68218670 Tip de Fisa de Observatie

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „ N.TESTEMIŢANU”

Departamentul de Cardiologie

Catedra Cardiologie

Şef catedră: Conducator:

Foaie de observatie clinica

a pacientei Cocina Margarita (71 ani)

.

Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt. Angor pectoral de efort CF II, IC 2 NYHA .

Elaborat:

Chişinău 2007

I Date generale

Numele de familie, prenumele Cocina Margarita

Virsta 03.05.1941

sexul feminin

nationalitatea moldovean

Domiciliul satul Sipoteni, r. Calarasi

Profesia: pensionara, neangajata in cimpul muncii

Data adresarii: 06.09.2011

Data internarii: 06.09.2011 ora 12.25

Diagnostic:

Diagnostic la internare: HTA risc aditional foarte inalt cu evolutie insalturi.

Angor pectoral agravat.

Diagnostic clinic: HTA gr.II risc aditional foarte inalt .

Angor pectoral de efort CF II, IC 2 NYHA.

II Date subiective

Acuzele bolnavului la momentul internarii:

dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala

cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata, tulburari de vedere (ceata in fata

ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate, slabiciune generala.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

Pacienta sufera de HTA din anul 1990, angor pectoral de efort din 2004.

In toata perioada data a facut internari in fiecare an pentru tratament profilactoriu,

tratamentele anterioare avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu

efectuat cu enalapril.

Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile, starea agravanta a debutat cu cefalee in

zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si

mina stinga, dispnee la efort, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), lacramare,

insomnii, astenie.

2

Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza

mai mult sau face efort fizic in exces).

Starea s-a agravat in aceasta noapte cu majorarea brusca a tensiunii arteriale. A

solicitat ambulanta. I s-a administrat tratament medicamentos insa tensiunea arteriala

a scazut brusc ceea ce a determinat internarea in spital.

Factorii de risc:

Femei peste 65 ani

Valorile tensiunii arteriale sistolice si diastolice 170/100 mmHg

Obezitate (IMC=34,4 =Obezitate gr.II)

Anamneza (istoricul vietii)

I. Date biografice succinte: nascuta in sat.Sipoteni raionul Calarasi, intr-o familie

cu comportament echilibrat si linistit. Conditiile de trai au fost si sunt satisfacatoare,

alimentatie rationala dar neechilibrata, nu respecta dieta.

II. Activitatea de munca:

A muncit acasa (animale domestice, terenuri de prelucrat). In timpul activitatilor de

munca a fost supusa conditiilor nefavorabile - stres, program incarcat, regim de

munca intens. Gradul efortului fizic - mediu. La moment a renuntat la orice munca ce

ar solicita efort fizic intens, este pensionara.

III. Antecedente nocive: folosirea de tutun, alcool, cafea, alimente picante neaga.

IV. Antecedente personale fiziologice: ciclu menstrual – 26 zile, durata menstruatiei

propriu zise - 3zile asociate cu algodismenoree.

Sarcini - 2, nasteri - 2, sarcinile au decurs fara patologii, nasterile la termen fara

complicatii, lauzia la fel.

Menopauza sa instalat la 40 ani

V. Antecedente personale patologice: neaga

VI. Anamneza alergologică: nu prezintă alergii la medicamente, vaccinuri , seruri

sau produse alimentare.

3

VII. Anamneza de asigurare socială: nu prezinta pierdere temporara a capacitatii

de munca si nu are grad de invaliditate.

VIII. Antecedente eredocolaterale: boli cu transmitere ereditară nu se inregistrează.

III Examenul obiectiv (status praesens)

A. Date generale

Starea generală a bolnavului: gravitate medieTipul constitutional este hiperstenic (unghiul epigastral >90°)Poziţia bolnavului activaFacies obişnuitConstiinta claraExpresia fetei obisnuita

B. Examinarea pe sisteme si organe

Pielea şi mucoasele vizibile : culoare roză temperatura corpului 36,8; umiditatea tegumentelor nu prezintă, turgor în normă erupţii cutanate/pigmentaţii nu prezintă, la fel nu prezintă leziuni cutanate sau

ulceraţii mucoasa cavitatii bucale roza, curata. pilozitatea de tip feminin starea parului/unghiile adecvate

Tesutul adipos dezvoltat satisfăcător, depunerile de ţesut celular subcutanat se

inregistrează în regiunea inghinala, grosimea pliului Traube atingînd 2,5 cm, edeme

nu se determina.

Sistemul ganglionar şi cel limfatic:

palpator ganglionii cervicali, submandibulari, supra si infraclaviculari , axilari nu se

determina.

Muşchii grad de dezvoltare bun, tonus normal, nu prezintă atrofii locale, induraţii şi

dureri în timpul palpării si percutiei.

Oasele vizual si palpator nu prezintă deformaţii, fara puncte dureroase la percutie

Gitul este simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determina. Glanda tiroida

vizual si palpator nu se termina. Arterele carotide nu pulseaza patologic.

4

Aparatul respirator

Dispnee absentaFrecvenţa apariţiei acceselor absenta acceselorTusea spontana,rara ,fiziologicaSputa absentaHemoptizie lipsaDureri în cutia toracică lipsa

Inspecţia

Pacientul nu prezintă secreţii nazale, dereglarea respiraţiei nazale sau puncte

dureroase.

Nasul/ambele aripi nazale participă la respiraţie, nu prezintă herpes nasal sau

eliminari nazale.

Vocea neschimbată

Cutia toracică - se observă participarea uniformă a ambelor hemitorace în respiraţie

Toracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint

prezente. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare

uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina.

Ambele hemitorace participa simetric si uniform in actul respiratiei. Tipul respiratiei

este abdominal.

Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori este 20 resp/min.

Palparea

Elasticitatea toracelui este pastrata.

Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica.

Puncte dureroase palpator nu se determina

Percuţia La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.

Percutia topografica

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stinga

a) anterioare 4 cm superior de clavicula 4 cm superior de claviculab) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cоmpului Kroning 5 cm 5 cm

5

Limitele pulmonare bazale dupa liniile topografice

Limitele pulmonare inferioare dupa liniile

topografice clasiceDreapta Stinga

a) parasternala Spatiul intercostal 5 -

b) medioclavicularaMarginea superioara a

coastei 6-

c) axilara anterioaraMarginea superioara a

coastei 7Marginea inferioara a

costei 7

d) axilara medieMarginea superioara a


costei 8

e) axilara posterioaraMarginea superioara a


costei 9

f) scapularaMarginea superioara a


costei 10g) paravertebrala La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei

pulmonare pe linia axilarг medie

7 cm 7 cm

Auscultatia:

frecventa respiratiei 20 resp/min Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular nemodificat. La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta.Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform

Aparatul Cardiovascular

AcuzeleValorile T/A la masurare - 170/90 mmHg, dureri cardiace cu caracter constrictiv,

dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee

moderata, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate, anxietate,

slabiciune generala.

Inspectie:Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor carotide,

venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.

Inspectia regiunii precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e

vizibil. Socul cardiac lipseste.

6

Palpatie:Socul cardiac nu se palpeaza.Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa

Soc apexian: localizarea-1 cm lateral de linia medio-claviculara stinga in spatiul intercostal V puterea –moderata rezistenta moderata inaltime medie aria 2cm modificari eventuale nu sunt

Pulsul pe artera radiala: frecventa 80batai/minut ritm ritmic plenitudine plin rezistenta moderata forma inalt

Percutia Linia cordului limitele matitatii cardiace relative

Dreapta Stinga SuperioaraSpatiul intercostal IV de marginea dreapta a sternului

Spatiul intercostal V, cu 1.5 cm lateral de linia medioclaviculara

Spatiul II intercostal pe linia parasternala

Limitele pericardului vascular sunt: spatiul II intercostal de la un punct al aortei pina la punctul arterei pulmonare=6cm

AuscultaţiaSe ausculta accentul zgomotului 2 la aorta.

Sufluri la auscultatie nu s-au determinat. Frotatia pericardica nu s-a gasit.

Investigarea vaselor sangvine: La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis

si tibialis posterior.

La palparea vaselor nu se determina simptomul "gitului de gisca ".

Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele

miini, cu frecventa 73/min, deficit de puls nu se determina.

Puls capilar lipseste.

Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu

Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu.

La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa,

palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.

7

Tensiunea arteriala: 105/60mm Hg.

Aparatul digestiv

Durerea in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului: absenteSimptome dispeptice : absenteSenzatie de greutate in abdomen absenteApetitul normalPierderea in pondere lipsaSetea normalaDeglutitia libera,indoloraHemoragia esofagiana , gastrointestinala absentaScaunul neregulat,constipatie

InspectiaCavitatea bucala miros normal, starea mucoasei-roza fara ulceratii si fara pete.

Limba: culoare roza, starea papilelor normala, umiditatea normala, fisuri absente,

ulceratii si depuneri absente.

Starea gingiilor normala, gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezinta patologii.

Inspectia valului palatin: mucoasa roza, amigdale de dimensiuni normale fara

procese patologice

Abdomen:

simetric, nu este marit in volum, colateralele venoase nu sunt dezvoltate, prezenta

formei de sort de grasime, este suplu, indolor.

Cicatrici dupa herniotomie nu se determina.

Palpatia superficialaLa palpatia superficiala a abdomenului in decubit:abdomen moale, elastic.

cu regiunile dureroase absente. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg)

absente. Hernii absente. Lipsa formatiunilor patologice.

Palpa tia profundta dupa Obraztov - Strajesco :

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, nedureros.

Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului

cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor,

moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,

moale, cu suprafata neteda, putin mobil.

Percutia

8

In cavitatea abdomenului nu se determina lichid liber sau incapsulat.

AuscultatiaLa auscultatie nu se determina garguiment intestinal.Frotatie peritoneala nu se asculta.

Ficatul si vezica biliara

Inspectia:Proeminenta sau pulsatia in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina.

Percutia:Determinarea ficatului dupa Curlov intre punctul 1 si 2 sunt 9cm,intre punctul 3 si 4 sunt 8 cm,si intre punctul 3 si 5 sunt 7 cm.

Palpatia:Ficatul la marginea rebordului costal drept, cu suprafata neteda, consistenta moale , indolor. Vizica biliara nu se palpeaza.

Auscultatia:La auscultatie suflu nu se detrmina.

Pancreasul palpator nu se detrmina

Splina

Inspectia: nu se determina proeminenta in hipocondriul sting

Percutia: dimensiunea in longitudinala aproximativ 8cm, transversala aproximativ 4cm.

Palpatia: Palpator splina nu se determina

Sistemul uro-genital

Dureri in regiunea lombara absenteMictiunile 3-4 ori pe zi, libere, nu sunt asociate cu dureri Urina culoare galbena

Inspectiaprezenta tumefierii in reg. lombara absentahiperemiei in reg lombara absentaEdeme la nivelul pleoapelor absente

Percutiasemn de topotament negativ

9

Auscultatia

deasupra rinichilor suflu patologic nu se determina

Sistemul hematopoietic

La percutia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determina.

Astenie, fatigabilitate prezenta

vertije,lipotemii absente

Febra absenta

prurit cutanat absent

Hemoragii cutnate si pe mucoase absente,absente orice tip de hemoragii

Dureri spontane in oase prezente uneori

Inspectia

tegumentele si mucoasele vizibile –roz pal

unghii- luicoase fara patologii

parul –lucios

papilele si dintii-fara patologii

umflaturi pe git, regiunea axilara,subclaviculara si inghinala absente

proeminenta in partea stinga a abdomenului absenta

Palparea

ganglionii limfatici indolori, nu sunt mariti in dimensiuni

Percutiasenzatia de durere usoara la percutarea oaselor

Sistemul endocrin

se observa depunerea uniforma de tesut adipos subcutanat.La pacienta lipsesc

semnele de tireotoxicoza,mixedem, diabet,sindrom Cushing, Cohn, acromegalee,

maladia Adisson, boala Basedow.

Dezvoltare fizica completa.

Inspec tia glandei tiroide :

La inspectie nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera.

Palpatia:

Palpator glanda tiroida nu se determina.

Auscultatia:

Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.

10

Starea neuro-psihica

Constiinta clara.Dispozitie echilibrata.Somn superficial se trezeste des pe parcursul

noptii. Prezinta cefalee moderata , vertij.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase

pacienta neaga.Pacienta nu acuza dereglari in forma de durere, parestezii, intepaturi,

dereglari de sensibilitate.Memoria buna. Nu acuza miscari involuntare,convulsii.

Toate tipurile de sensibilitate fara modificari. Vorbirea clara.Rigiditatea muschilor

cefei nu se depisteaza.

IV Diagnosticul prezumtiv

Luind in consideratie acuzele pacientei dureri cardiace cu caracter

constrictiv,dispnee la efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting,

cefalee moderata ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate ,

anxietate,slabiciune generala

In baza datelor anamnesticului actualei boli:

Pacienta sufera de HTAde 21 d ani, angor pectoral de efort de7 ani

In toti acesti ani a facut internari in fiecare an pentru tratament profilactoriu,



Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile,starea agravanta a debutat cu cefalee in


mina stinga, dispnee la efort ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor),

lacramare ,insomnii,astenie.



Starea s-a agravat in aceasta noapte cu majorarea brusca a tensiunii arteriale. A

solicitat ambulanta.

In baza datelor obiective:

Limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de linia

medioclaviculara

Conchidem diagnosticul prezumtiv:

11

Hipertensiune arterială gr. II cu risc inalt ,evolutie in salturi

angor pectoral de efort gr II

V. Planul investigatiilor de laborator si instrumentale

Teste de laborator creatinina si/sau ureea sangvina

glicemia

colesterol total, HDL,LDL

trigliceride

acid uric

examen de urina( albuminele, densitateam glucoza, sediment)

cercetarea activitatii reninei plasmatice

ionograma serica si urinara

hemograma( hemoglobina/ hemotocrit)

Exploarari paraclinice EKG( stabilirea afectarii organului tinta , indicele Sokolov-Lyones)

Ecografia cardiaca(stabilirea afectarii organelor tinta, gradul hipertrofiei ventricolului sting b>125, f>110g/m2

Examen doppler la carotide (stabilirea grosimii mediointimale, stabilirea afectarii organelor tinta)

Examen doppler al ventricolului sting( hipertrofia,starea ventricolului)

Examenul fundului de ochi( afectarea organului tinta)

Radiografia toracica( gradul de avansare a cardiopatiei hipertensive)

Angiografia, urografia i.v( afectarea arterelor, organelor tinta)

Examen doppler al arterelor renale( cauza posibila a HTA)

Scintigrama renala( nivel afectare organ sau cauza posibila a HTA)

Tomografia computerizata renala sau suprarenala( cauza posibila a HTA, afectare organ)

Coronografie.CT (destinate studierii complicatiilor)

Rezultatele analizelor:

12

1. Analiza generală a sîngelui : VSH,Hb toate au fost efectuate la data de 6.09.2011Hemoglobina.120g/l Eozenofile 2%Eitocitele 4,4 10.12/l Limfocite 29%Ind.culoare 0.82 Monocite 2% Hematocrit 36,8 % VSH 17 mm/hLeucocite 5,4 10.9/lNesegmentate 2 %Segmentate 66%

Analiza singelui nu releva schimbari majore.

2. Analiza generală a urinei : densitatia, proteinuria, hematuria, glucozuria6.09.2011cantitatea 50mlproteine- negativepiteliu plat prezentdensitatea 1020hematuria , glucozuria absenta

Analiza urinei nu releva schimbari majore si patologii

3. Analiza biochimică a sîngelui : colesterolul, glucozaProteina 77 g/l Glucoza 4,6 mmol/lBilirubina 3,5g/l Alamina-aminotransferaza 14u/lUreea 7,8mmol/l Aspartat-aminotransferaza 15u/lCreatinina 0,07 mmol/l Colesterol total 4mmol/lAc.uric 312 mmol/l Trigliceride 1,29 mmol/lBilir.totala 6,9mmol/l Potasiu 4,5 mmol/lBilir.libera 6,8mmol/l Sodiu 142mmol/l

Concluzie nu se determina indici mari

4. EKG : Ritm sinusal, FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea voltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.

5.Ex.Echocardiografic:Atriu sting 45(20-40mm) Atriu drept 45(20-40mm)Ventricol sting Ventricol drept 30(7-26mm)DTD 52(35-56mm) VTD 129(53-156ml)DTS 35(25-41mm) VTS 52(23-76ml)SIV 13 (6-11mm) FF= 60%(>50%)PPVS 12,5(6-11mm)Valva aortica indurata amplitudinea deschiderii 20mmValva mitrala indurata cu miscari discoordonate

Concluzie:Dilatarea moderata a AS,AD,VDhipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting.

13

Diagnosicul diferentialCriteriul HTA gr II Angina pectorala

de efort CFIISemne clinice dureri in regiunea cordului

dureri de congestie in dependenta de valoarea

T/A

durere anginoasa tip constrictiv in zona

retrosternala pe o durata de 3/5 min

Suprimarea Jugularea cu Egiloc Cuparea cu Nitroglicerina

Iradierea in umarul sting, brat sting

Dispnea in dependenta de valorile T/A

in dependenta de efortul fizic

Date paraclinice EKG

pentru determinarea afectarii organelor

tinta , eventual hipertrofia ventricolului

sting

subdenivelate segment ST, unde T negative

Ecografie determinarea hipertrofiei VS, functiei

sitolice si diastolice

analzia aparitiei ischemiei( anomalii de

cinetica regionala)

VI Diagnosticul clinic

Analizind acuzele pacientei de dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la

efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee

moderata ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate,

slabiciune generala.

Argumentarea o putem face in baza urmatoarelor date :

Analiza in baza datelor anamnesticului actualei boli:Pacienta sufera de HTAde 21 d ani, angor pectoral de efort de7 ani.

In toti acesti ani a facut internari in fiecare an pentru tratament profilactoriu,



Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile, starea agravanta a debutat cu cefalee in


mina stinga, dispnee la efort ,tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), lacramare,

insomnii, astenie.



14

In baza datelor obiective:

limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de

linia medioclaviculara

In baza analizelor efectuate:

ECG ( data de 05.09.11) rezulta hipertrofia ventricolului sting.

Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.

Echocardiografia Concluzie:Dilatarea moderata a AS,AD,VDhipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting.

Putem defini :Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt.. Angor pectoral de efort CF II ,IC 2 HYHA.

VII Tratament si recomandari

Masuri nefarmacologice: Dieta 10

Modificarea regimului de viata

Dieta 10 Se va reduce consumul de grasimi se vor utiliza in alimentatie mai mult fructele se va scadea consumul de sare 4/6gr zi se prefera pastele si carnea alba de gaina, curcan se echilibreaza consumul de lichide si apa se exclud produsele care excita sistemul nervos si aparatul cv (condimente,

bucate picante) in ratia alimentara se vor include uleiuri vegetale nerafinate, se folosesc

produse vegetale se limiteaza glucidele usor digerabile se limiteaza produsele bogate in uleiuri volatile care excita sistemul cv se recomanda fructe, bace, legume bogate in celuloza, vitaminele C,P,B,

potasiu, magneziu mentinerea greutatii normale a corpului

Modificarea stilului de viata pauze la efort fizic

Tratamentul medicamentos

15

Reducerea valorilor tensiunii arteriale la limitele normale

Reducerea morbiditatii si mortalitatii asociate de HTA, inclusiv prevenirea si

tratamentul afectarii organelor tinta

Controlul altor factori de risc cardiovasculari.

1. IEC( inhibitorii enzimei de conversie) inhiba sinteza Ag II plasmatica

urmata de vasodilatare perferica si reducerea RVP, reducerea sintezei de

aldosteron, inhibarea degradarii de bradikinina, stimularea sintezei de Pg E2

tab.Captopril 12,5mg de 2 ori pe zi

2. Antagonisti ionilor de Ca (dihidropiridine) scad concentratia

intracelulara de Ca, apare vasodilatatie si reducerea concentractiei miocardice.

Nifidipina 10 mg de 2 ori pe zi

3. Diuretice – reduc rezistenta vasculara periferica prin reducerea continutului de

sodiu din celula musculara neteda

Furasemid 20mg i/v

4. Beta adrenoblocant

ß AB selective fara activitate SI ajuta la micsorarea presiunii arteriale sistemica

majorata

Tab.Bisoprolol 5mg ¼ p.ora 8.00

5. Alfa adrenoblocantele - au efect vasodilatator predominant cerebral. Creste

irigatia sanguina encefalica si utilizarea oxigenului de catre tesutul nervos. In

dozele terapeutice influenteaza putin tensiunea arteriala sistemica, insa la

pacientii cu hipertensiune arteriala o poate cobori treptat.

Tab. Nicergolinum 30mg 1p/3 ori pe zi

VIII Evolutia bolii

06.IX.2011 ora. 9 00

16

Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa.

Acuza: cefalee occipitala, vertij,dureri retrosternale, slabiciune generala.

Examenul obiectiv denota tegumentele si mucoasele de culoare pale, absenta oricaror

eruptii cutanate .

La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta

punctelor dolore. La auscultatie – respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice ,

frecventa respiratiei 22 resp/min

Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote

cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 80, T/A 105/60 mmHg

Aparatul digestiv – mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.

Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor,

consistenta dura. Splina nu se palpeaza.

Ap urinar – lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.

Scaun regulat si oformat.

Tratament conform fisei de indicatii

07.IX.2011 ora. 9.00


Acuza: cefalee ocipitala , slabiciune generala .

Examenul obiectiv denota tegumentele si mucoasele de culoare roz pal, absenta

oricaror eruptii cutanate .



frecventa respiratiei 20resp/min









08.IX.2011 ora. 9.00


17

Se simte mai bine dar prezinta cefalee si slabiciune generala .

Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz pal, absenta oricaror

eruptii cutanate .





cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 71b/min, T/A 110/70 mmHg







09.IX.2011 ora. 9.00


Acuza:slabiciune generala .

Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii

cutanate .












12.IX.2011 ora. 9.00


Acuza:palpitatii , slabiciune generala .

18


cutanate .



frecventa respiratiei 19resp/min








Tratament conform fisei de indicatii.

13.IX.2011 ora. 9.00


Acuza:slabiciune generalam palpitatii preponderent seara. .


cutanate .


punctelor dolore. La auscultatie – respiratie veziculara, miscari respiratorii ritmice,

frecventa respiratiei 19 resp/min.








Tratament conform fiseid e indicatii.

14.IX.2011 ora. 9.00


19

Acuza:slabiciune generala. .


cutanate .











Tratament conform fisei de observatie

Epicriza

Data 15.09.2011

20

Pacienta Cocina margarita a.n 03.05.1941 a fost internata in Clinica medicala Nr.3

sectia de cardiologie pe data de 06.09.2011 ora 12.25.

La internare prezinta urmatoarele acuze: dureri cardiace cu caracter

constrictiv,dispnee la efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting,

cefalee moderata ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate ,

anxietate,slabiciune generala.

In urma examenului obiectiv i s-a depistat limitele matitatii relative a cordului pe

stinga : spatiul V intercostal cu 1,5 cm de linia medioclaviculara.

Investigatii efectuate:

Analiza generala a singelui

Analiza generala a urinei

Proba biochimica a singelui

ECG( data de 05.09.11) rezulta hipertrofia ventricolului sting.

Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3

in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.

Echocardiografia Concluzie:Dilatarea moderata a AS,AD,VDhipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting.

Sa stabilit diagnosticul clinic:

Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt.. Angor pectoral de efort CF II ,IC 2 HYHA. Encefalopatie discirculatorie mixta

Starea pacientului se amelioreaza in dinamica.

Prognostic si recomandari Evidenta medicului cardiolog

Evitarea consumuluid e alcool

Dietoterapia

Respectarea regimului zilnic de munca cu efectuarea unor pauze, si optarea

pentru o munca fara suprasolicitari majore

Consultatia medicului oftalmolog

21

Date post:	10-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	steopa-zingan
View:	63 times
Download:	8 times

68218670 Tip de Fisa de Observatie

Documents