of 112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
1/112
LITIAZA BILIARLITIAZA BILIAR
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
2/112
Anatomia cailor biliareAnatomia cailor biliareextrahepaticeextrahepatice
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
3/112
Bila:Bila: se formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenatase formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenata
prin ductele biliareprin ductele biliare canalul coledoccanalul coledoc canalulcanalulcisticcistic stocata in vezicula biliara unde estestocata in vezicula biliara unde esteconcentrata (cam de 20 de ori)concentrata (cam de 20 de ori)
evacuarea bilei spre duodenevacuarea bilei spre duoden
secretia este continuua (500secretia este continuua (500 600 ml/ zi)600 ml/ zi) bila nu ajunge in duoden decat in perioadelebila nu ajunge in duoden decat in perioadele
digestive.digestive.
-- Lipidele alimentare stimuleaza secretia deLipidele alimentare stimuleaza secretia decolecistokininacolecistokinina
contractia veziculei biliarecontractia veziculei biliare relaxarea sfincterului Oddirelaxarea sfincterului Oddiperistaltica duodenuluiperistaltica duodenului
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
4/112
Compozitia bileiCompozitia bilei
BilaBila esteeste compusacompusa::
82% din82% din apaapa
12%12% aciziacizi biliaribiliari
4%4% fosfolipidefosfolipide
0.7%0.7% colesterolcolesterol neesterificatneesterificat electrolitielectroliti, mucus, etc, mucus, etc
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
5/112
CCauz important de mbolnvire nauz important de mbolnvire nlumea civilizatlumea civilizat
Colecistectomia:Colecistectomia: cea mai frecventcea mai frecventoperaie abdominaloperaie abdominal
Litiaza biliaraLitiaza biliara
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
6/112
CLASIFICAREACLASIFICAREA
CALCULILORCALCULILOR DECOLESTEROLDECOLESTEROL & MIC& MICTITI
70%70% brun deschisbrun deschis
suprafa neted sau faetatsuprafa neted sau faetat
pe seciune: lamelai sau cristalinipe seciune: lamelai sau cristalini
frecvent unici, radiotransparentifrecvent unici, radiotransparenti
PIGMENTARIPIGMENTARI 30%30% mai micimai mici
negricioinegricioi
mai numeroimai numeroi
pe seciune: amorfi sau cristalinipe seciune: amorfi sau cristalini
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
7/112
LITIAZA BILIARALITIAZA BILIARA
Sediul de producere si localizareSediul de producere si localizare
1.1. Vezica biliaraVezica biliara (colesterolici, pigmentari sau micsti)(colesterolici, pigmentari sau micsti)2.2. Calea biliara principalaCalea biliara principala::
1.1. PrimariPrimari
2.2. SecundariSecundari
3.3. IntrahepaticIntrahepatic
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
8/112
LITIAZA COLESTEROLOTICLITIAZA COLESTEROLOTIC
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
9/112
MECANISMUL DE PRODUCERE ALMECANISMUL DE PRODUCERE AL
CalculiCalculilorlorde colesterolde colesterol Raport dezechilibrat saruri biliareRaport dezechilibrat saruri biliare -- lecitina / colesterollecitina / colesterol
Disfunctii motorii ale veziculei biliare (VB)Disfunctii motorii ale veziculei biliare (VB)
Factori favorizanti locali si generaliFactori favorizanti locali si generali
Trecerea colesterolului in stare cristalinaTrecerea colesterolului in stare cristalina
Sludge biliarSludge biliar
CALCULI DE COLESTEROLCALCULI DE COLESTEROL
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
10/112
FACTORI LITOGENIFACTORI LITOGENI
Scaderea solubilitatii colesterolului n bilScaderea solubilitatii colesterolului n bil
modificri ale lipidelor din bilmodificri ale lipidelor din bil
bila suprasaturatbila suprasaturat acizii biliariacizii biliari
factori ce in de vezica biliarfactori ce in de vezica biliar stratificarea bileistratificarea bilei
fosfolipidele din bilfosfolipidele din bil funciile metabolice ale vezicii biliarefunciile metabolice ale vezicii biliare
glicoproteinele din mucusul biliarglicoproteinele din mucusul biliar
formarea nucleelor din cristale de colesterolformarea nucleelor din cristale de colesterol
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
11/112
Factori de risc:Factori de risc:
Calculi colesteroloticiCalculi colesterolotici varstavarsta rarprezenti la copii, calculii biliari se asociaz n acesterarprezenti la copii, calculii biliari se asociaz n aceste
cazuri cu boli hemolitice, anomalii congenitale, suferintecazuri cu boli hemolitice, anomalii congenitale, suferinteileale, etc.ileale, etc.
Factori: crestereasaturatiei colesterolului n bila,Factori: crestereasaturatiei colesterolului n bila,modificari n echilibrul hormonilorandrogeni/estrogenimodificari n echilibrul hormonilorandrogeni/estrogeni
Factorii ereditari si etniciFactorii ereditari si etnici
SexulSexul .. Factorii care contribuie la crestereaFactorii care contribuie la crestereariscului de litiaza la femei suntsarcinasiriscului de litiaza la femei suntsarcinasiconsumul de contraceptive oraleconsumul de contraceptive orale
ObezitateaObezitatea
Alti factoriAlti factori -- hiperlipidemiile, diabetul, precum sihiperlipidemiile, diabetul, precum siboli sau rezectii ale ileonului terminal.boli sau rezectii ale ileonului terminal.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
12/112
Calculi de colesterolCalculi de colesterol
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
13/112
LITIAZA PIGMENTARLITIAZA PIGMENTAR
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
14/112
MECANISMUL DE PRODUCERE ALMECANISMUL DE PRODUCERE AL
CalculiCalculilorlor pigmentaripigmentari Infectiacu EscherichiaColiInfectiacu EscherichiaColi
(beta(beta--glucuronidaza)glucuronidaza) acidglucuronicacidglucuronic
bilirubinbilirubin--glucuronidglucuronid
bilirubinaliberabilirubinalibera
Staza biliaraStaza biliara
Productia excesivade bilirubinaProductia excesivade bilirubina
PerturbareametabolismuluicalcicsialacizilorbiliariPerturbareametabolismuluicalcicsialacizilorbiliari
CALCULI PIGMENTARICALCULI PIGMENTARI
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
15/112
Factori de risc:Factori de risc:
Calculi pigmentariCalculi pigmentari stari hemolitice cronice prin crestereastari hemolitice cronice prin cresterea
productiei de bilirubina conjugataproductiei de bilirubina conjugata ciroza hepaticaciroza hepatica
sindrom Gilbertsindrom Gilbert
fibroza chisticafibroza chistica
patologie ilealapatologie ileala rezectii sau byrezectii sau by--pass ileal in combinatie cupass ileal in combinatie cu
calculii colesteroloticicalculii colesterolotici
alimentatie totala parenteralaalimentatie totala parenterala
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
16/112
Calculi pigmentariCalculi pigmentari
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
17/112
Calculi micCalculi mictiti
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
18/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
19/112
Calculii se formeaz n jurul unui miezCalculii se formeaz n jurul unui miez(nucleu)de pigmeni biliari i(nucleu)de pigmeni biliari i
glicoproteine !glicoproteine !
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
20/112
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
Sexul FEMININSexul FEMININ -- mai frecventmai frecventafectatafectat
EUROPA si AMERICAEUROPA si AMERICA -- incidentaincidentamaximamaxima (14(14--19%)19%)
AFRICAAFRICA-- incidenta minimaincidenta minima (sub(sub
5%)5%)
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
21/112
FACTORI DETERMINANTIFACTORI DETERMINANTI 1.1.ColecistColecist cucu caracterecaractere litogenelitogene ((functiefunctie dede concentrareconcentrare exagerataexagerata ))
22..ProductiaProductia excesivaexcesiva sausau anormalaanormala dede substantesubstante dizolvatedizolvate((bilirubinabilirubina,, calciucalciu,, colesterolcolesterol)) -- boliboli hemoliticehemolitice,, hiperparatiroidii,etchiperparatiroidii,etc
3.3.Deficitul deDeficitul de substantesubstante solubilizantesolubilizante ((lecitinalecitina,, sarurisaruri biliarebiliare;; punctepuncte
criticecritice:: fosfolipidefosfolipide//colesterolcolesterol=3,=3, aciziacizi biliaribiliari//colesterolcolesterol=10)=10)
4.4.Tulburari deTulburari de secretiesecretie aleale bileibilei dede catrecatre ficatficat((diminuareadiminuarea sintezeisintezeiaciziloracizilor biliaribiliari dindin colesterolcolesterol,, perturbariperturbari aleale treceriitrecerii colesteroluluicolesterolului inin bilabila sisi alealecicluluiciclului enteroentero--hepatic)hepatic)
5.5.FactoriFactori veziculariveziculari carecare favorizeazafavorizeaza precipitareaprecipitarea colesteroluluicolesterolului sisicrestereacresterea dimensionaladimensionala aa calculilorcalculilor ((descuamareadescuamarea epiteliuluiepiteliului mucoaseimucoasei
VB,VB, hipersecretiahipersecretia de mucus,de mucus, alterareaalterarea motilitatiimotilitatii veziculareveziculare,, stazastaza vezicularaveziculara,,depunereadepunerea dede cristalecristale))
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
22/112
ALTI FACTORI FAVORIZANTIALTI FACTORI FAVORIZANTI VagotomiaVagotomia (prin atonia VB, reducarea colerezei si a(prin atonia VB, reducarea colerezei si a
concentratiei sarurilor biliare; 30% din pacienti cu vagotomie inconcentratiei sarurilor biliare; 30% din pacienti cu vagotomie inprimii 2 ani)primii 2 ani)
Infectiile biliareInfectiile biliare (deconjuga sarurile biliare, hirolizeaza(deconjuga sarurile biliare, hirolizeazalecitina)lecitina)
Ciroza hepaticaCiroza hepatica(prin hemoliza calculi pigmentari;30% din(prin hemoliza calculi pigmentari;30% dinpac.)pac.)
Bolile hemoliticeBolile hemolitice (litiaza biliara pigmentara)(litiaza biliara pigmentara)
Bolile cronice ale intestinului subtireBolile cronice ale intestinului subtire(perturbarea ciclului(perturbarea ciclului
enteroentero--hepatic al sarurilor biliare calculi de colesterol)hepatic al sarurilor biliare calculi de colesterol)
Refluxul continutului intestinal in caile biliareRefluxul continutului intestinal in caile biliare
Factori coexistenti cu litiaza biliaraFactori coexistenti cu litiaza biliara (hepatita acuta,(hepatita acuta,
hipo/hipertiroidia, diabetul,etc)hipo/hipertiroidia, diabetul,etc)
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
23/112
Istoria naturalaIstoria naturalaAsimptomaticaAsimptomatica (66%)(66%)
SimptomaticaSimptomatica
ComplicatiiComplicatii
colecistita acutacolecistita acuta
litiaza colecistolitiaza colecisto--coledociana cu sau fara colangitacoledociana cu sau fara colangita
pancreatita biliara,pancreatita biliara,perforatiile colecistuluiperforatiile colecistului
fistulelefistulele
cancerul de vezica biliaracancerul de vezica biliara
33--5% anual5% anual
InfectioaseMecaniceDegenerative
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
24/112
Litiaza veziculara asimptomaticaLitiaza veziculara asimptomatica DiagnosticDiagnostic descoperire incidentaladescoperire incidentala
pacient asimptomatic: examen radiologice sau ecografic depacient asimptomatic: examen radiologice sau ecografic derutinarutina pacient simptomatic investigat pentru o simptomatologie capacient simptomatic investigat pentru o simptomatologie ca
dispepsie, flatulenta, eructatii, dureri abdominale nespecifice;dispepsie, flatulenta, eructatii, dureri abdominale nespecifice;doar atenta examinare si anamneza riguroasa poate discerneimplicarea sau cel mai probabil neimplicarea litiazei in aceastasimptomatologie
litiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei.litiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei. TratamentTratament singura indicatie de colecistectomie profilacticasingura indicatie de colecistectomie profilactica oo
reprezintareprezinta vezicula de portelanvezicula de portelan (depozitele de calciu sunt la(depozitele de calciu sunt lanivelul peretelui) datorita riscului crescut de malignizare (25%)nivelul peretelui) datorita riscului crescut de malignizare (25%)
indicatia colecistectomiei la pacientii la care descoperirea a fostindicatia colecistectomiei la pacientii la care descoperirea a fostfacuta in cursul unei laparotomii este discutabila; este certa insafacuta in cursul unei laparotomii este discutabila; este certa insa
contraindicatia atunci cand au loc interventii vasculare sau candcontraindicatia atunci cand au loc interventii vasculare sau candincizia primara de abord creste dificultatea acestei colecistectomiiincizia primara de abord creste dificultatea acestei colecistectomiien passanten passant
in cazuri selectionate sau asocierea unei comorbiditati;in cazuri selectionate sau asocierea unei comorbiditati;colecistectomia profilactica se impune la:copii, pacienti cu anemiecolecistectomia profilactica se impune la:copii, pacienti cu anemie
sickle cell, pacienti obezi care urmeaza proceduri bariatrice,sickle cell, pacienti obezi care urmeaza proceduri bariatrice,pacienti imunosupresati.pacienti imunosupresati.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
25/112
AproxAprox. 10%. 10% din pacientii cu litiazadin pacientii cu litiazaasimptomatica vor deveniiasimptomatica vor devenii
simptomatici in primii 5 ani dupasimptomatici in primii 5 ani dupadiagnostic sidiagnostic si aproxaprox.. 11--2%2% vor dezvoltavor dezvoltacommplicatii legate de litiaza anualcommplicatii legate de litiaza anual
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
26/112
Litiaza veziculara simptomaticaLitiaza veziculara simptomatica DiagnosticDiagnostic
Colica biliara:Colica biliara: Simptomatologia dominanta in > 80%dinSimptomatologia dominanta in > 80%din
cazuricazuri
durere viscerala spasticadurere viscerala spastica consecutiva obstructiei tranzitorii a ductului cisticconsecutiva obstructiei tranzitorii a ductului cistic
datorita unui calculdatorita unui calcul
durerea este cauzata de spasmul functional aldurerea este cauzata de spasmul functional alcisticului obstruat si prin hiperpresiunecisticului obstruat si prin hiperpresiune
intaluminalaintaluminala mucoasa nu prezinta semne de inflamatie acuta (mucoasa nu prezinta semne de inflamatie acuta (
in cazul colecistitei acute durerea este provocatain cazul colecistitei acute durerea este provocatade inflamatia peretelui vezicular).de inflamatia peretelui vezicular).
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
27/112
Litiaza veziculara simptomaticaLitiaza veziculara simptomatica
DiagnosticDiagnostic Colica biliaraColica biliara -- caractere specificecaractere specifice
episodica;episodica;
intensitate mare;intensitate mare; localizare in hipocondrul drept sau epigastru;localizare in hipocondrul drept sau epigastru;
declansata de o masa bogata, adesea fara a sedeclansata de o masa bogata, adesea fara a seputea incrimina un aliment anume;putea incrimina un aliment anume;
poate aparea fara o cauza anume.poate aparea fara o cauza anume.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
28/112
Litiaza veziculara simptomaticaLitiaza veziculara simptomatica Diagnostic: colica biliaraDiagnostic: colica biliara
debuteaza bruscdebuteaza brusc creste in intensitate pe parcursul a aproximativ15creste in intensitate pe parcursul a aproximativ15
minuteminute se mentine in platou aproximativ 3 orese mentine in platou aproximativ 3 ore ulterior se atenueaza lent si dispareulterior se atenueaza lent si dispare o colica prelungita (peste 6 ore) este foarteo colica prelungita (peste 6 ore) este foarte
sugestiva pentru aparitia unei complicatii cum estesugestiva pentru aparitia unei complicatii cum estecolecistita acuta sau a unei migrari de calculcolecistita acuta sau a unei migrari de calcultranscistic spre coledoc.transcistic spre coledoc.
Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul drept.Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul drept. Se insoteste frecvent de greata, varsaturi.Se insoteste frecvent de greata, varsaturi. Pacientul este agitat, fara aPacientul este agitat, fara a--si gasi o pozitiesi gasi o pozitie
antalgica.antalgica. O durere reziduala de etaj abdominal superiorO durere reziduala de etaj abdominal superior
poate persista dupa disparitia episodului colicativ.poate persista dupa disparitia episodului colicativ.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
29/112
Litiaza veziculara simptomaticaLitiaza veziculara simptomatica
Diagnostic: colica biliaraDiagnostic: colica biliara Intervalul dintre colici este impredictibilIntervalul dintre colici este impredictibil
(saptamini, luni sau ani)(saptamini, luni sau ani)
diagnosticul diferential : afectiunile dispepticediagnosticul diferential : afectiunile dispepticenespecifice.nespecifice.
Ulcer GDUlcer GD
PancreatitaPancreatita
ApendicitaApendicita
Reflux GEReflux GE MalignitateMalignitate
Hepatita acutaHepatita acuta
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
30/112
Litiaza veziculara simptomaticaLitiaza veziculara simptomatica
Diagnostic: colica biliaraDiagnostic: colica biliara
disconfortul de etaj abdominal superior, pirozisul,disconfortul de etaj abdominal superior, pirozisul,
aerofagia, flatulentele, intoleranta alimenteloraerofagia, flatulentele, intoleranta alimentelor
grase nu constituie elemente ale colicii biliaregrase nu constituie elemente ale colicii biliare
Nu sNu s--a demonstrat ca alimentele grase precipitaa demonstrat ca alimentele grase precipita
sau declanseaza o colica biliarasau declanseaza o colica biliara
Colici biliara repetate, cu durata mai mareColici biliara repetate, cu durata mai mare
conduc la defunctionalizarea vezicii biliare siconduc la defunctionalizarea vezicii biliare si
aparitia a ceea ce denumimaparitia a ceea ce denumim colecistita cronica
litiazica.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
31/112
Litiaza veziculara simptomaticaLitiaza veziculara simptomatica
Diagnostic imagistic:Diagnostic imagistic: EcografiaEcografia
sensisensibilitatebilitate 95%95% specificitspecificitateate 90%90%
Rgf abdominalaRgf abdominala
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
32/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
33/112
Ecografia este modalitatea diagnosticaEcografia este modalitatea diagnosticade ales datorita sinsivitatii side ales datorita sinsivitatii si
specificitatiispecificitatii.. Rata rezultatelor falsRata rezultatelor falsnegative este subnegative este sub 5%5%; apar cand; apar candlitiaza este de mici dimensiuni, existalitiaza este de mici dimensiuni, exista
putin lichid in jurul pietrelor,putin lichid in jurul pietrelor, sau aprsau aprconditii ce afecteaza imaginaconditii ce afecteaza imaginaecograficaecografica gazele din ansegazele din ansesecundare ileusuluisecundare ileusului
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
34/112
Ordine solicitarii investigatiilor:Ordine solicitarii investigatiilor:
Ecografie abdominalaEcografie abdominala Examene de laborator ce evalueazaExamene de laborator ce evalueaza
functia hepaticafunctia hepatica BilirubinaBilirubina
ASTAST
ALTALT
Fosfataza alcalinaFosfataza alcalina
HIDAHIDA ScintigramaScintigrama TcTc99m99m HIDA(acid iminodiacetic)HIDA(acid iminodiacetic)
Confirmare colecistita acuta alitiazicaConfirmare colecistita acuta alitiazica
ERCPERCP
RMNRMN
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
35/112
tratamenttratament Supravegherea la pacientii asimptomaticiSupravegherea la pacientii asimptomatici
Schimbare dieta la obeziSchimbare dieta la obezi
Colecistectomia este tratamentul de electie laColecistectomia este tratamentul de electie lapacientii simptomatici care pot suporta o interventiepacientii simptomatici care pot suporta o interventiechirurgicala.chirurgicala.
colecistostomia percutana la pacientii cu colecistitacolecistostomia percutana la pacientii cu colecistitaacuta care nu pot suporta o interventie chirurgicala.acuta care nu pot suporta o interventie chirurgicala.
ERCP ca modalitate dg si terapeutica in cazulERCP ca modalitate dg si terapeutica in cazul
suspectarii litiazei coledocienesuspectarii litiazei coledociene
Dizolvarea medicalaDizolvarea medicala
LitotripsieLitotripsie
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
36/112
Dizolvarea medicalaDizolvarea medicala tratamentul cu acizi biliari pe cale orala atratamentul cu acizi biliari pe cale orala a
fost demonstrat dar este putin folosit infost demonstrat dar este putin folosit inpractica.practica.
1010--15 mg/kgcorp/zi acid ursodezoxicolic, un15 mg/kgcorp/zi acid ursodezoxicolic, unanan
recidivele si costurile ridicaterecidivele si costurile ridicate doar indoar incazurile la care exista o contraindicatie acazurile la care exista o contraindicatie a
abordului chirurgical sau cel mult laabordului chirurgical sau cel mult lapacientul ideal nonobez cu calcul mic depacientul ideal nonobez cu calcul mic decolesterol si vezicula biliara normalcolesterol si vezicula biliara normalfunctionala.functionala.
Trat la pacientii obezi dupa chir. bariatricaTrat la pacientii obezi dupa chir. bariatrica
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
37/112
Litotripsia extracorporealaLitotripsia extracorporeala
sfaramarea calculilor prin dirijarea unuisfaramarea calculilor prin dirijarea unuifascicul sonic spre calcul cu fisurarea sifascicul sonic spre calcul cu fisurarea si
fragmentarea acestuia urmata de eliminareafragmentarea acestuia urmata de eliminareaacestora transcistic si transcoledocianacestora transcistic si transcoledocian
poate fi insotita de complicatii mecanice saupoate fi insotita de complicatii mecanice sauinfectioaseinfectioase
complicatiile si recurenta de pana la 40%complicatiile si recurenta de pana la 40%din cazuri la 2 ani fac ca aceasta metoda sadin cazuri la 2 ani fac ca aceasta metoda safie rar utilizatafie rar utilizata
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
38/112
TratamentTratamentchirurgicalchirurgical ColecistectomiaColecistectomia este tratamentul oricarei litiazeeste tratamentul oricarei litiaze
veziculare simptomatice.veziculare simptomatice. PrimaPrima colecistectomiecolecistectomie a fost efectuata in 1882 laa fost efectuata in 1882 la
Berlin de catre Carl LangenbuchBerlin de catre Carl Langenbuch
PrimaPrima colecistectomie laparoscopicacolecistectomie laparoscopica a fost practicataa fost practicatain 12 sept 1985 in Germania de catre Erich Muhe inin 12 sept 1985 in Germania de catre Erich Muhe inBoblingen.Boblingen. Metoda sMetoda s--a impus caa impus ca standardstandard inintratamentul colecistitei datorita:tratamentul colecistitei datorita:
morbiditatii si mortalitatii redusemorbiditatii si mortalitatii reduse avantajelor oricarei interventii minim invaziveavantajelor oricarei interventii minim invazive
abordul laparoscopic permite practicarea one dayabordul laparoscopic permite practicarea one daysurgery cu conditia selectarii atente a pacientilor.surgery cu conditia selectarii atente a pacientilor.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
39/112
Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopica
metoda standard in tratamentul litiazei veziculare simptomaticemetoda standard in tratamentul litiazei veziculare simptomatice
indicata in orice litiaza veziculara simptomaticaindicata in orice litiaza veziculara simptomatica
contraindicatiile istorice ale colecistectomiei laparoscopice nu maicontraindicatiile istorice ale colecistectomiei laparoscopice nu mai
sunt acceptate in prezentsunt acceptate in prezent
orice pacient care are contraidicatie de colecistectomie deschisa areorice pacient care are contraidicatie de colecistectomie deschisa are
contraindicatie absoluta de colecistectomie laparoscopica (coagulopatia severacontraindicatie absoluta de colecistectomie laparoscopica (coagulopatia severa
necontrolata este o contraindicatie absoluta)necontrolata este o contraindicatie absoluta)
Stari morbide asociate ca afectiuni pulmonare obstructive cronice sau insuficientaStari morbide asociate ca afectiuni pulmonare obstructive cronice sau insuficienta
cardiaca congestiva severa pot impune un abord deschis datorita imposibilitatiicardiaca congestiva severa pot impune un abord deschis datorita imposibilitatii
mentinerii unui pneumoperitoneumentinerii unui pneumoperitoneu
laparoliftul, abordul laparoscopic fara gazlaparoliftul, abordul laparoscopic fara gaz
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
40/112
Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopica
orice suspiciune de leziune maligna de colecist sau cai biliare impuneorice suspiciune de leziune maligna de colecist sau cai biliare impune
abordul deschisabordul deschis
sarcina nu contraindica colecistectomia laparoscopica daca aceasta sesarcina nu contraindica colecistectomia laparoscopica daca aceasta se
impune. Este de preferat efectuareaimpune. Este de preferat efectuarea acesteia in trimestrul 2 deacesteia in trimestrul 2 de
sarcina cu presiuni cit mai mici.sarcina cu presiuni cit mai mici.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
41/112
Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopicapacienti problema pentru colecistectomiapacienti problema pentru colecistectomia
laparoscopica.laparoscopica. conformatia pacientului: obezitatea morbida,conformatia pacientului: obezitatea morbida,
pacienti cu musculatura abdominala dezvoltata carepacienti cu musculatura abdominala dezvoltata careconduce la un perete abdominal necompliant ceconduce la un perete abdominal necompliant ceimpune folosirea unor presiuni mari.impune folosirea unor presiuni mari.
interventiile chirurgicale multiple, mai ales in etajulinterventiile chirurgicale multiple, mai ales in etajul
abdominal superior, chirurgia gastroduodenalaabdominal superior, chirurgia gastroduodenala colecistita acuta sau colicile biliare repetatecolecistita acuta sau colicile biliare repetate
pancreatita acuta severapancreatita acuta severa
peritonita in antecedenteperitonita in antecedente
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
42/112
Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopica
Conversia nu este o complicatie a colecistectomieiConversia nu este o complicatie a colecistectomieilaparoscopice ci este rezultatul unei judecatilaparoscopice ci este rezultatul unei judecatichirurgicale corectechirurgicale corecte
Ori de cite ori se impune, decizia de conversie trebuieOri de cite ori se impune, decizia de conversie trebuie
luata rapid pentru a nu prelungi inutil interventialuata rapid pentru a nu prelungi inutil interventiachirurgicala.chirurgicala.
Principala cauza de conversie este imposibilitatea (dinPrincipala cauza de conversie este imposibilitatea (dindiverse cauze) identificarii corecte a structurilordiverse cauze) identificarii corecte a structuriloranatomice.anatomice.
Rata conversiei in chirurgia electiva este de maximRata conversiei in chirurgia electiva este de maxim5%, in interventia de urgenta pentru colecistita acuta5%, in interventia de urgenta pentru colecistita acutapina la 30%pina la 30%
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
43/112
Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopica Antibioticoterapia profilactica:Antibioticoterapia profilactica:
colecistita acuta,colecistita acuta,
litiaza de CBP,litiaza de CBP,
interventii pe caile biliare anterior colecistectomiei,interventii pe caile biliare anterior colecistectomiei,
virsta peste 70 de ani,virsta peste 70 de ani,
prezenta protezelor vavulare cardiace sau articulare.prezenta protezelor vavulare cardiace sau articulare.
alte categorii de pacienti au indicatie discutabila de profilaxiealte categorii de pacienti au indicatie discutabila de profilaxieantibiotica.antibiotica.
Profilaxia trombozei venoase profunde se impune inProfilaxia trombozei venoase profunde se impune intoate cazurile care prezinta factori favorizanti aitoate cazurile care prezinta factori favorizanti aiacesteia.acesteia.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
44/112
Dispozitiv operatorDispozitiv operatoryy Poziie americanPoziie american
yy Operator la stngaOperator la stnga
pacientuluipacientului
yy Echipa optimEchipa optimyy Operator + ajutor instruitOperator + ajutor instruit
yy Asistenta instrumentaraAsistenta instrumentara
yy 11--2 monitoare2 monitoare
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
45/112
Pozitionare trocare
Poziia trocarelor poate fi uneori
puin diferit n raport cuconformaia abdomenuluipacientului, dar i cu nlimea iamplitudinea braelor operatorului.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
46/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
47/112
disecia VBdisecia VB
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
48/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
49/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
50/112
Anatomia incerta impune colangiografia intraoperatorie
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
51/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
52/112
Colecistectomia deschisaColecistectomia deschisa
indicata in litiaza vezicularaindicata in litiaza vezicularasimptomatica daca tehnicasimptomatica daca tehnica
laparoscopica:laparoscopica: este contraindicataeste contraindicata
nu este fezabila (litiaza de CBP ce nu anu este fezabila (litiaza de CBP ce nu a
putut fi solutionata preoperator,putut fi solutionata preoperator,conversie dupa tentativa laparoscopica).conversie dupa tentativa laparoscopica).
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
53/112
Colecistectomia deschisaColecistectomia deschisa
se practica pe incizie subcostalase practica pe incizie subcostaladreapta Kocher sau medianadreapta Kocher sau mediana
supraombilicalasupraombilicala Este posibil abordul prinEste posibil abordul prin
minilaparotomie.minilaparotomie.
Sunt posibile 3 variante:Sunt posibile 3 variante: anterogradaanterograda
retrogradaretrograda
bipolarabipolara
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
54/112
ColecistectomiaColecistectomia
anterogradaanterograda dinspre fundul colecistului spre pediculdinspre fundul colecistului spre pedicul
tehnica simpla, fara riscul de a lezatehnica simpla, fara riscul de a leza
organele vecineorganele vecine este posibila mobilizarea calculilor in CBPeste posibila mobilizarea calculilor in CBP
la manevrele de decolarela manevrele de decolare
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
55/112
ColecistectomiaColecistectomia
anterogradaanterograda
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
56/112
ColecistectomiaColecistectomia
retrogradaretrograda mai dificila, implica disectia primara amai dificila, implica disectia primara a
pediculului cu sectionarea arterei si apediculului cu sectionarea arterei si a
ductului cistic, ulterior decolareaductului cistic, ulterior decolareacolecistului din patul sau hepaticcolecistului din patul sau hepatic
riscul mobilizarii unui calcul este minimriscul mobilizarii unui calcul este minim
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
57/112
ColecistectomiaColecistectomia
retrogradaretrograda
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
58/112
ComplicatiiComplicatii
InfectioaseInfectioase
MecaniceMecanice
DegenerativeDegenerative
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
59/112
Complicatiile infectioaseComplicatiile infectioase
Colecistita acutaColecistita acuta 9090 -- 95% din cazuri etiologia este legata de prezenta calculilor95% din cazuri etiologia este legata de prezenta calculilor evenimentul declansator este obstructia canalara.evenimentul declansator este obstructia canalara. Obstructia persistentaObstructia persistenta stazastaza cresterea presiunicresterea presiuni
intraluminaleintraluminale edem si inflamatie la nivelul pereteluiedem si inflamatie la nivelul peretelui frecvent obstructia nu este permanenta, dezobstructia ducfrecvent obstructia nu este permanenta, dezobstructia ducaand land la
ameliorarea inflamatieiameliorarea inflamatiei daca obstructia persista (aproximativ 5%) evolutia este spre ischemie sidaca obstructia persista (aproximativ 5%) evolutia este spre ischemie si
necrozanecroza
initial inflamatia este un proces asepticinitial inflamatia este un proces aseptic Colonizarea bacteriana este un proces secundar. Infectia bacterianaColonizarea bacteriana este un proces secundar. Infectia bacteriana
secundara conduce la empiem colecistic (colecistita flegmonoasa).secundara conduce la empiem colecistic (colecistita flegmonoasa).
peste 50% din pacienti au biliculturi pozitivepeste 50% din pacienti au biliculturi pozitive CazurileCazurile severesevere potpot evoluaevolua cucu sepsissepsis sistemicsistemic seversever..
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
60/112
impactarea calculului
lezarea mucoasei
eliberare de FOSFOLIPAZE lecitin(factorprotector din mucus)
LIZOLECITIN(agresorputernic al mucoasei)
PATOGENIEPATOGENIE
acid arahidonic
PROSTAGLANDINE(inflamaie)
Colecistita acutColecistita acutlitiaziclitiazic
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
61/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
62/112
ComplicatiileComplicatiile infectioaseinfectioase
ColecistitaColecistita acutaacuta
Manifestari cliniceManifestari clinice
colica biliara prelungita peste 24 de ore, tipic citeva zilecolica biliara prelungita peste 24 de ore, tipic citeva zile
durere violenta, continua de hipocondru drept cu iradieredurere violenta, continua de hipocondru drept cu iradiere
dorsala este caracteristica colecistitei acutedorsala este caracteristica colecistitei acute
frecvent sunt asociate greata, varsaturi, febra.frecvent sunt asociate greata, varsaturi, febra.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
63/112
ComplicatiileComplicatiile infectioaseinfectioase
ColecistitaColecistita acutaacuta Examenul fizicExamenul fizic:: durere in hipocondrul drept cu accentuare ladurere in hipocondrul drept cu accentuare la
palpare, cu impastare sau chiar schita de apararepalpare, cu impastare sau chiar schita de apararemuscularamusculara
O masa pseudotumorala palpabila in etajulO masa pseudotumorala palpabila in etajulabdominal superior poate fi prezenta la acestiabdominal superior poate fi prezenta la acestipacienti (colecistul cu epiploon aderent)pacienti (colecistul cu epiploon aderent)
Semnul Murphy este pozitivSemnul Murphy este pozitiv Inflamatia accentuata pericolecistica determinata deInflamatia accentuata pericolecistica determinata de
impactarea unui calcul mare in bursa Hartmann esteimpactarea unui calcul mare in bursa Hartmann estedenumitadenumita sindrom Mirizzisindrom Mirizzi si poate dermina cresterisi poate dermina cresteriale bilirubinei prin compresia executata de calcul peale bilirubinei prin compresia executata de calcul pecalea biliara principala, compresie exercitata decalea biliara principala, compresie exercitata decalcul si amplificata de procesul inflamator.calcul si amplificata de procesul inflamator.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
64/112
ComplicatiileComplicatiile infectioaseinfectioase
ColecistitaColecistita acutaacutaTestele paracliniceTestele paraclinice
leucocitoza moderata (12000leucocitoza moderata (12000 14000 /14000 /mm3 )mm3 )
+/+/-- modificari minore ale enzimelor demodificari minore ale enzimelor dehepatocitoliza si colestaza.hepatocitoliza si colestaza.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
65/112
ComplicatiileComplicatiile infectioaseinfectioase
ColecistitaColecistita acutaacuta Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv:: tabloul clinic si paraclinic;tabloul clinic si paraclinic;
aspect specific ecograficaspect specific ecografic:: prezenta calculilor;prezenta calculilor;
perete ingrosat;perete ingrosat;
dublu contur;dublu contur;
Murphy ecografic;Murphy ecografic; lama de lichid pericolecistic.lama de lichid pericolecistic.
Diagnostic diferentialDiagnostic diferential: afectiunile: afectiunileacute de etaj abdominal superior.acute de etaj abdominal superior.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
66/112
Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic
scintigramascintigramaTcTc99m99m HIDAHIDA(acid iminodiacetic)(acid iminodiacetic)
ecografiaecografia
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
67/112
COLECISTITA ACUT HIDROPIC
COLECISTITA ACUT FLEGMONOAS(PIOCOLECISTITA)
COLECISTITA ACUTGANGRENOAS / EMFIZEMATOAS
PLASTRONUL COLECISTIC
ABCESELE PERICOLECISTICE
PERITONITA ACUT
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
68/112
Complicatiile infectioaseComplicatiile infectioase
Colecistita acutaColecistita acutaTratament:Tratament:Tratamentul initialTratamentul initial-- repaus digestivrepaus digestiv
-- montare sonda nasomontare sonda naso--gastricagastrica
-- PEV, reechilibrare hidroelectrolitica si acidoPEV, reechilibrare hidroelectrolitica si acido--bazicabazica
-- antibioticoterapie (ex. Augmentin)antibioticoterapie (ex. Augmentin)
-- analgetice uzuale (cele opioide cresc mai multanalgetice uzuale (cele opioide cresc mai multpresiunea intraluminala)presiunea intraluminala)
-- antispasticeantispastice-- antisecretorii gastriceantisecretorii gastrice
Interventia chirurgicalaInterventia chirurgicala:: colecistectomiacolecistectomialaparoscopica.laparoscopica.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
69/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
70/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
71/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
72/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
73/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
74/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
75/112
forme particulareforme particulare
perforatia colecistului cu abces sauperforatia colecistului cu abces sauperitonita biliaraperitonita biliara --
fistule colecistofistule colecisto--enterice (duoden,enterice (duoden,colon)colon)
Colecistita emfizematoasa apare maiColecistita emfizematoasa apare mai
ales la diabeticales la diabetic colecistita acuta alitiazicacolecistita acuta alitiazica
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
76/112
hidropsul litiaza CBP fistulele biliare bilio-biliare, bilio-
digestive
ileusul biliar / sindromul BOUVERET
Complicatiile mecaniceComplicatiile mecanice
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
77/112
ILEUSUL BILIARILEUSUL BILIAR
Etiopatogenie:Etiopatogenie: migrarea calculilor din VB in tractulmigrarea calculilor din VB in tractuldigestiv (prin CBP sau o fistula biliodigestiv (prin CBP sau o fistula bilio -- digestiva)digestiva)
Anatomie patologica:Anatomie patologica: frecvent calculul se localizeaza infrecvent calculul se localizeaza in
ileonileon Clinic:Clinic: -- Sindrom ocluziv aparut dupa o colica biliaraSindrom ocluziv aparut dupa o colica biliara
prelungitaprelungita
-- ocluzie inalta (calcul oprit in duoden) Sdr.ocluzie inalta (calcul oprit in duoden) Sdr.
BouveretBouveret -- episoade subocluzive succesiveepisoade subocluzive succesive
Paraclinic:Paraclinic: -- pneumobiliepneumobilie-- nivele hidronivele hidro aericeaerice
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
78/112
Complicatii degenerativeComplicatii degenerative
Neoplasmul de colecist este descoperitNeoplasmul de colecist este descoperitin 1% din pacientii la care interventiain 1% din pacientii la care interventia
chirurgicala vizeaza rezolvarea litiazeichirurgicala vizeaza rezolvarea litiazeiveziculare simptomatice.veziculare simptomatice.
90% din pacientii cu neoplasm de90% din pacientii cu neoplasm de
colecist prezinta litiaza veziculara.colecist prezinta litiaza veziculara.vezicula de portelan este asociata cuvezicula de portelan este asociata cu
o incidenta de 20% cu neoplasmulo incidenta de 20% cu neoplasmulvezicular.vezicular.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
79/112
De retinutDe retinut
Litiaza veziculara este mai frecventa laLitiaza veziculara este mai frecventa lafemei,la pacientii peste 40 anifemei,la pacientii peste 40 ani,, pacientiipacientiitratati cu estrogen, obezi, diabetici, pacientiitratati cu estrogen, obezi, diabetici, pacientiicare sufera o scadere rapida ponderala,care sufera o scadere rapida ponderala,
hemoliza sau cirozahemoliza sau ciroza Ecografia este modalitatea de dg cea maiEcografia este modalitatea de dg cea mai
eficaceeficace,,
Tratamentul specific pentru litiazaTratamentul specific pentru litiaza
simptomarica este colecistectomiasimptomarica este colecistectomia Complicatiile includ colecistita, litiazaComplicatiile includ colecistita, litiaza
coledociana, colangita,ileusul biliar,coledociana, colangita,ileusul biliar,sindromulsindromul MirizziMirizzi si malignizareasi malignizarea
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
80/112
LITIAZACBPLITIAZACBP
origineorigineVBVB
autohtonautohton cert doar n agenezia VB;cert doar n agenezia VB;discutabil postcolecistectomie:discutabil postcolecistectomie: cel puin 2 ani de la intervenia pe CBcel puin 2 ani de la intervenia pe CB
calculi friabili, bruncalculi friabili, brun--deschis, noroideschis, noroi
absena unui duct cistic lung sau a unei stricturiabsena unui duct cistic lung sau a unei stricturibiliare secundare interveniei din antecedentebiliare secundare interveniei din antecedente
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
81/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
82/112
ClinicaClinica
asimptomatic colic biliar icter colangit pancreatit
combinaiicombinaii
febr + frisoaneicterdurere
triada Charcot+ hipotensiune+ confuzie mental
colangitacut
supurativ cuoc septic
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
83/112
DiagnosticDiagnostic
important deprecizatpreoperator
pentrudeciziaterapeutic
ECOGRAFIA ERCP
colangiografiai.o.p.
coledocoscopia
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
84/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
85/112
T t tT t t
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
86/112
TratamentTratament
1. litiaza colecisto-coledocian1. papilosfincterotomie endoscopic +
colecistectomie (laparoscopic)
2. colecistectomie laparoscopic + extracialaparoscopic a calculului
3. operaie clasic;
1. colecistectomie + coledocolitotomie + DBE cutub Kehr2. colecistectomie + papilosfincterotomie
transduodenal
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
87/112
2 litiaza coledocian
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
88/112
2. litiaza coledocianpostcolecistectomie
1. precoce, n prezena unui tub Kehr1. monitorizare 4-6 sptmni2. extragere mecanic non-operatorie prin
tubul Kehr
3. dizolvare prin tubul Kehr (monooctanoin)4. extragere prin sfincterotomie endoscopic5. litotripsie biliar
2. tardiv, n absena unui tub Kehr1. papilosfincterotomie endoscopic2. operaie clasic:
1. coledocolitotomie + DBE cu tub Kehr
2. papilosfincterotomie transduodenal
3. coledocoduodeno(jejuno)anastomoz
CHISTUL DE COLEDOCCHISTUL DE COLEDOC
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
89/112
CHISTUL DE COLEDOCCHISTUL DE COLEDOC
dilatatiidilatatii congenitalecongenitale cece potpot apareapare oriundeoriundedealunguldealungul tractuluitractului biliarbiliar IncidenIncidenta deta de 0.20.20.5% per 1.000.0000.5% per 1.000.000 AcesteaAcestea aparapar maimai frecventfrecvent lala femeifemei (3:1)(3:1) sisi
lala populatiapopulatia asiaticaasiatica,, 60%60% diagnosticatediagnosticate dupadupa varstavarsta de 10de 10 aniani.. diagnosticuldiagnosticul sisi tratamentultratamentul precoceprecoce ((chistelechistele
coledocienecoledociene predispunpredispun lala aparitiaaparitia iceruluiicerului,,litiazeilitiazei,, colangiteicolangitei sisi in finalin final malignizariimalignizarii))
impactulimpactul negativnegativ asupraasupra functieifunctiei hepaticehepatice cucuaparitiaaparitia cirozeicirozei biliarebiliare sisi ulterior aulterior ahipertensiuniihipertensiunii portaleportale..
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
90/112
Chistul de coledocChistul de coledoc
tipul Itipul I
dilatatie sacciforma saudilatatie sacciforma saufusiforma, localizata,fusiforma, localizata,a coledocului, ceaa coledocului, ceamai frecventa (65mai frecventa (65--90%)90%)
tipul IItipul II
dilatatiidilatatiidiverticularediverticulareale caii biliareale caii biliareprincipaleprincipale(frecventa(frecventafoartefoarte
scazuta}scazuta}
tipul IIItipul III
dilatatii aledilatatii alecoledoculuicoledoculuiintraduodenintraduodenalal(coledococe(coledococel)l)
Chistul de coledocChistul de coledoc
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
91/112
Chistul de coledocChistul de coledoc
Tipul IV a
Tipul IV aMultiple leziuni chistice laMultiple leziuni chistice la
nivelul cailor biliare extranivelul cailor biliare extrasi intrahepaticesi intrahepatice
Tipul IV b
Tipul IV b
leziuni singulare sauleziuni singulare saumultiple ale cailormultiple ale cailorbiliarebiliareintrahepaticeintrahepatice
Tipul VTipul VDisplazia chisticaDisplazia chistica
intrahepaticaintrahepaticainteresandinteresandcanalele decanalele deordinul treiordinul trei --boala Caroliboala Caroli
CHISTUL DE COLEDOCCHISTUL DE COLEDOC
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
92/112
CHISTUL DE COLEDOCCHISTUL DE COLEDOC
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
93/112
BOALABOALA / SINDROMUL/ SINDROMUL CAROLICAROLI
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
94/112
BOALABOALA / SINDROMUL/ SINDROMUL CAROLICAROLI
== dilataia chistic congenital a CB intrahepaticedilataia chistic congenital a CB intrahepatice anomalii deanomalii dededezzvoltare a plvoltare a plcii ductalecii ductale (precursorul CB intrahepatice)(precursorul CB intrahepatice)
SimpluSimplu dilataie singular a CBdilataie singular a CBsau ectaziesau ectazie = BOALA CAROLI= BOALA CAROLI
SimpluSimplu dilataie singular a CBdilataie singular a CBsau ectaziesau ectazie = BOALA CAROLI= BOALA CAROLI
litiaz intrahepaticlitiaz intrahepatic colangitcolangit sepsissepsis risc de colangiocarcinomrisc de colangiocarcinom
litiaz intrahepaticlitiaz intrahepatic colangitcolangit sepsissepsis risc de colangiocarcinomrisc de colangiocarcinom
malformaii periferice ale rr venei portemalformaii periferice ale rr venei porte HTP, varice eso, sngerareHTP, varice eso, sngerare
fibroz portalfibroz portal considerat a fi parte dinconsiderat a fi parte dinsindromul fibrozei hepatice congenitalesindromul fibrozei hepatice congenitale MAI FRECVENT dect BCMAI FRECVENT dect BC
malformaii periferice ale rr venei portemalformaii periferice ale rr venei porte HTP, varice eso, sngerareHTP, varice eso, sngerare
fibroz portalfibroz portal considerat a fi parte dinconsiderat a fi parte dinsindromul fibrozei hepatice congenitalesindromul fibrozei hepatice congenitale MAI FRECVENT dect BCMAI FRECVENT dect BC
Ambele forme sunt asociate cuAmbele forme sunt asociate cuECTAZIE TUBULAR RENALECTAZIE TUBULAR RENAL BOAL POLICHISTIC RENALBOAL POLICHISTIC RENAL
ComplexComplex asociaz fibroz hepaticasociaz fibroz hepaticextensiv i HTportalextensiv i HTportal = SINDROM CAROLI= SINDROM CAROLI
ComplexComplex asociaz fibroz hepaticasociaz fibroz hepaticextensiv i HTportalextensiv i HTportal = SINDROM CAROLI= SINDROM CAROLI
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
95/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
96/112
Simptomatologie clinicaSimptomatologie clinica Triada clasica: durere de cadran superior drept, icter siTriada clasica: durere de cadran superior drept, icter si
formatiune tumorala palpabilaformatiune tumorala palpabila -- destul de rardestul de rar In perioada neonatala de obicei ceea ce atrage atentiaIn perioada neonatala de obicei ceea ce atrage atentia
este icterul iar mai tarziu in perioada copilariei sieste icterul iar mai tarziu in perioada copilariei siadolescentei, durere abdominala si icterul suntadolescentei, durere abdominala si icterul suntsimptomele predominante.simptomele predominante.
Rar, pancreatita acuta sau obstructia duodenala suntRar, pancreatita acuta sau obstructia duodenala suntprimele semne ce pun diagnosticul unui coledococel.primele semne ce pun diagnosticul unui coledococel.
Ciroza, sepsisul sau colangita ori coleperitoneul
Ciroza, sepsisul sau colangita ori coleperitoneulprin efractia libera intraperitoneala apar destul deprin efractia libera intraperitoneala apar destul de
rar , reprezinta complicatii tardive ale chistelorrar , reprezinta complicatii tardive ale chistelorcoledociene.coledociene.
Chistul de coledocChistul de coledoc
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
97/112
Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic
EcoEco
TCTC
RMNRMN
ERCPERCP
Chistul de coledocChistul de coledoc
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
98/112
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
99/112
T t tT t t
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
100/112
TratamentTratament
1: chist; 2: coledoc subiacent
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
101/112
Colecistopatiile croniceColecistopatiile cronice
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
102/112
ppnelitiazicenelitiazice
Grup de afectiuni ale veziculei biliare, cuGrup de afectiuni ale veziculei biliare, cuetiologie variata si simptomatologieetiologie variata si simptomatologiepolimorfa ce cuprinde:polimorfa ce cuprinde:
colesteroloza veziculei biliarecolesteroloza veziculei biliare polipozele veziculei biliarepolipozele veziculei biliare diverticulozele intramurale ale veziculei biliarediverticulozele intramurale ale veziculei biliare afectiunile veziculei sau cisticului care prezintaafectiunile veziculei sau cisticului care prezinta
ca expresie histologica inflamatia cronica, faraca expresie histologica inflamatia cronica, fara
prezenta de calculi sau de incrustatii calcareprezenta de calculi sau de incrustatii calcare Afecteaza cu preponderenta femeile inAfecteaza cu preponderenta femeile in
decada a cincea de varsta.decada a cincea de varsta.
Colecistopatiile croniceColecistopatiile cronice
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
103/112
Colecistopatiile croniceColecistopatiile cronice
nelitiazice: etiologienelitiazice: etiologie factori geneticifactori genetici malformatii congenitalemalformatii congenitale modificari in echilibrul diferitelor componente ale bilei cumodificari in echilibrul diferitelor componente ale bilei cu
constituirea de depozite de esteri ai colesterolului inconstituirea de depozite de esteri ai colesterolului in
macrofagele din lamina proprie a veziculei biliaremacrofagele din lamina proprie a veziculei biliare colesterolozacolesteroloza tulburari neurotulburari neuro--hormonale ce influenteaza motilitateahormonale ce influenteaza motilitatea
intregului arbore biliar, in general, si a veziculei biliare inintregului arbore biliar, in general, si a veziculei biliare inparticularparticular
refluxul pancreatic sau duodenopancreaticrefluxul pancreatic sau duodenopancreatic inflamatii ale organelor de vecinatate repercutate asuprainflamatii ale organelor de vecinatate repercutate asupra
colecistului (ulcer gastroduodenal, hepatite, apendicita,colecistului (ulcer gastroduodenal, hepatite, apendicita,afectiuni inflamatorii pelvine)afectiuni inflamatorii pelvine)
Toti acesti factori se pot intrica si pot permite adaugareaToti acesti factori se pot intrica si pot permite adaugareasuprainfectiei la nivelul veziculei biliare.suprainfectiei la nivelul veziculei biliare.
Colecistopatiile croniceColecistopatiile cronice
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
104/112
Colecistopatiile croniceColecistopatiile cronice
nelitiazicenelitiazice Simptomatologie clinicaSimptomatologie clinica nespecificanespecifica
jena in hipocondrul dreptjena in hipocondrul drept
migrenamigrena varsaturivarsaturi
balonare, gust amarbalonare, gust amar
alternanta diareealternanta diaree constipatieconstipatie
iritabilitate, anxietate, nevrozeiritabilitate, anxietate, nevroze
Aparitia icterului sau a febrei semnalizeaza aparitiaAparitia icterului sau a febrei semnalizeaza aparitiaunor complicatii legate de migrarea unor achene deunor complicatii legate de migrarea unor achene decholesterol sau aparitia unor complicatii septicecholesterol sau aparitia unor complicatii septice(colecistita acuta, angiocolita, pancreatita acuta)(colecistita acuta, angiocolita, pancreatita acuta)
Colecistopatiile croniceColecistopatiile cronice
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
105/112
Colecistopatiile croniceColecistopatiile cronice
nelitiazicenelitiazice Examenul fizic: dureri la palpare in hipocondrul dreptExamenul fizic: dureri la palpare in hipocondrul dreptdar de multe ori si dureri nespecifice in abdomenuldar de multe ori si dureri nespecifice in abdomenulinferior.inferior.
Examenele paraclinice (ecografia, endoscopiaExamenele paraclinice (ecografia, endoscopia
digestiva superioara, tranzitul baritat) ajuta indigestiva superioara, tranzitul baritat) ajuta inspecial in diagnosticul diferential cu:special in diagnosticul diferential cu:
litiaza veziculara,litiaza veziculara, afectiunile gastroduodenale sauafectiunile gastroduodenale sau pot preciza existenta unor leziuni cu rasunet asupra cailorpot preciza existenta unor leziuni cu rasunet asupra cailor
biliare (ulcer gastric sau duodenal, hernie hiatala).biliare (ulcer gastric sau duodenal, hernie hiatala). explorare specifica:explorare specifica: colecistocolangiografia cu cliseecolecistocolangiografia cu clisee
tardive, tubajul duodenal cu studiul componentelortardive, tubajul duodenal cu studiul componentelorbilei si testul la colecistokinina.bilei si testul la colecistokinina.
Colecistopatiile croniceColecistopatiile cronice
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
106/112
Colecistopatiile croniceColecistopatiile cronice
nelitiazicenelitiazice Tratamentul medical constituie o etapa obligatorie,Tratamentul medical constituie o etapa obligatorie,pentru o perioada de cel putin 5pentru o perioada de cel putin 5--6 luni6 luni
igienodieteticigienodietetic
tratament simptomatic.tratament simptomatic. TratamentulTratamentul chirurgicalchirurgical constaconsta inin colecistectomiecolecistectomie (de(de
preferatpreferat laparoscopic)laparoscopic) sisi esteeste indicatindicat in:in: aparitiaaparitia complicatiilorcomplicatiilor acuteacute
colesteroloza difuza diagnosticata prin tubaj duodenal sicolesteroloza difuza diagnosticata prin tubaj duodenal si/sau ecografic/sau ecografic
aspect aspect ecograficecografic dede polipipolipi veziculariveziculari
cazulcazul aspectuluiaspectului colecistocolangiograficcolecistocolangiografic cece arataarata stazastazapestepeste 60 de ore de la60 de ore de la administrareaadministrarea substanteisubstantei de contrastde contrast
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
107/112
Colangita sclerogenaColangita sclerogena
Afectiune colestatica de cauza neprecizataAfectiune colestatica de cauza neprecizata caracterizata de fibroza progresiva obliteranta a tractuluicaracterizata de fibroza progresiva obliteranta a tractului
biliar.biliar.
> 70% din pacienti sunt barbati> 70% din pacienti sunt barbati frecventa maxima in decada a cincea de varstafrecventa maxima in decada a cincea de varsta
asociere intre colangita sclerogena si bolileasociere intre colangita sclerogena si bolileinflamatorii colonice in special rectocolitainflamatorii colonice in special rectocolitaulcerohemoragicaulcerohemoragica
colangita sclerogena apare in 1colangita sclerogena apare in 1--5% la pacientii cu5% la pacientii cuboli inflamatorii coloniceboli inflamatorii colonice
incidenta unei afectiuni inflamatorii colonice laincidenta unei afectiuni inflamatorii colonice lapacientii cu colangita sclerogena poate sa ajungapacientii cu colangita sclerogena poate sa ajungade la 25% pana la 75%.de la 25% pana la 75%.
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
108/112
Colangita sclerogenaColangita sclerogena DiagnosticDiagnostic
Manifestari cliniceManifestari clinice Diagnosticul precoce este dificilDiagnosticul precoce este dificil
asimptomatici o perioada lunga de timpasimptomatici o perioada lunga de timp in final insuficienta hepatica este caracteristicain final insuficienta hepatica este caracteristica
evolueaza ondulant cu perioade de bine relativ sievolueaza ondulant cu perioade de bine relativ siperioade de agravare. Icterul cu scaune acolurice siperioade de agravare. Icterul cu scaune acolurice siurini hipercrome urmate de durerea nespecifica deurini hipercrome urmate de durerea nespecifica dehipocondru drept, pruritul, astenia fizica si scaderea inhipocondru drept, pruritul, astenia fizica si scaderea ingreutate completeaza tabloul afectiunii. Examenul fizicgreutate completeaza tabloul afectiunii. Examenul fizicreleva icter si hepatosplenomegaliereleva icter si hepatosplenomegalie
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
109/112
Colangita sclerogenaColangita sclerogena Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv
ERCPERCP
EcografiaEcografia
RMN sauRMN sau
CTCT
Ingustarea difuza, neregulata, a intregului arbore biliarIngustarea difuza, neregulata, a intregului arbore biliareste semnul caracteristic. Initial stricturile sunt scurte sieste semnul caracteristic. Initial stricturile sunt scurte siinelare dar, odata cu progresia afectiunii ele devininelare dar, odata cu progresia afectiunii ele devin
confluente cu aparitia diverticulilor biliari.confluente cu aparitia diverticulilor biliari. Fosfataza alcalina este frecvent crescuta, nivelulFosfataza alcalina este frecvent crescuta, nivelul
acesteia fiind in neconcordanta cu valorile bilirubinei.acesteia fiind in neconcordanta cu valorile bilirubinei.
Colangita sclerogenaColangita sclerogena
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
110/112
Colangita sclerogenaColangita sclerogena
TratamentTratament Medicatia imunosupresoare (corticoterapia, methotrexateMedicatia imunosupresoare (corticoterapia, methotrexate
si dsi d--penicilamina): imbunatatiri simptomatice dar fara apenicilamina): imbunatatiri simptomatice dar fara a
putea impiedica evolutia naturala a bolii.putea impiedica evolutia naturala a bolii.
AbordulAbordul endoscopicendoscopic sausau transparietohepatictransparietohepatic:: dilatareadilatarea
stricturilorstricturilor sausau//sisi plasareaplasarea dede stenturistenturi lala nivelulnivelul acestoraacestora
candcand existaexista oo stricturastrictura dominantadominanta rezectiarezectia acesteiaacesteia sisi anastomozaanastomoza
biliodigestivabiliodigestiva
Colangita sclerogenaColangita sclerogena
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
111/112
Co a g a sc e oge aCo a g a sc e oge a
TratamentTratament AfectareaAfectarea difuzadifuza extensivaextensiva cucu afectareafectare hepaticahepatica severasevera sisi
cirozaciroza inin fazafaza terminalaterminala esteeste indicatiaindicatia dede electieelectie pentrupentru
transplantultransplantul hepatichepatic,, manevrelemanevrele endoscopiceendoscopice fiindfiind inin acelacelmoment indicate inmoment indicate in asteptareaasteptarea transplantuluitransplantului
Important Importantfactor defactor de riscrisc inin aparitiaaparitia colangiocarcinomuluicolangiocarcinomului..
CrestereaCresterea CA19CA19--99 sisi deteriorareadeteriorarea clinicaclinica rapidarapida sugereazasugereaza aparitiaaparitia
malignizariimalignizarii sisi indicaindica rezectiarezectia sausau chiarchiar tranplantultranplantul hepatic inhepatic in
absentaabsenta afectariiafectarii severesevere hepaticehepatice
8/7/2019 6LITIAZA BILIARA 2011
112/112
Colangita sclerogenaColangita sclerogena
Prognostic:Prognostic:
constant evolutia este spre ciroza biliara siconstant evolutia este spre ciroza biliara si
insuficienta hepatica, transplantulinsuficienta hepatica, transplantulhepatic imbunatatind supravietuirea sihepatic imbunatatind supravietuirea sicalitatea vietii. Cu toate acesteacalitatea vietii. Cu toate acesteasupravietuirea la 10 ani de lasupravietuirea la 10 ani de la
diagnosticarea afectiunii nu depasestediagnosticarea afectiunii nu depaseste75%.75%.