Psihologie clinic. Boli psihosomaticeProfesor universitar Doctor Letiia FilimonPsiholog principal

Patologia psihosomaticConstituie ansamblul anomaliilor n funcionarea corpului ce rezult din interaciunea organismului cu mediul i din suferinele, conflictele i atitudinile inadaptate care afecteaz aceste interaciuni (Widlocher)Cuprinde pacienii cu boli somatice a cror apariie a fost determinat sau favorizat de o anumit raportare fa de lume sau fa de ei nii (Karasu)O tulburare este considerat psihosomatic dac i s-a identificat o etiologie psihologic

Patologia psihosomaticBoli psihosomatice clasice: ulcerul duodenal, astmul bronic, artrita reumatoid, colita ulceroas, hipertensiunea arterial, neurodermita i tireotoxicoza (Fr. Alexander i coala din Chicago n a doua jumtate a sec. XX)

Astzi se accept tot mai mult ideea c bolile sunt situate pe un continuum psihosomatic: la un pol cele cu factori psihici n etiopatogenez, iar la cellalt, bolile care nu au asemenea factori n etiopatogeneza lor

Diferene socio-culturalen perioadele de via cu cea mai mare implicare psihosocial, incidena bolilor psihosomatice este mai mare La brbai exist o prevalen mai ridicat a bolilor coronariene, ulcerului gastro-intestinal i astmuluiLa femei este mai ridicat prevalena hipertensiuniiRata pe sexe este fluctuant n populaii diferite (influena schimbrilor socio-culturale)

Etiologie Factorii etiopatogenetici specifici i nespecifici sunt implicai n istoria bolii psihosomatice:n faza premorbid (preprogramarea specific pentru o anumit boal n care sunt antrenai factori genetici i psiho-sociali)n faza de precipitare (efectele psihoneuroendocrine nespecifice la stres)n faza de boal (combinarea mecanismelor specifice i nespecifice influeneaz evoluia bolii, semnificaia ei pentru individ)

Etiologie factorii psihosociali: Schimbarea i hiperimplicarea ruperea de rdcini (migraia asociat cu aglomeraia) ignorarea ritmurilor biologice i cosmice (economia global, asociat cu deplasrile oamenilor)accelerarea schimbrilor n structurile sociale, instabilitatea, nencrederea n politic i n tiincreterea standardizrii i limitarea individualizriianularea creativitii prin standardizarea activitilor

invalideaz efortul de adaptare, urmat de eec n integrare. Eecul este o surs permanent de frustrare, factor etiologic de prim ordin n apariia bolilor psihosomatice (Ionescu)

Etiologie evenimentele de viaStudiile constat prezena schimbrilor de via n antecedentele pacienilorStrile reactive acute au o probabilitate de apariie mai mare imediat dup evenimentul psihotraumatizant Bolile psihosomatice i strile nevrotice apar la distan de eveniment (dezastru natural, deces) dup o perioad de prelucrare (6-12 luni)Rolul patogen al evenimentului rezult din amploarea, gravitatea, intensitatea sa sau din semnificaia pentru individ?

Etiologie stresul biologic fundamentalReacie a organismului n urma pierderii afective (decesul unei persoane foarte apropiate, semnificative)Se manifest prin diminuarea sau abolirea iniiativelor, dispoziie depresiv, reducerea elanului vital, perturbri fiziologice pe fondul crora se declaneaz ntreruperea conservrii cu consecine metabolice care pot duce la decesCercetrile efectuate pe un lot de 900 persoane care au avut un deces recent n familie, au constatat c dup un an de la eveniment rata deceselor a fost de 7 ori mai mare comparativ cu lotul martor (cf. Ionescu)

Etiologie stresul biologic fundamentalReaciile la stres pot fi normale, nevrotice, psihotice i psihosomaticen cazul reaciei psihosomatice, defensa psihic eueaz, iar starea de alert este transmis la sistemele somatice, determinnd modificri la nivelul esuturilor

Cercetrile clinice i experimentale demonstreaz c stresul determin hiperfuncia axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale; ostilitatea este corelat cu hiperfuncia mucoaselor intestinale, depresia i anxietatea sunt corelate cu hipofuncia acestor mucoase)

Etiologie stresulNeajutorarea nvat i disperarea pot fi considerate reacii la stres care submineaz mecanismele de copingn corelaie cu sindromul neajutorare - disperare este o alt consecin a stresului, numit alexitimieAlexitimia se manifest prin - rigidizarea, constricia vieii emoionale, - incapacitate de descriere adecvat i nuanat a dispoziiei, incapacitate de comunicare a acesteia- inabilitate de autoexaminare, incapacitate de autocunoateresrcirea imaginaiei

Etiologie factorii de personalitateExplicarea vulnerabilitii pentru bolile somatice se bazeaz pe investigaii ample asupra personalitii pacienilorRezultatele evalurilor: alctuirea unor profile ale personalitii specifice fiecrei boli psihosomatice (astmaticul, ulcerosul)Trsturile comune din profilul de personalitate sunt factori de vulnerabilitate sau boala psihosomatic determin conturarea unor profile? Nevoia de studii longitudinale

Boli psihosomatice Boala coronarianHipertensiunea arterialAstmul bronicArtrita reumatoidUlcerul duodenalColita ulceroas

Boala coronarianApare n statistici ca prima cauz de decesEste n continu cretereSe extinde la vrste tot mai tinereSe asociaz cu ritmurile tot mai nalte ale dezvoltrii Necesit costuri tot mai ridicateEtiopatogeneza: strile afective, evenimentele stresante, pierderile i insatisfaciile sunt prezente n antecedente; nu este elucidat mecanismul de aciune al acestor factori

Boala coronarian - etiopatogenezPersonalitatea pacienilor (Dunbar)Tip picnicNivel socio-cultural relativ naltNivel educaional ridicatAlur comportamental n general destinsStabilitate n muncStabilitate n mariajProporie ridicat a mariajelorNumr relativ ridicat de copiiInteres redus pentru sportInteres pentru profesii intelectuale, filosofie

Boala coronarian - etiopatogenezPersonalitatea pacienilor trsturi masochiste Exigen i intoleran fa de sine i de ceilali Principialitate rigidTendin de ascensiune spre standarde profesionale ridicate prin disciplin i efortPersonalitatea pacienilor: profil predominant obsesiv-compulsiv cu defense pasiv-agresive (ataeaz scopurilor sale o mare cantitate de emoii reprimate, deci neexprimate; i canalizeaz ostilitatea n excesul de activitate, ajungnd astfel s domine)

Boala coronarian - etiopatogenezComportamentul de tip A (Friedman&Rosenman ) studiu longitudinal pe 3000 de brbai inciden de 1,7- 4,5 ori mai mare a bolii fa de lotul martorCaracteristici psihologice: competitivitate, agresivitate, nelinite, nerbdare, ambiie, devotament fa de munc, motivaia succesului, sentimente de presiune a timpului, tendin de ostilitate, caracterul abrupt al comunicriiCaracteristici biologice: valori crescute ale colesterolului i trigliceridelor plasmatice, rspuns hiperinsulinemic la administrarea de glucoz, secreie diurn crescut de noradrenalin. Hipercolesterolemia se asociaz cu fumatul, creterea tensiunii arteriale diastolice i boala coronarian la prini

Patternul comportamental de tip Sisif: lupt i efort, fr bucurii, satisfacii sau mpliniri

Boala coronarian - intervenien faza de debut (durerea precordial nsoit de anxietate) intervenia psihoterapeutic are rol minor. Esenial este tratamentul medical, dar muli pacieni ezit n solicitarea ajutorului (explicaii: negare, raionalizare, minimizarea semnificaiei simptomelor)n faza intermediar de manifestare clinic a bolii, n condiii de spitalizare, durerea i anxietatea se reduc, fiind nlocuite de astenie i depresie. Intervenia psihoterapeutic este de tip suportiv educativ: reasigurare, linitire, explicare, adaptat pacientuluin faza de remisie se recomand programe de reabilitare

Hipertensiunea arterialCreterea presiunii sangvine peste limitele acceptate: 160mmHg val. sistolic i 95mmHg val. diastolicAfecteaz aproape 1/5 din populaia adult, respectiv, 40% dac se iau limitele 140/90mmHgEste principala cauz de deces i factorul principal de risc al bolii coronarieneEste rareori simptomaticDoar ntr-un numr redus de cazuri (aprox.5%) este de natur somatic (renal, endocrinologic, neurologic)

Hipertensiunea arterial - etiologiePierderile, frustrrile, evenimentele psihotramatizante duc la creterea tensiunii arterialeCreterea tensiunii arteriale este mai mare i mai stabil la persoanele care prezint o reactivitate ridicat a sistemului cardiovascularn condiii de laborator s-a constatat ccei care dezvolt un nivel constant crescut al tensiunii arteriale prezint de asemenea, o tendin de a rspunde la evenimente perturbatoare emoional prin creteri anormale ale tensiunii arteriale esenial nu este evenimentul, ci gradul de implicare i semnificaia personal a evenimentului)

Hipertensiunea arterial - etiologieFiii normotensivi ai hipertensivilor nregistreaz creteri mai mari i mai durabile ale tensiunii arteriale comparativ cu alte persoaneHipertensivii rspund att la anxietate ct i la furie prin creteri semnificativ mai mari ale tensiunii arteriale comparativ cu normotensivii. Strile afective ostilitate, furie, anxietate - au fost reprimate n antecedente

Hipertensiunea arterial - etiologieTrsturile de personalitate specifice sunt perfecionismul, anxietatea, compulsivitatea. Ali factori aa cum rezult din cercetri, ar fi: prezena conflictelor intrapsihice ntre tendine pasiv-dependente i impulsuri agresive cu reprimarea ostilitii, furiei sau resentimentelor croniceFactorii biologici genetici reprezint baza interaciunii cu mediul fiind precursorii factorilor socioculturali i de personalitate.

Hipertensiunea arterial - etiologieHipertensiunea arterial apare la persoane care prezint o reactivitatea specific a SN determinat genetic i de mediuo anumit structur de personalitate (sensibilitate, compulsivitate, rigiditate, nevoie de afeciune)conflicte repetate i prelungite n care tendinele agresive sunt reprimate constantn primele faze ale bolii factorii biologici joac un rol esenial, ulterior factorii psihologici au rol major

Hipertensiunea arterial - intervenien condiiile unei slabe compliane specifice bolii, abordrile psihoterapeutice se concentreaz asupra identificrii motivaiei i disponibilitilor pentru acceptarea tratamentuluiObiective: diminuarea tensiunii, meninerea valorilor prin ncurajarea complianei fa de tratamentul medical, modificarea comportamentului patogenUn rol important n reducerea tensiunii l au tehnicile de relaxare; mecanismul aciunii nu este elucidat

Astmul bronic Boal recurent i obstructiv a cilor aeriene bronice cu manifestri de bronhoconstricie, edem, secreieSub aspect clinic se prezint n forme variate sub aspectul gravitii i evoluiei: uor, sever, paroxistic, respectiv, episodic, continuu, sezonierSe consider c mecanismele imunologice dei necesare, sunt insuficiente pentru declanarea crizelor astmatice. n acest sens, un rol esenial printre factorii adiionali revine factorilor psihici

Astmul bronic etiologieFactorii psihici (implicai n 70% din cazuri) interacioneaz n majoritatea situaiilor cu cei alergici i infecioi. Intercorelarea este absolut necesar n provocarea crizelor Furia, frustrarea, frica, respingerea, pierderea sau gelozia preced crizele de astm (50% din cazuri) Influena factorilor psihici este demonstrat experimental mai ales n cazul copiilor (interaciuni nocive cu mama sau cu ali membri ai familiei)

Astmul bronic etiologie Nu s-a conturat un profil psihologic al personalitii astmaticului (pasiv-dependent pt. psihanaliz)La unii pacieni se constat o adaptare redus i dificulti de relaionare datorit introversiei, egocentrismului, timiditii i sensibilitii excesiveExist la anumii pacieni manifestri de ostilitate, suspiciune, culpabilitate, coping redus Specifice copiilor sunt controlul redus al impulsurilor, labilitate afectiv, explozii emoionale, iritabilitate la biei i distimie la fete

Elemente psihice specifice copiilorO sensibilitate crescut la mirosuri care precede debutul crizelor Teama fa de ap i necAcreditarea negativ a somnului Vocea intens, iptul, suspinul sau plnsul sunt reprimate

Artrita reumatoid AR Denumiri: artrita atrofic, artrit cronic proliferativ, artrit cronic infecioasA fost asociat cu necazurile vieii i cu incapacitatea de exprimare a agresivitii, cu tristeea, ngrijorarea, ncordareaEste prezent la aprox. 3% din populaie, fiind de 3 ori mai frecvent la femei dect la brbaiExist AR cu debut acut determinat de factori psihostresani semnificativi i fr predispoziie ereditar i cu debut lent n care factorii psihostresani sunt prezeni, dar n familiile pacienilor exist o ncrctur genetic semnificativ

Artrita reumatoid etiologie Factorii genetici o posibil transmitere poligenic; boala este mai frecvent la rudele pacienilorFactorii imunologici: un antigen stimuleaz producerea de anticorpi de ctre celulele plasmatice din sinovium. Prin reacia cu antigenul aceti anticorpi sunt modificai i nu mai sunt proprii organismului respectiv. Ei stimuleaz factorul reumatoid care produce inflamaia i leziunile tisulare Imunitatea mediat celular: limfocitele i exercit aciunea citotoxic asupra celulelor sinoviale Factorii psihostresani influeneaz sistemul imunitar prin intermediul SN i sistemului endocrin

Artrita reumatoid etiologie n urma evalurilor psihologice, pacienii au fost descrii ca timizi, coreci, contiincioi, cu spirit de sacrificiu, cu o contiin de sine strict, rigid, moralizatoare, marcai de sentimente de inferioritate i inadecvare, de dispoziie depresivPacienii prezint un grad ridicat al contiinei sociale, un sim exagerat al resposabilitii fa de obligaiile sociale i morale, i reprim furia i ostilitatea

Artrita reumatoid etiologiePrinii contribuie la formarea acestor structuri de personalitate (mame severe, hipercontrolante, nerezonabile, arbitrare fa de care pacientele dezvolt o furie latent)Perspectiva psihodinamic - furia latent i revolta sau agresivitatea manifest redus se asociaz cu anxietate fa de exprimarea acestor stri. - ele se descarc de regul n activiti fizice - ulterior, ostilitatea i furia se exprim prin sacrificiul de sine masochist - ntreruperea acestui patern sau eecul lui determin exacerbarea furiei, intensificarea strii conflictuale i creterea simetric a tensiunii musculare ceea ce declaneaz episodul de artrit reumatiod

Artrita reumatoid comorbiditateStri depresive, tulburri sexuale, simptome nevrotice Depresia secundar artritei reumatoide este unanim recunoscut ca fiind corelat cu evoluia rapid-progresiv i cu slaba responsivitate terapeutic a boliiTratamentul specific al depresiei are efecte i asupra ameliorrii durerii i a AR n ansamblu

Ulcerul duodenal Ulcerul peptic, prototip al bolilor psihosomatice se definete ca o eroziune ddelimitat a mucoasei tractului gastro-intestinal Pn n urm cu cteva decenii se considera ulcerul gastro-intestinal ca o singur boal. Astzi sunt suficiente date care demonstreaz c este vorba de dou boli cu caracteristici diferite

Ulcerul gastric - caracteristiciPrevalen egal la femei i brbaiRate mai sczute sau normale de secreie a acidului clorhidricAsociere cu grupa sangvin AInciden relativ crescut a carcinomului gastric

Ulcerul duodenal - caracteristiciPrevalen mai mare la brbaiHipersecreie de acid clorhidric i pepsinAsociere cu grupa sangvin 0 i cu secreie de antigeni salivari A, B, HImplicarea factorilor psihici n etiopatogenie i evoluie

Ulcerulduodenal etiopatogenez Specificitatea conflictului intrapsihic (Alexander) conflictul incontient este legat de pulsiunile oral receptive ale pacientului de a fi ngrijit i iubit, preuit. Prin compensarea acestor pulsiuni se difereniaz trei categorii de pacieni: aparent independent, pasiv-dependent i impulsiv-agresiv

Colita ulceroasSe caracterizeaz printr-o inflamaie i ulceraie cronic, sever a mucoasei i submucoasei colonului sigmoid cu frecvente extinderi asupra rectului Debuteaz brusc dup situaii stresante ori lent, insidios pe fondul unor structuri de personalitate (trsturi compulsive i vulnerabilitate narcisistic subiacent) n comportament se remarc tendina de ordine, punctualitate, curenie, contiinciozitate, conformism)

Colita ulceroas etiologie Ali factori asociai trsturilor de personalitateAtitudini rigide fa de moralitateStandarde de conduit nalteGriji, obsesii, timiditate Atitudine intelectualizatLipsa umoruluiControl sever al afectivitiiCutarea performanelor n sfera intelectualSensibilitate narcisic: pierderea stimei de sine, retragere, evitare rece i orgolioas, atunci cnd percepe ostilitatea i respingerea altora

Colita ulceroas etiologiePatternul familial i relaional Mame puternice i copleitoare care imprim copiilor sentimente de dependen i neajutorare, obedienMame reci, rigide, moralizatoare, intolerante, punitive, lipsite de tandree sau manifestri afectiveMame nefericite, posomorte, perfecioniste, preocupate, incapabile de destindreTaii sunt descrii ca buni, blnzi, pasivi i ineficieni, incapabili de a proteja copilul Familia prezint un registru limitata de interaciuni, este rezervat n relaiile sociale i abordeaz situaii diverse ntr-o manier similar

Colita ulceroas etiologieEvenimentele psihostresante se grupeaz n jurul pierderii i al traumei narcisiste:Dezaprobarea intens sau ameninarea copleitoare din partea figurii parentale/cheientreruperea/teama ntreruperii relaiei cu persoana cheieSituaii ce impun performane din partea pacientului, dar el se simte incapabil s le ating (reprimarea nereuit a ostilitii i furiei urmat de neajutorare-disperare)

Supraponderalitatea Tema de cercetare Anul II Psihologie 2009-2010