FISTULE
INTESTINALE
Clasificare
Noţiuni de etiopatogenie
Aspecte evolutive
Diagnostic
Atitudini tactico-curative
Aspecte istorice
Primele informaţii ne sunt aduse la cunoştinţă de către Hipocrat, el ne mărturiseşte despre unele forme, cauze şi metode de tratament ale acestei patologii
1710 Litre propune de a instala în ocluzia tumorală o fistulă artificială
1776 H.Pilor încearcă de a instala o fistulă artificială, dar urmată de decesul pacientului
În 1793 Duret îndehleneşte o sigmostomie reuşită
1823 Buş I propune de a deosebi fistule ănalte şi joase menţionând “...cu cât fistula este plasată mai sus cu atât este mai prost prognosticul”
1841 Roser propune de a deosebi fistule labiale şi tubulare
Diverse clasificaţii la rândul său au propus: Polosson-1883, Bardeleben- 1883, Goetz-1890, Cerneahovskii-1893, Litman, McDonald-1944, Kolcegonov-1963
La bazele metodelor extraperitone- ale de lichidare afistulei au stat: 1739-Le Cat, 1836-Velpau, 1875- Diffenbach, 1849- Nelaton, 1851- Malgeni, 1861-Panas. Metoda se caracteriza prin accesibilitatea largă în aspect tehnic însă cu un risc avansat de recidivă a fistulei.
Metoda intraperitonială a devenit posibilă după propunerea suturii intestinale de către- Jober 1824 şi Lambert – 1826. Pe de altă parte în prima jumătate a secolului XIX au fost propuse principiile asepticii şi antisepticii ce au contribuit la o dezvostare senzaţională a chirurgiei în general
1828 Roux a efectuat o tentativă de a înlătura o fistulă intestinală prin metoda intraperitoneală, însă intervenţia a adus la decesul pacientului
1853 Polano propune enterorafia laterală
1877 Cerni indeplineşte prima lichidare a fistulei intestinale prin metoda intraperitoneală cu supraveţuirea pacientului
1878 Această intervenţie o reuşeşte Shede, 1882- Bilrot, 1883- Sklifasofschii
1893 au fost îndeplenite circa 175 de intervenţii reuşite (Cerneahovskii)
Fistulele intestinale reprezintă o
comunicare patologică, izolată
de cavitatea peritoneală, între
lumenul intestinal şi mediul
extern sau (şi) un alt organ
cavitar.
Etiologic deosebim fistule
intestinale:
1. Congenitale
2. Dobândite
Fistulele dobândite pot fi:
1.Postraumatice
2.Postoperatorii
3.Spontan apărute
4.Artificial aplicate
Fistulele intestinale spontane se
pot instala ca consecinţa: a) Unui proces neoplastic
b) Pe fonul unui proces inflamator al
cavităţii peritoneale (infiltrat apendicular,
actinomicoza, tuberculoza, CUN, maladia
Cron, diverticuloza)
c) În baza unui proces distructiv al
peretelui intestinal (hernii încarcerate,
accidente vasculare mezenteriale)
CAUZELE FISTULELOR INTESTINALE
SPONTANE ( ВАНЦЯН Н.П.)
0
10
20
30
40
50
60
apen
dicita
colecistita
ocluy
ia
traum
e
hern
iie alte
Series1
Fistulele intestinale postoperatorii pot
surveni ca rezultat :
a) Unui proces inflamator sever a
cavităţii peritoneale
b) Greşeli tehnice comise intraoperator
-tehnică operatorie brutală
-scheletizare exagerată a porţiunilor
prevăzute anastamozării
-suturi seroseroase penetrante
-includerea în sutură a unei anse în
timpul laparorafiei
-tuburi de dren aspri, aplicate pe o
durată îndelungată
Morfologic deosebim:
a) fistule interne
b) fistule externe
-formate
-neformate
-complete
-incomplete
-labiale
-tubulare
-intermediare
FISTULA EXTERNĂ COMUNICANTĂ CU MEDIUL EXSTERN PRIN
INTERMEDIUL UNEI CAVITĂŢI PURULENTE
COMUNICAREA UNEI FISTULE NEFORMATE CU MEDIUL
EXTERN PRIN INTERMEDIUL UNEI PLĂGI PURULENTE
(CLOACA PURULENTĂ)
FISTULA INTESTINALĂ TUBULARĂ
FISTULA INTESTINALĂ LABIALĂ
FISTULA INTESTINALĂ FORMATĂ,
INCOMPLECTĂ
FISTULA INTESTINALĂ LABIALĂ
COMPLECTĂ
Clinica pacienţilor variază
semnificativ şi este apreciată de:
a) Prezenţa proceselor septico-
purulente
b) Pierderile intestinale cu dereglări
hidroelectrolitice, acidobazice
c)Dereglări de nutriţie
d)Acţiunea secretului chimic agresiv
către ţesuturile adiacente.
De asemenea manifestările clinice
sunt apreciate de următorii factori:
1. Caracterul patologiei de bază
2. Localizarea fistulei
3. Durata instalării acestea
4. Volumul de eliminări
5.Complicaţiile
6.Schimbările locale.
Examinarea paraclinică a
pacienţilor:
1. Examenul vizual
2. Administrarea unui colorant
3. Examenul radiologic
4. Metode endoscopice.
SE APRECIAZĂ STAREA GENERALĂ
A PACIENTULUI, STATUTUL LOCAL
SE APRECIAZĂ CAUZA INSTALĂRII
FISTULEI
SE STABILEŞTE NIVELUL FISTULEI
SE EXAMINEAZĂ STAREA
PORŢIUNILOR DISTALE DE INTESTIN
Fistulă intestinală labială în stadiu de
formare
Metodele radiologice :
1. Pasaj cu bariu
2. Irigoscopia
3. Fistulografia
4. Fistulografie selectivă
5. Fistulografie cu intubare
endoscopică.
FISTULOGRAFIA UNUI PACIENT CU O
FISTULĂ POSTOPERATORIE
FISTULA INTESTINALĂ POSTOPERATORIE
Proctografia şi fistulografia la un pacient
cu descendostoma terminală
Tratamentul pacienţlor purtători de fistulă
intestinală:
- tratamentul local
- tratamentul general
- tratamentul chirurgical
Tratamentul local :
a) tratamentul plăgii purulente; b)
măsuri de protecţie a ţesuturilor
adiacente fistulei de eliminările
intestinale; c)micşorarea volumului de
eliminări.
În cazul unei fistule intestinale înalte pot fi
folosite diferite dispozitive de reinfuzare a
conţinutului intestinal
Combaterea proceselor inflamatorii şi a
eritaţiei parafistulare
Tratamentul conservativ
include:
1. Corecţia hipovolemică
2. Corecţia hidrosalină şi
acidobazică
3. Nutriţia
4. Dezintoxicarea
5. Imunostimularea
Sucurile tractului digestiv
Volumul
ml.24 ore
Concentraţia ml. pe litru
Na Cl K HCO3
Saliva
Sucul gastric
Bila
Sucul pancreatic
Sucul intestinal
jejun
ileon
1500
2500
500
700
3000
40-60
39-157
140
140
138
116-140
10-40
89-167
108
40
110
105-137
20
9,3-65
8
5
5
5-8
20-50
0
38
110
30
15-40
Indicaţiile către intervenţia
chirurgicală sunt apreciate de: 1. Localizarea fistulei
2. Etapa de formare a fistulei
3. De volumul şi caracterul
eliminărilor
4. Eficacitatea tratamentului
conservativ
5. Patologii concomitente
Intervenţia chirurgicală va fi
îndeplenită în cazul: a) prezenţei
unei fistule labiale formate; b) fistule
intestinale neformate ce au debit
semnificativ (high-output fistula), când
tratamentul conservativ nu este
efectiv şi starea pacientului din
cauza pierderilor considerabile se
agravează rapid; c) în cazul
declanşerii unei peritonite, abcese,
apariţia unui flegmon.
Sunt propuse următoarele tipuri
de intervenţi chirurgicale:
1.Intervenţii preventive
(rezolvarea proceselor septico-
purulente)
2. Intervenţii de bază
a) Excluderea fistulei
b) Lichidarea fistulei (radicală)
Pregătirea preoperatorie: 1.Administrastrarea Octratidei,
Somatostatinei
2.Corecţia hidrosalină, acidobazică
3.Trecerea la nutriţie paranterală
4. Monitorizare strictă a indicelor
homeostatici
5.Dezintoxicarea, antibioticoterapie
6.Tratamentul patologiei de bază şi
concomitente
7.Tratamentul local
EXCLUDEREA FISTULEI INTESTINALE
DIN TRANZIT
EXCLUDEREA BILATERALĂ A FISTULEI
INTESTINALE
LICHIDAREA FISTULEI INTESTINALE
PRIN METODA EXTRAPERITONIALĂ
ENTERORAFIA LATERALĂ PROCEDEUL
¾ MELNICOV
ETAPELE LICHIDĂRII COLOSTOMEI
PRIN METODA INTRAPERITONIALĂ
LICHIDAREA FISTULEI CU REZECŢIA
PORŢIUNII AFECTATE ŞI INSTALAREA UNEI
ANASTAMOZE TERMINO-TERMINALE
SUTURAREA FISTULEI
LAPARATOMIA, ENTEROLIZA
DEMONTAREA FISTULEI (STOMEI)
REZECTAREA PORŢIUNII DE INTESTIN
PURTĂTOR DE FISTULĂ
ANASTAMOZA TERMINO-TERMINALĂ
CONCLUZII
SUCCELUL REABILITĂRII PACIENŢILOR PURTĂTORI DE
FISTULE INTESTINALE DEPINDE DE UN EXAMEN
PREVENTIV MULTILATERAL, DE O PREGĂTIRE
PROPERATORIE ADCVATĂ, DE ALEGEREA CORECTĂ A
TERMINILOR INTERVENŢIEI CHIRURGICLE ŞI TIPUL
ACESTEA ÎN FIECARE CAZ APARTE ŞI DE ASEMENEA DE
CONDUITA POSTOPERATORIE
ÎN FISTULELE INTESTINALE TUBULARE FORMATE, JOASE,
LA PACIENŢI CU PIERDERI INTESTINA LE NEÎSEMNATE
POATE AVEA LOC AUTOLICHIDAREA. CONDIŢIA DE PRIMA
VALORE IN SITUAŢIA DATĂ ESTE MICŞORAREA DEBITULUI
(DIETA, OBTURAREA, OCTROTIDA, SOMATOSTATINA)
FISTULELE INTESTINALE LABIALE DE REGULĂ POT FI
SOLUŢIONATE NUMAI PRIN INTERMEDIUL INTERVENŢIEI
CHIRURGICALE (ÎNCHIDEREA SPONTANĂ SE ÎNTÂLNEŞTE
EXTREM DE RAR)
LA PACIENŢII CU O FISTULĂ INTESTINALĂ ÎNALTĂ CU PIERDERI SEMNIFICATIVE (>500ML) ESTE NECESARĂ O PREGĂTIRE PREOPERATORIE ADECVATĂ CU CORECŢIA HIDROSALINĂ, ACIDOBAZICĂ, NUTRIŢIA COMBINATĂ (ENTERO- ŞI PARANTERALĂ), MICŞORAREA DEBITULUI, COMBATEREA PROCESELOR DE ERITARE A ŢESUTURILOR PARAFISTULARE.
DACĂ NU SE REUŞEŞTE DE A MICŞORA ESENŢIAL VOLUMUL PIERDERILOR INTESTINALE DIN FISTULĂ PENTRU A EVITA DECOMPENSAREA PACIENTULUI SE SE APELEAZĂ LA TRATAMENTUL CHIRURGICAL. RISSCUL POSTOPERATOR AL ACESTOR INTERVENŢII ESTE ECSTREM DE ÎNALT
ÎN PREZENŢA UNOR PROCESE SEPTICOPURULENTE LOCALE POT FI PRACTICATE INTERVENŢII PREVENTIVE, CE SUNT MENITE DE A SANA ACEST FOCAR. ÎN SITUAŢIA DATĂ POT FI UTILE ŞI INTERVENŢIILE DE EXCLUDERE A FISTULEI.