SEMIOLOGIA GANGLIONILOR I SPLINEIFuncia de aprare a neutrofilelor i a sistemului monocito macrofagic Neutrofilele celule mature ce atac i distrug agenii patogeni chiar n sngele circulant

Monocitele celule imature, ce patrund in tesuturi, cresc in dimensiuni (x5), in citoplasma se formeaza un numar mare de lizozomi ( MACROFAGE - mobile

- fixate in tesuturile formatoare

Sistemul monocito-macrofagic = sistemul reticulo-endotelial

Monocite

Macrofage mobile

Macrofage fixate in tesuturi (ganglioni limfatici, alveole, ficat celule Kupffer, splina, maduva osoasa)

Celule endoteliale specializate din maduva osoasa

Splina

Ganglioni limfatici

STRUCTURA unui ganglion limfatic:

- Capsula - format din fibre de colagen i sinusurile subcapsulare, cu un coninut bogat n macrofage care filtreaz limfa i rein antigenele- Paracortexul - cu un rspuns celular specific cu formarea limfocitelor T antigen - specifice i limfocite T de memorie- Medulara - cu formarea de limfocite B anticorp secretoare- Centrul germinal sau foliculii formarea precursorilor celulelor anticorp secretoare i celule B de memorie

SEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICIAfeciunile ganglionilor limfatici sau limfadenopatiile pot interesa ganglionii superficiali deci pot fi accesibile examenului clinic prin inspecie i palpare sau pot interesa ganglionii profunzi mediastinali, lomboaortici, mezenterici, fiind depistai prin mijloace paraclinice.Ganglioni normali forma ovalara, aplatizata, (alungii i turtii) cu diametrul = 1 1,5 cm, consistenta elastica, cu suprafa regulat, nedureroi la palpare, mobili, nu ader ntre ei i nici de planurile profunde, tegumentul de deasupra este normal.

Ganglionii se pot palpa uneori la persoane slabe, sanatoase, submandibulari < 1 cm la copiii si adultii tineri sanatosi, inghinali < 2 cm la adultii sanatosi.

Suboccipitali Retro i preauriculari Submandibulari Laterocervicali Supraclaviculari Axilari Supraepitrohleeni Inghinali PopliteiModificari semiologice ganglioni limfatici

Marire de volum

Modificari de forma si suprafata

Modificari de sensibilitate - durere

Modificari de consistenta

Modificari de mobilitate: intre ganglioni si fata de planurile profunde si superficiale

Modificari ale tesuturilor supraiacente

( A. Cea mai important modificare obiectiv la nivelul ganglionar este mrirea de volum( B. Modificri de form si suprafata ganglionii patologici devin rotunzi i au suprafaa neregulat, pot conflua ntre ei formnd mase ganglionare ( C. Modificari de sensibilitate - durerea

- spontan - este rar - ntlnit n limfadenit acut

- provocat - prin ingestia de alcool n boala Hodgkin

- prin palpare - n adenopatii inflamatorii

- absenta in adenopatiile tumorale, TBC i luetic D. Modificari de consistenta

- ferma - boala Hodgkin si reticulosarcom

- dura ( lemnoasa - limfadenopatii metastatice (epitelioame si carcinoame)

- moale sau fluectuenta - limfadenopatii supurate

E. Ganglionul patologic i modific i mobilitatea

- fixarea limfadenopatiei de etiologie inflamatorie datorit periadenitei

- aderarea la planurile profunde si/ sau superficiale la unele limfadenopatii metastatice (ex.: gan-glionii Virchow-Troisier, sau ganglionii din reticulosarcom), explicata prin infiltrarea i ruperea capsulei ganglionului prin celule neoplazice F. Modificri ale tegumentului supraiacent

- etiologie inflamatorie tegumentele sunt roii, calde, infiltrate

- daca fistulizeaz se vede scurgerea coninutului ganglionar prin soluia de continuitateAdenita acut - ganglionul este mrit de volum, dureros spontan i la palpare. Adeseori se vede poarta de intrare n teritoriul aferent i treneul de limfangit. Poate evolua ctre supuraie (( ganglionul devine aderent la tegument, apare fluctuena i fistulizarea).TIPURI GENERALE de LIMFADENOPATII

1. Limfadenopatii inflamatorii

2. Limfadenopatiile metastatice

3. Limfadenopatiile din hemopatiile maligne si boli ale tesutului limfatic1. Limfadenopatiile inflamatorii: A. Adenita acuta

secundara unei infectii in teritoriul de drenaj, adeseori se poate vedea poarta de intrare;

localizate, dimensiuni moderate, aderente la tesuturile inconjuratoare, dureroase spontan sau la palpare, cu eventuala roseata sau crestere a temperaturii tegumentelor supraiacente, +/- treneu inflamator pe traseul vaselor limfatice = limfangita

poate evolua ctre supuraie ( ( ganglionul devine aderent la tegument, apar fluctuena i fistulizarea).B. Adenitele cronice nespecifice sunt foarte frecvente, urmeaz unei adenite acute sau sunt cronice de la nceput, fiind ntreinute de un proces inflamator regional ganglionii sunt de consisten crescut, neadereni, uneori dureroi cele mai frecvente adenopatii cronice sunt: submandibulare, subangulomandibulare, inghinale, fiind consecina unor afeciuni dentare, amigdaliene sau genitaleC. Adenopatiile inflamatorii specifice:

a. Tuberculoza ganglionarb. Adenopatia lueticc. Localizare specifica in rubeola, limfogranulomatoza maligna sau mononucleoza infectioasa.

a. Tuberculoza ganglionar:

- predominent la copii i tineri-focarul primar este amigdalian sau gingival, infectarea fiind de regul cu bacil Koch de tip bovin - localizare - subangulomandibular, submandibular, laterocervical, supraclavicular - ganglionii sunt initial fermi, relativ voluminosi, uor dureroi (sau nedurerosi), cresc progresiv n dimensiuni, se ramolesc, apar periadenita i fistulizarea. Se elimin cazeum (puroi tuberculos) - rmne o cicatrice vicioas prin inocularea tegumentelor ( scrofuloderma - poate evolua cu febr, anorexie, transpiraii- IDR la PPD este pozitiv

La aduli, ganglionii tuberculoi sunt duri, neadereni, localizai laterocervical sau axilar. Diagnostic diferenial cu adenopatia tumoral. b. Adenopatia luetic n sifilisul primar - adenopatia inghinal sau submandibular - functie de localizarea ancrului de inoculare; ganglion mai mare inconjurat de mai multi ganglioni mici, fermi, nedurerosi, care cedeaza spontan.

n sifilisul secundar, micropoliadenopatie generalizat. Ganglionii sunt mici, fermi, mobili, aproape nedureroi. Tipici sunt ganglionii supraepitrohleeni i suboccipitali.

c. Localizare specifica anumitor boli: suboccipital i retroauricular caracteristic rubeolei. Asociaz erupie cutanat i plasmocitoz. adenopatia inghinal uni sau bilateral dur, dureroas, care fistulizeaz n mai multe locuri se ntlnete n limfogranulomatoza benign (sau boala Nicolas Favre) adenopatia din mononucleoza infecioas este generalizat, cu prindere caracteristica a ganglionilor cervicali, inclusiv occipitali, ganglionii sunt dureroi, mobili, elastici, aparuta in context de boli febrile ce asociaz amigdalita acut i splenomegalie.2. Adenopatiile metastatice frecvent n epitelioame i carcinoameEx.: - ganglioni axilari n cancerul de sn- ganglioni laterocervicali n cancerul faringian i laringian- ganglioni inghinali n cancerele genitale i rectale- ganglioni Virchow (semnulTrosier) n cancerele gastrice, pulmonare, etc.

Adenopatia metastatic este de obicei de dimensiuni mici moderate, nedureroasa, dur, lemnoas, aderent pe planul profund.3. Limfadenopatiile din hemopatiile maligne si boli ale tesutului limfatic.

ETIOLOGIA ADENOPATIILOR

1. BOLI INFECTIOASE

a. virale ( Epstein Barr, citomegalovirus, hepatitice, herpes simplex, herpes-virus 6,8, virus varicelo-zosterian, rubeolic, paramyxovirus (pojar), HIV

b. bacteriene ( streptococi, staphylococi, boala ghearelr de pisica (Bartonella hensalae), bruceloza, tularemia (Francisella tularensis), TBC, infectii micobacteriene atipice, sifilis primar si secundar, sancru moale (Hemophilus ducreyi)

c. fungi ( histoplasmoza, coccidioidomicosiza paracoccidioidomicoza

d. Chlamydia ( limphogranulomatoza venerica, trachoma

e. Rickettsia ( tifos, febra Q

f. paraziti ( toxoplasmoza, leishmanioza, trypanosomioza, filarioza 2. BOLI IMUNOLOGICEa. Artrita reumatoida

b. Artrita reumatoida juvenila

c. Boli mixte de tesut conjunctiv

d. Lupus eritematos sistemic

e. Dermatomiozita

f. Sindrom Sjgren

g. Boala serului

h. Hipersensibilitate medicamentoasa: difenilhidantoina, hidralazinea, alopurinol, saruri de aur, carbamazepina

i. Limfadenopatia angioimunoblastica

j. Ciroza biliara primitiva

k. Boala grefa contra gazda

l. Reactie silicon

m. Sindrom limfoproliferativ autoimun

3. BOLI MALIGNE

a. Hematologice

Boala Hodgkin

Limfoame non - Hodgkin

Leucemia limfocitara acuta / cronica

Leucemia cu celule paroase

Hitiocitoza maligna

Amiloidoza

b. Metastaze

cu diverse puncte de plecare 4. BOLI DE DEPOZIT LIPIDIC

a. Boala Gaucher

b. Boala Niemann-Pick

c. Boala Fabry

d. Boala Tangier

5. ENDOCRINE Hipertiroidism

6. DIVERSE

a. Boala Castleman (hiperplazia giganta a ggl. limfatici)

b. Sarcoidoza

c. Boala Kawasaki (sindrom adenopatic cutaneomucos)

d. Histiocitoza X

e. Febra mediteraneana familiala

f. Hipertrigliceridemia severa

g. Insuficienta cardiaca congestiva

SEMIOLOGIA ADENOPATIILOR

1. ANAMNESTIC

simptome de insotire:

- angina

- tuse

- febra

- transpiratii nocturne

- oboseala

- scadere in greutate

- adenopatii dureroase

indicii anamnestice:

- varsta copii, adulti tineri adenopatii benigne (IACRS virale / bacteriene, MNI, toxoplasmoza, tuberculoza)

adulti >50ani incidenta malignitate

- sexul

- ocupatia

- contactul cu animalele

- viata sexuala

- consum medicamente (difenilhidantoina)

2. EXAMEN CLINIC

a. Localizare - adenopatia regionala / localizata (un segment anatomic)

( cervicale consult sfera ORL

( occipitale infectii scalp

( preauriculare infectii conjunctivale, boala ghearelor de pisica

( la nivelul gatului

( benigne: IACRS, MNI, afectiuni dentare/orale

( maligne: cap, gat, san, plaman, tiroida.

- supraclaviculara (dreneaza limfa din plaman + spatiul retroperitoneal)

( maligna: limfoame, cancere (pulmonar, mamar, testicular, ovarian)

(Ex.: adenopatia supraclaviculara stanga metastatica Virchow in cancere gastrointestinale)

( benigna: infectii din plaman si spatiul retroperitoneal, tuberculoza, sarcoidoza, toxoplasmoza

- axilara

( benigna: injurii / infectii ale membrului superior homo-/ipsilateral

( maligna: melanom, limfom, femei - cancer mamar

- inghinala

( benigna: traume/infectii ale membrelor inferioare (boli cu transmitere sexuala: limfogranu-lomatoza veneriana (Chlamydia), sifilis primar (Treponema pallidum), herpes genital, sancru moale (hemophilus ducreyi)

( maligna: limfoame, metastaze cu punct de plecare rect, tract genital, melanom membre inferioare

- generalizata ( 3 regiuni ganglionare noncontigue)

( mononucleoza infectioasa (EBV), CMV, toxoplasmoza, HIV, LES, boli mixte tesut conjunctiv

b. Durere aparuta in urma distensiei capsulei ganglionare prin cresterea rapida in dimensiuni.

( prezenta: procese inflamatorii, leucemii acute

( absenta: limfoame, metastaticec. Coexistenta splenomegaliei ( boala sistemica

( MNI, limfoame, leucemia acuta / cronica, LES, sarcoidoza, toxoplasmoza, boala ghearelor de pisica, alte boli hematologice

d. Adenopatii profunde toracice / abdominale simptome sugestive:

( compresie cai aeriene mari-medii tuse, dispnee, tiraj, cornaj, stridor

( raguseala, disfonie compresie nerv laringeu recurent

( disfagia compresie esofag

( sindrom de vena cava superiora/compresie subclavie edem gat, extremitate cefalica, brate = edem in pelerina

tineri - adenopatia mediastinala - MNI, sarcoidoza

- adenopatie paratraheala unilaterala

- histoplasmoza in zone endemice, mimand limfomul

- tuberculoza

- limfom

varstnici - neoplasm pulmonar primitiv (fumatori), limfoame, cancere metastatice

- tuberculoza, infectii fungice, sarcoidoza

ALGORITM DIAGNOSTIC

( Anamneza

( Examen clinic

( Teste laborator HLG, frotiu sange periferic, reticulocite, serologie

( Rx pulmonara

( Ecografie abdominala

( CT

( Punctia biopsie cu ac fin sau limfadenectomia cu amprenta ganglionara

SEMIOLOGIA SPLINEI

FIZIOLOGIE( structura = cu a ganglionilor limfatici cu deosebirea ca in locul limfei prin vasele splinei circula sangele

Rolul Splinei control calitativ si cantitativ al eritrocitelor la nivelul pulpei rosii prin indepartarea hematiilor batrane si defective

sinteza Ac in pulpa alba

indepartarea din circulatie a complexelor Ag-Ac sau hematiilor acoperite de Ac

hematopoieza extramedulara.

1. ANAMNEZAa. Simptome

- durere: marire rapida cu distensia capsulei, infarct, inflamatia capsulei

- disconfort in hipocondrul stang

- senzatie de satietate precoce

- ruptura splinei in context de trauma sau boli infiltrative cu ruptura capsulei ( hemoragie intraperitoneala, soc, deces. !!! nedureroasa

b. Semne - splina palpabila - la unele persoane normale

- nu reflecta obligatoriu boala primara, ci doar o reactie la aceasta (Ex.: boala Hodgkin 2/3 din splinele palpabile sunt infiltrate tumoral)2. EXAMEN CLINIC

A. Inspectie - masa tumorala vizibila in inspir - splenomegalii gigante

B. Palpare

- splenomegalia poate s varieze de la splin discret mrit la splenomegalie monstruoas care ajunge pn sub creasta iliac

- splenomegalia poate fi mascat de ascit sau meteorism abdominal- Fals senzaie de splenomegalie pot crea: un lob stng hepatic hipertrofiat, nefromegalie stng cu dezvoltare anterioar, ptoz renal stng la copii, tumor parietal stngC. Percutie

D. Auscultatie suflu venos sau frecatura in splenomegaliile giganteALGORITM DIAGNOSTIC

( HLG, frotiu sange periferic, reticulocite

( Punctie medulara si aspirat medular

( Determinari serologice sau imunologice

( Ecografie abdominala: splenomegalie = cranio-caudal >13cm

( Scintigrama cu crom 51

( CT

( RMNETIOLOGIA SPLENOMEGALIEI

1. CRESTEREA FUNCTIILOR SPLINEI

A. Hiperplazia sistemului reticulo-endotelial

- sferocitoza, anemia cu celule in secera, ovalocitoza

- talasemia majora

- hemoglobinopatii

- hemoglobinuria paroxistica nocturna

- anemia pernicioasa

B. Hiperplazia imuna ca raspuns la infectii

( Virale: MNI, HIV, v. hepatitice, CMV

( Bacteriene: endocardita bacteriana subacuta, septicemie, abces splenic, TBC

( Fungi: histoplasmoza

(Paraziti: malaria, leishmanioza, tripanosomioza, ehrlihioza

B1. Hiperplazia imuna din boli ale sistemului imun

- artrita reumatoida (sd.Felty), LES, vasculite

- boala serului, anemii hemolitice autoimune, trombocitopenii autoimune, neutropenii autoimune

- reactii medicamentoase

- limfadenopatia angioimunoblastica

- sarcoidoza

- tireotoxicoza hipertrofia limfoida benigna

C. Hematopoieza extramedulara

- mielofibroza

- afectare MO prin toxine, iradiere, strontiu

- infiltrare MO prin tumori, leucemii, boala Gaucher2. CRESTEREA FLUXULUI SANGVIN PORTAL SAU SPLENIC

- ciroza

- obstructia v. hepatice

- obstructia v. porte intra- /extrahepatic

- transformarea cavernoasa a v. porte

- tromboza v. splenice, anevrismul a. splenice

- schistosomiaza / echinococoza hepat.

- ICC

- hipertensiune portala: boala Banti

3. INFILTRAREA SPLINEI

A. Tezaurismoze intra-/extracelulare

- amiloidoza

- boala Gaucher

- boala Niemann Pick

- sindrom Hurler (mucopolizaharidoza)

- hiperlipidemia

B. Infiltrare celulara benigna si maligna

- leucemii

- limfoame

- boala Hodgkin

- sindroame mieloproliferative: policitemia vera, trombocitoza esentiala

- angiosarcoame

- metastaze tumorale (melanom)

- granulom eozinofilic

- histiocitoza X

- hamartoame

- hemangioame, fibroame, limfangioame

- chisturi splenice4. ETIOLOGIE NECUNOSCUTA

- splenomegalie idiopatica

- berilioza

- anemia feripriva

ETIOLOGIA SPLENOMEGALIEI GIGANT (pol inferior la 8 cm sub RC sau G >1000g)

( Leucemia granulocitara cronica

( Limfoame

( Leucemia cu celule paroase

( Mielofibroza cu metaplazie mieloida

( Policitemia vera

( Boala Gaucher

( Leucemia limfocitara cronica

( Sarcoidoza

( Anemia hemolitica autoimuna

( Hemangiomatoza splenica difuza

LIMFADENOPATII +/- SPLENOMEGALIE

SIFILIS ( infectie sistemica cronica (treponema pallidum) caract. de perioade de boala activa si perioade de latenta

incubatie de 2-6 saptamani

( leziunea primara cu limfadenopatie regionala = STADIU I

latenta de ani / decade de infectie subclinica

( limfadenopatie generalizata + leziuni cutaneo-mucoase generalizate = STADIU II

1/3 cazuri netratate

( boala sistemica, aortita, afectare SNC = STADIU III

CONGENITAL 50% cazuri ( hepatosplenomegalieMONONUCLEOZA INFECTIOASA (Epstein Barr) Incubatie 4-6 saptamani:

fatigabilitate, mialgii, febra, faringita, limfadenopatii (localizata cervical / generalizata), splenomegalieTOXOPLASMOZA adenopatie cervicala / 20-30% cazuri generalizataBOALA CHAGAS (trypanosoma cruzi) la poarta cutanata de intrare ( chagoma cu eritem, edem si adenopatie regionala, ulterior adenopatie generalizata + hepatosplenomegalieBOALA GHEARELOR DE PISICA (bartonella henselae)ADENOPATIILE din bolile limfohematopoetice1) Leucemiile acute sau leucozele acute sunt hemopatii maligne, aprnd la persoane tinere.Debutul este brusc cu febr, astenie, poliurie, diverse hemoragii (gingivale, nazale, retiniene, conjunctivale, digestive, uterine, etc)

Frecvent este angina ulcero-necrotic.Modificrile sanguine intereseaz toate cele 3 serii celulare: hematiile i trombocitele sunt sc-zute datorit blocrii formrii lor prin proliferarea intens a precursorilor leucocitelor n mduv. n mielograma, seria alb este reprezentat aproape exclusiv de celule blastice, cu mitoze atipice.n sngele periferic numrul leucocitelor este variabil - ( mult n formele leucemice, normal sau ( n formele aleucemice.n formula leucocitar predomin celulele foarte tinere, alturi de care se gsesc granulocite b-trne, multisegmentate.Formele intermediare (promielocite, mielocite, metamielocite) lipsesc, ceea ce constituie hiatusul leucemic.2) Din leucemiile cronice:- Leucemia mieloid cronic apare la aduli, insidios cu astenie, fatigabilitate, pierdere n greutate, anemie, splenomegalie impresionant, adenopatii generalizate (numai n stadiile finale).- n leucemia limfatic cronic debutul bolii insidios, este marcat de apariia adenopatiilor. Bolna-vul mai prezint : astenie, anorexie, transpiraii, pierdere n greutate sau fenomene consecutive tumefierilor ganglionare mediastinale i abdominale.Adenopatiile sunt generalizate, ganglionii sunt fermi, mobili, nedureroi.Hipertrofia ganglionilor mediastinali d sindrom mediastinal. Splina este moderat mrit. Proliferarea limfatic poate interesa totalitatea esutului limfatic din orice organ (amigdale, glande salivare, glande lacrimale, intestin, etc)Leucocitoza

- numrul leucocitelor ntre 50.000 200.000/mm3 cu limfocitoz 90-99%, limfocitele sunt de aspect matur, normal.n fazele acute apar limfoblati. ( dintre bolile sngelui - adenopatiile cele mai impresionante i constante apar n limfoame:

hodgkiniene i

nehodgkiniene

- limfosarcom, reticulosarcom, limfom giganto-folicular3) Boala Hodgkin este o hemopatie malign cu evoluie letal

Se caracterizeaz prin adenopatii, splenomegalie, febr, anemie, alterare a strii generale. 1) Debutul bolii este marcat prin prinderea unui ganglion sau grup ganglionar, fie superficial (ex.: laterocervical, axilar), fie profund (ex.: mediastinal, abdominal).Adenopatia crete progresiv i sunt prinse i alte grupe ganglionare. Adenopatiile sunt localizate de aceeai parte a diafragmului.

2) stadiul IIAdenopatia este de mrimi variate, ganglionii sunt mobili, de consisten crescut, elastici, nedureroi.Capsula lor nu este invadat.Ganglionii devin dureroi la ingestia de alcool !!!

3) stadiul IIISplina este moderat mrit

4) stadiul IV boala se extinde i la esuturi extralimfatice (piele, oase, pulmon, ficat, stomac, esut nervos, ochi).Constant n boala Hodgkin este febra care poate fi de orice tip!!!Ex.snge: - anemie, leucocite normale sau crescute n formul: neutrofilie, eozinofilie, limfopenie, VSH crescut4) Limfo- i reticulo- sarcomul

- evolueaz cu prinderea a mai multe grupe de ganglioni - Ganglionii conglomerai sunt duri, adereni ntre ei, la planurile profunde i superficiale, + febr, astenie, stribiu. - Prognostic foarte prost.ADENOPATIA N BOLILE IMUNESimptome / semne ce pot sugera o boal autoimun:

( comune Oboseala cronic Febra sau starea subfebril Dureri articulare sau musculare

Erupii cutanate

Avorturi repetate

Fotosensibilitate Adenopatii

( specificeADENOPATIA N BOLILE DE ESUT CONJUNCTIVLES

limfadenopatia localizat sau generalizat n 40% din cazuri, adesea asociat cu splenomegalia artralgii / artrite rash poliserozit afectare renal afectare cardiac afectare neurologic i/sau psihic afectare hematologic AHAI trombocitopenie neutropenie / limfopenie predilecie pentru sex feminin (de 7- 9 x)

Diagnostic: - Criteriile ARA

- Anticorpi anti-ADN dublu catenarADENOPATIA N POLIARTRITA REUMATOIDPoliartrita reumatoid a adultului:- de trei ori mai frecvent la femei- redoare matinal- artrite simetrice deformante cu ankiloze i subluxaii- limfadenopatie generalizat sau localizat ( la 15 20%)- modificri radiologice caracteristice- FR + la 80%Sindromul Felty:- poliartrit simetric, deformant, adenopatii, splenomegalie, neutropenie responsabil de incidena crescut a infeciilor, titrul FR (((ADENOPATIA N ARTRITA REUMATOID JUVENIL

( sinovit persistent cu debut sub 16 aniBoala Still - forma cu debut sistemic, cu manifestri predominant extraarticulare: febr erupii cutanate adenopatii hepatosplenomegalie artrit simetric cu apariie tardiv serozit ntrziere n cretereBiologie - VSH (((

- protein C reactiv

- leucocitoz - anemie normocrom, normocitar

- trombocitoz

- FR negativForme de artrit reumatoid juvenil:

( oligoarticular - artrite asimetrice

- iridociclit

- FR negativ

- AAN pozitiv

- HLA DR-5, DR-8

- prognostic favorabil poliarticular- artrit simetric- febr- anemie- leucocitoz- FR pozitiv la majoritatea- HLA DR-4BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIVAsociaz manifestri de lupus sistemic, sclerodermie, polimiozit i poliartrit reumatoid.Manifestri clinice:

- fenomen Raynaud

- artrite

- sclerodactilie

- miopatii inflamatorii

- disfuncie esofagian

- fibroz pulmonar

- limfadenopatii

- splenomegalie la 8-10%Laborator- AAN- FR pozitiv la 50%- anticorpi specifici: anti U1-RNPPOLIMIOZITA / DERMATOMIOZITA

- idiopatic

- asociat neoplaziilor

- asociat colagenozelorManifestri clinice:

- scderea forei musculaturii proximale

- mialgii

- erupii cutanate (rash, telangiectazii, erupie liliachie heliotrop)

- febr /subfebr

- poliadenopatii

- disfagie

- dispneeBiologie:

- CPK, LDH

- anticorpi anti Jo la 50%

- EMG anormal la 40%

- biopsie muscularSINDROMUL SJGREN

Afecteaz predominent femei de vrst mijlocie.

Asociaz xerostomia cu keratoconjunctivita sicca i manifestri extraglandulare (artrite, sindrom Raynaud, splenomegalie, adenopatii, limfom, vasculit cutanat).Laborator: - autoanticorpi: AAN, anti Ro, anti La - hipergamaglobulinemie/gamapatie monoclonal - biopsia glandei salivare: infiltrat limfocitar i distrucia esutului glandularADENOPATIA nsoind VASCULITELE SISTEMICE( Sindromul limfoganglionar (adenopatic) cutaneomucos boala Kawasaki Granulomatoza Wegener (interesnd tractul respirator superior i inferior i rinichiul):

- tuse, hemoptizie, dispnee, secreii purulente nazale

- glomerulonefrit cu hematurie i proteinurie Angeita alergic i granulomatoas (boala Churg-Strauss)

- crize de astm, eozinofilie, glomerulonefrit Arterita Horton

- cefalee

- claudicaie mandibular

- polimialgii

- febrADENOPATIA din SARCOIDOZ (boala Boeck)

Boal inflamatorie imun ce duce la formarea de granuloame, cele mai frecvente localizri fiind cele ganglionare i pulmonare.Clinic- limfadenopatii

- tuse, dispnee

- hepatosplenomegalie

- aritmii, revrsat pericardic

- eritem, noduli cutanai dureroi

Biologic - VSH (

- PCR +

- pancitopenie

- proteinurie i calciurie

- test Kveim +

Sindromul Lfgren: - febr

- eritem nodos

- artrit

- adenopatie hilarLIMFADENOPATIA ANGIOIMUNOBLASTIC- limfom cu celule T periferice

Clinic:- febr

- limfadenopatii generalizate

- erupii cutanate la 50%

- pruritUlterior: - hepatosplenomegalie

- AHAI

- hipergamaglobulinemie policlonalEvoluie ctre - LLC

- limfom cu celule T sau B

ADENOPATIA din BOALA SERULUIApare dup folosirea unui ser heterolog la un organism uman, sau un medicament neproteic (ex.: peniciline, sulfamide, etc)

( Sintez de Ac ( CI (complexe imune)

( depunere pe membranele bazale ( vasculit diseminatClinic:la 7 10 zile de la expunere

- febr

- urticarie

- poliartralgii

- adenopatii

- splenomegalie

- rar insuficien renalHipersensibilitate la medicamente: - fenitoin, hidralazin, allopurinol, sruri de aur, carbamazepin, etcClinic:

- febr

- rash

- poliadenopatii

- hematurie / proteinurie

- seroziteADENOPATIA din LUPUSUL MEDICAMENTOSManifestri clinice- febr

- erupii cutanate

- poliartralgii

- serozite

- dup administrarea unor medicamente, n special procainamid i hidralazin

- dispar dup ntreruperea medicamentelorBiologic- anticorpi anti-nucleari

- anticorpi anti-histoneADENOPATIA N BOALA GAZD CONTRA GREF

Principala cauz

- transplantul hematopoietic

- transplantul allogenic

- transplantul autolog

Mai rar

- transplantul de organ solid

- transfuzia de snge

- transfuzia materno-fetalBoala acut

- apare la 10-30 zile dup transplant

- macule eritematoase ce pot fuziona

- epidermoliz buloas n cazuri severe

- febr

- adenopatii generalizate Complicaii- sepsis

- citoliz hepatic sever

- sindrom hepato-renalBoala cronic

- apare la 100 zile de la transplant

- leziuni cutanate ce mimeaz lichenul plan sau sclerodermia

- alopecie, distrofie unghial

- risc de infeciiADENOPATIA DIN HEPATITA AUTOIMUN (LUPOID)

- mai frecvent la femei Clinic: - icter

- febr

- dureri n hipocondrul drept

+ manifestri extrahepatice (artralgii, mialgii, poliserozite, trombocitopenie, limfadenopatii) Se asociaz frecvent cu alte boli autoimune Biologic:- transaminaze ( (10 x N)

- gamaglobuline ( (2 x N)

- bilirubin (

- fosfataza alcalin ( (2 x N)

- Ig (

- prezena de auto-anticorpi

- antinucleari

- antimuchi neted

- antimicrosomiali (antiLKM-1)

- anti Ag hepatic solubil (anti-SLA)

- antimitocondriali

- antifosfolipide

- test Coombs +

ADENOPATIA n CIROZA BILIAR PRIMITIV- predilecie pentru femei (90%)

Clinic- icter colestatic

- prurit

- astenie

- durere n hipocondrul drept

- xantelasm / xantoame prin hipercolesterolemie

- osteodistrofie, suferin osoas

- adenopatiiAsociere cu alte boli autoimune

Biologic - sindrom de colestaz

- BD (

- fosfataz alcalin

- 5-nucleotidaz

- gama-GT

- ( colesterolemie

- ( transaminaze

- specific: anticorpi antimitocondrialiADENOPATIA N BOLI IMUNE ENDOCRINETiroidita autoimun (Hashimoto)Clinic- durere

- mrirea de volum a glandei (dur, difuz, mobil, nedureroas)

- adenopatii regionale

- palpitaii, astenieBiologic- limfocitoz

- anticorpi anti-tireoglobulin

- free T4 (

- TSH (Biopsia - infiltraie limfoplasmocitar

- degenerarea celulelor foliculareSINDROMUL OBOSELII CRONICE

- apare de regul dup o infecie viral

Clinic- febr

- mialgii

- artralgii

- cefalee

- adenopatii dureroase generalizate

- tulburri de somn

LEUCEMIILE

Definitie: neoplasme ale sistemului hematopoietic - prolifereaza necontrolat o clona maligna a unei linii celulare ce inlocuieste maduva determinand citopenii

Forme:

- acute (LA) - prolifereaza celule imature: mieloide, limfoide

- cronice (LC) - se acumuleaza celule mai imature

Etiologie:

Anomalii cromozomiale

Factori ce tin de gazda: ereditari, anomalii cromozomiale congenitale, deficite imune, deficite imune, afectarea cronica a maduvei osoase

Factori de mediu: radiatii ionizante, substante chimice (benzen, medicamente antitumorale, imunosupresoare), virusuri (Ebstein Barr)

Clasificare leucemii

Acute - LA limfoblastica

- LA mieloide - mieloblastica

- promielocitara

- mielomonocitara

- monocitara

- eritroleucemia

- megacariocitara

Cronice

- LC limfatica: cu celule B, cu celule T, cu celule paroase hairy

- LC mieloida Leucemiile acute limfoblastice (LAL)

Definitie: afectiuni clonale maligne ale celulelor precursoare hematopoietice de linie limfoida cu originea in maduva osoasa

Incidenta: cea mai frecventa neoplazie la copii cu incidenta maxima in intervalul de varsta 2-10 ani

Etiologie: radiatii ionizante, anomalii cromozomiale, agenti chimici, infectii virale, expunere parenterala la radiatii

Simptome si semne

debut brusc, pacient cu stare generala alterata

datorate anemiei: astenie, fatigabilitate, paloare, dispnee de efort

datorate trombocitopeniei: echimoze, petesii, sangerari la nivelul mucoaselor

datorate neutropeniei: infectii bacteriene, septicemii, febra

datorate expansiunii maduvei osoase: dureri osoase, dureri articulare

datorate infiltrarii organelor: splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii, afectare SNC (Meningita leucemica, Hemoragii subarahnoidiene, etc)

Examene de laborator

Hemograma cu frotiu de sange periferic

1. Anemie (90% din cazuri)

2. Reticulopenie

3. Leucocite nr. crescut (>20.000 - 30%) sau normal/mic celulele blastice pot lipsi

4. Trombocitopenie

Medulograma

Limfoblasti 50-100% din celulele medulare

!!! Diagnosticul se pune pe baza prezentei limfoblastilor in sangele periferic si maduva osoasa (>20%)

Leucemiile acute mieloblastice (LAM)

Definitie: afectiuni maligne clonale a celulelor precursoare hematopoietice de linie non-limfoida cu orginea in maduva osoasaIncidenta: mai frecvente la adulti (2/3 din cazuri la pacienti > 60 ani)

Etiologie: incerta asociere cu sindroame mielodisplazice preexistente, antecedente de chimio sau radioterapie, expunere de benzen, toluen, anomalii cromozomiale

Clasificare

Leucemie acuta mieloblastica cu diferentiere minima (LAM M0) Leucemie acuta mieloblastica fara maturatie (LAM M1) Leucemie acuta mieloblastica cu maturatie (LAM M2) Leucemie acuta promielocitara (LAM M3) Leucemie acuta mielomonocitara (LAM M4) Leucemie acuta monocitara (LAM M5) Eritroleucemie (LAM M6) Leucemie acuta megakarioblastica (LAM M7)Simptome si semne

generale: debut brusc, scadere ponderala, febra datorate anemiei: paloare, palpitatii, dispnee de efort datorate trombocitopeniei: echimoze, petesii, hemoragii conjunctivale, hemoragii prelungite la nivelul unor leziuni cutanate datorate granulocitopeniei infectii datorate infilitrarii leucemice: splenomegalie, hepatomegalie, adenopatiiExamene de laborator

Hemograma cu frotiu de sange periferic:- anemie, reticulopenie, hemoliza

- trombocitopenie 10.000/mmc cu limfocite mature2. Limfocitoza medulara > 30%3. Caracterul monoclonal dovedit al limfoproliferarii Diagnosticul este confirmat daca sunt prezente criteriile 1+2 sau 3; daca limfocitoza in sangele periferic este < 5000/mmc ambele criterii 2 si 3 sunt obligatorii

Leucemia cu celule paroase hairy cell

forma particulara de leucemie limfatica cronica frecventa crescuta la barbati caracteristici:

- splenomegalie

- pancitopenie

- celula hairy pusa in evidenta la microscopul cu contrast

- prezenta de celule mononucleare

Sindroame mieloproliferative cronice (SMPC)

proliferare clonala, necontrolata a celulei stem hematopoietice care isi pastreaza capacitatea de maturatie Sunt afectate toate liniile celulare astfel:- Seria granulocitara ( leucemie mieloida cronica- Seria eritroida ( policitemia vera- Seria granulocitara si megakariocitara ( metaplazie mieloida cu mielofibroza

- Seria megakariocitara ( trombocitemie esentiala Leucemia mielocitara cronica (LMC)

boala monoclonala a celulelor stem in 95% din cazuri - prezenta markerului citogenetic, cromozomul Ph1 si a markerului molecular gena hibrida de fuziune BCR-ABL epidemiologie: reprezinta 20% din leucemii; varsta medie 25-55 ani, prevalenta crescuta la barbati etiologie: expunerea la radiatii ionizanteEvolutia bolii

faza cronica: poate dura 3-4 ani (stare preleucemica) faza accelerata: poate dura de la cateva luni la 2 ani puseu blastic: leucemie acutaSemne si simptome

1/3 dintre pacienti pot fi asimptomatici, diagnosticati la investigatii de rutina generale: astenie, fatigabilitate, anorexie, transpiratii splenomegalie (>75% din cazuri) cu dureri intense in hipocondrul stang (infarct splenic), disconfort abdominal hepatomegalie, adenopatii mai rar sindrom hemoragipar, manifestari de guta, priapism tablou de leucostaza (dispnee, confuzie, infilitrare pulmonare difuze, hemoragii retiniene) in faza accelerata - accentuarea simptomatologiei, cresterea in dimensiuni a splinei, rezistenta organomegaliei la tratament in puseu blastic tablou clinic de leucemie acutaExamene de laborator

In sange periferic: - leucocitoza 50.000-100.000/mmc cu predominenta neutrofilelor

- bazofilelor in nr crescut la examenul frotiului de sange periferic = marker de mieloproliferare cronica

- trombocite nr crescut >1 mil/ mmc

- anemie

- indicele fosfatazei alcaline leucocitare

- LDH, ac.uric

medulograma MO hipercelulara prin hiperplazie mieloida, procentul de blasti difera in functie de faza evolutiva (>20 % in faza blastica)biopsia osoasa fibroza medularaprezenta cromozomului Ph1 la 95% dintre pacientiEvolutia

dupa 3-6 ani poate urma ciclul: faza cronica ( +/- faza accelerata ( puseu blastic

puseul blastic poate debuta- in maduva

- extramedular:ganglioni, tegumente, tesuturi moi, sani, SNC, ap. gastrointestinal, genitourinar

Policitemia vera

afectiune maligna, clonala a celulei stem hematopoietic caracterizata prin proliferare necontrolata a seriilor: - eritrocitara, granulocitara si megakariocitara incidenta: apare la orice varsta maxim intre 50-60 ani etiologie: factori genetici, radiatii ionizanteSemne si simptome

debut insidios cu cefalee, pletora, prurit, ameteli tromboze: cerebrale, coronare, vv profunde, embolii hemoragii: hematoame, echimoze, gingivoragii afectiuni cardiovasculare (angina, IM, ICC), tulburari neurologice (ameteli, coree, sd. POEMS-Polineuropatie, Organomegalie, Endocrinopatie, proteina M, modificari cutanate-Skin)

guta, litiaza renala, nefropatie urica

- datorate hiperuricemieiExamene de laborator hemograma: poliglobulie (eritrocite, Hb, Ht ) leucocitoza, trombocitoza

VSH

masa eritrocitara totala crescuta

SaO2 prin pulsoximetrie < 92% indica hipoxia cronica drept cauza a poliglobuliei

metabolismul fierului: scaderea feritinei si a sideremiei, cresterea capacitatii de legare a fierului

vit.B12 , hiperuricemie

biopsie MO prezenta de megakariocite anormale

Trombocitemia esentiala (TE)

boala clonala mieloida cu trombocitoza

incidenta: distributie egala pe sexe, varsta incidentei maxime 50-70 ani

semne si simptome: tromboze arteriale - cerebrale, periferice, coronare, placentare, venoase cu patologii asociate examene de laborator:

Sange periferic: trombocitoza >400.000/mmc,

agregate trombocitare,

anemie usoara,

leucocitoza usoara

MO: celularitate crescuta cu hiperplazie megakariocitara, biopsie - fara fibroza semnificativa

LIMFOAME MALIGNE

( boli limfoproliferativeBoala Hodgkin

- afectiune maligna limfoproliferativa

- celula maligna care sta la originea bolii Hodgki in continua cercetare - celulele Reed- Sternberg inlocuiesc structura normala a ganglionilor, splinei sau a altor organe afectate

Subtipuri histologice

Predominenta limfocitara

Scleroza nodulara

Celularitate mixta

Depletie limfocitara

Incidenta

2 varfuri legate de varsta: intre 15-35 de ani/ peste 50 ani

predomina la sexul masculin

debuteaza de obicei la nivelul unui ganglion

se raspandeste incet, ordonat, prin contiguitate si hematogen

Semne si simptome

Febra > 38 grade, neregula, rar ciclica = febra Pel Ebstein

Transpiratii nocturne, scadere ponderala

Adenopatii (axilare, inghinale, mediastinale, abdominale, difuze) - frecvent debutul este laterocervical pe stanga

Dupa ingestia de alcool apare durere in ganglionii afectati

Splenomegalie, hepatomegalie, compresiuni ale organelor vitale (sdr.de vena cava superioara, sdr.de compresie a maduvei spinarii, sdr de compresie ureterala, sdr. de colestaza)

Sindroame paraneoplazice

!!!! prezenta semnelor generale de boala sunt desemnate prin litera B si absenta lor prin litera AStadializarea bolii

Stadiul I - afectarea unui singur ganglion sau a unei singure structuri limfoide

Stadiul II - afectarea a doi sau mai multi ganglioni de acceasi parte a diafragmului

Stadiul III - afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de ambele parti ale diafragmului

III1- cu sau fara afectare splenica, hilara, celiaca sau ggl portali

III2 - cu afectarea ggl paraaortici, iliaci, mezenterici

Stadiul IV - afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de ambele parti ale diafragmului cu determinare obligatorie si extraganglionara

Examene de laborator

nu sunt patognomonice

sange periferic: leucocitoza cu limfopenie, leucopenie, trombocitopenie (std.avansate), anemie, VSH, alterarea testelor hepatice, fosfataza alcalina crescuta

examinarea MO: obligatorie - prezenta leziunilor de boala indica std IV

Factori de prognostic

Favorabil

absenta simptomelor B

varsta tanara

tipul histologic -predominanta limfocitara si scleroza nodulara

stadiul I, II

Nefavorabil

prezenta simptomelor B

varstnici

tipul histologic cu celularitate mixta si depletie limfocitara

stadiu III, IV

anemie, limfopenie

afectare medulara

Limfoamele nehodgkiniene

- neoplazii limfatice ce debuteaza la nivelul ganglionilor dar si extraganglionar (30%), in splina, amigdale, tub digestiv, glande salivare, lacrimale, bronhopulmonar, tegumente

- incidenta: 4% din toate cancerele, varf de incidenta inainte de adolescenta

- etiologie: expunere la subst chimice (benzenm cauciuc, azbest etc), radiatii ionizante, v. Ebstein BarrSemne si simptome

simptome B: febra, transpiratii, scadere ponderala >10% in ultimele 6 luni

SNC: sdr.de compresie a maduvei spinarii, meningita, pareze de nv. cranieni, tumori intrace-rebrale

sindroame paraneoplazice: miastenia gravis, neuropatii periferice, degenerescenta cerebeloasa

tegumente: noduli rosiatici dati de celulele T

plamani: pleurezii (25% cazuri)

tub digestiv: inapetenta, greata, varsaturi, adenopatii abdominale, dureri abdominale, ascita

Semne si simptome

Hepatomegalie, icter, rar limfom primitiv hepatic

Splenomegalie (50% cazuri)

MO afectata frecvent

Genitourinar: obstructie ureterala, infiltrarea rinichilor, sdr.nefrotic prin tromboza de v. renala

Rar - infilitrarea prostatei, testiculelor, ovarelor, tiroidita Hashimoto, suprarenale

Examene de laborator

Sange periferic: anemie, trombocitopenie, reticulocitoza, test Coombs direct pozitiv

Biopsia ggl - esentiala pentru diagnostic !! (aspect histologic caracteristic)

MO - pentru diagnostic si stadializare biopsie a ambelor creste iliace deoarece invadarea poate fi parcelara

Alte investigatii: Rx toracica, CT torace, abdomen, cerebral, punctie lombara, EDS, tranzit baritat, irigoscopie, etcClasificare

Grad scazut de malignitate

afecteaza varstnici

celule de aspect normal

descarcare leucemica

disemineaza foarte rapid

rar trec bariera hematoencefalica

fara tratament supravietuire lunga

tratamentul nu induce vindecare/supravietuire

Grad crescut de malignitate

adulti, tineri

celule atipice

descarcare leucemica

invadeaza MO si SNC

trec bariera hematoencefalica

fara tratament deces rapid

tratamentul agresiv vindeca boala

Factori de prognostic nefavorabil

varsta >60 ani

stadiul III,IV

afectare >2 regiuni extraganglionare

LDH crescut

grad mare/intermediar de malignitate

simptome B

mase cu diametru >10cm

Gamapatii monoclonale

- Boli in care plasmocitele produc imunoglobuline omogene structural (monoclonale) cu:

Acelasi lant greu (, , , )

Acelasi lant usor (K sau )

Acelasi idiotip = determinantul antigenic al portiunilor variabile ale Ig

Clasificare:

maligne (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, boala lanturilor grele, boala lanturilor usoare) gamapatii monoclonale de semnificatie nedeterminata

Mielomul multiplu

proliferare neoplazica a plasmocitelor in diferite stadii de maturatie ulterior sinteza de cantitati anormale de imunoglobuline

se prezinta sub forma de tumori multiple la nivelul maduvei osoase depistate radiologic ca zone de osteoliza

Etiologie: radiatii, substante chimice

Incidenta: intre 55-65 ani, distributie egala intre sexe, exceptie mielom IgD mai frecvent la barbati

Semne si simptome

durere osoasa - difuza sau localizata la nivelul leziunilor litice, fracturilor spontane, coloanei vertebrale paloare

infectii (des cu pneumococ)

afectare renala: nefropatie interstitiala, sdr.nefrotic, insuficienta renala

afectare neurologica: sdr.de compresie a maduvei sau a nv.cranieni, polineuropatii periferice

sdr.de hipervascozitate

sangerari

afectarea coagularii cu sangerari sau tromboze

Examene de laborator

anemie normocroma normocitara, VSH , Leucopenie (leucocitoza = invazie medulara mare), trombocitopenie

pe frotiu: hematii sub forma de rulou

MO (biopsie): plasmocitoza > 30%

hipercalcemie, hiperproteinemie

electroforeza proteinelor serice: hipergamaglobulinemie

imunoelectroforeza: vf monoclonal la nivelul unei clase Ig

proteina Bence Jones in urina

dozarea componentului monoclonal in ser, urina

uree, creatinina, acid uric, proteinurie

Investigatii

Radiografii osoase pentru depistarea leziunilor osteolitice:

calota craniana

coloana vertebrala

coaste

clavicule

bazinFactori de prognostic negativ

anemie Hb < 8.5g/dl

leziuni osoase multiple

hipercalcemie >12 mg/dl

componente monoclonale crescute (IgG>7 g/dl, IgA>5 g/dl, pr. Bence Jones>12g/24h)

afectare renala (creatinina >2 mg/dl)

25