Terapia medicamentoas n DZ tip 2Antidiabeticele orale

Cine trebuie s administreze preparatele antidiabetice orale (ADO)?Este cunoscut faptul c dac pacienii diabetici ar respecta cu strictee regimul alimentar i ar efectua regulat exerciii fizice, fiecare al treilea nu ar necesita preparate hipoglicemiante.

Modificarea stilului de via constituie prima treapt n tratamentul DZ.

1) Terapia nemedicamentoas (modificarea stilului de via, avnd ca scop micorarea insulinorezistenei i hiperinsulinemiei).

2) Selectarea tratamentului hipoglicemiant medicamentos.

O schem unic de tratament a DZ nu exist. Fiecare dintre organizaiile de diabetologie influiente (SUA, Canada, Europa) propune tactica sa, care difer neesenial una de alta: Cnd indicm ADO, imediat dup stabilirea diagnosticului DZ tip 2 sau peste 3 luni? Care preparat se indic primul?

Tratamentul cu ADO este indicat n funcie de :mecanismele patogenicestadiul boliireacii adversecontraindicaii.

Tratamentul se efectueaz n trepte, conform ghidurilor medicale. Se pot combina 2-3 medicamente orale. Se intesc valori ale HbA1c n limitele ct mai aproape de norm. Cnd ADO nu mai poate asigura echilibrul metabolic se instituie tratamentul cu insulin.

Indicele de baz dup care se face selectarea i corecia terapiei este HbA1c, iar dac nu este accesibil glicemia pe nemncate i dup 2 ore.

n cazul cnd HbA1c este 7,5%.

Pentu fiecare pacient se aplic o tactic specific, lund n calcul particularitile individuale: vrsta, masa corporal, durata DZ, boli asociate, complicaii. La persoanele diabetice cu boli cardiace, la vrstnici nu se recomanda atingerea valorilor HbA1c mai mici de 8%.

Tratamentul merge n pas cu glicemia: la creterea glicemiei tratamentul se intensific.Cum tim cnd e necesar de intensificat tratamentul?Efectuarea HbA1c la fiecare trei luni. HbA1c hemoglobina glicozilat sau glicat, hemoglobina la care s-a alipit glucoza. La persoanele sntoase nivelul HbA1c este n limitele 6-6,5%. Cu ct mai mare i mai ndelungat este glicemia, cu att HbA1c este mai mare. Nivelul HbA1c reflect glicemia pe parcursul ultimelor 3 luni (durata vieii eritrocitului fiind 120 zile). Dac rezultatul este mai mare dect norma pentru persoana dat, se mrete doza preparatului sau se combin un alt medicament.

Grupele de preparate antidiabetice orale:Insulinosecretagoge: sulfonilureice: Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid, Glipizid, Glicvidon. nonsulfonilureice (glinide): Repaglinid, Nateglinid.2. Insulinosensibilizante: biguanide: Metformina. tiazolidindione :Rosiglitazona, Pioglitazona.3. Preparate ce scad absorbia intestinal de glucoz Inhibitori de -glucozidaz:Acarboza (Glucobai), Glycofit. 4. Preparate noi: Incretinomimetice Inhibitori DPP-4

Sulfonilureicele preparate ce stimuleaz secreia de insulin de ctre celulele -panceatice. Se administreaz naintea meselor, absorbia lor fiind influienat de mai muli factori, fiind micorat la vrstnici, n hiperglicemii, n cazul dietei bogate n fibre alimentare.Dac doza zilnic este >50% din doza maximal, este fracionat n mai multe prize.Indicaii:Pacieni cu DZ tip 2 normoponderali sau cu greutate sczut.Monoterapie sau terapie combinat.

Contraindicaii:DZ1Patologie pancreatic severCetoacidozInsuficien hepatic si renal severSarcina i lactaiaLeucopenie i trombocitopenieCoronarospasm

Efecte adverse:Dereglri gastro-intestinaleReacii alergiceAgranulocitozTrombocitopenieAnemie hemoliticCretere ponderalHipoglicemie

Rezistena la PSU poate apare din cauza insuficienei insulinei endogene n DZ de lung durat, sau insulinorezisten la adaos ponderal.

Anunai medicul dac primii i alte preparate, care pot crete riscul hipoglicemiilor.Nu uitai s v alimentai.Efortul fizic crete riscul hipoglicemiilor.Evitai consumul de alcool.

Glipizid (Minidiab, Glucotrol) 2,5-20 mg/zi, 2-3 ori/zi, nainte de meseGliclazid (Diabeton) de 2-3 ori/zi, cu 30 min. nainte de mas. Diabeton MR (Frana) efect protectiv asupra vaselor sanguine (scade stresul oxidativ), scade riscul hipoglicemiilor (legtur reversibil cu receptorii). D max 120 mg/zi, 4 tab dimineaa. Durata de aciune 24 ore. Este inofensiv pentru vrstnici, pacienii cu boli cardiace i renale.

Gliquidon (Glurenorm) durat scurt de aciune, D max 120 mg/z x 2 ori/zi, nainte de mese. Eliminare minimal cu urina. Este preparatul de elecie pentru btrni, persoanele cu boli renale, cu prevalena glicemiilor postprandiale.

Glimepirid (Amaryl) SU gen. III. Formeaz o legtur reversibil cu receptorii -celulelor pancreatice, micornd riscul hipoglicemiilor. Are 2 ci de eliminare: cu bila i prin rinichi, poate fi indicat n insuficien renal uoar. Durata de aciune 24 ore, se administreaz o dat n zi, D 1-6 mg, nainte de mas. Poate fi primit timp ndelungat, nu epuizeaz celulele pancreasului.

Sulfonilureicele: se indic pacienilor cu masa ponderal normal i sczut; se asociaz cu alte medicamente; provoac epuizarea celulelor pancreasului i rezisten la tratament dup utilizare ndelungat; pot provoca hipoglicemii i cretere ponderal;

Glinidele (secretagoge nonsulfonilureice)

Repaglinid (Novonorm) Nateglinid (Starliks) se leag cu receptorii sulfonilureici specifici ai -celulelor pancreatice, acioneaz timp scurt, provocnd exocitoza granulelor cu insulin.

Glinidele restabilesc prima faz a secreiei de insulin, care n DZ 2 lipsete, prin aceasta reglnd glicemia postprandial. Glicemia postprandial reprezint un indice important pentru aprecierea riscului cardio-vascular.

Glinidele se iau nainte de mas. Nu provoac hipoglicemii. Snt contraindicate n insuficien hepatic i renal.Este contraindicat combinarea cu PSU, deoarece acioneaz pe acelai receptor.

Insulinosensibilizantele (biguanidele) Metformina Siofor, Metfogamma, Glucophage Standadul de aur printre ADO, deoarece s-a stabilit c , n monoterapie, reduce HbA1c cu 1-2 %, se asociaz cu risc foarte mic de hipoglicemie i nu modific greutatea corporal.

Mecanisme de aciune:1) micoreaz formarea glucozei n ficat (gluconeogeneza)2) mresc utilizarea glucozei n organism3) scad absorbia intestinal a glucidelor

Micoreaz apetitul i masa corporalAmelioreaz lipidogramambuntesc reologia vaselor sanguine, cu reducerea riscului de trombogenez

Indicaii: DZ tip 2 cu obezitate i dislipidemie (monoterapie sau combinat); SOP;

Iniierea terapiei se face cu doze mici (1x500 mg, 2x500 mg sau 1x850 mg) dac dup 5-7 zile nu apar reacii adverse digestive, doza se va crete treptat.D max. 2,0-2,5 g n zi (la senili D max 1000 mg/zi).Efectul apare dup administrare ndelungat.Metformina scade hiperproducia matinal hepatic de glucoz (n hiperglicemii a jeun se indic seara, pentru a preveni hiperglicemia matinal). Rar provoac hipoglicemii (chiar i n supradozaj).

Efecte adverse: Dereglri gastro-intestinale (diaree, senzaie de gust metalic, greuri, vome, durere abdominal ) simptomele dispar la micorarea dozei; Anemie B12 deficitar (dup 3-6 ani de tratamet); Acidoza lactic.Tolerana este bun dac se administreaz n timpul meselor sau dup, iar doza se majoreaz treptat.

Contraindicaii: Majorarea lactatului n snge (decompensarea DZ, acidoz de orice genez) Alcoolism Patologie hepatic Patologie renal Introducerea substanelor de contrast Hipoxie tisular (boli cardio-vasculare grave, IC, CPI, boli respiratorii severe, anemii) Stres acutVrsta >65 ani (relativ)Sarcin, lactaie

Evaluarea contraindicaiilor se face anual i la asocierea bolilor intercurente.

Anulare temporar: anestezie general (cu 72 ore nainte), perioada perioperatorie, boli infecioase acute, acutizarea bolilor cronice, investigaii cu substane de contrast (48 ore nainte i dup).De 2 ori/an se cerceteaz hemoglobina, o dat/an se cerceteaz ureea, creatinina.Atenie la abuzul de alcool! Utilizarea minimal a alcoolului n condiiile unei funcii hepatice bune nu este contraindicaie pentru tratamentul cu Metformin.

Glucophage XR (Frana) aciune 24 ore, toleran gastric i intestinal bun.

Tiazolidindionele: Rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona (Actus) nltur insulinorezistena, scad glicemia prin sensibilizarea ficatului, esutului muscular i adipos la insulin. O condiie obligatorie pentru administrarea tiazolidindionelor este pstrarea secreiei de insulin endogen. Snt contraindicate n DZ tip 1; DZ tip 2 de lung durat care nu se compenseaz cu PSU.

Indicaii:

DZ tip 2 primar depistat cu insulinorezisten;DZ tip 2 cu ineficacitatea dozelor medii de PSU i biguanide;DZ tip 2 cu intolerana la alte grupe de preparate hipoglicemiante.

Contraindicaii:

DZ tip 1Sarcina, lactaiaCatoacidozaBoal hepatic activ, cu majorarea transaminazelor >2,5 NInsuficiena cardiac III-IV NYHAEveniment coronarian acut n antecedenteEdem macularCopii

Monitorizarea transaminazelor nainte de tratament, dup 2 luni de la iniiere, apoi 1 dat n an. Anularea preparatului la creterea transaminazelor mai mult de 3 ori.La vrstnici nu este necesar nici o corecie de doz.Hipoglicemie nu se dezvolt la pacienii tratai cu tiazolidindione.Efecte adverse:Pastozitatea gambelorCretere ponderalMajorarea transaminazelorAnemieEdem macular

Pioglitazona corijeaz dislipidemiile scade trigliceridele i crete HDL-colesterolul.

Preparate ce mpiedic absorbia glucidelor inhibitori ai alpha-glicozidazei Acarboza (Glucobai) GlycofitSe indic n DZ tip 2, forma uoar.Modul de aciune: blocheaz aciunea fermentului alpha-glicozidazei, mpiedicnd astfel scindarea carbohidrailor i ptrunderea glucozei n snge. Se evit creterea glicemiilor postprandiale, micornd producia secreia de insulin i hiperinsulinismul. Nu provoac hipoglicemii n monoterapie.n combinaie cu praparate insulinosecretagoge pot aprea hipoglicemii. n astfel de caz se administreaz nu zahr, ci glucoz tabletat (monozaharid).

Contraindicaii:Boli intestinale cu dereglarea absorbiei intestinaleDiverticule, ulcere, colit ulceroasCopiiSensibilitate crescutSindrom gastrocardial

Efecte adverse:Meteorism, balonare abdominal (apar la nclcarea diete, consumul excesiv de glucide) dispar dup 2-3 luni de tratament.

Preparate noi:Incretinomimeticele (Exenatide Bayetta) substane biologic active, ce acioneaz ca rspuns la creterea glicemiilor postprandiale. Nu provoac hipoglicemii. Este distrus de ctre DPP-4. Aciune: Cresc secreia de insulinInhib secrecia de glucagonInhibitorii DPP-4 (Alogliptin, sitagliptin Yanuvia,).

Efecte adverse: acutizarea pancreatitelor. Snt contraindicate persoanelor cu pancreatite acute, recidivante.

Ghid 2008I treapt: MetforminaII treapt: Metformina + PSU (excepie Glibenclamid) sau + insulin bazal sau analogsau + insulin bazal + insulin rapid

Mai puin demonstrate:II. Metformina + pioglitazona sau Metformina + incretineIII. Metformina + pioglitazona + SU

Ghid 2009: accentul pe tratamentul ce nu provoac hipoglicemii (Metformin, pioglitazon, incretine, analogi insulin).Strategia terapeutic necesit modificare dac HbA1c >7%.