoarce.

Daca se observa dificultati in miscare sau dezechilibru, este nevoie de o investigare mai amanuntita. Aceasta include o anamneza, o reevaluare a tratamentului si un examen oftalmologic, o examinare a echilibrului sau masurarea fortei musculare.

TRATAMENT:

Tratament – generalitatiScopul tratamentului este de a permite pacientului sa faca majoritatea miscarilor pe

care le putea face inainte de fracturare, fara durere. Cel mai utilizat si aproape intotdeauna cel mai bun tratament este cel prin corectie

chirurgicala. Interventia chirurgicala asigura alinierea oaselor in pozitia fiziologica pentru o vindecare corecta.

23

Dupa fracturare este posibil sa fie nevoie de o reducere a oaselor prin tractiune continua pana la interventia chirurgicala.Tractiunea se face cu greutati atarnate de picior cu benzi, panglici sau ghete speciale care furnizeaza o tractiune constanta asupra piciorului.

Ideea ar fi sa se manevreze usor locul fracturii, cu scopul de a scadea durerea si spasmele musculare. Ajuta, de asemenea, la pastrarea osului in pozitie fiziologica pana la operatie.

O fractura de femur se opereaza cat mai repede posibil dupa pronuntarea diagnosticului, de obicei in urmatoarele 24 de ore. In unele cazuri poate fi amanata pentru o zi sau doua pentru rezolvarea altor probleme medicale (ex. deshidratarea) si pentru reducerea complicatiilor ce pot interveni in timpul operatiei.

Sunt mai multe tipuri de operatii pentru fractura de femur si depind de localizarea fracturii, de gradul de fragmentare (fracturile cominutive) si de varsta.

Operatia fracturii de femur poate fi abordata astfel: - fixarea interna implica stabilizarea oaselor fracturate prin suruburi, placute si tije.

Aceasta metoda se foloseste la persoanele care au fracturi cu oase care pot fi aliniate - artroplastia consta in inlocuirea partiala sau totala a articulatiei cu parti artificiale,

de obicei din metal. O artroplastie partiala se poate face pentru inlocuirea portiunii superioare a femurului. O artroplastie totala se poate face in cazul articulatiilor de femur care erau deja afectate inainte de fractura de artrita sau alte leziuni si femurul nu functiona normal. In general, artroplastia se aplica in situatia in care este implicat colul femural si oasele nu pot fi reduse la pozitia normala.

Unii chirurgi practica inlocuirea de femur minimal invaziva. Se face o incizie mica pentru a minimaliza pierderile de sange, pentru scurtarea timpului de vindecare si pentru o cicatrice mai mica. Totusi, aceasta procedura se poate solda cu mai multe complicatii de genul infectiilor, lezarii de nervi si pozitionarii incorecte a componentelor articulatiei femurului.

O astfel de operatie promite mult, dar necesita un chirurg cu multa experienta si in momentul actual exista putine studii care compara acest tip de operatie cu cea clasica.

Pana cand riscurile si beneficiile pe termen lung nu vor fi studiate, poate exista un risc mai mare in alegerea unei proceduri minimal invazive executate de un chirurg cu mai putina experienta care ar lasa o cicatrice mica, decat unul cu mai multa experienta care ar aplica o artroplastie clasica.

Reducerea (alinierea corecta a osului) si fixarea interna (stabilizarea osului rupt) sunt proceduri utilizate in cazul persoanelor tinere, active, in timp ce artroplastia (inlocuirea articulatiei femurului) este efectuata la persoanele in varsta, mai putin active.

Decizia in privinta tipului de interventie va fi luata de chirurg care va lua in considerare tipul fracturii, varsta, activitatea si optiunea pacientului.

Studiile pe cazurile de fractura de femur dezaxate, arata ca, pe termen lung artroplastia totala trebuie refacuta in mai putine cazuri decat cea partiala, dar operatia necesita mai mult timp si sanse mai mari de infectie precum si de deces.

Operatia este de obicei cea mai eficienta pentru fractura de femur, desi in majoritatea cazurilor, e posibil sa nu-si recapete functia integrala dinainte de fractura. In general, daca pacientul era activ si sanatos inainte de fracturare este recuperat mai repede dupa interventia chirurgicala.

24

Daca a avut alte probleme de sanatate si a dus o viata sedentara exista sanse crescute de complicatii dupa tratamentul chirurgical.

Sunt putine cazuri in care nu se intervine chirurgical, de exemplu la oamenii care au risc crescut pentru complicatii in timpul interventiei sau dupa si care nu ar beneficia de rezultate bune dupa interventie, de exemplu cei care nu puteau merge inainte de operatie sau care aveau dureri mici. In aceste cazuri se foloseste medicatia antialgica (pentru durere).

Tratament la domiciliu Pentru recuperarea in urma unei interventii chirurgicale medicul va recomanda un

program de reabilitare in functie de partea de femur fracturata si tipul interventiei. Acest program va include exercitii pentru tonusul muscular si pentru o mobilizare cat mai buna prin activitati de rutina si comportament activ.

Medicul poate recomanda: - exercitii de echilibru (cu un fizioterapeut de la spital sau unul voluntar)

25

- evitarea miscarilor care pot surmena articulatia femurului sau partile artificiale din articulatie.

Dupa o interventie pe femur persoana poate invata metode noi pentru a desfasura aceleasi activitati simple de fiecare zi:

- este posibil sa aiba nevoie de un cadru sau un baston pentru cateva luni. - gatitul si alte activitati zilnice, ca dusul zilnic, pot fi dificile de unul singur. Sunt

tot felul de aparaturi de sustinere care pot ajuta persoana. - se pot face unele ajustari la domiciliu pentru a reduce accidentele casnice.

Evitarea acestei categorii de probleme se poate face prin: - viata activa si exercitii zilnice - alimentatie corespunzatoare - evitarea alcoolului - evitarea fumatului - urmarea unui tratament corespunzator nevoilor personale si respectarea regulilor

de administrare - control oftalmologic regulat.

PROFILAXIE:

Sunt pasi pe care-i putem urma pentru a preveni fractura de femur.

Pentru intretinerea sistemului osos se recomanda:

- o dieta echilibrata, care sa contina cantitatea necesara de calciu si vitamina D ajuta la intarirea oaselor.

Cantitatea de calciu recomandata pentru adulti femei si barbati este intre 1.000 mg si 1.200 mg pe zi. Toate femeile de peste 65 de ani precum si femeile peste 51 de ani care nu iau suplimente hormonale (estrogeni) au nevoie de 1.500 mg de calciu pe zi. Femeile care nu-si pot asigura cantitatea de calciu zilnica din alimente pot lua suplimente de calciu. Calciul poate fi gasit in lactate de exemplu laptele, branza, iaurtul, legumele de culoare verde inchis, cu multe frunze ca broccoli si alte alimente.

Fundatia nationala de osteoporoza recomanda 400 pana la 800 unitati internationale (UI) de vitamina D pe zi. A nu se administra mai mult de 800 UI de vitamina D pe zi decat daca doza este prescrisa de medic, deoarece poate fi daunatoare.

Doza zilnica de vitamina D poate fi luata dintr-un pahar de lapte sau alte produse cu adaos de vitamina D. De asemenea, o alta sursa de vitamina D este lumina soarelui pentru cel putin 15 minute pe zi.

Studii recente au aratat ca suplimentele de calciu si vitamina D nu vor preveni fracturile de femur la oamenii care deja au risc crescut pentru fracturi de femur prin

26

greutate mica sau fracturi in antecedente. Oricum, o alimentatie bogata in calciu si vitamina D de-a lungul vietii va ajuta la pastrarea unui sistem osos mai puternic.

Exercitiul fizic si activitatea zilnica ajuta la mentinerea rezistentei osoase. Exercitiile ca mersul, alergatul, ridicatul de greutati mai mici ajuta la minimalizarea pierderilor osoase. Medicul va recomanda exercitiul fizic corespunzator. Inceputul programului de exercitii se face usor, in special daca pacientul a fost sedentar. Un studiu recent a aratat ca exercitiul fizic moderat ca mersul, a fost asociat cu un numar mic de fracturi la menopauza.

Pacienta trebuie sa consulte un medic pentru o substitutie hormonala sau alt tratament daca are risc crescut pentru osteoporoza.

Unii medici recomanda tratament hormonal, dar trebuie studiat raportul risc-beneficiu. Alte medicamente ca bifosfonatii incluzand alendronatul (Fosamax) si risendronatul (Actonel), raloxifenul (Evista), calcitonina (Calcimar sau Miacalcin) sunt, de asemenea, folosite pentru prevenirea sau tratamentul osteoporozei.

Studiile arata ca in general, aceste medicamente, in special bifosfonatii, reduc semnificativ riscul unei fracturi de femur la femeile in varsta.

A nu se consuma mai mult de o bautura alcoolica pe zi! Oamenii care consuma mai mult au risc crescut pentru osteoporoza. Abuzul de alcool creste riscul de accidente si fracturi.

A nu se fuma! Fumatul implica un risc crescut pentru dezvoltarea osteoporozei si creste rata de demineralizare a oaselor.

Evitarea accidentelor

Majoritatea fracturilor de femur au loc la o cadere. Factori care cresc riscul sunt:

- echilibrul si coordonarea scazute

- nesiguranta pe un membru sau pe ambele

- tratamentul cu medicamente care au ca efecte secundare somnolenta, ameteli sau astenia

- tulburarile de vedere

- abuzul de alcool

- confuzia sau rationamentul alterat (datorat varstei sau bolilor ca dementa).

Se poate minimaliza riscul caderilor prin:

27

- eliminarea obstacolelor din casa care ar putea conduce la un astfel de accident ca podele alunecoase, lumina slaba, holuri aglomerate, mobila multa care nu permite o trecere fara dificultati si carpete inghesuite

- utilizarea unor presuri speciale in baie si a barelor

- scari cu margine pentru maini

- lumina corespunzatoare in casa pentru a vedea obstacolele sau animalele de companie

- exercitiul pentru mentinerea tonusului muscular si a echilibrului

- administrarea tratamentului doar la sfatul medicului si reevaluarea acestuia de catre medicul curant, in special daca pesoana are mai multi medici curanti.

Unele medicamente ca cele pentru somn sau cele pentru durere pot creste riscul accidentelor

- incaltamintea cu toc jos si comoda

- folosirea corecta a aparaturii de sustinere

- protezele de femur - Protezele de femur arata ca un corset cu captuseala pe ambele femururi pentru a reduce impactul caderii. Studii recente au demonstrat ca protezele de femur reduc accidentele ce se soldeaza cu fracturi de femur cu aproximativ 54% la persoanele peste 70 de ani, care au unul sau mai multi factori de risc pentru fractura de femur. Multe persoane din studiu au refuzat sa le poarte.

Alte studii au concluzionat prin faptul ca protezele de femur nu previn fracturile prin cadere. Pot fi de ajutor in mod special oamenilor din azile sau din alte institutii de asistenta sociala.

PROGNOSTIC:

Imediat dupa interventie se vor administra medicamente care controleaza durerea si, daca este cazul, anticoagulante. Pacientul poate avea o sonda urinara pentru a nu fi nevoie sa se ridice din pat pentru a mictiona.

De asemenea, se pot folosi pompe compresive ale membrului pentru circulatia sangvina sau pentru a preveni trombemboliile si o perna intre picioare pentru mentinerea femurului operat intr-o pozitie corecta. In cazul unei tulburari de tranzit intestinal, se solicita interventia asistentei sau a medicului.

Medicul poate invata pacientul sa faca exercitii simple respiratorii pentru prevenirea congestiei pulmonare in timpul repausului. Pacientul poate sa inceapa perioada

28

de recuperare cu miscari de ridicare si coborare, de flexie a membrelor (astfel incat sa mentina o circulatie buna a sangelui) si sa pastreze o pozitie corecta a femurului in timpul miscarilor.

Mobilizarea precoce este esentiala dupa interventie. Va grabi recuperarea si va reduce complicatiile. In prima zi dupa operatie, pacientul va fi mutat din pat pe un scaun, pe o durata scurta de timp si va incepe sa faca exercitii usoare incepand cu a doua zi dupa operatie.

De obicei, spitalizarea dureaza o saptamana dupa operatie. In multe cazuri pacientul, este transferat intr-o clinica de recuperare inainte de a merge acasa. Va fi probabil nevoie de un cadru sau un baston pentru cateva luni si recuperarea completa va tine pana la un an de zile.

Sunt multe aspecte de luat in considerare dupa o operatie pe femur. Batranii au adesea nevoie de ingrijiri speciale incluzand fizioterapie, asistenta la bucatarie, tratament asistat si igiena personala.

Medicamentele anticoagulante sunt prescrise pentru a reduce riscul trombemboliilor si accidentului vascular cerebral asociat acestora, embolia pulmonara sau tromboflebita. Pacientul va lua acest tratament pentru cel putin 3 saptamani, pana se va mobiliza complet si va avea o activitate normala.

Dupa interventie, medicul va incuraja pacientii sa participe la un program de reabilitare. Studii recente au demonstrat ca 6 luni de reabilitare care include exercitii pentru tonusul muscular, pot imbunatati calitatea vietii si ameliora incapacitatea functionala. Un program de reabilitare este foarte important, va grabi recuperarea si va permite intoarcerea la activitatile zilnice normale mai rapid.

3. Fracturile rotulei se produc cel mai adesea consecutiv unui şoc direct sau unui şoc indirect creat de contracţia bruscă a muşchiului cvadriceps care turteşte rotula pe trohleea femurală, fracturând-o prin flectarea ei.

Tratamentul urmăreşte evacuarea hemartrozei, reducerea fracturii şi refacerea inserţiei muşchiului cvadriceps (chirurgical).

4. Fractura de menisc este o leziune traumatică a aparatului meniscal al genunchiului care afectează în special meniscul intern. Este accidentul tip al fotbaliştilor.

5. Fracturile oaselor gambei reprezintă aproximativ un sfert din totalul fracturilor şi se produc ca urmare a unor mecanisme variate: şoc direct flexei, compresiune sau torsiune.

Fractura poate interesa unul sau ambele oase ale gambei şi poate avea aspecte variate:

-transversal

-oblic

29

-spiroid

Tratamentul fracturilor oaselor gambei se începe chiar de la locul accidentului, prin efectuarea mobilizării provizorii. Orice manevră de imobilizare a membrului fracturat trebuie făcută cu cea mai mare blândeţe pentru a evita eventuala deschidere a fracturii, deosebit de frecventă în fractura de tibie.

Imobilizarea se face într-o gutieră gipsată. După 30 de zile de imobilizare, aparatul gipsat poate fi înlocuit cu un aparat de mers.

CAPITOLUL III

CAZUL I

Nume si prenume: M.M.

Data nasterii: 25 august 1955.

30

Varsta: 56 ani.

Ocupatia: muncitor constructor.

Domiciliul: comuna Somova, judetul Tulcea.

Data intrenarii: 23.06.2011. ora 14.30.

Diagnostic la internare: fractura spiroida cominutiva mediodiafizara a femurului

stang, cu deplasare.

Grup sanguine: OI, Rh: + (pozitiv).

AHC: fara contact TBC, neaga sifilis, diabet zaharat, SIDA in familie.

APF: pacient de sex masculin, in varsta de 56 ani, muncitor constructor, casatorit,

tata a doi copii, clinic sanatos. In copilarie a prezentat eruptii infecto-contagioase obisnuite.

Istoricul bolii

Culegerea informatiilor s-a efectuat de la pacient si de la insotitorul acestuia (unul

dintre colegii de serviciu).

In ziua de 23 iunie, in jurul orei 12.30, pacientul se afla pe schela exterioara a unui

imobil, executand lucrari de finisare exterioara. In urma unei miscari efectuate fara sa se

asigure, pacientul s-a dezechilibrat si a cazut printre schele de la o inaltime de 6 m,

aterizand cu viteza, cu membrul inferior stang pe o bara de metal. In urma acestei cazaturi,

pacientul acuza imediat imposibilitatea mobilizarii membrului inferior stang, insotita de

durere puternica si de semen ale unei fracture ale osului femural .

In urma acestui accident, pacientul a fost transportat de urgenta la Spitalul De

Urgenta Tulcea unde, in urma examenului radiologic si obiectiv i se precizeaza

diagnosticul. Este internat in sectia de ortopedie pentru tratament si ingrijiri.

Stabilirea diagnosticului

31

La examinarea bolnavului, care este asezat in decubit dorsal pe planul patului, se

observa deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei,

mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase. Bolnavul nu poate mobiliza

coapsa, nu poate pastra pozitia ortostatica cu sprijinire bilaterala, iar miscarile membrului

inferior stang nu se transmit in axul coapsei. Pozitia membrului inferior stang in rotatie

externa pronuntata. Nu prezinta tulburari vascular-nervoase la nivelul membrului afectat.

In urma controlului radiologic efectuat in serie traumatica, se constata prezenta unei

fracturi in spirala, cu multe fragmente de cominutie la nivelul ei.

Starea prezenta

Pacient in varsat de 56 ani, sex masculin, stare generala relativ alterata, afebril,

tegumente si mucoase usor palide, curate, calde, tesut celular subcutanat si adipos bine

reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili.

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral,

raluri prezente bilateral, F.R.= 19r/min

Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatial V intrecostal stang pe linia

medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, bine batute, nu se percep sufluri, A.V.=

70b/min, TA = 130/60mm/Hg.

Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare si percutie, moale, cu tesut adipos

destul de bine reprezentat, ficat 1cm. Sub rebordul costal, splina nepalpabila, nepercutabila,

tranzit intestinal prezent, scaune normale.

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice, motricitate normala.

Sistem nervos: orientat temporo-spatial, stare de constienta prezenta, cooperant,

motilitate normala, ROT cutanate prezente bilateral.

Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase,

deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei.

32

Sistem endocrin: glande endocrine in limite normale.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale:

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - pacientul prezinta cai respiratorii superioare libere, torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, respiratia este de tip costal superior cu o frecventa de 19 respiratii pe min. T.A.130/60 mmHg, prezinta puls perceptibil tahicardic 70 pulsatii/min.

Nevoia de a se alimenta si hidrata - pacientul se alimenteaza singura, are un orar regulat de trei mese pe zi plus doua gustari, evita grasimile animale preferand fructele si legumele. Dentitia este buna, masticatia si reflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.

La internare prezenta 75 de kg. la inaltimea de 1.65m.

Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic, spontan, nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul intestinal este prezent, scaunele sunt in numar de 1/zi, dimineata.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacientul prezinta o deficienta a aparatului locomotor in urma careia a aparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiind limitate din cauza durerii, postura fiind inadecvata. Pacientul se deplaseaza singur dar incet si cu ajutorul unui cadru.

Nevoia de a dormi si odihni - Pacientul doarme putin din cauza durerii, somnul este agitat din cauza anxietatii.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a se imbraca si dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza. In satisfacerea acestei nevoi pacientul necesita ajutorul cadrului medical.

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacientul prezinta subfebrilitate 36,8 C .

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacientul necesita ajutor la efectuarea toaletei.

Nevoia de a evita pericolele - Pacientul accepta ingrijirile medicale acordate , este nelinistit de starea sa , dar este increzator ca va depasi acest moment.

Nevoia de a comunica - Pacientul este o persoana comunicativa reusind sa lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este lucid, orientat in timp si spatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile puse.

33

Nevoia de a invata -Este interesat de evolutia starii sale de sanatate.Se implica in adaptarea noului mod de viata pe care il respecta cu strictete.

Nevoia de a se realiza - Pacientul este multumit de ceea ce a realizat pana acum, atingandu-si mai mereu scopurile propuse. Are o situatie materiala si sociala buna.

Nevoia de a se recrea - Pacientul citeste reviste, carti, urmareste emisiuni T.V, de cand este internat asculta radioul.

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacientul citeste carti religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda importanta unor principii: respectarea buneicuviinte, a politetii si a unui comportament moral in societate.

In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca pacientul prezinta manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi :

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Nevoia de a dormi si odihni

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre

NEVOI AFECTATE

Nevoia afectata Problema pacientului Sursa de dificultateNevoia de se misca si a avea o buna postura

-imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii

-surse de ordin fizic, alterarea integritatii aparatului locomotor (fractura de col femural )

Nevoia de a dormi si odihni -insomnie si oboseala -surse de ordin fizic si psihicNevoia de a se imbraca si dezbraca

-incapacitate de a se imbraca si dezbraca

-surse de ordin fizic

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre.

-dificultate de a urma prescriptiile de igiena

-surse de ordin fizic

34

Tratament prescris de medic pentru bolnav

Denumire

medicament

Calea de

administrar

e

Doze pe zi Orarul Perioada administrarii

Algocalmin i.m. 2f La nevoie 23.06-03.07.2011Fenobarbital i.m. 1f La nevoie 23.06-03.07.2011Oxacilina i.m. 2gr 500mg/6h 29.06-03.07.2011Fraxiparine 0,4 s.c. 1f Zilnic/10zile 29.06.2011-08.07.2011Glucoza 5% i.v. 250mlx4 Postoperator 29.06.2011Ser fiziologic i.v. 500ml Postoperator 29.06.2011

Examene paraclinice

23.06.2011

-radiografie in serie traumatica, de os femural: evidentiaza fractura spiroida

cominutiva femur stang cu deplasare.

-radioscopie pulmonara: pulmonar clinic normal.

Investigatii paraclinice conform prescriptiei medicului

Explorarea sangelui

Denumirea analizei Valori constatate Valori normaleGlicemia 85 mg/dl 75-110 mg/dlUree 18 mg/dl 15-42.9 mg/dl

35

Creatinina 0.5mg/dl 0.5-1.2mg/dlFier 90 mg/dl 40-175 mg/dlCalciu 9.2 mg/dl 8.8-10.1 mg/dlTGO 14 U.I 2-24 U.ITGP 16 U.I. 2-20 U.I.RBC 4.19 mil/mm³ sange 45 mil/mm³ sangeHGB 11.9 gr/100ml 13-15 gr/100mlHCT 45% 38-51%VSH ♂ 7mm/1h 1-10mm/1hTimp Quick 13’’ (100% fata de martor) 12-14’’ (100% fata de

martor)Timp Howell 1’60’’ 1’30-2’30’’WBC 5400/mm³ sange 4200-8000/mm³ sangePLT 290000/mm³ sange 150000-300000/mm³ sange

Explorarea urinii: sumar si sediment

Denumirea analizei Valori constatate Valori

normaleDensitatea urinii 1022 1015-1030pH 5.9 5.5-6.5Albumina Absenta AbsentaUrobilinogen Absent Urme sau

absentPigmenti biliari Absenti AbsentiEpitelii Rare RareLeucocite Frecvente Rare Urocultura sterila sterila

36

Recomandari la externare:Data Manifestari de dependenta

OBIECTIVE

INTERVENTII EVALUARE

23.06.2011 √ constrangeri fizice, jena

√ imobilitate;

√ insomnie;

√ agitatie;

√ stare de disconfort, neliniste;

√ durere

√ greutate in a se alimenta singur, datorita constrangerilor fizice.

√incapacitate de a-si acorda ingrijiri de igiena.

√dificultate in actiunile de imbracare si dezbracare.

√ pacientul sa beneficieze de o buna respiratie si circulatie;

√ pacientul sa fie echilibrat multifunctional si hidroelectrolitic;

√ sa respecte regimul prescris de medic.

√ pacientul sa prezinte mictiuni si transit intestinal normal calitativ si cantitativ.

√ masurarea functiilor vitale si notarea valorilor obtinute in foaia de temperature;

√ aerisirea camerei.

√ transportul pacientului la radiology pentru efectuarea unei radioscopii pulmonare.

√ pregatesc materialele necesare pentru recoltare;

√ efectuez recoltarea produselor patologice;

√ duc eprubetele

√ administrez tratamentul prescris de medic si supraveghez regimul;

√ regim hidrozaharat preoperator 9% 500ml postoperator.

√ recoltez urina pentru sumarul de urina si transport eprubeta la laborator’

√ pregatesc materialul pentru efectuarea clismei.

√ efectuez clisma evacuatoare la indicatia medicului.

√ pacientul prezinta functii vitale in parametrii normali;

√ FR = 19r/min

√ AV = 90b/min

√ TA = √ 28.06.2011 pranz mai putin consistent;

seara ceai;

√ 29.06.2011

masa oprita pentru interventie chirurgicala.;

√ regim hidrozaharat;

√ pacient echilibrat multifunctional si hidroelectrolitic.

37

Bolnavul se externeaza pe data de 03.07.2011, la recomandarea medicului, in curs

de ameliorare, cu urmatoarele recomandari:

√va pastra igiena gipsului si integritatea acestuia;

√nu va utiliza sprijin pe membrul inferior stang fara aviz medical;

√revine la control peste 7 zile sau la nevoie;

√va reveni peste 5 saptamani pentru scoaterea gipsului;

√va face tratament de recuperare medicala dupa indepartarea ghipsului.

STATISTICA

1. 93% din pacientii cu tija centromedulara nu au necesitat reinterventie, au avut o evolutie foarte buna si au fost recuperati functional. 45% au prezentat infectii superficiale care au fost rezolvate fara reinterventie. Un pacient a prezentat o scurtare de membru de 1 cm si un alt pacient a prezentat o usoara rotire externa.

2. Pacientii cu fixator extern au avut nevoie de o perioada mai lunga de ingrijiri medicale, 75% dintre ei necesitand reinterventie ( s-au aplicat tije centromedulare) dupa ce riscul de infectie s-a diminuat foarte mult sau a disparut si starea lor generala a permis acest lucru. 10% au prezentat infectii severe care au determinat prelungirea perioadei de ingrijire si au avut nevoie de mai multe reinterventii chirurgicale. Doi pacienti au decedat datorita complicatiilor aparute si afectiunilor asociate ( traumatisme craniene severe, alte fracturi, suferinta organica, boli cronice existente).

3. De acest tratament au beneficiat copiii cu varste cuprinse intre 7-12 ani la care tija centromedulara ar fi afectat integritatea cartilajului de crestere si adulti la care pozitionarea focarului de fractura nu permitea aplicarea tijei centromedulara ( la extremitati). 3 pacienti au avut nevoie de transfuzie sanguina postoperator datorita sangerarilor mai mari aparute in timpul operator.

4. Interventia chirurgicala nu a avut loc deoarece la acesti pacienti riscul operator este marit semnificativ si pune in pericol viata acestora.

In concluzie cea mai eficienta metoda de tratament, atunci cand starea de sanatate a pacientului o permite, este aplicarea de tija centromedulara (elastice, fixate, retrograde etc). Prin aceasta metoda durata de ingrijire scade semnificativ, riscurile de complicatii postoperatorii scad, tratamentul recuperator putand incepe intrun timp relativ scurt.

38

CAPITOLUL IV

CAZUL II

Nume: O.

Prenume: G.

Varsta: 65 ani

Adresa: Comuna Luncavita, Judetul Tulcea

Ocupatia: Pensionara

Data internarii: 4.02.2012

Diagnosticul la internare: fractura de col femural stang

Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri puternice, impotenta functionala

Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in urma cu 7 zile.

Pe data de 5.02.2012 i se recolteaza analizele care demonstreaza:

Hemoglobina 11,45%,

Hematocritul 41%

Analizele biochimice arata:

Glicemia = 89mg%

39

Uree = 40mg%

Transaminazele TGO = 33u.i./.l

TGP = 22 u.i./.l

Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde

Timp Howell = 122 secunde

Tot pe data de 5.02.2012 se noteaza o stare generala buna, durere acuta la palparea soldului rotatia externa a membrului afebrilitat.

Pe data de 6.02.2012 se face radiografia si EKG.

Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a interveni chirurgical.

Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.02.2012.

Tratamentul postoperator:

9.02.2012 Oxacilina 8g

Gentamicina 2f

Algocalmin 4f

Diazepam 1f

Fragmin 5000 u.i. 1f

10.02.2012 Oxacilina 2f

Gentamicina 2f

Algocalmin 2f

Diazepam 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f

11.02.2012 Diclofenac 1tb/zi

40

Agocalmin la nevoie

Diazepam 1tb/zi

Fragmin 5000 u.i. 1f/zi

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de zile de la operatie.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale:

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - pacienta prezinta cai respiratorii superioare libere, torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, respiratia este de tip costal superior cu o frecventa de 20 respiratii pe min. T.A.140/90 mmHg, prezinta puls perceptibil tahicardic 80 pulsatii/min.

Nevoia de a se alimenta si hidrata - pacienta se alimenteaza singura ,are un orar regulat de trei mese pe zi plus doua gustari, evita grasimile animale preferand fructele si legumele.Dentitia este buna ,masticatia si reflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.

La internare prezenta 65 de kg.la inaltimea de 1.65m.

Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic , spontan , nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul intestinal este prezent , scaunele sunt in numar de 1/zi , dimineata.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta o deficienta a aparatului locomotor in urma careia a aparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiind limitate din cauza durerii, postura fiind inadecvata. Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorul unui cadru.

Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauza durerii , somnul este agitat din cauza anxietatii.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a se imbraca si dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoi pacienta necesita ajutorul cadrului medical.

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta prezinta subfebrilitate 36,8 C .

41

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacienta necesita ajutor la efectuarea toaletei.

Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirile medicale acordate , este nelinistita de starea sa , dar este increzatoare ca va depasi acest moment.

Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoana comunicativa reusind sa lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida, orientata in timp si spatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile puse.

Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Se implica in adaptarea noului mod de viata pe acre il respecta cu strictete.

Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce a realizat pana acum , atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o situatie materiala si sociala buna.

Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni T.V , de cand este internata asculta radioul.

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta citeste carti religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda importanta unor principii: respectarea buneicuviinte, a politetii si a unui comportament moral in societate.

In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca pacientul prezinta manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi :

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Nevoia de a dormi si odihni

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre

NEVOI AFECTATE

Nevoia afectata Problema pacientei Sursa de dificultateNevoia de se misca si a avea o buna postura

-imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii

-surse de ordin fizic, alterarea integritatii aparatului locomotor ( fractura de col femural )

Nevoia de a dormi si odihni -insomnie si oboseala -surse de ordin fizic si psihicNevoia de a se imbraca si dezbraca

-incapacitate de a se imbraca si dezbraca

-surse de ordin fizic

42

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre.

-dificultate de a urma prescriptiile de igiena

-surse de ordin fizic

PLAN DE INGRIJIRE

Nr.

crt.

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

1. Imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii

Dupa 24 h pacienta va avea o stare de confort fizic si psihic

Interventii autonome

-in perioada dureroasa am asigurat pacientei repaos la pat fizic si psihic

-i-am asigurat pacientei pozitia antalgica

Interventii delegate:

Am administrat :

-medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac

- Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator)

Dupa 24 h pacienta prezinta o stare de confort fizic acceptabil in urma administrarii tratamentului.

2. Insomnie si oboseala

Pacienta va fi capabila sa

Interventii autonome Pacienta a dormit 7 ore si

43

doarma in timpul noptii , avand un somn linistitor si odihnitor.

-i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie de pat curata , temperatura optima 18 C , aerisirea salonului inainte de culcare

Interventii delegate:

-i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m.

s-a trezit odihnita.

3. Incapacitate de a se imbraca si dezbraca

Pacienta isi va recastiga mobilitatea articulara si capacitatea de a se imbraca si dezbraca fara ajutor.

Interventii autonome si delegate

-incurajeaza pacientul

-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara imbracarii.

-supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii

Pacientul reuseste sa se imbrace si dezbrace singur.

4. Dificultate de a urma prescriptiile de igiena

Pacienta isi va putea lua toate masurile de igiena necesare pentru pastrarea intacta a tegumentelor si mucoaselor

Activitati autonome si delegate

-ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus.

-ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiile

Pacientul este capabil sa se spele singur

44

CAPITOLUL V

CAZUL III

Nume: P.

Prenumele: D.

Varsta: 86 ani

Adresa: Comuna Somova, judetul Tulcea

Ocupatia: Pensionara

Diagnosticul: Fractura de col femural

Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionala

Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe soldul drept in urma cu 60 de zile.

Antecedentele personale : -operatie plasa gastrica

-operatie pentru retroragie interna

Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului de Urgenta Tulcea, sectia ortopedie, nemaisuportand durerile . Pacienta este internata pe sectia ortopedie.

Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice.

Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice

Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde

Timpul Howell = 85 secunde

Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%

45

Trombocite = 120000

Transaminaze

TGO = 17 u.i./.l

TGP = 13 u.i./.l

UREE = 10 mg/dl

CREATINA = 0,44 mg/dl

CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl

CRP 46oax46al46

Imediat dupa operatie:

T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC

Se administreaza urmatorul tratament:

- Algocalmin 3f

Diclofenac 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1 cp

- Diclofenac 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1cp

- Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1 cp

Diclofenac 1tb

46

Algocalmin 3f

- Fragmin 5000 u.i. 1f

Diclofenac 1tb

Algocalmin 1tb

Diazepam 1tp

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator 1 fiola pe zi subcutanat.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

- Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie – Pacienta prezinta cai aeriene respiratorii superioare libere, miscari respiratorii simetrice. Respiratia este de tip costal superior cu o frecventa de 18 resp/min.. Toarcele este normal conformat si participa simetric la miscarile respiratorii. Valoarea pulsului (70puls/min) este normala, la fel si cea a tensiunii arteriale (140/80 mmHg ).

- Nevoia de a se alimenta si hidrata – Pacienta se alimenteaza singura , avand un orar regulat. Pacienta prezinta cavitate bucala fara leziuni, masticatia si reflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.

- Nevoia de a elimina – eliminarea urinii se face fiziologic , spontan , nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul intestinal este prezent , scaunele sunt in numar de 1/zi , dimineata.

- Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta o deficienta a aparatului locomotor in urma careia a aparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiind limitate din cauza durerii, postura fiind inadecvata. Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorul unui cadru.

- Nevoia de a dormi si odihni – Pacienta doarme putin din cauza durerii , somnul este agitat din cauza anxietatii.

- Nevoia de a se imbraca si dezbraca – Are dificultati in a se imbraca si dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoi pacienta necesita ajutorul cadrului medical.

- Nevoia de a-si mentine temperatura corpului – Pacienta prezinta subfebrilitate 36,8 C .

- Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre – Pacienta necesita ajutor la efectuarea toaletei.

- Nevoia de a evita pericolele – Pacienta accepta ingrijirile medicale acordate , este nelinistita de starea sa , dar este increzatoare ca va depasi acest moment.

47

- Nevoia de a comunica – Pacienta este o persoana comunicativa reusind sa lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida, orientata in timp si spatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile puse.

- Nevoia de a invata –Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Se implica in adaptarea noului mod de viata pe acre il respecta cu strictete.

- Nevoia de a se realiza – Pacienta este multumita de ceea ce a realizat pana acum, atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o situatie materiala si sociala buna.

- Nevoia de a se recrea – Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni T.V , de cand este internata asculta radioul.

- Nevoia de a actiona conform propriilor credinte – Pacienta citeste carti religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda importanta unor principii: respectarea buneicuviinte, a politetii si a unui comportament moral in societate.

In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca pacientul prezinta manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi :

- Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Nevoia de a dormi si odihni- Nevoia de a se imbraca si dezbraca- Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre

NEVOI AFECTATE

Nevoia afectata Diagnostic nursing Sursa de dificultateNevoia de se misca si a avea o buna postura

-imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii

-surse de ordin fizic, alterarea integritatii aparatului locomotor (fractura de col femural )

Nevoia de a dormi si odihni -insomnie si oboseala -surse de ordin fizic si psihicNevoia de a se imbraca si dezbraca

-incapacitate de a se imbraca si dezbraca

-surse de ordin fizic

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre.

-dificultate de a urma prescriptiile de igiena

-surse de ordin fizic

48

PLAN DE INGRIJIRE

Nr. Crt.

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

1. Imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii

Dupa 24 h pacienta va avea o stare de confort fizic si psihic

Interventii autonome

-in perioada dureroasa am asigurat pacientei repaos la pat fizic si psihic

-i-am asigurat pacientei pozitia antalgica

Interventii delegate:

Am administrat :

-medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac

- Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator)

-

Dupa 24 h pacienta prezinta o stare de confort fizic acceptabil in urma administrarii tratamentului.

2. Insomnie si oboseala

Pacienta va fi capabila sa doarma in timpul noptii , avand un somn linistitor si odihnitor.

Interventii autonome

-i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie de pat curata , temperatura optima 18 C , aerisirea salonului inainte de culcare

Interventii delegate:

-i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m.

Pacienta a dormit 7 ore si s-a trezit odihnita.

3. Incapacitate de a se imbraca si dezbraca

Pacienta isi va recastiga mobilitatea articulara si capacitatea de a

Interventii autonome si delegate

-incurajeaza pacientul

-face zilnic exercitii de motricitate

Pacientul reuseste sa se imbrace si dezbrace singur.

49

se imbraca si dezbraca fara ajutor.

fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara imbracarii.

-supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii

4. Dificultate de a urma prescriptiile de igiena

Pacienta isi va putea lua toate masurile de igiena necesare pentru pastrarea intacta a tegumentelor si mucoaselor

Activitati autonome si delegate

-ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus.

-ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiile

Pacientul este capabil sa se spele singur

CONCLUZII

Ceea ce caracterizeaza fracturile colului femural este tocmai faptul ca tratamentul lor este dificil si se soldeaza adesea cu tulburari de consolidare care duc la pseudoartroza.

Aceste rezultate precare se datoreaza intr-o buna masura deficientelor de tratament, dar si particularitatilor arhitecturale (structurale) si de vascularizatii ale capului si ale colului femural. S-a vazut ca in sistemul trabecular al colului femural exista doua zone de rezistenta scazuta si la aceste niveluri, fracturile sunt frecvente.

Odata cu producerea fracturii, vasele care iriga gatul si capul femural pot sa fie rupte ceea ce expune capul femural la necroza ischemica.

Sau duce nefavorabil consolidarii il constituie suprafata mica de contact intre fragmentele fracturate, ceea ce necesita o reducere anatomica a fragmentelor, lucru dificil de realizat in practica. In sfarsit fortele de forfecare care iau nastere la nivelul fracturii impiedica si ele formarea calusului.

Fracturile colului femural cu angrenarea fragmentelor (fracturile subcapitale si mediocervicale prin abductie sau de gradul I) pot sa fie tratate prin mijloace ortopedice; in aceste cazuri trebuie evitata tractiunea in ax a membrului.

Imobilizarea simpla la pat, pentru 6-8 saptamani, evitand rotatia externa printr-o gheata sau botina gipsat cu o sipca antirotationala este suficenta pentru Watson Jones. Alti autori (Bohler, de Maurgues, Radulescu) prefera imobilizarea intr-un aparat gipsat. Ducqoquet, la care imobilizarea fracturii se obtine prin solidarizarea in gips a celor doua member pelvine, bolnavul avand posibilitatea pozitiei sezand pentru a preveni complicatiile pulmonare.

50

Totusi, in ultima vreme s-au semnalat cazuri de deplasare secundara dupa tratamentul ortopedic ceea ce a determinat pe unii autori sa foloseasca osteosinteza, fara reducere a acestor fracturi.

Astfel Boyd si mai cu seama Banks, folosesc sistemic osteosinteza fara reducere, cu ajutorul a doua suruburi de vitalium.Aceasta osteosinteza “de securitate” fara a deveni o metoda de rutina, poate sa fie indicata, tinand seama de inconvenientul pe care il reprezinta aparatul gipsat la batranii de peste 70 de ani si la unele persoane nervoase.

Fracturile prin adductie (de gradele al III-lea si al IV-lea dupa Garden cu deplasarea fragmentelor) impugn reducerea deplasarii si mentinerea reducerii pana la consolidarea fracturii.

Sunt cazuri la care tratamentul chirurgical este contraindicat, dat fiind riscul vital major la bolnavii senili imobilizati la pat. In astfel de situatii se procedeaza la abandonarea deliberate a orcarui tratament al fracturii, preocuparea principala fiind profilaxia complicatiilor generale si locale legate de imobilizare.In acest scop vechea metoda a lui Lucas Champianiere a fost actualizata si modernizata.

Bolnavul dupa ce a trecut faza initiala dureroasa este asezat pe fotoliu si incurajat sa-si reia precoce sprijinul pe picior si mersul.In continuare, al 2-3 saptamani de la accident cand durerile au diminuat bolnavul se mobilizeaza cu carje.Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza dupa principiul ca trebuie sa salvam viata.

Metoda este aplicat cu totul exceptional la batranii foarte tarati, la bolnavii irecuperabili si care nu pot suporta anestezia.Tratamentul fracturilor gatului 51oax51al la copii urmeaza aceleasi norme ca si la adulti.

Prognosticul este dominat de frecventa lezarilor vasculare si de pericolul pseudartozelor si al consolidarilor vicioase in 51oax vara.

Reducerea fracturii poate fi dificila si trebuie facuta cu blandete si metoda contentia reducerii se poate asigura prin aparatul gipsat, dar exista riscul deplasarilor secundare. Imobilizarea gipsata se foloseste numai in fracturile fara deplasare. In fracturile cu deplasarea fragmentelor pentru contentia reducerii se recurge la osteosinteza cu surub sau mai simplu, cu brose Kirschner.

CAPITOLUL VI

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PROBLEME DE MOBILIZAREA

51

Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pe jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata de cate ori este necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive de ridicare si coborare; stative pentru perfuzii.

Procesul de îngrijire reprezintă un set de acţiuni prin care se îndeplinesc îngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.

Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate având ca scop obţinerea unei stări mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de îngrijiri individualizate adaptate fiecărui pacient.

Aceste etape sunt:

1. Culegerea de date2. Analiza şi sinteza datelor3. Planificarea îngrijirilor4. Implementarea îngrijirilor5. Evaluare

1. Culegerea de date este etapa iniţială a procesului de îngrijire, aceasta reuneşte toate informaţiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la internarea bolnavului şi reprezintă primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obţinerea acceptului colaborării acestuia.

2. Analiza şi sinteza datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor în independente şi dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de îngrijire şi a priorităţilor şi stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate.

Asistentul medical prin comportamentul său trebuie să-i creeze bolnavului imaginea unei persoane competente şi să contribuie la îngrijirea sa.

In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice.

Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate graphic in foaia de observatie.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii.

In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:

52

temperatura

respiratia

pulsul

tensiunea arteriala

diureza

Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza problemei ca prin acţiunile proprii să acţioneze asupra acestei cauze.

3. Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acţiune a etapelor, mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor conform unei strategii bine definite ţinând cont în mod deosebit de îngrijirile şi tratamentele prescrise de medic.

Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obligatorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp.

Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului.

Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.

De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.

Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.

4. Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării intervenţiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independenţă, de satisfacerea nevoilor.

53

5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcţie de rezultatele obţinute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un obiectiv indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea.

Scopul mobilizării este mişcarea pacientului pentru a prevenii complicaţiile ce pot apărea din cauza imobilizării şi pentru recâştigarea independenţei.

Obiectivele urmărite:

• normalizarea tonusului muscular• menţinerea mobilităţii articulare• asigurarea stării de bine şi independenţa pacientului• stimularea metabolismului• favorizarea eliminării de urină şi fecale (pacientul poate să urineze şi să-şi evacueze

scaunul mai bine în afara patului decât în prezenţa altora sau în poziţia culcată pe bazinet)

· stimularea circulaţiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor, pneumoniilor, escarelor, contracturilor.

Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic, în funcţie de afecţiune sau starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescând treptat gama de mişcări.

1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.

2. Pregatirea generala

a) Bilantul clinic cuprinde:

- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)

- starea generala:

• varsta

54

• greutatea

• slabire asociata cu deshidratare

- aparatul respirator

• se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie

• se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala

• obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.

- aparatul cardio-vascular

• Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea.

• Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul.

• Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular

• E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.

b) Bilantul paraclinic cuprinde:

- examenele de rutina absolut obligatorii:

• Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu)

• Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

- examene complete

• HLG (hemoleucograma) cu formula leucocitara - se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.

• V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8

55

• Valori normale la 1 ora 2-5 mm

la 2 ore 5-10 mm

la 24 ore 20-50 mm

• Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %

- timp Quick - valori normale = 6-12 secunde

- timp Hovell - valori normale= 60-120 secunde

• Bilantul electronic

• Examenul sumar de urina

3. Pregatirea locala

In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.

Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.

Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat.

In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.

Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit.

In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila.

Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.

56

In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie.

Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice.

4.5.2 Ingrijirile postoperatorii

Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor.

Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.

Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.

La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.

Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.

Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.

1. Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.

2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.

3. Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel

57

incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.

4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform este semn de hemoragie.

5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi.

6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.

7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.

8. Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata.

9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.

10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical.

11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:

a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala

b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara perna

c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori

d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan

e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce

f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.

58

Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile

1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.

2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.

3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea secretiilor.

4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei.

5. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze

6. Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.

CAPITOLUL VII

TEHNICI DE NURSING

EFECTUAREA PANSAMENTULUI PROTECTOR

COMPRESIV, ABSORBANT

59

Scop – pansamentul protejază plaga de factori nocivi(mecanici, termici, climaterici şi infecţioşi ai mediului inconjurător), asigurăo bună absorţie a secreţiilor, un repaus perfect al regiunii lezate şi favorizează cicatrizarea.

MATERIALE NECESARE

• tava medicală sau măsuţa de instrumente: trusa de instrumente sterilizate; 1-2 foarfece; casoleta cu comprese şi tampoane de tifon şi vată sterilă; vată hidrofică sterilă în dreptunghiuri; tăviţă renală; muşama şi aleză(in funcţie de regiune); soluţii antiseptice; alcool 70 de grade; tinctură de iod sau alcool iodat 2%, pergament de potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2%, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1%apă oxigenată ; unguente şi pulberi cu antibiotice, sulfamide; fesi de diferite mărimi; galifix sau leucoplast

TEHNICA

• se explică bolnavului necesitatea efectuării pansamentului • se aşează în poziţie cât mai comodă , şezândă sau în decubit dorsal, în funcţie de

regiunea unde este plaga • spălarea pe mâini cu apăsi săpun, dezinfectare cu alcool medicinal • examinarea plăgii şi a tegumentelor din jur. Dacă plaga a fost pansată se desface

faşa şi se ridică pansamentul vechi cu multă blândeţe, pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutală; dacă nu se desprinde se înmoaie ccu apă oxigenată si apoi se ridică pansamentul

• se indepărtează din plagă eventualele secreşii prin tamponare cu comprese sterile uscate şi se aruncă fiecare compresă utilizată în tăviţă renală

• se folosesc două pense anatomice din trusa sterilă de instrumente pentru îndepărtarea pansamentului vechi

• cu o pensă porttampon se ia o compresă sterilă şi cu ajutorul celei de-a doua se efectuează un tampon care se inhibă cu apă cu apă oxigenată, turnând-o din sticlă

• se toarnă în plagă apa oxigenată, având rol dezinfectant hemostatic şi de îndepărtare a impuritaţilor şi secreţiilor(prin efervescenţa produsă).Se curăţă marginile plăgii periferic, de câteva ori, la fiecare ştregere folosind un alt tampon(cel utilizat fiind aruncat în tăviţa renală)

• se şterg marginile plăgii cu un tampon uscat • se dezinfectează tegumentele sănătoase din jurul plăgii cu alcool iodat 1%; tinctură

de iod sau alcool de 70 grade • se curăţă plaga prin tamponare • se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depăşească marginile plăgii cu cel

puţin 1-2 cm, sau îmbibate cu soluţii antiseptice • peste pansament se aşează un strat de vată sterilă hidrofilă, cu rol absorbant • se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o fasă în funcţie de

regiune • spălarea pe mâini cu apăcurentă şi săpun şi se dezinfectează cu alcool.

60

OBSERVAŢIE

• în plăgile mai tăiate, buzele plăgii se prind cu agrafe Michel • bolnavul se aşează în poziţie cât mai comodă • regiunea lezată se pune în repaus pentru a se reduce durerea şi a asigura

vindecarea cât mai rapidă • se acoperă bolnavul cu o învelitoare de flanelă

ATENŢIE

• Toaleta plăgii şi a tegumentelor din jur se face în condiţiile unei asepsiiperfecte• Sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sau a regiunilor

învecinate; prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plagă determinându-se o septicemie

• Nu se introduc în casoletă instrumentele cu care se lucrează în plagă.Penrtu păstrarea asepsiei se poate întrebuinţa o pensă numai pentru servirea materialului necesar(alta la fiecare pansament)

• În cazul pansamentelor care produc dureri se administrează sedative ale sistemului nervos

BIBLIOGRAFIE

PROCA, E Tratat de patologie chirurgicala vol III

Editura Medicala 1988

TH. BURGHELE Patologie chirurgicala

61

Red. Acad. Th. Burghele

Autori prof.dr. doc. A.Ionescu

Conf. dr.doc. O. Medrea

Prof. dr. doc. O. Treianescu

Prof. dr. doc. D. Vereanu

NIRES, C Tehnici de ingrijire, Biciresti - vol I si II

Editura Medicala 1978

LUCRETIA, TITIRCA Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze

Editura Medicala 2002

HAHOIU, ZAHARIE Fracturile colului femural

Editura Medicala 1990

MOGOS, GHEORGHE Compediu de anatomie si fiziologie a omului

IVASCU, ALEXANDRU

62