HEMATOLOGIE, ONCOLOGIE PARTICULARITĂŢILE CLINICO-MORFOLOGICE ALE LIMFOAMELOR NON-HODGKIN LA COPII Maria Robu, I.Corcimaru, Larisa Musteaţă, Maria Popescu, Ecaterina Druguş, Sanda Buruiană, Maria Chiu Catedra Hematologie şi Oncologie a USMF „N.Testemiţanu”, (şef. – prof. univ. Ion Corcimaru) Summary The clinicomorphological features of non-Hodgkin’s lymphomas in children The clinicomorphological features of non-Hodgkin’s lymphomas (NHL) have been studied in 106 children of 2-15 years old. We revealed that the children had only the high-grade NHL. The primary tumor focus was situated predominantly in the abdominal cavity (abdominal lymph nodes and ileocecal region of the intestine). Regardless the primary tumor focus NHL initially spread in regional lymph nodes. The central nervous system and the bone marrow was involved more after and during the disease dissemination in children. Rezumat Au fost studiate particularităţile clinico-morfologice la 106 copii de limfom non-Hodgkin (LNH) în vârstă de la 2 până la 15 ani. S-a stabilit că la copii s-au dezvoltat numai LNH cu grad înalt de malignitate. Focarul primar tumoral a predominat în cavitatea abdominală (ganglionii limfatici intraabdominali şi regiunea ileocecală a intestinului). Indiferent de localizarea focarului primar al LNH, la etapele iniţiale procesul tumoral s- a răspândit în ganglionii limfatici regiunali. În procesul generalizării la copii frecvent au avut loc determinările în sistemul nervos central şi măduva osoasă. Actualitatea temei Limfoamele non-Hodgkin (LNH) rămân una din cele mai complicate probleme ale oncohematologiei contemporane. În ultimii ani nivelul morbidităţii LNH a crescut considerabil în toată lumea (2, 3, 7, 8, 9). Fiind monoclonale după originea sa, aceste tumori diferă mult prin morfologia celulară, evoluţia clinică şi sensibilitatea diversă la tratament. LNH afectează persoanele de orice vârstă inclusiv şi copiii. Este cunoscut că 258
Transcript
HEMATOLOGIE, ONCOLOGIE
PARTICULARITĂŢILE CLINICO-MORFOLOGICE ALE LIMFOAMELOR NON-HODGKIN LA COPII
Maria Robu, I.Corcimaru, Larisa Musteaţă, Maria Popescu, Ecaterina Druguş, Sanda Buruiană, Maria Chiu
Catedra Hematologie şi Oncologie a USMF „N.Testemiţanu”, (şef. – prof. univ. Ion Corcimaru)
SummaryThe clinicomorphological features of non-Hodgkin’s lymphomas in children
The clinicomorphological features of non-Hodgkin’s lymphomas (NHL) have been studied in 106 children of 2-15 years old. We revealed that the children had only the high-grade NHL. The primary tumor focus was situated predominantly in the abdominal cavity (abdominal lymph nodes and ileocecal region of the intestine). Regardless the primary tumor focus NHL initially spread in regional lymph nodes. The central nervous system and the bone marrow was involved more after and during the disease dissemination in children.
RezumatAu fost studiate particularităţile clinico-morfologice la 106 copii de limfom non-Hodgkin
(LNH) în vârstă de la 2 până la 15 ani. S-a stabilit că la copii s-au dezvoltat numai LNH cu grad înalt de malignitate. Focarul primar tumoral a predominat în cavitatea abdominală (ganglionii limfatici intraabdominali şi regiunea ileocecală a intestinului). Indiferent de localizarea focarului primar al LNH, la etapele iniţiale procesul tumoral s-a răspândit în ganglionii limfatici regiunali. În procesul generalizării la copii frecvent au avut loc determinările în sistemul nervos central şi măduva osoasă.
Actualitatea temeiLimfoamele non-Hodgkin (LNH) rămân una din cele mai complicate probleme ale
oncohematologiei contemporane. În ultimii ani nivelul morbidităţii LNH a crescut considerabil în toată lumea (2, 3, 7, 8, 9). Fiind monoclonale după originea sa, aceste tumori diferă mult prin morfologia celulară, evoluţia clinică şi sensibilitatea diversă la tratament. LNH afectează persoanele de orice vârstă inclusiv şi copiii. Este cunoscut că la copii se dezvoltă LNH cu grad înalt de malignitate şi au unele particularităţi clinice (1, 4, 5, 6). Însă caracteristica lor clinică, zonele de metastazare iniţială şi la distanţă în funcţie de localizarea focarului primar al LNH la copii sunt studiate insuficient.
Având în vedere că copiii şi adulţii sunt supravegheaţi în acelaş centru am putut studia evoluţia LNH la diferite etape şi în aşa fel am avut posibilitatea de-a determina caracterul generalizării şi afectării diferitor organe şi ţesuturi în procesul de generalizare a LNH în funcţie de vârstă.
Scopul actualei lucrări constă în studierea particularităţilor clinico-morfologice ale LNH la copii.
Material şi metodeCaracteristica clinico-morfologică a fost studiată la 106 copii în vârstă de la 2 până la 15
ani (băieţi – 76, fetiţe – 30). Diagnosticul în toate cazurile a fost confirmat morfologic. Pentru determinarea gradului de răspândire a procesului tumoral al LNH s-au folosit examenul clinic, radiologic, ultrasonor, fibroepifaringoscopia, puncţia şi trepanobiopsia măduvei osoase.
Rezultate şi discuţiiRepartizarea copiilor în funcţie de vârstă şi sex a evidenţiat că LNH s-au dezvoltat
preponderent la băieţi şi cu vârsta de la 2 până la 5 ani (tab. 1).
258
Verificarea morfologică a diagnosticului ne-a confirmat că la copii au fost diagnosticate numai variantele cu grad înalt de malignitate.
Tabelul 1Distribuţia copiilor de LNH în funcţie de vârstă şi sex
Vârsta, ani Numărul de bolnavi Sexulbăieţi fetiţe
2 – 5 62 46 166 – 10 28 18 1011 – 15 16 12 4
106 76 30
Studierea frecvenţei afectării primare a diferitor organe şi grupuri de ganglioni limfatici ne-a arătat că la copii LNH frecvent (53,8%) au debutat extranodal. Situarea focarului primar al LNH a predominat în cavitatea abdominală, constituind 55,7% din contul afectării ganglionilor limfatici intraabdominali (30,2%) şi a tractului gastrointestinal (25,5%). Este necesar de menţionat că în toate cazurile de LNH degestive primitive la copii a avut loc localizarea primară în intestin, preponderent în porţiunea ileocecală (77,7%). N-a fost nici un caz de afectare primară a stomacului, care după datele noastre şi a literaturii frecvent se întâlneşte la adulţi. Aceasta se poate de explicat prin faptul că la copii în stomac nu este ţesut limfatic, deci lipseşte substratul morfologic pentru LNH. Cu vârsta apar procese inflamatorii şi ca reacţie se formează foliculi limfatici din care şi se pot dezvolta LNH.
Altă localizare primară frecvent întâlnită la copii este inelul limfatic Waldeyer (17,0%), preponderent nazofaringele. Dacă facem o comparaţie cu adulţii debutul LNH în inelul limfatic Waldeyer este aproximativ acelaş, însă spre deosebire de copii la adulţi predomină afectarea primară a amigdalelor palatine.
În ganglionii limfatici periferici LNH primar s-au dezvoltat în 11,3% cazuri, preponderent în ganglionii limfatici cervicali. Procesul tumoral în ganglionii limfatici mediastinali, în alte organe şi ţesuturi a debutat rar (tab. 2).
Tabelul 2Distribuirea copiilor de LNH în funcţie de localizarea focarului primar
Localizarea focarului primar Numărul de bolnaviabs. %
Localizări extranodale: Inelul limfatic Waldeyer: - amigdalele palatine - nazofaringele - amigdalele palatine + nazofaringele Tractul gastrointestinal: - stomacul - regiunea ileocecală - alte porţiuni ale intestinului subţire Splina Ţesuturile moi Oasele Ovarele
5718510327-
216-741
53,817,04,79,42,925,5
-19,85,7-
6,63,80,9
În total 106 100
259
Este necesar de accentuat că la copii afectarea primară a splinei nu s-a depistat nici într-un caz, ceea ce are o mare importanţă în efectuarea diagnosticului diferenţial al splenomegaliilor la copii.
Conform Clasificării Clinice Internaţionale, primită în Ann-Arbor (SUA) în anul 1971 la 58 (54,7%) copii au fost constatate stadiile locale şi la 48 (45,3%) stadiile generalizate (tab. 3).
Tabelul 3Distribuirea
copiilor de LNH în funcţie de stadiul clinic
Stadiul clinic Numărul de bolnaviabs. %
I 8 7,5II 50 47,2II 10 9,4IV 38 35,9
În total 106 100
Este necesar de menţionat că aproape jumătate din copii (47,2%) au fost diagnosticaţi în stadiul II al LNH şi majoritatea (70,5%) au fost cu localizarea primară în cavitatea abdominală, pe când în stadiile generalizate au predominat pacienţii cu LNH primar în ganglionii limfatici periferici (58,3%) şi mediastinali (100%). Aceste date ne permit să presupunem că LNH cu debutul în cavitatea abdominală (ganglionii limfatici intraabdominali şi intestin) rămân local un timp mai îndelungat spre deosebire de LNH cu afectarea primară a ganglionilor limfatici periferici şi mediastinali care au tendinţă de generalizare mai rapidă.
Simptomele de intoxicare au fost observate în 68 (64,1%) cazuri. La copiii cu focarul primar în cavitatea abdominală a predominat pierderea ponderală, la celelalte localizări – febra.
Indiferent de localizarea primară a LNH la etapele iniţiale ale maladiei procesul patologic s-a răspândit în ganglionii limfatici regionali (88,7%).
Focare extranodale au apărut preponderent în sistemul nervos central (40,9%), măduva osoasă (24,5%), ficat (24,5%), splină (24,5%), mai rar în ţesuturile moi (14,7%), oase (14,7%), testicule (11,4%). În alte organe şi ţesuturi foarte rar.
S-a observat că determinările în sistemul nervos central au avut loc indiferent de localizarea focarului primar însă frecvenţa lor a fost mai mare în cazurile de localizare primară a LNH în ganglionii limfatici mediastinali (60,0%) şi intraabdominali (50,0%).
La copiii cu debutul LNH în ganglionii limfatici periferici, inelul limfatic Waldeyer, intestin, metastaze în sistemul nervos central s-au disgnosticat aproximativ cu aceiaşi frecvenţă (tab. 4).
Afectarea măduvei osoase s-a determinat la copiii de LNH mediastinal (80,0%), inelul limfatic Waldeyer şi anume amigdala nazofaringiană (63,6%) şi ganglionii limfatici periferici (50,0%). Spre deosebire de determinările în sistemul nervos central care frecvent s-au dezvoltat în LNH cu debutul în cavitatea abdominală, măduva osoasă a fost interesată numai la un copil cu afectarea primară a ganglionilor limfatici intraabdominali şi nici într-un caz în LNH intestinale şi alte localizări primare.
Afectarea concomitentă a sistemul nervos central şi măduvei osoase a avut loc numai în 8,2% cazuri. Deci în majoritatea cazurilor răspândirea LNH în sistemul nervos central a avut loc direct fără afectarea măduvei osoase.
Metastazele în ficat, splină în majoritatea cazurilor au fost însoţite de afectarea măduvei osoase. Este necesar de menţionat că la afectarea primară a ţesuturilor moi metastazele preponderent au avut loc în oase, iar în LNH cu debutul în oase invers, metastazele au predominat în ţesuturile moi.
Această consecutivitate de răspândire a LNH la copii are o mare importanţă practică şi trebuie să fie luată în consideraţie la elaborarea tacticii de tratament.
260
Supravieţuirea generală a copiilor de LNH peste 1 an a constituit 51,5%, peste 5 ani – 40,9%.
Aceste date ne arată că jumătate din copiii de LNH au decedat în primul an de boală ce ne mărturiseşte despre o evoluţie agresivă a LNH la copii.
Reeşind din cele expuse, indiferent de localizarea focarului primar al LNH este necesar de efectuat un tratament intensiv cu includerea măsurilor de profilaxie a afectării sistemului nervos central.
Tabelul 4Frecvenţa metastazelor extranodale
la copiii de LNH în funcţie de localizarea focarului primar
Concluzii1. La copii s-au dezvoltat numai LNH cu grad înalt de malignitate.2. LNH la copii frecvent debutează în cavitatea abdominală (ganglionii limfatici
intraabdominali şi regiunea ileocecală a intestinului).3. În LNH cu afectarea primară a inelului limfatic Waldeyer la copii preponderent primar
este afectată amigdala nazofaringiană.4. Indiferent de localizarea focarului primar al LNH la etapele iniţiale procesul tumoral s-a
răspândit în ganglionii limfatici regionali.5. Metastaze extranodale în procesul de generalizare al LNH la copii au avut loc frecvent în
sistemul nervos central şi măduva osoasă.Bibliografie
1. Balcerska A., Balwierz W., Bubala U. et al. Progress in the treatment of non-Hodgkin’s lymphoma in children // Przegl. Lek. 2004; 61; suppl. 2; 45-48
2. Brandt Lars, Brandt Jerker, Olsson Hakan et al. Location and histological grade of non-Hodgkin’s lymphomas in southern Sweden // Acta Oncologica 2001; 40; 4; 479-484
3. Cartwright R., Brineker H., Carli P. et al. The rise in incidence of lymphomas in Europe 1985-1992 // Eur. J. Cancer 1999; 35; 627-633
5. Le Deley M.C., Reiter A., Williams D. et al. Prognostic factors in childhood anaplastic large cell lymphoma: rezults of a large European intergroup Study // Blood 2008; 111; 3; 1560-1566
261
6. Козарезова Т.И., Козарезов С.Н. Заболеваемость неходжкинскими лимфомами у детей Республики Беларусь // Гематология и трансфузиология 2005; 2; 13-17
7. Поддубная И.В., Бабичева Л.Г. Факторы прогноза при диффузной крупноклеточной лимфомы // VIII Российский Онкологический Конгресс 2004; http: // wwwrosoncoweb.ru/library/8th conf/22 htm
9. Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом // Практическая Онкология 2004; 5; 3; 163-168.
TRATAMENTUL PACIENŢILOR CU PATOLOGIILE SISTEMULUI HEMATOPOIETIC ÎN CONDIŢIILE STAŢIONARULUI DE ZI
Larisa Musteaţă, I. Corcimaru, Maria Robu, Maria Chiu, V. Musteaţă, Elena Oleinicova, V. Munteanu, Sanda Buruiană
Catedra Hematologie, Oncologie şi Terapie de Campanie a U.S.M.F. „N. Testemiţanu”
(şef – prof. univ., dr.hab.şt.med. I. Corcimaru),Institutul Oncologic din Moldova (director – prof. univ., dr.hab.şt.med. D. Sofroni)
SummaryTreatment of patients with the disorders of hematopoietic
system at the day-stationary hospitalThe options for rendering the specialized hematological assistance were studied in 830
patients with different disorders of hematopoietic system within the frame of the day-stationary hospital. The principles of rational organization of this assistance, as well as the problems of medical and social rehabilitation of patients have been discussed.
RezumatSunt studiate posibilităţile de acordare a asistenţei hematologice specializate la 830
pacienţi cu diferite patologii ale sistemului hematopoietic în condiţiile staţionarului de zi. Se discută principiile de organizarea ei raţională, precum şi problemele reabilitării medicale şi sociale ale bolnavilor.
Elaborarea şi perfecţionarea metodelor de diagnostic şi tratament al maladiilor sistemului sangvin contribuie la majorarea numărului de pacienţi, care se află la evidenţa în IMSP Institutul Oncologic din Moldova. Aceasta este confirmată demonstrativ de datele referitoare la limfoamele nehodgkiniene, prezentate de prof. univ. I. Corcimaru (1). Dacă în anul 2000 în Republica Moldova au fost supravegheaţi 729 bolnavi, iar în 2004 – 1171, atunci în anul 2007 numărul lor a atins 1481. În grupul persoanelor apte de muncă hemoblastozele ocupă primul loc în structura mortalităţii prin tumori maligne (6). În acelaşi timp populaţia Moldovei îmbătrîneşte. De subliniat, că după datele hematologilor din Federaţia Rusă cheltuielile legate cu tratamentul unui bolnav în vîrstă de 60 – 65 ani depăşesc suma medie a cheltuielilor respective în populaţie de 1,63 ori, în vîrstă de 66 – 69 ani – de 1,8 ori, iar în vîrstă de peste 70 ani – de 2,34 ori (6). În paralel cu îmbătrînirea populaţiei urmează creşterea indicilor morbidităţii prin hemoblastoze. În corespundere cu majorarea numărului de bolnavi creşte şi rata alocărilor financiare pentru ocrotirea sănătăţii. Cheltuielile sunt mai importante pentru tratamentul în condiţii de staţionar din contul implementării tehnologiilor medicale noi efective. De exemplu, în SUA în anul 1975 pentru tratamentul unui pacient oncologic a fost alocat 22358 USD, iar în anul 1989 – 72494 USD (3). Majorarea costului serviciilor medicale, dezvoltarea tehnologiilor medicale, reducerea alocărilor financiare pentru întreţinerea spitalelor şi îmbătrînirea populaţiei impune crearea în unele ţări a sistemului de asistenţă medicală de urgenţă, punctelor de asistenţă la domiciliu,
262
centrelor diagnostice de ambulator, staţionarelor de zi (4,5). Încă în anul 1977 Воробьёв А., Бриллиант М. (2) au publicat articolul, în care a fost demonstrată posibilitatea principială de examinare şi tratament al unor maladii ale sistemului sangvin în condiţii extraspitaliceşti. O parte din întrebările discutate de autori au fost soluţionate cu succes, altele (de exemplu, incidenţa complicaţiilor infecţioase intraspitaliceşti, rezistenţa agenţilor infecţioşi la antibioticoterapie) în prezent au devenit de importanţă majoră. În SUA în cadrul reformării sistemului de ocrotire a sănătăţii în anii 1965 – 1983 au fost întreprinse eforturi semnificative pentru acordarea spectrului larg de servicii medicale în condiţiile prespitaliere (3). Sectorul ambulator se înaintează în sistemul ocrotirii sănătăţii al acestei ţări. Aceleaşi cauze, comune pentru multe ţări, au condiţionat apariţia tezei de transfer a unui volum de asistenţă din staţionar în sectorul ambulator, ca o direcţie de bază în perfecţionarea organizării serviciilor medicale.
Obiectivele cercetăriiStudierea posibilităţilor de acordare a asistenţei hematologice specializate pacienţilor cu
patologiile sistemului hematopoietic în condiţiile staţionarului de zi, elaborarea principiilor de organizarea ei raţională, soluţionarea întrebărilor de reabilitare medicală şi socială a pacienţilor.
Material şi metode de cercetareStudiul curent a înrolat 830 bolnavi cu diferite maladii ale sistemului sangvin în vîrstă
între 19 – 82 ani (media de vîrstă – 48,6 ani), care au fost examinaţi şi trataţi în perioada anilor 2006 – 2008 în condiţiile staţionarului de zi, desfăşurat pe baza a două secţii hematologice ale Institutului Oncologic din Moldova. Populaţia urbană a constituit 727 pacienţi, rurală – 103. Repartizarea bolnavilor după entităţi nozologice este prezentată în tabel.
Majoritatea absolută a pacienţilor (602 sau 72,5%) au constituit cei cu limfoamele maligne. Protocolul standard de examinare a bolnavului cu o eventuală patologie limfoproliferativă a înclus (pe lîngă metodelor generale de examinare clinică) biopsia ganglionului limfatic, trepanobiopsia şi puncţia osteomedulară, investigarea Rö-logică a organelor cutiei toracice cu tomografia mediastinului, ultrasonografia organelor abdominale şi a spaţiului retroperitoneal, fibroepifaringolaringoscopia, fibroendoscopia tractului gastro-intestinal şi tomografia computerizată (după indicaţii).
În staţionarul hematologic de zi tratamentul pacienţilor cu maladiile sistemului sangvin a fost efectuat după protocoalele standarde. În neoplazii limfoproliferative programele curative au cuprins scheme de polichimioterapie CVLP, ACVP, ABVD, COP, CHOP, EVA, Bleo-CHOP şi alte preparate de generaţii recente (Fludara, MabThera). Polichimioterapia ciclică în condiţiile staţionarului de zi a fost de regulă începută de la cura a doua. La o etapă anumită în prezenţa indicaţiilor pacienţii au primit radioterapie după program radical sau desfăşurat, radioterapie locoregională în stadiile localizate ale limfoamelor nehodgkiniene.
Tratamentul în condiţiile staţionarului de zi a fost aplicat la 56 bolnavi cu leucemia mieloidă cronică, din ei la 53 în faza cronică şi de accelerare şi la 3 în faza acută. Ţinînd cont de perioada evolutivă a maladiei tratamentul s-a început în staţionarul hematologic, ulterior la obţinerea dinamicii clinico-hematologice pozitive şi la stabilizarea procesului tumoral fiind continuat în condiţiile staţionarului de zi. Chimioterapia a fost efectuată cu Myleran, Hydrea şi Glivec. De atenţionat, că medicaţia cu Glivec a prefăcut starea generală a bolnavului la nivel ambulator.
În condiţiile staţionarului de zi au fost supuşi tratamentului 63 pacienţi cu mielom multiplu. Ca şi în celelalte entităţi prima cură de chimioterapie s-a aplicat în staţionarul hematologic, ulterior bolnavii au continuat terapie în staţionarul de zi. A fost utilizat programul VAD, Ciclofosfan în regim intensiv, doze înalte de Dexamethasone. Tratamentul cu chimiopreparate la o serie de pacienţi a fost asociat cu administrarea bisfosfonatelor (Bonefos, Zometa, Bondronat, etc.). După indicaţii s-a efectuat radioterapia, plazmafereza.
În condiţiile staţionarului de zi au fost trataţi 17 bolnavi cu leucemie limfocitară cronică în stadiul manifestărilor clinico-hematologice desfăşurate. Chimioterapia a fost efectuată cu Leukeran, Ciclofosfan şi Vincristin, , în cazuri de tricholeucemie (7 bolnavi) – cu α-interferon.
263
TabelRepartizarea bolnavilor după entităţi nozologice
Tratamentul a 22 pacienţi cu leucemii acute în condiţiile staţionarului de zi a fost realizat numai la etapa de chimioterapie de întreţinere. Au fost utilizate schemele „5 + 2”, „7 + 3”, COAP, CAMP, VAMP ş.a.
În 38 cazuri de mielofibroza idiopatică au fost folosite Myleran, Hydrea, α-interferon. La prezenţa anemiei hemolitice autoimune se administrau corticosteroizii.
În condiţiile staţionarului de zi au fost supuşi tratamentului 18 bolnavi de policitemia vera. În stadiul eritremic s-au aplicat Hydrea, Myleran. Exfuziile sangvine se efectuau de 2 ori în săptămînă cîte 300 ml cu infuzia ulterioară de Refortan pe fond de administrarea Fenilinei, Varfarinei, remediilor dezagregante sub controlul indexului protrombinic pînă la normalizarea nivelului de hemoglobină, numărului de eritrocite şi a hematocritului.
Terapia imunosupresivă la 2 pacienţi cu anemia aplastică a înclus Ciclosporina A, CellCept. De rînd cu aceasta medicaţie se transfuzau eritrocitele spălate şi după indicaţii – concentrat trombocitar. Bolnavilor li se administrau steroizii anabolici, polivitamine.
Terapia transfuzională cu eritrocite spălate a fost aplicată la 7 bolnavi de maladia Marchiafava-Micheli, cu crioplazma şi crioprecipitat la 2 bolnavi de hemofilie A.
Complicaţii periculoase pentru viaţă n-au fost înregistrate. Greţurile şi voma, asociate cu chimioterapie, au fost stopate prin administrări de Zofran, Emetron cu eficacitate înaltă.
În scopul profilaxiei cardiomiopatiei cronice pe fond de medicaţie cu antracicline regulat se efectua electrocardiografia, a fost monitorizată doza sumară a acestora, cu suspendarea lor la atingerea dozei maxime, în special la pacienţii peste 70 ani şi cu patologia concomitentă a cordului.
În scopul prevenirii mielodepresiei cu complicaţii infecţioase s-a controlat regulat analiza generală a sîngelui. Numai în 2 cazuri neutropenia a servit indicaţie pentru spitalizare şi tratament în staţionar. Totodată reducerea numărului bolnavilor compensaţi în staţionarul hematologic din contul utilizării posibilităţilor staţionarului de zi a cauzat concentrarea în secţiile hematologice a contingentului bolnavilor în stare gravă, cu creşterea semnificativă a sarcinii fizice şi psihice asupra personalului medical. Activitatea în aceste secţii în multe aspecte este comparabilă cu cea în secţia de terapie intensivă. În situaţia respectivă întemeiat se ridică întrebări despre revizuirea normativelor lucrului şi a remunerării muncii colaboratorilor secţiilor hematologice. De atenţionat, că efectuarea tratamentului în condiţiile staţionarului de zi nu a facilitat întocmirea documentaţiei medicale.
264
Principiile ei de întocmire au rămas aceleaşi. Accesibilitatea asistenţei medicale specializate în condiţiile de ambulator va spori fluxul de pacienţi, ce determină actualitatea problemei de construcţie pe lîngă centrele respective a pansionatelor pentru asigurarea traiului pacienţilor şi persoanelor însoţitoare.
La acordarea asistenţei medicale specializate în condiţiile extraspitaliceşti la mulţi pacienţi se menţine modul obişnuit de viaţă, apare posibilitatea de continuare neîntreruptă a lucrului sau studiilor. Merită menţiune şi efectele psihoemoţionale şi economice pozitive de organizare a staţionarului de zi.
ConcluziiDe subliniat, că serviciul hematologic extraspitalicesc contemporan constituie o formă
eficientă şi economic argumentată de acordare a asistenţei medicale specializate contingentului voluminos de pacienţi cu patologiile sistemului hematopoietic, menţinînd calitatea habituală a vieţii lor. Organizarea raţională a funcţionării acestui serviciu permite de a spori accesibilitatea asistenţei medicale respective populaţiei.
Bibliografie1. Corcimaru I. Limfoamele non-Hodgkin. Realizări şi perspective. Chişinău, 2008: 35.2. Воробьёв А., Бриллиант М. Опыт амбулаторного лечения больных гемобластозами.
// Терапевтический архив, 1977; 8: 7 – 9.3. Индейкин Е. Современные тенденции амбулаторной помощи в США // Глав.
Врач, 2002; 2: 66 – 75.4. Мустяцэ Л., Робу М. Полихимиотерапия неходжкинских лимфом в
амбулаторных условиях // VII Республиканская конференция онкологов Молдавии. Тезисы докладов. Кишинёв, 1983: 24 – 26.
5. Олейникова Е., Спыну А. Полихимиотерапия лимфогранулематоза в амбулаторных условиях // VII Республиканская конференция онкологов Молдавии. Тезисы докладов. Кишинёв, 1983: 26 – 27.
6. Цыба Н. Лечение больных с заболеваниями системы крови в условиях стационара дневного пребывания // Терапевтический архив, 2007; 7: 10 – 14.
PARTICULARITĂŢILE EVOLUŢIEI CLINICE A LIMFOMULUI HODGKIN ÎN PERIOADA SARCINEI ŞI DUPĂ NAŞTERE LA PACIENTELE SUPUSE
RADIOTERAPIEI CONFORM PROGRAMULUI RADICAL SAU DESFĂŞURAT
Elena Oleinicova, Ion Corcimaru, Ana Parascova, Larisa Musteaţă, Ludmila Damir, Sofia Chiriac, Svetlana Şaraeva, Irina Mocanu
Catedra Hematologie, Oncologie şi Terapie de Campanie (şef. – prof. univ. Ion Corcimaru)
Instituţia Medico-Sanitară Publică, Institutul de Oncologie din R.Moldova (director – prof. univ. D.Sofronie)
SummaryClinical evolution peculiarities of Hodgkin’s disease in pregnancy and after
delivery in patients who underwent radiotherapy by radical or widening programmeThe influence of pregnancies (105) and deliveries (63) on Hodgkin’s disease
evolution have been studied in 78 patients after radiotherapy by a radical or widening programme. There were 29 pregnancies and 5 childbirths in 27 women in the active period of Hodgkin’s disease. There was a medical abortion in 24 cases. All of them had a developing Hodgkin’s disease after pregnancy and delivery.
In the remission period of Hodgkin’s disease 76 pregnancies in 51 women ended in 58 childbirths. Pregnancy was interrupted in 18 cases. Only 6 patiens in this group
265
were detected relapses. These were more frequent (31.25%) in the cases when pregnancy occurred in the first 3 years of remission. Much more rarelly (5.6%) relapses have been reported when pregnancy occurred 4-5 years after remission set up, whereas 6 and more years after remission relapses resullting from pregnancy haven’t been revealed.
Thus, it’s necessary to interrupt the pregnancy in the active Hodgkin’s disease period, because of a great risc of relapses development. It’s possible to prezerve the pregnancy in stable and long Hodgkin’s disease remission due to the minimal risc of relapses.
RezumatA fost studiată influenţa în 105 cazuri de sarcină şi 63 cazuri de naşteri asupra evoluţiei
limfomului Hodgkin la 78 paciente după radioterapie conform programului radical sau desfăşurat. În perioada activă a limfomului Hodgkin la 27 femei 29 de sarcini s-au terminat cu 5 naşteri. În 24 de cazuri a fost avort medical. La toate aceste paciente s-a constatat progresarea maladiei.
În perioada de remisiune a limfomului Hodgkin la 51 femei 76 de sarcini s-au terminat cu 58 naşteri. În 18 cazuri sarcina a fost întreruptă. În această grupă doar la 6 bolnave s-au depistat recidive. Mai frecvent (31,25%) acestea au fost depistate în cazurile când sarcina a survenit în primii 3 ani de remisiune. Mult mai rar (5,6%) recidive s-au înregistrat când sarcina a apărut în decurs la 4-5 ani de remisiune, iar după 6 ani şi mai mult recidive în urma sarcinii nu s-au depistat.
Aşadar, în perioada activă a limfomului Hodgkin sarcina necesită a fi întreruptă din cauza riscului înalt de dezvoltare a recidivelor. În cazurile remisiunilor stabile şi îndelungate sarcina poate fi păstrată, deoarece riscul dezvoltării recidivelor este minimal.
Actualitatea temeiPână în prezent rămâne discutabilă evoluţia limfomului Hodgkin la pacientele ce au dus
sarcina şi au născut după radioterapie conform programului radical sau programului desfăşurat (1, 2, 3). E dovedit, că sarcina în perioada activă a limfomului Hodgkin agravează evoluţia maladiei (3, 6). Dar succesele contemporane în tratamentul acestei boli, posibilitatea obţinerii remisiunii stabile şi de lungă durată până la vindecarea completă a pacientelor din nou actualizează întrebarea sarcinilor şi naşterii la paciente după radioterapia efectuată. Există lucrări (2, 4, 5, 6,), unde este descrisă lipsa prognosticului nefavorabil la paciente cu limfom Hodgkin după radioterapie conform programului radical sau desfăşurat. În legătură cu aceasta rămâne actuală problema despre evoluţia limfomului Hodgkin la pacientele ce au dus sarcina şi au născut după radioterapia efectuată.
Scopul lucrării date constă în studierea evoluţiei clinice a limfomului Hodgkin la paciente, ce au dus sarcina şi au născut după radioterapie conform programului radical sau desfăşurat.
Material şi metodeAu fost supuse cercetării fişele de ambulator a 410 femei după programul radical sau
desfăşurat în Centrul Hematologic al Institutului Oncologic din Moldova din a. 1965 până în 1985.
Din 218 femei de vârsta reproductivă, la 78 din ele au urmărit 105 sarcini (la 14 femei au fost 2-4 sarcini). 63 din aceste sarcini s-au soldat cu naştere, iar altele 42 de sarcini au fost întrerupte.
În toate aceste cazuri diagnosticul de limfom Hodgkin a fost verificat morfologic şi a fost stabilită varianta histologică conform Clasificării Internaţionale, adoptată la Conferinţa din Rye (1966). La 5 (6,4%) bolnave a fost depistată varianta limfohistiocitară, la 18 (23,1%) – scleroză nodulară, la 40 (51,3%) – mixt-celulară, la 7 (9,1%) – varianta depleţie limfoidă: la 6 bolnave – varianta reticulară, la 1 bolnavă – fibroză difuză. Varianta histologică nu a fost apreciată la 10,2% din bolnave.
266
Stadiul clinic a fost stabilit conform Clasificării Internaţionale a limfomului Hodgkin (Ann Arbor, 1971). Stadiul IA a fost diagnosticat la 10 bolnave, I B – la 1 bolnavă, IIA – la 19, II B – la 20, IIIA – la 13, III B – la 15 bolnave. Simptomele de intoxicaţie au fost depistate la 36 (46,2%) bolnave. Bolnavele cu al IV-lea stadiu clinic nu au fost cercetate, întrucât în stadiul IV metoda principală de tratament este chimioterapia, dar radioterapia conform programului radical sau desfăşurat nu se utilizează.
Femeilor, care au hotărât să păstreze sarcina, în pofida procesului activ, nu le-a fost administrat tratament specific. Tratament a fost indicat femeilor care au întrerupt sarcina, iar celor care au născut – peste 2-3 săptămâni după naştere.
În scopul inducerii remisiunii la 50 (64%) de bolnave în stadiul I şi II, s-a efectuat radioterapia conform programului radical. La 21 din ele cu simptomele de intoxicaţie – cu monochimioterapie cu vinblastin 10 mg intravenos o dată pe săptămână sau cu ciclofosfan câte 400 mg intramuscular 2-3 ori pe săptămână. La 28 (36%) din bolnave cu stadiul III s-a efectuat radioterapie conform programului desfăşurat, la 15 din ele cu semnele de intoxicaţie concomitent li s-a administrat monochimioterapia mai sus menţionată. După obţinerea remisiunii complete, în decurs de doi ani tuturor bolnavelor li s-a efectuat monochimioterapia de menţinere cu vinblastin 10 mg intravenos o dată în 10 zile. Dacă în acest timp s-a hotărât de a păstra sarcina, atunci se suspendă orice tratament specific.
În dependenţă de timpul apariţiei sarcinii s-au format două grupe. În prima grupă la 27 de bolnave au survenit 29 de sarcini – toate acestea au fost în perioada activă a bolii. În a doua grupă au fost 51 de paciente, la ele s-au constatat 76 de sarcini în timpul remisiunii. În primul an de remisiune completă au fost 16 sarcini, în anul 2 – 14 sarcini, în al 3-lea şi al 4-lea an – 18 sarcini, în al 5-lea – 7 sarcini. La bolnavele cu o perioadă de remisiune de la 6 până la 20 de ani au survenit 21 de sarcini.
În fiecare grupă s-a urmărit numărul sarcinilor şi naşterilor, evoluţia lor, s-a studiat dezvoltarea recidivelor maladiei de bază, obţinerea remisiunii repetate şi durata acesteia după sarcină şi naştere.
Rezultate şi discuţiiLa cele 27 femei, la care sarcina a apărut în perioada activă a limfomului Hodgkin se
atestă 29 de sarcini (la 2 femei – câte 2 gravidităţi). La 9 femei limfomul Hodgkin a fost diagnosticat în al II-lea şi al III-lea tremestru de sarcină, 5 din ele s-au sfârşit cu naşteri normale. Patologii în sarcină şi travaliu nici într-un caz nu s-au înregistrat. Copiii s-au născut sănătoşi.
La 26 de cazuri sarcina a fost întreruptă după iniţiativa hematologului. La toate 27 bolnave în timpul sarcinii şi îndată după naştere s-a constatat progresarea limfomului Hodgkin ceea ce descriu şi alţi autori (3, 6). În rezultatul tratamentului efectuat la 15 (55,6%) bolnave a fost obţinută remisiunea completă, la 7 (25,9%) – parţială. La 5 (18,5%) bolnave efectul clinic a lipsit. Durata vieţii a acestora a fost până la 2 ani. Toate bolnavele cu remisiune parţială au decedat de la progresarea limfomului Hodgkin. Supravieţuirea lor timp de 5 ani a fost 30,2%, 10 ani – 4,3%, până la 15 ani nici una n-a supravieţuit. Toate bolnavele cu remisiune completă au trăit mai mult de 15 ani fără nici o recidivă.
La 51 femei (grupa II), la care sarcina a apărut în perioada remisiunii complete ale limfomului Hodgkin au fost înregistrate 76 de sarcini. La 12 din ele – repetat: câte 2 sarcini. Cu naştere s-au sfârşit 58 de sarcini. Din ele 9 au născut dublu, 2 – triplu, 1 – de patru ori. Sarcinile şi naşterile au decurs fără complicaţii. Copiii s-au născut fără malformaţii.
După naşteri recidivele limfomului Hodgkin s-au dezvoltat la 13 (17,1%) paciente, ceea ce corespunde datelor din literatură (5), unde ele constituie 8-18%. Cel mai des (31,5%) recidivele apar la bolnavele la care sarcina a survenit în primii 3 ani de remisiune (5 paciente). Mai rar (5,6%) recidivele apar la pacientele la care sarcina a apărut la al 4-5-lea an de remisiune (1 bolnavă). Sarcinile survenite după al 6-lea an de remisiune nu au dus la apariţia recidivelor. În urma aplicării tratamentului chimioradioterapeutic combinat la toate pacientele s-a obţinut remisiune completă. Durata de viaţă a pacientelor a fost peste 15 ani. Ca urmare, sarcina şi
267
naşterea în timpul remisiunii complete nu au influenţă negativă asupra prognosticului limfomului Hodgkin.
Concluzii1. Evoluţia clinică a limfomului Hodgkin la bolnavele ce au dus sarcina şi au născut
după radioterapie conform programului radical sau desfăşurat, depinde de perioada maladiei când a survenit sarcina.
2. În perioada procesului tumoral activ, în timpul remisiunei incomplete şi de scurtă durată, riscul recidivei şi progresării bolii este foarte înalt. În această perioadă se recomandă insistent întreruperea sarcinii.
3. În perioada remisiunii complete şi stabile, 4-5 şi mai mulţi ani, riscul apariţiei recidivei este minimal. În această perioadă este posibilă păstrarea sarcinii. Influenţe negative a sarcinii şi naşterii, în această perioadă, asupra prognosticului limfomului Hodgkin nu s-au depistat.
Bibliografia1. Anselmo A.P., Cavalieri E., Enrici R.M., Pescarmon E., Juerrise V., Paesano R.,
Pachi A., Mandelli F. Hodgkin’s disease during pregnancy: diagnostic and therapeutic management // Fetal Diagn. Ther. 1999 Mar-Apr; 14 (2): 102-103.
2. Horani A., Ulitsky T., Kalish V., Sofadi R. Hodgkin’s disease in pregnancy // Isr. Med. Assoc. T. 2004 Aug; 6 (8): 502-503.
3. Thomas R.M.; Reekham M.Y., The investigation and management of Hodgkin’s disease in the pregnant patient // Cancer (Philad), 1976, 38: 1443-1451.
4. Деминa Е.А., Сусулева Н.А., Каверзнева М.М., Ильяшенко В.В., Червонобаб Ю.В. Течение лимфогранулематоза после родов у женщин в полной ремиссии // European School of Oncology, Москва, 2000: 18-23.
5. Демина Е.А., Волкова М.А., Сусулева Н.А., Каверзнева М.М., Ильяшенко В.В., Червонобаб Ю.В., Флейшман Е.В. Качество жизни больных лимфогранулематозом: проблемы и их решение // European School of Oncology, Москва, 2000: 2- 13.
6. Корчмару И.Ф., Параскова А.М. О влиянии беременности на течение лимфогранулематоза // Вопр. онкол., 1982, 7: 34-38.
GLIVEC® - OPŢIUNEA CURATIVĂ DE ELECŢIE ÎN LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ
Vasile Musteaţă Catedra Hematologie, Oncologie şi Terapie de Campanie
a U.S.M.F. „N. Testemiţanu” (şef – prof. univ., dr.hab.şt.med. I. Corcimaru),
Institutul Oncologic din Moldova (director – prof. univ., dr.hab.şt.med. D. Sofroni)
SummaryGlivec® - selected treatment option in chronic myeloid leukemia
The combined screening for Ph-chromosome and BCR-ABL p210 oncogene is highly useful for the diagnosis assertion, as well as for the reliable evaluation of response to treatment in patients with chronic myeloid leukemia. Glivec® is an inhibitor of tyrosine kinase activity of BCR-ABL and used successfully in all phases of chronic myeloid leukemia, leading to the highest clinico-hematologic and cytogenetic response in chronic phase. Complete hematologic response had been obtained in the late chronic and accelerated phases in 18 (81.8%) patients within 1 – 2 months of the therapy with Imatinib Mesylate and proved to be superior (p < 0.05) to that achieved with conventional chemotherapy and IFN-α. GIPAP improved the standards of diagnosis and treatment of chronic myeloid leukemia in Republic of Moldova.
268
RezumatDetectarea în comun a Ph cromozomului, genei de fuziune BCR/ABL şi a proteinei
himerice p 210 este de importanţă practică majoră atît pentru diagnosticul leucemiei mieloide cronice, cît şi pentru evaluarea sigură a răspunsului la tratament. Glivec® este inhibitor al tirozinkinazei şi se aplică cu succes în toate fazele leucemiei mieloide cronice, cel mai înalt răspuns clinico-hematologic şi citogenetic fiind atins în faza cronică a maladiei. Răspunsul clinico-hematologic complet a fost obţinut în faza cronică tardivă şi accelerată la 18 (81,8%) pacienţi peste 1 – 2 luni de terapie cu Imatinib Mesylate şi s-a dovedit net superior (p < 0.05) celui constatat pe fond de chimioterapie convenţională şi IFN-α. GIPAP a perfecţionat semnificativ standardele de diagnostic şi tratament al leucemiei mieloide cronice în Republica Moldova.
Leucemia mieloidă cronică (LMC) constituie un proces neoplazic clonal al sistemului hematopoietic, care rezultă din transformarea malignă a celulei stem pluripotente, cu menţinerea capacităţii de diferenţiere către toate liniile celulare. Morbiditatea variază între 0,6 – 1,6 cazuri la 100000 de populaţie (1,2,9,11,12). Patologia este caracterizată în principal prin proliferarea necontrolată a granulocitelor, ce duce la creşterea masei granulocitare totale şi a celei circulante. Prezenţa în sîngele periferic a numărului mare de leucocite, format din segmentate şi precursorii acestora în toate stadiile de diferenţiere stă la baza definirii maladiei şi stabilirii diagnosticului. Translocaţia t (9; 22), sau cromozomul Philadelphia se găseşte în 100% din celulele medulare în diviziune, serveşte ca marcherul citogenetic al bolii şi contribuie la diagnostic şi evaluarea rezultatelor tratamentului(1,2,3,5,10,11,12). Evidenţierea genei de fuziune BCR/ABL şi a proteinei himerice p 210 cu activitatea tirozin-kinazică conturează LMC la nivel molecular (1,2). Tratamentul contemporan al LMC cuprinde chimioterapia, imunoterapia, citochine şi transplant medular alogenic (1,2,3,9,10,11,12). Glivec® sau Imatinib Mesylate este inhibitor al tirozinkinazei (proteinei 210), produse de gena himerică BCR-ABL situată pe cromozomul 22, fiind considerat ca „terapia de ţintă” (targeted therapy). Glivec® a fost implementat în practica clinică în anul 2001 şi în prezent constituie în multe instanţe ca tratament de prima linie a LMC (2,3,5,9,12). Glivec® International Patient Assistance Program (GIPAP) prezintă unul dintre cele mai generoase şi de lungă durată program în domeniul terapiei anti-cancer axat la asigurarea tratamentului cu Imatinib Mesylate a pacienţilor cu procese neoplazice maligne (4,6,7). Novartis Pharma AG este responsabilă de aprobarea instituţiilor medicale pentru GIPAP şi de expedierea loturilor de medicament în calitate de donaţie (6). Imatinib Mesylate se aplică cu succes în toate fazele LMC, cel mai înalt răspuns clinico-hematologic şi citogenetic fiind obţinut în faza cronică a maladiei. Totodată cercetările demonstrative privitor la eficacitatea şi inofensivitatea medicaţiei cu Glivec® sunt reflectate în literatura periodică pe specialitate insuficient, majoritatea din aceste fiind bazate pe numărul nesemnificativ de cazuri. Nu este relatată dinamica clinico-hematologică pe fond de terapie cu Imatinib Mesylate în raport cu chimioterapie convenţională. Argumentele expuse ne-au îndemnat să realizăm studii în domeniul diagnosticului şi tratamentului cu Glivec® al LMC.
Obiectivele cercetăriiStudierea aspectelor citogenetice şi moleculare de diagnostic al LMC, rezultatelor şi
efectelor secundare ale medicaţiei cu Glivec®.Material şi metode de cercetareStudiul curent a înrolat 22 pacienţi (bărbaţi – 9, femei – 13) cu diferite faze ale LMC, care
au fost încluşi în GIPAP şi s-au aflat sub supravegherea Centrului Hematologic al Institutului Oncologic din Moldova în perioada anilor 2006 – 2008. Media de vârstă a constituit 41,6 ani, cu extreme cuprinse între 15 şi 61 ani. Tipul procesului mieloproliferativ cronic a fost identificat în conformitate cu Clasificarea Internaţională a Neoplazmelor Mieloide propusă de O.M.S. în anul 2001 (8). La momentul încluderii în GIPAP 13 (59,1%) bolnavi s-au aflat în faza cronică a maladiei, 4 (18,2%) – în faza de accelerare şi 5 (22,7%) – în criza blastică. Rata celulelor medulare pozitive la Ph cromozom a variat între 20 – 100%. În 16 (72,7%) cazuri Ph cromozom
269
s-a depistat în peste 75% de elemente celulare ale măduvei osoase. Gena himerică BCR-ABL p210 s-a detectat în celulele medulare la toţi bolnavii, la 2 (9,1%) din ei fiind determinată şi gena BCR-ABL p190. Doza Imatinib Mesylate a fost selectată în funcţie de stadiul clinico-hematologic evolutiv al bolii, constituind 400 mg în faza cronică, 600 mg în faza de accelerare şi 800 mg în criza blastică (3,4,5,6,11,12). 2 (9,1%) pacienţi primari din start au fost supuşi medicaţiei cu Imatinib Mesylate. În 20 (90,9%) cazuri Imatinib Mesylate a fost administrat în lipsa răspunsului la chimioterapie convenţională sau IFN-α şi la recidiva bolii. În scopul monitorizării răspunsului citogenetic la pacienţii peste 6 luni de tratament se efectua examinarea repetată a celulelor medulare la Ph-cromozom şi gena BCR-ABL p210 (3,5,9).
Rezultate obţinute şi discuţiiPerioda diagnosticul LMC – începutul medicaţiei cu Imatinib Mesylate a oscilat între 1 –
58 luni (media – 20,6 luni). În hemogramă numărul de leucocite a variat între 19,5 – 205,0 x 109/l, de trombocite – 226,8 – 2340,0 x 109/l. În aspiratele medulare seria granulocitară a fost cuprinsă între 34,0 – 86,4%, celulele blastice – 1 – 69%. Răspunsul clinico-hematologic complet a fost obţinut în faza cronică tardivă şi accelerată la 18 (81,8%) pacienţi peste 1 – 2 luni de terapie cu Imatinib Mesylate şi s-a dovedit net superior (p < 0.05) celui constatat pe fond de chimioterapie convenţională şi IFN-α. Tendinţa spre atingerea precoce a remisiunii complete a fost observată în cazurile de faza cronică a LMC, perioada scurtă de la debutul maladiei pînă la confirmarea diagnosticului, cu leucocitoza şi trombocitoza moderate. La 2 (9,1%) pacienţi cu criza blastică şi durata scurtă de tratament s-a constatat remisiunea parţială. Numai în 2 (9,1%) cazuri cu faza de accelerare şi criza blastică a LMC nu s-a obţinut răspuns la tratament. Efectele secundare înregistrate au fost xerostomia, prurit cutanat, angioedem, greţuri, dispepsia, abdominalgii, neutropenia şi trombocitopenia, apărute în diferite combinaţii la 7 (31,8%) bolnavi. În general efectele secundare s-au dovedit a fi nepronunţate sau moderate în intensitate şi tranzitorii. Numai în 2 (9,1%) cazuri s-a dezvoltat neutropenia profundă, ce a servit motiv pentru suspendarea temporară a tratamentului. La bolnavii cu remisiunea clinico-hematologică completă analiza citogenetică repetată a măduvei osoase, efectuată peste 6 – 8 luni de medicaţie cu Glivec®, a demonstrat scăderea ratei celulelor medulare pozitive la Ph-cromozom pînă la 20 – 33%, ce denotă obţinerea remisiunii citogenetice parţiale majore. S-a ameliorat semnificativ calitatea vieţii pacienţilor, ce a permis continuarea activităţii profesionale la cei plasaţi în cîmpul muncii.
ConcluziiDetectarea în comun a Ph cromozomului, genei de fuziune BCR/ABL şi a proteinei
himerice p 210 este de importanţă practică majoră atît pentru diagnosticul LMC, cît şi pentru evaluarea sigură a răspunsului la tratament. Glivec® se poate considera o opţiune curativă de elecţie în faza cronică tardivă şi de accelerare a LMC, fiind net superioară în raport cu chimioterapie convenţională şi imunoterapie prin posibilitatea atingerii răspunsului clinico-hematologic şi citogenetic complet. Rata scăzută de efecte secundare denotă tolerabilitatea satisfăcătoare a acestui medicament, ce permite administrarea lui în condiţii şi de staţionar şi de ambulator. GIPAP a perfecţionat semnificativ standardele de diagnostic şi tratament al LMC în Republica Moldova.
Bibliografie1. Butoianu E., Niculescu-Mizil E., Leucemia mieloidă cronică. In: Coliţă D., “Medicină
Internă. Hematologie. Partea a II-a”. Bucureşti: Editura medicală, 1999: 48 – 68.2. Corcimaru I., Leucemia granulocitară cronică. In: Corcimaru I., “Hematologie”. Chişinău:
Centrul Editorial – Poligrafic Medicina, 2007: 178 – 189.3. Cortes E.J., List A., Kantarjian H., Chronic myelogenous leukemia. In: Pazdur, R;
Coia, LR; Hoskins, WJ et al., “Cancer Management: A Multidisciplinary Approach”. 8th Edition. New York: CMP Healthcare Media, 2004: 773 – 786.
4. Durosinmi M.A., Faluyi J.O., Okany C.C. et al., Preliminary experience with imatinib mesylate therapy of Ph+ chronic myelocytic leukaemia in Ile-Ife Nigeria. Journal of Clinical Oncology, 2005; 23 (16S): 3216.
270
5. ESMO Gudelines Working Group, Chronic myelogenous leukemia: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2007; 18 (2): ii51 – ii52.
6. Musteaţă V., Corcimaru I., Sofroni M. et al., GIPAP în Republica Moldova: realizări şi perspective. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale, 2008; 2 (16): 226 – 228.
7. Ramos J.D., Gleevec Patient Assistance Program USA. Patient Guide. Seattle: Cancer Resources & Advocacy, 2004: 1 – 5.
8. Vardiman J.W., Harris N.L., Brunning R.D., The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood, 2002; 100: 2292 – 2302.
9. Williams M.E., Kahn M.J., Chronic myeloid leukemia. In: American Society of Hematology Self-Assessment Program. Blackwell Publishing, 2005: 178 – 199.
10. Гусева С.А., Телегеев Г.Д., Топольницкий В.С., Реальдирон (Альфа-интерферон): возможности применения в гематологической и инфекционной клинике. Киев: Логос, 2002 : 12 – 38.
12. Туркина А.Г., Хронический миелолейкоз. In: Воробьёв А.И. Руководство по гематологии. Москва: Ньюдиамед, 2003: 251 – 264.
PLASMACITOMUL SOLITAR.TABLOUL CLINIC ŞI TRATAMENTUL
Victor Munteanu2, Sanda Buruiană2, Aliona Dănilă1
Catedra Hematologie şi Oncologie a USMF „N.Testemiţanu”1, Institutul Oncologic2
SummarySolitary plasmacytoma. Clinical signs and treatment
Data abouth 8 patients (4 males and 4 females) with solitary plasmacytoma are described. The median age at diagnosis was 51,3 years (range 20-73 years). Three patients had o solitary plasmacytoma of the bone, 5 had solitary extramedullary plasmacytoma. Of 3 cases with solitary plasmacytoma of the bone spinal column (Th 5-6) in one patient was affected, in other tibia with patological fracture, in the third left scapula. Of 5 cases with solitary extramedullary plasmacytoma in three patients tumoral focus appeared in nasal submucosis, in one patient larynx was affected, in one female cervix was affected. The clinical manifestations were determinated by localization of primary tumor. The signs of general intoxication were absent.
The treatment included 3 cycles of chemotherapy COP or CHOP, locoregional radiotherapy (40-44 Gy) folowed by 3 cycles of the same chemotherapy. Of 8 patients 7 finished the treatment with achivement of complete remission. In 6 patients the remission has been lasting one year, one year and 3 months, 5, 6, 7 and 8 years respectively. One patient with solitary plasmacytoma of the bone after achivement of complete remission has disappeared.
The authors consider that combined chemoradiotherapy of solitary plasmacytoma ensured excellent rates results.
RezumatSunt descrise datele despre 8 pacienţi (4 bărbaţi şi 4 femei) cu plasmacitom solitar.
Vârsta medie 51,3 de ani (20-73 de ani). Trei bolnavi au fost cu plasmacitom solitar al oaselor, 5 – cu plasmacitom solitar extramedular. Din cele 3 cazuri cu plasmacitom solitar al oaselor la un bolnav au fost afectate vertebrele Th 5-6, la altul tibia cu fractură patologică, la al treilea omoplatul de stânga. Din 5 pacienţi cu plasmacitom solitar extramedular focarul tumoral în 3 cazuri a apărut în submucoasa nasală, la un bolnav a fost afectat laringele. La o pacientă a fost
271
afectat colul uterin. Manifestările clinice au fost determinate de localizarea primară a tumorii. Semne de intoxicare generală au lipsit.
Tratamentul a inclus 3 cicluri de polichimioterapie COP sau CHOP, radioterapie locoregională în doza sumară 40-44 Gy, după care s-au efectuat încă 3 cicluri de polichimioterapie. Din 8 pacienţi au finalizat tratamentul 7 cu obţinerea remisiunii complete, care la 6 pacienţi se prelungeşte respectiv 1 an, 1 an şi 3 luni, 5, 6, 7 şi 8 ani. O bolnavă după obţinerea remisiunii complete ulterior nu s-a prezentat la control.
Autorii consideră că tratamentul combinat chimioradioterapeutic al plasmacitomului solitar este optimal.
Actualitatea temeiÎn afară de mielom multiplu sau plasmacitom generalizat există plasmacitom solitar care
se poate dezvolta în oase sau extramedular (1, 3, 4, 5). Formele solitare ale mielomului multiplu se întâlnesc foarte rar constituind 1-4% din toate cazurile de mielom multiplu din care cauză ele sunt puţin studiate (1). Datele publicate au caracter retrospectiv. Nu sunt cercetări randomizate, iar relatările cu privire la evoluţia clinică şi tratament prezintă mai mult opinia experţilor, dar nu concluzii bazate pe dovezi (3). Majoritatea autorilor (1, 3, 4, 5) consideră că plasmacitomul solitar, îndeosebi cel al oaselor, mai devreme sau mai târziu progresează cu instalarea mielomului multiplu. De aceea ei recomandă monitorizarea pacienţilor fiecare 6 săptămâni timp de 6 luni pentru a constata la timp generalizarea procesului. Se are în vedere examinarea hematologică, biochimică, determinarea paraproteinei în ser şi urină.
Diagnosticul plasmacitomului solitar se stabileşte prin examinare citologică sau histologică a materialului obţinut din formaţiunea tumorală. Pentru a confirma caracterul solitar trebuie de efectuat un şir de investigaţii cu scopul de a exclude prezenţa altor focare ale tumorii. Sunt necesare următoarele investigaţii: analiza generală a sângelui, examinarea biochimică, inclusiv concentraţia calciului, determinarea imunoglobulinelor, proteinei în ser şi urină, studierea completă a scheletului (examen radiologic standart, rezonanţa magnetică a regiunii toracale şi lombare a coloanei vertebrale, puncţia şi trepanobiopsia măduvei oaselor. Absenţa modificărilor patologice în rezultatul acestor examinări se consideră ca criteriu de a stabili diagnosticul de plasmacitom solitar.
Referitor la tratament se discută eficacitatea radioterapiei sau a tratamentului chirurgical. O tactică optimală a tratamentului plasmacitomului solitar nu este elaborată.
Din cele expuse este actuală publicarea fiecărui caz de plasmacitom solitar cu reflectarea evoluţiei clinice şi rezultatelor la distanţă ale tratamentului.
Scopul lucrării prevede studierea evoluţiei clinice şi a rezultatelor nemijlocite şi la distanţă ale tratamentului în cazurile de plasmacitom solitar.
Sarcinile lucrării1) studierea manifestărilor clinice şi hematologice iniţiale şi evoluţia lor până la
stabilirea diagnosticului de plasmacitom solitar;2) determinarea localizării focarului de afectare tumorală;3) extimarea corelării plasmacitomului solitar al oaselor şi extramedular cu vârsta
pacienţilor;4) aprecierea eficacităţii nemijlocite şi la distanţă a tratamentului.Material şi metodeAu fost supraveghiaţi 8 pacienţi (4 bărbaţi şi 4 femei) cu plasmacitom solitar. Vârsta lor
la momentul stabilirii diagnosticului a variat de la 20 de ani până la 73 de ani, vârsta medie constituind 51,3 de ani. La 3 bolnavi s-a dezvoltat plasmacitom solitar al oaselor, la 5 –plasmacitom solitar extramedular. Diagnosticul de plasmacitom în toate cazurile a fost confirmat histologic. Caracterul solitar al tumorii a fost determinat în corespundere cu criteriile prevăzute în Ghidul de diagnostic şi management al plasmacitomului solitar extramedular şi plasmacitomului solitar al oaselor. Au fost examinate radiologic oasele scheletului în scopul depistării altor focare tumorale. S-au studiat punctatul măduvei oaselor şi tabloul histologic al
272
măduvei oaselor obţinută prin trepanobiopsie. Au fost cercetate analiza sângelui periferic, conţinutul proteinei generale şi a imunoglobulinelor, conţinutul calciului în ser.
Programul de tratament a inclus 3 cicluri de polichimioterapie COP sau CHOP în doze standarte până la radioterapia locoregională în doza de 40-44 Gy şi ulterior încă 3 cicluri de polichimioterapie după aceleaşi scheme. După finalizarea acestui program de tratamenttimp de 2-3 ani s-au efectuat cicluri de polichimioterapie de reinducere fiecare 3 luni.
Rezultate şi discuţiiDin cele 3 cazuri cu plasmacitom solitar al oaselor la un bolnav au fost afectate vertebrele
Th 5-6, la altul tibia de stânga cu fractură patologică, la al treilea – omoplatul de stânga. La aceşti bolnavi în tabloul clinic a predominat sindromul algic în regiunea osului afectat cu tendinţă de intensificare, ce i-a determinat pe pacienţi să se adreseze la medic.
Din 5 pacienţi cu plasmacitom solitar extramedular focarul tumoral în 3 cazuri a apărut în submucoasa nasală, la un bolnav a fost afectat laringele. La o pacientă primul focar tumoral s-a dezvoltat în colul uterin. Manifestările clinice în aceste cazuri au fost determinate de localizarea primară a tumorii. Afectarea submucoasei nazale a condus la dereglarea respiraţiei nazale şi schimbarea vocii, la un pacient au apărut hemoragii nazale repetate. Pacienta cu afectarea primară a colului uterin a observat eliminări albicioase, uneori sangvinolente, din căile genitale în legătură cu ce s-a adresat la medic. Afectarea laringelui s-a manifestat prin dispnee, afonie, senzaţie de corp străin în gât.
Analiza semnelor clinice atât în cazurile plasmacitomului solitar al oaselor cât şi în cazurile plasmacitomului solitar extramedular ne convinge că manifestările clinice ale plasmacitomului solitar sunt în funcţie de localizarea focarului tumoral şi au caracter local. Semne de intoxicare generală au lipsit.
Examinarea radiologică a oaselor scheletului nu a depistat alte focare tumorale. Punctatul măduvei oaselor şi studierea histologică a măduvei oaselor obţinută prin trepanobiopsie au fost fără afectare specifică. Hipercalciemia a lipsit. Nu au fost semne de afectare a rinichilor. Proteina generală nu a depăşit nivelul normal. Viteza de sedimentare a hematiilor nu a fost accelerată. Micşorarea conţinutului hemoglobinei s-a depistat la pacienta cu afectarea submucoasei nazale complicată cu hemoragii nazale repetate uneori destul de abundente.
Datele expuse au exclus plasmacitomul generalizat confirmând astfel caracterul solitar al mielomului.
Din 8 pacienţi au finalizat tratamentul 7 (3 cu plasmacitom solitar al oaselor şi 4 cu plasmacitom solitar extramedular) cu obţinerea remisiunii complete, care la 6 pacienţi se prelungeşte respectiv 1 an, 1 an şi 3 luni, 5, 6, 7 şi 8 ani. O bolnavă cu plasmacitom solitar al oaselor (omoplatului) după obţinerea remisiunii complete la control ulterior nu s-a prezentat.
Rezultatele obţinute denotă eficacitate înaltă a tratamentului chimioradioterapeutic. În observaţiile noastre nici după 5, 6, 7 şi 8 ani nu s-a înregistrat transformare în mielom multiplu.
Tratamentul de elecţie al plasmacitomului solitar al oaselor conform Ghidului de diagnostic şi management al plasmacitomului solitar al oaselor şi extramedular (3) se consideră radioterapia în doza 40-50 Gy în 20-25 fracţii. În unele cazuri apar indicaţii pentru înlăturarea chirurgicală a plasmacitomului, dar şi la aceşti pacienţi după intervenţia chirurgicală se administrează radioterapia. Pentru tratament combinat chimioradioterapeutic recomandări nu sunt. Se menţionează numai că atunci când bolnavii nu răspund la radioterapie ei trebuie supuşi chimioterapiei. La pacienţii mai tineri tratamentul poate include doze mari de chimiopreparate cu autotransplant de celule stem hematopoietice.
În plasmacitomul solitar extramedular ca metodă optimală de tratament se recomandă radioterapia în aceeaşi doză îndeosebi în cazurile de localizare a tumorii în regiunea capului şi gâtului. În caz de afectare a inelului Waldeyer în câmpul de iradiere se includ şi ganglionii cervicali. Pentru alte localizări metoda chirurgicală se consideră cea mai potrivită. Dacă după intervenţia chirurgicală marginea ţesutului înlăturat a fost afectată trebuie efectuată radioterapia adjuvantă. Nu se recomandă radioterapia adjuvantă la bolnavii cu înlăturarea completă chirurgicală a tumorii cu marginea exciziei ne afectată.
273
Cele relatate denotă că metodele de tratament ale plasmacitomului solitar au caracter local. Conform datelor literaturii după tratamentul chirurgical sau radioterapeutic al plasmacitomului solitar în 10-36% de cazuri are loc transformarea în mielom multiplu. Progresarea în mielom multiplu de obicei are loc în primii 2 ani de la stabilirea diagnosticului (2).
În observaţiile noastre nici după 5, 6, 7 şi 8 ani nu s-a înregistrat transformarea în mielom multiplu, ce confirmă raţional tratamentul chimioradioterapeutic. Această recomandare poate fi argumentată prin următoarele.
Conform Clasificării REAL a tumorilor limfoide (6) plasmacitomul este inclus în grupa proceselor limfoproliferative. Reieşind din principiile tratamentului acestor maladii, îndeosebi a limfoamelor non-Hodgkin, în stadiile localizate cea mai înaltă eficacitate se obţine în rezultatul tratamentului combinat chimioradioterapeutic. Radioterapia asigură eradicarea focarului tumoral primar, iar polichimioterapia în afară de acţiunea asupra focarului primar sanează metastazele subclinice şi la distanţă cu posibila vindecare a pacientului.
Cele expuse şi rezultatele obţinute de noi permit să considerăm tratamentul chimioradioterapeutic mai optimal comparativ cu cel chirurgical şi radioterapeutic.
Concluzii1. Plasmacitomul solitar extramedular se dezvoltă preponderent în regiunea capului şi
gâtului.2. Simptoamele clinice ale plasmacitomului solitar extramedular şi al oaselor au caracter
local şi sunt în funcţie de localizarea focarului tumoral şi dimensiunile lui. Sindromul algic apare în cazurile de plasmacitomul solitar al oaselor.
3. Semne de intoxicare generală la pacienţii cu plasmacitom solitar lipsesc.4. Tratamentul combinat chimioradioterapeutic are eficacitate înaltă cu obţinerea remisiunii
complete de lungă durată.Bibliografie
1. Dimopoulos M.A.; Kiamouris Gh., Moulopoulos L.A. Solitary plasmocytoma of bone and extramedullary plasmacytoma. Hematology/Oncology clinics of North America 1999; 13(6): 1249-1258.
2. Michalaki V.I., Hall J., Henk I.M. et al. Definitive radiotherapy for extramedullary plasmocytoma of the Lead and neck. The British Journal of Radiology. 76 (2003), p. 738-741.
3. Soutar R., Lucraft H., Jackson G., Reece A., Bird J., Low E., Samson D. Guidelines Working Group of the UK Myeloma Forum, British Comitte for Standards in Hematology, British Society for Hematology. Guidelines on the diagnosis and mangement of solitary plasmocytoma of bone and solitary extramedullary plasmacytoma. Br.7. Haematol., 2004 Mar; 124(6): 717-26. (59 references] PubMed.
4. Wiltshaw E. The natural history of extramedullary plasmacytoma and its relation to solitary myeloma of bene and myelomatosis. Medicine, 1976; 55: 217-238
5. Андреева Н.Е., Балакирева Т.В. Множественная миелома. Руководство по гематологии (под редакцией А.И.Воробьева), издательство «Ньюдиамед», Москва, 2003, 3-е изд., том 2, с. 151-173.
6. Пробатова Н.А., Тупицин Н.Н., Флейшман Е.В. Основные принципы и диагностические критерии «Пересмотра Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей» // Архив патологии, 1997, № 4, с. 65-77.
274
DIAGNOSTICUL CORELATIV RADIOIMAGISTIC AL CANCERULUI NEFROCELULAR
Liliana FrunzaCatedra Radiologie şi Imagistica Medicală
SummaryThe correlativ radioimagistic diagnosis of nephrocellular cancer
The conducted research represents a specialty review about nephrocellular cancer discovered in radio imagistic examination and the elaboration of a sequenced diagnostic algorithm for state evaluation of patients with space-occupying renal masses (processes replacing renal space). Special importance is given to the eco-diagnostic with Doppler equipment.
RezumatStudiul efectuat reprezintă reviul literaturii de specialitate despre cancerul nefrocelular,
depistat prin intermediul examenului radioimagistic şi elaborarea unui algoritm de diagnostic secvenţial de evaluare a pacienţilor cu formaţiuni renale de volum (procese înlocuitoare de spaţiu renal). Atenţia deosebită este acordată examenului ecografic tehnica Doppler.
Actualitatea temeiDiagnosticul precoce şi tratamentul eficient a formaţiunilor tumorale renale rămâne până
în prezent o problrmă actuală şi încă insuficient studiată. Formaţiunile renale de volum sunt privite cu interes sporit de către cercetători şi clinicieni, deoarece reprezintă o cauză importantă a tumorilor renale maligne. Conform literaturii studiate cancerul renal constituie ~ 3% în structura patologiilor oncologice la maturi şi 90 -95% din neoplaziile cu origine în rinichi. Iată de ce este necesar de a cerceta în complex cancerul nefrocelular, atât cu scopul de diagnosticare, cît şi cu scopul de a stabili valoarea diagnostică a metodelor imagistice în cazul acestor stări patologice în stadiile precoce şi oportune ale tumorilor.
Odată cu dezvoltarea şi implementarea în practica medicală a complexului de aparate medicale imagistice a apărut posibilitatea de diagnosticare precoce a tumorilor renale, chiar la cele mai incipiente stadii de dezvoltare preclinică. Este foarte dificil de diferenţiat tumorile maligne cu diametru mai mic de 2 cm, de formaţiunile parenchimatoase benigne (rinichi polichistic, adenom, oncocitom), cît şi de angiomiolipoame. În diagnosticarea cancerului nefrocelular printre cele mai informative metode imagistice sunt: ecografia, angiografia,CT (tomografia computerizată) şi RMN (Rezonanţa Magnetică Nucleară).
Obiectivele lucrariiPrezentarea valorilor metodelor radioimagistice şi stabilirea unui algoritm de examinare a
pacienţilor cu cancer nefrocelular.Material şi metode de cercetareStudiul este bazat pe analiza literaturii de specialitate şi 50 abstracte selectate în urma
căutării cu ajutorul bazei de date PubMed, MedlinePlus, Medline, precum şi materialelor afişate pe diferite site–uri medicale, efectuate cu cuvinte-cheie „echocardiography”, „radiology”, „Renal cancer”, „Kidney cancer”, „Hypernephroma”, „ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫИ РАК”, „Kidney x-ray”, ca limita căutării a fost aplicat criteriul „from 01.01.1999”, „items with abstract”, „title”
Rezultate şi discuţiiExistă 2 clasificări primare pentru aprecierea stadiilor cancerului nefrocelular Sistema
Robson simplă în utilizare, dar indicii de clasificare nu tot timpul reflectă pronosticul, de exemplu: stadiul III a tumorii include modificări izolate a v. renale, ce corespunde unui pronostic favorabil, dar implicarea şi a ganglionilor limfatici, ne denotă o supravieţuire scăzută a acestor pacienţi. Sistemul TNM tumora-noduli limfatici-metastaze include numerose detalii minuţioase la studierea afecţiunilor tumorale.
Stadiile cancerului nefrocelular conform sistemelor de clasificare Robson şi TNM
nr. SistemaCaracteristica tumorii Robson TNM
1 T mică, modificări minimale a conturului renal I T12 T mare, conturul rinichiului modificat I T23 T se extinde spre ţesutul adipos adiacent de rinichi (pararenal) II T3a4 T implică afectarea v. renale IIIa T3b5 T implică afectarea v. cavă IIIa T3c6 T cu invazie locală sau în organele adiacente IVa T4a7 este implicată afectarea v. cave superioare IIIa T4b8 nu sunt afectaţi ganglionii limfatici IIIa N09 este afectat 1 ganglion limfatic IIIb N110 Sunt afectaţi mai mulţi ganglioni limfatici IIIb N211 Ganlionii limfatici imobili IIIb N312 Metastaze la distanţă IVb M1
Actuamente există următoarele metode neinvazive de evaluare standardă a pacienţilor: urografia intravenoasă (UI), ultrasonografia abdominală simplă (USG), tehnica Doppler, iar pentru verificarea diagnosticului scintigrafia renală dinamică, angiografia, tomografia computerizată (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) a rinichilor.
Urografia intravenoasă este o metodă de „primă intenţie”, se efectuează cu supradozaj, compresiune şi
tomografii convenţionale frontale. UI evidenţiază prezenţa unei formaţiuni de volum în rinichi, dar nu întotdeauna ne ajută să deosebim formaţiunile tisulare de cele lichidiene. Principalele semne ale UI în cancerul renal sunt: modificările sistemului pielocalicial, calice deviate, răsfrânte şi abrupte.
Ecografia abdominală simplă precizează natura solidă a formaţiunii sesizate urografic: dimensiunile, forma,
conturul, ecogenitatea, structura tumorii şi indicele parenchimatos al rinichiului. Permite să diferenşierea formaţiunile tisulare de cele lichidiene şi sporeşte diagnosticarea chistului renal simplu.
Examinarea codificată color este o tehnică de evaluare calitativă care uşurează identificarea vaselor renale prin „colorarea” traiectului acestora, astfel putem vizualiza artera renală, ce se ramifică în sinuisul renal în cîteva arterii segmentare, arteriile interlobare, cît şi vasele patologice mici, şunturi arterio-venoase din tumoră. Codificarea color se referă la vectorii de viteză din interiorul lumenului vascular ca în cazul ecografiei Doppler pulsat, sau la intensificarea semnalului recepţionat din vas în cazul ecografiei „power”. Ecografia „power” permite de a decela fluxul sangvin în venele mici arcuate şi interlobulare din parenchimul renal. Iar ecografia Doppler pulsat ne dă informaţii privind viteza maximă a fluxului, indicele de rezistenţă în vasele patologice a tumorii şi în cele normale ale parenchimului renal.
Deci USS evidenţiază natura solidă a masei tumorale şi dimensiunile ei ce variază 1,5-10cm în diametru. US tehnica Doppler permite a vizualiza vascularizarea intra şi extratumorală renală: Power – imaginea spaţială a vsacularizării rinichiului în întregime; Color – sursa vaselor patologice şi şunturile arteriovenoase în masa tumorală; Pulsat – creşterea Vmax sistolică – 32,5 ±8,8cm/s şi IR – 0,68±0,05 în şunturile arteriovenoase, iar în vasele patologice centrale mici scăderea până la Vmax sistolică – 15 ±3,3cm/s şi IR – 0,49±0,08 (p<0,001).
În stabilizarea tumorilor maligne renale, ecografia poate să precizeze:- T: - dimensiunile tumorii, invadarea capsulei şi grăsimii perirenale, invadarea organelor adiacente.- V: - invadarea vasculară.
276
- N: - adenopatia retroperitonială.- M: - metastaze la distanţă: hepatice sau renale contralaterale.
Scintigrafia renală dinamică: constă în angioscintigrafia secvenţială radionuclidică urmată de imagini funcţionale ale
rinichilor, ureterelor şi vezicii urinare. Prin acest tip de investigaţie se urmăreşte pe de o parte aprecierea perfuziei renale, iar pe de altă parte a modului în care radiofarmaceuticul traversează rinichiul şi se excretă în căile urinare obţinându-se astfel, atât informaţii funcţionale, dereglarea fluxului urinar, stenoza arterii renale, cât şi morfologice.
Angiogaragia renală:fiind până nu demult o metodă de elecţie în diagnosticarea tumorilor renale, în prezent se
efectuiază în cazul când e necesar de a concretiza numărul arterelor renale, arhitectonica rinichiului, la fel în cazul suspecţiei la afectarea vaselor magistrale. Indicaţiile la angiografie sunt: rezecţia planificată a rinichiului, tumoră renală de dimensiuni enorme, tomboza venei cave inferioră cauzată de tumoră, embolizarea planificată a arteriei renale. Semnele tumorii în angiografie depinde de faza ei, în faza arterială sunt: avascularizaţie, hipervascularizaţie, amputarea vaselor; în fasa parenchimatoasă a vaselor, propriu zis nefrograma, se evidenţiază cu lacune.
Computer Tomografia (CT):constitue una din cele mai informative metode imagistice ce permite stabilirea corectă
interesării spaţiului perirenal, caracterul formaţiunii de volum în rinichi, calcifierelor tumorale, cheagurilor sanguine pielice, adenopatiilor, extinderii trombilor tumorali din vena renală şi cavă, metastazelor viscerale abdominale şi pulmonare. CT cu şi fără substanţa de contrast posedă prioritate în studierea tumorilor renale parenchimatoase bine vascularizate şi este metoda de referinţă în stadializarea şi extinderea tumorilor. Aşadar CT permite stăbilire corectă a interesării spaţiului perirenal, a calcifierelor tumorale, a adenopatiilor, a extinderii trombilor tumorali din vena renală şi cavă. Trebuie de menţionat că la RMN calcinatele nu sunt vizualizate.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)Ocupă un loc important în diagnosticul cancerului nefrocelular, îndeosebi la exminarea
pacienţilor cu: dereglarea vădită a funcţiei renale, reacţii alergice la substanţa de contrast ce conţine iod, contraindicaţii la radiaţia ionizantă. Posibilitatea RMN de a primi imagini în mai multe planuri, joacă un rol important pentru decelarea originei masei tumorale primitive, iar datele primite în timpul examinării prin CT sunt neînsemnate. La fel RMN ne oferă imagini despre structurile tubulare, cum ar fi vena cava inferioară (VCI), ceea ce este foarte important pentru pacienţii cu tumoră renală, complicată cu tromboza VCI. Chiar în cazul ocluziei totale a VCI, această metodă ne permite vizualizarea minuţioasă a trombului tumoral şi determinarea precisă a dimensiunii şi traiectului, fără a utiliza substanţa de contrast. În prezent RMN este considerată cea mai informativă metodă în diagnosticarea trombilor tumorali şi precizarea limitelor. Contraindicaţiile de efectuare a RMN sunt: clausrtofobia, prezenţa paysmeker-lui la pacient, proteze metalice, clame chirurgicale metalice. O piedică suplimentară constituie costul enorm a metodei.
Compararea metodelor RMN şi CT
RMN CTradiaţia ionizantă lipsă prezentăsubstanţa de contrastare ce conţine iod nu este se utilizeazăcostul enorm de mare mareAccesibilitatea metodei mai puţin acesibilă accesibilăimaginea tridimensională bidimensionalăimaginea structurilor vasculare bine vizualizată se vizualizeazăcaracteristica ţesuturile moi foarte bună bună
277
Concluzii Urografia intravenoasă (UI), Ecografia renală şi CT, RMN sunt metode complementare
permiţând stabilirea unui algoritm al acestor investigaţii pentru o cît mai eficientă şi mai rapidă diagnosticare a tumorilor renale.
Bibliografie1. Stelian Petcu, „Uroradiologie” Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu” Cluj-
Napoca 1999.2. G. Gluhovschi, I. Sporea, Ghid practic de ecografie abdominală, Marton 20013. Ursea Nicolae, Tratat de hefrologie, vol I, Probleme de bază ale nefrologiei. Semiologia
nefrologică, Bucureşti, 2001.4. Ursea Nicolae, Tratat de hefrologie, vol II, Patologia nefrologică. Terapeutica
nefrologică, Bucureşti, 2001.5. Radu Ion Badea, Sorin Marin Dudea, „Tratat de ultrasonografie clinică”, Vol I, Editura
Medicală, Bucureşti 20006. Radu Ion Badea, Sorin Marin Dudea, „Ultrasonografia Doppler”, Editura Medicală,
Bucureşti 20017. Новые допплеровские методики в диагностике объемных образований почек А.В.
Зубарев, В.П. Козлов, И.Ю. Насникова 20008. Probleme actuale în Imagistica Nefrourologică, materialele conferinţei IX-a anuale a
medicilor imagişti din RM, 14 noiembrie 2003 I. Lupescu, S. Georgescu, Importanţa examenului CT în stadializarea tumorii GrawitzArticole medline
9. „Radiofrequency ablation of renal tumors”. Abdellaoui A, Watkinson AF.The Peninsula Medical School, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust, Radiology Department, Barrack Road, Exeter, EX2 5DW, UK. 2008 Feb;4(1):103-11.
10. „Immediate and long-term CT appearances following radiofrequency ablation of renal tumours.” Rutherford EE, Cast JE, Breen DJ. Department of Radiology, Southampton University Hospitals NHS Trust, Southampton, UK. 2008 jan;3(1):123-10.
объемных образований почек Birendra Joshi, MBBS, DMRD.14. Geiha.ru - Секреты урологии „ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫИ РАК” 200715. MedlinePlus Medical Encyclopedia „Kidney Revista română de ultrasonografie, vol.2,
nr3, decembrie 2000.
ASPECTUL EXAMENULUI ECOGRAFIC ÎN DIAGNOSTICUL FORMAŢIUNILOR RENALE DE VOLUM
Liliana Frunza, Nicolae Ghidirim, Vasile BairacCatedra Radiologie şi Imagistica Medicală
Summary The ecographic aspect in the diagnosis of space-occupyng renal masses
Various imagistic methods are essential in the differentiated diagnosis of space-occupying renal masses. The plain radiography and intravenous urography discoveres the presence of this formation in kidneys. The simple abdomenal USG ascertains the solid structure of the urographically detected mass, and for the diagnosys detaliation – we appeal to angiography, (CT) computed tomography and the kidney MNR. The data from imagistic results is discussed in accordance with the contemporary specialised bibliographic references.
RezumatDiferite metode imagistice sunt esenţiale în diagnosticul diferenţial al formaţiunilor
renale de volum. Radiografia simplă şi UI evidenţiază prezenţa acestei formaţiuni în rinichi. USG abdominală simplă precizează natura solidă a formaţiunii sesizate urografic, iar pentru verificarea diagnosticului apelăm la angiografia, (CT) tomografia computerizată şi (RMN) rezonanţa magnetică nucleară a rinichilor. Datele examenului imagistic al pacienţilor cu formaţiuni renale sunt discutate prin prisma informaţiei oferite de literatura contemporană de specialitate.
Actualitatea temeiDiagnosticul precoce al formaţiunilor tumorale renale rămâne până în prezent o problrmă
actuală şi insuficient studiată. Formaţiunilor de volum a rinichilor sunt privite cu interes crescut de către cercetători şi clinicieni, deoarece reprezintă o cauză importantă a tumorilor renale maligne.
Locul de frunte în diagnosticarea tumorilor renale îl ocupă metodele radiologice şi angiografia. Până nu demult examenul ecografic era o metodă de screening. Utilizînd ultrasonografia simplă în „scara gri”, medicul ecografist putea numai să constate prezenţa formaţiunii de volum cu descriere localizării, conturului şi ecostructura ei. În multe cazuri este dificil de diferenţiat tumorile benigne de maligne, din cauza că ecostructura lor este aseamănătoare.
Astăzi a apărut necesitatea de a revizui posibilităţile metodelor radioimagistice si de a aprecia valoarea ecografiei şi de ai gasi un loc în algoritmul de diagnostic al formaţiunilor renale de volum. Odată cu dezvoltarea şi implementarea în practica medicală a complexului de aparate medicale sofisticate imagistice a apărut posibilitatea de a revizui tactica de diagnosticare precoce a tumorilor renale.
Obiectivele lucrariiDeterminarea aportului şi eficacităţii examenului ecografic tehnica Doppler în explorarea
pacienţilor cu formaţiuni renale de volum.Material şi metode de cercetare
Analiza retrospectivă a pacienţilor, din secţia de Urologie, efectuată pe un numar de 39 pacienţi cu formaţiuni renale de volum, în vîrstă de 30 – 70 ani. Lotul de pacienţi s-a divizat în doua grupe: primul grup – pacienţi cu formaţiuni pseudotumorale constituit din 11 persoane (6 pacienţi cu: chisturi renale simple şi chisturi complicate (infectate), 3 pacienţi – cu un lob suplimentar al parenchimului renal, s–a adeverit ca o varianta de norma, 2 pacienţi – cu abces renal), al doilea grup format din 28 pacienţi cu cancer renal nefrocelular.
Diagnosticul a fost stabilit conform datelor examenelor radioimagistice cu efectuarea: urografiei intravenoase (UI), ecografiei abdominale simplăe şi asociată cu examenul Doppler (color, pulsat şi power), iar pentru verificarea diagnosticului, angiografia renală, Copmpiuter Tomografia şi Rezonanţa Magnetică Nucleară a rinichilor.
Din 39 pacienţi la 35 s-a efectuat CT, RMN la 3 pacienţi, angiografia la 31 pacienţi. Au fost operaţi 28 pacienţi.
Conform datelor analizei histomorfologice din 28 de pacienţi la 27 pacienţi a fost confirmat – cancer renal, la unul din pacienţi – angiomiolipom.
În rezultatul examinării ecografice complexe s-a vizualizat: la 11 pacienţi – formaţiuni renale de volum (din 39) (6 pacienţi cu: chisturi renale simple şi chisturi cu complicaţii (infectate), 3 pacienţi – cu un lob suplimentar al parenchimului renal, s–a adeverit a fi ca o variantă a normei, 2 pacienţi – cu abces renal).
Rezultate În 65% cazuri formaţiunile de volum aveau un contur clar, bine delimitat; contur neregulat s–a depistat în 34,5 % cazuri, iar în 17,5 % cazuri tumora comprimă şi deplasează sistemul pielocaliceal în ansamblu.
279
Formaţiunile de volum aveau densitatea acustică variată: în 37,5 % cazuri cu un aspect de hiperecogenitate, intensitatea ecosemnalului primit de la formaţiune se prezenta mai intens de cât în parenchimul adiacent. În 20 % cazuri s – au depistat formaţiuni de volum hipoecogen, cu densitatea mai scăzută decât în parenchim. În 42,5 % cazuri formaţiunile se prezentau ca izoecogene, ecogenitatea lor practic nu se deosebea de ecogenitatea parenchimului renal.
Structura formaţiunilor renale în 20 de cazuri era neomogenă pe contul zonelor (incluziunuilor) anecogene, dintre care la 9 pacienţi, cu formaţiuni renale de volum, predomina componentul chistic.
În studierea vascularizării rinichilor la 35 pacienţi fluxul sangvin în formaţiunea de volum devia de cel normal, s-a depistat o vascularizaţie foarte variabilă la examinarea ecografică în regim Doppler color şi power, la fel parametrii hemodinamici erau modificaţi la analiza spectrală. La 7 persoane formaţiunile de volum aveau un aspect hipervascular. În acest caz fluxul sangvin patologic era haotic, dezorganizat cu prezenţa şunturilor arterio-venoase care se depistau atât la periferie, cît şi în centrul formaţiunii. Iar în 20 cazuri formaţiunea de volum era hipovasculară, se vizualizau vase unice, cu traiect şerpuitor, de un diametru variabil cu predominare la periferie. Aşa tip de vascularizare este caracteristic pentru tumori solitare-chistice şi tumori cu zone de necroză şi tromboză intratumorală. La 8 pacienţi formaţiunea a fost avasculară.
În 5 cazuri, la examinarea ecografică a rinichilor în regim de scară gri, au fost depistate zone suspecte la tumora unei porţiuni a parenchimului renal, care proiemina peste conturul renal şi folosind metodele Doppler am detectat un flux sangvin normal în aceste cazuri. În 3 cazuri lobii suplimentari ai parenhimului renal imitau o tumoră. Datele ecografice au fost confirmate cu angiogarfia şi CT.
Utilizînd ecografia Doppler regimul power ne–a permis să vizualizăm imaginea spaţială a vascularizaţiei rinichiului şi tumorii în întregime şi să urmărim calea pe tot parcursul vasului patologic ce alimentează formaţiunea.
La examinarea prin intermediul ecografiei Doppler pulsat a formaţiunilor tumorale s-a depistat creşterea vitezei sistolice maximale 32,5±8,8 см/s şi indicele de rezistenţă 0,68±0,05 a fluxului sangvin în şunturile arteriovenoase. Iar în vasele sangvine patologice centrale s-a vizualizat micşorarea vădită a vitezei sistolice maximale a fluxului sangvin până la 15,0±3,3 см/с şi indicele de rezistenţă 0,49±0,08 (р<0,001).
DiscuţiiEcografia abdominală simplă precizează natura solidă a formaţiunii sesizate urografic:
dimensiunele masei tumorale, ce variază între 1,5-10cm în diametru, forma, conturul, ecogenitatea, structura tumorii şi indicele parenchimatos a rinichiului. Ea ne permite să deosebim formaţiunile tisulare de cele lichidiene şi sporeşte la diagnosticarea chistului renal simplu. Ecografia renală regimul Doppler : (parametrii dopplerografici ca: viteza de flux, indicele de rezistenţă a circulaţiei sangvine în artera renală proximală, distală şi în arterele intrarenale).
Examinarea codificată color este o tehnică de evaluare calitativă care uşurează identificarea vaselor renale prin „colorarea” traiectului acestora. Codificarea color se referă la vectorii de viteză din interiorul lumenului vascular ca în cazul ecografiei Doppler pulsat, sau la intensificarea semnalului recepţionat din vas în cazul ecografiei „power”. Examinarea spectrală (Doppler pulsat) constituie reprezentarea grafică a variaţiei în timp a vitezelor depistate în vas la un moment dat. Majoritatea afecţiunelor renale există o tendinţă de „blocare” a accesului sanguin periferic, însoţit de creşterea rezistenţei la acest nivel. Rezistenţă periferică poate să fie cuantificată prin indicii de rezistenţă periferică. Indicele de rezistenţă (indicele lui Pourcelot – IR) este reprezentat în formula:
Viteză sistolică maximă – Viteza diastolică maximă IR =
Viteză sistolică maximă
280
Analiza posibilităţilor diagnostice a metodelor contemporane ecografice tehnica Doppler ne–a permis să conchidem că: ajutorul ecografiei Doppler color se poate vizualiza vasele mari al rinichilor, artera renală, în unele cazuri vizualizăm în formaţiunea tumorală vasele mari unice patologice cu prezenţa şuntului arteriovenos, dar mai des nu putem vizualiza vasele mici patologice, la fel vasele în sectoarele pereferice al parenhimului renal în timpul acestei examinări.
Concluzii Metodele de cercetare prin Doppler ne conferă o informaţie amplă în diagnosticarea
formaţiunelor renale de volum, cum ar fi vizualizarea vascularizării intra- şi extratumorală renală: Power – imaginea spaţială a vasacularizării rinichiului în întregime; Color – sursa vaselor patologice şi şunturile arteriovenoase în masa tumorală; Pulsat – creşterea Vmax sistolică – 32,5 ±8,8cm/s şi IR – 0,68±0,05 în şunturile arterio-venoase, iar în vasele patologice centrale mici scăderea până la Vmax sistolică – 15 ±3,3cm/s şi IR – 0,49±0,08 (p<0,001).
Deci Metodele ecografice pot fi utilizate cu succes în perioada preoperatorie cu scopul de a spori eficacitatea diagnostică a examenului ecografic.
Bibliografie1. Новые допплеровские методики в диагностике объемных образований почек
