Chistele maxilare

Generaliti

- chistele (chisturile) maxilare, formaiuni patologice cavitare endoosoase, delimitate partial sau in totalitate de o membrana epiteliala, cu continut fluid sau semifluid

- apar datorit existenei esutului epitelial n grosimea spongioasei oaselor maxilare

- originea acestor epitelii este odontogen i neodontogen- dupa epiteliul de origine se descriu chiste:

- odontogene: provin din organul adamantin al lamei dentare (organul smalului nedezvoltat sau anormal dezvoltat), sau resturi epiteliale incluse n oasele maxilare, resturile epiteliale Malassez

- neodontogene: se gsec n special la maxilar i reprezint resturi de epiteliu care acoper procesele embrionare care vor forma maxilarul, resturi ale canalului nazopalatin sau incluzii de epiteliu glandular salivar (Stafne)

Clasificare (OMS):

Chiste odontogeneKeratochistul odontogenChistul folicular (dentiger)Chistul de eruptieChistul periodontal lateral (chistul odontogen botrioid)Chistul gingival al adultuluiChistul gingival alveolar al nou-nascutuluiChistul odontogen calcificat Gorlin (chistul cu celule fantoma)Chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)

Chiste neodontogeneChistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)Chistul median palatinalChistul nazolabial (nazo-alveolar)Chistul globulo-maxilarChistul median mandibular

Chiste inflamatoriiChistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateralChistul rezidual

1

Pseudochiste

Cavitatea osoasa idiopatica (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic)Chistul osos anevrismalDefectul osos Stafne

Chiste odontogene de dezvoltare

Chistul primordial- entitate foarte rar - apare n locul unui dinte nedezvoltat, prin degenerarea chistic a lamei dentare- cel mai frecvent n a doua i a treia decad de via, poate provoca suflarea osului (deformarea osului) i deplasri dentare- predilect este regiunea molarului trei mandibular, cu evoluie spre ramul ascendent- la maxilar, localizarea n zona incisivo-canin

Histologie- membran subire de esut conjunctiv fibros acoperit de epiteliu pavimentos - uneori sunt prezente semne de inflamaie secundar

Radiologie- osteoliz cu contur bine delimitat fr a fi n legtur cu un dinte inclus sau erupt

Keratochistul odontogen

- agresiv prin potenialul su de cretere- se ntlnete la toate grupele de vrst- descoperit frecvent dup o fractur n os patologic- 80% apar la mandibul, jumtate din acestea n regiunea molarului trei, n unghiul mandibulei - creterea este foarte lent i, foarte rar, poate sufla osul

Histologie - membrana chistic - subire i friabil

- dificil de ndeprtat - motivul ratei mari de recidiv- epiteliu pavimentos cu modificri orto- i parakeratozice

Radiologie- osteoliz uni- sau multilocular net delimitat. Pot aprea rezorbii radiculare.

Diagnostic diferenial- cu ameloblastomul cu toate variantele sale- uneori, din peretele chistic se poate dezvolta un ameloblastom sau chiar un

carcinomTratament

- s se ndeprteze n totalitate membrana chistic

2

- dificil datorit friabilitii sale crescute- o ndeprtare incomplet duce frecvent la recidive - peste 50% la 10 ani

postoperator

Chistul odontogen calcificat poate avea caracter chistic i solid- este o form de chist foarte rar- membrana chistic prezentnd un strat de celule bazale care seamn cu ameloblastele- deplasri i rezorbii radiculare. La copii poate bloca erupia dinilor

- regiunea frontal mandibular dar apare i la nivelul dinilor laterali. - unicul simptom este o bombare nedureroas care crete lent n dimensiuni

- apare la orice vrst, mai frecvent n a doua decad de via, ambele sexe fiind egal afectate

Radiologie- zon de osteoliz unilocular bine delimitat

Diagnostic diferenial- cu tumora odontogen calcificat, cu ameloblastomul cu variantele sale

Tratament- extirparea pn n esut sntos pentru prevenirea recidivelor

Chistul folicular

- se dezvolt n legtur cu un dinte inclus, complet format i este reprezentat de resturidin organul smalului - trei sferturi din cazuri apar la nivelul molarului trei inferior i un sfert la molariitrei i caninii superiori

Clinica- sub forma unei deformri osoase nedureroase- chistul dentiger al molarului trei mandibular evolueaz n unghi i ramul ascendent, poate fi voluminos iar molarul inclus poate fi deplasat n diferite direcii- descoperit la un examen radiologic de rutin sau cnd se constat absena dintelui permanent

- la caninul superior este de dimensiuni mai reduse dar poate eroda podeaua foselor nazale i chiar sinusul maxilar

Radiologie- zon de osteoliz unilocular care cuprinde coroana dintelui inclusDiagnostic diferenal

- cu alte tumori odontogene- nu este exclus ca un ameloblastom s se dezvolte pornind de la un chist folicular- se difereniaz de chistele radiculare prin lipsa inflamaiei

3

Tratament - extirparea chirurgical a chistului cu extracia dintelui cauzal

Chist ul periodontal lateral

- se dezvolt n zona lateral a rdcinii unui dinte vital- la aduli- la orice grup de dini, cel mai adesea pe faa distal a molarului trei inferior parial inclus- chistul este tapetat de un epiteliu nekeratinizatDiagnostic diferenial

- cu chistele foliculare- la acestea coroana este situat n interiorul tumorii- diferenierea de keratochist se face numai histologic

Tratament- extirparea chirurgical conservativ, fr extractia dintelui

Chistul de eruptie

- este un chist odontogen localizat superficial n jurul coroanei unui dinte, cel mai adesea temporar, aflat n erupie- este cptuit cu un epiteliu pavimentos stratificat. Dintele n jurul cruia se formeaz nu este inclus intraosos ci submucos.- mucoasa crestei alveolare care l acoper este ntins, subiat. Este elastic i fluctuent, uor sensibil la presiuneTratament- se excizeaz membrana chistic care acoper dintele - uneori este suficient simpla incizie a mucoasei cu evacuarea coninutului chistului, dintele erupnd apoi spontan

Chiste odontogene de origine inflamatorie

- iau nastere dintr-un granulom periapical, pot apare la orice vrst, la ambele sexe- la orice dinte devital- resturi epiteliale ale lamei dentare, nconjurate de esut conjunctiv care datorit inflamaiei prolifereaz chistic

- pot ajunge la dimensiuni impresionante- membrane const dintr-un epiteliu pavimentos pluristratificat acoperit de o membran chistic conjunctiv care prezint urme de inflamaie. Caracteristic este prezena n lumenul chistului a corpusculilor hialini n cantitate mare.- coninutul- lichid sero-citrin, filant, coninnd cristale de colesterin, devenind ciocolatiu n cazul producerii unei hemoragii intrachistice sau purulent n caz de infecie supraadugat

Chistul radicular periapical

4

- cea mai des ntlnit categorie de chiste ale maxilarelor- sub forma chistelor radiculare apicale i, mai rar, sub form de chiste laterale - pot aprea chiste reziduale cnd dintele cauzal a fost extras- pot aprea la orice vrst dar sunt mai frecvente n dentaia definitiv - cel mai des apar n a treia i a patra decad de via, mai frecvente la brbai dect la femei i la maxilar dect la mandibul

- se formeaz ca urmare a unei parodontite apicale cronice- sub influena procesului inflamator cronic

- modificri ale pH-ului i ale presiunii pariale a CO2- resturile epiteliale Mallassez prolifereaz

- se formeaz microchiste - conflueaz i formeaz caviti care cresc n volum - cresc prin expansiunea hidrostatic - au mrime variabil de la 1 cm la 7 8 cm diametru, putnd interesa unul sau mai muli dini- peretele chistului radicular este alctuit din trei straturi i are o grosime care poate ajunge pn la 0,5 cm- la exterior - esut conjunctiv dens i fibros- stratul intermediar - esut conjunctiv lax, bogat vascularizat. n interior - epiteliu pavimentos

Chistul periodontal lateral

- o variant mult mai rar a chistului radicular- se dezvolt lateral fat de apexul unui dinte devital, la nivelul orificiului unui canal aberant, a unei ci false sau a unei fracturi radiculare- diagnosticul diferenial se face cu chistul lateral periodontal de dezvoltare n care dintele adiacent este vital

C histul rezidual

- se formeaz din chistul radicular care i continu evoluia dup extracia dintelui cauzal- putndu-se extinde la mai muli dini i n sinusul maxilar- dintr-un granulom periapical nechiuretat sau dintr-un chist radicular sau periodontal lateral insuficient chiuretat

Chiste epiteliale neodontoge ne

- chiste de dezvoltare, evolueaz n vecintatea dinilor - provin din resturile epiteliale rmase incluse n mezenchim, n timpul formrii mugurilor dentari sau din epiteliul care acoper mugurii faciali- membrana - format dintr-un strat conjunctiv fibros cptuit cu epiteliu pavimentos stratificat. Coninutul este n general mucoid- tratamentul - const n simplul chiuretaj, recidivele fiind foarte rare

Chistul nazo-palatin

5

- chistul canalului incisiv- se dezvolt n zona median ntre rdcinile incisivilor centrali- evoluie foarte lent- datorat probabil unui drenaj intermitent al coninutului chistului- bombri palatinale la nivelul papilei incisive sau vestibular medianrareori acestea depind 2 cm n diametru

- iniial, incisivii centrali sunt vitali dar prezint o nclinare convergent a axei lor de implantare

- ulterior, i pierd vitalitatea si pot deveni mobili- radiotransparen n form de inim, cu vrful n jos- se poate confunda cu dou chiste radiculare pe ambii incisivi superiori din cauza

proieciei spinei nazale anterioare

Chistul nazo-labial

- n zona inferioar a canalului nazolacrimal i este un chist extraosos- esut remanent cu celule malpighiene - bombri juxtaosoase situate la limita lateral a poriunii inferioare a aperturii piriforme, deformeaz nara, poate eroda osul- consistena chistului este elastic i este nedurerosRadiologie- deformare a peretelui infero-extern al fosei nazale cu convexitatea situat medianDiagnosticul diferenial- cu abcesele vestibulare, chistul radicular, furunculul nazal i mucocelul labial superior

Chistul globulo-maxilar- chist endoosos - ntre incisivii laterali i caninii superiori i determin divergena rdcinilor acestora- asimptomatic- descoperit la un examen radiologic de rutinDiagnosticul diferenial- cu tumora cu mieloplaxe i chiar cu ameloblastomulTratament- const n extirparea chistului

Pseudochiste ale maxilarelor

- soliltar simplu i chistul osos anevrismal- caviti osoase care au coninut lichidian dar nu sunt tapetate de epiteliu

Chistul osos solitar

cel mai frecvent n metafizele oaselor lungi, humerusul i femurul- apar n urma unor hemoragii sau traumatisme la nivelul osului- la oasele maxilare sunt rare - mandibula i o treime maxilarul

6

- poate conine lichid serocitrin - peretele chistic este alctuit dintr-un strat subire de esut conjunctiv care poate prezenta infiltrat inflamator sau celule gigante- descoperit ntmpltor - rar provoac deformare osoas- complicaiile constau n mobilizarea dinilor sau fractura n os patologic- osteoliz net delimitat, rdcinile dinilor pot pluti n cavitatea chisticDiagonstic diferenial- cu chistul osos anevrismal i cu granulomul central cu celule giganteTratamentul- chiuretajul chistului i umplerea cavitii osoase cu autogref de spongie sau injectarea unei soluii de cortizon n cavitate

Chistul osos anevrismal

- apare mai ales n metafizele oaselor lungi- doar 1-3% - la oasele craniului, preponderent la mandibul- esutul conjunctiv moale, septat, care delimiteaz caviti pline cu snge- simptomele comune sunt durerile i deformarea osoas- poate eroda corticala osoas i produce mobilizarea i deplasarea dinilor- uneori cu aspect de baloane de spunRadiologie- structur chistic uni- sau multilocularDiagnostic diferenial

- cu aspect radiologic similar, cu tumorile maligne, cu granulomul central cu celule gigante

Tratament- chiuretaj pn n esut sntos urmat de umplerea defectului rezultat cu autogref de spongie- n caz de recidiv se practic tratamentul radical constnd n rezecia cu ntreruperea continuitii osului

Clinica chistelor maxilare

- evolueaz n dou perioade distincte:- de dezvoltare, asimptomatic, latent, intraosoas - i o perioad de exteriorizare

Perioada de laten - este ndelungat, asimptomatic, chistul este intraosos sau chiar extraosos, dar de dimensiuni mici

Endooral- un dinte cu necroz sau gangren sau un rest radicular (chist radicular sau periodontal)- absena unui dinte permanent sau persistena unui dinte temporar (chistele dentigere - foliculare)

7

- deplasri ale axelor de implantare a dinilor(chistele neodontogene: chistul globulo-maxilar i nazo-palatin)

Perioada de latenta

- senzaie anormal de tensiune n regiune- pot acuza dureri nevralgiforme asemntoare celor din parodontita apical cronic

- descoperit prin examen radiologic de rutin sau a tratamentului unui dinte devital

- n cazul trepanrii unui dinte cnd se produce scurgerea unui lichid sero-citrin- n cazul unei extracii dentare, cnd se elimin un fragment de membran sau

chistul n totalitate

Perioada de exteriorizare

- chistul deformeaz conturul osos n anul vestibular, lingual sau bolta palatin- bombarea devine evident i la examinare exooral- mucoasa endooral ce l acoper este integr- la palpare se percepe un plan neted, dur, nedureros- prin creterea chistului corticala osoas se subiaz, dnd mai nti senzaia de minge de celuloid sau coaj de ou spart semnul Dupuytren, iar dup rezorbia complet a osului se palpeaz membrana chistic, senzaia fiind de fluctuen delimitat de o margine osoas dur- poate afecta rdcinile dinilor vecini - dinii aflai n relaie - sunt n general devitali i adesea sufer deviaii, deplasri sau pot fi mobili din cauza rezorbiei suportului lor osos

Diagnostic diferenial- cu tumori benigne- cu tumori maligne aflate la debut- trebuie diferentiate de tumora cu mieloplaxe, displazia fibroas, ameloblastomul, osteomielit cronic, osteodistrofiile maxilarelor, condromul, carcinomul adenoid chistic, sarcoame, metastaze ale unor tumori maligne din alte regiuni

Radiologie- radiotransparen cu delimitare net, mrginit de un contur osos liniar,

radioopac situat n dreptul rdcinii unuia sau mai multor dini - imaginea de radiotransparen este, n general, mult mai mic fa de

dimensiunile clinice ale chistului- n chistele cu evolutie endosinusal, sinusul apare radiologic voalat, ca ntr-o

sinuzit cronic odontogen- se pot face i radiografii cu substan de contrast injectat n interiorul chistului- chistele foliculare se prezint sub forma unei zone de radiotransparen ce

nconjoar coroana dintelui inclus- Keratochistele - similar cu ameloblastomul, caracter policiclic sau prezint focare

chistice secundare, la distan de zona principal de radiotransparen

8

- chistele interincisive - sub form de inim, - iar chistele globulomaxilare sunt situate ntre incisivul lateral i canin, fr a avea

relaie cu dinii

- examinarea CT - este cea mai fidel - d relaii despre localizarea chistului i relaiile lui cu elementele

anatomice nvecinate

Evolutie si complicatii

1. Infectarea chistului - se poate produce de la pulpa gangrenoas, prin canalul radicular, de la o pung parodontal adnc, printr-o plag postextracional, printr-o puncie exploratorie, printr-o incizie sau printr-un traumatism- apar tumefacia, congestia mucoasei sau tegumentului supraiacent, durerea, febra- se poate ameliora cnd supuraia endoosoas fistulizeaz spontan- infecia se poate propaga n oasele maxilare, producnd osteite, osteomielite sau sinuzite maxilare

2. Fractura spontana

- n urma unor traumatisme minime

3. Ruperea peretelui chistului

- produce fistule n cavitatea bucal, sinusul maxilar sau n fosele nazale

4. Malignizarea - se citeaz cu totul excepional n cazul chistelor foliculare

5. Recidivele- Keratochistele au o recidiv de 20 40 %

Tratamentul chistelor maxilare

Patru principii enunate de Laskin:* ndeprtarea sau crearea condiiilor pentru ndeprtarea n totalitate a esuturilor patologice;* conservarea dinilor sntoi erupi i a acelora care pot erupe;* conservarea structurilor anatomice nvecinate cum sunt pachetele vasculo-nervoase, integritatea sinusurilor maxilare i ale foselor nazale;* reconstrucia zonelor afectate ct mai aproape de contururile normale.

- Tratamentul chistelor este chirurgical i se adreseaz membranei chistice i dintelui sau dinilor interesai

9

- metode de tratament: chistotomia sau marsupializarea (metoda Partsch I), chistectomia sau cura radical (metoda Partsch II) i cura radical prin metoda rinologic (metoda Wassmund).

Alegerea tipului de intervenie

- chistectomia const n extirparea complet a membranei chistice i reprezint tratamentul de elecie al chistelor de maxilare- ndeprtarea n totalitate a acesteia i conservativ fa de dini i osul alveolar- este adoptat n funcie de gradul de distrucie, deplasare i mobilitate dentara

Chistectomia se indic n:- toate chistele mici, cu diametru de pn la 2 centimetri- chistele mijlocii i mari nconjurate de perei osoi - keratochiste, chiste osoase solitare i anevrismale

Chistotomia

- denumit i marsupializare, const n suprimarea unui perete al cavitii chistice i transformarea acesteia ntr-o cavitate anex a cavitii orale- este indicat n

- chiste a cror cur radical ar provoca lezarea elementelor anatomice din vecintate

- chiste ale maxilarului superior cnd peretele chistului este singura barier ntre cavitatea chistic i mucoasa fosei nazale sau mucoasa sinusal

- chiste cu supuraii acute - chiste voluminoase ale mandibulei- pacieni a cror stare general nu permite cura radical

Dezavantaje- meninerea unei poriuni din membrana chistic care prezint riscul de degenerare ameloblastic sau malign- refacerea chistului- necesit un timp ndelungat pentru vindecare i de supraveghere

Tehnici operatorii

Chist o tomia (metoda Partsch I)

I. Chistotomia cu conservarea dinilor cauzali prin rezecie apicalII. Chistotomia cu extracia dinilor cauzali III. Chistotomia la chistele reziduale i cele neodontogeneIV. Chistotomia pe cale palatinal

10

V. Chistotomia chistelor foliculare n dentaia mixt

Chistectomia (metoda Partsch I)

I. Chistectomia cu conservarea dinilor cauzali prin rezecie apicalII. Chistectomia cu extracia dinilor cauzali

Metoda rinologic de tratament al chistelor de maxilar (tehnica Wassmund) - presupune marsupializarea chistului cu evoluie n sinusul maxilar sau fosele

nazale, este indicat n chistele mari care ocup sinusul n totalitate sau ambele meaturi bazale inferioare i are ca avantaj conservarea crestelor alveolare i eventual a dinilor intrachistici

Accidente intraoperatorii

I. Sfierea lamboului mucoperiostal II. Perforarea mucoasei nazale / sinuzaleIII. Lezarea trunchiurilor nervoase IV. Perforarea sau secionarea membranei chistice V. Fracturarea mandibulei / portiuni ale osului maxilar

Evoluie postoperatorie

- edemul postoperator - maxim la 48 ore, remindu-se complet n 6 7 zile- se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene i aplica tamponamente compresive- administrare de antialgice- tulburri de sensibilitate pot s apar pe traiectul ramului nervului trigemen - parestezii, hipoestezii sau chiar anestezii, se remit n 6 8 sptmni, pn la 3 4 luni sau chiar ani

- dehiscena plgii poate s apar n caz de hematom intracavitar evolutiv i duce la infectarea sa- dac apare supuraia, se fac lavaje cu soluii antiseptice, iar procesul de vindecare este ntrziat cu 2 3 sptmni, antibioterapie sistemica tintita- se prefer confecionarea unui obturator care va fi redus progresiv- recidivele se produc mai frecvent n cazul keratochistelor, celelalte chiste recidiveaz numai dac au fost extirpate incomplet- exist posibilitatea rmnerii unor fragmente de membran chistic n zona oral a rdcinii, mai greu accesibile unui chiuretaj corect

PLGILE CAPULUI I GTULUI

11

Plgi = traumatismele deschise de pri moi soluii de continuitate tegumentare sau mucoase prin aciunea

unor ageni vulnerani mecanici, termici sau chimici soluia de continuitate = separare a dou pri vecine, cu intreruperea

continuitii unui esut, printr-un agent traumaticleziunile prilor moi oro-faciale = 60-80% din leziunile

extremitii cefalice mai frecvent ntre 20 i 40 de ani adesea copiii i btrnii sexul masculin mai frecvent afectat (peste 80% din cazuri) aproximativ 40-50% din cazuri sunt interesate numai prile

moi, restul asociate cu fracturi ale scheletului facial

ETIOLOGIE Factorii favorizani starea fizic, surmenajul psihic, starea de ebrietate i postconsum de droguri

Factorii determinani accidentele de circulaie accidentele de munc cderile accidentale agresiunile lovirile accidentale produse de animale accidentele sportive armele de foc muctur de animale, om sau plgi automucate n cursul tratamentelor stomatologice = plgi ale buzelor, limbii, planeului oral,

cu instrumente rotative sau de extracie

CLASIFICARE complexitatea morfo-funcional a regiunilor interesate factori etiologici diveri aspecte polimorfe: leziuni limitate, superficiale, pn la zdrobiri ntinse cu

lips de substan i leziuni osoase Regiunea anatomic implicat: plgi ale buzelor, limbii, planeului oral, obrazului, regiunii parotideo-maseterine etc.

Agentul cauzal: plgi tiate - prin obiecte tioase plgi contuze - corpuri boante, cu suprafa neregulat plgi nepate - corpuri ascuite plgi mucate - animale sau om plgi mpucate - gloane sau schije

12

Numrul i ntinderea plgilor - unice sau multiple, limitate sau ntinse Profunzimea

- plgi superficiale, doar planul cutanat sau mucos - profunde, ajung la lojile sau spaiile cervico-faciale sau pn la planurile osoase

Gravitatea - foarte grave, care amenin viaa imediat prin asfixie, oc hemoragic sau

traumatic - grave, cu secionarea elementelor anatomice cu valoare funcional important

(canal Stenon, nerv facial, organele de sim etc.) i cele cu pierdere ntins de substan - uoare, fr consecine morfologice, funcionale sau estetice

Ramurile nervului facial pot fi afectate prin traumatisme (temporale, zigomatice, plex intraparotidian, bucale, marginal al mandibulei, ale gatului, digastric)

Relaia cu cavitile naturale - plgi neperforante, care nu deschid cavitile naturale - plgi perforante n cavitatea orbitar, oral, nazal, sinusurile paranazale

Timpul scurs de la accident: - imediate, diagnosticate n primele minute sau ore de la accident; - recente, cu o durat de pn la 24 de ore; - vechi, de peste 24-48 de ore Prezena florei microbiene: infectate i neinfectate.

CLINICA PLGILOR PRILOR MOI

Anamneza trebuie s precizeze identitatea traumatizatului, condiiile n care s-a produs traumatismul, factorul cauzal, mecanismul de producere, timpul scurs de la accident i tratamentul efectuat n alte servicii medicale. Clinic, plgile prilor moi prezint simptome i semne obligatorii i/sau facultative.

I. Simptome i semne obligatorii A. Durerea

spontan dar mai ales provocat de micrile buzelor, limbii, obrajilor sau mandibulei, n timpul vorbirii sau alimentaiei

simptom constant i de intensitate variabil.

B. Hemoragia fie hemoragii difuze, n mas, ale ntregii plgi (hemoragii capilare) fie hemoragii n jet dintr-un vas vizibil. Extravazatul sangvin infiltreaz esuturile

= hematoame voluminoase, ndeosebi n planeul oral n plgile ntinse cervicale sau craniene, hemoragiile masive din vasele mari

(carotid, jugular) pot duce rapid la exitus.

13

C. Soluia de continuitate = semnul lezional primar prin soluia de continuitate se expun factorilor externi esuturile subiacente

Tipuri de plgin funcie de caracterele anatomo-clinice

1. Plgile tiate pot interesa orice regiune a teritoriului cervico-facial prezint margini netede, liniare sau neregulate, apropiate sau distanate,

ntrerupnd sau nu continuitatea orificiilor feei pot fi bizotate sau cu marginile n unghi drept cu suprafaa2. Plgile penetrante, unipolare, prezint un orificiu de intrare, un traiect i un fund

ce poate fi situat n prile moi, pe planul osos sau n sinusul maxilar frecvent, orificiul de intrare este neregulat, cu margini rupte, iar n profunzime se

afl corpul strin cauzal 3. Plgile transfixiante - perforante sau bipolare orificiu de intrare mai mic, cu marginile rsfrnte spre interior i un orificiu de

ieire, de obicei mai mare, neregulat gravitatea acestor plgi = amploarea leziunilor produse pe traiectul plgii4. Plgile contuze, zdrobite margini neregulate, sfiate, cu langhete cutanate retractate i, uneori, cu decolri

de lambouri sau pierderi de substan pot fi nsoite de leziuni ale vaselor, nervilor, glandelor sau canalelor salivare i se

asociaz frecvent cu fracturi ale maxilarelor 5. Plgile mucate - de animale sau om, variind de la simpla neptur pn la

sfierea esuturilor, +/- pierdere de substan n profunzime saliva cu flor microbian specific/nespecific plgile limbii i mucoasei jugale, prin automucare, produse prin cdere,

agresiune sau n timpul crizelor comiiale complicaii supurative, dificil de controlat6. Plgile prin arme de foc

prin glon, schije sau proiectile secundare antrenate de suflu

prin glon sunt de regul bipolare, cu un orificiu de intrare mai mic, un traiect i un orificiu de intrare mai mare, cu contur neregulat

prin schije au un aspect difuz, cu margini neregulate i profunzime zdrobit, asociate frecvent cu leziuni osoase.

prin proiectile secundare (pietre, bulgri de pmnt, ghea, buci de lemn, sticl, metal) sunt plgi contuze, cu esuturi

zdrobite inegal n suprafa i profunzime, cu aspect murdar datorat reteniei de corpi strini.

Scurgerea de lichid cefalorahidian semnul sinelor de tramvai

II. Simptome i semne facultative A. Anestezia teritoriului inervat de filetele trigemenului sau

plexului cervical superficial prin seciune, zdrobire sau compresiune

14

B. Paralizia = cnd sunt secionate filetele nervului facial (imobilitatea zonei controlate) sau ale nervului hipoglos (imobilitatea hemilimbii)

C. Fistula salivar = prin secionarea parenchimului glandular (mai frecvent parotidian) i/sau a canalului de excreie D. Tulburrile funcionale masticatorii, fonatorii i de deglutiie nsoesc leziunile morfologice produse de traumatism E. Hipersalivaia cu scurgerea salivei din cavitatea oral. Dac traumatizatul este incontient, amestecul de snge i saliv poate fi aspirat, blocnd cile aeriene superioare. Lipsa interveniei prompte duce la asfixia mecanic - exitus DIAGNOSTICUL Se face pe baza anamnezei i a examenului clinic obiectiv. Examenul clinic obiectiv precizeaz

numrul plgilor aspectul ntinderea n suprafa i profunzime lungimea aspectul marginilor straturile tisulare lezate eventuala asociere cu leziuni dentare i/sau osoase

COMPLICAIIimediate / secundare / tardive I. Complicaiile imediate - rare, deosebit de grave, apar n primele minute sau ore de la accident A. Asfixia poate fi cauzat de ptrunderea n cile respiratorii superioare a sngelui, cheagurilor, salivei, corpilor strini, dinilor luxai, protezelor dentare etc.

se poate produce prin cderea limbii pe peretele posterior al faringelui, n cazul traumatizailor cu starea de contien abolit.

Hematoamele latero-faringiene, linguale, edemul glotei sau epiglotei, pot, de asemenea, determina obstrucia cilor aeriene superioare.

B. Hemoragia - forme clinice: 1. Capilar hemoragie profuz, n mas 2. Arterial n jet, n ritm cu pulsul, cu snge de culoare rou aprins

3. Venoas hemoragie turbulent, cu snge nchis la culoare. Hemoragia interiorizat - hematom

Hemoragia din ramurile arterei carotide externe: tiroidian superioar, lingual, facial, occipital, faringian ascendent, auricular posterioar, maxilar intern, temporal superficial

C. ocul traumatic, consecina unor contuzii puternice, a unor politraumatisme cu pierderi mari de snge. Poate evolua cu modificri cardio-respiratorii

II. Complicaiile secundare

sunt generale i locale A. Complicaiile generale

15

- bolile infecioase, transmise mai ales n cazul plgilor mucate (rabia, spirochetoza ictero-hemolitic, limforeticuloza benign de inoculare, tetanosul).

B. Complicaiile locale 1. Infecie - supuraii n lojile superficiale sau profunde ale

feei, limfadenite supurate sau fistule cronice, favorizate de retenia de corpi strini. 2. Erizipel, gangrena gazoas i fasciite - rar 3. Hemoragia secundar - la cteva zile de la traumatism, produs de infectarea i dezlipirea trombusului, inflamaia care erodeaz peretele vascular, corpii strini, fragmentele dentare i osoase care lezeaz peretele vascular.

I. Complicaiile tardive de obicei n plgile netratate, tratate necorespunztor, la cele cu pierdere mare de substan, la persoane tarate. A. Cicatrizrile vicioase genereaz tulburri estetice majore, prin aspectul retractil, hipertrofic sau cheloid. B. Pierderile de substan, netratate complet sau corespunztor provoac prejudicii estetice i funcionale de diferite grade. C. Fistulele cavitii orale (orostomele) = scurgerea salivei i alimentelor prin orificiul creat, fr posibilitatea de autocontrol. D. Fistulele salivare = generate de absena sau tratamentul inadecvat al plgilor glandelor salivare mari i a canalelor excretoare. E. Leziunile nervului facial, determinnd paralizii faciale dificil de tratat. Leziunile nervilor senzitivi sunt urmate de anestezii, hipoestezii, hiperestezii ale teritoriilor aferente. F. Constricia de mandibul apare consecutiv cicatricilor fibroase tegumentare, musculare sau mucoase. G. Tulburrile psihice, care se instaleaz n cazul pacienilor cu afectri estetice i funcionale majore.TRATAMENTUL PLGILOR PRILOR MOI CERVICO-FACIALE

respect principiile generale, chirurgicale i plastice tehnici proprii de tratament datorit particularitilor regiunii, care s

asigure refacerea funcional i estetic

Principiul prioritilor lezionale = respectarea criteriilor vitale, morfofuncionale i estetice Principiul asanrii i igienizrii preoperatorii = respectarea necesitilor de igienizare preoperatorie a tuturor focarelor infecioase preexistente i de ntreinere a unei igiene adecvate pn la vindecarea definitiv

Principiul maximei conservri tisulare ct mai conservativ asupra prilor moi, oaselor i dinilor se vor exciza doar marginile anfractuoase, devitalizate i inutile pentru plastie i

se vor regulariza marginile bizotate fragmentele osoase mici, deperiostate, se vor ndeprta din plag iar fragmentele

mari, chiar lipsite de vascularizaie proprie, vor fi pstrate se vor extrage doar dinii irecuperabili sau cei care pun n pericol procesul de

vindecare osoas sau a prilor moi

16

Principiul maximei fideliti reconstructive = respectarea anatomiei locale, dnd prioritate rezultatelor estetice i funcionale, ce se vor rsfrnge direct asupra psihicului pacientului.

Tratamentul complicaiilor imediate grave 1. Asfixia

natur mecanic - prin obstruarea cilor respiratorii superioare restabilirea permeabilitii cilor respiratorii i reanimarea respiratorie se aeaz pacientul n decubit lateral, cu capul nclinat n poziia lateral de

siguran la traumatizaii aflai n stare de incontien, la care cauza obstruciei o constituie

cderea limbii n faringe, se prinde limba cu o pens sau cu degetele i se tracioneaz n afar. Limba poate fi meninut n afar printr-un fir gros de mtase, trecut prin vrful ei i fixat la pansament sau la haine. Se poate utiliza i o agraf de siguran, aplicat n parenchimul lingual, la care se poate fixa o bucat de fa ce servete la traciune.

Cu degetul nfurat n compres sau cu tampoane montate pe o pens se ndeprteaz din gur i faringe secreiile, cheagurile i corpii strini. Dac aceste msuri nu sunt eficiente, se recurge la puncii cu ace groase sau trocare n spaiul intercricotiroidian sau se execut de urgen cricotiroidotomie sau traheostomie. 2. Hemoragia

la nceput abundent, n jet sau n mas uneori oprirea spontan alteori trebuie intervenit = identificarea, pensarea i ligaturarea vaselor care

sngereaz n jet, iar n cazul unei sngerri difuze, prin pansament compresiv. Hemostaza n urgen:- compresiunea local prin tampon, deget- electro-, termocauterizare- ligatura chirurgical a vasului

Compresiunea local Se aplic presiune la nivelul plgii, care poate determina, prin comprimarea

pereilor vaselor, formarea cheagului i iniierea coagulrii vaselor mici. Pentru vasele mari, artera facial sau artera temporal superficial, exist puncte

de compresiune la distan de plgi i realizeaz o oprire provizorie a hemoragiei pe durata compresiunii. Fiind vase mari, hemostaza trebuie fcut chirurgical. Artera carotid comun poate fi comprimat n trigonul carotic, delimitat de muchii sternocleidomastoidian, pntecele anterior al digastricului i omohioidian. Se comprim carotida pe coloana vertebral la nivelul tuberculului Chassaignac, localizat pe faa anterioar a apofizei transverse a vertebrei a asea cervical. Hemoragiile nazale abundente se controleaz prin tamponament nazal anterior i/sau posterior.

Electro- sau termocauterizarea Se aplic pentru vasele mici. E necesar expunerea chirurgical a vasului sau a

captului vasului expus n plag. Termocauterele sunt de tip mono- sau bipolar, fiind utilizate numai pentru vasele mici.

Ligatura chirurgical a vasului Se face numai dup expunerea sa n mai multe moduri:

17

- cele dou capete se penseaz cu o pens Pean i se ligatureaz- ligatura vasului se face dup trecerea n jurul acestuia a unui ac Deschamps- sutura se face n mas, cu vasul identificat sau nu

Artera facial se poate descoperi n regiunea submandibular printr-o incizie orizontal, paralel cu marginea bazilar.

Artera temporal superficial se descoper prin incizie paralel cu aceasta.Artera lingual se descoper n patrulaterul Beclard, delimitat dup cum urmeaz:

superior nervul hipoglos, anterior pntecele posterior al digastricului, inferior cornul mare al hioidului; posterior marginea posterioar a muchiului hioglos. Artera lingual se mai poate descoperi i n triunghiul lui Pirogov delimitat astfel: superior nervul hipoglos, anterior marginea posterioar a muchiului milohioidian, postero-inferior tendonul intermediar al digastricului.

n leziunile de trunchi carotidian se produce o hemoragie masiv sau un hematom gigant, pulsatil. Acesta poate aprea n traumatisme ample i n cele cu und de oc, traume boante, cu ruptura intimei vasului. Hematomul acesta este rapid expansiv. Prin mrirea volumului determin compresiunea traheei cu tulburri respiratorii. Rezolvarea chirurgical a poriunii vasculare lezate utilizeaz un transplant de ven safen.

3. ocul necesit reechilibrarea respiraiei i circulaiei reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic medicaie: hemostatice, antibiotice, diuretice, mucolitice ocul poate avea i o

puternic component psihic datorit modificrilor de la nivelul feei, motiv pentru care se va face i o reabilitare psihic prin psihoterapie. Tratamentul leziunilor asociate grave Prioritatea urmtoare de tratament n ore sau zile: leziunile abdominale, toracice,

cranio-cerebrale i ale coloanei vertebrale. + leziunile care pot deveni ireversibile, leziunile traumatice ale globului ocular i leziunile traumatice renale. Toate acestea constituie prioriti fa de leziunile maxilo-faciale.

Tratamentul leziunilor traumatice asociate, ale oaselor feei i dinilor Fracturile oaselor viscerocraniului i leziunile dento-parodontale se trateaz

naintea nchiderii plgilor comunicante cu focarul de fractur sau a celor care pot crea dificulti n reducerea i imobilizarea fragmentelor osoase. Tratamentul imediat al plgilor

Dup ndeprtarea pericolului vital - n 12-24 ore !!!La locul accidentului: curire mecanic sumar i rapid a plgii + hemostaz +

pansament de protecie + transportul accidentatul ntr-un serviciu de specialitate.Plgile simple ale feei i cavitii bucale se pot rezolva ntr-un cabinet de

stomatologie sau chirurgie. Dac condiiile nu permit rezolvarea definitiv, corect, a plgii, se rad, se cur

cu ap i spun i se antiseptizeaz tegumentele din jurul plgii, se igienizeaz cavitatea bucal i se practic curirea mecanic i antisepsia plgii, hemostaza, imobilizarea provizorie a fracturilor, aplicarea unui pansament steril i ndrumarea accidentatului spre un serviciu de specialitate pentru tratamentul definitiv.

n plgile grave, cu zdrobiri ntinse de esuturi i cu formarea de lambouri musculocutanate ntinse, dup o curire sumar i antiseptizarea plgii, marginile i

18

esuturile profunde vor fi apropiate i meninute prin benzi adezive de leucoplast, aplicate perpendicular pe axul lung al plgilor, dup apropierea manual sau instrumental, sau prin suturi de poziie cu fire nerezorbabile groase, trecute prin grosimea lambourilor, la 1-1,5 cm distan de marginile plgii, care prin strngerea firelor se apropie. Firele se leag pe rulouri de comprese.

Tratamentul general calmarea durerii - analgezice, hipnotice, tranchilizante profilaxia tetanosului prin seroterapie antitetanic antibioterapia se face n funcie de mecanismul de producere al traumatismului,

timpul scurs de la accident, prezena corpilor strini din sol sau afeciunile generale concomitente

vaccinarea antirabic este obligatorie n cazul plgilor mucate de animale diminuarea sialoreei abundente se realizeaz prin administrare de atropin sau

beladon se poate administra i vitaminoterapie

Tratamentul definitiv al plgilor urgen imediat sau n urgen amnat de pn la 24-72 de ore (perioada propice = 12-24 de ore de la accident)

premergtor se amelioreaz constantele biologice ale traumatizatului + radiografii pentru decelarea eventualelor fracturi ale oaselor feei sau a corpilor strini radioopaciTratamentul definitiv = trei etape:

- pregtirea cmpului operator- prelucrarea chirurgical a plgii- nchiderea plgii I. Pregtirea cmpului operator = curirea mecanic, cu ser fiziologic sau ap steril i spun chirurgical, i ndeprtarea corpilor strini, cu perii sau chiurete.

I. Prelucrarea chirurgicaltransformarea plgii traumatice ntr-una chirurgical

curirea mecanic a plgii + hemostaz explorarea instrumental i manual a plgii, dinspre suprafa spre

profunzime reduse i imobilizate definitiv fracturile deschise + leziunile dento

parodontale regularizarea marginilor plgii s fie conservatoare, rezecndu-se o

margine de 1 2 mm, fr excizii profilactice care ar mri ntinderea lipsei de substan

excizeaz numai esuturile sigur devitalizate sutur fr tensiune

III. nchiderea plgii prin suturi cu fire nerezorbabile / substane adezive / benzi adezive / cleme

tehnica utilizat s restabileasc morfologia i simetria regiunii, genernd cicatrici ct mai estetice i funcionale

afrontarea marginilor trebuie fcut ct mai corect, evitndu-se decalajele planurilor

19

trebuie respectate punctele cheie create artificial sau cele naturale (pliuri sau anuri cutanate, limitele cutaneo-mucoase etc.)

trebuie evitate tensiunile pe marginile plgii i traciunea pe prile moi din jurul orificiilor naturale, care ar putea duce la deformaii inestetice i funcionale

- la plgile penetrante n cavitatea bucal trebuie meninut adncimea anurilor perimaxilare, pentru a evita formarea de bride cicatriciale

- o atenie deosebit trebuie acordat refacerii canalului Stenon i a capsulei glandei salivare, trunchiului nervului facial, cilor lacrimale, dac acestea au fost ntrerupte.

A. Sutura primar precoce (imediat) - n primele 24 de ore de la accident Sutura poate fi n puncte separate, intradermic, in saltea sau cu fir continuu. n profunzime vor fi utilizate fire rezorbabile. B. Sutura primar ntrziat - n decursul a 3 5 zile de la accident, n plgile neinfectate (naintea apariiei esutului de granulaie) sau n cele infectate, dup sistarea semnelor clinice de infecie. n plgile infectate se va asigura un drenaj eficient i o irigare continu cu un antiseptic uor. C. Sutura secundar precoce - dup 10 12 zile de la accident, s-a format deja esutul de granulaie, iar marginile plgii au nceput s granuleze. Este indicat n plgile sosite la 5 6 zile de la traumatism. D. Sutura secundar tardiv - dup 20 30 zile de la accident cnd esuturile sunt cicatriciale. Se vor preveni sau stopa fenomenele inflamatorii, cu chiuretarea esutului de granulaie restant, excizia esutului cicatricial anormal i avivarea marginilor.

Sutura secundar este contraindicat n: - plgi cu infecie acut, cu corpi strini n plag, cu fracturi comunicante cu plaga, nereduse, neimobilizate sau infectate - pierderi mari de substan, care necesit intervenii plastice - leziuni cutanate de vecintate - afeciuni generale dismetabolice

Plgile suturate = laste descoperite, sau acoperite cu un pansament steril meninut fie cu benzi de apropiere, fie cu un bandaj aplicat uor compresiv.

Firele de sutur se ndeprteaz dup circa 7 zile de la aplicare, dar pot fi scoase i n etape.

Drenajul este indicat n plgile zdrobite, anfractuoase, penetrante, asociate cu fracturi sau n locurile unde nu pot fi evitate spaiile moarte (baza limbii, planseul bucal, spaiul retromandibular). Se folosesc tuburi de polietilen, lame de cauciuc (mnu), drenaj filiform cu setolin. Tubul este prins cu un fir de marginile cutanate ale plgii pentru a evita ptrunderea n plag.

Igiena oral = deosebit de important, dat fiind septicitatea mrit a cavitii orale prin suprimarea funciei masticatorii, eliminrii de secreie din plag, reteniei de alimente.

20

Se va institui o igien bucal riguroas utiliznd i metode profesionale

Splaturi bucale n jet, de mai multe ori pe zi, cu ser fiziologic i soluii slab antiseptice.

Alimentaia va fi adaptat tipului de traumatism maxilofacial.

La pacienii traumatizai, cu soluie de continuitate endobucal, se administreaz alimente pe sonda nazo-gastric.

La cei imobilizai intermaxilar, alimentaia va fi lichid i semilichid. n toate cazurile trebuie s se asigure procentul de calorii i principiile alimentare.

21