HEPATITE

Conf.Dr. Mirandolina Prişcă

Definiţie

HEPATITE – leziuni inflamatorii ale ficatului de origine– infecţioasă, medicamentoasă, toxică, autoimună, etc

• Hepatitele virale – leziuni determinate de acţiunea citopatică directă a virusului, sau, mai frecvent, de reacţia imună la nivelul celulelor hepatice infectate

-Boli produse de virusurile hepatitice, strict umane, contagioase, având ca trăsătură comună afectarea principală a ficatului în contextul unei infecţii sistemiceBoala hepatică - boli şi disfuncţii care afectează ficatul, determinând functionalitate inadecvată sau incetarea functionalităţii.

• Ficatul este cel mai mare organ şi unul dintre cele mai importante organe din corp.

• Ficatul depozitează grăsimi, zaharuri, vitamine şi alte substanţe nutritive necesare corpului

• Ficatul ajută corpul să elimine toxinele şi infecţiile.

• -Evoluţia suferinţei hepatice este de obicei autolimitată, dar poate fi şi persistentă/ progresivă spre forme cronice, ciroză sau hepatocarcinom

• VIRUSURILE HEPATITICE • Virusuri predominant hepatotrope • 1.Virusul hepatitei A – HAV- (fam. Picornaviridae) • 2.Virusul hepatitei B – HBV- (fam. Hepadnaviridae) • 3.Virusul hepatitei C – HCV- (fam. Flaviviridae) • 4.Virusul hepatitei D – HDV - (viroide) • 5.Virusul hepatitei E – HEV - (fam.Caliciviridae) • 6.Virusul hepatitei G – HGV -Flaviviridae• 7.Virusurile TT (Circovirus ?) • Virusuri ce afectează ficatul având tropism hepatic:

Coxsackie, virusul citomegalic (CMV), virusul Epstein-Barr (EBV), virusul herpes simplex (HSV), ş.a.

Etiologievirus A B C D E G

familia picorna

viridae

hepadna

viridae

flaviviridae viroide caliciviridae flaviviridae

genom ARN ADN ARN ARN ARN ARN

transmitere

orală

parenterală

sexuală

verticală

Epidemii

Prevenire prin vaccinare

++

-

-

-

Da

Da

+

++

+

+

Nu

Da

-

++

+/-

+/-

Nu

Nu

-

++

+

+

Nu

Da

++

-

-

-

Da

Nu

?

++

?

?

?

Nu

• Istoric si terminologie:

•

incă din secolul al XVIII-lea ,XlX-lea au fost observate ictere febrile cu caracter epidemic in timpul războaielor, denumite "boala militară" sau "icter soldăţesc". Apoi afecţiunea a fost observată şi între perioadele de epidemii -cunoscută sub numele de "icter infecţios benign“

• La sfârşitul secolului trecut, Botkin i-a recunoscut caracterul infecţios şi a descris boala, de unde denumirea de "boala Botkin".

• Hepatita virală a fost izolată ca entitate nosologică de aproximativ 30 de ani, după ultimul război mondial, când a cunoscut o mare răspândire.

Boala este cunoscută sub mai multe denumiri: "hepatita infecţioasă", pentru hepatita cu virus A,

• "hepatita serică", pentru hepatita cu virus B.• Sub denumirea de "hepatita virotică sau virală" sunt cunoscute hepatitele

cu virus A şi virus B, precum şi cele provocate de alte virusuri decât cel hepatic.

• Cele având calea de transmitere parenterală -"hepatita de inoculare", "hepatita de seringă" sau "posttransfuzională", care nu trebuie confundată cu hepatita serică, deoarece pe cale parenterală se poate transmite oricare dintre virusurile hepatice, nu numai virusul B.

Hepatita A Epidemiologie

Caracter endemo-epidemic

Sursa de infecţie- omul bolnav:contagiozitatea cu 14-21 zile

înaintea apariţiei icterului şi încă 3-7 zile după debut

Transmitere - cale digestivă (apa, alimente contaminate)

(“boala mâinilor murdare”)

- prin lichide biologice (sânge) – rară

Receptivitate- generală

Incidenţa- boala este frecventă la copil şi adultul tânăr

Imunitatea- după boală- solidă, durează toată viaţa

• Etiologie

• VIRUSUL HEPATITEI A (VHA) - GENUL ENTEROVIRUS, FAMILIA PICORNOVIRIDAE.

• -PARTICULĂ SFERICĂ DE 27 NM -CONŢINE UN MIEZ DE ARN SUB FORMĂ DE SPIRALĂ SIMPLĂ.

• - SE MULTIPLICĂ ÎN CITOPLASMA HEPATOCITELOR ŞI SE ELIMINĂ PRIN BILĂ ÎN FECALE, UNDE ESTE PREZENT LA PERSOANELE INFECTATE CU 1-2 SĂPTĂMÂNI ÎNAINTE DE BOALA CLINICĂ ŞI ÎN PRIMELE 2 SĂPTĂMÂNI DE BOALĂ.

• -VIRUSUL HEPATITIC A SE ADAPTEAZĂ PE CULTURI CELULARE, ESTE RELATIV TERMOSTABIL;

• -POATE FI COMPLET  INACTIVAT FIE PRIN FIERBERE TIMP DE 5 MINUTE, PRIN AUTOCLAVARE LA 120 GRADE C, FIE PRIN ACŢIUNEA CLORULUI SAU A RADIAŢIILOR ULTRAVIOLETE.

Hepatita A Patogenie

- incubaţie – 15-45 zile - relaţie inversă cu cantitatea ingerată- virusul prezent în sânge şi în scaun din a doua jumătate a

incubaţiei- virusul invadează ficatul leziuni hepatocitare şi - infiltraţia inflamatorie a stromei

hepatice- iniţial, virusul în sânge fenomene generale de tip gripal - în fecale se evidenţiază prin imunoelectronoscopie: - în ultimele zile de incubaţie - în perioada preicterică - în primele 7-10 zile din perioada

icterică

Hepatita A Tabloul ClinicPerioada preicterică - Debut : 2-7 zile

- Digestiv- prezent la 70-90 % din bonlavi : inapetenţă, greţuri, vărsături, gust amar, dureri epigastrice sau în hipocondrul drept prin distensia capsulei de către ficatul mărit, cu iradiere în zona apendiculară sau renală, balonări abdominale şi la copii diaree în 20 % din cazuri.

- Pseudogripal- febră moderată timp de 3-5 zile, mialgii şi catar respirator, survine la 2-4 % din cazuri

- Pseudoreumatismal- mialgii şi artralgii care afectează articulaţiile mari, au o intensitate redusă, cedează o dată cu instalarea icterului.

- Pseudochirurgical- de tip abdomen acut ca o apendicită acută sau colecistică acută.

-Neuropsihic - cefalee, astenie marcată şi irascibilitate, debutul pseudomeningian cu cefalee intensă

- Cutanat- urticarian, scarlatiniformSimptomele din aceasta fază se atenuează după apariţia

icterului Perioda icterică- icter sclerotegumentar, decolorarea

scaunelor, urini hipercrome, prurit

Examenul clinic- hepatomegalie moderată, eventual splenomegalie

- la copii ”masca hepatitică”- La apariţia icterului, copiii au adesea o mască similară celei din scarlatină: pomeţi intens congestionaţi care contrastează cu culoarea din jurul gurii, nasului şi ochilor.

• Perioada de stare sau icterică

• -ICTERUL SCLEROTEGUMENTAR PRECEDAT DE URINI HIPERCROME - RELATIV RAPID, EXTINZÂNDU-SE DE LA MUCOASE LA TEGUMENTE

• - IN 1-3 ZILE DUPĂ APARIŢIA ICTERULUI FEBRA ŞI VĂRSĂTURILE DISPAR, CELELATE FENOMENE DIGESTIVE SE REDRESEAZA TREPTAT ŞI APETITUL REVINE

-ICTERUL - DISCRET, CA LĂMÂIA, FRANC-PORTOCALIU SAU RUBINIU ÎN FORMELE MEDII

- INTENS BRONZAT, PĂMÂNTIU ÎN FORMELE SEVERE.

-ICTERUL DUREAZĂ 8-17 ZILE LA COPII, 10-28 ZILE LA ADULŢI.• - MATERIILE FECALE SUNT DECOLORATE PENTRU O PERIOADĂ DE

7-10 ZILE • - URINA ESTE COLORATĂ GALBEN-PORTOCALIU DATORITĂ

PIGMENŢILOR BILIARI-FICATUL ESTE MĂRIT ÎN VOLUM, CONSISTENŢA NORMALĂ SAU UŞOR CRESCUTĂ CU SENSIBILITATE LA PALPARE.

• - RETROCEDAREA HEPATOMEGALIEI SE FACE ÎN MEDIE ÎN 4 SĂPTĂMÂNI

- SPLINA ESTE HIPERTROFIATĂ ÎN SPECIAL LA COPII- SISTEMUL CARDIOVASCULAR-BRADICARDIE LA ADULŢI, SCĂDEREA TENSIUNII ARTERIALE, MODIFICĂRI ELECTROCARDIOGRAFICE CONSECUTIVE ACŢIUNII DIRECTE A VIRUSULUI SAU PERTURBĂRILOR METABOLICE.-PULMONAR APAR UNEORI IMAGINI RADIOLOGICE DE PNEUMONIE INTERSTITIALĂ.-RENAL SE POT ÎNTÂLNI RAREORI ALBUMINURIE, HEMATURIE ŞI CILINDRURIE.-SISTENUL NERVOS - ASTENIA PRONUNŢATĂ CU APARŢIA DIN PRIMA SĂPTĂMÂNĂ DE ICTER ŞI DIRECT PROPORŢIONALĂ CU INTENSITATEA LEZIUNII HEPATICE.

• Modificări în sânge : 

• leucopenie cu limfocitoză, monocitoză; • bilirubina crescută de la 5-10 mg% în

formele comune, până la 15-30 mg% în cele severe;

• enzimele TGP (transaminaza glutamic piruvică) şi TGO   (transaminaza glutamic oxalică) au valori crescute de 400-2000 U.I./ml. datorită leziunilor hepatice crescute;

• reacţia Timol este pozitivă (+++); • crescute imunoglobulinele M.

Hepatita A Forme clinice-Asimptomatice sau anicterice- sunt frecvente

• în funcţie de intensitatea fenomenelor clinice şi a icterului :

• forme uşoare ; • forme medii ; • forme severe.• în funcţie de durata evoluţiei se disting:

– forme abortive 14 zile ; – forme abortive cu o durată medie 21-30 zile ; – forme prelungite cu icter ce depăşesc 30 zile.

• Colestatice- icter > 2 luni Fulminante- rare

Hepatite virale

Laborator1. Sdr. inflamator- VSH, fibrinogen, Teste disproteinemie- Tymol

2. Sdr. de hepatocitoliză- constant cu cresterea marcata a ALT, AST;

(20-40 xVN) TGP > TGO ( ALT>AST)

3. Sdr. de colestază- predominenţa bilirubinei directe ± FA, γGT

4. Sdr. hepatopriv- coagulograma: TQ, IP, colinesteraza

5. Sdr. imunologic- IgM diagnostic de boală acută

IgG scop epidemiologic- vaccinare

Hepatita A Răspunsul imun umoralAnticorpii IgM - apar la începutul bolii - titrul maxim la 2-4 săptămâni după debut - persistă 6-12 luni

- testul cel mai convenabil pentru diagnosticul specific de HAV

Anticorpii IgG - apar târziu în cursul bolii - titru maxim după 6 luni - persistă mult timp probabil toată viaţăAnticorpii IgA

- la 80% din bolnavi şi 40% din convalescenţi- dinamică similară cu IgG- nu persistă atât de mult

- rolul în imunitate - necunoscut

Hepatita A

• Evoluţie

• INTENSITATEA ICTERULUI MAXIMĂ ÎN DECURS DE O SĂPTĂMÂNĂ, SE MENŢINE AŞA TIMP DE 7-10 ZILE ŞI DISPARE SPRE SFÂRŞITUL SĂPTĂMÂNII A 3-A

• IN PERIOADA DE CONVALESCENŢĂ ABATERILE ALIMENTARE SAU EFORTURILE FIZICE POT DECOMPENSA FUNCŢIILE FICATULUI, PRODUCÂND RECĂDERI.

• SE IMPUNE SUPRAVEGHEREA CLINICĂ ŞI DE LABORATOR CEL PUŢIN 6 LUNI.

Favorabilă în cele mai multe cazuri în aprox. 2 săpt. Vindecarea-fără secheleForme prelungite -evoluţie săpt, luni cu persistenţa asteniei ,

citolizeiForme cronice- nu există Forme colestaticeFormele fulminante – excepţionale 1-3% cu deces în 80 % cazuri

• Complicaţii• -RARE; • -ANEMIE HEMOLITICĂ ÎN FAZA ACUTĂ SAU

ÎN COVALESCENŢĂ, SAU ANEMIE APLASTICĂ.

• -SUPRAINFECŢII BACTERIENE DE CĂI BILIARE POT SURVENI ÎN FORMA COLESTATICĂ. 

•  -COMPLICAŢII NERVOASE POSTINFECŢIOASE, CU PATOGENIE IMUNĂ -RAR POLINEVRITE, MIELITE

• - NU DETERMINĂ HEPATITĂ CRONICĂ ŞI NICI CIROZĂ HEPATICĂ.

• Diagnostic• DIAGNOSTICUL CLINIC -PREZUMTIV SUGERAT DE

VÂRSTA PACIENTULUI, ABSENŢA ÎN ANTECEDENTE A HEPATITEI, DEBUTUL DIGESTIV ŞI ASPECTUL BENING AL BOLII.

•          EXAMENE DE LABORATOR•          1. SPECIFICE – • -EVIDENŢIEREA VIRUSULUI HEPATIC A PRIN

VIZUALIZAREA VIRIONULUI ÎN FILTRATUL DE MATERII FECALE LA MICROSCOPUL ELECTRONIC, SAU PRIN R.I.A. – IMUN ELECTROMICROSCOPIE,

• - CULTIVAREA VHA PE CULTURI CELULARE,• -EVIDENTIEREA ÎN SERUL PACIENTULUI A

ANTICORPILOR DE TIP IgG.   

•        2. TESTE FUNCŢIONALE NESPECIFICE•                    – TESTE DE CITOLIZĂ – CREŞTEREA DE 20-50

ORI A VALORII TGP ŞI TGO SUGEREAZĂ HEPATITA VIRALĂ.•                    – TESTE DE INSUFICIENŢĂ HEPATOCELULARĂ-

SCADE TIMPUL QUICK ŞI PLASMINOGENUL, ALBUMINA SERICĂ ESTE NORMALĂ SAU PUŢIN SCĂZUTĂ, SCADE PROALBUMINA SERICĂ.

•                    – TESTE DE RETENŢIE BILIARĂ – CREŞTE BILIRUBINEMIA, FOSFATAZA ALCALINĂ ŞI COLESTEROLUL TOTAL.

•                    – TESTE DE DISPROTEINEMIE•                    – IMUNOGRAMA – IMUNOGLOBULINELE DE TIP M

EVOLUEAZA PARALEL CU NECROZA HEPATICĂ•                    – ELECTROFOREZA PROTEINELOR SE MODIFICA

PUŢIN ÎN HEPATITA ACUTĂ ŞI IMPORTANT ÎN HEPATITA CRONICĂ.

•                    – TESTUL DE TURBIDITATE LA HYENOL CREŞTE LA INCEPUTUL HVA ŞI PERSISTĂ CÂTEVA LUNI.

• DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

• IN PERIOADA PRODROMALA • -GASTRITA ACUTĂ, GASTRODUODENITA, TOXIINFECTIE

ALIMENTARĂ, PANCREATITA, COLECISTITA, APENDICITA, GRIPA ŞI ALTE VIROZE RESPIRATORII SAU CU BOLI ERUPTIVE: SCARLATINA, RUBEOLA, MONONUCLEOZA INFECŢIOASA, RAA, ERUPŢII URTICARIENE, MENIGITE VIRALE.

• IN PERIOADA ICTERICĂ • -ICTERUL DIN MONONUCLEOZA INFECTIOASĂ, DIN INFECŢIA

CU VIRUS CITOMEGALIC, CU VIRUSUL ECHO, CU ICTERUL DIN RUBEOLA CONGENITALĂ, LEPTOSPIROZA, SALMONELOZA, FEBRA TIFOIDA, SPETICEMII, CU ICTERUL DIN INFECŢIA CĂILOR BILIARE: COLECISTITE, ANGIOCOLITE, ABCESE HEPATICE CU ICTERELE DIN PARAZITOZE SAU ICTERUL DIN HEPATITELE TOXICE: TETRACLORURA DE CARBON, ETILISM, CIUPERCI, ICTERELE MECANICE SAU HEMOLITICE.

Hepatita ATRATAMENT

-izolare-repaus la pat-regim dietetic fără alcool şi alimente colecistokinetice-nu există tratament etiologic-Hepatoprotector :Glucoză 5-10% + Aspatofort, vitamine : B1,B6 Silimarină , Liv 52, Mecopar, Essentiale,

Farcovit-în formele colestatice: vitamina K chelatori ai sărurilor biliare- Ursofalk-simptomatic: Metoclopramid, Dicarbocalm

Hepatita A

TRATAMENTUL FORMELOR SEVERE

-detoxifiante hepatice: Arginină-Sorbitol

-sânge integral sau plasmă(funcţie de TQ)

-cortizon: HHC doză imunosupresoare

-corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, acido-bazice

-asigurarea aportului caloric

-edemul cerebral←Manitol 10-20%

-Transplant hepatic!

Hepatita AProfilaxie: Respectarea normelor de igienă Vaccinare: vaccin inactivat (Havrix) 1 doză urmată de rapel peste 6-12 luni

-Twinrix =VHA+VHB schema 0-1lună-6 luni • PROGNOSTIC• HEPATITA A EVOLUEAZĂ OBIŞNUIT SPRE VINDECARE,

FORMELE GRAVE -RARE • CRONICIZAREA ABSENTĂ.• INFLUENŢEAZĂ NEGATIV PROGNOSTICUL:

HIPERTIROIDISMUL, DIABETUL, BOLI DIGESTIVE CRONICE, LAMBLIAZA, ALCOOLISMUL, ACTIVITATEA FIZICĂ ŞI INTELECTUALĂ INTENSIVĂ.

Hepatita B EpidemiologieSursa: omul infectat - simptomatic/asimptomatic -cu infecţie acută/cronicăTransmitere:

Parenterală -sânge sau derivate, hemodializa, toxicomani iv, stomatologie, tatuaje, acupunctură,

pedi/manichiurăSexualăVerticală: gravă, infecţia n.n- risc crescut de cronicizare

transmiterea se realizează la naştere sau perinatal, riscul- 90% la mama AgHBe (+) 25% la mama Ag HBe (-)

Hepatita B Epidemiologie Zona cu endemie scăzută: Europa de Vest, America de N,

Australia

0.5-1% portaj AgHBs

Zona cu endemie medie: Bazinul Mediteraneean, Orientul Mijlociu,

America de S, Europa de Est, România

2-7% purtători cronici de AgHBs

Zona cu endemie înaltă: China, Asia de SE, Africa subsahariană

8-15 % purtători de AgHBs

VHB

- este inactivat : autoclavare 120°C timp de 20 minute fierbere 100 °C timp de 60 minute oxid etilen hipoclorit de Na 1% β propiolactonă-este rezistent: alcool fenol ultraviolete temperaturi scăzute: -20 °C

VHB

Înveliş ce conţine AgHBs

ADN polimeraza

ADN dublu catenar

ADN simplu catenar

CapsidaAgHBcAgHBe

VHB- MARKERI VIRALIAgHBs-apare primul după infectare, dispare după 2- 6 luni -persistenţă > 6 luni→infecţie cronică cu VHB -nedectabil în fereastra imunologică -marker al infecţiei cu VHBAcHBs -confirmă imunitatea faţă de infecţia cu VHB -apar după 3- 6 luni de la infecţie -pot apare postvaccinal - titru protector ≥ 10 UI/mlAgHBc - există doar în hepatocite, nu circulă liber în sângeIgM HBc - marker al infecţiei acute cu VHBAgHBe - marker calitativ al replicării virale şi infecţiozitateADN VHB - marker cantitativ al replicării virale şi infecţiozitateAc HBe- factor de prognostic favorabil

• Antigenul HBs (Ag HBs):

•    -Este antigenul de suprafata al virusului -markerul esenţial al infecţiei cu HBV;

•    Se gaseste in salivă, materii fecale, bilă, urină, sânge, in citoplasma celulelor hepatice (hepatocite)

•        Este primul antigen decelabil in sange, cu 2-4 saptamani inaintea cresterii transaminazelor serice, persistenta sa in ser fiind intre 4 -6 saptamani;

•    Dispare din sange dupa normalizarea transaminazelor = primul semn de evolutie favorabila a unei hepatite virale acute B

•   - Poate fi detectat in sangele prelevat din cordonul ombilical sau in serul  nou-nascutilor, din mame purtatoare de antigen, in primele zile de viata, prin transfer pasiv intrapartum, fara a fi neaparat un marker de infectie viitoare la copil;

• -utilizat, ca metodă de screening inaintea aparitiei semnelor clinice -  pentru o infectie acuta sau cronica cu HBV, la donatorii de sange sau organe si obligatoriu, in timpul primelor 6 luni de sarcina;

• Ag HBs pozitiv poate indica:• - hepatita B acută• - evoluţia spre cronicizare dacă

persistă in ser mai mult de 6 luni

•Anticorpii anti-HBs:

•    Au specificitate de tip si subtip fata de Ag HBs;

•    Apar dupa vindecarea unei hepatite acute, imunoterapie pasiva ,vaccinare eficienta;

• -produsi exclusiv fata de Ag HBs in timpul unei hepatite acute sau cronice;

•    In majoritatea cazurilor nu sunt detectabili in ser pana in faza de convalescenta, de obicei, la 2-4 saptamani de la disparitia Ag HBs;

•    Prezenta lor asociata cu cea a anticorpilor anti-HBc semnaleaza o hepatita B veche;

•    Titrurile la care sunt prezenti in ser difera de la pacient la pacient, iar disparitia lor poate fi rapida sau lenta;  

•  In mod exceptional, pot persista dupa vindecarea unei hepatite B, chiar daca anticorpii anti-HBc  nu mai sunt detectabili in ser;

•    La unii pacienti imunodeprimati, in special la cei hemodializati, productia de anticorpi anti-HBs dupa o hepatita acuta poate fi redusa sau chiar absenta, acesti pacieni avand un raspuns imun redus si dupa vaccinarea anti-HVB;

•    - considerati markeri de urmarire a eficientei vaccinarii

 • Pot fi detectati concomitent cu Ag HBs in rare

circumstance clinice, si anume:•    in cazul hepatitei B fulminante( raspunsul imun este

foarte intens si rapid);•    in hepatita B cronica: la copiii nascuti din mame

purtatoare de Ag HBs (vaccinati la nastere) sau dupa transplant hepatic si imunoterapie cu imunoglobuline specifice anti-HBs;

•    in timpul evolutiei hepatitei B cronice la pacienii hemodializati

• Anticorpii anti-HBc totali (CORE):•    Sunt anticorpi produsi de organismul

uman impotriva antigenului HBc (Ag HBc) al nucleocapsidei HBV

• Ag HBc poate fi detectat doar in celulele hepatice prin metode imunohistochimice, nu apare niciodata in sange, dar, fiind foarte imunogen, declanseaza o sinteza precoce si prelungita de anticorpi anti-HBc;

•    Reprezinta cel mai bun marker al infectiei cu HBV

• - produsi intotdeauna, indiferent de prezenta sau absenta simptomelor clinice ,a evolutiei acute sau cronice a infectiei cu HBV;

•    Pot fi singurii markeri detectabili in perioada cuprinsa intre disparitia Ag HBs si aparitia anticorpilor anti-HBs ("fereastra serologica”);

•  Persista timp indelungat dupa vindecarea hepatitei B acute, dupa disparitia celorlalti anticorpi sau in cazul hepatitelor B cronice partial oculte (fara Ag HBs detectabil);

• Detectarea lor izolata in sange poate semnifica:•   - o hepatita B acuta, foarte recenta, surprinsa in

timpul “ferestrei serologice” (dupa disparitia Ag HBs si inaintea aparitiei anticorpilor anti-HBs): anticorpii anti-HBe si/sau anti-HBc de tip IgM sunt prezenti si permit orientarea diagnosticului, transaminazele fiind in limite normale;

• - o hepatita B mai veche, vindecata, dupa disparitia anticorpilor anti-HBs: toti ceilalti anticorpi sunt negativi, ADN-ul viral nu este detectabil, iar transaminazele sunt normale;

•    - o reactie fals-pozitiva;•   - o hepatita B cronica fara Ag HBs detectabil

(hepatita B oculta, foarte rara), datorata unei•     mutatii in genomul viral: transaminazele sunt

crescute, iar ADN- ul viral este detectabil; 

• Anticorpii anti-HBc de tip IgM (CORE-M):

•    Sunt detectati in sange de la debutul simptomelor clinice, pana in faza de invazie virala si de crestere  a transaminazelor;

•    Persista in titruri crescute de-a lungul intregii faze acute a hepatitei B, apoi scad progresiv;

•    Pot fi prezenti si la pacientii care au eliminat Ag HBs;

•    Prezenta lor asigura un diagnostic precoce al hepatitei acute cu HBV, in timp ce absenta lor asociata  cu pozitivitatea antigenului HBs este sugestiva pentru  diagnosticul unei hepatite B cronice;

•   - pot fi inalniti in titruri mici in timpul reactivarilor hepatitelor cronice B, ceea ce poate face dificil  diagnosticul in absenta datelor anamnezice;

 

• Antigenul HBe (Ag HBe):

•    -doar in serul pacientilor cu Ag HBs pozitiv; •   - Desi apare in sange tranzitoriu in faza

acuta a hepatitei virale B, poate persista si la purtatorii cronici 

   •    -bun marker al replicarii virale: prezenta sa

este asociata cu cea a particulelor virale complete -infectiozitate crescuta

•    Disparitia sa in hepatita acută = momentul seroconversiei- aparitia anticorpilor anti-HBe

• - seroconversia se produce inaintea aparitiei anticorpilor anti-HBs si 

•   reprezintă oprirea replicarii virale, urmata de normalizarea transaminazelor;

•    Persistenta sa - indicator de prognostic nefavorabil,

•    Ag HBe pozitiv poate semnifica infectia acuta cu HBV, persistenta bolii si evolutia spre  cronicizare sau reacutizarea bolii cronice indica replicarea virala

•    Negativarea Ag HBe, concomitent cu aparitia anticorpilor anti-HBe, in cadrul hepatitei acute, indica incetarea replicarii virale;

• Anticorpii anti-HBe:

•    Apar dupa anticorpii anti-HBc si inaintea celor anti-HBs;

•   -detectabili in ser dupa disparitia Ag HBe, corespunzator incetarii replicarii virale;

•    Aparitia lor semnifica o evolutie favorabila spre vindecare a hepatitei B acute;

•    Alaturi de anticorpii anti-HBc sunt singurii markeri pozitivi pe parcursul „ferestrei serologice” (dupa  disparitia Ag HBs si inaintea aparitiei anticorpilor anti-HBs);

•    In hepatita cronica B netratata, seroconversia Ag HBe spre anticorpii anti-HBe nu semnifica  intotdeauna incetarea replicarii virale; in acest caz poate fi vorba de aparitia unei mutatii pre-C;

• Aparitia lor alaturi de  negativarea Ag HBe in cazul hepatitelor cronice aflate sub tratament este un 

•     indicator de evolutie favorabila a bolii si de reducere a riscului de recidiva;

•    Dubla pozitivitate sau dubla negativitate a Ag HBe si a anticorpilor anti-HBe poate fi intalnita pe  parcursul evolutiei hepatitelor cronice B tratate sau nu, in timpul seroconversiei Ag HBe spre anticorpii  anti-HBe sau in timpul reactivarilor virale;

• - utili in aprecierea evolutiei spre vindecare a hepatitei acute virale B;

• - in cazul hepatitelor cronice sub tratament - indicator de evolutie favorabila a bolii si de reducere a riscului de recidiva;

• Detectarea ADN-ului viral prin tehnica PCR-REACTIE DE POLIMERIZARE IN LANT (Real Time PCR):

–    Este un test in vitro ce permite masurarea nivelului de  ADN-HBV in plasmă sau ser

–    Este un indicator util al evolutiei hepatitei B, atunci cand este asociata cu semnele clinice si cu prezenta celorlalti markeri de laborator ai infectiei cu HBV;

–    Permite urmarirea eficientei terapiei antivirale prin determinarea repetata a nivelului de  ADN viral;

–    - o incarcatura  virala initiala redusa - factor de prognostic favorabil pentru un raspuns bun la terapia antivirala;

 •   - util in evaluarea si managementul pacientilor cu hepatita B

cronica;

• -   Incarcatura virala initiala redusa este un factor de prognostic favorabil pentru un raspuns bun la terapia antivirala;

•   - Pacientii cu incarcatura virala initiala crescuta dezvolta mai des rezistenta la tratament; risc crescut de a dezvolta carcinom hepatocelular

Evoluţia markerilor

virali înHAV cu VHA şi

VHB

Hepatita B

Patogenie-VHB este un virus necitopatic şi are sediul de replicare în: Ficat,

limfocite, pancreas, rinichi, splină, ganglioni limfatici

-activarea mecanismelor imune are loc cu 30 zile anterior apariţiei

hepatocitolizei

-evoluţia infecţiei în 2 faze:- 1 replicativă precoce

- 2 integrativă a genomului viral în

genomul hepatocitar

-manifestările extrahepatice←determinate de Complexe Imuno Circulante - CIC(AgHBs-AcHBs)

Hepatita B PatogenieRăspuns imun celular- rol esenţial în evoluţia infecţiei cu VHB:

– RI puternic: eliminarea virusului-formă simptomatică sau fulminantă (răspuns hiperergic)

– RI slab, adecvat eliminarea virusului-formă asimptomatică

– RI slab, inadecvat: toleranţă imună, cu replicarea virusului şi distrugerea progresivă a ţesutului hepatic→ hepatită cronică → ciroză ± hepatocarcinom

– RI absent: purtători cronici asimptomatici ce tolereaza replicarea virala

Hepatita B Tabloul clinic1.Incubaţia poate varia între 2 - 6 luniInfecţia asimptomatică - poate fi subclinică sau inaparentă. Transaminazele

sunt crescute, dar lipsesc simptomele şi icterul. Tipică pentru nou-născut şi copilul mic.

Infecţia simptomatică - este mai frecventă la adolescenţi şi adulţi.2. Perioada de debut apare frecvent insidios şi polimorf. Simptome digestive

mai bine exprimate ca în HAV cu VHA. La aproximativ 10%, sindroamele extrahepatice determinate de existenţa complexelor imune - poliartrită tipic simetrică implicând mai ales articulaţiile distale

- urticarie, erupţii maculopapuloase, - hematurie, proteinurie, reflectând afectarea glomerulară. 3. Faza icterică - urinile închise la culoare şi scaunele decolorate sunt

prezente cu câteva zile înainte de apariţia icterului. - anorexie, greţuri, vărsături tranzitorii ,icter, prurit. După câteva zile, icterul se intensifică, iar simptomele digestive se atenuează.

Hepatita BExamen obiectiv:

- În perioada prodromală - hepatomegalie, manifestări articulare sau tegumentare.

- În faza icterică - ficat moderat mărit, moale, cu

marginea rotunjită

- splina palpabilă în 20% din cazuri

- limfadenopatie cervicală - 20% din cazuri

Hepatita BForme clinice particulareForma fulminantă - 1/1000 - cu encefalopatie, insuficienţă

hepatică severă. Mortalitate: 75%, în absenţa transplantului hepatic. În caz de vindecare, aceasta se face fără sechele.

Forma colestatică - 9-10% din cazuri cu tablou clinic şi biochimic de icter obstructiv.

Forma cu recrudescenţă - ondulantă, recidivantă, având drept cauze eforturi fizice, infecţii bacteriene intercurente, suprainfecţii cu virusul delta

Forma trenantă, prelungită - cu potenţial de cronicizare, decelabilă prin teste biochimice persistent modificate, teste imunologice (anticorpi prezenţi, creşterea IgG, creşterea albuminei), puncţie biopsie hepatică.

Hepatita BInsuficienţa hepatică:

- febră- reapariţia vărsăturilor- icter intens- micşorarea dimensiunilor ficatului- edeme, ascită- tulburări neuropsihice→encefalopatie →

comă- acumulare :NH3, indoli, scatoli, fenoli- tulburări de coagulare: TQ, IP< 50%- azotemie, oligurie

Tratament

În infecţia cu HBV evoluţia este imprevizibilă cu risc de hepatită fulminantă sau cronicizare

Nu există medicamentul antiviral care determină vindecarea 100% Pentru a stabili eficienţa unui tratament antiviral trebuie urmărite:

- nivelul ADN-ului viral;- pierderea AgHBe;- seroconversia AgHBe/anti-HBe cu apariţia anti-HBe - prognostic favorabil;- ameliorarea histologică.

Interferonul are atât efect antiviral, cât şi imunomodulator. Lamivudina [Zeffix] inhibă ADN-VHB-polimeraza şi stopează sinteza

noului lanţ ADN-VHB. Tratamentul la adulţi a dat rezultate bune, ameliorare clinică, seroconversia sistemului HBe, reduce necroinflamaţia şi fibroza, scăderea sau normalizarea transaminazelor.

Este tratamentul de elecţie în cazul hepatitelor decompansate la pacienţii cu imunosupresie.

Zeffix traversează placenta. Se utilizează pentru prevenirea VHB de la mamă la făt.

Se poate da şi la copii până la 12 ani (3 mg/zi).

Hepatita BProfilaxia - pasivă cu imunoglobuline -copii născuţi din mame infectate (8u/Kgc, max 500ui) -expunere accidentală la sânge infectat- activă prin vaccinare Din 1994, printr-un program al MS pentru profilaxia specifică a HBV,

se efectuează vaccinarea generalizată a tuturor nou-născuţilor,se utilizează Eugenix-B - ADN recombinat.

Schema: 0-1-6 luni; rapelul nu se face sistematic; pt profesii cu risc se determină titru de Ac şi dacă acesta nu este protector se face rapel

Schema rapida: ziua 0-7-21Vaccin combinat Twinrix (VHA+VHB), schema 0-1-6 luni

Hepatita BIndicaţiile vaccinării:-personal sanitar, studenţi la facultăţi de medicină,

-nou-născuţi, mai ales cei din mame cu infecţie cu VHB;

-persoanele din anturajul pacienţilor cu infecţie cu VHB, mai ales partenerii sexuali ai acestora;

-persoane cu insuficienţă renală cronică, imunodeprimaţi, politransfuzaţi,

-persoane cu expunere accidentală la sânge contaminat cu VHB;

-subiecţi cu risc de contaminare sexuală (homosexuali, prostituate) sau prin utilizare de droguri intravenoase;

Contraindicaţiile vaccinării- relative- bolile autoimune

- definitive - alergie la componentele vaccinului

Hepatita D

-VHD(agentul delta)=virus ARN, defectiv, ce acţionează numai în prezenţa VHB

Epidemiologie- asemănătoare cu cea a VHB- epidemii- în ţările tropicale din Africa şi America de Sud

- printre consumatorii de droguri din SUA

Hepatita D

Coinfecţia (infecţia simultană VHB şi VHD), ce se manifestă ca o hepatită acută , cu un risc crescut de hepatită fulminantă

Evoluţia poate fi într-un episod unic sau bifazic Oprirea replicării VHB este concomitentă cu cea a VHD

Suprainfecţia ( unei hepatite cronice cu VHB), ce se manifestă ca o

hepatită acută cu risc crescut (80%) de cronicizarea şi evoluţie ulterioară spre ciroză. Consecinţa suprainfecţiei:

VHD determină dispariţia markerilor de replicare a VHB VHD creşte severitatea leziunilor hepatice

Hepatita DDiagnostic serologic: Coinfecţie: IgM HBc + AgHBs + IgM anti HVD + AgHD +

Suprainfecţie : IgMHBc - AgHBs + ADN HVB + IgM anti HVD + AgHD +

Forma cronică: AgHBs+ IgG anti HVD + ARN HVD +

Hepatita C

VHC- virus ARN ce determină o boală infecţioasă transmisibilă, cu

manifestări clinice moderate sau asimptomatică, dar cu potenţial

mare de cronicizareEpidemiologie:

Transmitere- similară cu a VHBParenterală- transfuzii de sânge sau derivate

- echipament medico-chirurgical contaminat - droguri i.v.

Sexuală- posibilă, mai rară decât în cazul VHBVerticală- de la mamă la făt- rară

• Hepatita C reprezintă o problemă majoră de sănătate publică:

• Estimările OMS arată că, la nivel global, sunt aproximativ 170 milioane de oameni (3% din populaţie) infectaţi cu virusul Hepatitei C

• Dintre aceştia, 85% dezvoltă hepatită cronică• Dintre pacienţii cu hepatită cronică, 50 – 75%

dezvoltă afecţiuni hepatice severe• În funcţie de vârstă, sex, consum de acool, co-

infecţie cu HIV, rata progresiei variază între 20 – 50 ani.

• Aproximativ 20 – 30% dintre cei infectaţi dezvoltă ciroză în aproximativ 20 de ani:

• Dintre acestia, 1 – 5% prezintă un risc crescut de a dezvolta carcinom hepatocelular

• Estimări privind numărul persoanelor cu hepatită cronică C, la nivel regional, în ţările Europei Centrale şi de Est:

• 2000: 4,98 milioane

• 2009: 5,15 milioane

• În 2015 vor fi aproximativ 6,87 milioane

• Crestere de 38% în cazul în care se menţin tendinţele privind

• factorii de risc, diagnosticarea şi practicile terapeutice

• Costurile tratamentului în stadii avansate ale bolii sunt de 13 până la 28 de ori mai ridicate decât costurile tratamentului într-un stadiu incipient.

• În ţările din această zonă incidenţa infecţiei cu virusul Hepatitei C este cea

mai ridicată în grupul de vârstă cel mai productiv din punct de vedere economic (30 – 44 ani

Este important să urmărim:• Creşterea eforturilor privind prevenţia• Activităţi de informare publică pentru a

încuraja testarea• Consilierea persoanelor din grupurile de risc• Programe de screening

• ROMÂNIA:• Datele demografice proiectate până în 2015, arată o

populaţie a României îmbătrânită şi în scădere.• Costurile aferente tratamentului pacienţilor neincluşi

într-o schemă terapeutică, sunt estimate a fi cu 67% mai ridicate decât

• dacă tratamentul ar fi fost început într-un stadiu incipient.

• 93% dintre cazurile de infecţie cu virusul Hepatitei C sunt în grupa de vârstă productivă din punct de vedere economic

• (15 - 59 ani)• 20% dintre cazurile de Hepatită cronică C se

dezvoltă în ciroză hepatică• 10% dintre români sunt infectaţi cu virusul Hepatitei

C (2005)

• DeclaraŃia Europeană privind Hepatita C (martie 2007):• Aproximativ 12 milioane de europeni sunt infectaţi cu virusul

Hepatitei C• HEPATITA C• – O PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ -• Infectarea cu virusul Hepatitei C determină atacarea ficatului -

Hepatită cronică C- ciroză, cedarea ficatului sau cancer hepatic-

• CRESTE NEVOIA DE TRANSPLANT!• Virusul Hepatitei C = ,,ucigaş tăcut”• Virusul Hepatitei C de cele mai multe ori nedetectabil mulţi

pacienţi• rămân nediagnosticaţi• Cei diagnosticaţi sunt STIGMATIZAŢI• Ce este de făcut:• Recunoasterea Hepatitei C ca problemă de sănătate publică• Screening pentru Hepatita C, diagnosticare precoce, tratament

în stadiu incipient

• Aproximativ un milion de români trăiesc cu hepatită cronică C!• Aproximativ un milion de români trăiesc cu hepatită cronică B!

• RISCĂM O EPIDEMIE DE HEPATITĂ?• Unul din zece români trăieşte cu hepatită cronică C sau B!• România este a patra țară din Europa în clasamentul morților cauzate

de afecțiunile hepatice! • Populaţia trebuie să fie informată despre:• Riscuri• Metode de transmitere• Tratament

• România ocupă locul 1 în Europa la numărul cazurilor de hepatită C, potrivit OMS, şi locul 4 ca rată a mortalităţii cauzate de afecţiunile hepatice, având 44,5 decese la suta de mii de locuitori comparativ cu media europeană, care este de 15 decese la suta de mii de locuitori.

Hepatita C

Patogenie

- replicarea virusului se face în ficat, monucleare, limfocite T şi B

- este virus necitopatic şi nu se integrează în genomul hepatocitar

- există o relaţie inversă între răspunsul imun al gazdei şi viremie

- VHC are capacitatea de evitare a răspunsului imun→frecvenţa crescută a formelor cronice

• Infecţia cu virus C- modalităţi evolutive

• 1.Eliminare spontană -sex feminin• - lipsa coinfecţiei HIV• - forma acută icterică• - viremie redusă• - caractere genetice• 2.Cronicizare – viremie detectabilă după 6 luni- poate

evolua spre fibroză lentă sau ciroză • Statisticile -peste 80% dintre persoanele infectate cu virus

hepatic C - hepatita cronică• Dintre aceştia, dacă afecţiunea este netratată, aproximativ• - o treime - ciroză hepatică în mai puţin de 20

de ani de la infectare,• -altă treime vor progresa către ciroză în

aproximativ 30 de ani de la infectarea cu virusul hepatic C• -ultima treime progresia spre ciroză este atât

de lentă, incât este puţin probabil să dezvolte această afecţiune in timpul vieţii.

Hepatita CTablou clinic

Incubaţia: 6-8 săptămâniPerioada de stare:- 75% forme inaparente, anicterice- în formele simptomatice manifestările clinice sunt asemănătoare

celor determinate de VHA, dar mai atenuate- manifestări autoimune asociate: crioglobulinemie porfiria cutanea tarda lichen plan hepatita autoimună glomerulonefrita tiroidita

Hepatita C

Laborator- creşterea TGP este moderată,” în platou” sau cu fluctuaţii

frecvente- IgM VHC + = infecţie acută- ARN-VHC confirmarea infecţiei şi cuantificarea viremiei- Genotipare- există 6 genotipuri: 1a si 1b la cei contaminaţi prin transfuzii, 3a-toxicomani, 2a, 4, 5, 6 sunt rare

Tratament• Scopul terapiei:

• Eliminarea virusului

• Normalizarea transaminazelor

• Reducerea inflamaţiei hepatice

• Frânarea procesului de fibrozare

• Transaminazele normale nu trebuie să fie criteriu de neîncepere a tratamentului

• - Decizia trebuie luată după alte criterii: simptomatologie, risc evolutiv, factorii de risc ai fiecărui pacient în parte, condiţiile sociale în care trăieşte - stigmatizare, pericol de contaminare pentru ceilalţi -Terapia este recomandată de exemplu pentru o tânără femeie cu transaminaze normale care îşi doreşte copii. Nu se poate risca amânarea tratamentului, riscul infestării soţului şi al copilului. Sau la un bărbat de 45 de ani cu transaminaze normale şi fibroză evoluată, terapia este clar recomandată. Nu se poate aştepta să apară ciroza

• Se recomandă să fie trataţi cât mai mulţi bolnavi, în special cei tineri să facă întotdeauna tratamentul.

• Recomandarea ca cei cu transaminaze normale să nu primească tratament fiindcă în acest caz hepatita nu evoluează, nu mai este susţinută ştiinţific.

- Factori de prognostic pozitiv: HVC tipurile 2 şi 3 viremie↓ vârstă tânără sex feminin, infecţie recentă

• Interferonul - proteină proprie care la un atac viral este pusă de organism în libertate şi direcţionează procesul de apărare.

• Ca medicament, interferonul este un produs genetic.• La început a fost folosit singur, fără rezultate

spectaculoase.• De cîţiva ani, el se administrează împreună cu Ribavirina,

rezultatele îmbunătăţindu-se semnificativ. • Actual se folosesc Interferoanele pegilate care dau o

concentaţie mai ridicată şi de durată în sânge -acţiune mai puternică.

• Consensus-Interferon (CIFN) nu este un interferon natural.• Interferonul alpha 2a sau 2b există la fiecare din noi în

organism, Consensus-Interferon nu.• Peg-Interferonul se administrază o dată pe săptămână.

Doza este la Peg-Intron funcţie de greutate ; la Pegasys de 180 mcg.

•   Ribavirina • Ribavirina este un inhibitor viral, şi se

administrează în Hepatita C doar împreună cu interferonul, doza fiind funţie de greutatea corporală.

•   Boceprevir inhibitor de protează se foloseşte doar împreună cu interferonul şi ribabirina.

•   Telaprevir inhibitor de protează se foloseşte doar împreună cu interferonul şi ribabirina.

• Studiile arată că un tratament cu interferon în hepatită acută se termină mai întoteauna prin vindecare.

• Până în anul 2011, nu există niciun vaccin pentru prevenirea hepatitei C. Vaccinurile de acest tip sunt în curs de dezvoltare, iar unele prezintă rezultate încurajatoare.

• Riscul de hepatită C în cazul persoanelor dependente de droguri cu administrare intravenoasă scade cu aproximativ 75% printr-o combinație de strategii preventive, cum ar fi programele de schimbare a acelor și de tratare a dependenței de droguri

• Este importantă examinarea donatorilor de sânge la nivel național, precum și aderarea la precauțiile universale în cadrul centrelor medicale

• În țările în care aprovizionarea cu seringi sterile este insuficientă, se recomandă prescrierea de medicamente pe cale orală și nu prin injectare

Hepatita E• Virusul hepatitic E („E“ de la „enteric“ sau

„epidemie“) a fost identificat in 1983 dupa observarea unor epidemii de hepatita cu transmitere fecal-orala diferite de hepatita A. Este un virus ARN care produce o forma de hepatita similara cu cea cauzata de virusul hepatitic A.

 • Aspectul patologic cel mai caracteristic este

colestaza. • Infectia nu se cronicizeaza si nu predispune

pacientii la ciroza sau carcinom hepatic. Transmiterea este fecal-orala.

 

• Boala este endemica in multe tari tropicale, unde lipsesc conditiile igieno-sanitare. Frecventa mortalitatii este de 1-2%, probleme mai grave apar la femeile gravide, cu o rata a mortalitatii de 10-20%.

• Simptomele si evolutia bolii sunt similare cu cele din hepatita A. Dupa o incubatie de 15-50 de zile, apar simptomele tipice de hepatita (icter, dureri abdominale, greata).

- model de transmitere enterală- epidemii hidrice în unele ţări din Africa, America şi Asia de Sud- Ac anti HVE au persistenţă scurtă => reinfecţiile sunt posibile Tabloul clinicIncubaţia:21-45 zilePerioada de stare: manifestările clinice sunt asemănătore celor din hepatita acută cu VHA, dar formele colestatice sunt mai frecvente

Hepatita EDiagnosticul etiologic:

IgM anti VHE în serul bolnavilor

Evoluţie:-favorabilă, comparabilă cu a hepatitei cu

VHA, nu se cronicizează

- severă la gravidele din ultimul trimestru, dar

fără risc teratogen

Tratament: similar cu celelalte hepatite acute virale,

- nu există tratament etiologic pentru hepatita cu VHE

• Hepatita virala G

• -1996 izolat de la pacientii cu hepatita posttransfuzionala, virusul hepatitic G (VHG)

• - VHG apartine familiei Flaviviridae, ca si virusul hepatitic C. • Transmiterea este parenterala, prin expunere la transfuzii de sange,

droguri intravenos si hemodializa• -calea de transmitere este comuna, coinfectia VHG-VHB ai VHG-VHC,

VHG-HIV este frecventa• - Frecventa coinfectiei VHG este de 6% pentru VHB, 15% pentru VHC si

35% pentru HIV. • Virusul hepatitic G - cauza unor hepatite acute si cronice similare, dar

mai blande decat hepatita cu virus C• - Rolul VHG în stabilirea hepatitei nu este inca bine precizat, dar se

pare ca poate cauza infectii cronice care sa dureze zeci de ani• - Aproximativ 60-70% din persoanele infectate elimina virusul si

dezvolta anticorpi. • Diagnostic de laborator: • VHG este identificat prin detectia ARN-ului viral din ser sau plasma,

prin Real Time PCR. 

!Diagnosticul în hepatitele acute virale

CLINIC

EPIDEMIOLOGIC

PARACLINIC - Sdr. de hepatocitoliză

- Serologia specifică fiecărui tip de virus

± SEMNELE DE INSUFICIENŢĂ HEPATICĂ

Diagnosticul diferenţial în hepatite

-celelalte virusuri hepatitice CMV, VEB, -leptospiroza, bruceloza, toxoplasmoza-hepatita toxică: alcoolică, postmedicamentoasă,ingestie ciuperci-hepatita autoimună-colecistita , angiocolita-Sd. Budd-Chiari-hepatocarcinom sau metastaze hepatice-b. metabolice( B. Wilson, hemocromatoza)-b. genetice ( deficit de alfa 1 antitripsina)