+ All Categories
Home > Documents > 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Date post: 15-Feb-2015
Category:
Upload: ludmila-ochievschi
View: 105 times
Download: 6 times
Share this document with a friend
62
Patologia sistemului nervos periferic Lector – acad. Diomid Gherman
Transcript
Page 1: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Patologia sistemului nervos periferic

Lector – acad. Diomid Gherman

Page 2: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Afecţiunile sistemului nervos periferic sunt cele mai frecvente şi după datele de statistică în diferite ţări ajung până la 8 – 10% din bolile generale.

Cea mai frecventă formă clinică este radiculita (lombară, cervicală, toracală) în ţările cu climat umed ajung până la 90 % din grupa bolilor sistemului nervos periferic

Anatomia şi fiziologia nervilor periferici

Page 3: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Secţiune transversală prin măduvaspinării şi coloana vertebrală

1 - apofiza spinală a vertebrei; 2 - sinapsă nervoasă;3 - receptor cutanat; 4 - fibre aferente (senzitive);

5 - muşchi striat; 6 - fibre eferente (motorii);7 - corpul vertebrei;

8 - ganglion al trunchiului simpatic;9 - ganglionul spinal (senzitiv);

10 - substanţa cenuşie a măduvei spinării;11 - substanţa albă a măduvei spinării.

Page 4: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 5: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 6: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Clasificarea Afecţiunile sistemului nervos periferic

endonevrii

epinevrii

perinevrii

Neuritele

Traumatice, parenhimatoase-toxice

Primare

Mononeurite

Endogene

a. Diabetb. maladii somatice

Neuralgiile

Interstiţiale-inflamatorii

Secundare

Polineuritele

Exogene

1. Toxice 2. Infecţioase

• Plumbum a. Difteria• Arsenicum b. Disenteria• Hydrargium c. Reumatism• Pesticide d. Gripa• Alcool e. Infecţios-alergice

Page 7: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Nervii spinali, sau rădăcinile plexului

Trunchiuri

Fascicule

Ramificaţii

Ramuri terminale

Anatomia Plexului BrahialI- trunchiul superior; II- trunchiul mediu;

III- trunchiul inferior; IV- fasciculul lateral;V- fasciculul posterior; VI- fasciculul medial

Porţiunea supraclaviculară:1 - ramură spre muşchiul diafragmei;

2 - n. dorsal al scapulei (CV);3 - n. sub-clavicular (CV CVI);

4 - n. suprascapular (CIV - CVI);5 - n. toracic lung (CV - CVIII)

Porţiunea subclaviculară:6 - n. musculocutanat (CIV - CVI);

7 - n. median (CV - CVIII ThI);8 - n. toracic lateral (CV - CVII);

9 - n. axilar (CV CVI);10 - n. radial (CV - CVIII ThI);

11 - n. toracic medial (CVIII - ThII);12 - n. toracospinal (CVI - CVIII);

13 - n. subscapular (CV CVI);14 - n. ulnar (cubital) (CVIII ThI);

15 - n. cutanat medial antebraţului (CVIII ThI);16 - n. cutanat medial al braţului (ThI);

17 - nn. intercostali-brahiali;18 - n. intercostal (II);19 - n. intercostal (I);

20 - ramurile motorii posterioare ale nervilor spinali spre mm. scaleni anterior, mediu şi

posterior şi muşchii lungi ai gâtului.

Page 8: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Distribuţia dermatomilorîn plexopatia brahială:

I – forma superioară Duchenne-Erb

II – forma inferioară Dejerine-Clumpke

I+II – forma totală Sherer

Plexită brahialăSe caracterizează clinic cu un sindrom de neuron motor periferic asociat cu tulburări de sensibilitate şi vegetative. Cauze – traumatisme directe şi inderecte, plăgi supraclaviculare, intervenţii chirurgicale, flegmone, tumori – “paralizia cârjei”, discopatii.

Se descrie 3 tipuri:

Tipul superior Duchenne-ErbUn braţ inert cu abolirea mişcărilor în

articulaţia umărului, atrofia a muşchilor umărului, abolirea reflexului bicipital şi tricipital, hipostezia în regiunea externă a umărului, mişcările mâinii şi degetelor păstrate.

Tipul inferior Dejerine-ClumpkeImobilitatea mâini şi degetelor,

atrofia eminenţei hipotenare şi tenare, interosoşi, hipoestezie internă a mâinii şi antibraţului, reflexul cubital, carpo-radial abolit.

Tipul total KererDeficit motor complect a întregului

membru superior cu flagiditate şi atrofii musculare globale, dereglări de sensibilitate totale.

Page 9: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Paralizii obstetricale la nou-născuţi

Sunt provocate de traumatism în timpul naşterii (bazin strâmt, tracţie puternică, aplicarea instrumentelor de mamos, ruperea sau zmulgerea rădăcinelor). Tabloul clinic poate fi prezentat de aceleaşi 3 forme descrise mai sus.

Tratament: purtarea protezei; prozerina, galantamin pentru ameliorarea conductabilităţii, vit gr.B, anabolici-retabolil, vasculare, dehidratante, balneofizioterapie, gimnastica medicală, kinetoterapia.

Proteza pentru fixarea membrelor superioare în

paralizia obstetricală.

Paralezia obstetricală totală a membrului superior drept.

Page 10: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

a

b

Mâna “în gât de lebădă”la afectarea n. radial (a) şi “grifa cubitală”

la afectarea nervului ulnar (b).

Distribuţia senzitivă cutanată a nervilor mâinii1 - n. radial; 2 - n. median; 3 – n. ulnar;

4 – n. cutanat lateral al antebraţului;5 – n. cutanat medial al antebraţului.

Page 11: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Semnele afectării nervului ulnar.La flexia în pumn a degetelor,

falangele IV şi V nu realizează flexia.

Afectarea n. median.Imposibilitatea flexiei înpumn a degetelor I şi II.

Afectarea n. median.“Mâna simiană”.

Page 12: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Polineuritele şi polineuropatiile

Se caracterizează prin fenomene senzitivo-motorii şi trofice, predominând în extremităţile distale bilateral simetric.

Pot fi determinate de diferite cauze: 1. toxico-infecţioase, în cursul unei boli infecţioase (difteria,

botulismul, dizenteria, gripa, etc.); 2. toxice exogene, profesionale, cum ar fi: intoxicaţii cu

plumb, arsen, sulfură de carbon, insecticide şi pesticide utilizate în agricultură, unele medicamente folosite în tratamentul unor afecţiuni;

3. toxice endogene – diabetul zaharat, uremia, stările caşectice în cadrul sindromului paraneoplazic, insuficienţă hepatică, renală, suprarenală, carenţe de vitaminele din grupul B, PP, C; în cadrul unor colagenoze, amiloidoză, porfirie.

Forme clinice Senzitivo-motorie Motorie pseudotabetică

Page 13: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 14: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Particularităţi În polineuropatia saturnită – dunga gingivală Burton Arseniană – dunga Mess (unghii) Botulinică – paralizia muşchilor oculomotori, dilatarea

pupilei Difterică – tulburări de deglutiţie, paralizia vălului Alcoolică – anestezia doloroasă, tulburări trofice,

encefalopatie (s. Corsacov)

Polinevrită cu atrofii musculareşi tulburări trofice.

Page 15: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Poliradiculoneurita acută Guillaine-Barre

Descrisă în 1916 de autorii francezi.A fost considerată mult timp de origine virală.Poate apărea după agresiuni virale, bacteriene, vaccinare,

seroterapie, intoxicaţii, oncopatologie.O reacţie autoimună îndreptată către antigena fibrelor

mielinice, se produc anticorpi contra mielinei şi are loc demielinizarea.

Leziunea inflamatoare – infiltrat limfocitar vascular în manşon.

Clinica – după stare fibrilă se instalează parastezii şi dureri puternice în membrele inferioare urmate de deficit motor – areflexii, atrofii, tulburări de sensibilitate, manevrele de elongaţie. Atingerea nervilor cranieni VII, IX, XII în 50% cazuri. Rareori apar tulburări respiratoare. În LCR – disociaţie albumino-citologică.

Forma Landry – fără schimbări în LCR şi afectare a nervilor cranieni.

Page 16: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Tratamentul – diureză forţată: hidratante şi dehidratante (lazix, urea, mannitol).

În caz de dereglări respiratorii – respiraţie artificială în reanimare.

Tratament eficace – plasmafereză (sângele bolnavului 200 –250 ml este filtrat prin anumite absorbante şi se înlocuieşte cu plasmă), se recmandă 4-6 şedinţe peste o zi

Imunoglobulinele 0,4g/kg zi – 5 zile.Preparate antalgice (analgina, diclofenac,

promedol, amitriptilina).Proserin, vit gr.B, galvanizare, masaj,

mobilizări.

Page 17: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Osteocondroza

Discul intervertebral.

1 – placa cartilaginoasă; 2 – inelul fibros;3 – nucleul pulpos; 4 – ligamentul galben

anterior;5 – ligamentul galben posterior; 6 – corpul

vertebral;a – aspect orizontal; b – aspect sagital.

Imaginea din stânga – localizarea normală a nucleului pulpos în discul

intervertebral; imaginea din dreapta – compresia şi hernierea nucleului pulpos.1 – discul intervertebral; 2 – inelul fibros;

3 – nucleul pulpos.

Page 18: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

In perioada vietii de la 75 – 80% a populatiei a Planetei sufera dureri in regiunea inferioara a spinarii, 33% din consultatiile medicului de familie sunt legate de dureri in regiunea inferioara a spinarii.

Investigatiile genetic a dereglarilor degenerative in regiunea lombara se urmaresc in 3 generatii la 94,2% de pacienti.

Dereglarile degenerative a coloanei vertebrale se depisteaza la parintii pacientului in 46,4%, deci in buna parte este legata de factorul genetic.

In dependenta de nationalitate osteohondroza vertebrala se intilneste la asiati in 8%, africani 31% si europeni in 46%.

Page 19: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Hernie de disclombară (a), laterală (b),

paramediană (c), şi bilaterală (d).

d

a

c

b

a

b

c

d

e

Diferite aspecte ale discului intervertebral:

a – disc normal;b – hernie de disc;

c – protruzie de disc prininhibiţie apoasă;

d – protruzie de disc prin deshidratarea lui;

e – hernie intraspongioasă (Schmőrl).

Page 20: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Factori de risc ale osteohondrozei

Factorii predispozanţi: anomalii congenitale: sacralizarea,

liumbalizarea, spina bifida insuficienţa constituţională, insuficienţa

aparatului mezodermal, “slabiciunea corsetului muscular”(25% de efort)

dereglări metabolice, hormonale, podagra, artroze, diabeta

artrite infecţios-alergice

Factorii favorizanţi: dereglări de statică profesionale

Factorii provocatori: trauma, efort fizic,

infecţii

Page 21: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Modificările radiologice în osteohondroza vertebrală

1. Îngustarea spaţiului intervertebral2. Lordoza fiziologică ştearsă3. Subluxaţia unei vertebre faţă de

adiacentă4. Scolioză 5. Osteoporoza corpului vertebral6. Formarea osteofitelor marginale

uncovertebrale7. Deformarea găurii intervertebrale8. Instabilitatea funcţională vertebrală (cu

mobilitate) cervicală (mai ales la copii)

Page 22: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 23: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 24: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Scolioză lateralizată în stânga.Reducerea pronunţată şi neuniformăa înălţimii discurilor intervertebrale

LII – LIII LIII – LIV LIV – LV.Deplasarea laterală a discului LIII în

stânga.Calcificarea masivă a ligamentului longitudinal anterior. Simptomul

“dehiscenţei” vertebrelorLIII – LIV (după V.V. Miheev, 1981).

Osteocondroză pronunţatăLIV – LV cu reducerea înălţimii

discului intervertebral, densificarea plăcilor de contact ale corpurilor

vertebrale.

Page 25: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Spondilopatia dishormonală

Page 26: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

IRM pacientului cu osteohondropatia juvenilă Sheuermann-Mau

Page 27: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Osteohondroza vertebrală poate declanşa următoarele

sindroame Sindrom radicular Sindrom neuro-muscular reflector Sindrom vascular ischemic medular Sindrom vascular ischemic cerebral a

a.vertebrale Sindrom de plexus simpatic cervical

dorsal “migrenă cervicală”

Page 28: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Schema dermatomilor după F. Keeganşi sclerotomilor după V. Inman şi C. Saunders.

Page 29: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Sindroame radiculare cervicale

Radicule C5 (disc C4-C5) – durerea radiază în regiunea brahială și partea externă a umărului. Diminuarea forței și hipotrofia m. Deltoideus.Radicule C6 (disc C5-C6) – dureri şi parestezii în regiunea omoplatului şi regiunea externă a umărului, regiunea inervaţiei nervului radial şi a degetului mare Hipoalgeria în dermatomul C6 hypotrofia biceps cu diminuarea reflexului.Radiculele C7 (C6-C7) – durerea radiată de regiunea cervicală şi omoplat spre partea externă bronhială şi antibraț spre degetele al II-lea şi III-lea cu hipoalgezie şi parestezie în dermatomul C7 diminuarea forţei şi reflexului triceps.

Page 30: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Sindroamele cervicale reflexe

Sindromul humero-scapular – dureri în regiunea humerală cu limitarea mişcărilor în articulaţie. Impulsuri patologice din segmentul cervical (disc osteofit uncovertebral) unde se mai adaugă capsulită adgezivă, capsulit, muschi duri, încordaţi, mişcarea laterală a umărului limitată cu mişcări sagitale păstrate.Sindrom umăr-mână (Steinbroker) – periartoză humoro-scapulară cu edem şi schimbări vegetativ-trofice în regiunea palmei.Sindrom m. scalen anterior (Naffziger) – încordarea acestui muşchi, este dureroasă la palpaţie, între muşchi şi prima coastă trece arteria supraclaviculară şi plexus brahial inferior. Compresia lor provoacă edem şi dureri a mânei distale, hipoalgezie în regiunea ulnară, mai ales în poziţia orizontală noaptea. Palparea zonelor trigger provoacă dureri în regiunea mânei, umărului și omoplatului.

Page 31: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Cardialgii coronarogene Sunt legate de efort fizic,

emoţii, stresuri Durerile nu-s legate de

mişcările ale mâinii, gâtului Stenocardia

Inactivitatea bolnavului în momentul durerii

Cardialgii cu durată scurtă (minute, rar ceasuri)

Efortul fizic negativ influenţează la dureri

Ganglionii simpatici cervicali indolori

Coronarolitice sunt efective, nitroglicerina peste 1-3 minute scade durerea

ECG schimbată, anamneza cardiologică

Cardialgii neurogene Legătură cu mişcări bruşte şi

temperaturi joase Durerile se agravează la

mişcările mâinii, gâtului, centurii brahiale, tusă

Durere neuro-musculară, superficială, toracală

Pacientul este activ

Cardialgii de lungă durată (ceasuri, zile, săptămâni)

Efortul fizic nu influenţează la durere

Ganglionul simpatic stelar inferior dolor

Coronaroliticele nu sunt efective

ECG fără schimbări, în anamneză radiculita cervicală, migrena

Diagnosticul diferenţial între cardialgiile neurogene şi

cardiogene

Page 32: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 33: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 34: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Durerea produsă prin elongaţia nervului.

Semnul Lasegue. Elongaţia nervului se poate obţine prin flexiunea pe trunchi a membrului inferior extins deasupra planului orizontal.

Fiind culcat în decubit dorsal, bolnavul acuză o durere vie în regiunea fesieră, muşchii se contractă, opunându-se continuării mişcării.

Faza secundă a acestei manevre este flexiunea continuă în articulaţia rotuliană şi coxo-femurală, în care durerile dispar. Această manevră dovedeşte că durerile nu sunt legate de o patologie a articulaţiei, cin sunt nevralgice.

a

b

FIG. 22. Semnul elongaţiei nervului sciatic – manevra Laseque:

faza I (a) şi faza II (b).

Page 35: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Semnul Bechterew. Apare durere pe partea sănătoasă prin executarea manevrei Lasegue.

Semnul Neri – durere în regiunea lombară şi în membrul inferior la anteflexia capului.

Semnul Wassermann – limitarea extensiunii, bolnavul fiind în decubit ventral.

Semnul ridicării membrului inferior Shanrley este pozitiv, dacă unghiul atinge 30-40.

Semnul Siquard – durere în partea dorsală a gambei la o extensie a labei piciorului.

Semnul Turin – dureri în partea posterioară a gambei la flexia dorsală a halucelui.

Page 36: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

c

Hipoestezia dermatomilor

L5 (a), L4 (b) şi S1 (c)

a

b

Page 37: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Radiculopatia lombară discogenă complicată

Sindromul arteriei Deproges- Getteron

Radiculile L5, S1 pot fi însoţite de art.radiculo-medulară, care vascurizează conul şi epiconul medular.

Comprimarea rădăcinilor mai întâi provoacă radiculopatie, dar dacă compresia se referă şi la arterie, se declanşează un ictus ischemic în regiunea conului.

Clinic se manifestă prin începutul acut, noaptea apare o pareză distală a caputei, neurologic obiectivizată prin abolirea reflexelor achiliene, dereglări de sensibilitate “pantalonii jokei” şi dereglări sfincteriene.

Page 38: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Radiculopatia lombară discogenă complicată

Işiasul paralizantSe dezvoltă în rezultatul comprimării art.radiculare. Se instalează o ischemie a

radiculei, mai frecvent L5, şi se declanşează o pareză a caputei, obiectivizată la examenul clinic neurologic cu absenţa reflexului achilian.

Epidurita fibrozantă lombară discogenă Este o afecţiune declanşată de conflictul disco-imun în rezultatul deplasarii

materialului discului intervertebral în canalul vertebral cu reacţia ulterioară a ţesutului conjunctiv paramedular, care implică complexul radiculo-medular şi vascular.

Complicaţiile neurologice ale epiduritei discogene fibrozante lombare: Durerea lombară cu iradiere în picior, deseori bilaterală, nocturnă; Crampe musculare, preponderent nocturne şi după efort fizic, deseori

bilaterale; Parestezii locale segmentare: hiperalgezie, hipoalgezie, disestezie (senzaţii

arzetoare); Radiculopatie uni- sau bilaterală cu/fără pareză a piciorului implicat; Insuficienţă piramidală cu pareză de diferit grad a piciorului afectat şi

atrofii/hipotrofii segmentare; Claudicaţie medulară intermitentă; Dereglări de micţiune (incontenenţă, retenţie de urină, incopreză); Dereglări sexuale (impotenţă).

Page 39: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 40: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 41: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 42: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 43: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 44: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 45: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 46: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 47: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 48: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 49: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 50: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 51: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 52: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 53: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 54: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 55: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 56: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro
Page 57: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Hernie de disc

Page 58: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Tratamentul radiculopatiei lombare discogene

Tratamentul medicamentos: Dehidratare (Euphillini, Magnesii sulfat,

Diacarb)Combaterea durerii: Diclophenac 3ml i/m, 1

comp. per os după masă; Naclophen, Nimesil, Ketanol (100 mg) 2 ml i/m, Diprospan, Celebrex 1 past. 1-2 ori.

Blocaj: lidocain cu hidrocortizon 1 ml i/m, paravertebral, epidural, intracutan.

Tratament ortopedic în stadia acută: Repaus la pat dur. Purtarea unei centuri în reg.lombară, tracţie (sicca) după aplicaţii cu parafin. Tracţie subaquatică.

Page 59: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Şedinţe fizio-terapice: curenţi Bernar, amplipuls, electroforeză cu novocaină, magnesiu, euphillină, mumeio, diatermia, aplicaţii cu parafin, nămol, azokerit.

Tratamentul chirurgical: tratamentul de urgenţă (în 24 ore) în caz de complicaţii medulare-compresie art.Deproges-Gotteron, s-m ishias paralizant. Tratamentul conservativ inefectiv cu dereglări statice, sindrom algic violent, hernii discale masive.

Page 60: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

60

MiasteniaO boală postsinaptică mediată imun. La

toate vârstele. Se caracterizează prin fatigabilitate musculară. Antigen receptori acetil-colinici formează anticorpi ACHR care acoperă sinapsele neuromusculare. în timus sunt mulţi receptori Ach. Anticorpii pot fi detectaţi în ser. Rolul Ac este argumentat prin plasmafereză favorabilă şi extirparea timusului. Timomul se depisează la 60 % pacienţi. ACHR sunt prezenţi în celule mioide timice. Preponderent la femei.

Page 61: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

61

MiasteniaClinica. Scăderea de forţă a muşchilor

scheletici la efortul fizic. Forme: oculară, bulbară, generalizată. Crize miastenice.

Diagnostic. Preparate de prozerină (2 ml subcutan)

Tratamentul: prozerină, calimin. Extirparea timomului. Corticosteroizi

Plasmafereză (o procedură la 4-5 zile, se înlocuiesc 50 ml de plasmă la fiecare kg/corp)

Tratamentul imunosupresor corticosteroizi după schemă se începe de la 100 mg cu scăderea 5 mg săptămânal.

Azatioprina 25 mg/kg corp.

Page 62: 73459315 Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

62

Blefaroptoză bilaterală la privirea de lungă durată în sus în caz de miastenia gravis.


Recommended