1. Genul Haemophilus, i alte bacterii nrudite
1.1 Genul Haemophilus
Descrierea genului
Denumirea genului Haemophilus provine din limba greac i sugereaz
iubitor de snge (se refer la necesitile nutritive n factori X i V
prezeni n snge). Specia H.influenzae i datoreaz denumirea unei
epidemii de influenza aprut ntre anii 1889 - 1890, cnd i s-a
atribuit rolul de agent etiologic. Astzi se tie c epidemia a fost
cauzat de un virus, H.influenzae avnd rol n suprainfecie.
Genul cuprinde bacili i/sau cocobacili gram negativi, aerobi,
facultaiv anaerobi, uneori ncapsulai, oxidazo-pozitvi, aparinnd
familiei Pasteurellaceae, caracterizai printr-un polimorfism
accentuat. Sunt prezeni pe mucoasele cilor respiratorii ale omului
i ale unor specii animale. S-a constatat un portaj de pn la 75% la
nivelul cilor respiratorii superioare la copii.
Genul cuprinde 10 specii asociate patologiei umane: H.
influenzae, H. parainfluenzae, H. haemolyticus, H.
parahaemolyticus, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. aegypticus,
H. ducreyi, H. haemoglobinophilus, H. segnis. Alte 6 specii sunt
asociate patologiei veterinare, iar 3 specii au statut neclar.
1.1.1 Haemophilus influenzaeEste cea mai important specie a
genului, fiind agentul etiologic al unor infecii respiratorii i
meningeale la copii.
Morfologie, caractere culturaleLa examenul direct din produsele
patologice se evideniaz cocobacili de 1,5 m, dispui n perechi sau n
lanuri scurte. Dup incubare 6-8 h n medii de mbogire lichide,
predomin formele mici cocobacilare. Mai trziu pot fi observai
bacili mai lungi, forme cu un polimorfism accentuat i bacterii
lizate. Bacteriile din culturile tinere (6-8h) sunt ncapsulate. H.
influenzae are tendina de a-i pierde capsula i odat cu ea i
specificitatea de tip.
Dup incubare de 24 h pe geloz-snge cu infuzie cord-creier,
dezvolt colonii mici, convexe, rotunde. Coloniile de pe
geloz-chocolate apar dup 36-48 h de incubare. Necesit pentru
cretere factorii X (hemin) i V (NAD), prezeni n snge. n jurul
coloniilor de S.aureus, S.pneumoniae, sau Neisseria sp., coloniile
de H. influenzae sunt mai mari. Acest fenomen poart denumirea de
satelitism i este datorat faptului c aceste specii sunt productoare
de factor V (NAD), ca produs metabolic propriu. Tulpinile de H.
influenzae i iau factorul X din snge, iar factorul V de la unul din
microorganismele enumerate mai sus i cresc satelite n jurul
acestora.
Factori de virulen
Capsula, atunci cnd este prezent, reprezint cel mai important
factor de virulen al bacteriei. Pe baza polizaharidului capsular
s-a reuit ncadrarea H. influenzae n 6 serotipuri notate de la a la
f (identificate prin reacia de umflare a capsulei sau reacia de
imunofluorescen). Infeciile cele mai invazive sunt produse de tipul
b, al crui antigen capsular este un polimer unic, compus din
poliriboz, ribitol i fosfat (PRP). Capsula ndeplinete funcii
antifagocitare, dar are i o activitate anticomplement, jucnd un rol
deosebit de important n patogeneza infeciilor invazive.
Cele mai multe tulpini care fac parte din flora normal a
tractului respirator superior sunt necapsulate.
IgA proteazele sunt enzime secretate doar de aceast specia, care
au rolul de a cliva IgA secretor de la nivelul mucoaselor,
contribuind la potenialul virulent al bacteriei.
Aderena este un factor de virulen al crui rol este nc puin
precizat, atta timp ct majoritatea tulpinilor necapsulate sunt
aderente la nivelul celulelor epiteliale umane, iar tulpinile
aparinnd serotipului b, mai puin. Acest fenomen explic de ce
tulpinile necapsulate au tendina de a produce infecii localizate, n
timp ce tulpinile de tip b, infecii invazive.
Componentele membranei externe i lipopolizaharidul (endotoxina),
au un rol mai puin precizat, dar se pare c anticorpii ndreptai
mpotriva acestor antigene, pot juca un rol important n
imunitate.
Patogenez i imunitate
Un procent de 2-4% din populaie, este purttoare de H. influenzae
de tip b. Rata portajului pentru tulpinile necapsulate (netipabile)
este de 50-80%. Tipul b cauzeaz meningite, pneumonii, epiglotite,
celulite, artrite sau alte forme de infecii invazive. Tulpinile
necapsulate (i mai rar cele de tip b) cauzeaz bronite cronice,
otite medii, sinuzite, conjunctivite, produse pe fondul
deficienelor n aprarea antiinfecioas a gazdei. Celelalte
serotipurile produc rareori infecii. Au fost raportate pneumonii i
bacteriemii produse de tipurile a, d i f, la populaia
imunocompromis i septicemii la nou nscui, produse de tipul c.
n serul sugarilor sub 3 luni s-au depistat anticorpi anti H.
influenzae transmii de la mam, motiv pentru care n aceast perioad
infeciile sunt rare. Dup aceast vrst, copiii dezvolt frecvent
infecii, fie asimptomatice, fie clinic manifeste, sub form de
infecii respiratorii sau meningeale
Dup vrsta de 3-5 ani, majoritatea indivizilor au anticorpi
anti-PRP. Imunizarea copiilor cu vaccin conjugat H. influenzae tip
b induce sinteza acelorai anticorpi.
Semnificaie clinic
Transmiterea se face pe cale respiratorie. H. influenzae i S.
pneumoniae sunt cei mai frecveni ageni etiologici ai otitei medii i
sinuzitei. De la nivelul tractului respirator, prin torentul
sanguin, bacilii ajung la meninge. H. influenzae este agentul
etiologic a 2Ocazional poate determina laringit obstructiv care
necesit traheostomie sau intubare prompt. Pneumonita i epiglotita
pot urma infeciilor de tract superior. Epiglotita, cu inciden maxim
la copiii cu vrste cuprinse ntre 2-4 ani, debuteaz nespecific cu
febr, faringit, tulburri respiratorii, care pot evolua spre o
obstrucie complet a cilor respiratorii i deces.
Diseminarea sanguin survenit la copilul bacteriemic mai mic de 2
ani, duce la apariie artritelor i celulitelor.
La aduli se semnaleaz bronite sau pneumonii (Fig. 13).
Fig. 13. Infecii produse de H.influenzae (modificat dup Muray
P., 1994)Epidemiologie, Profilaxie
Transmiterea se realizeaz pe cale respiratorie. Infecia cu H.
influenzae de tip b poate fi prevenit prin administrare de vaccin
conjugat haemophilus b.
Profilaxia contacilor se face cu rifampicin i este recomandat
doar persoanelor susceptibile (n special copii).
Mortalitatea n meningita cu H. influenzae netratat este de pn la
90%.
Diagnostic de laborator
Recoltare: produsele patologice sunt reprezentate de exudate
nasofaringiene, sput, puroi, snge i LCR.
Examenul microscopic direct: evideniaz forme microbiene variate,
de la cocobacili, la forme filamentoase gram negative. Pe frotiul
colorat gram, formele ncapsulate apar nconjurate de un halou fin (o
zon necolorat).
Identificarea direct din produsul patologic este posibil atunci
cnd exist un numr mare de bacterii. H. influenzae poate fi
identificat prin imunofluorescen, latex sau coaglutinare, cu
ajutorul antiserurilor specifice preparate pe iepure (tipul b).
Aceste teste permit evidenierea germenilor din LCR, sau alte fluide
biologice, permind un diagnostic rapid n cazul meningitei, sau al
altor infecii invazive.
Izolarea: se face pe geloz snge simpl sau cu infuzie de
cord-creier, i pe geloz chocolate la 37C, timp de 24 -48 de
ore.
Identificarea: Pe geloz chocolate formeaz colonii umede, netede,
convexe, de culoare gri. H. influenzae se difereniaz de ali bacili
gram negativi prin necesarul de factori X i V pentru cretere i
lipsa hemolizei pe geloz-snge.
Dac pe suprafaa mediului sunt plasate dou benzi, una impregnat
cu factor X i cealalt factor V, H. influenzae va crete ntre cele
dou benzi, datorit dependenei sale de ambii factori X i V. Acest
fapt permite diagnosticul diferenial cu alte specii
(H.parainfluenzae este dependent doar de factorul V i va crete doar
n jurul bandeletei V, iar H.aphrophilus i H. ducreyi doar n jurul
bandeletei X) (Fig. 14).
Exist n prezent i sisteme automate de identificare.
Fig. 14: Dependena de factorii X i V (modificat dup Mahon C.R.,
2000)Tratament
CLSI recomand efectuarea curent a testelor de sensibilitate
pentru tulpinle izolate din snge i LCR, efectuat pe mediul
Haemophilus test (HTM). Tulpinile de tip b sunt natural sensibile
la ampicilin, dar un procent de pn la la 40-60% din tulpini produc
o lactamaz transmis plasmidic. Cele mai multe tulpini sunt
sensibile la cloramfenicol, fluoroquinolone i la cefalosporinele
noi aprute.
Cea mai important complicaia tardiv const n acumularea localizat
de lichid subdural, care necesit drenaj chirurgical.
n meningite tratamentul se face cu cefalosporine de generaia a
III-a rezistente la aciunea beta-lactamazelor (ceftriaxon,
cefotaxime, cefuroxime) i avnd o bun penetrabilitate LCR, sau cu
fluoroquinolone. n infecii mai uoare se poate administra ampicilin,
cotrimoxazol sau cefaclor.
1.1.2 Alte specii de Haemophilus
H. aegyptius
Datorit similitudinii genetice cu H. influenzae, este denumit H.
influenzae biotip III. Poate fi cauza unor conjunctivite purulente
(ochiul roz) i a febrei purpurice braziliane, manifestat prin febr,
purpur i oc i avnd o rat a mortalitii de 70%.
H. aphrophilus
Face parte din flora normal a tractului respirator superior.
Poate produce endocardit i pneumonii. Aparine grupului HACEK.
H. ducreyi
Este agentul etiologic al unei infecii cu transmitere sexual,
ancrul moale sau ancroidul, mai frecvent diagnosticat la brbai. Se
caracterizeaz prin apariia unei papule roii cu o baz eritematoas,
care progreseaz spre ulceraie, situat la nivelul zonei genitale
(penis la brbai, labii sau vagin la femei) sau perianale.
Ganglionii limfatici sunt mrii i dureroi. Preteaz la diagnostic
diferenial cu ancrul sifilitic i leziunile herpetice.
Pe frotiul efectuat din secreiile din ancru se observ bacili
gram negativi, de obicei n asociere cu alte microorganisme piogene.
Necesit factor X pentru cretere, dar nu i factor V. Se cultiv pe
geloz-chocolate cu 1% factor X i vancomicin 3 g/ml. Incubarea se
face n atmosfer de CO2 10%, la 33C. Imunitatea dup infecie nu este
permanent.
Tratamentul se face cu eritromicin. Ageni alternativi ar fi:
azitromicina, ciprofloxacinul, ceftriaxona, amoxicilina-clavulanat,
trimetoprim-sulfametoxazol. Vindecarea apare de obicei n dou
sptmni.
H. haemolyticus
Face parte din flora normal a nazofaringelui, a fost izolat
rareori din infecii ale tractului respirator superior la copii i
produce hemoliz pe geloz-snge. H. parainfluenzae
Face parte din flora normal a tractului respirator, a fost
izolat ocazional n cazul unor endocardite i uretrite. 1.2 Genul
GardnerellaDescrierea genuluin 1955 Gardner public primele date
referitoare la agentul etiologic al vaginozei bacteriene, pe care l
denumete Haemophilus vaginalis. n 1980, acesta primete o nou
ncadrare taxonomic, devenind Gardnerella vaginalis. Genul
Gardnerella este n prezent afiliat familiei Bifidobacteriaceae.
Astzi se tie c vaginoza bacterian apare n condiii de modificare a
florei vaginale normale i este cauzat de un numr mai mare de
germeni microbieni.
Genul Gardnerella cuprinde bacili gram negativi, imobili,
aerobi, facultativ anaerobi, nesporulai, necapsulai, foarte
pleomorfi, dispui n bancuri de pete.
Patogenez, sindroame clinice
Germenii colonizeaz n numr redus mucoasa vaginal (la 20-40% din
femei). Se transmit pe cale sexual i dau forme de vaginit (numit
vaginoza bacterian), caracterizat prin arsuri, dureri vaginale,
precum i printr-o secreie vaginal abundent, urt mirositoare (miros
de pete alterat). n aceste infecii G. vaginalis este deseori
asociat unor germeni aerobi i anaerobi aparinnd genurilor:
Mycoplasma, Bacteroides, Mobiluncus, Peptococcus. Creterea tuturor
acestor germeni este favorizat de pH-ul vaginal alcalin, rezultat n
urma scderii cantitii de acid lactic, produs de numrul sczut de
lactobacili (flora normal a vaginului). Aceste bacterii degradeaz
proteinele vaginale, formnd amine, cadaverine i putresceine urt
mirositoare. Mirosul este amplificat i prin activarea componentelor
alcaline (KOH). Reaciile chimice produse sunt responsabile de
exfolierea celulelor epiteliale, iar pH-ul alcalin, de aderarea
corpilor microbieni la suprafaa celulelor epiteliale.
Diagnosticul vaginozei bacteriene se bazeaz pe asocierea
urmtoarelor criterii:
-secreia vaginal abundent, urt mirositoare
-pH-ul vaginal >4,5
-prezena aa numitelor clue cells pe frotiul direct din secreia
vaginal
G. vaginalis mai poate cauza endometrite postpartum, precum i
septicemii la nou-nscui. A fost de asemenea izolat din abcese
vaginale, hepatice, bartolinite, precum i din exudatele faringiene.
Este o cauz rar a infeciilor urinare. La brbai poate cauza
prostatite, dar de regul infeciile evolueaz asimptomatic.
Virulena germenilor pare a fi corelat cu:
-capacitatea lor de a adera la suprafaa celulelor epiteliale,
prin intermediul unor adezine situate la nivelul pililor;
-concentraia microbian ridicat;
-sinergismul cu germenii anaerobi.
Diagnostic de laborator
Examen microscopic: Frotiul direct este ct se poate de sugestiv.
Evideniaz prezena aa numitelor clue cells: celule epiteliale
descuamate, acoperite de cocobacili i bacili gram negativi de mici
dimensiuni, dispui n bancuri de pete, astfel nct marginile celulei
se disting cu dificultate. Leucocitele PMN sunt n numr foarte
redus, sau absente.
Izolarea: Nu se efectueaz de rutin, ntruct criteriile de
diagnostic enumerate mai sus sunt suficient de sugestive pentru
confirmarea diagnosticului. Germenii pot fi izolai pe medii uzuale
(geloz-snge), dar cu efectuarea unor subculturi la 72 de ore,
ntruct n culturile mbtrnite germenii nu supravieuiesc timp
ndelungat.
Tratament
Testarea sensibilitii la chimioterapice este realizat doar n
scop de cercetare. Studii efectuate pn n prezent sugereaz un
tratament optim cu metronidazol administrat pe cale oral sau
preparate topice cu coninut de clindamicin (2%) sau metronidazol
(0,75%). 1.7 Genul PasteurellaDescrierea genului
Speciile genului Pasteurella sunt patogene pentru animale, dar
pot produce o varietate de afeciuni i la om: abcese localizate,
septicemii sau endocardite.
Genul Pasteurella cuprinde peste 17 specii: P. multocida (cu 3
subspecii: multocida, septica i gallicida), P. canis, P. stomatis,
P. dagmatis, P. gallinarum, P. volantium, P. avium; P. langaa, P.
caballi, P. A sp, P. B sp., etc.
Majoritatea afeciunilor umane sunt cauzate de P.multocida subsp.
multocida i subsp. septica, urmate de P.canis, P. stomatis i
P.dagmatis.
Fiziologie i structur
Genul Pasteurella cuprinde cocobacili pleomorfi, gram negativi
nesporulai, imobili, colorai bipolar. Sunt germeni aerobi,
facultativ anaerobi i cresc pe medii uzuale (geloz snge, geloz
chocolate, iar unele specii i pe agar Mac Conkey), dup incubare la
37C, n atmosfer de CO2. Aproape toate speciile sunt oxidazo i
catalazo-pozitive. P.multocida elaboreaz endotoxina
lipopolizaharidic, posed activitate neuraminidazic, iar tulpinile
virulente sunt ncapsulate.
Patogenez
Dup inocularea intraperitoneal sau parenteral a P.multocida la
animale susceptibile, microorganismele se multiplic rapid
extracelular, invadeaz n doar cteva ore fluxul sanguin, organele
reticuloendoteliale i plmnii i cauzeaz decesul prin septicemie
fulminant. Virulena este n aparen, legat de capsula cu rol
antifagocitar, tulpinile cu capsul mare fiind mai rezistente la
fagocitoza in vivo.
Dei multe dintre tulpinile de P. multocida posed neuraminidaz i
tipurile B de tulpini virulente izolate de la vitele cu septicemie
hemoragic produc hialuronidaz, rolul acestor factori de virulen n
patogenia bolii este nc neclar.
La om, infeciile acute localizate se manifest prin edem i
infiltrat cu PMN, iar consecutiv are loc formarea de abcese. Cnd
microorganismele invadeaz torentul circulator, n multe esuturi
(plmni, meninge, articulaii i oase) se pot produce microabcese i
leziuni hemoragice.
Epidemiologie
P. multocida are o larg rspndire i a fost izolat din
nasofaringele i din tractul gastrointestinal al psrilor i al unor
animale domestice i slbatice. Frecvena portajului orofaringian
variaz cu specia: pisici (50-90%), cini (50-66%), porci (51%) i
roztoare (14%). Microorganismele cauzeaz septicemie hemoragic la
vaci, bivoli, oi, porci i holera la curcani, pui, rae.
Infeciile umane cu Pasteurella sunt mprite n trei categorii:
infecii ale esuturilor moi, datorate mucturii sau zgrieturii de
animal, cazuri datorate contactului direct cu animalele, dar
nesoldate cu mucturi i cazuri fr expunere la animale. Cele mai
multe infecii umane cu Pasteurella sunt produse de mucturi,
zgrieturi, sau prin contact cu saliva pisicii i a cinelui. Rareori,
P.multocida a fost izolat din nasofaringele unor persoane sntoase
expuse contactului cu animale.
Sindroame clinice
Rezervorul natural de P. multocida este tractul respirator
superior al unor animale domestice (pisici i cini). Se cunosc trei
forme de boal: celulita localizat i limfadenita aprute n urma
mucturii sau zgrieturii unui animal;
exacerbarea bolilor respiratorii cronice la pacieni cu disfuncii
pulmonare preexistente (prin aspirarea germenilor n orofaringe);
infecii sistemice la pacienii imunocompromii, mai ales la cei cu
leziuni hepatice preexistente.
Cea mai frecvent manifestare clinic de boal, la pacienii cu
mucturi provocate de animale, este celulita, manifestat prin:
eritem, durere i edem local (rareori puroi). Diseminarea pe cale
sanguin a infeciei, apare la 24-48 de ore de la debut. Plgile
mucate sunt localizate de obicei la nivelul minilor, braelor,
picioarelor, capului, sau gtului.
Pacientul este rareori subfebril, limfangita a fost semnalat n
doar 20% din cazuri, n timp ce limfadenita apare la aproximativ 10%
din pacieni. La aproximativ 40% din cazuri se produc complicaii
locale (osteomielita, tenosinovita i artrita).
P. multocida a fost izolat fie n cultur pur, fie n asociaie cu
ali germeni poteniali patogeni, la pacieni care au venit n contact
cu animalele, dar nu au fost mucai. Muli dintre aceti pacieni au
fost probabil purttori nazofaringieni de P.multocida. Infeciile la
aceti pacieni, reprezint deseori complicaii ale unor boli
respiratorii cronice preexistente, cu rspndirea microorganismului
de la nivelul cilor respiratorii superioare la meninge, urechea
medie, mastoid, sinusuri, amigdale, epiglot, bronhii, plmni, pleur.
Peritonita, care este mai frecvent la pacieii cu ciroz, se poate
dezvolta spontan, sau se poate produce la scurt timp dup o
endoscopie gastrointestinal. Bacteriemia este secundar unor infecii
localizate, de tipul plgilor infectate, artritei septice,
pneumoniei sau meningitei. Au fost de asemenea semnalate cazuri de
ulcere corneene, panoftalmia, pielonefrita i abcese renale.
Diagnostic de laborator
Este bacteriologic.
Recoltare:. Produsele patologice sunt reprezentate de: secreii
purulente provenite din plaga mucat, sput, lichid bronhoalveolar,
sau snge pentru hemocultur, n cazul pacienilor febrili.
Microscopia direct: evideniaz prezena unor cocobacili gram
negativi, dispui izolai, perechi, sau lanuri scurte, deseori
colorai bipolar.
Izolare: P. multocida poate fi cultivat pe geloz-snge sau
geloz-chocolate. Incubarea se face n atmosfer de 10% CO2, la 37C,
timp de 24 ore. Coloniile sunt mari, de 1-3 mm diametru, i au miros
caracteristic de mucegai, datorit produciei de indol. Dup 48 de
ore, n jurul lor va apare un halou de culoare brun-verzui.
Tulpinile ncapsulate produc colonii netede.
Identificare: din punct de vedere biochimic sunt germeni
glucozo-pozitivi, lactozo-negativi, oxidazo i
catalazo-pozitivi.
Tratament, profilaxie
Penicilina este antibioticul de elecie. Se mai pot utiliza:
ampicilina, amoxicilina+ac. clavulanic, cefuroximul,
trimethoprim-sulfametoxazolul, tetraciclina i ciprofloxacinul.
Studii restrnse au artat eficiena claritromicinei, i loracarbefului
pe tulpini de P.multocida.
Chimioterapicele parenterale active fa de Pasteurella sunt
penicilina, ampicilina, mezlocilina, piperacilina, cefuroximul i
cefotaximul. Drenajul chirurgical este important la pacienii cu
infecii profunde. Chimioterapia prelungit este necesar la pacienii
cu osteomielit sau endocardit. Decesul se produce rar n absena unor
afeciuni preexistente. Profilaxia este nespecific i const n
limitarea contactului cu animalele slbatice i domestice. Rnile
mucate trebuie curate i debridate.
2. Genul Bordetella Descrierea genului
Aparine familiei Alcaligenaceae. Genul cuprinde 7 specii: B.
pertussis, B.parapertussis, B.bronchiseptica, B.avium, B. hinzii,
B. holmesii i B. trematum. Datorit similitudinii ADN-lui lor,
primele 3 specii, pot fi considerate subspecii ale unei singure
specii.
B. pertusis i B. parapertusis sunt patogeni ai tractului
respirator la gazda uman, ageni etiologici ai tusei convulsive. Cea
de-a doua specie este asociat de obicei unor forme clinice mai puin
severe de boal.
B. bronchiseptica i B. avium sunt patogeni ai tractului
respirator la mamifere i psri domestice sau slbatice. B.
bronchiseptica este un oportunist patogen, ce poate cauza pneumonii
i infecii de plag la gazda uman.
B. holmesii i B. trematum sunt specii recent descoperite,
asociate bacteriemiilor, infeciilor de plag i infeciilor auriculare
la gazda imunocompromis.
B. hinzii este un comensal aviar.
Fiziologie i structur
Sunt cocobacili foarte mici (0,2-0,5 (m diametru i 1 (m
lungime), gram-negativi. Se coloreaz foarte slab prin metoda Gram i
pot fi vizualizai mult mai uor prin coloraia cu albastru de
toluidin. Sunt nesporulai. B.pertussis este imobil.
Sunt strict aerobi, temperatura optim de dezvoltare fiind de
35-37(C. Nu produc indol, H2S, nu fermenteaz carbohidraii; B.
bronchiseptica produce rapid ureaz (4 ore), iar B. pertussis i
B.parapertussis mai lent (24 de ore). B. bronchiseptica transform
nitraii n nitrii. Metabolismul bordetelelor se bazeaz pe utilizarea
oxidativ a aminoacizilor.
B.pertussis crete cel mai bine pe mediul de cultur Bordet-Gengou
cu coninut de amidon, snge i glicerol, n atmosfer de CO2 (care
asigur o cretere microbian abundent).
Speciile genului Bordetella posed un antigen O-specific de gen i
antigene K-termolabile, specifice de tulpin.
Repicrile succesive ale unei tulpini de B. pertussis izolat din
produse patologice, au ca rezultat tranformarea acesteia de la faza
I la faza IV de virulen.
Faza I. n aceast faz, B. pertussis este virulent i uor de
identificat pe baza caracterelor culturale. Antigenele bacteriene
ale acestei faze nu au fost nc bine definite. Bacteria posed pili i
un antigen O-specific, precum i alte antigene de tipul toxinei
pertussis, care este distrus prin expunere la 80(C, timp de 30 de
minute. Bacteriile secret de asemenea dou hemaglutinine.
Faza II i faza III. Bacteriile n aceste faze sunt mai puin
virulente. Morfologia coloniilor este specific, intermediar.
Faza IV. n aceast faz bacteriile nu prezint pili i antigen
O-specific. Ele sunt avirulente.
Patogenez i imunitate
Factorii de virulen ai B. pertussis n faza I de virulen includ
factorul de sensibilizare la histamin, factorul de iniiere al
limfocitozei, toxina termolabil i factorul de activare pancreatic.
Aceste toxine, joac un rol important n simptomatologia tusei
convulsive. Diferena major dintre bacteriile virulente de faz I i
bacteriile avirulente de faz IV, const n prezena n faza I a unei
toxine termolabile- toxina pertussis, prezena pililor i activitatea
adenilatciclazei.
1. Pilii (fimbriile) care acoper suprafaa bacterian sunt
aglutinogene n faza I de virulen. Ele permit aderarea B. pertussis
la epiteliul ciliat al tractului respirator. Pilii sunt asociai cu
activitatea hemaglutinant. Au diferite tipuri antigenice, unele
fiind incluse n componena vaccinurilor.
2. Toxina pertussis este o exotoxin de natur proteic, ce produce
o gam larg de manifestri in vivo. Modific proteinele gazdei, prin
ADP-ribozyl transferaz, care interfer cu semnalul de transducie.
Injectat la animalul de laborator, produce o varietate de simptome,
inclusiv creterea susceptibilitii la histamine i serotonin i
astfel, poate conduce la ocul anafilactic. Factorul de iniiere al
limfocitozei altereaz migrarea limfocitelor. Factorul de activare
pancreatic stimuleaz producerea de insulin i inhib hiperglicemia
indus prin epinefrin.
3. Toxina adenilatciclazei inhib celulele epiteliale ale gazdei
i efectorii imuni celulari, inducnd o cretere intracelular a
concentraiei de AMP ciclic n celulele neinfectate.
4. Citotoxina traheal lezeaz epiteliul traheal, produce staza
cililor, inhib sinteza ADN i conduce astfel la moartea
celulelor.
5. Endotoxina se pare c nu joac un rol patogenic major.
Trecerea prin boal sau vaccinarea confer imunitate. Reinfeciile
aprute civa ani mai trziu, la aduli, pot fi severe.
Sindroame clinice
Forma clinic clasic de tuse convulsiv, produs de B. pertussis,
survine dup o perioad de incubaie de 7-10 zile de la expunerea la
secreiile respiratorii ale unei persoane infectate. Simptomatologia
bolii parcurge trei stadii:
1. Stadiul cataral este caracterizat printr-o simptomatologie
blnd, asemntoare gripei. La majoritatea pacienilor tusea este
moderat, dar persistent i iritativ, nsoit de rinoree apoas, strnut,
eventual conjunctivit. Datorit numrului mare de microorganisme
prezente la nivelul tractului respirator, bolnavul aflat n aceast
faz este deosebit de contagios. Dureaz 1-2 sptmni.
2. Stadiul paroxistic se caracterizeaz prin apariia tusei
convulsive. Aceasta poate fi suficient de sever pentru a cauza
cianoz cu vrsturi i convulsii, ducnd n final la epuizarea complet i
prostraia pacientului. La copiii foarte mici, la cei imunizai
parial, la adolesceni, sau aduli, simptomatologia poate fi
modificat, sau absent. Durata acestui stadiu este de cteva
sptmni.
3. Stadiul de convalescen dureaz 2-4 sptmni. Este caracterizat
printr-o descretere gradual a frecvenei i severitii acceselor
paroxistice de tuse.
Epidemiologie
Infecia se transmite pe cale respiratorie, prin aerosoli
contaminani. Bordetelele sunt adaptate s adere i s se replice la
nivelul celulelor epiteliate ciliate ale tractului respirator.
Microorganismele rmn localizate la acest nivel, dar toxinele i
ceilali factori de virulen produc efecte sistemice.
Tusea convulsiv este una dintre cele mai contagioase boli
infecioase ale copilului. Imunizarea indus prin vaccinare este de
scurt durat, iar B. pertussis se menine n circulaie, prin
intermediul populaiei adulte, care poate fi colonizat temporar i
poate servi la rspndirea germenilor, chiar atunci cnd
simptomatologia clinic a acesteia este mai puin sugestiv (uneori
tusea persistent poate lipsi).
Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic.
Recoltarea: Cea mai eficient metod const n recoltarea exudatului
nasofaringian cu ajutorul unui tampon special, confecionat din
alginat de calciu sau dacron (vata este toxic pentru germen),
nfurat pe un suport subire, flexibil. Se mai pot recolta aspirate
nasofaringiene, bronice sau hipofaringiene. Dac prelucrarea
probelor nu se poate face direct, se utilizeaz mediul de transport
de tip Amies. Tehnica "plcilor tuite" nu mai este recomandat.
Examenul microscopic direct: Aspiratele bronice sau
hipofaringiene se preteaz la examinarea direct prin
imunofluorescen. O reacie de imunofluorescen negativ nu exclude
prezena bordetellelor.
Izolarea: Mediile utilizate pentru izolarea B.pertussis
(Bordet-Gengou i agarul cu snge i crbune) trebuie s fie proaspt
preparate i s conin substane care s absoarb acizii grai i produii
toxici din mediul de baz (agarul) care distrug germenii. Incubarea
se face n atmosfer umed, la 35(C, timp de cel puin 7 zile.
Identificarea: Pe mediul Bordet-Gengou, dup 3-6 zile de incubare
se dezvolt colonii cu aspect caracteristic. Diferenierea speciilor
are n vedere caracterele metabolice (prezena oxidazei, hidroliza
ureei), mobilitatea i creterea pe medii uzuale. Diagnosticul
serologic: are rol epidemiologic, n studiul epidemiilor, precum i
al seroconversiei ce apare dup imunizare sau infecie. Testele nu
sunt ns suficient de standardizate pentru un diagnostic de
rutin.
Tratament, profilaxie
Simtomatologia tusei convulsive este cauzat de rspunsul gazdei
la toxinele i factorii de virulen eliberai de B. pertussis.
Tratamentul antimicrobian nu este pe deplin satisfctor, deoarece nu
modific evoluia bolii. Cu toate acestea, previne infeciile
bacteriene secundare. Antibioticul de elecie este eritromicina.
Pentru a fi eficient, tratamentul trebuie ns nceput n timpul fazei
catarale a bolii. Alte antibiotice utilizate frecvent sunt
trimetoprim-sulfametoxazolul, tetraciclinele, i cloramfenicolul,
precum i noile generaii de fluoroquinolone (ciprofloxacin), sau
macrolide (azitromicina, claritromicina).
Imunizarea asigur protecie temporar fa de boal. Un vaccin
eficient este preparat din bacterii omorte aflate n faza I de
virulen. Acesta trebuie s conin toxin pertussis, aglutinogene i
material capsular. Vaccinul este n general preparat n combinaie cu
toxoid difteric i tetanic (vaccin DTP). Deoarece rata mortalitii
este foarte mare la copiii sub vrsta de 1 an, vaccinul este
administrat la vrsta de 2 luni. Rapelurile se administreaz la vrsta
de 4, 6 i 18 luni, precum i nainte de admiterea la coal.3. Genul
BrucellaDescrierea genului
Face parte din familia Brucellaceae. Studii de hibridizare ADN
au demonstrat existena unei singure specii cu mai multe biovaruri,
dar pentru evitarea unor eventuale confuzii, se menine clasificarea
pe specii. Conform acesteia, genul Brucella cuprinde 6 specii,
dintre care numai 4 sunt patogene pentru om: B. abortus (cu opt
biotipuri), B. melitensis (cu trei biotipuri), B. suis (cu patru
biotipuri i B. canis. Celelalte specii sunt ntlnite doar la
animale. Bruceloza (numit i febra ondulant sau febra de Malta)
debuteaz cu stadiul acut bacteriemic, urmat de stadiul cronic care
poate dura mai muli ani i poate implica mai multe esuturi.
Morfologie
Din punct de vedere morfologic, brucelele sunt cocobacili gram
negativi, mici (0,5-1,5m), imobili, necapsulai, nesporulai, aerobi,
cu cretere lent n vitro, nu fermenteaz carbohidraii, sunt relativ
inactivi metabolic. Speciile patogene pentru om sunt
catalazo-pozitive, oxidazo-pozitive, reduc nitraii i au activitate
ureazic variabil. Sunt relativ sensibile la cldur i aciditate.
Patogenez i imunitate
Brucella este un parazit intracelular. Ptrunde n celulele
sistemului reticuloendotelial, eludnd astfel rspunsul imun umoral
al gazdei. Aceste microorganisme inhib degranularea
polimorfonuclearelor. B. melitensis rezist la puterea bactericid a
serului i la fagocitoz.
Cile cele mai frecvente de infecie sunt: digestiv (prin ingestia
de lapte contaminat) i tegumentar (contact cu esuturi animale
infectate). Bacteria progreseaz de la poarta de intrare, la
ganglionii limfatici regionali, apoi n ductul toracic i n torentul
sangvin. Brucelele sunt fagocitate de macrofage i monocite i se
localizeaz n esuturile sistemului reticuloendotelial (splin, ficat,
mduv osoas, noduli limfatici i rinichi). A fost observat formarea
de granuloame n ficat, splin i mduv osoas. n aceste leziuni
brucelele sunt predominant intracelulare. Osteomielita, meningita i
colecistita pot apare ocazional.
Epidemiologie
Infeciile produse de Brucella sunt larg rspndite pe glob, anual
nregistrndu-se mai mult de 500.000 de cazuri.
Cauzeaz boli uoare sau asimptomatice la gazda natural: B.
abortus la vite, B. melitensis la capre i oi, B. suis la porci, B.
canis la cini i vulpi. La toate aceste animale brucelele sunt
responsabile de producerea sterilitii sau avorturilor. Transmiterea
la om se face prin contact direct cu animalele infectate, sau
produsele animaliere (laptele i urina conin microorganismul
contaminant). Bruceloza este o zoonoz, avnd la om caracter de boal
profesional. Este mai frecvent ntlnit la veterinari, muncitorii din
abatoare, fermieri. Se poate transmite i prin consumul de lapte
nepasteurizat sau de brnzeturi. Personalul din laboratoare se poate
infecta fie prin contact direct, fie prin inhalarea bacteriei.
Semnificaie clinic
B. abortus i B. canis produc boli cu gravitate medie, cu rare
complicaii supurative. B. suis determin leziuni distructive i
evoluie prelungit, dar cel mai frecvent implicat n etiologia
brucelozei este B. melitensis.
Perioada de incubaie este de 1-6 sptmni. Debutul este insidios
cu febr, astenie, transpiraii. Febra crete dup amiaza i scade n
timpul nopii. Ea prezint fluctuaii mari, iar n formele cronice
poate persista luni, sau ani de zile. Din acet motiv, bruceloza
este denumit i febra ondulant. Pot fi prezente i simptome
gastrointestinale i nervoase. Nodulii limfatici se mresc, splina
devine palpabil. Uneori apare icterul ca urmare a hepatitei
brucelozice. Durerile profunde i limitarea micrilor sunt datorate
osteomielitei. Aceste simptome de bruceloz generalizat cedeaz n
cteva sptmni sau luni, dei leziunile localizate pot persista.
Dup stadiul iniial de infecie, poate urma stadiul cronic, cu
astenie, subfebriliti, nervozitate i alte semne nespecifice. n
acest stadiu brucelele nu mai pot fi izolate n culturi, dar n ser
persist titrurile crescute de anticorpi antiBrucella.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul bacteriologic se folosete mai rar, datorit
necesitilor nutritive deosebite, precum i datorit contagiozitii lor
crescute.
Recoltarea: Trebuie recoltate mai multe probe de snge pentru
hemoculturi i pentru diagnosticul serologic. Se mai pot recolta
mduv osoas i esuturi infectate. Este o boal cu declarare
obligatorie, motiv pentru care, atunci cnd se suspicioneaz un caz
de bruceloz, produsele patologice trebuie trimise la laboratorul de
referin.
Examenul microscopic: Dei nu necesit metode speciale de
coloraie, brucelele sunt greu de observat, datorit dimensiunilor
lor mici. Pot fi evideniate prin imunofluorescen direct.
Izolarea: Deoarece sunt adaptate habitatului intracelular, au
necesiti nutritive complexe. Pot fi izolate pe geloz-snge, agar
Brucella, sau ocazional pe agar MacConkay. n cazul produselor
provenite din sedii contaminate se impune utilizarea mediilor
selective de tipul Tayer Martin, BCYE, Farrell. Necesit incubare
lung, de 3 sau chiar mai multe zile. Izolarea din hemoculturi
necesit 4-6 sptmni. n cazul B. abortus este necesar incubarea n
atmosfer de 5-10% CO2.
Identificarea:. Identificarea genului se face pe baza
caracterelor morfologice, culturale, reacia oxidazei pozitiv i
reacia cu anticorpi anti Brucella. Identificarea la nivel de
specie, se face pe baza caracterelor biochimice, creterea n prezena
fuxinei i tioninei i aglutinarea cu seruri specifice.
Tulpinile virulente dezvolt colonii netede, convexe,
transparente care prin repicri trec spre forme rugoase, avirulente.
Serul animalelor susceptibile conine o globulin i o lipoprotein
care inhib creterea formelor avirulente i o favorizeaz pe cea a
formelor virulente. La animalele rezistente, aceti factori
lipsesc.
Diagnostic serologic: Este de elecie. Anticorpii sunt detectai
la toi pacienii infectai. Iniial apar anticorpi IgM, apoi IgG i
IgA. Anticorpii pot persista timp ndelungat n ser, mai multe luni
sau chiar ani de zile. Pentru evidenierea unei infecii recente ns,
este necesar o cretere semnificativ a titrului acestora (de peste
100 UI, sau de 4 ori valoarea titrului din serul de debut).
Tratament, profilaxie
Terapia combinat cu tetraciclin i streptomicin sau gentamicin
este eficient, cu o inciden mic a recderilor. n cazul afectrii SNC,
se poate administra trimetoprim-sulfametoxazol asociat cu
rifampicin.
Controlul bolii se realizaz prin depistarea i eliminarea
animalelor infectate, prin vaccinarea animalelor sntoase, purtarea
echipamentului de protecie de ctre muncitorii din abatoare,
evitarea consumului de produse nepasteurizate, vaccinarea
indivizilor expui riscului de infecie.4.Genul Francisella
Poziia taxonomic a genului este incert. Este acceptat ca singur
gen al familiei Franciselaceae. Francisella tularensis este specia
tip a genului i agentul cauzal al tularemiei (febra glandular,
febra iepurilor), afeciune ntlnit la animalele slbatice i
domestice. Se transmite la om n urma contactului cu aceste animale,
cu ectoparaziii acestora sau prin intermediul narilor. Denumirea
germenului este legat de Edward Francis, care asociaz boala
roztoarelor (semnalat n California, regiunea Tulare n 1911), cu
boala la om.
Fiziologie si structur
F. tularensis este un cocobacil gram negativ foarte mic
(0,2x0,2-0,7 (m), imobil, fr pili, nconjurat de o capsul lipidic
subire i avnd o cretere rapid. Izolarea germenilor se face prin
nsmnarea pe medii de mbogire i dup o incubare prelungit. n general,
coloniile apar dup 2-3 zile de incubare.
Patogenez si imunitate
F. tularensis este un parazit intracelular care poate supravieui
perioade lungi n macrofagele sistemului reticuloendotelial.
Modificrile granulomatoase aprute, sunt asemntoare celor din
tuberculoz. Capsula antifagocitar este prezent la formele
virulente. Ca i ceilali bacili gram negativi, acest microorganism
prezint activitate endotoxinic.
Imunitatea este de tip celular, macrofagele activate i
anticorpii opsonizani, fiind probabil responsabili de vindecarea
infeciei. Producia de anticorpi ncepe doar n cursul celei de-a doua
sptmni de boal, IgG, IgA i IgM aprnd aproximativ n acelai timp.
Epidemiologie
F. tularensis are o larg distribuie pe glob. Microorganismul se
ntlnete frecvent la mamifere slbatice, domestice, psri, peti,
artropode hematofage, precum i n apa contaminat. Cele mai frecvente
rezervoare de F. tularensis n SUA sunt iepurii, cpuele i obolanii
de cmp.
Boala la om apare, cel mai adesea, dup muctura de artropod
infectat, sau prin contactul direct cu animalul. Tularemia poate
aprea i dup consumul de ap sau carne contaminat, sau prin inhalarea
de aerosoli contaminai.
Incidena bolii este redus. Cel mai mare numr de infecii se
semnaleaz vara (cnd expunerea la cpue este mare) i iarna (cnd
vntorii sunt expui contaminrii de la iepuri). Persoanele cu risc
crescut de infecie sunt: vntorii, personalul din laboratoare i cei
expui la cpue.
Tularemia se manifest sub diverse forme: ulceroglandular
(ulceraii i adenopatie), glandular (limfadenopatie fr ulceraie),
tifoidal (fr ulceraii, fr limfadenopatie), oculoglandular (ulcer
conjunctival i adenopatie), orofaringian (ulceraie faringian i
limfadenopatie) i pleuropulmonar.
Sindroame clinice
Dup 3-5 zile de incubaie, tularemia se manifest printr-o cretere
brusc a temperaturii, oboseal, greuri, frison. Clasificarea clinic
a bolii produs de F. tularensis se bazeaz pe zona anatomic
infectat, pe prezena ulceraiilor tegumentare i apariia
limfadenopatiei; astfel, n tipul ulceroglandular de tularemie,
adenopatia axilar apare, n general dup contactul cu iepurii
infectai (probabil pe calea minilor murdare), iar adenopatia
inghinal este ntlnit n forma de tularemie produs prin muctura de
cpue.
Forma pleuropulmonar este rezultat al inhalrii de aerosoli
contaminani i se manifest prin febr, cefalee, mialgii. Pot apare i
focare necrotice n ficat i splin.
Diagnostic de laborator
Este bacteriologic i serologic.
Recoltare: n timpul prelevrii (de la nivelul ulceraiilor sau a
nodulilor limfatici) i manipulrii probelor se recomand folosirea
mnuilor, ntruct posibilitatea contaminrii personalului este foarte
mare.
Microscopie: Punerea n eviden a F. tularensis pe frotiuri
colorate Gram efectuate din aspiratele de la nivelul ulceraiilor i
nodulilor limfatici este aproape imposibil, deoarece
microorganismul are dimensiuni reduse i se coloreaz slab. Mai
eficient este evidenierea germenilor prin imunofluorescen indirect,
cu seruri specifice marcate cu fluorescein.
Izolare: Este cunoscut faptul c F. tularensis nu poate fi izolat
pe mediile uzuale de laborator, deoarece microorganismul necesit
cistein i glucoz pentru cretere. Plcile cu geloz-snge-chocolate
folosite n majoritatea laboratoarelor sunt suplimentate cu cistein,
iar dac produsele sunt intens contaminate se adaug penicilin.
Mediile nsmnate se incubeaz n aerobioz, la 37C, timp de 2-4
zile.
Identificare: F.tularensis este strict aerob, slab
catalazo-pozitiv i oxidazo-negativ. Identificarea este confirmat
prin reacii de aglutinare pe lam i prin imunofluorescen.
Diagnostic serologic: Majoritatea cazurilor de tularemie sunt
diagnosticate prin creterea de 4 ori a titrului anticorpilor n
timpul perioadei active a bolii. Reaciile de aglutinare,
microaglutinare i ELISA, pot evidenia un titru de peste 1/160, care
este considerat semnificativ pentru diagnostic. Anticorpii IgM,
IgG, IgA pot persista n ser timp de mai muli ani, permind
diferenierea dintre o infecie mai veche i boala curent.
Tratament, profilaxie
Streptomicina este antibioticul de elecie. O alternativ
acceptabil este utilizarea gentamicinei, a tetraciclinei sau a
cloramfenicolului. Tulpinile de F. tularensis sunt productoare de
beta-lactamaze, fcnd penicilinele i cefalosporinele ineficiente n
terapie. Rata mortalitii este sub 1%, atunci cnd antibioticul
potrivit este administrat prompt.
Prevenirea const n evitarea rezervoarelor de infecie i a
vectorilor (iepuri, cpue). n cazul sacrificrii animalelor suspecte,
este obligatorie purtarea mnuilor.
Utilizarea vaccinurilor vii sau atenuate reduce severitatea
bolii. Vaccinurile inactivate nu sunt protective.
PAGE 16
