6.52 Mb

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Cu titlu de manuscris

CZU:617.584:616.13/.14-089.844

FEGHIU Leonid

LAMBOURILE PE VASELE PERFORANTE ALE GAMBEI ÎN

TRATAMENTUL DEFECTELOR TISULARE

321.18 –Ortopedie şi Traumatologie

Teza de doctor în științe medicale

Conducător ştiinţific: ________________Verega Grigore,

doctor habilitat în științe medicale,

profesor universitar

Consultant ştiinţific: _________________Topor Boris,

doctor habilitat în științe medicale,

profesor universitar

Autor:__________________Feghiu Leonid

CHIŞINĂU, 2015

2

©Feghiu Leonid, 2015

3

CUPRINS

FOAIA PRIVIND DREPTUL DE AUTOR...............................................................................2

ADNOTARE (română, rusă, engleză)..........................................................................................6

LISTA ABREVIERILOR...........................................................................................................9

ÎNTRODUCERE........................................................................................................................10

1. UTILITATEA LAMBOULUI PERFORANT ÎN TRATAMENTUL DEFECTELOR

TISULARE..........................................................................................................................18

1.1. Concepte moderne în tratamentul defectelor tisulare ale gambei ........................................18

1.2. Evoluţia lambourilor perforante...........................................................................................25

1.3. Clasificarea şi nomenclatura lambourilor perforante............................................................27

1.4. Particularităţi de vascularizaţie a lamboului perforant..........................................................30

1.5. Particularităţile hemodinamice a lambourilor perforante.....................................................32

1.6. Determinatele fluxului sangvin la nivelul unui lambou perforant........................................34

1.7. Regiuni donatorii de lambouri perforante la nivelul gambei................................................36

1.8. Concluzii la capitolul 1.........................................................................................................39

2. MATERIALE ŞI METODE DE CERCETARE.........................................................41

2.1. Studiul anatomic al vaselor .perforante ale gambei .............................................................41

2.1. Studiul vaselor perforante ale gambei prin ultrasonografia Doppler..................................47

2.2. Studiul clinic ......................................................................................................................48

2.3. Metodele de apreciere a impactului intervenţiilor reconstructive cu lambouri perforante

ridicate de la nivelul gambei asupra performanţelor fizice, calităţii vieţii pacienţilor şi a

rezultatelor estetice. ...........................................................................................................51

2.4. Metodele de procesare statistică a materialului obţinut......................................................54

2.5. Concluzii la capitolul 2.......................................................................................................54

3. REZULTATELE STUDIULUI ANATOMIC ŞI A ULTRASONOGRAFIEI

DOPPLER A VASELOR PERFORANTE ALE GAMBEI..........................................56

3.1. Rezultatele studiului anatomic............................................................................................56

3.2. Rezultatele ultrasonografiei Doppler....................................................................................64

3.3. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice ale vaselor perforante ale gambei obținute

în studiul cadaveric cu cele ale ultrasonografiei Doppler..............................................65


4. INTERVENŢIILE RECONSTRUCTIVE A DEFECTELOR TISULARE ALE

GAMBEI ŞI PICIORULUI CU LAMBOURI RECOLTATE PE VASELE

PERFORANTE..........................................................................................................................70

4

4.1. Caracteristica eşantionului general de studiu........................................................................70

4.2. Reconstrucţia defectelor tisulare ale gambei și piciorului cu LPTP.....................................75

4.3. Reconstrucţia defectelor tisulare ale gambei și piciorului cu LPP........................................82


5. REZULTATELE CLINICE ALE INTERVENŢIILOR RECONSTRUCTIVE CU

LAMBOURI MODELATE ÎN BAZA VASELOR PERFORANTE ALE GAMBEI..........86

5.1.Rezultatele clinice ale intervenţiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor

perforante ale gambei.............................................................................................................86

5.2. Rezultatele intervențiilor reconstructive cu lambouri ridicate în baza PTP.........................90

5.3.Rezultatele intervențiilor reconstructive cu lambouri ridicate în baza PP.........................107

5.4. Evaluarea utilităţii ultrasonografiei Doppler în planificarea lambourilor modelate în baza

vaselor perforante ale gambei....................................................................................................114

5.5. Evaluarea efectelor intervenţiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza perforantelor

gambei asupra performanţelor fizice, criteriilor estetice şi a calităţii vieţii pacienților.............117

5.6. Concluzii la capitolul 5.......................................................................................................124

SINTEZA REZULTATELOR OBŢINUTE..........................................................................126

CONCLUZII GENERALE ȘI RECOMANDĂRI PRACTICE..........................................134

BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................137

ANEXE......................................................................................................................................149

Anexa 1. Ancheta clinico-anamnestică a pacienților incluși în studiu.......................................149

Anexa 2. Chestionarul SF-36 de evaluare a calității vieții.........................................................152

Anexa 3. Scorul MSTS (Enneking)...........................................................................................155

Anexa 4. Scorul LEM................................................................................................................156

Anexa 5. Datele demografice și clinice ale lotului de pacienți care au beneficiat de intervenții

reconstructive cu LPTP „plus”....................................................................................157


reconstructive cu LPTP „propeller”............................................................................159


reconstructive cu LPTPC............................................................................................161


reconstructive cu LPP „propeller”..............................................................................163


reconstructive cu LPTP „plus”....................................................................................165

Anexa 10. Acte de implementare în practică.............................................................................167

5

Anexa 11. Brevet de invenție de scurtă durată nr.332. Metodă de plastie a pseudartrozei osului

tibial cu lambou vascularizat......................................................................................169

Anexa 12. Brevet de invenție de scurtă durată nr.666. Metodă de plastie cu lambou vascularizat

a defectului tendonului ahilian...................................................................................170

Anexa 13. Diplomă. Importul de țesuturi vascularizate în leziunile infectate de tendon

ahilian........................................................................................................................171

DECLARAȚIA PRIVIND ASUMAREA RESPONSABILITĂȚII....................................173

CV-ul AUTORULUI................................................................................................................174

6

ADNOTARE

Feghiu Leonid

Lambourile pe vasele perforante ale gambei în tratamentul defectelor tisulare

Teză de doctor în medicină

Chişinău, 2015

Lucrarea este expusă pe 136 pagini de text dactilografiat, include 16 tabele şi 76 figuri,

constă din întroducere şi 5 capitole, sinteza rezultatelor obţinute, concluzii, recomandări practice,

include 211 de referinţe, 12 anexe. Rezultatele obţinute sunt publicate în 15 lucrări ştiinţifice.

Au fost obținute 2 brevete de invenție, o medalie de bronz.

Cuvintele-cheie: lambou perforant, lambou corticoperiosteocutanat, vase perforante,

gambă, ultrasonografie Doppler, angiosom, perfarosom.

Domeniul de studiu. Studiul a inclus 101 pacienţi cu defecte tisulare la nivelul

membrelor inferioare tratați în Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie.

Scopul și obiectivele lucrării A vizat evidenţierea potenţialului donator al suprafeţei

laterale şi posterioare a gambei în vederea modelării lambourilor vascularizate în baza vaselor

perforante precum şi a potenţialului osteogenic al lamboului corticoperiosteocutanat recoltat de

pe suprafaţa anterioară a tibiei. Aprecierea impactului intervenţiilor reconstructive cu lambouri

perforante ridicate de la nivelul gambei asupra rezultatelor funcţionale, estetice şi a calităţii vieţii

pacienţilor.Noutatea și originalitatea științifică. A fost dovedit în studiile anatomice, relațiile

interperforante cu corticoperiostul tibial, ce a permis în premieră de a recolta lamboul perforant

tibial posterior corticoperiosteocutanat (LPTPC). A fost realizată plastia cu lambou perforant

tendinofasciocutanat peroneal (LPTFP).

Problema științifică importantă soluționată în lucrare. Problema științifică soluționată

în teză constă în determinarea intervalelor preferențiale de apariție a vaselor perforante ale gambei

ce a generat implementarea și perfectărea a noi tehnici chirurgicale importante pentru știința și

practica medicală.

Semnificaţia teoretică şi valoarea aplicativă a lucrării. Au fost studiate particularităţile

anatomice ale vaselor perforante originare din cele 3 artere majore ale gambei care a fost

comparate cu studiul doppler în vederea aprecierii veridicității examenului Doppler preoperator

în chirurgia lambourilor perforante. S-a descris și demonstrat utilitatea LPTPC în rezolvarea

defectelor tisulare cu implicarea osului tibial.

Implementarea rezultatelor științifice. Procedeele de recoltare a LP sunt implementate în

practica medicală a secţiei de Chirurgie septică, plastică și reparatorie a Instituţiei Medico-

Sanitare Publice Spitalul Clinic Traumatologie şi Ortopedie, secţia Traumatologie Septică a

Institutului Medicină de Urgenţă.

7

АННОТАЦИЯ

Фегю Леонид

Лоскуты на перфорантных сосудах голени в лечении тканевых дефектов

Диссертация на соискание степени кандидата наук

Кишинэу, 2015

Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, включает 16 таблиц и 76

фигур, состоит из введения, пяти глав, синтеза результатов, выводов, практических

рекомендаций, включает в себя 211 ссылок, 12 приложений. Результаты исследования

опубликованы в 15 научных работах. Были получены два изобретения, бронзовая медаль.

Ключевые слова:перфорантный лоскут, кортикопериостеокожный лоскут,

перфорантные сосуды, голень, допплерография, ангиосом, перфоросом. Область

исследования. В исследование был включен 101 пациент с тканевыми дефектами нижних

конечностей, проходивших лечение в Клинической Больнице Травматологии и Ортопедии

(КБТО). Цель и задачи исследования:Были направлены на выявление донорского

потенциала боковой и задней поверхности голени для формирования лоскутов, на

перфорантных сосудах остеогенного потенциала кортикопериостеокожного лоскута

забранного с передней поверхности голени. Оценка влияния реконструктивных операций

с использованием перфораторных лоскутов на функциональные, эстетические результаты

и на качество жизни. Научная новизна. В анатомическом исследовании были

продемонстрированы соотношения между перфорантами и надкостницей голени, что

впервые позволило забор заднего большеберцового кортикопериостеокожного лоскута.

Была выполнена пластика лоскутом состоящим из сухожилия, фасции и кожи на

малоберцовых перфорантах. Решенная научная проблема. Научной проблемой

решенной в диссертации является определение преференциальных интервалов

возникновения перфорирующих сосудов голени, что позволило введение и

совершенствование новых хирургических методов, важных для медицинской теории и

практики.Теоретическая значимость и ценность работы. Мы изучили анатомические

особенности перфорационных сосудов, происходящих из 3 основных артерий голени,

которые были сравнены с данными допплерографии для оценки достоверности

предоперационной допплерографии перфораторных сосудов. Была описана и

продемонстрирована полезность кортикопериостеокожного лоскута на большеберцовых

перфорантах в лечении дефектов тканей. Внедрение научных результатов. Приемы

забора перфорантных лоскутов внедряются в практику отделения септической,

пластической и реконструктивной хирургии в КБТО, отделение септической

травматологии Института Скорой Медицинской Помощи.

8

SUMMARY

Feghiu Leonid

Flaps raised on perforator vessels of the leg in the treatment of tissular defects

Thesis for PhD

Chişinău, 2015

The thesis is exposed on 136 pages of typed text, involves 16 tables and 76 figures,

comprises introduction and 5 chapters, synthesis of the results, conclusions and practical

recommendations, has 211 references and 12 annexes. There were obtain 2 innovations and one

bronze medal.

Key-words: perforator flap, corticoperiosteocutaneous flap, perforator vessels, leg,

Doppler ultrasound, angiosome, perfarosome.

The field of research: The work represents a research of 101 patients with tissular defects

at the level of inferior limb attended and operated within septic surgical department of Medico-

Sanitary Public Institution Clinical Hospital of Traumatology.

The aim and objectives of the research was to underline the donator potential of lateral

and posterior surface of the leg for tailoring vascularized flaps on the basis of perforators of the

leg as well as to show osteogenic potential of corticoperiosteocutaneous flap raised from anterior

surface of the tibia.

Scientifical originality. In the anatomical study was shown the interperforant relation on

the tibia periosteum which allowed for the first time to harvest the tibial posterior

corticoperiosteocutaneous perforator flap. As well there was performed reconstruction with

peroneal tendinofasciocutaneous perforator flap.

Important scientifical problem solved by the research. Was finding of the preferential

intervals of leg perforators distribution which allowed discovering and implementation of the new

surgical techniques, important for the medical science and practice.

Theoretical significance and applicative value of the thesis. There were studied the

anatomical characteristics of perforator vessels which arise from the 3 main arteries of the leg

and where compared with the results of the Doppler study for identifying the exacticity of

preoperative Doppler angiography in the perforant flap surgery.

Implementation of the scientifical results. Surgical techniques for harvesting perforator

flaps are used in the medical practice in the department of Septic, Plastic and Reconstructive

Surgery of the Medico-Sanitary Public Institution Clinical Hospital of Traumatology and in the

Department of Septic Traumatology in the Institute of Emergent Medicine.

9

LISTA ABREVIERILOR

ATA – artera tibială anterioară

ATP – artera tibială posterioară

AP – artera peronieră

LP – lambou perforant

LPCPC – lambou perforant corticoperiosteocutanat

LPTP – lambou perforant tibial posterior

LPTA – lambou perforant tibial anterior

LPP – lambou perforant peroneal

LPTFP – lambou perforant tendinofasciocutanat peroneal

LFC – lambou fasciocutanat

LMC– lambou musculocutanat

LM – lambou muscular

GO – grefă osoasă

PTA – perforantă tibială anterioară

PTP – perforantă tibială posterioară

PP – perforantă peroneală

PSC – perforantă septocutanată

PMC - perforantă musculocutanată

10

ÎNTRODUCERE

Actualitatea şi importanţa problemei abordate. Accidentele de energie înaltă produc

un număr din ce în ce mai mare de fracturi complexe ale tibiei în care neconsolidarea dar şi osteita

sunt frecvent prezente în ciuda avansărilor în metodele de fixare internă, antibioticelor mai

potente şi a procedurilor de acoperire cu ţesuturi moi [53,65,82,160]. Anatomia unică a tibiei şi

a ţesuturilor asociate vecine şi vulnerabilitatea sporită la traumatismele severe sunt de obicei

cauzele acestor probleme serioase. Localizarea subcutanată a feţei anteromediale a tibiei este

motivul că o mare parte din fracturile diafizare de tibie sunt deschise, ajungând chiar până la 24%

[41,65,133,196]. Accidentele rutiere reprezintă mecanismul leziunii în mai mult de jumătate din

fracturile deschise diafizare tibiale. Celelalte cazuri sunt reprezentate prin căzături, leziuni legate

de sport şi lovituri directe ale gambei [9,78,141]. Energia înaltă a majorităţii acestor fracturi

contribuie la faptul că o mare parte din acestea sunt de tipul Gustilo-Anderson III (deschise de

energie înaltă) [65,126,133]. Într-un studiu epidemiologic extins, Court-Brown C.M. et al., a

demonstrat că aproximativ 60% din fracturile tibiale deschise sunt de tipul Gustilo Anderson III

[48]. Aceste fracturi se manifestă cu leziuni severe de os şi de ţesuturi moi. Energia înaltă a

acestor fracturi poate duce la contaminarea intensă a osului şi a ţesuturilor moi, astfel sporind

considerabil riscul de infecţie, pseudartroză şi alte complicaţii ale plăgii [33,94,133,148,208].

În ciuda unor eforturi mari, eşecurile sunt obişnuite în cazul acestor leziuni de la nivelul

gambei din cauza infecţiilor şi neconsolidărilor, care uneori necesită amputaţie amânată

[12,28,29,110]. Pe parcursul perioadei de tratament majoritatea pacienţilor îşi pierd slujba,

familiile, economiile şi cel mai important auto-respectul. În rezultatul unei amputaţii secundare,

nu numai că se pierde extremitatea, dar pacienţii şi familiile lor deseori sunt devastaţi şi distruşi

psihic, social şi financiar. Astfel, a devenit evident faptul că găsirea unor metode de reconstrucţie,

care ar permite salvarea sigură şi fără complicaţii a unei extremităţi sever lezate, este o prioritate

[99,110,175].

Mult timp reconstrucţia defectelor de ţesuturi moi în regiunea gambei a constituit o

problemă aşa cum pielea din această regiune anatomică nu este adecvat de mobilă, iar defectele

sunt deseori asociate cu leziuni ale ţesuturilor moi adiacente [1,25,34,86,106,113,207]. Chiar şi

în cazul defectelor de dimensiuni mici este necesar un tratament adecvat pentru a asigura

formarea ţesutului de granulaţie pentru ca ulterior să fie realizată o grefă cutanată pentru

reconstrucţia defectului. Totuşi, atunci când este expunere de os şi/sau tendon, este nevoie de

mult timp pentru formarea ţesutului de granulaţie, care deseori poate să nu se mai formeze

niciodată. Astfel, aceste leziuni necesită alternative diferite de reconstrucţie în funcţie de

11

localizarea defectului şi starea generală a pacientului [34,35,87,90,102]. Deşi există multiple

metode de reconstrucţie, în unele situaţii alegerea unei metode potrivite de reconstrucţie poate fi

limitată [5,21,134,138,209].

Rolul lambourilor locale în reconstrucţia defectelor gambei a crescut simţitor în ultima

decadă a secolului XXI. Lambourile locale sunt preferate deoarece acestea furnizează cea mai

apropiată corespundere în ceea ce priveşte culoarea, durabilitatea, volumul şi pliabilitatea

ţesturilor locale. În plus, acestea reprezintă opţiunea cea mai bună când se încearcă a scurta timpul

operator la pacienţii cu traumă multisistemică [8,34,64,78,107].

Primul concept privitor la fiziologia lambourilor în chirurgia reconstructivă a fost întrodus

de către I.A.McGregor încă în anul 1972 [115,116]. Doar că atunci, repertoriul lambourilor

cutanate (LC) era limitat la lambouri aleatorii (ridicate la întâmplare), care erau recoltate fără a

ţine cont de sursa vasculară, cu excepţia plexului subdermal şi erau limitate la un raport lungime-

lăţime rigid pentru a le asigura viabilitatea [104,120]. În anul 1989, I.Koshima şi S.Soeda au

întrodus termenul de lambou perforant (LP) pentru prima dată în practica clinică. I.Koshima a

întrodus conceptul de LP cu scopul de al diferenţia de lamboul fasciocutanat (LFC), aşa cum

autorul era convins că plexul vascular fascial nu contribuie la vascularizaţia acestui tip de lambou

[103].

Abilitatea de a recolta LC mari şi subţiri în baza unei surse vasculare bine cunoscute,

defineşte LP [25,26]. Cunoscând că reconstrucţia ideală este una „like with like”, dar şi faptul că

în cazul multor situaţii clinice, reconstrucţia necesită doar refacerea integrităţii cutanate nu şi

umplerea spaţiilor moarte, LP care constau doar din tegument şi ţesut subcutanat, reprezintă o

soluţie utilă. Popularitatea sporită a acestor lambouri se datorează mai ales morbidităţii reduse a

locului donator, odată ce în timpul recoltării LP se păstrează muşchiul şi funcţia acestuia

[35,161,162]. În plus, în cadrul unui LP, se realizează două fenomene hemodinamice importante

din punct de vedere clinic - creşterea vitezei fluxului sangvin cu inversia gradientului de viteză și

sporirea debitului sangvin la nivelul paletei cutanate a lamboului [47,62]. Aceste două aspecte

hemodinamice pot explica şi alte avantaje ale LP în afară de avantajele deja cunoscute precum

morbiditatea redusă a locului donator şi păstrarea funcţiei musculare. De fapt, o viteză mai mare

a fluxului sangvin înseamnă şi o tendinţă redusă a sângelui de a se coagula şi reprezintă un factor

reologic favorabil a LP. Viteza fluxului sangvin relativ ridicată la nivelul microcirculaţiei LC

previne formarea de trombi distali, în plus că, un flux sangvin sporit spre ţesuturile lamboului

înseamnă o viabilitatea crescută şi asigurarea cu mai multe substanţe nutritive, anticorpi, şi

medicamente atât la nivelul lamboului cât şi la nivelul locului recipient, fenomen favorabil în

situaţiile cu vascularizaţie săracă a patului recipient sau în osteomielita cronică [47,159]. Se pare

12

că astfel de variabile precum lungimea pediculului, gradul de torsionare al pediculului, calibrul

perforantei în baza căreia se modelează LP, presiunea sangvină perioperatorie a pacientului şi alţi

factori, toţi sunt determinante ale debitului sangvin la nivelul paletei cutanate a lamboului, şi toate

trebuie luate în calcul intraoperator când se ridică astfel de lambouri [203].

Mai multe studii au demonstrat că strategia LP poate fi aplicată în cazurile reconstructive

cu resurse financiare reduse şi oferă soluţii pentru reconstrucţia posttraumatică chiar şi în afara

centrelor microchirurgicale mari [67,144]. Astfel că, simplitatea LP a stimulat un interes sporit şi

continuu în aplicarea acestora făcându-le să fie o opţiune viabilă de reconstrucţie pentru defectele

mici şi cele de dimensiuni medii ale gambei, furnizând o tehnică chirurgicală mai simplă, dar şi

mai rapidă, de refacere a plăgilor complexe de la nivelul părţii distale a mebrului inferior.

Recoltarea LP este relativ rapidă, iar locul recipient posedă aceiaşi textură, grosime, pliabilitate

şi pigmentaţie ca şi a ţesuturilor pierdute [35,107,113,168,177].

Tibia este osul lung, care cel mai frecvent este fracturat, şi în ciuda avansărilor metodelor

de tratament, este asociat cu risc sporit de dezvoltare a pseudartrozei, când poate ajunge chiar la

50% [53,65]. Defectele segmentare de os ale tibiei sunt o condiţie periculoasă care ameninţă

integritatea gambei. Consecinţele pseudartrozelor au fost bine definite şi includ: pierderea

capacităţii de muncă pe durată îndelungată, pierderea slujbei, costuri sociale înalte [94,153].

Pseudartrozele tibiale la vârstnici sunt acompaniate de o serie de probleme medicale

asociate, malnutriţie, dizabilitate fiziologică şi infecţie. În unele cazuri este indicată amputaţia în

vederea finisării mai rapide a tratamentului şi pentru a prelungi supraveţuirea. Amputaţia poate

ameliora calitatea vieţii şi a funcţiei la pacienţii tineri care prezintă tumori osoase sau leziuni

vasculare grave incompatibile cu supraveţuirea extremităţii. Însă, amputaţia gambei la vârstnici

se asociază cu o rată sporită de mortalitate cu o supraveţuire la 5 ani de doar 25% [10,28,32].

Deja, este unanim acceptat faptul că osul vascularizat este superior grefei osoase (GO)

nevascularizate în reconstrucţia defectelor lungi, în special în cazul paturilor tisulare cicatriceale

sau plăgi contaminate [33,51,66]. Încorporarea GO se realizează cel mai rapid şi facil în cazul

autogrefelor vascularizate, în care reacţia inflamatorie care acompaniază împlantarea GO nu este

agravată nici de necroza ischemică masivă a celulelor grefei nici de către reacţia imunologică a

gazdei la prezenţa acesteia [51,191]. Câteva studii au demonstrat că acest tip de GO nu numai că

rezistă la infecţie, dar chiar luptă activ împortiva acesteia participând la controlul infecţiei în

focar; agenţii antimicrobieni se vor răspândi uniform de-a lungul ariei afectate prin intermediul

unei reţele vasculare osoase şi musculare intacte [32,51,93,94]. Rolul important al periostului în

calitate de sursă de celule progenitoare osteocondrale pentru formarea de os nou este la moment

deja bine dovedită şi asigură baza anatomo-clinică de utilizare a lambourilor periostale în calitate

13

de metodă alternativă în grefarea osoasă. Câteva studii au confirmat acest fapt experimental,

demonstrând că producerea de os nou poate fi indusă de către grefa periosteală cu condiţia să se

asigure vascularizarea normală [49,52,165,181].

Cele expuse pe deplin argumentează efectuarea studiului dat cu eleaborarea și

implementarea metodelor contemporane de tratament a defectelor de țesuturi moi și osos

postraumatice ale gambei în baza lambourilor vascularizate pe vasele perforante.

Scopul cercetării a vizat studierea particularităţilor anatomice a perforantelor originare

din vasele magistrale ale gambei şi evidenţierea potenţialului donator al suprafeţei anteromediale,

laterale şi posterioare a gambei în vederea modelării lambourilor vascularizate pentru

imbunătăţirea rezultatelor tratamentului chirurgical la pacienţii cu defecte tisulare.

Obiectivele cercetării:

1. Studierea vaselor perforante originare din vasele magistrale ale gambei, relaţiile dintre ele

precum şi cu periostul de pe suprafaţa anterioară a tibiei şi a tendonului Achile;

2. Analiza comparativă a datelor studiului anatomo-topografic ale bazinelor vasculare la cadavre

cu rezultatele investigaţiilor imagistice (examenul Doppler) la pacienţii lotului de studiu în

vederea aprecierii veridicităţii examenului Doppler precum şi pentru determinarea

intervalelor preferențiale de apariție a perforantelor gambei;

3. Studiul posibilităţii donatorii a gambei pentru modelarea lambourilor perforante originare din

bazinul arterei tibiale posterioare (ATP) şi artera peronieră (AP) precum şi posibilitatea

recoltării corticoperiostului vascularizat de pe suprafaţa anterioară a tibiei.

4. Studierea eficacităţii examenului Doppler preoperator în intervenţiile reconstructive cu

lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei.

5. Aprecierea impactului intervenţiilor reconstructive cu lambouri perforante ridicate de la

nivelul gambei asupra rezultatelor funcţionale, estetice şi a calităţii vieţii pacienţilor.

Noutatea ştiinţifică a rezultatelor obţinute:

1. A fost dovedit în studiile anatomice prin injectarea de coloranţi şi prin metoda de corozie

prezenţa relaţiilor între vasele perforante tibiale posterioare (PTP) şi perforantele tibiale

anterioare (PTA) cu corticoperiostul tibial;

2. S-a realizat analiza comparativă a localizării şi densităţii perforantelor originare din ATP,

artera tibială anterioară (ATA), şi AP obţinută în studiul cadaveric cu injectare de coloranţi

cu datele studiului Doppler la pacienţi şi s-au determinat intervalele preferențiale de

distribuție a perforantelor celor trei bazine vasculare de-a lungul gambei;

3. Pentru prima dată s-a modelat lamboul perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat

(LPTPC), utilizând relaţiile vasculare ale PTP cu corticoperiostul tibial şi s-a dovedit

14

eficacitatea acestuia în tratamentul pseudartrozelor tibiale infectate şi a defectelor parţiale de

os (brevet de invenție Nr. 332 de pe 10.07.2010);

4. Pentru prima dată a fost realizată plastia cu lambou perforant tendinofasciocutanat peroneal

(LPTFP), care s-a dovedit a fi efectiv în tratamentul defectelor infectate ale tendonului Achile

(brevet de invenție Nr. 666 de pe 02.12.2013)

Problema științifică soluționată în teză Au fost determinate intervalele preferențiale de

apariție a vaselor perforante ale gambei ce a generat implementarea și perfectărea a noi tehnici

chirurgicale importante pentru știința și practica medicală.

Semnificaţia teoretică şi valoarea aplicativă a studiului

1. Au fost studiate particularităţile anatomice ale vaselor perforante originare din cele 3 artere

majore ale gambei (intervalele preferenţiale de distribuţie de-a lungul gambei, calibrul,

densitatea);

2. A fost realizat un studiu Doppler pentru a putea compara rezultatele acestuia cu cele ale

studiului cadaveric în vederea aprecierii veridicităţii examenului Doppler preoperator în

chirurgia lambourilor perforante;

3. S-a apreciat utilitatea LPTPC în rezolvarea defectelor de ţesuturi moi şi de os ale tibiei;

4. Au fost studiate 5 tipuri de lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei, care au

contribuit la rezolvarea defectelor majorităţii pacienţilor.

5. S-a întrodus în practica clinică conceptul de lambou perforant „plus”.

Aprobarea rezultatelor cercetării

Rezultatele cercetării au fost prezentate şi discutate în cadrul următoarelor reuniuni ştiinţifice:

Conferinţa Ştiinţifică a Colaboratorilor și Studenților USMF „Nicolae Testemiţanu”,

Secția Ortopedie și Traumatologie, Chişinău 2009;

Conferința XI Națională a Ortopezilor- Traumatologi din Republica Moldova

”Politraumatisme – concepții contemporane de diagnostic și tratament”, Chișinău 2009;

Conferinţa Ştiinţifică a Colaboratorilor și Studenților USMF „Nicolae

Testemiţanu”,Secția Ortopedie și Traumatologie, Chişinău 2010;

Şedinţa Asociației Medicilor Ortopezi Traumatologi, Chişinău 2011;

Conferinţa Ştiinţifică a Colaboratorilor și Studenților USMF „Nicolae Testemiţanu”,

Secția Ortopedie și Traumatologie, Chişinău 2011;

Congresul VII al Ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova ”AOTRM – 50 de

ani”. „AOTRM – 50 de ani”, Chişinău 2011;

15

11th Congress of the International Society for Experimental Microsurgery, 10th Congress

of the Romanian Society for Reconstructive Microsurgery, 2nd CompasX Congress, 9th

Congress of the Romanian Society for surgery of the Hand, Timișoara 2012.

Conferința a VIII-a Națională a ortopezilor–traumatologi din Republica Moldova cu

participare internatională, consacrată jubileului de 50 de ani de la fondarea Catedrei

Ortopedie și Traumatologie, Chișinău 2012.

Conferinţa Naţională cu Participare Internaţională consacrată împlinirii 75 ani de la

naşterea Profesorului universitar V. Beţişor, Chişinău 2013;

Conferinţa ATOM – Ediţia XVIII, Piatra-Neamţ 2013;

8th Congress of the Balkan Association of Plastic, Reconstructive and Aestetic surgery

(BAPRAS) and the IPRAS Academy for Aesthetic Surgery Training, Budva,

Montenegro, 2013

Conferința Națională a XVI ”Consacrată aniversării de 50 ani a Instituției Medico-

Sanitară Publică Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie”. Chişinău 2014.

Rezultatele tezei au fost discutate și aprobate la ședința Catedrei de ortopedie și

traumatologie a Universității de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” din

25 iunie 20015 (proces verbal nr.20) și în cadrul Seminarului Științifico-metodic de Profil

„Ortopedie și traumatologie” al MS RM din 05 moiembrie 2015 (proces verbal nr.5).

Publicaţii la tema tezei:

La tema tezei au fost publicate 15 articole, 6 publicaţii fără coautori, 7 teze şi 2 brevete de

invenţie, a fost obținută o medalie de bronz.

Sumarul comartimentelor tezei. Teza este expusă pe 136 pagini de text dactilografiat,

include 17 tabele şi 76 figuri, constă din întroducere, 5 capitole, sinteza rezultatelor obţinute,

concluzii, recomandări practice, rezumat în limbile română, rusă şi engleză, indice bibliografic

cu 211 de referinţe.

În capitolul 1 „Utilitatea lamboului perforant în tratamentul defectelor tisulare” se

conține sinteza publicaţiilor de specialitate care abordează atât viziunea clasică, cât şi opţiunile

moderne pentru managementul defectelor tisulare ale aparatului locomotor (preferențial cele ale

membrului inferior) cu lambouri perforante. Informaţiile acumulate s-au catalogat şi analizat pe

compartimente ca: concepte moderne în tratamentul defectelor tisulare ale gambei; evoluţia

lambourilor perforante; clasificarea şi nomenclatura lambourilor perforante; particularităţi de

vascularizaţie a lamboului perforant; particularităţile hemodinamice a lambourilor perforante;

16

determinatele fluxului sangvin la nivelul unui lambou perforant, regiuni donatorii de lambouri

perforante la nivelul gambei.

Din cele desprinse în urma lecturilor prezentate autorul deduce şi argumentează

necesitatea unui studiu special dedicat problemei intervențiilor reconstructive cu lambouri

perforante la nivelul distal al membrului inferior.

În capitolul 2 „Materiale şi metode de cercetare”, se prezintă caracteristica generală a

loturilor studiate: studiile anatomice ale vaselor perforante ale gambei atât prin injectarea de

colorant cât și prin metoda de corozie şi semicorozie, studiul vaselor perforante ale gambei prin

ultrasonografia Doppler, studiul clinic, metodele de evaluare a rezultatelor funcţionale, estetice

şi a efectelor asupra calităţii vieţii în intervenţiile reconstructive cu lambouri perforante ridicate

de la nivelul gambei. Sunt elucidate metodele de procesare statistică a materialului obținut.

În capitolul 3 „Rezultatele studiului anatomic şi a ultrasonografiei doppler a vaselor

perforante a gambei” sunt prezentate numărul, dimensiunile, topografia, dimetrul vaselor

perforante a arterelor magistrale ale gambei ce au fost determinate prin studiului anatomic cu

injectarea de coloranți în vasele gambei. Studiul anatomic prin metoda de semicorozie şi corozie

a pus în evidenţă principiile principale ale angiosomului. Prin metoda ultrasonografiei Doppler

au fost puse în evidență aceleaș criterii ca și în studiul anatomic, ce a permis compararea celor

două loturi cu calcularea intervalelor preferențiale de apariție a vaselor perforante la nivelul

gambei.

În capitolul 4 „Intervenţiile reconstructive a defectelor tisulare ale gambei şi

piciorului cu lambouri recoltate pe vasele perforante” este redată caracteristica lotului clinic

general de studiu ce a inclus 101 pacienți cu defecte tisulare la nivelul membrului inferior. Studiul

a fost divizat în dependență de metoda reconstructivă selectată la fiecare pacient, incluzând 5

tipuri de lambouri perforante. Reconstrucția defectelor tisulare ale gambei și piciorului cu lambou

perforant tibial posterior „plus” a inclus 23 pacienți. Reconstrucția cu lamboul perforant tibial

posterior „propeller”, seria de cazuri clinice a inclus 20 pacienți. Lotul clinic de pacienți care au

beneficiat de reconstrucția defectelor cu lambou perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat

a inclus 21 de pacienți. Lotul clinic de pacienți ce au beneficiat de intervenții reconstructive cu

lambou perforant peroneal „propeller” a inclus 16 pacienți. Lotul clinic de pacienți ce au

beneficiat de reconstrucia defectelor cu ajutorul lamboului perforant peroneal „plus” a inclus 21

de pacienți. La fiecare tip de lambou folosit a fost descrisă minuțios metoda de recoltare.

În capitolul 5 „Rezultatele clinice ale intervenţiilor reconstructive cu lambouri

modelate în baza vaselor perforante ale gambei” sunt redate dimensiunile lambourilor ridicate

în dependență de dimensiunile defectelor, unghiul de rotație, localizarea și calibrul perforantelor

17

selectate, ce a permis de a calcula coeficientul de utilitate al fiecărui tip de lambou utilizat în

studiul clinic. Este elucidată perioada medie de spitalizare și tratament în dependență de tipul

intervenției. Este descrisă evaluarea utilității ultrasonografiei Doppler în planificarea lambourilor

modelate în baza vaselor perforante ale gambei.

Din lotul clinic, 76 de pacienți au fost anchetați în vederea evaluării efectelor intervențiilor

reconstructive cu lambouri modelate în baza perforantelor gambei asupra performanțelor

funcționale, criteriilor estetice și a calității vieții pacienților.

În capitolul Sinteza rezultatelor obținute, sunt comparate rezultatele obținute în cadrul

realizării studiului prezent și rezultatele din literatura de specialitate.

In compartimentul final al tezei sunt expuse concluziile și recomandările practice,

urmate de bibliografie.

18

1. UTILITATEA LAMBOULUI PERFORANT ÎN TRATAMENTUL DEFECTELOR

TISULARE

1.1. Concepte moderne în tratamentul defectelor tisulare ale gambei

Leziunile severe la nivelul membrelor, în special cele care afectează gamba, mai ales cele

ce se asociază cu leziuni vasculare, prezintă dificultăţi majore de management [9,53,65,133,210].

Decizia de a amputa membrul sau de al salva uneori poate fi dificilă chiar şi pentru un traumatolog

experimentat. În anii 60 pacientul cu traumă asociată cu leziune vasculară severă era un candidat

sigur la amputaţie [147,211]. Totuşi, evoluţia tehnicilor microchirurgicale sofisticate împreună

cu dezvoltarea metodelor moderne de fixare osoasă şi a tehnicilor reconstructive începând cu anii

80 au făcut intervenţiile de salvare a extremităţilor mult mai reale chiar şi în cazurile extrem de

dificile [29,71,82]. Chirurgii au început să realizeze intervenţii reconstructive complexe şi la

pacienţii cu fracturi severe deschise de tibie gradul IIIB şi chiar IIIC Gustillo-Andersen, pacienţi

care prezentau frecvent subiecţii unor spitalizări îndelingate, chiar timp de 2-3 ani, cu multiple

reintervenţii reconstructive, uneori chiar până la 20, inclusiv debridări repetate, proceduri de

acoperire cu ţesuturi moi, grefare osoasă [65,133]. Astfel că, în încercarea de a salva o extremitate

sever lezată întrebarea uneori nu este „dacă se poate?” dar „dacă ar trebui salvată sau nu?”. Există

suficiente studii care au demonstrat că pacienţii după amputaţia primară şi care au urmat cursuri

de reabilitare nu numai că sunt mai bine, dar sunt şi salvaţi de agonia multiplelor intervenţii

chirurgicale recontructive şi de un stres financiar enorm [99,147,147]. Acceptanţa amputaţiei,

stigmatul social precum şi impactul psihologic al amputaţiei este diferit în diferite ţări. Asigurarea

costurilor şi a suportului social în ajutorarea pacientului ca să treacă prin diferite intervenţii

reconstructive şi reabilitarea după amputaţie sau salvarea mebrului sunt total diferite în diferite

ţări [71,149]. Studiul LEAP (Lower Extremity Injury Severity Score), un studiu de lungă durată

care a evaluat 601 pacienţi, a demonstrat faptul că la intervalul de doi ani, rezultatele funcţionale

după amputaţie erau similare cu rezulatele funcţionale după reconstrucţia membrului. Diferenţele

între grupe nu au fost semnificative în ceea ce priveşte proporţia de pacienţi care sau reântors în

câmpul muncii la interval de doi ani după amputaţie sau intervenţiile reconstructive [196]. Totuşi,

pentru a obţine astfel de rezultate înseamnă că toţi pacienţii să aibă acces la serviciile de protezare

moderne disponibile în ţările dezvoltate. Persoanele amputate necesită o proteză nouă la fiecare

doi–trei ani, iar costul mediu a unei proteze sub genunchi este de 7784 dolari, a unei proteze de

genunchi este de 16028, şi de 18722 dolari o proteză deasupra şoldului. Astfel de cheltuieli

enorme nu sunt realiste în multe ţări ale lumii şi sunt aproape imposibile pentru pacienţii din ţările

în curs de dezvoltare[12,28,110,175]. O proteză de calitate proastă evident că va scădea din

satisfacţia pacientului aşa cum acesta v-a avea rezultate funcţionale mai slabe după amputaţie.

19

Trebuie de remarcat faptul că, leziunile deschise ale membrului inferior sunt frecvente în ţările în

curs de dezvoltare, în care majoritatea persoanelor care au suferit o amputaţie nu au acces la

resursele de protezare moderne [99,175]. Astfel că, necesitatea unei evaluări obiective a

extremităţilor lezate sever în vederea realizării reconstrucţiei este de real interes. Decizia de a

amputa sau de a salva o extermitate sever lezată poate fi dificilă pentru chirurgul traumatolog,

astfel încât o interpretare greşită fie că duce la o amputaţie inutilă a unui membru funcţional sau

la o amputaţie secundară după o tentativă eşuată de a salva un membru nefuncţional. În timp ce

salvarea membrului de obicei este scopul primar, problemele la distanţă cu defectele de ţesuturi

moi, infecţia şi pseudartrozele, toate sunt destul de frecvente şi duc la invalidizarea severă a

pacientului [148,149]. Impactul financiar al salvării membrului versus amputării acestuia a fost

recent analizată de către MacKenzie EJ et al (2007). Autorii au analizat costul spitalizării,

chirugia secundară, reabilitarea şi costul protezelor. Amputaţia s-a dovedit a fi mult mai scumpă

comparativ cu salvarea membrului, cu cele mai multe costuri legate de procurarea protezei şi

menţinerea acesteia pe durata vieţii. Când costul protezei s-a ignorat, nu au fost diferenţe

semnificative de cheltuieli între amputaţie şi tehnicile de salvare a mebrului. Astfel că, concluzia

generală este că ori de cîte ori este posibil membrul afectat trebuie salvat [10,28,29,110].

Anatomia tibiei şi a ţesuturilor asociate vecine şi vulnerabilitatea sporită la traumatismele

severe sunt de obicei cauzele acestor probleme serioase. Localizarea subcutanată a feţei

anteromediale a tibiei este motivul că o mare parte din fracturile diafizare de tibie sunt deschise,

ajungând până la 24% [48,65,126,133]. Accidentele rutiere reprezintă mecanismul leziunii în mai

mult de jumătate din fracturile deschise diafizare tibiale. Celelalte cazuri sunt reprezentate prin

căderi, leziuni legate de sport şi lovituri directe ale tibiei. Energia înaltă a majorităţii acestor

fracturi contribuie la faptul că o mare parte din acestea sunt de tipul Gustilo III (deschise de

energie înaltă) [9,48,65,126,133].

Colaborarea primară între chirurgul ortoped şi cel plastician (microchirurg) are multiple

avantaje şi este recomandată în cazul leziunilor severe ale gambei [71]. De obicei, în practică

aceasta este rar întâlnit. Majoritatea chirurgilor ortopezi activează în afara centrelor medicale

mari, şi deşi sunt încurajaţi să menajeze singuri aceste leziuni, cu îndreptarea ulterioară a

pacientului la chirurgul reconstructiv pentru reconstrucţia defectelor de ţesuturi moi ale gambei ,

de obicei aceştea posedă experienţă clinică insuficientă în tratamentul acestor leziuni severe ale

tibiei. Această situaţie explică frecvenţa mare a defectelor de ţesuturi moi, cu persistenţa infecţiei,

uneori asociate cu expunere sau pierdere de os precum şi pseudartrozele după tratamentul

ortopedic primar [35,87,113,168].

20

Mult timp reconstrucţia defectelor de ţesuturi moi în regiunea gambei a constituit o

problemă aşa cum pielea din această regiune anatomică nu este adecvat de mobilă, iar defectele

sunt deseori asociate cu leziuni ale ţesuturilor moi adiacente. Aceste leziuni necesită alternative

diferite de reconstrucţie în funcţie de localizarea defectului şi starea generală a pacientului

[177,208]. Deşi există multiple metode de reconstrucţie, în unele situaţii alegerea unei metode

potrivite de reconstrucţie poate fi limitată. Astfel că, alegerea metodei de acoperire ar trebui aleasă

în funcţie de mărimea defectului precum şi a aspectului tridimensional, disponibilitaţii vaselor

donore şi accesibilităţii locurilor donatorii de lambouri [25,168,177,197].

Cea mai simplă reconstrucţie este reprezentată prin închiderea primară şi grefare cutanată.

Totuşi, acesta are aplicabilitate limitată în cazul leziunilor severe ale gambei din cauza localizării

superficiale a patelei, tendoanelor la fel ca şi a tibiei, care deseori este expusă, şi care nu suportă

o grefă cutanată. Chiar şi în cazul unei aderenţe şi vindecare satisfăcătoare, o grefa cutanată

reprezintă o suprafaţă relativ instabilă supusă uzurii prin stresurile repetate în timpul mişcării

articulaţiilor vecine [34,68,108,186].

Transferul de lambouri libere reprezintă o altă opţiune pentru acoperirea defectelor

gambei. Lambourile libere reprezintă o opţiune de încredere şi care şi-a dovedit eficienţa, aşa

cum acestea pot asigura un volum mare de ţesut nelezat, bine vascularizat pentru acoperirea

defectelor mari sau a plăgilor tridimensionale cu spaţiu mort mare, ameliorează oxigenarea

ţesuturilor şi reduce riscul infecţiei, însă posedă dezavantajele că necesită loc donator la distanţă,

timp operator prelungit, necesitatea anesteziei generale, iar uneori şi sacrificarea vaselor majore

ale gambei [20,106,198,205]. Toate acestea cresc riscul operator în special la pacienţii cu

patologie asociată precum boala ischemică cardiacă sau patologie pulmonară severă. În plus,

tehnica necesită experienţă microchirurgicală considerabilă şi îngrijiri postoperatorii intensive,

ceea ce nu este disponibil în toate centrele medicale chiar şi în cele cu profil reconstructiv. Deşi

mai multe studii au demonstrat beneficiile lambourilor libere în acoperirea defectelor dificile ale

gambei, din cauza deficitului de ţesuturi locale moi, tehnica este rezervată doar pentru cazurile

cu defecte foarte mari, sau în cazurile cu vascularizaţie săracă distală a gambei sau când trauma

locală a ţesuturilor pune în pericol siguranţa unui lambou fasciocutanat (LFC) local

[21,131,195,199,200].

Astfel că, cu timpul a crescut rolul lambourilor locale în reconstrucţia defectelor gambei.

Lambourile locale sunt preferate deoarece acestea furnizează cea mai apropiată corespundere în

ceea ce priveşte culoarea, durabilitatea, volumul şi pliabilitatea ţesturilor locale [8,39,207]. În

plus, lambourile locale reprezintă opţiunea cea mai bună când se încearcă a scurta timpul operator

la pacienţii cu politraumatisme [23,64,74,101,107,113].

21

Lamboul muscular (LM) local a reprezentat mult timp metoda de bază în reconstrucţia

defectelor tisulare ale gambei. Totuşi, utilizarea unui muşchi al extremităţii pentru croirea unui

LM poate afecta funcţia motorică a membrului în general. Pierderea puterii musculare, dereglările

de mers, aspectul estetic necorespunzător şi diformităţile conturului, toate fac această alegere de

reconstrucţie una suboptimală [78,79,205]. Pe lângă utilizarea LM gastrocnemian au fost descrise

multiple alte tipuri de LM inclusiv cel din muşchiul vastus medialis şi muşchiul sartorius. Dar şi

utilizarea acestor muşchi poate compromite funcţia adecvată a membrului inferior şi nu prezintă

ţesuturi asemănătoare cu cele originale [11,37,43,66]. LM au fost utilizate cu succes în

intervenţiile de reconstrucţie în multe regiuni ale corpului uman, dar prezintă serioase dezavantaje

la nivelul gambei, unde muşchii sunt subţiri, şi chiar cu o disecţie atentă a acestora deseori nu

este posibilă o reconstrucţie satisfăcătoare [38,50,63,81].

Altă opţiune de reconstrucţie este reprezentată de către LFC încrucişate ale gambei. Dar

tehnica necesită o abordare stadială şi din acest aspect poate să nu fie potrivită pentru

reconstrucţia defectelor patelare şi tibiale proximale. În plus perioada de imobilizare a membrului

poate fi inconfortabilă şi nesuportată de către pacient [15].

LFC locale sunt compuse din piele, ţesut subcutanat şi fascie care îşi primesc

vascularizarea prin una sau mai multe vase fasciocutanate [207]. Totuşi, trauma locală a

ţesuturilor moi, care ar putea rupe vasele perforante reprezintă o contraindicaţie relativă pentru

LFC locale aşa cum trauma poate face aceste lambouri nesigure prin compromiterea secundară a

sursei vasculare. Cu toate acestea, LFC sunt mai puţin voluminoase, pot fi ridicate local sau ca

lambouri libere şi sunt deosebit de utile în cazurile când spaţiul mort este mic, cum este cazul

defectelor tibiale localizate în treimea distală [60,64,76,101,197].

Înţelegerea anatomică avansată a lambourilor şi dezvoltarea tehnicilor de reconstrucţie a

dus la o selectare mai adecvată a lambourilor care sunt necesare pentru reconstrucţia defectelor

de ţesuturi moi ale diferitor părţi ale corpului uman. Aceste tehnici deasemenea au minimalizat

şi morbiditatea locului donator care îşi restabileşte înfăţişarea preoperatorie. Din aceste motive,

în ultimii ani a crescut considerabil interesul faţă de LP [25,67,186].

Abilitatea de a recolta LC mari şi subţiri în baza unei surse vasculare bine cunoscute,

defineşte LP. Cunoscând că reconstrucţia ideală este una „like with like” dar şi faptul că în cazul

multor situaţii clinice reconstrucţia necesită doar refacerea integrităţii cutanate nu şi umplerea

spaţiilor moarte, LP care constau doar din tegument şi ţesut subcutanat, reprezintă o soluţie utilă.

Popularitatea sporită a acestor lambouri se datorează mai ales morbidităţii reduse a locului

donator, odată ce în timpul recoltării LP se păstrează muşchiul şi funcţia acestuia [25,27,72,162].

LP sunt de obicei utilizate în calitate de lambouri libere dar pot fi utilizate şi ca lambouri

22

pediculate locale pentru reconstrucţia locurilor recipiente adiacente. Mai multe studii au

demonstrat că strategia LP poate fi aplicată în cazurile reconstructive cu resurse financiare reduse

şi oferă soluţii pentru reconstrucţia posttraumatică chiar şi în afara centrelor microchirurgicale

mari [35,113,162]. Astfel că, simplitatea LP a stimulat un interes sporit şi continuu în aplicarea

acestora făcându-le să fie o opţiune viabilă de reconstrucţie pentru defectele mici şi cele de

dimensiuni medii ale gambei, furnizând o tehnică chirurgicală mai simplă dar şi mai rapidă de

refacere a plăgilor complexe de la nivelul gambei. Recoltarea lamboului este relativ rapidă, iar

locul recipient posedă aceiaşi textură, grosime, pliabilitate şi pigmentaţie ca şi a ţesuturilor

pierdute [25,72,113,168]. În plus, lambourile „propeller”, o variantă a LP, permit închiderea

primară a defectului datorită faptului că posedă libera rotaţie a pediculului până la 180°. Aceste

lambouri sunt deosebit de potrivite în cazul defectelor dificile ale gambei distale [14,16,86].

Tibia este osul lung, care cel mai frecvent este fracturat şi este asociat cu risc sporit de

dezvoltare a pseudartrozei în ciuda avansărilor metodelor de tratament, când poate ajunge chiar

la 50% [53,82,126]. Defectele segmentare de os ale tibiei sunt o condiţie periculoasă care

ameninţă integritatea gambei. Consecinţele pseudartrozelor au fost bine definite şi includ:

pierderea capacităţii de muncă pe durată îndelungată, pierderea slujbei, costuri sociale înalte.

Aceste costuri au fost estimate a fi de ordinul 80 000 S în cazul a 16 săptămâni de reţinere a

vindecării fracturii. Numai în SUA costurile în cazul vindecării amânate a fracturilor s-a estimat

a fi de 14,6 milioane anual [10,28]. Pseudartrozele tibiale la vârstnici sunt asociate cu o serie de

probleme medicale precum malnutriţie, dizabilitate fiziologică şi infecţie. În unele cazuri este

indicată amputaţia în vederea finisării mai rapide a tratamentului şi pentru a prelungi

supraveţuirea. Amputaţia poate ameliora calitatea vieţii şi a funcţiei la pacienţii tineri care

prezintă tumori osoase sau leziuni vasculare grave incompatibile cu supraveţuirea extremităţii.

Însă, amputaţia gambei la vârstnici se asociază cu o rată sporită de mortalitate cu o supraveţuire

la 5 ani de doar 25%. Amputaţia ca tratament pentru pseudartrozele de os tibial ar trebui rezervate

doar pentru pacienţii bătrâni cu multiple probleme medicale evitând astfel o perioadă îndelungată

de tratament [10,99,110,149,175]. Au fost propuse mai multe opţiuni de tratament a

pseudartrozelor, inclusiv GO nevascularizate, transferul de os vascularizat şi distracţia calusului

osos [54,94,139,153,164].

Standardul de aur de asigurare a consolidării osoase în caz de neconsolidare este GO

autoloagă aşa cum acesta asigură o sursă de celule osteoprogenitoare și induce formarea acestor

celule din ţesuturile vecine (osteoinducţia), asigură suportul mecanic pentru creşterea osului şi a

sistemului vascular (osteoconducţia). La fel nu există riscul transmiterii unor boli infecţioase aşa

cum lipseşte şi reacţia de răspuns imun contra grefei, reprezentând materialul de grefare ideal

23

[51,94,139]. Un material osteogenic poate fi definit drept un material care conţine celule vii care

sunt capabile să se diferenţieze în os. Materialul osteoconductiv asigură aderarea osului la el,

funcţionând în calitate de schelă care v-a amplifica formarea osului. Materialul osteoinductiv

asigură stimulul biologic care stimulează celulele locale şi cele transplantate să se diferenţieze în

osteoblaşti maturi [112,187,188].

Deja, este unanim acceptat faptul că osul vascularizat este superior GO nevascularizate în

reconstrucţia defectelor lungi, în special în cazul paturilor tisulare cicatriceale sau plăgi

contaminate. Încorporarea grefei se realizează cel mai rapid şi facil în cazul autogrefelor

vascularizate, în care reacţia inflamatorie care acompaniază împlantarea grefei osoase nu este

agravată nici de necroza ischemică masivă a celuleor grefei nici de către reacţia imunologică a

gazdei la prezenţa grefei. S-a sugerat faptul că dacă se asigură anastomoza vasculară adecvată şi

se asigură stabilitatea GO, mai mult de 90% osteocite pot supraveţui transplantării [33,66,93,164].

Formarea de os nou de către gazdă şi grefă asigură încorporarea rapidă a autogrefei autogene.

Cantitatea de GO care persistă cu timpul este determinată de procesul de remodelare, care este

influienţat în cea mai mare parte de către forţele mecanice. Supraveţuirea GO bine vascularizate,

inclusiv şi învelişurile musculare nu depinde de calitatea patului recipient. Spre deosebire de GO

nevascularizată, transferul de os vascularizat se consolidează mult mai eficient, chiar în zonele

dificile şi chiar în cazul pseudartrozelor recalcitrante [51,54,139]. Câteva studii au demonstrat că

acest tip de GO nu numai că rezistă la infecţie, dar chiar luptă activ împortiva acesteia, participând

la controlul infecţiei în focar; agenţii antimicrobieni se vor răspândi uniform de-a lungul ariei

afectate prin intermediul unei reţele vasculare osoase şi musculare intacte. Minami N. et al. şi

Mattar K. et al. (2006) au raportat o rată de consolidare primară de aproximativ 90% în

osteomielita cu defecte osoase tratată cu grefă fibulară vascularizată. O rată similară de

consolidare s-a obţinut prin metoda respectivă şi în cazul pseudartrozelor aseptice [45,187,188].

S-a dovedit superioritatea grefelor fibulare libere în tratamentul defectelor osoase

posttraumatice ale tibiei deşi un studiu favorizează creasta iliacă pentru defectele mai mici de 10

cm. Lambourile fibulare pediculate ipsilaterale, fie proximale fie distale, deasemenea reprezintă

o tehnică utilă deşi necesită o fibulă intactă și sănătoasă. Utilizarea fibulei de la nivelul gambei

donatorii, anterior traumatizate ar trebui să fie cu prudenţă aşa cum poate avea loc o fractură de

stres a calusului vindecat. Infecţia, tipic, s-a considerat o contraidicaţie pentru reconstrucţia într-

o singură etapă a defectului osos postraumatic, în astfel de cazuri fiind recomandată reconstrucţia

amânată în două etape [33,45,187,188].

Cantitatea mare de os uneori necesară, caracteristicile intraoperatorii precum şi poziţia

pacientului pe masa de oparaţie au deteminat că creasta iliacă anterioară sau posterioară reprezintă

24

locul principal de donare a GO. Totuşi, recoltarea acesteia poate rezulta cu morbiditate sporită şi

complicaţii până la 30%. Mai mult decît atât, unele comorbidităţi, vârsta şi recoltările repetate

pot deteriora caracteristicile GO. Alte regiuni donatorii alternative de grefe autogene au fost

explorate, inclusiv tibia proximală sau metafiza distală a femurului, dar principalele dezavantaje

sunt prezentate de cantitatea relativ mică de ţesut osos care poate fi recoltată din aceste regiuni

donatorii [54,55,93,139].

Potenţialul osteogenic al periostului a fost pentru prima dată descris de Duhamel S. în

anul 1742 şi a fost ulterior studiat extensiv [140,181]. Stratul intern al periostului care este

adiacent osului, este cunoscut sub denumirea de strat cambial. Acest strat constă din celule

osteoprogenitoare care sunt capabile să se diferenţieze în osteoblaşti şi să formeze ţesut osos nou.

Rolul important al periostului în calitate de sursă de celule progenitoare osteocondrale pentru

formarea de os nou este la moment deja bine dovedită şi asigură baza anatomo-clinică de utilizare

a lambourilor periostale în calitate de metodă alternativă în grefarea osoasă. Câteva studii au

confirmat acest fapt experimental, demonstrând că producerea de os nou poate fi indusă de către

grefa periostală cu condiţia să se asigure vascularizarea normală [49,51,153,191]. Lamboul

periostal este o sursă excelentă de vascularizaţie şi stimulent osteogenic cu înaltă eficienţă în

cazul pseudartrozelor, în special a celor cu defecte osoase mici. Locurile potenţiale de recoltare

a lambourilor periostale în reconstrucţia defectelor extremităţilor includ humerusul, ulna,

radiusul, creasta iliacă, femurul şi tibia. Condilul femural medial recent a devenit o alegere

populară pentru recoltarea lamboului periostal datorită anatomiei fixe, flexibilităţii, dimensiunilor

precum şi profilului locului donator [41,50,61,64]. Deşi lamboul periostal poate fi recoltat fără a

include osul subiacent, ruperea fibrelor Sharpey dintre periost şi cortex poate leza stratul cambial.

Astfel, în studiile clinice Sakai K. et al (1991) a sugerat că includerea unui strat subţire din

cortexul adiacent atunci când se recoltează periostul minimalizează riscul de a deregla

vascularizarea ţesutului subiacent precum şi nu pune în pericol capacităţile osteogenice ale

periostului [164,165]. Lambourile corticoperiostale recoltate din condilul femural medial asigură

recoltarea unui lambou subţire, pliabil cu proprietăţi osteogenice sporite care relativ uşor se

conformează la nivelul locului recipient, lăsând şi o morbiditate redusă a locului donator.

Indicaţiile pentru acest tip de lambouri includ pseudartrozele recalcitrante, radionecroza, necroza

avasculară precum şi alte cazuri clinice asociate cu vascularizarea dereglată în care GO

nevascularizate nu vor asigura succesul. Morbiditatea locului donator şi alte complicaţii sunt rare,

iar alte tehnici chirurgicale mai dificile care comportă şi risc de morbiditate sporit vor fi evitate

[17,41,54,139]. Au fost descrise lambouri corticoperiostale cu dimensiunile variind de la 1x1,5

cm până la 8 cm lungime şi 6 cm lăţime. Lamboul este subţire şi poate fi uşor modelat în

25

corespundere cu necesităţile intervenţiei reconstructive fără a pune în pericol vascularizaţia sa.

El poate fi înfăşurat în jurul osului iar pielea poate fi uşor localizată la nivelul dorit. Formarea

rapidă subperiostală de os nou şi ameliorarea locală a fluxului sangvin servesc pentru corectarea

multor schimbări care asociază necroza avasculară. Deşi este necesară tehnica microchirurgicală,

recoltarea şi ridicarea lamboului este destul de rapidă [32,55,93,153].

1.2. Evoluţia lambourilor perforante

La debutul istoriei chirurgiei reconstructive cu lambouri, repertoriul LC era limitat la

lambourile aleatorii (ridicate la întâmplare), care erau recoltate fără a ţine cont de sursa vasculară,

cu excepţia plexului subdermal şi erau limitate la un raport lungime-lăţime rigid pentru a le

asigura viabilitatea. Aceste lambouri erau diferenţiate în dependenţă de cum erau construite,

inclusiv metoda de mişcare (ex. rotaţie sau avansare), conformaţie (ex. directe sau tubulare) şi

destinaţie (locale sau la distanţă) [115,120].

Această situaţie s-a schimbat pentru totdeauna când I.A. McGregor şi G. Morgan au

descris vasele subcutanate separate, de calibru relativ mare cu orientaţie anumită, care erau

capabile să alimenteze satisfăcător lambourile axiale sau cutanate de dimensiuni mari [116].

Primele lambouri pe model axial descrise au fost lamboul arterei epigastrice inferioare

superficiale descris de către G.Shaw şi lamboul inghinal descris de I.A.McGregor şi I.T.Jackson

în anul 1972 [115]. Ambele concepte noi de lambouri axiale şi musculocutanate susţineau

afirmaţia lui S.H. Milton (1970), precum că „viabilitatea unui LC depinde în totalitate de sursa

de vascularizaţie şi nu are nimic de a face cu raportul numeric lungime-lăţime”. Astfel, sursa de

alimentaţie sangvină a fost eventual recunoscută ca fiind cea mai importantă determinantă care

asigură succesul [104,120].

Acest fapt a născut un efort omniprezent în vederea cercetării fiecărei regiuni anatomice

a corpului pentru elaborarea de noi lambourile axiale sau musculare [178]. De remarcat faptul că,

anatomiştii moderni au trecut cu vederea că studentul C.Manchot încă în anul 1889, mai mult de

100 ani în urmă, spunea: „cele mai mari artere cutanate apar din fisura dintre muşchi. Direct

deasupra fasciei acestea se divizează în ramurile terminale şi interconfluiază ” [77,80,111].

Investigaţiile ulterioare pentru a explica din punct de vedere anatomic viabilitatea lambourilor au

dus la apariţia afirmaţiei lui Cormack GC. şi Lamberty BG. (1986) precum că „LFC sunt

alimentate din arterele care trec de-a lungul septurilor fasciilor intermusculare şi

intercompartimentale pentru a ajunge la fascia profundă supraiacentă şi piele” [46]. Încă

atunci,unii autori au utilizat termenul de lambou septocutanat (LSC) ca fiind echivalent cu

termenul de LFC, însă G.C.Cormarck şi B.G.Lamberty (1992) au replicat precum că aceasta poate

să creeze confuzie, deoarece vasele septocutanate adevărate traversează septurile

26

compartimentale, în timp ce vasele care traversează septurile intermusculare sunt vase cutanate

intermusculare şi lambourile lor ar trebui să fie numite LC intermusculare. Mai târziu, vasele

axiale ale lui I.A.McGregor şi G.Morgan au fost considerate perforante cutanate fasciale directe,

şi prin urmare lambourile axiale au fost clasificate ca aparţinând la altă variantă de LFC

[25,26,68,77,80,169,183].

În anul 1989, I.Koshima şi S.Soeda au întrodus termenul „lambou perforant” pentru prima

dată în practica clinică. I.Koshima a întrodus conceptul de LP cu scopul de al diferenţia de LFC,

aşa cum autorul era convins că plexul vascular fascial nu contribuie la vascularizaţia acestui tip

de lambou [103,183].

De la prima utilizare clinică a conceptului, principiul de LP a devenit din ce în ce mai

popular pe parcursul ultimelor decenii. Popularitatea ascendentă este în principal datorată

descreşterii importante a morbidităţii locului donator ca rezultat al păstrării inervaţiei,

vascularizaţiei şi funcţionalităţii muşchiului donator. Avantajele recoltării LP cutanate relativ

mari şi subţiri includ şi absenţa atrofiei musculare postoperatorii, ca cea observată în cazul LMC,

prezenţa unui pedicul vascular lung în baza unor vase-sursă bine cunoscute precum şi posibilitatea

de a recolta nervii senzitivi împreună cu lamboul, astfel reprezentând o unealtă care permite

realizarea cu mai multă precizie şi exacticitate a intervenţiilor reconstructive [25,67,107,177].

Succesul LMC, folosite abundent până la întroducerea în practica clinică a LP, este atribuit

în mare parte vascularizaţiei robuste a muşchiului [39,50,81]. LMC mai sunt încă recomandate

într-un şir de situaţii clinice. Totuşi, deseori volumul excesiv al unui LMC poate interfera cu

funcţia sau cu aspectul estetic al ariei reconstruite, în plus, poate crea deficienţă semnificativă a

locului donator. Volumul excesiv al lamboului deseori este dezavantajos pentru chirurg şi duce

la reconstrucţie imprecisă cu rezultate estetice joase. În plus la aceasta, orice ţesut muscular

denervat inclus în componenţa LMC, se poate atrofia postoperator până la un grad greu

predictibil, fapt care poate duce la incertitudini suplimentare referitor la volumul locului recipient

şi prin urmare rezultatul estetic poate fi chiar şi mai imprevizibil [11,43,78,79].

Astfel, LP îmbină partea pozitivă a LMC care ţine de păstarea sursei vasculare de

încredere cu eliminarea dezavantajului legat de morbiditatea locului donator prin sacrificarea

muşchiului [26,72,113,162,176].

Totuşi, LP posedă câteva dezavantaje. Ridicarea unui LP musculocutanat necesită disecţie

meticuloasă a perforantelor musculocutanate (PMC) care îşi au traseul prin muşchiul subiacent.

Disecţia perforantelor mici, care trec prin muşchi, este deseori deosebit de dificilă. Aceasta

necesită o solicitare mai mare a chirurgului şi, de obicei, este consumatoare de timp. Alt

dezavantaj al LP musculocutanate ţine de variabilitatea localizării şi mărimii vaselor perforante.

27

Însă, dezvoltarea noilor tehnologii face planificarea preoperatorie a acestor tipuri de lambouri

mult mai facilă (examinarea Doppler) [24,69,96,121,186].

1.3. Clasificarea şi nomenclatura lambourilor perforante

În ultimii ani jurnalele de chirurgie plastică au fost inundate cu prezentări despre LP. Încet,

LP au devenit numitorul comun a oricărui tip de LC, care sunt disecate pe un singur pedicul

vascular. Totuşi, definiţia exactă a unui LP nu este clară, iar terminologia şi clasificarea diferitor

tipuri de LP nu este încă definitiv elucidată. Complexitatea originii perforantelor fasciale

profunde a dus la dezvoltarea unei terminologii dificile şi confuze, cu scopul de a cuprinde toate

variantele posibile de lambouri [26,27,76,98,182].

Confuzia apare din mai multe motive:

- din cauza tehnicii chirurgicale utilizate în procesul de ridicare a lamboului;

- din cauza terminologiei noi întroduse de către diferiţi autori individual;

- din cauza variaţiilor anatomice a vaselor în regiunile implicate; aceasta se întâmplă

deoarece majoritatea chirurgilor în timpul disecţiei LP urmăresc vasele cutanate „de la frunze

spre rădăcină”. Aceasta poate provoca confuzie, aşa cum aceleaşi perforante cutanate pot avea

aceiaşi destinaţie dar origine diferită, sau aceiaşi arteră-sursă poate trimite în acelaşi loc la nivelul

straturilor superficiale sau a fasciei profunde o perforantă septocutanată (PSC)la unii pacienţi sau

o PMCla alţi pacienţi, ca de exemplu perforantele AP la nivelul gambei [2,72,76,198].

Încă în anul 1986, H.Nakajima, clasifica perforantele fasciale profunde în şase grupe în

dependenţă de alimentaţia vasculară, şi respectiv recunoaştea 6 tipuri diferite de LFC

corespunzătoare acestora: perforante cutanate directe, PSC directe, ramuri cutanate directe a

vasului muscular; ramuri perforante cutanate a vasului muscular,PSC şi PMC [127].

În baza conceptului de „angiosom”, întrodus în anul 1987, G.I.Taylor şi J.H.Palmer au

încercat să depăşească confuzia şi haosul de termeni la întîmplare existenţi în literatură (reticular,

segmentar, axial, adipofascial, septocutanat, musculocutanat, fasciocutanat, etc.), termeni utilizaţi

pentru a defini variaţiile de LC. Potrivit lui G.I.Taylor, toate arterele care vin la piele ar putea fi

considerate pur şi simplu fie ramuri directe fie indirecte ale unei surse vasculare subiacente.

G.I.Taylor a sugerat că vasele directe sunt sursele cutanate primare, indiferent de faptul dacă

acestea iniţial perforează septurile intermusculare sau intramusculare, deoarece destinaţia lor

principală este întotdeauna pielea. În contrast, vasele indirecte, reprezintă sursa secundară de

alimentaţie cutanată. Acestea apar prin fascia profundă ca ramuri terminale, sărace, a căror

sarcină principală este alimentarea ţesuturilor mai profunde, mai ales a muşchilor. Toate

perforantele fasciale profunde, astfel ar putea fi clasificate ca fiind „perforante directe” sau

28

„perforante indirecte”, şi prin urmare, toate LC corespunzătoare ar putea mult mai simplu să fie

divizate ca fiind LP directe sau indirecte [184,185,185].

La fel ca şi G.I.Taylor, G.G.Hallock (2003), defineşte drept perforantă orice vas care

pătrunde în planul superficial printr-o fenestraţie bine definită la nivelul fasciei profunde,

indiferent de origine. Hallock G.G deosebeşte perforante directe şi indirecte în dependenţă de

originea distinctă a alimentaţiei vasculare şi în dependenţă de structurile anatomice pe care

aceasta le parcurge înainte de a perfora fascia profundă. Perforantele care perforează fascia

profundă fără a traversa şi alte ţesuturi structurale sunt definite drept perforante directe. Oricare

alte perforante care iniţial îşi au traseul prin ţesuturile profunde, în special muşchi, septuri sau

epimisium, sunt definite drept perforante indirecte [76,77,80].

P.N.Blondeel şi alţii (2003), deşi recunoaşte că clasificarea propusă de H.Nakajima era

una destul de precisă, consideră, că o atare clasificare complexă nu este necesară. Acesta susţine

că din punct de vedere chirurgical (ridicarea chirurgicală a lamboului perforant), este esenţial de

cunoscut care plan fascial să fie disecat în timpul disecţiei prin recunoaşterea ţesuturilor prin care

îşi au cursul perforantele. Toate perforantele, eventual, vor perfora fascia profundă. Astfel,

P.N.Blondeel şi coautorii propun, în anul 2003, o clasificare în care diferenţiază 5 tipuri de

perforante:

Perforantele directe care perforează doar fascia profundă;

Perforantele musculare indirecte care predominant alimentează ţesuturile subcutanate;

Perforantele musculare indirecte care predominant alimentează muşchiul dar au ramuri

secundare care vascularizează ţesutul subcutanat;

Perforantele perimisiale indirecte care îşi au cursul în cadrul perimisiului între fibrele

musculare înaite de a perfora fascia profundă;

Perforantele septale indirecte care îşi au cursul prin septurile intermusculare înainte de a

perfora fascia profundă.

Astfel, P.N.Blondeel defineşte drept LP: un lambou care constă din piele şi/sau ţesutul

subcutanat, iar vasele care alimentează acest lambou sunt vase perforante izolate. Aceste

perforante pot trece fie prin, fie între ţesuturile profunde (în special muşchi) [24,25,26].

Din punct de vedere chirurgical, P.N.Blondeel şi coautorii propun a deosebi doar PMC

şiPSC. PMC este vasul sangvin care traversează prin muşchi pentru a ajunge şi a vasculariza

pielea supraiacentă. PSC este vasul sangvin care traversează doar septul pentru a ajunge şi a

vasculariza pielea supraiacentă.

Reeşind din aceste definiţii, Blondeel deosebeşte:

29

1. Lamboul care este vascularizat de către un vas perforant muscular se numeşte LP

muscular.

2. Lamboul care este vascularizat de către un vas perforant septal se numeşte LP septal [27].

C.R.Geddes şi alţii în anul 2003, propune o standardizare a nomenclaturii LP prin

denumirea acestora doar după artera de origine. Autorul a propus, ca toate LP să fie denumite în

corespundere cu artera-sursă proximală cu sufixul care ar reflecta denumirea muşchiului. Totuşi,

această nomenclatură nu permite diferenţierea exactă între LP septocutanate şi cele

musculocutanate.C.R.Geddes este de părerea, că doar LP musculocutanate sunt lambouri

perforante veritabile a căror sursă vasculară trece prin muşchiul subiacent şi propune ca

nomenclatura LP musculocutanate să includă denumirea vasului axial la care se adaogă sufixul –

AP, care semnifică un LP musculocutanat adevărat. [67].

De remarcat că acelaşi sistem de nomenclatură este propus şi de către M. Saint-Cyr într-

o publicaţie mai recentă din anul 2009 [162].

K. Sharma (2005), susţine idea de a denumi LP ridicate în baza unui vas musculocutanat

în corespundere cu muşchiul perforat de către vas, iar în cazul unui vas septocutanat denumirea

lamboului se va pune în corespundere cu artera-sursă axială. În plus, autorul mai propune ca în

cazul când LP nu este insular şi pe lângă vascularizaţia asigurată de către vasul perforant mai

posedă o sursă vasculară alternativă să fie denumit LP „plus”. Foarte interesantă idea autorului

de a include în denumirea lamboului şi calea de migraţie a acestuia prin avansare, rotaţie sau

transpoziţie. Astfel, un lambou perforant tibial posterior (LPTP) avansat sau rotat în defectul tibial

respectiv se va numi LPTP avansat sau LPTP rotit [117,118,173,174].

Totuşi, se pare că cel mai mare rol în standardizarea nomenclaturii LP, terminologie

conform căreia în literatura din ultimii ani se observă o tendinţă de uniformizare a denumirii

lambourilor a avut-o „Gent” Consensus care a avut loc în 2001, cu o revizuire a teminologiei în

anul 2002, şi care a propus următoarele:” LP ar trebui să fie denumit după artera-sursă şi nu după

muşchiul subiacent. Dacă există posibilitatea de a recolta mai multe LP în baza unui singur vas

perforant, atunci numele fiecărui lambou se v-a baza pe regiunea anatomică respectivă sau

denumirea muşchiului” [26,27,182].

Este clar că nomenclatura LP este în stadiul de debut şi va suferi un proces de perfecţionare

progresiv aşa cum tehnica LP continuă să se dezvolte şi se aşteaptă ca în viitor tot mai multe astfel

de lambouri să îmbogăţească repertoriul chirurgiei reconstructive [2,30,31,98].

1.4. Particularităţile de vascularizaţie a lamboului perforant

Alimentarea vasculară a integumentului este crucială pentru supraveţuirea unui LC

[4,26,122].

30

În anul 1987 Taylor G.I. şi Palmer J.H. întroduc conceptul de angiosom, în urma realizării

unui studiu anatomic, care a definit teritoriile tridimensionale vasculare alimentate de către artere

şi vene, pentru fiecare strat de ţesut localizat între piele şi os. Conexiunile vasculare între

angiosomi se realizează prin intermediul vaselor anastomotice pe care Taylor le-a denumit vase

„choke”. Vasele „choke” sunt parte componentă atât a circulaţiei cutanate arteriale cât şi venoase,

şi în condiţii fiziologice normale reprezintă vase de calibru mic care se extind între vârfurile

ramurilor arborilor vasculari adiacenţi. Vasele anastomotice „choke”, în mod normal, posedă un

flux sangvin redus, datorită presiunii din reţelele vasculare adiacente cu punctul de echilibru la

nivelul acestora. Atunci când fluxul sangvin spre o regiune a pielii este întrerupt, totuşi, un

teritoriu de perfuzie cutanat adiacent se poate extinde prin vasele „choke” pentru a compensa

reducerea fluxului sangvin în teritoriul respectiv. Mecanismul dilatării şi creşterii vaselor „choke”

este puţin înţeles, totuşi cel mai mare rol şi factori trigheri pare să fie hipoxia/ischemia lamboului

[183,185].

Interesant de remarcat faptul că în anul 1995 Lamberty B.G. şi Cockmark G.C. în

lucrarea„The arterial anatomy of skin flaps”, în baza conceptului de angiosom elaborat de către

Taylor G.I. şi Palmer J.H., au deosebit următoarele teritorii cutanate:

Teritoriul anatomic – care este suprafaţa cutanată alimentată de ramurile unui vas

perforant.

Teritoriul dinamic – este teritoriul vasului vecin care fiind obstrucţionat, alimentaţia

seproduce prin anastomozele vaselor vecine (vasele „choke” descrise de Taylor G.I.).

În astfel de situaţie este valabil conceptul punctului de echilibru: presiunea

intravasculară în acest teritoriu scade şi modifică echilibrul dinamic. La rândul lor,

teritoriile vecine sunt influienţate de aceste schimbări reajustând fluxul sangvin.

Teritoriul potenţial – este un teritoriu vascular de gradul III.

Din trei teritorii anatomice vasculare consecutive cu vasele ocluzionate la nivelul celui de-

al doilea şi de-al treilea teritoriu, cel de-al doilea este teritoriul dinamic iar al treilea teritoriul

potenţial [7,46]. Pentru alimentarea teritoriului potenţial, sângele din teritoriul anatomic îl

tranzitează pe cel dinamic. Georgescu G.(1999) menţionează că noţiunea de teritorii potenţiale se

referă la „acele zone la nivelul cărora pot fi practicate lambouri cu o lungime mai mare decât ar

permite vascularizaţia regională prin antrenarea, înainte de migrare, a lamboului astfel croit”

[68,69].

Într-o etapă nouă de dezvoltare a LP, cunoştinţele despre anatomia vasculară s-a deplasat

de la artera-sursă la vasul perforant însăşi. Prin urmare, cunoştinţele despre axialitatea fluxului

31

sangvin, conexiunile dintre perforantele adiacente precum şi rolul plexului subdermal şi a fasciei,

toate sunt de importanţă vitală când se modelează un LP [4,154,158,161].

Lucrarea „The perfarosom theory: vascular anatomy and clinical implication” publicată

în anul 2009 de către Saint-Cyr M. şi Schaverien M., reprezintă rezultatul a 3 ani de cercetări

asupra anatomiei vasculare a LP, în care s-au studiat peste 200 de lambouri prin intermediul

angiografiei tomografice statice şi dinamice. Majoritatea lambourilor au implicat perforante, care

au fost individual canulate în vederea determinării teritoriului vascular individual pentru fiecare

perforantă, teritoriu vasculat pe care autorii l-au denumit „perfarosom” (arterial). La nivelul

gambei autorii au studiat lamboul perforant tibial anterior (LPTA), lamboul perforant peroneal

(LPP) şi LPTP [163].

Perfuzia şi teritoriul vascular al unui perfarosom este foarte complex şi variabil. Totuşi,

autorii au pus în evidenţă existenţa a 4 principii de bază.

Principiul I

Fiecare perfarosom este conectat cu perfarosomii adiacenţi prin intermediul a două

mecanisme care includ vasele de conexiune directe şi vasele de conexiune indirecte. Vasele de

conexiune directe sunt vasele de calibru mare, care fac conexiunea între perforantele vecine şi

permit captarea perfarosomilor vecini prinr-un mecanism de flux sangvin interperforant.

Presiunea de umplere mare sau presiunea de perfuzie printr-o singură peforantă permite recoltarea

unor LP mari, precum lamboul extins anterolateral al coapsei. Perfarosomii, deasemenea, sunt

conectaţi între ei şi prin vasele de conexiune indirecte, care conform autorului, formează plexul

subdermal şi determină fluxul sangvin recurent prin acesta. Aceste fenomene, de altfel, sunt

identice cu principiul de vase anastomotice „choke” (vase sufocate) descrise de către Taylor G.I.

şi Palmer J.H.în anul 1987 [186].

Principiul II

Modelarea lamboului şi orientarea paletei cutanate a acestuia ar trebui să se bazeze pe

direcţia vaselor de conexiune. Orientarea vaselor de conexiune corespunde cu orientarea fluxului

sangvin maximal iar axa lamboului ideal ar trebui să respecte acest principiu. Vasele de conexiune

la nivelul extremităţilor urmează axialitatea membrului respectiv, în timp ce vasele de conexune

de la nivelul trunchiului posterior şi a pieptului de obicei urmează axialitatea fibrelor musculare

şi a coastelor şi sunt perpendiculate pe linia mediană a corpului. Conform acestui principiu, LP

ar trebui modelate paralel cu axa vaselor de conexiune a extremităţilor, ceea ce permite captarea

celui mai mare şi mai sigur teritoriu vascular în cadrul lamboului [155,161,163].

Principiul III

32

Umplerea preferenţială a perforasomului în primul rând are loc în cadrul aceleiaşi artere-

sursă, urmate de perforantele arterelor-sursă adiacente. Vasele de conexiune ulterior transmit

fluxul sangvin din acest perfarosom principal către perfarosomii teritoriilor vasculare adiacente

originare din alte artere-sursă [156,158,163].

Principiul IV

Direcţia fluxului sangvin al unei perforante depistată în vecinătatea unei articulaţii este

direcţionat în sens opus de la articulaţie, în timp ce perforantele localizate la mijlocul distanţei

dintre două articulaţii sau la mijlocul trunchiului posedă un flux multidirecţional. Din acest

principiu reiese că modelarea LP la mijlocul distanţei dintre două articulaţii, poate fi variată aşa

cum distribuţia fluxului perforant este multidirecţional [163].

Teoria de perfarosom descrisă de Saint–Cyr M. (2009) et al., dar şi cea de angiosom al lui

Taylor G.I. şi Plamer J.H. (1987) furnizează o privire detaliată în mecanismele vascularizaţiei

unui LP şi serveşte pentru a facilita înţelegerea, modelarea şi utilizarea clinică a LP, pediculate

dar şi a celor libere [156,158].

1.5. Particularităţile hemodinamice ale lamboului perforant

Arhitectura vasculară a unui LP este diferită de cea a unui LM sau LMC [159].

Rubino C. şi Coscia V. sunt primii autori care prin realizarea unui model matematic de

simulare, au demonstrat în anul 2005, că la nivelul unui LP se crează un model vascular

„artificial” cu proprietăţi hemodinamice avantajoase în situaţiile clinice. Autorii au definit

fenomenul respectiv „fenomenul de amplificare hemodinamică” [4,47].

Se cunoaşte că la nivelul circulaţiei sistemice normale diametrul vaselor descreşte spre

periferie, dar deoarece ramurile periferice se ramifică abundent asemenea unui arbore, aria

secţiunii transversale a aortei este mai mică decât aria totală a secţiunilor transversale a celor mai

distale segmente de la nivelul circulaţiei periferice. Din punct de vedere hemodinamic, aceasta

înseamnă că viteza fluxului sangvin scade de la aortă spre vasele periferice, iar fluxul este divizat

în fiecare dintre aceste ramuri vasculare mici la fel ca într-un sistem hidraulic cu rezistenţă în

paralel [136].

Lambourile axiale convenţionale, precum LMC şi LFC posedă aceiaşi structură ca şi un

arbore vascular fiziologic normal, doar că la o scară mai mică, adică este vascularizat de multiple

ramuri originare din artera-sursă, cu intercomunicaţii între ele, şi prin urmare posedă aceleaşi

caracteristici hemodinamice ca şi circulaţia sistemică în condiţii fiziologice, adică viteza fluxului

sangvin este mai ridicată la nivelul arterei-sursă şi mai mică la nivelul fiecărei perforante cutanate

şi vas muscular. Mai mult decât atât, fluxul sangvin care întră în pedicul este distribuit uniform

33

între vasele musculare şi cele cutanate, astfel că volumul de sînge care ajunge la paleta lamboului

este mai mic [47,159,203].

La nivelul unui LP, toate ramificaţiile laterale musculare sunt închise, în afară de

perforanta cutanată şi prin urmare, de la originea pediculului până la piele este o singură conductă

cu diametru care descreşte progresiv, creându-se un sistem vascular hidraulic cu rezistenţă în

serie. În aceste condiţii, cunoaştem din fizică că, în condiţiile unei conducte în care se întroduce

o anumită cantitate de lichid, tot lichidul care este întrodus trebuie să iasă din această conductă,

iar viteza fluxului este mai mare în segmentele cu diametrul mai mic. Astfel, dacă preoperator la

nivelul locului donator, adică în condiţii anatomice normale, viteza sîngelui în perforantă este

mai mică decât viteza fluxului sangvin la nivelul arterei-sursă corespunzătoare, atunci, după

intervenţia chirurgicală, adică în condiţiile unei arhitecturi artificial create specifice unui LP,

viteza fluxului sangvin la nivelul perforantei este mai mare decât viteza fluxului sangvin la nivelul

arterei-sursă corespunzătoare. Astfel că, la nivelul unui LP există o inversie a gradientului vitezei

fluxului sangvin între artera-sursă şi perforantă compartiv cu circulaţia normală, un fenomen

denumit de către autori „inversia gradientului de viteză” [159]. În ceea ce priveşte debitul

sangvin, datele studiului au demonstrat că în condiţiile unei circulaţii normale fluxul printr-o

perforantă este mult mai mic decât prin artera-pediculară, în timp ce după ridicarea LP, fluxul

prin perforantă este mai mare comparativ cu fluxul sangvin de la nivelul pediculului vascular

corespunzător. Autorii au demonstrat faptul că vascularizaţia cutanată la nivelul unui LP este

sporită, datorită şi debitului sporit prin vasul pedicular, care în condiţii fiziologic normale ar fi

alimentat şi alte ţesuturi în afară de piele, ca de exemplu ţesutul muscular, însă odată ce toate

celelalte ramuri colaterale sunt ligaturate întreaga cantitate de sânge care vine prin pedicul v-a

alimenta doar paleta cutanată a LP. Acest fenomen, logic că garantează o vascularizaţie robustă

a LP [47,159].

A. Figus şi Rubino C., în anul 2008, au studiat parametriii hemodinamici la nivelul unui

LP în 3 etape: prima etapă cu o zi înainte de operaţie, a doua etapă - postoperator (cu 1 oră după

sfârşitul intervenţiei chirurgicale) şi etapa 3 - 3 luni după intervenţia chirurgicală. În acest studiu

autorii au descoperit o creştere semnificativă a valorilor fluxului sangvin la nivelul lamboului atât

în perioada imediat postoperatorie, cât şi la 3 luni postoperator [62].

Aceste două fenomene hemodinamice, creşterea vitezei fluxului sangvin cu inversia

gradientului de viteză asociat cu sporirea fluxului sangvin la nivelul paletei cutanate a lamboului,

sunt deosebit de importante în aspect clinic, aşa cum pot explica şi alte avantaje ale LP în afară

de avantajele deja cunoscute precum morbiditatea redusă a locului donator şi păstrarea funcţiei

musculare. O viteză mai mare a fluxului sangvin înseamnă şi o tendinţă redusă a sângelui de a se

34

coagula şi reprezintă o trăsătură reologică favorabilă a LP. Viteza fluxului sangvin relativ ridicată

la nivelul microcirculaţiei LC previne formarea de trombi distali, în plus că un flux sangvin sporit

spre ţesuturile lamboului înseamnă o viabilitatea crescută şi mai multe substanţe nutritive,

anticorpi, şi medicamente atât la nivelul lamboului cât şi la nivelul locului recipient, fenomen

favorabil în situaţiile cu vascularizaţie săracă a patului recipient sau în osteomielita cronică

[47,62,159].

1.6. Determinatele fluxului sangvin la nivelul unui lambou perforant

Deja am menţionat mai sus particularităţile hemodinamice unice ale LP manifestate prin

fenomenul de amplificare hemodinamică, fenomen care explică viabilitatea surprinzătoare a

acestui tip de lambouri care deseori sunt ridicate în baza unei perforante de calibru relativ mic.

Totuşi, în scenariile clinice evident că sunt câteva situaţii în care alimentarea sangvină a paletei

LP este influienţată şi de alţi factori, nu întotdeauna favorabili, care sunt impuşi fie de către

tehnica chirurgicală, fie sunt accidentali [47,62].

Se pare că astfel de variabile precum lungimea pediculului, gradul de torsionare al

pediculului, calibrul perforantei în baza căreia se modelează LP, presiunea sangvină

perioperatorie a pacientului şi alţi factori, toţi sunt determinate ale abundenţei fluxului sangvin la

nivelul paletei cutanate a lamboului [172,203].

Microchirurgii au fost instruiţi să evite torsionarea pediculului lamboului pentru a preveni

colabarea vaselor şi ocluzia lor. Recent tot mai insistent sunt utilizate în practica clinică

lambourile insulare rotite intenţionat, care se bazează pe un singur pedicul, torsionând în procesul

migrării artera şi vena comitantă. În cazul aşa-numitelor lambouri „propeller” (variantă a LP),

insula cutanată izolată pe un singur pedicul perforant poate fi rotită până la 180° astfel, efectiv

transferând tegumentul dintr-o zonă spre alta localizată diagonal opus. Locul donator poate fi

închis primar sau grefat. Acest concept este larg utilizat în ariile anatomice unde utilizarea

lambourilor convenţionale locale nu este posibilă, precum treimea distală a gambei şi regiunea

gleznei [5,14,40,69,141,171]. Pe când acest nou concept de torsiune intenţionată a pediculului

perforant aduce noi posibilităţi chirurgului reconstructiv, conceptele privitor la siguranţa

lamboului repezintă un obstacol pentru utilizarea largă a acestuia. Mai multe studii anterioare au

demonstrat că torsiunea pediculului împedică, dar când este destul de severă, chiar ocluzionează

fluxul sangvin prin întreruperea permeabilităţii vasului, cauzând lezarea endoteliului cu

declanşarea ulterioară a trombozei [57,88,172,189].

În literatură sunt descrise cîteva studii experimentale, care au fost modelate pentru a

determina efectele torsionării pediculului asupra supraveţuirii lambourilor. Datele sunt

contradictorii [57,88,167,203].

35

Izquierdo R.et al. (1998) a ajuns la concluzia că torsiunea pediculului până la 180° nu

afectează semnificativ permeabilitatea arterelor şi venelor perforante [88]. Demirseren M.E.. et

al.(2004), a demonstrat într-un studiu că chiar rotirea până la 360° nu afectează semnificativ

viabilitatea lambourilor [57]. Silgarello M. et al. (2001), în schimb a demonstrat că chiar o

torsiune de până la 90° reduce semnificativ permeabilitatea perforantelor, mai semnificativ la

nivelul venelor [167]. Unul din cele mai reprezentative studii care aduce în discuţie determinatele

fluxului sangvin la nivelul unui LP supus torsionării este cel realizat de C.H. Wong et al în anul

2007. Autorii au demonstrat că factorii care afectează permeabilitatea vasculară în timpul

torsionării pediculului perforant sunt:

- unghiul de rotaţie sau extinderea torsiunii;

- rigiditatea vasculară;

- diametrul vaselor pediculului;

- lungimea vaselor pediculului;

- presiunea intraluminală în vasele pediculului;

- torsionarea pediculului perforant până la sau după restabilirea fluxului sangvin prin

pedicul (până sau după scoaterea garoului) [203].

Autorii au remarcat o descreştere subită a tensiunii de torsiune la nivelul venei pediculului

atunci când lungimea pediculului a fost crescută peste 3 cm. Astfel, în situaţiile clinice, pentru a

minimaliza tensiunea asupra venei, perforantele ar trebui mobilizate astfel încât să obţinem un

pedicul de peste 3 cm lungime. Deasemenea, autorii au demonstrat că tensiunea asupra venei

descreştea odată cu creşterea calibrului vaselor de la 0,5 mm până la 1 mm. Astfel că, în rezultatul

studiului s-a tras concluzia că diametrul ideal al vaselor pediculului care ar minimaliza

deformarea perforantelor în timpul torsiunii este de aproximativ 1mm [5, 203].

Presiunea intraluminală medie, în special la nivelul venelor delicate, reprezintă factorul

principal care se opune deformării vasului. Prin urmare, menţinerea unei presiuni sangvine

adecvate perioperatorie este deosebit de important în timpul modelării lambourilor pediculate dar

şi postoperator [88,172,203].Totodată, înlăturarea ţesuturilor care învelesc pediculul perforant, în

timpul modelării chirurgicale, le face mult mai susceptibile la torsionare şi ocluzionare. În timpul

disecţiei se v-a avea grijă să nu se lezeze pereţii acestor vase fine. Deasemenea pot varia

considerabil şi proprietăţile fiziologice ale arterei şi venei, în funcţie de fiecare individ. Un astfel

de exemplu clasic este calcificarea vaselor care se întâlneşte des la pacienţii diabetici dar şi la cei

în etate. Tehnica minuţioasă şi judecata clinică sunt factori de o importanţă primordială atunci

când se modelează LP [56,172,189].

36

1.7. Regiunile donatorii de lambouri perforante la nivelul gambei

Alegerea locului de ridicare a LP depinde de localizarea defectului, dimensiunile acestuia,

prezenţa concomitentă a patologiei vasculare precum şi prezenţa altor comorbidităţi la

pacient[1,35,60,109,186].

Wong C.H. et al. (2007), în baza disecţiei a 20 de extremităţi cadaverice a definit criteriile

unei perforante ideale:

- calibru adecvat;

- prezenţa constantă;

- localizarea constantă;

- disecţia uşoară;

- poziţionarea comodă a pacientului;

- lipsa morbidităţii în rezultatul sacrificării [203].

Acelaşi autor a definit criteriile unui lambou ideal pentru acoperirea defectelor gambei:

- simplu de realizat;

- să posede o sursă vasculară de încredere;

- să nu lezeze arterele majore ale gambei;

- morbiditate minimală a locului donator;

- posibilitatea realizării într-o singură etapă.

În cazul programării intervenţiilor chirurgicale reconstructive este deosebit de important

de a lua în calcul şi:

- expunerea cu sau fără denudarea structurilor vitale precum osul, tendonul sau vasele

sangvine;

- localizarea defectului deasupra unei zone anatomice statice (ex. între articulaţii) sau

deasupra unei arii anatomice dinamice (deasupra unei articulaţii);

- cauza defectului (traumă, extirparea unei tumori etc.);

- morbiditatea locului donator;

- calitatea ţesuturilor necesare pentru a satisface caracteristicile ţesuturilor originale la nivelul

locului recipient;

- posibilităţile tehnice şi resursele accesibile pentru intervenţia reconstructivă [60,68,

102,168].

Fiecare metodă de reconstrucţie a defectelor gambei are propriile avantaje şi dezavantaje

în dependenţă de:

- cerinţele tehnicii chirurgicale;

- mărimea lamboului;

37

- lungimea pediculului vascular;

- restricţiile condiţionate de starea locală şi generală a pacientului [26,99,135].

În ultimii 15 ani, diferite studii anatomice s-au axat pe găsirea unor soluţii pentru

reconstrucţia defectelor dificile localizate la nivelul extremităţii inferioare. Astfel, cum au

demonstrat mai multe studii, există multiple alternative de modelare a LP la nivelul gambei

datorită prezenţei vaselor peforante multiple originare din arterele majore ale gambei şi a unei

reţele vasculare la nivelul ţesutului subcutanat [22,70,75,201].

ATP domină partea posteromedială a gambei, artera peroneală (AP) domină partea

posterolaterală a gambei în timp ce artera tibială anterioară (ATA) domină partea anterioară a

gambei [87,152,169].

Examinarea perforantelor ATP la nivelul gambei şi a gleznei cu determinarea nivelului

acestora este esenţială pentru elaborarea noilor tehnici de reconstrucţie. Mai mulţi autori au

demonstrat că cele mai utile din punct de vedere clinic sunt anume perforantele originare din

ATP. Avantajele lambourilor modelate în baza perforantelor ATP sunt că asigură multiple

alternative pentru închiderea defectelor cu expunere de os şi tendoane în regiunea anteromedială

a gambei, piciorului şi gleznei. La fel, perforantele tibiale posterioare (PTP) distale pot fi utilizate

pentru acoperirea defectelor călcâiului, tendonului Achile şi a 2/3 distale ale tibiei

[34,70,75,87,130,170,180].

Utilizând LPTP mai mulţi autori au reuşit să acopere defectele complexe ale treimii distale

a gambei într-un timp operator scurt cu complicaţii minimale şi deseori chiar fără necesitatea în

anestezie generală. Trebuie de menţionat că lungimea intervenţiei chirurgicale corelează direct

cu rata complicaţiilor postoperatorii; astfel că scurtarea timpului operator este crucială la pacienţii

cu comorbidităţi medicale sau la pacienţii cu traume multiple [74,135]. Deasemenea utilizarea

LPTP a evitat sacrificarea sau disecţia arterei majore a gambei; acest fapt ar avea importanţă în

cazul pacienţilor cu patologie vasculară periferică care posedă flux sangvin doar prin ATP

[34,87,102,152].

Din ATA răsar o mulţime de PSC şi PMC, care îşi au cursul prin unul din septurile

intermusculare sau muşchi [169]. Perforantele ATA din mănunchiul distal pot fi utilizate pentru

acoperirea defectelor de la nivelul maleolei laterale [75]. Mănuchiul proximal de perforante de la

nivelul septului peroneal anterior pot fi utilizate pentru acoperirea defectelor cutanate ale

genunchiului, tuberozităţii anterioare a tibiei şi la nivelul 1/3 intermediară şi proximală a gambei.

În plus că este o procedură care poate fi realizată într-un timp rezonabil, vasele regiunii pot fi

relativ uşor depistate prin ultrasonografia Doppler. Metoda păstrează continuitatea ATA şi evită

congestia venoasă, dar poate avea arcul de rotaţie scurt [58,132,145].

38

În ceea ce priveşte partea posterolaterală a gambei, în această regiune anatomică domină

perforantele din sistemul AP [38,169]. Unii autori susţin că localizarea perforantelor peroneale

(PP) limitează utilizarea lor clinică, iar disecţia lor ar fi dificilă [129]. Totuşi, în literatură sunt

multiple studii cu modelarea lambourilor perforante peroneale (LPP) utile clinic. Mai mulţi autori

descriu o PP dominantă localizată cu 5 cm deasupra maleolei laterale care întotdeauna se divide

în 2 ramuri imediat după ce perforează membrana interosoasă: o ramură cutanată superficială şi

o ramură descendentă profundă. Această PP se foloseşte pentru acoperirea defectelor părţii

laterale a gleznei şi a călcâiului [36,83,75,146,151]. LPP se caracterizează prin avantajele că pot

fi uşor ridicate, implică un timp operator scurt, nu necesită sacrificarea vaselor majore sau a

muşchilor gambei şi piciorului. Totuşi, aceste lambouri pot prezenta dezavantaje legate de locul

donator care deseori necesită o grefă cutanată, pediculul scurt şi mic, variaţiile anatomice în ceea

ce priveşte calibrul şi localizarea PP [21,36,64,109,179,204].

O variantă a LP sunt lambourile „propeller”, care au fost pentru prima dată descris de

către Hyakuosoku H. în anul 1991, şi care reprezintă un LP disecat în baza unei perforante

centrale subcutanate, care permitea rotaţia la 90° [85,86,142].

LP „propeller”, demonstrează multe avantaje comparativ cu transferul de ţesuturi libere:

- timp operator diminuat;

- morbiditatea redusă a locului donator;

- rezultate estetice superioare;

- suprafeţe glisante funcţionale pentru zonele dinamice ale gambei;

- intervenţie chirurgicală monostadială;

- asigură corespondenţa ideală a ţesuturilor locale originale;

- este o soluţie elegantă şi simplă [40,91,143,160,171]

Când este indicat potrivit, LP propeler poate fi soluţia ideală pentru reconstrucţia

defectelor tisulare la nivelul extremităţii inferioare în cazul pacienţilor cu maladie arterială

obstructivă periferică de gradul IV, în special dacă se i-a în vedere că reconstrucţia extremităţilor

la această categorie de pacienţi cu risc foarte mare ar trebui planificată având ca ţintă un timp

operator redus, morbiditatea minimală a locului donator şi rezultate funcţionale optimale în urma

reconstrucţiei tisulare „like with like” [69,90,92,123,160].

Localizarea şi extinderea traumei ortopedice, proceselor de ablaţie, şi/sau boala vasculară

periferică şi diabetul, toate pot să modifice arhitectura patului vascular nativ al extremităţii, care

poate fi cauza unei variabilităţi anatomice individuale mari. [191,197].

Ca rezultat al variaţiilor anatomice individuale, nu este posibil de prezis cu exacticitate că

o anumită perforantă există într-un anumit loc, însă identificarea preoperatorie a acestora (în

39

special a perforantelor cu diametrul peste 1 mm) este posibilă prin examinarea Doppler, care

reprezintă o metodă neinvazivă, nu cauzează expunere la radiaţie, poate fi lesne repetată la

necesitate. Ultrasonografia Doppler poate estima mărimea relativă a vaselor perforante chiar şi la

pacienţii obezi. Prin determinarea preoperatorie a unei anumite perforante prin ultrasonografia

Doppler preoperatorie, pot fi modelate LP individuale care să fie situate exact deasupra

perforantei, astfel asigurând alimentarea sangvină optimă a lamboului [24,73,96,97,100,161].

Ridicarea unui LP necesită cunoştinţe detaliate privitor la traseul vaselor principale şi

variaţiile anatomice posibile, iar disecţia în jurul perforantei poate fi consumatoare de timp.

Totuşi, dacă avem posibilitatea unui examen Doppler preoperator e posibil de realizat „o hartă”

a vaselor perforante [75,114,137,191].

Astfel, LP devine unul prioritar în chirurgia reconstructivă și plastică, fenomen favorizat

de multiplele sale avantaje clinice (particularitățile hemodinamice, reconstrucția ”like with like”,

morbiditatea redusă a locului donator, etc...). Lambourile modelate în baza vaselor perforante ale

gambei oferă o gamă vastă de posibilități reconstructive a defectelor tisulare în această regiune

anatomică. În acest aspect, tehnicile chirurgicale de ridicare a LP la nivelul gambei nu sunt strict

elucidate, în literatură fiind descrise o multitudine de metode chirurgicale. În plus, se pare că nu

este deplin studiat nici potențialul donator de țesuturi moi al tuturor suprafețelor gambei. În

această ordine de idei merită a evidenția posibilul potențial donator al corticoperiostului tibial.

Totuși, posibilitățile de recoltare a unui LP gambier par a fi dificile, chiar limitate din cauza

variabilității individuale a vaselor perforante. Aici trebuie adusă în discuție posibilitatea

examinării perforantelor gambei prin ultrasonografia Doppler. Aceste controverse au constituit

punctul de emergență al studiului respectiv.

Concluzii la capitolul I

1. LP este un lambou care constă din piele şi/sau ţesutul subcutanat, iar vasele care

alimentează acest lambou sunt vase perforante izolate. Aceste perforante pot trece fie prin,

fie între ţesuturile profunde (în special muşchi).

2. Popularitatea ascendentă a LP este în principal datorată descreşterii morbidităţii locului

donator ca rezultat al păstrării inervaţiei, vascularizaţiei şi funcţionalităţii muşchiului

donator. Avantajele recoltării LP relativ mari şi subţiri includ şi absenţa atrofiei musculare

postoperatorii, ca cea observată în cazul LMC, prezenţa unui pedicul vascular lung în baza

unor vase-sursă bine cunoscute precum şi posibilitatea de a recolta nervii senzitivi

împreună cu lamboul.

40

3. La nivelul unui LP se realizează fenomenul de amplificare hemodinamică (inversia

gradientului vitezei fluxului sangvin între artera-sursă şi perforantă) - fenomen care este

responsabil de vascularizarea generoasă a paletei lamboului.

4. Cunoașterea sursei vasculare și teoriei de angiosom și perfarosom nu oferă din punct de

vedere practic posibilitatea de a determina exact dimensiunile reale a lambourilor, ceea

ce ne permite să afirmăm că recoltarea lamboului se efectuiază până în prezent de cele

mai multe ori empiric.

5. Chiar dacă până în prezent sunt studii anatomice la nivelul gambei ce afirmă existența

relațiilor vasculare dintre vaselor perforante cu țesutul osos, tenton, mușchi, la momentul

actual nu există tehnici chirurgicale de recoltare a lambourilor perforante compozite la

nivelul gambei.

41

2. MATERIAL ŞI METODE DE CERCETARE

2.1 Studiul anatomic al vaselor perforante ale gambei

Studiul anatomic al vaselor perforante ale gambei prin injectarea de colorant

Studiul a fost realizat în cadrul Centrului Republican de Medicină Legală, în baza

demersului din 11.05.10, Nr. 11-262, a USMF „N. Testemiţanu”, pe 10 gambe neconservate ale

cadavrelor persoanelor decedate din diverse cauze. Au fost excluse gambele cu semne vizibile de

patologie vasculară periferică (ulcere trofice, intervenţii chirurgicale anterioare, traumatisme ale

oaselor gambei etc.). Timpul de la deces până la disecţia post-mortem a fost în mediu 24–48 ore.

După poziţionarea cadavrului în decubit ventral, s-au incizat ţesuturile moi pe diagonala

rombului fosei politee. Lungimea inciziei a constituit cca 10–12 cm. S-a secţionat pielea, ţesutul

adipos, fascia superficială şi proprie, au fost scheletate structurile fasciculului vasculo-nervos

popliteu. Vasele au fost eliberate de ţesuturile adiacente pe o lungime de aproximativ 7 cm.

Ulterior s-au ligaturat şi s-au secţionat distal de ligatură. În artera poplitee s-a introdus un tub de

dren, care s-a ligaturat ferm (ermetic). Pentru eliberarea patului vascular de sânge restant şi

cheaguri prin tubul de dren a fost introdus soluţie salină (NaCl 0,9%) cu temperatura de 37ºC.

Lavajul s-a efectuat până la obţinerea infuzatului limpede prin vena politee. Ulterior prin artera

poplitee în sistemul arterial al gambei s-a introdus mixtură de colorant formată din vopsea Canon

InkTec Cyan®şi hidroemulsie acrilică cu pigment albastruîn proporţie de 1:2. Colorantul s-a

introdus cu seringa sub presiune moderată, (neconectat la manometru) controlul căreia a fost prin

rezistenţa elastică a pistonului asupra degetului, până la obţinerea refluxului prin venă. Calitatea

colorării s-a apreciat după colorarea părţii plantare a labei piciorului.

Pentru vizualizarea perforantelor originare din artera tibială posterioraă (ATP) şi artera

peroneală (AP) s-a efectuat o incizie de la mijlocul plicii poplitee până la nivelul inserţiei

tendonului Achile, strict pe linia mediană posterioară a gambei. Au fost, cu maxim prudenţă,

disecate ţesuturile moi în profunzime până la nivelul stratului muscular. Acest abord vast a permis

prin metoda explorativă pe partea medio-posterioară de a determina perforantele tibiale

posterioare (PTP) (Figura 2.1., 2.3.), iar pe partea postero-laterală – perforantele peroneale (PP)

(Figura 2.2.). În cadranul supero-medial al gambei s-au vizualizat arterele perforante surale

mediale (Figura 2.3.). La fel, acest abord a permis punerea în evidență a relațiilor vasculare între

PTP și PP pe suprafața tendonului Achile (Figura 2.4.)

42

Fig. 2.1. În imagine perforantele tibiale posterioare.

Obiect nr.1. Cadavrul sex masculin, 52 ani, gamba stângă. Injectare monocromă cuCanon

InkTec Cyan® şi hidroemulsie acrilică în proporţie de 1:2.

Fig. 2.2. Perforante peroneale.

Obiect nr.9. Cadavrul sex masculin, 39 ani, gamba stângă.Injectare monocromă cuCanon

InkTec Cyan® şi hidroemulsie acrilică în proporţie de 1:2.

43

Fig. 2.3. În imagine perforantele tibiale posterioare şi o perforantă surală medială în

proximal.

Obiect nr. 2. Cadavrul sex masculin, 51 ani, gamba dreaptă. Injectare monocromă cu

Canon InkTec Cyan® şi hidroemulsie acrilică în proporţie de 1:2.

Fig. 2.4. Relaţia anastomotică între perforantele tibiale anterioare şi cele posterioare pe

suprafaţa anterioară a tibiei.

Obiect nr. 6. Cadavrul sex masculin, 59 ani, gamba stângă. Injectare monocromă cu


Pentru a evidenţia perforantele tibiale anterioare (PTA) precum şi relaţiile acestora cu

periostul tibial şi anastomozele cu ramurile PTP, cadavrul a fost poziţionat în decubit dorsal şi s-

a abordat printr-o incizie longitudinală de la capul fibular până la gleznă, aproximativ cu 2 cm

44

anterior de osul peroneu. Disecţia s-a realizat în profunzime până la secţionarea fasciei crurale

(Figura 2.5).

Fig. 2.5. În imagine relaţiile vasculare între ramurile perforante tibiale posterioare şi

peroneale pe suprafaţa tendonului Achile.

Obiect nr. 7. Cadavrul sex masculin, 32 ani, gamba stângă. Injectare monocromă cu


În timpul disecţiei s-au efectuat următoarele observări:

- Lungimea gambei de la plica poplitee până la mijlocul liniei intermaleolare;

-Numărul total al perforantelor originare din fiecare cele trei artere principale ale gambei;

- Distribuţia perforantelor de-a lungul gambei (distanţa apariţiei în raport cu reperele

osoase corespunzătoare);

- Numărul perforantelor septocutanate (PSC) şi a perforantelor musculocutanate (PMC)

originare din fiecare din cele trei artere principale ale gambei;

-S-a evidenţiat pentru fiecare PSC septul intermuscular, iar pentru PMC – muşchiul pe

care-l traversează;

- Diametrul fiecărui ram perforant; Pentru a calcula diametrul fiecărui vas perforant din

acesta s-a recoltat un segment care s-a secţionat pe lungime şi s-a măsurat lungimea

circumferinţei sub lupa chirurgicală (×6,0). Diametrul vasului s-a determinat reieşind din formula

l=2πr (unde l – lungimea circumferinţei, r – raza circumferinţei, π=3,14); de unde r=l/2π;

diametrul vasului perforant = l/π.

45

Studiul anatomic al vaselor perforante ale gambei prin metoda de corozie şi semicorozie

În incinta Catedrei Anatomie Topografică a USMF „N. Testimiţanu” prin metoda de

semicorozie şi corozie au fost preparate 2 gambe recoltate de la cadavre la o scurtă perioadă de

la deces.

Injectarea sistemului vascular s-a realizat pe gambe neconservate, prelevate de la cadavre

decedate de diverse patologii însă fără semne de fracturi ale oaselor gambei, ulcere gambiere sau

semne de patologie vasculară periferică.

Preparatele au fost confecţionate prin metoda de coroziune şi semicoroziune a ţesuturilor

moi după injectarea în prealabil cu masă plastică autosolidifiabilă „REDONT–03” (metoda

elaborată de conferențiarul universitar Suman Serghei la Catedra Anatomie Topografică USMF

„Nicolae Testimiţanu”).

Soluţia corozivă a servit hidroxidul de sodiu.

Până la injectare, din vasele magistrale s-a eliminat sângele, gambele s-au plasat într-un vas

sub apă curgătoare timp de 2-5 h. Cufundarea preparatului în apă nu este binevenită, deoarece

lichidul umple capilarele periferice şi diminuiază calitatea injectării, mai ales că substanţa

injectabilă nu este hidrosolubilă. Ulterior, complexul s-a scurs în prealabil iar din vasele

magistrale s-a aspirat apa şi sângele restant. Vasele magistrale sau canulat cu canule de sticlă.

Succesul injectării depinde de ermetism, deaceia vasele secţionate în momentul recoltării

preparatului sau ligaturat preventiv.

Masa injectabilă folosită reprezintă un plastic autosolidificabil „REDONT -03” pe baza

unui copolimer al grupei acrilice, colorat roşu, transparent de tip pulbere-lichid care nu necesită

condiţii speciale de polimerizare. În calitate de colorant se utilizează colorant obişnuit utilizat în

construcţii, care este rezistent la acizi şi baze, volumul căruia constituie 5% din volumul masei

injectabile (mărirea cantităţii de colorant v-a spori fragilitatea plasticului polimerizat). Pentru

injectarea unei gambe s-a consumat aproximativ 50 g pulbere „REDONT-03”.

Materialul injectabil se pregăteşte ex tempore, cu până la o oră, într-un vas ermetic închis,

care se v-a agita continuu manual până la dizolvarea şi dispariţia cristalelor de plastic, pentru a

evita sedimentarea acestora. Prepararea minuţioasă a masei plastice se explică prin faptul că

plasticul trebuie să circule liber prin vase, deoarece cristalele şi conglomeratele nedizolvate pot

să obstruieze capilarele. Plasticul trebuie ţinut în stare lichidă pe toată perioada injectării, fără a

crea o presiune excesivă la umplerea capilarelor. Astfel nu se vor denatura raporturile anatomice

importante şi se păstrează corelaţiile arhitectonice veritabile. Pentru a reduce fragilitatea

amprentelor vasculare, la materialul plastic injectat se adaogă un plastifiant – dibutiftalat (1-2

46

picături). Plasticul, graţie proprietăţilor sale fizico-chimice, nu se „umflă”, nu difundează şi nu se

ratatinează; astfel se exclud defectele de umplere.

Injectarea s-a realizat cu o seringă, continuu, forţa aplicată fiind constantă; drept criteriu de

umplere a sistemului a servit rezistenţa elastică a pistonului seringii, alt criteriu a fost colorarea

vaselor periferice. Pistonul seringii s-a uns cu vaselină pentru a asigura o alunecare mai uşoară.

Imediat după injectare, preparatul s-a lasat timp de 24 h la temperatura camerei, pentru a

asigura polimerizarea adecvată a plasticului. Ulterior gambele sau întrodus în soluţia de hidroxid

de sodiu, volumul căreia depăşeşte de 2-3 ori volumul preparatului anatomic. Vasul s-a închis

ermetic. Corozia a durat aproximativ 5 zile. O dată la 2 zile din vas s-a înlăturat soluţia corozivă.

Preparatul, fără a fi scos din vasul de corozie, s-a spălat sub apă curgătoare.

Avantajul metodei de semicorozie constă în acea că pe traiectul formaţiunilor anatomice

cointeresate se păstrează parţial ţesuturile moi, care conferă formaţiunilor anatomice un aspect

mai apropiat de cel integral.

Preparatele în semicorozie şi corozie au fost fotodocumentate (Figura 2.6.;Figura 2.7.).

Fig. 2.6. Gambă în semicorozie (privire de ansamblu).

Fig. 2.7. Gambă în corozie (privire de ansamblu).

47

2.2 Studiul vaselor perforante ale gambei prin ultrasonografia Doppler

Studiul prin ultrasonografia Doppler a cuprins 57 de pacienţi internaţi în departamentul

traumatologie septică a SCTO în perioada 2009-2011. Pacienţii au fost investigaţi ultrasonografic

în vederea planificării intervenţiilor reconstructive pentru defectele gambei.

Investigaţia ultrasonografică s-a realizat cu aparat Doppler Esaote MayLab 50 X-Vision,

sonda 7,5 -12,0 MHz, cu penetrarea ţesutului de 2-3 cm. Pentru a asigura un examen

ultrasonografic optim la pacienţii investigaţi sau creat condiţii optime de confort psihic şi fizic,

care presupune mai ales asigurarea temperaturii confortabile a mediului ambiant, a iluminării

artificiale şi naturale corespunzătoare şi a izolării fonice. Cel mai important este asigurarea

confortului termic la pacienţi deoarece examinarea Doppler într-o încăpere cu temperatura

scăzută duce la hipotermie periferică care condiţionează vasospasmul vaselor şi astfel detectarea

acestora devine dificilă. Examinarea ultrasonografică a ATP şi a AP şi a perforantelor originare

din acestea se face prin abord sagital sau frontal cu transductorul plasat pe faţa posterioară sau

medială a gambei. ATA şi perforantele care au originea din aceasta se examinează prin abord

parasagital anterior, cu pacientul în decubit dorsal şi gamba rotită uşor intern. Calea de abord

trece între tibie şi peroneu. Prealabil pe piele s-a aplicat un gel conductiv. Pentru a obţine cele

mai bune semnale la nivelul punctelor de penetraţie prin fascie, transductorul Doppler a fost ţinut

în poziţie perpendiculară la suprafaţa pielii în timpul examinării. „Ţinta” determinată cu ajutorul

ultrasonografiei Doppler a fost fluxul sangvin la nivelul ATP, ATA şi AP, cu determinarea

ulterioară a fluxului sangvin prin perforantele acestora. Cea mai valoroasă informaţie obţinută a

fost frecvenţa diferenţială (FD) care reprezintă diferenţa dintre frecvenţa reflectată (FR) şi

frecvenţa emisă (FE).

FD = FR - FE

Cu ajutorul FD a fost determinată viteza fluxului sangvin (elementul hemodinamic

esenţial furnizat de explorarea Doppler) la nivelul arterelor gambei şi a perforantelor acestora

reieşind din ecuaţia:

v = FD c/2 FE cosθ , unde

v – viteza fluxului sangvin;

c – viteza de propagare a ultrasunetelor în mediul respectiv;

FE – frecvenţa ultrasunetelor emise;

θ – unghiul dintre fascicolul de ultrasunete emis şi direcţia fluxului sangvin în vas.

După localizarea semnalului Doppler pulsatil, a fost găsit punctul care acustic era cel mai

puternic. Informaţiile obţinute au fost înscrise într-un grafic care reprezintă desfăşurarea variaţiei

frecvenţei diferenţiale în funcţie de timp (curba Doppler). Infomaţiile fundamentale obţinute

48

astfel prin ultrasonografia Doppler au fost: prezenţa, sensul, direcţia şi caracterul fluxului sangvin

prin ATP, ATA şi AP precum şi a perforantelor originare din acestea. Prezenţa fluxului sangvin

este tradusă prin apariţia unei deflexiuni faţă de linia timpului. Sensul fluxului sangvin prin

perforante: apropierea de transductor este înscrisă în mod convenţional, deasupra liniei timpului

(semnal pozitiv) iar îndepărtarea de transductor – dedesubtul liniei timpului (semnal negativ).

Viteza curentului sangvin poate fi aflată pentru orice moment al revoluţiei cardiace din ecuaţia

Doppler, după ce se întroduce corecţia unghiului. Caracterul laminar sau turbulent al fluxului prin

vasul examinat poate fi dedus din aspectul traseului Doppler. Din aceste informaţii primare

furnizate de ultrasonografia Doppler pot fi deduse şi informaţii secundare precum ar fi debitul

sanvin prin ATP, ATA, AP, precum şi prin vasele perforante originare din acestea (Figura 2.8.,

Figura 2.9.).

Poziţia vaselor perforante a fost marcată pe piele cu un marker. La pacienţi s-a înregistrat:

- numărul perforantelor originare din cele 3 artere principale ale gambei;

- calibrul perforantelor;

- localizarea perforantelor în raport cu reperele osoase corespunzătoare.

Examenul ultrasonografic a fost realizat de către un medic specialist sub ghidarea autorului.

Fig. 2.8. Vas perforant tibial posterior Fig. 2.9. Vas perforant peroneal vizualizat

vizualizat prin metoda Doppler la 10 cm prin metoda Doppler la 8 cm de la

de la vârful maleolei mediale. maleola laterală.

2.3. Studiul clinic

Studiul clinic a inclus 101 pacienţi care au beneficiat de intervenţii reconstructive cu LP

ridicate în baza vaselor perforante ale gambei în Secţia Chirugie Plastică Reparatorie a

Aparatului Locomotor a SCTO în perioada anilor 2006-2011.

Criteriile de includere în studiul clinic au fost:

49

1. Pacienţii cu defecte tegumentare asociate sau nu cu defecte scheletice localizate la

nivelul gambei;


nivelul regiunii talocrurale;


nivelul regiunii achiliene şi calcaneene;


nivelul antepiciorului.

Criteriile de excludere:

1. Pacienţi cu defecte localizate în afara zonelor de acoperire cu lambouri modelate în

baza perforantelor gambei;

2. Maladii cronice care nu permit intervenţii reconstructive pe vase;

3. Boli psihice, absenţa cooperării între medicul reconstructiv şi pacient.

Monitorizarea postoperatorie a inclus criterii de evaluare care ţin de evoluţia clinică a LP

precum: reacţia capilară, culoare, gradul de congestie venoasă şi a edemului paletei cutanate,

hemoragiei, dezvoltarea necrozei marginale, precum şi monitorizarea unor factori care ţin de

pacient precum ar fi dezvoltarea hipotensiunii arteriale cu necesitatea utilizării

vasoconstrictoarelor.

Hidratarea pacientului, poziţia ridicată a piciorului, menţinerea presiunii arteriale stabile

precum şi temperatura (pentru a preveni spasmul vaselor periferice) sunt critice în primele 48 ore

postoperator şi au fost atent evaluate. LP au fost monitorizate în vederea depistării precoce a

problemelor vasculare intrinseci (vasospasmul) dar şi a celor extrinseci de compromitere a

perfuziei la nivelul lamboului (hematom, edem, presiune externă). Aceasta implică monitorizarea

atentă a culorii paletei cutanate a LP, umplerea capilară, temperatura lamboului la fel ca şi

evidenţierea oportună a hemoragiei postoperatorii. Lambourile au fost monitorizate fiecare oră

primele 8 ore, ulterior la fiecare 2-4 ore, primele 24 ore postoperator. Administrarea heparinelor

cu masă moleculară mică s-a indicat la toţi pacienţii la care membrul a fost imobilizat şi s-a

interzis mersul.

50

Diagrama de flux a studiului clinic

Lotul clinic general de studiu (n=101 )

Protocol de examinare preoperatorie:

- Sex/Vârstă

- Comorbidităţile

- Traumatismul şi timpul de la traumă;

- Flora microbiană de la nivelul defectului;

- Localizarea defectului/Dimensiunile defectului/Asociat sau nu cu afecţiune scheletică;

- Prezenţa materialului de osteosinteză/Metoda de osteosinteză în antecedenţă;

- Starea învelişurilor cutanate vecine defectului/Numărul de intervenţii chirurgicale anterioare pentru

aprecierea disponibilităţii de ţesuturi pentru modelarea lamboului;

- Ultrasonografia Doppler (n=57);

- Evaluarea performanţelor fizice (LEM, MSTS) şi a calităţii vieţii (SF-36) (n=76).

Reconstrucţia defectelor cu LPTP

(n= 43)

Reconstrucţia defectelor cu LPP

(n=37)

Reconstrucţia

defectelor cu

LPTPC

( 21)

LPTP proppeler

(n=20)

LPTP„plus”

(n=23 ) LPP proppeler

(n=16 ) LPP „plus”

(n=21 )

Evaluarea clinică a:

- Consolidării osoase (dacă a fost instabilitate osoasă/înlăturarea materialului de osteosinteză)

- Rezultatului funcţional (scorul LEM şi MSTS);

- Rezultatului estetic (scorul POSAS)

- Impactul asupra calităţii vieţii (scorul SF-36)

- Dimensiuni lambou

- Unghi rotaţie pedicul

- Tip corecţie loc donator/zile după recoltarea lamboului

- Tehnica migrare

- Stabilizarea osoasă/tip material de osteosinteză

- Determinarea coeficientului de utilitate a lamboului

- Complicaţiile (congestie venoasă, hematom, necroza marginală, necroza totală, cicatrizare tardivă)

51

2.4. Metodele de evaluare a rezultatelor funcţionale, estetice şi a efectelor asupra

calităţii vieţii în intervenţiile reconstructive cu lambouri perforante ridicate de

la nivelul gambei.

Pentru evaluarea rezultatelor finale (funcţionale, estetice şi impactului asupra calităţii

vieţii) la pacienţii lotului de studiu au fost apreciate scorurile funcţionale Low Exrimity Measure

(LEM) şi MSTS, scorul estetic POSAS (Pacient and Observer Scar Assessment Score) şi scorul

de apreciere a calităţii vieţii SF-36 (Short Form 36).

Pacienţii eligibili pentru evaluare necesitau să satisfacă următoarele condiţii:

- să poată citi şi scrie în limba română sau limba rusă;

- fără dereglări cognitive;

- vârsta până la 65 ani (pentru a exclude modificările fizice condiţionate de aceasta);

- dorinţa pacientului de a coopera în realizarea scorurilor;

Scorul LEM reprezintă un scor de evaluare a performanţelor fizice zilnice de rutină a

pacienţilor (precum mersul, sportul, aşezatul, lucrul gospodăresc). Reprezintă o autoevaluare

obiectivă a abilităţilor fizice în baza percepţiei de către pacient a funcţiei proprii. Evaluarea

funcţiei s-a efectuat pe o scală care variază de la 5 puncte – „realizat fără dificultăţi” până la 1

punct – „imposibil de realizat”. Dacă una din activităţile prezente în scor nu face parte din

activitatea zilnică de rutină a pacientului aceasta a fost marcată drept „nu se aplică”. Scorul

minimal posibil este de 30 puncte, scorul maximal posibil – 150 puncte. Scorul final al pacientului

se calculează în procente din scorul total obţinut. Dacă una din activităţi a fost marcată

„neaplicabil” aceasta se scoate din scorul total. Cu cât scorul este mai înalt cu atît dizabilitatea

fizică este mai redusă. Interpretarea scorului LEM se face după cum urmează:

- 96% - 100% - performanţe fizice excelente

- 86 % -95% - performanţe fizice bune

- 66-85% - performanţe fizice moderate (cu restricţii recreaţionale/sport)

- 46% - 65% - restricţii funcţionale severe

- < 45% - dizabilitate totală (dificultăţi majore în realizarea tuturor activităţilor zilnice).

Scorul MSTS a fost evaluat de către medic. Acesta reprezintă un sistem de evaluare

funcţională numerică (de la 0 până la 5 puncte, valoarea 5 indicând cel mai bun rezultat) a 6

criterii: durerea, funcţia membrului, acceptanţa emoţională, suportul, mersul şi aspectul cosmetic

al mersului. Scorul maximal este de 30 puncte. Scorul final al pacientului se apreciază ca valoare

procentuală din scorul total obţinut. Interpretarea scorului MSTS se face după cum urmează:

- < 25 % - dizabilitate totală

- 25-49% - dizabilitate parţială

52

- 50 -75% - cu restricţii funcţionale

- 76 - 95 % - cu restricţii recreaţionale (sport)

- >95 % - fără restricţii funcţionale/excelent

Pentru evaluarea impactului intervenţiilor reconstructive cu LP asupra calităţii vieţii

pacienţilor s-a realizat scorul SF-36.Scorul apreciază 8 scale:

1.Scala funcţionalităţii fizice - cu 10 itemi: (ex., urcatul mai multor etaje pe scări, parcurgerea

pe jos a unei distanţe mai mari de 1 kilometru.);

2. Scala problemelor cauzate de afecţiunile fizice - cu 4 itemi (ex., aţi realizat mai puţine

activităţi decât aţi fi dorit; aţi fost limitat în ceea ce priveşte felul muncii sau altor activităţi?);

3. Scala funcţionalităţii sociale - cu 2 itemi (ex., În ultimele patru săptămâni, în ce măsură

starea dumneavoastră de sănătate fizică sau problemele emoţionale, au afectat în mod negativ

activităţile dvs. sociale obişnuite, legate de familie, prieteni, vecini sau alte grupuri de persoane);

4. Scala durerilor corporale - cu 2 itemi; (ex., Cât de intens aţi resimţit dureri corporale în

ultimele patru săptămâni?);

5. Scala sănătăţii mintale - cu 5 itemi (ex., Aţi fost foarte nervos?; Aţi fost calm şi liniştit?);

6. Scala problemelor cauzate de stări emoţionale - cu 3 itemi (ex., Aţi realizat mai puţine

activităţi decât aţi fi dorit?);

7. Scala de vitalitate- cu 4 itemi (ex., V-aţi simţit plin de viaţă?);

8. Scala sănătăţii generale- cu 5 itemi (ex., Mi se pare că mă îmbolnăvesc mai repede decât

alţi oameni; Sunt la fel de sănătos ca oricare cunoscut al meu;).

Scala funcţionalităţii fizice, scala problemelor cauzate de afecţiunile fizice, scala durerilor

corporale şi scala sănătăţii generale formează împreună sănătatea fizică. Scala funcţionalităţii sociale,

scala sănătăţii mintale, scala problemelor cauzate de stări emoţionale şi scala de vitalitate sumează

sănătatea psihică. Pentru interpretarea scalelor răspunsul pacientului este codat de la 0 la 100, astfel

încât o valoare mai mare va indica o calitate mai înaltă a vieţii. Scorul minimal posibil este de 0

puncte, maximal posibil -100 puncte. Rezultatele obţinute la pacienţi se vor compara cu datele

obţinute în populaţia generală publicate în literatura de specialitate.

Pentru evaluarea rezultatelor estetice la pacienţi a fost apreciat scorul estetic POSAS

(Pacient and Observer Scar Assesment Score). Scorul estetic constă din două scăli, una evaluată

de către medic şi alta de către pacient. Ambele scale conţin câte 6 întrebări, fiecare întrebare fiind

evaluată după o scală vizual analoagă de la 1 la 10 puncte, unde 1 punct semnifică „la fel ca pielea

normală (vascularizaţie, culoare, grosime, elasticitate, relieful) iar 10 semnifică cel mai prost

rezultat estetic. Scorul total al fiecărei subscale se calculează prin sumarea scorului fiecărei

întrebări, astfel că scorul minimal posibil este de 6 puncte (rezultat estetic ideal) iar scorul

53

maximal posibil este de 60 puncte (cel mai prost rezultat estetic). După aceleaşi criterii la pacienţi

a fost apreciat şi rezultatul estetic la nivelul locului donator. În plus, atât medicul cât şi pacientul

vor da o opinie generală referitor la aspectul estetic al lamboului/cicatricii, apreciată pe aceiaşi

scală de la 1 la 10 puncte, dar aceasta nu v-a fi calculată în scorul general POSAS.

Medicul evaluiază 6 parametri estetici: vascularizaţia, pigmentaţia, grosimea,

pliabilitatea, relieful şi suprafaţa (toţi parametrii se evaluiază în comparaţie cu pielea normală

adiacentă). Vascularizaţia este parametrul estetic care apreciază prezenţa vaselor la nivelul

ţesutului prin intensitatea de roşaţă care se apreciază prin viteza umplerii capilare. Pigmentaţia

apreciază cantitatea de pigment melanină la nivelul ţesutului şi se evaluiază după intensitatea

culorii cafenii după ce pe ţesutul evaluat se aplică sub presiune o paletă de sticlă incoloră pentru

a elimina efectul vascularizării. Grosimea apreciază distanţa medie între marginea dermală şi

epidermală a pielii. Relieful evaluiază densitatea neregularităţilor prezente la nivelul suprafeţei

ţesutului. Pliabilitatea este categoria estetică care apreciază elasticitatea ţesutului prin plierea

pielii între indice şi police şi în sfârşit suprafaţa apreciază suprafaţa cicatricii/lamboului în relaţie

cu plaga/defectul iniţial. În plus, fiecare criteriu estetic are subcategorii, care nu se iau în

consideraţie la calcularea scorului, doar apreciază aspectul lamboului/cicatricii. Astfel

subcategoriile pentru vascularizaţie sunt: palid, roz, roşu, purpuriu, mixt; pentru pigmentaţie:

hiperpigmentaţie, hipopigmentaţie şi mixt; grosimea: mai gros sau mai subţire; relieful: fără

iregularităţi cutanate, cu neregularităţi şi mixt; pliabilitatea: suplă, rigidă şi mixt; suprafaţa:

expansiune, contracţie sau mixt.

Pacientul răspunde la 4 întrebări care vizează culoarea, pliabilitatea, grosimea şi relieful.

Aşa cum pentru pacient este dificil de a diferenţia vascularizaţia de pigmentaţie, ambele categorii

estetice au fost cuprinse în noţiunea de culoare. Scala estetică a pacientului, la fel minim are 6

puncte (cel mai bun rezultat estetic în opinia pacientului) şi maximal 60 puncte (cel mai prost

rezultat estetic).

Scorurile funcţionale (LEM şi MSTS) şi scorul de calitate a vieţii SF-36 au fost realizate

în preoperator (cu câteva zile până la intervenţia chirurgicală). Evaluarea postoperatorie a

pacienţilor anchetaţi a cuprins pe lângă scorurile funcţionale şi scorul de calitate a vieţii SF-36 şi

scorul esthetic POSAS. Evaluarea postoperatorie s-a realizat 6 luni după intervenţia chirurgicală

la pacienţii care au beneficiat doar de intervenţii reconstructive cu LP şi la 6 luni după ablaţia

materialului de osteosinteză la pacienţii care pe lângă intervenţia reconstructivă cu LP la nivelul

gambei au necesitat şi diferite metode de stabilizare osoasă.

54

2.5. Metodele de procesare statistică a materialului obţinut

În scopul procesării statistice a materialului au fost elaborate fişe speciale unde au fost

codificate rezultatele examinărilor clinice până la şi după tratament, precum şi la distanţa de 6

luni după intervenţia chirurgicală care includeau: datele de paşaport şi anamneză, frecvenţa şi

caracterul internărilor, rezultatele examenului clinic paraclinic şi a explorărilor în dinamică,

datele scorurilor de evaluare a rezultatelor funcţionale, estetice şi a calităţii vieţii. Rezultatele

cercetărilor au fost incluse în fişele speciale ce conţin criteriile de apreciere ale fenomenului

analizat.

Analiza datelor a fost realizată utilizând programul SPSS cu ajutorul funcţiilor şi

modulelor acestui program. Prelucrarea statistică ne-a permis calcularea ratelor, valorilor medii,

indicatorilor de proporţie.

Compararea statistică

Pentru aprecierea veridicităţii rezultatelor obţinute au fost calculate erorile standard ,

Mann-Whitney, t-Student par şi impar.Interpretarea se face în felul următor: dacă valoarea lui "t

calculat" este mai mare decât valoarea lui "t tabelar" atunci diferenţa între cele două valori medii

sau între cele două probabilităţi este semnificativă din punct de vedere statistic.

"t calculat" > "t tabelar" = diferenţa semnificativă statistic. Dacă din contra, valoarea lui

"t calculat" este mai mică decât valoarea iui "t tabelar", atunci diferenţa dintre cele două medii

sau dintre cele două probabilităţi, este nesemnificativă din punct de vedere statistic.

"t calculat" < "t tabelar" = diferenţă nesemnificativă. Pentru exemplificare şi verificare, în

acelaşi timp, vom lua aceleaşi exemple pe care le-am apreciat, sub aspectul semnificaţiei

diferenţei şi cu ajutorul erorii diferenţei.

Rezultatele obţinute sunt prezentate prin diferite tipuri de tabele, grafice şi diagrame.

2.6. Concluziile la capitolul 2

1. Cercetarea a inclus un studiu cadaveric (prin injectarea de coloranţi în sistemul arterial al

gambei şi un studiu cadaveric prin corozie), un studiu prin ultrasonografia Doppler şi un

studiu clinic;

2. Studiul cadaveric prin injectarea de coloranţi în sistemul arterial al gambei s-a realizat pe 10

gambe şi a avut drept scop evidenţierea perforantelor originare din cele 3 artere majore ale

gambei (ATA, ATP şi AP). cadaveric prin metoda de semicorozie şi corozie s-a realizat pe

2 gambe cadaverice;

3. Studiul prin ultrasonografia Doppler a inclus 57 de pacienţi la care prin metoda respectivă sau

determinat perforantele originare din cele 3 artere majore ale gambei în vederea comparării

rezultatelor ultrasonografice cu cele obţinute în studiul cadaveric (10 pacienţi) şi cu scopul de

55

a demonstra utilitatea examinării ecografice preoperatorii în chirurgia reconstructivă a gambei

cu LP;

4. Studiul clinic a inclus 101 pacienţi care în funcţie de intervenţia chirurgicală reconstructivă

de care au beneficiat au fost divizaţi în 5 grupe: reconstrucţia cu LPTP „propeller” (n=20),

reconstrucţia cu LPTP „plus” (n=23), reconstrucţia cu LPTPC (n=21), reconstrucţia cu LPP

„propeller” (n=16) şi reconstrucţia cu LPP „plus” (n=21). La 76 pacienţi din lotul clinic sau

evaluat scorurile de apreciere a rezultatelor funcţionale (LEM şi MSTS), rezultatelor estetice

(POSAS) şi a efectelor asupra calităţii vieţii (SF-36)

56

3. REZULTATELE STUDIULUI ANATOMIC ŞI A ULTRASONOGRAFIEI

DOPPLER A VASELOR PERFORANTE A GAMBEI

3.1. Rezultatele studiului anatomic

Rezultatele studiului cadaveric prin injectarea de coloranţi în vasele gambei

Studiul s-a realizat pe 10 cadavre de sex masculin, vârsta cuprinsă între 18-59 ani

(38,4±12,07 ani). Lungimea gambelor a variat de la 39 până la 45 cm (41,7±2,3 cm).

În total la 10 gambe sau depistat 47 perforante tibiale posterioare (PTP), de la 4 până la 6

perforante/gambă (4,70±0,21 perforante/gambă). Diametrul maximal a fost de 1,6 mm iar cel

minimal de 0,6 mm (1,15±0,04 mm). Distanţa minimală de la vârful maleolei mediale în care s-

a depistat cea mai distală PTP a fost de la 4,5 cm până la 12,5 cm (6,85±0,74 cm). Distanţa

maximală de la vârful maleolei mediale unde s-a găsit cea mai proximală PTP a fost de la 22 cm

până la 30 cm (26,0±0,84 cm). În total la cele 10 gambe sau depistat 34 perforante septocutanate

(PSC) (72,3%) cu o medie de 3,42±0,84 perforante /gambă. 13 (27,6%) din perforante au fost

musculocutanate cu o medie de 1,36±0,94 perforante/gambă. PSC cel mai frecvent traversau

septul între muşchiul flexor lung al degetului şi muşchiul solear în partea proximală şi medie a

gambei (19 ori), şi între muşchiul flexor lung al degetelor şi tendonul Achilian în partea distală

(de 7 ori). PSC traversau septul între muşchiul flexor lung al degetelor şi tibie de 7 ori şi doar un

caz când s-a depistat o PSC între muşchiul solear şi gastrocnemian. În ceea ce priveşte

perforantele musculocutanate (PMC), cel mai des traversau muşchiul solear (9 ori) şi muşchiul

flexor lung al degetelor (4 ori) (Tabelul 3.1).

Tabelul 3.1. Caracteristicile anatomice ale PTP, n=10

Cadavrul

Nr. total

perforante

Diam.

max.

(mm)

Diam.

min.

(mm)

Distanţa

max. de la

mal. med.

(cm)

Distanţa min.

de la mal.

medială

(cm)

PSC PMC

1 4 1,5 1,2 25 6 2 2

2 4 1,6 1,2 22 8,5 4 0

3 4 1,6 0,8 24 8 3 1

4 5 1,4 0,8 27 4,5 3 2

5 5 1,2 0,8 26 12,5 4 1

6 5 1,6 0,7 22 6 3 2

7 6 1,4 0,6 28 4,5 3 3

8 5 1,6 0,8 28 5,5 5 0

9 5 1,4 0,6 30 8 4 1

10 4 1,5 0,8 28 5 3 1

Total: 47 - - - - 34

13

M±ES 4,70±0,21 1,15±0,04 26,0±0,84 6,85±0,74 3,42 1,36

Σ 0,63 0,35 2,73 2,42 0,84 0,94

57

Analiza la intervale de 2 cm a distanţei între vârful maleolei mediale şi plica poplitee a

scos în evidenţă că cel mai frecvent PTP sunt localizate în intervalele 6-8 cm, 12-16 cm şi 22-28

cm, cele mai multe gambe prezentând o perforantă la 12 cm de la vârful maleolei mediale (Figura

3.1).

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 300

1

2

3

4

5

6

Distanta de la maleola mediala (cm)

Fre

cventa

Fig. 3.1. Frecvenţa PTP şi intervalele preferenţiale de apariţie (cm).

La toate cele 10 gambe sau depistat 43 perforante originare din AP, de la 4 până la 5

perforante cu o medie de 4,30±0,22 perforante/gambă. Diametrul minimal a fost de 0,8 mm iar

cel maximal de 1,8 mm (1,13±0,03 mm). Distanţa minimală de la vârful maleolei laterale până la

cea mai distală perforantă peroneală (PP) a fost de la 5 cm până la 9,5cm (7,37±0,45 cm). Distanţa

maximală de la vârful maleolei laterale până la cea mai proximală PP a fost de la 22 cm până la

32 cm (27,4±0,92 cm). Au fost depistate 23 de PSC (53,4%), în medie 2,33±0,55

perforante/gambă şi 20 de PMC (46,5%) cu o medie de 2,0±0,52 PMC/gambă. Toate PSC aveau

traseul între muşchiul flexor lung al halucelui şi muşchiul peroneu scurt. PMC cel mai des

perforau muşchiul solear (16 ori) şi peroneu lung (4 ori) (Tabelul 3.2.).

58

Tabelul 3.2. Caracteristicile anatomice ale PP, n=10.

Analiza distribuţiei la intervale de 2 cm a PP a scos în evidenţă faptul că cel mai des

acestea se localizează la intervalele 6-10 cm, 16-18 cm, 22-26 cm de la vârful maleolei laterale,

cel mai multe gambe prezentând PP la 22 cm de la vârful maleolei laterale (Figura 3.2.).

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 320

1

2

3

4

5

6

7

Distanta de la maleola laterala (cm)

Fre

cventa

Fig. 3.2. Frecvenţa PP şi intervalele preferenţiale de apariţie (cm).

La cele 10 gambe sau depistat 37 perforante tibiale anterioare (PTA) cu o medie de

3,70±0,27 perforante/gambă (de la 3 până la 5 perforante/gambă). Din acestea 33 (89,2%) au fost

PSC şi doar 4 (10,8%) PMC. Diametrul maximal a fost de 1,2 mm iar cel minimal depistat de 0,4

mm (0,78±0,03). Distanţa minimală de la linia intermaleolară la care s-a depistat cea mai distală

PTA a fost de la 6 cm până la 14 cm (10,7±0,94 cm). Distanţa maximală de la linia intermaleolară

la care s-a depistat cea mai proximală PTA a fost de la 29 cm până la 34 cm ( 32,1±0,56 cm).

Cadavrul Nr.

perfora

ntelor

Diam.

max

Diam.

min

Distanţa

min. de la

maleola

laterală

Distanţa

max. de la

maleola

laterală

PSC PMC

1 4 1,5 0,8 5 30 2 2

2 4 1,4 0,8 8 25 2 2

3 4 1,4 1,2 8 28 2 2

4 5 1,4 1,1 7,5 28,5 3 2

5 5 1,4 0,8 8 27 3 2

6 4 1,2 1,0 8 25 2 2

7 4 1,2 0,8 8 22 3 1

8 5 1,8 1,0 5,5 29 2 3

9 4 1,4 0,8 9,5 32 2 2

10 4 1,4 0,8 6 23,5 2 2

Total 43 - - - - 23

20

M± ES 4,30±0,

22

1,13±0,03 7,37±0,45 27,4±0,92 2,33 2,0

Σ 0,49 0,28 1,43 3,14 0,55 0,52

59

PSC cel mai des aveau traseul între muşchii tibial anterior şi extensor lung al degetului (11 ori),

tibial anterior şi tibie (10 ori) şi tibial anterior/extensor lung al halucelui (8 ori). De 4 ori

perforantele aveau cursul între extensor lung al degetelor şi peroneu lung. PMC perforau

muşchiul tibial anterior în toate cazurile (Tabelul 3.3.).

Tabelul 3.3. Caracteristicile anatomice ale perforantelor tibiale anterioare, n=10

Cadavrul Nr. total

perforante

Diam.

Max

(mm)

Diam.

Min.

(mm)

Distanţa

minimă

de la

linia

intermale

olară (cm)

Distanţa

maximală de

la

linia

intermaleola

ră (cm)

PSC PMC

1 4 0,6 0,8 7 32 3 1

2 3 1,0 0,8 14 34 3 0

3 3 0,8 0,4 10 34 3 0

4 4 1,0 0,8 14 34 4 0

5 4 1,0 0,6 9 29 3 1

6 3 1,0 0,4 8 32 3 0

7 5 0,8 0,6 6 30 4 1

8 4 1,1 0,4 14 32,5 3 1

9 4 1,2 0,4 13 32 4 0

10 3 1,0 0,8 12 31,5 3 0

Total 37 - - - - 33

4

M±ES 3,70±0,27 0,78±0,03 10,73±0,9

4

32,1±0,56 3,3 0,4

Σ 0,6 0,2 3,09 1,6 0,4 0,5

Analiza distribuţiei PTA pe lungimea gambei de la linia intermaleolară a evidenţiat faptul

că cele mai multe perforante se localizau la nivelul intervalelor 10-14, 20-22 cm şi 26-34 cm.

Cele mai multe gambe având o PTA la 32 cm de la linia intermaleolară (Figura 3.3.).

2 4 6 8 101214161820222426283032340

1

2

3

4

5

Distanta de la linia intermaleolara (cm)

Fre

cventa

Fig. 3.3. Frecvenţa PTA şi intervalele preferenţiale de apariţie.

60

Studiul anatomic prin metoda de semicorozie şi corozie

La ambele gambe studiate anatomic prin metoda de semicorozie şi corozie s-a pus în

evidenţă principiile principale ale angiosomului.

Vascularizarea gambei este realizată din cele 3 artere majore:ATA, ATP și AP. De la

aceste 3 vase îşi au originea vase de calibru mai mic, care alimentează ţesuturile gambei formând

o reţea fină pe toată suprafaţa acesteia. Fiecare din aceste vase de calibru mic, care au originea

din ATP, ATA şi AP vascularizează un bloc de ţesuturi localizat între os şi piele – angiosomul.

Fiecare arteră-sursă care asigură vascularizarea unui angiosom, pe traseul său spre ţesuturile

superficiale dă multiple ramuri laterale care vor alimenta muşchii (ramuri musculare), osul

(ramuri periosteale) şi ramuri cutanate pentru ţesuturile tegumentare. Toate aceste vase reprezintă

o reţea vasculară dispusă în paralel, astfel că debitul sangvin din artera–sursă se v-a distribui egal

între toate aceste ramuri vasculare fără pierdere de presiune iar rezistenţa totală opusă fluxului

este mai joasă decât rezistenţa fiecărui vas luat aparte. În cadrul fiecărui angiosom, partea cutanată

este reprezentată prin mai multe perforante (definite drept vase care perforează şi îşi fac apariţia

din stratul extern al fasciei profunde), care alimentează nu numai pielea dar şi blocul de ţesuturi

localizat între fascia profundă a gambei şi epidermis. Fiecare perforantă posedă un teritoriu

arterial cutanat individual numit angiosom perforant cutanat sau perfarosom. În cadrul unei

artere-sursă sunt mai mulţi angiosomi cutanaţi perforanţi sumând împreună teritoriul cutanat al

angiosomului arterei-sursă respective (Figura 3.4.-3.6.).

Fig. 3.4. Conceptul de angiosom. Fig. 3.5. Conceptul de perfarosom.

1. Perforante (teritoriul cutanat al unei perforante);

2. Artera principală ;

3. Artera-sursă

4. Ramuri musculare

61

1. Artera

peronee

2. Artera- sursă

3. Ramuri musculare

4. Perforante

5. Fibula

Fig. 3.6. Angiosom al AP (preparat anatomic în corozie).

Teritoriul cutanat al fiecărei perforante formează un modul tegumentar, localizat pe

perimetrul vaselor anastomotice care fac conexiunea cu vasele anastomotice ale teritoriului

cutanat al perforantelor vecine în toate direcţiile (radial), formând astfel o reţea de vase fine care

acoperă suprafaţa întregii gambe (Figura 3.8.).

Vasele de comunicare fac legătura directă între perforantele vecine şi permit astfel captarea

perforantelor vecine prin un mecanism de flux interperforant, contribuind la menţinerea

continuităţii vasculare între perfarosomii vecini. Vasele care fac conexiune între perforantele

vecine sunt orientate axial de-a lungul gambei, deci astfel este orientat şi fluxul sangvin maximal

interperforant (Figura 3.7.; Figura 3.8.).

1. Artera peronee

2. Artera –sursă

3. Ramuri musculare

4. Perforante

5. Ramuri comunicante

interperforante

6. Fibula

Fig. 3.7. Angiosoame peroneale şi relaţiile interperforante prin vasele comunicante care

sunt orientate axial de-a lungul gambei (preparat anatomic în corozie).

62

Fig. 3.8. Trei angiosoame originare din AP şi relaţiile interperforante

prin vasele comunicante (preparat anatomic în corozie).

1,2,3 - angiosoame peroneale;

4–fibula

Un alt principiu care s-a observat în câteva teritorii angiosomice a fost principiul

„perforantei dominate”. Astfel, când există o perforantă cu calibrul mare sau un grup de

perforante mai mici se atestă o diminuare a calibrului perforantei vecine, cu alte cuvinte un

angiosom dominant (de dimensiuni mari) are teritorii vasculare adiacente diminuate competitiv.

Calibrul dominant al unei perforante cu diminuarea competitivă a calibrului perforantelor vecine

rezultă cu creşterea fluxului sangvin cumulativ prin aceasta. Principiul perforantei dominante

devine important deoarece la aceiaşi lungime a vasului perforant, în aceiaşi regiune anatomică,

în condiţiile unei presiuni constante, anume diametrul vasului este factorul-cheie care determină

debitul sangvin prin aceasta. Principiul este vizibil în Figura 3.7. unde calibrul perforantelor

angiosomului din stânga este evident mai mare comparativ cu angiosomul din dreapta, la fel şi în

Figura 3.8 unde primele două angiosoame sunt dominante, comparativ cu cel de-al treilea care

este diminuat competitiv.

În vederea menţinerii stabilităţii cutanate dar şi asigurarea drapării în timpul flexiei şi

extensiei, deasupra fiecărei articulaţii majore sunt ataşate septuri fibroase şi ligamente, astfel că

fiecare articulaţie formează un hotar pentru teritoriile vasculare localizate distal şi proximal de

aceasta. Acest fenomen poate explica faptul că perforantele localizate în vecinătatea articulaţiilor

63

au un flux sangvin orientat în sens opus de la articulaţie, în timp ce perforantele găsite la mijlocul

distanţei dintre două articulaţii posedă un flux multidirecţional (Figura 3.9).

Fig. 3.9. Perforanta localizată în vecinătatea articulaţiei are orientare în sens opus de la

articulaţie spre deosebire de celelalte care sunt localizate la mijlocul gambei şi care sunt

orientate radial (preparat anatomic în semicorozie).

La ambele gambe în corozie s-a observat ramuri vasculare originare din ATA şi ATP,

care vascularizează şi fac anastomoze pe suprafaţa anterioară a osului tibial (ramuri periosteale)

(Figura 3.10).

Fig. 3.10. Ramuri perforante periosteale originare din ATA care alimentează periostul tibiei.

64

3.2. Rezultatele ultrasonografiei Doppler

La cele 10 gambe studiate ultrasonografic (lungimea gambelor a variat de la 38 până la

42 cm cu o medie de 40,2±1,33 cm) sau depistat în total 46 PTP cu o medie de 4,60±0,91

perforante/gambă. Calibrul minimal a fost de 1,2 mm, iar cel maximal de 2,4 mm, cu o medie de

1,72±0,25 mm. Distanţa minimală de la maleola medială în care sau găsit cele mai distale PTP a

variat de la 3,5 cm până la 10 cm (6,45±0,22 cm). Distanţa maximală de la vârful maleolei

mediale în care s-a găsit cea mai proximală perforantă a variat de la 20,5 cm până la 29 cm

(22,6±2,73 cm).

Analiza la intervale de 2 cm a distanţei între maleola medială şi plica poplitee a scos în

evidenţă că cel mai frecvent PTP sunt localizate în intervalele 6-10, 14-18 şi 20-24 cm de la vârful

maleolei mediale (Figura 3.11.).

Fig. 3.11. Frecvenţa PTP şi intervalele preferenţiale de apariţie (cm).

La cele 10 gambe studiate ultrasonografic sau depistat în total 41 PP, cu o medie de 4,1

perforante/gambă, cu diametrul minimal de 1,0 mm iar cel maximal de 2,9 mm (1,71±0,44 mm).

Distanţa minimală de la maleola laterală în care s-a depistat cea mai distală perforantă a fost de

la 3,5 cm cm până la 15,0 cm (8,27±1,22 cm). Distanţa maximală de la maleola laterală în care

s-a depistat cea mai proximală PP a variat de la 15,0 cm până la 28 cm (22,4±4,0 cm).

Analiza frecvenţei PP la intervalul de 2 cm a dezvăluit faptul că cele mai multe gambe

prezentau o PP în intervalele: 6-8, 12-16 şi 20-24 cm de la vârful maleolei laterale (Figura 3.12.).

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32

0

2

4

6

8

Distanta de la maleola mediala (cm)

Frec

vent

a pe

rfor

ante

lor

65

Fig. 3.12. Frecvenţa PP şi intervalele preferenţiale de apariţie (cm).

La cele 10 gambe studiate ultrasonografic numărul total al PTA a fost de 43 peforante cu

o medie de 4,3 perforante/gambă. Calibrul maximal a fost de 2,2 mm iar cel minimal de 1,2 mm

(1,70±0,26 mm). Distanţa minimală de la mijlocul liniei intermaleolare la care s-a depistat cea

mai distală PTA a fost de la 2 cm cm până la 13,5 cm (6,47±1,11 cm). Distanţa maximală de la

mijlocul liniei intermaleolare până la cea mai proximală PTA a fost de la 18,5 cm până la 29 cm

(23,7±3,5 cm).

Analiza frecvenţei localizării PTA a scos în evidenţă că cele mai multe gambe aveau o

perforantă la 6-10 cm şi 18-24 cm de la mijlocul liniei intermaleolare (Figura 3.13.).

Fig. 3.13. Frecvenţa PTA şi intervalele preferenţiale de apariţie (cm).

3.3 Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice ale vaselor perforante ale

gambei obţinute în studiul cadaveric cu cele ale ultrasonografiei Doppler.

Analiza comparativă a datelor studiului anatomic cu cele ale studiului ultrasonografic a

scos în evidenţă multe aspecte asemănătoare.

Astfel în ceea ce priveşte ATP, numărul total de perforante originare din aceasta nu diferă

semnificativ între loturi (47 versus 46 perforante, p>0,05). La fel nu s-au înregistrat diferenţe

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Distanta de la maleola laterala (cm)

Fre

cven

ta p

erfo

ran

telo

r

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32

0

2

4

6

8

Distanta de la linia intermaleolara (cm)

Fre

cven

ta p

erfo

ran

telo

r

66

statistic semnificative între distanţa minimală şi maximală de la maleola medială în care sau găsit

vasele perforante între studiul cadaveric şi Doppler (p>0,05). Unicul parametru care a fost cu

diferenţă semnificativă între studii a fost calibrul PTP, care la examinarea Doppler au fost net mai

mare (1,15±0,04 mm versus 1,72±0,25 mm; p<0,05) (Tabelul 3.4).

Tabelul 3.4. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice ale

PTP obţinute în studiul cadaveric şi studiul Doppler, n=10

Criteriul Studiul

anatomic

Ultrasonografia

Doppler

p

Număr total perforante per

gambă (M±ES)

4,70±0,21 4,60±0,91 >0,05

Diametrul mediu (mm)

(M ±ES)

1,15±0,04 1,72±0,25 <0,05

Distanţa minimală de la maleola

medială (cm) (M±ES)

6,85±0,74 6,45±0,22 >0,05

Distanţa maximală de la maleola

medială (cm) (M±ES)

26,0±0,84 22,6±2,73 >0,05

Intervalele în care cele mai

multe gambe au prezentat o

PTP (cm)

6-8

12-16

22-28

6-10

14-18

20-24

-

Combinarea rezultatelor studiului ultrasonografic cu cele ale studiului cadaveric în ceea

ce priveşte distribuţia PTP de-a lungul gambei permite a face concluzia că acestea pot fi depistate

cel mai frecvent de la 6,45±0,22 cm până la 26,0±0,84 cm de la maleola medială. Cel mai frecvent

PTP pot fi găsite la intervalele 6-10 cm, 12-18 cm şi 20-28 cm de la maleola medială.

PP în studiul anatomic nu au variat semnificativ ca număr comparativ cu studiul

dopplerografic (43 versus 41, p>0,05). La fel nu sau înregistrat diferenţe semnificative referitor

la distanţa maximală şi cea minimală de localizare a PP de la maleola laterală (p>0,05). Diferenţă

statistic semnificativă între studiul cadaveric şi cel Doppler s-a înregistrat doar în ceea ce priveşte

diametrul mediu al vaselor perforante (1,13±0,03 mm versus 1,71±0,44 mm; p<0,05) (Tabelul

3.5.).

67

Tabelul 3.5. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice a PP obţinute în studiul

cadaveric şi cel Doppler, n=10

Criteriul Studiul

anatomic

Ultrasonografia

Doppler

p

Număr total perforanteper gambă

(M±ES)

4,30±0,22 4,1±1,80 >0,05


(M±ES)

1,13±0,03 1,71±0,44 <0,05

Distanţa minimală de la maleola

laterală (cm) (M±ES)

7,37±0,45 8,27±1,22 >0,05

Distanţa maximală de la maleola

laterală (cm) (M±ES)

27,4±0,92 22,4±4,0 >0,05

Intervalele în care cele mai multe

gambe au prezentat o perforantă

peroneală (cm)

6-10

16-18

22-26

6-8

12-16

20-24

Combinarea rezultatelor studiului ultrasonografic cu cele ale studiului cadaveric ne

permite a face concluzia că PP cel mai frecvent au fost găsite de la 7,37±0,45 cm până la

27,4±0,92 cm de la maleola laterală, în intervalele 6-10, 12-18 şi 20-26 cm.

PTA au fost cele care au prezentat cele mai mari diferenţe între lotul anatomic şi cel

ultrasonografic şi ca număr (37 versus 43; p<0,05) şi ca localizare, şi în ceea ce priveşte diametrul

(0,78±0,27 mm versus 1,70±0,04 mm; p<0,05). În studiul anatomic PTA sau localizat cel mai

proximal la 32,1±0,56 cm de la linia intermaleolară şi doar la 23,7±3,51 cm în studiul

ultrasonografic. La fel s-a diferenţiat şi localizarea distală a perforantelor între studii (10,7±0,94

cm versus 6,47±1,11 cm). Diferenţele de localizare proximale şi distale ale PTA pot fi explicate

prin faptul că în studiul anatomic lungimea medie a gambelor a fost de 41,7±2,3 cm în timp ce

lungimea gambelor în lotul ultrasonografic a fost de doar 40,2±1,3 cm, PTA fiind depistate mult

mai distal. La fel se deosebesc şi intervalele preferenţiale de apariţie a PTA de-a lungul gambei.

În cazul studiului Doppler au putut fi evidenţiate doar 2 intervale preferenţiale pe când în studiul

cadaveric sau evidenţiat 3 intervale (Tabelul 3.6.).

68

Tabelul 3.6. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice ale PTA obţinute în studiul

cadaveric şi studiul ultrasonografic, n=10

Criteriul Studiul

anatomic

Ultrasonografia

Doppler

p

Număr total perforante per

gambă (M±ES)

3,70±0,27 4,3±1,2 <0,05


(M±ES)

0,78±0,03 1,70±0,04 <0,05

Distanţa minimală de la

mijlocul liniei intermaleolare

(cm) (M±ES)

10,73±0,94 6,47±1,11 <0,05

Distanţa maximală de la

mijlocul liniei intermaleolare

(cm) (M±ES)

32,1±0,56 23,7±3,51 <0,05

Intervalele în care cele mai

multe gambe au prezentat o

perforantă tibială anterioară

(cm)

10-14

20-22

30-34

6-10

18-24

De remarcat că diametrul perforantelor originare din toate cele 3 artere principale ale

gambei a fost semnificativ mai mare în studiul ultrasonografic (PTP - 1,72±0,25 mm versus

1,15±0,04 mm, PP – 1,71±0,44 mm versus 1,13±0,03 mm şi PTA –1,70±0,04 versus 0,78±0,03

mm) (p<0,05), explicat prin prezenţa tonusului vascular şi a fluxului sangvin prin acestea,

fenomene care lipsesc la cadavru.

3.4 .Concluzii la capitolul 3

1. PTP pot fi depistate cel mai frecvent de la 6,45±0,22 cm până la 26,0±0,84 cm de la vârful

maleolei mediale, cele mai multe gambe prezentând o perforantă la 12 cm de la vârful

maleolei mediale. Cel mai frecvent PTP pot fi găsite în intervalele 6-10 cm, 12-18 cm şi 20-

28 cm de la maleola medială;

2. PP cel mai frecvent pot fi depistate de la 7,37±0,45 cm până la 27,4±0,92 cm de la vârful

maleolei laterale, în intervalele 6-10, 12-18 şi 20-26 cm;

3. PTA au fost cele mai mici ca diametru în studiul anatomic şi cel ultrasonografic şi cele mai

reduse ca număr în studiul cadaveric (3,7 perforante/gambă cu un diametru mediu de

0,78±0,03 mm);

4. La majoritatea cadavrelor (n=7) s-a observat o reţea vasculară situată pe suprafaţa anterioară

a tibiei formată din conexiunea perforantelor tibiale anterioare cu cele posterioare;

5. La majoritatea cadavrelor (n=6) s-a observat o reţea vasculară pe suprafaţa tendonului Achile

formată din ramuri ale PTP şi PP;

69

6. Analiza comparativă a rezultatelor studiului cadaveric cu cele ale studiului Doppler permite

a face concluzia că examinarea ultrasonografică permite identificarea intervalelor

preferențiale de distribuție a perforantelor originare din ATP şi AP.

70

4. INTERVENŢIILE RECONSTRUCTIVE A DEFECTELOR TISULARE ALE

GAMBEI ŞI PICIORULUI CU LAMBOURI RECOLTATE PE VASELE

PERFORANTE

4.1. Caracteristica eşantionului general de studiu

Lotul clinic general de studiu a cuprins 101 pacienţi, 23 femei (22,7%) şi 78 bărbaţi

(77,3%) care au beneficiat de intervenţii reconstructive ale treimii distale a membrului inferior

cu LP recoltate de la nivelul gambei, pe o perioadă de 5 ani (2006-2011) în cadrul departamentului

de chirurgie septică a SCTO. Vârsta pacienţilor a variat de la 16 ani până la 69 ani (49,8 ±12,3

ani).

Cel mai frecvent defectul s-a localizat la nivelul gambei (71 pacienţi –70,2%), urmat de

localizarea calcaneală, la nivelul tendonului Achile, gleznei şi antepiciorului (Tabelul 4.1.).

Defectele tisulare asociate cu afecţiuni scheletice au fost cele mai numeroase şi s-au înregistrat la

79 pacienţi (78,2%).

Tabelul 4.1. Repartizarea anatomică a defectelor tisulare care au fost rezolvate cu lambouri

modelate în baza vaselor perforante ale gambei, n=101

Localizare

defect

Gamba

Regiunea

maleolară

Regiunea

Achiliană

Regiunea

calcaneului

Antepicior

1/3

proximală

1/3 medie 1/3

distală

Nr.

pacienţi

8

27

36 7 10 11 2

P±ES (%) 7,9±2,71 26.7±4,44 35,6±4,73 6,9±2,51 9,9±2,97 10,9±3,12 1,98±1,38

Natura traumatismului iniţial a fost diversă, cele mai multe fiind traumatismele rutiere

(n=39), habituale (n=28) şi catatraumatismele (n=9) (Figura 4.1.).

Fig. 4.1. Structura lotului de pacienţi în funcţie de natura traumatismului iniţial responsabil de

producerea defectului tisular (%).

38,6%

3,9%8,9%3,9%

27,7%

3,9%3,9%

1,9% 1,9% 2,7% Rutier

Sportiv

Catatraumatism

Degerătură

Habitual

Armă de foc

În producere

Combustie

Explozie

Osteomielită

Altele

71

Defectele gambiere cel mai frecvent au fost localizate la nivelul 1/3 distală şi medie (63

pacienţi – 88,7%) şi de cele mai multe ori sau produs prin fractura deschisă a oaselor gambei (41

pacienţi - 57,7%), urmată de fracturile închise (18 pacienţi – 25,3%) complicate septic sau cu

osteită după intervenţiile de osteosinteză sau ortopedice şi alte diverse cauze (12 pacienţi – 16,9

%). Din cele 41 fracturi deschise ale oaselor gambei complicate cu osteită, important de remarcat

că 28 pacienţi (68,2%) au beneficiat în antecedenţă de osteosinteza cu aparat Ilizarov (inclusiv

un caz de osteosinteză combinată aparat Ilizarov cu tijă centromedulară). Alte metode de

osteosinteză de care aceşti pacienţi au beneficiat au fost: broşă/broşă şi şurub – 5 pacienţi;

prelucrarea chirurgicală primară cu imobilizare ghipsată – 4 pacienţi; şurub cu imobilizare

ghipsată – 1 pacient; prelucrarea chirurgicală primară cu tracţie scheletică – 2 pacienţi. La fel, s-

a înregistrat şi un caz de fractură deschisă de condil tibial lateral, responsabil de un defect localizat

la nivelul treimii proximale a gambei la care s-a efectuat osteosinteza cu broşă.

Pacienţii la care defectul tegumentar gambier a avut drept mecanism de producere

fracturile închise ale gambei complicate în toate cazurile cu osteită postraumatică, au avut în

antecedenţă diverse metode de osteosinteză după cum urmează: cei mai mulţi pacienţi au

beneficiat de osteosinteza oaselor gambei cu placă şi şuruburi (n=6;); tijă centomedulară (n=3);

broşă/broşă şi cerclaj cu fir metalic – 2 pacienţi; şuruburi – 3 pacienţi; la 3 pacienţi s-a efectuat

osteosinteză combinată (tijă centromedulară + Ilizarov, tijă centromedualră + broşă + fir metalic,

tijă centromedulară + Ilizarov + şurub). Tot în acest grup s-a înregistrat o fractură închisă de

platou tibial tratată prin osteosinteza cu placă şi şuruburi, responsabilă de producerea un defect

proximal de gambă.

Celelalate 12 defecte gambiere au avut drept factor etiologic diverse mecanisme după cum

urmează: arsură (n=2), osteomielită (n=2), congelație (n=2), şi câte un caz de plagi scalpante prin

explozie, cicatrici ulcerizante în rezultatul unui traumatism prin armă de foc, ulcer trofic dezvoltat

în rezultatul tromboflebitei venelor superficiale a gambei, ulcer postactinic după iradierea unui

osteoblastosarcom, rezecţie oncologică şi un caz de decubitus la un pacient cu fractura de masiv

trohanterian aflat la tracţie scheletică timp de 60 zile (Figura 4.2.).

72

Fig. 4.2. Structura lotului de pacienţi în funcţie de etiologia defectelor tisulare cu

localizare la nivelul gambei (%).

Defectele regiunii calcaneului (n=11) de cele mai multe ori s-au produs în rezultatul

fracturii deschise a acestuia (n=5; 45,4%). În cazul a 3 pacienţi (prezentaţi la 3, 28 şi 36 zile de

la producere), fractura deschisă s-a complicat septic după prelucrarea prim chirurgicală a plăgii.

Un caz a reprezentat complicaţie de osteită postraumatică după artrodeza gleznei cu fibulă

vascularizată şi fixarea cu şuruburi şi ultimul caz de fractură deschisă de calcaneu la un pacient

s-a datorat piciorului equin, complicaţie după osteosinteza oaselor gambei cu aparat Ilizarov. Alte

4 cazuri de defecte în regiunea calcaneului au avut drept mecanism de producere fracturile închise

de calcaneu (dintre care 3 cazuri de osteită cronică după osteosinteza cu broşă la un pacient,

artrodeza subtalară şi fixarea cu şuruburi la alt pacient precum şi un caz de fractură închisă

complicată septic prezentată la 11 zile de la producere după imobilizarea ghipsată). În sfârşit,

ultimele 2 cazuri de defecte localizate la nivelul calcaneului au avut drept factor etiologic

congelațiile, pacienţii prezentându-se cu bonturi vicioase.

Defectele regiunii tendonului Achile (n=10) de cele mai multe ori s-au datorat rupturii de

tendon (n=5;50%) în rezultatul a două traumatisme habituale şi 3 sportive, toţi pacienţii

beneficiind de sutura tendonului în antecedenţă (un pacient chiar de 2 intervenţii de sutură). Două

cazuri sau datorat plăgilor scalpante în această regiune anatomică, una combinată cu fractura

oaselor gambei. Celelalte 3 cazuri de defecte în regiunea tendonului Achile sau datorat unei

escoriaţii , un caz de necroză a tendonului după fractura calcaneului şi un caz de decubitus la un

pacient cu fractura de col femural aflat la tracţie scheletică.

Cele 7 cazuri de defecte localizate la nivelul maleolei s-au datorat fracturilor deschise la

3 pacienţi şi fracturilor închise la 4 pacienţi. Fracturile deschise maleolare şi bimaleolare sau

prezentat la minim 4 zile şi maximal 34 zile de la producere, toate după tratamentul chirurgical

25,3%

2,8%

2,8%2,8%8,4%

57,7%

Fracturi închise

Arsuri prin contact

Degerătură

Osteomielită

Altele

Fracturi deschise

73

(prelucrarea chirurgicală primară cu imobilizare ghipsată şi osteosinteza cu placă AO într-un caz,

prelucrarea chirurgicală primară şi osteosinteza cu broşă în alt caz şi prelucrarea chirurgicală

primară şi imobilizare ghipsată în ultimul caz). Toate cele 4 fracturi închise, ca factor etiologic al

defectelor regiunii gleznei, au fost osteosintetizate cu broşă (un pacient a beneficiat şi de artrodeza

gleznei şi trepanarea osului tibial cu suplinirea defectului cu aloos).

Defectele regiunii dorsale a piciorului la cei doi pacienţi din lotul de studiu s-au datorat

unei plăgi prin împuşcare la un pacient şi unei fracturi deschise metatarsiene şi de calcaneu la

altul, ambele internate la 7 zile de la producere după prelucrarea chirurgicală primară a plăgilor.

Dimensiunile defectelor care au fost rezolvate cu LP gambiere au variat de la un minim

de1,5x1,5 cm (2,25 cm2) până la un maxim de16x9 cm (144 cm2). Cele mai multe defecte au avut

o suprafaţă de până la 20 cm2 (n=56), urmată de defectele cu suprafaţa între 21 şi 40 cm2 (n=25).

Cele mai mari defecte cu suprafaţa de peste 100 cm2 (n=4) au fost de 108cm2, 110cm2, 128 cm2

şi 144 cm2 (două produse prin fractura deschisă de calcaneu, un defect masiv proximal de gambă

având drept mecanism fractura de condil tibial lateral şi cel mai mare defect din lot cu localizarea

la nivelul antepiciorului rezultat al fracturii habituale de oase metatarsiene şi calcaneu) (Tabelul

4.2.).

Tabelul 4.2. Distribuţia defectelor tisulare după suprafaţă, n=101

Suprafaţa

defectului (cm2)

Până la 20 21-40 41-60 61-80 81-100 Peste

100

Nr. pacienţi 56 25 7 6 3 4

P±ES (%) 55,4±0,8 24,7±1,5 6,9±0,4 5,9±0,1 2,9±0,06 3,9±0,2

Timpul de la trauma primară după care a survenit defectul până la intervenţia

reconstructivă a acestuia cu LP a fost cu un diapazon foarte mare de la minim 3 zile în cazul unei

fracturi deschise habituale de tuberozitate calcaneală până la maximal 44 ani în cazul unui pacient

cu defect tegumentar gambier şi osteită postraumatică de tibie dezvoltată în rezultatul unei fracturi

deschise a oaselor gambei.

Doar la 8 pacienţi (7,9 %) intervenţia reconstructivă cu LP ridicat de la nivelul gambei a

reprezentat prima intervenţie chirurgicală. Majoritatea pacienţilor prezentând istoric cu cel puţin

o intervenţie chirurgicală (n=39; 38,6 %) şi 2 intervenţii chirurgicale (n=39; 38,6%), trei

intervenţii chirurgicale (n=12; 11,9 %) şi chiar 4 intervenţii chirurgicale (n=2; 3,9%). Un pacient

cu osteomielită timp de 40 ani a suportat sechestrnecrectomii multiple pe parcursul anilor (Figura

4.3.).

74

Fig. 4.3. Structura pacienţilor în funcţie de numărul intervenţiilor chirurgicale în

antecedenţă (%).

În lotul de studiu doar 12 pacienţi (11,8%) au beneficiat în antecedenţă de intervenţii

reconstructive cu scopul de corecţie a defectului. Cei mai mulţi au avut autodermoplastie cu piele

liberă despicată (n=7), la ceilalţi înregistrându-se câte un caz de mioplastie, suplinirea defectului

cu aloos, reconstrucţia defectului cu lambou Filatov, lambou radial, lambou parascapular şi fibulă

vascularizată. La un pacient s-au înregistrat în antecedenţă chiar 2 intervenţii reconstructive în

încercarea de a rezolva defectul (autodermoplastie cu piele liberă despicată şi fibulă

vascularizată).

Important de a specifica faptul că la internare 33 de pacienţi (32,7%) prezentau material

de osteosinteză: fixator Ilizarov – 13 pacienţi (39,4%), broşe şi şuruburi – 11 pacienţi (33,3%);

tijă centromedulară – 4 pacienţi (12,1%); placă metalică – 3 pacienţi (9,0%), aparat tijat extern –

1 pacient (3,0%) şi la un singur pacient erau prezente aparat Ilizarov şi tijă centromedulară (3,0%).

Acest aspect este important de remarcat la pacienţi deoarece intervenţiile chirurgicale anterioare

precum şi prezenţa materialului de osteosintezăpot modifica relaţiile anatomice normale la nivelul

gambei, distribuţia anatomică şi densitatea perforantelor originare din cele 3 artere principale ale

gambei la fel cum şi cicatricile postoperatorii (ţesut fibros) limitează disponibilitatea de ţesuturi

moi care pot servi pentru modelarea LP.

Analiza florei microbiene din plagă a confirmat faptul că au fost implicate mai multe

tulpini (monoculturi sau asociere de microorganisme) cel mai frecvent implicat germene fiind

staphilococcus aureus detectat la 42 din pacienţi (41,6%), urmat de staphilococcus epidermidis la

23 pacienţi (22,7%), urmat într-o măsură egală de enterobacter aerogenes (14 pacienţi – 13,8%),

pseudomonas aeroginosa şi enterococcus fecalis (câte 12 pacienţi – 11,9%) şi E. coli

7,9%

38,6%

38,6%

11,9%

3,9%

nici o intervenţie chirurgicală

1 intervenţie chirurgicală

2 intervenţii chirurgicale

3 intervenţii chirurgicale

4 şi mai multe intervenţiichirurgicale

75

s-a depistat la 10 pacienţi (9,9%). Puţin peste jumătate din pacienţi – 54 (53,5%) au prezentat

monoculturi, 32 pacienţi prezentând asociații între 2 sau trei germeni (31,7%). La 15 pacienţi

(14,8%) s-a constatat lipsa creşterii la însămânţare.

Comorbidităţile prezentate de pacienţi, care puteau interfera cu şansele de supraveţuire a

LP şi deci cu reuşita intervenţiei reconstructive, au fost prezente la 7 pacienţi din lotul clinic

(6,9%), şi au fost reprezentate de 5 cazuri de diabet zaharat (3 pacienţi cu diabet zaharat

insulinodependent şi 2 pacienţi cu diabet zaharat insulinoidependent, toţi cu angiopatie şi

neuropatie diabetică), 1 pacient cu polineuropatie postraumatică cu dereglări vasculare şi trofice

prezentat cu un ulcer trofic gambier dezvoltat în rezultatul unei degerături şi un pacient cu

neuropatie posttraumatică de nerv tibial şi peroneu prezentat cu un decubitus în regiunea

tendonului Achile. Toţi cei 5 pacienţi cu diabet zaharat au prezentat defecte la nivelul gambei

dezvoltate în rezultatul fracturilor oaselor gambei (3 deschise şi una închisă complicate cu osteită)

şi un caz de decubitus.

În clinica noastră, cei mai mulţi pacienţi (43 –42,6%) au beneficiat de intervenţii

reconstructive cu LPTP (20 pacienţi (46,5%) - cu LPTP „propeller” şi 23 pacienţi (53,5%) cu

LPTP „plus”). 37 pacienţi (36,6%) au beneficiat de reconstrucţia defectelor cu LPP (16 pacienţi

(43,2%) cu LPP „propeller” şi 21 pacienţi (56,8%) cu LPP „plus”). 21 pacienţi (20,8%) au avut

intervenţii reconstructive cu LPTPC.

4.2. Reconstrucţia defectelor tisulare ale gambei şi piciorului cu lambou perforant

tibial posterior

Reconstrucţia defectelor tisulare ale gambei şi piciorului cu LPTP„plus”

Seria clinică a inclus 23 pacienţi (17 bărbaţi şi 6 femei) cu vârsta cuprinsă între 19 şi 69

ani (51,9±11,4 ani) care au beneficiat de reconstrucţia defectelor treimii distale a membrului

inferior cu LPTP “plus” în perioada anilor 2006-2011 în incinta SCTO, departamentul chirurgie

septică.

Cel mai frecvent defectele de ţesuturi moi au fost localizate la nivelul 1/3 medie a gambei

(n=11), urmată de localizarea în 1/3 distală a gambei (n=5), 1/3 proximală (n=4), în regiunea

antepiciorului (n=1), regiunea tendonului Achile (n=1) şi regiunea maleolei laterale (n=1) (Figura

4.4.).

76

Fig 4.4. Structura lotului de pacienţi în funcţie de localizarea anatomică a defectelor

tisulare reconstruite cu LPTP“plus” (%).

Dimensiunile defectelor au variat de la minim 1,5x3 cm (4,5 cm2) în cazul unui defect

localizat la nivelul treimii medii a gambei, până la dimensiunile maximale de 16x9 cm (144 cm2)

în cazul defectului localizat la nivelul antepiciorului (39,8±37,6 cm2). Cele mai multe defecte

(n=11) au avut suprafaţa sub 20 cm2, urmate de defectele cu suprafaţa între 21-40 cm2 (n=5) şi

61-80 cm2 (n=3). S-a înregistrat câte un defect cu suprafaţa între 41-60 cm2 şi 81-100 cm2. Două

defecte au avut suprafaţa peste 100 cm2 (cel mai mare defect de 144 cm2 şi al doilea de 110 cm2

localizat la nivelul 1/3 proximală a gambei) (Figura 4.5.) (Anexa 5).

Fig. 4.5. Structura defectelor tisulare rezolvate cu LPTP “plus” după suprafaţă (%).

Preoperator, la 8 pacienţi s-a realizat examen ultrasonografic în vederea identificării PTP

potrivite pentru modelarea LPTP “plus”.

Tehnica chirurgicală a LPTP „plus”

Pacientul este poziţionat în decubit dorsal cu gamba în abducţie şi rotită în exterior.

Preventiv la nivelul coapsei se aplică garoul, însă fără anemizarea gambei, pentru a facilita

vizualizarea vaselor perforante în timpul explorării chirurgicale. După excizia chirurgicală a

ţesuturilor necrotice sau a ţesuturilor infectate, se v-a aprecia din nou dimensiunile şi forma

defectului. Disecţia se v-a face de la baza lamboului pe marginea posterioară în plan subfascial până

17,4%

47,8%

21,7%

4,3%4,3% 1/3 proximală gambă

1/3 medie gambă

1/3 distală gambă

Antepicior

Tendon Achile

Maleola laterală

47,8%

21,7%

4,3%

13,0%

4,3%8,7%< 20 cm2

21- 40 cm2

41 -60 cm2

61-80 cm2

81-100 cm2

> 100 cm2

77

se v-a depista o PTP adecvată ca calibru pentru asigurarea perfuziei lamboului. Se calculează

distanta de la perforantă până la cea mai distală margine a defectului se v-a desena potenţialul

lambou. Lungimea lamboului trebuie sa fie cu 1-1,5 cm mai mare, iar latimea cu 0,5 cm, astfel se v-

a evita strangularea pediculului lamboului după migrare. Se v-a mobiliza întreaga paletă cutanată a

lamboului. Pediculul vascular perforant al lamboului (artera perforantă şi venele comitante) vor fi

atent eliberate din adeziile fasciale pentru a asigura mobilitatea pediculului şi a preveni strangularea

după torsiunea lui. După ridicarea lamboului până la perforanta optimală,se înlătură garoul. Se

asteaptă până se restabileşte fluxul sangvin în lambou. Se migrează lamboul in defect fara

insularizarea deplină a lamboului astfel păstrându-se o fâşie de tegument pentru a mai lăsa o sursă

secundară de vascularizare. Lamboul poate fi recoltat atât pe pedicul distal cât şi pe pedicul

proximal.

Tehnica chirurgicală la pacienţii care au beneficiat de examen Doppler preoperator este

simplificată prin faptul că deja pe piele este marcat vasul perforant potrivit ca localizare şi calibru

pentru modelarea LPTP respectiv, astfel că explorarea chirurgicală necesară pentru identificarea

unei perforante portivite se v-a evita, scurtând timpul de ridicare a lamboului şi tipul necesar pentru

menţinerea garoului.

Reconstrucţia defectelor tisulare ale gambei şi piciorului cu LPTP „propeller”

Seria de cazuri clinice a inclus 20 pacienţi trataţi în SCTO pe parcursul a 5 ani (2006-

2011). Au fost 18 bărbaţi şi 2 femei cu vârsta cuprinsă între 20 şi 69 ani cu o medie de 41,0±15,0

(la momentul intervenţiei chirurgicale).

Defectul de cele mai multe ori a fost localizat la nivelul 1/3 distală a gambei (12 cazuri),

proximal – 3 cazuri, medial – 3 cazuri, câte un caz de localizare în regiunea gleznei şi a

calcaneului (Figura 4.6.).

Fig. 4.6. Structura anatomică a defectelor tisulare reconstruite cu LPTP

„propeller” (%).

15,0%

15,0%

60,0%

5,0% 5,0%

1/3 proximală gambă

1/3 medie gambă

1/3 distală gambă

regiunea maleolară

calcaneu

78

Dimensiunile defectelor au variat de la un minim de 6 cm2 (defect tibial proximal rezultat

al osteomielitei acute) până la maximal 84 cm2 (defect localizat la nivelul treimii medii a gambei),

(32,2±20,6 cm2). Cele mai multe defecte aveau suprafaţa sub 20 cm2 (n=7) şi între 21-40 cm2

(n=8), urmate de 3 defecte cu suprafaţa între 41-60 cm2. Cele mai mari 2 defecte din acest lot

clinic au fost de 80 cm2 şi 84 cm2 (Figura 4.7.).

Fig. 4.7 .Structura după suprafaţă a defectelor tisulare ale gambei şi piciorului

rezolvate cu LPTP „propeller” (%).

În preoperator, 11 pacienţi au beneficiat de examen Doppler în vederea identificării PTP

potrivite pentru modelarea LPTP „propeller”.

Caracteristicile demografice şi clinice a pacinţilor lotului de studiu sunt reprezentate în

Anexa 6.

Tehnica chirurgicală a LPTP „propeller”

Pacientul este poziţionat în decubit dorsal cu gamba în abducţie şi rotită în exterior.

Preventiv la nivelul coapsei se aplică garoul, însă fără anemizarea gambei, pentru a facilita

vizualizarea vaselor perforante în timpul explorării chirurgicale. După excizia chirurgicală a

ţesuturilor necrotice sau a ţesuturilor infectate, se v-a aprecia din nou dimensiunile şi forma

defectului. Adiacent defectului se v-a desena potenţialul LP. Primul se v-a mobiliza partea lamboului

de lângă defect, disecţia se v-a face în plan subfascial până se v-a depista o PTP adecvată ca calibru

pentru asigurarea perfuziei lamboului. Forma şi dimensiunile lamboului vor fi reevaluate în funcţie

de localizarea perforantei selectate având grijă de a evita tensiunea excesivă asupra marginilor

lamboului în timpul suturii acestuia. După care, se v-a mobiliza întreaga paletă cutanată a lamboului.

Pediculul vascular perforant al lamboului (artera perforantă şi venele comitante) vor fi atent eliberate

din adeziile fasciale pentru a asigura mobilitatea pediculului şi a preveni strangularea după torsiunea

pediculului. Foarte important de a asigura lungimea optimă a pediculului, astfel că mobilizarea

acestuia se v-a face cât de lungă posibil. De regulă pentru o perforantă de calibrul 1 mm optim ar fi

un pedicul vascular perforant cu lungimea de cel puţin 3 cm. Acum LPTP „propeller” poate fi rotit

35,0%

40,0%

15,0%

5,0%5,0%

0%

< 20 cm2

21-40 cm2

41-60 cm2

61-80 cm2

81-100 cm2

79

de la 90° până la 180° în orice direcţie pentru a acoperi defectul. Unghiul de rotaţie a lamboului

„propeller” depinde de poziţia vasului perforant precum şi de localizarea defectului. Rotaţia de până

la 180° permite acoperirea optimă a locului donator.De obicei rotirea peste 180° nu este necesară

deoarece lamboul poate fi mai simplu rotit în altă direcţie. Foarte important, înainte de rotirea

lamboului se v-a verifica perfuzia acestuia timp de câteva minute, irigând lamboul cu soluţie salină

pentru a promova restabilirea microcirculatorie. Direcţia de rotire depinde de unghiul între axa lungă

proximală a lamboului şi localizarea defectului. La sfârşitul intervenţiei se vor aplica atent câteva

drenuri, care de regulă se vor înlătura în primele 24 h. Pansamentul este lejer pentru a evita

compresiunea lamboului. În acesta se v-a face o fereastră care v-a permite monitorizarea lamboului

fără a desface pansamentul.

Tehnica chirurgicală la pacienţii care au beneficiat de examen Doppler preoperator (11

pacienţi) este simplificată prin faptul că deja pe piele este marcat vasul perforant potrivit ca

localizare şi calibru pentru modelarea LPTP „propeller”, astfel că explorarea chirurgicală necesară

pentru identificarea unei PTP potrivite se v-a evita, astfel scurtând timpul de ridicare a lamboului şi

deci respectiv tipul necesar pentru menţinerea garoului.

Reconstrucţia defectelor tisulare ale gambei cu LPTPC

Lotul clinic de pacienţi care au beneficiat de reconstrucţia defectelor cu LPTPC din 2009

până în 2011 a inclus 21 pacienţi (3 femei şi 18 bărbaţi) cu vârsta cuprinsă între 16 şi 62 ani

(36,7±15,0).

Localizarea defectului la cei mai mulţi pacienţi a fost la nivelul 1/3 medie a gambei

(n=12). La nivelul 1/3 distală a gambei defectul a fost localizat la 7 pacienţi şi câte un caz de

localizare proximală şi la nivelul gleznei (Figura 4.8.).

Fig. 4.8. Structura localizării anatomice a defectelor tisulare ale gambei şi

piciorului reconstruite cu LPTPC (%).

4,7%

57,1%

33,3%

4,7%

1/3 proximală

1/3 medie

1/3 distală

regiuna maleolară

80

Defectele cu localizare gambieră, majoritatea în acest lot clinic (n=20) sau datorat în

exclusivitate fracturilor oaselor gambei (15 deschise şi 5 închise).

Dimensiunile defectelor de ţesuturi moi au variat de la 2,25 cm2 până la 72 cm2 (18,4±18,3

cm2). Cele mai multe defecte au avut suprafaţa sub 20 cm2 (n=16), urmate de defectele 21-40 cm2

(n=3), 41-60 cm2 (n=1) şi cel mai mare defect din grup cu suprafaţa de 72 cm2. Se v-a remarca

faptul că în lotul clinic au fost 3 pacienţi cu pseudartroze septice cu fistule cutanate 0,5x0,5 cm

(Figura 4.9.).

Fig. 4.9. Structura defectelor tisulare reconstruite cu LPTPC după suprafaţă (%).

Defectul osos care a fost apreciat la pacienţii cu fracturi neconsolidate ale tibiei a variat

de la 1,5 cm2 până la 10,5 cm2 (4,5±3,4 cm2). Necesită a fi menționat că defectul osos

intraoperator devinea mai mare în rezultatul debridării agresive a osului cu scop de control şi

eradicare a infecţiei. În toate celelalte cazuri de pseudartroze septice ale tibiei (atrofice şi

hipertrofice ) distanţa între fragmentul distal şi proximal al tibiei nu depăşea 3 cm. Clasificarea

defectelor osoase în fracturi neconsolidate şi pseudartroze s-a realizat în funcţie de termenii

necesari pentru consolidare în cazul unei fracturi şi criteriile radiologice. Astfel, în lotul de

pacienţi au fost 16 cazuri de pseudartroze septice a osului tibial (5 pseudartroze hipertrofice şi 11

pseudatroze atrofice), 4 fracturi neconsolidate a osului tibial complicate cu osteită şi un caz de

fractură deschisă complicată septic la 10 zile după producere. Reeşind din definiţia că

pseudartroza recalcitrantă este acea pseudatroză care nu se vindecă după una sau mai multe

tentative de rezolvare, din cele 14 pseudartroze din lotul de studiu drept recalcitrante ar putea fi

considerate opt (tentative multiple de a fi rezolvate cu aparat Ilizarov, foraj Beck, suplinirea

defectului cu colopan, injectarea de celule stem).

La toţi pacienţii în preoperator s-a realizat examinarea Doppler în vederea selectării PTP

în baza căreia se v-a modela lamboul respectiv.

Caracteristicile demografice şi clinice a pacienţilor lotului de studiu sunt reflectate în

anexa 7.

76,2%

14,2%

4,7%4,7%

< 20 cm2

21-40 cm2

41-60 cm2

> 61 cm2

81

Tehnica chirgicalăa LPTPC

După examinarea Doppler preventivă pentru determinarea proiectiei perforantelor din

bazinul vascular tibial posterior cu marcarea lor pe piele,se schiţează lamboul. Lamboul poate fi

migrat atât pe pedicul distal cât şi pe pedicul proximal.

Printr-o incizie explorativă cu aproximativ 2 cm posterior de marginea posterio-medială

a tibiei, din posterior spre anterior se efectuiază disecţia subfascială in urma căreia se evidenţiază

PTP. Se selectează perforanta ce v-a asigura vascularizarea lamboului în timp ce celelalte

perforante se ligaturează. In timpul prepararii porţiunii distale a lamboului de pe faţa antero-

medială a tibiei se recoltează o grefă osoasă cortico-periostală. Modelarea LPTPC se v-a face cu

includerea fasciculului vasculo-nervos safen din cauza relaţiilor anatomice apropiate (Figura

4.10.; Figura 4.11.)

Fig. 4.10. Reprezentarea schematică a LPTPC.

Fig. 4.11. Modelarea LPTPC (imagine intraoperatorie).

82

4.3. Reconstrucţia defectelor tisulare a gambei şi piciorului cu lambou perforant

peroneal

Reconstrucţia defectelor tisulare a gambei şi piciorului cu LPP „propeller”

Lotul de pacienţi care au beneficiat de intervenţii reconstructive cu LPP „propeller” a

inclus 16 pacienţi (6 femei şi 10 bărbaţi) cu vârsta între 17 şi 60 ani (33,7±11,4 ani). Localizarea

defectelor a fost la nivelul 1/3 inferioară a gambei (n=5), regiunea tendonului Achile (n=5), a

calcaneului (n=4) şi a gleznei (n=2) (Figura 4.12.).

Fig. 4.12. Structura localizării anatomice a defectelor tisulare rezolvate cu LPP

„propeller” (%).

Dimensiunile defectelor au variat de la un minim 2x3 cm (6 cm2) în cazul unui defect cu

localizarea calcaneală până la un maxim de 7x7 cm (49 cm2) în cazul unui defect gambier distal,

cu o medie de 20,0±10,6 cm2. Cele mai multe defecte (n=9) au fost cu suprafaţa de până la 20

cm2 urmate de 6 defecte cu suprafaţa între 21-40 cm2 (Figura 4.13.).

Fig. 4.13. Structura defectelor tisulare reconstruite cu LPP „propeller” după

suprafaţă (%).

Opt pacienţi în preoperator au fost examinați Doppler în vederea identificării PP potrivite

pentru a decide dimensiunile precum şi forma lamboului optim pentru refacerea defectului.

Caracteristicile demografice şi clinice a pacienţilor lotului de studiu sunt reflectate în

Anexa 8.

31,2%

31,2%

25,0%

12,5%1/3 distală gambă

regiunea tendon Achile

regiunea calcaneului

regiunea maleolară

56,2%37,5%

6,2%

0%

< 20 cm2 21-40 cm2 > 41 cm2

83

Tehnica chirurgicală a LPP „propeller” este similară cu tehnica LPTP “„propeller”

doar că vasul perforant îşi are originea de la nivelul AP a gambei şi poziţionarea pacientului pe

masa de operaţie este în decubit ventral. Modelarea LPP „propeller” la fel se v-a face cu aplicarea

garoului fără anemizarea preventivă a membrului inferior pentru a facilita vizualizarea

perforantelor. Tehnica chirurgicală a fost mai simplă la cei 8 pacienţi la care s-a realizat examenul

Doppler preoperator având în vedere faptul că pe piele era marcată PP în baza căreia a fost ridicat

LPP „propeller”. La ceilalţi pacienţi disecţia intraoperatorie pentru a detecta perforanta

dominantă potrivită ca localizare pentru modelarea lamboului a fost mai dificilă. La fel s-a urmărit

faptul ca calibrul PP să fie peste 1,0 mm iar disecţia pediculului perforant s-a realizat pe o distanţă

de minim 3 cm, pentru a reduce riscul de strangulare după rotirea lamboului. După rotirea LPP

„propeller” şi acomodarea în defect s-a eliberat garoul pentru a urmări perfuzia lamboului. Dacă

perfuzia a fost adecvată lamboul s-a suturat în defect. Dacă perfuzia a fost redusă lamboul s-a

rotit în direcţia opusă şi s-a acomodat în defect. De remarcat faptul că la doi pacienţi cu defect al

tendonului Achile în tipul modelării LPP „propeller” s-a recoltat câte un fragment de aproximativ

6 cm din tendonul muşchiului triceps sural care a fost suturat în defectul tendonului Achile-

lamboul perforant tendinofasciocutanat peroneal (LPTFP), după care paleta cutanată a lamboului

s-a suturat pe perimetrul defectului cutanat.

Reconstrucţia defectelor tisulare a gambei și piciorului cu LPP „plus”

Seria clinică a inclus 21 pacienţi (6 femei şi 15 bărbaţi) cu vârsta cuprinsă între 16 şi 68

ani (43,2±14,5 ani), care au beneficiat de reconstrucţia defectelor treimii distale a membrului

inferior cu LPP „plus” între anii 2006-2011 în incinta SCTO, departamentul chirurgie septică.

Cel mai frecvent defectul a fost localizat la nivelul treimii distale a gambei (n=7), urmată

de localizarea calcaneală (n=6), în regiunea tendonului Achile (n=4), regiunea maleolară (n=2) şi

câte un caz cu localizarea în regiunea dorsală a piciorului şi la nivelul 1/3 medie a gambei (Figura

4.14.).

Fig. 4.14. Structura localizării anatomice a defectelor rezolvate cu LPP „plus” (%).

4,7%

33,3%

28,5%

19,0%

9,5%4,7% 1/3 medie gambă

1/3 distală gambă

regiunea calcaneului

regiunea tendon Achile

reginea maleolară

regiunea dorsală picior

84

Dimensiunile defectelor au variat de la minim 2,25 cm2 (defect în regiunea calcaneului)

până la 128 cm2 (la fel un defect calcaneal) (35,1±35,4 cm2). Cele mai multe defecte au avut

suprafaţa sub 20 cm2 (n=13) urmate de 3 defecte cu dimensiunile între 21-40 cm2, 41- 60 cm2 –

1 defect, 61-80 cm2 – 1 defect şi 81-100 cm2 – 1 defect. În lotul clinic respectiv sau înregistrat 2

defecte cu suprafaţa peste 100 cm2 ambele localizate la nivelul calcaneului ( 108 cm2 şi cel mai

mare defect din lot de 128 cm2 – ambele rezultat al fracturii deschise de calcaneu) (Figura 4.15).

Fig.4.15. Structura defectelor tisulare reconstruite cu LPP ”plus” după suprafaţă

(%).

Nouă pacienţi au beneficiat de examen Doppler preoperator pentru identificarea PP

potrivite pentru modelarea LPP ”plus”.

Caracteristicile demografice şi clinice a pacienţilor lotului de studiu sunt reprezentate în

Anexa 9.

Tehnica chirurgicală a LPP „plus”

Tehnica chirurgicală a LPP plus este asemănătoare cu cea a LPP proppeler. Modelarea

lamboului la fel se v-a face cu aplicarea garoului fără anemizarea membrului inferior pentru a facilita

vizualizarea PP. La fel pacientul este amplasat in timpul intervenţiei în decubit ventral. Se desenează

lamboul cu aprecierea aproximativă a lungimii lui. Disecţia se incepe din posterior din regiunea

bazei lamboului cu evidentierea celei mai favorabile PP ca localizare şi calibru. Ulterior se

calculează repetat dimensiunile lamboului care se disecă subfascial. După ridicarea paletei

lamboului pediculul vascular perforant al lamboului (artera perforantă şi venele comitante) vor fi

atent eliberate din adeziile fasciale pentru a asigura mobilitatea pediculului şi a preveni strangularea

după torsiunea lui. Se v-a lasa totuşi şi un pedicul tegumentar bazal dincolo de perforantă, cu scop

de vascularizare secundară a lamboului. După înlăturarea garoului se aşteaptă pâna se v-a umple cu

sânge LP după care are loc rotirea lamboului în defect. Se migrază LP in defect fara insularizarea

deplină a lamboului astfel păstrându-se o fâşie de tegument pentru a mai lăsa o sursă secundară de

vascularizare. Lamboul poate fi recoltat atât cu pedicul distal cât şi pe pedicul proximal.

61,9%14,2%

4,7%4,7%

4,7%9,5% < 20 cm2

21-40 cm2

41-60 cm2

61-80 cm2

81-100 cm2

> 100 cm2

85

Tehnica chirurgicală la pacienţii care au beneficiat de examen Doppler preoperator este

simplificată prin faptul că deja pe piele este marcat vasul perforant potrivit ca localizare şi calibru

pentru modelarea LPP respectiv, astfel că explorarea chirurgicală necesară pentru identificarea unei

PP portivite se v-a evita, scurtând timpul de ridicare a lamboului şi tipul necesar pentru menţinerea

garoului.

4.4. Concluzii la capitolul 4

1. Cel mai frecvent defectele tisulare rezolvate cu LP ridicate în baza vaselor perforante ale

gambei au fost localizate la nivelul gambei (70,2%), urmat de localizarea calcaneală (10,8%),

în regiunea tendonului Achile (9,9%), regiunea maleolară (6,9%) şi antepicior (1,9%);

2. Lotul clinic general de studiu a cuprins 101 pacienţi, 23 femei (22,7%) şi 78 bărbaţi (77,3%).

Cei mai mulţi pacienţi (42,6%) au beneficiat de intervenţii reconstructive cu LPTP. La 37

pacienţi (36,6%) s-a făcut reconstrucţia defectelor cu LPP. 21 pacienţi (20,8%) au avut

indicații pentru intervenţii reconstructive cu LPTPC.

3. Recoltarea GO de pe suprafața antero-medială a tibiei în cadrul LPTP a permis modelarea

LPTPC;

4. Recoltarea unui fragment din tendonul mușchiului triceps sural în cadrul LPP „propeller” a

permis modelarea LPTFP.

86

5. REZULTATELE CLINICE ALE INTERVENŢIILOR RECONSTRUCTIVE

CU LAMBOURI MODELATE ÎN BAZA VASELOR PERFORANTE ALE

GAMBEI

5.1. Rezultatele clinice ale intervenţiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza

vaselor perforante ale gambei

În baza vaselor perforante ale gambei au fost recoltate 101 LP care au servit pentru

reconstrucţia defectelor gambei, regiunii călcâiului, a gleznei, tendonului Achile şi a regiunii

dorsale a piciorului. În baza PTP au fost ridicate 64 de lambouri (63,4%), care în dependenţă de

tehnica chirurgicală, tipul de migrare au fost divizate în 3 grupe: LPTP „plus” (n=23; 35,9%),

LPTP „propeller” (n=20; 31,2%) şi LPTPC (n=21; 32,8%). PP au servit pentru modelarea a 37

de LP (36,6%), care la fel în funcţie de tehnica chirurgicală şi tipul migrării au fost divizate în

două grupe: LPP „plus” (n=21; 56,7%) şi LPP „propeller” (n=16; 43,2%).

În funcţie de localizarea defectului şi posibilităţile de acoperire cu LP, gamba a fost

convenţional împărţită în 3 regiuni anatomice: 1/3 proximală, 1/3 medie şi 1/3 distală. La nivelul

treimii proximale, unde sau localizat cele mai puţine defecte (n=8; 7,9%), au fost migrate 3 tipuri

de LP: LPTP „plus” (n=4), LPTP „propeller” (n=3) şi LPTPC (n=1). Pentru reconstrucţia

defectelor 1/3 medie a gambei (n=27; 26,7%) sau utilizat 4 tipuri de LP: cel mai frecvent defectele

acestei regiuni sau asociat cu defecte osoase, astfel că cel mai frecvent în această arie anatomică

s-a utilizat LPTPC ridicat pe PTP (n=12), urmat de LPTP „plus” (n=11), LPTP „propeller” (n=3)

şi LPP „plus” (n=1). Pentru reconstrucţia celor mai numeroase defecte localizate la nivelul treimii

distale a gambei (n=36; 35,6%) sau utilizat 5 tipuri de LP modelate în baza vaselor perforante

gambiere: cel mai frecvent reconstrucţiile tisulare la acest nivel sau realizat prin LPTP „propeller”

(n=12) urmat de LPP „plus” (n=7) şi LPTPC (n=7), LPP „propeller” (n=5) şi LPTP „plus” (n=5).

Pentru reconstrucţia defectelor cu localizarea calcaneană (n=11) sau utilizat 3 tipuri de LP

ridicate de la nivelul gambei: LPP „plus” – 6 pacienţi, LPP „propeller” – 4 pacienţi şi LPTP

„propeller” – 1 pacient.

Cele 10 defecte cu localizarea la nivelul tendonului Achile sau reconstruit prin 3 tipuri de

LP gambiere: cel mai frecvent s-a utilizat LPP (n=9 pacienţi) : LPP „propeller” la 5 pacienţi (2

LPTFP) şi LPP „plus” la 4 pacienţi. La un singur pacient defectul achilian s-a reconstituit cu

LPTP „plus”.

Defectele localizate la nivelul gleznei (n=7) au beneficiat de reconstrucţie tisulară cu 5

tipuri de LP modelate de la nivelul gambei. LPP a servit pentru reconstrucţia defectelor la 4

pacienţi (2 LPP „propeller” şi 2 LPP „plus”). Celelalte 3 defecte maleolare au fost acoperite cu

lambouri modelate pe PTP (câte un LPTP „plus”, LPTP „propeller” şi LPTPC). Cele două defecte

87

localizate la nivelul regiunii dorsale a piciorului sau rezolvat cu LP „plus”: unul modelat în baza

PP şi altul în baza PTP.

În baza acestor date a fost calculat coeficientul de utilitate a lamboului (Cu) care

reprezintă ponderea fiecărui tip de LP în intervenţiile reconstructive a fiecărei regiuni anatomice

a gambei şi piciorului şi reprezintă raportul între numărul unui anumit tip de LP şi numărul total

de LP utilizate pentru reconstrucţia regiunii anatomice date (Tabelul 5.1.).

Tabelul 5.1. Coeficientul de utilitate a LP modelate în baza vaselor perforante ale

gambei, n=101

LP/zona

anatomică

1/3

proximală

gambă

(n=8)

1/3

medie

gambă

(n=27)

1/3

distală

gambă

(n=36)

Glezna

(n=7)

Regiunea

tendon

Achile

(n=10)

Calcaneu

(n=11)

Reg.

dorsală

picior

(n=2)

LPTP „plus” 0,50 0,40 0,13 0,14 0,10 - 0,50

LPTP

„propeller” 0,37 0,11 0,33 0,14 - 0,09 -

LPTPC 0,12 0,44 0,19 0,14 - - -

LPP „plus” - 0,03 0,19 0,28 0,40 0,54 0,50

LPP „propeller” - - 0,13 0,28 0,55 0,36 -

Astfel, lambourile ridicate în baza PTP au fost cel mai frecvent utilizate pentru

reconstrucţia defectelor localizate la nivelul gambei (LPTPC pentru reconstrucţile defectelor

tisulare asociate cu defecte osoase de la nivelul treimii medii a gambei). Lambourile ridicate în

baza PP au cel mai mare coeficient de utilitate pentru defectele localizate în partea distală a

membrului inferior: regiunea gleznei, regiunea tendonului Achile, regiunea calcaneului. LP

„plus” modelate în baza PP şi PTP au acelaşi coeficient de utilitate în cazul defectelor localizate

la nivelul regiunii dorsale a piciorului, explicat prin faptul că acest tip de lambouri au o suprafaţă

mai mare şi permit reconstrucţia defectelor mai distale.

Cele mai multe LP ridicate în baza perforantelor gambei au avut suprafaţa între 21-40 cm2

(n=32 –31,7%), urmate de LP cu suprafaţa între 41-60 cm2 (n=25; 24,7%), 61-80 cm2 (n=19;

18,8%) şi 81-100 cm2 (n=6; 5,9%). Doar 6 lambouri (5,9%) au avut suprafaţa mai mică de 20

cm2. 13 lambouri (12,9%) au avut suprafaţa mai mare de 100 cm2, dintre acestea 9 au fost

modelate în baza PTP şi 4 pe PP ale gambei. Din cele 4 LPP cu suprafaţa peste 100 cm2, doar

unul a fost modelat prin tehnica „propeller” (120 cm2) celelalte 3 fiind ridicate prin tehnica

peroneal „plus” (din acest grup fiind şi cel mai mare LPP „plus” cu suprafaţa de 190 cm2, celelalte

2 lambouri având suprafaţa de 136 cm2). Din cele 9 LPTP cu suprafaţa peste 100 cm2, 4 au fost

modelate prin tehnica „propeller” (cel mai mare lambou cu suprafaţa de 160 cm2) şi 5 prin tehnica

88

perforant „plus” (se v-a remarca că din acest grup fac parte 3 LP cu suprafaţa de 200 cm2, 240

cm2 şi 270 cm2 – cele mai mari LP din lotul clinic) (Figura 5.1.).

Fig. 5.1. Structura LP după suprafaţă (%).

La internare 33 de pacienţi (32,7%) prezentau material de osteosinteză. Prezenţa acestuia

este importantă din punctul de vedere că localizarea poate interfera cu zona anatomică de ridicare

a LP cât şi cu controlul adecvat al infecţiei. Managementul chirurgical la aceşti pacienţi este

diferit astfel încât soarta materialului de osteosinteză depinde de cât de bine asigură stabilitatea

osoasă precum şi severitatea infecţiei. Astfel, în cazul a 6 pacienţi (4 pacienţi cu aparat extrafocar,

şi câte un pacient cu placă metalică şi tijă centromedulară) în vederea asigurării optime a

controlului infecţiei şi a biopeliculelor, materialul de osteosinteză a fost înlăturat până la

intervenţia reconstructivă cu LP a defectelor tegumentare. La cei mai mulţi pacienţi din lotul

clinic (n=16; 48,4%) materialul de osteosinteză s-a înlăturat în aceiaşi etapă cu intervenţia

reconstructivă (4 pacienţi cu aparat Ilizarov, 3 cu tije centromedulare şi 9 pacienţi cu broşe/broşe

şi şuruburi). În cazul a 7 pacienţi (21,2%), la care materialul de osteosinteză asigura optim

stabilitatea osoasă, nu interfera cu zona donatorie sau recipientă de lambou precum şi severitatea

infecţiei, a permis păstrarea materialului de osteosinteză in situ (toţi pacienţii internaţi timpuriu

după producerea defectelor): 3 pacienţi cu aparat extrafocar Ilizarov, 2 pacienţi cu broşe, o

pacientă cu placă AO la nivelul maleolei şi un pacient cu fractura de platou tibial care prezenta

placă şi şuruburi. În cazul a 4 pacienţi (12,1%); (3 cu aparat extrafocar Ilizarov şi 1 pacient cu

fixator tijat extern) s-a realizat doar reasamblarea materialului de osteosinteză în aceiaşi etapă

chirurgicală cu intervenţia reconstructivă.

În funcţie de tehnica de migrare a LP (de aici se exclud LP „propeller” ), lambourile

recoltate prin tehnica perforant „plus” şi cele corticoperiosteocutanate (n=65) au fost migrate

după cum urmează : din proximal în distal – 46 lambouri (70,7%) şi din distal în proximal 16

lambouri (24,6%). Se v-a remarca că 3 lambouri (4,6%) au fost migrate prin alunecare.

5,9%

31,7%

24,7%

18,8%

5,9%

12,9% < 20 cm2

21-40 cm2

41-60 cm2

61-80 cm2

81-100 cm2

> 101 cm2

89

Unghiurile de torsiune ale LP modelate la nivelul gambei au variat de la un minim de 30°

până la maximal admisibil 180°. Cele mai multe LP au avut unghiurile de torsiune de 151°-180°

(n=50; 49,5%), dintre care torsiunea maximală de 170°-180° s-a realizat în cazul a 41 LP (40,5%).

Important de remarcat faptul că 36 LP cu torsiunea maximală au fost în grupul lambourilor

migrate prin tehnica „propeller” (LPTP „propeller” şi LPP „propeller”). Celelalte unghiuri de

rotaţie au fost distribuite după cum urmează: 121°-150° – 11 LP ( 10,8%), 91°-120° – 14 LP

(13,8%); 61°-90° – 17 LP (16,8%) şi 30°-60° – 6 LP (5,9%) (Figura 5.2.).

Fig. 5.2. Structura LP în funcţie de unghiul de rotaţie (%).

Evoluţia postoperatorie particulară, uneori complicată, a LP s-a înregistrat în cazul a 21

pacienţi (20,8%). Cea mai frecventă complicaţie postoperatorie înregistrată în cazul a 16 lambouri

(15,8%) a fost necroza marginală cu diferit grad de severitate, de la nesemnificativă până la

necroza ½ lambou (1 caz; 0,9%) şi necroza totală a LP (1 caz; 0,9%). La alte 5 LP (4,9%) s-a

înregistrat cicatrizarea tardivă a plăgii asociată cu dehiscenţa plăgii şi fistulizarea, legată de

persistenţa infecţiei. Doar la un singur pacient, prezentat cu fractură neconsolidată de tibie şi cu

un defect osos, care a beneficiat de intervenţie reconstructivă cu LPTPC, s-a înregistrat

complicaţie traumatologică, manifestată prin refractură la 28 zile după înlăturarea aparatului

extrafocar. Mişcările patologice au fost rezolvate prin imobilizarea ghipsată circulară a gambei.

Necroza marginală (n=16) a fost complicaţia cea mai frecventă în toate grupele lotului de

studiu (4 LPTP „propeller”; 4 LPTP „plus”; 3 LPTPC, 3 LPP „propeller” şi 2 LPP „plus”). Drept

cauze de dezvoltare a acesteia au fost identificate: congestia venoasă, dezvoltarea hematomului

postoperator cu compresiunea pediculului vascular, angiopatia diabetică, tabagismul şi

alcoolismul asociate de cele mai multe ori şi cu nerespectarea regimului postoperator. În cazul a

5 LP complicate cu necroză marginală paleta cutanată avea suprafaţa peste 100 cm2: aici se

include şi cel mai mare lambou din lotul de studiu cu suprafaţa de 270 cm2 (LPTP „plus”) la care

necroza marginală a avansat până la necroza ½ lambou, în ciuda manevrelor de derotire a

pediculului, heparinizarea subcutanată, hirudoterapia. La toate LP cu dimensiuni mari (n=5) drept

5,9%

16,8%

13,8%

10,8%

49,5 %

30 -60 °

61-90 °

91-120 °

121-150 °

150-180°

90

factori precipitanţi ai necrozei marginale au fost identificaţi: dezvoltarea hematomului

postoperator cu compresiunea pediculului (n=2), anemizarea pacientului cu hipoxia hipoxică a

lamboului în rezultatul hemoragiei intra-postoperatorii (n=3) 13 lambouri care au evoluat cu

necroza marginală aveau unghiul de torsiune peste 90°; 6 lambouri fiind cu unghiul de torsiune

maximal 170-180° (4 dintre acestea migrate prin tehnica „propeller”). Toate LP cu torsiunea

pronunţată a pediculului au evoluat postoperator cu congestie venoasă. Unicul lambou din lotul

clinic care a eşuat prin necroza totală a fost un LPTP „propeller” cu paleta cutanată de 48 cm2 cu

un unghi de torsiune de 180°. În alte 2 cazuri clinice s-a înregistrat necroza marginală a lamboului

la 2 pacienţi cu diabet zaharat insulinodependent, la unul din aceştea drept factor precipitant fiind

şi unghiul de torsiune de 175°.

Cicatrizarea tardivă cu dehiscenţa plăgii şi fistulizarea ca complicaţii postoperatorii sau

înregistrat în cazul a 5 LP, şi în toate cazurile se explică prin persistenţa infecţiei. De remarcat că

2 din aceste lambouri au fost modelate la pacienţi cu diabet zaharat de tipul II (unul LPTP„plus”,

al doilea LPTPC). Celelalte 3 lambouri la care nu s-a rezolvat infecţia au fost LPP (2 LPP „plus”

şi un LPP „propeller”). S-a remarcat faptul că în 3 cazuri, persistenţa infecţiei s-a asociat cu faptul

că la pacienţi a fost păstrat materialul de osteosinteză, realizându-se doar intervenţia

reconstructivă cu LP.

Se pare că prezenţa diabetului zaharat prezintă un factor de risc pentru dezvoltarea

complicaţiilor postoperatorii în chirurgia reconstructivă cu LP, aşa cum din cei 5 pacienţi cu

diabet zaharat din lotul clinic general, complicaţii postoperatorii sau înregistrat la 4 dintre aceştia

(2 cazuri de necroză marginală şi 2 cazuri de dehiscenţă cu fistulizare). Prezenţa diabetului

zaharat de tipul I prezintă un factor de risc pentru dezvoltarea complicaţiilor vasculare (necroza

marginală) pe când diabetul zaharat de tipul II prezintă un factor de risc pentru persistenţa

infecţiei şi fistulizarea postoperatorie.

5.2. Rezultatele intervenţiilor reconstructive cu lambouri ridicate în baza vaselor

perforante tibiale posterioare

Rezulatele reconstrucţiei defectelor tisulare cu LPTP „propeller”

Dimensiunile lambourilor a variat de la 8x3 cm (24 cm2) până la 20x8 cm (160cm2)

( 69,0±37,2 cm2) în funcţie de dimensiunile defectului reconstituit. Cele mai multe lambouri au

avut suprafaţa între 21-40 cm2 (n=7), urmate de lambourile cu suprafaţa între 41-60 cm2 (n=4),

61-80 cm2 (n=3), 81-100 cm2 (n=2; 96 cm2 şi 98 cm2). Se v-a remarca că în lotul clinic au fost 4

lambouri cu suprafaţa de peste 100 cm2 (102 cm2, 108 cm2, 136 cm2 şi cel mai mare lambou de

160 cm2) (Figura 5.3.)

91

Fig. 5.3. Structura LPTP „propeller” după suprafaţă (%).

Unghiul de rotaţie a lambourilor a fost de la minim 80° (n=1) până la 180° (n=8). Celelalte

lambouri au fost rotite la 90° (n=3), 100°-120°(n=4), 130-140°(n=2) şi la 160-170° (n=2).

Localizarea PTP selectate pentru modelarea lamboului în raport cu vârful maleolei

mediale a variat în funcţie de localizarea defectului. Astfel pentru cele 3 defecte proximale ale

tibiei, perforantele selectate s-au localizat la 23 cm, 25 cm şi 29 cm de la vârful maleolei mediale.

Cea mai distală PTP localizată la doar 6 cm de la vârful maleolei mediale a servit pentru

modelarea lamboului utilizat pentru reconstrucţia defectul regiunii calcaneului. Pentru refacerea

defectelor treimii distale şi medio-distale ale gambei sau utilizat PTP localizate la minim 8 cm şi

maximal 16,5 cm (12,6±2,5 cm) de la vârful maleolei mediale. Calibrul perforantelor selectate a

fost determinat doar la cei 11 pacienţi care au beneficiat de examen Doppler preoperator şi a

variat de la un minim de 1,2 mm până la un calibru maximal de 2,0 mm (1,7±0,2 mm). Calibrul

maximal al PTP de 2,0 mm s-a înregistrat la 2 pacienţi şi a servit pentru modelarea LPTP

„propeller” de 160 cm2 (cel mai mare lambou din grupul respectiv) şi de 136 cm2.

La 4 pacienţi corecţia locului donator s-a realizat unimomentan cu intervenţia

reconstructivă. În cazul celorlalţi 16 pacienţi s-a preferat rezolvarea locului donator la distanţă

(12 autodermoplastii şi 4 sutura căi de migrare). În medie, plastia regiunii donatorii de lambou s-

a corectat la 8,5±4,5 zile de la intervenţia reconstructivă (de la 5 până la 23 zile după recoltarea

LPTP).

Edemul tranzitor al lamboului şi al gambei s-a înregistrat la toţi pacienţii. Complicaţii

postoperatorii s-au înregistrat în cazul a 4 lambouri, toate prezentând necroză marginală, toate cu

unghiuri de torsiune mari: 3 având unghiul de torsiune de 180°, unul de 120°. Un lambou cu

suprafaţa de 48 cm2 cu un unghi de rotaţie de 180° postoperator a evoluat cu congestie venoasă

persistentă care nu a cedat la manevrele de derotire a pediculului, hirudoterapie şi a dus la necroza

totală a lamboului. Cel mai mare lambou din grup cu suprafaţa de 160 cm2 cu un unghi de rotaţie

35,0%

20,0%15,0%

10,0% 20,0% 21-40 cm2

41-60 cm2

61-80 cm2

81-100 cm2

>100 cm2

92

de 180° a evoluat cu necroză marginală postoperatorie din cauza formării unui hematom

postoperator care compresa pediculul vascular, fiind un factor favorizant pentru dezvoltarea

necrozei marginale pe lângă unghiul de torsiune înalt. De remarcat faptul că în lotul clinic

respectiv a fost un pacient cu diabet zaharat insulinodependent, la care evoluţia postoperatorie a

LPTP „propeller” a fost fără particularităţi.

Caracteristicile anatomice (dimensiuni, unghi de rotaţie) a LPTP „propeller”, precum şi

complicaţiile postoperatorii sunt reprezentate în Anexa 6.

Zilele-pat postoperatorii au fost în medie de 21,7±9,0 (minimal 13 zile şi maximal 50 zile

în cazul LP cu evoluţie postoperatorie complicată). Zilele totale de spitalizare au fost în medie

32,2±14,5 (minimal 16 şi maximal 69 zile).

Caz clinic 1

Pacientul B. ♂ 55 ani, fişa medicală 794/100. Traumatism termic în luna octombrie 1975.

Se alege cu arsură prin flacără în regiunea gambei şi coapsei drepte. In Spitalul municipal din

Odesa efectuată prelucrarea chirurgicală a plăgilor, ulterior după apariţia ţesutului granular

efectuate 2 etape de autodermoplastie cu grefe dermale despicate. În 2009 în regiunea 1/3

proximale a gambei pe partea medio-posterioară cicatricea postcombustională s-a ulcerizat. Pe

01.03.10 se internează în staţionar cu diagnosticul de: Cicatrice ulcerizată postcombustională 1/3

proximală gamba dreaptă (Figura 5.4.). Pe 11.03.10 s-a practicat: Excizia cicatricelor ulcerizate,

gamba dreaptă. Plastia defectului format cu LPTP ”proppeler”. Dimensiunile lamboului 12×8

cm. Unghiul de rotaţie 110˚. Pe 16. 03.10 s-a practicat autodermoplastie cu piele liberă despicată

a zonei donatorii de LP (Figura 5.5.).

Fig. 5.4. Imaginea preoperatorie a gambei drepte după examinarea ultrasonografică a

vaselor PTP. Pe pielea gambei se observă 3 marcaje la 13, 23 şi 29 cm, de la vârful maleolei

mediale.

93

Fig. 5.5. Imagine postoperatorie a gambei la 25 săptămâni de la intervenţie.

Rezultatele reconstrucţiei defectelor tisulare cu LPTP „plus”

Dimensiunile LPTP “plus” au variat de la 3x6 cm (18 cm2) până la 27x10 cm (270 cm2)

(85,9±66,8 cm2). Cele mai multe lambouri au avut suprafaţa între 21-40 cm2 (n=5) şi 61-80 cm2

(n=6) urmate de cele cu suprafaţa între 41-60 cm2 (n=4) şi 81-100 cm2 (n=2). Cu suprafaţa sub

20 cm2 a fost doar un singur lambou. În lotul clinic au fost 2 LPTP ”plus” cu suprafaţa de peste

100 cm2 (120 cm2 şi 126 cm2) precum şi 3 lambouri cu suprafaţa de 200 cm2 şi peste (200 cm2,

240 cm2 şi 270 cm2) (Figura 5.6.).

Fig. 5.6. Structura LPTP “plus” după suprafaţă (%).

Lamboul cel mai mare din grup (270 cm2) a servit pentru reconstrucţia defectului

antepiciorului cu dimensiunile de 144 cm2; lamboul de 240 cm2 a fost folosit pentru reconstrucţia

unui defect cu suprafaţa de 110 cm2 localizat la nivelul 1/3 proximală a gambei, lamboul cu

suprafaţa de 200 cm2 (25x8 cm) s-a utilizat pentru refacerea unui defect de 3,5x 20 cm (70 cm2).

4,3%

21,7%

17,3%

26,0%

8,6%

8,6%13,0%

<20cm2

21-40 cm2

41-60 cm2

61-80 cm2

81 -100 cm2

101-200 cm2 2

> 200 cm2

94

Se va remarca faptul că în cazul ambelor LPTP ”plus” cu dimensiunile de 270 cm2 şi 240 cm2 la

pacienţi intra-şi-postoperator s-a realizat hemo-plasmotransfuzie repetată din cauza anemizării

pentru a preveni hipoxia lamboului prin creşterea capacităţii oxigenice a sângelui. Totuşi,

lamboul de 270 cm2 a evoluat postoperator cu necroză marginală progresivă, care în ciuda

manevrelor de resuscitare (amânarea timp de 4 zile cu întoarcerea lamboului în locul donator,

heparinizarea subcutanată, hirudoterapie) a finisat cu necroza a ½ din suprafaţa lamboului (130

cm2), defect care ulterior a fost rezolvat la pacient prin autodermoplastie. Lamboul de 240 cm2 a

evoluat postoperator cu necroză marginală nesemnificativă (1x1 cm) şi fără alte complicaţii la fel

ca şi lamboul de 200 cm2 . Interesant de raportat faptul că cele 2 LPTP ”plus”de 270 cm2 şi 240

cm2 care au evoluat postoperator cu necroză marginală aveau unghiurile de rotaţie de 90° şi 100°

respectiv, în timp ce lamboul de 200 cm2 a fost migrat prin alunecare. Astfel se pare că unghiul

de rotaţie ar avea un rol important în determinarea perfuziei LP şi dezvoltarea necrozei marginale

progresive mai ales în condiţiile unui lambou cu suprafaţa mai mare de 200 cm2 agravat şi de

anemia intra-postoperatorie aşa cum modelarea a astfel de lambouri mari inevitabil se v-a asocia

după ridicarea lamboului şi eliberarea garoului cu hemoragie şi anemizarea pacientului, fenomen

care pune în pericol supraveţuirea lamboului prin dezvoltarea hipoxiei hemice. Astfel,

hemotransfuzia întra-şi postoperatorie în astfel de situaţii clinice este justificată.

Alte evoluţii complicate postoperatorii a LPTP “plus” s-au înregistrat şi în cazul altor

două lambouri cu dimensiunile de 126 cm2 şi 120 cm2 care au evoluat în postoperator cu necroză

marginală, în cazul primului lambou factori de risc fiind unghiul de rotaţie de 90° asociat cu

tabagismul pacientului, al doilea lambou avea unghiul de rotaţie de 150° şi a fost rotit înapoi în

locul donator şi amânat timp de 6 zile, manevră care s-a dovedit eficace şi a asigurat supraveţuirea

lamboului. Al cincilea LPTP ”plus” cu evoluţie nefastă postoperatorie s-a înregistrat la unicul

pacient cu diabet zaharat de tipul II din acest grup clinic şi s-a asociat în postoperator cu

dehiscenţa plăgii, cicatrizare tardivă şi formarea fistulei, în ciuda faptului că lamboul avea o

suprafaţă de 78 cm2 şi un unghi de rotaţie de 40°.

La pacientul prezentat cu un defect proximal al gambei prin degerătură gradul III-IV, din

particularităţi anatomice, a fost modelat un LPTP “plus” de doar 78 cm2 în timp ce suprafaţa

defectului de reconstruit a fost de 96 cm2. Defectul restant a fost acoperit prin autodermoplastie

(Anexa 5).

Cele 4 LPTP “plus” utilizate pentru reconstrucţia defectelor localizate la nivelul 1/3

proximală a gambei au fost modelate în baza PTP localizatela 22 cm, 28 cm, 29 cm şi 30 cm de

la vârful maleolei mediale (27,2±3,5 cm). Lamboul care a servit pentru acoperirea defectului

localizat în regiunea gleznei a fost modelat în baza unei PTP localizate la 6 cm de la vârful

95

maleolei mediale, iar cel care a reconstituit defectul regiunii Ahile – la 12 cm de la maleola

medială. Defectul antepiciorului format în rezultatul fracturii de calcaneu şi oase metatarsiene a

fost acoperit cu un lambou ridicat în baza unei PTP localizate la 14,5 cm de la maleola medială.

Cele mai multe defecte reconstituite cu acest tip de lambou localizate la nivelul treimii medii şi

distale a gambei (n=16) au fost acoperite cu LPTP modelate în baza perforantelor localizate de la

8,5 cm până la 28 cm de la vârful maleolei mediale (15,6±5,4 cm). Calibrul perforantelor utilizate

pentru modelarea lambourilor a fost determinat doar în cazul a 8 lambouri, când perforanta a fost

determinată preoperator prin examen Doppler şi calibrul acestora a variat de la 1,4 mm până la

2,0 mm (1,7±0,2 mm).

LPTP “plus” au fost migrate din proximal spre distal în 12 cazuri şi din distal spre

proximal în 9 cazuri. Două lambouri au fost migrate prin alunecare. Unghiurile de rotaţie a

lambourilor a variat de la 30° până la 180° după cum urmează: 30°-60°- 5 lambouri; 61°-90°- 7

lambouri; 91°-120°- 4 lambouri; 121°-150°- 1 lambou; 151°-180° - 4 lambouri.

Corecţia locului donator de lambou doar la un singur pacient s-a realizat prin sutura căilor

de migrare unimomentan cu intervenţia reconstructivă de modelare a lamboului. La ceilalţi 22 de

pacienţi s-a optat pentru rezolvarea defectului locului donator la distanţă care a fost de la 2 zile

până la 22 zile după ridicarea lamboului cu o medie de 8,7±5,3 zile. În cazul a 18 pacienţi defectul

locului donator s-a rezolvat prin autodermoplastie, la 2 pacienţi prin sutura căilor de migrare a

lamboului şi la alţi 2 pacienţi defectul locului donator s-a rezolvat prin combinaţia

autodermoplastiei cu sutura căilor de migrare.

Caracteristicile anatomice (dimensiuni, unghi de rotaţie) a LPTP „plus”, precum şi


Zile-pat spitalizare în acest grup clinic a variat de la 11 până la 52 de zile (32,8±12,5 zile).

Zile-pat postoperatorii au variat de la 8 până la 39 zile (23,7±10,8 zile). Durata maximală de

spitalizare se explică prin numărul mare de zile postoperatorii care au fost cea mai lungă în cazul

pacienţilor la care evoluţia postoperatorie a LPTP “plus” a fost complicată. Cele mai multe zile-

pat postoperatorii fiind în cazul pacientului cu defect al antepiciorului la care lamboul s-a

complicat cu necroza ½ din suprafaţă.

Caz clinic 2

Bolnavul V. ♂., 39 ani, fişa medicală de observaţie 2745/275. Diagnosticul clinic: Osteită

cronică posttraumatică a oaselor gambei drepte 1/3 distală. Defect de ţesuturi moi în 1/3 distală a

gambei drepte. Internat pe data de 03.09.09 externat pe 23.09.09.

Traumatism în accident rutier pe data de 01.12.05 se alege cu: Fractură deschisă de tibie

şi peroneu pe dreapta (Figura 5.7.). Intervenit chirurgical în mod urgent, efectuat: Prelucrarea

chirurgicală primară, osteosinteză exrafocară cu aparat extrafocar tip Ilizarov. Aparatul extrafocar

inlăturat la 9 luni de la aplicare. In luna mai 2008 intervenit chirurgical în legătură cu pseudartroză

96

de os tibial drept (Figura 5.8.). S-a practicat: Osteosinteză osteoplastică cu tijă centromedulară

zăvorâtă. Se complică septic şi în luna mai 2009 s-a practicat: fistulnecrectomie, ablaţia

materialului de osteosinteză, lavaj continuu (Figura 5.9).

Pe 08.09.09 intervenit chirurgical: fistulnecrectomie. Plastia defectului format cu LPTP

”plus”. Pe 15.09.09 Autodermoplastie cu piele liberă despicată a regiunii donatorii de lambou

(Figura 5.10, Figura 5,11).

Fig. 5.7. Radiografia iniţială după traumatism.

Fractură cominutivă 1/3 medie a oaselor gambei drepte.

Fig. 5.8. Radiografia gambei drepte. Pseudartroză consolidată, prezenţa fixatoarelor metalice.

97

Fig. 5.9. Imaginea gambei drepte. La nivelul fostei fracturi se determinâ mai multe

fistule, ţesuturile hiperemiate, macerate.

Fig. 5.10. Radiografia oaselor gambei drepte după ablaţia fixatoarelor metalice.

98

Fig. 5.11. Imaginea membrului inferior drept la 12 săptămâni postoperator.

Rezultatele reconstrucţiei defectelor tisulare ale gambei cu LPTPC

Dimensiunile LPTPC a variat de la 5x2,5 cm (12,5 cm2) până la 16x6 cm (96 cm2) cu o

medie de 41,3±21,7 cm2. Cele mai multe lambouri au avut suprafaţa între 21-40 cm2 (n=11),

urmate de cele cu suprafaţa între 41-60 cm2 (n=5), 61-80 cm2 (n=2). A fost un singur LPTPC cu

suprafaţa sub 20 cm2 ca şi un unic LPTPC cu suprafaţa între 81-100 cm2 (Figura 5.12.).

Fig. 5.12. Structura LPTPC după suprafaţă (%).

Dimensiunile GO recoltate de pe suprafaţa tibiei a variat de la 1x4 cm (4 cm2) la 2 pacienţi

până la 1,5x 7 cm (10,5 cm2) la 6 pacienţi cu o medie de 8,0±2,1 cm2. Se v-a specifica că la un

pacient cu pseudatroză septică atrofică şi o fistulă de 0,5x0,5 cm s-a modelat doar un lambou osos

cu dimensiunea de 4x2,5 cm (10 cm2).

LPTPC a fost migrat din proximal în distal la 13 pacienţi, din distal în proximal la 6

pacienţi şi singurul lambou osos a fost migrat proximal prin alunecare. Unghiul de rotaţie a variat

5,0%

55,0%25,0%

10,0%5,0%

< 20 cm2

21-40 cm2

41-60 cm2

61-80 cm2

81-100 cm2

99

de la 140° (n=2) până la 180° (n=5). Celelalte lambouri au avut unghiurile de rotaţie după cum

urmează: 150° - 2 LPTPC; 160° - 2 LPTPC şi 170°- 9 LPTPC.

Durata totală a intervenţiei chirurgicale a fost de la 60 min până la 180 min (129,3±31,2

min). Diferenţa esenţială se explică prin tactica chirurgicală abordată la fiecare pacient în parte

în funcţie de prezenţa materialului de osteosinteză, care a necesitat timp suplimentar pentru

ablaţie (la 6 pacienţi) şi decizia de a realiza stabilizarea osoasă cu aparat extrafocar în aceiaşi

etapă cu modelarea LPTPC sau la distanţă. Astfel, în cazul a 13 pacienţi s-a optat pentru realizarea

stabilizării osoase în aceiaşi etapă cu ridicarea lamboului (la 12 pacienţi stabilizarea osoasă s-a

realizat cu aparat extrafocar, iar în cazul unui pacient cu fractură bimaleolară s-a realizat artrodeza

cu broşă şi şuruburi). La un pacient stabilizarea osoasă s-a asigurat prin pansament ghipsat. La

trei dintre aceştea în aceiaşi etapă s-a rezolvat şi defectul locului donator prin sutura

unimomentană a căilor de migrare a lamboului. La restul de 10 pacienţi defectul locului donator

s-a rezolvat în etapa a doua a intervenţiei reconstructive prin autodermoplastie la opt pacienţi şi

sutura căilor de migrare la doi pacienţi. La ceilalţi 7 pacienţi stabilizarea osoasă cu aparat

extrafocar s-a realizat la etapa a doua a intervenţiei chirurgicale împreună cu rezolvarea defectului

locului donator (la 5 pacienţi s-a realizat autodermoplastie şi la 2 sutura căilor de migrare a

lamboului). În aspect general, rezolvarea defectului locului donator la distanţă de ridicarea

LPTPC s-a realizat la un minim de 6 zile până la un maxim de 20 zile postoperator (11,4±5,2

zile).

Durata ridicării LPTPC a fost de la 45,0 min până la 95,0 min (72,6±13,7 min). Cea mai

distală PTP în baza căreia s-a ridicat LPTPC a fost la 6 cm de la vârful maleolei mediale şi a

servit pentru ridicarea LPTPC în cazul unei pseudartroze septice atrofice localizată la nivelul 1/3

medie a tibiei. Cele mai proximale PTP localizate la 23 şi 24 cm de la vârful maleolei mediale au

servit pentru modelarea LPTPC în cazul a două pseudartroze de tibie ambele localizate la nivelul

1/3 medie a tibiei. Se v-a remarca că, pentru modelarea LPTPC care a servit pentru reconstrucţia

unicului defect de ţesuturi moi şi os localizate la nivelul 1/3 proximală a gambei s-a utilizat o

PTP localizată la 20,5 cm de la vârful maleolei mediale. Pentru reconstrucţia unicului defect

localizat la nivelul gleznei s-a utilizat LPTPC ridicat în baza unei PTP localizată la 8,0 cm de la

vârful maleolei mediale. Calibrul PTP care au fost depistate preoperator prin examenul

doplerografic a variat de la 2,2 mm până la 1,5 mm (1,8±0,1 mm). Perforanta cu calibrul cel mai

mare (2,2 mm) a permis ridicarea unui LPTPC cu suprafaţa de 75 cm2,totodată cel mai mare

lambou din acest grup (96 cm2, GO – 10,5 cm2) a fost modelat în baza unei PTP cu calibrul de

2,0 mm.

100

În cazul a 4 LPTPC evoluţia postoperatorie a fost cu particularităţi. În cazul a 3 lambouri

s-a înregistrat necroza marginală. Important de remarcat că toate 3 au avut unghiurile de rotaţie

mari de 160°, 175° şi 180°. La un pacient evoluţia necrozei marginale fiind favorizată şi de

diabetul zaharat insulinodependent. În cazul unui pacient s-a înregistrat dehiscenţa plăgii cu

fistulizare. Factori favorizanţi fiind prezenţa diabetului zaharat insulinoindependent cât şi faptul

că materialul de osteosinteză iniţial a fost păstrat in situ.

Deoarece toţi pacienţii acestui grup clinic au beneficiat de stabilizare osoasă (aparat

Ilizarov în cazul a 19 pacienţi, câte un pacient la care stabilizarea s-a realizat cu broşă şi şuruburi

şi pansament ghipsat), au fost urmărite în dinamică criteriile de consolidare osoasă şi termenul la

care a fost realizată ablaţia materialului de osteosinteză şi mersul fără sprijin. Perioada medie de

supraveghere postoperatorie a pacienţilor a fost de 6±3,7 luni. Materialul de osteosinteză a fost

înlăturat la 181,9±7,9 zile postoperator (minimal la 95 zile postoperator, maximal la 252 zile

postoperator). La un singur pacient s-a înregistrat refractură, la 28 zile de la ablaţia aparatului

extrafocar, rezolvată cu suces prin imobilizarea ghipsată circulară a gambei.

Caracteristicile anatomice (dimensiuni lambou, dimensiuni GO, unghi de rotaţie) a

LPTPC, precum şi complicaţiile postoperatorii sunt reprezentate în Anexa 7.

Zile-pat spitalizare în acest grup clinic au fost de 33,8±12,8 ( de la minim 18 zile până la

maximal 65 zile). Zile-pat postoperatorii au variat de la 4 zile până la 41 zile (20,9±9,8 zile).

Caz clinic 3

Pacientul M., ♂, vârsta 18 ani, fişa de observaţie medicală 2000/219. Traumatism în

accident rutier în octombrie 2009 se alege cu fractură deschisă a oaselor gambei stângi în 1/3

proximală, tip II Gustillo. Primar efectuată prelucrarea chirurgicală a plăgii osteosinteză cu

fixator extrafocar Ilizarov. Fixatorul s-a înlăturat la 8 luni de la intervenţie. Pe 24.06.2010 internat

cu diagnosticul de: Pseudartroză septică, atrofică a osului tibial stâng în 1/3 proximală (Figura

5.13. Figura 5.14.). Pe 05.07.2010 intervenit chirurgical: plastie cu LPTPC. Osteosinteză cu

fixator extrafocar (Figura 5.15.). Dimensiunile LP recoltat 14×5cm., dimensiunile GO 1×7cm. Pe

22.07.10 practicată: autodermoplastia cu piele liberă despicată a zonei donatorii de LP (Figura

5.16).

101

Fig. 5.13. Radiografia oaselor gambei stângi la internare.

Fig. 5.14. Fotografie preoperatorie a gambei stângi.

102

Fig. 5.15. Radiografia gambei după practicarea plastiei cu LPTPC şi osteosinteză cu

fixator extrafocar.

Fig. 5.16. Radiografia oaselor gambei stângi la 95 de zile după practicarea plastiei cu

LPTPC. Fixatorul extrafocar a fost inlăturat.

103

Fig. 5.17. Rezultatul funcţional şi estetic final.

Caz clinic 4

Pacientul A.,♂., 19 ani, fişa de observatie medicală 3063/343. Traumatism pe 10.05.09 în

accident rutier. Se alege cu fractură oaselor gambei stângi în 1/3 medie. Iniţial s-a practicat

reducerea deschisă fixare în aparat extrafocar Ilizarov. Evoluţie cu necroză de ţesuturi moi în

regiunea postoperatorie. S-a practicat necrectomie şi plastie cu lambou tubular Filatov.

Internat peste 17 luni de la traumatism, pe 29.09.2010 cu diagnosticul de: Pseudartroză

septică , atrofică în 1/3 medie a gambei stângi (Figura 5.18, Figura 5.19.). Pe 07.10.10 s-a

practicat plastie cu LPTPC (Figura 5.20.). Fixarea GO cu un şurub cortical. Dimensiunile LPTPC

5×10cm., dimensiunile GO 1×7cm. Durata intervenţiei chirurgicale 105 min. Pe 13.10.10

practicată suturarea zonei donatorii de lambou, osteosinteză cu fixator extrafocar Ilizarov (Figura

5.21.-5.24.).

Fig. 5.18. Imagine preoperatorie a gambei stângi.

104

Fig. 5.19. Radiografie preoperatorie. Pseudartroză atrofică a osului tibial stâng.

Fig. 5.20. Imagine intraoperatorie, rotirea LPTPC la zona recipientă

105

Fig. 5.21. Radiografie postoperatorie

Fig. 5.22. Imaginea gambei sângi la 3 săptămâni de la recoltarea LPTPC

106

Fig. 5.23. Radiografia gambei stângi după 160 zile de la intervenţie. Pseudartroză de os

tibial stâng consolidată. Fixatorul extrafocar a fost înlăturat.

Fig. 5.24. Imagini ale gambei stângi după înlăturarea fixatorului extrafocar. Mişcările

active în articulaţia gleznei - ext/flexia 10˚/0˚/25˚

Pentru demonstrarea relațiilor vasculare a GO din componența LPTPC, la 2 pacienți din

lotul clinic de studiu s-a efectuat tomografie computerizată în regim angiografic. La o pacientă s-

a efectuat TC în regim angiografic la 4 săptămâni postoperator. În acest caz lamboul a fost migrat

distal. Se observă relațile vasculare cu grefa din componența lamboului (Figura 5.25.).

La al doilea pacient, TC în regim angiografic s-a efectuat la distanța de 2 ani de la

intervenția chirurgicală (în acest caz lamboul a fost migrat în proximal). Pe imaginea angiografică

se determină grefa consolidată cu zona recipientă, se determină si relațiile vasculare cu grefa

osoasă din lambou (Figura 5.26.).

107

Fig. 5.25. TC în regim angiografic Fig. 5.26. TC în regim angiografic la

la 3 săptămâni postoperator distanța de 2 ani postoperator

5.3. Rezultatele intervenţiilor reconstructive cu lambouri ridicate în baza vaselor PP

Rezultatele reconstrucţiei defectelor tisulare cu LPP proppeler

Toate cele 16 LPP „propeller” au supraveţuit. Cel mai mic lambou a fost cu dimensiunile

de 5x3 cm (15 cm2) cel mai mare - 15x8 cm (120 cm2) (52,1±24,9 cm2). Cele mai multe LPP au

avut suprafaţa între 41-60 cm2 (n=7), urmate de cele cu suprafaţa între 21-40 cm2 (n=4) şi între

61-80 cm2 (n=3). Un singur lambou a avut suprafaţa sub 20 cm2, ca de altfel şi un singur lambou

peste 100 cm2 (120 cm2) (Figura 5.27.).

Fig. 5.27. Structura LPP „propeller” după suprafaţă (%).

Unghiul de rotaţie a pediculului lamboului a fost de la 90° (n=1) până la maximal 180°

(n=7). Celelalte lambouri au fost torsionate la 170° (n=4), 150° (n=1), 100° (n=3).

PP în baza căreia s-a ridicat LPP s-a localizat la 7,6±1,7 cm de la vârful maleolei laterale

(cea mai proximală fiind la 12 cm de la vârful maleolei; cea mai distală s-a localizat la 5 cm de

6,2%

25,0%

43,7%

18,7%

6,2% < 20 cm2

21-40 cm2

41-60 cm2

61-80 cm2

>100 cm2

108

la vârful maleolei). La cei mai mulţi pacienţi LPP „propeller” s-a modelat în baza PP localizate

la distanţa de 7 cm (n=4) şi 8 cm (n=7) de la vârful maleolei laterale. Calibrul perforantelor

utilizate pentru modelarea LPP „propeller”, la cei 8 pacienţi care au fost examinaţi Doppler

preoperator, a variat de la 1,6 mm la 1,8 mm (1,7±0,09 mm). În baza unei PP cu calibrul de 1,8

mm a fost modelat şi cel mai mare lambou al acestui grup clinic (120 cm2).

La trei pacienţi defectul locului donator s-a rezolvat unimomentan (autodermoplastie).

Corecţia locului donator în cazul celorlalţi 13 pacienţi s-a rezolvat peste 8,3±6,3 zile după

ridicarea lamboului (la opt pacienţi s-a realizat autodermoplastie iar la 5 pacienţi sutura căilor de

migrare).

În acest grup clinic sau înregistrat 4 lambouri cu evoluţie complicată postoperatorie. În

cazul a trei lambouri s-a înregistrat necroza marginală (0,5x 2,5 cm). Se va remarca faptul că

aceste lambouri aveau paletele cutanate de dimensiuni relativ mici (56 cm2, 21 cm2 şi 45 cm2),

factorul precipitant al necrozei marginale fiind unghiurile de torsionare mari de 90°, 100° şi 180°

respectiv. Al patrulea LPP „propeller” cu evoluţie complicată postoperatorie s-a caracterizat prin

dehiscenţa suturilor, cicatrizare tardivă a plăgii şi formarea fistulei cauzată de persistenţa infecţiei

la un pacient la care materialul de osteosinteză (aparat extrafocar) a fost lăsat in situ.

Caracteristicile anatomice (dimensiuni, unghi de rotaţie) a LPP „propeller”, precum şi


Zile-pat postoperatorii în acest grup clinic au fost de 18,3±8,2 (6-34) iar zilele totale de

spitalizare 22,9±8,6 (10-39).

Caz clinic 5

Bolnavul P.,♂ 30 ani, numărul fişei medicale 3805/361

Traumatism pe 05.09. 2009, s-a tăiat accidental cu un obiect ascuţit, se alege cu o plagă

tăiată cu leziunea parţială a tendonului Ahilian, Prelucrarea chirurgicală primară a plăgii cu

suturarea tendonului s-a efectuat în mod urgent la CNPŞDMU. Evoluţie postoperatorie simplă.

Internat pe 26.11.2009 cu diagnosticul de: Ulcer trofic regiunea Ahiliană dreaptă (Figura 5.28.).

Pe 01.12.09 intervenit chirurgical: Excizia ulcerului, plastie cu LPP proppeler (Figura 5.29.,

Figura 5.30.).

109

Fig. 5.28. Ulcer trofic regiunea ahiliană gamba dreaptă.

Fig. 5.29. Imagine intraoperatorie, fasciculul vasculo-nervos a fost selectat.

110

Fig. 5.30. Imagine postoperatorie la distanţa de 4 săptămâni

de la intervenţia chirurgicală.

Rezultatele reconstrucţiei defectelor tisulare cu LPP „plus”

Dimensiunile LPP „plus” au variat de la 10 cm2 până la 190 cm2 (62,8±43,9 cm2).

Distribuţia lambourilor după suprafaţă a fost după cum urmează: mai mici de 20 cm2 – 2 lambouri,

21-40 cm2 – 6 lambouri, 41-60 cm2 – 4 lambouri, 61-80 cm2 – 5 lambouri, 81 -100 cm2 – 1 lambou

(96 cm2) şi peste 100 cm2 – 3 lambouri (2 lambouri de 136 cm2 şi cel mai mare lambou de 190

cm2) (Figura 5.31.).

Fig. 5.31. Structura LPP „plus” după suprafaţă (%).

Cel mai mic lambou de 10 cm2 (5x2 cm) a fost utilizat pentru reconstrucţia unui defect

localizat în regiunea tendonului Achile cu dimensiunile de 6 cm2 (3x2 cm). În lotul clinic

respectiv au fost 3 LPP ”plus” cu suprafaţa peste 100 cm2 : cel mai mare lambou de 190 cm2 (9,5

x20 cm) a servit pentru reconstrucţia unui defect de 108 cm2 localizat în regiunea calcaneului; au

fost 2 lambouri cu dimensiunile de 136 cm2 (17x8 cm), unul a acoperit defectul de 96 cm2 (8x12

9,5%

28,5%

19,0%

23,8%

4,7% 14,2%< 20 cm2

21-40 cm2

41-60 cm2

61-80 cm2

81-100 cm2

> 100 cm2

111

cm) din regiunea maleolei al doilea a reconstruit un defect de 128 cm2 (16x8 cm) din aria

tuberozităţii calcaneului. Cel mai mic defect din seria clinică de 2,25 cm2 (1,5x1,5 cm) din

regiunea calcaneului a fost reconstruit cu un LPP „plus” de 18 cm2 (6x3) (Anexa 9) .

Perforantele originare din AP, care au servit pentru modelarea LPP „plus”, au fost

identificate prin examenul Doppler la 9 pacienţi, la ceilalţi 12 pacienţi prin disecţia

intraoperatorie, de la minimum 5 cm până la 15 cm de la vârful maleolei laterale (8,5±2,6 cm).

Cea mai proximală PP (localizată la 15 cm de la vârful maleolei laterale) a servit pentru modelarea

LPP „plus” utilizat pentru reconstrucţia unicului defect localizat la nivelul treimii medii a gambei.

Pentru reconstrucţia celor 4 defecte localizate în regiunea tendonului Achile au fost utilizate PP

localizate de la 7 cm, 7,5 cm, 8 cm şi 12 cm de la vârful maleolei laterale (8,6±2,2 cm). Pentru

reconstrucţia celor 6 defecte calcaneale, cea mai proximală PP utilizată a fost la 8,5 cm iar cea

mai distală la 7 cm de la vârful maleolei laterale (7,8±0,5 cm). A fost diversă localizarea PP

utilizate pentru reconstrucţia defectelor treimii distale a gambei, cea mai proximală la 14 cm iar

cea mai distală la 5 cm de la vârful maleolei laterale (9,0±3,1 cm). Cele 2 LPP „plus” care au

servit pentru reconstrucţia defectelor maleolare au fost ridicate în baza a două PP localizate la 5

cm şi la 8 cm de la vârful maleolei laterale. Unicul lambou care a reconstruit defectul regiunii

dorsale a piciorului s-a modelat în baza unei PP situată la 8 cm de la maleola laterală.

Calibrul PP utilizate pentru modelarea LPP „plus” a fost identificat doar la cei 9 pacienţi

care în preoperator au beneficiat de examinare Doppler şi a variat de la 1,7 mm până la 2,2 mm

(1,8±0,1 mm).

Migrarea LPP „plus” în 20 cazuri a fost din proximal în distal, doar în cazul lamboului

care a reconstruit un defect în treimea medie a gambei migrarea a fost din distal în proximal.

Unghiurile de rotaţie a lambourilor a variat de la un minimal de 70° (n=2) până la maximal

admisibil 180° (n=2), după cum urmează: 70°-90° - 6 lambouri; 91°-120° - 3 lambouri; 121°-

150° - 3 lambouri şi 151°-180° - 9 lambouri.

Doar la un singur pacient defectul donator s-a rezolvat unimomentan prin sutura căilor de

migrare a lamboului. Corecţia locului donator de lambou la 20 de pacienţi s-a realizat la distanţă

de intervenţia reconstructivă cu LPP „plus”, de la 3 zile până la 16 zile (8,0±3,3 zile). La 14

pacienţi defectul s-a rezolvat prin autodermoplastie, la 4 – prin sutura căilor de migrare a

lamboului şi la 2 pacienţi locul donator a fost rezolvat prin combinaţia autodermoplastiei cu

sutura căilor de migrare a lamboului.

Evoluţia complicată postoperatorie s-a atestat în cazul a 4 LP „plus”. Două lambouri

postoperator au evoluat cu necroză marginală; la unul fiind favorizată de unghiul de torsiune mare

deşi suprafaţa paletei cutanate era mică (28 cm2, unghiul de torsiune de 160°); la altul cu unghiul

112

de torsiune de 70° şi suprafaţa de 63 cm2, necroza marginală fiind favorizată de tabagismul şi

alcoolismul pacientului asociat cu nerespectarea regimului postoperator. În cazul a 2 LPP ”plus”

s-a atestat postoperator dehiscenţa plăgii cu fistulizare, la ambii pacienţi factor favorozant pentru

persistenţa infecţiei fiind materialul de osteosinteză care nu a fost înlăturat.

Caracteristicile anatomice (dimensiuni, unghi de rotaţie) a LPP „plus”, precum şi


Zile-pat spitalizare au fost de la 12 până la 55 zile (28,4±10,5 zile). Zile postoperatorii au

variat de la 8 până la 43 zile (20,3±9,0 zile). De menţionat că zilele-pat maximale (55 şi 59 zile)

au fost în cazul celor doi pacienţi la care evoluţia postoperatorie a lambourilor a fost cu necroză

marginală.

Caz clinic 6

Pacientul M.,♂, 16 ani, fişa de observaţie medicală 2128/209, a suportat un traumatism

rutier in luna iunie 2009. Se alege cu fractură deschisa cominutivă a oaselor gambei stângi în 1/3

medio-distală tip IIIA Gustillo-Andersen. In spitalul raional efectuată prelucrarea chirurgicală

primară a plagii, osteosinteză cu fixator Ilizarov. Ulterior se complică cu necroza ţesuturilor moi

şi este transferat la Spitalul Clinic de Traumatologie şi Ortopedie pe 07.07.09. Diagnosticul la

internare: Osteită posttraumatică a oaselor gambei stângi. Fractură cominutivă osteosintezată a

oaselor gambei sângi în 1/3 medio-distală. Prezenţa fixatorului extrafocar. Defect de ţesuturi moi

în regiunea distală a gambei. Corpi straini multipli (Figura 5.32.). Bolnavul a fost examinat clinic

şi paraclinic. Pe 15.07.09 intervenit chirurgical: Reasamblarea fixatorului extrafocar gamba

stângă. Plastia defectului cu LPP plus. Perforanta selectată situată la 5 cm proximal de vârful

maleolei laterale. Dimensiunile lamboului 5,5 × 16 cm. Unghiul de rotaţie a pediculului de 70˚.

Pe data de 23.07.09 intervenit chirurgical: Autodermoplastie cu piele liberă despicata a zonei

donatorii de lambou (Figura 5.33. – 5.35.).

.

Fig. 5.32. Fotografia gambei stângi la internare. Defect de ţesuturi moi pe partea medială, în 1/3

distală a gambei şi gleznei stângi de 5×7 cm. Prezenţa fixatorului extrafocar.

113

Fig. 5.33. Imagine la 3 săptămâni după practicarea intervenţiei chirurgicale de plastie a

defectului gambei stângi cu LPP ”plus”, cu reasamblarea şi suplinire de aparat extrafocar.

Fig. 5.34. Imagine postoperatorie la 2 săptămâni de la practicarea autodermoplastiei zonei

donatorii de lambou cu piele liberă despicată.

114

Fig. 5.35. Imagine la o lună după înlăturarea fixatorului extrafocar. Mişcările active în

articulaţia gleznei extenzia/flexia 5˚/0˚/15˚

5.4. Evaluarea utilităţii ultrasonografiei Doppler în planificarea lambourilor modelate în

baza vaselor perforante ale gambei

În lotul clinic de studiu, 57 pacienţi (56,4%) au beneficiat de examinarea Doppler

preoperatorie (21 pacienţi la care sau modelat LPTPC; 11 pacienţi la care sau modelat LPTP

„propeller”; 9 pacienţi cu LPP „plus” şi câte 8 pacienţi care au beneficiat de reconstrucţie cu

LPTP „plus” şi LPP „propeller”). În vederea aprecierii utilităţii examenului Doppler preoperator

pentru modelarea LP drept criterii pentru analiză s-a luat durata totală a intervenţiei chirurgicale

şi durata de ridicare a LP (timp care coincide cu perioada ischemică a intervenţiei chirurgicale).

Din analiză sau exclus LPTPC, aşa cum în acest lot clinic toţi pacienţii au beneficiat de examen

Doppler preoperator.

Intervenţiile reconstructive cu LPTP „propeller”. Astfel, în grupul care a beneficiat de

examinare Doppler durata intervenţiei chirurgicale a variat de la un minim de 45 min până la un

maxim de 145 min (87,7±16,0 min), diferenţa fiind determinată la unii pacienţi de necesitatea

stabilizării osoase cu aparat extrafocar. În acelaşi grup durata nemijlocită de mobilizare şi ridicare

a lamboului a variat de la un minim de 40 min până la un maxim de 75 min (54,5±9,8 min). În

cazul pacienţilor care nu au beneficiat de examinare ultrasonografică preoperatorie durata totală

a intervenţiei chirurgicale a variat de la un minim de 65 min până la un maxim de 155 min

(111,7±19,4 min), la fel diferenţa mare explicată prin necesitatea stabilizării osoase la unii

115

pacienţi, timpul nemijlocit de ridicare a lamboului variind de la 60 până la 120 min (78,8±17,1

min).

Intervenţiile reconstructive cu LPTP „plus”. Timpul intraoperator destinat ridicării

lamboului a fost diferit în funcţie de prezenţa examenului Doppler sa nu. Astfel la pacienţii care

au beneficiat de examinare ultrasonografică timpul ridicării lamboului a variat de la 35 min până

la 45 min (38,7±5,1 min) spre desosebire de pacienţii care nu au beneficiat de examinare

doplerografică, şi la care acelaşi timp a variat de la 45 până la 110 min (68,6±18,3 min) cu o

diferenţă statistic semnificativă (p=0,002). Durata totală a intervenţiei chirurgicale la cele două

grupe de pacienţi (care au beneficiat de examinare Doppler preoperatorie şi care nu au beneficiat

de aceasta) nu a fost cu diferenţă statistic semnificativă între grupe (p=0,25) (de la 45 min până

la 210 min, 91,2±25,0 min pentru grupul cu Doppler şi de la 60 min până la 180 min cu o medie

de 95,6±31,5 min în grupul fără examen doplerografic). Aceasta se explică prin managementul

chirurgical diferit la fiecare pacient în parte în funcţie de prezenţa sau lipsa materialului de

osteosinteză, necesitatea ablaţiei acestuia, necesitatea de a asigura stabilitatea osoasă la unii

pacienţi.

Intervenţiile reconstructive cu LPP „propeller”. Durata totală a intervenţiei

chirurgicale la pacienţii care au beneficiat de examen Doppler preoperator a fost de la 65 min

până la 105 min cu o medie de 90,6±12,0 min. La pacienţii care nu au beneficiat de examen

ultrasonografic, durata totală a intervenţiei chirurgicale a variat de la 60 până la 120 minute cu o

medie de 74,3±21,2 minute (p=0,03). Şi mai important este faptul că examenul Doppler

preoperator a redus semnificativ timpul de ridicare a lamboului care a fost de la minimal 40 min

până la maximal 60 min (48,7±6,9 min). Acelaşi timp în grupul care nu a beneficiat de examinare

doplerografică fiind de la 50 până la 75 minute (60,0±8,8 min) (p=0,01).

Intervenţiile reconstructive cu LPP „plus”. Durata intervenţiei chirurgicale, şi în mod

deosebit durata de ridicare a lamboului a fost diferită în funcţie de prezenţa sau nu a examenului

Doppler. Astfel, la pacienţii care au beneficiat de examen Doppler durata totală a intervenţiei

chirurgicale a variat de la un minim de 50 min până la 85 min (65,0±11,9 min), spre deosebire de

cei fără examinare Doppler la care durata totală a intervenţiei a varit de la 45 min până la 140

min (88,3±28,0 min), fiind cu diferenţă statistic semnificativă (p=0,03). Mult mai important este

faptul că diferenţă statistic semnificativă s-a înregistrat în ceea ce priveşte timpul de ridicare a

lamboului la pacienţii cu examen Doppler şi la cei fără acesta. Astfel, ridicarea lamboului la

pacienţii care au beneficit de examen Doppler şi care deja aveau marcat pe piele locul perforantei

potrivite ca calibru şi localizare pentru modelarea LPP „plus”, a durat de la 30 până la 45 min

(38,3±5,0 min), spre deosebire de pacienţii la care identificarea PP s-a realizat prin disecţie

116

intraoperatorie, uneori consumatoare de timp, la care ridicarea lamboului a durat de la 40 până la

75 min (60,0±9,0 min) (p<0,001).

Astfel, în toate cele 4 grupe clinice s-a observat o diferenţă statistic semnificativă între

durata de ridicare a LP în grupul pacienţilor care au beneficiat de examinare Doppler şi cei care

nu au beneficiat de aceasta. Diferenţă statistic semnificativă la fel s-a observat şi în ceea ce

priveşte durata totală a intervenţiei chirurgicale în loturile pacienţilor care au beneficiat de

intervenţii reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor PP (p=0,03), deşi aceiaşi

concluzie nu este valabilă şi pentru grupele clinice la care sau modelat LPTP la care diferenţa în

ceea ce priveşte durata totală a intervenţiei reconstructive nu a fost cu diferenţă statistică

semnificativă între pacienţii care au beneficiat de examen Doppler preoperator şi cei care nu au

beneficiat de acesta (Tabelul 5.2.).

Tabel 5.2. Analiza comparativă a duratei totale a intervenţiilor chirurgiale şi duratei de ridicare

a LP la pacienţii care au beneficiat de examen Doppler preoperator şi cei care nu au beneficiat

de acesta, n=36

LP LPTP „plus” LPTP

„propeller”

LPP „plus” LPP

„propeller”

Durata

totală

interv.

(min)

(M±ES)

Durata

ridicare

lambou

(min)

(M±ES)

Durata

totală

interv.

(min)

(M±ES)

Durata

ridicare

lambou

(min)

(M±ES)

Durata

totală

interv.

(min)

(M±ES)

Durata

ridicare

lambou

(min)

(M±ES)

Durata

totală

interv.

(min)

(M±ES)

Durata

ridicare

lambou

(min)

(M±ES)

Doppler + 91,2±25,0 38,7±5,1 87,7±

16,0

54,5±9,8 65,0±11,9 38,3±5,0 90,6±12,0 48,7±6,9

Doppler - 95,6±31,5 68,6±18,3 111,7±

19,4

78,8±

17,1

88,3±28,0 60,0±9,0 74,3±21,2 60,0±8,8

p 0,25 0,002 0,06 0,009 0,03 0,001 0,03 0,01

Importanţa ultrasonografiei Doppler preoperator devine evidentă atunci când se referă la

scurtarea timpului ischemic al intervenţiei reconstructive (timp care coincide cu perioada de

menţinere a garoului) aşa cum localizarea ultrasonografică preoperatorie a perforantei exclude

timpul necesar pentru explorarea chirurgicală în vederea identificării unui vas perforant potrivit,

timp care poate fi destul de prelungit în special în cazurile când este necesară explorarea unei

PMC. La fel în două grupe clinice, ultrasonografia Doppler preoperatorie a reduc şi durata totală

a intervenţiei chirurgicale. Scurtarea duratei intervenţiei chirurgicale per total este foarte

importantă din punct de vedere clinic la pacienţii vârstnici şi la cei cu comorbidităţi, aşa cum o

durată mai mică chirurgicală presupune şi scurtarea timpului anestezic.

117

5.5. Evaluarea efectelor intervenţiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza

perforantelor gambei asupra performanţelor funcţionale, criteriilor estetice şi a calităţii

vieţii pacienţilor

Au fost anchetaţi 76 de pacienţi din întregul lot de studiu (101 pacienţi) – 75,2%. Analiza

finală a scorurilor a inclus anchetele a 68 de pacienţi aşa cum 8 pacienţi au fost pierduţi din vedere

(5 pacienţi nu au putut fi contactaţi, 3 pacienţi au refuzat să participe la evaluarea postoperatorie

a scorurilor), cu o rată de participare de 89,4%. Vârsta medie a pacienţilor la momentul anchetării

preoperatorii a fost de 39,13±15,13 ani cu o minimă de 16 ani şi maxim 64 ani. Lotul anchetat a

constat preponderent din bărbaţi (55 – 80,8%), femeile constituind doar 13 (19,1%). Cei mai

mulţi pacienţi anchetaţi incluşi în analiza finală au beneficiat de intervenţii reconstructive cu

LPTPC (n=21; 30,8%) urmaţi de pacienţii cu LPP „plus” (15 pacienţi – 22,0%); LPTP „plus” (13

pacienţi – 19,1%); LPP „propeller” (10 pacienţi – 14,7%); cei mai puţini pacienţi fiind din grupul

celor care au beneficiat de reconstrucţii cu LPTP „propeller” – 9 pacienţi (13,2%).

Evaluarea rezultatelor funcţionale în intervenţiile reconstructive cu lambouri

modelate în baza vaselor perforante ale gambei

Pentru o interpretare mai corectă a scorurilor funcţionale LEM şi MSTS am divizat cei 68

de pacienţi anchetaţi în două loturi, situaţie impusă de faptul că mulţi pacienţi sau prezentat cu

defecte tisulare asociate cu afecţiuni scheletice (fracturi, pseudartroze cu sau fără material de

osteosinteză), perforamanţele fizice a cărora nu pot fi comparate cu pacienţii care sau prezentat

doar cu defecte tisulare. Astfel, 27 de pacienţi (39,7%) care au fost evaluaţi funcţional sau

prezentat doar cu defecte tisulare şi au beneficiat de intervenţii reconstructive cu LP gambiere (se

va specifica că în acest grup sau inclus şi 4 pacienţi cu defecte localizate la nivelul tendonului

Achile după ruptura şi sutura acestuia prezentaţi la minim 2 luni şi maxim 5 luni de la producere).

Majoritatea pacienţilor anchetaţi au reprezentat subiecţi cu defecte tisulare asociate cu afecţini

scheletice – 41 pacienţi (60,3%). Afecţiunile scheletice au interesat diferite segmente ale

membrului inferior distal: 20 pacienţi cu fractura oaselor gambei (48,7%), 12 pacienți cu

pseudartroză a osului tibial (29,2%), 5 pacienţi cu fractură de calcaneu (12,1%), 2 pacienți cu

fracturi de maleole (4,8%), şi câte un pacient cu fractură de platou tibial şi fractura de condil

tibial. Se v-a remarca că din acest grup, 26 de pacienţi (63,4%) la momentul anchetării

preoperatorii prezentau material de osteosinteză, fapt care a redus mult valoarea scorurilor

funcţionale. Cei mai mulţi dintre aceştea aveau fixator Ilizarov (17 pacienţi - 65,3%), 4 pacienţi

prezentau plăci şi şuruburi (15,3%), 3 pacienţi aveau tije centromedulare (11,5%) şi în sfârşit 2

pacienţi prezentau broşe şi şuruburi (7,6%).

118

Media scorului funcţional LEM preoperator (autoevaluarea realizată de către pacienţi) a

fost mult mai joasă în grupul pacienţilor cu defecte tisulare asociate cu afecţiuni scheletice

comparativ cu pacienţii care au prezentat doar defecte de ţesuturi moi – 33,2±11,5% (dizabilitate

totală) versus 69,5±12,0% (performanţe fizice moderate) (p=0,001). Totodată se va remarca că

valoarea maximal atinsă a scorului LEM în grupul pacienţilor cu afecţiuni scheletice a fost de

doar 68,0% (performanţe fizice moderate), pe când în grupul pacienţilor prezentaţi doar cu

defecte tisulare a fost de 96,6% (performanţe fizice excelente). Valoarea postoperatorie a mediei

scorului LEM este de 87,0±13,2% (performanţe fizice bune) la pacienţii cu afecţiuni scheletice

care au beneficiat de metode de stabilizare osoasă şi de 92,9±7,0% (la fel performanţe fizice bune)

la pacienţii la care sau realizat doar intervenţii reconstructive a defectelor tisulare (p=0,06),

valorile maximal atinse în ambele grupuri la fel sunt mari, respectiv de 100% şi 99,3% (valoare

ce indică performanţe fizice excelente) (Tabelul 5.3.).

Tabel 5.3. Valorile preoperatorii şi postoperatorii ale scorului funcţional LEM

la pacienţii la care sau realizat intervenţii reconstructive cu LP (n=68)

Preoperator Postoperator

Min

(%)

Max

(%)

P±ES

(%)

Min

(%)

Max

(%)

P±ES

(%)

LEM

Defect tisular

28,0 96,6 69,5±12,0 78,5 99,3 92,9±7,0

LEM

Afecţiune scheletică

20,0 68,0 33,2±11,5 35,8 100 87,0±13,2

p - - 0,001 0,06

Cea mai evidentă reducere a dizabilităţii fizice după intervenţiile reconstructive s-a

observat în grupul pacienţilor cu afecţiuni scheletice la care diferenţa mediei scorului LEM

preoperator şi postoperator a fost de 53,8% în timp ce la pacienţii doar cu defecte tisulare aceiaşi

diferenţă a scorurilor preoperatorii–postoperatorii a fost de 23,4% (Figura 5.36. şi 5.37.).

119

Fig. 5.36. Diferenţa mediei LEM Fig. 5.37. Diferenţa mediei LEM preoperatorii

preoperatorii şi postoperatorii și postoperatorii la pacienţii cu afecţiuni

la pacienţii cu defecte tisulare scheletice

Media preoperatorie a scorului funcţional MSTS (scor realizat de către medic) în grupul

pacienţilor care sau prezentat cu defecte tisulare la nivelul treimii distale a membrului inferior a

fost de 51,6±5,1% (cu restricţii funcţionale), fiind mult mai mare decât media aceluiaşi scor în

grupul pacienţilor care sau prezentat cu defecte tisulare asociate cu afecţiuni scheletice, la care

media a fost de doar 12,8±1,4% (valoare ce indică dizabilitate totală) (p=0,001). Totodată,

valoarea maximală preoperatorie a scorului MSTS la pacienţii cu defecte tisulare a fost de 86,6%

(cu restricţii recreaţionale/sport) în timp ce aceiaşi valoare în grupul pacienţilor cu defecte tisulare

asociate cu afecţiuni scheletice a fost de doar 40% (valoare ce indică o dizabilitate parţială)

(Tabelul. 5.4.).

Tabelul 5.4. Valorile preoperatorii şi postoperatorii ale scorului funcţional MSTS

la pacienţii lotului anchetat, n=68

Preoperator Postoperator

Min

(%)

Max

(%)

P± ES(%)

Min

(%)

Max

(%)

P±ES(%)

MSTS

Defect tisular

0 86,6 51,6±5,1 76,6 100 91,8±1,3

MSTS

Afecţiune scheletică

0 40 12,8±1,4 33,3 100 84,6±12,7

p - - 0,001 - - 0,08

Mediile postoperatorii ale scorului funcţional MSTS la ambele grupuri indică performanţe

fizice bune cu restricţii doar în activităţile recreaţionale/sport având valorile de 91,8±1,3% la

pacienţii care au beneficiat doar de intervenţii reconstructive cu LP şi de 84,6±12,7% la pacienţii

care pe lângă modelarea lambourilor au necesitat şi diferite metode de stabilizare osoasă (p=0,08).

Se va remarca că valorile maximale postoperatorii ale scorului funcţional MSTS în ambele

grupuri au fost de 100%, valoare a scorului care indică performanţe fizice excelente fără restricţii

LEM preoperator LEM postoperator

20

40

60

80

100

LE

M %

LEM preoperator LEM postoperator0

20

40

60

80

100

LE

M %

120

funcţionale. Totodată valorile minime postoperatorii ale scorului MSTS a fost cele mai joase în

lotul pacienţilor care pe lângă intervenţia reconstructivă cu LP au necesitat şi metode de

stabilizare osoasă fiind de 33,3% indicând o dizabilitate parţială, pe când aceiaşi valoare în grupul

pacienţilor care nu au necesitat intervenţii de stabilizare osoasă a fost de 76,6% - valoare ce arată

performanţe fizice cu restricţii recreaţionale/sport. (Tab.5.4.)

În cazul scorului funcţional MSTS, care a fost evaluat de către medic, în ambele grupuri

s-a constatat o ameliorare a performanţelor fizice. Diferenţa între media MSTS preoperatorie şi

cea postoperatorie fiind de 44,6% în lotul pacienţilor care au beneficiat de intervenţii

reconstructive cu LP asociate cu stabilizarea osoasă şi de 39,8% în lotul pacienţilor care au

beneficiat doar de reconstrucţia defectelor cu LP, diferenţa între medii fiind de doar 7.2% (Figura

5.38.şi Figura 5.39.)

Fig. 5.38. Diferenţa mediei MSTS preoperator şi postoperator la pacienţii

cu defecte tisulare

Fig. 5.39. Diferenţa mediei MSTS preoperator şi postoperator la pacienţii

cu afecţiuni scheletice

MSTS preoperator MSTS postoperator20

40

60

80

100

MS

TS

%

MSTS preoperator MSTS postoperator0

20

40

60

80

100

MS

TS

%

121

Evaluarea rezultatelor estetice a intervenţiilor reconstructive cu lambouri modelate

în baza vaselor perforante ale gambei

Scorul estetic POSAS s-a realizat la pacienţii incluşi în lotul de studiu doar postoperator.

Au fost evaluate criteriile estetice (vascularizaţia, pigmentaţia, grosimea, relieful, pliabilitatea şi

suprafaţa) atât a LP cât şi cele ale locului donator. Criteriile estetice ale LP au fost apreciate de

către medic şi de către pacient separat. Valoarea care indică cel mai bun rezultat estetic este de 6

puncte, iar cel mai prost rezultat estetic – 60 puncte.

Cel mai bun rezultat estetic s-a înregistrat în cazul scorului POSAS de evaluare a LP de

către pacient cu un scor total de 15,4±4,5 puncte, urmat de scorul estetic al locului donator cu un

scor general de 15,9±5,0 puncte, cel mai prost rezultat estetic fiind cel al lambourilor evaluat de

către observator (medic) cu un scor total de 18,2±4,4 puncte. Aceiaşi tendinţă se observă şi la

opinia generală privitor la rezultatul estetic, care este cea mai bună la evaluarea realizată de către

pacient (3,1±1,0 puncte; cel mai bun rezultat estetic este 1 punct; cel mai prost 10 puncte) şi cea

mai proastă la evaluarea estetică a medicului (3,4±0,9 puncte). Scorul estetic al lambourilor

evaluat de către medic a avut cea mai bună valoare 7 (2 lambouri) iar cea mai proastă 30 puncte

(6 lambouri). Scorul estetic al lamboului evaluat de către pacient a avut cea mai bună valoare 6

puncte (4 lambouri ), iar cea mai proastă 37 puncte (1 lambou).

Criteriul estetic cel mai bun în opinia pacienţilor este culoarea (2,7±1,0 puncte), iar cel

mai deranjant este grosimea LP, criteriu estetic care a obţinut cel mai prost rezultat - 3,7±1,2

puncte, urmat de pliabilitate cu un scor de 3,3±1,1 puncte, 76% din pacienţii care au participat la

evaluare indicând un lambou mai rigid decât suprafaţa tegumentară adiacentă. Interesant că şi în

cazul scorului estetic al lamboului evaluat de către medic cel mai prost evaluat criteriu estetic a

fost grosimea lamboului (3,4±1,0 puncte) (dar mai bun decât acelaşi criteriu estetic evaluat de

către pacient), urmat de relief (3,3±0,8 puncte) şi de pliabilitate (3,1±0,9 puncte). Cele mai bune

două criterii estetice evaluate de către medic au fost vascularizaţia (2,7±1,0 puncte) şi pigmentaţia

(2,7±0,9 puncte). Criteriile estetice ale locului donator, în ansamblu, sunt mai bune decât cele ale

LP, cele mai prost evaluate criterii estetice fiind: pigmentaţia (2,9±0,8 puncte) (predomină

hiperpigmentaţia locului donator), suprafaţa (2,9±1,2 puncte) şi pliabilitatea (2,8±1,2 puncte),

totodată se v-a remarca că toate criteriile estetice ale locului donator sunt mai bune decât cele ale

LP, nici unul depăşind valoare de 3,0 puncte. Între criteriile estetice ale scorului POSAS evaluate

de către medic şi cele evaluate de către pacient nu sau înregistrat diferenţe statistic semnificative

(Tabelul 5.5.).

122

Tabelul 5.5. Indicii scorului estetic POSAS la pacienţii care au beneficiat de intervenţii

reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei (n=68)

Criteriu

POSAS

POSAS

observator/medic

POSAS pacient p POSAS loc donator

M±ES Min Max M±ES Min Max M±ES Min Max

Scor total

(puncte)

18,2±4,4

7,0 30,0 15,4±4,5 6,0 37,0 0,06 15,9±5,0 8,0 31,

0

Vascularizaţia

(puncte)

2,7±1,0

1,0 5,0

2,7±1,0

1,0

6,0

0,6

2,7±0,9 1,0 6,0

Pigmentaţia

(puncte)

2,7±0,9

1,0 5,0 2,9±0,8 1,0 5,0

Grosimea

(puncte)

3,4±1,0

1,0 6,0 3,7±1,2 1,0 7,0 0,2 2,2±0,9 1,0 5,0

Relieful

(puncte)

3,3±0,8

1,0 5,0 3,2±1,11 1,0 6,0 0,5 2,4±0,9 1,0 5,0

Pliabilitatea

(puncte)

3,1±0,9

1,0 6,0 3,3±1,1 1,0 7,0 0,2 2,8±1,2 1,0 6,0

Suprafaţa

(puncte)

2,9±0,8

1,0 5,0 - - - - - 2,9±1,2 1,0 6,0

Opinia

generală

(puncte)

3,4±0,9 2,0 6,0 3,1±1,0 1,0 6,0 0,09 3,3±1,02 1,0 6,0

Evaluarea impactului asupra calităţii vieţii a intervenţiilor reconstructive cu

lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei

Scorul SF-36 apreciază 8 parametri care caracterizează calitatea vieţii: sănătătatea fizică,

problemele cauzate de afecţiunile fizice, durerile corporeale, sănătatea generală (aceste 4 scăli

sumează împreună sănătatea fizică), vitalitatea, funcţionalitatea socială, funcţionalitatea

emoţională şi sănătatea mintală (aceste 4 scale sumează împreună sănătatea psihică). Scorul de

calitate a vieţii SF-36 a fost apreciat preoperator şi postoperator (la pacienţii care prezentau

material de osteosinteză scorul s-a apreciat la 6 luni după ablaţia acestuia).

Preoperator toate criteriile de calitate a vieţii au fost reduse. Cea mai joasă valoare

preoperatorie a avut-o scala problemelor legate de afecţiunile fizice (17,1±2,7 puncte), cea mai

înaltă valoare – scala funcţionalităţii sociale (44,1±3,0 puncte). La fel o valoare destul de joasă

a fost în cazul funcţionalităţii emoţionale (28,9±4,7 puncte), posibil explicat prin faptul că

majoritatea pacienţilor preoperator aveau moralul scăzut din cauza multiplelor intervenţii

chirurgicale inefective în antecedenţă, spitalizări îndelungate şi dizabilităţii fizice. Scala

durerilor corporeale în preoperator a avut valori de la 0 puncte până la maximal 100 puncte (lipsa

durerilor) cu o medie de 34,9±3,0 puncte. Se v-a remarca că diferenţele mari între valoarea

minimală şi cea maximală a majorităţii scalelor SF-36 este explicată prin faptul că aprecierea

scorului de calitate a vieţii SF -36 nu s-a realizat separat pentru pacienţii care sau prezentat doar

123

cu defecte tisulare şi au beneficiat de intervenţii reconstructive cu LP şi pacienţii prezentaţi cu

defecte tisulare asociate cu afecţiuni scheletice la care s-au realizat intervenţii reconstructive şi

diferite metode de stabilizare osoasă (majoritatea în lotul chestionat – 41 pacienţi din 68). În

general, sănătatea fizică preoperatorie a fost mai joasă ca cea psihică (29,9±2,3 versus 36,5±2,3

puncte).

Postoperator toate scalele calităţii vieţii sau ameliorat (diferenţă statistic semnificativă

comparativ cu valorile preoperatorii). Cea mai mare valoare postoperatorie a avut-o scala

durerilor corporeale (89,7±22,5 puncte; ameliorare cu 54,8 puncte), totuşi cea mai spectaculoasă

creştere cu o diferenţă de 55,4 puncte a fost în scala problemelor cauzate de afecţiuni fizice

(media 72,5±12,4 puncte), urmată de funcţionalitatea emoţională cu o medie de 78,9±26,9

puncte, cu o diferenţă pre-postoperatorie de 50 puncte. Funcţionalitatea fizică postoperator a

avut o medie de 84,8±12,3 puncte demonstrând o ameliorare cu 49,1 puncte. Cel mai puţin s-a

ameliorat scala de vitalitate având o medie postoperatorie de 62,2±14,6 puncte cu o diferenţă

pre-postoperatorie de doar 28,3 puncte şi scala sănătăţii mintale cu o medie postoperatorie de

66,2±15,6 puncte cu o diferenţă pre-postoperatorie de 28,9 puncte. Aceasta poate fi explicat prin

faptul că aceste două criterii de calitate a vieţii depind de alte aspecte care sunt mai puţin

influienţate de rezultatele intervenţiilor reconstructive (vă consideraţi fericit ?; Sunteţi calm,

aveţi sentientul de pace interioară?).

Tabelul 5.6. Indicii pre-postoperatori ai chestionarului SF-36 la pacienţii care au beneficiat de

intervenţii reconstructive cu LP modelate în baza perforantelor gambei.

Parametrii Preoperator

M±ES

Postoperator

M±ES

p

Min Max M±ES Min Max M±DS

Funcţionare fizică 0 95 35,7 ±3,4 40 100 84,8±12,3 <0,001

Problemele fizice 0 75 17,1± 2,7 25 100 72,5± 12,4 <0,001

Durere 0 100 34,9 ±3,0 50 100 89,7 ±22,5 <0,001

Sănătatea generală 0 75 32,8±14,5 25 100 67,5 ±13,6 <0,001

Vitalitatea 0 87,5 33,9 ±1,8 37,5 93,7 62,2 ±14,6 <0,001

Funcţionalitatea socială 0 87,5 44,1± 3,0 37,5 100 83,9 ±14,2 <0,001

Funcţionalitatea

emoţională

0 100 28,9± 4,7 0 100 78,9 ±26,9 <0,001

Sănătatea mintală 0 95 37,3 ±1,9 40 100 66,2± 15,6 <0,001

Scala sănătăţii fizice 1,2 75,6 29,9± 2,3 35 100 78,5± 12,5 <0,001

Scala sănătăţii psihice 8.1 79,4 36,5 ±2,3 30 98,4 72,8± 13,3 <0,001

124

În aspect general, postoperator scalele sănătăţii fizice sau ameliorat mai evident

comparativ cu scalele care definesc sănătatea psihică (78,5±12,5 puncte versus 72,8±13,3 puncte

cu o diferenţă pre-postoperatorie de 48,6 puncte versus 36,3 puncte) (Tabelul 5.6.).

Astfel, intervenţiile reconstructive cu LP ale membrului inferior ameliorează preponderent

criteriile fizice ale calităţii vieţii (funcţionalitatea fizică, problemele legate de afecţiunile fizice,

durerile corporeale şi mai puţin sănătatea generală). Din cele 4 scale ale sănătăţii psihice

(vitalitatea, funcţionalitatea socială, funcţionalitatea emoţională şi sănătatea mintală), cel mai

mult intervenţiile reconstructive au ameliorat funcţionalitatea emoţională, cel mai puţin au

influienţat vitalitatea şi sănătatea mintală.

5.6.Concluzii la capitolul 5

1. Lambourile modelate în baza PTP au prezentat cel mai înalt coeficient de utilitate pentru

reconstrucţia defectelor celor 3 regiuni anatomice ale gambei; lambourile modelate în baza

PP au prezentat cel mai înalt coeficient de utilitate pentru reconstrucţia părţii distale a

mebrului inferior (glezna, regiunea ahiliană şi calcaneu); LP „plus” modelate în baza vaselor

PTP şi PP, având suprafaţa mai mare,au fost eficiente pentru rezolvarea defectelor mai

îndepărtate, precum cele ale regiunii dorsale a piciorului;

2. Cele mai multe lambouri modelate în baza perforantelor gambei au avut suprafaţa de 21-40

cm2 (31,7%), 13 lambouri (12,9%) având paleta cutanată peste 100 cm2. Cele mai mici labouri

au fost LPTPC (cel mai mare lambou fiind de 96 cm2). Cele mai mari lambouri cu suprafaţa

de 270 cm2, 240 cm2 şi 200 cm2 au fost din lotul LPTP „plus”. LP migrate prin tehnica

„propeller” au fost mai mari când sau ridicat pe PTP (cel mai mare lambou din grup fiind de

160 cm2)

3. Cea mai frecventă complicaţie postoperatorie a fost necroza marginală, atestată în cazul a 14

lambouri (13,8%); S-a înregistrat un caz de necroza totală a unui LPTP „propeller” (0,9%) şi

necroza ½ LPTP „plus” (cel mai mare lambou din lotul de cercetare) (0,9%). Necroza

marginală a LP a avut drept factori favorizanţi dimensiunile mari a lamboului (paleta cutanată

peste 100 cm2), unghiul mare de rotaţie (peste 90°) şi diabetul zaharat insulinodependent (la

2 pacienţi). Dehiscenţa plăgii cu fistulizarea ulterioară (semne de persistenţă a infecţiei) sau

înregistrat în cazul a 5 lambouri (4,9%) şi s-a asociat cu diabetul zaharat insulinodependent

la 2 pacienţi şi păstrarea materialului de osteosinteză iniţial la 3 pacienţi;

4. Examinarea Doppler preoperatorie permite de a reduce timpul de ridicare a LPTP şi LPP,

reducând astfel şi timpul total al intervenţiei reconstructive cu LP ridicate pe perforantele

gambiere;

125

5. Intervenţiile reconstructive cu lambouri ridicate în baza vaselor perforante ale gambei

ameliorează funcţia fizică a pacientului reflectată prin creşterea valorilor scorului funcţional

de autoevaluare realizat de către pacient LEM, care reflectă opinia pacientului referitor la

performanţele fizice, creşterea valorilor scorului funcţional MSTS, evaluat de către medic,

precum şi creşterea valorii scalei de sănătate fizică a chestionarului de evaluare a calităţii

vieţii SF-36. Din parametrii sănătăţii psihice a chestionarului SF-36, cel mai evident a fost

ameliorată funcţia emoţională, cel mai puţin s-a constata creşterea postoperatorie a sănătăţii

mintale şi a funcţiei sociale.

126

SINTEZA REZULTATELOR OBŢINUTE

Cercetarea a inclus un studiu cadaveric prin injectarea de coloranţi în vasele gambei, care

s-a realizat pe 10 gambe de cadavru neconservate, utilizând o mixtură de coloranţi (vopsea Canon

Ink Jet Cyan şi hidroemulsie acrilică cu pigment albastru în proporţie de 1:2) cu scopul de a

evidenţia particularităţile anatomice ale vaselor perforante ale gambei (distribuţia pe intervale,

calibrul, densitatea, relațiile pe suprafața anterioară a tibiei și a tendonului Ahile). Alte 2 gambe

cadaverice au fost preparate prin metoda de semicorozie şi corozie cu scopul de a evidenţia

principiul de angiosom şi perfarosom la nivelul gambei. În vederea aprecierii veridicităţii

examenului Doppler pentru depistarea perforantelor gambei în chirurgia reconstructivă cu LP, la

10 pacienţi s-a realizat examenul doplerografic al celor 3 vase magistrale ale gambei, şi la fel sau

evidenţiat particularităţile anatomice ale PTA, PTP şi PP (calibrul, intervalele preferenţiale de

distribuţie, densitatea). Caracteristicile anatomice ale perforantelor gambei obţinute în studiul

cadaveric prin injectarea de coloranţi în sistemul arterial al gambei au fost analizate comparativ

cu caracteristicile anatomice obţinute prin examenul Doppler în vederea elaborării unei hărţi a

distribuţiei perforantelor de-a lungul gambei (intervalele preferenţiale de localizare).

Studiile cadaverice au constituit baza şi au simplificat înţelegerea anatomiei clinice.

Acestea pot furniza informaţie valoroasă, şi din punct de vedere istoric, majoritatea descoperirilor

în ştiinţele medicale, inclusiv chirurgie, sau realizat prin studii în camera de disecţie

[3,22,84,119,157,202]. Anatomia vasculară are o deosebită importanţă în chirurgia

reconstructivă, aşa cum varietatea mare de lambouri se bazează pe modelul de alimentare

sangvină şi drenaj venos al regiunii respective, informaţie obţinută în baza studiilor cadaverice,

realizate fie pe cadavre proaspete fie pe cele îmbălzămate, utilizând tehnici care presupun

disecţia, radiografia de contrast sau injectarea de coloranţi în sistemul vascular, studiile corozive

[84,105,202]. Deşi W.M. Rozen susţine că există diferenţe semnificative între anatomia

cadaverică şi cea a subiectului viu, diferenţe explicate prin modificările post-mortem ale arborelui

vascular, informaţia furnizată, de cele mai multe ori, are aplicabilitate clinică [157,206].

În literatura de specialitate există mai multe studii anatomice în care s-au studiat

perforantele gambei, predominant perforantele originare din ATP şi AP [ 75,129,169,183,201].

Unul din primele studii importante în domeniu a fost cel al lui I. G. Taylor et al. (1998).

În acest studiu anatomic realizat pe 12 membre inferioare, autorii au examinat anatomia

vascularizaţiei arteriale a pielii, muşchilor şi a periostului oaselor membrului inferior şi au

demonstrat că vasele cutanate apar din arterele-sursă sau din ramurile musculare ale acestora. G.

I. Taylor et al. sunt primii autorii care au descris că pe suprafaţa anterioară a tibiei unde pielea

este fixată, fascia proprie continuă cu periostul osului. Ramurile ATA şi ATP anastomozează pe

127

suprafaţa acestui periost, astfel că la acest nivel vasele care alimentează pielea supraiacentă sunt

uşor rupte. La fel, primii au declarat că distal, vasele cutanate furnizează ramuri pentru tendoane,

în special tendonul Achile [183].

Confruntăm datele studiului prezentat cu datele altor studii anatomice reprezentative în

tabelele care urmează.

Tabelul 6.1. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice a PTP obţinute în studiul

cadaveric cu alte studii reprezentative din literatură

Studiul Nr. PTP/gambă

M±ES (Min -Max) Diametrul (mm)

M±ES (Min – Max)

Studiul prezent 4,70±0,21 (4 – 6) 1,15±0,04

(0,6 – 1,6)

Haddock N. et al.[75] 3,6 (1 – 6) 1 – 2,4

Schaverien M. et.al.[169] 4,9±1,7 1,0 – 1,5

Whetzel T.P. et al. [201] 5,4 (3 – 8) 0,5 – 1,0

În studiul cadaveric realizat, perforantele originare din ATP au fost cele mai frecvente (cu

o medie de 4,70±0,21 perforante/gambă), fiind totodată şi cele mai mari (diametrul mediu de

1,15±0,04 mm). Analiza comparativă a datelor studiului nostru cu alte studii descrise în literatură

scoate în evidenţă faptul că datele privitor la numărul de perforante/gambă cât şi calibrul acestora

variază de la studiu la studiu (de la 1 perforantă/gambă în studiul lui N. Haddock et al., până la 8

perforante/gambă în studiul lui Whetzel T. et al.; de la un calibru minimal de 0,5 mm în studiul

lui T. Whetzel et al. până la un calibru maximal de 2,4 descris de Haddock N. et al. În studiul

nostru calibrul minimal a fost de 0,6 mm iar cel maximal a fost de 1,6 mm, numărul minim de

PTP/gambă a fost de 4 iar cel maximal a fost de 6 perforante/gambă).

Tabelul 6.2. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice a PP obţinute în studiul

cadaveric cu alte studii reprezentative din literatură

Studiul Nr. PP/gambă

M±ES (Min – Max) Diametrul

(mm)

M± ES (Min-Max)

Studiul prezent 4,30±0,22

(4-5)

1,13±0,03

(0,8-1,8)

Haddock N. et al [75] 4,2 (1-5) 1-2,4

Schaverien M. et.al [169] 4,4±2,3 0,5 -1,5

Ozalp T.et al. [129] 4-7 0,8-1,1

Heitmann C. et al [83] 4,8 (3-7) 0,6 (0,3-1,5)

Whetzel T.P. et al. [201] 4,8 (1-7) 0,5-1,5

Taylor G.I. [183] 4,83 1,03

Perforantele originare din AP au fost cele mai mari după PTP cu un diametru mediu de

1,13±0,03 mm, având o medie de 4,3±0,22 PP/gambă. Analiza comparativă a numărului

PP/gambă obţinut în studiul nostru cu alte studii din literatura de specialitate demonstrează o

128

asemănare mare, deşi N. Haddock et al. a descris un număr minim de 1 PP/gambă, iar 3 autori

(T. Ozalp et al., C. Heitman et al. şi T. P. Whetzel et al.) au descris un număr maximal de 7

PP/gambă. În studiul nostru numărul PP/gambă a fost unul fără deviaţii semnificative între

cadavre – 4-5 perforante/gambă. În ceea ce priveşte calibrul PP, C. Heitmann et al. descrie un

calibru minimal de 0,3 mm (în studiul nostru este de 0,8 mm), iar N. Haddock et al. unul maximal

de 2,4 mm (în studiul prezent a fost de 1,8 mm).

În ceea ce priveşte ATA studiile care o vizează în literatură sunt mult mai puţine

comparativ cu ATP şi AP.

De remarcat faptul că cel puţin 3 autori (G .I. Taylor, M. Schaverien şi K.

Panagiotopoulos) descriu relaţiile vasculare dintre ATA cu ATP pe suprafaţa anterioară a tibiei.

Ceea ce s-a confirmat şi în studiul prezentat, observându-se o amplă reţea vasculară pe suprafaţa

anterioară a osului tibial formată din anastomozele PTP cu PTA [132,169,183].

Tabelul 6.3. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice ale PTA obţinute în

studiul cadaveric cu alte studii reprezentative din literatură

Analiza comparativă a datelor studiului prezent cu datele altor studii publicate în literatură

demonstrează o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte numărul PTA/gambă care în studiul

nostru a fost de la un minim de 3 până la un număr maximal de 5 PTA/gambă. Alţi autori descriu

un număr maximal chiar de 14 PTA/gambă (T. P. Whetzel et al. şi K. Panagiotopoulos et al.).

Ceea ce corespunde cu datele altor studii cadaverice este că PTA au cel mai mic calibru, de la un

minim de 0,3 mm (G. I. Taylor et al.) până la un calibru maximal de 1,2 mm în studiul prezentat

cu o medie de 0,78±0,03 mm.

În chirurgia LP, alegerea preoperatorie a celei mai potrivite perforante în ceea ce priveşte

localizarea, cursul şi calibrul este facilitată de către examinarea Doppler [64,87,88,105]. Dacă

Studiul Nr. PTA/gambă

M ±ES

(Min-Max)

Diametrul(mm)

M ±ES

(Min-Max)

Prezent 3,70±0,27 (3-5) 0,78±0,03

(0,4-1,2)

Schaverien M. et.al [169] 9,9±4,4 0,5 - 1

Whetzel T.P.et al. [201] 9,8 (6-14)

Taylor G.I [183] 6,2 0,3 - 0,8

K. Panagiotopoulos [132]

7,7±2,7 (2-14) -

129

disecţia LP se practică dintr-o parte, atunci poate fi destul de dificil de a vizualiza toate

perforantele disponibile şi de a crea o viziune generală privitor la calibrul sau poziţia acestora.

Spasmul vascular ca rezultat al traumei chirurgicale reprezintă altă problemă intraoperatorie care

face deseori imposibilă evaluarea calibrului şi traseului perforantei. Ultrasonografia Doppler

poate estima mărimea relativă a vaselor perforante chiar şi la pacienţii obezi. Astfel,se pare că

examinarea Doppler este o metodă utilă şi relativ ieftină pentru a examina poziţia şi fluxul la

nivelul vaselor superficiale ale extremităţilor [114,137,184].

Analiza datelor literaturii a scos în evidenţă că sunt relativ puţine studii doplerografice

discriptive a perforantelor gambei şi compararea cu datele unui studiu anatomic. K.

Panagiotopoulos et al., într-un studiu publicat în 2009, a evaluat comparativ examenul Doppler

al PTA ale gambei la 20 voluntari sănătoşi cu datele studiului anatomic la 50 cadavre. Autorii au

făcut concluzia că examenul Doppler are o sensibilitate sporită de a depista vasele perforante cu

diametrul mai mare de 1 mm [ 132].

U. D. Khan şi J.G. Miller au realizat un studiu pe 14 voluntari la care au determinat PTP

prin ultrasonografia Doppler şi au determinat sensibilitatea şi valoarea predictiv pozitivă a

metodei. Sensibilitatea metodei doplerografice a fost de 87% cu o valoare predictiv pozitivă de

93%. Autorii au făcut concluzia că examinarea Doppler este o metodă utilă şi practică de

identificare a perforantelor în chirurgia reconstructivă [97].

În studiul comparativ între examenul Doppler şi cadaveric în ceea ce priveşte

particularităţile anatomice ale perforantelor gambiere realizat în cercetarea ştiinţifică prezentată

la fel s-a dovedit eficacitatea ultrasonografie Doppler. Astfel în ceea ce priveşte PP şi PTP nu au

fost diferenţe statistic semnificative în ceea ce priveşte numărul de perforante per gambă şi

localizarea preferenţială. Unicul parametru care a fost cu diferenţă semnificativă între studii a fost

calibrul perforantelor care la examinarea Doppler au fost net mai mare. Combinarea rezultatelor

studiului Doppler cu cele ale studiului cadaveric în ceea ce priveşte distribuţia PTP de-a lungul

gambei a permis de a face concluzia că acestea pot fi depistate cel mai frecvent de la 6,45±0,22

cm până la 26,0±0,84 cm de la maleola medială. Cel mai frecvent PTP au fost găsite în intervalele

6-10 cm, 12-18 cm şi 20-28 cm de la maleola medială. Combinarea rezultatelor studiului Doppler

cu cele ale studiului cadaveric, la fel a permis de a face concluzia că PP cel mai frecvent au fost

găsite de la 7,37±0,45 cm până la 27,4±0,92 cm de la maleola laterală, în intervalele 6-10, 12-18

şi 20-26 cm.

PTA au fost cele care au prezentat cele mai mari diferenţe între lotul anatomic şi cel

dopplerografic şi ca număr (37 versus 43; p<0,05) şi ca localizare, şi în ceea ce priveşte diametrul

(0,78±0,27 mm versus 1,70±0,04 mm; p<0,05). La fel se deosebesc şi intervalele preferenţiale de

130

apariţie a PTA de-a lungul gambei. În cazul studiului Doppler au putut fi evidenţiate doar 2

intervale preferenţiale (6-10 cm şi 18-24 cm) pe când în studiul cadaveric sau evidenţiat 3

intervale (10-14 cm, 20-22 cm şi 30-34 cm).

În rezumat, în baza studiului nostru şi a altor studii reprezentative din literatura de

specialitate, se poate face concluzia că examinarea Doppler combinată cu cunoaşterea detaliilor

anatomice a regiunii respective reprezintă o examinare utilă pentru identificarea preoperatorie a

perforantelor potrivite pentru planificarea şi recoltarea LP sigure la nivelul gambei.

Vizibilitatea vaselor sangvine la cadavru este limitată, făcând observarea vaselor de

calibru mic dificilă sau chiar imposibilă. Din aceste motive încă din secolul 19 au fost dezvoltate

metode care facilitau vizualizarea vaselor sangvine, utilizând o gamă variată de substanţe pentru

acest scop. La început sau utilizat vopselele naturale sau materiale naturale solidifiante precum

gelatina şi amidonul. Odată cu avansarea chimiei moderne au devenit disponibile o serie de

materiale elastice precum latexul şi mai recent, diferite materiale sintetice precum siliconul,

poliesterul sau cauciucul de acril. Primul care a utilizat pentru corozia ţesuturilor acidul a fost

Lieberkuhn. De atunci, sau utilizat diverse materiale pentru injectarea şi umplerea patului

vascular şi diverse medii de corozie, cele mai răspândite fiind acidul clorhidric şi hidroxidul de

potasiu [6,105,202].

Scopul studiului cadaveric prin corozia gambei a fost de a pune în evidenţă principiul de

angiosom şi perforasom la nivelul gambei şi a aduce în discuţie principalele principii legate de

acesta cu implicaţiile clinice în modelarea LP în această regiune anatomică. Pentru a facilita

vizualizarea vaselor perforante gambiere am utilizat materialul Redont-03. Fluiditatea adecvată

precum şi rezistenţa mare la corozie a Redont-03 ne-a permis să reproducem cu fidelitate

amprentele vasculare ale perforantelor gambei prin obţinerea unor monstre de calitate înaltă,

rezistente la rupere şi stabile.

Studiul clinic al cercetării a cuprins un lot din 101 pacienţi care au beneficiat de intervenţii

reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei. Un lot clinic constituit

din 21 de pacienţi a beneficiat de reconstrucţia defectelor gambei şi a defectului de os tibial prin

LPTPC. În acest grup clinic defectul de ţesuturi moi maximal a fost de 72 cm2 iar defectul de os

tibial a fost de la 1,5 cm2 pînă la 10,5 cm2 cu o medie de 4,5 cm2. Grefa osoasă recoltată de pe

faţa anterioară a tibiei a avut dimensiunile de la 4 cm2 până la 10,5 cm2. În literatura de specialitate

sunt descrise mai multe tactici de management al defectelor de ţesuturi moi şi defectelor de os ale

tibiei. Majoritatea acestor studii includ pacienţi care au beneficiat de reconstrucţii cu lambouri

libere care includeau o grefă osoasă recoltată din creasta iliacă, condilul femural medial sau fibulă

vascularizată (31,33,66,94,146). În literatura de specialitate există deja un consens privitor la

131

superioritatea grefei fibulare libere în reconstrucţia defectelor postraumatice ale osului tibial, deşi

câteva studii favorizează creasta iliacă pentru defectele mai mici de 10 cm (45). Kaminski A.et

al. descrie un studiu care a cuprins 5 pacienţi care au beneficiat de reconstrucţia defectelor osoase

ale tibiei cu lambou corticoperiostal recoltat din condilul femural medial. În această serie clinică

consolidarea osoasă a fost înregistrată la 7,7 luni de la intervenţia chirurgicală (de la minim 6 luni

pînă la maximal 11 luni postoperator). Evoluţia postoperatorie a pacienţilor a fost fără complicaţii

(93). Rodriguez Vegas J.M. et al. descrie o serie clinică din 25 pacienţi care au beneficiat de

reconstrucţie cu lambou corticoperiostal recoltat din condilul femural medial. Consolidarea

osoasă în acest grup clinic s-a înregistrat la 3–5 luni postoperator, la 100% pacienţi. Complicaţiile

locului donator au fost doar cîteva şi nu au ridicat probleme medicale (2 cazuri de serom al locului

donator care a necesitat evacuare şi câteva cazuri de parestezii de-a lungul teritoriului safen,

fenomen care s-a rezolvat spontan la 3-4 săptămâni postoperator). Complicaţia locului recipient

s-a înregistrat doar la un singur pacient şi a fost reprezentat de către dehiscenţa plăgii (153). Un

studiu clinic mare, pe o serie din 41 de pacienţi a fost descrisă în literatura de specialitate de către

Cavadas P.C. et al.(2010). Defectul de os tibial rezolvat a fost de la 4 cm până la 17 cm. La 38 de

pacienţi s-a realizat transfer de fibulă vascularizată, la 3 pacienţi reconstrucţia s-a realizat prin

transfer de os iliac. Consolidarea osoasă în acest grup s-a înregistrat la 5–9 luni postoperator , iar

timpul până la mersul fără sprijin a fost de la 9 până la 14 luni. În ceea ce priveşte complicaţiile

postoperatorii s-a înregistrat 2 cazuri de congestie venoasă care au necesitat revizia chirurgicală.

Un lambou fibular a suferit necroză totală. În două cazuri s-a înregistrat persistenţa infecţiei, iar

la 3 pacienţi a avut loc fractura de stres a lambourilor fibulare (33). Merită de menţionat că

anumiţi autori descriu o rată a fracturilor de stres în cazul grefelor fibulare de până la 20% (45,94).

În studiul nostru, la pacienţii care au beneficiat de reconstrucţie cu LPTPC materialul de

osteosinteză a fost înlăturat la 181,9±7,9 zile postoperator (minim 95 zile, maximal 252 zile

postoperator). În lotul clinic s-a înregistrat un singur caz de refractură a osului tibial petrecută la

28 zile după ablaţia materialului de osteosinteză, rezolvată fără complicaţii prin imobilizrea

ghipsată circulară a gambei. Alte complicaţii postoperatorii au fost reprezentate de 3 cazuri de

necroză marginală a lambourilor (se va remarca că la 3 din acestea necroza marginală a fost

favorizată de unghiurile de torsionare mari – peste 160°; alt caz de necroză marginală s-a

înregistrat la un pacient cu diabet zaharat insulinodependent). În lotul clinic la fel s-a înregistrta

un caz de dehiscenţa plăgii cu persistenţa infecţiei la un pacient cu diabet zaharat

insulinoindependent.

În studiul prezentat cei mai mulţi pacienţi au beneficiat de intervenţii reconstructive cu

LP „propeller” (n= 36; 35,5%). 20 de LP „propeller” au fost modelate în baza PTP iar 16 LP în

132

baza PP. Cel mai mare LP „propeller” cu suprafaţa de 160 cm2 (20x8 cm) a fost ridicat în baza

unei PTP, pe când cel mai mare LP „propeller” ridicat pe o PP a avut suprafaţa de 120 cm2 (15x8

cm). Totodată merită a fi menţionat că alte 3 LP „propeller” cu suprafaţa peste 100 cm2 (102 cm2,

108 cm2 şi 136 cm2) au fost modelate în baza PTP. Deşi, clasic LP „propeller” sunt recomandate

pentru reconstrucţia defectelor tisulare de dimensiuni mici şi medii, în literatura de specialitate se

descriu LP ridicate prin tehnica „propeller” de dimensiuni mari. Astfel, Rad A.N. et al. descrie

un LPP „propeller” cu dimensiunile de 22x8 cm (176 cm2) (146). Koshima I. la fel a reuşit să

modeleze un LP „propeller” în baza PTP cu dimensiunile de 19x13 cm (247 cm2). Cel mai mare

LP „propeller” a fost descris de Georgescu G. cu dimensiunile de 28x13 cm (364 cm2), lambou

modelat în baza PTP (69). Cea mai frecventă complicaţie în cazul LP „propeller” descrisă în

literatura de specialitate este necroza apicală sau a întregului lambou şi se datorează de cele mai

multe ori unghiului de torsionare mare caracteristic acestui tip de lambouri, precum şi disecţiei

neadecvate în jurul pediculului vascular, în special a venei comitante perforantei (92,143). Unul

din cele mai reprezentative studii publicat în literatura de specialitate este studiul realizat de

Perluigi T. (2011) care a cuprins o serie clinică din 19 pacienţi care au beneficiat de intervenţii

recostructive cu LP „propeller” a defectelor localizate la nivelul regiunii Ahile (n=7), 1/3 distală

a gambei (n=6), 1/3 medie a gambei (n=1), piciorului (n=2), regiunea calcaneală (n=2), gleznei

(n=1). Cele mai multe LP „propeller” au fost modelate în baza PTP (n=13) iar 6 LP „propeller”

au fost modelate în baza PP. Complicaţiile postoperatorii în acest grup clinic au fost reprezentate

de 3 cazuri de congestive venoasă transitorie a lamboului, la un LPTP „propeller” s-a dezvoltat

necroza 80% suprafaţă, precum şi 5 cazuri de epidermioliză superficială. La fel, la toţi pacienţii

s-a înregistrat edemul transitor al gambei, mai evident în cazul modelării unor lambouri mari

(141). În ceea ce priveşte studiul prezentat în lucrare, în grupul LP „propeller” (n=36) s-au

înregistrat 7 cazuri de necroză marginală a lamboului şi un caz de dehiscenţă a suturilor cu

persistenţa infecţiei. Aici e necesar de a remarca că toate cele 7 LP „propeller” care au evoluat

postoperator cu necroza marginală au avut unghiurile de torsionare maximale (170°–180°).

Pentru aprecierea rezultatelor funcţionale, estetice precum şi a impactului asupra calităţii

vieţii în chirurgia reconstructivă cu LP modelate în baza perforantelor gambei la 76 pacienţi din

lotul de studiu sau realizat scorurile funcţionale LEM şi MSTS, scorul estetic POSAS şi

chestionarul de calitate a vieţii SF-36. Opt pacienţi au fost pierduţi din vedere aşa că scorurile

finale au fost calculate la 68 pacienţi din lotul de studiu (67,3%). În literatura de specialitate există

mai multe studii care au apreciat abilităţile fizice ale pacienţilor prin intermediul scorului LEM

(scor de autoevaluare a performanţelor fizice de către pacient) şi MSTS (scor de evaluare a

performanţelor fizice realizat de către medic), cu o veridicitate înaltă [19,42,89,128,194]. Scorul

133

de evaluare a calităţii vieţii apreciază două aspecte: sănătatea fizică şi sănătatea psihică, şi s-a

dovedit a fi un scor util de apreciere a sănătăţii fizice şi mintale în unele intervenţii ortopedice

(cele mai multe studii realizate pe loturi de pacienţi care au beneficiat de plastia de şold sau de

genunchi, intervenţii de osteosinteză) [18,44,95]. În literatura de specialitate sunt foarte multe

scoruri de apreciere a criteriilor estetice a cicatricilor [13,124,125,154]. Ultimul cel mai

recomandat scor estetic, unicul care ia în calcul şi opinia pacientului referitor la rezultatele

estetice este scorul POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Score), care evaluiază cei mai

frecvenţi utilizaţi parametri estetici ai unei cicatrici: vascularizaţia, pigmentaţia, relieful,

suprafaţa, pliabilitatea [13.44,59,61,150,192].

Scorurile funcţionale LEM şi MSTS au fost realizate în preoperator şi postoperator şi au

apreciat ameliorarea funcţiei fizice a pacienţilor după intervenţiile reconstructive cu LP, în special

la cei care prezentau defecte de ţesuturi moi asociate cu afecţiuni scheletice. Scorul SF-36 a scos

în evidenţă faptul că din parametrii care definesc calitatea vieţii pacientului, intervenţiile

reconstructive cu LP ridicate în baza perforantelor gambei cel mai mult ameliorează criteriile

sănătăţii fizice, mai puţin sănătatea psihică (din criteriile sănătăţii psihice cel mai mult se

ameliorează scala emoţională). Scorul estetic POSAS a scos în evidenţă faptul că atât în cazul

scorului realizat de către medic cât şi cel realizat de către pacient cel mai prost criteriu estetic al

lamboului perforant este grosimea acestuia.

134

CONCLUZII GENERALE ȘI RECOMANDĂRI PRACTICE

CONCLUZII GENERALE

1. În studiul cadaveric realizat am constatat că, cele mai mari perforante au fost originare din

artera tibială posterioară (1,15±0,04 mm) ele fiind și cele mai numeroase (4,70±0,21

perforante/gambă), urmate de perforantele peroneale (1,13±0,03 mm). Cele mai mici în

diametru (0,78±0,03 mm), precum și numărul de perforante 3,70±0,27 sunt cele originare din

artera tibială anterioară.

2. La toate cele 10 gambe cadaverice examinate prin metoda de injectare cu coloranți s-a

evidențiat prezența relațiilor vasculare între perforantele tibiale posterioare și perforantele

tibiale anterioare pe suprafața anteromedială a tibiei, fapt a permis pentru prima dată

modelarea lamboului perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat.

3. În studiul pe gambe cadaverice am constatat și prezența relațiilor vasculare între perforantele

tibiale posterioare și perforantele peroneale pe suprafața tendonului Achile, ceea ce a permis

pentru prima dată modelarea lamboului perforant tendinofasciocutanat peroneal.

4. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice a vaselor perforante originare din artera

tibială posterioară, artera tibială anterioară și artera peroneală obținute la cele 10 gambe

cadaverice cu datele obținute la pacienții examinați prin ultrasonografia Doppler ne-a permis

evidențierea intervalelor preferențiale de prezență a acestora, de-a lungul gambei. Aceste date

sunt cele mai veridice pentru perforantele tibiale posterioare și perforantele peroneale. Pentru

perforantele tibiale posterioare intervalele preferențiale de prezență de-a lungul gambei sunt:

6-10 cm, 12-18 cm și 20-28 cm de la vîrful maleolei mediale. Intervalele preferențiale de

prezență pentru perforantele peroneale sunt: 6-10 cm, 12-18 cm și 20-26 cm de la vîrful

maleolei laterale.

5. Lamboul perforant tibial posterior cel mai frecvent este indicat pentru reconstrucţia defectelor

localizate la nivelul gambei (13 pacienți), lamboul perforant tibial posterior modelat prin

tehnica perforant ”plus” a fost posibil de recoltat cu o suprafață mai mare (pînă la 270 cm2)

permițînd reconstrucția unor defecte mai distale, demonstrat printr-un coeficient mare de

utilitate și pentru partea dorsală a piciorului (0,50).

6. Comform datelor studiului, lamboul perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat este

indicat pentru reconstrucţiile defectelor tisulare asociate cu defecte de os tibial însoțite de

instabilitate.

7. Lambourile perforante peroneale (atît cele modelate prin tehnica „propeller” cît și cele „plus”)

au cel mai mare coeficient de utilitate pentru defectele localizate în partea distală a membrului

135

inferior: regiunea gleznei (0,28, 028), regiunea tendonului Achile (0,4, 0,55), regiunea

calcaneului (0,54, 0,34).

8. Lamboul perforant tendinofasciocutanat peroneal este recomandat de către autor în cazul

defectelor tegumentare ale treimii distale a gambei sau a piciorului acompaniate de defecte

de tendon Achilian.

9. Chirurgia lambourilor perforante ameliorează funcţia fizică a pacientului reflectată prin

scorului LEM, cu o diferență a mediei scorului LEM preoperator și postoperator de până la

53,8% cit si a valorilor scorului functional MSTS realizat de catre observator, diferenţa între

media MSTS preoperatorie şi cea postoperatorie fiind de 44,6%. Din punct de vedere al

aspectului estetic, calculat cu ajutorul scorului POSAS, culoarea lamboului perforant este cel

mai reușit criteriu în opinia pacientului, iar cel mai deranjant criteriu estetic al unui lambou

perforant este grosimea acestuia urmată de elasticitate. Grosimea este percepută și de către

medic drept un criteriu estetic deranjant de cele mai multe ori, urmat la fel de pliabilitate. Cele

mai proaste criterii estetice ale locului donator sunt pigmentaţia, suprafaţa şi pliabilitatea.

Toate cele menționate se reflectă și în rezultatele obținute cu ajutorul scorului calității vieții

SF36.

10. Problema științifică soluționată în teză constă în determinarea intervalelor preferențiale de

apariție a vaselor perforante ale gambei ce a generat implementarea și perfectărea a noi tehnici

chirurgicale importante pentru știința și practica medicală.

RECOMANDĂRI PRACTICE

1. Lambourile perforante migrate ale gambei sunt utilizate în tratamentul defectelor tisulare ale

gambei, gleznei, călcâiului, regiunii achiliene şi regiunii dorsale a piciorului.

2. Pentru un management operator mai efectiv, cu micşorarea timpului operator, este necesar de

a examina preoperator dopplerografic vasele perforante ale gambei.

3. Lamboul perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat se foloseşte în pseudartrozele

atrofice s-au hipotrofice a tibiei însoţite de defecte mici de os cu proces septic.

4. Lamboul perforant ridicat prin tehnica ”plus” datorită faptului ca pe lângă perforanta selectată

mai are o sursă vasculară este recomandat în cazul pacienţilor cu defecte tisulare mari şi la

pacienţii cu comorbidităţi.

5. Lamboul perforant „propeller” în vederea acoperirii optime a defectului poate fi rotit până la

180˚ unghiul de torsiune mai mare nu este justificat datorită posibilităţii de rotire a lamboului în

sens opus.

136

6. Dacă în timpul explorării intraoperatorii s-a depistat o perforantă de calibru mic care nu v-a

asigura supraveţuirea unui lambou este recomandat de a continua explorarea în vederea depistării

perforantei vecine care are şanse sporite de a fi o perforantă dominantă de calibru mare.

7. Dacă în timpul explorării chirurgicale sunt mai multe perforante de calibru mic atunci şansele

de a depista o perforantă dominantă sunt reduse, în acest caz lamboul se croieşte pe principiul

perforant ”plus” sau „propeller” dar pe perforanta cea mai apropiată de defect.

137

BIBLIOGRAFIE

1. Feghiu L. Aspecte de programare și tratament chirurgical al defectelor tisulare ale gambei cu

lambou perforant tibial posterior. În: Arta Medica 2010;2 (41): 56-58;

2. Feghiu L. Lambourile perforante: aspecte de clasificare şi nomenclatură. Discuţii şi

controverse. În: Curierul medical 2011;1 (319):56-63;

3. Feghiu L. Perforantele tibiale anterioare ale gambei: studiu anatomic şi dopplerografic. În:

Anale Științifice USMF ”N. Testemițanu”, 2011;vol.IV: 217-223.

4. Feghiu L. Particularități de vascularizare și hemodinamică a lamboului perforant (Revista

literaturii). În: Buletinul academiei de științe a Moldovei Științe medicale 2012; 4(36) 272-

278;

5. Feghiu L. Reconstrucția defectelor regiunii distale a membrului inferior cu lambouri

perforante peroneale „propeller”. În: Sanătate publică economie și menegement în medicină

2012; 3(42): 142 – 147.

6. Suman S. Trapezul cefalopancreatic şi triunghiul coledocowirsungian – Conferinţa ştiinţifică

internaţională dedicată centenarului Profesorului BZ Perlin. Probleme actuale ale

morfopatologiei. Chişinău, 2012, p.185-187

7. Verega Gr. Lambourile insulare ale membrului pelvin. Chişinău 2009; p. 7-25.

8. Verega Gr. Lambourile neurocutanate ale membrului inferior. În: Curierul Medical 2006 :4;

43-48.

9. Verega Gr. Tratamentul chirurgical al defectelor piciorului. În: Curierul medical. 2007; 2,

.54 -58.

10. Aksnes L. H., Bauer N. L., Jebsen G.. Folleras C. et al. Limb-sparing surgery preserves more

function than amputation. A SCANDINAVIAN SARCOMA GROUP STUDY OF 118

PATIENTS J Bone Joint Surg [Br] 2008; 90-B:786-94.

11. Al-Qattan MM. The reverse sural artery fasciomusculocutaneous flap for small lower limb

defects: the use of the gastrocnemius muscle cuff as a plug for small bone defects following

debridement of infected/necrotic bone. Ann Plast Surg 2002; 55:203-209

12. Andrew A., Frassika J, Toby A. Gordon E. Cost Analysis of Functional Restoration Surgery

for Extremity Soft-Tissue Sarcoma. Plast. Reconstr. Surg. 2006; 117: 277-283

13. Annekatrien L., Leonard U.M., Corion C., Mark J.C. Smeulders M. Reliable and Feasible

Evaluation of Linear Scars by the Patient and Observer Scar Assessment Scale. Plast.

Reconstr. Surg. 116: 514, 2005. 514-522

14. Aslan G., Tuncali D., Cigsar B. The „propeller” flap for post-burn elbow contracture. Burns

2006; 32:112-115

15. Atyeh B.S., Al-amm CA., El-Musa KA., Sawwaf AW., Musharafieh RS. Distally based sural

fasciocutaneous cross-leg flap: a new application of an old procedure. Plast Reconstr Surg

2003; 111: 1470-1474.

16. Ayestaray B., Ogawa R., Hyakusoku H. „propeller” flaps: classification and clinical

application. Ann Chir Plast Esthet 2011;56:90-98.

17. Bakri K., Shin AY., Moran SL. The vascularized medial femoral corticoperiosteal flap for

reconstruction of bony defects within the upper and lower extremities. Sem Plast Surg 2008;

22: p. 228-233.

18. Barbel K., Turner A. Measuring health: Improving the validity of health assessments. Quality

of Life Research 2003;12 (Suppl. 1): 81–89.

19. Barker K. L., Lamb SE,. Simpson. RW. Functional recovery in patients with nonunion treated

with the Ilizarov technique. J Bone Joint Surg [Br] 2004;86-B:81-5.

138

20. Basheer MH., Wilson SM, Lewis H., Herbert K. Microvascular free tissue transfer in

reconstruction of the lower limb. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008; 61: 525-528

21. Baumeister SP., Spierer R., Erdmann D., Sweiss R., Levin LS. A realistic complication

analysis of 70 sural artery flap in a ultimorbid patient group. Plast Reconstr Surg 2003,

112:129-140

22. Bergeron L., Tang M., Morris SF. A review of vascular injection techniques for the study of

perforator flaps. Plast Reconstr Surg 2006; 117:2050-2057

23. Bhattacharya V., Watts RK. Ipsilateral fasciocutaneous flaps for leg and foot defects. Indian

J Plast Surg 2003; 1: p. 30-35

24. Blondeel PN., Beyens G., Verhaeghe R. Doppler flowmetry in the planning of perforator

flaps. Br J Plast Surg 1998; 51:202-209

25. Blondeel PN., Morris SF., Hallock GG., Neligan PC. Perforator flaps: Anatomy, technique

and clinical application. St. Louis: Quality medical 2006

26. Blondeel PN, Van Landuyt K., Hamdi M., Monstrey SJ. Perforator flap terminology. Update

2002. Clin Plast Surg. 2003; 30: 343-346

27. Blondeel PN., Van Landuyt KH., Monstrey SJ. The “Gent” Consensus on perforator flaps

terminology: Preliminary definitions. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 112: p. 1378-1783

28. Bosse MJ., MacKenzie EJ., Kellam JF., Burgess AR., Webb LX. An analysis of outcomes of

reconstruction or amputation of leg-threatening injuries. N Engl Med 2002; 347:1924-1931

29. Bosse MJ., McCarthy ML., Jines AL., Webb LX., Aanders RW. The insensate foot following

severe lower extremity trauma: an indication for amputation? J Bone Joint Surg Am

2005;87:2601-2608

30. Bravo FG., Schwarze HP. Free style local perforator flaps: concept and classification system.

J Plast Reconstr Aesth Surg 2009; 62:602-609

31. Bullocks j., Naik B., Lee E. Flow-trough flaps: a review of current knowledges and a novel

classification system. Microsurgery 2006; 26:439-449

32. Cavadas P., Landin L. Treatment of recalcitrant distal tibial non-unions using the descending

genicular corticoperiosteal free flap. J Trauma 2008;64:144-50

33. Cavadas PC, Landin L., Ibanez J., Nthumba P. Reconstruction of major traumatic segmental

bone defects of the tibia with vascularised bone transfers. Plast Reconstr Surg 2010; 125: p.

215- 223

34. Cavadas PC., Landin L. Reconstruction of chronic Achilles tendon defects with posterior

tibial perforator flaps and soleus tendon graft: clinical series. Plast Reconstr Surg

2006;117:266-271

35. Celik N, Wei FC. Technical tips in perforator flap harvest. Clin Plast Surg 2003; 30:469-472

36. Chang SM., Zhang F, Yu GR., Hou CL. Modified distally based peroneal artery perforator

flap for reconstruction of foot and ankle. Microsurgery 2004; 24:430-436

37. Chang SM., Zhang K., Li FH., Huang ZG., Zhou JQ., Yuan F. Distally based sural

fasciomyocutaneous flap: anatomic study and modified technique for complicated wounds of

the lower third and weight bearing heel. Microsurgery 2009;29:205-213

38. Chen SL., Chen TM., Chou TD., Chang SC., Wang HJ. Distally based sural

fasciomusculocutaneous flap for chronic calcaneal osteomyelitis in diabetic patients. Ann

Plast Surg 2005; 54:44-48

139

39. Chen SL., Chen TM., Wang HJ. The distally based sural fasciomusculocutaneous flap for

foot reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59:846-855

40. Cheng HL., Kimble FW. The ideal rotation flap: an experimental study. J Plast Reconstr

Aesth Surg 2008; 61:754-761

41. Choudry UH., Bakri K., Moran SL., Karakor Z., Shin AY. The vascularized medial femoral

condyle periosteal bone flap for the treatment of recalcitrant bony nonunions. Ann Plast Surg

2008; 60:174-180

42. Christopher PC., Ian C. Dickinson D, Mark C., Ross W. Impairment and disability following

limb salvage procedures for bone sarcoma. The Knee 2009; 16: 405–408

43. Chung YJ., Kim J., Sohn BK. Reconstruction of a lower extremity soft tissue defect using the

gastrocnemius musculoadipofascial flap. Ann Plast Surg 2002; 49:91-95

44. Ciuman R, Christopher M., Knut K.. The forearm flap: assessment of functional and

aesthetic outcomes and quality of life. Am J Otolaryngology–Head and Neck Medicine and

Surg 2007; 28:367– 374

45. Constance M. Chen, Joseph J. Disa, Hung-Yi Lee, Babak J. Mehrara, Qun-Ying Hu..

Reconstruction of Extremity Long Bone Defects after Sarcoma Resection with Vascularized

Fibula Flaps: A 10-Year Review. Plast. Reconstr. Surg. 2007; 119: 915-924

46. Cormack GC., Lamberty BG. The arterial anatomy of the skin flaps. Edinburgh, united

Kingdom: Churchill-Livingstone; 1986

47. Coscia V, Rubino C. Hemodinamic enhancement in reconstructive surgery: Mathematical

model and clinical findings. Math Comp Model. 2005; 42:1151-1161

48. Court-Brown CM., Keating JF., Blachut PA. Reamed nailing of Gustilo grade IIIB tibial

fractures. J Bone Joint Surg 2000; 82:1113-1116

49. Crock JG., Morrison WA. A vascularized periosteal flap: anatomical study. Br J Plast Surg.

1992; 45: 474-478

50. Daigeler A., Drucke D, Tatar K. The pedicled gastrocnemius muscle flap: a review of 218

cases. Plast Reconstr Surg 2009; 123: 250-257

51. Dailiana Z., Shiamishis G., Niokou D., Ioachim E., Malizos KN. Heterotopic neo-

osteogenesis from vascularized periosteum and bone grafts. J Trauma 2002; 53:934-938

52. Dailiana Z., Shiamishis G., Niokou D., Malizos KN. Vascularized periosteum: an alternative

to the reconstruction of small skeletal defects. J Hand Surg. 2000; 25: (suppl I): 49

53. Danino AM., Gras M.., Coeugniet E., Jebrane A., Harris PG. Is muscle the best coverage for

leg Gustilo III fractures? A retrospective comparative study (in French). Ann Chir Plast

Esthet. 2008; 53: 473-479

54. De Smet L. Treatment of non-union of the forearm bones with a free vascularised

corticoperiosteal flap from the medial femoral condyle. Acta Orthop Belg 2009; 75:611-615

55. Del Pinal F., Garcia-Bernal FG., Regalado J. Vascularised corticoperiosteal grafts from the

medial femoral condyle for difficult non-unions of the upper limb. J Hand Surg Eur Vol 2007;

32: 135-142

56. Demir A., Acar M., Zldz L. The effect of twisting on perforator flaps viability: an

experimental study in rats. Ann Plast Surg 2006; 56:186-189

57. Demirseren ME., Yenidunya MO., Yenidunya S. Island rat groin flaps with twisted pedicle.

Plast Reconstr Surg 2004; 114:1190-1194

140

58. Dong JS, Peng YP, Zhang YZ. Reverse anterior tibial artery flap for reconstruction of foot

donor site. Plast Reconstr Surg 2003; 112:1604

59. Draaijers L., Fenike R. Tempelman H., Yvonne A. M. Botman, M. Wim E. The Patient and

Observer Scar Assessment Scale: A Reliable and Feasible Tool for Scar Evaluation.Plast.

Reconstr. Surg. 113: 2004. 1960-1965

60. El-Sabbagh AH. Skin perforator flaps: an algorithm for leg reconstruction. J Reconstr

Microsurg 2011; 27:511-523

61. Fearmonti MR., Bond EJ., Erdmann D., Levin LS. The modified patient and observer scar

assessment scale: a novel approach to defining pathologic and non-pathologic scarring. Plast

Reconstr Surg 2011; 127:242-247

62. Figus A, Ramakrishnan V, Rubino C. Hemodinamic changes in the microcirculation of DIEP

flaps. Ann Plast Surg. 2008; 60:644-648

63. Fodor L., Horesh Z., Lerner A., Ramon Y., Peled IJ., Ullmann Y. The distally based sural

musculoneurocutaneous flap for treatment of distal tibial osteomyelitis. Plast Reconstr Surg

2007; 119: 2127-2136

64. Follmar KE., Baccarani A., Baumeister SP., Levin LS., Erdmann D. The distally based sural

flap. Plast Reconstr Surg 2007; 119:138e-148e

65. French B., Tornetta P. 3rd “High energy tibial shaft fractures”. Orthopedic Clinics of North

America, vol.33, no 1, p.211-230, 2002

66. Fusch B., Steinmann P., Bishop AP. Free vascularised corticoperiosteal bone graft for the

treatment of persistent nonunion of the clavicle. J Schoulder Elbow Surg. 2005; 14: 264-268

67. Geddes CR., Morris SF., Neligan PC. Perforator flaps: evolution, classification and

application. Ann Plast Surg 2003; 50:90-94

68. Georgescu A Flaps in reconstructive surgery. Editura Quo Vadis, Cluj Napoca 1999, p. 5

69. Georgescu A. „propeller” perforator flaps in distal lower leg: evolution and clinical

application. Arch Plast Surg. 2012; 39: 94-104

70. Ghali S., Bowman N., Khan U. The distal medial perforators of the leg and their

accompanying veins. Br. J. Plast. Surg 2005; 58:1086-1089

71. Giannoudis PV., Papakostidis C., Roberts C. A review of management of open fractures of

the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br 2006; 88:281-289

72. Giunta R., Geisweid A. Defining perforator flaps: What is really perforated?. Plast Reconstr

Surg. 2002; 109: 1460-1461

73. Giunta RE., Geisweid A., Feller AM. The value of preoperative Doppler sonography for

planning free perforator flaps. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2381-2386

74. Gulup P., Nishimori M., Ballantyne JC. Regional anesthesia versus general anesthesia,

morbidity and mortality. Best Pract Res Clin Anesthesiol 2006; 20: 249-263

75. Haddock NE., Garfein S., Reformat D. Perforator vessels recipient options in the lower

extrimity: an anatomically based approach to safer limb salvage. J Reconstr Microsurg 2010;

26: 461-469

76. Hallock GG. Further clarification of the nomenclature for compound flaps. Plast Reconstr

Surg 2006; 117:151e-160e

77. Hallock GG. Direct and indirect perforator flaps: the history and controversy. Plast. Reconstr.

Surg 2003; 111: 855-865

141

78. Hallock GG. Lower extremity muscle perforator flaps for lower extremity reconstruction .

Plast Reconstr Surg 2004; 114: 1123-1230

79. Hallock GG. Muscle perforator flaps: the name game. Ann Plast Surg. 2003; 51: 630-632

80. Hallock GG. The complete classification of flaps. Microsurgery 2004; 24: 157

81. Harry EL., Sandison A., Path FR., Pearse M., Paleolog E., Nanchahal J. Comparison of the

vascularity of fasciocutaneous tissue and muscle for coverage of open tibial fractures. Plast

Reconstr Surgery 2009; 124: 1211-1219

82. Harry LE., Sandison A., Paleolog E., Hansen U. Comparison of the healing of open tibial

fractures covered with either muscle or fasciocutaneous tissue in a murine model. J Orthop

Resear 2008; 26: 1238-1244

83. Heitmann C., Khan FN., Levin LS. Vasculature of the peroneal artery: an anatomic study

focused on the perforator vessels. J Reconstr Microsurg. 2003; 19: 157

84. Heymans OY., Nelissen XP., Peters S.,Llemaire V., Carlier A. New approach to vascular

injection in fresh cadaver dissection. J Reconstr Microsurg 2004; 20: 311-315

85. Hyakusoku H., Ogawa R., Oki K., Ishii N. The perforator pedicled „propeller” flap method:

a report of two cases. J Nippon Med Sch 2007; 74: 367-371

86. Hyakusoku H., Yamamoto T., Fumiiri M., The „propeller” flap method. Br J Plast Surg. 1991;

44: 53-54

87. Ignatiadis IA., Georgakopoulos GD., Vasilios D. Arapoglou KD., Papalois EA. Distal

posterior tibial artery perforator flaps for the management of calcaneal and Achilles tendon

injuries in diabetic and non-diabetic patients. Diabetic Foot Ankle 2011; 12: 345-351

88. Izquierdo R., Dobrin PB., Fu K. The effect of twist on microvascular anastomotic patency

and angiographic luminal dimensions. J Surg Res 1998; 78: 60-63

89. Jjaglal S., Zubair L., Schatzeker J. Reliability, Validity, and Responsiveness of the Lower

Extremity Measure for Patients with a Hip Fracture. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82: 955-

962

90. Jakubietz RG., Jakubietz MG., Grunert JG. Soft tissue coverage of he distal third of the tibia

with fasciocutaneous „propeller” flaps. Zentrabl Chir. 2008; 133: 391-395

91. Jakubietz RG., Jakubietz MG., Gruenert JG. The 180-degree perforator based „propeller” flap

for soft tissue coverage of the distal lower extremity: a new method to achieve reliable

coverage of the distal lower extremity with a local, fasciocutaneous perforator flap. Ann Plast

Surg 2007; 59: 667-671

92. Jiga PL., Barac S., Taranu G., Blidisel A., Dornean V., Nistor A., Stoichitoiu T., Ionac M.

The versatility of „propeller” flaps for lower limb reconstruction in patients with peripheral

arterial obstructive disease. Ann Plast Surg 2010; 64: 193-197

93. Kaminski A., Burger H., Muller EJ. Free corticoperiosteal flap in the treatment of an infected

bone defect of the tibia. A case report. Ortop Traumatol Rehabil. 2009; 11: 360-365

94. Kaminski A., Burger H., Muller EJ. Free vascularised corticoperiosteal bone flaps in the

treatment of non-union of the long bones: an ignored opportunity? Acta Orthop Belg. 2008;

74: 235-239

95. Kaplan RM. The significance of quality of life in health care. Quality of Life Research 12

(Suppl. 1): 3–16, 2003.

96. Karkhanis S, Bali N, Alo K. et al. An analysis of hand-held Doppler knowledge and accuracy

in lower limb arterial perforator. J Plast Reconstr Aesth Surg 2011; 64: 107e -108 e.

142

97. Khan DU., Miller JG. Reliability of handheld Doppler in planning local perforator-based flaps

for extremities. Aesth Plast Surg 2007; 31: 521-525

98. Kim JT. New nomenclature concept of perforator flap. Br J Plast Surg. 2005; 58: 431-440

99. Kiran KM., Badole CM., Patond KR. Salvage versus amputation: utility of mangled

extremity severity scores in severely injured lower limbs. Indian J Orthop 2007; 41: 183-187

100. Komuro Y., Iwata H., Inoue M., Yanai A. Versatility of scanning laser Doppler imaging to

detect cutaneous perforators. Ann Plast Surg 2002; 48: 616-622

101. Koshima I. Medial and lateral malleolar perforator flaps for repair of defects around the

ankle. Ann Plast Surg. 2003; 51: 579

102. Koshima I., Ozaki T., Gonda K., Okazaki M., Asato H. Posterior tibial adiposal flap for repair

of wide, full-thickness defect of the Achilles tendon. J Reconstr Microsurg 2005; 21: 551-

554

103. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle. Br.

J Plast Surg. 1989; 42: 645-648

104. Kroll SS., Rosenfield L. Perforator based flaps for low posterior midline defects. Plast

Reconstr Surg. 1988; 81: 561-566

105. Krucker T., Lang A., Meyer EP. New polyurethane based material for vascular corrosion

casting with impoved physical and imaging characteristics. Res Tech 2006; 69: 138-147

106. Lecours C., Saint-Cyr M., Wong C. Free style pedicled perforator flaps: clinical results and

vascular anatomy. Plast Reconstr Surg 2010; 126: 1589-1603

107. Lee BT., Lin SJ., Bar-Meir ED. Pedicled perforator flaps: a new principle in reconstructive

surgery. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 201-208

108. Levin LS. Foot and ankle soft-tissue deficiencies: who needs a flap? Am J Orthop 2006; 35:

11-19

109. Lu TC., Lin CH., Lin YT., Chen RF., Wei FC. Versatility of the pedicled peroneal artery

perforator flap for soft tissue coverage of the lower leg and foot defects. J Plast Reconstr

Aesthet Surg 2011; 64: 386-393

110. MacKenzie EJ., Jones AS., Bosse MJ., Castillo RC., Webb LX. Health-care costs associated

with amputation or reconstruction of a limb-threatening injury. J Bone Joint Surg Am 2007;

89: 1685-1692

111. Manchot C. The cutaneous arteries of the human body. New York: Springer Verlag; 1983

112. Maramatsu K., Doi K., Ihara K, Shigetoni M., Kawai S. Recalcitrant posttraumatic nonunion

of the humerus: 23 patients reconstructed with vascularised bone graft. Acta Orthop Scand.

2003; 74: 95-97

113. Masia J., Moscatiello F., Pons G., Fernandez M., Lopez S., Serret P. Our experience in lower

limb reconstruction with perforator flaps. Ann Plast surg. 2007; 58: 507-512

114. Matei I., Georgescu A., Chiroiu B. Harvesting of forearm perforator flaps based on

intraoperative vascular exploration: clinical experience and literature review. Microsurgery

2008; 28: 321-330

115. McGregor IA., Jackson IT. The groin flap. Br J Plast Surg 1972; 25: 3-16

116. Mcgregor IA., Morgan G. Axial and random pattern flaps. Br J Plast Surg 1973; 26: 202-213

117. Mehrotra S. Perforator plus flaps: optimizing results while preserving function and esthesis.

Indian J Plast Surg. 2010; 43: 141-148

143

118. Mehrotra S. Perforator-plus flaps: a new concept in traditional flap design. Plast Reconstr

Surg. 2007; 119: 590-598

119. Meyer ME., Beer GM, Lang A. Polyurethrane elastomer: a new matherial for the

visualization of cadaveric blood vessels. Clinical Anatomy 2007; 20: 448-454

120. Milton SH. Pedicled skin flaps: the fallacy of the length:width ratio. Br J Plast Surg 1970;

44: 53-54

121. Morris SF, Neligan PC, Taylor GI. Free style local perforator flaps.. St. Louis MO: Quality

Medical Publishing Inc; 2006: 947-960

122. Morris SF, Taylor GI. Predicting the survival of experimental skin flaps with a knowledge

of the vascular architecture. Plast. Reconstr. Surg. 1993; 92: 1352-1361

123. Murakami M., Hyakusoku H., Ogawa R. The multilobed „propeller” flap method. Plast

Reconstr Surg 2005; 116: 599-604

124. Mustoe T A. The Patient and Observer Scar Assessment Scale: A Reliable and Feasible Tool

for Scar Evaluation. Plast. Reconstr.Surg. 2011;113: 560 -568

125. Mustoe TA., Cooter R., Gold M. International clinical guidelines for scar management. Plast.

Reconstr.Surg. 2002 ;110: 560

126. Naique SB, Pearse M., Nanchahal J. Management of severe open tibial fracture: the need for

combined orthopedic and plastic surgical treatment in specialist centres. J Bone Joint Surg

2006; 88: 351-357

127. Nakajima H., Fuginot S. A new concept of vascular supply to the skin and classification of

skin flaps according to their vascularization. Ann Plast Surg 1986;16 :1-19

128. Norman A., Matthew H., Lawren D., Sally R. , Richmond J. American Academy of

Orthopaedic Surgeons Lower Limb Outcomes Assessment Instruments. Reliability, Validity,

and Sensitivity to Change. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 902-909

129. Ozalp T., Masquelet AC., Begue TC. Septocutaneous perforators of the peroneal artery

relative to fibula: anatomical basis of the use of pedicled fasciocutaneous flap. Surg Radiol

Anat 2006; 54: 28 – 32

130. Ozdemir R., Kocer U., Sahin B. Examination of the skin perforators of the posterior tibial

artery on the leg and the ankle region and their clinical use. Plast. Reconstr Surg. 2006; 117:

1619-1630

131. Ozkan O., Ozgentas HE., Islamoglu K. Experiences with microsurgical tissue transfers in

elderly patients. Microsurgery 2005; 25: 390-395

132. Panagiotopoulos K, Soucacos PN, Korres D.S. Anatomical study and colour Doppler

assessment of the skin perforators of the anterior tibial artery and possible clinical

applications. J Plastic Reconstr Aesthetic Surg 2009; 62: 1524-1529

133. Parrett BM., Matros E., Ppribaz JJ., Orgill DP. Lower extremity trauma: trends in the

management of soft tissue reconstruction of open tibia fractures. Plast Reconstr Surg 2006;

117: 1315-1322

134. Parrett BM., Talbot SG., Pribaz JJ. A review of local and regional flaps for distal leg

reconstruction. J Reconstr Microsurg 2009; 25: 445-455

135. Parrett BM., Winograd JM. The posterior tibial artery perforator flap: an alternative to free-

flap closure in the comorbid patient. J Reconstr Microsurg 2009; 25: 105-109

136. Pedley TJ. The fluid mechanics of large blood vesels, Cambridge University Press, London,

1980

144

137. Peirong Y., Youssef A. Efficacy of the handheld Doppler in preoperative identification of

the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 928

-935

138. Pelissier P., Santoul M., Pinsolle V., Casoli V. The keystone design perforator island flap.

Anatomic study. J Plast Reconstr Aesth Surg 2007; 60: 883-887

139. Pelzer M., Reichenberger M., Germann G. Osteo-periosteal-cutaneous flap of the medial

femoral condyle: a valuable modification for selected clinical situation. J Reconstr Microsurg

2010; 26: 291-294

140. Penteado CV., Masquelet AC., Romana MC. Periosteal flaps: anaytomical basis of sites of

elevation. Surg Radiol Anat. 1990; 12: 3-7

141. Pierluigi T., Innocenti M., Artiaco S., Antonini A., Delcroix L. Perforator –based „propeller”

flaps treating loss of substance in the lower limb. J Orthopaed Traumatol 2011; 12: 93-99

142. Pignatti M., Ogawa R., HaLlock GG., Mateev M., Georgescu GV. The “Tokyo” Consensus

on „propeller” flaps. Plast Reconstr Surg 2011; 127: 716-722

143. Pignatti M., Pasqualini M., Governa M. „propeller” flaps for leg reconstruction. J Plast

Reconstr Aesthet Surg 2008; 61: 777-783

144. Quaba O., Quaba A. Pedicled perforator flaps for the lower limb. Semin Plast Surg. 2006;

20: 103-111

145. Rad AN, Christy MR, Rodriguez ED. The anterior tibialis perforator (ATAP) flap for

traumatic knee and patella defects. Annals of Plastic Surgery 2010; 64(2): 210-216

146. Rad AN., Singh NK., Rosson GD. Peroneal artery perforator –based „propeller” flap

reconstruction of the lateral distal lower extremity after tumor extirpation: case report and

literature review. Microsurgery 2008; 28: 663-670

147. Rajasekaran S. The utility of scores in the decision to salvage or amputation of severily

injured limbs. Indian J Orthop 2008; 42: 368-376

148. Rajasekaran S., Lan J., Naresh B., Dheenadaya J., Shetty AP., Sundarajan SR., Kumar MA.

Score for predicting salvage and outcome in Gustilo III A and type III B open tibial fractures.

J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 1351-1360

149. Rajasekaran S., Sabapathy S. A philosophy of care of open injuries based on the Ganga

hospital score. Injury 2007; 38: 137-146

150. Rea SM. Goodwin-Walters a., Fiona M. Wood. Surgeons and scars: Differences between

patients and surgeons in the perceived requirement for reconstructive surgery following burn

injury. Burns 2006; 32: 276–283

151. Rios-Luna A., Villanueva-Martinez M., Villanueva–Lopez F., Gerro-Gutierrez M.

Versatility of the sural fasciocutaneous flap in coverage defects of the lower limb. Injury

2007; 38: 824-831

152. Robotti E., Carminati M., Bonfirrato P., Bocchioti MA. Ortelli L. “On demand” posterior

tibial artery perforator flaps. Ann Plast Surg. 2010; 64: 202-209

153. Rodriguez-Vegas JM., Delgado-Serrano PJ. Corticoperiosteal flap in the treatment of non-

unions of small bone gaps: technical details and expanding possibilities. J Plast Reconstr

Aesthet Surg. 2010 ; 20: 1-13

154. Roques C.,Luc Téot. A Critical Analysis of Measurements Used to Assess and Manage

Scars. LOWER EXTREMITY WOUNDS 2007; 6(4); 249–253

145

155. Rozen WM, Ashon MW. Re: The perfarosome theory: Vascular anatomy and clinical

implications. Plast Reconstr Surg. 2010; 125: 1845-46

156. Rozen WM, Ashton MW, Le Roux CM. The perforator angiosome:a new concept in the

design of deep inferior epigastric artery perforator flap for breast reconstruction.

Microsurgery 2010; 30: 1-7

157. Rozen WM., Chubb D., Damien SL. Evaluating anatomical research in surgery:a

prospective comparison of cadaveric and living anatomical studies of the abdominal wall.

ANZ Surg 2009; 79: 913-917

158. Rozen WM., Grinsell D, Koshima I. Ashton W. Dominance between angiosome and

perforator territories: a new anatomical model for the design of perforator flaps. J Reconstr

Microsurg 2010; 26: 539-545

159. Rubino C., Coscia V., Cavazzuti AM., Canu V. Hemodynamic enhancement in perforator

flaps: the inversion phenomenon and its clinical significance. A study of the relation of blood

velocity and flow between pedicle and perforator vessels in perforator flaps. J. Plast.

Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59: 636-643

160. Rubino C., Figus A., Mazzocchi M. The „propeller” flaps for chronic Osteomyelitis of the

lower extremity: a case report. J Plast Reconstr Aesth Surg. 2009; 62; 401e-404e

161. Saint-Cyr M, Schaverien M, Arbique G. Three-and four-dimensional computed

tomographic angiography and venography for the investigation of the vascular anatomy and

perfusion of perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2008; 121: 772-780

162. Saint-Cyr M., Schaverien M., Rohrich R.J. Perforator flaps: History, controversies,

physiology, anatomy and use in reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2009; 123: 132e-145e

163. Saint-Cyr M., Wong C., Schaverien M. The perfarosome theory: vascular anatomy and

clinical implication. Plast Reconstr Surg 2009; 124: 1529-1544

164. Sakai K., Doi K., Kawai S. Free vascularized thin corticoperiosteal graft. Plast Reconstr Surg

1991; 87: 290-298

165. Sakai K., Doi K., Vascularized periosteal bone graft from the supracondylar region of the

femur. Microsurgery 1994; 15: 305-315

166. Salgado CJ., Mardini S., Jamali AA. Muscle versus non-muscle flaps in the reconstruction

of Osteomyelitis defects. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 1401-1411

167. Salgarello M., Lahoud P., Selvaggi G. The effect of twisting on microanastomotic patency

of arteries an veins I a rat model. Ann Plast Surg 2001; 47: 643-646

168. Sananpanich K., Tu Ki., Kraisarin J., Chalidapong P. Reconstruction of limb soft tissue

defects: using pedicle perforator flaps with preservation of major vessels, a report of 45 cases.

Injury 2008; 39 S4: S55-S66

169. Schaverien M., Saint-Cyr M. Perforator of the lower leg: analysis of perforator location and

clinical application for pedicled perforator flap. Plast Reconstr Surg 2008; 122: 161-170

170. Schaverien MV., Hamilton SA., Fairburn N., Rao P., Quaba A. Lower limb reconstruction

using the islanded posterior tibial artery perforator flap. Plast Reconstr Surg; 2010; 125:

1735-1743

171. Schonauer F, La Rusca I., Di Monta G., Molea G. Choosing the correct sense of rotation in

180 degree „propeller” flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61:1492-1499

172. Selvaggi G., Anicic S., Formaggia L. Mathematical explanation of the buckling of the

vessels after twisting of the microanastomosis. Microsurgery 2006; 26: 524-528

146

173. Sharma RK. Perforator plus flap: evolution of the concept and its place in plastic surgeons

repertoire. Indian J Plast Surg 2010; 43: 148-150

174. Sharma RK., Mehrotra S., Nanda V. The perforator plus flap: a simple nomenclature for

locoregional perforator-based flaps. Plast Reconstr Surg 2005; 116: 1838-1839

175. Sharma S., Devgan A., Rathee N. Salvage or amputation: a clinical evaluation of mangled

extremity severity score system in severely traumatized lower limbs. Indian J Orthop 2002;

36: 174-177

176. Sinna R., Boloorchi A., Mahajan A., Quassemyar Q., Robbe M. What should define a

“perforator flap”. Plast. Reconstr. Surg. 2010; 6; 2258-2263

177. Sinna R., Quassemyar Q., Perignon D., Benhaim T., Robbe M. About perforator flaps … 20

years later. Ann Chir Plast Esthet 2011; 56: 128-133

178. Stadler F., Brenner E, Todoroff B. Anatomical Study of the perforating vessels of the lower

leg. The anatomical record 1999; 255: 374-379

179. Tajsik N., Winkel R., Hoffmann R., Husum H. Sural perforator flap for reconstructive

surgery in the lower leg and the foot: a clinical study of 86 patient with post-traumatic

osteomyelitis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62: 1701-1708

180. Tanaka K., Matsumura H., Miyaki T., Watanabe K. An anatomic study of the intermuscular

septum of the lower leg; branches from the posterior tibial artery and potential for

reconstruction of the lower leg and the heel. J. Plast. Reconstr. Surg, 2006 (59): 835-838

181. Targut O., Ozdemir R., Uysal A., Ulusoy G., Sungur N., Sahin B., Kocer U., Sensoz O.

Osteogenic capacities of periost grafts, periost flaps and prefabricated periosteal flaps:

experimental study. J Craniofacial Surg. 2005; 16: 594-600

182. Taylor GI. The “Gent” Consensus on perforator flap terminology. Preliminary definitions

(discussions). Plast.Reconstr. Surg. 2003; 112: 1384-1387

183. Taylor GI. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps. Clin Plast Surg.

2003; 30: 331-342

184. Taylor GI., Doyle M., McCarten G. The Doppler probe for planning flaps: anatomical study

and clinical application. Br J Plast Surg 1990; 43: 1-16

185. Taylor GI., Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental

study and clinical application. Br J Plast Surg. 1987; 40: 113-141

186. Teo TC. Perforator local flaps in lower limb reconstruction. Cir Plast Ibero-Latinoam. 2006;

32: 15-16

187. Theos C., Koulouvaris P., Kottakis S., Demertzis N. Reconstruction of tibia defects by

ipsilateral vascularized fibula transposition. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128: 179-184

188. Toh S., Tsubok. S., Narita S, Kanno H, Harata S. Ipsilateral pedicle vascularized fibula graft

for reconstruction of tibial defects and non-unions. J Reconstr Microsurg 2001; 17: 487-496

189. Topalan M., Bilgin S., Chow SP. Effect of torsion on microarterial anastomosis patency.

Microsurgery 2003; 23: 56-59

190. Tsukino A, Kurachi K., Inamiya T. et al. Perioperative colour Doppler assessment in

planning of anterolateral thigh flap. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 241

191. Ufuk B., Cenk T., Evren H., Cuneyt O., Osman Z., Taner O. Osteogenic capacities of tibial

and cranial periosteum: a biochemical and histologic study. J Craniofacial Surg. 2008; 19:

453-458

147

192. Van Del Kar A., Corion U., Smeulders MJ., Draaijers LJ. Reliable and feasible evaluation

of linear scars by Patient and Observer Scar Assessment Scale. Plast Reconstr Surg 2005;

116: 514-522

193. Viol A., Pradka SP., Baumeister SP. Soft tissue defects and exposed hardware: a review of

indications for soft-tissue reconstruction and hardware preservation. Plast Reconstr Surg

2009; 123: 1256-1263

194. Wada T., Kawai A., Ihara K, Sasaki M., Sonoda T. Construct validity of the Enneking score

for measuring function in patients with malignant or aggressive benign tumours of the upper

limb. J Bone Joint Surg [Br] 2007; 89B: 659-663

195. Wallace CG., Kao HK., Jeng SF. Free style flaps: a further step forward for perforator flap

surgery. Plast Reconstr Surg 2009; 124: e419-426

196. Webb LX., Bosse MJ., Castillo RC., MacKenzie EJ. LEAP Study group. Analysis of

surgeon–controlled variables in the treatment of limb-threatening type III open tibial

diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 923-928

197. Wei FC., Chuang DC., Lin CN., Jain V., Celik N. Have we found and ideal soft-tissue flap?

An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109: 2219-

2226

198. Wei FC., Jain V., Suominen S. Confusion among perforator flaps: What is a true perforator

flap?. Plast. Reconstr. Surg. 2001; 107: 874-876

199. Wei FC., Mardini S. Free-style free flap. Plast. Reconstr. Surg. 2004; 114: 910-916

200. Wettstein R., Shurch R., Banic A., Erni D., Harder Y. Review of 197 consecutive free flap

reconstruction in the lower extremity. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008; 61: 772-776

201. Whetzel TP., Barnard MA., Stockes RB. Arterial fasciocutaneous vascular territories of the

lower leg. Plast. Reconstr. Surg 1997; 100: 1172 -1177

202. Wirkner CS., Richter S. Improvement of microanatomical research by combining corrosion

casts with micro CT and 3D reconstruction, exemplified in the circulatory organs of the

woodlouse. Microsc Res Tech. 2004; 64: 250-254

203. Wong CH., Cui F., Tan BK., Liu T., Song C. Nonlinear finite element simulation to elucidate

the determinants of perforator patency in „propeller” flaps. Ann Plast Surg 2007; 59: 672-

678

204. Yajima H., Kobata Y., Yamauchi T., Tamai S. Reconstruction of Achilles tendon and skin

defect using peroneal cutaneotendinous flaps. Plast Reconstr Surg. 2001; 107: 1500 – 1509

205. Yazar S., Lin CH., Lin YT., Ulusal AE., Wei FC. Outcome comparison between free muscle

and free fasciocutaneous flaps for reconstruction of distal third and ankle traumatic open

tibial fracture. Plast Reconstr Surg 2006; 117:2468-2475

206. Zenn MR., Heitmann C. Feasibility of studies on fresh human cadavers. Ann Plast Surg

2003; 50: 256-266

207. Пасичный ДА., Кожнофасциальные лоскуты голени с двойным осевым

кровоснабжением для восстановления голеней и стоп. Международный медицинский

журнал. 2013; 1:92-96

208. Пысларь СИ., Стаматин СИ., Якунина ЛН., Тофан ИВ. Комплехное лечение

посттравматического остеомиелита //Тез.докл. Х съезда травматологов-ортопедов

Украины. – Одесса, 1987. c. 130-131.

148

209. Пысларь СИ. Пластика дефектов кожи стопы и голени круглым кожным стебелем:

Автореф. дис. д-ра мед.наук. – Киев, 1989 -35 с.

210. Тофан ИВ., Пысларь СИ., Перевозник ВФ. Несвободная кожная пластика при

остеомиелите костей голени // Матер. II съезда травматологов-ортопедов МССР. –

Кишинёв, 1984. – с.161 -162.

211. Тофан ИВ., Пысларь СИ., Перевозник ВФ. Игнатов ДИ. Тактика лечения полифрактур

осложнённых остемиелитом //Матер. II съезда травматологов-ортопедов МССР. –

Кишинёв, 1984. С. 153-154.

149

Anexa 1

Anchetă Nr.___________

Spitalul____________________________________Secţia__________________________________

Bolnavul____________________________________ Nr fişei medicale___________Vârsta______ani

Greutatea________kg; Înalţimea______cm;Fumător_______________ Alcoolism:________.

Adresa_______________________________________________________________________tel:____________

________

Data internării______________Data externării_____________zile-pat spitalizare__________

Zile-pat postoperator_______

Diagnosticul_________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Traumatismul:_______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Timpul de la traumă_______zile ;

Tipul traumatismului :

- accident rutier

- catatraumatism

- habitual

- în producere

Defectul:localizarea____________________________________________________________________________

______________________________________________________________dimensiunile______________forma_

Comorbidităţile:______________________________________________________________________________

Examinarea Doppler:

data_________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Examenul clinic:

- durerea la nivelul osului afectat accentuată de stres: da nu

- mobilitatea patologică a fracturii: da nu

Examenul

radiologic___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Prezenţa materialului de osteosinteză: da nu

Tipul________________________________________________

Tipului pseudoartrozei: hipertrofică______________ atrofică__________ aseptică

__________septică__________

Prezenţa pierderii de substanţă osoasă: da nu

Starea ţesuturilor moi înconjurătoare:__________________________________________________________

Stabilitatea osteosintezei precedente (dacă este prezentă) da nu

Date de laborator:

Hb_____g/l; Er ______; Ht_______; Leuc________; VSH_______mm/h; Fibrinogen_____g/l;

Alte particularităţi medicale (din analizele medicale)

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________ Intervenţia chirurgicală:

Denumirea___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Durata________min; Garou _______min; Nivelul garoului_______________________________________

Anticoagulant__________________________

Perforanta selectată: calibrul _______mm; localizarea_________________________tipul perforantei

________________________________________________________________________________________

Altele_______________________________________________________________________________________

Lamboul:

Tipul_________________________________________dimensiunile___________forma_____________________

Tipul migrării_________________________________________Unghiul de rotaţie________⁰;

150

Anestezia: _________________________________________________________________________

Hemoragia i/op__________ml. Hipotensiunea i/op__________________________________________

Vasoconstrictori _____________________________________________________________________

Volumul infuzional_________________ml; Hemotransfuzie ________ml; Plasmotransfuzie ______ml

Corecţia locului donator:

Data_____________Tipul___________________________________________________________

Durata________ min; Zile după recoltarea lamboului__________

Alte intervenţii

chirurgicale__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Evoluţia postoperatorie a lamboului: I zi:

Prima oră postoperator:

reacţia capilară_____sec;Culoarea_______________________________;Edem___________________*

Congestie venoasă________ Hipotensiune________Vasoconstrictori______________;Hemoragie________;

6 ore postoperator: reacţia capilară_____sec; Culoarea____________________; Edem___________;Congestie

venoasă_________;Hipotensiune________________Vasoconstrictori____________________________;

Hb________; Er______; Ht______;

II zi: reacţia capilară_________sec; Culoarea______________________; Edem_________Congestie

venoasă_________; Hb_____g/l; Er________; Ht_______ ;

III zi: reacţia capilară_________sec; Culoarea______________________; Edem_________Congestie

venoasă____________; Necroză marginală________________________mm

Următoarele

zile:_________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Tratamentul medicamentos:

I zi: Infuzia_________ml; Medicaţia anticoagulantă________________________________________ medicaţia

antidolorantă_____________________________________Med.reologică_________________________________

_______

Hemotransfuzie _______ml; Plasmotransfuzie________ml

II zi Infuzia_________ml; Medicaţia anticoagulantă________________________________________ medicaţia

antidolorantă_____________________________________Medicaţiareologică_____________________________

______________________________________________:Hemotransfuzie ________ml;

Plasmotransfuzie____________ml

III zi Infuzia_________ml; Medicaţia anticoagulantă_______________________________________ medicaţia

antidolorantă_________________Medicaţa reologica____________________________

Hemotransfuzie ________ml; Plasmotransfuzie____________ml

Examenul

histologic____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________data____________

Examen

bacteriologic_________sensibilitatea______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Combinaţia infecţiei: - un agent

- doi agenţi

- trei agenţi

Complicaţii precoce:

Hematom_______________;Hemoragie___________________;Serom_________________

Complicaţii tardive: Dehiscenţa plăgii________; Inflamaţie_________;fistulă_______; cicatrizare tardivă a

plăgii___________

151

Evaluarea clinică zile de la operaţie_______________

- mobilitatea fără durere a extremităţii: da nu

- stabilitatea la examinarea clinică: da nu

Criteriile de evaluare a rezultatului final:

consolidarea osoasă da nu

Osteita da nu

lezarea neurovasculară da nu

diformitatea axială da nu

rigiditatea articulară da nu

scurtarea membrului da nu

rezultatele cosmetic

Altele_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

0 lipsa; +nesemnificativ ++;moderat +++ ;pronunţat ++++; f. Pronunţat.

152

Anexa 2

CHESTIONARUL SF-36 DE EVALUARE A CALITĂŢII VIEŢII

Pacientul ___________________________________________Data_______________

1. În general, cum apreciați starea sănătății Dvs?

excelentă

foarte bună

bună

satisfăcătoare

şubredă

2. Comparativ cu anul trecut, cum vă apreciaţi starea sănătăţii Dvs?

mult mai bună decît acum un an

un pic mai bună decît acum un an

aproximativ aceeaşi

puţin mai rea decît anul trecut

mult mai rea decît anul trecut

3. Sunteţi în stare astăzi să efectuaţi activităţile, de mai jos?Vă limitează în aceste

activităţi starea Dvs de sănătate? Dacă da, în ce măsură (bifaţi căsuţa

corespunzătoare)?

a. Activităţi intense (alergat, ridicatul obiectelor grele, practicarea sportului):

da, foarte limitat mai degrabă limitat le pot practica fără nici o limită

b. Activităţi moderate (să daţi cu aspiratorul, etc)


c. Ridicarea şi ducerea (transportarea) alimentelor cumpărate


d. Urcarea mai multor etaje deodată


e. Ridicarea unui singur etaj


f. Puteţi să staţi în genunchi, să vă înclinaţi pe o parte sau să vă aplecaţi foarte jos?


g. Sunteţi în stare să parcurgeţi mai mult de 1,5 km?


h. Sunteţi în stare să parcurgeţi mai mult de 500 m?


i. Sunteţi în stare să parcurgeţi numai 100 m?


j. Sunteţi în stare să vă faceţi singur o baie, un duş, să vă îmbrăcaţi ?


4. Pe parcursul ultimilor 4 săptămîni, aţi avut una din dificultăţile următoare la

serviciu sau în timpul activităţii de zi cu zi, determinate de starea sănătăţii Dvs

?(alegeţi între «da» şi «nu»).

- Aţi fost nevoit să vă limitaţi durata zilei, timpului de lucru sau a altor activităţi?

Da Nu

- Aţi realizat mai puţine lucruri decît aţi sperat (aţi planificat) ?

Da Nu

153

- Apar limitări pentru unele tipuri de activitate, lucru, posibile în trecut?

Da Nu

- Realizaţi toate cele ce v-aţi pus în plan, însă cu preţul unui efort suplimentar?

Da Nu

5. Pe parcursul ultimilor 4 săptămîni, aţi avut careva din dificultăţile, pomenite mai

jos, la serviciu sau în timpul activităţi de zi cu zi din cauză că eraţi deprimat (aveaţi

moralul scăzut) sau anxios (o stare de frică, nelinişte interioară)? (alegeți între «da»

şi «nu»).

- Aţi fost nevoit să vă limitaţi durata zilei, timpului de lucru sau a altor activităţi?

Da Nu

- Aţi realizat mai puţine lucruri decît aţi sperat (aţi planificat)?

Da Nu

- Activităţile nu au fost realizate atît de bine, cu atîta atenţie ca de obicei?

Da Nu

6. Pe parcursul ultimilor 4 săptămîni, în ce măsură starea Dvs fizică sau mentală

(dispoziţia, moralul) au perturbat relaţiile cu familia, prietenii, vecinii sau alte

persoane ?

deloc

foarte puţin

destul de mult

enorm de mult

7. Aţi îndurat suferinţe fizice în ultimile 4 săptămîni?

deloc

foarte puţin

destul de mult

enorm de mult

8. În ultimile 4 săptămîni, durerea va încurcat activitatea profesională sau cea

casnică?

deloc

foarte puţin

moderat

destul de mult

enorm de mult

9. Următoarele 9 întrebări se referă la cee ce s-a petrecut în ultimile 4 săptămîni.

Pentru fiecare întrebare, alegeţi răspunsul care se apropie cel mai mult de situaţia

Dvs. Cum v-aţi simţit timp de aceste ultime 4 săptămîni ?

a. Vă simţiţi entusiasmat ?

permanent foarte frecvent uneori foarte rar niciodată

b. Sunteţi foarte nervos, iritabil ?


c. Sunteţi atît de trist, încît nimic nu vă poate bucura (înveseli) ?


d. Vă simţiţi calm, aveţi sentimentul de pace interioară ?


e. Dispuneţi de multă energie?


f. Aveţi sentimental că sunteţi într-un impas ?

154


g. Aveţi impresia că sunteţi epuizat ?


h. Vă consideraţi unul ditre fericiţi ?


i. Vă simţiţi obosit (surmenat) ?


10. Pe durata ultimilor 4 săptămîni, starea fizică sau psihică a încurcat activităţilor

sociale pe care le aveţi, ca de exemplu, vizitarea prietenilor, rudelor, etc.?

permanent

foarte frecvent

uneori

foarte rar

niciodată

11. Afirmaţiile ce urmeză sunt adevărate sau false în cazul Dvs ?

a. Am impresia că sunt mai bolnăvicios decît alţii.

adevărat aproape adevărat nu ştiu mai curînd neadevărat total fals

b. Sănătatea mea este la fel de bună ca şi la oamenii pe care îi cunosc

adevăra aproape adevărat nu ştiu mai curînd neadevărat total fals

c. Mă aştept ca starea sănătății mele să se înrăutățească


d. Starea mea de sănătate este excelentă


155

Anexa 3

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „N.TESTIMIŢANU”

CATEDRA ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

SCORUL MSTS (ENNEKING) Pacientul_____________________________________________________

CRITERIUL CARACTERUL SCORUL

DUREREA

LIPSEŞTE 5

MINIMALĂ 4

MODESTĂ 3

INTERMEDIAR ÎNTRE MODESTĂ ŞI MODERATĂ 2

MODERATĂ 1

SEVERĂ 0

FUNCŢIA

FĂRĂ RESTRICŢII 5

INTERMEDIAR ÎNTRE 1 ŞI 3 4

RESTRICŢII ÎN ACTIVITĂŢILE RECREAŢIONALE

(EX. SPORT)

3

INTERMEDIAR ÎNTRE 3 ŞI 1 2

DIZABILITATE PARŢIALĂ 1

DIZABILITATE TOTALĂ 0

ACCEPTANŢA

EMOŢIONALĂ

PACIENTUL ENTUSIAST 5

INTERMEDIAR ÎNTRE ENTUSIAST ŞI SATISFĂCUT 4

SATISFĂCUT 3

INTERMEDIAR ÎNTRE ACCEPTABIL ŞI SATISFĂCUT 2

ACCEPTABIL 1

NU-I PLACE, NESATISFĂCUT 0

SUPORTUL

FĂRĂ SUPORT 5

INTERMEDIAR ÎNTRE FĂRĂ SUPORT ŞI HĂŢURI 4

HĂŢURI 3

INTERMEDIAR ÎNTRE HĂŢURI ŞI O CÂRJĂ 2

UN BASTON SAU O CÂRJĂ 1

DOUĂ CÂRJE 0

MERSUL

NELIMITAT 5

INTERMEDIAR ÎNTRE NELIMITAT ŞI LIMITAT 4

LIMITAT 3

INTERMEDIAR ÎNTRE LIMITAT ŞI DOAR PRIN CASĂ 2

DOAR PRIN CASĂ 1

INCAPABIL SĂ MEARGĂ FĂRĂ AJUTOR

0

ASPECTUL MERSULUI

NORMAL 5

INTERMEDIAR ÎNTRE NORMAL ŞI ASPECT

COSMETIC MINOR

4

DEFECT COSMETIC MINOR 3

INTERMEDIAR ÎNTRE DEFECT MINOR ŞI HANDICAP

MINOR

2

DEFECT COSMETIC MAJOR CU HANDICAP MINOR 1

DEFECT COSMETIC MAJOR CU HANDICAP MAJOR 0

SCORUL TOTAL ________________ puncte __________________%

156

Anexa 4

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “N. TESTIMIŢANU”

CATEDRA ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

LOW EXTRIMITY MEASURE (LEM) PACIENTUL_____________________________________________

Vă mulţumim că aţi acceptat să participaţi în studiul nostru. Vă rugăm să bifaţi în căsuţa care

caracterizează cel mai bine calitatea acţiunii corespunzătoare, care se apreciază cu puncte de la

1 (imposibil de realizat) până la 5 (realizat fără dificultăţi).

Activitatea 1 2 3 4 5 Nu se

aplică

comen

tarii

1.Ridicarea din pat este

2.Întrarea/ieşirea din cada de baie este

3.Aşezarea/scularea de pe WC este

4.Primirea duşului este

5.Îmbrăcarea pantalonilor este

6.Încălţatul ciorapilor este

7. Încălţatul pantofilor este

8.Ridicatul din un scaun este

9.Poziţia sculat în picioare este

10.Poziţia în genunchi este

11.Ridicatul din genunchi este

12. Aplecatul pentru a ridica ceva de pe podea este

13. Aşezatul este

14. Mersul prin casă este

15. Urcatul scărilor este

16. Coborâtul scărilor este

17.Mersul pe afară este

18. Urcatul/coborâtul unui deal este

19. Urcatul/coborâtul din maşină este

20. Utilizarea transportului public este

21. Pregătirea bucatelor este

22. Curăţenia, spălatul vaselor este

23. Spălatul rufelor, aspiratul este (lucrul gospodăresc

dificil)

24. Lucrul prin grădină, prin curte este

25. Mersul la cumpărături este

26. Comunicarea cu prietenii, participarea la adunări este

27.Lucrul pe parcursul unui număr obişnuit de ore care

caracterizează activitatea Dvs normală

28.Realizarea lucrului zilnic obişnuit este

29. Participarea la activităţile de recreiere (sport, turism,

dans) este

NOTĂ:

5 – realizat fără dificultăţi

4 – realizat cu dificultăţi mici

3 – realizat cu dificultăţi moderate

2 – realizat cu dificultăţi majore

1 – imposibil de realizat

SCORUL TOTAL_____________% PUNCTE TOTAL_____________

157

Anexa 5

Datele demografice şi clinice ale lotului de pacienţi care au beneficiat de intervenţii

reconstructive cu LPTP „plus”, n=23

Caz

Nr.

Sex/

ani

Etiologia

pierderii de

substanţă la

nivelul gambei

Nr. interv.

chirurgicale

anterioare

Dimensiuni

defect

(cm2)

Localizare

defect

Dimensiuni

lambou

(cm2)

Unghi

rotaţie

pedicul

(°)

Complicaţii

1 F/50 Fractura închisă

oase gambă/rutier

2 6x5

(30 cm2)

1/3 distală 9x5,5

(49,5 cm2)

90 -

2 M/51 Fractura închisă

oase gambă/rutier

2 10x4

(40 cm2)

1/3 medie 14x5

(70 cm2)

160 -

3 M/50 Fractură deschisă

a tibiei/habitual

2 4x5

(20 cm2)

1/3 medie 4x8

(32 cm2)

45 -

4 M/55 Fractura deschisă

oase gambă/rutier

1 4x5

(20 cm2)

1/3 medie 18x7

(126 cm2)

90 Necroză

marginală

2x3 cm


femur cu fractura

cominutivă

condil tibial

lateral /rutier

1 11x10

(110 cm2)

1/3

proximală

20x12

(240 cm2)

100

Necroza

marginală


calcaneu şi oase

metatarsiene/habi

tual

1 16x9

(144 cm2)

antepicior 27x10

(270 cm2)

90

Necroză

marginală

Necroza 1/2

lambou

Defect restant


oase

gambă/habitual

1 10x5

(50 cm2)

1/3 distală 15x6

(90 cm2)

160 -

8 F/65 Fractura deschisă

tibie/habitual

1 3x1,5

(4,5 cm2)

1/3 medie 9x8

(72 cm2)

90 -


platou

tibial/rutier

1 8x4

(32 cm2)

1/3

proximală

9x4,5

(40,5 cm2)

170


tibie /rutier

2 7x4

(28 cm2)

1/3 medie 6x13

(78 cm2)

40 Dehiscenţa

plăgii

Cicatrizare

tardivă

Fistulă


tibie/habitual

2 3,5x20

(70 cm2)

1/3 medie 25x8

(200 cm2)

alunecare -

12 F/60 Osteoblastosarco

m gambă/Ulcer

postactinic

- 15x5

(75 cm2)

1/3 distală 16x6

(96 cm2)

180


maleolă

laterale/rutier

1 2,5x3

(7,5 cm2)

Regiunea

maleolară

3x7

(21 cm2)

90


gambă/rutier

2 5x4

(20 cm2)

1/3 distală 15x5

(75 cm2)

100 -


oase

gambă/habitual

3 5x4

(20 cm2)

1/3 medie 12x5

(60 cm2)

90


oase gambă/rutier

3 3x4

(12 cm2)

1/3 distală 10x4,5

(45 cm2)

100 -

158


oase gambă/rutier

1 3x5

(15 cm2)

1/3 medie 12x6

(72 cm2)

120

18 M/56 Fractura col

femural/habitual/

Decubitus

- 7x3

(21 cm2)

Regiunea

Ahile

12x5

(60 cm2)

alunecare -

19 M/55 Degerătură 1 8x12

(96 cm2)

1/3

proximală

6x13

(78 cm2)

90 Autodermopl

astia

defectului

restant


oase

gambă/habitual

2 3x2

(6 cm2)

1/3

proximală

3x6

(18 cm2)

50 -


tibie/habitual

1 2,5x3,5

( 8,75 cm2)

1/3 medie 7x3,5

(24,5 cm2)

30


oase gambă/rutier

1 3x4

(12 cm2)

1/3 medie 10x4

(40 cm2)

45


oase

gambă/catatraum

atism

2 15x5

(75 cm2)

1/3 medie 20x6

(120 cm2)

150 Necroză

marginală

159

Anexa 6

Datele clinice şi demografice ale pacienţilor care au beneficiat de intervenţii

reconstructive cu LPTP „propeller”, n=20

Caz

N.

Sex/

ani

Etiologia

pierderii de

substanţă la

nivelul gambei

Nr.

intervenţii

chirurgicale

anterioare

Dimensi

uni

defect

(cm2)

Localizare

defect

Dimensiuni

lambou

(cm2)

Unghi

rotaţie

pedicul

(°)

Complicaţii


oase

gambă/rutier

2 3x5

(15 cm2)

1/3 medie 6x10

(60 cm2)

90 -

2 M/29 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

2 5x6

(30 cm2)

1/3 distală 12x6

(72 cm2)

160 -

3 M/23 Fractură

deschisă oase

gambă/habitual

1 4x5

(20 cm2)

1/3 distală 4,5x6,5

(29,25 cm2)

90 -

4 M/39 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

3 4x5

(20 cm2)

1/3 distală 10x4

(40 cm2)

80 -

5 M/39 Fractura

deschisă oase

gambă/explozie

1 12x7

(84 cm2)

1/3 medie 17x8

(136 cm2)

100 -


oase

gambă/habitual

2 16x5

(80 cm2)

1/3 distală 17x6

(102 cm2)

180 -

7 M/48 Fractura

deschisă

epimetafiză

distală/rutier

3 12x3

(36 cm2)

1/3 distală 13x4

(52 cm2)

180 -

8 M/21 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

2 6x4

(24 cm2)

1/3 distală 9x4

(36 cm2)

120 -

9 M/41 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

2 10x3

(30 cm2)

1/3 distală 12x4

(48 cm2)

180 Congestie

venoasă

Necroza

totală a

lamboului

10 F/58 Fractura

deschisă oase

gambă /habitual

2 6x4

(24 cm2)

1/3 distală 10x4

(40 cm2)

90 -

11 M/69 Arsură prin

contact/habitual

- 8x6

(48 cm2)

1/3 distală 14x4

(56 cm2)

180 -

12 M/49 Fractura

deschisă oase

gambă/habitual

2 5x10

(50 cm2)

1/3 distală 6x12

(72 cm2)

120 Necroza

marginală


bimaleolară/habi

tual

3 3x6

(18 cm2)

glezna 9x4

(36 cm2)

180 Congestie

venoasă

Necroza

marginală

14 M/60 Fractura masiv

trohanterian/hab

itual/decubitus

1 3x5

(15 cm2)

1/3 distală 15x5

(75 cm2)

140 -

15 M/55 Ulcer trofic

/tromboflebita

venelor

superficiale

Tratament

conservator

timp de 10

ani

6x7

(42 cm2)

1/3 distală 20x8

(160 cm2)

180 Hematom

Necroza

marginală

160

16 M/24 Osteomielita

acută os tibial

- 2x3

(6 cm2)

1/3

proximală

8x3

(24 cm2)

180 -

17 M/25 Fractura de

calcaneu/catatra

umatism

1 4,5x6

(27 cm2)

Regiunea

calcaneului

18x6

(108 cm2)

180

18 M/20 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

1 10x4

(40 cm2)

1/3 medie 10x4

(40 cm2)

170 -

19 M/55 Plagă prin armă

de foc

1 3x5

(15 cm2)

1/3

proximală

12x8

(96 cm2)

110 -

20 M/50 Osteoblastoclast

om/rezecţie

oncologică

2 3x7

(21 cm2)

1/3

proximală

14x7

(98 cm2)

135 -

161

Anexa 7

Datele demografice şi clinice ale pacienţilor care au beneficit de intervenţii reconstructive

cu LPTPC, n=21

Caz Sex/

ani

Etiologia

pierderii de

ţesuturi moi

Dimensi

uni

defect

(cm2)

Dimensiuni

defect osos

(cm2)

Dimensiuni

lambou

(cm2)

Dimensi

uni grefă

osoasă

(cm2)

Unghi

rotaţie

pedicul

(°)

Complicaţii

1 M/18 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

1,5x1,8

(2,7 cm2)

Fractură

deschisă

5x1

(5 cm2)

7x4

(28)

4x1

(4)

160 Hematom

Necroza

marginală

2 M/18 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

2x1,5

(3 cm2)

Pseudoartro

ză septică

5x8

(40)

1x7

(7)

180 Hematom

Necroza

marginală

3 M/29 Fractură

deschisă oase

gambă/armă foc

1,5x2

(3 cm2)

Pseudoartro

ză septică

3x7

(21)

1,5x7

(10,5)

170 -


tibie/rutier

3x6

(18 cm2)

Fractură

neconsolida

tă

1,5x5

(7,5 cm2)

6,5x3,5

(22,7)

1,5x5

(7,5)

180 -

5 M/21 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

Fistulă

0,5x0,5

Pseudoatroz

ă septică

4x2,5

(10)

- -

6 M/28 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

Fistulă

0,5x0,5

Pseudoartro

ză septică

7x4

(28 cm2)

1,5x7

(10,5)

160 -


epimetafiză

distală/catatrau

matism

12x6

(96 cm2)

Fractură

neconsolida

tă

2x1

(2 cm2)

16x6

(96 cm2)

1,5x7

(10,5)

180 Defect restant

rezolvat prin

autodermopla

stie peste 14

zile.

Refractură

8 M/25 Fractura

închisăoase

gambă/rutier

5x2

(10 cm2)

Pseudoatroz

ă septică

5x2,5

(12,5 cm2)

1x5

(5 cm2)

175 -

9 F/60 Fractura

deschisă

bimaleolară/habi

tual

6x6

(36 cm2)

Fractura

neconsolida

tă

1,5x1

(1,5 cm2)

9x6

(54 cm2)

1x7

(7 cm2)

180

10 M/51 Fractura

deschisă oase

gambă /habitual

5x7

(35 cm2)

Pseudoartro

ză septică

9x5

(45 cm2)

1,5x7

(10,5

cm2)

145 Cicatrizare

tardivă

Dehiscenţă

Fistulă


oase gambă/

sportiv

2x1,5

(3 cm2)

Pseudoatroz

ă septică

10x4

(40 cm2)

1,2x7

(8,4)

170 -

12 M/18 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

Fistulă

0,5x0,5

cm

Pseudoatroz

ă septică

10x5

(50 cm2)

1x7

(7)

140

162

13 F/38 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

3x6

(18 cm2)

Pseudoatroz

ă septică

7x3

(21cm2)

1x4

(4)

175

14 M/52 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

3x4

(12 cm2)

Pseudoatroz

ă septică

4x7

(28 cm2)

1,5x7

(10,5)

180 -

15 M/43 Fractura

deschisă oase

gambă/agresiun

e fizică

2x6

(12 cm2)

Fractura

neconsolida

tă

1,5x2

(3 cm2)

6x4

(24 cm2)

1x6,5

(6,5)

150


os tibial/ rutier

5x4

(20 cm2)

Pseudoatroz

ă septică

15x5

(75 cm2)

1x7

(7)

170 -

17 F/19 Fractura

deschisă oase

gambă/ rutier

12x3,5

(42 cm2)

Pseudoatroz

ă septică

14x4

(56 cm2)

1x7

(7)

170

18 M/45 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

2x4

(8 cm2)

Pseudoatroz

ă septică

4x8

(32 cm2)

1,5x6,5

(8)

175 Necroza

marginală

19 M/51 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

2x3

(6 cm2)

Pseudoatroz

ă septică

8x3

(24 cm2)

1x7

(7)

170 -

20 M/50 Fractura

deschisă oase

gambă/ rutier

4x7

(28 cm2)

Pseudoatroz

ă septică

14x5

(70 cm2)

1,5x6

(9)

150 -

21. M/41 Fractura

deschisă oase

gambă/ rutier

Fistulă

1,5x1,5

cm

Pseudoatroz

ă septică

5x12

(60)

1,5x7

(10,5)

170

163

Anexa 8

Caracteristica demografică şi clinică a lotului care a beneficiat de reconstrucţia defectelor

cu LPP „propeller”, n=16

Cazu

l

Sex/

ani

Etiologia

pierderii de

ţesuturi moi

Nr.

intervenţii

chirurgicale

anterioare

Dimensiu

ni defect

(cm2)

Localizare

defect

Dimensiuni

lambou

(cm2)

Unghi

rotaţie

pedicul

(°)

Complicaţii

1 F/23 Fractura

deschisă oase

gambă/rutier

2 5x6

(30 cm2)

1/3 distală 6x10

(60 cm2)

180 -

2 M/38 Fractura de

calcaneu/catatra

umatism

3 5x4

(20 cm2)

Regiunea

Ahile

7x4

(28 cm2)

180 -

3 M/49 Fractură închisă

calcaneu/în

producere

2 3,5x3,5

(12,25

cm2)

Regiunea

calcaneului

8x4

(32 cm2)

180 -

4 F/27 Fractura

deschisă oase

gambă. Fractura

deschisă

calcaneu/rutier

4 3x4

(12 cm2)

Regiunea

calcaneului

10x5

(50 cm2)

170 -

5 M/23 Fractura

deschisă oase

gambă /rutier

2 7x7

(49 cm2)

1/3 distală

15x8

(120 cm2)

100 -

6 F/28 Ruptura

tendonului

Ahile/habitual

1 5x4

(20 cm2)

Regiunea

tendonului

Ahile

15x5

(75 cm2)

180 -

7 M/32 Ulcer

trofic/degerătură

1 7x3

(21 cm2)

1/3 distală 14x4

(56 cm2)

180 Congestie

venoasă

Necroza

marginală

0,5x3 cm

8 M/31 Leziunea

tendonului

Ahile/sportiv

2 2,5x3

(7,5 cm2)

Regiunea

tendonului

Ahile

10x3,5

(35 cm2)

170 -

9 F/36 Fractura

deschisă oase

gambă/catatrau

matism

2 7x4

(28 cm2)

1/3 distală 12x5

(60cm2)

100 Dehiscenţa

plăgii

Cicatrizare

tradivă

Fistulă

10 F/48 Fractura

deschisă

calcaneu/habitua

l

2 3x5

(15 cm2)

Regiunea

calcaneului

5,5x12

(66 cm2)

150 -


bimaleolară/habi

tual

3 5x6

(30 cm2)

Regiunea

gleznei

14x5

(60 cm2)

170 -

12 M/60 Ulcer

trofic/habitual

- 3x4

(12 cm2)

Regiunea

tendonului

Ahile

7x3

(21 cm2)

100 Necroza

marginală

0,5x2,5

13 M/29 Fractura

deschisă

maleolă

laterală/armă de

foc

1 5x3

(15cm2)

glezna 8x8

(64 cm2)

170 -

14 F/17 Fractura

deschisă oase

gambă/catatrau

matism

3 5x4,5

(22,5 cm2)

1/3 distală 9x5

(45 cm2)

90 Necroza

marginală

164

15 M/42 Bont vicios

plantar/degerătu

ră

2 2x3

(6 cm2)

Regiunea

calcaneului

5x3

(15 cm2)

180

16 M/23 Leziunea

tendonului

Ahile/sportiv

1 3,5x7

(24,5 cm2)

Regiunea

tendonului

Achile

12x4

(48 cm2)

180 -

165

Anexa 9

Datele demografice şi clinice ale pacienţilor care au beneficiat de intervenţii

reconstructive cu LPP „plus”, n=21

Cazul Sex/

ani

Etiologia

pierderii de

substanţă la

nivelul

gambei

Nr.

intervenţii

chirurgicale

anterioare

Dimensi

uni

defect

(cm2)

Localizare

defect

Dimensiuni

lambou

(cm2)

Unghi

rotaţie

pedicul

(°)

Complicaţii

1 M/30 Leziune tendon

Ahile/habitual

1 3x2

(6 cm2)

Regiunea

tendonului

Ahile

5x2

(10 cm2)

180 -

2 M/61 Plagă

contusă/habitual

1 4x5

(20 cm2)

Regiunea

tendonului

Ahile

4,5x8

(36 cm2)

160 -

3 M/43 Fractură închisă de

calcaneu/catatrau

matism

1 2x3

(6 cm2)

Regiunea

calcaneului

3,5x9

(31,5 cm2)

160 -

4 M/40 Plăgi

scalpante/explozie

1 7x10

(70 cm2)

1/3 distală

gambă

8x12

(96 cm2)

90

5 M/41 Bont vicios

/degerătură

1 4x5

(20 cm2)

Tuberozitat

ea

calcaneului

15x5

(75 cm2)

100


calcaneu

/catatraumatism

1 9x12

(108 cm2)

Regiunea

calcaneului

9,5x20

(190 cm2)

170

7 F/57 Osteomielită

cronică forma

fistulară

Fistulosecves

trnecrectomii

repetate timp

de 40 ani

6x3

(18 cm2)

1/3 distală

gambă

11x4

(44 cm2)

120 -


tibie/catatraumatis

m

1 5x10

(50 cm2)

1/3 distală

gambă

12x5

(60 cm2)

90 -

9 M/33 Plăgi a gambei şi

piciorului/armă de

foc

1 3x6

(18 cm2)

Regiunea

dorsală

picior

14x4,5

(63 cm2)

120


bimaleolară/rutier

2 8x12

(96 cm2)

Regiunea

maleolară

8x17

(136 cm2)

130 Dehiscenţă

Fistulă


calacaneu/habitual

2 1,5x1,5

(2,25 cm2)

Regiunea

calcaneului

6x3

(18 cm2)

170 -


maleolă/în

producere

2 5x6

(30 cm2)

Regiunea

maleolei

5,5x7

(38,5 cm2)

135


oase

gambă/habitual

2 4x4

(16 cm2)

1/3 distală

gambă

14x4,5

(63 cm2)

70 Necroza

marginală


calcaneu/în

producere

1 16x8

(128 cm2)

Tuberozitat

ea

calcaneului

17x8

(136 cm2)

160 -

15 F/18 Plagă scalpantă

regiunea Ahile+

fractura oase

gambă/rutier

2 4x4

(16 cm2)

Regiunea

tendonului

Ahile

4,5x16

(72 cm2)

160


oase

gambă/habitual

3 8x4

(32 cm2)

1/3 distală

gambă

14x5

(70 cm2)

180 -

166


oase gambă/în

producere

2 3,5x5,5

(19,25 cm2)

1/3 medie

gambă

4x6

(24cm2)

90


oase gambă/rutier

1 5x7

(35 cm2)

1/3 distală

gambă

5,5x8

(44 cm2)

70 Dehiscenţă

Cicatrizare

tardivă

Fistulă

19 M/37 Leziunea

tendonului

Ahile/sportiv

1 4x3

(12 cm2)

Regiunea

tendonului

Ahile

4x8

(32 cm2)

150


calacaneu/habitual

- 5x4

(20 cm2)

Regiunea

calcaneului

7x4

(28 cm2)

160

Necroza

apicală 2x2

cm

21 M/58 Ulcer

trofic/combustie

1 5x3

( 15 cm2)

1/3 distală

gambă

12x5

(60 cm2)

80

167

Anexa 10

168

169

Anexa 11

170

Anexa 12

171

Anexa 13

172

173

DECLARAȚIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUNDERII

Subsemnatul, declar pe răspunderea personală că materialele prezentate în teza de doctorat sunt

rezultatul propriilor cercetări și realizări științifice. Conștientizez că, în caz contrar, urmează să

suport consecințele în conformitate cu legislația în vigoare.

Feghiu Leonid ____________________

Data _____________

174

CV Feghiu Leonid, născut la 20 decembrie anul 1976 în orașul Orhei, Republica Moldova.

Studii:

1983 – 1991 școala Nr.1 din orașul Chișinău, Republica Moldova;

1991 – 1994 liceul industrial Nr. 35 din orașul București, România;

1995 – 2002 facultatea Medicină Generală a Universității de Stat de Medicină și Farmacie

”Nicolae Testemițanu” din Chișinău

Stagieri:

2002 – 2006 rezidențiat specialitatea Ortopedie și traumatologie, Universitatea de Stat de

Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”, Chișinău;

17.09.2007 – 18.10.2007 Microchirurgia în patologiile osteoarticulare, Universitatea de Stat de


13.10.2008 – 13.11.2008 Aspectul contemporan al patogeniei și tratamentului combustiilor,

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”, Chișinău;

24.09.2012 – 03.10.2012 Lambourile insulare ale membrului pelvin, Universitatea de Stat de


20.01.2014 – 24.01.2014 Infecția chirurgicală, metodologia didactică, Universitatea de Stat de


Activitate personală:

2007 – 2008 medic ordinator, Centrul Republican de Leziuni Termice a Spitalulului Clinic de

Traumatologie și Ortopedie;

2008 – 2009 medic ordinator Secția Nr.1 a Spitalulului Clinic de Traumatologie și Ortopedie;

2009 – 2012 medic ordinator Secția Nr. 5 a Spitalulului Clinic de Traumatologie și Ortopedie;

2012 până în prezent șeful secției Nr. 5 a Spitalulului Clinic de Traumatologie și Ortopedie;

Activitatea științifică:

Lucrări științifice publicate - 15 articole, 6 publicaţii fără coautori, 4 articole în reviste din

străinătate 7 teze şi 2 brevete de invenţie.

Date de contact:

Adresa str. Livădarilor nr.91, or. Codru, sector Centru, Chișinău, Republica Moldova. CP 2011

Telefon 022739530; 069830497

e-mail: [email protected]

[email protected]

mailto:[email protected]

Date post:	29-Dec-2016
Category:	Documents
Upload:	vuongnhan
View:	239 times
Download:	13 times

6.52 Mb

Documents