7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 1/111
SINDROMUL HIPERTENSIUNIIPORTALE
VLADIMIR CAZACOV
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “NICOLAETESTEMI
ŢANU”
Catedra 2 chirurgie+
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 2/111
GENERALITĂŢI
HTP este un sindrom
plurietiologic şipluripatogenic
care e definit printr-o
creştere a presiunii în venaportă peste 10-12mm Hg
şî reflectă
consecinţele unuiobstacol situat încursul circulaţieiportale: pre-,intra-
sau posthepatic.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 3/111
Rapel anatomic
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 4/111
Normal portalvenous circulation
Des.111. Circulaţia portală şi gradientul presional (mm Hg).
1Aorta;
2Artera hepatică;
3Arterele mezenterice;
4Prima reţea capilară a circulaţiei portale;
5Vena portă;
6A doua reţea capilară (intrahepatică) a circulaţiei portale;
7Venele hepatice;
8Vena cava inferioară.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 5/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 6/111
Obstacole Prehepatice
Afecţiuni aleafluxului venos
Afecţiuni aleorganelor vecine
Afecţiuni cu
repercusiuni splenice
Atrezii
Angiomatoze,
Tromboze
FlebiteBiliare
Pancreatice
Tumori
Abcese
Sindromul Banti
Splenomegalii primitive
Hemopatii
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 7/111
Obstacole Intrahepatice
Difuze
Segmentare
Ciroza hepatică
Fibroză hepatică
Degenerescenţă hepatică
Tumori hepaticeChisturi hepatice
Abcese hepatice
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 8/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 9/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 10/111
Obstacole Posthepatice
Sindromul Budd-Chiari
(obstrucţia venelor hepatice) Pericardită constrictivă
Insuficienţă tricuspidiană (ICD)
Obstrucţia venei cave inferioare
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 11/111
stadiul I – splenomegalie cuhipersplenism
stadiul II A – se adaugă varicele
esofagiene stadiul II B – se adaugă hemoragia
digestivă
stadiul III A – apare ascita ce seremite sub tratament medical stadiul III B – ascită ireductibilă,
permanentă, precomă, comă hepatică.
Din punct de vedere hemodinamic, HTP
se clasifică în următoarele stadii:
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 12/111
PRESIUNE
CRESCUTĂ ÎN SIST.VENOS PORT se
afirmă PRIN
MODIFICĂRI:
-DE FLUX
-DE REZISTENŢĂ
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 13/111
Fiziopatologie
HTP cirogenă interacţiuniimodificărilor rezistenţei vasculareintrahepatice cu vazodilataţie
arteriolară splanhică şi cu afluxsanguin splanhic sporit.
P = Q x R , unde
P = presiunea în vena portă
Q = flux sanguin
R = rezistenţa vasculară intrahepatică
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 14/111
Fiziopatologie
-- Mecanicănecroză hepatocelulară cu proceseinflamatorii
progresia fibrozei intrahepaticenoduli de regenerare
perturbări microcirculatorii
-- Dinamică
vazoconstricţia venulelor portale
activarea miofibroblaştilor portali colagenizarea spaţiului Disse capilarizarea
sinusoidului
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 15/111
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
FICATUL = R
FUNCŢIONALĂ (tonus vascular crescut)
– compresie
–necroză
–fibroză
–apoptoză
ORGANICĂ
BLOC CIROTIC
BLOC NON-CIROTIC
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 16/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 17/111
VASCULARIZAŢIA HEPATICĂ
cord
NUTRITIVĂ (2/3)
(AH)
GRADIENTUL PRESIONAL CONFERĂ SENSULCIRCULAŢIEI NORMALE (FLUX HEPATOPET) :
vene centrale hepatice
VH
VCI
FUNCŢIONALĂ (1/3) (VP)
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 18/111
CARACTERISTICI ANATOMICE ŞIPRESIONALE ALE SISTEMULUI PORT
PSS = 0 - 2 mmHg (> cu 4 - 5 mmHg faţă de PVCI)
PVP determină creşterea simultană a FSP şi a presiunii
splanhnice, rezultând colaterale care scurtcircuitează ficatul(by-pass)
VP + AH = sursă dublă de sânge pentru ficat, rezistent
în mod normal la anoxie
PVP = 5 - 10 mmHg
VP, VH - NU AU VALVE
PAH = 8 - 12 mmHg (depinde de modificarea fluxului VP)
FLUXUL ARTERIAL NU POATE COMPENSA FLUXUL PORTAL !
HJORSTJO 1944, HARDY 1977, GUPTA 1981
Ci
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 19/111
Ciroza
HTP
Vasodilataţie splenică +creşterea fluxului sanguin
splenic
Hipotensiunearterială
Hipovolemie eficace Sistemrenină -
angiotensină-aldosteron
Sistemnervos
simpatic
ADH
Retenţie de apă, Na, +permeabilitatea capilarelor
splahnice + producţie excesivă delimfă + presiune oncotică
(hipoalbuminurie)Ascită
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 20/111
исунок
HTP
Rezistenţa vascularăintrahepatică
Peritonita
Bacteriana
Sindromul
Hepato-Pulmonar
Encefalopatie Hepatica
Varice
Ascită
Activarea factorilor
Neurohormonali
Hipotensiune Sistemica
Debitul sanguin splanhic
Şuntări
Hipertensiune Pulmonară
Retenţia Sodiuluişi a apei
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 21/111
Creşterea presiunii portale implică:
Splenomegalie congestivă
(Hipersplenism)- este responsabilă de o distrucţie sau sechestrare
intrasplenică a GR, trombocitelor, neutrofilelor .
Anastomoze po rto – cavale- Apar în rezultatul creşterii debitului splanhic, care
implică formarea căilor de derivaţii între sistemul portcu presiune înaltă şi sistemul caval superior şi inferior= circulaţia colaterală şi formarea varicelor
esofagiene Asci ta – asociată cu o insuficienţă hepato-
celulară
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 22/111
CĂILE DE DERIVAŢIE
PORTO – SISTEMICĂ ÎN HTP
IA Calea coronaro-eso-azygos
IB Calea hemoroidală
II Calea paraomfalo- şiomfalo-parietală
III Calea spleno-
mezenterico-renală
IV Calea gastro-freno-
renală;
Calea perispleno-renală;
Calea retroperitoneală
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 23/111
Tabloul clinic:
Splenomegalia
Circulaţia colaterală porto-cavă
Ascita Encefalopatia porto-sistemică
Gastropatia portal-hipertensivă
Sindromul hepatopulmonar Circulaţia sistemică hiperdinamică
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 24/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 25/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 26/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 27/111
Metodele de diagnostic
Non – invazive
- Duplex-Doppler floumetria ecografică
- CT scan- RMN
Invazive
- FEGDS- măsurarea hemodinamică apresiunii portale
-
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 28/111
Endoscopia
Diagnosticul endoscopic constă înaprecierea HTP prin evidenţierea
varicelor esofagiene sau gastropatiaportal hipertensivă. Prezenţa variceloresofagiene este un semn major care
confirma HTP, totuşi absenţa lor nuexclude acest diagnostic.
Adesea varicele sunt depistateincidental la un examen endoscopic
efectuat din diferite motive.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 29/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 30/111
Aspectele cheie ale evaluării unui pacient cu HTPcirogenă sunt reprezentate de :
Diagnosticul bolii cauzale,testevirusologice.
Estimarea rezervei funcţionale
hepatice (scor Child). Definirea anatomiei venoase portale
(bloc sub-, intra- şi suprahepatic).
Evaluarea hemodinamicii portale(flux hepatopetal/hepatofugal.
Evaluarea prognosticului operator.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 31/111
DIAGNOSTICUL HTPs-a realizat pe baza criteriilor clasice
TABLOU BIOLOGIC TABLOU BIOLOGIC
1. Sd. inflamator: gama globulinelor şi a
Ig de tip policlonal
2. Sd. hepatocitolitic: transaminazelor
3. Sd. hepatopriv: IQ, ubg. urinar,
albuminei, colinesterazei serice.
4. Sd. bilioexcretor: Bi totale, eventualfosfatazei alcaline şi a GGTP.
+/- Hipersplenism: anemie, leucopenie,
trombocitopenie.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 32/111
II. Consecinţele HTP
- Hemoleucograma hipersplenism (trombociţi
scăzuţi)
- Ecografia
- Varicele
- Trunchiul portei
- Volum-structura ficatului, splinei, venele
- Fibroscopie – varicele
- Angiografie –pentru intervenţie.
În HDS -1. fibroscopie
-2.ecografie.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL HTP
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 33/111
Ecografia,
scintigrafiahepatosplenică, TC,RMN, splenoporto-grafia, eco-Dopplerinvestigaţii ce au
stabilit:- Sediul barajului portal
- Schimbărilehemodinamiciiportale
- Localizarea şi mărimeatrombului
- Conduita tratamentuluila momentulexaminării
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL HTP
a inclus:
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 34/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 35/111
2. Splenomegalia
- 25 % la debut
- compresiune mecanică, hipersplenism
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 36/111
Tratamentul
Farmacologic
Endoscopic
Chirurgical
Tratamentul hemoragieiacute prin efracţiavaricelor esofago-
gastrice Tratamentul ţintit spre
prevenirea primuluiepizod de hemoragie
variceală sau arecurenţelor
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 37/111
Evaluarea riscului
operator şiprognosticului boliieste esenţială: cel
mai utilizat estescorul Child.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 38/111
EVOLUŢIE E V O L U Ţ I E
Ciroză compensată ciroză decompensată
vascular şi parenchimatos
Rezerva funcţională – Clasificarea Child Pugh
ParametruParametruAlbumina serică
Ascita
Encefalopatia
BilirubinaIndicele Quick
1 pct.1 pct.>3,5
Abs
Abs
< 2> 70%
2 pct.2 pct.2,8-3,5
Moderată
Grd. I, II
2-340-70%
3 pct.3 pct.< 2,8
Mare
Grd. III, IV
> 3< 40%
A: 5A: 5--6 pct., B: 76 pct., B: 7--9 pct., C: 109 pct., C: 10--15 pct.15 pct.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 39/111
Ă
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 40/111
HEMORAGIA DIGESTIVĂSUPERIOARĂ
HEMATEMEZA ŞI MELENA -sunt expresiaexteriorizării unui HDS – pierderea desânge de la nivelul tractului digestivsuperior;
în HDS acute sângerarea se exteriorizeazăprin:
-hematemeză; -melenă;
-hematochezie;
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 41/111
Strategii terapeutice
Tratamentul este direcţionat spreeradicarea cauzei primare
Tratamentul de urgenţă Profilaxia primară
Tratamentul Chirurgical
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 42/111
.Sângerărilevariceale
eso-gastricereprezintă
una dintrecele maidramatice
complicaţiialehipertensiu
GENERALITĂŢI
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 43/111
GENERALITĂŢI
HAV reprezintă între 10 şi 30% din totalulhemoragiilor tubului digestiv superior;
40% dintre pacienţii diagnosticaţi cuciroză hepatică compensată au variceesofagiene.
Acest procent creşte la 60% dacăpacientul prezintă ascită.
Incidenţa apariţiei varicelor esofagieneeste de 10- 15% pe an, direct
proporţională cu accentuarea insuficienţeihepatice.
Riscul de sângerare din varicele
esofagiene este, în medie, de 25% pe an.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 44/111
Varice esofagoVarice esofago--gastricegastrice(calea de derivaţie( c a l e a d e d e r i v a ţ i e coronaro coronaro - - eso eso - - azygos azygos ))
RUPTURA VARICELOR ESO-CARDIALE
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 45/111
RUPTURA VARICELOR ESO-CARDIALE
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 46/111
ENDOSCOPIAENDOSCOPIA
VARICELE ESOFAGIENEVARICELE ESOFAGIENE –
semn de HTPClasificarea Societăţii Japoneze de Endoscopie:
Grd. I: varice mici care dispar la insuflaţia cu
endoscopul.
Grd. II: varice care nu dispar la insuflaţia cu
endoscopul
Grd. III: varice mari care obstruează parţial
lumenul esofagian
Varice fundice.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 47/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 48/111
Morbiditate/Mortal i tate
Complicaţia cea mai frecventă –
hemoragia din varicele
esofagiene90% din pacienţii ciroticidezvoltă varice
30% din varice sângerează Primul episod de hemoragie
varicoasă => deces 30% –
50% cazuri
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 49/111
TRATAMENTUL HTP
Farmacologic
Endoscopic
Radiologic
Chirurgical
TRATAMENT ANTIFIBROZANT
+ HEPATOPROTECTOR
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 50/111
II.Tratamentul endoscopic
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 51/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 52/111
LIGATURA ELASTICĂ
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 53/111
LIGATURA ELASTICĂ (BANDING)
PREFERAT SISTEMUL DE LIGATURI MULTIPLE SIMULTANE(SCUMP!!!)
EFECT IDENTIC CU SCLEROTERAPIA DAR COMPLICAŢIIPUŢINE; NECESARE 3-5 SEDINŢE
97% EFICIENŢĂ (Lo); PREFERATĂ DE ENDOSCOPIŞTIIEXPERIMENTAŢI DEŞI ÎN H ACTIVĂ ESTE DIFICIL DEEFECTUAT (VIZIBILITATE SLABĂ)
IN CAZ DE EŞEC SE DISCUTĂ : TIPS SAU ŞUNT
CHIRURGICAL (ÎN AFARA INSUFICIENŢEI HEPATICE)
SCLEROTERAPIA
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 54/111
SCLEROTERAPIA
1939; 91% eficienţă;
supravieţuire 75%inj. in varice /paravariceal; la nivelulcardiei
AGENŢI: Polidocanol 2%20 ; Histoacryl (numaivarice mari); Bucrylate; trombina (nu dă ulceraţii);
ulei de fibrina(Tissucol) COMPLICAŢII: disfagie,ulcer, stenoză esofag (10%după 6 sedinţe) hemoragie,
sepsis, TVP/ TVS-Hunter ;
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 55/111
VASOCONSTRICTOARE ( FLUX SANGUIN)
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 56/111
VASOCONSTRICTOARE ( FLUX SANGUIN)
Vasopresina / Terlipresina
Somatostatin (SS); Octreotid; Vapreotid
bloc. neselectivi (Propranolol, Nadolol, Timolol, Carvedilol)
-PROPRANOLOL: blocare flux portal + colaterale;
P variceala;
flux azygos; doza = 40 – 80 – 320
mg/zi
-NADOLOL – ½ doza de Propranolol (unic)
-CARVEDILOL – anti-
adrenergic – mimeaza efectul asocierii
- Propranolol-Prazosin (vd); mai bine toleratContraindicatii:
-astm; stenoza aortica; BAV; claudicatia intermitenta;
psihoza severa; diabet
Efecte adverse: dispnee; insomnie; apatie; oboseala
musculara
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 57/111
RUPTURA VARICELOR ESO-CARDIALE
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 58/111
1. TRATAMENTE INTERVENTIONALE
SCLEROTERAPIA ENDOSCOPICA ;
LIGATURA ELASTICA (BANDING);
OBLITERARE PERCUTANA TRANSHEPATICA A VE;
TRANSSECTIA ESOFAGIANA TRANSABDOMINALA
(Umeyama, 1983);
SONDA SENGSTAKEN-BLACKMORE
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
AGENTI VASOACTIVI
3. EXCEPTIONALE
TIPS;
SHUNT CHIRURGICAL
SCLEROTERAPIA
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 59/111
SCLEROTERAPIA
1939; 91% eficienta; supravietuire 75%
Clasa Child A SI HTP EH (Garrett); atrezia biliara cu
VE mari;
inj. in varice / paravariceal; la nivelul cardiei
AGENTI: Polidocanol 2% 20 cc/sedinta; Histoacryl
(numai varice mari); Bucrylate; trombina (nu da
ulceratii); ulei de fibrina (Tissucol)
COMPLICATII: disfagie, ulcer, stenoza esofag (10%
dupa 6 sedinte) hemoragie, sepsis, TVP/ TVS-
Hunter ; dismotilitate esof. (fibroza-Cohen 1985)
Proujansky:
-risc hemoragic la < 12 kg + Tr < 100000/mmc-compl. pulmonare + “fals canal” la > 1,75ml/kg/sedinta si < 12 kg greutate
-hematurie la > 20 ml/sedinta
-CIROZA + FCT. HEPATICA BUNA –
SCLEROTERAPIA < SHUNT SPLENO-RENAL
SONDA SENGSTAKEN - BLACKMORE
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 60/111
SONDA SENGSTAKEN - BLACKMORE
-GREU TOLERATA DE COPII; p=30-
40 mmHg (adult 40-60 – tub Linton-Nachlas cu balon G=600 cc)
-SE LASA PE LOC 24 ORE
-ASIGURA CALMAREA
GRETURILOR SI PREVINEVARSATURA
-SE MONITORIZEAZA Ht; Tr; TQ; Fg;
TH; TC; TGP; ionograma; glicemia
-SE PRACTICA IN URGENTA NUMAI
IN CAZ DE ESEC AL TERAPIEI
ENDOSCOPICE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HTP
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 61/111
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HTP
Este un tratament de necesitate, dificil şi
grevat de o mare mortalitate (20-50 %). Atitudinea chirurgicală faţă de aceşti bolnavi
s-a deplasat în ultimii ani de la unintervenţionism absolut către o conduită maielectică, cele mai multe cazuri fiind ţinute sub
observaţie clinică şi imagistică, şi operate doarcu indicaţii bine precizate. Alegerea între diverse gesturi chirurgicale se
decide in funcţie de topografia obstacolului,existenţa şi natura complicaţiilor evolutiveHTP, resursele funcţionale hepatice, şi terenulbiologic, dotarea şi experienţa echipeichirurgicale.
TRATAMENT CHIRURGICAL
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 62/111
TRATAMENT CHIRURGICALIntervenţiile chirurgicale pot fi divizate în 3 tipuri:
1. Ligatura directă a varicelor (mortalitate de
30%).2. Operaţii de deconexiune azygo-portală: Transecţiune esofagiană şi reanastomoză; Transecţiune gastrică polară superioară
Tanner; Devascularizare eso-gastrică: Op. Hassab,
Sugiura.
3. Şuntul portocav în urgenţă: se asociază cu o
mortalitate crescută (70%) prin insuficienţăhepato-renală acută, encefalopatie portalăşi este rar folosit.
Deconectările azygo portale
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 63/111
Operaţii de deconexiune azygo- portală au
viza interceptării căilor de aport sanguinportal.
Deconectările azygo – portale
1. Operaţia Hassab; 2. Operaţia Sugiura
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 64/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 65/111
Anastomoza limfovenoasă cu drenareaexternă.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 66/111
Intervenţii chirurgicale care reduc HTP
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 67/111
Anastamozele porto-cave tronculare (nu se mai
practică) sau radiculare, care folosesc ramuri aletrunchiului portal: v. mezenterica sup.; v. splenică,
V. omfalică.
Intervenţii chirurgicale care reduc HTP
Derivaţii porto –
cave radiculare:
a. Şunt spleno –
renal proximal;
b. Şunt spleno –
renal distal;
c. Anastomozăomfalo – cavă;
d. Anastomozămezenterico –
cavă în „H”.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 68/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 69/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 70/111
-TH DE SUCCES POSIBIL DIN 1980
PRIN ADM. CICLOSPORINEI A
-PROBLEME DE URMARIT:
-rejetul umoral (hiperacut) – Ac
preformati antigrefa
-rejetul celular (acut) –
mononucleare
-rejetul cronic – icter obstructiv –
consecinta rejetului acut partial
tratat sau neglijat
-GVHD – hemoliza – donor cu
grupa compatibila dar neidentica
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 71/111
IMUNOSUPRESIA:
1. Glucocorticoizii – mono/biterapie – bolus sau cure scurte;
“blestemul supravietuirii”
2. Azathioprina – previne rejetul; asociata cu Ciclosporina / PDN;
mielotoxica
3. ALGs (cure scurte) – Ac poli/monoclonali ce elimina Ly; pot
trata rejetul sau il previn; OKT3 – mai sofisticata, are ca tinta
Ly T matur (Cosimi); risc de inf. cu CMV; anafilaxie; nefrita
4. Ciclosporina A- impact revolutionar
5. FK-506 – 1989 – tinte similare cu Ciclosporina; nu are efecte
adverse majore
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 72/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 73/111
Experienţa clinicii 2 chirurgie
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 74/111
HP sever, prezent în 84% cazuri incluse în studiu, a fost
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 75/111
, p ,
definit la trombocitopenie <75000 mmc şi leucopenie
<2000 mmc, î n prezenţa splenomegaliei.
Valoarea trombocitelor preexistentă actului chirurgical
21
104
97
> 100000/ mm3 100000 - 50000/mm3 < 50000/mm3
Corelaţia dintre gradul splenomegaliei şi
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 76/111
Corelaţia dintre gradul splenomegaliei şiseveritatea HP a fost neconcludentă
HP sever a fostatestat în 84%cazuri: în 63% dinele a fost prezentăpancitopenia, înrestul 21% -leucopenie şi trombocitopenie;
Gradul scăderii
trombocitelor estedirect proporţionalcu severitatea CH.
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 77/111
Splenectomia “cu splina pel ” i t dă
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 78/111
loc” s-a impus ca metodăstandard în tratamentulchirurgical al HTP, HP sever
autoimun. Considerăm că acest tip este
recomendabil să se practice înasociere cu operatiidevascularizare azygoportală
tip Şugiura,Hassab şi operaţia Kaliba+ORP
Contextul clinic în care s-a
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 79/111
Contextul clinic î n care s-a
intervenit chirurgical
Vârsta medie: 41,2±3,8 ani
Prezenţa splenomegaliei şi
HP sever
Evoluţie progresivă a CH
HAV în anamneză: 72 cazuri
Stare funcţională hepaticăalterată
8%
67%
25%
Child A
Child B
Child C
HP sever, prezent în 84% cazuri incluse în studiu, a fost
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 80/111
definit la trombocitopenie <75000 mmc şi leucopenie
<2000 mmc, î n prezenţa splenomegaliei.
Valoarea trombocitelor preexistentă actului chirurgical
21
104
97
> 100000/ mm3 100000 - 50000/mm3 < 50000/mm3
CLASIFICAREA HIPERSPLENISMULUI
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 81/111
Parametrii(grad)
Uşor Mediu Grav
Etitrocite > 3,5mln/ml
3-3,5mln/ml
<3 mln/ml
Leucocite > 4 mii/ml 3-4 mii/ml < 3 mii/ml
Trombocite > 180
mii/ml
100-180
mii/ml
< 100
mii/ml
Elementele definitorii pentru hipersplenism sunt:splenomegalie, hiperplazie reticuloendotelială,leucopenie, anemie normocitară normoplastică,
trombocitopenie, asociate cu hiperplazia măduveiosoase, care produce excesiv celule sanguine,atestând distrugerea lor la nivel periferic.
Citopenia hipersplenismului poate afecta una, douăsau toate cele trei linii celulare, realizând
pancitopenia.
Protocolul de explorare a
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 82/111
Markerii virali şi serici aiautoimunităţii
Examen histologic ( MO, ficat,splină)
Scintigrafia hepatosplenică
Endoscopie digestivă +ligaturarea profilactică cu inele“O” a VE cu potenţial hemoragic
Protocolul de explorare a
bolnavului cirotic a inclus:
OPŢIUNI TERAPEUTICE
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 83/111
OPŢIUNI TERAPEUTICE
Selecţia pacienţilor cirotici clasele Child A, B
Pregătire preoperatorie complexă în cadrulcolaborării pluridisciplinare: hepatolog –
chirurg - reanimatolog
Alegerea corectă a momentului operator şicodificarea indicaţiei chirurgicale
Recuperare postoperatorie competentă şireadaptarea strategiei terapeutice în funcţie denoile elemente clinice şi / sau biologice care
apar sau se pot modifica în timpul bolii.
Indicaţiile chirurgicale în
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 84/111
splenomegalii gigante +hipersplenism ; splenomegalie compresivă; hipersplenism + coagulopatie severă
hipersplenism avansat asociat cu date deautoimunoagresie.
Pacienţi la care boala produce un impactnegativ sever asupra vieţii sociale
Indicaţiile chirurgicale însplenomegalie / hipersplenism:
Contraindicaţii: proces cirogen activ
ascită refractară tratamentului
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 85/111
În faţa celor 222 de cazuri atent selecţionate am
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 86/111
În faţa celor 222 de cazuri atent selecţionate amabordat următoarele tipuri de operaţii sau combinaţii
de procedee chirurgicale (Hassab, Kaliba, OHP,ORP)
8 9
76
129
splenectomie +omentorenopexie
splenectomie +deconexiune azygo-portală
splenectomie +anastomoză porto-cavă
splenectomie singulară
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 87/111
involuţ ia procesului cirogen
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 88/111
ţ p gImagine intraoperatorie (1,5 ani după
SPL+ DVAP+OHFP)
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 89/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 90/111
Anomalie de dezvoltare a ficatului.
S l li i tă / Hi l i
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 91/111
Splenomegalie gigantă / Hipersplenismavansat
Anomalie congenitală a ficatului:
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 92/111
g
hipertrofia S5, v.lienalis în sinusoid
Anomalie congenitală a ficatului:
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 93/111
g
bloc subhepatic, ASR
Aspect ecografic
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 94/111
şi radiologic al
unui abcessubdiafragmal
postsplenectomie
FISTULOGRAFIE LA 18 ZILE DEFISTULOGRAFIE LA 18 ZILE DE
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 95/111
S U OG 8
EVOLUŢIE:E V O L U Ţ I E : FistulFistulăă pancreaticpancreaticăă
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 96/111
Am înregistrat 8 decese, rata mortalităţii postoperatorii fiind de 3,6%
vis - a - vis
de 13,5 – 27 %, literatura de specialitate
IHR – 5
HAV – 1
TAP – 1
Ascită – peritonită –
1
SUPRAVEGHEREA EVOLUŢIEI BOLII
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 97/111
ŢLA DISTANŢĂ
Totalul bolnavilor operaţi, n = 222; Bolnavi revăzuţi prin contacte sau prin
corespondenţă, n=179;
Bolnavi aflaţi la moment la evidenţă, n=72;
Limite de supraveghere:
• Între 6 – 24 luni postoperator – 88 %
• Între 2 şi 3 ani postoperator – 75 %
• Între 3 şi 5 ani postoperator – 54 %
• Peste 5 ani postoperator – 44 %
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 98/111
Hepatitele cronice virale secundarautoimune reprezintă o categorie de
hepatite cronice ce îndeplinescurmătoarele condiţii: Sunt hepatite cronice definite pe baza
semnelor de inflamaţie hepatică cu duratade peste 6 luni (creştereaaminotransferazelor, semne histologice)
Sunt prezenţi markeri ai virusurilorhepatitice B,C,D
Sunt prezenţi autoanticorpii caracteristici
hepatitelor autoimune(anticorpiantimuşchi neted, anticorpi antinucleari).
25% din bolnavii cu HA sunt diagnosticaţila stadiul de ciroză hepatică
Diferenţierea acestor două tipuri de boală
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 99/111
Diferenţierea acestor două tipuri de boalăeste esenţială pentru instituirea unui
tratament adecvat pre- şi postoperator. Experienţa acumulată în clinică demon-
strează că îndiferent de formele pe care leiau aceste sindroame în cazurile cănd
postoperator constatăm o creştereinexplicabilă a titrului aminotransferazelorsau apariţia unor manifestări sistemicesau serologice de tip autoimun decizia
terapeutică este relativ simplă: tratamentimunosupresor cu prednisolon dozemari,individualizate de la caz la caz.
Supravegherea riguroasă prin
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 100/111
Supravegherea riguroasă prinreexaminări complexe a relevat
următoarele situaţii: - evoluţie clinico – biologică simplă,asimptomatică - 116 cazuri (77,8%) din totalulcelor 149 bolnavi revăzuţi;
- absenţa tulburărilor hepatocitare – 79 cazuri(53%)
- optimizarea hemodinamicii portale – 81 cazuri(54,3%)
- puseu de hemoragie variceală – 9 cazuri (6,4%)
- prezenţa ascitei – 31cazuri (20,8%)
Evoluţie
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 101/111
Incidenţa complicaţiilor postoperatorii
precoce a fost de 15,3% (34 bolnavi dintotalul celor 222 operaţi);
Consecutive intervenţiei chirurgicale:
• Abces subdiafragmal stâng – 15 ( 8,4 %)• Pancreatită acută postsplenică – 6 (3,4 %)
• Hemoragie acută variceală – 2 (1,1 %)
• Ascit - peritonită – 1 (0,5 %)• TAVS – 12 (6,7%)
Aspect ecografic
i di l i l
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 102/111
şi radiologic al
unui abcessubdiafragmal
postsplenectomie
FISTULOGRAFIE LA 18 ZILE DEFISTULOGRAFIE LA 18 ZILE DE
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 103/111
EVOLUŢIE:E V O L U Ţ I E : FistulFistulăă pancreaticpancreaticăă
Fistulografie:
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 104/111
Pancreonecroză caudală, fuziuni parapancreatice
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 105/111
Am înregistrat 8 decese, rata mortalităţii postoperatorii fiind de 3,6%
vis - a - vis
de 13,5 – 27 %, literatura de specialitate
IHR – 5
HAV – 1
TAP – 1
Ascită – peritonită – 1
SUPRAVEGHEREA EVOLUŢIEI BOLIIĂ
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 106/111
LA DISTANŢĂ
Totalul bolnavilor operaţi, n = 222; Bolnavi revăzuţi prin contacte sau prin
corespondenţă, n=179;
Bolnavi aflaţi la moment la evidenţă, n=72;
Limite de supraveghere:
• Între 6 – 24 luni postoperator – 88 %
• Între 2 şi 3 ani postoperator – 75 %
• Între 3 şi 5 ani postoperator – 54 %
• Peste 5 ani postoperator – 44 %
Calitatea vieţii după scala Karnovskii(postoperator)
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 107/111
Bolnavi supravegheaţi, total 149
Starea generală după criteriile Karnovskii (%) 50% Se poate deservi parţial, dar frecvent
necesită asistenţă medicală 13 (8,6 %)
60% Practic se poate deservi, dar în unelecazuri particulare
necesită asistenţă
23 (15,2 %)
70% Se poate deservi maximal, dar esteincapabil de a întreţine o activitate
zilnică obişnuită
31 (21 %)
80% Activitatea zilnică obişnuită se întreţine cu efort în prezenţa gradului
moderat de manifestare a bolii
82 (55,2 %)
NOTĂ: Tipul A: 100-80% - compensat total;
Tipul B: 80-40% - subcompensat;
Tipul C: < 40% - decompensat.
CONCLUZII
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 108/111
HTP constituie o adevărată problemă de sănătatepublică, datorită frecvenţei crescute a CH,caracterului ireversibil al bolii şi ratei înalte acomplicaţiilor.
Nu există un tratament unic, simplist, al HTP, HP.Chirurgia HTP reprezintă o soluţie atunci căndhepatologul sau chirurgul consideră că afecţiunea aatins un nivel critic de incapacitate, cu afectarea
severă a calităţii vieţii sau va atinge acest nivel înviitorul apropiat sau cănd pacientul a beneficiat dejade terapia optimă medicamentoasă, iar avantajele
unui tratament chirurgical depăşesc cu mult
dezavantagele acestuia.
CONCLUZII
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 109/111
Metodele chirurgicale şi terapeutice se vor
combina şi succeda în funcţie de stadiulbolii, evoluţia şi complicaţiile ei. Reducerea riscului asociat intervenţiei
chirurgicale la pacientul cu HP este
posibilă, prin îngrijirea acestuia de o echipămultidisciplinară formată din chirurg,anestezist - reanimatolog şi hepatolog,pentru a se adopta o atitudine corectă pre -, intra şi postoperator.
Din punct de vedere terapeutic, intervenţiachirurgicală efectuată într -un stadiuprecoce al bolii poate ameliora substanţialsperanţa de viaţă a acestor bolnavi şiprognosticul terapeutic .
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 110/111
7/23/2019 72_Sindromul_hiper
http://slidepdf.com/reader/full/72sindromulhiper 111/111
VĂ MULŢUMESC
PENTRU ATENŢIE !!!