Cancere digestive

Cancerul esofagian

Epidemiologiecarcinomul de esofag al 9-lea cancer ca frecven n lumeapare la adult - btrnrat de supravieuire redus

Factori de risc ModificabiliFumatAlcoolRefluxul gastroesofagian i consecina sa, esofagul BarrettAlteleradioterapiasindromul Plummer-Vinsoningestia de nitrozamine

NemodificabiliVrsta risc crescut > 60 aniSexul mai frecvent la brbatIstorie familial de cancer

Simptomedisfagia este primul simptom la majoritatea pacienilorodinofagia poate fi prezentscdere ponderal substanialgrea i vrsturiregurgitarea alimentelor prin afectarea peristalticii normalesimptome de diseminarepulmonar (pneumonie recurent , pleurezie)hepatic (icter, ascit, adenopatii)

InvestigaiiBa-pasajesofago-gastro-duodenoscopie cu prelevare de biopsie i examinare histopatologicCT de torace+/- abdomenechografie endoscopicPET-CT

Endoscopie cu identificarea unui cancer esofagian intraluminal

CT de torace - indic invazia traheal printr-un cancer esofagian

imagini de endoscopie i echografie endoscopica unei tumori submucoase n esofagul mijlociu

O leziune malign la joniunea gastroesofagian.

Stadializare

StadializareStadiile TNM pentru carcinomul esofagian

T1N0M0Stadiul I

T2N0M0 Stadiul IIAT3N0M0

T1N1M0 Stadiul IIBT2N1M0

T3N1M0 Stadiul IIIT4Orice NM0

Orice TOrice NM1 Stadiul IV

Prognostic n general, prognosticul cancerului esofagian este rezervat muli pacieni se prezint cu boal avansat supravieuirea global la 5 ani este sub 5%.

Stadiu TNM Supravieuire la 5 ani 0100 I 80 IIA 40 IIB 30 III 15 IV 0

Opiuni terapeuticeAbordare generalnutriie adecvat

Chirurgiesingura terapie cu potenial curativrezecia esofagian (esofagectomia) rmne baza tratamentului n cancerul esofagian

Tratamentul neoadjuvant poate fi necesar pentru reducerea masei tumorale

Tratamentul adjuvant reduce riscul de recidiv

Interveniile paliative pot restabili funcia esofagului

Chirurgieesofagectomie transtoracic [TTE]

esofagectomie transhiatal [THE]

Incizii istorice toraco-abdominale utilizate n trecut pentru nlturarea tumorilor esofagiene (A) Se folosea o incizie continu toraco-abdominal sau 2 incizii separate pentru cele 2 caviti.(B) Poriunea de esofag rezecat este colorat cu albastru. (C) Bontul esofagian se sutura la stomac n interiorul toracelui.

Pilorul (muchiul sfincterului distal al stomacului) se inciza pentru a asigura golirea adecvat a stomacului dup operaie.

nlturarea transhiatal a stomacului efectuat printr-o incizie abdominal i una cervical fr deschiderea cavitii toracice.

Vedere lateral ce prezint mna chirurgului ptrunznd n torace prin abdomen, n timp ce disecia esofagian se abordeaz prin incizia superioar, utiliznd un instrument protejat cu un burete la captul distal.

Alte opiuni terapeuticeTerapie neoadjuvant i adjuvant

Chimioterapiecisplatin5-fluorouracil (5-FU)paclitaxelantracicline

Radioterapiepoate mbunti disfagia

Stentarepentru eliminarea unei obstrucii sau nchiderea unei fistule

Laserterapie & Terapie fotodinamic

StrategieChirurgia rmne standardul de tratament pentru boala rezecabil.

Chimioradioterapia definitiv este standard n boala locoregional, dac pacientul nu este apt medical pentru o intervenie chirurgicalnu exist un chirurg specializat n esofagectomieeste afectat esofagul cervical, ceea ce ar necesita o intevenie chirurgical laborioas

Chimioterapia / chimioradioterapia preoperatorie este utilizat uneoripoate reduce masa tumoralpoate transforma o tumor inoperabil ntr-una operabil

Rolul chimioterapiei / chimioradioterapia posteoperatoriireduce riscul de recidivindicaii: T3-4, N+, rezecie incomplet sau R1-2 (margini de rezecie pozitive)

Cancerul gastric

Epidemiologiepn n 1980 cel mai frecvent cancer pe glob

distribuie geograficcel mai frecvent n Japoniacel mai redus n Africa, India, rile dezvoltate

incidena depinde de obiceiurile alimentarescderea global se datoreaz noilor metode de conservare a alimentelor (prin frig)inciden crescut n zone cu obiceiuri alimentare nesntoase (alimente afumate, foarte fierbini)

n SUAal 10-lea cancer ca frecvenincidena a sczut constant n ultimii 70 anibrbai : femei = 2:1

Factori de risc Helicobacter Pyloriinciden crescut de 5 ori la purttori

Boala de refluxcancer de cardiacancer Barrett

Chirurgie gastric n antecedentegastrit biliar

Anemie pernicioasgastrit cronic atrofic tip Arisc crescut de adenocarcinom de 3 5 ori

Istorie familialcancerul gastric difuz ereditarmutaie CDH1 (inactiveaz e-caderina)

PatologieCancerul gastricadenocarcinomGIST (gastro-intestinal stromal tumour)carcinoidlimfomaltele (carcinom scuamocelular, adenoacantom)

Adenocarcinoamele (aprox. 95%) se pot mpri npapilartubularmucinosinel cu pecete

O alt diviziune ine cont de gradul de difereniere (G1 - G3)

1. AdenocarcinomulClasificarea Lauren

Difuzde tip linitis plastica prognostic mai rezervatdiseminare transmural / limfaticfemei > brbaivrst mai tnrgrup sangvin A

Intestinallocalizatprognostic mai bunstomacul distaldiseminare hematogenbrbai > femeiinciden crescut cu vrsta

SimptomePrecoceasimptomaticanemiedispepsie n 50% din cazuri, poate rspunde la terapia antisecretorie

Avansatedurere abdominalpierdere ponderalmas tumoral epigastricascitacanthosis nigricansmas tumoral supraclaviculardisfagieicter

InvestigaiiLaborator (hemograma, testele funcionale hepatice i renale)

Status de performan

Evaluare fiziologicfuncia cardio-pulmonar

CT torace i abdomen limitrimetastaze < 5 mm stadializarea ggl. afectai este real doar n 25 86% din cazuri

Echografie endoscopic (endoscopic ultrasound - EUS)

Endoscopie i biopsie

Laparoscopiemetastaze n 23 37 % din cazuri

Citologia lichidului peritoneal (lavaj)pozitiv prognostic rezervat

Ghid de solicitare a endoscopieiEndoscopia de rutin nu e necesar fr semne de alarm !!!Reevaluarea medicaiei oraleDispepsia > 55 ani necesit endoscopieSolicitare urgent a investigaiei endoscopice n prezena dispepsiei cusngerare GI cronicpierdere involuntar n greutate sau disfagievrsturi persistenteanemie feriprivmas tumoral epigastricbariu-pasaj suspectEndoscopia poate fi luat n calcul dac simptomele persist dup eradicarea HP sau dac existulcer gastric sau chirurgie gastric n antecedentenecesitatea utilizrii AINSrisc crescut de cancer gastricanxietate datorat cancerului

StadializareNN0 - fr ggl. +N1 - 1-6 ggl. +N2 - 7-15 ggl. +N3 > 15 ggl. +MM0 fr metastazeM1 metastaze la distan (inclusiv ggl. la distan) TT1 - invazia submucoaseiT2a - invazia muscularei propriiT2b - invazia subseroaseiT3 - penetreaz seroasa - fr invazia structurilor adiacenteT4 - invazia structurilor adiacente

Stadiul IAT1N0M0Stadiul IBT1N1M0T2a/bN0M0Stadiul IIT1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0Stadiul IIIAT2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0Stadiul IIIBT3N2M0Stadiul IVT4N13M0T13N3M0Any TAny NM1

Tratamenttratament endoscopic rezecie endoscopic de mucoas (endoscopic mucosal resection - EMR)doar n T1 cu invazia mucoaseirisc minim de metastazare ganglionar

chirurgie - gastrectomietotalsubtotal

tratament multimodalneoadjuvantadjuvant

tratament paliativ

gastrectomie subtotal

gastrectomie totalse rezec ntregul stomacse sutureaz distal duodenul reconstrucie cu intestin subire

Chirurgie

ChirurgieRezultatechirurgie cu intenie curativ 42% din pacienisupravieuire la 5 ani 60%ggl. pozitivi - 35%ggl. negativi - 88%recurena dup gastrectomie este frecvent40 80 %cel mai adesea n primii 3 anirecidiv locoregional 38 45%anastomozpat gastricggl. regionalidiseminare peritoneal 54%Consecinescdere ponderaldisfagiedeficienB12calciufiersindrom de dumpinghipoglicemie precocehipoglicemie tardiv diareelitiaz biliarulcer de stom

LimfadenectomieMetastaze limfonodaleDiseminare radialgrupul 1 - perigastricgrupul 2 - hepatic, splenic, celiacgrupul 3 - para-aortic

Limfadenectomie extinscontroversat (sistemul japonez)D1 grupul 1 D2 grupele 1 i 2D3 D2 + grupul 3pentru ndeprtarea grupelor ggl. 10 & 11 splenectomierezecia D2 pancreatectomie parial

Treatment multimodalChimioterapia neoadjuvantcrete rata de rezecie curativsupravieuire la 2 ani superioarse utilizeaz combinaii de citostatice (de ex. EOX)epirubicinoxaliplatincapecitabin

Chimioradioterapia adjuvantindicat n cancerul gastric local avansat, dup chirurgie

Tratament paliativ20 30% din cancerele gastrice se prezint n stadiul IVtratamentul paliativ urmrete ameliorarea simptomelor, cu morbiditate ct mai redus

paliaie chirurgical

tehnici percutane, endoscopice, radioterapeutice

tratamente nechirurgicalerecanalizare cu laserdilatare endoscopic (+/- stent)

chimioterapia paliativn boala metastaticbeneficiu de supravieuire mediu de 3 6 lunicombinaiile de citostatice au eficien superioarmbuntire cu pn la 50% a calitii vieii (QoL)

Supraveghere post-terapeuticRecuren frecvent n primii 3 ani

examinare clinic la 4 luni n primul anapoi la 6 luni pentru 2 anidup aceea anual

hemogram, teste funcionale hepatice

Rx-grafie torace i CT abdomen/pelvis

endoscopie anual n cazul gastrectomiei subtotale

2. Tumori stromaleGIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumour)prezentareincidentalsngerri

patologiestraturi suprapuse de celule fusiformeuneori se confund cu leiomiomulcelulele de origine celulele interstiiale Cahalc-kit (CD117) pozitive

factori de prognosticmrimea (>4 cm)margini de rezecie mitozevacuole la echografia endoscopic

TratamentTratament chirurgicalexcizie cu limite de rezecienu necesit limfadenectomie

Terapie intitGlivec (imatinib)blocant al receptorului c-Kit (CD117)blocheaz activitatea tirozin kinazei anormaleadjuvant dup chirurgie sau tratament unic n boala metastatic

Cancerul colorectal

Epidemiologieal 4-lea cancer ca frecven pe globapare mai frecvent la vrste de > 50 anide obicei se dezvolt lent, pe o perioad lung de timpn SUAal 3-lea cancer ca frecvenal 2-lea ca mortalitatepeste 1 milion de americani triesc cu cancer colorectalansa de a dezvolta cancer colorectal n decursul vieii:un brbat din 17o femeie din 18

Factori de risc Vrsta90% apar la persoane peste 50 ani

Sexulceva mai frecvent la brbat

Istoria familial depolipi adenomatoicancer de colon

Istoria personal de boli inflamatorii de intestin grospolipi adenomatoicancer de colon

Factori de risc Dietahiperlipidic, n special grsime de origine animalLipsa de exerciiuObezitateaFumatulrisc cu 30% - 40% mai mare de a muri prin cancer colorectal Alcoolul

Polipicancerul colorectal debuteaz de obicei ca un polip benignun polip este o cretere anormal n interiorul colonului sau rectuluipoate fi de mai multe tipurinu este ntotdeauna malign95 % din cancerele colorectale se dezvolt ca polipi maligni ce cresc progresiv i cuprind n adncime straturile peretelui colorectal

PolipiDiferite tipuri:Hiperplastic potenial malign minim

Adenomatosaproximativ 90% din cancerele de colon i rect iau natere din adenoame

Normal Adenom Carcinomcarcinogeneza colorectal progreseaz printr-o displazie/adenom spre carcinomPolipi

Anatomie

Preveniescreening regulat diet i exerciii fiziceAINSatenie la persoanele cu riscpersoane cu istorie familial de cancer colorectalteste genetice!persoanele cu FAP ar trebui s efectueze colonoscopie din adolescen persoanele cu HNPCC ar trebui s efectueze colonoscopie din tineree

ScreeningTestul hemoragiilor oculte din scaun

Sigmoidoscopie Flexibil

Colonoscopie

Irigoscopie cu contrast

Ghid de screning

dup 50 ani, femile i brbaii ar trebui s efectueze:

un test al hemoragiilor oculte anual o sigmoidoscopie flexibil la 5 ani un test al hemoragiilor oculte anual i o sigmoidoscopie flexibil la 5 ani testul combinat este preferat o irigoscopie cu contrast la 5 ani o colonoscopie la 10 ani

Simptomesngerare rectal cel mai frecvent simptomsngerarea cronic poate determina anemie, manifestat prin:astenie tegumente palidepierdere ponderal inexplicabilbalonaremodificri de scaun:diaree / constipaiescaun filiformsnge rou n sau deasupra scaunului

Stadializare

T1: n submucoasT2: n musculara proprieT3: n subseroasT4: n esuturile/organele nvecinate

N1: 1 - 3 limfonoduli invadaiN2: > 4 limfonoduli invadai

M1: diseminare la distan

Stadiul I T1, N0, M0 T2, N0, M0

Stadiul IIIA T1, N1, M0 T2, N1, M0Stadiul IIIB T3, N1, M0 T4, N1, M0Stadiul IIIC Orice T, N2, M0Stadiul IV Orice T, Orice N, M1Stadiul IIA T3, N0, M0Stadiul IIB T4, N0, M0

TratamentStadiul I doar chirurgie

Stadiul II i IIIchirurgie + chimioterapie adjuvant (cancerul de colon)chimioradioterapie neoadjuvant + chirurgie + chimioterapie adjuvant (cancerul rectal)

Stadiul IVchimioterapie paliativ i / sau terapie intit

TratamentChirurgiebaza tratamentului curativexcizia tumorii primare i a ganglionilor locoregionalipoziia i extinderea tumorii trebuie cunoscut naintea intervenieiCT / RMN pentru evidenierea tumorii primare, a ganglionilor i a eventualelor metastazesegmentul intestinal i ganglionii locoregionali se rezec intacin cancerul rectal, excizia total de mezorect este considerat eseniallimitele de siguran (2 5 cm) sunt foarte importante i trebuie verificate de anatomopatolog

TratamentChimioterapian stadiul II i III sunt mari anse de a exista micro-metastazescopul chimioterapiei este de a eradica aceste micro-metastaze

Combinaii chimioterapice adjuvante i paliativeFOLFOX combinaie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, OXaliplatin)FOLFIRI combinaie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, IRInotecan)FUFOL combinaie de 2 citostatice (5 FU, calcium FOLinat)Capecitabina (XELoda) i combinaiile cu Oxaliplatin (XELOX) i Irinotecan (XELIRI)

TratamentTerapia intitBevacizumabagent antiangiogenicanticorp monoclonal ce intete VEGFn combinaie cu chimioterapiaCetuximabanticorp monoclonal ce intete EGFRtratament unic sau n combinaie cu chimioterapia

Radioterapiadoar n cancerul rectal+/- chimioterapie n protocoale de chimioradioterapie

*Report Of The National Cancer Registry - Cancer Incidence In Malaysia 2003*Enzinger PC, Mayer RJ (2003). "Esophageal cancer". N. Engl. J. Med. 349 (23): 224152.*Hoarseness caused by invasion of the recurrent laryngeal nerve is a sign of unresectability. Patients may have a persisting cough.*positron emission tomography*Barium swallow demonstrating stricture due to cancer.Barium swallow demonstrating an endoluminal mass in the mid esophagus.*****Stage 0 (Carcinoma in Situ) In stage 0, abnormal cells are found in the innermost layer of tissue lining the esophagus. These abnormal cells may become cancer and spread into nearby normal tissue. Stage 0 is also called carcinoma in situ.Stage I In stage I, cancer has formed and spread beyond the innermost layer of tissue to the next layer of tissue in the wall of the esophagus. Stage II Stage II esophageal cancer is divided into stage IIA and stage IIB, depending on where the cancer has spread. Stage IIA: Cancer has spread to the layer of esophageal muscle or to the outer wall of the esophagus. Stage IIB: Cancer may have spread to any of the first three layers of the esophagus and to nearby lymph nodes. Stage III In stage III, cancer has spread to the outer wall of the esophagus and may have spread to tissues or lymph nodes near the esophagus.Stage IV Stage IV esophageal cancer is divided into stage IVA and stage IVB, depending on where the cancer has spread.Stage IVA: Cancer has spread to nearby or distant lymph nodes. Stage IVB: Cancer has spread to distant lymph nodes and/or organs in other parts of the body. ******http://surgery.med.umich.edu/thoracic/clinical/*Photodynamic therapy (PDT), a type of laser therapy, involves the use of drugs that are absorbed by cancer cells; when exposed to a special light, the drugs become active and destroy the cancer cells.*******Most or all of these have been recommended as CRC screening methods since at least 2003 by major health care organizationsincluding:-American Cancer Society-U.S. Preventive Services Task Force -U.S. Multisociety Taskforce on Colorectal Cancer Screening*The American Cancer Society recommends that beginning at age 50, men and women should receive a fecal occult blood test (FOBT) every year, or a flexible sigmoidoscopy (FSIG) every five years, or an annual FOBT and FSIG every five years (preferred to either method alone), or a double-contrast barium enema every five years, or a colonoscopy every ten years. National Cancer InstituteUnderstanding Cancer and Related Topics Understanding CancerNCI Web site: http://cancer.gov/cancertopics/understandingcancer*Microscopic examination also provides information regarding the likely behavior of a tumor and its responsiveness to treatment. Cancers with highly abnormal cell appearance and large numbers of dividing cells tend to grow more quickly, spread to other organs more frequently, and be less responsive to therapy than cancers whose cells have a more normal appearance. Based on these differences in microscopic appearance, doctors assign a numerical grade to most cancers. In this grading system, a low number grade (grade I or II) refers to cancers with fewer cell abnormalities than those with higher numbers (grade III, IV).