82481828 65540903 Ghid de Practica in Chirurgia Oro Maxilo Faciala 2

GHID DE PRACTICĂ

ÎN

CHIRURGIA

ORO-MAXILO-FACIALĂ

- IULIE 2010 -

COORDONATOR:

Prof.Dr. Alexandru BUCUR

Prof.Dr. Grigore BĂCIUŢ (Cluj-Napoca)

Prof.Dr. Mihai SURPĂŢEANU (Craiova)

Prof.Dr. Emil URTILĂ (Timişoara)

Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iaşi)

Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iaşi)

Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea)

Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Târgu Mureş)

Conf.Dr. Adrian CREANGĂ (Constanţa)

Asist.univ.Dr. Octavian DINCĂ (Bucureşti)

CUPRINS

1. Conduita terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu

afecţiuni asociate

2. Extracţia dentară

3. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale

4. Tratamentul tulburărilor asociate erupţiei/incluziei dentare

5. Tratamentul plăgilor oro-maxilo-faciale

6. Tratamentul fracturilor mandibulei

7. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feţei.

8. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare

9. Tratamentul infecţiilor oro-maxilo-faciale

10. Tratamenetul chirurgical preprotetic

11. Tratamentul afecţiunilor odontogene ale sinusului maxilar

12. Tratamentul chisturilor părţilor moi orale şi cervico-faciale

13. Tratamentul tumorilor benigne ale părţilor moi orale şi cervico-faciale

14. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne şi osteopatiilor oaselor maxilare

15. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

16. Plastia reconstructivă în chirurgia oro-maxilo-facială

17. Tratamentul afecţiunilor glandelor salivare

18. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe

19. Tratamentul despicăturilor labio-maxilo-palatine

20. Tratamentul afecţiunilor articulaţiei temporomandibulare

21. Tratamentul nevralgiei de trigemen

2

1. CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN

INTERVENŢIILE CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE

LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI ASOCIATE

• Definirea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare din cabinetul de

medicină dentară

• Indicaţiile anesteziei generale pentru intervenţii chirurgicale de mică

amploare în secţiile cu paturi de chirurgie Oro-Maxilo-Facială (care nu sunt

urgenţe medico-chirurgicale)

• Chestionar de evaluare a stării generale

• Criterii de tratament chirurgical în cabinetul de medicină dentară /

secţie de chirurgie OMF din spital pentru pacienţii cu afecţiuni generale asociate

3

DEFINIREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE DIN

CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ:

Intervenţii chirurgicale de mică amploare:

- extracţii;

- rezecţii apicale +/- chistectomii pe 1-2 dinţi;

- odontectomii;

- redresarea chirurgical-ortodontică;

- amputaţii radiculare;

- premolarizări;

- extirpări tumori benigne de mici dimensiuni ale părţilor moi orale;

- intervenţii chirurgicale preprotetice/preimplantare/parodontale;

- incizia abceselor periosoase;

- inserţia de implanturi.

INDICAŢIILE ANESTEZIEI GENERALE PENTRU

INTERVENŢII CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE

ÎN SECŢIILE CU PATURI DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ

(CARE NU SUNT URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE)

A) Copii necooperanţi;

B) Pacienţi cu handicap mediu-grav cu care este imposibilă colaborarea;

C) Pacienţi cu afecţiuni neurologice cu tulburări motorii grave (epilepsie, tulburări de coordonare

etc);

D) Pacienţi alergici la anestezicele locale;

E) Pacienţi cu reflex exagerat de vomă, care nu cedează la alte metode terapeutice (medicaţie

antiemetică, sedare);

F) La cererea pacientului, cu plată AG (extracţii, odontectomii, chistectomii, rezecţii apicale

etc).

CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN

CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ

Pacienţilor cu afecţiuni generale* asociate patologiei medico-dentare li se va solicita acordul

medicului specialist / familie unde pacientul se tratează pentru o afecţiune de bază.

* În corelaţie cu chestionarul de evaluare a stării generale şi anamneză.

4

CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE

Numele şi prenumele:

Sexul:

Vârsta:

Mediul de provenienţă (urban/rural):

Profesia :

Vă rugăm să citiţi cu ATENŢIE şi să răspundeţi la următoarele întrebări:

1. Aţi mai urmat tratamente stomatologice sub anestezie locală/loco-regională? NU □ DA □. Au apărut complicaţii NU □ DA □. Precizaţi ce complicaţii:…………………… 2. Sunteţi alergic la un medicament ? NU □ DA □ Precizaţi la ce medicament:……………………..

3. Urmaţi tratament cu unul din următoarele medicamente? NU □ DA □: antiagregante (Plavix, Aspirină) □; anticoagulante (Sintrom, Trombostop, Acenocumarol) □; corticoizi (Prednison) □; citostatice □; imunosupresoare □; bifosfonaţi (Fosamax, Zometa) □

4. Urmaţi un alt tratament medicamentos prescris de medic? NU □ DA □ . Precizaţi ce medicamente:……………………..

5. Aţi suferit intervenţii chirurgicale? NU □ DA □. Precizaţi ce intervenţii:…………………………

6. Aţi efectuat analize de sânge în ultimul an? NU □ DA □

7. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni congenitale ? NU □ DA □ . Precizaţi care: …………………….

8. Aţi suferit vreodată pierederea stării de conştienţă? NU □ DA □

9. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni infecţioase? NU □ DA □. Precizaţi care: hepatită (B,C,D) □; sifilis □; TBC □

5

10. Aţi fost diagnosticat cu infecţie HIV/ SIDA NU □ DA □

11. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni cardio-vasculare ? NU □ DA □ . Precizaţi care: cardiopatie ischemică cronică □;angină pectorală □ infarct miocardic □ - precizaţi momentul producerii acestuia:……………….. aritmii (extrasistole, tahicardie, fibrilaţie, flutter) □ tulburări de conducere (blocuri) □ ; insuficienţă cardiacă □ ; hipertensiune arterială □ ; hipotensiune arterială □; endocardită infecţioasă □ proteză vasculară/valvulară □ ; pacemaker/stimulator cardiac □

12. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni neurologice ? NU □ DA □. Precizaţi care: epilepsie□; b.Parkinson □; accident vascular cerebral □; scleroză multiplă (în plăci) □

13. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni respiratorii ? NU □ DA □. Precizaţi care: astm bronşic □; bronşită cronică □; emfizem □

14. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni hepatice? NU □ DA □. Precizaţi care: hepatită □; porfirie □; insuficienţă hepatică □; ciroză hepatică □

15. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni renale? NU □ DA □. Precizaţi care: litiază renală □; insuficienţă renală cronică□; hemodializă □

16. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni autoimune? NU □ DA □. Precizaţi care: poliartrită reumatoidă □; lichen plan □; lupus eritematos □; pemfigus □; sclerodermie □; psoriazis □

17. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni sanguine? NU □ DA □ . Precizaţi care: anemie □; thalasemie □; trombocitopenie □; trombocitopatie□; hipersplenism □; leucemie acută □; leucemie cronică □; mielom multiplu □ ; altele (precizaţi) □ ……………

18. Aţi fost diagnosticat cu tumori maligne? NU □ DA □. Precizaţi diagnosticul: ……………………….

6

19. Aţi fost diagnosticat cu diabet? NU □ DA □ . Precizaţi ce tratament urmaţi:Insulină □ ; Antidiabetice orale □

20. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni endocrine? NU □ DA □. Precizaţi care: hipotiroidism □ ; hipertiroidism □; b. Adisson □; feocromocitom □

21. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni ale coagulării ? NU □ DA □ . Menţionaţi care: hemofilie □ ; boala von Willebrand □ ; altele (precizaţi) □

22. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni psihice? NU □ DA □. Precizaţi care: depresie □; schizofrenie □; dependenţă de alcool□ ; dependenţă de droguri □

23. Sunteţi însărcinată? NU □ DA □. Precizaţi ce vârstă are sarcina:……………………………

24. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni sinuzale ? NU □ DA □

25. Aţi înţeles întrebările de mai sus? NU □ DA □

26. Consideraţi că mai aveţi ceva de adăugat în legătură cu starea dvs. de sănătate?: NU □ DA □ . Vă rugăm precizaţi: ……………………………..

Declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale şi complete. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidentele sau complicaţiile ce pot să apară în eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete. Datele furnizate de dumneavoastră sunt confidenţiale.

Data: Semnătura pacientului (reprezentant legal)

7

CRITERII DE TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN

CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ /SECŢIE DE

CHIRURGIE OMF DIN SPITAL

PENTRU PACIENŢII CU AFECŢIUNI GENERALE ASOCIATE

8

Hipertensiune arterială

Tratamentul se va realiza în:Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital

• HTA controlată medicamentos în absenţa altor afecţiuni care să indice internarea

• HTA necontrolată medicamentos• HTA controlată medicamentos în

prezenţa altor afecţiuni care să indice internarea

Conduită în cabinetul de medicină dentară

• consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare.

• administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există, inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale.

• măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. Se va temporiza intervenţia chirurgicală la toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite

• măsurarea pulsului. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min

• premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine (de ex. Midazolam cpr. 7,5 mg per os. cu o oră înainte de intervenţie).

• se pot asocia vasoconstrictori în concentraţie de 1:100000 – 1:200000.

• trusa de urgenţă la îndemână

9

Cardiopatie ischemică

Tratamentul se va realiza în:Cabinet de medicină dentară Secţie spital

• infarct miocardic la mai mult de 6 luni de la producere, după re-evaluare cardiologică

• angină pectorală stabilă• cardiopatie ischemică nedureroasă• stent(uri) şi/sau bypass(uri)

• infarct miocardic la mai puţin de 6 luni de la producere, sau cu angor instabil restant şi/sau disfuncţie ventriculară clasa NYHA II, IV şi/sau tulburări instabile de ritm

• angină pectorală instabilă• cardiopatie ischemică nedureroasă cu

funcţie ventriculară clasa NYHA III,IVşi/sau tulburări instabile de ritm

• stent(uri) şi/sau bypass(uri) cu angor instabil restant şi/sau disfuncţie ventriculară clasa NYHA II, IV şi/sau tulburări instabile de ritm



• administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină, inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (vezi protocolul pt. medicaţia anticoagulantă)

• măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite

• măsurarea pulsului. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 / min

• premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine

(de ex. Midazolam cpr. 7,5 mg per os, cu o oră înainte de intervenţie)1,2

• intervenţiile chirurgicale de mică amploare se vor efectua în poziţie semişezândă, în cazul insuficienţei cardiace asociate

• asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie

1 se vor lua precauţiile necesare cu privire la atenţionarea pacientului referitor la interdicţia de a conduce automobile, a efectua acţiuni de fineţe sau periculoase şi de a consuma alcool 24 de ore după administrarea de sedative2 nu se vor administra sedative la pacienţii hipotensivi sau cu disfuncţii ventilatorii

10

de maximum 1:200 000.• accesul rapid la medicaţia necesară

în cazul apariţiei unui sindrom coronarian acut (nitroglicerină, ac. acetilsalicilic, O2)

Insuficienţă cardiacă11


• Insuficienţă cardiacă compensată şi numai cu avizul medicului specialist

• Insuficienţă cardiacă necompensată



• administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină, inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante3)


• măsurarea pulsului. Se vor re-evalua toţi pacienţii cu puls >100 / min

• intervenţiile chirugicale de mică amploare se vor efectua în poziţie semişezândă

• asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000.

NU se vor utiliza soluţii anestezice locale cu adrenalină la pacienţii digitalizaţi• accesul rapid la medicaţia necesară

în cazul apariţiei unei decompensări cardiace acute (nitroglicerină, furosemid, O2)

Aritmii

3 Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă

12


• Tulburări de ritm stabile, doar cu avizul medicului specialist.

• Tulburări de ritm instabileo tahicardie paroxistică

supraventricularăo fibrilaţie atrială paroxistică sau

flutter atrialo tahicardie ventriculară sau

fibrilaţie ventriculară în antecedente (fără defibrilator implantabil)

o bloc atrio-ventricular gr. II şi III (fără pacemaker)

o boală de nod sinusal (fără pacemaker)

o Aritmii extrasistolice ventriculare cu tendinţă la sistematizare şi/sau > 6 ESV/min.



• administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină, inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante4)


• măsurarea pulsului. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 / min

• premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine (de ex. Midazolam cpr. 7,5 mg per os. cu o oră înainte de intervenţie)

• asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000. Se vor lua toate precauţiile pentru evitarea injectării intravasculare a soluţiei anestezice. NU se vor utiliza soluţii anestezice locale cu adrenalină la pacienţii digitalizaţi


13

Pacemaker şi defibrilator implantabil

14


• Nu se recomandă realizarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină dentară.

• Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare doar în secţiile de chirurgie OMF.

Valvulopatii

Tratamentul se va realiza în:

15

Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital• Pacienţi fără insuficienţă cardiacă sau cu

insuficienţă cardiacă compensată (NYHA I-II)

• Pacienţi fără aritmii instabile• Pacienţi fără proteze valvulare mecanice

sau alte afecţiuni care contraindică întreruperea tratamentului anticoagulant

• Pacienţi care au altă patologie asociată care să indice internarea

• Pacienţi cu insuficienţă clasa funcţională NYHA III-IV

• Pacienţi cu aritmii instabile• Pacienţi cu proteze valvulare mecanice

sau alte afecţiuni care contraindică întreruperea tratamentului anticoagulant

Conduita în cabinetul de medicină dentară


• administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există, inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante5)


• măsurarea pulsului. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min

• profilaxia endocarditei bacteriene conform protocolului AHA 2007

• asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000.

• trusa de urgenţă la îndemână

Profilaxia endocarditei infecţioaseconform protocolului AHA 2007

Condiţiile patologice asociate care cresc riscul apariţiei endocarditei sunt prezentate în Tabelul I.


16

NU se efectuează intervenţii chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină dentară pacienţilor cu risc major sau mediu !

TABELUL I:: Categoriile de pacienţi la care este indicată profilaxia endocarditei bacteriene

PACIENŢI CARE NECESITĂ PROFILAXIE

PACIENŢI CARE NU NECESITĂ PROFILAXIE

Pacienţi cu risc major purtători de proteze valvulare antecedente de endocardită

bacteriană malformaţii cardiace

complexe cianogene şunturi sistemico-pulmonare

chirurgicale

Pacienţi cu risc mediu valvulopatii necorectate defecte septale necorectate canal arterial coarctaţie de aortă cardiomiopatie hipertrofică prolaps de mitrală cu

regurgitaţie transplant de cord

Pacienţi cu risc neglijabil malformaţii cardiace corectate

(> 6 luni) prolaps de mitrală fără

regurgitaţie sufluri inocente/funcţionale RAA în antecedente, fără sechele valvulare

Tabelul II prezintă intervenţiile chirugicale asupra leziunilor dento-alveolare care indică folosirea profilaxiei endocarditei.

TABELUL II: Intervenţiile chirurgicale dento-alveolare care NECESITĂ profilaxia endocarditei bacteriene la pacienţii cu risc mare şi mediu

MANEVRE CARE NECESITĂ PROFILAXIA

MANEVRE CARE NU NECESITĂ PROFILAXIA

• Intervenţiile chirurgicale de mică amploare

• Tratamentul endodontic• Anestezia prin infiltraţie

• Suprimarea firelor de sutură• Extracţia dinţilor temporari

TABELUL III: Regimurile recomandate de AHA (2007) pentru profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile de chirurgie dento-alveolară

17

SITUAŢIE ANTIBIOTIC - regim de administrare

DOZĂ

Adulţi Copii*PROFILAXIE STANDARD

AMOXICILINĂ - p.o. cu o oră înainte de intervenţie

2 g 50 mg/kg

PACIENTULUI NU I SE POATE ADMINISTRA MEDICAŢIE ORALĂ

AMOXICILINĂ sauAMPICILINĂ - i.m./i.v în intervalul de 30 min dinaintea intervenţiei

2g 50mg/kg

PACIENT ALERGIC LA PENICILINE

CLINDAMYCINĂ – p.o. cu o oră înainte de intervenţie Sau

600 mg 20 mg/kg

CEPHALEXIN sauCEFADROXIL - p.o cu o oră înainte de intervenţie Sau

2 g 50 mg/kg

AZITHROMYCIN sauCLARITHROMICIN - p.o. cu o oră înainte de intervenţie

500 mg 15 mg/kg

PACIENT ALERGIC LA PENICILINE sau care NU POATE PRIMI MEDICAŢIE ORALĂ

CLINDAMYCIN - i.v. în intervalul de 30 min. dinaintea intervenţiei Sau

600 mg 20 mg/kg

CEFAZOLIN -i.m./i.v. în intervalul de 30 min. dinaintea intervenţiei

1 g 25 mg/kg

Toate variantele cuprind o singură doză de antibiotic. Regimul standard cuprinde o doză de

Amoxicilină administrată per os.

Pacienţilor alergici la peniciline li se poate administra Clindamicină sau derivaţi de Eritromicină

(Azithromycină, Clarithromycină).

Pacienţilor care tolerează cefalosporine de generaţia I şi nu prezintă reacţii alergice de tip imediat

la peniciline li se poate administra Cephalexin sau Cefadroxil. Cei care sunt alergici la peniciline şi nu

tolerează medicaţia orală, vor fi trataţi cu Clindamicină injectabilă sau, dacă alergia nu este de tip

imediat, cu Cefazolin.

Incizia şi drenajul supuraţiilor periosoase (abces vestibular/palatinal/parodontal) sau alte proceduri

care implică ţesuturi infectate, se va face la pacienţi cu risc mare şi moderat sub protecţie cu

antibiotice.

Anticoagulante orale

18



• Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare doar în secţiile de chirurgie OMF

Conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă

• Coagulogramă completă (cu determinarea valorii actuale a INR)

• Dacă INR ≤2.1 se poate efectua intervenţia chirugicală fără întreruperea tratamentului anticoagulant

• Dacă INR>2,1 se va întrerupe tratamentul anticoagulant 1-3 zile până când INR ≤2.1, valoare la care se poate efectua tratamentul chirurgical; ulterior, se reia tratamentul anticoagulant (la 2-3 ore de la oprirea sângerării locale), iar la 4 zile de la reluarea tratamentului anticoagulant se verifică INR care trebuie să fie cel indicat pentru afecţiunea tratată.

• Hemostază chirurgicală riguroasă

Astmul bronşic

Tratamentul se realizează în:

19

Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital• astm bronşic compensat. • astm necontrolat medicamentos


• consult de specialitate efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare.

• administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există, inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale

• dublarea preoperatorie a dozei de corticoid sistemic la pacienţii corticodependenţi

• aerosoli cu bronhodilatator ß-mimetic la îndemână

Hemofilii

Tratamentul se realizează în:

20

Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital


• Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare doar în secţiile de chirurgie OMF

Afecţiuni hematologice, chimioterapie, radioterapie, HIV, transplant

Tratamentul se realizează în:Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital

• Se recomandă tratamentul chirurgical doar în secţii de chirurgie OMF

• Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare doar în seceţiile de chirurgie OMF

Ciroza hepatică, hepatită cronică

Tratametul se realizează în:

21

Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital• Pacienţii pot fi trataţi doar cu avizul

medicului specialist• INR > 2,1• Trombocite < 50.000/mL


• înaintea efectuării unui tratament chirurgical se va lua legătura cu medicul specialist/de familie pentru evaluarea hemostazei. Investigaţiile minime cuprind timpul de protrombină (INR) şi umărul de trombocite.

Nu se vor efectua intervenţii chirugicale dacă INR > 2,1. • la pacienţii cu mai mult de 50 000

T/mL se pot efectua intervenţii chirurgicale de mică amploare.

• nu se va administra aspirină şi de asemenea sunt de evitat AINS neselective. Pentru asigurarea analgeziei se va folosi paracetamol sau AINS COX-2

• chiar la pacienţii cu teste de hemostază normale se va efectua o hemostază riguroasă

• dacă apare tendinţa de sângerare tardivă, se indică irigaţii orale din 6 în 6 ore, timp de 2-3 zile cu o soluţie de acid ε -amino-caproic sau acid tranexamic

• se vor evita intervenţiile de lungă durată, pentru a evita atât riscul sângerării excesive cât şi cel de apariţie a hipoglicemiei

• pacientul va mânca înaintea intervenţiei şi se vor evita tratamentele care implică întreruperea alimentaţiei peste 6 ore, deoarece pacienţii cu insuficienţă hepatică au o tendinţă crescută la hipoglicemie

• intervenţiile pe mai multe cadrane se vor face în şedinţe separate, pentru a reduce riscul apariţiei intoxicaţiei cu substanţe anestezice locale

• la pacienţii cu insuficienţă hepatică se va evita utilizarea sedativelor,

22

datorită riscurilor de precipitare a encefalopatiei portale

• la pacienţii dependenţi de etanol se va evita declanşarea sevrajului (consumul de etanol la pacientul dependent nu va fi întrerupt mai mult de 5 ore)

• la pacienţii aflaţi sub corticoterapie se vor lua măsuri de antibioprofilaxie a infecţiilor locale

• la toţi pacienţii se vor lua măsuri riguroase de prevenire a transmiterii infecţiilor prin contaminare sanguină

Pacient hemodializat

Tratamentul se va realiza în:Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital



• Pacienţi decompensaţi hemodinamic (doar dacă există acordul ATI)

Diabet zaharat

Tratametul se va realiza în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital

23

• Pacienţi cu diabet zaharat compensat • Pacienţi cu diabet zaharat care prezintă complicaţii


• înainte şi după efectuarea tratamentelor programate, pacientul va efectua controale de specialitate unde va obţine avizul pentru intervenţie

• în cazul urgenţelor chirurgicale se îndrumă spre secţiile de chirurgie OMF

• programarea se va face în aşa fel încât să nu modifice orarul de masă al pacientului

• indiferent de tipul de tratament al pacientului, acesta nu se va întrerupe şi nu va fi modificat decât cu acordul medicului nutriţionist. Dacă pacientul nu se poate alimenta, nu va fi administrată nici doza de antidiabetice orale sau insulină corespunzătoare mesei eliminate (risc de hipoglicemie!)

• se va administra antibioprofilaxia complicaţiilor infecţioase locale înaintea intervenţiilor chirugicale

• şedinţele vor fi scurte pentru a reduce la minimum interferenţele cu regimul alimentar

• nu vor fi utilizate soluţii de anestezic local cu concentraţii crescute de vasoconstrictori(>1/200 000), deoarece acestea cresc riscul de ischemie la nivelul filetelor nervoase

• zahărul cubic sau soluţia perfuzabilă de glucoză vor fi la îndemână pentru a putea fi administrate prompt în cazul apariţiei semnelor de

hipoglicemie (transpiraţii, tremurături, pierderea conştienţei)

• pacientul la care s-a efectuat o intervenţie chirurgicală pentru leziuni dento-alveolare va fi urmărit 7-10 zile postoperator (în funcţie de amploarea intervenţiei) atât de către medicul stomatolog cât şi de către medicul nutriţionist, care va adapta tratamentul pacientului diabetic la modificările

24

metabolice postoperatorii.

Afecţiuni tiroidiene

Tratamentul se va realiza în:Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital

• Pacienţi compensaţi • Pacienţi decompensaţi (doar dacă există

25

acordul ATI)


• consult endocrinologic efectuat înaintea tratamentului chirurgical cu maximum 15 zile

• administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină, inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale

• măsurarea pulsului şi a TA. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min

• anxioliză la pacienţii hipertiroidieni - se poate administra cu jumătate de oră înaintea tratamentului un anxiolitic (de ex. Midazolam cpr. de 7,5 mg în cazul pacienţilor anxioşi6)

Corticodependenţă

Tratamentul se realizează în:Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital



Epilepsie

Tratametul se realizează în:Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital

• epilepsie controlată medicamentos fără • epilepsie necontrolată medicamentos

6 se vor lua precauţiile necesare cu privire la atenţionarea pacientului referitor la interdicţia de a conduce automobile, a efectua acţiuni de fineţe sau periculoase şi de a consuma alcool 24 de ore după administrarea de sedative

26

crize în ultimele 3 luni


• consult de specialitate efectuat înaintea tratamentului chirurgical.

• administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există, inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale

• tratamentul se va realiza în şedinţe cât mai scurte

• trusa de urgenţă la îndemână (Fenobarbital / Diazepam i.m.)

27

2. EXTRACŢIA DENTARĂ

INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE

A. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR PERMANENŢI

a. Indicaţii legate de patologia dento-parodontală:

• dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse, care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor

obturaţii sau prin mijloace protetice;

• dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale,

chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu

prezintă indicaţie sau au eşuat.

• dinţi care au determinat complicaţii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament

conservator;

• dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese supurative sinuzale;

• dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul II/III, la care

tratamentul conservator parodontal nu este indicat.

b. Indicaţii legate de patologia pseudotumorală sau tumorală de cauză dentară:

• dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactive

şi inflamatorii;

• dinţi care suferit transformări chistice / tumorale benigne, precum şi dinţii vecini care sunt

cuprinşi în respectiva leziune.

c. Indicaţii legate de patologia traumatică oro-maxilo-facială:

• dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea

prin mijloace odontale sau protetice;

• dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dinţi cu fracturi transversale în

treimea cervicală sau medie;

• dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;

• dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare, care pot genera sau întreţine supuraţii în

focar sau care împiedică reducerea fracturii.

28

d. Indicaţii legate de anomalii dento-maxilare (se recomandă stabilirea indicaţiei de extracţie în

colaborare cu medicul ortodont):

• dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;

• dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă dizarmonii dento-alveolare, împiedică erupţia sau

redresarea ortodontică a dinţilor vecini;

• dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice ale părţilor moi

• dinţi care nu pot fi redresaţi ortodontic;

• alte indicaţii de extracţie în scop ortodontic.

e. Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic:

• dinţi extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care defavorizează sau împiedică tratamentul protetic;

• edentaţia subtotală maxilară, atunci când împiedică adaptarea marginală corectă a unei

proteze maxilare.

f. Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară:

• pacienţii cu afecţiuni generale unde se impune asanarea focarelor infecţioase din cavitatea

orală înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant sau cu

bis-fosfonaţi.

• lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi

indicat (pacienţi foarte vârstnici, taraţi, handicapaţi psiho-motor etc).

29

B. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR TEMPORARI

Principial, indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt:

dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în

malpoziţie;

dinţi temporari cu procese carioase complicate, fără indicaţie de tratament conservator, şi

care întreţin procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boală

de focar);

dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură, care împiedică reducerea fracturii

sau întreţin procese supurative

dinţi temporari cu indicaţie de extracţie stabilită de medicul ortodont.

30

CONTRAINDICAŢII ÎN EXTRACŢIA DENTARĂ

A. CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE

• leucemia acută

• infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)

B. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE

Sunt legate de unele afecţiuni locale sau generale care necesită temporizarea extracţiei dentare

şi aplicarea unui tratament specific pentru afecţiunea locală, respectiv compensarea afecţiunii

sistemice.

CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE LOCALE:

• leziuni locale ale mucoasei orale (infecţioase, afte etc.);

• sinuzita maxilară rinogenă;

• procese supurative acute;

• pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii

cefalice;

• pacienţii care urmează sau au urmat un tratament cu bis-fosfonaţi

• tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial – nu se vor practica extracţii dentare ale unor

dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv) malignă!

CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE GENERALE:

Este necesară temporizarea extracţiei dentare până la compensarea afecţiunii de bază,

respectiv adoptarea unor precauţii specifice respectivei patologii.

Se recomandă respectarea şi aplicarea principiilor prevăzute în Ghidul de „Conduita

terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu afecţiuni asociate”.

31

EXTRACŢIA PE GRUPE DE DINŢI

Se practică după principiile clasice ale extracţiei dentare descrise în literatura de specialitate.

EXTRACŢIA RESTURILOR RADICULARE

Rădăcinile dentare pot fi extrase prin următoarele metode:

1. extracţia cu cleştele de rădăcini;

2. extracţia cu ajutorul elevatoarelor;

3. extracţia prin alveolotomie.

1. EXTRACŢIA CU CLEŞTELE DE RĂDĂCINI

Indicaţii:

• partea extraalveolară este suficient de înaltă şi de rezistentă pentru o bună adaptare a

cleştelui de rădăcini;

• rădăcina dentară este situată sub limita procesului alveolar, însă se poate practica un şanţ

pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bună adaptare a cleştelui de

rădăcini

Extracţia-rezecţie (Witzel)

Indicaţii:

• anchiloză dento-alveolară severă, în situaţiile în care condiţiile tehnico-materiale nu

permit realizarea extracţiei prin alveolotomie.

2. EXTRACŢIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR

Extracţia resturilor radiculare mici, situate profund în alveolă

Indicaţii:

• restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei

Dacă metoda nu permite extracţia restului radicular restant, se indică alveolotomia.

3. EXTRACŢIA PRIN ALVEOLOTOMIE

Indicaţii:

• rădăcini situate profund intraalveolar;

• rădăcini deformate prin procese de hipercementoză;

• dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară;

32

• dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit extracţia, cu sau fără separaţie interradiculară;

• dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros;

• resturi radiculare profunde, rămase mult timp intraosos;

• rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte, la care se doreşte conservarea respectivei

lucrări protetice.

În funcţie de extinderea alveolotomiei în plan vertical, se descriu următoarele posibilităţi:

a. Alveolotomia cu rezecţie marginală limitată a tablei osoase vestibulare

Indicaţii:

• rădăcini situate în imediata apropiere a marginii alveolare.

b. Alveolotomia cu rezecţie marginală parţială/totală a tablei osoase vestibulare

Indicaţii:

• resturi radiculare mici, situate profund;

• rădăcini deformate în regiunea apicală (hipercementoză);

• anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea rădăcinii.

c. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase în corticală

Indicaţii:

• resturi radiculare profunde şi de mici dimensiuni.

d. Extracţia pe cale alveolară înaltă (Wassmundt)

Indicaţii:

• rădăcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) împinsă sub mucoasa

sinusală.

33

EXTRACŢIA DENTARĂ CU SEPARAŢIE INTERRADICULARĂ

Indicaţii:

• dinţi pluriradiculari cu rădăcini curbe, divergente;

• dinţi pluriradiculari cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară

(„dinte barat”)

• dinţi pluriradiculari cu distrucţie coronară

• fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul

sau cleştele a dinţilor pluriradiculari

• molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor.

În cazul în care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesară

asocierea alveolotomiei cu separaţia radiculară.

34

PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI

• se recomandă evitarea sindesmotomiei

• separaţia inter-radiculară dacă rădăcinile dintelui temporar, la examenul

radiologic, sunt ataşate de coroana premolarului permanent

• dacă se fracturează rădăcina dintelui temporar îndepărtarea acesteia se va cu

ajutorul elevatorului.

ATITUDINEA DUPĂ EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI

• va fi stabilită prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont.

35

INDICAŢII ŞI ÎNGRIJIRI POSTEXTRACŢIONALE

Postextracţional se recomandă:

• menţinerea pansamentului supraalveolar timp de o oră;

• dieta semilichidă, la temperatura camerei în ziua intervenţiei;

• efectuarea masticaţiei alimentelor pe partea opusă plăgii postextracţionale;

• evitarea clătirii gurii şi a consumului de băuturi carbo-gazoase în primele zile după

extracţie;

• utilizarea pentru igiena orală a unor soluţii/spray-uri antiseptice pe bază de clorhexidină,

după 24 de ore de la extracţie;

• reluarea periajului dentar începând de a doua zi, menajând zona plăgii postextracţionale;

• antibioterapia de protecţie este necesară în cazurile:

o alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substanţă osoasă

o după extracţii multiple

Pacientul va fi avertizat şi asupra fenomenelor inerente reacţiei inflamatorii postextracţionale:

o durerea

o edemul postoperator, care poate dura câteva zile

o trismusul

o echimoze ale mucoasei orale şi ale tegumentelor cervico-faciale.

.

36

ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE

EXTRACŢIEI DENTARE

A. ACCIDENTELE EXTRACŢIEI DENTARE

I. LEZIUNI DENTARE

FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI EXTRAS

• se continuă extracţia resturilor radiculare.

FRACTURA RADICULARĂ A DINTELUI EXTRAS

• accident frecvent care poate să apară chiar în cazul utilizării unei tehnici

chirurgicale corecte

• finalizarea extracţiei cu separaţie radiculară şi/sau alveolotomie.

FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI VECIN

• finalizarea îndepărtării dintelui de extras

• restaurarea dintelui vecin fracturat, de către medicul dentist

LUXAŢIA DINTELUI VECIN

• luxaţii cu mobilitate redusă: nu necesită un tratament specific (eventual monitorizarea

vitalităţii pulpare de către medicul dentist)

• luxaţie cu mobilitate mai mare / avulsie parţială: reducere în poziţie corectă şi

imobilizare

o este necesară monitorizarea vitalităţii pulpare, de către medicul dentist.

• avulsii complete: se poate încerca replantarea imediată.

FRACTURA CORONARĂ A DINŢILOR ANTAGONIŞTI

• finalizarea extracţiei dintelui de extras

• restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de către medicul dentist

EXTRACŢIA UNUI ALT DINTE DECÂT A CELUI DE EXTRAS

37

• se poate încerca replantarea imediată a dintelui extras accidental.

SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINŢILOR PERMANENŢI

• dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent: se va

practica sutura mucoasei supraiacente

• dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce

în alveolă şi se va practica sutura mucoasei supraiacente

în ambele cazuri dacă apare supuraţie: extracţia mugurelui dintelui respectiv.

38

II. LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI PERIMAXILARE

PLĂGI GINGIVALE LINIARE

• excizia fragmentelor de mucoasă mici, devitale

• dacă lambourile sunt viabile: se practică sutura plăgii

PLĂGI ÎNTINSE CU DECOLĂRI OSOASE IMPORTANTE

• regularizarea marginilor osoase, excizia ţesuturilor moi devitale şi

repoziţionarea prin sutură a părţilor moi

o dacă nu este posibilă reacoperirea, vindecarea se obţine per secundam.

PLĂGI ALE MUCOASEI PALATINE

• dacă se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plagă

PLĂGI ALE LIMBII

• pentru controlul hemoragiei este necesară sutura în masă a plăgii

• în cazul apariţiei hematoamelor disecante de limbă:

o asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare

în general, aceste hematoame sunt autolimitante

PLĂGI ALE PLANŞEULUI BUCAL

• în cazul apariţiei hematoamelor disecante de planşeu:

o asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare

în general, aceste hematoame sunt autolimitante

39

III. LEZIUNI OSOASE

FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE

• fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziţionează fragmentul osos şi se

suturează plaga.

• fractură completă de proces alveolar cu fragmentul osos detaşat de periost:

îndepărtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase şi sutura plăgii

FRACTURA TUBEROZITĂŢII MAXILARE

• fragmentul osos rămâne ataşat de periost: se repoziţionează şi se suturează plaga

• tuberozitate mobilă împreună cu dintele îndepărtat:

o dacă dintele şi ţesutul osos formează corp comun:

se poate tenta reataşarea tuberozităţii împreună cu dintele de extras

monitorizare timp de 6-8 săptămâni

extracţia prin alveolotomie a dintelui de extras

o dacă tuberozitatea maxilară este complet detaşată şi separată de periost:

se îndepărtează şi se închide defectul prin sutura mucoasei.

o dacă se constată prezenţa comunicării oro-sinusale, atitudinea terapeutică va fi specifică acestui

accident, conform capitolului ”Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar”.

FRACTURA MANDIBULEI

• se finalizează extracţia dentară, dacă este posibil şi dacă această manevră nu măreşte decalajul

între capetele osoase

• se practică imobilizarea provizorie de urgenţă a fracturii; tratamentul definitiv se va realiza în

Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

40

IV. ACCIDENTE SINUSALE

Constau în:

• deschiderea sinusului maxilar după extracţia completă a dintelui

• împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală

• comunicarea oro-sinuzală cu împingerea rădăcinilor în plină cavitate sinusală.

Tratamentul accidentelor sinusale este descris în capitolul ”Afecţiuni de origine dentară ale

sinusului maxilar”.

V. ÎMPINGEREA DINŢILOR ÎN SPAŢIILE PERIMAXILARE

tratamentul se va efectua doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-

Facială, în funcţie de situaţia clinică:

o împingerea molarului de minte superior în spaţiul pterigomaxilar

dacă dintele este vizibil la examenul clinic se poate tenta îndepărtarea acestuia.

explorarea chirurgicală a spaţiului pterigo-maxilar şi extracţia dintelui după stabilirea

prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia.

o împingerea molarului trei inferior în planşeul bucal

îndepărtarea dintelui se realizează prin:

- abord oral, dacă molarul este împins deasupra muşchiului

milohioidian

- abord cutanat, dacă molarul este situat sub acesta.

VI. LEZIUNI NERVOASE

• în general apar după extracţiile dinţilor arcadei inferioare, intersând nervii:

alveolar inferior, mentonier, lingual

tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul

interdisciplinar cu medicul

neurolog.

VI. LUXAŢIA ATM

• finalizarea extracţiei, dacă este posibil

• reducerea luxaţiei şi imobilizare provizorie a mandibulei; reducerea prin metode

chirurgicale se poate realiza doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială

41

ALTE ACCIDENTE

Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase

• transferul pacientului în serviciile specializate de bronhologie.

Fracturarea unor instrumente

• dacă porţiunea fracturată este vizibilă la examenul clinic se poate tenta îndepărtarea

corpului străin.

• dacă porţiunea fracturată nu este vizibilă la examenul clinic: explorarea chirurgicală a

spaţiilor anatomice respective şi eventuala extracţie a corpului străin după stabilirea prin

investigaţii radiologice a poziţiei acestuia (în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială)

42

COMPLICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE

durerea, tumefacţia, trismusul

hemoragia postextracţională

Clasificare:

a.) după momentul producerii:

o hemoragia imediată prelungită

o hemoragia precoce (apare la câteva ore de la extracţie)

o hemoragia tardivă (apare la câteva zile de la extracţie)

b.) după felul vasului lezat:

o hemoragie arterială (în jet)

o hemoragie venoasă (continuă)

o hemoragie capilară (în masă)

c.) după cauză:

o hemoragie de cauză locală

o hemoragie de cauză generală

Atitudine terapeutică:

o prevenţie:

evitarea extracţiilor traumatizante la pacienţii cu afecţiuni asociate

sutura plăgii postextracţionale şi aplicarea unui pansament supraalveolar

compresiv

supraveghere pentru 30-60 de minute

o tratament local

se îndepărtează cheagurile, se irigă abundent alveola cu ser fiziologic

se pot introduce în alveolă materiale hemostatice, dacă sunt disponibile

suplimentarea suturii plăgii postextracţionale (dacă este necesar) şi reaplicarea unui

pansament supraalveolar compresiv.

• echimoza şi hematomul

o la pacienţii cu teren nefavorabil şi cu hematoame mai mari se poate recomanda

instituirea antibioterapiei.

complicaţii infecţioase:

Alveolita uscată

o se poate produce frecvent în anestezia intraligamentară

43

o tratament simptomatic (antialgic)

o irigaţiile alveolei cu soluţii slab antiseptice

o chiuretaj alveolar

o aplicarea de conuri cu antibiotice şi anestezice locale

Alveolita umedă

o tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator)

o chiuretaj alveolar

o regularizarea marginilor osoase şi avivarea marginilor de gingivomucoasă

o aplicarea în alveolă a conurilor cu antibiotice şi anestezice locale

o antibioterapia nu se impune decât atunci când apar fenomene infecţioase generale

(reacţie febrilă, etc.).

Infecţiile spaţiilor fasciale oro-maxilo-faciale

o tratamentul este descris în capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”.

vindecarea întârziată

Factorii care influenţează vindecarea întârziată a plăgii postextracţionale sunt următorii:

a. Dehiscenţa plăgii

Pentru a limita riscul de dehiscenţă trebuie luate următoarele măsuri:

o lamboul creat în vederea extracţiei chirurgicale trebuie să aibă un aport sanguin

suficient

o regularizarea atentă a osului înainte de sutură

o sutura cu un instrumentar adecvat şi o tehnică corespunzătoare

o menţinerea firelor de sutură 7-10 zile postoperator, în cazul unei evoluţii favorabile,

fără complicaţii.

b. Medicaţia

medicaţia cronică specifică unor boli asociate

o citostaticele

o anticoagulantele

o glucocorticoizii

administrarea postextracţională de antiinflamatorii steroidiene.

c. Malnutriţia

Este cel mai important factor implicat în vindecarea întârziată, în special la persoanele în vârstă.

d. Radioterapia

e. Vârsta

44

La pacienţii în vârstă vindecarea este deficitară, datorită depresiei imune specifice vârstei,

malnutriţiei şi a bolilor generale asociate.

45

3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

LEZIUNILOR PERIAPICALE

Metodele chirurgicale utilizate sunt:

1. Rezecţia apicală

2. Chiuretajul periapical

3. Amputaţia radiculară

REZECŢIA APICALĂ

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una

dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:

• radiografii retroalveolare

• ortopantomograma

• CT

INDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE:

1. Anomalii anatomice:

canale cu curburi accentuate

calcificări ale canalului cu reacţie periapicală.

denticuli intracanaliculari.

resorbţii externe sau interne.

perforaţii apicale.

dinţi cu rădăcina nedezvoltată, unde tehnica apexificării eşuează.

2. Leziuni periapicale:

• osteita periapicală cronică

• parodontita apicală cronică

• chisturi radiculare

o dacă după rezecţia apicală se poate conserva implantarea dintelui

3. Leziuni traumatice radiculare:

46

• fractura radiculară a 1/3 apicale

4. Eşecul unor tratamente:

prezenţa unui pivot pe un canal cu reacţie apicală, cu risc de fractură radiculară în cazul

ablaţiei dispozitivului radicular

dezobturarea canalului imposibilă (instrumentar fracturat mai ales în 1/3 apicală)

perforaţii ale podelei camerei pulpare /căi false radiculare

obturaţii de canal în exces, care nu mai pot fi îndepărtate

obturaţia de canal incompletă

alte eşecuri ale tratamentului endodontic

eşecuri ale rezecţiei apicale

CONTRAINDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE:

Contraindicaţii absolute:

• dinţi fără valoare protetică

• dinţi cu implantare compromisă (parodontopatie marginală cronică)

• leziuni periapicale care depăşesc 1/3 apicală a dintelui

• fractura radiculara verticală

• pacienţi cu afecţiuni generale asociate care contraindică intervenţiile de chirurgie oro-

maxilo-facială (vezi Ghidul de ”Conduita la pacienţii cu afecţiuni generale asociate”).

Contraindicaţii relative:

• vecinătatea unor formaţiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier,

vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazală)

• corticala vestibulară groasă (molari inferiori)

• abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc.

• raport nefavorabil coroană-rădăcină

47

RECOMANDĂRI POSTOPERATORII DUPĂ REZECŢIA APICALĂ

• se recomandă efectuarea unei radiografii de control

• informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere, edem,

echimoze, tumefacţie)

• se recomandă controlul postoperator

• suprimarea firelor de sutură la 7-10 zile postoperator.

48

ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE REZECŢIEI APICALE

ACCIDENTE INTRAOPERATORII:

• secţionarea incompletă a apexului

• leziuni ale apexurilor dinţilor vecini

• material de obturaţie restant în câmpul operator

• leziuni nervoase

• deschiderea cavităţilor naturale (fosa nazală, sinusul maxilar, canalul

mandibular).

COMPLICAŢII POSTOPERATORII IMEDIATE:

• hemoragie, hematom, echimoze

• durere

• edem

• tulburări de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie)

COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE:

• durere meteosensibilă pe termen îndelungat

• posibila mobilitate accentuată a dintelui

• necroza osului, cu dehiscenţa plăgii şi denudarea osului

• fractura rădăcinii.

• mobilizarea obturaţiei retrograde

• tulburări de vindecare

• bride cicatriciale, cu dificultăţi de protezare ulterioară

• tulburări de sensibilitate (hipoestezii şi/sau parestezii)

49

CHIURETAJUL PERIAPICAL

Indicaţii:

• obturaţii radiculare recente în exces, care provoacă dureri, parestezii etc.

AMPUTAŢIA RADICULARĂ

Indicaţii:

• leziune periapicală localizată strict pe o rădăcină a unui dinte pluriradicular

(molari superiori sau inferiori)

o condiţie: celelalte rădăcini sunt tratate corect endodontic şi au un parodonţiu marginal

integru.

50

4. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR ASOCIATE

ERUPŢIEI/INCLUZIEI DENTARE

A. DINŢII TEMPORARI

Accidentele şi complicaţiile locale pot fi următoarele:

• Pericoronarita congestivă

• Pericoronarita supurată

• Gingivostomatita

• Chistul de erupţie

Tratament general:

• administrarea de sedative şi vitamine

• administrare de antibiotice doar în complicaţii infecţioase, în colaborare cu medicul de familie

(medicul pediatru).

Tratament local:

• irigaţii orale cu soluţii slab antiseptice

• badijonarea mucoasei orale cu soluţii anstezice

Tratament chirurgical:

• pericoronarita supurată: evacuarea colecţiei supurate sub anestezie locală sau generală

• chistul de erupţie: marsupializare.

51

B. DINŢII PERMANENŢI

I. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI

MOLARULUI DE MINTE INFERIOR



• radiografii retroalveloare

• ortopantomograma

• CT sau CT 3-D (în anumite situaţii clinice).

Atitudinea terapeutică faţă de molarul de minte inferior inclus va fi stabilită în funcţie de situaţia

clinică:

1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaţii;

2. molar de minte inferior ce a provocat tulburări inflamatorii uşoare;

3. molar de minte inferior ce a determinat complicaţii inflamatorii severe;

4. molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse, neinflamatorii.

1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAŢII

• nu se recomandă extracţia profilactică a molarilor de minte incluşi dacă există spaţiul necesar

erupţiei pe arcadă (exceptând cazurile în care există indicaţie ortodontică, stabilită de medicul

ortodont).

• se recomandă dispensarizare şi colaborare interdisciplinară cu medicul orotodont.

2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII

UŞOARE:

PERICORONARITA ACUTĂ CONGESTIVĂ

• irigaţii orale cu soluţii antiseptice

• se pot administra antiinflamatoare şi antialgice

• în funcţie de aspectul capuşonului de mucoasă şi spaţiul de erupţie necesar,

tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuşonare).

52

PERICORONARITA ACUTĂ SUPURATĂ

Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare:

o drenajul sacului pericoronar

o decapuşonarea

a. Drenajul sacului pericoronar

• incizie şi drenajul colecţiei purulente

b. Decapuşonarea

Indicaţii:

• capuşon de mucoasă subţire

• incluzie submucoasă

• spaţiu retromolar pe arcadă suficient pentru erupţia molarului

• incluzie verticală

Contraindicaţii:

capuşon de mucoasă gros

incluzie osoasă (parţială/totală) sau incluzie ectopică

spaţiu retromolar insuficient pentru erupţia molarului

anomalii de formă/volum ale coroanei/rădăcinilor molarului de minte.

Intervenţia se poate realiza:

o după amendarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase

o profilactic, la pacienţii tineri, în perioada de erupţie normală a molarului

de minte

3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII SEVERE

• cele mai frecvente complicaţii supurative sunt reprezentate de: abcesul de spaţiu paramandibular, abcesul de spaţiu

pterigo-mandibular, abcesul de spaţiu laterofaringian, flegmonul de planşeu, adenite, osteite, osteomielite

• incizia şi drenajul colecţiilor supurative ale spaţiilor fasciale cu punct de plecare molarul de

minte inferior (vezi capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”);

tratament local şi general (irigaţii antiseptice, administrare de antibiotice şi

antiinflamatoare);

• odontectomia: după cedarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase.

4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAŢII DIVERSE, NEINFLAMATORII

a.) Complicaţii tumorale / chistice (keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular,

ameloblastomul, tumora odontogenă calcificată Pindborg)

53

• vezi capitolul “Chisturi, tumori benigne şi osteopatii ale oaselor maxilare”

b.) Complicaţii nervoase senzitive:

• odontectomia molarului de minte

c.) Complicaţii mecanice:


d.) Complicaţii trofice (gingivostomatita odontiazică):

• administrarea de colutorii ce conţin substanţe antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice


Extracţia de necesitate a molarului de 12 ani în cadrul odontectomiei molarului de minte:

se poate indica în unele situaţii

Recomandări post-odontectomie:

• tamponament supraalveolar menţinut 1-2 ore postoperator

• informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale

(durere, edem, tumefacţie, trismus, echimoze etc.)

• după intervenţii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui

antibioterapie de protecţie.

54

ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE

MINTE INFERIOR

ACCIDENTE INTRAOPERATORII

• fractura rădăcinilor/apexurilor molarului de minte inferior

• fractura coronară a dinţilor antagonişti

• luxaţia sau fractura molarului de 12 ani inferior

• deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior

• fractura tablei osoase linguale

• leziuni nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior)

• împingerea molarului în spaţiile anatomice învecinate:

oplanşeu bucal

ospaţiul pterigomandibular

ospaţiul laterofaringian

• luxaţia mandibulei

• fractura mandibulei

• fracturarea instrumentarului chirurgical.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

• durere, edem, trismus, echimoze persistente

• hemoragia, hematomul

• complicaţii infecţioase (celulite/abcese ale spaţiilor fasciale, alveolita)

• osteită/osteomielita de mandibulă

• dehiscenţa plăgii/ vindecarea întârziată

• fractura de unghi mandibular

• tulburări de sensibilitate (n.alveolar inferior şi/sau n.lingual)

55

II. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI

MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR

Atitudinea terapeutică este similară cu cea expusă la molarul de minte inferior.

ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE

• hemoragia

• fractura rădăcinilor molarului de minte, în special a apexurilor radiculare

• fractura coronară a dinţilor antagonişti

• luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani

• fractura tuberozităţii maxilare

• comunicarea oro-sinuzală

• împingerea dintelui în spaţiile anatomice învecinate:

o sinusul maxilar;

o spaţiul pterigomaxilar.

• fracturarea instrumentarului chirurgical.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII POSIBILE

• durerea, edemul, echimoze, trismus

• hematom de spaţiu pterigo-maxilar

• hemoragia

• complicaţii infecţioase (celulită/abces al spaţiilor fasciale, alveolita)

• osteita / osteomielita

• dehiscenţa plăgii/vindecarea întârziată;

• comunicarea oro-sinuzală cronică/sinuzita maxilară

56

III. TULBURĂRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR

Stabilirea conduitei terapeutice în incluzia de canin va fi hotărâtă interdisciplinar, între

chirurgul oro-maxilo-facial şi medicul ortodont.

Metode tratament:

radicală: odontectomia

conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontică

a. ODONTECTOMIA

Indicaţii:

• chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaţii septice locale sau generale, tulburări trofice,

nervoase, mecanice,tumorale

• ortodontice: spaţiul de pe arcadă este insuficient sau dintele în poziţie nefavorabilă de erupţie,

şi dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontică (indicaţie stabilită de

medicul ortodont)

Accidente şi complicaţii:

• hemoragie

• fracturarea apexurilor dinţilor vecini;

• luxarea dinţilor vecini;

• extracţia de necesitate a dinţilor vecini

• fractura procesului alveolar.

• deschiderea cavităţilor anatomice (fosele nazale, sinusul maxilar)

• hematom genian

• necroze pulpare ale dinţilor vecini.

b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTICĂ

Indicaţii:

Se stabilesc de către chirurgul oro-maxilo-facial în colaborare cu medicul ortodont. Principial

situaţiile în care se poate practica intervenţia sunt următoarele:

• pacienţi tineri

• există/ poate fi creat spaţiu suficient pe arcadă prin metode ortodontice

• incluzia nu este profundă

• dintele inclus se găseşte în dreptul spaţiului său normal de erupţie

• dintele inclus este într-o poziţie verticală sau uşor oblică

57

• dintele nu prezintă anomalii de formă/volum coronară şi/sau radiculară.

Tratamentul cuprinde trei etape principale:

1. menţinerea sau obţinerea spaţiului necesar pe arcadă (etapă ortodontică – medic

ortodont)

2. descoperirea chirurgicală a coroanei şi ancorarea dintelui (etapa chirurgicală)

3. tracţionarea lentă şi progresivă până la alinierea caninului pe arcadă (etapă

ortodontică – medic ortodont).

IV. TULBURĂRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE

Atitudinea faţă de aceşti dinţi incluşi (dinţi permanenţi şi dinţi supranumerari) care provoacă

accidente şi complicaţii este numai chirurgicală radicală - odontectomia.

58

5. TRATAMENTUL PLĂGILOR ORO-MAXILO-FACIALE

Decontaminarea şi debridarea plăgilor

• identificarea şi ligatura vaselor care au determinat hemoragii importante

• sub anestezie locală/generală, se va explora plaga şi se vor îndepărta corpii străini

• irigaţii abundente cu ser fiziologic steril şi/sau cu soluţii antiseptice;

• excizia marginilor plăgii cu aspect necrotic

• toaleta escoriaţiilor tegumentare.

Sutura primară imediată

Se poate practica în primele 24 de ore de la producerea accidentului.

• pentru plăgile tegumentare, se recomandă sutura cu fir neresorbabil

• pentru plăgile mucoasei orale, este optimă folosirea de fire resorbabile

• la copii se preferă folosirea firelor resorbabile şi pentru plăgile tegumentare,

pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor; totuşi există riscul

unor cicatrici inestetice

• pentru plăgile profunde sau penetrante, se recomandă sutura în mai multe

planuri, cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde.

• sutura plăgilor tegumentelor faciale va respecta o serie de puncte-cheie, pentru

refacerea exactă a continuităţii la acest nivel; primele fire de sutură se vor aplica

în punctele-cheie:

o limita tegument-vermilionul buzei,

o marginea palpebrală,

o pragul narinar,

o conturul pavilionului auricular,

o şanţurile cutanate etc.

• metode alternative de fixare a marginilor plăgii:

o clipsuri sau capse

o adezivi tisulari

o benzi adezive.

59

Sutura primară întârziată

Se poate practica la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului, până la 3-7 zile.

• se recomandă, pe cât posibil, ca între momentul producerii accidentului şi

prezentarea la medicul specialist, să se protejeze plaga prin „sutură de poziţie” şi/sau

pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de povidonă

• sutura se practică după excizarea ţesuturilor necrotice şi avivarea marginilor

plăgii.

Sutura secundară

Se poate practica la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului, în următoarele

situaţii:

o pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea îngrijirilor de specialitate

o plăgi întinse, cu zdrobiri ale ţesuturilor, cu lipsă de substanţă.

Sutura secundară realizează ghidarea vindecării secundare prin excizii limitate, de avivare şi

degajare, atât la nivelul tegumentului, cât şi al mucoaselor, care să permită o vindecare a ţesuturilor cât

mai apropiată de normal.

Complicaţia obişnuită este formarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile.

Indiferent de tipul de sutură, este necesară respectarea unor principii generale, care să permită

un rezultat fizionomic şi funcţional optim:

- structurile lezate vor fi repoziţionate cât mai aproape de poziţia lor anatomică;

- reconstrucţia defectelor post-traumatice se va realiza folosind ţesuturi cu proprietăţi cât mai

apropiate de cele ale structurilor afectate (grosime, textură, culoare etc.); în acest sens, se pot

folosi lambouri locale sau de la distanţă, metode de expansiune tisulară şi în ultimă instanţă

lambouri liber vascularizate;

- se va avea în vedere refacerea continuităţii structurilor afectate, ori de câte ori este posibil;

- drenajul plăgilor post-traumatice se aplică când este necesar.

60

COMPLICAŢIILE PLĂGILOR

• asfixia

• hemoragia

• şocul hemoragic

• complicaţii infecţioase locale/generale

• cicatrici vicioase (retractile sau hipertrofice)

• pierderi de substanţă ale feţei

• incontinenţa bucală

• epifora

• constricţii maxilo-mandibulare, prin bride cicatriciale

• fistule orale sau salivare

• tulburări de sensibilitate sau motilitate

• tulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie)

• tulburări psihice

Factori de risc pentru vindecarea întârziată a plăgilor

Factori de risc locali:

- plăgi zdrobite;

- corpi străini restanţi în plagă după efectuarea suturii primare;

- plăgi cu lipsă de substanţă;

- hematoame;

- plagă suprainfectată.

Factori de risc generali:

- diabetul zaharat sau alte boli metabolice;

- deficite nutriţionale;

- imunosupresia, inclusiv cea medicamentoasă prin corticoterapie;

- vârsta avansată;

- radio/chimioterapie în antecedente.

61

TRATAMENTUL CICATRICILOR

Adeseori, plăgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/şi

funcţional. În aceste situaţii, este uneori necesară reintervenţia, care poate consta în:

• explorarea chirurgicală a plăgii, cu repoziţionarea corectă la nivelul punctelor-cheie;

• detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie;

• excizia zonelor care prezintă tatuaje traumatice ca urmare a retenţiei de corpi străini de mici

dimensiuni;

• aplicarea locală de creme pe bază de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice.

62

6. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI

Protocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de mandibulă se va aplica în funcţie

de gravitatea şi natura leziunilor, putându-se defini astfel următoarele etape de tratament:

I. Tratament de urgenţă;

II. Tratament definitiv;

III. Tratamentul complicaţiilor secundare şi tardive.

I. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ:

Examenul clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi:

1. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator)

2. Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol

3. Pacient conştient, fără leziuni asociate cu risc vital

1. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ

La aceşti pacienţi se va institui de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie „ABC”:

„A”:

Eliberarea căilor aeriene superioare:

• identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin

aspiraţie

• pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în fracturi duble

interforaminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier

o se realizează protracţia limbii

Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare prin:

• poziţionarea pacientului în decubit lateral, cu gura deschisă (poziţie de siguranţă)

• aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;

• imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară (dacă există o fractură

asociată);

• traheotomia – indicaţii:

o glosoptoză

o hemoragie nazo-faringiană necontrolabilă, cu inundarea căilor aeriene superioare

o dispnee de cauză periferică sau centrală.

63

Accidentele traheotomiei:

• leziuni esofag

• lezarea nerv laringeu recurent

• lezarea marilor vase cervicale

• pneumotorax

• apnee/stop cardiac

• perforarea pereţilor traheei

Complicaţiile traheotomiei:

• erodarea marilor vase

• fistulă traheo-esofagiană

• stenoze traheale

• erodarea carinei traheale

• emfizem

• aerofagie (la copii)

• complicaţii infecţioase

• atelectazie

• detubarea accidentală

• persistenţa stomei

„B”:

Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană, deşi s-au permeabilizat căile

aeriene.

Metode de respiraţie artificială:

• respiraţie gură la gură / gură la nas

• dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI:

o ventilaţie cu balon Ruben

o ventilaţie asistată.

64

„C”:

Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii, prin:

• controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale;

• hemostază prin:

o tamponament nazal anterior / posterior

o ligaturi vasculare

o reducerea şi imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate prin mijloace provizorii.

2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

• suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană:

transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie

• suspiciune de fractură de coloană cervicală:

nu se va mobiliza capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical")


• alterarea stării de conştienţă:

transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie / ATI

3. PACIENT CONŞTIENT, FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

Se consemnează obligatoriu în fişa pacientului:

• datele de identificare;

• momentul prezentării (dată, oră);

• momentul producerii traumatismului (dată, oră);

• etiologia traumatismului;

• bilanţul traumatic local:

o forma clinică a fracturii de mandibulă;

o prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facială;

o localizarea şi tipul plăgilor de la nivel cervico-facial;

o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon;

o leziunile dento-parodontale;

65

• starea generală a pacientului;

• leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) în cazul

politraumatizaţilor

N.B. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:

se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii de mandibulă

se realizează transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv

al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

66

TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

• într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor, realizarea hemostazei şi sutura; obligatoriu se

va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA), dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6

luni şi ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă:

o bandaj mentocefalic

o blocaj rigid

o capelină cu frondă mentonieră

• în anumite situaţii clinice tratamentul de urgenţă (provizoriu) poate coincide cu

tratamentul definitiv:

fracturi mandibulare incomplete (fisuri)

fracturi mandibulare fără deplasare

fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facilă.

• administrare de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice.

67

II. TRATAMENTUL DEFINITIV


dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice:

a) ortopantomograma

b) radiografia de craniu în incidenţă antero-posterioară;

c) radiografia de mandibulă în incidenţă defilată (laterală);

d) radiografia tangenţială de ram şi unghi mandibular;

e) radiografia în incidenţă Parma;

f) radiografii retroalveolare şi radiografii cu film muşcat (pentru dinţii din focarul de fractură)

g) CT sau CT cu reconstrucţie 3D.

Tratamentul urmăreşte reducerea şi imobilizarea fracturii în Secţia/Compartimentul de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

În principiu, fiecare formă anatomo-clinică de fractură mandibulară beneficiază de un tratament

individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie făcută după precizarea corectă a formei

anatomo-clinice a fracturii.

Metode de tratament definitiv în fracturile de mandibulă sunt următoarele:

A) METODE ORTOPEDICE

Imobilizarea intermaxilară utilizează atele fixate cu ligaturi de sârmă interdentare.

Indicaţii:

• pacienţi care prezintă unităţi dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare

intermaxilară, în următoarele forme anatomo-clinice:

o fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/fără deplasare/ cu deplasare, dar cu

reducere facilă

o fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical în plină masă musculară (în

general fără deplasare);

o fracturi condiliene: se aplică imobilizarea intermaxilară elastică pentru 2 săptămâni,

după care se începe mecanoterapia

o fracturi duble de mandibulă, la care reducerea normală a fragmentelor osoase s-a făcut

cu uşurinţă, făcând posibilă contenţia corectă prin imobilizarea intermaxilară.

• pacienţi la care este contraindicată sau care refuză intervenţia chirurgicală.

68

Pregătirea cavităţii orale în vederea aplicării aparatului de imobilizare:

igienizare

atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură va fi descrisă ulterior.

Tipul şi durata imobilizării intermaxilare:

• imobilizarea rigidă:

o se recomandă în fracturi incomplete, fracturi subcondiliene fără deplasare, fracturi cu

deplasare, dar la care reducerea s-a făcut cu uşurinţă

o se menţine 4-6 săptămâni la adulţi sau 6-8 săptămâni la vârstnici.

• imobilizare elastică:

o se aplică pentru 24-48 de ore în cazurile în care reducerea manuală este dificilă; ulterior

se aplică imobilizarea rigidă

o se menţine 2 săptămâni în cazul fracturilor condiliene; ulterior se începe mecanoterapia.

Atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură

a. Dinţii din focarul de fractură se extrag în momentul imobilizării dacă:

• sunt luxaţi în urma traumatismului (mobilitate excesivă);

• împiedică reducerea fragmentelor în poziţie corectă;

• prezintă fracturi corono-radiculare.

b. Dinţii din focarul de fractură se extrag la un interval de 15-30 de zile, după imobilizarea

intermaxilară dacă:

• dinţii din focarul de fractură au rol în contenţia fracturii, dar prezintă distrucţii corono-

radiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinţii pluriradiculari,

etc.;

• dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular)

care nu au rămas acoperiţi în grosimea osului;

După extracţia acestor dinţi se reaplică imobilizarea intermaxilară rigidă pentru încă 1-2

săptămâni.

c. Dinţii din focarul de fractură se conservă dacă:

• dinţii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care şi-au păstrat vitalitatea şi pot

fi restauraţi prin tratamente odontale/protetice;

• dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular)

care au rămas acoperiţi în grosimea osului şi nu împiedică reducerea şi contenţia

fracturii.

69

d. Se indică extirparea pulpară la dinţii din focarele de fractură, dacă:

• dinţii din focar nu răspund la testele de vitalitate

• dinţii prezintă semne de inflamaţie pulpară după traumatism.

Tratamentul endodontic se realizează de către medicul dentist, de obicei după îndepărtarea

aparatului de imobilizare.

e. Se indică rezecţia apicală cu obturaţie de canal dacă:

dinţii din focar prezintă fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regulă la

monoradiculari.

Rezecţia apicală se poate efectua:

o după îndepărtarea aparatului de imobilizare

o intraoperator, dacă se practică osteosinteza.

70

COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE

ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC

COMPLICAŢIILE SECUNDARE

• tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din

capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”

• tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează

în servicii specializate de pneumologie

COMPLICAŢIILE TARDIVE

leziuni dento-parodontale

consolidarea întârziată

pseudartroza

constricţia mandibulei

consolidarea vicioasă, cu sau fără asimetrie facială

anchiloza temporo-mandibulară

tulburări de creştere ale mandibulei, la copii

tulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie, deglutitţie etc.)

malocluzii

tulburări de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate

tulburări psihice

incontinenţă bucală

epifora

pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi

tulburări psihice

71

B) METODE CHIRURGICALEIndicaţii:

• fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal;

• fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase;

• fracturi cu interpoziţii de părţi moi/corpi străini între capetele fracturate;

• fracturi vechi, vicios consolidate, consolidări întârziate, pseudartroze;

• unele forme de fracturi la pacienţii edentaţi total;

• edentaţii parţiale întinse, care nu prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor

ortopedice;

• fracturi multiple sau cominutive;

• fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului;

• fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene;

• pacienţi cu tulburări neuromotorii (epilepsie etc.)

• la cererea pacientului, după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a

riscurilor perioperatorii, în comparaţie cu metodele ortopedice.

Particularităţi ale osteosintezei

abordul pentru descoperirea chirurgicală a focarului de fractură poate fi oral sau cutanat, în

funcţie de localizarea şi traiectul liniilor de fractură, dar şi de dotarea tehnico-materială a

Secţiei/Compartimentului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială şi, nu în ultimul rând, de

experienţa medicului curant

în cazul fracturilor multiple/cominutive este indicată folosirea plăcuţelor de reconstrucţie

se poate aplica postoperator pentru 10-15 zile imobilizarea intermaxilară rigidă sau elastică.

72

FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII

• tratamentul se realizează de regulă sub anestezie generală

• imobilizarea se poate realiza astfel:

o la copiii cu dentiţie temporară: şine/gutieră din acrilat, confecţionate pe

model redus şi fixate prin cimentare

o la copiii cu dentiţie mixtă se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilară

rigidă / elastică folosind ca ancoraj dinţii permanenţi

o la copiii purtători de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se pot folosi ca

suport în realizarea unei imobilizări intermaxilare rigide / elastice.

FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAŢI

a.) fracturile cu deplasare mică sau deplasare reductibilă - imobilizare:

• vechi purtători de proteză: se folosesc lucrările protetice asociate cu capelină şi

frondă mentonieră;

• la pacienţii neprotezaţi: se confecţionează plăci protetice superioare şi inferioare cu valuri de ocluzie

angrenate în poziţie corectă, asociate cu capelină şi frondă mentonieră.

b.) fracturile cu deplasări mai importante ale fragmentelor / reducerea nu se menţine, prin

simpla lor angrenare

• vechi purtători de proteză: lucrările protetice fixate prin ligaturi de sârmă trecute

circumferenţial în jurul mandibulei (cerclaj circummandibular).

• dacă pacientul nu are proteze: gutieră acrilică inferioară, fără val de ocluzie,

solidarizată la corpul mandibulei prin ligaturi circumferenţiale.

c.) fracturile cu deplasări importante, greu reductibile:

• osteosinteză cu fir de sârmă sau cu miniplăcuţe şi şuruburi de osteosinteză.

73

FRACTURILE CONDILIENE

În funcţie de localizarea focarului de fractură, se descriu trei forme anatomo-clinice ale

fracturilor de condil mandibular: intracapsulare, subcondiliene înalte şi subcondiliene joase (ultimele

două forme sunt extracapsulare).

a.) Fracturile intracapsulare

• se recomandă imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile, urmată de

mecanoterapie asociată cu fizioterapie la nivelul articulaţiei afectate.

• în fractura intracapsulară a condilului la copii (prin căderile pe menton), dacă nu

există alte fracturi asociate la nivelul mandibulei, se recomandă instituirea imediată a

mecanoterapiei

b.) Fracturile subcondiliene joase sau înalte

• tratamentul definitiv se poate realiza:

1.) printr-o metodă ortopedică – cel mai frecvent.

2.) prin osteosinteza condilului mandibular - indicaţii:

o condilul nu mai este situat în cavitatea glenoidă

o deplasări importante (ramul scurtat)

74

ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

• hemoragia

• leziuni nervoase (n.alveolar inferior, n.mentonier, ramul inferior al n. facial - în cazul

abordului cervical)

• lezarea dinţilor adiacenţi focarului de fractură

COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

• durere, edem, trismus persistente

• hemoragie; echimoze, hematoame

• hipoestezie/anestezie permanantă pe traiectele nervilor metonier sau

alveolar inferior

• pareză tranzitorie/paralizie a ramului inferior al nervului facial

• lipsa de consolidare / pseudoartroză

• supuraţie în focarul de fractură

• osteită / osteomielita de mandibulă

• necroza avasculară a fragmentului fracturat (fractura de condil)

• dehiscenţa plăgii

• cicatricile hipertrofice, cheloide

• pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi

• fracturarea plăcuţei de osteosinteză, mobilizarea sau exteriorizarea şuruburilor şi /sau

plăcuţelor de osteosinteză

• tulburări funcţionale ale ADM

• tulburări estetice dento-faciale

• malocluzii

• fistule salivare

• sindrom algo-disfuncţional al ATM

• constricţie /anchiloză temporomandibulară


75

7. TRATAMENTUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEI

Protocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de maxilar se va aplica în funcţie de

gravitatea şi natura leziunilor, putându-se defini astfel următoarele etape de tratament:

I . Tratament de urgenţă;

II. Tratament definitiv;

III. Tratamentul complicaţiilor tardive.

I. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ:

Examen clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi:

1. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator)

2. Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol

3. Pacient conştient, fără leziuni asociate cu risc vital

1. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ

La aceşti pacienţi se va institui de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie „ABC”:

„A”:

Eliberarea căilor aeriene superioare:

• identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin

aspiraţie

• bloc maxilar deplasat mult spre posterior = îngustarea pasajului aerian

o imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară cu:

- bandaj mento-cefalic

- dispozitiv „în zăbală”

- capelină cu frondă mentonieră.

• pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în cazurile în care se

asociază fracturi cu dislocare a arcului mentonier

o se realizează protracţia limbii

76

Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare prin:

• poziţionarea pacientului în decubit lateral, cu gura deschisă (poziţie de siguranţă)

• aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;

• imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară;

• traheotomia – indicaţii:

o retropoziţie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui şi glotei

o glosoptoză

o hemoragie nazo-faringiană incontrolabilă, cu inundarea căilor aeriene superioare;

o dispnee de cauză periferică sau centrală.

„B”:

Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană, deşi s-au permeabilizat căile

aeriene.

Metode de respiraţie artificială:

• respiraţie gură la gură / gură la nas

• dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI:

o ventilaţie cu balon Ruben

o ventilaţie asistată.

„C”:

Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii, prin:

• controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale;

• hemostază prin:

o tamponament nazal anterior / posterior

o ligatura vaselor răspunzătoare de hemoragie la nivelul posibilelor plăgi cervico-faciale

o reducerea şi imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii.

77

2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

• suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană:


• suspiciune de fractură de coloană cervicală:

nu se va mobiliza capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical")


• alterarea stării de conştienţă:

transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie.

78

3. PACIENT CONŞTIENT, FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

Se consemnează obligatoriu în fişa pacientului:

• datele de identificare;

• momentul prezentării (dată, oră);

• momentul producerii traumatismului (dată, oră);

• etiologia traumatismului;

• bilanţul traumatic local:

o forma clinică a fracturii de maxilar;

o prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facială;

o localizarea şi tipul plăgilor de la nivel cervico-facial;

o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon;

o leziunile dento-parodontale;

• starea generală a pacientului;

• leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) în cazul

politraumatizaţilor

N.B. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:

se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii maxilare

se realizează transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv

al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

79

TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR

• într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor, realizarea hemostazei şi sutura

o obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA) , dacă pacientul nu a fost imunizat în

ultimele 6 luni

• reducerea manuală a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind considerat mandibula

• ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă:

o bandaj mento-cefalic

o dispozitiv "în zăbală"

o capelină cu frondă mentonieră.

II. TRATAMENTUL DEFINITIV:


dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice:

- radiografii în cel puţin o incidenţă (faţă, profil, semiaxială)

- CT sau CT 3D cu reconstrucţie tridimensională.

Tratamentul se desfăşoară în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

Metodele de tratament definitiv sunt următoarele:

A. Metode ortopedice:

Aceste metode au indicaţie de elecţie în fracturile de maxilar cu componentă ocluzală şi

utilizează în principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibulă.

Tratamentul ortopedic se poate realiza sub anestezie locală sau/şi sedare.

Fracturi parţiale de maxilar

• tratamentul se realizează prin metodele descrise în cadrul subcapitolului "Tratamentul

leziunilor traumatice ale procesului alveolar".

Fracturi orizontale de maxilar

• fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) fără deplasare:

o se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilară

rigidă

o ulterior, complexul mandibulo-maxilar rezultat va fi menţinut în poziţie anatomică cu

ajutorul unei capeline cu frondă mentonieră

80

• fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare:

o reducerea fracturii se realizează printr-una dintre următoarele metode:

tracţiune manuală directă;

tracţiune prin intermediul unor sârme de Ø 0,2-0,4 mm, fixate pe dinţii

laterali (canini, premolari), de-o parte şi de alta a arcadei superioare;

procedeul Dufourmentel;

cu ajutorul pensei Rowe-Killey.

o Imobilizarea definitivă se va face la fel ca în fracturile orizontale fără deplasare

în cazul pacienţilor care nu prezintă suficiente unităţi dentare care să permită

obţinerea unor raporturi ocluzale stabile, este necesară confecţionarea şi

aplicarea unei plăci palatinale sau/şi a unei şine linguale, ambele cu valuri de

ocluzie.

Fracturi verticale de maxilar

tratamentul definitiv se realizează prin metode ortopedice/chirurgicale.

Fracturi mixte de maxilar

îmbină metodele descrise pentru fracturile orizontale şi verticale de maxilar.

Fracturi cominutive de maxilar

de cele mai multe ori este necesară o asociere între tratamentul chirurgical şi cel

ortopedic.

Toate dispozitivele de imobilizare ortopedică folosite pentru fracturile de maxilar vor fi

menţinute în medie 20-30 de zile.

81

COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE

ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC

COMPLICAŢIILE SECUNDARE

• tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din

capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”

• tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează

în servicii specializate de pneumologie

COMPLICAŢIILE TARDIVE

leziuni dento-parodontale

consolidarea întârziată

pseudartroza

constricţia mandibulei

consolidarea vicioasă, cu sau fără asimetrie facială

anchiloza temporo-mandibulară

tulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie, deglutitţie etc.)

malocluzii

tulburări de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate

tulburări psihice

incontinenţă bucală

epifora

pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi cu persistenţa comunicărilor oro-sinuzale sau

oro-nazale

tulburări psihice

82

B. Metode chirurgicale:

Indicaţii:

• fracturi combinate multiple

• fracturi cominutive

• la edentaţi total.

Metode:

a. Metode panfocale: suspendările scheletice de tip Adams

b. Metode intrafocale: osteosinteza

se poate realiza cu: - plăcuţe şi şuruburi de osteosinteză

- fir de sârmă

abord mixt - oral şi tegumentar (facial)

înainte de a se realiza ostesointeza este indicat blocajul rigid intermaxilar

cu raporturi ocluzale corecte.

ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

• hemoragia

• leziuni nervoase (n.infraorbitar, ramurile superior sau mijlociu ale n. facial)

• lezarea dinţilor adiacenţi focarului de fractură

COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

• durerea, edemul, trismusul persistent

• hemoragie; echimoze, hematoame

• hipoestezie/anestezie permanantă pe traiectele nervilor infraorbitari

• pareză tranzitorie/paralizie a ramului superior sau mijlociu al nervului facial

• lipsa de consolidare

• pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi

• supuraţie în focarul de fractură

• osteită / osteomielita de maxilar

• necroza avasculară a fragmentului fracturat (tuberozitate maxilară)


• cicatricile hipertrofice, cheloide

• fracturarea plăcuţei de osteosinteză, mobilizarea şi sau exteriorizarea şuruburilor şi/sau a

83

plăcuţelor de osteosinteză

• tulburări funcţionale ale ADM


• malocluzii


84

FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENŢII EDENTAŢI TOTAL:

a) Metode ortopedice:

• la pacienţii purtători de proteze:

o reducerea manuală a fracturii şi aplicarea protezei,

o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră.

• la edentaţii neprotezaţi:

o confecţionarea de şine linguale şi plăci palatinale cu valuri de ocluzie

o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră.

b )Metode chirurgicale:

• dacă starea generală a pacientului permite intervenţia chirurgicală, se recomandă

osteosinteza cu plăcuţe miniaturizate şi şuruburi.

85

III. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR TARDIVE:

Consolidările vicioase se datorează fie imposibilităţii iniţierii în timp util a tratamentului

specific oro-maxilo-facial la pacienţii cu leziuni asociate sau la pacienţii care se prezintă tardiv la

medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie instituirii unui tratament specific inadecvat

Tulburările fizionomice se referă în general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin

consolidarea în poziţie vicioasă a fragmentelor osoase fracturate, fapt care poate duce la:

retrudarea etajului mijlociu al feţei;

aplatizarea şi lărgirea diametrului transversal al feţei;

asimetrii faciale produse prin laterodeviaţii ale etajului mijlociu al feţei;

exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari;

telecantusul

deviaţii de sept nazal etc.

Tulburările funcţionale consecutive consolidărilor vicioase ale fracturilor de maxilar:

• tulburări ocluzale cu afectarea funcţiei masticatorii;

• tulburări ale fonaţiei;

• tulburări respiratorii datorate obstrucţiei căilor aeriene superioare prin retropoziţia

vicioasă a blocului maxilar;

• diplopia rezultată prin consolidări vicioase ale pereţilor orbitali sau/şi prin afectarea

musculaturii perioculare;

• limitarea deschiderii gurii prin consolidarea în poziţie retrudată a maxilarului şi blocarea

apofizei coronoide, chiar cu posibila apariţie în timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-

zigomatice;

• permanentizarea unor comunicări oro-nazale sau oro-sinuzale în fracturile cu pierderi de

substanţă osoasă.

Aceste tulburări fizionomice şi funcţionale pot fi însoţite uneori de tulburări de sensibilitate,

cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia în teritoriul n. infraorbital, şi chiar de tulburări senzoriale, cum ar

fi hipo- sau anosmia, mai ales în deviaţiile importante ale septului nazal.

Intervenţiile chirurgicale vizează înlăturarea tulburărilor fizionomice şi funcţionale, constând

în metode de chirurgie reconstructivă sau de chirurgie ortognată (osteotomii dirijate, grefe osoase de

adiţie, alogrefe etc.).

86

TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATICO-

MAXILAR

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre

următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice:

a) incidenţa semiaxială Hirtz

b) CT sau CT 3 D cu reconstrucţie tridimensională.

1. FRACTURILE FĂRĂ DEPLASARE

• nu necesită tratament chirurgical

2. FRACTURILE CU DEPLASARE

Necesită tratament chirurgical în maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. După 10-15

zile, reducerea fracturii devine dificilă prin organizarea calusului interfragmentar.

• Metode instrumentale:

1. reducere prin abord cutanat pe cale temporală (procedeul Gillies – Dan Theodorescu)

odacă osul zigomatic îşi menţine poziţia corectă, elevatorul este îndepărtat

o dacă osul zigomatic are tendinţa la reânfundare (mai ales în fracturile mai vechi), se

recomandă menţinerea în poziţie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj

cefalic

2. reducere pe cale sinuzală, cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon

hemostatic; se indică mai ales în fracturile cominutive.

Osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi

indicaţii: - fracturi vechi

- fracturi cominutive

abord mixt, oral şi cutanat.

Complicaţii:

consolidări vicioase

tulburări fizionomice

tulburări funcţionale

parestezii-anestezii în teritoriul n. infraorbital.

diplopie, enoftalmie.

87

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBITĂ

• metoda instrumentală

calea de abord: tegumentară/rino-sinuzală

reducerea planşeul orbitei prăbuşite în sinus se realizează cu un decolator

sau elevator introdus în sinusul maxilar

imobilizarea planşeului orbitei în poziţie corectă se poate face cu meşă

iodoformată sau balonaş hemostatic menţinute intrasinuzal 10-12 zile

• în cazul fracturilor de planşeu orbitar cu hernierea în sinus a ţesutului celulo-

adipos orbitar: repoziţionarea în orbită a părţilor herniate în sinus, urmată de

refacerea orbitei cu autogrefă osoasă sau alogrefă.

TRATAMENTUL FRACTURILOR PIRAMIDEI NAZALE

• explorarea şi sutura plăgilor piramidei nazale

• reducerea şi coaptarea fragmentelor osteo-cartilaginoase fracturate

• imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale şi contrapresiune externă prin intermediul

unui conformator prefabricat sau confecţionat extemporaneu

o tamponamentul foselor nazale se suprimă treptat după 7 zile

o conformatorul extern este recomandat a se menţine 7-10 zile.

• dacă tratamentul nu s-a efectuat în primele 15 zile, se temporizează tratamentul, corectarea plastică a

deficienţelor realizându-se după 4-6 luni.

88

8. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR

DENTO-ALVEOLARE

Clasificarea traumatismelor dento-alveolare după OMS, modificată de Andreasen:

A. leziuni dentare;

B. traumatisme ale ţesuturilor dento-parodontale;

C. traumatisme ale procesului alveolar;

D. leziuni ale mucoasei fixe şi mobile.

A. LEZIUNILE DENTARE

Fractura radiculară

Dinţi temporari

• dacă există mobilitate clinică: extracţia segmentului coronar

• segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent), cu

excepţia situaţiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la

distanţă).

Dinţi permanenţi

Alegerea soluţiei terapeutice variază în funcţie de localizarea liniei de fractură şi de deplasarea

fragmentelor dentare:

a. Fractura radiculară în 1/3 apicală

Dacă dintele îşi pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unică soluţie

terapeutică, fie asociat cu rezecţia apicală şi imobilizarea dintelui.

b. Fractura radiculară în 1/3 cervicală

Se pot adopta două atitudini:

• extracţia fragmentului coronar şi reconstituire coronoradiculară după expunerea

zonei de fractură pe cale chirurgicală (gingivo-osteoplastie);

• extracţia atât a fragmentului coronar, cât şi a fragmentului radicular.

c. Fractura radiculară în 1/3 medie

Dacă deplasarea fragmentelor este importantă şi nu se poate obţine reducerea, se practică

extracţia celor 2 fragmente dentare (coronar şi radicular).

d. Fractura radiculară verticală

Are ca indicaţie extracţia dintelui respectiv.

89

B. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR

PARODONTALE

Luxaţia cu intruzie

Se pot adopta următoarele atitudini terapeutice:

Dinţi permanenţi• favorizarea erupţiei dentare, dacă dintele este imatur;

• repoziţionarea imediată, chirurgicală, a dintelui în poziţie corectă, cu

imobilizarea sa la dinţii vecini;

• tratament ortodontic pentru repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur, fie

imatur)

Dinţi temporari• dacă dintele temporar împiedică erupţia dintelui permanent: extracţie;

• dacă dintele intruzat este deplasat vestibular şi pare să nu intereseze dintele

permanent: favorizarea reerupţiei spontane;

• dacă în timpul reerupţiei se produce infecţia gingivo-mucoasei: dintele va fi

extras şi se recomandă antibioterapie.

Luxaţia cu extruzie

Dinţi permanenţi

• dintele va fi repoziţionat manual în alveolă, în relaţie ocluzală corectă, cât mai repede

posibil

• ulterior se realizează imobilizarea dintelui cu sârmă de 0,25 mm

• sunt necesare evaluări periodice ale vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară.

Dinţi temporari• extracţie.

Luxaţia laterală• reducere manuală în poziţie corectă

• imobilizare rigidă la dinţii vecini, pentru 2-8 săptămâni

• examinarea periodică a vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară.

• sutura plăgilor gingivale asociate

90

Avulsia dentară

• se poate încerca replantarea, urmată de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile

o dacă este prezentă şi o fractură asociată a procesului alveolar, imobilizarea se va

menţine pentru 3-4 săptămâni.

• sutura plăgilor gingivo-mucoasei

• dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 săptămâni

• se recomandă o dietă semilichidă pentru 2-3 săptămâni.

• chiar dacă la îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va mai persista un grad de

mobilitate dentară, aceasta nu se va prelungi, deoarece imobilizarea

stimulează resorbţia radiculară.

În cazul dinţilor temporari avulsionaţi nu se indică replantarea.

91

C. TRATAMENTUL PLĂGILORMUCOASEI FIXE ŞI MOBILE ORALE

Tratamentul acestor plăgi a fost descris în contextul atitudinii terapeutice faţă de plăgile orale

asociate focarelor de fractură (maxilar, mandibulă).

D. TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALEPROCESULUI ALVEOLAR

Zdrobirea procesului alveolar

reducerea manuală a fracturii şi tratamentul luxaţiei/luxaţiilor dentare asociate, după

explorarea

plăgii

control periodic al vitalităţii dintelui/dinţilor implicaţi, în servicii de medicină

dentară

Fractura peretelui alveolei dentare

• reducerea fracturii sub presiune manuală

• după reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie şi se imobilizează rigid dinţii

interesaţi

• ulterior se vor sutura plăgile asociate

• imobilizarea dentară se va menţine aproximativ o lună.

În cazul fracturilor de proces alveolar în dentiţia temporară, se poate renunţa la imobilizare

(este suficientă o dietă semilichidă pentru 2 săptămâni şi examinarea periodică a vitalităţii dentare).

Fractura procesului alveolar

• reducerea fragmentului în poziţie corectă prin presiune manuală

• imobilizarea pentru 4 săptămâni, cu fixare rigidă sau şină linguală

• dacă fragmentul osos prezintă o deplasare foarte accentuată sau dacă apexurile dentare

împiedică reducerea, poate fi necesară osteosinteza.

În toate cazurile se va efectua profilaxia antitetanică dacă se apreciază că plăgile sunt

contaminate, în condiţiile în care pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni.

92

METODE DE IMOBILIZARE ÎN TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE

În prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea

rigidă, fie fixarea semirigidă, fiecare dintre acestea prezentând o serie de avantaje şi dezavantaje.

Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:

1. Gutiere acrilice

2. Şinele linguale

3. Imobilizarea cu sârmă "în 8" (ligatura hipocratică)

4. Gutieră din răşini compozite cu gravare acidă

5. Imobilizarea semirigidă/elastică.

COMPLICAŢII TERAPEUTICE POSIBILE

• hemoragia, echimoze, hematom

• durere, edem, tumefacţii persistente


• mortificări pulpare dentare

• tulburări de dezvoltare ale dinţilor permanenţi

• ischemia/necroza părţilor moi

• leziuni ale structurilor nervoase

• persistenţa/accentuarea mobilităţii dentare posttraumatice

• tulburări funcţionale


• modificări ocluzale

• disfuncţie temporo-mandibulară

93

9. TRATAMENUL INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE:

1. infecţiile oro-maxilo-faciale sunt urgenţe medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie să fie

precoce şi complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitică)

2. incizia se practica în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional, chiar dacă acestea

interferă zonele estetice faciale sau cervicale

3. incizia nu se practică în zonele centrale ale tumefacţiei, slab vascularizate

4. alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de spaţiile anatomice afectate, de o eventuală

evoluţie în spaţii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj,

de posibilele sechele postoperatorii.

5. incizia trebuie să faciliteze pătrunderea în spaţiile fasciale afectate, dar şi în spaţiile fasciale

vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraţiei.

6. inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei purulente,

cu evacuarea ţesuturilor necrozate.

7. disecţia practicată pentru drenaj este boantă.

8. drenajul supuraţiei se practică preferabil cu tuburi fixate la tegument sau

mucoasă; drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei purulente dar şi

spălăturile antiseptice. Tuburile de dren se menţin 24- 72 de ore, până când

secreţia purulentă diminuează semnificativ

9. spălăturile antiseptice efectuate sunt unidirecţionale

10. tratamentul factorului cauzal (de regulă patologie dento-parodontală):

a) drenaj endodontic, dacă dintele cauzal poate fi conservat

b) extracţie dacă dintele este compromis (după examen clinic şi radiologic).

94

CLASIFICAREA INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

A. INFECŢII NESPECIFICE

1. Infecţii periosoase

- spaţiul vestibular

- spaţiul palatinal

- spaţiul corpului mandibular

2. Infecţiile spaţiilor fasciale

a) primare maxilare

- bucal

- canin

- infratemporal

b) primare mandibulare

- bucal

- submandibular

- submentonier

- sublingual

c) secundare

- maseterin

- pterigomandibular

- temporal superficial şi profund

- laterofarigian

- prevertebral

- parotidian

d) localizări particulare

- abcesul limbii

- abcesul orbitei

3. Supuraţii difuze

- flegmonul planşeului bucal

- flegmonul difuz hemifacial

4. Fasciite necrozante

5. Limfadenite

- acute

- cronice

95

6. Infecţii osoase

- osteoperiostită

- osteită

- osteomielită

a. supurată acută

b. supurată cronică

c. nesupurată

- osteonecroză

B. INFECŢII SPECIFICE

1. Actinomicoză

2. Sifilis

3. TBC

96

TIPUL DE ANESTEZIE ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE

ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ

Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii :

• abcese localizate ale părţilor moi;

• abcese periosoase fără implicarea spaţiilor fasciale secundare;

• în cazul pacienţilor care refuza anestezia generală;

• în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală alterată, când anestezia generală este

contraindicată, tratamentul chirurgical fiind o urgenţă.

• când nu există posibilitatea efectuării anesteziei generale în Secţa/Compartimentul de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială

ANESTEZIA GENERALĂ

Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii:

• în cazul inciziilor cutanate;

• în abcesele de spaţii fasciale;

• în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă, când este necesară explorarea spaţiilor

fasciale învecinate;

• copii;

• pacienţi necooperanţi.

97

CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A

PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE

Următoarele categorii de pacienţi vor fi trataţi în condiţii de spitalizare în

Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

• pacienţi cu afecţiuni generale asociate - conform protocoalelor incluse în ghidul

„Conduita terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu

afecţiuni asociate”;

• pacienţi cu status imun compromis ( diabet, afecţiuni renale, alcoolism,

tumori maligne, tratamente imunosupresoare);

• stare toxicoseptică evaluată clinic;

• evoluţie rapidă a supuraţiei;

• extensie în spaţii fasciale de vecinătate;

• pacienţi care necesită anestezie generală;

• risc crescut de hemoragie postoperatorie;

• necesitatea de urmărire postoperatorie continuă, la pacienţi cu supuraţii severe asociate

sau nu cu afecţiuni sistemice.

98

ANTIBIOTERAPIA PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE

Se administrează antibiotice la următoarele categorii de pacienţi:

• pacienţii cu patologie generală asociată;

• pacienţii cu supuraţii cu evoluţie şi extensie rapidă;

• pacienţii cu supuraţii ale spaţiilor fasciale;

• pacienţii cu supuraţii perimandibulare cu evoluţie îndelungată;

• pacienţii cu stare generală alterată, cu febră peste 380C sau tulburări de respiraţie.

Antibioterapia de primă intenţie

Constă în administrarea de antibiotice uzuale, de preferinţă în asociere, eficiente pe flora

aerobă şi anaerobă.

Antibioterapia ţintită

Se recomandă administrarea conform antibiogramei ori de câte ori este posibil, în funcţie de

baza tehnico-materială, în următoarele situaţii:

• tratamentul iniţial antibiotic ineficient;

• extensia supuraţiei sub tratamentul antibiotic de primă intenţie;

• supuraţii severe în spaţiile fasciale;

• alergii la antibioticele uzuale;

• pacienţi cu afecţiuni generale sistemice;

• supuraţii perimandibulare (risc de osteomielită);

• evoluţie indelungată, sau cu tratamente antibiotice repetate în antecedente.

99

FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

CELULITA

Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

• tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

• atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL VESTIBULAR



• incizie şi drenaj pe cale orală



ABCESUL PALATINAL





• atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare.

ABCESUL SPAŢIULUI FASCIAL AL CORPULUI MANDIBUAR

(ABCESUL PERMANDIBULAR EXTERN, PERIBAZILAR)

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

• incizia şi drenaj pe cale cutanată



ABCESUL SPAŢIULUI GENIAN

Tratamentul se poate desfăşura în ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

• incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat în funcţie de localizarea supuraţiei

100



ABCESUL SPAŢIULUI PARAMANDIBULAR

(ABCESUL BUCCINATO-MAXILAR, ABCESUL MIGRATOR AL OBRAZULUI)


Maxilo-Facială:

• incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat



ABCESUL SPAŢIULUI CANIN






ABCESUL SPAŢIULUI INFRATEMPORAL


Maxilo-Facială

• incizia şi drenajul se pot practica oral şi/sau cutanat



ABCESUL SPAŢIULUI SUBMANDIBULAR

Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie

Oro-Maxilo-Facială:

• incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată (abordul oral este indicat numai în cazul

evoluţiei supuraţiei în "recesus-ul submandibular")



101

ABCESUL SPAŢIULUI SUBLINGUAL


Maxilo-Facială:




ABCESUL SPAŢIULUI SUBMENTONIER


Maxilo-Facială:

• incizie şi drenaj pe cale cutanată



ABCESUL SPAŢIULUI MASETERIN


Maxilo-Facială:



• tratamentul dintelui cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI PTERIGOMANDIBULAR

Tratamentul se instiuie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartimentde Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:



• atitudinea faţă de dinte cauzal: radicală sau conservatore

ABCESUL SPAŢIULUI TEMPORAL SUPERFICIAL/PROFUND


Maxilo-Facială:

• incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată

102

• tratament medicamentos: (antibiotice, antialgice, AINS etc.)


ABCESUL SPAŢIULUI LATEROFARINGIAN

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment

de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:




ABCESUL SPAŢIULUI RETROFARINGIAN





• atitudinea faţă de dintele cauzal: radical

ABCESUL SPAŢIULUI PAROTIDIAN



• incizia şi drenaj prin abord cutanat


• atitudinea faţă de factorul cauzal

ABCESUL DE LIMBĂ (PORŢIUNEA PRESULCALĂ)



• incizia şi drenajul se practică oral



103

ABCESUL ORBITEI

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

• incizia şi drenajul prin abord cutanat


• atitudinea faţă de factorii cauzali

FLEGMONUL DE PLANŞEU BUCAL


Maxilo-Facială:

• incizie numai prin abord cutanat şi drenajul multiplu al spaţiilor fasciale primare

• explorarea , dacă este cazul, a spaţiilor fasciale secundare

• ori de câte ori este posibil, în funcţie de baza tehnico-materială, se poate recolta secreţie pentru

antibiogramă

• drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, menţinut în medie 72 de ore

• reechilibrarea hidro-electrolitică

• antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie

• atitudinea faţă de factorii cauzali

FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL



• incizii cutanate şi orale, drenajul multiplu al spaţiilor fasciale

• ori de câte ori este posibil, în funcţie de baza tehnico-materială, se poate recolta secreţie pentru

antibiogramă

• drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, menţinut în medie 72 de ore

• reechilibrarea hidro-electrolitică

• antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie


104

FASCIITA NECROZANTĂ

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

• incizia şi drenajul prin abord cutanat

• incizii largi, cu abordul spaţiilor fasciale afectate, şi eventual explorarea spaţiilor fasciale ce ar

putea fi interesate

• necrectomie (îndepărtarea ţesuturilor necrotice fasciale, ţesut subcutanat, tegumentare,

musculare)

• drenajul plăgii

• irigaţii largi cu soluţii antiseptice

• antibioterapie

• consult interdisciplinar în cazul evoluţiei către mediastin, impunând de cele mai multe ori

transferul bolnavului într-un servicu de chirurgie toracică.


• plastia defectului după remiterea completă a fenomenelor supurative.

ADENITA



• tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) în faza congestivă

• tratament chirurgical (incizie şi drenaj), în funcţie de stadiul clinic evolutiv

• atitudinea faţă de factorul cauzal (conservator/radical)

OSTEOPERIOSTITA



• atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia

• tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.)

OSTEITA

Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

• atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia

• chiuretaj osos

105

• tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.)

OSTEOMIELITA ACUTĂ SUPURATĂ


Maxilo-Facială:

• tratament antibiotic

• incizia abceselor periosoase, lărgirea traiectelor fistuloase

• spălături abundente cu soluţii antiseptice

• extracţia dinţilor cauzali

OSTEOMIELITA CRONICĂ

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie/ Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială, în funcţie de evoluţia clinică:

• corticotomie

• sechestrectomie

• rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie

• antibioterapie.

NECROZA OSOASĂ POSTIRADIERE


Maxilo-Facială:

• drenajul colecţiilor supurate şi irigaţii cu soluţii antiseptice

• sechestrectomie – pentru sechestrele osoase delimitate

• rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie

• antibioterapie.

OSTEONECROZA MAXILARELOR DUPĂ TRATAMENT CU BIFOSFONAŢI


Maxilo-Facială:

• debridare prin manopere cât mai puţin traumatizante

• sechestrectomie, după confirmarea radiologică a delimitării complete a sechestrului osos

• refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie în cazul fracturii în os patologic

• antibioterapia.

106

ACTINOMICOZA


Maxilo-Facială:

• incizii largi ale abceselor, lărgirea traiectelor fistuloase şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie.

• recoltare secreţie pentru antibiogramă şi fragmente tisulare pentru examen histopatologic şi

bacteriologic.

• în cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizează de preferinţă pe cale

orală, iar în caz de recidivă se practică rezecţii osoase marginale sau segmentare.

• meşe iodoformate îmbibate în proteinat de Ag sau povidonă

• atitudinea faţă de dintele cauzal

• antibioterapie.

ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:

ACCIDENTE:

• leziuni ale marilor vase

• leziuni ale nervilor periferici (mentonier, infraorbitar)

• leziuni ale ramurilor nervului facial.

COMPLICAŢII

• hemoragie

• obstrucţia căilor aeriene

• tromboflebita de sinus cavernos

• mediastinite

• complicaţii septice multiorganice

• necroze tegumentare

• tulburări de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior şi infraorbitar

• tulburări de motilitate pe traiectul ramurilor n.facial.

107

10. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PĂRŢILOR MOI

EXCIZIA ŞI/SAU ALUNGIREA PLASTICĂ A FRENURILOR ŞI BRIDELOR

CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE

Se poate realiza prin:

a. Frenoplastie

Indicaţii:

• frenuri labiale, laterale sau linguale, scurte şi subţiri, fără hipertofia mucoasei,

inserate pe creasta alveolară.

b. Frenectomia cu frenoplastie

Indicaţii:

• frenuri hipertrofiate

• bride cicatriciale

c. Frenoplastia cu vestibuloplastie

Indicaţii:

• frenuri labiale cu inserţie largă la nivelul mucoasei crestei alveolare

• bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar

PLASTIA ŞANŢURILOR PERIOSOASE

Vestibuloplastia la mandibulă

Indicaţii:

• înălţimea mandibulei este de 10-15 mm

• fundul de sac este îngust, prin inserarea înaltă a musculaturii.

Complicaţii:

o modificarea postoperatorie a adîncimii şanţului vestibular din cauza bridelor

cicatriciale

o accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare

o hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier

108

Plastia şanţului pelvilingual

Indicaţii:

• os alveloar cu contur corespunzător protezării

• înălţime de cel puţin de 15 mm.

Complicaţii:

hematomul disecant de limbă şi planşeu

Vestibuloplastia la maxilar

Indicaţii:

• atrofie severă şi şanţ vestibular neutru, din cauza inserţiilor musculare înalte pe procesul

alveolar

EXCIZIA ŞI MODELAREA PLASTICĂ A HIPERTROFIILOR ŞI HIPERPLAZIILOR

Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de proteză, epulis fissuratum)

atitudinea terapeutică este descrisă în ghidul „Tumorile benigne ale părţilor moi orale

Fibromatoza tuberozitară

este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura

conjunctivă a

formaţiunii, şi a infirma evoluţia în părţile osoase, precum şi pentru a exclude prezenţa unui

dinte inclus sau a unei formaţiuni tumorale

aprecierea îndepărtării suficiente a ţesuturilor este dificilă

Hiperplazia inflamatorie papilară palatinală

este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude

existenţa unor modificări de tip neoplazic

Hiperplazia gingivală

gingivectomie cu gingivoplastie

Creasta balantă

109

înainte de îndepărtarea ţesutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a

putea stabili gradul de resorbţie osoasă.

frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea înaltimii şanţului

vestibular; în aceste cazuri, este nevoie de vestibuloplastie ulterioară.

110

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC

AL SUBSTRATULUI OSOS

A. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR

Extracţia alveoloplastică

Alveoloplastia reprezintă o intervenţie chirurgicală prin care se realizează extracţia dentară,

presupunând regularizarea osoasă şi sutura postextracţională.

Alveoloplastia crestelor alveolare edentate

Indicaţii:

• creastă alveolară edentată neregulată (cu exostoze)

• creastă alveolară ascuţită (în „lamă de cuţit”).

Complicaţii:

o reducerea marcată a înălţimii şi/sau lăţimii crestei alveolare

Rezecţia modelantă a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuţite

Presupune dezinserţia m. milohioidian. Repoziţionarea fibrelor musculare este greu de

controlat, astfel că se recomanda asocierea acestei metode cu adâncirea şanţului paralingual.


o hemoragia, hematomul

o lezarea părţilor moi ale planşeului

o lezarea n.lingual.

Rezecţia modelantă a apofizelor genii hipertrofice

Tratamentul este numai chirurgical.


o hemoragie, hematomul de planşeu

o lezarea părţilor moi

Rezecţia modelantă a spinei nazale anterioare

Se indică în cazurile de resorbţie marcată a crestei alveolare în regiunea frontală superioară.

111

Tuberoplastia

Este frecvent asociată cu excizia şi modelarea plastică a fibromatozelor tuberozitare.


o hemoragie

o fracturara apofizei pterigoide

o recidiva.

Plastia modelantă a torusurilor (palatinal / mandibular)

Torusul palatin şi mai rar cel mandibular necesită excizie, atunci când prin mărimea sau

neregularitatea sa împiedică stabilitatea protezei.


• hemoragie, hematom de planşeu bucal

• dehiscenţe

• recidiva

112

B. MĂRIREA OFERTEI OSOASE

Mărirea ofertei osoase se poate realiza prin următoarele metode:

• Osteoplastia de adiţie: poziţionarea grefei pe suprafaţa zonei receptoare în vederea

corectării înălţimii/lăţimii crestei alveolare

• Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate

osoasă

• Osteoplastia de interpoziţie: poziţionarea grefei între două fragmente osoase separate

(prin osteotomie sau bone splitting)

Se pot utiliza următoarele categorii de materiale de adiţie:

Autogrefă = grefă recoltată de la acelaşi individ

Alogrefă = grefă recoltată de la un individ din aceeaşi specie (din bănci de ţesuturi)

Heterogrefă = grefă recoltată de la alte specii (xenogrefă)

Material aloplastic = material non-organic sintetic care se implantează în ţesuturile vii

În general, grefele de os autolog se indică în reconstrucţia defectului de mărime

medie (cum sunt cele după sinus lifting), iar pentru defecte mici, materialul non-autolog).

AUTOGREFELE

Grefa de os autogen se poate obţine din următoarele zone:

Cavitatea orală:

• tuberozitatea maxilară;

• simfiza mentonieră;

• trigon retromolar/ram ascendent mandibular.

De la distanţă:

• calvaria;

• tibia;

• creasta iliacă.

RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE MAXILAR

Blocurile osoase (grefe de apoziţie)

Indicaţii:

• atrofiile orizontale dar şi în cele combinate verticale şi orizontale

• creste alveolare ascuţite.

113

Complicaţii:

• dehiscenţă

• resorbţia grefei

• infecţie.

Bloc osos de interpoziţie (metoda „în sandwich”)

Indicaţii:

• atrofia maxilară severă

Complicaţii:

• fractura osului maxilar

• dehiscenţă

• resorbţia grefei

• infecţie

• recidiva.

Osteoplastia procesului alveolar cu grefă de os fragmentat

Indicaţii:

• toate tipurile de atrofii

• reconstrucţia defectelor după extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori

benigne.

Complicaţii:

dehiscenţa plăgii, cu descoperirea plasei

supuraţia şi necroza.

REGENERAREA OSOASĂ DIRIJATĂ

Constă în aplicarea unei bariere pentru a împiedica interacţiunea cu alte structuri ale substanţei

de adiţie sau ale cheagului sanguin, cu rol în regenerarea osoasă.

Astfel, se pot folosi:

• membrane plasate în defect în contact intim / fixate cu micropini

membranele neresorbabile

mebranele resorbabile

• plasele de titan

114

ELEVAREA MUCOASEI SINUZALE (SINUS LIFTING)



ortopantomograma

SAF

CT

Intervenţia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor:

Contraindicaţii locale:

o sinuzita maxilară acută sau cronică,

o rinita alergică,

o radioterapia în regiunea oro-maxilo- facială

Complicaţii:

• perforarea membranei sinuzale:

o perforaţiile care depăşesc 5 mm necesită acoperirea cu membrane resorbabile

• sinuzita maxilară

• comunicare persistentă oro-sinuzală

• pierderea grefei şi a implanturilor

RECONSTRUCŢIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR

Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar.

TRANSPOZIŢIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR

Indicaţii:

• zonele mandibulare atrofiate, atunci când este imposibilă osteoplastia procesului

alveolar

• repoziţionarea se poate realiza prin două proceduri:

o abord anterior şi transpoziţia nervului alveolar inferior

o abord lateral şi fenestraţia osoasă, cu deplasarea laterală a nervului alveolar inferior

Accidente:

hemoragia

lezarea nervului mentonier, alveolar inferior sau incisiv

115

Complicaţii:

tulburări neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi

11. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR ODONTOGENE ALE

SINUSULUI MAXILAR

Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauză dentară se bazează pe semnele clinice

coroborate cu rezultatele evaluării dento-parodontale şi ale examenelor complementare.


dintre următoarele metode:

radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale feţei (SAF)

radiografiile dentare (retroalveolare, ortopantomogramă)

examenul CT sau RMN

endoscopia sinuzală

116

I. SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ DE CAUZĂ DENTARĂ

Tratamentul presupune:

1. asigurarea drenajului sinuzal corespunzător

2. combatera infecţiei şi inflamaţiei sinuzale

3. îndepărtarea factorului cauzal

1. Asigurarea drenajului sinuzal:

decongestive nazale pentru 7-10 zile

puncţie sinuzală

2. Tratamentul medicamentos:

• antibioterapia

o se începe empiric, cu antibiotice cu spectru larg

o se continuă cu antibioticul conform rezultatului antibiogramei

o durata: 7-14 zile

• AINS

3. Îndepărtarea factorului cauzal:

îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal, prin

tratament:

o radical (extracţia dentară, odontectomia molarului de minte/caninului

inclus, chistectomie)

o conservator (tratament endodontic, rezecţie apicală).

117

II. SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ DE CAUZĂ DENTARĂ

Tratamentul presupune:

1. îndepărtarea factorului cauzal

2. tratamentul medicamentos

3. tratamentul chirurgical

1. Îndepărtarea factorului cauzal:

îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal, prin

tratament:

o radical (extracţia dentară, odontectomia molarului de minte/caninului

inclus, chistectomie)

o conservator ((tratament endodontic, rezecţie apicală).

2. Tratamentul medicamentos:

• substanţele administrate sunt aceleaşi ca şi în cazul sinuzitei maxilare acute.

3. Tratamentul chirurgical: cura radicală a sinusului maxilar

Accidente intraoperatorii ale curei radical de sinus:

hemoragie din arteriolele intraosoase

lezarea pachetului vasculo-nervos infraorbital

lezarea a. sfenopalatine

Complicaţii postoperatorii ale curei radicale de sinus:

• hemoragie, hematom genian

• durere, tumefacţie, edem, echimoze persistente

• simptomatologie sinuzală cu jenă dureroasă meteo-dependentă şi senzaţie de

presiune la nivelul sinusului maxilar operat, pe termen mediu sau lung

• rinoree sero-mucoasă persistentă

• tulburări de sensibilitate la nivelul dinţilor superiori sau/şi a regiunii genio-infraorbitale de

partea operată

• recidive

• epifora

• complicaţii septice de spaţiu infratemporal

• obstrucţie nazală

• comunicare oro-sinuzală persistentă

• tulburări de gust sau miros/anosmie

• modificări de fonaţie

118

COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ

A. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ IMEDIATĂ

(DESCHIDEREA ACCIDENTALĂ A SINUSULUI MAXILAR)

1. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ PRIN EXTRACŢIA COMPLETĂ A DINTELUI

• plastia imediată a comunicării oro-sinuzale

• indiferent de tipul de plastie al comunicării, postoperator se va institui tratamentul antibiotic,

antiinflamator şi decongestiv şi se vor respecta recomandările legate de evitarea variaţiilor de

prsiune intrasinuzală.

2. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII

DENTARE SUB MUCOASA SINUZALĂ

• reevaluare radiologică urmată de finalizarea extracţiei pe cale alveolară lărgită

(Wassmundt)


• tratament medicamentos şi respectarea recomandărilor legate de evitarea

variaţiilor de presiune intrasinuzală.

3. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII

DENTARE ÎN PLINĂ CAVITATE SINUZALĂ, CU PERFORAREA MUCOASEI SINUZALE

• extracţia dentară prin abord sinuzal


o dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect

inflamator cronic, se realizează şi cura radicală a sinusului maxilar (în aceeaşi şedinţă

sau într-o etapă chirurgicală ulterioară).

119

B. FISTULA ORO-SINUZALĂ (COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ VECHE)

• cura radicală a sinusului maxilar şi plastia comunicării oro-sinuzale, în aceeaşi şedinţă

• dacă plastia comunicării oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat în primele

7-10 zile postextracţional:

o plastia comunicării se poate temporiza 3-4 luni, aplicându-se, dacă este posibil, o placă

palatinală acrilică de protecţie, dacă nu intervin complicaţii sinuzale acute

o intervenţia chirurgicală va presupune obligatoriu cura radicală a sinusului maxilar

însoţită de plastia comunicării.

120

12. TRATAMENTUL CHISTURILOR

ŞI PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE

Clasificarea pe baza localizării şi a ţesuturilor din care provin:

Chisturi ale părţilor moi orale

• Chistul dermoid

• Chistul teratoid

• Chistul gastrointestinal heterotopic

• Chistul limfoepitelial oral

Chisturi cervicale

• Chistul branhial

• Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală

Chisturi salivare (ale părţilor moi orale)

• Mucocelul şi sialochistul

• Ranula

Chisturi ale structurilor epidermului şi anexelor sale

• Chistul sebaceu / chistul epidermoid

• Chistul cu incluzii epidermale

121

CHISTUL DERMOID

• extirpare:

o abord oral sau cutanat, în funcţie de localizare

o uneori, pentru formele de mari dimensiuni, este necesar abordul mixt

o examenul histopatologic al piesei operatorii

CHISTUL TERATOID

• dacă are dimensiuni importante la naştere şi determină obstrucţia cailor aeriene

superioare: traheotomie de urgenţă neonatală.

• extirparea este dificilă, având in vedere numeroasele aderenţe perilezionale

• examenul histopatologic al piesei operatorii

• poate recidiva (potenţial marcat de proliferare a unor focarelor reziduale).

CHISTUL BRANHIAL

• extirpare

o abord cervical


Complicaţii postoperatorii:

leziuni nervoase (hipoglos, auricular mare, laringeu superior, X, IX, XI, ram inferior al n.facial)

cicatrici cheloide.

CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS

• extirpare

o abord cervical

o deoarece are o membrană subţire, extirparea este dificilă şi există riscul perforării

chistului în timpul intervenţiei

o dacă aderă la mucoasa linguală, este necesară şi extirparea unei porţiuni din mucoasă,

urmată de sutura plăgii rezultate la nivelul bazei limbii.

o piesa de rezecţie va include fragmentul osos hiodian de care poate adera uneori chistul


122

Complicaţii intra sau postoperatorii:

recidive si fistule prin imposibilitatea extirparii complete

complicaţii infecţioase

obstrucţia căilor aeriene superioare

lezarea n.hipoglos

lezarea ramului inferior al n. facial

FISTULĂ CERVICALĂ MEDIANĂ:

• extirparea nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite organizarea şi

definirea traiectului fistulos, care să permită o excizie completă

• extirparea se face printr-o incizie eliptică, delimitând o porţiune tegumentară care

circumscrie orificiul fistulos

• piesa de rezecţie va include porţiunea tegumentară, traiectul fistulos şi fragmentul

osos hiodian de care acesta aderă


GUŞA LINGUALĂ

• în majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul chirurgical

• dacă induce tulburări respiratorii importante:

o extirpare parţială / totală


o tratament hormonal de substituţie condus de endocrinolog, în cazul în care este singurul

ţesut tiroidian al pacientului.

MUCOCELUL ŞI SIALOCHISTUL

• glande salivare mici: extirpare împreună cu glandele salivare implicate

o are potenţial mare de recidivă


• glanda parotidă: extirpare prin abord similar parotidectomiei


• sinus maxilar:

123

o nu necesită în general tratament

o dacă are dimensiuni mari şi obstruează ostiumul sinusului maxilar, întreţinând

fenomenele de sinuzită cronică: cura radicală a sinusului maxilar.

124

RANULA

Prezintă două forme clinice: ranula sublinguală şi ranula „în bisac” (ranula suprahioidiană)

• marsupializare

o se asociază cu o rată mare de recidivă

• extirparea ranulei, inclusiv a membranei chistice, împreună cu glanda sublinguală

o ranula sublinguală: abord oral, la nivelul planşeului bucal

o ranula „în bisac”:

abord cutanat

uneori abord chirurgical mixt, oral şi cutanat.

ranula suprahioidiană cu evoluţie strict sub m. milohioidian:

- abord cervical, submandibular

- extirpare se face de cele mai multe ori, împreună cu glanda submandibulară de care

aderă

Examenul histopatologic al piesei operatorii.

Complicaţii intra şi postoperatorii:

hemoragie postoperatorie imediată sau tardivă

recidivă prin imposibilitatea extirparii complete

lezarea nervului lingual

lezarea ductului Wharton şi stază salivară retrogradă

lezarea ramului inferior al nervului facial (în cazul abordului cutanat)

CHISTUL SEBACEU / CHISTUL EPIDERMOID

• extirpare completă

o este necesară şi extirparea porţiunii tegumentare care aderă de chist, printr-o excizie în

„felie de portocală”.


CHISTUL CU INCLUZII EPIDERMALE

• tratament similar chistului epidermoid/sebaceu.

125

13. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALE

ŞI CERVICO-FACIALE

Clasificarea leziunilor frecvente în teritoriul oro-maxilo-facial:

I. Hiperplazii şi hipertrofii reactive şi inflamatorii

a. „Epulis-like”

• Hiperplazia fibroasă inflamatorie (epulis fissuratum)

• Granulomul piogen:

o gingival (epulis granulomatos)

o localizat la nivelul mucoasei orale (botriomicom)

o granulomul gravidei (tumora de sarcină)

• Fibromul osifiant periferic (epulis fibros)

• Granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante)

• Granulomul congenital (epulis congenital)

b. Musculare

• Hipertrofia maseterină benignă

• Miozita osifiantă

II. Tumori benigne epiteliale

Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise

• Papilomul

Tumori benigne ale glandelor salivare mici

• Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, adenomul cu celule bazale,

mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul papilifer etc.

Leziuni pigmentare ale mucoasei şi tegumentului

• Macula melanică orală

• Nevul melanocitic dobândit şi variantele sale

Tumori ale anexelor pielii

• Tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee

126

III. Tumori benigne mezenchimale

Tumori predominant fibroase

• Fibromul

• Fibromatoza gingivală

Tumori ale ţesutului adipos

• Lipomul

• Lipomatoza cervico-facială (sindromul Madelung)

Tumori ale structurilor nervoase

• Scwhannomul

• Tumora cu celule granulare

• Neurofibromul solitar

• Neurofibromatoza

• Paragangliomul

Tumori ale ţesutului muscular

• Rabdomiomul

• Leiomiomul

IV. Tumori vasculare şi limfatice

• Hemangiomul

• Malformaţii vasculare

• Angiomatoza encefalo-trigeminală (sindromul Sturge-Weber)

• Limfangiomul

• Hemangiopericitomul

V. Coriostoame osoase şi cartilaginoase

• Osteomul părţilor moi

• Condromul părţilor moi

127

I. HIPERPLAZII ŞI HIPERTROFII REACTIVE ŞI INFLAMATORII

(„EPULIS-LIKE”)

HIPERPLAZIA FIBROASĂ INFLAMATORIE

• iniţial atitudinea este similară celei adoptate faţă de orice leziune a mucoasei orale care

ridică suspiciunea de formă de debut a unei tumori maligne (vezi ghidul „Atitudinea faţă de

tumorile maligne oro-maxilo-faciale”): se recomandă pacientului să renunţe la purtarea

protezei timp de 10-14 zile şi se prescrie un colutoriu antiinflamator

• dacă leziunea se remite în totalitate, se readaptează marginal/reface proteza, iar pacientul

va fi dispensarizat

• dacă leziunea nu se remite după perioada de administrare a colutoriului, se practică

extirparea în totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale în mucoasa clinic

sănătoasă; se recomandă menţinerea periostului.

examenul histopatologic al piesei operatorii

după intervenţia chirurgicală se recomandă aplicarea protezei dentare

readaptată marginal/refăcută

GRANULOMUL PIOGEN

o extirpare

o identificarea şi îndepărtarea factorului iritativ local


Granulomul gravidei (tumora de sarcină):

risc mare de recidivă pe perioada sarcinii.

nu se recomandă intervenţia chirurgicală

FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS)

Rata de recidivă este semnificativă, de 15-20%.

• extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă, împreună cu ţesuturile parodontale din

care derivă

• poate fi necesară şi extracţia dintelui cauzal


128

GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE

(EPULIS CU CELULE GIGANTE)

Rata de recidivă este de aproximativ 10%.

• extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă, împreună cu periostul subiacent,

până la nivelul crestei alveolare edentate

• de cele mai multe ori este necesară şi extracţia dintelui cauzal


GRANULOMUL CONGENITAL (EPULISUL CONGENITAL)

• extirparea formaţiunii tumorale


HIPERTROFIA MASETERINĂ BENIGNĂ

• decondiţionarea obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterină (echilibrare

ocluzală, gutiere ocluzale etc.)

• rezecţia modelantă a muşchiului maseter: are caracter de corecţie fizionomică, fiind practicată

doar la solicitarea pacientului

• injectarea de toxină botulinică, doar la solicitarea pacientului.

MIOZITA OSIFICANTĂ TRAUMATICĂ

• extirparea leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii

• asocierea mecanoterapiei

• dacă este prezentă anchiloza temporo-mandibulară:

o artroplastie cu material de interpoziţie

o refacerea chirurgicală a ATM cu proteză de glenă şi condil dacă există posibilităţile

tehnico-materiale de realizare.

129

II. TUMORI BENIGNE EPITELIALE

PAPILOMUL

• extirparea formaţiunii, împreună cu baza de implantare


ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICI

• extirparea formaţiunii tumorale, împreună cu glanda/glandele salivare accesorii şi cu o

porţiune

din mucoasa acoperitoare

• au o rată crescută de recidivă


130

III. TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE

FIBROMUL


o localizare mucozală: extirparea se realizează împreună cu baza de implantare (sesilă sau

pediculată), printr-o incizie eliptică plasată în ţesut clinic normal


FIBROMATOZA GINGIVALĂ

• gingivectomie extinsă şi examen histopatologic al piesei operatorii

• tratament parodontal asociat efectuat de medicul dentist

• are caracter recidivant, practic refăcându-se la 1-2 ani de la intervenţie.

LIPOMUL

În teritoriul oro-maxilo-facial apare de cele mai multe ori la nivel cervico-facial, şi mai rar oral.

• se recomandă extirparea formaţiunii tumorale


SCHWANNOMUL



TUMORA CU CELULE GRANULARE

Rata de recidivă este relativ crescută.

• extirparea formaţiunii tumorale, împreună cu ţesut adiacent clinic normal


NEUROFIBROMUL SOLITAR

• extirparea formaţiunii tumorale împreună cu o porţiune de ţesut adiacent


131

NEUROFIBROMATOZA

• neurofibromatoza periferică (tip I): tratamentul chirurgical nu are intenţie

curativă

o extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulburări funcţionale importante


• neurofibromatoza centrală (tip II): tratament specific neurochirurgal.

PARAGANGLIOMUL GLOMUSULUI CAROTIC

• necesită angiografie preoperator

• extirparea formaţiunii tumorale; examenul histopatologic al piesei operatorii

• dacă tumora înglobează carotida, necesită colaborarea cu chirurgul cardio-vascular

o îndepărtarea tumorii prin rezecţia segmentară a carotidei

o angioplastia cu autogrefă vasculară sau cu materiale aloplastice în colaborare cu

chirurgul vascular.

• chiar după extirparea completă există un risc de recidivă de 5-10%.

RABDOMIOMUL

• extirparea formaţiunii, împreună cu ţesut muscular adiacent nemodificat clinic.


LEIOMIOMUL

• extirparea formaţiunii tumorale; examenul histopatologic al piesei operatorii

• recidivele sunt rare, în schimb se descrie apariţia unor noi tumori de tip

leiomiom cu aceeaşi localizare

132

IV. TUMORI VASCULARE ŞI LIMFATICE

HEMANGIOMUL

• leziuni mici, care nu induc afectări funcţionale: dispensarizare

• leziuni în etapa proliferativă - se poate practica:

1) tratamentul medicamentos: este preferabil celui chirurgical:

a. terapie cortizonică pe cale generală pe o durată de 60-90 de zile, condus în colaborare cu

medicul internist

efecte adverse specifice corticoterapiei sistemice:

- hematoame

- necroză tegumentară

- atrofia cutanată

- modificări de culoare a tegumentelor.

pentru a evita efectele sistemice, se poate practica injectarea intralezională de corticoizi

după scăderea dozei de cortizon, hemangiomul poate să revină la acelaşi aspect clinic

b. scleroterapia:

indicaţie:

- hemangioamele mici

- în formele de dimensiuni mari, este necesară asocierea scleroterapiei cu extirparea

chirugicală, dacă aceasta este posibilă

injectarea intralezională de agenţi sclerozanţi

2) radioterapia:

o indicaţie: hemangioamele persistente la adulţi

o tratamentul se realizează în colaborare cu medicul oncolog

o postterapeutic se reevaluează gradul de involuţie şi ţesutul cicatriceal format, uneori

fiind necesar tratament chirurgical: rezecţie amplă şi reconstrucţia cu lambouri

pediculate / liber vascularizate.

3) tratamentul chirurgical

o indicaţii limitate: hemangiome de mici dimensiuni şi cu creştere relativ lentă, dar a

căror localizare induce tulburări funcţionale semnificative

o examen histopatologic al piesei operatorii

133

MALFORMAŢIILE VASCULARE

• scleroterapia

• tratamentul chirurgical (de rezervă): extirpare şi reconstrucţia defectului

postexcizional, cu examen histopatologic al piesei operatorii

o necesită evaluarea leziunii prin angiografie preoperatorie şi practicarea embolizării

temporare sub control angiografic în clinicile de chirurgie vasculară

o se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele 24-48 de ore de la

embolizarea temporară, dacă este posibil.

SINDROMUL STURGE-WEBER

• laser-terapie

• tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene sunt de competenţa medicului

neurochirurg

LIMFANGIOMUL

• se recomandă o atitudine expectativă cel puţin până la vârsta de 5 ani

• scleroterapie

• tratament chirurgical (de rezervă): extirpare şi examen histopatologic al piesei operatorii

o se poate practica doar după investigare imagistică a extinderii leziunii: ecografie

Dopller şi RMN

o recidivele sunt relativ frecvente

HEMANGIOPERICITOMUL

• extirpare cu margini libere în suprafaţă şi profunzime şi examenul histopatologic al piesei

operatorii

• prezintă risc de recidivă.

134

14. TRATAMENTUL CHISTURILOR, TUMORILOR

BENIGNE ŞI OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE

CHISTURILE OASELOR MAXILARE

CLASIFICARE (DUPĂ OMS):

I. Chisturi de dezvoltare

Chisturi odontogene

- keratochistul odontogen

- chistul folicular (dentiger)

- chistul de erupţie (hematomul de erupţie)

- chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)

- chistul gingival al adultului

- chistul gingival (alveolar) al nou-născutului

- chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu „celule fantomă”)

- chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)

Chisturi neodontogene

- chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)

- chistul median palatinal

- chistul nazo-labial (nazo-alveolar)

- „chistul globulomaxilar”

II. Chisturi inflamatorii

- chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral

- chistul rezidual

III. Pseudochisturi

- cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic)

- chistul osos anevrismal

- defectul osos Stafne

135

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale , evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una


- ortopantomogramă

- radiografii retroalveolare

- CT / CT 3D cu reconstrucţie

I. CHISTURILE DE DEZVOLTARE

KERATOCHISTUL ODONTOGEN

• chistectomie : pentru formele de dimensiuni mici

o pentru cazurile care interesează unghiul şi ramul mandibular se poate folosi

abordul cervical

o dinţii adiacenţi pot fi menţinuţi dacă nu au raport lezional sau nu prezintă

mobilitate intraoperatorie

o conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior se poate

realiza dacă există plan de clivaj între nerv şi formaţiunea chistică

marsupializare:

se poate practica într-o primă etapă numai pentru keratochisturile odontogene

dentigere, atunci când se urmăreşte posiblitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul

procesului chistic.

• rezecţie osoasă marginală sau segmentară cu sau fără dezarticulare – indicaţii: leziune

de mari dimensiuni, când procesul tumoral efracţionează una sau ambele corticale, cu

exteriorizarea chistului în părţile moi şi în recidivele multiple după chistectomie

Keratochisturile prezintă un risc crescut de recidivă (peste 50%), în special după

chistectomie sau marsupializare.

CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)

• chistectomie şi odontectomia dintelui (semi)inclus

o dacă se consideră că este necesară şi totodată posibilă erupţia se poate conserva

dintele

o pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, extinse spre bazilara mandibulei se

136

poate practica abordul cervical

• marsupializare:

se poate practica într-o primă etapă pentru chisturile foliculare de

mari dimensiuni, urmată de examenul histopatologic al piesei operatorii

într-o etapă chirurgicală ulterioară, se va practica chistectomia.

CHISTUL DE ERUPŢIE

în general nu necesită tratament

uneori este necesară marsupializarea chirurgicală.

CHISTUL PARODONTAL LATERAL

• chistectomie

• conservarea dinţilor adiacenţi, dacă nu au mobilitate mai mare de gradul I.

CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI

• chistectomie.

CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NĂSCUTULUI

• nu necesită tratament chirurgical, având în vedere involuţia spontană în primele trei luni de

viaţă.

CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT

• formele endoosoase: chistectomie şi examenul histopatologic al piesei operatorii

• formele extraosoase: extirpare şi examenul histopatologic al piesei operatorii

CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR

• chistectomie cu chiuretaj osos

• având în vedere caracterul agresiv şi recidivant, uneori este necesară rezecţia osoasă

(marginală sau segmentară)

• confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii

Recidivele sunt frecvente, în peste 30% dintre cazuri.

137

CHISTUL NAZO-PALATIN

• chistectomie

CHISTUL MEDIAN PALATINAL

• chistectomie

CHISTUL NAZO-LABIAL

• chistectomie

o uneori, pentru radicalitate, este necesară includerea în piesă a unei porţiuni din

fibromucoasa planşeului nazal, dacă chistul aderă de aceasta.

II. CHISTURI INFLAMATORII

CHISTUL PERIAPICAL• chisturile de dimensiuni mici şi medii:

o dacă dintele cauzal este recuperabil protetic şi dacă mai puţin de 1/3 din

rădăcină este inclusă în formaţiunea chistică: chistectomie cu rezecţia

apicală;

o dacă dintele cauzal este irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dacă

mai mult de 1/3 din apex este inclusă în formaţiunea chistică: extracţia

dentară şi chistectomia prin alveola postextracţională sau prin abord

vestibular.

chisturile de mari dimensiuni:

o de elecţie: chistectomia cu sau fără conservarea dinţilor cu interesare

chistică

o în cazul chisturilor maxilar, care se extind către sinusul maxilar, există două

posibilităţi:

• se menţine o separaţie osoasă minimă între peretele chistic şi mucoasa

sinuzală: nu este necesară cura radicală a sinusului maxilar

• dacă chistul afectează mucoasa sinuzală se indică chistectomia asociată curei

radicale a sinusului maxilar.

o marsupializarea se poate practica pentru:

chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibulă (risc crescut de

fractură în „os patologic”)

138

la pacienţi cu afecţiuni asociate care contraindică o intervenţie de

lungă durată

chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie importantă în sinusul maxilar

sau în fosele nazale.

CHISTUL RADICULAR LATERAL

• principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical

• având în vedere evoluţia laterală a chistului cu erodarea limbusului alveolar

interedentar, în cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectată,

impunând extracţia dentară şi/sau chistectomia cu abord alveolar.

CHISTUL REZIDUAL

Se poate clasifica în două forme:

• chist rezidual după tratament endodontic: chistectomie cu rezecţie apicală.

• chist rezidual după extracţia dentară: chistectomie.

„CHISTUL GLOBULOMAXILAR”

• tratamentul este în concordanţă cu forma anatomo-patologică a cărei expresie clinică o reprezintă

III. PSEUDOCHISTURI

CAVITATEA OSOASĂ IDIOPATICĂ

• explorare chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi cu examinare histopatologică a ţesuturilor

recoltate.

CHISTUL OSOS ANEVRISMAL

• explorare chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi

DEFECTUL OSOS STAFNE

• nu este necesar un tratament specific chirurgical.

139

ACCIDENTELE CHISTECTOMIEI:

• hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari, vasele alveolare inferioare etc.)

• lezarea dinţilor vecini

• deschiderea cavităţilor anatomice (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular)

• leziuni nervoase (alveolar inferior, mentonier, incisiv, infraorbitar)

• fractura de mandibulă intraoperator

COMPLICAŢIILE CHISTECTOMIEI

• dureri, edem, tumefacţie, trismus, echimoze

• hemoragia postoperatorie

• defect osos postoperator de mari dimensiuni cu instabilitatea hemimaxilarului respectiv

• dehiscenţe

• recidive

• fistule persistente orale/cutanate

• complicaţii infecţioase (celulite/abcese de spaţii fasciale)

• osteita / osteomielita

• fractura de mandibulă postoperator

• sinuzită maxilară cronică

• mobilitatea dinţilor restanţi / pierderea dinţilor

• anchiloza/resorbţia radiculară a dinţilor vecini lezaţi

• tulburări de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior, infraorbitar,

mentonier

• pareze tranzitorii, paralizii definitive ram inferior mandibular al nerv facial (în

cazul abordului cervical)

140

TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE

I. TUMORI ODONTOGENE

Pe baza criteriilor patogenice, clasificarea tumorilor benigne odontogene conform OMS este:

1.Tumori ale epiteliului odontogen

• ameloblastomul

• tumora odontogenă scuamoasă

• tumora odontogenă epitelială calcificată

2.Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen, cu sau fără formare de ţesut

dentar dur (tumori mixte odontogene)

• fibromul ameloblastic

• odontomul compus şi odontomul complex

• fibro-odontomul ameloblastic

• odontoameloblastomul

• tumora odontogenă adenomatoidă

3.Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu sau fără epiteliu odontogen inclus

• fibromul odontogen (central, periferic, cu celule granulare)

• mixomul odontogen

• cementoblastomul



- radiografii retroalveolare

- ortopantomograma

- CT.

141

1. TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN

AMELOBLASTOMUL

a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic

• chiuretajul tumorii se poate practica în leziunile de mici dimensiuni


• rezecţia osoasă cu margini libere osoase de cel puţin 1-1,5 cm faţă de limitele radiologice ale

tumorii

o rezecţie marginală – mai puţin indicată, ţinând cont de localizarea tumorii

la nivelul unghiului sau ramului mandibular;

o rezecţia segmentară se indică în următoarele situaţii:

formele recidivate după una sau mai multe intervenţii de chiuretaj

localizările de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei

formele de dimensiuni mai mari, care au efracţionat corticalele osoase.


Rata de recidivă a ameloblastomului este extrem de ridicată, de până la 50-90% după chiuretaj

şi de aproximativ 20% după rezecţie osoasă marginală. Recidivele pot apărea la intervale mari de

timp, şi după 10 ani postoperator.

b) Ameloblastomul unichistic

Se subclasifică în trei forme:

1. formele in situ: chistectomie şi examen histopatologic al piesei operatorii, urmate de

dispensarizare de durată

2. formele microinvazive: rezecţia osoasă marginală şi examen histopatologic al piesei

operatorii

3. formele invazive: aceleaşi principii de tratament ca şi ameloblastomul solid sau

multichistic.

c) Ameloblastomul extraosos

• extirparea leziunii, împreună cu ţesut adiacent clinic normal

• examen histopatologic al piesei operatorii

TUMORA ODONTOGENĂ SCUAMOASĂ

• chiuretajul complet al leziunii


142

TUMORA ODONTOGENĂ CALCIFICATĂ

• extirpare cu rezecţie osoasă de vecinătate


Recidivele apar în aproximativ 15% dintre cazuri.

2. TUMORI MIXTE ODONTOGENE

FIBROMUL AMELOBLASTIC

• atitudine terapeutică similară cu cea pentru ameloblastom.

Fibromul ameloblastic prezintă o rată crescută de recidivă.

ODONTOMUL

• extirparea în totalitate a odontomului

FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC

• tratament de primă intenţie: chiuretaj până în ţesut osos sănătos

• dacă este posibil se recomandă îndepărtarea monobloc a tumorii, inclusiv

a structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral


ODONTOAMELOBLASTOMUL

• tratament de primă intenţie: chiuretajul complet al leziunii, cu îndepărtarea structurilor calcificate

intratumorale

• în cazul recidivelor: rezecţia osoasă marginală sau segmentară


Odontoameloblastomul are un caracter extrem de recidivant, practic evoluţia şi rata de

recidivă fiind similare ameloblastomului.

TUMORA ODONTOGENĂ ADENOMATOIDĂ

• enucleere

• examen histopatologic al piesei operatorii.

143

3. TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU FĂRĂ

FORMARE DE ŢESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE)

FIBROMUL ODONTOGEN

• Fibromul odontogen central: chiuretajul complet al leziunii şi examen histopatologic al piesei

operatorii

Prezintă potenţial de recidivă, în special în localizările anterioare

• Fibromul odontogen periferic: extirpare împreună cu ţesutul adiacent clinic

normal şi examen histopatologic al piesei operatorii

TUMORA ODONTOGENĂ CU CELULE GRANULARE

chiuretaj complet al leziunii

examen histopatologic al piesei operatorii

MIXOMUL ODONTOGEN

chiuretajul şi examenul histopatologic al piesei operatorii

o se asociază cu apariţia recidivelor chiar şi după mai mult de 5 ani.

tratamentul curativ al mixomului odontogen constă rezecţia osoasă marginală sau segmentară,

cu îndepărtarea monobloc a tumorii, cu margini libere de 1-1,5 cm şi examenul histopatologic

al piesei operatorii

CEMENTOBLASTOMUL

extirparea leziunii împreună cu dintele cauzal

examen histopatologic al piesei operatorii

144

II. TUMORI NEODONTOGENE

Clasificarea leziunilor cu relevanţă în contextul patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale, pe

baza caracterului osteogen sau non-osteogen al leziunii:

1. Leziuni osteogene

• osteomul şi sindromul Gardner

• osteoblastomul şi osteomul osteoid

• displazia osoasă (cemento-osoasă)

• fibromul osifiant

• condromul

• osteocondromul

• torusuri

2. Leziuni non-osteogene

• tumora centrală cu celule gigante

• cherubismul

• tumora brună din hiperparatiroidism

• histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza

cronică diseminată, histocitoza acută diseminată)

• boala Paget

• osteopetroza

• displazia cleido-craniană (disostoza cleido-craniană)

• displazia fibroasă

• malformaţii vasculare

145

1. LEZIUNI OSTEOGENE

OSTEOMUL

• osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu necesită tratament

• osteoamele periostale de dimensiuni mai mari, care induc tulburări funcţionale:

• rezecţie osoasă modelantă cu margini perilezionale de 1 mm


OSTEOBLASTOMUL ŞI OSTEOMUL OSTEOID

• extirpare completă şi chiuretaj cu margini de siguranţă.

• osteoblastoamele agresive, de mari dimensiuni:

o acelaşi tip de tratament


Rata de recidivă a osteoblastoamelor şi osteoamelor osteoide este de aproximativ 20%.

Osteoblastoamele agresiv de mari dimensiun prezintă o rată de recidivă este de aproximativ 50%.

DISPLAZIA OSOASĂ

• confirmarea histopatologică a leziunii prin biopsie

• nu este necesar un tratament specific

FIBROMUL OSIFIANT

• formele de mici dimensiuni: îndepărtarea completă prin chiuretaj

• tumorile de mari dimensiuni: rezecţia osoasă - se recomandă în următoarele

situaţii:

o tumora la mai puţin de 1 cm distanţă de bazilara mandibulei sau o infiltrează

o tumora se extinde în sinusul maxilar / fose nazale;

o tumora are aspect radiologic slab delimitat


Rata de recidivă pentru formele juvenile este semnificativ crescută, între 30-60%.

CONDROMUL

• rezecţie osoasă segmentară cu margini libere de cel puţin 1 cm


146

OSTEOCONDROMUL

• osteocondromul condilului mandibular: condilectomie, urmată de hemiartroplastie

temporo-mandibulară inferioară

• osteocondromul procesului coronoid: coronoidectomie cu dezinserţia şi rezecţia

tendonului m. temporal


2. LEZIUNI NEOSTEOGENE

TUMORA CENTRALĂ CU CELULE GIGANTE:

• chiuretajul leziunii, cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 0,5-1 cm

Rata de recidivă este de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive şi de până la 50% în

cazul formelor agresive

• rezecţia osoasă marginală sau segmentară, cu asigurarea unor margini de siguranţă de

minim

1 cm:

o indicaţiile rezecţiei segmentare:

forme clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor şi risc de fractură în

os patologic

formele recidivante de mari dimensiuni


TUMORA BRUNĂ DIN HIPERPARATIROIDISM

• tratament specific condus de endocrinolog.

• leziunile osoase nu necesită tratament local specific

o dacă prezintă risc de fractură în os patologic: tratament chirurgical similar celui pentru

tumora centrală cu celule gigante.


CHERUBISMUL

• dispensarizare

• la nevoie tratament chirurgical al leziunilor cu celule gigante şi examen histopatologic al piesei

operatorii

147

HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS

• chiuretaj sau rezecţie osoasă marginală / segmentară:

o indicaţiile rezecţiei osoase:

leziuni extinse

leziuni cu caracter multifocal


BOALA PAGET

• confirmare prin examen histopatologic

• nu necesită tratament specific; sunt necesare precauţii în practicarea intervenţiilor chirurgicale

pe substratul osos, datorită osului hipervascularizat şi dinţilor cu fenomene de hipercementoză

OSTEOPETROZA

conifrmare prin examen histopatologic

tratamentul osteomielitei asociate

sunt necesare precauţii legate de riscul crescut de osteomielită după intervenţii chirurgicale;

grefele osoase sunt total contraindicate.

DISPLAZIA CLEIDO-CRANIANĂ

• leziunile unifocale de mici dimensiuni: extirparea leziunii cu rezecţie osoasă care să asigure

limite de siguranţă

• leziunile de mari dimensiuni: rezecţie segmentară

• la pacienţii care refuză o intervenţie chirurgicală radicală: „citoreducţia” modelantă a leziunii.


MALFORMAŢII VASCULARE CU INTERESARE OSOASĂ

• evaluarea completă a leziunii prin angiografie preoperatorie şi colaborare interdisciplinară

pentru embolizare temporară

• intervenţia chirurgicală:

o rezecţie osoaă segmentară:

rezecţie segmentară / hemirezecţie de mandibulă

rezecţia transsinuzală / hemirezecţia de maxilar

148

examenul histopatologic al piesei operatorii

PRINCIPII CHIRURGICALE

Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al

mecanismului patogenic, dar mai ales al agresivităţii şi ratei de recidivă.

Şi în contextul leziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativă (având drept scop

eradicarea tumorii şi deci lipsa recidivelor) şi de chirurgie paliativă (având drept scop scăderea

volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei şi încetinirea ratei de creştere, fără a duce la

eradicarea tumorii).

Abordarea paliativă a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rară, de obicei în

situaţiile în care:

tumora are dimensiuni impresionante

componentă sistemică

starea generală a pacientului

lipsa acceptului pacientului pentru tratamentul chirurgical radical.

Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate şi rată de recidivă crescute care justifică un

tratament radical (nu neapărat ca primă intenţie) sunt:

• ameloblastomul

• odontoameloblastomu

• mixomul odontogen

• tumora odontogenă epitelială calcificată

• keratochistul odontogen.

În aceste situaţii, mai devreme sau mai târziu va fi necesară o rezecţie osoasă segmentară şi

reconstrucţia defectului rezultat.

Pentru celelalte entităţi tumorale, tratamentul curativ constă în enucleere pentru formele bine

delimitate, sau respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor margini de siguranţă

osoase de 1-3 mm.

I. CHISTURILE OASELOR MAXILARE

Tratamentul chisturilor oaselor maxilare are la bază conceptele clinice ale lui Dupuytren şi pe

cele chirurgicale ale lui Partsch. Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este chirurgical, alegerea

metodei fiind influenţată de localizarea, dimensiunile şi forma anatomo-patologică a chistului.

149

Chistectomia

reprezintă metoda de tratament de elecţie pentru chisturile de dezvoltare odontogene şi

neodontogene, precum şi pentru chisturile inflamatorii

abordul chirurgical este oral

membrana chistică trebuie îndepărtată în totalitate, eventualele porţiuni de membrană restantă

la nivelul cavităţii osoase constituind premisele unei recidive.

îndepărtarea factorului cauzal dentar:

o pentru chisturile odontogene: odontectomia dintelui inclus

o pentru chisturile inflamatorii: atitudine conservatoare/radicală faţă de

dinţii interesaţi chistic (principiul conservator vizează nu doar dinţii implicaţi, cât mai

ales osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar şi fosele nazale, precum şi pachetul

vasculo-nervos al alveolarului inferior).

Marsupializarea

aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni

are dezavantajul unei vindecări şi cicatrizări complete extrem de lente

pentru evitarea acestor neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni a fost

propusă combinarea marsupializării cu chistectomia (tehnică în "două faze"): după

marsupializare care duce la micşorarea semnificativă a chistului şi formare de os, se practică

chistectomia, care nu va mai avea ca rezultat un defect osos important.

la copii în perioada de creştere, marsupializarea rămâne o alternativă chirurgicală viabilă în

tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care să permită menţinerea cel puţin temporară a

continuităţii osose şi implicit creşterea şi dezvoltarea normală a viscerocraniului.

II. TUMORI BENIGNE ALE MANDIBULEI

Rezecţia osoasă marginală

dacă dimensiunile tumorii implică o rezecţie osoasă cu margini de siguranţă de 1-1,5 cm care

să permită menţinerea unei înăţimi osoase de cel puţin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indică

rezecţia osoasă marginală

abordul este de regulă oral

indicaţii limitate la pacienţii în vârstă (risc semnificativ de fractură a osului restant).

tiparul de rezecţie osoasă va fi trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite

150

mucoasa orală afectată tumoral va fi excizată monobloc cu piesa de rezecţie

închiderea defectului se va face prin sutură primară a mucoasei

o în general nu este necesară aplicarea unei metode de reconstrucţie pentru

defectul rezultat

o la pacienţii tineri, aproximativ jumătate din înălţimea crestei se reface prin

osteogeneză fiziologică, dacă periostul a fost păstrat.

Rezecţia osoasă segmentară

dacă tiparul de rezecţie osoasă nu permite menţinerea unei porţiuni din bazilara mandibulei mai

înaltă de 1 cm, este necesară o rezecţie segmentară, cu întreruperea continuităţii osoas

abordul poate fi fie cutanat, fie oral.

RECONSTRUCŢIA DEFECTULUI OSOS

Se recomandă reconstrucţia primară, imediată, ori de câte ori este posibil. La copii în perioada

de creştere, se recomandă temporizarea şi realizarea unei reconstrucţii secundare după vârsta de 18 ani.

• este necesară refacerea primară a continuităţii osoase, folosind de cele mai multe ori o placă de

reconstrucţie din titan cu grosime de cel puţin 2,4 mm, fixată cu cel puţin două sau trei şuruburi

bicorticale pe fiecare bont osos restant

o în cazul hemirezecţiei de mandibulă fără dezarticulare, în care este menţinut

condilul mandibular, placa de reconstrucţie va fi fixată pe colul condilului

cu două şuruburi

o pentru defectele după hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare, se poate

folosi pentru reconstrucţie o proteză de condil mandibular din titan, fixată la

placa de reconstrucţie

se recomandă păstrarea discului articular în contextul acestei

hemiartroplastii inferioare, deoarece contactul direct între proteză şi fosa

temporală poate duce la erodarea osoasă, simptomatologie dureroasă şi

subluxaţie

protezarea completă a articulaţiei temporo-mandibulare (condil şi glenă din

titan) nu este necesară în contextul hemirezecţiei de mandibulă cu dezarticulare

pentru o bună stabilitate a ansamblului format din proteza de condil, placa de

reconstrucţie şi mandibula restantă, este necesară fixarea cu 3-4 şuruburi de

osteosinteză.

• în cazul abordului cutanat, se recomandă evitarea oricărei comunicări a plăgii cu cavitatea orală

151

• în contextul tumorilor benigne ale mandibulei, având în vedere că acestea au o evoluţie lentă şi

nu se extind în părţile moi, se poate opta pentru extracţia preoperatorie a dinţilor din segmentul

de rezecţie osoasă, urmată de vindecarea completă a mucoasei alveolare postextracţionale

(permite ca în urma abordului cervical, detaşarea segmentului mandibular afectat să se facă cu

păstrarea continuităţii mucoasei orale).

În funcţie de amploarea defectului osos, dar şi de starea generală a pacientului, opţiunile de

reconstrucţie sunt diverse. Ca principiu general, se recomandă reconstrucţia primară a defectelor

mandibulare cu lipsă de continuitate, fapt care va permite asigurarea precoce a calităţii vieţii

postoperatorii.

a. Reconstrucţia cu materiale aloplastice

• se realizează cu ajutorul unei plăci de reconstrucţie primară din titan

• avantaj: tehnică simplă

• dezavantaje:

o dificultăţile de reinserţie a părţilor moi la nivelul segmentului reconstruit

o risc major de dehiscenţă

o risc de suprainfectare a plăgii

o imposibilitatea fixării unor implanturi dentare.

b. Reconstrucţia cu grefă osoasă nevascularizată

• constă în asocierea plăcii de reconstrucţie primară din titan cu o grefă osoasă nevascularizată:

o cel mai frecvent se foloseşte grefa osoasă nevascularizată din creasta iliacă –

avantaje:

recoltarea grefei nu ridică dificultăţi deosebite;

conformaţia osului permite o adaptare facilă la nivelul sitului receptor,

fără a necesita în general osteotomii modelante;

spongioasa este bine reprezentată, prezentând de asemenea suficient os

compact cortical pentru asiguarea rezistenţei

dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte după

rezecţii segmentare ale corpului mandibular.

o tibia

o coasta

o creasta iliacă

• avantaje:

152

1. integrare relativ bună în condiţiile acoperirii complete a grefei cu periost sau părţi moi restante

2. permite o reabilitare orală postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care să

susţină o proteză ce va reface fizionomia şi masticaţia.

• dezavantaje:

risc crescut de necroză a fragmentelor grefonului

pe termen lung prezintă o resorbţie osoasă mult mai accentuată.

c. Reconstrucţia cu grefe osoase liber vascularizate

Grefele şi lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scară largă, fiind

considerate în prezent metode standard de reconstrucţie a defectelor oro-maxilo-faciale.

Transferul liber de ţesuturi are o serie de avantaje faţă de alte tipuri de reconstrucţie, cel mai

important fiind existenţa unei mari varietăţi a ţesuturilor ce se pot preleva, pentru o adaptare optimă la

defectul postoperator adaptat perfect la defect, cu cele mai bune rezultate funcţionale şi estetice.

Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este o opţiune pentru toate tipurile de defecte

mandibulare, dar reconstrucţia defectelor ce includ simfiza mentonieră constituie o indicaţie majoră.

Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de: fibulă, fiind însă ultilizate şi

cele de creastă iliacă, scapulă sau radius.

Grefa liber vascularizată fibulară se bazează pe artera peronieră şi venele comitante. Prezintă o

serie de avantaje, cum ar fi:

posibilitatea recoltării unui os lung, rezistent;

morbiditate scăzută la situl donor;

posibilitatea intervenţiei simultane la situl donor şi cel receptor;

periostul bine reprezentat permite o modelare corespunzătoare a osului;

posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate.

d. Reconstrucţia defectelor după hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare

Principalele opţiuni sunt autogrefele şi protezele aloplastice.

1. AUTOGREFELE

Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale,

sternoclaviculare, metatarsiene, creastă iliacă etc.

Avantaje:

biocompatibilitate

adaptabilitate şi versatilitate

153

risc scăzut de infecţie

potenţial de creştere la copii.

Dezavantaje:

o morbiditatea a două situri donoare

o riscul de fractură a grefei

o resorbţie imprevizibilă

o risc de anchiloză

o dificultăţi de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteză a

grefei

o mobilizare şi reabilitare funcţională tardive.

O opţiune distinctă în reconstrucţia ATM este refacerea mandibulei cu o grefă liber

vascularizată fibulară şi folosirea unuia din capetele grefei ca şi condil, cu sau fără modelare

intraoperatorie. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de:

- resorbţia imprevizibilă pe termen lung

- modificări degenerative în unele cazuri

- alterări morfologice pe termen lung.

2. PROTEZELE ALOPLASTICE

Reconstrucţia aloplastică trebuie considerată ca primă opţiune în contextul reconstrucţiei

defectelor mandibulare care includ articulaţia temporo-mandibulare. A

Avantajele principale sunt legate de:

• predictibilitate preoperatorie a adaptării protezei în glenă şi a metodei de

osteosinteză,

• lipsa riscului de anchiloză,

• lipsa riscului de resorbţie imprevizibilă şi reabilitare funcţională precoce.

În trecut, se considera că aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minimă sau

inexistentă a acestora în dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura excesivă şi riscul de

fractură, diseminarea microparticulelor în părţile moi adiacente, cu reacţie osteoclastică, limitarea

mişcărilor mandibulare, riscul de erodare a fosei şi de formare de os heterotopic etc. Pe baza

experienţei clinice din ultimii ani, odată cu apariţia unor dispozitive protetice condiliene de înaltă

calitate, atât din punct de vedere al materialelor, cât şi al designului, pe lângă o bună tehnică

chirurgicală, duc la obţinerea unor rezultate optime.

154

Considerăm hemiartroplastia temporo-mandibulară inferioară cu proteză de titan, în asociere cu

placă primară de reconstrucţie şi grefă liber vascularizată fibulară opţiunea de elecţie în reconstrucţia

acestor defecte. Aceste trei elemente constituie o unitate compactă care conferă o bună stabilitate

funcţională şi o modelare anatomică optimă.

e. Regenerarea osoasă spontană la tineri

Pacienţii cu vârste sub 17 ani prezintă o capacitate de regenerare osoasă suficientă încât să nu

necesite reconstrucţia defectului cu grefe osoase.

Această capacitate de regenerare este cu atât mai marcată cu cât pacientul este la o vârstă mai

mică.

Regenerarea osoasă se produce pe seama ţesutului endostal de la nivelul bonturilor restante, a

periostului restant, precum şi a celulelor stem din circulaţie, care sunt atrase în defect prin intermediul

factorilor de creştere cantonaţi în cheagul format postoperator.

Din aceste motive, la aceşti pacienţi se recomandă stabilizarea fragmentelor osoase restante cu

o placă de reconstrucţie, şi menţinerea acesteia timp de 1 an. După un an, osul format poate reface

parţial sau total defectul postoperator, în orice caz permiţând inserarea de implanturi dentare.

Regenerarea osoasă spontană nu are loc în cazul:

o intervenţiilor chirurgicale repetate,

o infecţiilor trenante postoperatorii

o radioterapiei postoperatorii.

155

III. TUMORI BENIGNE ALE MAXILARULUI

Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesită de asemenea o

rezecţie osoasă cu asigurarea unor margini de siguranţă osoase de 1-1,5 cm.

Intervenţia chirurgicală constă în rezecţie transsinuzală sau hemirezecţie de maxilar, dar cu un

tipar diferit faţă de cel pentru tumorile maligne, având în vedere faptul că mucoasa orală acoperitoare

poate fi conservată în măsura în care aceasta nu este afectată direct de tumoră.

Abordul oral

• se practică în majoritatea intervenţiilor pentru tumorile benigne de maxilar

• tiparul de rezecţie de maxilar va asigura marginile de siguranţă de 1-1,5 cm, extinzându-se superior

până la nivelul crestei zigomato-alveolare

o în general tumorile benigne se pot extinde în sinusul maxilar, şi mult mai rar pot

interesa celulele etmoidale sau planşeul orbitei (mai ales în cazurile de recidivă

tumorală)

• închiderea defectului:

o se poate realiza prin sutură, dar, uneori, când rezultă un spaţiu mort chirurgical

semnificativ, vindecarea se obţine per secundam

o la aproximativ 3 luni postoperator, după stabilizarea ţesuturilor, se poate opta

pentru protezarea sau reconstrucţia secundară a defectului.

Abordul cutanat

• abordul cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor benigne de maxilar este mai rar indicat, în

trei situaţii, care implică o extindere tumorală importantă:

(1) riscul de extindere medială, etmoidală,

(2) extinderea posterioară în spaţiul pterigo-maxilar

(3) erodarea planşeului orbitei şi extinderea tumorii în orbită

• tiparul de rezecţie variază în funcţie de amploarea tumorii şi de structurile interesate tumoral, dar

principial va urmări asigurarea pe cât posibil a marginilor de siguranţă de 1-1,5 cm

• se poate opta ulterior pentru protezarea cu proteză cu obturator, sau pentru reconstrucţia defectului.

156

15. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

STRATEGIA TERAPEUTICĂ:

• tratamentul este multimodal şi include tratamentul chirurgical sau/şi

tratamentul asociat radio-chimioterapeutic în colaborare cu medicul oncolog

• secvenţialitatea etapelor de tratament este determinată în funcţie de statusul general,

stadializarea leziunii maligne şi nu în ultimul rând de acceptul informat al pacientului:

o stadiile I, II III şi IV A:

1. tratament chirurgical (extirpare curativă, ori de câte ori este posibil cu margini libere

tridimensionale)

2. tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea

rezultatului

o stadiul IV B:

1. tratament oncologic paliativ

2. intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ, la solicitarea pacientului, când riscul

intervenţiei chirurgicale este mai mic decât beneficiul.

3. radio-chimioterapie de reconversie tumorală, urmată de intervenţie

chirurgicală radicală (dacă este posibilă) şi apoi de radio-chimioterapia

postoperatorie

o stadiul IV C: tratament oncologic numai cu caracter paliativ.

• examenul histopatologic ghidează tratamentul asociat radio-chimioterapeutic

157

PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU

INTENŢIE CURATIVĂ

Intervenţia chirurgicală cuprinde trei etape şi anume:

1. Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de siguranţă oncologică);

2. Plastia reconstructivă a defectului postoperator;

3. Conduita terapeutică faţă de limfonodulii cervicali.

1. PRINCIPII GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARE

Extirparea curativă

• scopul principal este îndepărtarea în totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere

negative

• asigurarea marginilor libere negative se face pe baza criteriilor clinice legate de tumoră, în

funcţie de:

o dimensiunea tumorii:

T1: margini libere la cel puţin 1 cm;



o localizarea tumorii:

tumori situate anterior în cavitatea orală: margini libere la cel puţin 1 cm;

tumori situate posterior în cavitatea orală: margini libere extinse;

o tiparul macroscopic al tumorii:

tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel puţin 1 cm;

tumori ulcero-distructive/infiltrative: margini libere la cel puţin 2 cm

158

Extirparea paliativă

Indicaţii:

• tumori care comprimă structuri vitale

• reducerea dimensiunii tumorii pentru facilitarea tratamentul radio/chimioterapic.

• diminuarea durerii prin:

o excizia tumorală cu suprimarea inervaţiei

o decompresia chirurgicală a masei tumorale în creştere

• asigurarea unui minim de confort în vederea reinserţiei sociale.

2. PRINCIPII GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVĂ

A DEFECTULUI POSTEXCIZIONAL

Metoda de reconstrucţie se alege înainte de extirparea tumorii, deoarece influenţează tiparul

extirpării (nu se fac compromisuri excizionale în favoarea plastiei reconstructive !)

Se preferă reconstrucţia imediată, pentru:

iniţierea cât mai repede posibil radioterapia postoperatorie

asigurarea calităţii vieţii postoperatorii.

3. CONDUITA TERAPEUTICĂ FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI

Clasificarea evidărilor cervicale în funcţie de amploarea intervenţiilor este următoarea:

1. evidare cervicală radicală

2. evidare cervicală radicală modificată

tipul I

tipul II

tipul III

3. evidări cervicale selective

evidarea cervicală supraomohioidiană

4. evidarea cervicală radicală/selectivă extinsă

159

Algoritmul terapeutic cervical în funcţie de forma N

Evidările cervicale se clasifică în funcţie de prezenţa (N+) sau absenţa (N–) adenopatiei clinice,

astfel:

- evidare cervicală terapeutică – în cazul prezenţei adenopatiei clinice (cN+): evidare cervicală

radicală, evidare cervicală radicală modificată, evidare cervicală selectivă în situaţiile descrise

anterior;

- evidare cervicală profilactică – în absenţa adenopatiei clinice (N–): evidare cervicală selectivă

(pentru nivelurile specific implicate în raport cu localizarea tumorii primare), evidare cervicală

radicală modificată tip III.

N0: una dintre metodele:

• evidare cervicală profilactică:

o evidare cervicală supraomohioidiană

o evidare cervicală radicală modificată tip III

• exclusiv radioterapie cervicală profilactică

• dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni, în corelaţie cu markerii tumorali

N1:

• evidare cervicală terapeutică:

o evidare cervicală radicală modificată tip I, II, III (în funcţie de aspectul intraoperator

al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor) +/- radioterapie cervicală

postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului

o evidare cervicală supraomohioidiană - pentru N1 în nivelul I, mobil (singura excepţie

pentru N+, propusă de Medina) +/- radioterapie cervicală postoperatorie, pentru

consolidarea rezultatului

• exclusiv tratament oncologic – în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau

statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul).

N2a, N2b:

• evidare cervicală terapeutică, urmată de radioterapie cervicală; evidare cervicală poate fi:

o evidare cervicală radicală

160

o evidare cervicală radicală modificată tip I – în funcţie de aspectul

intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n.accesor

• exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau

statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

N2c:


ode partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă)

ode partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu

conservarea VJI).



N3:


• de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă)

• de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu

conservarea VJI)

• tratament “în sandwich”: radio-chimioterapie de reconversie şi evidare cervială radicală (dacă

nu este invadat tumoral axul vascular cervical), urmată de radioterapie cervicală

postoperatorie



METASTAZE GANGLIONARE CERVICALE INOPERABILE:

• radio-chimioterapie cervicală paliativă

N.B. Orice tip de evidare cervicală profilactică poate fi transformată într-o evidare cervicală

terapeutică, atunci când intraoperator se constată macroscopic ganglioni metastatici, indiferent de

nivelul în care aceştia sunt situaţi.

161

ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENŢIEI DE EVIDARE CERVICALĂ

Evidare cervicală în aceeaşi etapă cu extirparea tumorii primare

Indicaţii:

• abord cervical pentru tumora primară

• pacienţi tineri

• adenopatii voluminoase, care pot deveni inoperabile prin temporizare.

Evidare cervicală în a doua etapă:

• evidarea profilactică

• pacienţi în vârstă / cu stare generală compromisă

• N1 - ganglion mobil

• adenopatie fixată care devine mobilă după radio-chimioterapie

162

ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE EVIDĂRII CERVICALE:

ACCIDENTE:

• hemoragie prin lezarea:

venei jugulare interne

vena facială posterioară

arterei carotide

• leziuni nervoase (ram marginal al mandibulei, vag, hipoglos, accesor, frenic, plex

brahial, lingual)

• lezarea trunchiului simpatic

• lezarea ductului toracic

• lezarea venei subclavie, cu fenomene embolice

• lezarea pleurei, cu pneumotorax

COMPLICAŢII:

• hemoragia

• pareze tranzitorii/paralizia nervului accesor

• sindromul de centură scapulară

• pareză/paralizie facial, hipoglos

• paralizie ram marginal al mandibulei

• anestezia tegumentului cervical

• anestezie pe teritoriul n.lingual

• sindrom Horner

• stenoza arterei carotide

• accident vascular cerebral

• seromul, limfedemul, fistule limfatice

• pneumotoraxul

• necroza tegumentară

• tulburări respiratorii

• tulburări de deglutiţie (disfagie, odinofagie, stricturi)

• stenoze esofagiene

• tulburări de fonaţie

163

• edem facial prin stază limfatică

• edem cerebral

• scolioză


• xerostomia

• dehiscenţa

164

TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR

A. Extirpare cu margini libere negative:

• în stadii incipiente: la cel puţin 5 mm faţă de tumora decelabilă clinic

• în perioada de stare: la minim 10 mm.

B. Plastia reconstructivă a defectelor postexcizionale ale buzei:

• plastia reconstructivă a buzei va încerca să redea parametrii funcţionali ai acesteia şi anume:

distanţa intercomisurală, deschiderea maximă a gurii, adâncimea şanţului vestibular,

sensibilitatea buzei şi tonicitatea musculaturii periorale

• plastia se va realiza în aceeaşi şedinţă cu extirpare, excepţie făcând tumorile în T4

când se poate practica sutură margino-marginală, urmând ca în funcţie de

rezultate şi/sau stausul general să se practice plastia reconstructivă.

C. Atitudinea faţă de ganglionii cervicali poate fi una dintre următoarele metode:

N0

1. evidarea cervicală profilactică bilaterală

2. radioterapia cervicală profilactică

3. dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni de la intervenţia pentru tumora primară, în corelaţie

cu markerii tumorali

N+

• evidare cervicală terapeutică bilaterală

• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau

statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât

beneficiul)

* Toate studiile clinico-statistice confirmă faptul că la 2 ani de la diagnosticarea tumorii de buză,

90% dintre pacienţi dezvoltă metastazelor ganglionare cervicale.

D. Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

• stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

• stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

• status general care contraindică intervenţia chirurgicală

165

• refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

TUMORILE MALIGNE ALE PORŢIUNII ORALE

A LIMBII ŞI ALE PLANŞEULUI BUCAL

TUMORILE PORŢIUNII PRESULCALE A LIMBII, ÎN T1/T2, FĂRĂ INTERESAREA

PLANŞEULUI BUCAL

extirparea formaţiunii tumorale:

o tumori în T1 de până la 0,5 cm: exereză-biopsie, cu margini libere de 1 cm

o tumori în T1 şi T2: glosectomie parţială

sutură margino-marginală pentru închiderea defectului

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

TUMORILE PLANŞEULUI BUCAL, ÎN T1, FĂRĂ INTERESAREA LIMBII SAU A

MUCOASEI VERSANTULUI LINGUAL AL MANDIBULEI

pelvectomia simplă, cu margini libere negative

plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare

per secundam.


intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare

cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral




166

TUMORILE MALIGNE PELVILINGUALE ÎN T2

a. TUMORILE FĂRĂ INTERESAREA PERIOSTULUI MANDIBULAR:

glosopelvectomie parţială, cu margini libere tridimensionale

plastia defectului se poate realiza prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale

sau de la distanţă



cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral




b. tumorile situate anterior, cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei

mentoniere:

glosopelvectomie parţială cu simfizectomie marginală

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-

regionale sau de la distanţă



cervicală terapeutică evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III

contralateral




c. tumorile situate lateral, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:

glosopelvectomie parţială cu rezecţie osoasă marginală



167



terapeutică




TUMORILE PELVILINGUALE ÎN T3/T4

a. tumorile în T3, fără interesarea periostului versantului lingual mandibular:

hemiglosopelvectomie fără rezecţie osoasă



atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia

pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul

tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare cervicală

terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral




b. tumorile în T3 extinse posterior spre baza limbii, fără interesarea periostului sau osului

mandibular

extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia laterală a corpului

mandibular





tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică




168

c. tumorile în T3, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:

hemiglosopelvectomie cu rezecţie osoasă marginală






terapeutică




d. tumorile în T4, cu interesarea corpului mandibular

hemiglosopelvectomie cu rezecţie segmentară


regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie

primară, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru

tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare cervicală

terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral




tumorile în T4, extinse în hemimandibula de partea respectivă

hemi-glosopelvi-mandibulectomie; hemirezecţia de mandibulă poate fi realizată cu sau fără

dezarticulare.



primară şi/sau cu proteză de condil, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată /

nevascularizată

169


tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică; dacă

există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenţia se practică bilateral.




f. tumorile în T3 /T4 cu interesarea arcului mentonier:

glosopelvectomie cu rezecţie segmentară interforaminală



primară, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată



terapeutică pe partea cea mai afectată şi ECRM tip III contralateral




TUMORILE BAZEI LIMBII:

extirparea tumorală prin mandibulotomie anterioară

defectul se închide prin sutură primară



terapeutică pe partea afectată ECRM tip III contralateral




* În cazul tumorilor maligne pelvi-linguale se efectuează exclusiv tratament oncologic (în

Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată în următoarele

situaţii:

170





La accidentele şi complicaţiile descrise pentru evidarea cervicală se pot adăuga cele asociate de

rezecţiile osoase (marginală sau segmentară) şi anume:

• fractura mandibulă

• anestezia pe teritoriul nervului mentonier sau alveolar inferior

• complicaţiile asociate osteosintezei (vezi capitolul „Tratamentul fracturilor de mandibulă”)

• tulburări de ocluzie

• tulburări funcţionale majore ale ADM

• deficit fizionomic, tulburări psihice

• incontinenţă salivară

• anchiloză pelvi-linguală

• posibilitatea recidivei tumorale

TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE

FORMELE LIMITATE (T1, T2,):

• extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative, prin:

o abord oral

o abord facial

plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare

per secundam.

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia

pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică




Formele extinse (T3, T4) :

• extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative:

171

o se preferă conservarea tegumentului, dacă principiul asigurării marginilor libere o

permite

o în cazul extinderii către fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea

periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere se

indică rezecţia osoasă:

rezecţia transsinuzală a maxilarului

rezecţia marginală / segmentară a mandibulei.

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale,

loco-regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie

primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată; pentru

defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator




terapeutică




* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia






TUMORILE MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE

1. Formele limitate, care nu invadează structurile adiacente (T1):

• extirpare cu margini libere negative, prin abord oral

• plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare

per secundam

172

• atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la


terapeutică;


• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul


2. Formele extinse (T2, T3, T4):

• extirpare cu margini libere negative prin abord de tip „lip split” extins cervical; uneori poate fi

necesară rezecţia osoasă:

o rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă

o rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar.








terapeutică










TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI GINGIVALE

173

• extirpare cu margini libere negative cu sau fără rezecţie osoasă:

omandibulară: rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă

omaxilară: rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar.








terapeutică










TUMORILE MALIGNE ALE

FIBROMUCOASEI PALATULUI DUR

• extirpare cu margini libere negative presupune rezecţia osului subiacent:

o rezecţie în fereastă palatinală

o rezecţie transsinuzală

o hemirezecţie de maxilar

reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele:

o proteză cu obturator

174

o diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la

distanţă



terapeutică;










175

TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATIN

• indicaţia de tratament chirurgical este limitată în funcţie de:

mărimea tumorii

localizare

caracterul infiltrativ al tumorii

starea generală a bolnavului

opţiunea sa de tratament.

extirparea tumorii primare cu margini libere la mare distanţă de tumoră

reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau

prin diverse

transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă



cervicală terapeutică pe partea cea mai afectată şi evidare cervicală radicală modificată tip III

contralateral;










176

TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI

TUMORILE MANDIBULARE ENDOOSOASE

• extirpare cu margini libere negative:

a. Tumorile care nu au invadat părţile moi

o rezecţie segmentară cu asigurarea marginilor libere osoase

b. Tumorile care au invadat părţile moi

o rezecţie segmentară monobloc cu părţile moi infiltrate, respectând principiul marginilor

libere negative tridimensionale



primară şi/sau cu proteză de condil, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată /

nevascularizată


tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică; dacă

există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenţia se practică bilateral.










177

TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI

Se menţine clinico-didactic clasificarea tumorilor maligne ale maxilarului în: tumori de

infrastructură, mezostructură şi suprastructură.

a.) Tratamentul tumorilor maligne de infrastructură au fost discutate în capitolele „Tumorile

maligne ale mucoasei gingivale” şi „Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur”.

b.) Tumorile de mezostructură:

extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar prin abord:

o oral

o tegumentar (tip Weber-Ferguson sau Liston-Nélaton)


o proteză cu obturator

o diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la

distanţă



terapeutică;




c.) Tumorile de suprastructură:

extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar asociată cu

exenteraţia de orbită (cu avizul oftalmologic şi acordul informat al pacientului)


proteză cu obturator

proteză oculară

diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale, sau de la distanţă



terapeutică;




178







ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE HEMIREZECŢIEI DE MAXILAR:

ACCIDENTE:

• hemoragie prin lezarea a. maxilare

• lezarea nerv infraorbitar

COMPLICAŢII POSTOPERATORII:

• limitarea deschiderii gurii

• anestezia teritoriului nervului infraorbitar

• ectropion

• keratita corneeană

• epifora

• disfuncţia tubară ipsilaterală

• dehiscenţă

179

TUMORILE MALIGNE ALE

TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI

CARCINOMUL BAZOCELULAR

Este cel mai frecvent tip de tumoră malignă tegumentară.

Poate fi întâlnit sub 4 forme anatomo-clinice:forma superficială, nodulară, pigmentară şi

morphea. Aceste tumori au agresivitate locaală deosebită, dar metastazele regionale şi la distanţă sunt

rare.

• extirparea chirurgicală va include margini libere negative de minim 1 cm atât în suprafaţă cât

şi în profunzime

o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie

o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative


prin diverse

• transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă

• atitudinea faţă de limfonoduli: expectativă

CARCINOMUL SPINOCELULAR

Ocupă locul 2 ca frecvenţă după carcinomul bazocelular, iar prognosticul este sever când aceste

tumori depăşesc 6 cm în profunzime.

Metastazele cervicale apar atât în formele de debut cât şi în cele avansate.

• extirparea chirurgicală cu margini libere de minim 2 cm atât în suprafaţă cât şi în profunzime

o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie

o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative


prin diverse


atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea

cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă - când abordul pentru extirparea tumorii

sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală profilactică;

N+ – evidare cervicală terapeutică


180









ALTE TUMORI MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI

Alte carcinoame epiteliale (carcinomul metatipic, neurofibrosarcomul, carcinomul cu celule

Merkel) sau tumorile cutanate maligne primare de origine vasculară (angioendoteliomul malign,

sarcomul Kaposi şi hemangiopericitomul) vor fi tratate similar cu carcinomul spinocelular.

MELANOMUL MALIGN

Melanoamele cutanate se clasifică în: melanomul nodular, melanomul superficial şi melanomul

lentigo maligna.

Melanoamele mucoasei orale pot fi localizate la nivelul mucoasei palatului dur, mucoasei

crestei alveolare şi mucoasei jugale.

Profunzimea este cel mai important factor de prognostic al melanoamelor.

Tratament:

excizia tumorii primare cu margini libere negative

stabilirea marginilor libere:

o profunzimea tumorii < 1 mm: margini libere la 1 cm;

o profunzimea tumorii = 1-4 mm: margini libere la 2 cm;

o localizare cervicală sau la nivelul scalpului: margini libere 3-5 cm.


prin diverse


atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea

cervicală la 3-4 săptămâni de la

181

intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă - când abordul pentru extirparea tumorii

sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală profilactică;

N+ – evidare cervicală terapeutică

imunoterapie (interferon).

tratament radio-chimioterapic asociat pentru consolidarea rezultatului









COMPLICAŢII ŞI SECHELE ALE EXTIRPĂRII ŞI

PLASTIEI DEFECTULUI POST-EXCIZIONAL

ÎN TUMORILE MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

• edem, hemoragie, echimoze, hematoame

• defecte postoperatorii, incluzând dehiscenţa şi infecţia

• necroza tegumentară

• tulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie, deglutiţie, malocluzie)

• tulburări fizionomice


• cicatrici inestetice, retractile

• bride cicatriciale la nivelul mucoasei orale (îngustarea sau desfinţarea fundurilor de sac ale

cavităţii orale, anchiloză pelvi-linguală, obstrucţia ductelor salivare, etc.)

• incontinenţă salivară

• microstomie

• fistulă (comunicare) oro-cervicală

182

• tulburări de sensibilitate

• tulburări de motilitate

• comunicare oro-sinuzală/oro-nazală

• insuficienţă velo-faringiană

• infecţia şi necroza lambourilor utilizate în reconstrucţia defectului postexcizional

• morbiditate la nivelul zonei donoare (infecţii, cicatrici retractile, tulburări fizionomice şi

funcţionale, tulburări de sensibilitate/motilitate, fracturi – în cazul lambourilor compozite, etc.)

• recidive

• apariţia metastazelor loco-regionale şi/sau la distanţă

COMPLICAŢII ŞI SECHELE ALE TRATAMENTULUI

MULTIMODAL ÎN SFERA OMF

COMPLICAŢII ALE RADIO-CHIMIOTERAPIEI

a. REACŢIILE ACUTE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-CHIMIOTERAPEUTIC LA

NIVELUL EXTREMITĂŢII CEFALICE

Mucozita

• alimentaţie semisolidă cu evitarea condimentelor şi a factorilor iritativi (fumat,

băuturi alcoolice distilate etc.)

• igienă orală cât mai riguroasă

• nu sunt necesare aplicaţii cu antiseptic

• suspensii de anestezice topice

Xerostomia

• substituenţi de salivă pe bază de carboximetilceluloză sau hidroxietilceluloză

Infecţia

• irigaţii orale cu clorhexidină în concentraţie de 0,01% până la dispariţia

fenomenelor acute

• candidoza post radio-chimioterapie:

183

o aplicaţii topice cu medicamente antifungice

o infecţii persistente: se asociază medicaţie sistemică.

• infecţii virale herpetice: aciclovir pe cale orală sau i.v.

b. EFECTE TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT

Necroza părţilor moi

• irigaţii orale antiseptice

• antibioterapie

• rar se impune excizia chirurgicală.

Osteoradionecroza

• preventiv:

o tratamentul afecţiunilor odonto-parodontale

o când este necesară extracţia dentară se recomandă ca aceasta să fie realizată cu minim

10 zile înainte de iniţierea radioterapiei

• tratamentul osteoradionecrozei instalate:

o facilitarea separării spontane a sechestrului osos şi îndepărtarea atraumatică a acestuia

o antibiotice pe cale sistemică

o analgetice uzuale

184

16. PLASTIA RECONSTRUCTIVĂ ÎN CHIRURGIA

ORO-MAXILO-FACIALĂ

Opţiunile plastiei reconstructive în Chirurgia Oro-Maxilo-Facială sunt extrem de variate.

Acestea sunt bazate pe închiderea primară, grefele de piele, lambourile locale, regionale, sau de la

distanţă, pediculate sau liber-vascularizate şi, mai rar, vindecarea dirijată per secundam.

Din punct de vedere al indicaţiilor este axiomatic faptul că lamboul liber vascularizat trebuie

evitat în toate situaţiile în care se pot obţine rezultate similare prin lambouri pediculate, regula unanim

acceptată cerând folosirea celei mai simple metode pentru acoperirea unui defect.

Indiferent de tipul de lambou utilizat, pot să apară complicaţii precum:

supuraţia

dehiscenţă

necroză parţială a lamboului

pierderea în totalitate a lamboului

La aceste complicaţii, pentru lambourile liber vascularizate se adaugă:

• tromboza vaselor anastomozate cu compromiterea lamboului şi pierderea

acestuia

• morbiditatea sitului donor cu tulburări senzitive şi/sau motorii

• complicaţii infecţioase la nivelul sitului donor

185

CLASIFICAREA LAMBOURILOR FOLOSITE ÎN CHIRURGIA OMF

Lambouri Grefe de piele Închidere primară

Locale Regionale La d istanţă

Pediculate Liber vascularizate

Defect Vindecare per secundam

186

17. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR

GLANDELOR SALIVARE

PLĂGILE GLANDELOR SALIVARE ŞI CANALELOR DE EXCREŢIE ALE ACESTORA

a. Secţionarea traumatică a trunchiului / ramurilor nervului facial

• neurorafie

• neuroplastia cu interpoziţia de grefon nervos

Intervenţiile implică metode microchirurgicale şi se pot practica doar dacă există condiţii

tehnico-materiale în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

b. Întreruperea continuităţii canalului Stenon

• sutura

• repoziţionarea trans-jugală a segmentului posterior al canalului secţionat


• cicatrici

• fistule salivare

c. Fistulele salivare

• extirparea chirurgicală a orificiului şi traiectului fistulos

• diminuarea temporară a secreţiei salivare prin:

o administrarea de medicaţie anticolinergică

o repaus mandibular prin imobilizare intermaxilară

o devierea fluxului salivar spre cavitatea orală, prin crearea unui orificiu la nivelul

mucoasei jugale şi introducerea unui tub de politen în grosimea obrazului, fixat la

mucoasă.

• parotidectomie segmentară /totală de necesitate.

187

TULBURĂRILE SECREŢIEI SALIVARE

SIALOREA

Formele uşoare/tranzitorii nu necesită tratament.

Formele severe/persistente:

• medicaţie anticolinergică (atropină şi derivaţi) – în colaborare cu celelate specialităţi

medicale

HIPOSIALIA

• tratament simptomatic: salivă artificială (pe bază de carboximetilceluloză)

• consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medicaţia de fond)

• stimularea secreţiei salivare prin:

o consum de citrice, gumă de mestecat etc.

o administrarea de agonişti parasimpatomimetici:

clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi

derivaţi de acetilcolină.

dispensarizare

profilaxia/tratamentul infecţiilor fungice: administrare locală de colutorii sau

administrare sistemică de antifungice.

188

SIALOLITIAZA


dintre următoarele investigaţii radiologice sau imagistice:

a. Radiografia simplă:

• pentru calculii situaţi în canalul Wharton sau glanda sublinguală:

o radiografia de planşeu bucal (cu film oral ocluzal)

• pentru calculii situaţi în glanda submandibulară:

o ortopantomograma

o radiografia de mandibulă „defilată”

o radiografia de craniu de profil.

• pentru calculii situaţi în 2/3 anterioare ale canalul Stenon:

o radiografie cu film oral, plasat vesibular între mucoasa jugală şi arcadele

dentare

• pentru calculii situaţi în porţiunea posterioară a canalului Stenon sau intraparotidian:

o radiografia de craniu de faţă

o radiografia de glandă parotidă.

Trebuie avut în vedere faptul că pote exista atât calculi radiotransparenţi, cât şi radioopaci, în

funcţied de componentele minerale. Cei radiotransparenţi nu se pot decela pe examenul radiologic

(aproximativ 10% dintre calculi sunt radiotransparenţi). De asemenea, un calcul recent format este de

regulă radiotransparent.

b. Ultrasonografia (ecografia)

c. Scintintigrafia funcţională

d. Endoscopia intracanaliculară

e. CT

f. RMN.

189

Metodele de tratament vor fi adaptate în funcţie de localizarea, dimensiunile şi numărul

calculilor, şi de asemenea de stadiul evolutiv al bolii:

a. Eliminarea calculului prin metode nechirurgicale

• masaj local.

• stimularea reflexă a secreţiei salivare prin:

o consum de citrice, gumă de mestecat etc.

o administrarea de agonişti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpină 5-10 mg x 3-4

ori/zi

• instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic

b. Ablaţia chirurgicală a calculului situat în canalul Wharton/ Stenon

• se practică sub anestezie locală

• abord oral, cu papilotomie sau dochotomie

Complicaţii :

o lezarea nervului lingual după ablaţia unui calcul situat în canalul Wharton

o stricturi cicatriceale după ablaţia unui calcul situat în canalul Stenon.

c. Submaxilectomia

Indicaţii:

• calcul situat intraglandular

• calculi multipli

• recidive frecvente

• glanda prezintă transformări ireversibile (stadiul de „tumoră salivară”).

Intervenţia se realizează sub anestezie generală, prin abord cutanat submandibular, vizând

îndepărtarea ţesutului glandular şi implicit a calculilor salivari.

190

ACCIDENTELE SUBMAXILECTOMIEI:

hemoragie prin lezarea arterei/venei faciale

leziuni nervoase:

o ramul marginal mandibular al nervului facial

o nervul lingual

o nervul hipoglos

o nervul milohioidian

COMPLICAŢIIlE POST-SUBMAXILECTOMIE:

• hemoragie, hematom

• obstrucţie respiratorie

• durere, edem, tumefacţie persistente

• hipoestezie/anestezie postoperatorie pe teritoriul nervului lingual

• pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial

• paralizie definitivă a nervului hipoglos, nervului milohioidian

• tulburări gustative


• dehiscenţe/ vindecare întârziată

• cicatrici cheloide

• calculi reziduali în ductul Wharton

191

INFECŢIILE GLANDELOR SALIVARE

SIALADENITE VIRALE• tratament simptomatic (antipiretic, antiinflamator) şi de susţinere (hidratare,

vitaminoterapie)

• în formele cu complicaţii la nivelul altor organe: trimiterea bolnavului într-o clinică de

Boli Infecţioase.

SIALADENITE BACTERIENE NESPECIFICE

• antibioterapie cu spectru larg şi antiinflamatoare.

• stimularea fluxului salivar prin rehidratare, administrarea de sialogoge şi evacuarea

mecanică a glandei prin masaj.

• lavajul arborelui salivar prin instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic, soluţii

antibiotice sau antiseptice

• în cazul evoluţiei către un abces de lojă parotidiană sau submandibulară:

incizia şi drenajul colecţiei supurate, conform principiilor din capitolul

„Infecţii oro-maxilo-faciale”.

PAROTIDITA RECURENTĂ JUVENILĂ

• antibioterapie

• lavajul canalului Stenon (când acesta este posibil)

• parotidectomie, indicată în cazul episoadelor de acutizare frecvente, rebele la tratamentul

medicamentos, când glanda suferă o transformare pseudo-tumorală

192

PAROTIDOMEGALII SISTEMICE

SIALADENOZE

• tratamentul patologiei de fond, în colaborare interdisciplinară cu celelate specialităţi

medicale

• în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată: parotidectomie superficială

modelantă, cu conservarea n. facial

SARCOIDOZA ŞI AMILOIDOZA

• confirmarea histopatologică se recomandă a fi efectuată prin recoltarea de galnde

salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande)

• tratament nespecific, în colaborare interdisciplinară

SINDROMUL SJÖGREN

• pentru confimarea histopatologică se recomandă recoltarea de glande salivare

accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande accesorii)

• în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată: parotidectomia

superficială modelantă, cu conservarea n. facial

• tratament simptomatic nespecific, în colaborare interdisciplinară cu medicul

reumatolog, oftalmolog şi dentist:

193

PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARE

Conduita terapeutică este specifică pentru tumorile benigne şi respectiv pentru cele maligne ale

glandelor salivare

La stabilirea diagnosticului contribuie una sau mai multe dintre investigaţiile paraclinice

specifice:

a. Ecografia

b. Scintigrafia

c. CT sau RMN cu/fără substanţă de contrast

d. Biopsia prin aspiraţie cu ac fin

e. Biopsia incizională: pentru tumorile cu extensie tegumentară şi suspiciune de malignitate.

metodă formal contraindicată pentru glandele parotidă şi submandibulară

investigaţie paraclinică standard pentru tumorile glandelor salivare accesorii.

A. TUMORILE BENIGNE

TUMORILE BENIGNE PAROTIDIENE:

• extirparea în bloc a formaţiunii tumorale împreună cu întreg ţesutul glandular al

lobului/lobilor în care aceasta s-a dezvoltat (parotidectomie cu conservarea nervului

facial), prin abord cutanat

• în cazul tumorilor care nu derivă din ţesutul glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc):

extirparea formaţiunii tumorale, fără parotidectomie

• în cazul tumorii Warthin: se poate practica enucleere.

Complicaţii :• vezi complicaţiile parotidectomiei

TUMORILE BENIGNE ALE GLANDEI SUBMANDIBULARE

• extirparea în bloc a tumorii împreună cu glanda submandibulară.

Complicaţii posibile post-submaxilectomie:

vezi complicaţiile submaxilectomiei

TUMORILE BENIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII

• extirparea în totalitate a formaţiunii tumorale, împreună cu glandele salivare accesorii

adiacente formaţiunii tumorale

• pentru localizările la nivelul fibromucoasei palatului dur, marginile de siguranţă vor fi

obţinute prin includerea în piesa operatorie a periostului subiacent.

194

B. TUMORILE MALIGNE

1. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE

Tumorile maligne sunt clasificate în trei grupe, alcătuite pe baza stadializării (clasificarea

TNM):

Grupa I: tumori mai mici de 4 cm (T1-T2)

Grupa II:

o tumori mai mari de 4 cm (T3) fără infiltrarea structurilor adiacente

o recidivele tumorale fără infiltrarea structurilor adiacente

Grupa III:

o tumorile primare care au invadat structurile adiacente (n. facial, tegument, muşchi, os).

o recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente.

STABILIREA TIPULUI DE PAROTIDECTOMIE

Grupa I:

• tumoră localizată strict în lobul superficial parotidian, situată lateral de planul facialului:

parotidectomie superficială cu conservarea n. facial;

• tumoră localizată strict în lobul profund parotidian, situată medial de planul facialului:

parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial;

• tumoră care interesează ambii lobi: parotidectomie totală cu /fără conservarea n. facial (în

funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial).

Grupa II:

• parotidectomie totală, cu/fără conservarea n. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a

nervului facial)

Grupa III:

• parotidectomie totală extinsă (cu extirparea structurilor invadate: tegument, m.

maseter/pterigoidian intern, ram mandibular, fosă infratemporală etc.), de cele mai multe

ori fără conservarea n. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial).

195

CRITERII DE SACRIFICARE A N. FACIAL

Dacă se decide sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm faţă de

limitele tumorii, atât proximal, cât şi distal, pentru asigurarea marginilor libere.

Criterii relative:

• tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);

• tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund;

• recidive după tumori maligne parotidiene.

Criterii absolute:

• pareza preoperatorie în teritoriul n.facial;

• unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec prin masa tumorală malignă;

• infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale n.facial, evidenţiabilă macroscopic

intraoperator;

• unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec la o distanţă mică de tumora malignă

(apreciabilă macroscopic la aproximativ 2-3 mm).

ATITUDINEA FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI

• N0: evidare cervicală profilactică, mai ales pentru grupele tumorale II şi III, în aceeaşi

şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară

• N+: evidare cervicală terapeutică, indiferent de grupa în care se încadrează tumora malignă

parotidiană, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară

RADIOTERAPIA PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE

Indicaţia se stabileşte şi se instituie prin consult interdisciplinar între medicul onclog şi

chirurgul oro-maxilo-facial, însă tratamentul se efectuează în clinicile specializate de oncologie.

Principial, radioterapia este indicată:

Radioterapia postoperatorie pentru consolidarea rezultatului:

o tumorile din grupele II şi III

o N+

Radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ :

o tumorile inoperabile (stadiul IVB).





196



2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SUBMANDIBULARE

a. Tumoră T1-T2 situată strict în glanda submandibulară

• extirpare cu margini libere negative

• atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare

cervicală terapeutică

• tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului



beneficiul)

b. tumoră T3 care a depăşit capsula glandulară, dar nu a invadat structurile adiacente

(tegument, mandibulă planul n. hioglos)

• extirpare cu margini libere negative

• atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi

şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală

profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică




beneficiul)

c. tumoră T3 sau T4 care a invadat structurile adiacente:

• extirparea cu margini libere negative; în funcţie de situaţie, aceasta va

implica:

o rezecţie tegumentară

o rezecţie osoasă segmentară sau hemirezecţie de mandibulă

o sacrificarea n. lingal sau a n. hipoglos (când tumora interesează planul m.

hioglos, mai ales în formele cu tropism perinervos – carcinomul adenoid

chistic).

• atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi

şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală

197

profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică


• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia

chirugicală sau


beneficiul)

3. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII

Principiile de tratament au fost discutate în ghidul ”Tumori maligne oro-maxilo-faciale”.







ACCIDENTELE PAROTIDECTOMIEI:

• hemoragie prin lezarea vaselor regionale

• lezarea nervului auricular mare

• imposibilitatea identificării şi disecţiei trunchiului şi ramurilor nervului facial

• lezarea/secţionarea trunchiului şi ramurilor nervului facial nervului facial

• perforarea CAE

COMPLICAŢIILE POST-PAROTIDECTOMIE:

• hemoragie, hematom

• seromul, sialocelul

• durere, edem, tumefacţie persistente

• pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial

• neurinom de amputaţie a nervului auricular mare (anestezia pavilionului auricular)

• sindromul Frey

• asimetrie facială prin defect retromandibular

• necroza lambourilor

• complicaţii infecţioase, otită externă

198

• dehiscenţe/ vindecare întârziată

• cicatrici cheloide/hipertrofice

• fistula salivară

• recidivă cu risc de transformare malignă

18. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL-ORTODONTIC:

Sunt stabilite de către medicul ortodont. Principial sunt reprezentate de:

• anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul

ortodontic nu are indicaţie;

• anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este

depăşit ca vârstă;

• eşecuri ale tratamentelor ortodontice.

CONTRAINDICAŢIILE INTERVENŢIILOR DE CHIRURGIE ORTOGNATĂ:

• neîncheierea perioadei de creştere

• afecţiuni generale asociate

• nivelul nerealist / complianţa redusă a pacientului faţă de tratament.

PROTOCOLUL STANDARD PRIVIND ETAPIZAREA TRATAMENTULUI

ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Aceasta constă în următoarele etape:

1) Stabilirea diagnosticului şi a indicaţiei terapeutice chirurgical-ortodontice de

către medicul ortodont, în colaborare cu chirurgul oro-maxilo-facial;

2) Tratament ortodontic pre-chirurgical, realizat de medicul ortodont;

3) Tratament chirurgical, realizat de chirurgul oro-maxilo-facial;

4) Tratament ortodontic post-chirurgical, realizat de medicul ortodont;

5) Tratamente asociate, în colaborare interdisciplinară cu medici specialişti ORL, chirurgie

plastică, psiholog etc.

Principial se realizează osteotomia mandibulei, fie pentru avansare sau retrudare. În cazul

maxilarului se practică osteotomia de tip LeFort I, pentru repoziţionarea acestuia.

199

TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDIVIDUALIZAT ÎN FUNCŢIE

DE FORMA CLINICĂ

A. ANOMALIILE ÎN PLAN SAGITAL

ANOMALII DE CLASA A III-A ANGLE

Principial, intervenţiile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a vizează retrudarea

mandibulei, sau/şi avansarea maxilarului;

Dacă este necesar, în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi genioplastia.

ANOMALII DE CLASA A II-A ANGLE

Principial, intervenţiile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a III-

a, urmărindu-se însă avansarea mandibulei şi/sau repoziţionarea maxilarului.

Dacă este necesar, în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi genioplastia cu avansare.

B. ANOMALIILE ÎN PLAN VERTICAL

ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN DEFICIT MAXILAR

Intervenţia chirurgicală este de osteotomie tip Le Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat inferior

până în poziţia optimă („dezimpactare”) şi dacă este necesar va fi avansat.

ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN EXCES MAXILAR

Intervenţia chirurgicală este de osteotomie tip Le Fort I , cu poziţionarea superioară a

maxilarului („impactare”), cu sau fără repoziţionarea acestuia, în funcţie de situaţia clinică.

ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN TULBURĂRI DE CREŞTEREA MANDIBULEI

Intervenţia chirurgicală se practică bimaxilar. Dacă este necesar, se realizează şi genioplastia cu

retropoziţionare.

200

C. ANOMALIILE ÎN PLAN TRANSVERSAL

COMPRESIA DE MAXILAR

Intervenţia chirurgicală:

• osteotomie de tip Le Fort I asociată cu osteotomie sagitală de maxilar (expansiune

maxilară asistată chirurgical)

• osteotomie de tip Le Fort I segmentară

ASIMETRII ÎN PLAN TRANSVERSAL

Se corectează chirurgical prin aceleaşi procedee pentru maxilar sau/şi mandibulă, cu

avansarea/retrudarea inegală a fragmentelor.

Se pot asocia osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare.

ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE CHIRURGIEI ORTOGNATE

Accidente:

• secţionarea arterei maxilare, arterei alveolare inferioare

• leziunile nervului infraorbitar, alveolar inferior, lingual, bucal şi ramul marginal al

nervului facial

• leziuni oftalmice şi ale canalului lacrimal

• fractura cominutivă a corticalelor osoase în osteotomia sagitală

• lezarea dinţilor vecini liniei de osteotomie

Complicaţii:

• durere, edem, echimoze, tumefacţii

• hemoragie, hematoame

201

• tulburări neurosenzoriale pe teritoriul de distribuţie al nervilor senzitivi lezaţi

• consolidări vicioase, pseudoartroze

• necroze osoase/părţi moi/

• mortificări dentare

• insuficienţa velo-faringiană

• deviaţia de sept nazal

• eroziunea/resorbţia condilului mandibular

• recidiva anomaliei

• tulburări de ocluzie (malocluzie)

• comunicări oro-nazale/oro-sinusale, sinuzită maxilară cronică

• complicaţii infecţioase de părţi moi şi osoase


• cicatricile hipertrofice

• fracturarea plăcuţei sau a şuruburilor de osteosinteză

• tulburări funcţionale (fonaţie, masticaţie, deglutiţie etc.)

• incompetenţa labială


• epifora

• tulburări algo-disfuncţionale ale articulaţiei temporo-mandibulare

• limitarea deschiderii gurii/anchiloză temporo-mandibulară/constricţie mandibulară

• tulburări psihice prin lipsa de complianţă la tratament

202

19. TRATAMENTUL DESPICĂTURILOR

LABIO-MAXILO-PALATINE

Tratamentul este complex, interdisciplinar:

• chirurgie Oro-Maxilo-Facială

• ortodonţie

• pediatrie

• psiho-logopedie

ETAPE DE TRATAMENT:

1. Tratament chirurgical precoce

a. Plastia buzei / palatului primar

• momentul intervenţiei:

o regula celor 3x10: 10 săptămâni, 10 pounds, Hb 10g% (regulă facultativă)

o raport vârstă:greutate normal

o optim: la vârsta de 4-6 luni

b. Plastia palatului secundar

momentul intervenţiei:

se recomandă după vârsta de 12-18 luni

într-o singură etapă chirurgicală sau în mai multe etape chirurgicale

(văl palatin şi ulterior palat dur)

2. Tratament ortodontic precoce

o este condus de medicul ortodont

3. Tratament psiho-logopedic:

o de la 4-6 ani

o este condus de psiho-logoped

4. Tratament ortodontic tardiv:

o la 8-10 ani

o este condus de medicul ortodont

5. Tratamente chirurgicale secundare

203

osteoplastia defectului alveolar: 8-11 ani, în funcţie de cronologia erupţiei

intervenţii de chirurgie ortognată, după încheierea perioadei de creştere


• hemoragia


• dehiscenţe incomplete (fistule) sau complete

Sechele după despicături labio-maxilo-palatine

• supradimensionarea, discontinuitatea, asimetria conturului buzei

• deformaţii ale buzei

• deformaţii ale regiunii nazale

• insuficienţa velo-palatină

• anomalii dento-faciale complexe

• tulburările de auz şi de fonaţie

Este recomandabilă dispensarizarea pacientului până la vârsta adultă.

204

PATOLOGIA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL (SAD)

Pentru stabilirea atitudinii terapeutice, evaluarea paraclinică va include cel puţin una dintre

următoarele investigaţii paraclinice:

o radiografie de ATM gură deschisă şi închisă

o CT pentru ATM

o RMN pentru ATM

o ortopantomogramă.

a) tratamentul medicamentos

analgetice

antiinflamantoare nesteroidiene

miorelaxante

anxiolitice

antidepresive

Infiltraţiile intraarticulare în general sunt contraindicate, exceptând de la regulă utilizarea

acidului hialuronic.

Prin lipsa de răspuns terapeutic apar frecvent tulburări psihice.

b) fizioterapia: trimitere în servicii de specialitate.

AFECŢIUNI TRAUMATICE

PLĂGI ARTICULARE

• toaleta mecanică a plăgii, cu îndepărtarea corpilor străini/eschilelor

• sutură în planuri anatomice

• antibioterapie cu spectru larg

• mecanoterapia se instituie după 7 zile, în asociere cu fizioterapia

Complicaţii:

o supuraţie la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare

o constricţia temporo-mandibulară.

205

o anchiloza temporo-mandibulară.

CONTUZIILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDINULARE

repaus articular 5-7 zile

mecanoterapie.

LUXAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ

Luxaţia anterioară

• reducerea manuală a luxaţiei

• imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore

• dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile

Luxaţia posterioară

• reducerea manuală a luxaţiei

• imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore

• dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile

• în cazul complicaţiilor septice, tratamentul urmează principiile incluse în capitolul

„Infecţii oro-maxilo-faciale”.

Complicaţii:

o supuraţii ATM

o anchiloza temporo-mandibulară.

Luxaţia laterală

• se realizează tratamentul fracturii subcondiliene asociate.

PATOLOGIE TUMORALĂ

TUMORI BENIGNE

• extirpare

• fizioterapia şi mecanoterapie postoperator.

TUMORI MALIGNE

• tratament chirurgical:

o extirpare cu margini libere negative

o plastia reconstructivă primară / secundară

206

o tratament asociat oncologic

207

AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE ATM

ARTRITA TEMPORO-MANDIBULARĂ

ARTRITA ACUTĂ NESPECIFICĂ:

• în stadiul iniţial (congestiv): tratament rezolutiv local şi general:

o aplicaţii de prişniţ

o fizioterapie

o antibioterapie cu spectru larg

o punerea în repaus a articulaţiei (frondă mentonieră)

• în formele subacute: se poate recurge şi la vaccinoterapie nespecifică

• în formele purulente, confirmate prin puncţie:

o artrotomie, prin incizie pretragiană, cu drenajul colecţiei supurative

o mecanoterapie după retrocedarea fenomenelor acute.

Complicaţii posibile după artrotomie:

pareze sau paralizii definitive ale nervului facial

constricţie sau anchiloză temporo-mandibulară

tulburări psihice

ARTRITA CRONICĂ NESPECIFICĂ:

• profilaxie: înlăturarea factorilor ocluzo-articulari traumatizanţi, prin: protezare corectă şi

echilibrare ocluzală (realizate de medicul dentist)

• punerea în repaus a articulaţiei cu ajutorul frondei mentoniere sau cu dispozitive protetice

(gutiere ocluzale sau a plăci palatinale cu platou retroincizal), urmată la 2-3 săptămâni de

echilibrare ocluzală

• injectarea intraarticulară de soluţii anestezice sau hidrocortizon trebuie practicate cu prude

• tratamentul chirurgical al articulaţiei este o metodă de rezervă, care se poate practica doar

excepţional, când au fost epuizate celelate mijloace terapeutice.

ARTRITE SPECIFICE:

a. Artrita actinomicotică:

Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază, condus de medicul specialist Boli infecţioase.

b. Artrita tuberculoasă:

208

Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Boli

infecţioase/Pneumologie.

c. Artrita sifilitică:

Tratamentul medicamentos al afecţiunii luetice.

ARTRITA TRAUMATICĂ:

• repaus articular

• dieta semilichidă

• fizioterapie

• antiinflamatoare nesteroidiene

ARTRITA REUMATOIDĂ:

Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Reumatologie.

ARTRITA TEMPOROMANDIBULARĂ ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ:

Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidă.

ARTRITA HIPERUREMICĂ (GUTOASĂ):

Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidă

209

AFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE

AFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE DE TIP ARTROZIC

• echilibrare ocluzală, realizată de medicul dentist;

• antiinflamatoare nesteroidiene;

• fizioterapie;

• tratament chirurgical: artroplastia.

CONSTRICŢIA MANDIBULEI

Metode de tratament nechirurgicale

• mecanoterapie

• fizioterapie.

Metode de tratament chirurgicale

• secţionarea bridelor;

• acoperirea suprefeţelor sângerânde cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate

din vecinătate;

• dezinserţia muşchilor maseteri şi pterigoidian intern, în cazurile de scleroză cicatricială

a acestora;

• secţionarea inserţiei muşchilor temporali de pe apofiza coronoidă / osteotomia apofizei

coronoide

• mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.

ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULARĂ

Anchiloza intracapsulară:

• artroplastia

Anchiloza extracapsulară

• îndepărtarea cauzei.

Indiferent de tipul anchilozei, postoperator este obligatorie mecanoterapie

asociată cu fizioterapie.

210

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR ATM

Metodele chiurgicalele folosite în mod curent sunt:

1. Artroplastia

Indicaţii:

• anchiloza temporo-mandibulară

2. Reconstrucţia etajului submeniscal al ATM

Indicaţii:

• defecte post rezecţie segmentară/hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare.

• plastia reconstructivă cu materiale aloplastice cu sau fără grefă osoasă.


• durere,edem, tumefacţii persistente

• hemoragia intra/postoperatorie

• hipoestezia/anestezia pe teritoriul n.auriculo-temporal

• pareză tranzitorie/pareză nerv facial

• leziuni ale fibrocartilajului articular

• hematom al conductului auditiv extern

• perforaţii ale membranei timpanice

• leziunile urechii medie

• complicaţii infecţioase articulare

• tulburări ocluzale

• tulburări funcţionale persistente (mişcări mandibulare, masticaţie, deschiderea

gurii, fonaţie)

• tulburări estetice

• dehiscenţe

• cicatrici hipertrofice

211

21. TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN

1) Blocaj chimic la nivelul zonelor de emergenţă trigeminală (infiltraţii)

2) Neurotomie / neurectomie periferică.


• anestezie pe teritoriul de distribuţie al nervului respectiv

• infecţii postinfiltraţie

• recurenţa simptomatologiei

3) Terapie de fond în colaborare cu medicul neurolog.

212

Date post:	09-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	petre-ana-maria
View:	118 times
Download:	10 times

82481828 65540903 Ghid de Practica in Chirurgia Oro Maxilo Faciala 2

Documents