Date post: | 03-Apr-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | mihaela-mina |
View: | 257 times |
Download: | 4 times |
of 67
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
1/67
TULBURRILEECHILIBRULUI
HIDRO-ELECTROLITIC
UMF IaiFacultatea de MedicinDirecia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIV
Conf. Dr. Ioana Grigora
MEDICINAnul IV
L. RomnSuport de curs
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
2/67
ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Apa din organism = 55-60% din greutatea corporal
Distribuia apei: Apa intracelular 66% din total (2/3) Apa extracelular 33% din total (1/3)
Apa intracelular 40%din greutatea corporal Apa extracelular 20%din greutatea corporal
Apa intravascular (volemia) - 5%din greutatea corporal
Apa interstiial - 15%din greutatea corporal
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
3/67
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
4/67
VARIAIA DISTRIBUIEI APEIfuncie de sex
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
5/67
ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Compoziia electrolitic a spaiilor hidrice
~ 300~ 300
66Acizi org.
214Proteine
11Fosfai
2727HCO
110103Cl
11Mg
2,52,5Ca
55K142142Na
C interstC intravasc
~ 300~ 300
-6Acizi org.
8014Proteine
551Fosfai
1027HCO
0-5103Cl
131Mg
-2,5Ca
1505K15142Na
C intracelC extracel
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
6/67
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
EVALUARE CLINIC: Anamneza
Ingestia de ap i sare Pierderi setea
Examenul tegumentelor i mucoaselor Umiditatea mucoasei bucale Umiditatea pielii
Culoarea i temperatura pielii Turgorul cutanat
Greutatea corporal Examenul clini c al aparatului r espirator
Polipneea Raluri subcrepitante la baze
Inspecia patului venos periferic
Parametr ii hemodinamici TA Amplitudinea undei de puls Proba ortostatic PVC,...
Debitul uri nar Evaluarea strii de contien
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
7/67
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
Principalele elemente clinice de evaluare a
spaiului intravascular:
setea TA, frecvena cardiac, proba ortostatic
presiunea venoas central
presiunea n capilarul pulmonar blocat i debitul cardiac
efecte asupra funciei unor organe: nivel de contien
debit urinar
perfuzia esuturilor periferice
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
8/67
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
Principalele elemente clinice de evaluare a
spaiului interstiial:
imprecis
cercetarea tegumentelor i mucoaselor culoare
umiditate
turgor
edeme
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
9/67
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
Principalele elemente clinice de evaluare aspaiului intracelular:
imprecis
Setea Alterarea statusului mental Semne neurologice
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
10/67
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
EVALUARE PARACLINICHematocritul i proteinele totale
Ionograma sanguin i urinar
Osmolaritatea plasmatic i urinarECG
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
11/67
OSMOLARITATEA
Osmolaritatea plasmatic =suma contribuiei substanelor osmotic active
principalele substane osmotic active din plasm:Na, glucoza, ureea
Osmolaritatea calculat= Na-mia x 2 + glicemia/18 +ureea/2,8
Modificrile volumului intracelular sunt secundarevariaiilor
presiuni i osmotice efective
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
12/67
CLASIFICAREA TULBURRILOR HIDRO-ELECTROLITICE
(Shires i Baxter)
Tulburri de volum Contracie de volum Expandare de volum
Tulburri de concentraie Hiponatremia Hipernatremia Alte stri hiperosmolare
Tulburri de compoziie Hipo/hiperpotasemia Hipo/hipercalcemia Hipo/hipermagnezemia Hipo/hiperfosfatemia Tulburrile ionului de hidrogen (acidoza, alcaloza)
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
13/67
DEPLEIAde
VOLUM
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
14/67
CLASE DE HIPOVOLEMIEClasa I Clasa II ClasaIII ClasaIV
Volum sanguinpierdut - ml < 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml
Volum sanguin
pierdut - %
40%
Frecvenacardiac
140/min
TA N N
Amplit. undpuls
N
Test umplere
capilarN + + +
Frecvenarespiratorie
14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min
Debit urinar >30ml/or Oligurie Oligoanurie Anurie
Status mental Uoar
anxietate
Anxietate Confuzie Letargie
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
15/67
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratament cauzal oprirea pierderilor
Repleia volemic
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
16/67
Repleia volemic Ci de administrare
Soluii de repleie volemic
Ritmul administrrii Monitorizarea eficienei
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
17/67
Repleia volemic - Ci de administrare Acces venos perifer ic
Multiplu (2-4 vene)
Canule venoase periferice de calibru mare Vena jugular externAvantaje:
Durata scurt de instalare Necesit materiale i cunotine simple Complicaii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)
Dezavantaje:
Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la
24-48 ore;
Nu se pot administra catecolamine (doar n urgen, pe durat scurt, pn la montareacateterului venos central)
Acces venos central Dup stabilirea accesului venos periferic i nceperea repleiei volemice
Avantaje: Acces venos sigur i de durat (7-10 zile) Permite msurarea PVC i ghidarea tratamentului Permite administrarea catecolaminelor i a substanelor hipertone
Dezavantaje: Risc de complicaii (la instalare pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal,
tulburri de ritm; n cursul folosirii infecie, embolie gazoas)
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
18/67
Repleia volemic - Soluii de repleie volemic Soluii cristaloide izotone
Soluii cristaloide hipertone
Soluii coloide
Snge integral i masa eritrocitar
Plasma proaspt concentrat
Concentrat trombocitar
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
19/67
Repleia volemic - Ritmul administrrii
Ritmul administrrii depinde de: Pierderi n curs / pierderi oprite Ritmul pierderilorinstalare rapid (minute, ore) sau lent (zile)
La pacientul cu hipoTASF 2000ml n primele 15-30
minuteApoi se continu cu repleia volemic n funcie de
parametrii clinici i hemodinamici (TA, frecvena cardiac,
etc..)
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
20/67
Repleia volemic monitorizarea eficienei
tratamentului Parametri clinici(normalizarea TA, frecvenei cardiace,
amplitudinii pulsului, culorii i temperaturiitegumentelor, statusului mental, debitului urinar)
Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS) Parametri de laborator(echilibru acido-bazic, Hb,...)
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
21/67
EXPANDAREA
de
VOLUM
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
22/67
EXPANDAREA DE VOLUM
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
23/67
EXPANDAREA DE VOLUM
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratament cauzal
Limitarea aportului hidric Diuretice
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
24/67
CLASIFICAREA TULBURRILOR HIDRO-ELECTROLITICE
(Shires i Baxter)
Tulburri de volum Contracie de volum Expandare de volum
Tulburri de concentraie
Hiponatremia Hipernatremia Alte stri hiperosmolare
Tulburri de compoziie Hipo/hiperpotasemia Hipo/hipercalcemia Hipo/hipermagnezemia Hipo/hiperfosfatemia Tulburrile ionului de hidrogen (acidoza, alcaloza)
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
25/67
TULBURRILE SODIULUI
Concentraia Na plasmatic =
raportul apei i sodiului n organism
Nu se poate face evaluarea volumului intravasculardup valoarea Na-miei
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
26/67
TULBURRILE SODIULUI
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
27/67
HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/l
Efecte f iziologice Hiperosmolaritate extracelular
Atragerea apei din spaiul intracelular
Meninerea volumului spaiului extracelular n ciudapierderilor
Contracie a spaiului intracelular
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
28/67
HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/l
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
29/67
HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/l
Tablou clinic Semne de contracie a spaiului intracelular
semne ale SNC
Nelinite, iritabilitate, letargie, hiporeflexie, com,
convulsiiMortalitate mare; sechele neurologice
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
30/67
HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/l
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
31/67
HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/l
Tratament Administrare de ap pentru corectarea
hiperosmolaritii Cnd exist semne de depleie a spaiului
extracelular (hipovolemie) se administreaz soluiiizotone pn la corectarea volumului intravascular
Calcularea deficitului de ap0,6 x kg x (Na actual / 1401)
Corecia hiperNaNu cu mai mult de 2mEq/or
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
32/67
HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/l
CLASIFICARE HIPOVOLEMIC
Deficit de ap i Na Deficit de ap > Na Cantitatea total de Na
Fals hipernatremie
IZOVOLEMIC Deficit de ap Cantitatea total de Na normal
HIPERVOLEMIC Exces de ap i Na Exces de Na > ap Cantitatea total de Na
Hipernatremie real
HIPERNATREMIA HIPOVOLEMIC
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
33/67
HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICcu Na total
MECANISM Deficit de ap i Na; deficit de ap >Na; cantitatea total de Na
CAUZE Pierderi extrarenale
Cutanate (transpiraii excesive)
Digestive (holera, diareea la copil) Pierderi renale diurez osmotic exces de diuretice poliurii
DIAGNOSTIC Semne variabile de contracie a spaiului extracelular Na urinar < 10mEq/l n pierderile extrarenale Na urinar > 20mEq/l n pierderile renale
TRATAMENT
Aport de ap i Na; soluie salin 0,45%
HIPERNATREMIA IZOVOLEMIC
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
34/67
HIPERNATREMIA IZOVOLEMICcu Na total normal
MECANISM Deficit de ap; cantitatea total de Na normal
CAUZE Pierderi extrarenale
Cutanate (transpiraii excesive) Respiratorii (polipnee, ventilaie mecanic)
Pierderi renale Diabet insipid central Diabet insipid nefrogen hipodipsia
DIAGNOSTIC Semne clinice: febr, oligurie, azotemie, dezorientare, com, convulsii hTA tardiv Na urinar variabil
TRATAMENT
Aport de ap liber; glucoz 5%
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
35/67
HIPERNATREMIA IZOVOLEMIC
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
36/67
HIPERNATREMIA IZOVOLEMIC
HIPERNATREMIA HIPERVOLEMIC
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
37/67
HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICcu Na total
MECANISM Exces de Na; cantitatea total de Na
CAUZE Administrare excesiv de NaCl hiperton
Administrarea de bicarbonat de Na nec n ap srat
DIAGNOSTIC
Semne de expandare de volum a spaiului extracelular Semne de contracie a spaiului intracelular
TRATAMENT Diuretice
Aport de ap
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
38/67
HIPONATREMIANa-mia < 135mEq/l
Efecte f iziologice Hipoosmolaritate extracelular Apa trece n spaiul intracelular
Semne de expandare a spaiului intracelular
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
39/67
HIPONATREMIANa-mia < 135mEq/l
Tablou clinicSemnele clinice predominente sunt neurologice
(edem cerebral) Letargie, apatie, dezorientare, anorexie, greuri,
agitaie, hiporeflexie, hipotermie, convulsii
Simptomele depind de: severitatea hipoNa-miei (Na < 120mEq/l) ritmul de instalare a hipoNa-miei
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
40/67
HIPONATREMIA
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
41/67
RITMUL DE INSTALARE a HIPONATREMIEI
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
42/67
HIPONATREMIA
Tratament Refacerea osmolaritii extracelulare i
ndeprtarea excesului de ap
Ritmul coreciei ine cont de: severitatea hipoNa-miei prezena/absena simptomelor ritmul instalrii
Corectarea rapid a unei hipoNa-mii croniceleziuni pontine de mielinoliz (sechele ireversibile) n prezena simptomelor, corecie rapid pn la
Na-mie 120mEq/l, apoi lent
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
43/67
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
44/67
HIPONATREMIA
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
45/67
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
46/67
HIPONATREMIANa-mia < 135mEq/l
CLASIFICARE Hipovolemic
Deficit de ap i Na Deficit de Na > ap Cantitatea total de Na a organismului
Hiponatremie real
Izovolemic Exces moderat de ap n spaiul extracelular Cantitatea total de Na a organismului normal
Hiponatremie diluional / Pseudohiponatremie
Hipervolemic Exces de ap i Na Exces de ap > Na Cantitatea total de Na a organismului
Hiponatremie diluional
HIPONATREMIA HIPOVOLEMIC
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
47/67
HIPONATREMIA HIPOVOLEMICcu Na total
MECANISM Deficit de ap i Na; deficit de Na > ap; cantitatea total de Na
CAUZE Pierderi extrarenale
Digestive (vrsturi, diaree)
Cutanate (transpiraii excesive)
Spaiul trei (pancreatite, arsuri, sindrom de strivire, ocluzii, etc.) Pierderi renale
diurez osmotic, exces de diuretice, poliurii
DIAGNOSTIC
Semne de depleie de volum a spaiului extracelular (hipovolemie) Na urinar < 10mEq/l n pierderile extrarenale
Na urinar > 20mEq/l n pierderile renale
TRATAMENT Refacerea volumului extracelular
Soluii izotone
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
48/67
HIPONATREMIA IZOVOLEMICcu Na total normal
MECANISM Exces moderat de ap n spaiul extracelular; cantitatea total de Na
normal
CAUZE
Sindromul secreiei inadecvate de ADH (SIADH) Fric, emoii, durere, droguri, intervenii chirurgicale
Stri hiperosmolare (hiperglicemice, intoxicaii)
DIAGNOSTIC
Exces moderat de ap n spaiul extracelular; fr semne clinice Na urinar > 20mEq/l
TRATAMENT Restricie de ap
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
49/67
HIPONATREMIA IZOVOLEMIC
HIPONATREMIA HIPERVOLEMIC
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
50/67
HIPONATREMIA HIPERVOLEMICcu Na total
MECANISM Exces de ap i Na; exces de ap >Na; cantitatea total de Na
CAUZE
Sindroame edematoase (insuficiena cardiac, ciroza hepatic,sindromul nefrotic) Insuficiena renal acut i cronic
DIAGNOSTIC
Semne de expandare de volum a spaiului extracelular (edeme)Na urinar < 10mEq/l n sindroamele edematoaseNa urinar > 20mEq/l n insuficiena renal
TRATAMENT
Restricie de ap ( i de sare)
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
51/67
POTASIUL Distriuia K n organism
98% intracelular 150-160mEq/l
2% extracelular 3,5-5mEq/l
Principalul cation intracelular
Funciile intracelulare ale K Reglarea volumului celular
Reglarea pH-ului intracelular
Sinteza proteinelor i glicogenului
Reglarea creterii celulare
Activitatea enzimelor celulare Potenialul de repaus al membranei celulare
Principalul rol n organism
asigurarea potenialului de membran
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
52/67
TULBURRILE POTASIULUI
Factorii care influeneaz distribuiaintercompartimental a potasiului:
Potasiul seric
PH-ul seric: acidoza sau alcaloza
Hiperosmolaritatea Hormoni: insulina i catecolaminele
Factori care influeneaz excreia urinar de potasiu: Nivelul potasiului seric
Aldosteronul Fluxul urinar la nivelul tubului contort distal
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
53/67
Factorii care influeneaz distribuiaintercompartimental a potasiului
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
54/67
POTASIUL
Transferul intercompartimental n funcie de pH
Acidoz H+extracelular H+intr n celulK+iese din celul
hiperpotasemie Alcaoz H+ extracelular H+iese din celul
K+intr n celul
hipopotasemie
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
55/67
HIPERPOTASEMIA
Cauze frecvente de pseudohiperpotasemie: Utilizarea la recoltarea sngelui a acelor subiri i a
presiunii intens negative n sering, ceea ce poate duce lahemoliza hematiilor i eliberarea de potasiu;
Utilizarea garoului i strngerea repetat a minii ca pumnpot duce la eliberarea de potasiu din muchi;
n cursul formrii cheagului hematiile elibereaz potasiu;
Leucocitoza sau trombocitoza cresc nivelul seric depotasiu;
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
56/67
HIPERPOTASEMIACAUZE
Creterea aportului de K+ pe cale enteral pe cale parenteral
Ieirea K+ din spaiul intracelular
Acidoza metabolic Hiperglicemia Efortul fizic Catabolismul intens Medicamente: -blocante, succinilcolina, digitala
Scderea excreiei urinare de K+ Hipovolemia Hipoaldosteronismul Insuficiena renal Medicamente: spironolactona, antiinflamatoriile nesteroidiene,
heparina
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
57/67
HIPERPOTASEMIA
TABLOU CLINIC
Semne ale musculaturii scheletice parestezii
slbiciune muscular
paralizie
Semne cardiace Semne EKG
Tulburri de ritm
Oprire cardiac n diastol
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
58/67
HIPERPOTASEMIA
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
59/67
HIPERPOTASEMIA
uoar/medie (K+= 6-8mEq/l) cu simptomatologie absent modificri ECG limitate (unde T nalte ascuite, fr
modificri ale undei P sau complexului QRS)
necesit monitorizare ECG i tratament. sever (K+= >8mEq/l)
cu simptomatologie sever modificri severe ECG (unde T nalte ascuite, dispariia
undei P i lrgirea complexului QRS) necesit monitorizare ECG i tratament de urgen,
datorit riscului tulburrilor de ritm sau opririi cardiace.
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
60/67
HIPERPOTASEMIA
Modificrile ECG induse de hiperpotasemie:
K+= 6-7mEq/l - unde T nalte ascuite
K+ =8-9mEq/l - dispariia undei P
K+ =10mEq/l - lrgirea complexului QRS K+= 10-11mEq/l morfologie bifazic QRST
K+ =10-12mEq/l fibrilaie ventricular sau oprire n
diastol
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
61/67
Modificrile ECG induse de hiperK-mie
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
62/67
HIPERPOTASEMIA
n formele uoare/moderate: limitarea /suprimarea aportului de potasiu administrarea de rsini schimbtoare de ioni forarea diurezei
n formele severe:
tratament de urgen pentru antagonizarea efectelormembranare i scderea nivelului sanguin prin redistribuie
gluconatul de calciu sau clorura de calciu bicarbonatul de sodiu glucoza cu insulin
tratament de eliminare a potasiului din organism rine schimbtoare de ioni diuretice hemodializa
suprimarea aportului de potasiu
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
63/67
HIPOPOTASEMIA
CAUZE Cu K total normalmodificarea distribuiei intercompartimentale
Alcaloza respiratorie i metabolic
Cu K total sczut Scderea aportului
Nutriie deficitar (alcoolici)
Pierderi digestive Vrsturi, fistule gastrice, aspiraii
Diaree, laxative Pierderi renale
Exces de mineralocorticoiziprimar/secundar
Diuretice
Diureza osmotic
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
64/67
HIPOPOTASEMIATABLOU CLINIC
Alterri ale potenialului de membran
Efecte neuro-musculare Parestezii Slbiciune muscular Hiporeflexie osteo-tendinoas
Ileus dinamic
Efecte cardio-vasculare -Anomalii ale excitabilitii cardiace Modificri ECG Potenarea toxicitii digitalicelor Tulburri de ritm
HTA Efecte vegetative
hTA ortostatic
Efecte hepatice Agravarea encefalopatiei la cirotici
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
65/67
HIPOPOTASEMIA
MODIFICRI ELECTROCARDIOGRAFICE
Aplatizarea undei T Apariia undei U
Lrgirea complexului QRS
Subdenivelare ST
Aritmii atriale i ventriculare
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
66/67
HIPOPOTASEMIA
7/28/2019 8. Echilibrul hidro electrolitic
67/67
HIPOPOTASEMIA
PROFILAXIE Acoperirea necesarului zilnic de K1mEq/kg zi
TRATAMENT Corectarea cauzei
Aport de Kfuncie de severitatea hipo-K K-mia > 3mEq/lsruri de K oral
K-mia 2-3mEq/l10-20mEq/h K-mia < 2mEq/l20mEq iv sub control ECG
apoi 20mEq/h