Diagnostic prenatal

Nemescu Dragos

2010

Diagnostic prenatal

• Identifică diferite „anomalii” în cursul sarcinii

• Comunicare cu părinţii

– Explicarea rezultatului evaluării fetale

– Sfaturi: membru senior al echipei

• Echipă complexă: pediatru, genetician, imagist

Anomalii congenitale • Rare: 2% din sarcini (1% anomalii majore)

• 25% din decesele perinatale şi o cauză importantă de infirmitate mai târziu

• Problemă emoţională majoră

• Clasificare – anomalii structurale (ex. hernie diafragmatică)

– anomalii cromozomiale (ex. trisomii)

– boli genetice (ex. fibroza chistică)

– sunt rezultatul unei infecţii intra-uterine

– expunere la diferite substanţe (ex. medicamente: antiepileptice)

Anomalii congenitale - frecvenţă

• Prevalenţa anomaliilor congenitale. Erikson, 1997

Mortalitatea neonatală

• Rata mortalităţii neonatale (totală şi datorată anomaliilor congenitale – 25%)

• 36 ţări, Rosano et al. J Epidemiol Community Health. 2000

Anomalii congenitale • Anomalii structurale

– Malformaţiile majore fetale, după aparate şi sisteme

– New York State Registy, 1998-2001 (n=42 257)

Anomalii congenitale

• Anomalii cromozomiale – Trisomia 21 (sdr Down)

– Trisomia 18 (sdr Eduard)

– Trisomia 13 (sdr Patau)

– Triploidie

– Anomalii cromozomi sexuali • XO (sdr Turner)

• XXY (sdr Klinefelter)

• XYY

• XXX

– Rearanjamente aparent balansate (translocaţii, inversiuni)

– Anomalii structurale cromozomiale nebalansate

• Boli genetice (fibroza chistică, sdr cromozom X fragil, etc).

Anomalii congenitale (cont.)

• Infecţii congenitale – Toxoplasmoză

– Rujeolă

– Citomegalovirus

– Herpes virus simplex

– Varicela

– Parvovirus B19

– Hepatite

– Listeria monogytogenes

– Sifilis

– Streptococ beta hemolitic grup B

DP - obiective - identifică

• Anomalii fetale (cât mai precoce) – Incompatibile cu supravieţuirea

– Cu handicap sever (ex. T21)

• Afecţiuni fetale ce pot influenţa – Momentul, locul

– Modul de naştere

• Fetuşi ce pot beneficia de intervenţie pediatrică precoce

• Fetuşi ce pot necesita tratament in-utero (rar)

Scopul diagnosticului prenatal NU ESTE de a genera indivizi perfecţi

“The are no perfect human specimens - we are all genetically flawed in some way.” - F.Collins

Consiliere părinţi

• Ajută părinţii să înţeleagă ceea ce EI AU NEVOIE despre sănătatea copilului lor ne-născut

• Ajută părinţii să ia decizii informate asupra lor şi familiilor lor în contextul propriilor lor valori morale.

Cine beneficiază? • Gravide în vârstă (> 35) cu risc crescut de anomalii crs. • Populaţii specifice cu risc crescut de boli genetice:

– Tay-Sachs: Evrei Ashkenazi, Canadieni de origine franceză – Anemie falciformă: Africani, Mediteranieni, Arabi, Turci, Indo-Pakistanezi – Talasemie: Mediteranieni, Arabi, Turci, Indo-Pakistanezi, Asiatici din Sud şi

Sudest – Fibroza chistică: Caucazieni – Sdr crs X fragil: toate femeile (?)

• Istoric familial de afecţiuni genetice sau cromozomiale • Cosanguinitate • Boli materne asociate cu risc crescut de anomalii fetale

(diabet, fenilcetonurie, epilepsie – prin tratament) • Expunere la teratogeni în cursul sarcinii • Rezultate anormale la ecografie • Paciente îngrijorate

Metode • Teste de screening

– identifică indivizii cu risc crescut pentru o anumită afecţiune: ex. riscul de sindrom Down în această sarcină este de 1/50

– oferite tuturor gravidelor de obicei – ieftine, sigure – sensibilitate ridicată (nu omite indivizii afectaţi) – specificitate ridicată (nu are multe cazuri fals pozitive)

• Teste de diagnostic – Disponibile – Scumpe sau au complicaţii semnificative – Oferite pacientelor identificate cu risc crescut - impact

minimizat – ex. acest făt nu are sindrom Down

Teste de screening - performanţe

• Sensibilitatea (rata de detecţie)

– proporţia indivizilor cu afecţiune, clasificaţi de test ca fiind pozitivi pentru aceasta

– calculată la o rată fixă de 3-5% a rezultatelor fals pozitive

• Specificitatea

– Proporţia indivizilor fără afecţiune, clasificaţi de test ca fiind negativi

Teste de screening - performanţe

Integrarea factorilor de risc • teste de screening independente între ele • acestea pot fi „integrate” - utilizate împreună pentru a

un test unic de screening • principiul actual de la baza tuturor programelor de

screening pt. T21. • Exemplu

– Vârsta maternă: risc T21 = 1/250 – Ecografie trimestrul I (pliu nucal): risc T21 = 1/1500 – Test biochimic trimestrul I (bHCG şi PAAPA): risc T21 =

1/1250 – Risc final pentru T21 = 1/2500

Metode de testare prenatală

• Teste din sângele matern

– Teste de screening

• Defecte tub neural: AFP

• Anomalii cromozomiale – Trimestrul I: bHCG liber, PAAP-A

– Trimestrul II: bHCG, AFP, estriol, inhibina A

– Teste de diagnostic

• Celule fetale din circulaţia maternă (în viitor)

Metode de testare prenatală (2)

• Ecografie fetală – Confirmă vârsta gestaţională – Screening test pentru anomalii cromozomiale

fetale – Ajutor pentru alte teste diagnostice – Test diagnostic al anomaliilor structurale fetale

• Ecografie 3D / 4D • Rezonanţă magnetică nucleară fetală • Biopsie vilozităţi coriale • Amniocenteză • Cordocenteză • Diagnostic genetic preimplantațional

Teste screening din sângele matern

• Defecte tub neural: alfa feto proteina

– Produsă de ficatul fetal

– Valori mari în sângele matern:

• Spina bifida

• Gastroschizis

• Risc de complicaţii în trimestrul trei

– Confirmare ecografică după 16 SG

Teste screening din sângele matern

• Anomalii cromozomiale (trisomie 21, 18)

– Markeri serici materni modificaţi

– Dublu test: bHCG liber, PAAP-A

– Triplu test: bHCG, AFP, estriol, inhibina A

• Rezultatele se integrează cu alţi factori de risc: vârsta maternă, măsurători ecografice

Dublu test • 11s1z – 13s6z • Free β-HCG + PAPP-A • Necesită analizoare

foarte precise, cu variaţii mici ale medianelor

0

10

20

n

Concentratia serica a free ß-hCG (MoM)

0 0.4 1.2 2.8 3.6 4.4 4.8 2.0

Euploid

Trisomie 21

0

4

8

n

Concentratia serica a PAPP-A (M0M)

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8

Euploid

Trisomie 21

Dublu test

Triplul test

• 15-20 săptămâni gestaţionale

• AFP + βHCG + uE3 ± inhibina A

• Screening pt. T21, T18 şi defect tub neural

• Test simplu tehnic (Elisa), utilizat din 1980

• Rată ridicată de rezultate fals pozitive

Triplu test AFP + βHCG + uE3

• Screening pozitiv (risc > 1/250)

• Testul indică probabilitatea de a fi prezent un făt cu T21, nu diagnosticul anomaliei

• Un risc crescut necesită teste suplimentare de diagnostic – Creşte mult rata amniocentezelor

• Cel mai frecvent rezultat genetic în faţa unui triplu test pozitiv este un nou născut normal

Ecografie fetală

• Vărsta gestațională

– CRL la 8-13 SG

Screening ecografic Tr 1

• 11s-13s6z

• predominant T21, T18, T13

• marcheri ecografici • FCF

• Translucenţa nucală (pliu nucal)

• Os nazal

• Unghi facial

• Duct venos

• Valva tricuspidă

• asociat cu dublu test (free β-HCG + PAPP-A)

• rată combinată de detecţie T21 >90%

Translucenţa nucală

Translucenţa nucală

• Valoarea TN creşte cu vârsta gestaţională (CRL) la fetuşii normali, eupolizi

• Percentila 99 corespunde valorii de 3.5 mm şi nu se modifică cu CRL

Translucenţa nucală

Translucenţa nucală (cont.)

• Cu cât valoarea NT este mai mare, cu atât creşte riscul de aneuploidie

• Cu cât valoarea NT este mai mică, cu atât scade riscul de aeuploidie

• Riscul unei gravide de 20 de ani al cărei făt are NT crescută este mai mare decât cel al unei gravide de 40 de ani, cu făt cu NT normală.

NT

NT

Risc (%)

Varsta (ani)

35 45

100

10

1

0.1

20 0.01

Translucenţa nucală (cont.)

• Fetuşii aneuploizi au o valoare mediană a TN mai mare şi constantă

• 2.0 mm pentru grupul euploid

• 3.4 mm – trisomie 21

• 5.5 mm – trisomie 18

• 4.0 mm – trisomie 13

• 9.2 mm - sdr Turner 45 55 65 75 85

Translucenta nucala (mm)

Tra

nsl

uce

nta

nu

cala

(m

m)

0.5

1

2

4

8

15

Euploid 95% Trisomie 21 5% Trisomie 18 30% Trisomie 13 15% Turner 20%

Turner

Trisomie 21

Trisomie 18

Trisomie 13

Frecvenţa cardiacă fetală

• Uşor de determinat • T21 – FHR uşor crescută peste

p95 în ~ 15% cazuri • • T18 - FHR uşor scazută, sub p5

in ~ 15% cazuri • • T13 - FHR este semnificativ

crescută, peste p95 în 85% cazuri

• Importantă în detecţia T13

Varsta gestationala

Fr

ec

ve

nta

ca

rd

iac

a (

bp

m)

75 80 85 90 95 100

120

140

160

180

200

Trisomie 21

75 80 85 90 95 100

Trisomie 18 120

140

160

180

200

75 80 85 90 95 100

Trisomie 13 120

140

160

180

200

Varsta gestationala Varsta gestationala

Markeri ecografici suplimentari

• Evaluarea markerilor suplimentari imbunatateste rezultatele screening-ului combinat, prin cresterea ratei de detectie si reducerea ratei rezultatelor fals pozitive

• Examinarea markerilor suplimentari necesita instruirea adecvata a ecografistilor si certificarea competentei lor in realizarea acestor ecografii

• Markerii suplimentari pot fi evaluati la toti pacientii sau doar in cei 15% care au un risc intermediar (intre 1 in 51 si 1 in 1000) dupa screening-ul combinat

Markeri ecografici suplimentari

Integrarea factorilor de risc

Screening T2 al trisomiei 21

• Detecţie minimă T21 – 2/3 din fetuşii cu T21 au eco normală la 18 săpt.

– Marcheri minori, 5% din sarcini • Edem pliu nucal (cystic hygroma)

• Humerus scurt

• Femur scurt

• Focar cardiac hiperecogen

• Intestin hiperecogen

• Dilataţie pielon fetal

Screening T2 (cont.)

• Un singur marker – risc redus

• Asocierea lor sau alte anomalii structurale – risc crescut de anomalii cromozomale

Markeri minori

Programe de screening T21

• NT la 11-13s – Detecţie bună a T21, precoce – Detecţie minimă anomalii

structurale – Biopsia corială – creşte rata

avorturilor

• NT la 11-13s + MF la >18s – Detecţie bună a T21, precoce – Detecţie bună anomalii

structurale – Biopsia corială – creşte rata

avorturilor

• MF la >18s – Detecţie bună anomalii

structurale – Detecţie minimă T21

• Triplu test la 16s – Detecţie bună T21 – Amniocenteza mai sigură decât

biopsia corială – Detecţie rezonabilă a anomaliilor

de tub neural, în special spina bifida deschisă

– Detecţie minimă anomalii structurale

• Triplu test la 16s şi MF la >18s – Detecţie bună a T21 – Detecţie bună anomalii

structurale – Amniocenteza mai sigură decât

biopsia corială – T21 identificat târziu, la 17-18s

Eficiența screening

• Screening în T2, bazat pe: – vârsta maternă şi – variate combinaţii între ß-

hCG, AFP, uE3 şi inhibina A – poate identifica 56-71% din

sarcinile cu trisomie 21 – pentru o rată a rezultatelor

fals pozitive de 5% (Cuckle H şi col, 2005).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ra

ta d

e d

etec

tie

(%)

61%

ß-hCG AFP

hCG AFP

56%

hCG AFP E3

60%

ß-hCG AFP E3

65%

hCG AFP E3 IA

67%

ß-hCG AFP E3 IA

71%

NT FHR

ß-hCG PAPP-A

90%

Ecografia – test de diagnostic • Detecţie anomalii structurale

– La 11-13s: eco translucenţă nucală - 25% – La 18-24s: ecografia morfologică fetală

• Efectuată de experţi depistează 70-90% din anomaliile detectabile la naştere

• Anomalii structurale detectabile ecografic – Defecte tub neural – Defecte perete abdominal – Anomalii majore organe fetale – Oligo şi poli-hidramnios – Anomalii majore membre fetale – Tulburări de creştere fetală

• Unele anomalii devin vizibile ulterior, se dezvoltă în sarcină – eco la 32 SG (polihidramnios, coarctaţie de aortă)

Ecografie 3D / 4D • Reconstrucţia 3D a imaginilor

ecografice

• Permite o evaluare mai bună a anumitor anomalii

• Contribuţie modestă în diagnosticul final

• Părinţii înţeleg mai bine natura anomaliilor

Ajutor pentru alte teste diagnostice

• Sub control ecografic se realizează teste diagnostice fetale

– Biopsia vilozităţi coriale

– Amniocenteza

– Cordocenteza

– Intervenţii fetale in utero

• Plasare de şunturi

• Coagulare cu Laser a vaselor placentare în sindromul transfuzat transfuzor

RMN fetal • Utilizată cu predilecţie

în diagnosticul anomaliilor intracerebrale

• Diferenţiază mai bine diferite tipuri de ţesuturi moi (plămân, ficat)

• Examinare alternativă postmortem

Biopsie vilozităţi coriale

• Test de diagnostic invaziv

• Trans-abdominal, sub control ecografic

• 9-13 SG

• Furnizează material genetic fetal direct, în cantitate mare

• Risc avort 2%

• <10 SG - uşoară creştere a anomalii membre

• Risc de infecţie 0.2%

Amniocenteza

• Test de diagnostic

• Mostră de lichid amniotic

• Ac subţire, trans-abdominal, sub control ecografic.

• Se realizează după 16 SG

Amniocenteza

• Permite diagnosticul – Anomalii cromozomiale

– Infecţiilor intra-amniotice (toxoplasma, citomegalovirus, varicela)

– Boli genetice (anemia falciformă, fibroza chistică)

• Avorturi după amniocenteză – 1% (Obstet Gynecol 2006; 108:1067) foarte similară cu

cea din populaţia generală

– Riscul de avort spontan (până la 24 săptămâni gestaţionale) = 1:1600.

Cordocenteza • Puncţia venei ombilicale sub control ecografic

Cordocenteza (cont.)

• Cel mai frecvent efectuată în caz de izoimunizare în sistemul Rh

• Riscuri

– Avort, deces fetal mai frecvent: 2.7%

• Rar necesară, utilizată în situaţii speciale

Diagnostic genetic pre-implantaţional

• asociat fertilizării in vitro • înainte de transferul în uter al oului • câteva celule sunt preluate pentru analiza

genetică • scumpă şi prezintă probleme etice

Diagnostic genetic pre-implantaţional

DNA Diagnosis

Uterine Implantation

Anomalii structurale

• Defecte tub neural

• Anomalii cardiace fetale

• Alte anomalii

– Polihidramnios

– Omfalocel

– Gastroschizis

– Hernie diafragmatică

• Hidrops fetal

Defecte ale tubului neural

• Defecte de închidere a tubului neural • <1:200 sarcini, în declin • Spina bifida, anencefalie • Suplimentare acid folic reduce incidenţa

– Preconcepţională, timp de 3 luni – La paciente cu defecte în antecedente (doze mari, 4

mg/zi)

• Screening – AFP seric, depăşită – Ecografie la 20 săptămâni – sensibilitate diagnostică

95%

Spina bifida - mielomeningocel

Anomalii cardiace • 1% din sarcini • Factori de risc

– Femei cu anomalii cardiace congenitale – Diabet – Alte sarcini cu anomalii cardiace (risc recurenţă 3%) – Alte sarcini cu anomalii structurale sau cromozomiale

• Majoritatea nu sunt letale, altele pot fi corectabile total / parţial prin chirurgie la naştere

• Defecte sept ventricular – cele mai frecvente • Screening

– Eco T1: translucenţă nucală crescută – Eco T2: morfologie fetală – În practică 10-50% din defectele cardiace sunt nedetectate – Experţii depistează 70-90% din defectele cardiace

Anomalii cardiace

Alte anomalii structurale • Polihidramnios

– Lichid amniotic în exces

– Frecvent asociat cu numeroase anomalii

Alte anomalii structurale

• Omfalocel – Defect perete abdominal fetal – Conţinut intestinalse exteriorizează dar este învelit de sac peritoneal – 50% asociat cu defecte cromozomiale

• Gastroschizis – Defect la nivelul peretelui abdominal fetal cu exteriorizare anse

intestinale în LA – Rar asociat cu anomalii cromozomiale – Chirurgie neonatala posibilă

• Hernie diafragmatică – Conţinutul abdominal herniază în toracele fetal – Hipoplazie pulmonară, deces neonatal – Tratament in utero, obstrucţie trahee cu balonaş

Hidrops fetal

• Acumulare de fluide în două sau mai multe zone fetale

• 1:500 din sarcini

• Mortalitate fetala ridicată

• Imun, asociat cu izoimunizarea în sistem Rh

• Non-imun – Anomalii cromozomiale (T21)

– Anomalii structurale (hernie diafragmatică)

– Anomalii cardiace congenitale sau aritmii (bradicardie)

– Insuficienţă cardiacă fetală datorită anemiei (infecţie cu parvovirus)

– Sindrom transfuzat transfuzor, sarcini gemelare monocorionice

Hidrops fetal (2) • Investigaţii

– Rar evidenţiază cauza

– Ecografie fetală, cardiacă amănunţită

– Măsurare VSM la nivelul arterei cerebrale medii

Boli genetice

• Autosomal dominante – Ex. neurofibromatoza

– 1:150 nou născuţi

– Pentru un părinte afectat – risc 50% pt copil

• Autosomal recesive – Ex. fibroza chistică, siclemia, distrofie musculară

Duchenne

– Ambii părinţi purtători – risc 25% pt copil

– Depistare status de purtător • la mamă, partener

• Diagnostic prenatal prin biopsie vilozităţi coriale

Tehnologii diagnostic genetic

• Cariotip standard

• FISH (hibridizare fluorescentă în situ)

• QT-PCR (PCR cantitativ)

• Hibridizare microarray (DNA on chip)

• M-FISH

Tehnologii diagnostic genetic • Cariotip standard

• FISH

• PCR

Tehnologii diagnostic genetic

• Hibridizare microarray (DNA on chip)

• M-FISH

Vă mulţumesc !