17.04.2023 1

Nursingul aparatului excretor al pacientului criticA. Brinzeu

17.04.2023 2

Pacient critic - TI

Functie renala “normala”

Functie renala alterata : IRA, IRC

• Mentinerea perfuziei renale : FSR, presiune de filtrare

• TA sistemica• Evitarea /ajustarea

medicamentelor nefrotoxice• Tratamentul infectiilor: ch + atb

+ CRRT : Epurare

extrarenala

17.04.2023 3

Tehnici de epurare extrarenala

• Hemodializa intermitenta• Hemofiltrarea continua veno-venoasa• Hemodiafiltrarea continua veno venoasa • Dializa peritoneala

17.04.2023 4

Evaluarea functiei excretorii

Anamneza : pacient, familieEx obiectivExamenul macroscopic al uriniiLaborator : urina, sangeImagistica: Rx simpla, ultrasonografie, urografie cu SDC, CT cu SDC , angiografie, RMN

17.04.2023 5

Evaluarea functiei excretoriiAnamneza : • Tulburari mictionale : frecventa, durere,

disurie, incontinenta,hematurie• Boli cunoscute: angine, GNA,GNC,ITU, TBC,

HIV, hepatite• Tratamente potential nefrotoxice, investigatii

cu SDC• Droguri, intoxicatii : plumb, mercur, heroina ,

cocaina

17.04.2023 6

Evaluarea functiei excretorii

Ex obiectiv :TA – hipertensiunea ( cauza , efect…) Edeme – caracterele lor – moi, hipoproteinemicePalparea regiunii lombare ; percutia – manevra GiordanoExaminarea regiunii hipogastrice : palpare, percutie, echografie ( retentie acuta de urina, reziduu vezical)

17.04.2023 7

Evaluarea functiei excretorii

Semne datoratre diselectrolitemiilor:

Chwosteck - percutia maseterilor - contractieTrousseau – hiperventilatie – mana de mamos → hipocalcemie, hipomagneziemie

17.04.2023 8

Evaluarea functiei excretorii

Modificari de laborator – examenul de urinaDebit Aspect : clara, tulbure, floconoasa, franc purulentaCuloare: galbena pai sau intens colorata, hematurica, neagra ( mioglobinurie)Densitate : 1001- 1030 capacitate de dilutie si de concentratie

17.04.2023 9

Evaluarea functiei excretorii

• Osmolaritate : variabila 300 – 900 in functie de gradul de hidratare al organismului

Alterarea capacitatii de concentrare: semn timpuriu de alterare functionala• pH : 5,5 – 6,5 normal Bazic > 7,5 – infectii urinareAcid < 5 – acidoza metabolica – compensare prin eliminare de H+ sau hipovolemie

17.04.2023 10

Evaluarea functiei excretorii

Sedimentul urinar : hematii,leucocite,cilindri, albuminurie

Sedimentul minutat Addis – HamburgerIonograma urinara: Na si K / 24 de ore

UROCULTURA !dupa – Critical Care Nursing , a Hollistic approach 2013 Patricia G Morton,

Dorrie C. Fontaine

17.04.2023

Evaluarea functiei excretorii

Probe biologice din sange :• Ureea, creatinina, raportul dintre uree si

creatinina• Clearenceul creatininei sau rata filtrarii

glomerulare - RFG

11

Medicamente cu dozaj dependent de

clearence :

• Antibiotice - aminoglicozide, vancomicina, carbapeneme

• Blocantii de H2

• Digoxin• Heparina• Insulina….

17.04.2023 12

Epurarea extrarenala

Indicatiile hemodializei intermitente:• Anurie prin IRA sau IRC• Hiperhidratare cu edem pulmonar acut• Acidoza metabolica severa• Tulburari electrolitice periculoase : hiper K

hiperfosfatemie

dupa – Critical Care Nursing , a Hollistic approach 2013 Patricia G Morton, Dorrie C. Fontaine

17.04.2023 13

Epurarea extrarenala

• Complicatii datorate ureei sanguine crescute - encefalopatie, pericardita• Tratamentul sepsisului ?• Eliminarea unor medicamente sau substante

toxice dializabile : salicilati, izoniazida, etilenglicol…

17.04.2023 14

Epurarea extrarenala

Indicatiile epurarii extrarenale continue:

• Pacienti cu echilibru hemodinamic precar – risc de decompensare in cazul hemodializei clasice

• Cei care necesita nutritie parenterala• Bolnavi care necesita aport hidric iv orar

crescut

Daca trebuie eliminat doar excesul de apa – hiperhidratare

Hemofiltrare continua

CVVH

Daca trebuie eliminate excesul de apa si

substante dizolvate in plasma ( uree !)

Hemofiltrare si hemodializa

continua CVVHD

dupa – Critical Care Nursing , a Hollistic approach 2013 Patricia G Morton, Dorrie C. Fontaine

17.04.2023 15

Epurarea extrarenala

Principii de functionare :• Difuziunea • Osmoza Sangele pacientului este despartit de un lichid numit dializat printr-o membrana semipermeabila.

Membrana semipermeabila

dupa - Irvin si Ripe

17.04.2023 16

Epurarea extrarenala

SANGE DIALIZAT

Dializor

( membrana de dializa )

Hemofiltru

dupa - Irvin si Ripe

17.04.2023 17

Epurarea extrarenala

Abord venos :

Fistula arterio - venoasa

17.04.2023 18

Epurarea extrarenala

Abordul venos:

Cateter venos central :Jugular

SubclaviarFemural

17.04.2023 19

Epurarea extrarenala

Cateter pentru dializa :

2 lumene

2 ramuri

• arteriala – de la bolnav la aparat

• venoasa de la aparat la bolnav

17.04.2023 20

Epurarea extrarenala

Membrane pentru dializa :Membrane pentru hemofiltrare:

17.04.2023 21

Epurarea extrarenala

17.04.2023 22

Epurarea extrarenala

Dializate pentru hemodiafiltrare continua : solutii pentru hemofiltrare si dializa –lichid de substitutie pentru hemofiltrare sau/si pentru dializa

Dializate pentru dializa peritoneala: solutii CAPD

17.04.2023 23

Epurarea extrarenala

Anticoagularea in epurarea extrarenala:

Are drept scop sa impiedice coagularea sangelui in circuitul aparatului. Compromiterea sistemului ar duce la scurtarea dializai si la scaderea dozei de dializa.

Scaderea dozei de dializa altereaza prognosticul vital !

Supradozarea anticoagularii :

Risc de hemoragie !

Subdozarea anticoagularii :

Risc de compromitere a circuitului !

dupa - Manuel d’epuration extrarenale en reanimation R. Robert si colab. Elsevier Masson 2008

17.04.2023 24

Epurarea extrarenala

Anticoagularea in epurarea extrarenala:Heparina nefractionata• 1000 – 5000 UI de heparina in lichidul de

spalare sau priming• Bolus intravenos de heparina 5-10 UI /kg

facut la inceputul sedintei• Perfuzie i.v. continua 5-10 UI/kg/h in cursul

dializei

Avantaje :

• Pret redus

• Semiviata scurta

• Antagonizare posibila prin sulfat de protamina

• APTT 50 – 90 s

25

Epurarea extrarenala

Heparinele fractionate: • 30-40 UI/kg bolus inainte de sedinta• Administrare continua 4-5 UI/kg/h• Activitate sanguina anti X-a 0,25-0,5 UI/ml

dupa - Manuel d’epuration extrarenale en reanimation R. Robert si colab. Elsevier Masson 2008

17.04.2023 26

Epurarea extrarenala

In caz de risc crescut de hemoragie :

• Reducerea dozei de heparina fractionata sau nu – la 50%

• Efectuarea procedurii de epurare fara heparina

• Creste riscul de compromitere a circuitului

• Necesita proceduri suplimentare :

Flux sanguin mare ( 300 ml /min)PredilutieSpalare frecventa a circuitului

dupa - Manuel d’epuration extrarenale en reanimation R. Robert si colab. Elsevier Masson 2008

17.04.2023 27

Parametrii reglati in cursul hemodializei intermitente

Qs ml/min

Qd ml/min

Ultrafiltrat ml/h

Durata H Na in dializat

Bicarbonat in dializat

Td - Tc

Soc septic

Insuficienta cardiaca

HipoNa

HiperK

IRC

17.04.2023 28

Nutritia pacientului cu EER

• Volume normale de lichide • Aport de proteine ameliorat fata de pacientul

nedializat – doze normale de proteine in hemofiltrarea continua

• La pacientul dializat intermitent – proteinele ( aminoacizii ) se dau dupa sedinta de dializa

In esenta :

Nu sunt restrictii alimentare

importante la pacientul cu IRA si

EER

17.04.2023 29

Administrarea medicamentelor la pacientul cu IRC

• Administrare dupa hemodializa a medicamentelor dializabile

• Doze modificate la pacientii cu hemofiltrare continua

TABELE !

17.04.2023 30