Liliana Profire -Liliana Profire -

Asistent catedră Asistent catedră

Obstetrică - GinecologieObstetrică - Ginecologie

MENOPAUZAMENOPAUZA

Termenul provine din limba greacăTermenul provine din limba greacă

(pausa(pausa==sfârşit ,menossfârşit ,menos==hemoragie),hemoragie),

deci sfârşitul menstruaţieideci sfârşitul menstruaţiei.. reprezintreprezintă un proces natural ă un proces natural definitdefinită de ă de

predominarea proceselor involutive (sistarea predominarea proceselor involutive (sistarea funcţiei de reproducere şi menstruale) şi funcţiei de reproducere şi menstruale) şi tranziţia de la faza reproductivă la cea tranziţia de la faza reproductivă la cea nereproductivă. Poate fi de geneză: naturală nereproductivă. Poate fi de geneză: naturală (fiziologică) şi indusă. (fiziologică) şi indusă.

Menopauza naturală - se confirmă Menopauza naturală - se confirmă numai după 12 luni de amenoree în numai după 12 luni de amenoree în absenţa altor cauze;absenţa altor cauze;

Menopauza indusă – consecinţa Menopauza indusă – consecinţa extirpării chirurgicale a ambelor extirpării chirurgicale a ambelor ovare, radioterapiei, chimioterapiei.ovare, radioterapiei, chimioterapiei.

MENOPAUZAMENOPAUZA Perioada climacterică în viaţa Perioada climacterică în viaţa

femeiei femeiei

MenopauzaMenopauzaPremenopauzaPremenopauza PostmenopauzPostmenopauz

aa

PerimenopauPerimenopauzaza

PerioadaPerioada

fertilăfertilă BBătrîneţeătrîneţe

2-8 ani 2-8 ani 1-2 ani1-2 ani

MENOPAUZAMENOPAUZA

PPremenopauzaremenopauza - reprezintă perioada reproductivă anterioară - reprezintă perioada reproductivă anterioară menopauzei.menopauzei.

PerimenopauzaPerimenopauza - perioada de - perioada de timp ctimp ce precede menopauze precede menopauza, include a, include conform criteriilor OMS 2-8 ani până la menopauză şi 1-2 ani după conform criteriilor OMS 2-8 ani până la menopauză şi 1-2 ani după menopauză.menopauză.

În perioada de perimenopauză se încadrează şi perioada de tranziţie În perioada de perimenopauză se încadrează şi perioada de tranziţie menopauzală – intervalul de timp precedent postmenopauzei sau menopauzală – intervalul de timp precedent postmenopauzei sau menstruaţiei finale cu variabilitate crescută a ciclului menstrual cu durata menstruaţiei finale cu variabilitate crescută a ciclului menstrual cu durata medie de 4 ani.medie de 4 ani.

PostmenopauzaPostmenopauza - - perioada care urmeaza perioada care urmeaza ultimul ciclu menstrual ultimul ciclu menstrual indiferent de geneza menopauzei naturală sau indusă.indiferent de geneza menopauzei naturală sau indusă.

Termenul Termenul de climacteriude climacteriu (din limba greacă:climacter (din limba greacă:climacter==treapta) este treapta) este folosit ca sinonim al menopauzei.În realitate el indică o perioadă lungă de folosit ca sinonim al menopauzei.În realitate el indică o perioadă lungă de timp(10-20 de ani).timp(10-20 de ani).

Sub acţiunea factorilor nefavorabili menopauza poate deveni patologică Sub acţiunea factorilor nefavorabili menopauza poate deveni patologică şi se manifestă clinic prin şi se manifestă clinic prin sindrom climactericsindrom climacteric – proces complex cu – proces complex cu manifestări polimorfe, determinate de restructurarea hormonală a manifestări polimorfe, determinate de restructurarea hormonală a organismului feminin în deosebi de hipoestrogenemie şi, dereglările organismului feminin în deosebi de hipoestrogenemie şi, dereglările ulterioare ale procesului de adaptare în sistemul neuroendocrin. ulterioare ale procesului de adaptare în sistemul neuroendocrin.

Aspecte epidemiologice ale Aspecte epidemiologice ale menopauzeimenopauzei

Vârsta medie de debut a menopauzei Vârsta medie de debut a menopauzei variază de la 47 la 52 de ani;variază de la 47 la 52 de ani;

Menopauză precoce – Menopauză precoce – sistarea sistarea menstruaţiei la femei la vârsta sub 40 ani;menstruaţiei la femei la vârsta sub 40 ani;

Menopauză tardivă – Menopauză tardivă – apariţia menopauzei apariţia menopauzei la vârsta cuprinsă între 56 şi 65 anila vârsta cuprinsă între 56 şi 65 ani

O femeie în menopauză sec. 21

O femeie în menopauză sec. 16 (Dürers Mutter)

EriditariEriditariBiologiciBiologiciAi mediului ambiantAi mediului ambiantPsihologiciPsihologiciDe comportamentDe comportamentAfecţiuni extragenitale: diabet zaharat, Afecţiuni extragenitale: diabet zaharat, cancerul colului uterin, maladii cancerul colului uterin, maladii hiperplastice ale uterului, dereglări hiperplastice ale uterului, dereglări psihice;psihice;

Variaţiile hormonale legate de Variaţiile hormonale legate de menopauzămenopauză

(pg/ml) (ng/ml)(pg/ml) (ng/ml)

44 46 48 50 52 54 56 58 6044 46 48 50 52 54 56 58 60 ani

3232

2828

2424

2020

1616

1212

88

44

140140

130130

120120

100100

8080

6060

4040

2020

ESTRADIOLESTRADIOL

ESTRONĂESTRONĂ

FSHFSH

PostmenopauzăPostmenopauză

PerimenopauzăPerimenopauză

(pg/ml) (ng/ml)(pg/ml) (ng/ml)

Simptomele Simptomele clinice imediate ale clinice imediate ale menopauzeimenopauzei

Bufeuri de caldurăBufeuri de caldură 67%67%

Stări depresiveStări depresive 38,5%38,5%

Transpiraţii excesiveTranspiraţii excesive 31%31%

insomniiinsomnii 26%26%

Atrofie vaginalăAtrofie vaginală 20%20%

Oboseală/fatigabilitateOboseală/fatigabilitate 18,5%18,5%

CefaleeCefalee 11%11%

PalpitaţiiPalpitaţii 52%52%

Incontinenţă urinarăIncontinenţă urinară 18%18%

Dureri articulareDureri articulare 68%68%

Simptomele clinice medii şi îndepărtate ale perioadei de

menopauză:Scăderea acţiunii

estrogenilor

AterosclerozAterosclerozaa

OsteoporozOsteoporozaa

DispareunieDispareunie

AtrofiAtrofie e tegumentarătegumentară

Atrofie vulvo-Atrofie vulvo-vaginalvaginalăă

SindromulSindromul climactericclimacteric

5050 5555 6060 6565 7070

*Consensul privind terapia hormonală pentru menopauză al Asociaţiei Medicale de Menopauză din România, Sinaia, 27-29 februarie 2004

INDICAŢIILE TERAPIEI HORMONALE (TH)INDICAŢIILE TERAPIEI HORMONALE (TH) Prevenţia osteoporozeiPrevenţia osteoporozei

Consensul privind TH pentru menopauză al Consensul privind TH pentru menopauză al AMMR*AMMR*

Distribuirea pacientelor cu Distribuirea pacientelor cu sindrom climacteric după sindrom climacteric după

gravitatea simptomelor clinicegravitatea simptomelor clinice

Gravitate medie(51%)

Stare gravă(33%)

Uşoare(16%)

Distribuirea pacientelor cu Distribuirea pacientelor cu sindrom climacteric în dependenţă sindrom climacteric în dependenţă

de durata boliide durata bolii

1-5 ani(56%)

> 5 ani (26%)

Simptomele lipsesc sau<1 an(18%)

MENOPAUZAMENOPAUZAa trata sau a nu trata ?a trata sau a nu trata ?

2 probleme principale2 probleme principale Administrarea propriu-zisAdministrarea propriu-zisăă a a

tratamentuluitratamentului ccîîndnd cuicui

Tipul de tratamentTipul de tratament preparatepreparate asocieriasocieri cale de administrarecale de administrare

Strategiile terapeutice ale Strategiile terapeutice ale sindromului de menopauzăsindromului de menopauză

Necesită tratament de la 10 la 50% femei. Necesită tratament de la 10 la 50% femei.

Sunt definite următoarele etape înSunt definite următoarele etape în

tratamentul SC:tratamentul SC:

a) tratament nemedicamentosa) tratament nemedicamentos

b) tratament nehormonalb) tratament nehormonal

c) tratament hormonal c) tratament hormonal

Tratament nemedicamentosTratament nemedicamentos

În procesul restructurării organismului feminin În procesul restructurării organismului feminin manifestările SC deseori regresează manifestările SC deseori regresează spontan. Tratamentul medicamentos în spontan. Tratamentul medicamentos în acest caz nu este raţional. acest caz nu este raţional.

Se recomandă alimentaţia sănătoasă, Se recomandă alimentaţia sănătoasă, autotrening, gimnastica medicală, proceduri autotrening, gimnastica medicală, proceduri balneare şi fizioterapeutice. balneare şi fizioterapeutice.

Tratamentul nehormonalTratamentul nehormonal

Sunt utilizate preparate care normalizează starea Sunt utilizate preparate care normalizează starea funcţională a SNC şi SNV, mai ales în combaterea funcţională a SNC şi SNV, mai ales în combaterea simptomelor clinice imediate (psihovegetative) – simptomelor clinice imediate (psihovegetative) – cauza principală de suferinţă a pacientelor. cauza principală de suferinţă a pacientelor.

Se utilizează agonişti Se utilizează agonişti αα-adrenergici (Clofelin), -adrenergici (Clofelin), ββ- - adrenoblocanţi (Anaprilin), neuroleptice cu acţiune adrenoblocanţi (Anaprilin), neuroleptice cu acţiune vegeto-stabilizantă (Sonapax, Frenolon), remedii vegeto-stabilizantă (Sonapax, Frenolon), remedii vegetotrope (Rezerpin, Obzidan), preparatele vegetotrope (Rezerpin, Obzidan), preparatele metaboliţilor naturali (Glicină, Limontar), remedii metaboliţilor naturali (Glicină, Limontar), remedii antidepresive (Amitriptilină, Paroxetin), antidepresive (Amitriptilină, Paroxetin), tranchilizante (Grandaxin, Xanax) şi nootrope tranchilizante (Grandaxin, Xanax) şi nootrope (Nootropil, Fezam). (Nootropil, Fezam).

Tratament hormonalTratament hormonal

Obiectivul principal în tratamentul SC.Obiectivul principal în tratamentul SC.THS –metodă optimă a SC cu manifestări clinice imediate sau THS –metodă optimă a SC cu manifestări clinice imediate sau biochimice (majorarea concentraţiei HFS, diminuarea biochimice (majorarea concentraţiei HFS, diminuarea estradiolului);estradiolului);În decursul administrării THS este important de a atinge nivele În decursul administrării THS este important de a atinge nivele optime de hormoni în sânge care ar ameliora starea generală a optime de hormoni în sânge care ar ameliora starea generală a femeii, ar preveni dereglările metabolice tardive, ar femeii, ar preveni dereglările metabolice tardive, ar minimaliza efectele adverse (în deosebi în endometru şi minimaliza efectele adverse (în deosebi în endometru şi glandele mamare);glandele mamare);THS este utilă în SC de gravitate medie sau SC grav şi trebuie THS este utilă în SC de gravitate medie sau SC grav şi trebuie iniţiată până la 6-12 luni de la debutul bufeurilor de căldură iniţiată până la 6-12 luni de la debutul bufeurilor de căldură sau a altor manifestări. sau a altor manifestări.

Tipurile de THSTipurile de THS

Monoterapie cu estrogeni indicată mai frecvent Monoterapie cu estrogeni indicată mai frecvent bolnavelor cu histerectomie (cure de 3-4 săptămâni bolnavelor cu histerectomie (cure de 3-4 săptămâni cu pauză de 5-7 zile);cu pauză de 5-7 zile);

Combinarea estrogenilor cu progestageni în diferite Combinarea estrogenilor cu progestageni în diferite regimuri indicată femeilor cu uter intact;regimuri indicată femeilor cu uter intact;

Combinarea estrogenilor cu androgeni indicată Combinarea estrogenilor cu androgeni indicată femeilor cu uter intact. Administrarea androgenilor femeilor cu uter intact. Administrarea androgenilor este indicată până la 2 ani de zile. este indicată până la 2 ani de zile.

Monoterapia cu progestageni sau cu androgeni.Monoterapia cu progestageni sau cu androgeni.

Clasificarea preparatelor Clasificarea preparatelor hormonale combinatehormonale combinate

Monofazice – fiecare pastilă conţine estrogen şi progesteron, Monofazice – fiecare pastilă conţine estrogen şi progesteron, regimul continuu combinat (Pauzogest, Triaclim, Femoston regimul continuu combinat (Pauzogest, Triaclim, Femoston 1/5), indicate pacientelor în postmenopauză;1/5), indicate pacientelor în postmenopauză;

Bifazice – estrogenul se administrează până în ziua 21 iar Bifazice – estrogenul se administrează până în ziua 21 iar progesteronul este asociat estrogenului în decursul ultimilor progesteronul este asociat estrogenului în decursul ultimilor 10-12 zile, cu pauză de 7 zile, regimul ciclic continuu indicat 10-12 zile, cu pauză de 7 zile, regimul ciclic continuu indicat pacientelor în perimenopauză (Climen,).pacientelor în perimenopauză (Climen,).

Trifazice – în pauza de 7 zile se administrează ½ din doza Trifazice – în pauza de 7 zile se administrează ½ din doza zilnică de estrogen în scopul prevenirii reinstalării bufeurilor zilnică de estrogen în scopul prevenirii reinstalării bufeurilor de căldură (Femoston 1/10, 2/10). de căldură (Femoston 1/10, 2/10).

Clasificarea THE după modul de Clasificarea THE după modul de administrare:administrare:

OralăOrală – – Equini estrogeni – 0,625 mg/zi (Premarin); Equini estrogeni – 0,625 mg/zi (Premarin); Estrogeni conjugaţi –sulfat de estron 0,625mg/zi (Congest), Estrogeni conjugaţi –sulfat de estron 0,625mg/zi (Congest), Estradiol valerat 1-2 mg/zi (Estrimax, Proginova), 17Estradiol valerat 1-2 mg/zi (Estrimax, Proginova), 17ββ--estradiol 1-2mg/zi (Estrofem, Estrace) estradiol 1-2mg/zi (Estrofem, Estrace)

Parenteral:Parenteral: Percutanată Percutanată

-sistem deschis-geluri -sistem deschis-geluri şi creme şi creme -sistem închis-dispozitiv -sistem închis-dispozitiv transdermictransdermic

Implant subcutanatImplant subcutanat – indicat mai frecvent bolnavelor cu – indicat mai frecvent bolnavelor cu SC după histerectomie (Riselle- 25 mg estradiol)SC după histerectomie (Riselle- 25 mg estradiol)

InjectabilăInjectabilă –– Delestrogen 10 mg/ml conţine estradiol Delestrogen 10 mg/ml conţine estradiol valerat; Neo-Diol - 20 mg/ml valerat; Neo-Diol - 20 mg/ml

VaginalăVaginală – unguente, supozitoare (Estrogel, Premarin, – unguente, supozitoare (Estrogel, Premarin, Ovestin, Vagifem) Ovestin, Vagifem)

Sprei nazalSprei nazal - - 1717ββ-estradiol (Aerodiol)-estradiol (Aerodiol)

Indicaţii de administrare a dozelor Indicaţii de administrare a dozelor mici de estrogeni (de la 1 mg/per os mici de estrogeni (de la 1 mg/per os

sau 28-37 mcg/transdermalsau 28-37 mcg/transdermal

Femeile în perioada de perimenopauză care prezintă Femeile în perioada de perimenopauză care prezintă risc sporit de cancer al glandei mamare;risc sporit de cancer al glandei mamare;

Manifestări vasomotorii;Manifestări vasomotorii; Densitate osoasă normală;Densitate osoasă normală; Afecţiuni ginecologice (miomul uterin , Afecţiuni ginecologice (miomul uterin ,

endometrioză);endometrioză); Contraindicaţii la doze uzuale de estrogeni – 2 mg;Contraindicaţii la doze uzuale de estrogeni – 2 mg; Femeilor de vârstă semilă în scopul menţinerii masei Femeilor de vârstă semilă în scopul menţinerii masei

osoase. osoase.

MENOPAUZAMENOPAUZAa trata sau a nu trata ?a trata sau a nu trata ?

Beneficii scontateBeneficii scontate ameliorarea simptomelor de menopauza cu creşterea calitaţii

veţii, în 90% cazuri prevenire pierderii de masa osoasă protecţie împotriva/ tratamentul atrofiei uro-genitale prezervarea funcţiei cognitive / prevenirea demenţei – 40-

50% (boala Alzheimer) protecţie împotriva bolilor cardiovasculare şi cerebrale

(ateroscleroză, infarct miocardic, insult hemoragic). THE reduce nivelul lipoproteidelor de densitate joasă şi f/joasă, majorează nivelul lipoproteidelor de densitate înaltă, micşorează nivelul colesterolului total sanguin, trigliceridelor.

reducerea riscului şi a mortalitaţii prin cancer de sân micşorează hipertensiunea arterială

ContraindicaContraindicaţţiiiilele THSTHS::

Accident tromboembolic venos în evoluţieAccident tromboembolic venos în evoluţie Accident tromboembolic arterial în evoluţieAccident tromboembolic arterial în evoluţie Tumori maligne estrogeno-dependenteTumori maligne estrogeno-dependente Hemoragii genitale nediagnosticateHemoragii genitale nediagnosticate Afecţiunu hepatice severeAfecţiunu hepatice severe Hipersesibilitatea cunoscută la unul din Hipersesibilitatea cunoscută la unul din

componenţicomponenţi Cardiopatie embologenăCardiopatie embologenă Antecedent personal tromboembolic venos Antecedent personal tromboembolic venos

recent şi confirmatrecent şi confirmat

STRATEGIA TRATAMENTULUI HORMONAL DE STRATEGIA TRATAMENTULUI HORMONAL DE SUBSTITUŢIESUBSTITUŢIE

INIŢIERE TRATAMENT - perimenopauza: 40 - 51 ani

PERIOADA DE UTILIZARE - între 3 şi 10 ani, 2-3 ani de durată scurtă, iar de 5-10

ani THS de durată lungă

CONTROALE PERIODICE OBLIGATORII: - iniţiere tratament: ex. clinic general,frotiu

vaginal,mamografie - 3 L., adaptarea posologiei:ex.clinic

- 6 L.: ex.clinic general,ex.clinic sâni şi genital

- 12 L:frotiu vaginal

- 2-3 ani: mamografie

MENOPAUZAMENOPAUZAa trata sau a nu trata ?a trata sau a nu trata ?

Riscuri potentialeRiscuri potentiale

efecte adverse nedorite: mastalgii

cancer de endometru, administrarea îndelungată a THE (peste 3 ani) este asociată cu risc de 5 ori mai mare. Utilizarea progesteronului pe parcursul a 10-12-14 zile micşorează acest risc, cât şi al hemoragiilor endometriale.

cancer de sin, riscul creşte cu 20-40% doar în cazul tratamentului îndelungat 5,10,15 ani.

efecte venoase tromboembolice

cancer ovarian – date contradictorii.

cancerul colului uterin (cancerul pavimentos) –

nu-i contraindicaţie de administrare a THS spre

deosebire de carcinomul endocervical.

Alternative ale tratamentului simptomelor Alternative ale tratamentului simptomelor clinice induse de apariţie a menopauzeiclinice induse de apariţie a menopauzei

Modulatorii receptorilor estrogenici (antiestrogenii – Modulatorii receptorilor estrogenici (antiestrogenii – Relaxifen, Tamoxifen) indicate în scopul prevenirii Relaxifen, Tamoxifen) indicate în scopul prevenirii osteoporozei bolilor cardiovasculare, cancerului osteoporozei bolilor cardiovasculare, cancerului glandei mamare. glandei mamare.

Progestagenii (Megestrol acetat 40 mg/per os, Progestagenii (Megestrol acetat 40 mg/per os, eficiente în tratamentul simptomelor psihovegetative; eficiente în tratamentul simptomelor psihovegetative;

Bromcriptin (2,5 mg /3 săpt.cu pauze 10-12 zile) – Bromcriptin (2,5 mg /3 săpt.cu pauze 10-12 zile) – tratamentul simptomelor psihovegetative în cazul tratamentul simptomelor psihovegetative în cazul depistării unei hiperprolactinemii;depistării unei hiperprolactinemii;

Vitamina E;Vitamina E; Fitoestrogeni. Fitoestrogeni.

ВВeneficiile căii transdermaleeneficiile căii transdermale faţă de calea orală faţă de calea orală::

PeroralPeroral:: Efecte de prim pasaj hepaticEfecte de prim pasaj hepatic Estradiolemie fluctantă cu Estradiolemie fluctantă cu

maxime şi minimemaxime şi minime Acţiune manifestă asupra Acţiune manifestă asupra

profilului lipidicprofilului lipidic

TransdermalTransdermal:: Evită primul pasaj hepaticEvită primul pasaj hepatic PieleaPielea==rezervor naturalrezervor natural Absorbţie: estradiolemie Absorbţie: estradiolemie

constantă întreaga ziconstantă întreaga zi Efectul terapeutic poate fi Efectul terapeutic poate fi

obţinut cu doze mai mici de obţinut cu doze mai mici de estrogeniestrogeni

Absentează sau acţiune mică Absentează sau acţiune mică asupra profilului lipidic asupra profilului lipidic

Acţiune minoră asupra Acţiune minoră asupra sistemului de coagulare sistemului de coagulare (factorii VII şi X)(factorii VII şi X)