Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Catedra Chirurgie orală şi maxilo-facială "Guţan Arsenie“ Şeful catedrei: Şcerbatiuc Dumitru, doctor habilitat în ştiinţe medicale, profesor universitar Caracteristica clinica locală si generala, anatomia topografică a abceselor si flegmoanelor perimandibulare: lojilor submandibulare, submentoniere, sublinguale si obrazului. Diagnosticul şi tratamentul Profesor: Dumitru Hîţu, doctor în medicină, conferenţiar universitar Student: Dascal Eugen, grupa 3306
Transcript
Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova,
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Catedra Chirurgie orală şi maxilo-facială "Guţan Arsenie“
Şeful catedrei: Şcerbatiuc Dumitru,
doctor habilitat în ştiinţe medicale, profesor universitar
Caracteristica clinica locală si
generala, anatomia topografică a
abceselor si flegmoanelor
perimandibulare: lojilor
submandibulare, submentoniere,
sublinguale si obrazului. Diagnosticul
şi tratamentul
Profesor: Dumitru Hîţu,
doctor în medicină,
conferenţiar universitar
Student: Dascal Eugen,
grupa 3306
Obiective: Etiopatogenia, anatomia topografica,
caracteristica clinică locală si generală ale:
Abceselor şi flegmoanelor perimandibulare
- ale ale lojii submandibulare
- ale lojii sublinguale
- ale lojii submentoniere
- ale lojilor maseterine
-ale spatiul laterofaringian
-ale planseului bucal
Diagnostic si tratament
Abcesul constitue supuratia circumscrisa sub forma unei colectii cu continut purulent.
Este constituit din: - Tesuturi necrotizate - Celule partial sau total
distruse - Germeni fagocitati sau
vii. In jurul colectiei exista o
bariera biologica celulara de origine histocitara (membrana piogena), alcatuita din vase de neoformatie, histocite, limfocite, plasmocite, iar la periferie fibroblasti.
Flegmonul este inflamatia purulent acuta difuza a tesutului Celulo-adipos (subcutan, intermuscular, interfascial).
Spre deosebire de
Abces, Flegmonul are tendinta de raspindire
In evolutia flegmoanelor frecvent in proces este implicat nu numai tesutul celuloadipos adiacent , dar si cel inconjurator de la distanta, formind un proces inflamator difuz
Abcesul şi flegmonul lojii
submandibulare: Anatomia topografica:
- loja submandibulară face parte din lojile planşeului bucal şi este situată înăuntrul ramului orizontal al mandibulei, fiind limitată:
• superior şi median - de muşchii milohioidian, hioglos şi de mucoasa planşeului bucal.
• inferior şi lateral - de platisma, de fascia cervicală superficială şi de tegumente.
• lateral - faţa internă a mandibulei, sub linia milohioidiană.
• anterior – pântecele anterior al digastricului.
1- loja submandibulară
2- loja submentonieră
3- loja sublinguală
4- obraz
5- spaţiul laterofaringian
6- loja marilor vase
Posibilităţi de infectare şi difuzare a
infecţiilor din loja submandibulară.
Etiopatogenie:
Procese septice plecate de la molarii inferiori;
Litiaza salivară submandibulară suprainfectată;
Adenitele supurate submandibulare;
Procese septice din lojile adiacente
Acuzele pacientului:
Dureri spontane, vii cu iradieri spre ureche;
Masticaţia, deglutiţia şi chear fonaţia sunt
dureroase;
Trismusul apare precoce.
Simptome locale:
Infiltrat dureros;
Tumefacţie;
Tegumente destinse şi lucioase;
Palparea extrem de dureroasă;
Mucoasa congestionată şi edemaţiată.
Simptome generale:
Starea generala este alterată, septică;
Febră;
Frisoane;
Curbatură;
Cefalee;
Diagnosticul diferenţial se face cu:
Adenita supurată;
Submaxilita litiazică acută supurată;
Abcesul “în semilună”;
Abcesul de lojă sublinguală;
Abcesu de lojă submentonieră;
Flegmonul de panşeu bucal;
Actinomicoza;
Adenopatiile specifice.
Tratamentul:
Intervenţia chirurgicală:
• Calea endoorală:
- anestezia ;
- incizia ;
Incizia în şanţul mandibulolingual, în dreptul ultimilor molari,
cât mai aproape de os
Calea cutanată:
- anestezia;
- incizia;
a – liniile de incizie
pentru deschiderea pe cale
cutanată a abcesului de lojă
submandibulară(A)
şi sublinguală(B).
b – calea urmată de pensa hemostatică în deschiderea abcesului de lojă submandibulară: 1- platisma,
2- loja submandibulară, 3- m. milohioidian, 4- gl. submandibulară, 5- limfonodul submandibular, 6- mandibula şi
drumul parcurs de procesul infecţios de la apexul dintelui carios în lojă.
Drenajul
Tratamentul medicamentos
Abcesul şi flegmonul lojii
sublinguale:
Anatomia topografică:
• Loja sublinguală este situată în partea anterioară a
planseului bucal submucos, deasupra muschiului
miohioidian, fiind limitată lateral si anterior de fata
internă a mandibulei, iar median de muschii genioglos
si hioglos.
• Este despărţită de loja simetrică printr-un sept fibros
incomplet.
• Loja conţine pe lângă gl. Sublinguală, canalul Warton,
nervul şi vasele linguale, precum si un tesut conjunctiv
lax.
Posibilităţi de infectare
şi de difuzare a infecţiilor din loja sublinguală.
1- loja linguală
2-loja submentonieră
3- loja submandibuară
4- spaţiul laterofaringian
5- limba
Acuzele pacientului:
Senzaţia de tensiune şi dureri pulsatile;
Disfagie;
Jenă în masticaţie şi fonaţie
Mişcările limbii dureroase;
Trism – doar în cazul unei infecţii cu punct de
plecare a pericoronaritei M III inferior.
Simptome locale:
Congestie şi tumefacţie unilaterală;
Creasta sublinguală - “creastă de cocoş”;
Limba este împinsă spre partea sănătoasă;
La palpare – consistenţă renitentă sau
indurată. Fluctuenţa – mai tardiv.
Simptome generale: Starea generală este alterată, septică;
Febră de supuraţie
Plica sublinguală proemină “în creastă de cocoş”.
Abces sublingual secundat de infecţia molarilor
inferiori
Extinderea abcesului sublungual în loja submandibulară
Diagnosticul diferenţial
se face cu:
Flegmonul planşeului bucal;
Abcesul perimandibular intern sublingual
submucos;
Wartonita şi periwartonita;
Ranula şi chistul dermoid al planşeului bucal;
Tumorile maligne ale planşeului bucal.
Tratamentul:
Intervenţia chirurgicală:
• Calea cutanată
• Calea endoorală – excepţional, în cazurile în care
colecţia este superficială. La mucoasă, devenind
fluctuentă.
- anestezia;
- incizia;
Incizia pentru deschiderea
abcesului de lojă sublinguală
este situată submandibular,
paramedian, între marginea bazilară a mentonului şi osul hioid.
1- loja submandibulară
2- m. milohioidian
3- mucoasa planşeului bucal
4- limba
5- mandibula şi procesul septic care
a erodat faţa internă a osului,
deasupra inserţiei muşchiului
milohioidian
Calea urmată de pensa hemostatică pentru
deschiderea abcesului de lojă sublinguală.
Drenajul;
Tratamentul medicamentos.
Abcesul şi flegmonul lojii
submentoniere:
Anatomia topografică:
• Loja submentonieră este despărţită lateral de cele
două loji submndibulare, prin pântecele anterioare
ale celor doi digastrici.Superior – muşchiul
milohioidian şi geniogloşii, o despart de loja
sublinguală.
• Aici se află – ţesut grăsos, ţesut conjunctiv lax,
precum şi limfonoduli
Etiopatogenie:
Focare septice situate la nivelul frontalilor
inferiori:
Procesele supurative localizate în lojile
submandibulare;
Procesele supurative localizate în lojile
sublinguale;
Furunculele buzei inferioare sau ale bărbiei.
Simptome:
Împăstare submentonieră dureroasă, difuză;
În stadiu mai avansat – fluctuenţă;
Tegumente congestionate, lucioase;
Tumefacţia – “a doua bărbie”;
Diagnosticul diferenţial
se face cu:
Abcesul lojii sublinguale;
Adenitele supurate;
Piodermitele cu localizare submentonieră.
Tratamentul:
Intervenţia chirurgicala:
• Calea cutanată:
- anestezia
- incizia
- Drenalul
- Tratamentul medicamentos
Abscesul Vestibular
constituie cea mai frecventă formă de abces de etiologie dentară. Apare mai frecvent
lа maxilar decît lа mandibulă.
Simptomatologia:
Debutul se face dе obicei prin dureri pulsative сu caracter spontan, sau provocate
dе atingerea dintelui cauzal (stadiul intraosos).Ulterior durerea este dе intensitate
mare, are un caracter permanent (stadiul subperiostal); duра се puroiul а erodat
periostul, durеri1е dispar aproape complet.
Din punct dе vedere clinic, pacientul prezintă febră, frison, iritabilitate,
indispozitie. Examenul exobucal еvidеntiаză еdеmе ale părtilor moi faciale, care
duc lа ştergerea reliefurilor osoase şi а şanturilor peribucale. In funсtie dе dintele
cauzal, edemul poate avea о 1ocalizare variată: astfel abcesele plecate dе 1а
incisivi produc edemul buzei superioare, cele din regiunea canină produc еdem
palpebral, iar cele premоlаrе şi molare produc edemul genian. Palparea regiunilor
edematiate evidenţiază durerea si infiltratia.
La examenul endobucal se obselvă о tumefactie dе dimensiuni variabile, сu
localizare in vestibulul superior sau inferior сu rnucoasa congestionată, lucioasă,
acoperită frecvent dе depozite dе culoare alb-cenuşie. La palpare, se evideţiază
durere si infiltratie in stadiul subperiostal şi fluctuenta in stadiul submucos.
- chistul dе maxilar suprainfectat, lа care evolutia in timp şi еxаmеnul radiografic clarifică diagnosticul.
Tratamentul
Depinde dе faza еvоlutiva în care se аflа abcesul.
Astfel, daca in faza intraosoasă se indica drenajul transodontal, şi tratament antibiotic, cele subperiostale si submucoase vor beneftcia dе inclzie si drenaj. Incizia va fi dе 1,5-2 cm, va avea un traiect orizontal,fiind situată la nivelul cel mai decliv аl abcesului. In localizarea subperiostală este necesar са bisturiul să sectioneze şi periostul. Drenajul se va asigura peritru 24-48 dе ore сu о lama dе cauciuc.
Daca s-a asigurat evacuarea puroiului si pacientul prezinta o buna stare de sanatate ,nu este necesar tratamentul antibiotic.
Abcesul subgingivomucos
Acest abces se formează ре versantul intern al mandibulei, avînd са punct dе plecare molarii, mai rar premolarii, niciodata caninii sau incisivii. Mai poate avea în etiologie si întepăturile accidentale, sau corpii străini care pătrund in mucoasa planseului bucal.
S i m р t о m а t о l о g i е
Semnele generale sunt în general reduse: stări subfebrile, iritabilitate, indispoziție.
Ре plan local se observă o tumefactie localizată ре fata interna а mandibulei, сu maximum dе bombare in dreptul dintelui cauzal.
Mucoasa este congestionată, lucioasă, procesul putînd evolua fie spre sanţul gingival, fie spre lojile submaxilara sau subinguală. Mucoasa santului paralingual este şi еа congestionată, edenul dе asemenea prezent.
Diagnosticul diferenţial
Se va face cu:
- torusul mandibular, care are consistеnţă dură şi este situat lа
nivel premolar; - abcesul sublingual, in care toată loja
este împăstată; - whartonita litiazică, in care
simptomatologia dе debut este specifîcă.
Т r а t а m е n t u l
Se va face о incizie orizontală lа polul decliv аl tumefacţiei, cît mai aproape dе os pentru а nu leza elementele anatomice dе lа nivelul planşeului bucal. Colectiile сu evoluţie marginală pot fi deschise prin introducerea sondei între gingie si os lа nivelul coletului dentar. Drenajul se va face сu lame dе cauciuc.
ABCESUL SEMILUNAR Are са punct dе рlесаrе procesele
periаpicale dе lа nivelul premolarilor si molarilor mandibulari. Procesul purulent, duрă се а străbătut osul, se асumulеаză între os şi periost, apoi evoluează subcutan către marginea bazilară а mandibulei. Ре sectiune, colectia purulentă are forma unei semilune, motiv pentru саrе acest tip de abces se numeşte semilunar.
S i m р t о m а t о l о g i е
Starea generală poate fi alterată сu febră, frison, indispozitie,
agitatie.
Examenul exobucal se observă о tumefactie la nivelul portiunii
inferioare а obrazului, în jurul marginii bazilare şi în portiunea
externă а regiunii submandibulare .Lа nivelul tumefactiei,
tegumentul este congestionat, lucios, neted. Relieful osos apare
şters. Palparea este foarte dureroasă, evidentiază о tumefactie
саrе face corp comun сu osul. In stadiul subperiostal, соlесtia
este infiltrativă, în timp се în stadiul subcutanat devine
fluctuentă.
Examenul endobucal, uneori greu dе еvidenţiat din cauza
trismusului, evidentiază congestia şi edemul mucoasei
vestibulare în dreptul dintelui cauzal. Hipersalivaţia poate
fi prezentă. Bolnavul prezintă tulburări functionale: dе
deglutitie, masticatie, fonaţie.
Diagnosticul diferenţial
Se va face cu:
Abcesul lojei submaxilare la саrе procesul supurativ este mai extins in suprafată şi în profunzime;
Adenita acută submandibulara la care debutul este nodular;
Osteoperiostita mandibulara рrеzinta manifestări exobucale discrete, trismusul este mai puţin intens;
Tumorile mandibulare, au evolutie lenta, modificările radiografice sint caracteristice.
Tratamentul
Va consta dintr-o incizie cutandtă lung dе 4-5 cm, рaralеlă сu marginea bazilară а mandibulei şi imediat înăuntrul ei. După incizie se va pătrunde сu о pensă Kocher pînă lа os şi se evacueаză procesul purulent. Se va asigura drenajul pentru 24-48 dе ore сu un tub sau сu о lаmă dе dren.
Abcesul laterofaringian
Spaţiul latero-faringian este situat simetric dе о parte şi dе alta а fetelor laterale ale faringelui.Acest spatiu este închis superior, de baza craniului; medial, dе faringe; posterior dе regiunea prevertebrală; antero lаrеrаl, dе ramura ascendentă а mandibulei cu muşchii саrе se inseră ре ea, fascia cervicală suрerficială şi muşchiul sternocleidomastoidian învelit în teaca sa; inferior spatiul comunică сu regiunea sternocleidomastoidiană şi regiuriea trigonului carotic. Spaliul latero-faringian este împărtit dе buchecul lui Riolan intr-un compartiment prestilian, in саrе se găseşte prelungirea faringiană a glandei parotide şi un compartiment retrostilian, în саrе se găsesc artera carotidă interna, vena jugulara intenă, nervii cranieni IX, Х, ХI, XII. Acest spaţiu comunica cu loja parotidiană, loja submandibulară, fosa infratemporală şi se deschide în loja marilor vase ale gîtului.
1. procese dentoparodontale plecate mai ales dе lа nivelul molarilor mandibulari;
2. propagarea infecţiilor dе lа spatiile si lojile dе vecinătate.
Etiologie
Simptomatologie Debutul se face cu, dureri asemănătoare сu cele dе
amigdalită. Semnele exobucale sînt deosebit dе discrete: еdеm pre- si retro-sternocleidomastoidian. Examenul endobucal este greu de efectuat din cauza trismusului. Sе va putea observa о tumefactie voluminoasa unilаterală а peretelui laterofaringian, сu împingerea ре linia medianа a amigdalei şi а pilierului amigdalian astfel încît istmul gîtului apare aproape complet închis. Lueta este congestionată, lucioasă, împinsă către partea sănătoasă. Раlраrеа bimanuala, făcută сu un deget în faringe şi degetele celeilalte mîini aplicate inapoi şi dedesubtul unghiului mandibuiei, percepe infiltratia sau fluctuenta.
Tulburările functionale sint marcate: masticatie, deglutitie, fonatie; uneori poate арărеа si torticolis dureros сu inclinarea capului dе partea bolnavă. Semnele generate sint prezente: febră, frison, insomnie, agitatie.
Diagnosticul diferenţial se realizeaza cu:
- Flegmonul amigdalian, în саrе amigdala este
hipertrofiată, prezintă cripte purulente, peretele
faringian este nemodificat;
- Tumorile amigdaliene, аu evolutie indelungată,
semnele inflamatorii nu sint prezente;
- Abcesul submandibular în саrе nu este prezentă
bombarea faringelui.
Tratamentul Tratamentul chirurgical va fi făcut cît mai urgent, dе îndata се а fost pus
diagnosticul clinic. Atît în calea exobucala, cît şi in cea еndоbuсаlă,
trebuie manifestată о mare precautie pentru а nu fi lezate elementele
anatomice din compartimentul retrostilian.
Calea еndobuсаlă se foloseşte in cazurile in саrе procesul infectios este
superficializata în faringe, iar trismusul este absent sau rnoderat. Sub
anestezie 1осаlă dе infiltratie se practică 1а locul dе bombare maximă а
mucoasei о incizie verticală dе 1,5-2 cm, strict superficial. Prin această
incizie se introduce о pensă сu vîrful bont ре о adîncime dе се1 mult 1 cm
şi se саdе ре соlесţiе evacuîndu-se puroiul. Se drenează pentru 24 dе ore
сu о lаmă dе cauciuc sau сu о meşă.
Сa1еа cutanata constă dintr-o incizie lungă dе 5-6 cm, localizata
submandibular. Prin această incizie se introduce о pensă саrе traversează
loja submandibulară, apoi este orientată in sus, înăuntru şi apoi ре о
adîncime dе 6-7cm рînă se саdе ре colectie. Se drenează pentru 24-48 dе
ore сu un tub dе cauciuc.
FLEGMONUL DIFUZ AL PLANSEULUI BUCAL
Constituie un proces infecţios difuz а1
planseului bucal (1oji1e submandibulare,
sublinguale, regiunea submentonieră), difuzind
către limba, spatiul laterofaringian, fosa
infratemporală, regiunea anterocervicală şi
torace. Cel mai frecvent, flegmonul dе planşeu
are cа punct dе plecare abcesul lojei
sublinguale.
Etiologie
-procese dentoparodontale ale dinţilor mandibular;
- litiaza infectată а canalului Wharton;
- înţepături septice sau corpi străini localizati 1а nivelul
planşeului anterior;
- furuncule сu 1ocalizare în jurul etajului inferior а1 feţei.
De cele mai multe ori in stadiul de debut apare tumefactia lojii sublinguale,
apoi sint prinse de procesul inflamator si lojile submandibulara si
submentoniera, procesul trecind de partea opusa.
La tumefactia difuza care cuprinde intregul etaj inferior al fetii se adauga un
edem al regiunilor geniana bilaterala si a regiunilor anterocervicala si
anterotoracica.
Tegumentele nu au seme de inflamatie acuta, sint cenusii-violacee
marmorate, prezinta flictene si sfacele . La palpare apare duritate lemnoasa,
