Metode de explorare Metode de explorare a aparatului digestiva aparatului digestiv

Elena GologanElena Gologan

MotivațieMotivație

Medicina clinică = indispensabilădar

tehnologia evolueazăși

este indispensabilă medicinei

cuprinscuprins

1. Metode endoscopice2. Examene anatomopatologice3. Metode imagistice4. Alte metode

Metode endoscopiceMetode endoscopice

• Endoscopia digestivă superioară• Endoscopia digestivă inferioară• Enteroscopia • Colangioscopia• Pancreatoscopia • Laparoscopia

1. endoscopia digestivă superioară

50 de ani de la primul endoscopEndoscopul

• Endoscop optic – transmiterea luminii prin fibre optice

• Videoendoscop – înlocuirea fibrelor optice cu 2 cipuri de preluare şi redare a imaginii

Structura endoscopuluiStructura endoscopului

1. Cap – sistem de conducere şi manevrare, insuflare cu aer, spălare, aspiraţie, sistem de vizualizare

2. Tub de inserţie străbătut de canalul de instrumentare, canal de insuflaţie, fibre optice

3. Extremitatea distală – sursa de lumină, lentila, canal aer-apă, canal de biopsie

Tipuri de EDSTipuri de EDS

• Cu endoscop cu vedere axială• Cu endoscop cu vedere

laterală• Cu ecoendoscop• Cu endoscop terapeutic

Endoscopie digestivă superioarăDiagnosticăIntervenţională

Facilitează:ERCP EUSProcedee intervenționale

Indicaţii:1. simptomatologie algo-dispeptică

rebelă la tratament 2. disfagie3. ingestie de corpi străini, substanţe

caustice4. hemoragie digestivă superioară acută

şi cronică5. sindroame anemice cu test HO pozitiv6. durere abdominală cronică7. boală inflamatorie intestinală8. suspiciune de cancer9. polipi gastrici10. supraveghere leziuni preneoplazice

Contraindicaţii:Suspiciune de perforaţie

intestinalăŞoc Pacient necooperant, agitatRefuzul pacientuluiAfecţiuni severe asociate (infarct

de miocard recent, accident vascular cerebral recent)

Pregătirea pacientului:– A jeun 8 ore– Explicarea procedurii– În situaţii de urgenţă – HDS – spălături

gastrice cu sondă nasogastrică– Anestezie topică faringiană – xilină; sau– Sedare iv – midazolam 2-5 mg– Decubit lateral stîng– Proteze dentare mobile înlăturate

VE, gastritaVE, gastrita

achalazia cardieiachalazia cardiei

spasm difuz spasm difuz

stenoza esofagiana pepticastenoza esofagiana peptica

hernia hiatalahernia hiatala

esofagitaesofagita

esofagitaesofagita

cancer esofagiancancer esofagian

polipi gastricipolipi gastrici

cancer gastriccancer gastric

ulcer gastriculcer gastric

ulcer gastriculcer gastric

ulcer duodenalulcer duodenal

atrofie vilozitara VCEatrofie vilozitara VCE

angiodisplazieangiodisplazie

Endoscopia digestivă superioară Endoscopia digestivă superioară terapeuticăterapeutică

a. Hemoragie digestivă superioară variceală

• Scleroterapie• Ligatură

b. Hemoragia digestivă superioară non-variceală

•injectare de adrenalină sau sol. salină hipertonă

•fotocoagulare laser, electrocoagulare, termocoagulare, clipare

ulcer hemoragiculcer hemoragic

stenoza piloricastenoza pilorica

c. Dilatare stenoze: esofagiene, pilorice

d. Extragere corpi străinie. Protezef. Polipectomii

cancer esofagian - paleatie cancer esofagian - paleatie endoscopicaendoscopica

Complicaţii: 1. ale endoscopiei2. ale procedurii intervenționale3. ale sedării

– Majore la 1/1000, 1/3000 de endoscopii• Perforaţii ale esofagului, stomacului• Hemoragie• Aspiraţie pulmonară ← sedare• Aritmii cardiace severe

– Mortalitatea variază între 1/3000 şi 1/16000 de endoscopii

2. endoscopia digestivă 2. endoscopia digestivă inferioarăinferioară

Indicaţii:

–Sângerare digestivă inferioară vizibilă sau ocultă

–Boală inflamatorie intestinală

–Suspiciune de polipi, cancer

–Durere abdominală de cauză neprecizată

–Tulburări de tranzit intestinal

Contraindicaţii:

–Aceleași ca la EDS

–Boală inflamatorie intestinală severă

–Megacolon toxic

Variante:1. Anuscopia 2. Rectoscopia3. Rectosigmoidoscopia 4. Colonoscopia

Colonoscopia– Colonoscopul – lungime de 140-170

cm– Pregătire pacient

• Clisme evacuatorii• Laxative drastice• Sedare

Biopsie şi proceduri terapeutice: polipectomie protezări hemostază dilatații

Complicaţiile colonoscopiei

– Complicaţii majore procedurale• Perforaţia • Hemoragia

– Alte complicaţii» Aritmii cardiace» Reacţii vasovagale» Hipotensiune, insuficienţă cardiacă

(pregătire colonoscopie)» Reacţii la drogurile folosite pentru

sedare

cancer de coloncancer de colon

enteroscopiaenteroscopia

• Endoscop lung de 2.5 m cu over tube

• Dublu balon• Spirală

enteroscopiaenteroscopiaIndicații:• Explorarea morfologică a intestinului

subțire• Avantaj față de videocapsulă:

permite prelevarea de biopsii și procedee terapeutice

Endoscopia ductelor miciEndoscopia ductelor mici

• Coledocoscopia și pancreatoscopiaBaby-endoscope– Citologie exfoliativă– Biopsie – Tunelizare

laparoscopialaparoscopia

• Cazuri selecționate• Adesea second look după

cure chirurgicale precedente pentru neoplazii

capsula endoscopicăcapsula endoscopică

• 1966, Fantastic Voyage - submarin miniaturizat aruncat în circulaţia sanguină

• Ideal – o singură capsulă pentru explorarea completă a tractului digestiv, de la cavitatea orală la anus

• În prezent – capsulă IS, esofag, colon

Capsulă ISCapsulă IS

• CE M2A (capsula endoscopică “mouth-to-anus”) – Dimensiune 11/26 mm, greutate 3,7 g,

rezoluţie de 0,1 mm, vizibilitate de 140 grade

– Examinarea imaginilor pe ecranul computerului de către un endoscopist (3-4 ore pentru începător, 40-60 min pentru avansat)

Metodă– Pacient a jéun de cel puţin 8 ore– Ingerare capsulă cu un pahar cu apă

• Interzis fumatul → modifică culoarea mucoasei gastrice

• Nu se administreză:– Antiacide → aderă la mucoasă → împiedică

vizualizarea– Antispastice → încetinesc tranzitul intestinal– Sucralfat– Preparate de fier– Narcotice

– La 2 ore de la ingestie sunt permise lichidele, la 4 ore o gustare

Indicaţii I. Indicaţii bine definite:

• Boala Crohn• Hemoragia gastrointestinală de cauză

obscură II. Indicaţii relative

• Boala celiacă• Suspiciunea unei tumori maligne de

intestin subţire• Polipoza intestinală ereditară • Leziunile vasculare intestinale• Enteropatia indusă de AINS• Diareea cronică• Durerea abdominală (suspiciune de boală

organică)• Transplantul de intestin subţire

(diagnosticul rejetului de grefă)

Contraindicaţii– Stenoză, fistulă (orice segment al

tractului gastrointestinal)– Intervenţii chirurgicale majore

anterioare pe tubul digestiv– Tulburări de deglutiţie– Pseudo-obstrucţie intestinală– Pacemaker cardiac sau alt dispozitiv

electromedical implantat– Contraindicaţii relative: sarcină,

diverticul Zenker, gastropareză, diverticuloză intestinală (diverticuli numeroşi şi voluminoşi)

Complicaţiile capsulei endoscopice

1. Impactarea capsulei la nivelul unei stenoze intestinale nediagnosticate anterior

2. Aspiraţia traheală a capsulei3. Impactarea capsulei la nivel

cricofaringian4. Retenţia capsulei în diverticul Zenker

Viitor – capsulă ideală?Viitor – capsulă ideală?

• O singură capsulă pentru întreg tractul digestiv• Ultrasunete• Detectare de markeri oncologici (ACE, CA19-9),

markeri serologici (IgE, Ac anti edomisium), citokine• Măsurare pH, temperatură, presiune• Aprecierea eliberării medicamentelor la diferite

niveluri• Determinarea motilităţii• Rezervor care să colecteze fluide pentru analize şi

diagnostic

2. Examenul histopatologic2. Examenul histopatologic

1. Specimene de biopsie din leziuni macroscopice sau din mucoasă cu aspect normal

2. Piese de rezecție3. Citologie prin periaj sau

aspirație (FNA-EUS)

Biopsia Biopsia de intestin subţire din de intestin subţire din mucoasă macroscopic normalămucoasă macroscopic normală

Indicaţii majore– Diaree cronică– Sindroame de malabsorbţie, – Lipsa creșterii ponderale la copii

punpuncţia biopsie hepaticăcţia biopsie hepatică

Indicaţii PBH– Evaluarea inflamaţiei, steatozei şi

fibrozei în hepatitele cronice virale, cu implicaţii terapeutice şi prognostice

– Formaţiuni expansive hepatice (ecoghidat)

– Diagnosticul bolilor colestatice, granulomatozelor hepatice

– Post-transplant hepatic în cazul rejetului de grefă

Contraindicaţii:– IP<50%– Trombocitopenie < 50.000/mmc – Ascită (se preferă calea transjugulară)– Hemangioame hepatice – Chist hidatic hepatic– Pacient necooperant sau care refuză

ModalitățiModalități

• Percutan• Transgastric• Transjugular

! Cu/fără ghidaj

ComplicaţiiComplicaţii

• Hemoragie (peritoneală, intrahepatică, hemobilie)• Peritonită biliară• Bacteriemie, sepsis• Pneumotorax, pleurezie, hemotorax• Emfizem subcutanat• Complicaţii legate de anestezie• Biopsierea altor organe (rinichi, plămîn, colon,

colecist)• Mortalitate (0.0088-0.3%)

Imagistica în Imagistica în gastroenterologiegastroenterologie

1. Ecografia (US)2. Explorări radiologice3. Imagistica prin rezonanţă

magnetică4. Tomografia cu emisie de pozitroni5. Scintigrafia6. Computertomografia cu emisie de

foton

EcografiaEcografia

Principiul de bază: emisia de ultrasunete

• reflectarea la interfeţe• recaptarea• prelucrarea datelor• afişarea

Frecvenţe mari: 2,5-20 MHz

AparaturaAparatura

TransducereTransducere

EcografiaEcografia

Avantaje:– accesibilă– facilă– repetitivă– neinvazivă– ieftină

Dezavantaje– fereastră de

examinare– nu pentru organe

digestive cavitare– acurateţe diferită

cu patologia

Fenomenul acusticFenomenul acustic

• Impedanţa acustică -densitatea ţesuturilor• Reflexie• Refracţie• Atenuare

Noţiuni: hipoecogen transsonic

hiperecogen

Ecografia - variante:Ecografia - variante:• Standard (US)• Endoscopică (EUS)• Intraductală (IDUS)• Intraoperatorie (IOUS)• Doppler (DUS)• Power Doppler• Tridimensională (3DUS)• Cu contrast (CEUS)

IndicaţiiIndicaţii

• Explorarea morfologică a organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splină, rinichi, uter, ovare, prostată)

• Explorarea vasculară (aorta abd., art. şi venele mezenterice, trunchiul celiac, porta, suprahepaticele, VCI, vasele iliace şi femurale)

• Explorarea organelor cavitare (colecist, căi biliare şi pancreatice, căi urinare) cu lumen dominant plin

Pregătirea pacientuluiPregătirea pacientului

• A jeun• Ingestie de apă• Vezică urinară plină• Clismă cu apă

FicatulFicatul

Indicaţii• leziuni circumscrise• afecţiuni difuze• implicarea vaselor• implicarea căilor biliare• decompensări vasculare în

ciroze

Afecţiunile hepatice difuze:Afecţiunile hepatice difuze:Ciroza hepatică

Afecţiunile hepatice Afecţiunile hepatice circumscrise:circumscrise:

• Adenom hepatic

Nodul hepaticNodul hepatic• hemangiom

MetastazeMetastaze

MetastazeMetastaze

• 00

HCCHCC• 00

Hematom posttraumaticHematom posttraumatic

Chistul hidaticChistul hidatic

Colecistul şi căile biliareColecistul şi căile biliare

Indicaţii:• Litiaza biliară veziculară şi de

cale biliară• Polipi• Tumori• Anomalii congenitale• Postcolecistectomie

Colecistul Colecistul

Litiază vezicularăLitiază veziculară

Ecoendoscopie Ecoendoscopie

Colecistul şi căile biliareColecistul şi căile biliare

PancreasulPancreasulIndicaţii:• -tumori• -pseudochisturi• -calcificări• -colecţii pancreatice şi

peripancreatice• -abcese

..

SplinaSplinaIndicaţii:• Traumatisme• Splenomegalii• Tromboze vasculare• Limfoame• Metastaze

Splina Splina

Explorări radiologiceExplorări radiologice• Radiografia abdominală pe gol• Radiografia esogastroduodenală• Tranzitul baritat• Enteroclisma • Clisma baritată• Colangiografia• Wirsungografia• Computertomografia• Angiografia

Aparatura Aparatura

Radiografia abdominală Radiografia abdominală pe golpe gol

• Nu are importanţă statusul postalimentar

• Majoritatea urgenţe• Preferabil în ortostatism• Fără contrast

Radiografia abdominală pe Radiografia abdominală pe gol: Indicaţiigol: Indicaţii

1. Ocluzia intestinală sau ileusul dinamic:

• postoperator• hernii• carcinomatoză• IBD• invaginaţie intestinală• ileusul biliar• radică

Radiografia abdominală pe Radiografia abdominală pe gol Indicaţiigol Indicaţii

2. Pneumoperitoneu: perforaţii de organe cavitare3. Pneumatoza intestinală -necrozele intestinale (acumulare de

gaz intraparietală) 4. Litiaza biliară5. Calcificări pancreatice5. Ansa santinelă (pancreatita acută)

ulcer perforatulcer perforat

Radiografia Radiografia

esogastroduodenalăesogastroduodenală

• Apreciere dinamică şi morfologică

• Indicaţii: orice afecţiune esogastroduodenală cu excepţia:

-suspiciunii de perforaţie -hemoragiile digestive superioare -suspiciunii de leziuni mucoase plane -varicelor esofagiene de grad mic

Radiografia Radiografia esogastroduodenalăesogastroduodenală

Contrast: sulfat de bariu, rareori substanţe iodate

Dublu contrast: aer+sulfat de bariuAvantaje faţă de EDS: neinvazivă ieftinăDezavantaje: nu permite bio, !leziuni plane sau mici

Stenoze esofagieneStenoze esofagiene

achalazia cardieiachalazia cardiei

spasm difuzspasm difuz

Cancer gastricCancer gastric

hernia hiatalahernia hiatala

cancer esofagian radiologiecancer esofagian radiologie

Cancer Ulcer Cancer Ulcer

Ulcer gastricUlcer gastric

ulcer gastriculcer gastric

Cancer gastricCancer gastric

cancer gastriccancer gastric

Cancer esofagian

++Ulcer gastric

Ulcer duodenalUlcer duodenal

stenoza piloricastenoza pilorica

Clisma baritatăClisma baritată

• Explorare laborioasă• Ieftină • Tolerată mai bine decât colonoscopia• Necesită pregătire prealabilă cu

evacuare intestinală• Contrast: sulfat de bariu• Se efectuează cu contrast

Clisma baritatăClisma baritată• Contraindicată în:

-suspiciune de perforaţie-megacolon toxic-suspiciune de infarct

enteromezenteric-la pacienţii care nu reţin clisma

Complicaţii: perforaţia peritoneală sau retroperitoneală

Cancer de colonCancer de colon

cancer de colon cu MTS hepaticecancer de colon cu MTS hepatice

Diverticulozăcolonică

rcuhrcuh

boala crohnboala crohn

ColangiografiaColangiografia• Intravenoasă• Retrogradă endoscopică (ERCP)• Percutană transhepatică (PTC)• Intraoperatorie (IOC)

• Contrast iodat cu administrare i.v., transpapilară, intracanalară

• Necesită echipă experimentată de endoscopişti şi radiologi

ColangiografiaColangiografia

Contraindicaţii şi dificultăţi:– alergie la iod– icter intens (i.v.)– diateze hemoragice (PTC)– rezecţii gastrice cu GJA (ERCP)

indicaţiiindicaţii

• Precizarea naturii şi sediului obstrucţiilor biliare

• Preoperator pentru detalii• Scop terapeutic paleativ

(drenaj nazobiliar, protezări)

AparaturaAparatura• Unitate roentgen• Unitate de videoendoscopie• Accesorii

Complicaţii:-PA

-sângerare -perforaţie

-infecţie -ale anesteziei

ERCPERCP

Litiază cale biliarăLitiază cale biliară

ERCP ERCP

ERCPERCP

Pancreatografie retrogradă Pancreatografie retrogradă endoscopicăendoscopică

AngiografiaAngiografia• +

Angiografie - cavografie Angiografie - cavografie

ComputertomografiaComputertomografia

• Investigaţie imagistică radiologică• Secţiuni în orice plan• Varianta spirală – optimă• Reconstrucţii tridimensionale• Este util contrastul iodat i.v.• Uneori se asociază contrast oral sau

clismă cu contrast

Indicaţii Indicaţii • Leziuni tumorale ale organelor

parenchimatoase• Aprecierea invaziei externe a tumorilor

organelor cavitare• Aprecierea invaziei vasculare• Identificarea adenopatiilor şi metastazelor• Boli ischemice ale tractului digestiv• Traumatisme abdominale• Abcese, colecţii intraparenchimatoase sau

peritoneale

CTCT

Investigaţii extinse:• Colonografia CT• Portografia CT (CTAP): injectare

în AMS cu timp de întoarcere venoasă şuntînd artera hepatică

Contraindicaţii Contraindicaţii

• Alergii la contrast• Claustrofobie• Sarcina • Insuficienţă renală

Aparatura Aparatura ++

CTCT - hepatomegalia - hepatomegalia• 00

CTCT – tumori hepatice – tumori hepatice

CT - CT - HCCHCC

CT - CT - HCCHCC‘’

CT - CT - PancreatitPancreatităă acut acutăă• ‘’

CT - CT - PancreatitPancreatităă acut acutăă‘’’

PETPET• Necesită un ciclotron• Costuri mari• Principiu: detectarea unei perechi de

fotoni formaţi prin unirea substanţei radioactive din ţesuturi cu pozitronul emis de aparat

• Este în unele centre în practica clinică

PETPET• Excelentă rezoluţie: spaţială, de

contrast, temporală• Indicaţia majoră: tumori de mici

dimensiuni• Substrat metabolic (consumul de

glucoză)• Se referă la viabilitatea tumorală

PET - aparaturaPET - aparatura

PETPET• +

MRIMRIPrincipiul de bază• Încărcătura în apă a ţesuturilor• Depistează ionii de H+ din apa din

ţesuturi

Imagini:• hipodense – os• hiperdense - fluidele

MRIMRIAvantaje:

– imagini fără atenuare– ţesuturi normale distincte chiar fără

contrast– se poate folosi contrast paramagnetic– structurile patologice au caractere

distincte de cele normale

Parametri de caracterizare tisulară mai fini

MRI - aparaturaMRI - aparatura

Indicaţii Indicaţii 1. Leziuni focale ale organelor

parenchimatoase2. Aprecierea extensiei la tumorile

abdominale3. Recidive tumorale, mai ales postradice4. Inflamaţii localizate: abcese, colecţii,

necroze

MRIMRI

Contraindicaţii:-implanturi metalice în organism• Proteze• Clipuri• Valve metalice• Stimulatoare cardiace-claustrofobia

MRCPMRCP

MRCPMRCP

MRCPMRCP

Angiografia prin rezonanţă Angiografia prin rezonanţă magneticămagnetică

Angiografia prin rezonanţă Angiografia prin rezonanţă magneticămagnetică

• 000

ScintigrafiaScintigrafia• Investigaţie morfologică şi funcţională• Captarea impulsurilor secundare la

administrarea unei substanţe radioactive concentrată într-un ţesut

• Minim invazivă• 99Tc, 131I, 113In, 69Zn, 198Au, 99Mo• Roz Bengal cu 131I (biliară)

ScintigrafiaScintigrafiaIndicaţii• Permeabilitatea anastomozelor după

transplant hepatic• Rupturi posttraumatice de cale

biliară• Anomalii congenitale de cale biliară• Hipertonia obstructivă a sfincterului

Oddi

aparaturaaparatura

Scintigrafie –tumoră Scintigrafie –tumoră neuroendocrinăneuroendocrină

Tranzitul colonicTranzitul colonicHemoragii

digestive obscure

amiloidozaamiloidoza

Metode nonMetode non-invazive de -invazive de determinare a fibrozei hepaticedeterminare a fibrozei hepatice

• AST/ALT• Nr. Trombocite• Indice de protrombină• Indici de fibroză uşoară sau severă

- PGA Index- Fibrotest- Actitest- APRI Index- Hepa Score

Metode nonMetode non-invazive de -invazive de determinare a fibrozei hepaticedeterminare a fibrozei hepatice

• Fibroscan• Elastografie (duritatea ficatului - fibroza)

MANOMETRIAMANOMETRIA

Indicaţii:• Tulb. motorii esofagiene

- anomalii ale SES- tulb. motorii corp esofagian (spasm difuz, “nutcraker”)- anomalii SEI (acalazia)

• Durere toracică non-cardiacă• RGE sever, pentru evaluarea

peristalticii şi a SEI (preop si postop)

achalazia cardieiachalazia cardiei

PH-METRIAPH-METRIA

• Evaluarea RGE• Monitorizare 24 h

BILITECH• Aprecierea refluxului alcalin• Procedeu asemanator pH-metriei• Colecistectomizati, stomac operat

IMPEDANTA ESOFAGIANĂ• Diferentierea refluxului – functie de

consistenta (solid, lichid etc)

TESTE RESPIRATORII• Infecţia H.pylori

concluzieconcluzie

1. Metode de explorare multe și variate

2. Selectarea lor la caz dependentă de judecata clinică a medicului

3. !! Primum non nocere4. Nici una nu trebuie considerată

cu valoare absolută