58160079 Traumatologie de Buzunar

TRAUMATOLOGIE DE BUZUNAR

Fracturile claviculei

Mecanism de producere : Traumatism direct – prin lovire in 96% din cazuri Traumatism indirect – prin cadere pe umar sau pe bratul intins

– accidente rutiere– accidente de sport

Diagnostic clinic : Bolnavul isi sustine membrul afectat cu mina sanatoasa “atitudinea umila” Hematom subcutanat la nivelul focarului de fractura Deplasarea fragmentelor – fragmentul medial in sus si posterior

– fragmentul lateral in jos si anterior Torticolis in fracturile 1/3 interne Semnul “clapei de pian” in fracturile 1/3 externe

Diagnostic radiologic : Radiografia de umar de fata

Clasificare : Fracturile 1/3 externe

dupa Neero tip I – traiect lateral de insertia ligamentelor coracoclaviculare o tip IIa – traiect medial de insertia ligamentelor coracoclaviculare o tip IIb – traiect intre ligamentele coracoclaviculareo tip III – traiect intraarticular lateral de ligamentele coracoclaviculare

fractura Latarjet – fractura cu al treilea fragment atasat de ligamentele coracoclaviculare Fracturile diafizare clasificarea AO

o A – simple – A1 – spiroide– A2 – oblice– A3 – transverse

o B – cu fragment intermediar – B1 – spiroide – B2 – cu fragment in fluture – B3 – cominutive

o C – complexe – C1 – cu componente spiroide– C2 – bifocale– C3 – plurifocale

Fracturile 1/3 interne dupa Asociatia de Traumatologie Osoasa

o tip I – impactateo tip II – deplasateo tip III – cominutive

Complicatii : Precoce – Cutanate – fractura deschisa

– Vasculare – lezarea vaselor subclaviculare (clinic absenta pulsului in leziunile arteriale) – Neurologice – leziuni tronculare (pot fi asociate cu leziuni vasculare ) – Lezarea domului pleural – emfizem subcutanat

– pneumotorax– hemotorax

Tardive – Calusul vicios

1

– Pseudartroza de clavicula– Fractura iterativa

Tratament : Fracturile 1/3 externe Ortopedic in tip I si tip III Neer – imobilizare in – esarfa

– bandaj Dessault– bandaj in “8”

Chirurgical in tip II Neer si Latarjet – osteosinteza cu – surub– placa– hoban

Fracturile diafizare Ortopedic – imobilizare in bandaj in “8” timp de 4-6 saptamini

– este varianta cea mai indicata Chirurgical – osteosinteza cu placa si suruburi sau centromedulara

– este putin recomandat deoarece are multiple complicatii

Fracturile scapulei

Mecanism de producere : Traumatisme cu energie inalta – accidente de circulatie

– politraumatisme – accidente de sport extrem

Traumatism direct – soc antero-posterior sau lateral– cadere pe umar

Traumatism indirect – contractie musculara brutala si involuntara– impactul capului humeral pe cavitatea glenoida

Diagnostic clinic : Durere antero-laterala in regiunea umarului Echimoza la radacina membrului superior Impotenta functionala a membrului superior “Atitudinea umila”

Diagnostic radiologic : Rx umar de fata Rx de fata cu bratul in abductie si rotatie externa pt col si baza coracoidei Rx de fata cu raza inclinata (30-45 grd. ) pt. acromion si spina scapulei Rx de profil

Clasificare : Fracturile cavitatii glenoide – aprox. 10% Fracturile corpului scapulei – aprox. 50% Fracturile colului scapulei (anatomic sau chirurgical) – aprox. 25% Fracturile apofizei coracoide – aprox. 7% Fracturile acromionului – aprox. 8%

Complicatii : Precoce – Osoase – fractura claviculei omolaterale

– luxatia acromioclaviculara– Toracice – fracturi costale

– pneumotorax sau hemotorax– Vasculonervoase – in special in fracturile cavitatii glenoide

Tardive – Redoarea articulara– Luxatii incoercibile ale umarului

2

Tratament : Ortopedic si functional – in 90% din cazuri

– imobilizare 2 - 6 sapt in : – esarfa, bandaj Dessault, gips toracobrahial– reeducare functionala – fiziokinetoterapie

Chirurgical – rezervat fracturilor articulare sau fracturilor cu leziuni asociate – osteosinteze cu placi mulate sau suruburi

Fracturile extremitatii proximale a humerusului

Cuprind toate fracturile situate in 1/3 superioara a humerusului sau fracturile situate intre capul humeral si insertia tendonului muschiului pectoral mare pe humerus. Sunt fracturi ce apar in special la persoanele in virsta, datorita osteoporozeiMecanism de producere :

Traumatism indirect – cadere pe mina, pe cot sau pe umar Traumatism direct – foarte rar, prin lovitura directa din lateral

Diagnostic clinic : Durere la palpare in regiunea deltoidiana Tumefactia umarului cu disparitia santului deltopectoral Impotenta functionala cu “atitudine umila” Echimoza brahio-toracica Hennequin (apare la 24-48 ore)

orice hematom toraco-brahial aparut rapid ridica suspiciunea unei leziuni vasculare.Diagnostic radiologic :Rx de fataRx de profil (transtoracic sau axilar)Clasificare :

Dupa Merle d’Aubigne Fracturile colului chirurgical ( fracturi subtuberculare )

o Reprezinta peste 90% din fracture si sunt extra-articulareo Pot fi : – Angrenate – in abductie

– in adductie– in retropulsie

– Dezangrenate – mai rare ( aprox 17% )• fragment proximal in – flexie

– abductie– rotatie interna

• fragment distal – ascensionat – medializat – in rotatie interna

Fracturile colului anatomic (fracturi subcapitale)o Reprezinta 5% si sunt fracturi intra-articulare Fracturi parcelare

o Fractura trohiterului – prin soc direct– prin smulgere

o Fractura trohinului – prin smulgerea m. subscapular Fracturi luxatie

Complicatii : Precoce – Vasculare – lezarea pediculului arteriovenos axilar

– Nervoase – lezarea nervului circumflex (cea mai frecventa) – lezarea plexului brahial

Tardive – Calusul vicios – in humerus valgus sau in retropulsie

3

– bine tolerat pina la o angulatie de 30°– Pseudartroza – exceptionala si apare dupa 6 luni– Necroza de cap humeral – apare la 1-2 ani posttraumatic– Artroza scapulo-humerala– Redoarea de umar – cea mai frecventa

Tratament : Ortopedic – In fracturile angrenate

– Reducere prin manevre externe – manevra Bohler – tractiune in axul bratului– adductie cu o pelota in axila– anteductie si rotatie interna a cotului

– Imobilizare pentru 2 saptamini in :– bandaj Dessault – usor de suportat si de urmarit– gips toracobrahial – mai dificil de suportat de pacient

– bratul in abductie de 80° si anteductie 30°– Reeducare precoce dupa suprimarea imobilizarii

Chirurgical – In fracturile dezangrenate ce nu pot fi reduse prin manevre externe– In fracturile luxatie– In fracturile subcapitale sau articulare la tineri

Osteosinteza – Cu focar inchis – Centromedular proximal – tija Seidel– tija Rush

– Centromedular distal – tije Hackethal – Mediodiafizar – Kapandji ( brose “in palmier” )

– Cu focar deschis – Osteosinteza cu suruburi – Osteosinteza cu placa mulata si suruburi

Hemiartroplastie cu proteza Neer – in fracturile cominutive explozive

Fracturile diafizei humerale

Cuprind fracturile situate intre insertia muschiului mare pectoral si insertia distala a muschiului brahial.Mecanism de producere :

Traumatism direct – prin lovire cu un corp dur, in accidente de masina, in sindroame de strivire in cadrul politraumatismelor

Traumatism indirect – prin cadere cu sprijin pe minaDiagnostic clinic :

Durere in punct fix Deformarea bratului – fragment proximal in abductie

– fragment distal vertical si in rotatie interna (decalaj) Bolnav cu membrul superior in “atitudine umila” Echimoza brahiala – apare tardiv la 24 de ore Crepitatii osoase – lipsa acestora sugereaza o interpozitie musculara Impotenta functionala totala

Diagnostic radiologic : Radiografia de brat de fata Radiografia de brat de profil

Clasificare : Dupa zona de fractura

Fracturile 1/3 mijlocii – reprezinta aprox. 50% din fracturile diafizare– sunt de regula fracturi transversale

Fracturile 1/3 proximale – sunt de regula fracturi spiroide Fracturile 1/3 inferioare – aprox. 1/4 din fracturile diafizare

4

Dupa forma focarului de fractura ; Fracturi transversaleFracturi spiroideFracturi cu fragment intermediarFracturi cominutiveComplicatii :

Precoce – Lezarea nervului radial (10 – 20 % din cazuri)– Interpozitii musculare– Complicatii vasculare – foarte rare (1 -3 %)– Fracturi deschise – rare (aprox 8 %)

Tardive – Pseudartroza – in special dupa tratamentul chirurgical– Calusul vicios – bine tolerat pina la o angulare de 30° si o scurtare de 5 cm.– Paralizia de nerv radial – post chirurgicala

– prin inglobarea nervului in calus– Redori articulare – dupa tratament ortopedic prelungit

Tratament : Ortopedic – Aparat gipsat de atirnare (Caldwell) timp de 2 – 3 saptamini

– Bandaj Dessault sau gips toraco-brahial- greu de suportat si de supravegheat.– Atela gipsata cu epolet– Imobilizarile nu trebuie sa depaseasca in general 3 saptamini (pentru a evita redorile

articulare) dupa care se incepe reeducarea precoce.– Consolidarea se obtine in 9 -11 sapt.

Chirurgical – In fracturile cu interpozitie musculara – In fracturile cu paralizie de nerv radial

Osteosinteza – cu focar inchis – tije Küntscher– tije Seidel– brose Hackethal– cu focar deschis – placa cu suruburi si compactare

Fracturile paletei humerale

Cuprind toate fracturile situate intre insertia distala a muschiului brahial si articulatia cotului.Mecanism de producere:

Traumatism direct – lovire cu un corp dur– cadere pe cotul flectat– politraumatisme – in accidente de circulatie– caderi de la inaltime

Traumatism indirect – cadere pe mina cu cotul in flexie de 30°– hiperflexie sau hiperextensie a cotului

Diagnostic clinic: Tumefactie dureroasa a cotului Cotul flectat cu antebratul la 90° Impotenta functionala totala

Diagnostic radiologic : Radiografia de cot de fata Radiografia de cot de profil

Clasificare : Sunt unanim recunoscute mai multe clasificari Clasificarea fracturilor supra- si intercondiliene dupa Riseborough si Radin

tip I – fracturi fara deplasare tip II – fracturi cu separare dar fara rotatie

5

tip III – fracturi cu separare si rotatie ( decalaj ) tip IV – fracturi cominutive

Clasificarea AO ( Muller si Allgower ) tip A – fracturi extraarticulare

o A1 – fractura epicondilului medialo A2 – fractura supracondiliana simplao A3 – fractura supracondiliana cominutiva

tipB – fracturi unicondilieneo B1 – fractura condilului medial (inclusiv trohleea)o B2 – fractura condilului lateral (inclusiv capitulul)o B3 – fracturi tangentiale (includ trohleea si capitulul) tip C – fracturi bicondiliene

o C1 – fracturi in T sau Y deplasate sau nuo C2 – fracturi cominutive supracondilieneo C3 – fracturi cominutive articulare

Clasificarea fracturilor parcelare Fractura condilului lateral – joasa ( Milch I )

– inalta ( Milch II ) Fractura condilului medial – joasa ( Milch I )

– inalta ( Milch II ) Fracturi articulare pure

o fractura capitulului humeral ( Hahn-Steinthal I )o fractura capitului + jumatate din trohlee ( Hahn-Steinthal II )o fractura diacondiliana Kocher

Fracturile epicondililor Complicatii :Precoce – Fractura deschisa – pina in 30% din cazuri

– Leziuni nervoase – nervul radial – nervul ulnar

– Luxatia traumatica a cotului– Leziuni vasculare – sindrom de ischemie periferica acuta prin lezarea arterei humerale

Tardive – Redoarea articulara– Infectia– Pseudartroza – Calusul vicios

Tratament :Ortopedic – pentru fracturile extraarticulare fara deplasare

– aparat gipsat brahio-antebrahial cu cotul in flexie de 90° si mina in pronatie neutra 6 saptamini

– recuperare functionala pasiva si activa a miscarilor cotuluiFunctional – pentru fracturile cominutive intra- si extraarticulare

– tractiune continua transolecraniana pe aparat de abductie toracobrahial – reeducare precoce a miscarilor de flexie si extensie a cotului

Chirurgical – pentru fracturile cu deplasare, fracturile articulare sau cu complicatii precoceOsteosinteza – cu brose sau suruburi pentru fragmentele mici

– cu placi semitubulare mulate– cu placa in Y– recuperare precoce fara imobilizare postoperatorie

Fracturile extremitatii proximale a radiusului si cubitusului

6

Fracturile capului radialSunt fracturile situate deasupra tuberozitatii bicipitale. Sunt eminamente fracturi intraarticulare care beneficiaza aproape in totalitate de tratament chirurgical.Mecanism de producere :

Traumatism indirect – cadere cu sprijin pe mina in pronatie Traumatism direct – lovitura directa asupra cotului insotita de fractura ulnei si in continuare de fractura capului radial

Diagnostic clinic : Flexie antalgica a cotului Durere la nivelul epicondilului lateral si la palparea capului radial Impotenta functionala partiala in ceea ce priveste pronosupinatia

Diagnostic radiologic : Radiografia de fata cu cotul in extensie si mina in supinatie Radiografia de profil cu cotul flectat la 90 grd. Incidenta „capului radial” cu cotul flectat la 90 grd. si raza inclinata la 45°

Clasificare :Unanim recunoscuta clasificarea Mason ;

Mason I – fracturi fara deplasare sau parcelare IA – fractura fara deplasare sau cu deplasare pina in 2mm IB – fracturi parcelare

Mason II – fractura cu traiect unic cu deplasare IIA – fragment sub 50% din volumul capului IIB – fragment peste 50% din volumul capului Manson III – fracturi cominutive IIIA – fractura deplasata cu cominutie sau infundare IIIB – fractura totala la nivelul gitului radial cu fractura capului in cel putin 2 fragmente IIIC – fractura totala complexa, cominutiva Mason IV – fracturi ale capului radial ( Mason I – III ) cu asocieri lezionale IVA – fractura cap radial + luxatie posterioara a cotului IVB – fractura cap radial + fractura extremitate proximala ulna

IVC – fractura cap radial + luxatie posterioara a cotului + fractura extremitate proximala ulna

Complicatii : Precoce – Fracturi asociate ale extremitatii proximale a ulnei

– Luxatia cotului– Luxatia radioulnara distala (Essex-Lopresti)

Tardive – Redoarea de cot– Osificari periarticulare– Cubitus valgus

Tratament : Ortopedic – In fracturile tip Mason I

– Imobilizare atela gipsata, cotul in flexie 90°, pronosupinatie indiferenta, 7-10 zile– Punctia si evacuarea hematomului cu scop antalgic– Mobilizarea precoce a cotului.

Chirurgical – In fracturile Mason II-IV– Osteosinteza cu suruburi tip Herbert sau resorbabile in Mason II si IIIA si IIIB– Rezectia capului radial in Mason IIIB si IV– Artroplastia cu proteza de silastic ( abandonata ) sau cu proteza metalica.

Fracturile olecranului

7

Cuprind fracturile situate intre extremitatea proximala a ulnei (virful olecranului) si apofiza coronoida. Sunt fracturi articulare ce intereseaza marea cavitate sigmoida cu rasunet asupra articulatiei cotului.Mecanism de producere :

Traumatism direct – cadere cu sprijin pe cotul flectat Traumatism indirect – cadere cu sprijin pe mina cu cotul in extensie

– contractia violenta a tricepsuluiDiagnostic clinic :

Tumefactia cotului cu sau fara leziuni tegumentare Durere in punct fix pe olecran Semnul “creionului” in fracturile cu deplasare Limitarea mobilitatii pasive a cotului Disparitia mobilitatii active (extensia) cotului

Diagnostic radiologic : Radiografia de fata cu cotul in extensie Radiografia de profil cu cotul in flexie de 90°

Clasificare : Dupa sediu – Fractura virfului olecranului ( extraarticulara )

– Fractura corpului olecranului– Fractura bazei olecranului

Morrey – Tip I – Fractura cu traiect simplu sau cominutiv dar fara deplasare– Tip II – Fractura cu deplasare peste 2 mm.– Tip IIA – cu traiect simplu– Tip IIB – cu traiect cominutv– Tip III – Fractura bazei olecranului cu luxatia cotului (transolecraniana sau radioulnara

proximala – tip Monteggia)Complicatii :

Precoce – Fracturi deschise– Fracturi asociate – fractura coronoidei su fractura capului radial

Tardive – Pseudartroze– Redoarea de cot– Osteomul de brahial anterior

Tratament : Ortopedic – In fracturile fara deplasare tip Morrey I

– Imobilizarea cotului in flexie de 100° timp de 3 sapt.– Reluarea precoce a miscarilor cotului

Functional – la batrini si la tarati se practica mobilizarea imediata a cotului cu renuntarea deliberata la consolidare.

Chirurgical – In fracturile cu deplasare tip Morrey II sau III– Osteosinteza prin hobanaj– Osteosinteza cu surub centromedular– Osteosinteza cu placa si suruburi (placa simpla sau Maquet)

Fracturile diafizei radiale

Cuprinde fracturile situate intre colul radiusului si 1/3 distala a radiusuluiMecanism de producere :

Indirect – prin cadere pe mina cu exagerarea curburii pronatorii Direct – foarte rar.

Diagnostic clinic : Durere pe fata anterolaterala a antebratului Atitudine umila

8

Pronosupinatie absentaDiagnostic radiologic :

Radiografia de fata a antebratului cu articulatia cotului si a pumnului Radiografia de profil a antebratului cu articulatia cotului si pumnului.

Clasificare : Fractura 1/3 distala cu dislocatie radioulnara distala Fractura 1/3 medie cu dislocatie radioulnara distala (Galeazzi) Fractura colului radial cu dislocatie radioulnara distala (Essex-Lopresti)

Complicatii : Precoce – Fractura deschisa (rar)

– Lezarea nervului radial (rar) Tardive – Calusul vicios cu limitarea pronosupinatiei

Tratament : Chirurgical – Reducere anatomica si osteosinteza ferma cu placa cu suruburi.

Fracturile diafizei cubitale

Cuprind fracturile situate intre baza olecranului si extremitatea distala a cubitusului.Mecanism de producere :

Traumatism direct – Prin lovitura directa – “fractura de aparare” Traumatism indirect – Cadere pe mina cu mina in pronatie si cotul flectat.

Diagnostic clinic : Durere in punct fix la palparea crestei ulnare Echimoza sau leziuni tegumentare la locul de impact Atitudine umila Pronosupinatie blocata

Diagnostic radiologic : Radiografie antebrat de fata cu articulatia cotului si pumnului Radiografie antebrat de profil cu articulatia cotului si pumnului.

Clasificare : Fractura izolata de cubitus (cea mai frecventa in 1/3 medie) Fractura Monteggia – fractura 1/3 proximale cubitus

– luxatie radioulnara proximalaComplicatii :

Precoce – Fractura deschisa– Lezarea nervului radial

Tardive – Calus vicios– Osificari periarticulare– Sinostoza radiocubitala

Tratament : Ortopedic – In fracturile izolate de cubitus fara deplasare

– Imobilizare in gips brahioantebrahial cu cotul flectat la 90° pentru 3 saptamini apoi reeducarea miscarilor cotului.

Chirurgical – Reducerea fracturii de ulna si osteosinteza ferma cu placa si suruburi.

Fracturile diafizare ale radiusului si cubitusului

Sunt fracturile ambelor oase ale antebratului cuprinse distal de tuberozitatea radiusului si pina la nivelul 1/3 distale a antebratului.Mecanism de producere :

9

Traumatism direct – Soc direct la nivelul antebratului in timpul caderilor, accidente sportive, accidente de circulatie, arme de foc, etc.

Traumatism indirect – Cadere pe mina cu exagerarea curburilor osoase.Diagnostic clinic :

Tumefactia si angularea antebratului “in baioneta” Atitudinea umila cu impotenta functionala totala Durere in punct fix, mobilitate anormala si crepitatii osoase. Obligatoriu se cerceteaza pulsul si sensibilitatea nervoasa.

Diagnostic radiologic : Radiografia de fata a antebratului cu articulatiile invecinate Radiografia de profil a antebratului cu articulatiile invecinate.

Clasificare : Fractura simpla fara deplasare Fractura simpla cu deplasare (scurtare, angulare si decalaj) Fracturi cominutive cu fragment intermediar “in fluture” Fractura bifocala Fracturi cominutive Fracturi complexe cominutive cu pierderi de substanta osoasa si avulsii tegumentare.

Complicatii: Precoce – Fractura deschisa

– Leziuni vasculonervoase (frecvent ramura motorie a radialului) – Sindromul Volkman

Tardive – Intirzieri de consolidare– Pseudartroza– Calusul vicios– Sinostoza radiocubitala

Tratament : Ortopedic – Indicat numai la copil in fracturile incomplecte “ in lemn verde”.

– Reducerea fracturii pina la obtinerea unei angulatii reziduale de sub 20 grd. si imobilizare gipsata de pina la 6 saptamini.

Chirurgical – Reducere anatomica si fixare cu placa si suruburi – compactare la nivelul radiusului si osteosinteza centromedulara la nivelul

cubitusului (necesita imobilizare gipsata postoperator)– Reducere anatomica a radiusului si fixare cu placa si suruburi + compactare la

nivelul ambelor oase.

Fracturile extremitatii distale ale radiusului si cubitusuluiCuprind fracturile isolate ale extremitatii distale a radiusului ( cele mai frecvente 10-15% ), fracturile isolate ale extremitatii distale a cubitusului, si fracturile asociate ale patrimii distale ale ambelor oase ale antebratului la care se pot adauga o multitudine de leziuni capsuloligamentare.Mecanism de producere :Traumatism indirect – prin compresie osoasa ( cadere pe mina cu pumnul in diverse pozitii prin avulsie – tractiune excesiva prin intermediul ligamentelor ( rezulta fracture parcelare )prin flexia sau extensia exagerata a pumnului

Diagnostic clinic :Deformare clasica “in dos de furculita”, fractura Pouteau CollesDeformare inversa “in baioneta”, fractura Goyrand SmithTumefactia dureroasa a pumnului, posttraumatica

Diagnostic radiologic :Radiografia de fata a pumnilui centrata pe raza III

10

Radiografia de profil a pumnului

Clasificare :Castaing – Fracturi prin compresie - extensiefracturi supra articulare ( Pouteau-Colles )fracturi cu fragment postero - medialfracturi complexe Fracturi prin compresie - flexie fracturi supraarticulare ( Goyrand-Smith )fractura marginala anterioara simplafractura marginala anterioara complexaFrykman – Grup 1-2 , fracturi extraarticulareGrup 3-4 , fracturi cu atingere radio-carpianaGrup 5-6 , fracturi cu atingere radio-ulnara distalaGrup 7-8 , fracturi cu atingere radio-carpiana si radio-ulnara DistalaComplicatii :Precoce – Fractura deschisaLeziuni nervoaseRupturi tendinoase ( lung extensor police cel mai frecvent )Tardive – AlgoneurodistrofiaCalusul viciosSinostoza radio-ulnara distalaPseudartrozaArtroza posttraumatica

Tratament :Functional – pentru pacientii tarati care nu suporta nici tratamentul ortopedicimobilizare 10-15 zile apoi reeducare precoceOrtopedic – reducere prin manevre externe si imobilizare in aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar pentru 3 saptamini apoi in aparat brahio-palmar pentru inca 3 saptamini.tractiune bipolaraChirurgical – osteosinteza cu brose – transfocarbutee – Kapandjicentromedular – Pyosteosinteza cu placaosteosinteza cu fixator extern

Fracturile oaselor carpuluiSunt fracturile oaselor articulatiei pumnului. De cele mai multe ori sunt depistate tardiv si sunt omise de la tratament. Prognosticul lor functional tine de reducerea cit mai perfecta a fragmentelor si de consolidarea acestora. Cele mai frecvente sunt fracturile de scafoid si de os mare.Fracturile scafoiduluiMecanism de producere :Traumatism indirect – prin compresie ( cadere pe mina cu pumnul in extensie )prin tractiune – prin exagerarea miscarilor de extensie, inclinatie ulnara si forfecare.

Diagnostic clinic :Durere la palpare in tabachera anatomica

Diagnostic radiologic :Radiografia de pumn de fataRadiografia de pumn de profilRadiografie in pozitia scriitorului

11

Clasificare :Herbert – Grup A – Fracturi recente stabile A1 fracturi partiale ale polului distalA2 fracturi incomplete ale corpuluiGrup B – Fracturi recente instabileB1 fracturi oblice verticaleB2 fracturi complete ale corpuluiB3 fracturi ale polului proximalB4 fracturi deplasate associate cu luxatii perilunareGrup C- Intirzieri de consolidareGrup D- Pseudartroze

Complicatii :Tardive – Intirzierea de consolidarePseudartroza

Tratament :Ortopedic – In fracturile fara deplasareImobilizare in aparat gipsat antebrahiopalmar cu mina in pozitie neutra, policele in extensie si prima falanga libera, pentru 3 luni de zile.Chirurgical – In fracturile cu deplasareReducere deschisa si osteosinteza cu surub.

Fracturile osului mareMecanism de producere :Traumatism indirect – prin compresiuneprin smulgere

Diagnostic clinic :Durere la palpare pe linia mediana a carpului

Diagnostic radiologic :Radiografie de pumn de profilRadiografie de pumn de ¾ ulnara

Clasificare :Fractura tuberculului posterior – cea mai frecventaFractura corpuluiFractura apofizei interneFractura virfului

Complicatii :Precoce – Asocieri lezionale – fracturi de epifiza distala de radiusluxatii perilunare

Tratament :Ortopedic – imobilizare in aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 6 saptamini

Fracturile metacarpienelor si falangelorMecanism de producere :Traumatism indirect – prin cadere pe minaTraumatism direct – lovire cu un corp dur

12

Diagnostic clinic :Durere in punct fixTumefactia degetului sau a regiunii palmeiMarca traumatica

Diagnostic radiologic :Radiografie de fata pentru degeteRadiografie de profil pentru degeteRadiografie ¾ pentru metacarpiene

Clasificare ;Dupa traiectul de fracturaFractura transversalaFractura oblica scurtaFractura oblica lungaFractura spiroidaFractura cominutivaFractura Bennett – Fractura luxatie a bazei primului metacarpianFractura Rolando – Fractura luxatie a bazei primului metacarpian cu mai mult de doua fragmente.

Complicatii :Precoce – Fractura luxatieFractura deschisaTardive – Intirzierea de consolidarePseudartrozaCalusul vicios

Tratament :Ortopedic – reducere si imobilizare pentru maxim 3 saptaminiin atela unidigitala palmaraimobilizare multidigitala pe o bilaimobilizare bidigitalaChirurgical – reducere si osteosinteza cu :brose Kirchnerplaca si suruburi pentru fragmente mici (risc crescut de pseudartroza)

FRACTURILE BAZINULUI Fracturile centurii pelvineSunt fracturi ale oaselor iliace si ale sacrului care nu include zona cotilului. Inelul pelvian prezinta zone mai rezistente ( posterior osul sacru, lateral zona retrocotiloidiana, anterior oasele pubiene ) si zone mai slabe predispuse fracturilor ( posterior zona gaurilor sacrate si portiunea verticala a aripii iliace, lateral cavitatea cotiloida, anterior ramurile gaurilor obturatorii)Mecanism de producere :Traumatism indirect – prin aplicarea unei forte de torsiune externa pe un membru pelvin sau pe amindoua.Traumatism directCompresiune antero-posterioaraCompresiune lateralaForfecare prin compresiune verticala (cadere pe un membru pelvin sau pe amindoua)

Diagnostic clinic :Durere – la palpare pe reliefurile osoasela apropierea crestelor iliace ( manevra Ericsen )

13

la indepartarea crestelor iliace ( manevra Verneuil )Impotenta functionala partiala a membrelor pelvineInegalitate de membreEchimoze perineale, sacrate, inghinale, fesiereUretroragieSoc traumatic sau soc hemoragic

Diagnostic radiologic :Radiografie standard antero-posterioaraRadiografie in incidenta oblic ascendentaRadiografie in incidenta oblic descendentaTomografie computerizata

Clasificare :Westerborn – clasificare anatomicaFractura arcului anterior – ram pubian, ram ischiatic sau amindoua ( fractura simpla verticala )Fractura arcului posterior – vertical la nivelul aripii iliace sau la nivelul gaurilor sacrate.Fractura dubla verticala anterioara – fractura de ram ilio si ischio-pubian bilateralaFractura dubla verticala omolateralafractura anterioara + fractura posterioara transiliaca ( Malgaigne )fractura anterioara + fractura posterioara transsacrata (Voillemier)Fractura dubla verticala bilaterala – fractura cvadrupla MalgaigneFractura dubla verticala incrucisataTile – clasificare descriptivaTip AGrup A 1 – arc posterior intact, fractura-avulsie a osului iliacSubgrup 1 – spina iliacaSubgrup 2 – creasta iliacaSubgrup 3 – tuberozitate ischiaticaGrup A 2 – arc posterior intact, fractura osului iliac prin soc directSubgrup 1 – aripa iliacaSubgrup 2 – fractura unilaterala a arcului anteriorSubgrup 3 – fractura bifocala de arc anteriorGrup A 3 – arc posterior intact, leziuni sacro-coccigieneSubgrup 1 – luxatie sacro-coccigianaSubgrup 2 – fractura nedeplasata a sacruluiSubgrup 3 – fractura deplasata a sacruluiTip BGrup B 1 – fractura incompleta de arc posterior, leziune unilaterala in rotatie externa.Subgrup 1 – disjunctie sacro-iliaca anterioaraSubgrup 2 – fractura de sacruGrup B 2 – fractura incompleta de arc posterior, leziune unilaterala in rotatie interna prin compresie laterala.Subgrup 1 – fractura anterioara de sacru prin compresiuneSubgrup 2 – fractura partiala sau subluxatie sacro-iliaca partialaSubgrup 3 – fractura iliaca posterioara incompleteGrup B 3 – fractura incompleta bilaterala de arc posteriorSubgrup 1 - B 1 bilateralSubgrup 2 - B 1 asociat cu B 2Subgrup 3 – B 2 bilateralTip CGrup C 1 – fractura incompleta unilaterala a arcului posteriorSubgrup 1 – fractura iliacaSubgrup 2 – disjunctie sacro-iliacaSubgrup 3 – fractura sacrata

14

Grup C 2 – fractura unilaterala de arc posterior + rupture contralaterala incomplete.Subgrup 1 – fractura iliacaSubgrup 2 – disjunctie sacro-iliacaSubgrup 3 – fractura sacrataGrup C 3 – fractura completa bilaterala de arc posteriorSubgrup 1 – leziune extrasacrata bilateralaSubgrup 2 – fractura sacrata de o parte + leziune extrasacrataSubgrup 3 – fractura sacrata bilateralaComplicatii :Precoce – fractura deschisa ( aprox 5% )vasculare – hematomul retroperitoneal ( prin rupture vaselor mici )sindrom de ischemie periferica acuta ( prin ruptura vaselor mari )socul hemoragicneurologice – leziunea nervului sciatic sau a radacinilor S1-S3leziunea nervului obturatorfracturi asociate – fractura diafizei femurale ( 15% )fracturi acetabulareurologice – rupturi de vezica urinara ( 10% )rupturi de uretra ( 14% )embolia grasoasaTardive – pseudartroza de aripa iliaca sau sacratacalusul vicios – distocii de bazinscurtari de membrestenoze uretraledisfunctii sexuale la barbate

Tratament :Ortopedic – in fracturile fara deplasare repaus la pat 6 saptamini apoi mobilizare progresiva pina la consolidare ( 3-4 luni )manevra Tile de reducere a unei fracture prin endorotatiepresiune antero-posterioara asupra SIAS si pozitionarea membrului pelvin in abductie-flexie si rotatie externatractiune continua transcondiliana in ascensionarile hemibazinuluisuspensia in hamac pentru disjunctiile pubieneChirurgical – fixatorul extern – pentru stabilizarea leziunilor de arc anteriorosteosinteza interna – suruburi simpleplaca cu suruburi

Fracturile cotiluluiSunt fracturi articulare situate in zona cea mai ingusta a osului iliac, intre marea incizura ischiatica (posterior) si scobitura iliopubiana (anterior). Sunt greu de tratat si lasa sechele infirmizante in ceea ce priveste statica bazinului si functionalitatea articulatiei coxofemurale.Mecanism de producere :Traumatism indirect – cadere pe trohanter sau lovitura cu un corp dur pe trohantercadere de la inaltime in picioare sau in genunchi accidente de circulatie in “sindromul tabloului de bord”Diagnostic clinic :Soc traumaticDurere si impotenta functionala completaEchimoza posterioara in santul fesier ( Delbet )Atitudini vicioase - scurtare, flexie, abductie, rotatie externascurtare, flexie, adductie, rotatie internaStergerea reliefului marelui trohanterRelaxarea fasciei lata ( semnul Aliss )

15

Diagnistic radiologic :Radiografie standard anteroposterioaraRadiografie in incidenta oblica alaraRadiografie in incidenta oblica obturatorieTomografie computerizata cu reconstructie spatiala

Clasificare :Letournel si JudetFracturi elementare – fractura peretelui posteriorfractura coloanei posterioarefractura peretelui anteriorfractura coloanei anterioarefractura transversalaFracturi complexe – fractura in “T”fractura coloanei posterioare si a peretelui post.fractura transversala cu fractura peretelui post.fractura coloanei anterioare cu fractura hemitransversala a coloanei posterioare.fractura celor doua coloane.

Complicatii :Precoce – Hematomul retroperitonealSocul hemoragicFractura femurului de aceiasi parteLuxatia posterioara a capului femoralLuxatia intracotiloidiana a capului femuralLeziunea nervului sciatic ( 15% )Tardive – Osificari periarticulareNecroza ischemica a capului femoralArtroza posttraumatica

Tratament :Ortopedic – Reducerea de urgenta a luxatiilor coxofemuraleRepaus la pat pentru 6 saptamini in fracturile fara deplasare apoi mobilizare progresiva cu sprijin la 3 luniTractiune transcondiliana la planul patului ( in fracturile instabile ) pentru 6 saptamini apoi mobilizare progresivaTractiune bipolara transcondiliana si transtrohanteriana la planul patului ( in fracturile cu protruzie acetabulara ) pentru 6 saptamini apoi mobilizare progresiva.Chirurgical – Reducere anatomica cu focar deschis si osteosinteza cu suruburi sau placi mulate cu suruburi.

FRACTURILE MEMBRULUI INFERIORFracturile extremitatii proximale ale femuruluiCuprind toate fracturile situate in treimea proximala a femurului pina la nivelul micului trohanter. Pot fi fracturi intra articulare sau extra articulare.Pot aparea la tineri prin traumatisme violente sau la batrini prin traumatisme minore datorita osteoporozei. Fracturile capului femoralSunt fracturi ce cuprind suprafata articulara a capului femoral. Incidenta lor este scazuta si sunt asociate intotdeauna cu luxatia coxo-femurala sau cu fracturile de cotil.Mecanism de producere :Traumatism indirect – In timpul traumatismelor violente ce au drept rezultat fracturi de cotil sau luxatii coxo-femurale

Diagnostic clinic :Nu comporta semen clinice deosebite si este un diagnostic eminamente radiologic.

16

Diagnostic radiologic :Radiografie standard in incidenta de fataOrice alta incidenta de bazin care poate oferi mai multe indicatiiTomografie computerizata

Clasificare :Pipkin – Tip I – Fractura parcelara de cap femoral sub zona fovealaTip II – Fractura capului femoral cu un fragment mare ce contine zona fovealaTip III – Fractura tip I sau II asociata cu o fractura de colTip IV – Fractura tip I sau II asociata cu o fractura de rebord cotiloidian.

Complicatii :Precoce – Toate complicatiile precoce ale unei fracture de cotilTardive – Osificari heterotopiceNecroza capului femoralArtroza posttraumatica

Tratament :Ortopedic – daca dupa reducerea luxatiei s-a redus si fractura de cap femuraltractiune transcondiliana la planul patului pentr 6 saptaminimers fara sprijin inca 6 saptaminiChirurgical – In toate cazurile in care nu se obtine reducerea fragmentului fracturat odata cu reducerea luxatiei.osteosinteza cu surub ingropat

Fracturile colului femoralSunt fracturile cuprinse intre extremitatea superioara a colului anatomic femoral si extremitatea inferioara a acestuia. Sunt fracturi articulare in portiunea anterioara a colului si fracturi extra articulare in portiunea posterioara a acestuia.Mecanism de producere :Traumatism direct – prin cadere pe marele trohanter (LINTON)Traumatism indirect - Prin rotatie laterala a extremitatii (responsabil de cominutia posterioara a colului)Printr-o forta ce actioneaza de-a lungul diafizei femurale, forta majora, cu sau fara componenta rotationala;Prin incarcare ciclica, ce produce micro si macrofracturi, mai ales in osul osteoporotic.

Diagnostic clinic :Durere la baza coapsei in trigonul femoral sau iradiata pe marginea mediala a genunchiuluiMiscari posibile in articulatia soldului, dar, dureroase si reduse ca amplitudine, in cazul fracturilor impactateIn cazul fracturilor cu deplasare, membrul pelvin este scurtat, in abductie si rotatie externa, cu impotenta functionala totala a soldului interesat.Semnul Laugier ( palparea bontului de col in trigonul lui Scarpa )

Diagnostic radiologic :Radiografie sold de fataRadiografie sold de profilRadigrafie sold de fata, cu picirul in rotatie interna pentru desfasurarea colului, in cazurile incerte.

Clasificare :Delbet – dupa localizare – fracturi subcapitalefracturi mediocervicalefracturi bazicervicaleBohler – dupa mecanismul de producere

17

fracturi prin abductie – angrenate si cu prognostic favorabilfracturi prin adductie –dezangrenate cu prognostic rezervatGarden – I – Fractura incompletaII – Fractura completa fara deplasareIII – Fractura completa cu deplasarefragmentele ramin legate prin repliul pectineofovealpe Rx. traveele osoase sunt angulateIV – Fractura completa cu deplasare totalafragmentele nu mai au niciun fel de continuitatepe Rx traveele colului si capului sunt paralelePawels – dupa unghiul traiectului de fracturaI - Traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30 grade ( au un prognostic bun )II - Unghiul format variaza intre 30-50 gradeIII - Unghiul este mai mare de 70 grade ( prognostic prost )Soeur – dupa traiectul de fracturacu cioc proximal – cu prognostic mai rezervatcu cioc distal – cu prognostic mai bunClasificarea A.O.B1 - Subcapitala nedeplasata;B 1.1. Impactata in valgus > 15 gradeB 1.2. Impactata in valgus < 15 grade;B 1.3. Neimpactata.B2 - TranscervicalaB 2.1. BazicervicalaB.2.2. Mediocervicala cu adductieB.2.3. Mediocervicala cu forfecare.B3 - Subcapitala deplasataB.3.1. Moderat deplasata in varus si rotatie externaB.3.2. Moderat deplasata cu translatie verticala si rotatieexternaB.3.3. Sever deplasata.Complicatii :Precoce – Escare de decubitBronhopneumonieTrombembolism pulmonarTardive – PseudartrozaNecroza aseptica a capului femoralArtroza posttraumatica

Tratament :Ortopedic – In fracturile fara deplasareRepaus la pat 6 saptamini apoi mobilizare progresiva si mers autorizat dupa 3 luniFunctional – In fracturile de col la persoanele in virsta care nu suporta o interventie chirurgicala, sau care au tare asociateRepaus la pat 2-3 zile apoi mobilizare activa cu incurajarea mersului cu sprijin pe membrul fracturatChirurgical – Reducere prin manevre externe sau interne si :Osteosinteza – cu brose Knowelscu suruburicu DHSHemiartroplastie cu proteza cervico-cefalica tip MooreHemiartroplastie cu proteza intermediaraArtroplastie cu proteza totala de sold

Fracturile pertrohanterieneSunt fracturile cuprinse intre baza anatomica a colului femoral si limita inferioara a micului trohanter.

18

Mecanism de producere:Traumatism direct – cadere pe marele trohanterTraumatism indirect – prin actiunea iliopsoasului pe micul trohanter sau a abductorilor pe marele trohanter.Spontane – In cazuri de metastaze sau de osteoporoza avansata pot apare spontan in timpul somnului sau in urma unor traumatisme minore nesesizate de pacient.Diagnostic clinic:Durere spontana si la palpare in regiunea trohanterianaMembrul pelvin afectat este mult scurtat, rotat extern chiar si pana la 90 gradeRotatia externa este mai marcanta decat la pacientii cu fractura de cel femoral ; aspect “in crosa” la nivelul soldului;Tumefiere si echimoza peste marele trohanter;Membrul pelvin nu trebuie manipulat, decat in ideea imobilizarii lui cu un sac de nisip, in scopul prevenirii distrugerii in continuare de parti moi si maririi gradului de cominutie a fracturii.

Diagnostic radiologic:Radiografie de sold, de fata, cu piciorul in rotatie interna, pentru desfasurarea colului;Radiografie de sold, de profil, pentru determinarea cominutiei posterioare si implicit a gradului de stabilitate a fracturii.

Clasificare:Boyd si GriffinFracturi de-a lungul liniei intertrohanteriene, de la marele la micul trohanter;Fracturi cominutive, traiectul principal fiind de-a lungul liniei intertrohanteriene, dar cu fracturi multiple in cortex;Fracturi practic subtrohanteriene, cu traiectul incepand de la micul trohanter sau imediat distal de el.Reamintim ca, aceasta clasificare include fracturile produse intre portiunea extracapsulara a gatului femoral, pana la 5 cm distal de micul trohanter;Fracturi ale regiunii trohanteriene si diafizei proximale, in cel putin doua planuri, cu fractura spiroida, oblica sau cu fragment intermediar in regiunea diafizara.

Kyle, Gustilo si Premer ( in 4 parti)1. Stabile, nedeplasate, cu 2 fragmente principale;2. Fracturi stabile, deplasate, cu deformare in varus si un al 3-lea fragment, micul trohanter;3. Fracturi cu interesarea si a marelui trohanter ca al 4-lea fragment principal, cominutie posteromediala si deformare in varus;4. Fracturi ce au in plus fata de cele de la puctul 3, o componenta subtrohanteriana.EvansIn ambele tipuri de fractura traiectul porneste de la micul trohanter, in sus si in afara, in tipul I, in jos si in afara in tipul II.Tip I – Fracturi stabileTip II – Fracturi insatbilefracturi care devin stabile dupa reducerefracturi care nu se stabilizeaza dupa reducere

Decoulx si LavardeFracturi cervico-trohanterieneFracturi pertrohanteriene – simplecomplexe3. Fracturi intertrohanteriene4. Fracturi subtrohanteriene5. Fracturi trohantero-diafizare

Clasificarea A.O.In aceasta clasificare, fracturile intertrohanteriene sunt din tipul A3.

19

A.3.1. Oblice simple;A.3.2. Transverse simple;A.3.3. Fracturi cominutive, cu un fragment medial cortical, detasat. Complicatii:Precoce – Escare de decubitTrombembolism pulmonarBronhopneumonieInfectii urinareTardive – Calus vicios in coxa vara, scurtare si rotatie externaPseudartroza

Tratament :Ortopedic – In fracturile incompleteRepaus la pat citeva zile cu reluarea precoce a mersului cu sprijin unipodalFunctional – La batrinii tarati sau care nu suporta o interventie chirurgicalaRepaus la pat 2-3 zile apoi mobilizare zilnica fara mers pe membrul afectatChirurgical – Este tratamentul de electieReducere extern ape masa ortopedica si osteosintezaCu focar inchis – Tije elastice EnderCui gammaCu focar deschis – Lama placaDHS

Fracturile subtrohanteriene ( trohantero-diafizare )Mecanism de producere:Traumatism direct – cadere de la inaltimeaccidente de circulatie

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totala la nivelul solduluiDeformarea radacinii coapsei “in crosa”Membrul pelvin cu scurtare, rotatie externa si abductie

Diagnostic radiologic:• Radiografie standard de sold de fata

Clasificare:Fielding:1. Fr. la nivelul micului trohanter;2. Intre 2,5-5 cm sub nivelul micului trohanter;3. Intre 5-7,5 cm sub micul trohanter.

Seinsheimer :Tip I – Fr. nedeplasate, sau cele cu mai putin de 2mm deplasare;Tip II – Fr. in doua parti II.a. TransverseII.b. Spiroide, cu micul trohanter atasat de fragmentul proximal;II.c. Spiroide, cu micul trohanter atasat de fragmentul distal.Tip III – Fracturi in 3 partiIII.a. Spiroida cu micul trohanter parte a celui de-al treilea fragment;III.b. Spiroida, cu cel de-al treilea fragment unul de tip “fluture”Tip IV - Cominutiv, cu 4 sau mai multe fragmente;Tip V - Fracturi subtrohanteriene – intertrohanteriene.

Russell – Taylor :

20

Grupul I – fracturi ce nu implica fosa piriforma;I.a. – traiect de sub micul trohanter pana la istmul femuralI.b. – traiect pornind de la micul trohanter pana la istmulfemuralGrupul II – fracturi ce se extind proximal pana la marele trohanter si implicafosa piriforma;II..a. – traiect de la micul trohanter pana la istm, cu extinderein fosa piriforma, fara cominutie;II.b. – acelasi traiect, in plus existand cominutia cortexuluifemural medial si pierderea continuitatii miculuitrohanter.Complicatii: Precoce - Embolie grasoasaPolifracturi in cazul accidenteleor de circulatieTrombembolismTardive – Calusul viciosPseudartroza

Tratament :Chirurgical – in functie de implicarea sau nu a fosei piriforme in traiectul focarului de fracturaDaca focarul implica fosa piriforma – DHS cu placa lungaDaca nu implica fosa – Osteosinteza centromedularaCui gammaTije Küntscher zavorita staticTije Kempf

Fracturile diafizei femurale Sunt fracturile cuprinse intre micul trohanter proximal si regiunea supracondiliana distal adica 10-12 cm superior de interliniul articular al genunchiului.Mecanism de producere : Traumatism direct - de inalta intensitatelovituri cu corpuri durecaderi de la inaltimepolitraumatisme in accidente rutiereplagi impuscatede mica intensitate – fracturi pe os patologicTraumatism indirect – prin exagerarea curburilor femuruluiaccidente auto in “sindromul tabloului de bord”caderi de la inaltimefracture de oboseala ( rare )

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totala a membrului pelvinTumefierea si deformarea regiunii de fractura ( deformare in crosa )Scurtarea membrului pelvin ( prin componenta femurala )Rotatie externa a membrului pelvin distal de fracturaStare de soc la polifracturati sau politraumatizatiSe examineaza de asemenea soldul, genunchiul si eventualele tulburari vasculonervoase

Diagnostic radiologic:Radiografia standard de fata a intregului femurRadiografia standard de profil a intregului femurRadiografiile trebuie sa cuprinda obligatoriu soldul si genunchiul

21

Clasificare :Dupa localizareFracturi de 1/3 proximalaFracturi de 1/3 medieFracturi de 1/3 distalaDupa traiectul liniei de fracturaFracturi transversaleFracturi oblice scurte sau oblice lungiFracturi spiroideFracturi bifocaleFracturi cominutiveClasificarea WinquistTip A – I – Fracturi cu cominutie minimalaII – Fracturi cu fragment intermediar de pina la 50% din circumferinta diafizeiIII – Fracturi cu fragment intermediar cuprins intre 50 – 100 % din circumferinta diafizeiIV – Fracturi fara contact corticalClasificarea AOTip A – Fractura simpla – A1 – SpiroidaA2 – Oblica ( peste 30 grd. )A3 – Transversala ( sub 30 grd. )Tip B – Fractura cu fragment intermediarB1 – Prin torsiuneB2 – Prin flexieB3 – Cu mai multe fragmenteTip C – Fracturi complexe – C1 – Cominutive spiroideC2 – BifocaleC3 – Cominutive nespiroide

Complicatii :Precoce – Soc posttraumaticFracturi deschiseLeziuni vasculare Leziuni asociate – cotil, sold, genunchi, Tardive – Intirzieri de consolidareCalus viciosPseudartrozaTrombembolism pulmonarRedoare articulara de genunchiInfectii Fractura iterative

Tratament :Tractiune continua transtuberozitara sau imobilizare pe atela gipsata sau de transport pina la tratamentul final care este de preferinta :ChirurgicalReducere cu focar inchis si osteosinteza cu :Tija centromedulara Küntscher – simplazavorita dinamiczavorita staticTije centromedulare elastice tip EnderReducere cu focar deschis si osteosinteza cu :Placa si suruburiFixator extern in fracturile deschise

Fracturile extremitatii inferioare a femurului

22

Sunt fracturile care intereseaza epifiza, metafiza, preum si portiunea distala a femurului pina la aprox. 12 cm deasupra marginii superioare a condililor femurali.Mecanism de producere :Traumatism direct – rar, determina fracturideschise de obiceilovire cu un corp durtrecerea cu o roata peste genunchiTraumatism indirect – prin accentuarea curburii femuralein “sindromul tabloului de bord”in caderile de la inaltime

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totala la nivelul genunchiuluiTumefactia accentuate a 1/3 inferioare a coapseiScurtatrea membrului pelvin cu rotatie externa a gambei si picioruluiDeviatie in varus sau valgum a gambei in fracturile unicondilieneSe cauta obligatoriu pulsul la pedioasa si tibiala posterioara precum si sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si peronier

Diagnostic radiologic :Radiografie standard de fata a 1/3 inf. a femurului cu articulatia genunchiuluiRadiografie standard de profil a 1/3 inf. a femurului cu articulatia genunchiului

Clasificare :Muller – Tip A – Fracturi supracondiliene cu grade variate de cominutieTip B – Fracturi condilieneB1 – Fractura sagitala a condilului lateralB2 – Fractura sagitala a condilului medialB3 – Fractura frontalaTip C – Fracturi supra si intercondiliene in T si YC1 – Fracturi fara cominutieC2 – Fracturi cu cominutie diafizara si doua fragmente articulare mariC3 – Fracturi cu cominutie intraarticularaClasificarea S.O.F.C.O.T.Tip I – Fracturi supracondiliene simpleTip II – Fracturi supracondiliene cominutive dar care conserva o consola de stabilitate de obicei externaTipIII – Fracturi supracondiliene cominutive fara consola de satbilitateTip IV – Fracturi supra si intercondiliene simpleTip V – Fracturi supra si intercondiliene cu cominutie metafizaraTip VI – Fracturi supra si intercondiliene cu cominutie metafizara si epifizaraTip VII – Fracturi cominutive diafizo-metafizo-epifizareClasificarea SOTESTTip A – Fracturi supracondilieneTip B – Fracturi supra si intercondilieneClasificarea ChironTip I – Fracturi simpleTip II – Fracturi cu cominutie metafizaraTip III – Fracturi cu cominutie metafizaraClasificarea fracturilor unicondilieneCosacesco ( 1949 ) ; Trillat ( 1976 )Fractura posterioara Hoffa in plan frontalFractura anterioara Trelat in plan sagitalFracturi intermediareLetenneur – imparte fracturele Hoffa in trei categorii in functie de marimea fragmentului posterior si de verticalitatea traiectului de fracturaNordin

23

Tip I – Fractura posterioara verticala tip Hoffa cu fragment mic liber, fara atasuri capsuloligamentareTip II – Fractura posterioara tip Hoffa cu fragment mare si atasuri capsuloligamentareTip III – Fracturi trohleocondiliene anterioareTip IV – Fracturi trohleocondiliene sagitaleClasificarea fracturilor la copil ( Salter si Harris )Tip I – Decolare epifizara puraTipII – Decolare partiala si fractura metafizaraTip III – Decolare partiala si fractura epifizaraTip IV – Fractura-decolare metafizoepifizaraTipV – Tasarea cartilajului de conjugare

Complicatii :Precoce – Leziuni vasculare ( artera si vena poplitee )Leziuni nervoase ( n. sciatic popliteu extern )Fractura deschisa cu infectie precoceLeziuni asociate ( ligamentare pe acelasi membru sau pe membrul opus )TrombembolismEmbolie grasoasaTardive – Intirzierea de consolidarePseudartrozaCalusul viciosRedoarea de genunchiInfectia si calusul osteiticGonartrozaDeformari ale genunchiului si tulburari de crestere la copil

Tratament :Ortopedic – Imobilizare gipsata pelvipodala de prima intentie ( nu se mai practica )Tractiune continua transtuberozitara pe atela Brown cu genunchiul flectat timp de 3 saptamini apoi aparat gipsat pelvipodal pentru 30 pina la 60 zileChirurgical – de electie pentru aceste tipuri de fracturiOsteosinteza cu focar inchis :Osteosinteza cu suruburi in fracturile unicondiliene Hoffa sau TrelatOsteosinteza cu bulon in fracturile unicondilieneOsteosinteza cu cu tija centromedulara retrograde ( retro-nail )Osteosinteza cu focar deschis :Osteosinteza cu placa si suruburiOsteosinteza cu lama-placaOsteosinteza cu DCSLa toate acestea se poate asocial daca este cazul aport de grefaOsteosinteza cu fixator extern ( in fracturile deschise )

Fracturile de rotulaSunt fracturile care intereseza rotula afectint in acest mod aparatul extensor al genunchiului.Mecanism de producere :Traumatism direct – cadere pe genunchisindromul “tabloului de bord” in accidentele rutiereTraumatism indirect – prin flexie fortata cu cvadricepsul contractatprin contractia brusca a cvadricepsului

Diagnostic clinic :Durere violenta la nivelul genunchiuluiTumefactia genunchiului cu hemartrozaImpotenta functionala partiala sau totala ( imposibilitatea efectuarii extensiei gambei )Depresiune iterfragmentara in fracturile transversale ( semnul “creionului” )

24

Diagnostic radiologic :Radiografie de genunchi de fataRadiografie de genunchi de profilRadiografie axiala de rotula

Clasificare :MorfologicaFracturi transversala cu sau fara deplasareFracturi verticale cu sau fara deplasareFracturi cominutive cu sau fara deplasareFracturi osteocondraleFracturi smulgere ale polului superior sau inferiorDuparcTipI – Fractura transvesala simplaTip II – Fractura transversala cu cominutia fragmentului distal si tasare a suprafetei articulareTip III – Fractura cominutiva cu tasarea completa a suprafetei articulare

Complicatii :Precoce – Leziuni tegumentareFractura deschisaLeziuni asociate – Alte fracturi ale aceluiasi membruRupturi ligamentare ( L.I.P. )Leziuni cartilaginoase femuraleTardive – Necroze cutanateInfectiiCalus viciosRedoarea articularaFractura iterativePseudartroza ( foarte rara )Artroza femuropatelara

Tratament :Ortopedic – In fracturile fara deplasareImobilizare in burlan gipsat ( cu care se poate deplasa cu sprijin ) timp de 3 saptamini dupa care incepe recuperarea functionalaChirurgical – In fracturile cu deplasareOsteosinteza cu suruburi ( in fracturile verticale )Sutura osoasa cu fire de sirma durere;tumefiere;sensibilitate la palpare;genunchi deformat in varus sau in valgus;hemartroza, ce trebuie evacuate;prezenta grasimii in lichidul de aspiratie indica o fractura intra-articulara.Cerclajul rotulian cu fire de sirmaTehnica hobanajului ( cu brose si sirma )Patelectomie polara inferioara sau superioara cu reinsertia aparatului extensorPatelectomie totala cu refacerea aparatului extensor

Fracturile platoului tibial

Sunt fracturile cuprinse intre suprafata articulara a tibiei si zona situata imediat sub tuberozitatea tibiala. Sunt toate fracturi intraarticulare.

25

Mecanism de producere :• Direct, prin incarcare axiala a unui genunchi aflat in valgus sau varus fortat (cadere in picioare)• Prin soc lateral direct

Diagnostic clinic :• Durere• Tumefactie• Sensibilitate la palpare• Hemartroza• Laxitate in valgus sau varus• Deformarea genunchiului in valgus sau varus• Impotenta functionala partiala sau totala

Diagnostic radiologic:• Radiografia standard de genunchi de fata• Radiografia standard de genunchi de profil• Radiografie de genunchi de ¾• Tomografie computerizata

Clasificare :Schatzker

• Tip I – Separare pura, fragment deplasat lateral si distal.• Tip II – Separare combinata cu infundare (daca infundarea > 7-8 mm, trebuie operat)• Tip III – Infundare centrala pura, cortexul lateral este intact• Tip IV – Fracturile condilului medial (fie separare, fie separare si infundare)• Tip V – Fracturi bicondiliene (ambele platouri sunt separate, metafiza si diafiza raman in

continuitate)• Tip VI – Fracturi bicondiliene cu disocierea metafizei si diafizei

Hohl si Moore • Tip I – Fractura sagitala cu separare.• Tip II – Fractura intregului condil, cu traiect ce porneste dintr-un platou si ajunge la celalalt

platou, dincolo de eminenta intercondiliana.• Tip III – Fractura-avulsie marginala• Tip IV – Fractura-compresie marginala• Tip V – Fractura in 4 parti (cele 2 platouri, diafiza si eminenta intercondiliana)

Alta clasificare• Tip I – Fractura minim deplasata• Tip II – Fractura cu infundare locala• Tip III – Fractura cu separare si infundare• Tip IV – Fractura unituberozitara interna• Tip V – Fractura bituberozitara

Duparc si Ficat• A. Fracturi unituberozitare interne sau externe

Tip I – Fracturi mixte sau fracturi cu separare infundarea) anterior cu infundare simplab) anterior cu infundare cominutiva in mosaicc) posterioarad) totala cu cominutia intregului platou

Tip II – Fracturi separare pura26

Tip III – Fracturi tasare pura e) Tasare totalaf) Tasare partiala anterioarag) Tasare partiala posterioarah) Tasare marginala cu rupture lig. colateral interni) Tasare partiala centrala

• B. Fracturi bituberozitarea) Traiect in “V” inversatb) Traiect in “Y” inversatc) Traiect in “T” inversat

Tip I – Fracturi bituberozitare simpleTip II – Fracturi bituberozitare complexeTip III – Fracturi bituberozitare cominutive

• C. Fracturi spinoglenoidieneTip I – Fara leziunea pivotului centralTip II – Cu leziunea ligamentului colateral externTip III – Cu tasare si leziunea ligamentului colateral extern

Complicatii :Precoce

• Leziunea nervului sciatic popliteu extern• Complicatii vasculare prin ruptura de vas sau hematom compresiv• Trombembolie• Fractura deschisa ( rara )

Tardive• Calusul vicios• Redoarea articulara• Instabilitatea articulara• Dehiscenta de plaga• Infectia (in fracturile deschise)• Gonartroza

Tratament :Ortopedic

• Tractiune transcalcaneeana pe atela Braun pentru 3 saptamini• Imobilizare in aparat gipsat femuropodal 6 saptamini• Recuperarea miscarilor genunchiului, fara sprijin pina la 3 luni

Chirurgical • Osteosinteza cu focar inchis1. bulonaj percutan, in fracturile cu separare;2. fixator extern, cand starea tegumentelor nu permite osteosinteza;3. brose Kirschner percutan;4. suruburi de spongie percutan.5. osteosinteza minima percutana sub control artroscopic

• Osteosinteza cu focar deschis1. placa insurubata, in “T” sau “L”;2. suruburi bicorticale;3. in cele cu infundare, ridicarea focarului cu o spatula, grefa local si apoi fixare cu placa sau suruburi;4. trebuie evitate osteosintezele masive, cu 2 placi, intern si extern, cu risc crescut de necroza cutanata, infectie si pseudartroza.

Fracturile diafizare ale gambei27

Sunt fracturi extraarticulare cuprinse intre o linie orizontala care trece prin gaura nutritiva a tibiei si o linie orizontala care trece la 5 cm superior de articulatia tibioastragaliana. Pot sa cuprinda fracturi izolate de tibie sau peroneu sau fractura ambelor oase ale gambei.

Mecanism de producere :Direct – fractura se produce la locul impactului

• lovituri directe• accidente de automobile

Indirect – fractura se produce la distanta de impact• prin torsiune, atunci cand glezna este imobilizata• prin flexie, in lateral sau din anterior spre posterior, tot cu glezna imobilizata (in general in

accidentele de schi) sau prin cadere de la inaltime

Diagnostic clinic :• durere• impotenta functionala totala• deformarea regiuni• rotatie externa picior• angulare• scurtare• cautam pulsul la pedioasa si la tibiala posterioara, temperatura piciorului, coloratia tegumentelor,

motricitatea degetelor si sensibilitatea piciorului.

Diagnostic radiologic :• Radiografie standard de gamba de fata• Radiografie standard de gamba de profil• Ambele radiografii trebuie sa cuprinda genunchiul si glezna

Clasificare :• Dupa circumstantele de aparitie

1. Fracturi de oboseala (prin microtraumatisme)2. Fracturi pe metastaze (rare)3. Fracturi in tumorile osoase

• Dupa traiectul de fractura (Lavarde)1. Fracturi simple

• Fracturi transversale• Fracturi oblice• Fracturi spiroide

2. Fracturi complexe• Fracturi cu al treilea fragment (in “fluture”)• Fracturi bifocale• Fracturi cominutive

• Clasificarea AO

Complicatii :• Precoce1. Leziuni cutanate – fr.deschisa tip I, II si III2. Trombembolism3. Sindromul de compartiment• Tardive1. Intirziere de consolidare

28

2. Pseudartroza aseptica 3. Osteita de gamba4. Pseudartroza septica5. Calus vicios

Tratament :• Ortopedic

1. reducere pe masa ortopedica si imobilizare in aparat gipsat femuro-podal pe tractiune bipolara2. extensie continua, cu brosa transcalcaneeana 3 saptamini, urmata de imobilizare in aparat gipsat femuro-podal 3-4 saptamini, apoi de cizma gipsata sau gips Sarmiento cu acordarea progresiva a sprijinului3. metoda Carlo-Re in fracturile oblice lungi, cu brose cu oliva, ce permit reducerea focarului de fractura, brosele fiind introduse in sensuri diferite (stanga-dreapta, dreapta-stanga), dupa care se imobilizeaza in aparat gipsat tip Sarmiento, ce permite mobilizarea genunchiului evitand redoarea articulatiei dar fara permiterea sprijinului pina la 3 luni

• Chirurgical1. Osteosinteza cu focar inchis

• Tija Küntschero simplao cu alezajo cu zavorire statica sau dinamica

• Tije Ender, in arc secant in fracturile plurifocale • Tije Marchetti

2. Osteosinteza cu focar deschis• Suruburi – necesita imobilizare gipsata• Cerclaj – necesita imobilizare gipsata• Placa si suruburi• Fixatorul extern in fracturile deschise

Fracturile pilonului tibial

Mecanism de producere direct, prin compresie axiala; in functie de punctul de impact, care adesea este excentric, apar deplasari in diverse planuri.

Diagnostic clinic• tumefiere 1/3 distala gamba;• durere;• impotenta functionala;• cracmente la mobilizare;• cercetam pulsul la pedioasa si tibiala posterioara (retromaleolar intern);• eventual alte fracturi, asociate.

Diagnostic radiologic• Rg. de fata si profil centrate pe articulatia gleznei;• Eventual CT pentru aprecierea extinderii in articulatia gleznei.

Clasificare• Ruedi si Allgower

1. fractura articulara fara deplasare semnificativa;2. fractura articulara cu incongruenta articulara semnificativa, dar cominutie minima;3. sever cominutive si fracturi articulare impactate.

29

• Spiegel si Pappas 1. fractura in supinatie-rotatie externa cu incarcare verticala in momentul traumatismului.2. fractura spiroida;3. fracturi prin compresie verticala subimpartite la randul lor in cele 3 tipuri descrise de Ruedi si Allgower.

• Howlier 1. fracturi incomplete;2. fracturi complete;3. fracturi simple, cu separare;4. fracturi complexe, cu componenta de infundare;5. fracturi cu cominutie supramaleolara.

Complicatii• tulburarile de cicatrizare – depind de severitatea traumatismului si starea trofica a membrului• riscul infectios – evolueaza spre osteoartrita;• deplasarea secundara – prin osteosinteza insuficienta.• algoneurodistrofia – mai ales la cei neoperati;• pseudartroza – in special metafizara, in fracturile cu cominutie supramaleolara;• calusul vicios – articular sau extraarticular

Tratament• Pentru fracturile nedeplasate si risc operator, imobilizare in aparat gipsat femuropodal, dupa

reducere, fie extemporanee si fixare in tractiune bipolara, fie progresiva si dirijata, dupa 6 saptamani de tractiune.

• Osteosinteza directa minimala prin brose sau suruburi;• Dublu abord antero-extern si intern, pentru a controla ansamblul leziunilor osteoligamentare si

fixare cu placi insurubate.• Fixator extern in fracturile deschise;• Artrodeza primara in fracturile cominutive imposibil de reconstituit;• Amputatia, in cele mai nefaste cazuri;

Fracturile maleolare

Mecanism de producere• initial, este importanta pozitia piciorului in momentul producerii traumatismului, in pronatie sau

supinatie;• apoi, se descrie directia fortei deformante, ce poate actiona in adductie, abductie, rotatie externa

sau incarcare axiala.

Diagnostic clinic• durere;• sensibilitate la palpare;• echimoza.• Fracturi prin abductie – rotatie externa

1. piciorul privit din fata este deplasat spre extern;2. in intern tibia este evidentiata sub tegument;3. in extern,ascutimea unghiului este martora a fracturii de perineu;4. privit din lateral piciorul este scurtat, tendonul lui Achile concav spre posterior.

• Fracturi prin adductie1. varus al retropiciorului;

30

2. rotatie interna a piciorului.• Trebuie evitata examinarea amanuntita in fata unui tablou clinic evident.

Diagnostic radiologic• Rg de glezna, fata si profil – se urmareste latimea interliniului articular tibio-peroneo-astragalian,

ce trebuie sa fie constanta si existenta unui eventual diastazis, adica o deplasare externa a peroneului, ce se traduce prin diminuarea suprapunerii tuberculului posterior al tibiei pe peroneu;

• eventual CT, pentru leziunile osteocondrale.

Clasificare• Lauge-Hansen

1. Supinatie-adductie;2. Supinatie-eversiune;3. Pronatie-abductie;4. Pronatie-eversiune;5. Pronatie-dorsiflexie.

• Danis-Weber 1. A. Fractura peroneu sub nivelul plafonului tibial + fractura oblica sau verticala a maleolei tibiale.2. B. Fractura oblica sau spiroida a peronului pornita de la nivelul sindesmozei + fractura transversa maleola tibiala;3. C. Fractura peroneu peste nivelul sindesmozei + fractura transversa maleola tibiala.

• AO A. Fractura peroneu infrasindesmotica

A1. – izolata;A2. – cu fractura maleola medialaA3. – cu fractura posteromediala.

B. Fractura peroneu la nivelul sindesmozei (transsindesmotica)• B1. – izolata;• B2. – cu leziune mediala(maleolara sau ligamentara)• B3. – cu leziune mediala si fractura posteolaterala tibie.

C. Fractura peroneu deasupra sindesmozei(suprasindesmotica)• C1. – fractura diafizara peroneu, simpla;• C2. – fractura diafizara peroneu, complexa;• C3. – fractura proximala peroneu.

Ca o sinteza a clasificarilor diverse, ale lui Dupuytren, Quenu, Danis- Weber, Lange-Hansen, Duparc, fracturile maleolare se impart in:

• Tip I – 5% Adductie:1. fractura peroneu infrasindesmotica;2. oblica de maleola tibiala

• Tip II – 20% Abductie1. fractura peroneu cominutiva suprasindesmotica;2. fractura transversa maleola tibiala.

• Tip III – 20% Rotatie externa supratuberculara1. fractura peroneu oblica sau spiroida suprasindesmotica;2. fractura transversala maleola tibiala.

• Tip IV – 50% Rotatie externa intertuberculara1. fractura peroneu transsindesmotica;2. fractura transversala maleola tibiala.

31

Fracturile unimaleolare apar prin soc direct si trebuie considerate, pana la proba contrara, ca fiind echivalente de bimaleolara, adica insotite de leziuni ligamentare inaparente.

Complicatii• Fractura deschisa• Sindrom de compartiment – fasciotomie decompresiva gamba• Necroza plagii operate –plastie cutanata• Infectia plagii operatorii – debridare, lavaj, sutura secundara;• Calus vicios – osteotomie + reosteosinteza + grefa• Pseudartroza – grefa + osteosinteza cu hobanaj sau surub de spongie• Algoneurodistrofie• Artroza de glezna – artrodeza• Sinostoza – excizie• Fractura osteocondrala

Tratament• Ortopedic

1. reducere in sens invers producerii traumatismului, mainile operatorului nefiind situate la acelasi nivel;

2. imobilizare in aparat gipsat femuropodal 6 saptamani, cu glezna la 90 grade si genunchiul in flexie la 20-25 grade;

3. dupa 6 saptamani se scurteaza gipsul sub genunchi pentru inca 4 saptamini, in tot acest interval pacientul necalcind pe piciorul lezat;

4. apoi, cu toc de mers se deplaseaza cu cizma gipsata inca 4 saptamani5. controlul clinic la 24 – 48 ore, controlul radiologic la 7, 14, 21 zile, prin gips, pentru

urmarirea mentinerii reducerii;6. reluare in caz de deplasare secundara;7. tratament anticoagulant 4 saptamani;

• Chirurgical – in fracturile ce nu se reduc la manevre externe1. O.S. cu placa insurubata pe peroneu sau cu brosa K groasa in caz de fractura transversa;2. O.S. maleolei tibiale cu 2 suruburi maleolare sau prin hobanaj;3. In caz de de instabilitate a articulatiei gleznei, dupa reducere, se fixeaza aceasta cu 2 brose transplantare, mentinandu-se astfel astragalul sub pilonul tibial;4. Fixator extern in fracturile deschise;5. Daca marginala posterioara depaseste 1/3 din suprafata articulara, se fixeaza printr-un surub anteroposterior;6. In caz de diastazis tibio-peronier, acesta se fixeaza printr-un bulon in cazurile izolate sau printr-un surub mai lung supraarticular, surub trecut prin placa peroniera, avand grija sa largim gaura in prima corticala, in asa fel incat pe masura ce strangem surubul, acesta sa traga tibia spre peroneu, refacand morteza tibio-peroniera

Fracturile calcaneului

Mecanism de producere• Direct, prin cadere de la inaltime;• Indirect, prin avulsia datorata musculaturii.

Diagnostic clinic• Se examineaza cu pacientul in decubit ventral;• Retropiciorul este tumefiat, cu stergerea conturului normal, echimoze si coborarea aparenta a

maleolelor;

32

• Durere spontana si la palpare in regiunea calcaneeana.

Diagnostic radiologic• Incidentele de profil extern sau intern• Incidenta oblica d’Anthonsen, pe profilul extern. Arata sinus tarsi, marea apofiza si mai ales,

traiectul sagital de separatie.• Incidentele oblice, pe profilul extern, inclinate la 10, 20 si 30 grade. Evidentiaza in special

infundarea.• Incidenta plantara evidentiaza interesarea sau nu a corticalei plantare.• Incidentele de fata sau axiale.• Incidenta dorso-plantara a piciorului.• Tomografii computerizate• Cele mai utilizate sunt – un profil extern si o incidenta axiala

Clasificare• Fracturi extraarticulare

1. Procesul anterior;2. Tuberozitatea posterioara(Bohler);3. procesul medial;4. sustentaculum tali;5. corpul calcaneului;6. marea apofiza.

• Fracturi intraarticulare1. Fracturi cu separare – traiect sagital;2. Fracturi cu infundare, mai ales verticala – in functie de importanta infundarii, prin aprecierea unghiului tubero-talamic (Bohler) exista 3 grade:

o a.unghi pozitiv;ob. unghi nul;o c. unghi negativ.

• Luxatia1. inlocuieste infundarea printr-o basculare in varus a fragmentului posteroextern, ce poate veni in contact cu maleola externa si chiar s-o fractureze2. incarcerarea posibila a tendonului lungului flexor al halucelui poate fi cauza de ireductibilitate;3. dg. se pune usor pe radiografia axiala;

• Leziuni associate ale cartilajului articular(decelabile la CT).

Complicatii • intarzieri de cicatrizare cutanata;• calus vicios;• tulburari trofice;• artroza posttraumatica (punct dureros precis submaleolar extern);• osteita calcaneului;• leziuni nervi cutanati (n. sural, ramuri calcaneene n.tibial)

Clasificarea Essex- Lopresti (dupa mecanismul producerii).• Fractura verticala sau oblica , fara deplasare, pornind din subastragaliana;• Dublu traiect de fractura, al doilea fiind orizontal:

1. fragmentul include partea superioara a corpului calcaneului;2. fractura este fara deplasare

• Tip 2 + deplasarea fragmentelor;

33

• Doua traiecte de fractura, unul vertical sau oblic, pornit din subastragaliana, celalalt, de-a lungul corpului calcaneean si se termina imediat posterior de articulatie, fara deplasare

• Tip 4 + minima deplasare inferioara si posterioara a suprafetei articulare;• Tip 4 + deplasare marcanta a fragmentelor iar tuberozitatea orientata superior.

Tratament• Metoda functionala

1. Primele 2-3 saptamani repaus la pat, combaterea edemului prin picior procliv, gheata, antiinflamatoare, mobilizarea activa a gleznei si a mediotarsienelor;

2. Apoi, pana la 6-8 saptamani, reluarea mersului, cu sprijin pe antepicior;3. Apoi, dupa 2 luni, sprijin total pe picior, cu readaptare la efort

• Metoda ortopedica 1. Imobilizare cu cizma de mers, cu talon liber, tip Graffin, pentru 6 saptamani, dupa reducerea fracturii prin metoda Bohler2. sa imobilizezi o fractura neredusa este ilogic.

• Metoda chirurgicala 1. Reducere + O.S. cu placa insurubata + grefa osoasa, prin abord lateral;2. Reconstructie –artrodeza (Stulz)

• artrodeza subastragaliana posterioara si apoi, stabilizare cu 2 brose K sau suruburi.

Fracturile astragalului

Mecanism de producere• Fracturile gatului astragalian

o hiperdorsiflexia piciorului pe gamba;o mai rar, prin traumatism direct pe partea dorsala a piciorului.

• Fracturile corpului astragaliano traumatism direct, prin cadere de la inaltime, ce produce o compresie axiala intre plafonul

tibial si calcaneu.• Fracturile capului astragalian

o traumatism direct, prin compresiune, cu piciorul tinut in flexie plantara extrema, forta impactului transmitandu-se in axul longitudinal al piciorului, comprimand capul astragalului.

Diagnostic clinic• in majoritate sunt adulti tineri, cu accidente rutiere, sau caderi de la inaltime;• durere intensa in picior si in glezna;• tumefiere locala semnificativa;• cand avem si deplasarea fracturii, contururile normale ale gleznei si retropiciorului se sterg;• atentie si la posibila fracturare a maleolei tibiale;• cercetam atent pachetul vasculonervos tibial posterior.

Diagnostic radiologic• Rg. de glezna de fata;• Rg. de glezna lateral;• Rg. oblica de glezna;• Rg. la 75º cu orizontala, cu piciorul in maximum de equin si pronat la 15º (pentru evidentierea

intregului gat astragalian pe directie anteroposteriora).

Clasificare• Hawkins

34

I. Fracturi verticale nedeplasate ale gatului astragalului;II. Fracturi deplasate ale gatului cu subluxatia sau luxatia articulatiei subastragaliene;

III. Fracturi deplasate ale gatului astragalului cu deplasarea corpului acestuia atat din articulatia substragaliana cat si din cea a gleznei;

IV. Tipul III+ deplasarea capului astragalian.

• Butel si Witwoet 1. Fracturi transversale, cu subtipurile Hawkins;2. Fracturi sagitale;3. Fracturi cominutive;4. Fracturi parcelare

• De cap;• De tubercul posterior;• Marginale;• De apofiza externa.

Complicatii• Necroza cutanata si infectie – debridare si sechestrectomie + artrodeza tibiocalcaneeana;• Intarziere de consolidare – asteptam;• Pseudartroza – adaos grefa cortico-spongioasa + osteosinteza;• Calus vicios – regularizare calus;• Osteonecroza de corp astragalian, cel mai bine detectata intre 6 si 8 saptamani de la fractura prin

absenta atrofiei subcondrale, pe radiografie – chiuretaj + grefa spongioasa;• Artroza posttraumatica – artrodeza tibiotarsiana sau subastragaliana


1. Fracturile fara deplasare – cizma gipsata cu toc de mers 6 saptamani;2. Fracturile cu deplasare, se reduc prin punerea in flexie plantara fortata,pentru a pozitiona

fragmentul distal in prelungirea celui proximal, care este deplasat in equin;3. Fracturile-luxatie tip III se reduc cu piciorul in flexie dorsala in asa fel incat fragmentul

posterior sa-si reia locul in morteza tibio-peroniera.• Se instaleaza un aparat gipsat femuro-podal pentru 6 saptamani, cu reducerea

progresiva a equinului, apoi inca 6 saptamani de cizma gipsata cu toc de mers.• Tratament chirurgical – pentru fracturile ce nu s-au putut reduce ortopedic sau care s-au deplasat

sub gips sau pentru fracturile deschise;1. In cele deschise, fixator extern (tipul III)2. In celelalte, reducere prin abord antero-intern si O.S. cu surub sau brose, apoi cizma gipsata pentru 1 luna, fara sprijin;3. In fracturile – luxatie, s-ar putea sa fim nevoiti sa facem o contraincizie retromaleolara interna pentru a reduce fragmentul luxat;4. Astragalectomie, in fracturile deschise cominutive sau enucleari, cu rezultat functional adesea prost. Preferam o artrodeza precoce fie tibioastragaliana, fie tibiocalcaneeana, cu sau fara interpozitie de grefa.

Fracturile metatarsienelor

Mecanism de producere• Direct - prin lovire cu un obiect dur• Indirect – prin rasucire, cu degetele fixate – fracture spiroide;• De stress – mai ales la gaturile metatarsienelor 2, 3 si in prima portiune a diafizei celui de-al 5-lea;• Prin avulsie – in special baza metatarsianului 5.

35

Diagnostic clinic• Durere pe dorsul antepiciorului;• Tumefiere;• Echimoza;• Durere la plapare in punct fix;• Compresia in ax, a metatarsului exacerbeaza durerea;• Palparea plantara a capului metatarsului lezat, de asemenea creste simptomatologia dureroasa;• Verificam neurovascular piciorul.

Diagnostic radiologic• Rg picior de fata;• Rg oblica;• Rg laterala.

Clasificare• Fracturi ale diafizei;• Fracturi ale gatului;• Fracturi ale bazei (in special metatarsian 5).

Complicatii• Fractura deschisa;• Suprainfectie;• Intarziere de consolidare;• Pseudartroza;• Calus vicios;• Algoneurodistrofie.


1. In fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare, cat si in cele ale gatului metatarsienelor;

2. Botina ghipsata de mers, 3-4 saptamani;3. In cele cu deplasare, se incearca reducerea prin tractiune si manipulare, de cele mai multe

ori cu success;4. Apoi se imobilizeaza in botina ghipsata cu toc de mers 3-4 saptamani;

• Chirurgical1. In cele la care reducerea esueaza, tentam reducerea deschisa si fixare, fie cu brose, percutan, fie cu placa insurubata;2. Prin operatie, incurajam reluarea cat mai precoce a sprijinului si recuperarea cat mai rapida a celorlalte articulatii;3. Mentiune aparte pentru fractura de baza de metatarsian 5, Jones, ce apare distal de tuberozitate – aceasta se trateaza prin reducere si O.S. cu surub.

Fracturile de falange

Mecanism de producere• Direct – prin lovire cu un corp dur ce cade pe picior sau prin lovire de un corp de dur.

Diagnostic clinic• Durere;• Tumefactie;

36

• Echimoza;• Hematom subunghial;• Deformarea regiunii daca are deplasare semnificativa.

Diagnostic radiologic• Rx. de fata;• Rx. de profil;• Rx. oblic.

Tratament• Cele fara deplasare necesita bandaj cu leucoplast 2-3 saptamani;• Cele cu deplasare necesita reducere si imobilizare cu botina ghipsata 3 saptamani;• Fracturile intra-articulare cu deplasare trebuie reduse singerand printr-o incizie laterala, iar

fragmentele se fixeaza cu brose K fixe sau mici suruburi.

CAPITOLUL VENTORSE SI LUXATIILuxatia acromio-clavicularaMecanism de producere :Traumatism direct – cadere pe umarTraumatism indirect – cadere pe cot sau pe mina cu bratul in abductiecontractura musculara violenta

Diagnostic clinic :Durere in articulatia acromio-clavicularaTumefactia articulatiei acromio-claviculareMobilitate a umarului limitata durerosSemnul “clapei de pian”Sertarul antero-posterior al claviculei

Diagnostic radiologic :Radiografia de umar de fataRadiografia de umar de fata cu greutate de 5 kg. in minaRadiografie de umar de fata cu mina in abductie la 90 grd. si rotatie externaRadiografia de profil axilar

Clasificare :Bezes – Stadiu I – afectarea ligamentelor acromio-claviculareprin distensieprin ruptureStadiu II – afectarea ligamentelor coraco-claviculareprin distensieprin ruptureStadiu III – lezarea paturii musculare delto-trapezoidieneAllman – Stadiu I – Intinderea ligamentelor acromio-claviculareStadiu II – Ruptura ligamentelor acromio-claviculareStadiu III – Ruptura ligamentelor acromio-claviculare si coraco-claviculareRockwood – Stadiu I – Intinderea sau rupture partiala a aparatului capsuloligamentar acromio-clavicularStadiu II – Ruperea ligamentelor acromio-claviculare cu ligamente coraco-claviculare intacteStadiu III – Ruptura ligamentelor acromio-claviculare si a ligamentelor coraco-claviculareStadiu IV – Deplasarea posterioara a claviculeiStadiu V – Deplasare majora superioara a claviculei

37

Stadiu VI – Deplasare inferioara a claviculei

Complicatii :Precoce – Leziuni cutanateFractura extremitatii laterale a claviculeiTardive – Redoare de umar Umar dureros

Tratament :Ortopedic – Imobilizare cu bratul in esarfa si bandaj compresiv pe clavicula pentru 3 saptaminiChirurgical – reducere singerinda si fixare cu surub ( Bosworth )Reducere si sutura ligamentelor coraco-claviculare ( Rockwood )Reducere si fixare cu broseTransfer muscular dinamic ( Dewar Barrington )Rezectia extremitatii distale a claviculei ( Weaver Dunn )

Luxatia sterno-clavicularaMecanism de producere :Traumatisme violente de energie inalta prin accidente rutiere, accidente sportive ( judo, rugby ), accidente de munca.Traumatism direct – prin compresiune sagitalaTraumatism indirect – prin compresie laterala

Diagnostic clinic :In luxatia anterioara – durere si tumefactieumar scurtat si proiectat inaintecapul inclinat de partea lezataIn luxatia posterioara – durere in punct fixdepresiune sternoclaviculara mascata rapid de edemcompresie vasculara nervoasa sau visceraladisfagie sau jena respiratorietorticolis

Diagnostic radiologic :Radiografie in incidenta oblicaRadiografie in incidenta inotatorului ( Heinig )Tomografie computerizata

Clasificare :Stadiul I – Entorsa ( intinderea ligamentelor sterno-claviculare )Stadiul II – Subluxatia – rupture partiala a capsulei si a ligamentelor sterno-claviculareStadiul III – Luxatia – Ruptura totala a ligamentelor sterno-claviculareAnterioaraPosterioara

Complicatii :Precoce – Fractura extremitatii proximale de claviculaDisfagie, compresiuni vasculareLuxatia bipolara de claviculaTardive – Umar durerosScaderea fortei musculare

Tratament :Ortopedic – In stadiul I sau II – punga cu ghiataimobilizare in esarfa timp de 8 zile

38

In stadiul III – in formele anterioare – reducere prin compresie pe clavicula si tractiunea bratului in abductie apoi imobilizare cu bandaj in 8 pentru 6 saptaminiChirurgical – In stadiul III – in special in formele posterioareReducere singerida si fixare cu brose sau cerclaj

Luxatia scapulo-humeralaMecanism de producere :Luxatia traumatica – Mecanism direct – cadere pe umarsoc posterior puterniccadere de la inaltime cu bratul in abductieMecanism indirect – abductie, rotatie interna fortatain crizele de epilepsiein administrarea de medicatie convulsivantaLuxatia atraumatica – apare in luxatiile recidivanteprin rotatia externa excesiva a bratului.

Diagnostic clinic :Pacientul vine in “atitudine umila”Durere la nivelul umaruluiUmar in epoletSantul deltopectoral sters si palparea capului humeral la acest nivelAbductia si rotatia externa a bratului sunt ireductibile ( Berger )

Diagnostic radiologic :Radiografia de umar de fataRadiografie de umar de profil

Clasificare :Dupa sensul deplasarii;Luxatia anterioara – cu 4 formeextracoracoidianainfracoracoidianaintracoracoidianasubclavicularaLuxatia posterioaraLuxatia anteroinferioara ( erecta )

Complicatii :PrecoceOsoase – fractura de trohiterfractura colului chirurgical al humerusuluifractura marginii anterioare a gleneilezarea coafei rotatorilorluxatia incoercibilaVasculare – contuzia sau ruperea vaselor axilaretromboza sau ischemie acuta a membrului thoracicNervoase – Lezarea nervului circumflex ( paralizia deltoidului )Lezarea nervului radialLezarea plexului brachialTardiveLuxatia ireductibilaLuxatia recidivantaDeficite neurologice

Tratament :

39

Ortopedic – de urgenta in primele ore dupa producereManevre de reducere;Hipocrat – Calciul in axila bolnavului, apoi tractiune in axul membrului superior cu rotatie externa si internaVon Artl – Axila bolnavului pe spatarul unui scaun, antebratul flectat la 90 grd. se face presiune in axul bratului cu rotatie externa si internaMothes – Tractiune cu bratul la zenit si contratractiune cu o esarfa prin axialKocher - in 4 timpirotatie externaretropulsieadductierotatie internaImobilizarea dupa reducere se face intr-un bandaj Dessault pentru3 saptaminiIn cazul unei paralizii posttraumatice imobilizarea se face pe aparat de abductie tot pentru 3 saptaminiChirurgical – in cazul luxatiilor complicate cu fractura de col humeralin luxatiile ireductibilein luxatiile inveterate

Luxatia cotuluiMecanism de producere :Direct – impact posterior in 1/3 inferioara a bratului cu cotul in flexiecadere pe olecran cu cotul in flexieIndirect – cadere pe mina sau pe pumn cu cotul in extensiesupinatie fortata a antebratului cu cotul in semiflexie

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totalaCot globulos, marit de volum, cu stergerea reliefurior osoaseBolnav in “atitudine umila” cu cotul in semiflexieTriunghiul Nelaton absentSant posterior sau depresia retrohumerala ( semn Ombredanne )

Diagnostic radiologic :Radiografia cotului de fataRadiografia cotului de profil

Clasificare :Dupa sensul deplasariiLuxatie posterioaraLuxatie postero-externaLuxatie anterioara ( extreme de rare )Luxatii atipiceFractura luxatie ( luxatia transolecraniana ) – foarte frecventeLuxatia divergentaLuxatia incrucisataLuxatia mediala sau laterala puraLuxatiile isolate ale capului radial

Complicatii :PrecoceOsoase – apar in aprox 25% din luxatiile cotuluifractura olecranuluifractura epitrohleei ( frecventa la copil si adolescent )fractura capului radial

40

fractura apofizei coronoideVasculare – mai frecvente in luxatiile deschiseleziunea arterei humerale – spasm vascularleziune intimalatromboza acutaruptureNervoase – lezarea nervului ulnarlezarea nervului medianTardive – Redoarea de cotLuxatia recidivanta

Tratament :Ortopedic – reducere de urgenta sub anestezie totala si nu loco-regionalatractiune lenta in lungul bratuluiapasare usoara cu policele pe olecran realizind in acelasi timp contraextensia cu celelalte de gete ale miini pina cind apofiza coronoida sare peste trohlee, apoi flexia cotuluiimobilizare pe atela gipsata posterioara pentru 10 zile apoi reeducare precoceIn cazul instabilitatii postreductionale se incepe mobilizarea la 10 zile dar se pastreaza atele intre sedinte timp de 3 saptaminiChirurgicalNu este indicat in luxatiile simpleSe practica in luxatiile incoercibile sau in cele ireductibile

Entorsele si luxatiile carpuluiMecanism de producere :Traumatism directCadere pe mina – cu pumnul in flexiecu pumnul in extensie ( mai frecvent )Traumatism indirect – compresiune axialahiperextensie cu inclinatie cubitalapronatie sau supinatie fortata

Diagnostic clinic :Durere la miscarile pumnuluiEdem minim pe fata dorsala a pumnuluiPuncte dureroase la presiuneDeformare majora in “dos de furculita” sau “in baioneta” in cazul luxatiilor radiocarpieneImpotenta functionala majoraParestezii pe teritoriul n. median ( in luxatiile perilunare )

Diagnostic radiologic :Radiografia de pumn de fataRadiografia de pumn de profilRadiografia de pumn de fata in pronatie in inclinatie cubitala

Clasificare :Luxatii radio-carpiene anterioareLuxatii radiocarpiene posterioareFracturi luxatieLuxatiile perilunare

Complicatii :Precoce – Fracturi asociateTulburari nervoase pe teritoriul nervului median

41

Tardive – Redoarea de pumnArtroza de pumn

Tratament :Ortopedic – Reducere prin manevre externe ( greu de realizat )Imobilizare in aparat gipsat pentru 6 saptaminiChirurgical – cel mai corectreducere cu focar deschis si fixare cu brose

Luxatiile carpo-metacarpieneMecanism de producere : Sunt datorate unor traumatisme cu energie inaltaCele mai frecvente sunt luxatiile trapezo-metacarpieneTraumatism direct - Soc direct pe eminenta tenaraSoc direct pe baza metacarpienelorTraumatism indirect – Compresie axiala pe metacarpianul I in retropulsieForfecare comisurala ( accident de volan sau de ghidon de bicicleta )Reducerea diametrului transversal al arcului metacarpienelor

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totalaPalpare dureroasa a interiniului carpo-metacarpianDurere la palpare in tabachera anatomicaImpotenta functionala partialaDeformarea in ”dos de furculita” a articulatiei trapezo-metacarpiene ( semnul Tillaux )Senzatia de piston la tractiunea policelui

Diagnostic radiologic :Radiografia de fata cu pumnul in pronatie si extensie de 15 grd.Radiografia de profil cu pumnul in extensie de 20 grd. si in pronatie

Clasificare :Dupa sensul deplasariiLuxatia postero-externa ( cea mai frecventa )Luxatia antero-externaClasificarea Costagliola pentru pentru metacarpienele II- VLuxatii izolate – intereseaza mai frecvent M II si M Vluxatii dorsaleluxatii palmareLuxatii partialeLuxatii complete

Complicatii : Precoce – Fractura luxatie BennetFractura verticala a trapezuluiLuxatiile deschiseLeziunea ramurei motori a nervilor ulnar sau medianTardive – Luxatia inveterataInstabilitatea articularaArtroza carpo-metacarpiana

Tratament :Ortopedic – Reducere cu focar inchisImobilizare in manusa gipsata sau cu brose pt. 6 saptaminiChirurgical – In instabilitatile cornice ( 3 tehnici de ligamentoplastie )

42

Eaton-LittlerBrunelliAllieuIn luxatiile M II – M V inveterateReducere singerinda si fixare cu brose

Luxatiile interfalangieneMecanism de producere :Traumatism direct – Cadere pe mina cu srijin pe degeteTraumatism indirect – Hiperflexie sau hiperextensie in accidente sportive

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totalaDeformarea articulatiei afectate

Diagnostic radiologic :Radiografia standard de fataRadiografia de profil

Clasificare :Dupa sensul deplasariiLuxatia posterioaraLuxatia anterioaraLuxatia laterala

Complicatii :Precoce – Fracturi parcelare associateLuxatii deschiseTardive – Luxatii inveterateInstabilitati articulareTratament :Ortopedic – Reducere prin tractiune in axul degetuluiImobilizare pe atela gipsata pentru 10 – 14 zile apoi reeducare precoceChirurgical – In luxatiile associate cu fracturi sau in luxatiile inveterateReducere singerinda si fixare cu brose

Luxatia coxo-femuralaMecanism de producere :Traumatism indirect – In sindromul tabloului de bordIn caderile de la inaltimeLuxatia posteriora se produce prin impact anterior pe genunchi, cu membrul pelvin in flexie , adductie si rotatie interna;Luxatia anterioara, mai rara, se produce prin impact pe fata interna a genunchiului, cu membrul pelvin in abductie-rotatie externa.

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totalaDeformare sold, cu atitudine vicioasa caracteristicaAdductie-rotatie interna in caz de luxatie posterioarain flexie ( forma iliaca )in extensie ( forma ischiatica )Abductie-rotatie externa in caz de luxatie anterioarain flexie ( forma obturatorie )in extensie ( forma pubiana )Scurtarea sau alungirea membrului pelvian

43

Stergerea reliefului marelui trohanter de partea luxata ( King )

Diagnostic radiologic :Radiografia de bazin de fata, la care trebuie sa analizamArcul cervico-obturator(Shenton)Gradul de rotatie al soldului , dupa pozitia micului trohanterSimetria interliniilor coxofemuraleMarimea comparativa a dimensiunilor capetelor femurale de partea luxata, ( fiind mai mare in caz de luxatie anterioara sau mai mica, in caz de luxatie posterioara)Starea colului femoral

Clasificare :Bigelow - functie de starea ligamentului ilio-femuralluxatii regulate ( ligament integru ) posterioare ( iliace si ischiatice )anterioare ( obturatorii si pubiene )luxatii neregulate ( ligament rupt )supra sau subcotiloidieneLevin le clasifica in 5 tipuri:Tip I - luxatie pura, fara instabilitate, cu reducere concentricaTip II - luxatie ireductibila, fara fractura de cap sau de acetabulTip III - sold instabil dupa reducereTip IV - luxatie asociata unei fracturi de acetabulTip V - luxatie asociata unei fracturi de cap sau col femural

Complicatii :PrecoceLeziuni de parti moi (capsulare, musculare, vase metafizare posterosuperioare si inferioare ce ar putea explica necroza secundara si necesitatea reducerii de urgenta a luxatiei )Leziuni osoase (fractura sprincenei cotiloidiene sau tasarea capului femural in momentul luxatiei )Leziuni arteriale , mai rare, cum ar fi lezarea vaselor femurale in caz de luxatie anterioaraLeziuni nervoase ( atingerea sciaticului in luxatiile posterioare )Leziuni osoase supraetajate, pe acelasi membru pelvin, datorate violentei traumatismului.PerireductionaleIreductibilitateaIncarcerarea osoasa sau de parti moi;Instabilitatea.TardiveNecroza de cap femural (trebuie facuta reducerea maxim in 12 ore de la producere )Osificarile periarticulare;Artroza.

Tratament :OrtopedicCat mai curand posibil ( sub 6 ore de la producere )altfel, risc ulterior de necroza de cap femural si protezare sold;Reducerea trebuie facuta sub anestezie generala, in conditii de spitalMetoda Boehler este cea mai utilizata Pacientul in decubit dorsal, un ajutor apasa ferm pe bazin intimp ce operatorul aduce soldul in flexie si il tractioneazaprogresiv la verticala prin intermediul genunchiul flectat efectuind miscari de rotatie interna si externaMetoda Edwald Pacientul in decubit ventral cu piciorul atirnind la margineamesei, se face tractiune in axul coapsei flectate prin

44

intermediul gambei flectate executind in acelasi timp miscaride rotatie interna si externa Reducerea este sigura daca auzim un clacment clar, netDaca clacmentul este mai ”moale” putem sa ne gandim la o interpozitie La sfarsit comparam lungimea membrelor pelvine ( sa fie egala) si cercetam stabilitatea soldului (flexie 90 grade, rotatie si abductie nule, impingem spre posterior in cautarea unui eventual joc de piston, ce nu ar trebui sa existe in mod normal )ChirurgicalIndicat in caz de luxatie ireductibila sau luxatie veche inveterata printr-un abord anterior sau posterior, functie de tipul luxatiei, si indepartarea obstacolului ce se opunea reduceriiDupa reducere, pacientul nu calca 6 saptamani pe piciorul lezat (deplasarea cu carje)Din cauza riscului de necroza, control imagistic anual, primii 2 ani, sau pana la 5 ani de la eveniment.

Entorsele genunchiuluiMecanism de producere :Se produc in general labarbati, adolescenti si adulti, prin accidente de circulatie, de sport, de munca.La femei exista factori favorizanti ( laxitatea articulara, genu valgum, Incaltamintea cu toc inalt )Traumatism indirect ( cel mai frecvent )miscari fortate in valg sau varhiperflexia sau hiperextensiatorsiunea sau combinarea tuturor acestor miscariTraumatism directlovituri asupra genunchiuluilovituri pe coapsa cu gamba fixate pe pamintlovituri in 1/3 proximala a gambei

Diagnostic clinic :Durere la nivelul genunchiului ( globala sau in punct fix )Puncte dureroase la palpare ( la nivelul condililor femurali sau tibiali )Laxitate in valg sau var cu genunchiul in extensie completaSertarul anterior sau posterior in flexie ( testul Lachman )in extensie ( testul Slocum )in dinamica ( testul Pivot Shift )Hidartroza sau hemartroza obiectivate prin marirea de volum a genunchiului ( soc rotulian prezent, punctie articulara pozitiva )

Diagnostic radiologic :Radiografia de genunchi de fataRadiografia de genunchi de profilRadiografie in pozitie mentinuta ( sertar anterior sau posterior )Radiografie in pozitie de stres ( valg sau var fortat )Rezonanta magnetica nucleara

Clasificare :Leziuni ligamentare izolateleziunea ligamentului colateral intern ( LCI )leziunea ligamentului colateral extern ( LCE )Leziunea ligamentului incrucisat anterior ( LIAE ) Leziunea ligamentului incrucisat posterior ( LIPI )Leziuni ligamentare asociate ( ligamente colaterale + ligamente icrucisate ) Triada antero-interna ( LIAE + LCI + capsula posterioara )Triada antero-externa ( LIAE + LCE + capsula posterioara )Triada postero-interna ( LIPI + LCI + capsula posterioara )

45

Triada postero-externa ( LIPI + LCE + capsula posterioara )Pentada interna ( LIAE + LIPI + menisci intern + capsula post. )Pentada externa ( LIAE + LIPI + menisci extern + capsula ext. )

Complicatii :Precoce Leziuni osoase associatefracturi extraarticulare ale extremitatii superioare de tibie sau ale extremitatii inferioare de femur;fracturi intraarticulare ale platourilor tibiale sau ale condililor femuralifracturi marginale ale rebordurilor articulare sau smulgeri de pastile osoase ale insertiilor ligamentare si tendinoaseLeziuni ale partilor moileziunile complexului arcuatleziuni ale fasciei lataLeziuni vasculare de artera popliteeLeziuni nervoase de sciatic popliteu externTardiveOsificari periarticulare ( Sd. Pellegrini – Stieda )Instabilitati articulareLaxitatea cronica de genunchiRedori articulare

Tratament :OrtopedicImobilizare in burlan gipsat in pozitie de relaxare ligamentara in functie de ligamentul afectat pentru 3 pina la 6 saptaminiTratament antiinflamatorReevaluare clinica si kinetoterapie de recuperare a mobilitatii si musculaturii genunchiului dupa suprimarea imobilizariiIn cazurile de hidartroza sau hemartroza severa se poate practica o punctie evacuatorie inainte de imobilizareChirurgicalIn entorsele grave de genunchi ( triada sau pentada ) se efectueaza in urgentasuturi ligamentare si capsulare sau ligamentoplastiIn leziunile izolate de ligamente incrucisate interventia se poate face in urgenta, se poate temporiza ( cu efectuarea unei ligamentoplasti la “rece” dupa instalarea instabilitatii cornice de genunchi ) sau se poate evita printr-o reeducare corespunzatoare a musculaturii coapsei.In instabilitatile in plan frontal ( leziuni de ligamente colaterala ) se pot efectua diferite tehnici de ligamentoplasti extracapsulare.

Luxatiile genunchiuluiMecanism de producere :Traumatism directSoc direct asupra extremitatii distale a femurului sau extremitatii proximale a tibiei cu genunchiul aflat in extensie ( pentru luxatiile anterioare ) sau in flexie de 20 grd. ( pentru luxatiile posterioare )Traumatism indirect Prin hiperextensia gambei ( in luxatiile anterioare )

Diagnostic clinic :Durere intenseImpotenta functionala totalaIn luxatiile anterioare sau posterioare membrul este deformat “in baioneta” privit din lateralPalparea sub piele a platoului tibial, a rotulei si a condililor femuraliMembrul scurtat cu 2 – 6 cm.In luxatiile laterale membrul este deformat “in baioneta” privit din fata

46

Genunchi in flexie in luxatiile laterale

Diagnostic radiologic :Radiografie standard de genunchi de fataRadiografie standard de genunchi de profil

Clasificare :Dupa sensul de deplasareluxatii anterioareluxatii posterioare – incompletecompleteluxatii laterale – externeinterneComplicatii :Precoce – Leziuni vasculare de artera sau vena popliteeLeziuni nervoase ( n. sciatic popliteu extern )Leziuni osoase ( rare ); fractura rotulei, fractura platoului tibial, fractura condililor femurali, fractura masivului spinelorTardive – Genunchiul lax posttraumaticOsificari periarticulare

Tratament :Ortopedic – reducere de urgenta sub anestezie generala sau rahidianatractiune lenta a gambei in axul membrului apoi o usoara flexie a acesteia, pentru luxatiile antaerioareflexia gambei apoi tractiunea sa anterioara in luxatiile posterioareIn luxatiile laterale din decubit lateral se face flexia gambei Pe coapsa si a coapsei pe bazin cu impingerea simultana a tibiei in extern sau in internImobilizare dupa reducere, in burlan gipsat pentru 3 saptamini, apoi reeducare functionalaChirurgical – In urgenta in luxatiile ireductibilereducere singerindafixarea genunchiului cu brose “in X”olecranizarea rotulei cu doua broseLa rece in instabilitatile de genunchi

Luxatiile rotuleiMecanism de producere :Traumatism direct – Soc pe fata interna a genunchiului ( in accidente de masina sau de sport )Traumatism indirect – in accidentele sportiveflexie, abductie, rotatie externa a gambeicontracture violenta a cvadricepsului cu genunchiul in valg fortat.

Diagnostic clinic :Durere violenta si impotenta functionala totalaGenunchi in extensie cu diametrul lateral largit si turtit antero-posteriorSepoate palpa trohleea femuralaCreasta verticala sau orizontala in functie de varietatea luxatiei

Diagnostic radiologic :Radiografie de genunchi standard de fataRadiografie de genunchi standard de profil

ClasificareLEZIUNI MENISCMecanim de producereMenisc intern

47

prin rotatie externa tibie( sau interna de femur) pe un genunchi flectat la 20 grade, picior fixat pe sol in sprijin monopodal si discret valgus(indirect);cel direct este prin hiperflexie initiala, urmata de o ridicare brutala in extensie, in sprijin bipodal.

Menisc externsprijin monopodal in varus-flexie – rotatie interna(indirect);sprijin bipodal in hiperflexie(direct).

Dg. Clinicdurere(orizontala, pe interliniul intern sau extern);blocaj articular, cu limitarea extensiei(deblocarea este insotita de clacment);hidartroza(de tip mecanic);instabilitate reflexa.

Examen clinicsemne de suferinta articulara(hidartroza, amiotrofie de cvadriceps);semne de suferinta meniscala:resortul meniscului intern, se produce la trecerea din flexie in extensie, asociata unei miscari de varus;manevra Appley, cu pacientul in decubit ventral, genunchiul flectat la 90 grade, executam rotatii interne si externe din gamba, cu pozitivarea testului in caz de suferinta meniscala;durerea meniscala provocata, prin comprimarea meniscului fie prin palpare directa pe un genunchi semiflectat,sensibilizat prin miscari de flexie-extensie, fie prin manevra Oudard sau “ tipatul meniscului”.un flexum de 10-20 grade in blocajele cronice.

Dg. ParaclinicRadiografie de genunchi, pentru diagnosticul diferential de eliminare a unei leziuni osoase sau osteocondrale;Artrografie – pentru vizualizarea contururilor meniscurilor;Artroscopie – vedere directa asupra structurilor intraarticulare si de asemenea scop terapeutic, permitand menisectomia in aceeasi sedinta;RMN.

Clasificare(Trillat)Studiul:I.a Bandeleta mica;I.b. Langheta posterioara;II. Bandeleta mare(limba de clopot);II.a Ruptura bandeletei in partea sa anterioara;II.m Ruptura bandeletei in partea sa mijlocie;II.p Ruptura in partea posterioara;III. Luxatie permanenta a limbii de clopot.

Tratamenttratamentul este chirurgical, fie clasic, atunci cand leziunea este foarte periferica(mai putin de 2 mm de jonctiunea meniscosinoviala) si limitata la treimea posterioara a meniscului;fie prin artroscopie, atunci cand leziunea este prea extinsa spre anterior;daca leziunea este periferica, la mai putin de 3 mm de jonctiunea meniscosinoviala, iar fanta meniscala este sub 10 mm, este preferata sutura meniscului;in celelate cazuri, se prefera meniscectomia, care poate fi partiala, excizandu-se fragmentul mobil sau totala, pentru leziuni situate in zona nevascularizata, pentru leziuni de clivaj orizontal sau fanta transversala, langheta sau lambou si in functie de varsta, la cei tineri preferandu-se meniscectomia partiala sau sutura meniscului.

Complicatii

48

Generale :tromboembolice;complicatiile anesteziei generale

Locale nespecifice:infectia(antibioterapie si lavaj artroscopic);algoneurodistrofia.

Locale specifice:rupturi instrumente;complicatii nervoase(safenul intern sau SPE in suturile meniscale artroscopice);complicatii vasculare.

La distanta, meniscectomia efectuata pentru leziune izolata de menisc nu este artrogena. Dar daca, concomitent exista si o leziune de LIA, meniscectomia poate conduce, in viitor, la un genunchi artrozic,mai ales pe un genu varum constitutional.

ENTORSELE GLEZNEIMecanism de producereindirect, prin solicitarea gleznei in varus fortat, cu elongatia celor 3 fascicole componente ale lig.colateral lateral al gleznei;direct, in rupturile de lig. colateral medial, prin cadere de la inaltime sau traumatism sportiv violent.

Dg. Clinicanamneza(mecanismul producerii);cautarea semnelor functionale(durere, edem, echimoza);tumefierea pre si submaleolara este un semn de gravitate;cautarea semnelor de laxitate in articulatia gleznei, fie anterioara, cu genunchiul flectat si glezna in flexie plantara 10-15 grade, fie laterala in pozitie neutra.

Dg. Paraclinicradiografie de glezna de fata, in rotatie interna la 20 grade, de profil si oblic ¾;clisee dinamice(varus fortat si sertar anterior);ecografie;CT sau RMN

ClasificareO’Donoghue:usoare;medii;grave.

Castaing – Stadiul:0 - fara ruptura ligamentara;1. – ruptura lig.anterior;2. – ruptura lig.anterior si mediu;3. – rupture celor 3 fascicole.

Tresino: intindere; ruptura partiala;III.a ruptura completa fascicol anterior;III.b. ruptura completa fascicol anterior si mediu;

49

III c1 III b + ruptura interstitiala tendoane peronieri;III c2 III b + subluxatie sau luxatie tendoane peronieri;IV a IIIb + smulgere varf maleola;IV b IIIb + fractura osteocondrala dom astragalianIV c IIIb + fractura fata laterala astragaliana.

ComplicatiiImediate:leziuni osoase;fractura osteocondrala a domului astragalian;luxatiile tendoanelor peroniere.

Tardive:1.)instabilitatea cronica a gleznei, cu entorse repetate, cu insecuritate la mers sau alergat si dureri in afara episoadelor acute;la cliseul dinamic in sertar anterior, vorbim de laxitate la mai mult de 8 mm deplasare.

Tratament:reeducare proprioreceptiva prelungita;daca esueaza, tratament chirurgical ce consta in:plastie de substitutie cu un tendon din vecinatate(scurt peronier sau plantarul subtire);sutura directa a fascicolelor lezate, eventual intarita cu o parte din retinaculul extensorilor;apoi imobilizare in cizma ghipsata 4-6 saptamani

2) conflict dureros capsulosinovial anterolateral( sindrom de impingement);clinic, pacientul acuza durere si edem anterolateral, senzatie de corp strain uneori asociate cu instabilitate articulara;obiectiv, sensibilitate la punerea in tensiune a fascicolului anterior cu piciorul in varus-equin, diminuarea amplitudinii dorsoflexiei;cauza acestui sindrom este proliferarea de tesut sinovial al articulatiei tibioperoniene distale, ce devine hipertrofic, cicatricial si jenant, dupa leziuni capsulo-ligamentare antero-laterale;tratamentul initial consta in repaus,fizioterapie, AINS, infiltratii locale;in caz de esec se practica rezectia sinovialei proliferate, cu rezultate foarte bune.

Entorsele lig.colateral medial:apar mai ales in fracturile echivalente de bimaleolara, dar si izolat, mult mai rar decat in cazul lig.colateral lateral, ajungandu-se mai degraba la fractura maleolei tibiale decat la ruptura izolata a LCM;tratament conservator, cu imobilizare in aparat ghipsat 4-6 saptamani.

Entorsele sindesmozeilig.sindesmozei constau in lig.tibioperonier anterior, posterior si interosos(care se prelungeste cu membrana interosoasa);leziunile ligamentare apar in cadrul fracturilor bimaleolare prin pronatie;durerea provocata apare la dorsiflexia piciorului si punerea lui in valgus si rotatie externa;de asemenea la testul Hopkinson(squezze test): la compresia proximala a moletului tibiei si peroneului, se produce o departare distala a celor 2 oase cu durere consecutiva;ca tratament se practica imobilizare in cizma ghipsata 4-6 saptamani,cu sprijin partial;in caz de diastazis, sutura directa sau reinsertie a ligamentelor, protejata prin bulonaj supraarticular.

LUXATIILE TALUSULUISe descriu 3 tipuri de luxatii ale talusului:

50

Luxatiile talocrurale izolate(simple);Luxatiile subastragaliene(dubla luxatie);Enucleerea talusului sau luxatia tripla.Luxatiile talocrurale izolate(luxatiile gleznei):sunt foarte rare;mecanismul de producere este indirect, asociind hiperflexia dorsala cu torsiunea;cel mai adesea luxatia este interna, prin ruptura lig.colaterale laterale;se insoteste in 50% din cazuri de deschidere cutanata.

Tratamentreducere de urgenta, sub anestezie generala, eventual deschisa, in caz de interpunere tendinoasa;radiografie de control postreducere;in caz de instabilitate postreductionala se fixeaza glezna transplantar cu 2 brose;ca si complicatie ulterioara se citeaza artroza de glezna.

Luxatiile subastragaliene:de cele mai multe ori la luxatiile subastragaliene se asociaza subluxatii tibio-taliene prin rupture a cel putin unuia din ligamentele colaterale ale gleznei;luxatiile subastragaliene pot fi mediale si laterale;in cea mediala, blocul calcaneo-pedios se deplaseaza intern in timp ce astragalul ajunge anteroextern;in cea laterala, miscarea este inversa, cu particularitatea ca aici leziunile cutanate si de pedicol vasculonervos sunt mai frecvente;se fac radiografii de glezna fata si profil, iar reducerea se face de urgenta, sub anestezie generala;aceasta consta in manevra de scoatere a cizmei, cu genunchiul in flexie, pentru relaxarea tricepsului sural;daca luxatia este ireductibila, prin abord chirurgical se indeparteaza obstacolul(tendoane peronieri, scurt extensor al degetelor, fragment osos);apoi cizma ghipsata 6-8 sapatamani;radiografii de control postreducere, obligatoriu.

Enucleerile de talus:leziuni grave dar din fericire rare;cel mai adesea anterolateral;se insoteste de ruptura lig.inferioare, a lig. colaterale lateral si medial, cu ruptura completa a tuturor aporturilor vasculare osoase si o evolutie certa spre osteonecroza;piciorul apare deformat, orientat spre intern, cu talusul conturat sub tegument, care este adesea deschis, uneori talusul fiind expulzat practic din articulatie;reducerea este dificila din cauza interpozitiilor si a leziunilor osoase concomitente;pe viitor, necroza de astragal si artroza de glezna intuneca prognosticul acestui tip de luxatie;in caz de necroza, unii autori efectueaza o tripla artrodeza(tibio-talo-naviculo-calcaneeana) cu conservarea talusului ca si grefon de interpozitie.

Luxatiile cuplului de torsiune subastragalian si mediotarsianApare prin deplasarea uneia din suprafetele articulare in contact cu talusul, prin ruptura mijloacelor de contentie ligamentareMecanism de producereindirect, prin blocarea in articulatia subastragaliana a piciorului, forta traumatismului actionand prin intermediul scheletului gambier si al talusului asupra articulatiei talocalcaneene, deplasand-o medial sau lateral.

Dg.clinic:durere;

51

tumefiere picior;obiectiv, cercetam pulsul la pedioasa si semne de ischemie periferica.

Dg.radiologic:Rg glezna si antepicior, de fata, profil si oblic ¾;Examen CT;Eventual RMN.

ComplicatiiSindromul de sinus tarsi:durere cronica subastragaliana;senzatia de instabilitate;prin lezarea mai mult sau mai putin importanta a lig. talocalcaneean interosos.

Artroza periastragaliana:apare datorita leziunilor osoase sau condrale associate;de asemenea, prin interesarea lig. sau a capsulei tibioastragaliane.

Necroza:prin lezarea in special a pedicolului tibial posterior dar si a celui superior;sa nu uitam faptul ca, astragalul nu are insertii musculare si deci, nici alta sursa de vascularizatie, cu exceptia celor 2 pedicole susmentionate.

FRACTURI – LUXATII ALE ARTIC. TARSO-METATARSIENEDg.clinic:edem;deformarea piciorului.

Dg. Radiologicradiografiile de picior fata si profil sunt insuficiente;radigrafii dinamice, in pozitii fortate de adductie si de flexie plantara sau dorsala;CT;tomodensiometrie.

Mecanism de producere, in functie de directia traumatismului:flexie dorsala pura;flexie plantara pura;in abductie;in adductie;supinatie pura;pronatie pura.

Tratamentchirurgical, operatia de artrodeza

INSTABILITATILE DE GENUNCHIInstabilitati ligamentareLaxitati anterioare croniceMecanism de producereindirect, prin contractia violenta a cvadricepsului, cu piciorul in sprijin pe sol sau nesprijinit( extensie brutala).

52

Ex.clinicputem vorbi de laxitate cronica la minim 3 luni de la accident;instabilitate(un genunchi slab, pe care pacientul nu se poate baza, ce da senzatia ca ”il lasa”);alte accidente ulterioare, cresc senzatia de instabilitate;durere;hidartroza permanenta sau recurenta;blocaje repetate, ce traduc existenta unui corp liber intraarticular.

ObiectivTestul Lachman:cu genunchiul flectat la 15 grade(subextensie), se apuca femurul imediat deasupra genunchiului iar cu cealalta gamba sub tuberozitatea tibiala anterioara, pe care examinatorul aplica policele:cu mana de pe gamba se aplica o miscare de translatie anterioara si se judeca dupa lungimea cursei si senzatia avuta la terminarea ei;daca avem o cursa mai lunga decat de partea sanatoasa iar oprirea este “moale” inseamna ruptura LIA;daca avem cursa identica cu cealalta parte si oprire “dura” totul este in regula.

Testele de resort(Lemaire)fenomenul de resort apare la reducerea brutala a platoului tibial extern sau a ambelor platouri tibiale, subluxate in prealabil anterior(in caz de rupture a LIA) sub condilii femurali, in momentul trecerii din extensie in flexie.

MacIntoschpiciorului i se imprima o usoara rotatie interna;cealalta mana imprima genunchiului un valg si se incepe flexia genunchiului pornind din extensie completa;aproximativ la 30 grade flexie, cand se reduce subluxatia anterioara, apare o senzatie de resort, recunoscuta de pacient;in testul Hughston(“Jerk test”) miscarea se face din flexie spre extensie ;“Sertarul anterior”semn de ruptura LIA atunci cand este pozitiv;examinatorul se aseaza pe piciorul pacientului, iar genunchiul este flectat la 90 grade;prinzand extremitatea superioara a tibiei imprima o miscare de translatie anterioara.

Sertar in rotatie externapiciorul se plaseaza in rotatie externa;se testeaza mai specific formatiunile postero interne.

Sertar in rotatie internapentru testarea formatiunilor postero externe.

Teste meniscaleLaxitate frontalaruptura LIA si a formatiunilor postero externe se poate pune in evidenta prin testul in recurvatum;se ridica gambele pacientului tinandu-se de haluce, iar daca leziunile sus mentionate sunt reale, apare recurvatum-varus-rotatie interna.

Dg.radiologicRg. de genunchi, fata si profil, pentru eliminarea unor cauze osoase(fracturi sau avulsii);Rg.dinamice pentru masurarea laxitatii;translatia anterioara tibiala se masoara intre tangentele la marginea posterioara a platoului tibial la marginea posterioara a condilului femural corespunzator;o diferenta mai mare de 2 mm traduce ruptura de LIA;artrometria ;RMN.

53

TratamentFunctionalse bazeaza pe intarirea muschilor ischiogambieri ce lupta impotriva translatiei tibiale anterioare;

ChirurgicalLigamentoplastia OTO;In special la tineri, sportivi de performanta.

LAXITATI POSTERIOARE CRONICEMecanism de produceredirect, prin soc pe tuberozitatea tibiala anterioara(sindromul tabloului de bord);in functie de violenta traumatismului, de directia sa de aplicare si de gradul de rotatie al genunchiului, se pot asocia si leziuni periferice la ruptura de LIP.

Dg.clinicRuptura izolata LIP sertar posterior pozitiv;stergerea tuberozitatii tibiale anterioare la 90 grade flexie.

Laxitate posterioara asociata cu leziuni posteroexternesertar posterior exagerat in rotatie externa;sertar posterior la 30 grade flexie;o rotatie externa excesiva la 30 grade flexie;testul recurvatum pozitiv.

Ruptura LIP asociat cu leziuni posterointerneLa semnele de ruptura LIP se adauga:sertar posterior excesiv in rotatie interna;laxitate interna in valg, in extensie;sertar posterior la 30 grade flexie.

Dg.radiologicRg.genunchi fata si profil, in sprijin monopodal la 30 grade flexie;Rg. axiale de genunchi;Clisee comparative in sertar posterior la 90 grade flexie(o diferenta de 12 mm +/- 4 mm este pozitiva);Artrometria;RMN;Artroscopia, rar utilizata.

Complicatiiartroza femurotibiala interna

TratamentFunctionalintarirea cvadricepsului pentru a lupta impotriva sertarului posterior

Chirurgicalreconstructia LIP cu grefon de tendon rotulian sau de tendon cvadricipital;in caz de leziuni posteroexterne, tratamentul vizeaza in aceeasi sedinta operatorie o osteotomie tibiala de valgizare pentru a proteja acele structuri reconstruite pe un morfotip in genu varum;ca indicatii de tratament, cel functional se aplica la un sertar posterior mai mic de 6 mm;

54

reconstructia LIP daca nu obtinem rezultate prin tratament functional dupa 8 luni sau daca avem leziuni paralele de menisc sau cartilaginoase;in rupturile acute de LIP prin avulsie, se practica reinsertia chirurgicala cu agrafa sau prin fire transosoase;in caz de leziuni periferice associate rupturii de LIP, se practica sutura acestor formatiuni;cele mai bune rezultate le au interventiile efectuate precoce, cu reluarea activitatii sportive in majoritatea cazurilor.Laxitati anteroposterioare croniceapar prin ruptura LIA si a celui posterior;se pot insotii de luxatii de genunchi.

Mecanismdirect, prin traumatism violent sau prelungit;genunchiul se “misca in toate directiile”, este balant.

Dg. Clinicapar toate tablourile clinice descrise la rupturile izolate de LIA si LIP;de asemenea, sunt pozitive toate testele descrie anterior.

Clasificareleziuni interne LIA + LIP + leziuni compartiment intern;leziuni externe LIA + LIP + leziuni compartiment extern;leziuni posterioare LIA + LIP + leziuni capsulare posterioare;leziuni combinate LIA + LIP + leziuni periferice interne si externe.

Complicatii leziuni pachet vascular popliteu;leziuni neurologice de SPE;leziuni osoase, avulsii ligamentare, rupturi de aparat extensor.

55

Date post:	15-Feb-2015
Category:	Documents
Upload:	benea-nela-geanina
View:	249 times
Download:	6 times

58160079 Traumatologie de Buzunar

Documents