Home >Documents >79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

Date post:02-Jun-2018
Category:
View:236 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    1/74

    Curs neurologie

    Sef lucrari Dr. Monica [email protected]

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    2/74

    Structura cursului

    1-2 sindroame neurologice, examen neurologic 3- patologia nervilor cranieni 4-5 accidente vasculare cerebrale 6- boli demielinizante 7- boala Parkinson 8- epilepsia 9- cefaleea 10- patologia sistemului nervos periferic 11- patologia sinapsei 12- miopatii

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    3/74

    Stagiu

    Gr. 1, 6- dr. Sabau

    Gr 2, 7- dr. Comanescu

    Gr. 3, 8- dr Simion Gr 4,9dr. Jurcau

    Gr 5- dr. Iova Oros Andrada

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    4/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    5/74

    http://www.medicineamigo.com/medicine-branch/neurology/Definition-Of-Neurology.html
  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    6/74

    NEUROLOGIAspecialitate ceare ca obiect de activitatediagnosticul si tratamentul

    afectiunilor sistemului nervoscentral si periferic

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    7/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    8/74

    http://www.google.ro/imgres?imgurl=http://oameni.romportal.ro/wp-content/uploads/2010/09/Gheorghe_Marinescu_timbre_roumain.jpg&imgrefurl=http://oameni.romportal.ro/590/gheorghe-marinescu-1863-1938-biografie/&usg=__yhIVYzcIBOlpc0iBLuiQg8wkjys=&h=660&w=471&sz=249&hl=ro&start=21&sig2=jF-0Q2CIBfl2aNXuqSCoHA&zoom=1&tbnid=H3uP8zZFofEGPM:&tbnh=138&tbnw=98&ei=keHbTvmvMcPj4QTPtJCnBg&prev=/search%3Fq%3Distoria%2Bneurologiei%26start%3D20%26um%3D1%26hl%3Dro%26sa%3DN%26gbv%3D1%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_10//upload.wikimedia.org/wikipedia/ro/7/74/Medaille01.jpghttp://upload.wikimedia.org/wikipedia/ro/0/07/Marinescu10.jpg
  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    9/74Figure 12.3

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    10/74

    Structuri de protectie ale creierului

    Craniul

    Meningele

    Dura mater

    Arahnoida

    Pia mater

    Lichidul cerebrospinal (LCR)filtrat din sange in

    panzele coroidiene din ventriculii laterali, seresoarbe in sinusurile durei mater

    Bariere hematoencefalica

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    11/74Figure 12.24

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    12/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    13/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    14/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    15/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    16/74

    Sistemul motor

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    17/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    18/74

    Sistemul motor

    Neuronul motor central

    Ariile corticale

    Cile de conducere intranevraxiale

    Neuronul motor periferic

    Nucleii motorii ai nervilor cranieni/rahidieniconin neuroniimotorii periferici. Acetia preiau impulsurile de la axonii neuronilormotorii centrali i transmit comanda musculaturii efectoare.

    Cile de conducere perifericecare conin axonii neuronilor motoriiperiferici i sunt reprezentate de rdcini, plexuri nervoase i nerviperiferici.

    Efectorii:muchii striai

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    19/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    20/74

    Ariile corticale

    aria premotorie (ariile 6 i 8 Brodman, n regiuneaprefrontal) identific scopul i elaboreazschema micrii.

    aria motorie primar (aria 4 Brodman, n girusulprecentral) conine neuronii motori centrali caregenereaz comanda de micare. Exist odispoziie specific somatotopic a ntregului corpn funcie de numrul de uniti motorii de la

    nivelul fiecrui segment corporal care realizeazimaginea deformat a unui corp uman, aezat cucapul n jos pe girusul precentral: homunculusmotor

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    21/74

    Homunculus motor

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    22/74

    Cile de conducere

    intranevraxiale

    Fascicolul piramidal- conine axoniineuronilor piramidali din aria motorie.Traiectul acestor fibre este prin capsula

    intern, partea anterioar a trunchiuluicerebral (piramidele pontine, bulbare), sencrucieaz imediat sub bulbul rahidian i

    trec n regiunea anterioar a cordoanelorlaterale ale mduvei spinrii.

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    23/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    24/74

    Neuronul motor periferic

    Motoneuronul 1

    Corpul celular: nucleii motori

    Axonul: radacini, plexuri, nervi periferici Face sinapsa cu fibrele musculare= placa

    neuromotorie

    Unitate motorie= un neuron motor cu toatefibrele musculare pe care le inerveaza

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    25/74

    Sistemele de coordonare i

    control

    Nucleii cenuii de la baza creierului(corpii striai):nucleul lenticular, nucleul caudat i claustrumprecum i nuclei ai talamusului) care, prin conexiunicerebrale, cerebeloase i medulare complexerealizeaz sistemu l extrapi ramidal .Acest sistemeste implicat n reglarea tonusului muscular,iniierea i susinerea micrilor i n controlul fineiii preciziei acestora.

    Cerebeluleste implicat n controlul exactitiimicrilor i reglarea tonusului muscular.

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    26/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    27/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    28/74

    Sistemul senzitiv

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    29/74

    SISTEMUL SENZITIV Receptorii

    Cile de conducere periferice: nervii periferici/cranieni, formati din dendriteleneuronilor senzitivi din ganglionii senzitivi ai nervilor rahidieni i nervilor cranieni

    Ganglionii senzitiviconin primul neuron senzitiv. Nucleii senzitivi intranevraxiali.Al doilea neuron senzitiv Cile de conducere intranevraxialesunt reprezentate de ctre axonii

    neuronilor senzitivi cile sensibilitii termice i dureroase se gsesc n cordoanele laterale, fascicolul

    spino-talamic Cile sensibilitii profunde se gsesc n cordoanele posterioare, fascicolele Goll i

    Burdach Sensibilitatea tactil are dou componente

    epicritic, discriminativ ce urmeaz ci paralele cu ale sensibilitii profunde

    protopatic, grosier ce urmeaz ci paralele cu sensibilitatea termic i dureroas.Talamus; al treilea neuron senzitivpentru toate tipurile de sensibilitate Ariile corticale senzitivereprezentate de ctre ariile 3,2,1 Brodman n

    circumvoluiunea postcentral homunculus senzitiv.

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    30/74

    Sensibilitatea proprioceptiva

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    31/74

    Sensibilitatea proprioceptiva

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    32/74

    Sensibilitatea exteroceptiva

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    33/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    34/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    35/74

    http://rds.yahoo.com/_ylt=A0PDoS.QsnNNqnYArRSJzbkF;_ylu=X3oDMTBqNzBoY2J0BHBvcwMxNARzZWMDc3IEdnRpZAM-/SIG=1j3uv3s5q/EXP=1299456784/**http%3a//images.search.yahoo.com/images/view%3fback=http%253A%252F%252Fimages.search.yahoo.com%252Fsearch%252Fimages%253Fp%253Dhomunculus%252Bsensitiv%2526ei%253DUTF-8%2526fr%253Dyfp-t-356%2526fr2%253Dtab-web%26w=320%26h=376%26imgurl=compassofpleasure.org%252F_Media%252Fhomunculus_statue-2.jpeg%26rurl=http%253A%252F%252Fcompassofpleasure.org%252F%26size=34KB%26name=homunculus%2bstatu...%26p=homunculus%2bsensitiv%26oid=ab829a0dd6931d48ebf5d7f203a6ccb3%26fr2=tab-web%26spell_query=homunculus%2bsensitive%26no=14%26tt=78%26sigr=10t7k3nhj%26sigi=11l6f7j6k%26sigb=13440bjot%26.crumb=MFnogcx4PbW
  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    36/74

    http://rds.yahoo.com/_ylt=A0PDoS.QsnNNqnYArRSJzbkF;_ylu=X3oDMTBqNzBoY2J0BHBvcwMxNARzZWMDc3IEdnRpZAM-/SIG=1j3uv3s5q/EXP=1299456784/**http%3a//images.search.yahoo.com/images/view%3fback=http%253A%252F%252Fimages.search.yahoo.com%252Fsearch%252Fimages%253Fp%253Dhomunculus%252Bsensitiv%2526ei%253DUTF-8%2526fr%253Dyfp-t-356%2526fr2%253Dtab-web%26w=320%26h=376%26imgurl=compassofpleasure.org%252F_Media%252Fhomunculus_statue-2.jpeg%26rurl=http%253A%252F%252Fcompassofpleasure.org%252F%26size=34KB%26name=homunculus%2bstatu...%26p=homunculus%2bsensitiv%26oid=ab829a0dd6931d48ebf5d7f203a6ccb3%26fr2=tab-web%26spell_query=homunculus%2bsensitive%26no=14%26tt=78%26sigr=10t7k3nhj%26sigi=11l6f7j6k%26sigb=13440bjot%26.crumb=MFnogcx4PbW
  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    37/74

    Simptome neurologice

    Tulburari de mers Paralizii Atrofii musculare Tulburari de echilibru si

    coordonare Sindroame vertiginoase Miscari involuntare Dureri, disestezii

    (hiperestezie dureroasa,alodinie)

    Parestezii, amorteli Tulburari sfincteriene Pierderi de cunostinta

    tulburari de vorbire: afazie,disfonie, disartrie

    Tulburari de vedere:diplopie, amauroza,hemianopsie, cecitate

    Tulburari ale auzului Tulburari de deglutitie Cefalee Tulburari psihice

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    38/74

    Sindroame neurologice

    Sindromasociere de semne neurologice Sindroame motorii

    Sindroame senzitive

    Sindroame de trunchi cerebral

    Sindroame corticale

    Sindroame cerebeloase, etc

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    39/74

    Examenul neurologic

    Unde este localizata leziunea Leziune unica

    Leziuni multiple

    Leziuni difuze

    Care este natura leziunii?

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    40/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    41/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    42/74

    Examenul neurologic

    Anamneza Directa Indirecta

    Examenul obiectiv general Examenul neurologic !!! Daca anamneza, examenul obiectiv nu se

    potrivesc, unul sau celalalt (sau amandoua) suntgresite

    => este necesara reluarea examinarilor

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    43/74

    Poti sa vezi o multime de lucruri

    doar observand !!!

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    44/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    45/74

    Anamneza

    Cat mai detaliata

    Directa, indirecta

    Urmareste toate simptomele Modalitate de instalare: acut, subacut, cronic

    Ordinea cronologica a aparitiei

    Evolutie: stationar, regresiv, progresiv, pusee,

    Tratamente anterioare

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    46/74

    Examenul clinic general

    Toate aparatele si sistemele trebuie evaluate

    Atentia se focuseaza pe segmentele undesunt modificari

    Sunt importante si lucrurile care nu pare caau legatura cu boala actuala!!

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    47/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    48/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    49/74

    Examenul neurologic

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    50/74

    Examenul neurologic

    Evaluarea functiilor psihice

    Starea de constienta

    Starea functiilor psihice

    Examinarea nervilor cranieni

    Evaluarea functiei motorii Miscari involuntare

    Forta musculara

    Tonus muscular

    ROT Reflexe patologice

    Tulburari de echilibru si coordonare

    Evaluarea functiilor senzitive

    Evaluarea mersului

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    51/74

    Starea de constienta

    Constient examinarea functiilor psihice Sindrom confuzional Constienta alterata

    Somnolenareacie ntrziat la stimuli verbali i oreacie prompt la stimuli dureroi

    Obnubilareambele modaliti de stimulare au unrspuns ntrziat.

    Stupoare reacie greoaie la stimuli verbali i aprarentrziat la stimuli dureroi. Comanu exista deloc rspuns la stimuli verbali.

    Rspunsul la stimuli dureroi depinde de profunzimeacomei

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    52/74

    DESCHIDEREAOCHILOR

    SPONTANLA COMAND VERBALLA STIMULARE DUREROASABSENT

    4321

    RSPUNSULVERBAL

    PROMPT, ORIENTATCONFUZNEADECVATNEINTELIGIBILABSENT

    54321

    RSPUNSULMOTOR

    INTIT, LA COMANDINTIT, LA STIMULI DUREROI

    FR INT, LA STIMULIDUREROI

    SINERGISME N FLEXIESINERGISME N EXTENSIEABSENT

    65

    4321

    Scala Glasgow

    INTERPRETARE-total: 15 puncte-coma: 7 puncte sau maipuin:-7 coma superficial,-7-6 com medie

    -

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    53/74

    Examinarea functiilor psihice

    Limbajul Orientarea Perceptia Memoria Praxia Gnozia Capacitatea de concentrare Rationamentul, logica Dispozitia

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    54/74

    Limbajul

    este produsul activitii complexe i coordonate a unor arii nervoasespecializate din creier

    const att in forma gndurilor noastre i nelesul exprimrilor noastreverbale, ct i percepia acestuia de ctre o alt persoan

    Se urmareste: Intelegerea limbajului

    Executarea ordinelor: simplu-complex Testul cu simboluri

    Exprimarea verbala:

    Fluenta Denumirea obiectelor (anomie) Repetarea cuvintelor Numararea Descrierea

    Cititul

    Scrisul

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    55/74

    Afazia

    Tulburarea limbajului, consta in imposibilitatea dea exprima sau a nelege cuvintele spuse sauscrise

    Forme: Motorie, nonfluenta (Broca) Senzoriala, fluenta (Wernicke) Globala

    Alexie Agrafie Diferenta: disfazie, tulburari de pronuntare

    (disartrie, dislalie, rinolalie, anartrie)

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    56/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    57/74

    Memoria

    Imediata

    In realitate evalueaza mai degraba atentia

    3 obiecte pe care trebuie sa le repete pacientul imediat,

    dupa 3 si dupa 5 min

    Memoria recenta

    Evenimente recente

    Memoria de lunga durata

    Evenimente istorice Evenimente personale

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    58/74

    Orientarea

    Asupra propriei persoane

    In timp: ziua, luna, anul

    In spatiu: zona, localitate, cladire, etaj

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    59/74

    Praxia

    Praxia: capacitatea de a efectua gesturi adecvateunui scop

    Eupraxia: execuia corect a micrilor, a gesturilor,ntr-o form i succesiune adecvat unui scop

    Orice micare voluntar precedat de un plan general anticipator, de o schi

    ideatorie care se elaboreaz n lobul parietal stng (aria40)

    se transmite centrului ideomotor (din lobul frontal stng aria 6, premotorie) unde se formeaz engramele kinetice se proiecteaz bilateral pe circumvoluiile frontale

    ascendente (homunculus motor).

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    60/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    61/74

    Forme particulare de agnozie

    apraxia buco-facio-lingual: bolnavul nu poate efectua micrivoluntare ale feei, gurii, limbii la comand, dar pot fi ndeplinitereflex sau automat. Frecvent asociat afaziei Broca

    apraxia trunchiului: dificultatea bolnavului de a se culca n pat,de a se ridica, de a se ntoarce, de a pi nainte sau napoi

    apraxia mersului: pierderea iniiativei i a ndemnrii mersului apraxia de mbrcare: imposibilitatea bolnavului de a se

    mbrca, dezbrca. Se asociaz cu tulburri ale orientriidreapta-stnga

    apraxia amuzic: apraxie melokinetic localizat pe muchiilaringelui

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    62/74

    Gnozia

    funcie integrativ, graie creia individul

    recunoate obiectele i fenomenele din

    mediul extern i intern, i semnificaia lor,

    pe baza calitilor senzitivo-senzoriale aleacestora

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    63/74

    Agnozia

    bolnavul dei are facultile mintale i

    organele de sim intacte, nu mai poate

    recunoate obiectele, fenomenele i

    semnificaia lor, elemente pn atunciperfect identificate de el

    Agnozii: tactile, vizuale, auditive

    Agnoziile tactile

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    64/74

    Agnoziile tactile

    (astereognoziile)

    Se produc prinleziuni n lobul parietal Pacientii au: deficit de recunoatere a obiectelor cu

    ajutorul pipitului de ctre un subiect (cu ochiinchii) ale crui sensibiliti elementare sunt intacte

    Sunt: agnozii tactile primare:

    ahilognozie (nu recunoate prin palpare materialul),

    amorfognozie (nu recunoate forma i dimensiuneaobiectului)

    agnozii tactile secundare: asimbolia tactil dei morfognoziai hilognozia sunt intacte, nu recunoate obiectul

    Agnoziile vizuale

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    65/74

    Agnoziile vizuale

    Pierderea posibilitii de recunoatere a obiectelor cuajutorul vederii, dei bolnavul nu are nici o modificareevident senzitiv-senzorial iar facultile sale mintale suntconservate

    Sunt:

    agnozia vizual pentru obiecte agnozia pentru imagini

    agnozia vizual asociativa

    agnozia vizual spaial

    agnozii vizuale ale simbolurilor grafice

    prosopagnozia (agnozia pentru fizionomii)

    cecitatea psihic: bolnavul nu poate recunoate obiectulexclusiv prin vedere, ci este necesar s recurg i la altemijloace senzitiv-senzoriale (pipit, auz, miros); (n cecitateacortical se pierde complet orice senzaie i percepievizual)

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    66/74

    Agnoziile auditive

    imposibilitatea recunoaterii sunetelor i a

    semnificaiilor prin auz

    Sunt:

    surditatea psihic total sau agnozia auditivcomplet: bolnavul percepe zgomotele, poate compara

    intensitile acestora, le poate localiza spaial, dar este

    incapabil s defineasc natura, proveniena,

    semnificaia lor, cu alte cuvinte s le identifice

    surditatea verbal sau agnozia verbal pur

    agnozie muzical - amuzia

    Agnozia imaginii corporale

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    67/74

    Agnozia imaginii corporale

    tulburrile schemeicorporale

    alterarea sau pierderea perceperii, recunoateriii reprezentrii n fiecare moment de ctrebolnav a existenei sale corporale n ansamblu ipe segmente

    Sunt: asomatognozia: nerecunoaterea prilor propriului

    corp

    autotopognozia: imposibilitatea de a-i descrie prilepropriului corp

    agnozie digital: nu distinge ntre ele degetele miniiproprii sau ale examinatorului (Sindrom Gerstman:agnozie digital, dezorientare dreapta-stnga,acalculie, agrafie)

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    68/74

    Alte functii cognitive

    Calculul

    Abstaractizarea

    Capacitatea de a face similaritati,

    deferentieri

    Judecata

    Personaliatea

    Comportamentul

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    69/74

    Pacientul dificil

    Observarea este cheia Aveti rabdare Pacienti agitati: pot fi agresivi, violenti!! Pacienti care nu raspund: refuza sa participe,

    negativisti Pacienti necooperanti: neatenti, preocupati,

    ofera informatii vagi Pacienti isterici

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    70/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    71/74

  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    72/74

    http://zahnfee.files.wordpress.com/2007/11/schwieriger-patient.jpg
  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    73/74

    http://zahnfee.files.wordpress.com/2007/11/schwieriger-patient.jpg
  • 8/10/2019 79006590 1 Anatomie Functional a Examen Neurologic

    74/74

Embed Size (px)
Recommended