Date post: | 07-Jan-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | madalina-stoicescu |
View: | 92 times |
Download: | 2 times |
of 48
Piciorul diform congenital principiile imobilizarii gipsate
Piciorul diform congenital
Malformatie de dezvoltare caracterizata prin modificari de statica si dinamica a formei, directiei si pozitiei piciorului
Cuprins
Piciorul var-equin metoda Ponseti tehnica functionala franceza
Talusul vertical (metoda Ponseti inversat)
Piciorul varus-equin
Cea mai frecventa forma 85%
Incidenta 1-2/1000 n.n.
Independent
In asociere cu alte patologii
Etiologie multifactorialaMaladia amnioticaArtrogripoza
Etiologie teorii
Teoria lui BohmArestul in dezvoltarea embrionara din sapt. 6-8
Teoria echilibrului muscular Lombard
Teoria lui Ippotito si PonsetiModificarile histologice (fibre colagen si celule fibroblastice) din ligamente si tendoane
AnatomieProtarsCalcaneuTalus
MezotarsNavicularCuneiformCuboid
Metacarpiene
Anatomie Articulatia mediotarsiana (interliniul Chopart)Articulatia talonaviculara Art. calcaneocuboidala
Articulatia tarsometatarsiana (Lisfranc)
RepereUnghiul talo-MT I (20 -40 )Unghiul talo-calcanean (15 )
AnatomieRaza mediala/tibialaTalusNavicularCuneiformMetatarsiene I, II, III
Raza laterala/fibularaCalcaneuCuboidMetatarsiene IV, V
Articulatia mediotarsiana longitudinala
Biomecanica
Supinatie/pronatie (axul A)
Flexie/extensie (axul B)
Abductie/adductie (axul C)
Eversiune = pronatie +abductie
Inversiune = supinatie +adductie
Bolta plantara
Raza mediala
3 muschi extrinseci:
Tibial posteriorTibial anterior Fibular lung
Clinic
Picior scurt, lat
Cavus plantar
Varus:Adductia antepiciorului pe retropiciorAdductia retropicioruluiSupinatia
Equin
Anatomo-patologic
Varus+equin RP = calcaneu - adductie si inversiune, sub talus talus - in flexie plantara
Supinatia+adductia AP = navicular - fata mediala a talusului se articuleaza aproape de maleola tibiala cuboid - inversiune sub talus si navicular
TratamentManipulare gipsataUsoaraFortata
Chirurgical extensivEliberare posterioaraEliberare posterioara si plantara
Actual Metoda PonsetiTehnica funtionala franceza
Metoda Ponseti
Introdusa in 1940Popularizata in 1990
Vindecare: 90-95% din cazuri 5-10% necesita reluarea metodei/ tratament chirurgical
Metoda Ponseti
I. Imobilizari gipsate succesive saptamanale (4-6 sapt)
II. Tenotomie percutana de Achille
III. Purtarea de orteze Denis-Browne
Imobilizarea gipsata succesiva
Se respecta anatomia patologica a diformitatii, corectandu-se:
Adductia antepicioruluiAdductia retropicioruluiVarul
Equinul
Primul gips
Reperare talusCorectare cavusului 1-2 gipsuriAntepiciorulSupinatieAbductie
MT, cuneiformele, navicularulSi cuboidul in acelasi plan
Aplicarea primului gips
Corectarea cavusului
Urmatoarele 4-5 aparate gipsatePunct fix pe capul talusuluiAntepiciorul este manipulat in abductie si redresat din supinatie in pozitie neutraIn acelasi timp calcaneul impreuna cu tot piciorul va fi rotat extern, sub talus La sfarsitul acestei etape blocul calcaneopedios se va afla in rotatie externa de 70 grade
Etapele corectarii
Evolutiv
Manevre incorecteManevra Kite
Actiune directa asupra calcaneului
Dupa derotarea blocului calcaneo-pedios de 70 grade:
Tenotomie percutana completa tendon Achile
Imobilizare gipsata in:Dorsiflexie maxima Rotatie externa de 70 grade
Dupa 3 sapt.->orteza Denis Browne
Tenotomia percutana
Efectele tenotomiei achilieneNormalizeaza divergenta talo-calcaneeana in plan sagitalPermite formarea boltei plantare normaleEvita aparitia piciorului convex si ascensiunea tuberozitatii calcaneene
Orteza Denis BrowneImobilizarea piciorului in rotatie externa de 60-70 grade si dorsiflexie de 15-20 grade
23h/zi pana la varsta mersului
Ulterior numai noaptea pana la 4 ani
Erori curente in aplicarea metodei Ponseti
Eroarea ConsecintaAparate gipsate sub genunchi Nu deroteaza blocul calcaneopedios si nu reduc adductia antepicioruluiManevra Kite (punct fix pe cuboid)Nu reduce cavus-ul, nu dezangajeaza calcaneul de sub capul talarManipularea calcaneuluiNu reduce adductia si supinatia antepiciorului, nu deroteaza blocul calcaneopediosCorectarea equin-ului inaintea derotatii blocului calcaneopediosDuce la aparitia piciorului convex, strivirea talusului si osteocondrita secundara
ComplicatiiRecidiva (mai frecvent in cazul necompliantei purtarii atelei Denis Browne)
Imperfectiunile minime restante (amiotrofia de molet, scurtarea lungimii piciorului, excesul tegumentar, scaderea inaltimii retropiciorului)
Leziunile superficiale de parti moi (iritatia sau macerearea tegumentului)
Leziuni profunde (ulcer de presiune)
Amiotrofia de moletScurtarea lungimii picioruluiExces tegumentarScaderea inaltimii retro piciorului
Tehnica functionala franceza
Introdusa in 1970
Exercitii intensive de intindereMobilizare si tapotareRealizate zilnic de medicul curant
* Gait Analysis of Children Treated for Clubfoot with Physical Therapy or the Ponseti Cast Technique, J Bone Joint Surg, Vol 90 A, No 7,July 2008;Ron El-Hawary, Lori A. Karol, Kelly A. Jeans, B. Stephens Richards,
Metoda Ponseti Functionala francezaVindecare 9 saptamani3-5 luniImobilizare gipsataTenotomie percutana Cinematica normala a gleznei in plan sagital47%65%Mers stepat4%19%Genunchi in hiperextensie8%37%Equin restant1%15%Dorsiflexie marita48%12%6 gipsuri sapt.+1 (3sapt) apoi orteza 23/24 (1an) urmata de ortezare pe parcursul noptii pana la 4 aniVizite zilnice la medicul curant (3-5 luni) apoi ortezare si exercitii acasa pana la 3 ani
Talus verticalLuxatie talonaviculara insotita de un equin al retropiciorului si de retractia tesutului moale de pe fata dorsala
Incidenta: 1/10 000
50% asociat cu alte malformatii
20% transmitere AD (gena HOXD10, GDF5)
Clinic - picior in opinca (convex)Fata plantara si mediala proeminentaRetropicior in equinAntepicior addus, pronat, in dorsiflexieDegete in pozitie de gheara
anatomopatologic
Capul talusului este prelungit proximal =>subluxatia dorsala talo-naviculara
Calcaneul este usor deplasat lateral => valg al articulatiei subtalare
Flexie plantara a MT
+/- subluxatie calcaneo-cuboidala
diagnosticUnghiul T-MT I N=15 grade 30 gradeUnghiul T-C N=20-40 grade 50 grade
Tratament ponseti inversat
Punct de p dorsal reducere talus vertical
Punct de p lateral reducere unghi talocalcanean
Pozitionare progresiva in flexie plantara si inversiune
= reducere luxatie talonaviculara + alungire tesut moale contractat
Ponseti inversat
5 gipsuri succesive pentru obtinerea unei alinieri normale a retropicioruluiReducere luxatie talonavicularaAlungire tesut moale contractat
Imaginea laterala a piciorului
Interventia operatorie Brose percutan/capsulotomie+fixare brose
Pozitionarea unei brose K, retrograd din navicular in talus =fixeaza reducerea luxatiei talonaviculare
Alungire percutana Achile = corectare equin retropicior (extensie 30 grade - exclude tenotomia - teoria echilibrului muscular, Lombard, 1952)
Imobilizare gipsata 3 saptamani
La 6 sapt se extrage brosaLa 3 saptamani se schimba gipsul cu ghete unibar
Ingrijiri postoperatoriiMentinere ghete Denis Browne timp de 3 luni 23/24 pana la restabilirea echilibrului descris de Lombard
Pana la 2 ani se poarta doar in timpul somnului
Se aplica masaj in scobitura plantara si pe partea interna a coapsei si se realizeaza exercitii de flexie si extensie de 3-4 ori pe zi pentru a mentine mobilitatea gleznei si a antepiciorului
ConcluziiAtat metoda Ponseti cat si Ponseti inversat sunt:- metode usor de aplicat - usor de suportat - miniminvazive - rezultate mai bune/comparative cu metodele de tratament existente - complicatii rare si usoare ce nu afecteaza mobilitatea articulatiei
Va multumesc!
*******************