GREAŢA / VĂRSĂTURILE

DIAREEA

Prof. dr. farm. Negreş Simona

Şef lucr. Dr. Anca Zanfirescu

Facultatea de Farmacie

Bucureşti

Greaţa = simptom ce reprezintă senzaţia neplăcută premergătoare

vărsăturii

Vărsătură = evacuarea conţinutului gastric pe cale retrogradă prin

esofag, faringe, cavitate bucală

Mecanismul producerii vomei

Centrul vomei de la nivel bulbar primeşte informaţii de la 4 niveluri:

1. Gastrointestinal (nervul vag) prin intermediul mecano şi chemoreceptorilor de

tip 5HT3, 5HT4, D2, H1, P-ergici (NK1)

2. Aparatul vestibular prin intermediul receptorilor de tip H1 şi colinergici

3. Zona chemo-declanşatoare din area postrema prin intermediul receptorilor de

tip D2, 5HT3, NK1, M1, H1

4. Diverse zone ale scoarţei cerebrale pe cale adrenergică şi histaminergică

La nivel bulbar receptorii implicaţi sunt de tip 5HT3, NK1, M3, H1, μ, δ

Activarea acestor receptori determină contracţia muşchilor efectori prin intemediul căilor

nervoase eferente:

•Nervul vag → laringe, faringe, esofag, stomac

•Nervul frenic → diafragm

•Nervul spinali → muşchi abdominali şi toracic

Cauzele vărsăturilor:

a) Neurologice → AVC, migrene, neoplasm

b) Psihică → Sindrom Ménière

c) Iatrogena → AB macrolide, tetracicline; CT antitumorale; opioide; ISRS,

antiparkinsoniene

Terapia greţurilor şi vomei

1.Tratament nonfarmacologic – măsuri igieno-dietetice

• Modificarea dietei, regim alimentar adecvat, când cauza este alimentară

• Fracţionarea meselor şi gustărilor

• Controlul respiraţiei în cazul răului de mişcare

• Terapie de relaxare, terapie de comportament (mai ales în colon iritabil şi greaţă

anticipativă, când pacientul se poate aştepta la greaţă în contextul utilizării unui

medicament)

2. Tratament medicamentos în funcţie de mecanismul etiologic implicat

Abordarea pacientului cu greaţă şi/sau vomă

1. Evaluarea pacientului şi identificarea cauzei

2. Schema de tratament pt corectarea tulburării şi prevenirea complicaţiilor

(deshidratare, tulburări electrolitice, acido-bazice, echilibru nutriţional)

Tulburări vestibulare

(vertij, sindrom Mèniére,

rău de mişcare)

Anti H1, anticolinergice

Pareză gastrică,

dispepsie

Prokinetice

Medicamente

Anti D2

Anti 5HT3

Observaţii – se impun analize de laborator pentru decelarea cauzei:

1) Electroliţi – hipo Na+/ hipo K+ (tratament cu diuretice tiazide sau de ansă

– hipercalcemie (boli maligne)

– corpi cetonici (diabet)

2) Hemograma – suspectarea unei infecţii

3)Creatinina serică, uree – cauză renală

4) Concentraţia medicamentelor în sânge (ex: digoxina)

Farmacoterapia vomei de cauză digestivă

► simptomele sunt asociate afecţiunilor tubului digestiv: BRGE, gastropareză, etc

► tratament de elecţie – benzamide antagonişti D2 cu 30 minute înainte de masă

1)Metoclopramid → copii sub 1 an: 1mg x 2/zi

→ copii 1-3 ani: 1mg x 3/zi

→ copii 3-5 ani: 2mg x 3/zi

→ copii 5-9 ani: 2,5 mg x 3/zi

→ adulţi şi adolescenţi 5-10 mg x 3/zi

2) Domperidon → copii peste 12 ani şi adulţi: 10-20mg x 3/zi

3) Itoprid → adulţi: 50mg x 3/zi

Farmacoterapia greţurilor şi vomei din sarcină

► apar frecvent în săptămânile 5-18 la circa 50-90% din cazuri

► cauze incerte: secreţia gonadotropinei corionice, scăderea peristaltismului intestinal,

formarea unor produşi emetogeni, emeza ca mecanism de apărare pt mamă şi făt

► forma gravă: hiperemesis gravidorum

Tratament nefarmacologic

1.Evitarea factorilor de mediu declanşatori: miros, zgomot, căldură

2.Păstrarea poziţiei ortostatice după masă

FARMACOTERAPIA VOMEI POSTOPERATORII

Apare la 30% din pacienţi, în primele 24 de ore de la o intervenţie

chirurgicală

• Meclozină 50 mg p.o. – înaintea intervenţiei

• Prometazină 6,25 mg – 25 mg i.v.

• Proclorperazină 5 – 10 mg i.m./i.v.

• Metoclopramid 50 mg i.v. – reduce GVPO tardivă (> 12h)

• Ondansetron 4 mg i.v. (la sfârşitul intervenţiei)

• Dolasetron 125 mg i.v. (la sfârşitul intervenţiei)

FARMACOTERAPIA GREŢURILOR ŞI A VOMEI INDUSE

MEDICAMENTOS

• A) Chimioterapice antitumorale şi radioterapie

Tipuri de vărsături induse:

– emeza acută (apare la 1-2 ore cu un maxim de intensitate la 4-6 ore)

– emeza întârziată (apare la 24 de ore de la administrare)

– emeza anticipatorie (înaintea administrării chimioterapicului; este

frecventă la pacienţii care au avut vărsături severe postchimioterapie)

FARMACOTERAPIA GREŢURILOR ŞI A VOMEI INDUSE MEDICAMENTOS

• Tratamentul antivomitiv se aplică în funcţie de potenţialul

emetogen al chimioterapicului

Înalt emetogene: cisplatin, ciclofosfamidă, dacarbazină,

dactinomicina

= antagonişti ai NK1

• aprepitant: 125 mg/în prima zi 80 mg/2-3 zile

• fosaprepitant: 150 mg/ prima zi în perfuzie lentă

= ondansetron: 8 mg x 2/ zi p.o. sau 0,15 mg/kg i.v. la 4 ore (nu mai mult de

16 mg/ doză)

= dolasetron: 100 mg p.o.

= palonosetron: 0,50 mg p.o. sau 0,25 mg/kg i.v.

= dexametazonă: 12 mg i.v./prima zi, apoi 8 mg/zi, 2-4 zile

FARMACOTERAPIA GREŢURILOR ŞI A VOMEI INDUSE MEDICAMENTOS

Moderat emetogene (agenţi alchilanţi: carboplatin, oxaliplatin,

ifosfamida, ciclofosfamida)

• antibiotice: doxorubicină, epirubicină, idarubicin

• alte chimioterapice: citarabină, irinotecan, alemtuzumab

= anti 5HT3 – conform schemei de mai sus

= dexametazonă 8 mg/zi

FARMACOTERAPIA GREŢURILOR ŞI A VOMEI INDUSE MEDICAMENTOS

B) Analgezice opioide

– Metoclopramid

– Proclorperazină

– Anti 5HT3

– Meclozină

C) Antiparkinsoniene

– Domperidon: 20 mg x 3/zi

– Ondansetron: 8 mg x 2 /zi

De reţinut:

1) Metoclopramid + fenotiazine (prometazină,

proclorperazină) induc somnolenţă, hTA ortostatică şi

tulburări extrapiramidale

2) Fenotiazinele şi metoclopramid induc hiperprolactinemie

la tratamente de lungă durată

3) Itoprid induce leucopenie şi este necesară evaluarea

hematologică pe parcursul tratamentului

4) Fenotiazinele prezintă reacţii adverse anticolinergice:

uscăciunea gurii, retenţie urinară, constipaţie

De reţinut:

5) Domperidon produce mai rar reacţii adverse

extrapiramidale

6) Pentru ondansetron a fost emisă avertizare EMA şi FDA

de prelungire a intervalului QT (! aceasta nu este valabilă

pentru palonosetron)

7) Tratamentul antivomitiv la vârstnici se începe cu doze mici

care se cresc gradat

8) În cursul tratamentului cu citostatice este necesară uneori

terapie antivomitivă combinată

Diareea

Simptom caracterizat prin excreția materiilor fecale cu rată

peste 200g/24 ore, însoțită de creșterea eliminării apei și a

electroliților (peste 3 scaune/zi)

Clasificare

Acută (simptome < 14 zile)

Persistentă (simptome 14-30 zile)

Cronică (> 30 zile)

Cauze:

A.Infecțioasă

- Bacteriană: Shigella, Salmonella, E. Coli,

Clostridium sp.

- Virală: rotavirus, adenovirus, VCM, VHS

- Parazitară: Giardia, Entamoeba.

B. Iatrogenă

- Antibiotice macrolide, tetracicline, cefalosporine orale

- Laxative purgative

- Antiacide cu magneziu

C. Alte afecțiuni:

-Colita ulceroasă -Tireotoxicoză

-Boala Chron -Sindrom carcinoid

Investigatii clinice:

Istoricul pacientului + date clinice:

- Debut: brusc/lent

- Tip fecale: apoase/sanguinolente/mucozități grase

- Intensitatea și frecvența simptomelor; simptome asociate: febră, mialgii, cefalee.

Istoricul pacientului + date clinice:

- Modificări ale dietei

- Simptomele deshidratării

- Medicamente utilizate

- Călătorii care ar fi putut declanșa diareea (pacient

sau membru al familiei)

- Stabilirea tipului de diaree (acut/cronic; infecțios/

neinfecțios)

!NB În cazul diareei acute sunt necesare următoarele investigații:

- Diagnosticarea proctitei prin sigmoidoscopie

- Determinarea cauzei bacteriene: febră, scaune cu sange

- Teste pentru parazitoză determinată de Giardia

Farmacoterapie

Tratamentul nonfarmacologic:

- Întreruperea tratamentului medicamentos care a cauzat diareea.

- Renunțarea la produsele ce conțin carbohidrați: sorbitol, manitol,

xilitol, fructoză, lactoză.

- Reducerea ingestiei de alimente timp de 12-24 de ore (reducerea

simptomelor acute).

- Hidratare, inclusiv cu soluții de electroliți.

- Alimente recomandate: orez, banane, supe introduse treptat în

alimentatie

NB! Rehidratarea orală reprezintă un element esențial în tratamentul diareei acute/cronice!

SRO contin: Na+ (NaCl) 45-60 mmoli/L, KCl 20 mmoli/L, glucoză 75 mmoli/L, citrat trisodic 10 mmoli/L.

Administrarea se face în funcție de gradul de hidratare

-adulți: 2-4 l/24ore

-copii G<10 kg forme ușoare:60-120ml/episod

forme cu severitate medie: inițial 50-100 ml/kg în 3-4 ore, apoi 60-120ml/episod

forme severe: hidratare i.v. cu Ringer lactat sau dextroză 5%. Apoi 60-120 ml/episod

Copii G>10kg similar, cu precizarea că se administrează 120-140ml/

episod.

Tratamenul farmacologic al diareei

1. Diaree acută/cronică:

Diosmectită (aluminosilicat natural cu efect protector asupra

mucoasei)

- Adulți: 3 plicuri/zi

-Sugari, copii 1-2 ani: 1-2 plicuri/zi

2. Diaree la pacienți afebrili, fără scaune

sanguinolente:– antidiareice opioidergice: loperamid, acetorfan

Mod de administrare:

Loperamid

Adulți, copii>12 ani

Diaree acută: 4 mg/inițial, apoi 2 mg după fiecare scaun moale

Diaree cronică: doză de atac 2 mg, doză de întreținere 2-12mg

Copii 6-11 ani – max. 6 mg (jumatate din doza adultului)

Acetorfan (inhibitor al enkefalinazei intestinale)

Diaree acută:

Adult – Da: 100 mg, Dm: 100mgx3/zi

Copil>9ani – Da:60 mgx4/zi, Dî:60mgx3/zi

Copil 30 luni-9ani – Da: 30mgx4/zi, Dm: 30mgx3/zi

3. Diareea cu componentă inflamatorie

Budesonid – colită colagenoasă activă 9mg/zi (8 săptămâni)

Mesalazina – colită ulceroasă

profilaxie: 1,5g/ 3prize

episoade acute 1,5-3g/ 3prize

Sulfasalazina – colită ulceroasă

500 mg x 4/zi

4. Diareea cu componentă infecțioasă

C. Jejuni

Adulți: azitromicină 500mg/zi, 3 zile

Copii: azitromicină 10 mg/kg/zi

C. dificille

Adulți: metronidazol 250mg x 4/zi, 10 zile

vancomicină 125-500mg x 4/zi, 10-14zile

Copii: metronidazol 20 mg/kg/zi în 3 prize

vancomicină 125-500mg x 4/zi, 10-14zile

• Tulpini

– Enterotoxigenică (ETEC)

– Agregativă (EAEC)

– Hemoragică (EHEC)

– Patogenică (EPEC)

– Invazivă (EIEC)

E. coli

E. coli – tratament

• Tratament antibiotic (excepție forma EHEC, deoarece tratamentului

cu AB crește riscul eliberării toxinelor cu apariția unui sindrom

hemolitic uremic):

– Adulți:

• Ciprofloxacină: 500mg x 2/zi, 3 – 5 zile

• Levofloxacină: 500mg/zi, 3 – 5 zile

– Copii:

• Azitromicină: 5 – 10 mg/kgcorp/zi, 3 – 5 zile

Shigellae, tratament:

• Adulți:

– Ciprofloxacină: 500mg x2/zi, 3 – 5 zile

– Levofloxacină: 500mg /zi, 3 – 5 zile

– Co-timoxazol: 480 mg x 2/zi, 3 zile

• Copii:

– Co-timoxazol: 8 – 12 mg/kgcorp x 2/zi, 5 zile

Salmonella – forma nontifoidă la adulți

• Adulți (tratament similar infecției cu Shigella):

– Ciprofloxacină: 500mg x 2/zi, 3 – 5 zile

– Levofloxacină: 500mg /zi, 3 – 5 zile

• Copii în cazuri sevre:

– Ampicilină i.v.

– Ceftriaxonă i.v.

Antiseptice intestinale:

• Nifuroxazid (bacil gr. – ):

– Adulți: 800 mg/zi, în 2 – 4 prize

– Copii > 30 luni: 600 – 800 mg/zi, în 2 – 4 prize

• Furazolidona (bacil gr. –, trichomonas, giardia):

– Adulți: 100 mg x 4/zi

– Copii > 5 ani: 50 mg x4/zi

• Clorchinaldol (enterococ, trichomonas, giardia):

– Adulți: 100 – 200 mg x 3/zi

– Copii: 10 mg/kgcorp/zi

Consilierea pacientului cu diaree (I):

• Prevenția diareei se face prin evitarea factorilor de risc (în special la pacienții imunocompromiși) – se evită călătoriile în zonele cu epidemie, se evită consumul anumitor alimente

• Se previne transmiterea intențională prin igiena corectă a mâinilor pentru personalul care îngrijește pacienții cu diaree cronică

• Profilaxia cu AB este recomandată mai ales în diareea călătorului

• Probioticele sunt eficiente mai ales în diareea dată de AB.

• Se face vaccinare pentru rotavirus și holeră (oral)

• În timpul tratamentului cu sulfasalazină se consumă cantități mari de lichide, deoarece această produce cristalurie

Consilierea pacientului cu diaree (II):

• Budesonid este condiționat ca granule. Acestea se înghit întregi nu se mestecă, nu se sfărâmă

• Tratamentul cu budesonid nu se întrerupe brusc, se continuă cu 1 plic la 2 zile, timp de 12 săptămâni

• Tratamentul cu antidiareice opiodergice poate fi însoțit de rehidratare orală (SRO)

• Nu se face tratament cu racecadotril în diareea dată de antibiotice

• Nu se face tratament cu antidiareice opiodergice în diareea infecțiosă

• SRO se administrează exclusiv 24 de ore. La pacienții cu I.R. se face un raport benefciu/risc

Bibliografie

• Kovac AL. Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Drugs.

2000;59;213–43.

• Matok I, Gorodischer R, Koren G, Sheiner E, Wiznitzer A, Levy A. The safety of

metoclopramide use in the first trimester of pregnancy. N Engl J Med. 2009;360:2528–2535.

• Moore RA, McQuay HJ. Prevalence of opioid adverse events in chronic non-malignant pain:

Systematic review of randomised trials of oral opioids. Arthritis Res Ther. 2005;7:1046–51.

• Negreş S (autor coordonator), Chiriţă C, Zbârcea CE, Velescu BŞ, Buzescu A, Şeremet O,

Ştefănescu E. Farmacoterapie, volumul I, Editura Printech, Bucureşti, 2013.

• Nelson-Piercy C, Fayers P, de Swiet M. Randomised, double-blind, placebo-controlled trial

of corticosteroids for the treatment of hyperemesis gravidarum. BJOG. 2001;108:9–15.