NEOPLASMELE GASTRICE

Dr Gabriela Udrea

NEOPLASMELE GASTRICE

90-95% adenocarcinoame gastrice; 5% limfoame gastrice (difuze cu

limfocite B mari) ; <5% tumori neuroendocrine

gastroenteropancreatice (carcinoidul, tumorile stromale gastrointestinale si metastazele gastrice).

ADENOCARCINOAMELE GASTRICE

ADENOCARCINOAMELE GASTRICEETIOLOGIE

Cancerul gastric este cea de a doua forma de cancer gastric fatal la nivel mondial cu frecventa maxima in Japonia.

Incidenta maxima decada a 5-a, a 6-a de viata cu raport F:B=2:1.

CANCERUL GASTRIC FUNCTIE DE LOCALIZARE

ADENOCARCINOAMELE GASTRICEFACTORI PREDISPOZANTI

dieta fumatul

infectia cu H pylori genetici:-gena E caderinei (CDH1)-gena supresoare tumorala p53 (TP53)

polipi adenomatosi anemie pernicioasa

gastropatia hipertrofica ulcerul gastric

obezitatea grupul sanguin A

ADENOCARCINOAMELE GASTRICEPATOGENIE

a. forma difuza : lipsa de expresie a E-caderinei responsabila pentru conexiunile intercelulare

b. forma intestinala: moleculele de adeziune intercelulare sunt conservate

- infectia cu Helicobacter pylori gastrita cronicagastrita atrofica metaplazie intestinaladisplazie intestinala

ADENOCARCINOAMELE GASTRICEPATOGENIE

ADK intestinal- lipsa de diferentiere- metastazeaza frecv- rapid progresiv- prognostic

nefavorabil

ADK difuz-bine diferentiat-invazivitate mica-prognostic mai bun

ADENOCARCINOAMELE GASTRICEPATOGENIE

Formele macroscopice de adenocarcinoame gastrice dupa clasificarea Bormann:

a. ulcerativa;b. proliferativa sau polipoida;c. ulcerativa/infiltrativa;d. infiltrativa difuza (linita

plastica).

ADENOCARCINOAMELE GASTRICEPATOGENIE

Forma ulcerativa Forma polipoida

ADENOCARCINOAME GASTRICESTADIALIZAREA TNM

Stadializarea tumorii (T)

TX – Tumora primara nu poate fi evaluata;

T0 - Nu se evidentiaza tumora primara;

T1s - Carcinom in situ;

T1 - Tumora invadeaza lamina propria sau submucoasa;

T2 - Tumora invadeza musculara propria sau subseroasa;

T3 - Tumora penetreaza seroasa fara invazia structurilor adiacente;

T4 - Tumora invadeaza structurile adiacente.

Stadializarea ganglionara (N)

NX – Ganglionii regionali nu pot fi evaluati;

N0 - Nu exista metastaze ganglionare;

N1 - Metastaze in 1–2 ganglioni limfatici regionali;

N2 - Metastaze in 3–6 ganglioni limfatici regionali;

N3 - Metastaze in 7 sau mai multi ganglion limfatici regionali.

Stadializarea metastazelor (M)

MX – Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluate;

M0 - Nu sunt metastaze la distanta;

M1 - Metastaze la distanta sau citologie peritoneala pozitiva

ADENOCARCINAMELE GASTRICE MANIFESTARI CLINICE

scaderea in greutate anorexie, greata, durerile abdominale, satietate precoce si /sau disfagie

durerea abdominala epigastrica disfagia cancer in stomacul proximal sau la

jonctiunea esogastrica satietate precocemasa tumorala sau linita

plastica sindrom piloric tumora distala avansata hemoragie digestiva superioara (hematemeza,

melena) pseudoacalazie afectarea plexului Auerbach

secundara extensiei locale la nivelul jonctiunii esogastrice

istoric de ulcer gastric

ADENOCARCINOAMELE GASTRICEMANIFESTARI CLINICE

Semne de extensie tumorala:

- varsaturi fecaloide sau pasaj alimente recent ingerate in scaunfistula gastrocolica maligna;

- adenopatie supraclaviculara stinga - nodul Virchow;

- adenopatie axilara stanga- nodul Irish;

- nodul periombilical - Sister Mary Joseph;

- tumora ovariana –tumora Krukenberg

- masa palpabila in fundul de sac Douglas –semnul Blumer,

- ascitacarcinomatoza peritoneala;

- hepatomegalie metastaza hepatica;

- icter Sindroame paraneoplazice:

- keratoza seboreica difuza –semnul Lesar Trelat;

- acantosis negricans-placi pigmentare in pliurile cutanate;

- anemie hemolitica microangiopatica;

- nefropatie membranoasa;

- stari de hipercoagulabilitate – tromboflebite migratorii- sindrom Trousseau;

- dermatomiozita.

ACANTHOSIS NIGRACANS

TROUSSEAU’S SYNDROME(THROMBOPHLEBITIS)

ADENOCARCINOAMELE GASTRICEEVALUARE DIAGNOSTICA

Istoric Examinare clinica Investigatii paraclinice

Manifestarile clinice sunt rezultatul bolii locale, a complicatiilor si a metastazelor.

ADENOCARCINOAMELE GASTRICEEVALUARE DIAGNOSTICA

1. Endoscopia(Biopsie / Ultrasonografic) GOLD STANDARD Cea mai buna pentru stadializarea

preoperatorie Aspirarea pe ac sub ghidaj

ultrasonografic2. CT scan (intravenos si cu contrast

oral): Stadializarea preoperatorie

3. Whole body Positron Emission Tomography scanning (PET):

Celulele tumorale acumuleaza in mod preferential fluorodeoxiglucoza

ADENOCARCINOAMELE GASTRICESCREENING

Pacientii la risc pentru ADK gastric necesita anual endoscopie cu biopsie:

1. Polipoza familiala adenomatoasa2. Cancer colorectal ereditar nonpolipozic3. Adenoame gastrice4. Boala Menetrier5. Metaplazia intestinala sau displazia6. Gastrectomie sau gastrojejunostomie

ADENOCARCINOAMELE GASTRICETRATAMENT

CHIRURGICAL :RADICAL : -gastrectomia totala /subtotala si gradul extensiei disectiei gglPALEATIV: - durere, sangerare, obstructie

- metastasectomia hepatica sau pulmonara

RADIOTERAPIE: -paleatie in boala avansata

CHIMIOTERAPIE: - boala avansata local nerezecabila

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

LIMFOMUL GASTRIC

LIMFOMUL GASTRIC

Limfomul cu celule B din zona marginala extraganglionara (ENMZL)-subtip de limfom non-Hodgkinian - 90% din cazuri asociat cu infectia cu H pylori gastrita cu agregarea LT CD4 si LB in lamina proprie a mucoasei gastrice dupa stimularea antigenic cu formarea de foliculi limfoizi populatiile monoclonale de LB prolifereaza in epiteliul gastric si ulterior scapa de sub control.

Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL):de novo sau transformare de grad inalt al unui ENMZL

Factori de risc:- gastrita cronica asociata cu H pylori- boli autoimmune- sindroame de imunodeficienta- terapia imunosupresiva pe termen lung- boala celiaca- boala inflamatorie intestinala

LIMFOMUL GASTRIC Manifestari clinice:

-discomfort abdominal- anorexie- satietate precoce- scadere in greutate- sindrom piloric- melena

  Evaluare diagnostica:

- endoscopia: masa protruziva, ulcerate, eventual cu pliuri largi.(NB: biopsia trebuie sa fie profunda din masa polipoida in special cand afectarea este submucoasa).- ecoendoscopia- TC abdominal si toracic

LIMFOMUL GASTRIC Stadializare  Stadiul 1- boala limitata la stomac

Stadiul 2- afectarea ganglionilor din abdomenStadiul 3- afectare a ganglionilor de ambele parti ale diafragmuluiStadiul 4- boala diseminata

  Tratament

Terapia cu antibiotic pentru eradicarea infectiei cu H pylori ENMZL gastric cu leziuni plate mucoase sau submucoase, fara boala metastatica si fara adenopatie sau DLBCL franc re-evaluari endoscopice periodice.

Radioterapia limfomul gastric localizat de tip ENMZL nu raspunde la terapia antibiotic sau este H pylori negativ .

Polichimioterapie de tip CHOP(cIclofosfamida,doxorubicin, vincristina si prednison) boala avansata ( stadiul III sau IV).

Terapia conventionala pentru DLBCL depinde de stadiul tumorii. Pentru stadiul I- gastrectomia partiala, stadiul II, III, IV se recomanda chimioterapia sistemica. Radioterapia este indicata pentru limitarea tumorilor mari si controlul bolii localizate.

Rituximab-ul (un anticorp monoclonal chimeric la epitopul CD20 de pe limfocitele B) este util in tratamentul pacientilor cu ENMZL or DLBCL in special in combinatie cu schema CHOP.

TUMORILE CARCINOIDE

TUMORILE GASTRICE CARCINOIDE +SINDROMUL CARCINOID

<1% din tumorile gastrice 3 tipuri patogenice:

Tip 1: - anemia pernicioasa sau gastrita cr atrofica - varsta 60-70 ani, F>B - tumori mici, metastazeaza rar, sunt indolore

Tip 2:- gastrinoame - tumori mici, metastazeaza rar, sunt indolore

Tip 3: -cei mai agresivi carcinoizi gastrici, metastazeaza in ficat

-singurul tip de carcinoid asociat cu sindrom carcinoid

TUMORIILE CARCINOIDE Celulele enterocromafine

(Kulchitke)=celule enteroendocrinecoloreaza cu cromat de K (cromafina)-prezenta serotoninei

Simptome: - durere abdominala

- diaree- flushing- lacrimare/rinoree- palpitatii episodice- wheezing

SINDROMUL CARCINOID

CRIZA CARCINOIDA Precipitata de:

- anestezie- proceduri terapeutice: embolizari- manipulari intraoperatorii

FlushingBronhospasmTahicardieHipotensiune

TUMORILE GASTRICE CARCINOIDE +SINDROMUL CARCINOID

Diagnostic: -Endoscopia -CT- Dozarea acidului 5 hidroxiindolacetic- Scintigrafia cu octreotide- RMN si angiografia selectiva

Tratament:- Carcinoizi gastrici tip 1 si 2:

- <1 cm rezectie endoscopica- tumori multiple/ boala avansata antrectomie sau

terapie medicamentoasa;- Carcinoidul gastric tip 3 + sindrom carcinoid gastrectomie partiala sau totala + rezectie ggl locala + /- rezectie hepatica-Sindromul carcinoid tratat: codeine, colestiramina, octreotide (Sandostatin)

TUMORILE STROMALE GASTRICE

TUMORILE STROMALE GASTRICE

1% - 3% din totalul tumorilor gastrice maligne. GIST – apare mai frecvent la adult M>F GIST – forma de sarcom. GISTs – natura miogena, neurala?, bidirectional,

fenotip nul. receptorul c-kit receptor – receptor membranar al

tirozinkinazei implicat in semnalizarea celulara. Antigenul CD117 este o componenta a

receptorului c-kit al tirozinkinazei exprimat de toate GIST

Receptorul c-kit este un produs al protooncogenei KIT.

TUMORI STROMALE GASTRICE

 Asimptomatice , descoperite accidental Hemoragie digestiva superioara — 40

% Masa abdominala — 40 % Durere abdominala— 20 %

Majoritatea GIST prezinta metastaze la momentul diagnosticului : ficat, peritoneu.  

HISTOPATOLOGIA GIST: MARKERI BIOLOGICI FOLOSITI IN

DIAGNOSTICUL GIST GISTs pozitive pentru

CD117 (c-Kit receptor tyrosine kinase) Pozitiv in >95%

CD34 (marker pentru celula precursoare mezenchimala

hematopoietica) Pozitiv in 60% - 70%

Vimentina si actina f musc netede Pozitiv in 15% - 60%

Desmina S-100 (rar- in 10% intestinale) Keratina (rar 10%)

GIST coloratie pozitiva CD117 (c-Kit)

TUMORI STROMALE GASTRICE

Diagnostic :- Endoscopia digestiva superioara- Ultrasonografie endoscopica cu aspiratie pe ac- TC cu contrast, RMN- PET scan cu fluorodeoxiglucoza (FDG-PET)- analiza PCR pentru mutatia KIT

Tratament- chirurgical : rezectia tumorii- imatinib 400 mg/zi preoperator / boala nerezecabila/risc inalt de recurenta dupa rezectia completa