9-insuficienta cardiaca

7/27/2019 9-insuficienta cardiaca

http://slidepdf.com/reader/full/9-insuficienta-cardiaca 1/19

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INSUFICIENŢEI CARDIACE

GENERALITĂŢI

Insuficienţa cardiacă congestivă:

Aproximativ 900.000 internări anual (creştere cu 90% în ultimii 10 ani)

Cel mai întâlnit diagnostic de externare la pacienţi cu vârsta peste 65 de ani

6.5 milioane zile de spitalizare pe an

Afecţiunea cu cele mai mari cheltuieli

Costuri anuale spitaliceşti şi de îngrijiri la domiciliu: 15.4 miliarde dolari

Epidemiologia insuficienţei cardiace în SUA

4.79 milioane de pacienţi;

Incidenţă: 550.000 noi cazuri în fiecare an

Prevalenţa: 2% pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 şi 59 de ani,

crescând progresiv la 10% pentru cei cu vârsta peste 70 de ani

Decesul prin stop cardiac este de 6-9 ori mai frecvent în cazul pacienţilor cu

insuficienţă cardiacă

Evoluţia la distanţă a Insuficienţei cardiace acute (ICA)

Durata medie de spitalizare: 6 zile

Reinternare

o 20% la 30 de zile

o 50% la 6 luni

Mortalitate

o 11.6% la 30 de zile

o 33.1% la 12 luni

o 50% la 5 ani

Fiziopatologie

Disfuncţia VS instalată iniţial determină descărcări neurohormonale, care vor

determina creşterea rezistenţei vasculare periferice şi iniţierea remodelării VS, cu progresia

bolii cardiace (fig. 1). Activarea neurohormonală determină creşterea TA şi centralizarea

circulaţiei (acut) precum şi unele efecte cronice cum ar fi: creşterea postsarcinii, scădereavolumului bătaie, apoptoza şi necroza cardiomiocitelor şi retenţie hidrosalină.



Fig. 1 – progresia IC

Strategii în managementul chirurgical al insuficienţei cardiace avansate

Tratament medicamentos

Tratament chirurgical

BAC

Înlocuire valvulară Plastie de valvă mitrală

Reconstrucţie chirurgicală ventriculară

Dispozitive implantabile – ICD şi/sau Pacemaker Biventricular

Dispozitive de suport circulator extern (CorCap)

Dispozitiv pentru remodelare ventriculară transmiocardică

Sisteme mecanice de suport ventricular (LVAD/ BIVAD)

Transplant de cord Transplant celular (în combinaţie cu alte proceduri chirurgicale sau ca

tratament de sine stătător)

Agentul ideal pentru tratamentul insuficienţei cartiace

Vasodilatare (venoasă şi arterială)

Scade rapid presiunea de umplere ventriculară

Scad rapid simptomele de congestie



Nu creşte frecvenţa cardiacă sau creşte direct contractilitatea (scade cererea

miocardică de oxigen)

Nu pr ovoacă aritmii

Nu determină tahifilaxie

Produce supresie neurohormonală

Favorizează diureză/natriureză

Poate fi dozat convenabil (poate fi folosit cu sau fără cateter arterial pulmonar)

Necesită titrare minimă

Luarea deciziei pentru BAC în IC terminală

Angină şi/sau dispnee

Echo, ECG, Test de efort

Cateterism cardiac

Semne de ischemie (Thallium, RMN, CT)

BALONUL DE CONTRAPULSAŢIE INTRAAORTICĂ

Balonul de contrapulsaţie intraaortică (BCPIA) reprezintă unul dintre dispozitivele

disponibile şi utilizate în prezent pentru asistarea circulatorie în domeniile chirurgiei

cardiovasculare şi cardiologiei intervenţionale. Din grupul dispozitivelor de asistare

circulatorie sistemică (din care mai fac parte "by-pass"-ul cardiopulmonar percutan, pompa

mecanică de asistare ventriculară - „Hemopump” şi by-pass-ul între atriul stâng şi artera

femurală), BCPIA este utilizat cel mai frecvent la bolnavii cu şoc cardiogen, care însoţeşte

infarctul miocardic acut (IMA), în cazurile de angină pectorală refractară sau la pacienţii cu

instabilitate hemodinamică în timpul intervenţiilor chirurgicale cardiace, angioplastiilor

coronariene transluminale percutane (ACTP) sau al valvuloplastiilor cu balon. Pentru o mai

exactă evaluare a cazurilor cu risc crescut a fost pus la punct şi un scor al "miocardului în

primejdie"; acesta, împreună cu elemente clinico-hemodinamice, constituie criteriile de

decizie în vederea utilizării procedeelor de asistare circulatorie.

Alte posibile indicaţii ale BCPIA includ limitarea mărimii infarctului la bolnavii cu

IMA necomplicat, asistarea circulatorie a bolnavilor cu afectare miocardică avansată sau

infarct miocardic recent care necesită anestezie generală în timpul unei intervenţii

chirurgicale extracardiace şi tahicardia ventriculară refractară şi secundară bolii ischemice



coronariene. Spre deosebire de celelalte dispozitive de asistare sistemică circulatorie mai sus

menţionate, BCPIA este mai uşor de instalat şi de pus în funcţiune (la aprox. 90% din

bolnavii la care se tentează manevra). Ca dezavantaj se poate menţiona necesitatea prezenţei

ritmului cardiac stabil pentru a avea o funcţionare optimă. În acelaşi domeniu al asistării

circulatorii au fost imaginate şi tehnici de perfuzie miocardică regională care utilizează

balonul cu perfuzie pasivă, cateterul de autoperfuzie, hemoperfuzia coronariană activă,

retroperfuzia sinusului coronar etc. Aceste ultime metode descrise, ca şi dispozitivele de

asistare circulatorie sistemică au indicaţii de utilizare în cazurile de ACTP cu risc crescut sau

la bolnavii cu ACTP complicată cu ocluzie coronariană şi la care revascuiarizarea miocardică

chirurgicală poate deveni indicaţie de urgenţă.

Principiu de funcţionare

BCPIA este cel mai simplu dintre aparatele de asistare sistemică circulatorie. Pe scurt,

acesta utilizează un balon alungit cu volum de 40 cm3 ataşat unui cateter cu dublu lumen care

permite folosirea coaxială a sistemului. Diametrul exterior al cateterului variază între 9,5 F şi

12 F pentru adulţi (ceea ce presupune un diametru minim al orificiului de introducere în

artera femurală comună de aproximativ 3,15 mm) dar variantele pediatrice au catetere mult

mai subţiri (4,5 F-7,0 F, adică 1,5 mm-2,3 mm). În cazul unor artere mai fragile sau cu

leziuni ateroscerotice care le îngustează lumenul se pot utiliza sisteme cu lumen unic şi

diametrul exterior al cateterului mai mic. Diametrul balonului umflat ar trebui să fie cu 10 -

20% mai mic decât diametrul aortei toracice descendente; diametre mai mari pot induce

disecţii la acest nivel, iar diametrele mai mici duc la o funcţionare ineficientă din punct de

vedere hemodinamic. Pentru majoritatea adulţilor volumul balonului de 40 cm3 este suficient

pentru a realiza o contrapulsaţie eficientă dar pentru situaţiile extreme există variante ale

baloanelor de 30 cm3 şi 50 cm3.

Balonul este umflat cu heliu, într-un mod controlat cu ajutorul unei console. Este

utilizat acest gaz deoarece are o vâscozitate scăzută şi permite în acest fel folosirea unor

catetere mai subţiri şi realizarea unui ciclu umflare-dezumflare mai bine controlat. Spre

deosebire de C02 (gaz care era utilizat în trecut pentru acţionarea baloanelor), heliul are o

solubilitate scăzută în sânge, ceea ce a necesitat montarea în consola aparatului a unui sistem

de detectare şi semnalizare ale fisurilor la nivelul baloanelor pentru a preveni emboliile

gazoase semnificative. Consola de control prezintă posibilitatea de a ajusta foarte exact

momentul umflării/dezumflării balonului în funcţie de complexul QRS (pe EKG) şi de



morfologia curbei de presiune din aorta obţinută prin lumenul interior central al cateterului.

De asemenea poate fi ajustat gradul de umflare a balonului sau raportul între numărul de

cicluri cardiace asistate prin contrapulsaţie şi numărul celor care sunt neasistate.

Umflarea bruscă a balonului este realizată la sfârşitul perioadei de ejecţie a

ventriculului stâng (VS), mai precis, umflarea este declanşată pe incizura dicrotă a curbei de

presiune din aorta toracică care semnifică închiderea cuspelor aortice. Dezumflarea balonului

este indusă înainte de declanşarea contracţiei ventriculare, în aşa fel încât pe curba de

presiune din aortă să se obţină o scădere a presiunii telediastolice cu 10-15 mm Hg faţă de

presiunea diastolică a unei contracţii neasistate prin contrapulsaţie.

Pentru a fi bine poziţionat, balonul trebuie să se afle la aproximativ 2 cm distal de

originea arterei subclavii stângi, în lumenui aortei toracice descendente.

Consideraţii fiziologice şi hemodinamice

Prin umflarea bruscă a balonului, 40 cm3 de sânge sunt dizlocuiţi de volumul

echivalent al balonului, ducând în felul acesta la creşterea presiunii din aorta toracică

ascendentă şi crosa aortei. În aceste condiţii, presiunea diastolică din aortă poate fi cu 20-30

mmHg mai mare decât presiunea diastolică din VS. Creşterea presiunii din aorta va duce,

teoretic, la îmbunătăţirea perfuziei coronariene. În afară de ameliorarea fluxului coronarian

(evidenţiată prin studii experimentale şi clinice care au arătat flux sanguin crescut ,

modificarea producerii şi extracţiei lactatului la nivelul sinusului coronar şi reducerea

modificărilor ischemice pe derivaţii multiple EKG), utilizarea BCPIA are un efect favorabil

asupra performanţei VS prin creşterea indexului cardiac şi a presiunii medii arteriale şi prin

reducerea presiunii de umplere a VS.

Diferite studii menţioneză o creştere semnificativă a debitului cardiac în timpul

contrapulsaţiei cu 0,2 Vmin pană la 1 Vmin în funcţie de rezistenţa vasculară sistemică.

Scăderea presiunii de umplere a VS, observată în mod constant în cursul asistării circulatorii,

se traduce din punct de vedere hemodinamic prin reducerea presiunii blocate medii din

capilarul pulmonar (şi implicit a presiunii teìediastolice din VS) în medie cu cel puţin 5

mmHg. Aceasta reducere a presarcinii poate fi deose bit de benefică în cazurile care, de

exemplu, accidentul coronarian acut este însoţit de şoc cardiogen şi edem pulmonar acut prin

ruptura de cordaje şi insuficientă mitrală masivă



Imediat înainte de momentul declanşării perioadei de contracţie a VS, balonul de

contrapulsaţie este brusc dezumflat (o nesincronizare între ciclul de funcţionare a balonului şi

ciclul cardiac ar putea avea consecinţe dramatice din punct de vedere hemodinamic, mai ales

la bolnavii cu performantă a VS semnificativ alterată). Această evacuare a gazului din balon

duce la o diminuare relativă a volumului sanguin intraaortic cu 40 cm3, o reducere a presiunii

telediastolice din aortă cu 10-15 mm Hg şi o reducere a rezistenţei la ejectie a VS. Consecinţa

reducerii postsarcinii este în final creşterea debitului şi indexului cardiac .

Pacienţii cu risc coronanian crescut (FEVS<30%, coronară "unică" restantă, leziune

de trunchi, etc.) au ca primă indicaţie terapeutică intervenţia chirurgicală de revascularizare

miocardică (ICRM). În anumite situaţii angioplastia coronaniană translumtnală percutană

(ACTP) poate fi tentată luîndu-se în acelaşi timp măsurile prezentate.

Indicaţii

Insuficienţă cardiaca după o procedură chirurgicală

Angină refractară in ciuda managementului medicamentos maximizat

Şoc cardiogen

Regurgitare mitrală

Eşec PTCA

Ca o legătură intermediară spre transplantul cardiac

Pacienţii care au suferit o afectare ventriculară preoperator şi care dezvoltă

ischemie masivă în timpul intervenţiei chirurgicale

Anumiţi pacienţi care au o funcţie cardiacă normală la inceputul intervenţiei,

dar care se deteriorează rapid in urma procedurilor chirurgicale

Aproximativ 20-30% din pacienţii cu cardiomiopatie severă în aşteptarea

transplantului necesită suport circulator mecanic

Poate înlocui în anumite situaţii nevoia pentru un suport ventricular mecanic

mai invaziv.

Contraindicaţii

Insuficienţă aortică severă

Anevrism aortic

Disecţie de aortă

Trombembolism



Fig. 2 – kit BCIA

Fig. 3 – tehnică de introducere a BCIA

Poziţionare (fig. 4)

Capătul balonului trebuie poziţionat chiar înainte de ieşirea arterei subclavie stângi

Poziţia trebuie confirmată de fluoroscopie sau Rx toracică.



Fig. 4 – poziţionarea BCIA

Temporizarea contrapulsaţiilor se face prin monitorizare ECG şi prin urmărirea

presiunii arteriale.

Fig. 5

ANULOPLASTIE MITRALĂ LA PACIENŢII CU IC AVANSATĂ

În ciuda dovezilor anterioare care demonstrau o îmbunătăţire a hemodinamicii şi

simptomatologiei şi a unor rezultate intermediare bune, şi a mortalităţii chirurgicale actuale

scăzute, analize retrospective demonstrează că nu există beneficiu asupra mortalităţii conferit

de către anuloplastia mitrală (Wu et al J AM Coll Cardiol 2005).

RECONSTRUCŢIA CHIRURGICALĂ VENTRICULARĂ (RCV)

Cardiomiopatia ischemică post IM este cauza cea mai frecventă a IC. Aceasta

afectează forma şi funcţia VS, în ciuda revascularizării agresive imediate (dilatare VS

persistentă la 20% - 30% dintre pacienţi)



Reconstrucţia VS conduce la dilatarea şi disfuncţia cavităţii cardiace .

Anevrismele clasice sunt foarte rare deoarece reperfuzia imediată lasă cicatrice doar

la nivelul subendocardului .

RCV este alternativa chirurgicală la tratamentul dilatării şi disfuncţiei ventriculare,

fiind adesea considerată sinonimă anevrismectomiei.

Strategie chirurgicală a RCV

Revascularizare completă

Diminuarea volumului ventricular

Reduce componentele septale, anterioare şi inferioare

Folosire de noi dispozitive de măsurare, reduce riscul de diminuare excesivă avolumului

Restabileşte forma (eliptică) cu scopul de a optimiza eficienţa mecanică, evită

protezarea mitrală (dislocarea muşchilor pilieri)

RCV vs. Transplant (Cotrufo et al, Eur J Cardiothorac Surg 2005)

RCV

- sigură

- Management perioperator esenţial

- Artimiile, LCO, IABP apar mai frecvent mai frecvent

- Mortalitate pe termen lung similară

- Episoade de IC similare

- Mai puţine internări

Plastia ventriculară reducţională - operaţia Batista (fig. 6)

Fig. 6 – operaţia Bastia



DISPOZITIVE DE SUPORT CIRCULATOR EXTERN - CorCap™

CorCap este destinat pentru:

Oferă suport ventricular telediastolic pentru a reduce tensiunea pereţilor (stress) şi

alungirea miocardică

Blochează stimularea remodelării ventriculare şi determină inversarea remodelării

miocardului

Inversează dilatarea progresivă şi îmbunătăţeşte funcţia cardiacă şi statusul funcţional

al pacientului

Dispozitivul pentru suport cardiac CorCap™ Multi-Filament Yarn / Knit Fabric

Complianţă optimă – capacitate mare de întindere

Proprietăţi bidirecţionale

Remodelează inima spre forma elipsoidală

Construcţie – 31 microfibre

Potrivire fină la suprafaţa inimii

Biocompatibilitate pe termen lung

Materiale folosite la alte dispozitive implantabile

Margini anticipate: >90%

A B C D

Fig. 7 - Dispozitivul pentru suport cardiac CorCap™ B: fără sarcină; C: sarcină longitudinală; D: sarcinăcircumferenţială

La pacienţii cu IC progresivă cu terapie medicală optimă, tratamentul cu dispozitiv de

suport circulator extern are un efect favorabil asupra evoluţiei naturale a IC:

Scor compus clinic îmbunătăţit

Mai puţine proceduri cardiace majore

Îmbunătăţire susţinută a formei şi dimensiunii VS



Îmbunătăţire susţinută a calităţii vieţi

Aceste rezultate arată că CorCapTM CSD reprezintă o terapie inovatoare eficientă

pentru pacienţii cu cord mărit.

Fig. 8 - CorCap™ - principiu de funcţionare

Fig. 9 - CorCap™ - procedură actuală de implant



Fig. 10 – opţiuni în faza terminală a IC

ÎNLOCUIRE CARDIACĂ

Alternative de suport mecanic - caracteristici

Recuperarea funcţiei organelor vitale

Tratament pe perioada internării în ATI sau alte secţii

Suport pe termen scurt (zile-săptămâni)

Transplant timpuriu

Selecţie bazată pe stabilirea clară a fazei terminale

Asistarea circulatorie ventriculară (AVC)

În condiţiile în care funcţiile cardiace sunt serios afectate se foloseşte un sistem de

susţinere, de înlocuire sau de completare a funcţiei ventriculului stâng sau drept.

Complexitatea acestor sisteme, preţul de cost ridicat şi repercusiunile circulatorii

determină limitarea la indicaţii stricte a utilizării acestei proceduri.



Debitul cardiac realizat de aceste sisteme este de 3-10 l/min şi se obţine prin scăderea

postsarcinii (sângele din atriu este preluat de inima artificială şi apoi este introdus în

circulaţia sistemică).

Dacă sângele este preluat din AD şi introdus în AP se obţine o asistare de VD; dacă

sângele este obţinut din AS şi introdus în Ao se vorbeşte despre asistare de VS. Se obţine

astfel o umplere ventriculară reducând nevoile energetice ale contracţiei miocardice,

volumului teledistolic şi telesistolic.

Există multe alte sisteme de asistare circulatorie clasificate după locul de prelurare şi

introducere a sângelui în circulaţia sistemică – pulmonară

Clasificare (modificată după F. Unger )

A)Ventriculul stâng - apexian

• aorta ascendentă

• aorta abdominală

• artera femurală

B)Atriul stâng

- aorta ascendentă - artera femurală

C)Veno-arterial - oxigenator

• aorta ascendentă

• artera femurală

D) Combinat (CEC + BCPA)

E) Biventricular

Principii de realizare

Asistarea ventriculară este folosită şi în perioada de aşteptare pentru transplantul

cardiac. Se consideră că mortalitatea în perioada de aşteptare este de 20-33%.

Asistarea circulatorie de durată scurtă se face prin canularea AS şi Ao interpunând

între aceste canule un circuit şi o pompă care impune imobilizarea la pat şi folosirea anti



coagul ante lor. Pompele folosite sunt centrifugale şi cu role. Pentru asistare îndelungată sunt

folosite sistemele pneumatice şi electrice.

A B C

D E

F G

Fig. 11 – A: AC ventricul stang-aorta (P=pompâ mecanică sau centrifugală, R=rezervor sanguin); B:Ventricul stâng-aortă abdominală; C: AC ventricul stâng – arteră femurală; D: AC atriul stâng – aorta

ascendentă; E: AC atriul stâng – artera femurală; F: AC cu pompă centrifugală, vena pulmonară – aorta

ascendentă; G: Asistare circulatorie de lunga durata



Asistări circulatorii (după B.L. Bufkin -1995)

• Asistare de scurtă durată

• Debit nepulsatil

- Pompă centrifugală

- Pompă cu role

• Debit pulsatil

• Asistare de lungă durată

• Pneumatic

• Electric

Caracteristici ale echipamentelor de asistare circulatorie

Cresc supravieţuirea la 2 ani de la 8% la 23% pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacăîn fază terminală.

Probleme ce pot apărea:

Formare de trombi;

Fiabilitatea mecanică;

Eficientizarea energiei;

Fig. 12 – dispozitiv de asistare circulatorie - schemă



A B

Fig.13 - A:Designul rotoarelor, B:Rotor + elice

Inimă artficială

Fig. 14 – inima artificială

Condiţii

Minim trombogenic.

Minim hemolitic.

Efect minim asupra sistemului imunitar.

Evitarea infecţiilor, calcificărilor, necroza tisulară.

Evoluţia suportului circulator – noi scopuri

Reabilitare totală a pacientului

Externare sau îngrijiri la domiciliu

Sisteme de control portabile

Suport pe termen lung (luni/ani)



Transplant atunci când este posibil sau pacientul este pregătit

Selecţie bazată pe variabile multiple

Paradigma tratării IC este bazată pe prelungir ea duratei până la stadiul final al

afecţiunii

Echipă Multi-Disciplinară

Chirurg cardiac

Cardiolog specializat în IC

Cardiolog specializat în cardiologie intervenţională

Asistent coordonator specializat în IC/transplant

Asistent coordonator specializat în VAD

Asistente din domeniul cercetării clinice

Medicul curant al pacientului

Reprezentanţi din administraţia spitalului

Factori care influenţează performanţa VD în timpul LVAS

Insuficienţă multiplă de organe – de graniţă

SDRA la radiografia toracică

Dimensiunea VD

Afecţiuni ale arterelor coronare

Aritmii ventriculare

Afecţiuni ale valvei tricuspide

Recuperare miocardică în cazul suportului LVAD pe termen lung:

• Recuperarea miocardică survine pe parcursul suportului LVAD

• Recuperarea miocardică se întâlneşte mai ales în formele acute de afectare a

miocardului ( < 6 luni)

• Caracteristicile acelora care vor prezenta recuperare miocardică

– Vârstă mică

– Durată mai scurtă de boală

• Modificarile structurale nu trebuie corelate întotdeauna cu recuperarea funcţională



• LVAD creează cel mai potrivit mijloc de recuperare

Direcţii în viitor

Focalizarea următoarelor cercetări spre amplificarea efectului de recuperare a

LVAD Definirea punctului de reversibilitate a procesului patologic

Aplicarea unei noi clase de LVAD unei populaţii de pacienţi potenţial

reversibili

Utilizarea LVAD pentru înlăturarea semnelor inflamatorii specifice IC

Adaugă un efect adjuvant terapiei celulare

TRANSPLANTUL CARDIAC

Transplantul cardiac este o intervenţie chirurgicală prin care se înlocuieşte o inimă

sever şi ireversibil afectată cu o altă inimă, luată de le un donator neviabil, aflat în stare de

moarte cerebrală, dar cu o inimă normală, sau fără afectare morfologică sau funcţională

importantă.

Unde, când, cine?

În centrele cu echipe multidisciplinare de cardiologi şi chirurgi

Trecerea de la terapia de urgenţă la înlocuire efectivă planificată

Pacienţii cu IC care vor beneficia de îmbunătăţirea duratei şi calităţii vieţii.

Dpdv al tehnicii chirurgicale se disting două variante: transplant ortotopic, utilizat ca

procedură generală şi transplantul heterotopic, rezervat pentru situaţii speciale. Transplantul

ortotopic presupune îndepărtarea inimii bolnave şi repoziţionarea grefei cardiace în sacul

pericardic , cu refacerea conexiunilor veno-arteriale. Succesiunea refacerilor conexiunilor

este AS, AD, AP, aorta, urmată de purjarea cavităţilor şi declam pare. Transplantul

heterotopic se realizează prin păstrarea în poziţie a inimii recipientului, poziţionarea grefei

cardiace în toracele drept şi refacerea conexiunilor descrise mai sus.

Condiţii:

Selecţie optimă a pacienţilor

Maximizarea designului dispozitivelor şi a caracteristicilor operatorii



Dezvoltarea unor strategii manageriale optime

Utilizarea raţională a transferului din centrele de excelenţă către centrele regionale

de medicină generală

Tratamentul posttransplant

PTCA se practică cu succes la anumiţi pacienţi selecţionaţi, cu leziuni focale

Anticoagulare

Tratament hipolipemiant (Statine)

Droguri antiproliferative (Rapamicina)

Retransplantarea

Tratamentul în transplantul cardiac are ca trăsătură definitorie necesitatea

imunosupresiei, la care se adaugă tratamentul nespecific al unui pacient operat pe cord,

adaptat, în funcţie de evoluţia fiecărui caz.

Bibliografie

1. Carol C, Pavie A: Greffes Cardiques; Flammarion Medicine Sciences, 1996

2. Socoteanu I. "Note de curs. Chirurgie vasculară", LITO UMF "Victor Babeş", Timişoara, 2005

3. Carp C. "Tratat de Cardiologie", Editura Medicală Naţională, Bucureşti, 2004

4. Kirklin WJ, Barratt- Boyes BG, "Cardiac surgery", third edition, Churchill Livingstone, 2003

5. Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, "Glenn's Thoracic and Cardiovascular

surgery", 6"1 Edition, Vol.II, Appleton&Lange, Stamford, 1996

6. Gherasim L. " Medicină internă. Voi. II. Bolile cardiovas culare, metabolice ", Editura Medicală,

Bucureşti, 2004

7. Braunwald E, Fauci A S, Kasper D L, Hauser S L, Longo D L Jameson J L, "Harrison 's - Principles

of internai Medicine" 15,h Edition, McGraw Hill, 2001

8. Braunwald E, Zipes D P, Libby P, "Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine ", 6th

Edition, W B Sunders Company, 2001

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	iordachescu-amalia
View:	243 times
Download:	0 times

9-insuficienta cardiaca

Documents