GHEORGHE MUŞETD.H.Ş.M., PROFESOR

UNIVERSITAR

Pemfigusuri autoimune

Includ un grup de boli buloase ale pielii şi mucoaselor, caracterizate histologic prin vezicule intraepidermice acantolitice, iar imunopatologia prin prezenţa în tegumente şi au serul bolnavilor de autoanticorpi de tip Ig G îndreptaţi împotriva unor structuri de pe suprafaţa keratinocitelor (desmosomi şi) sau molecule de adeziune keratinocitară);

Aceste antigene, specifice fiecărei forme de pemfigus, au fost identificate prin imunoprecipitaţie şi imunobloting;

Pemfigusurile au fost subâmpărţite în două grupe: profunde (p. vulgar şi p. vegetant, p. benign familial

Hailey-Hailey, dermatoza acantolitică tranzitorie) superficiale (p. foliaceu şi p. eritematos);

În pemfigusurile profunde clivajul se produce imediat suprabazal, iar în pemfigusurile superficiale în stratul granular.

PEMFIGUSURI AUTOIMUNE

EPIDEMIOLOGIE

Incidenţa pemfigusului variază între 0,4-1,6 x 105 locuitori;

Pemfigusul vulgar este mai frecvent la populaţiile din zona mediteraneană, distribuţie care nu se observă în cazul pemfigusului foliaceu;

Boala afectează egal ambele sexe, iar vârsta medie de debut este 50 – 60 ani, cu variaţii foarte mari; s-au descris cazuri la sugari, copii mici şi vârstnici şi unele cazuri familiale. S-a observat că pacienţii cu unele tipuri HLA (B13, A10, DR4, DRW6) prezintă un risc mai mare de a face boala.

În pemfigusurile autoimune acantoliza se datorează intervenţiei unor autoanticorpi care au ca organ-ţintă glicocalixul, determinând distrugerea sistemului de coeziune interkeratinocitar;

Mecanismul patogenic în pemfigusul vulgar se rezumă în ultima analiză la procesul de acantoliză la nivel profund (suprabazal al stratului malpigian, ca urmare a activării sistemului plazminogen-plasmină prin fixarea autoanticorpilor Ig G) pe antigenele de membrană ale keratinocitelor (desmogleină 3).

PEMFIGUSURI AUTOIMUNE PATOGENIE

PEMFIGUSUL VULGARSIMPTOMATOLOGIA

Este forma cea mai frecvent întâlnită de pemfigus şi este o maladie buloasă majoră gravă, care se încadrează în categoria pemfigusuri autoimune profunde;

Boala are frecvent un debut insidios şi derutant, de obicei cu leziuni localizate sub forma unei stomatite erozive. Eroziuni le sunt consecinţele unor bule cu pereţi foarte fragili, care se sparg cu uşurinţă, lăsând pierderi de substanţă, rotunde sau ovalare, izolate sau confluente, roşii-vii şi acoperite de depozite albicioase sau difteroide. Elementele bucale sunt situate pe faţa internă a obrajilor, pe palat şi pe gingii;

Leziunile sunt foarte dureroase, îngreunând alimentaţia pacientului. Această situaţie precum şi posibilitatea extinderii leziunilor mai departe pe tractul digestiv, cu afectarea proceselor de digestie şi absorbţie conduc la pierderea progresivă în greutate şi deteriorarea stării generale.

PEMFIGUSUL VULGARSIMPTOMATOLOGIA

Leziunile din cavitatea bucală pot preceda cu luni sau chiar ani erupţia cutanată caracteristică, ceea ce multe ori conduce la întârzierea diagnosticului;

Alteori pemfigusul vulgar poate debuta cu eroziuni ale mucoasei genitale sau conjunctivale, leziuni exudative şi crustoase ale scalpului, ombilicului sau ale regiunii periunghiale;

Debutul poate fi brusc, încă de la început remarcându-se erupţia cutanată buloasă, care rapid capătă aspect polimorf (pseudopolimorfism). Bulele sunt localizate de elecţie în zonele expuse presiunii şi traumatismelor minore (plici) sau diseminate pe întreg tegumentul, sunt dispuse pe pielea aparent sănătoasă, au mărimi variate (de la 1 cm la un pod de palmă) sau apar în valuri eruptive succesive care au o evoluţie de 1-2 săptămâni.

PEMFIGUSUL VULGARSIMPTOMATOLOGIA

Elementele trec prin diferite etape lezionale ceea ce conferă erupţiei, în perioada de stare, aspectul de fals polimorfism. Astfel bulele aflate iniţial în tensiune şi cu conţinut seros, devin flasce, iar conţinutul are tendinţă să se tulbure, devenind chiar hemoragic în formele grave, terminale. Fiind suprainfectate bulele se transformă în pustule, având conţinut purulent. După spargerea bulelor apar eroziuni dureroase, care se acoperă de cruste, după căderea lor rămân pete hiperpigmentate tranzitorii;

Semnul clinic relivant pentru această afecţiune este semnul Nicolsky, care prin aplicarea unei presiuni moderate pe pielea fără bule determină inducerea de noi leziuni buloase, evidenţiind o mare epidermofragilitate;

În cazul debutului cutanat, leziunile mucoasei cavităţii bucale pot apărea ulterior erupţii tegumentului sau pot să nu apară deloc.

Afară de mucoasele tractului digestiv pot fi afectate mucoasa laringelui (apare răguşeală cronică), mucoasa nazală şi mucoasele genitale;

PEMFIGUSUL VULGARSIMPTOMATOLOGIA

Concomitent cu evoluţia bolii, starea generală a pacientului se deteriorează progresiv cu apariţia asteniei iar în fazele terminale se instalează caşexia;

Pe parcurs apare febră, tulburări neuro-psihice nespecifice. În etapele terminale ale bolii apare greaţă, vărsături, diaree, dureri abdominale şi sunt consecinţa afectării mucoaselor tubului digestiv, precum şi tulburărilor hidroelectrolitice şi azotemiei extrarenale care se instalează în aceste stadii ale bolii;

Boala are o evoluţie cronică, în pusee ce se succed la intervale variate şi a căror gravitate este crescândă, în lipsa tratamentului decesul survine în 6 luni până la 2 ani de la debut.

PEMFIGUSUL VULGARDIAGNOSTICUL

Diagnosticul pemfigusului vulgar se bazează pe:

datele clinice: aspectul şi localizarea erupţiei (bule flasce apărute pe pielea sănătoasă), lipsa sindromului subiectiv, semnul Nicolsky pozitiv;

citodiagnosticul Tzanc: arată prezenţa de keratinocite segregate şi distrofice (celule acantolitice) în lichidul din bulă. Sunt celule rotunjite, voluminoase lipsite de tonofilamente cu citoplasma intens cu o zonă perinucleară deschisă la culoare, care contractează cu restul citoplasmei bazofile. Au nucleu mare intens bazofil. Joncţiunile intercelulare sunt întrerupte şi plutesc izolate în lichidul din bulă.

PEMFIGUSUL VULGARDIAGNOSTICUL

Examen histopatologic. Se preferă prelevarea leziunilor buloase proaspete (bule de talie mică în tensiune). Evidenţiază prezenţa procesului de acantoliză localizat în stratul malpigian profund cu formarea de bule localizate suprabazal care conţin neutrofile şi celule acantolitice;

Imunofluorescenţa directă pe un fragment de piele din periferia bulei sau din pielea normală arată depozite de Ig G adesea asociate cu fracţiunea C3 a complementului şi uneori cu Ig A, la nivelul membranei citoplasmatice a keratinocitelor, pe toată grosimea stratului malpigian realizând un aspect caracteristic reticulat (aspect de „reţea” fluorescenţă intraepidermică).

PEMFIGUSUL VULGARDIAGNOSTICUL

Imunofluorescenţă indirectă pune în evidenţă în serul bolnavului anticorpi circulanţi Ig G, anticorpi anti-substanţă intercelulară (anti-sic) care reacţionează cu membranele keratinocitelor. Aceşti anticorpi deşi nu sunt specifici, fiind detectaţi şi în sindromul Lyell, arsuri intense, se întâlnesc la peste 80% din bolnavii cu pemfigus vulgar, iar titrul lor este direct proporţional cu întinderea erupţiei cutanate, determinarea lor putând fi utilizată ca metodă de apreciere a eficienţei mijloacelor terapeutice;

Prin tehnici moderne de imunoprecipitare şi imunotransfer a fost identificat aşa zisul antigen al pemfigusului vulgar (desmogleina 3), o proteină cu greutatea moleculară de 130 KD care este un constituent transmembranar al desmozomului, asociat cu o altă proteină numită plakoglobulină.

PEMFIGUSUL VULGAREVOLUŢIE - PROGNOSTIC

Pemfigusul vulgar este o maladie gravă. Până la „era corticoterapie” 40 – 90% dintre bolnavi mureau datorită bolii sau a consecinţelor ei metabolice şi infecţioase;

După descoperirea corticosteroizilor şi a imunosupresoarelor, mortalitatea a scăzut considerabil (sub 10%), fiind legată mai mult de complicaţiile corticoterapiei decât de boala propriu-zisă.

PEMFIGUSUL VULGARTRATAMENTUL

Tratamentul de bază în pemfigusul vulgar constă în corticoterapie care este administrat în funcţie de obiectivul propus;

Tratamentul în doză de atac (pentru inducerea remisiunii, depinde de extensia, gravitatea şi activitatea bolii;

În formele foarte grave şi extinse (bule pe suprafeţe mari, semn Nicolsky pozitiv, titrul de anticorpi ridicat) se alege un tratament capabil să inducă rapid remisiunea. Se administrează prednisolon per os în doze mari de 1-3 mg/kg corp/zi sau metol-prednisolon în perfuzie (15-20 mg/kg zi, 3 zile).

PEMFIGUSUL VULGARTRATAMENTUL

Doza de atac este folosită până la încetarea apariţiei de noi leziuni şi ameliorarea intensă a celor extinse (uscarea lor, cu apariţia de cruste şi pete hiperpigmentate. Apoi se dea doza cu câte 5 mg (1 comprimat prednizon) la 7-10 zile, până la doza de 40-60 mg/zi, moment în care se pot asocia citostaticele, ceea ce permite administrarea prednizonului în doza amintită, o zi da – o zi nu.

La pacienţii cu rezistenţa la cortecosteroizi sau cu contraindicaţii majore în tratament se adaugă un imunosupresor oral (azatioprina 100-150 mg/zi).

PEMFIGUSUL VULGARTRATAMENTUL

Alte imunosupresoare folosite sunt: ciclofosfomida (100-200 mg/zi), metotrexatul (25-50 mg / săptămână). Formele foarte rebele, rezistente la steroizi, se pot trata prin plasmofereză.

Alte preparate mai puţin eficiente sunt: sulfonele (Dapsona) sărurile de aur, imunomodulatoarele (levamisol, ciclosporina).

După obţinerea remisiunii tratamentul se continuă ca în formele puţin active de boală. În formele puţin active se poate utiliza de la început un tratament intermitent cu prednizon 40 mg la 2 zile, asociat sau nu cu azatioprină 100-150 mg/zi.

PEMFIGUSUL VULGARTRATAMENTUL

Alte imunosupresoare folosite sunt: ciclofosfomida (100-200 mg/zi), metotrexatul (25-50 mg / săptămână). Formele foarte rebele, rezistente la steroizi, se pot trata prin plasmofereză.

Alte preparate mai puţin eficiente sunt: sulfonele (Dapsona) sărurile de aur, imunomodulatoarele (levamisol, ciclosporina).

După obţinerea remisiunii tratamentul se continuă ca în formele puţin active de boală. În formele puţin active se poate utiliza de la început un tratament intermitent cu prednizon 40 mg la 2 zile, asociat sau nu cu azatioprină 100-150 mg/zi.

PEMFIGUSUL VULGARTRATAMENTUL

Tratamentul de întreţinere pentru menţinerea remisiunii se face cu prednison 40 mg/la 2 zile asociat sau nu cu azatioprină 100-150 mg/zi. Tratamentul se va administra până la remisiunea clinico-biologică completă, când se pot face încercări de reducere la minimum sau chiar de oprire a corticoterapiei.

Tratamentul local constă în toaleta bulelor, care vor fi excizate, tamponate cu topice sicative şi antiseptice de tipul coloranţilor anilinici (albastru de metilen şi violet de genţiană) şi dermatocorticosteroizilor.

Leziunile bucale vor beneficia de acelaş tratament local sub forma de preparate orabase (Kenalog Orabase). Ca medicaţie adjuvantă se recomandă: vitamine, sedative anobolizante.

PEMFIGUSUL VEGETANT Este o formă particulară de pemfigus vulgar, caracterizată prin

leziuni papilomatoase şi vegetante, care se dezvoltă la pacienţii cu o bună rezistenţă faţă de boală. Există două forme de pemfigus vegetant.

Tipul Neumann Pemfigusul vegetant poate debuta şi evolua, ca atare, în cursul

evoluţiei pemfigusului vulgar, spontan sau după corticoterapie. Boala afectează comisurile buzelor, pliurile nazo-labiale,

regiunea vulvară anală, inghinală şi axilară. După un stadiu de debut scurt, cu bule flasce, cu lichid clar,

rapid, rupte şi urmate de eroziuni umede, se instalează formaţiuni papilomatoase – vegetante, roz-roşii, cu conturi şi relief neregulate. Sunt acoperite de secreţii seropurulente mirositoare. Frecvent se însoţesc şi de leziuni bucale, cu aceiaşi tendinţă la proliferare papilomatoasă.

PEMFIGUSUL VEGETANTDIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL

Evoluţia acestui tip de pemfigus este mai favorabilă ca pemfigusul vulgar. Histologic sunt depistate bule acantolitice suprabazale, însoţite de acantoză

şi papilomatoză. Microabcese cu predominanţa eozinofilelor intraepidermice şi infiltrat inflamator dermic cu eozinofilie.

Pronostic. Poate evolua cronic, stabil, sau spre pemfigus vulgar, cu erupţie acută de bule.

Tipul Hallopeau Se localizează în spaţiile intertrighinoase (axilar, inghinal, perianal)

leziunea primară este pustuloasă. La baza pustulelor sau a eroziunilor care le succid apar proliferări papilomatoase. Placardele au margini active, cu tendinţă de periferică. Leziunile sunt foarte dureroase şi se pot suprainfecta, ceia ce determină un miros neplăcut.

Boala evoluează cronic. Unele cazuri se pot transforma în pemfigus vulgar. Tratamentul: ambele tipuri de pemfigus vegetant se tratează sistemic la fel

ca şi pemfigusul vulgar. Tipul Hallapeau necesită doze de corticoizi mai mici, datorită tendinţei crescute de vindecare.

PEMFIGUSUL FOLIACEUTABLOUL CLINIC

Varietatea europeană a pemfigusului foliaceu e descrisă de Cazaneve. Este o maladie asemănătoare pemfigusului vulgar, dar în care acantoliza

mu se produce suprabazal, ci mai superficial – în straturile spinos sau granulos. Consecinţa acestui fapt este ca acoperiş bulelor este foarte subţire şi se rup uşor.

Boala debutează prin leziuni eruptive localizate tipic pe tegumentele feţei, scalpului, toracelui, dar care se pot lesne generaliza.

Se manifestă prin veziculo-bule flasce, care se erodează uşor şi formează scuamo-cruste pluristratificate cu aspect de „foietaj”. Erupţiile uneori sunt însoţite de prurit intens. Datorită bacteriilor care descompun secreţiile poate apărea un miros neplăcut, comparat cu cel al urinei de şoareci. Rareori mucoasa orală prezintă leziuni superficiale. De obicei mucoasele rămân intacte.

Atingerea fanerelor este adesea accentuată fiind exprimată prin alopecie, onicoliză, perionixis. Starea generală se menţine mult timp bună. Boala poate evolua spre eritrodermie secundară, cu scuamo-cruste umede pe fond de eritem generalizat.

PEMFIGUSUL FOLIACEUDIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL

Histologic: clivajul acantolitic se produce în malpighianul superior, adesea în stratul granulos. Modificările epidermice secundare constau din: acantoză, hiperkeratoză, keratinocite diskeratotice. Infiltratul inflamator dermic conţine numeroase eozinofile.

Imunofluorescenţa (IFD) din pielea lezată arată prezenţa anticorpilor antiepiteliali (majoritatea de tip IgG). Anticorpi pemfigus acut-antidesmogleina I.

Evoluţia este cronică, la copii boala are uneori tendinţa la vindecare spontană, iar la adulţi este de obicei cronică, recurentă.

Prognosticul este mai bun decât în cazul pemfigusului vulgar dacă boala debutează în adolescenţă şi mai sever dacă debutul are loc după 50 ani.

Tratament: sistemic se utilizează corticosteroizi, singuri sau asociaţi cu imunosupresoare. Local se indică băi cu soluţii dezinfectante, aplicaţii ocluzive de dermatocorticoizi potenţi.

Varietatea braziliană a pemfigusului foliaceu – „fago selvagem” – este endemică în jurul lui Sao Paolo, unde survin aproape 1000 de cazuri pe an, cu varietatea europeană, având însă o mortalitate ridicată (1 caz din 5). Incidenţa crescută şi endemicitatea în anumite regiuni braziliene sugerează rolul posibil al unui agent infecţios transmis prin înţepăturile de artropode. Tratament: corticoizi şi antiinfecţios.

Este considerat de autorii americani ca o varietate mai puţin severă şi localizată de pemfigus foliaceu.

Patogenie. Corespunde cu cea a pemfigusului foliaceu. Pe lângă anticorpii antiepidermici au fost detectaţi anticorpi antinucleari, ceea ce a făcut ca boala să fie considerată o combinaţie de pemfigus cu lupus eritematos (de obicei la aceşti bolnavi lupusul nu produce afectare viscerală severă). Poate fi indus de lumina solară sau de traumatisme.

Clinic manifestările eruptive afectează regiunea centro-facială, luând o dispoziţie în aripi de fluture şi un aspect al lupusului eritematos cronic: sunt interesate de asemenea, regiunile interscapulară şi presternală, unde se observă placarde discromice acoperite de cruste gălbui. Starea generală se menţine mult timp bună.

Pemfigusul eritematos (pemfigus seboreic, sindromul Senear - Usher)

PEMFIGUSUL ERITEMATOS DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL

Histologic se evidenţiază un clivaj acantolitic la malpigianul superior. Imunofluorescenţa directă a leziunilor evidenţiază pe lângă

fluorescenţa reticulară intraepidermică caracteristică pemfigusurilor, o fluorescenţă liniară la nivelul membranei bazale, comparabilă cu cea din lupus. S-au decelat şi anticorpi antinucleari.

Evoluţie. Boala poate rămâne localizată sau se poate transforma în pemfigus foliaceu. Ocazional coexistă cu alte boli autoimune: miastenie, timom, lupus eritematos sistemic.

Tratament. Corticoterapia sistemică este indicată în cazurile extinse până la inducerea remisiunii. Se administrează prednizon (60-90 mg/zi), asociat de obicei cu clorochin, şi alte imunosupresive. Se mai poate folosi Disulone. Se recomandă fototerapie.

PEMFIGUSUL CU SPONGIOZĂ

EOZINOFILĂ (PEMFIGUSUL HERPETIFORM)

Clinic simulează aspectul dermatitei herpetiforme (Duhring-Brocq); se caracterizează prin erupţii veziculo-buloase cu elemente cel mai adesea grupate, precedate şi însoţite de un prurit accentuat (absent în pemfigusul vulgar), cu reacţie inflamatorie perilezională sau precedând apariţia leziunilor. Acantoliza este de obicei absentă (semnul Nikolsky negativ), iar atingerea mucoasei bucale este inconstantă.

Histologic leziunea caracteristică constă în spongioză care precedă formarea bulelor intraepidermice, acestea se formează prin distrugerea punţilor intracelulare, sub tensiunea lichidului intercelular din zonele spongiotice şi nu prin acantoliză.

Cedează mai uşor la corticoizi decât pemfigusul vulgar. Evoluţia este în general benignă, dar cronică.

PEMFIGUSUL

POSTMEDICAMENTOS (IATROGEN)

S-au descris numeroase cazuri de pemfigus indus de medicamente, care îmbracă cel mai des aspectul clinic al pemfigusului eritematos. Mai frecvent incriminate fiind D-penicilamina, captoprilul şi al. medicamente – penicilina, piroxicam, beta-blocante.

Nu există diferenţe clinice sau histologice între pemfigusul postmedicamentos şi cel sporadic. După întreruperea medicamentului declanşator majoritatea pacienţilor intră în remisiune.

DERMATITA HERPETIFORMĂ DUHRING – BROCQ

Dermatita herpetiformă Duhring-Brocq este o dermatită cronică, de cauză necunoscută;

Este caracterizată printr-o erupţie polimorfă pruriginoasă şi parestezică asociată cu o (erupţie) enteropatie cronică prin intoleranţă la gluten;

Boala este distribuită simetric pe zonele de extenzie;

Epidemiologie: poate debuta la orice vârstă, inclusiv în copilărie, mai des la bărbaţi după vârsta de 40 ani decât la femei.

ETIOPATOGENIE Nu se cunoaşte cauza bolii şi nici mecanismele

prin care se formează leziunile cutanate; Boala apare pe un teren predispus, 58–77% din

cazuri având prezenţi antigeni de HLA – B8, HLA – DQW2;

Se presupune că gene vecine acestor locusuri ar modifica răspunsul imun la antigene proprii şi/sau exogene;

Evidenţierea de anticorpi serici antimucoasă gastrică şi antitiroidieni a ridicat problema dacă nu cumva aceşti anticorpi produc leziuni cutanate;

Asocierea sindromului de malabsorbţie la peste 1/3 din cazuri face probabilă o etiologie sau un mecanism patogenic comun al celor două boli.

ETIOPATOGENIE

Glutenul (proteina care se găseşte în făina de grâu, secară, orz şi ovăs) joacă un rol important în patogeneza dermatitei herpetiforme;

Probabil că glutenul şi mai ales una din fracţiile sale (gliadina) se fixează în derm unde determină următoarele efecte:

induce citoxicitate limfocitară; activează complementul care eliberează

factori hemotactici pentru neutrofile, ale căror enzime proteolitice au un efect distructiv;

Dar această ipoteză nu explică de ce nu se produc leziuni şi în pielea clinic sănătoasă, deşi aceasta conţine Ig A şi C3.

TABLOUL CLINIC Boala debutează cu o erupţie eritemato-papuloasă („urticaria –

like”), vezicule sau mici bule; Bulele au diverse dimensiuni, uneori fiind mici, cu aspect

macroscopic de vezicule; Ele au tendinţă la grupare în buchet (de unde şi numele de

„dermatită herpetiformă”) dar pot fi şi izolate; În faza de stare erupţia are un aspect polimorf:

a) Bule de talie mică (1-3 mm), cu conţinut clar, de cele mai multe ori grupate, cu o dispoziţie figurată sau circinată, uneori în placarde. Bulele se rup uşor şi se acoperă de cruste, acestea mascând deseori caracterul bulos al afecţiunii. După desprinderea crustelor rămân pete hepo – şi hiperpigmentate.

b) Erupţie veziculobuloasă, grupată în buchete asemănătoare cu herpesul.

c) Erupţie eritematopapuloasă de tip urticarian, care deseori precede formarea bulelor. O caracteristică a acestei boli o constituie apariţia de bule pe fondul unor elemente eruptive eritematopapuloase.

TABLOUL CLINIC Leziunile au dispoziţie simetrică, pe feţele de extenzie

ale membrelor, fese şi regiunea scapulară, ele apar şi dispar continuu;

Mucoasele sunt numai rareori afectate; Fenomene subiective importante însoţesc erupţia –

prurit uneori intens, senzaţie de arsură şi durere, acestea pot preceda cu câteva ore sau zile erupţia;

Starea generală este perfectă; Dieta bogată în gluten şi ioduri (ex. animale marine)

şi medicamentele care conţin halogeni determină agravări ale bolii;

Pe această observaţie se bazează testul Iadassohn, care constă în apariţia de noi leziuni la aplicarea pe tegumente a iodurii de potasiu sau îngerarea de alimente sau medicamente cu halogeni;

Semnul Nicolsky este negativ.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul se pune pe baza aspectelor clinice care adesea pot fi înşelătoare, investigaţiile de laborator sunt absolut necesare;

Citodiagnosticul Tzanck evidenţiază în lichidul din bule prezenţa a numeroase eozinofile;

Examenul histopatologic: se examinează un fragment de la periferia leziunilor, în vârful papilelor dermice se observă microabcese cu neutrofile, care determină un clivaj în această zonă şi formarea unei bule subepidermice multioculare, dermul subpapilar conţine un infiltrat inflamator compus predominant din neutrofile.

DIAGNOSTIC - IMUNOFLUORESCENŢĂ

Imunofluorescenţa directă: atât pielea afectată cât şi cea ne lezată conţin depozite granulare, focale Ig A, situate în vârful papilelor dermice, prezenţa acestor depozite în pielea de aspect normal este cel mai util criteriu de diagnostic;

Aceste depozite sunt ne afectate de tratament, dar se reduc sau dispar după un regim sărac în gluten;

Studiile de imunomicroscopie electronică au arătat că Ig A sunt localizate imediat sub membrana bazală, în vecinătatea microfibrilelor şi a fibrelor de ancorare;

Fracţiunea C3 a complementului este frecvent întâlnită în aceleaşi localizări ca şi Ig A nu este nici ea influenţată de tratamentul cu Dapsonă.

Imunofluorescenţă indirectă: la 70 % dintre pacienţi cu dermatită herpetiformă s-au evidenţiat autoanticorpi circulanţi de tip Ig A îndreptaţi împotriva unor structuri de endomisiumului fibrelor musculari netede.

TRATAMENTUL Maladia Duhring are o evoluţie cronică cu pusee şi rare remisiuni

spontane; Evoluţia ei este totuş bine controlată cu tratamentul cu Sulfone; Dapsona (diaminodifenil sulfonă) şi sulfopiridina produc

ameliorări ale simptoamelor şi semnelor bolii în ore sau zile; Dozele uzuale de atac pentru adult sunt de 100 – 150 mg/zi

(poate fi administrat într-o singură priză), ocazional, pot fi necesare 300-400 mg dapsonă.

Sulfapiridina, în doză de 1-1,5 g/zi, este utilă mai ales la cei care nu tolerează dapsona (pacienţi vârstnici, cu afecţiuni cardiovasculare, anemiei etc.).

De menţionat că antiinflamatoarele nesteroidiene exacerbează de obicei dermatita herpetiformă, chiar la pacienţii trataţi cu Dapsonă.

Dieta fără gluten influenţează leziunile intestinului subţire; nu există nici un dubiu că leziunile intestinului subţire răspund la întreruperea glutenului, pe de altă parte după menţinerea cu perseverenţa timp îndelungat (6-12 luni) a unei diete fără gluten, în marea majoritate a cazurilor, medicaţia poate fi redusă sau chiar oprită.