CHIRURGIE GENERALĂ ALGORITMUL DIAGNOSTIC AL HEMORAGIILOR RETROPERITONEALE ÎN TRAUMATISMUL ASOCIAT Gheorghe Ghidirim, Vladimir Kusturov, Irina Paladii, Beschieru Eugeniu, Berliba Sergiu, Aliona Vizitiu Catedra Chirurgie №1 “N. Anestiadi”, Laboratorul de chirurgie Hepato-Pancreato-Biliară USMF „Nicolae Testemiţanu” Summary Diagnosis algorithm of retroperitoneal hemorrhage in associated trauma Study analyzed 102 patients with associated abdominal traumas, complicated with retroperitoneal hematomas, treated in Surgical Clinic Nr.1 "N. Anestiadi” during 10 years. Two categories of patients were highlighted: with stable and unstable haemodynamics. Algorithm of diagnosis in retroperitoneal haemorrhages in associated traumas is determined by the stable haemodynamics, priority of the severity of damage, the development of vital complications. Rezumat S-a analizat sondajul а 1 02 pacienţi cu traumatism abdominal asociat, complicat cu hemoragie retroperitoneală, tratati în Clinica Chirurgie № 1 "N. Anestiadi", in termen de 10 ani. Au fost evidenţiate 2 categorii de pacienţi: cu hemodinamica stabilă şi nestabilă. Algoritmul diagnostic al hemoragiilor retroperitoneale in traumatismul asociat este determinat de stabilitatea hemodinamicii, prioritatea gravităţii lezărilor şi dezvoltării complicaţiilor vitale. Actualitatea temei Trauma abdominală asociată se alătură celor mai dificile, extrem de complicate în plan diagnostic şi terapeutic leziuni [1,2,4,6,7,8]. În 15-30,7% trauma organelor cavităţii abdominale se asociază cu fracturile oaselor de bazin. Lezările bazinului aproape întotdeauna se complică cu dezvoltarea şocului traumatic şi hemoragic şi sunt "potenţial letale” [1,2,7]. Stabilizarea hemodinamicii şi tratamentul adecvat al pacienţilor cu traumatism asociat în primul rând depind de diagnosticarea rapidă şi precisă a sursei de hemoragie, care în 69% cazuri, sunt hemoragii retroperitoneale masive [1,2,3,4,6,7,8,9]. În 5
Transcript
CHIRURGIE GENERALĂ
ALGORITMUL DIAGNOSTIC AL HEMORAGIILOR RETROPERITONEALE ÎN TRAUMATISMUL ASOCIAT
Gheorghe Ghidirim, Vladimir Kusturov, Irina Paladii,Beschieru Eugeniu, Berliba Sergiu, Aliona Vizitiu
SummaryDiagnosis algorithm of retroperitoneal hemorrhage in associated trauma
Study analyzed 102 patients with associated abdominal traumas, complicated with retroperitoneal hematomas, treated in Surgical Clinic Nr.1 "N. Anestiadi” during 10 years. Two categories of patients were highlighted: with stable and unstable haemodynamics. Algorithm of diagnosis in retroperitoneal haemorrhages in associated traumas is determined by the stable haemodynamics, priority of the severity of damage, the development of vital complications.
RezumatS-a analizat sondajul а 102 pacienţi cu traumatism abdominal asociat, complicat cu
hemoragie retroperitoneală, tratati în Clinica Chirurgie № 1 "N. Anestiadi", in termen de 10 ani. Au fost evidenţiate 2 categorii de pacienţi: cu hemodinamica stabilă şi nestabilă. Algoritmul diagnostic al hemoragiilor retroperitoneale in traumatismul asociat este determinat de stabilitatea hemodinamicii, prioritatea gravităţii lezărilor şi dezvoltării complicaţiilor vitale.
Actualitatea temei Trauma abdominală asociată se alătură celor mai dificile, extrem de complicate în plan
diagnostic şi terapeutic leziuni [1,2,4,6,7,8]. În 15-30,7% trauma organelor cavităţii abdominale se asociază cu fracturile oaselor de bazin. Lezările bazinului aproape întotdeauna se complică cu dezvoltarea şocului traumatic şi hemoragic şi sunt "potenţial letale” [1,2,7]. Stabilizarea hemodinamicii şi tratamentul adecvat al pacienţilor cu traumatism asociat în primul rând depind de diagnosticarea rapidă şi precisă a sursei de hemoragie, care în 69% cazuri, sunt hemoragii retroperitoneale masive [1,2,3,4,6,7,8,9]. În această grupă de pacienţi se determină în mod natural rata de mortalitate -35 - 70%, complicaţii frecvente până la 79%, ducând la invaliditate până la 67,6% [1,2,3,4,6,7,8,9].
În traumatismul asociat stabilirea diagnosticului este extrem de dificil [1,2,6,7,8]. Motivele, care complică diagnosticul, sunt foarte variate : leziuni multiple, polimorfismul tabloului clinic; hemoragii masive acute, formarea hematoamelor retroperitoneale masive, agravarea reciprocă a proceselor patofiziologice, şoc (88%), etc [1,2,3,6,7,8,9].
Recent au apărut foarte multe publicaţii în care specialiştii analizează experienţa lor clinică în diagnosticarea şi tratamentul pacienţilor şi oferă diverse scheme de algoritm de diagnostic [1,2,3,6,8,9]. Analizând rezultatele conduitei pacienţilor cu traumatism pelvioabdominal în clinica noastră, cu scopul de îmbunătăţire a diagnosticului şi tratamentului, se propune schema de diagnostic a hematomului retroperitoneal in traumatismul asociat.
Obiectivele lucrăriiElaborarea algoritmului de diagnostic al hemoragiilor retroperitoneale în traumatismul
asociat.
5
Materiale şi metodeMaterialul clinic a inclus 102 pacienţi, cu traumatism asociat complicat cu hemoragie
retroperitoneală, în termen de 10 ani. Proporţia bărbaţi/ femei a fost - 2,18. Vârsta medie a pacienţilor – 37,97 ani. Principalele cauze ale traumatismului au fost accidentele rutiere şi katatrauma - 94.11%. Pentru stabilirea diagnosticului în acest grup de pacienţi au fost utilizate metode clinice şi instrumentale: examinarea clinică, date de laborator, radioimagistice -198, USG - 44; laparocenteza- 79, laparoscopia- 30; laparotomia -78 cazuri. La toţi 102 pacienţi s-a depistat hemoragii retroperitoneale la diferite stadii de diagnostic: până la operaţie la 4(3,92%), intraoperator- 49(48,03%), patomorfologic-12(11,76), USG şi TC repetate -37(36,27%) cazuri. Letalitatea - 49,01%.
Rezultate şi discuţiiLa baza algoritmului de diagnostic a bolnavilor traumatizaţi stă еxaminarea clinică cu
determinarea hemostabilităţii [1,2,6,8]. Examenul clinic a constatat că: în stare gravă au fost internaţi - 80(78,43%), stare foarte gravă - 11 (10,78%), în agonie -11(10,78%) pacienţi. Decesul acestora a fost indus de şocul ireversibil, una din cauzele principale a acestuia fiind hemoragia. În grupul dat gradul aprecierii gravităţii traumei după scara ISS este mai mult de 60 puncte. Hemodinamica instabilă a fost observată la 89% pacienţi. Clinica hemoragiei intraabdominale a fost observată la 41,17%, clinica peritonitei - 27,45% pacienţi.
La diagnosticarea traumei asociate medicii se conduc de următoarele principii:1. Stabilirea rapidă şi eficientă a diagnosticului în timp limitat.
Instabilitatea hemodinamicii nu permite diagnosticarea hematomului retroperitoneal la această etapă. Principala metodă de diagnosticare a leziunilor şi stopării sângerării la pacienţii cu simptome clinice de hemoragie activă este intervenţia chirurgicală urgentă [1,2,6,7,8]. La 6 pacienţi a fost efectuată laparotomia de reanimare. Dupa examinarea a 42 pacienţi a fost diagnosticată catastrofa intraabdominală, acestora li s-a efectuat laparotomia de urgenţă, nefolosind alte metode suplimentare de investigare.2. Combinaţia simultană a metodelor de diagnostic cu cele terapeutice, în special la pacienţii gravi.
64,7% pacienţii spitalizaţi în stare de şoc gr. II-III, diagnosticul leziunilor la aceşti pacienţi a fost efectuat simultan cu terapia intensivă şi antişoc. În cazul fracturilor închise a bazinului, pentru preîntîmpinarea dezvoltării hemoragiei retroperitoneale un rol important deţine osteosinteza bazinului cu dispozitiv de fixaţie externă în primele ore după traumă, ceia ce pentru aceasta grupă de bolnavi sunt măsuri de tratament- antişoc [1,2,3,7]. Cu scopul fixaţiei inelului pelvin, stoparea hemoragiei retroperitoneale la 13 pacienţi a fost efectuată repoziţia oaselor bazinului, practic îndată după examinare şi stabilirea hemodinamică.3. Conformitatea unui anumit algoritm diagnostic, în funcţie de gravitatea pacientului.
Selecţia şi performanţa metodelor instrumentale de diagnostic în trauma asociată e definită de prioritatea severităţii leziniunilor şi dezvoltarea complicaţiilor vital iriversibile [1,2,5,6,7,8]. Catastrofă intraabdominală, severitatea stării pacienţilor n-au permis diagnosticarea pacienţilor în totalitate, şi prin urmare, metodele de raze X au fost folosite numai la 48,03%, USG – 43,13%, laparocenteza- 77,45%, laparoscopie – 29,41% pacienţi. Pacienţii cu hemodinamica stabilă au fost examinaţi conform standardului.4. Identificarea leziunilor, care determină starea gravităţii, şi reprezintă o ameninţare directă pentru viaţa pacienţilor.
În trauma asociată - lezarea cutiei toracice, capului, organelor interne deasemenea pot fi inevitabile cu viaţa, identificarea lor, pregătirea pentru o intervenţie chirurgicală sunt pe prim plan [2,4,6,7,8]. Diagnosticarea hemoragiei retroperitoneale este legată inseparabil de diagnosticul leziunilor organelor intraabdominale şi spaţiul retroperitoneal, deoarece hematomul retroperitoneal este doar un component şi o consecinţă a leziunilor traumei asociate. In trauma pelvio-abdominală hemoragia retroperitoneală este camuflată de simptomatologia lezărilor intraabdominale [1,3,6,7,8]. Diagnosticul hematomului retroperitoneal cu metode miniinvazive
6
este extrem de dificil şi în majoritatea cazurilor diagnosticul definitiv este stabilit intraoperator [1,3,6,8]. Laparotomia s-a efectuat la 78 pacienţi. La 70 pacienţi în timpul laparotomiei s-a diagnosticat hemoragie intraabdominală, volumul mediu fiind– 893,4ml. Au fost diagnosticate lezările: splinei (31), ficatului (24), intestinului subţire (17), vezicii urinare (16), rinichilor (4), duodenului (4), aortei (1), venei cave (1) ş.a.5. Acţiunea pliată şi interacţiunea medicilor de gardă în măsurile de diagnosticare: reanimatologilor, chirurgilor, traumatologilor ş.a.
Va oferim urmatoarea schemă de diagnostic a hematomului retroperitoneal în traumatismului asociat, care este şi pronosticul algoritmului diagnostic, deoarece deja la primele etape de investigare a bolnavilor posttraumatici, permite suspectarea traumatismului cu dezvoltarea hemoragiei retroperitoneale. Presupunerea formării hematomului retroperitoneal în grupa respectivă de pacienţi poate fi constată pe parcurs, chiar şi în cazul cînd primar nu a fost depistată.
Sala de operaţii:operaţii reanimatologicelaparotomiarelaparotomia (Peretele abdominal posterior cianotic, tensionat, edemaţiat, îmbibat cu sânge. Pulsaţia patologică.)
La lezarea organului şi hematom în abdomen avem: lichid liber. Subcapsular, paranefral, forma şi conturul organului/hematomului neregulate, neclare, cu ecogenitate scăzută.
Lezarea organului, hemoragie activă
Diagnostic dubios. Hemodinamica instabilă
evidenţa: lichid<500ml in pelvin mic <7 mm, et
CT in dinamică
Lezare bazinului, organelor. Spaţiul pararenal posterior lărgit de o formaţiune necontrastată cu densitate crescută -hematom retroperit, etc.
Lezarea organului, hemoragie activă
Diagnostic dubios. Hemodinamica instabilă
Monitorizarea pacientuluiDz HR definitiv
Laparocenteza cu
cateterizarelavaj
peritoneal
În dinamică. Cercetarea lichidului peritoneal la hemoragie activă. Tratament conservat, postoperator.Monitorizarea pacientuluiTratament a tuturor leziunilor. Depistarea lezărilor. Dz definitiv.
Algoritmul diagnostic al hemoragiilor retroperitoneale în traumatismul asociatCu toate acestea, proiectul nu poate acoperi toate aspectele legate de această problemă
majoră şi este o schemă de lucru.Pentru elaborarea algoritmului diagnostic al hemoragiilor retroperitoneale în
traumatismul asociat au fost studiate simptomele clinice: comune de hemoragie activă şi caracteristice (suspecte) hematomului retroperitoneal, care selectiv sunt prezentate în schemă. După datele literaturii - hemoragiile retroperitoneale, în lezările organelor abdominale, diagnosticate numai în baza simptomelor clinice au fost în 38,1%[1,3,7,8,9]. Diagnosticul modern al lezărilor se bazează nu numai pe metode clinice, dar şi instrumentale, care au un rol important şi sunt utilizate în 98% din cazuri [1,2,3,4,5,6,7,8,9].
În trauma pelvioabdominală examenul radiologic este un standard diagnostic, care permite depistarea: fracturilor de bazin şi semnele inderecte de hematom retroperitoneal. Valoarea diagnostică ale metodelor radiologice în traumatismul abdominal nu depăşeşte 80-85% [6,8,9]. Investigaţiile cu ultrasunet permit depistarea lichidului în cavitatea abdominală în 92-100% [6,8,9], depistarea hematomului în spaţiul retroperitoneal la 45,5% pacienţi [3,8,9]. Valorea informativă a abordărilor Tomografiei Computerizate atinge cifra 100% [1,2,3,4,5,6,7,8,9], ea fiind Standartul de Aur în vizualizarea spaţiului retroperitoneal [5,8,9]. In conformitate cu literatura de specialitate pentru diagnosticarea hematomului retroperitoneal sunt folosite metodele: electromiografia şi ecolocarea muşchilor lombari [9] RMN, [1,2,5,6,8,9], puncţia spaţiului retroperitoneal [9], angiografia [1,2,3,4,6,8,9], etc.
Metoda instrumentală de diagnostic - laparocenteza, lavajul peritoneal în traumatismele abdominale închise precizează diagnosticul în 91,6-99% [6,8,9]. Laparotomia în diagnosticul hematomului retroperitoneal este etapa următoare şi finală de diagnostic. Hematomul retroperitoneal a fost determinat în 27-87% cazuri doar în timpul operaţiei, iar în 11% - după studiul patomorfologic [1,3,5,8,9].
Conform rezultatelor studiate este necesar de indicat că, în diagnosticarea hemoragiilor retroperitoneale în traumatismul asociat, rolul primordial îi aparţine clinicistului. În constatarea diagnosticului leziunilor şi hemoragiilor retroperitoneale, orice aparataj modern şi/sau metodă instrumentală în examinarea pacientului, este complementar celui clinic.
ConcluziiUtilizarea algoritmelor diagnostice în leziunile organelor intraabdominale şi spaţiul
retroperitoneal, reduc timpul de examinare a bolnavilor, micşorează numărul de erori în diagnostic, decurgerea bolii şi permit aplicarea strategiei optimale de tratament.
Problematica algoritmului decizional in traumatismele abdominale este un subiect supus unor permanente dezbateri.
Bibliografie 1. Burgess A.R., McMurtry R.Y., Saibil E. General essesment and management of the
polytrauma patient. In: Fractures of the pelvis and acetabulum M.Tile, ed 2. Baltimore: Williams&Wilkins 1995; 41—52.
2. Feliciano D.V., Mattox K. L., Moore E. E. Trauma, 6th Edition. McGraw-Hill, 2008.1381 р.
3. McMonagle M.P., Roberts C., Oliver C. Retroperitoneal hematoma with a “blush”. J Trauma. 2008; 65(4):962.
4. Scaletta T., Schaide J. Emergent management of trauma. М.- 2006.293-300 p.5. Willmann J.K, Roos J.E., Platz A. Multidetector CT: detection of active hemorrhage in
patients with blunt abdominal trauma. Am J Roentgenol. 2002; 179(2):437-44.6. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при
сочетанной травме. М: Изд. Медицина., 2005.176 c.7. Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. Москва:
изд."Азбука", 2004. 544 c.
8
8. Горшков С.З. Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Москва: Медицина, 2005. C.224
SummarySelf-inflicted abdominal stab wounds – single centre experience
Self-inflicted stab wounds hold a large share of all penetrating abdominal injury. Based on a group of 77 patients the authors examine the clinical profile of this particular category of trauma. Demographic data, determinants conditions, structure and ways for resolving that kind of trauma were analyzed. The results are reported in the literature data. The authors recommend nonlaparotomic approach for this category of patients. The authors indicate the need for continuous patient’s supervision after surgical resolution to minimize the risk of recurrence.
Rezumat Autoagresiunea prin armă albă ocupă o cotă mare (1/5) din totalitatea traumatismelor
abdominale deschise în CNŞPMU. În baza unui lot de 77 pacienţi autorii examinează profilul clinic al acestei categorii particulare de traumatizaţi. Sunt analizate datele demografice, circumstanţele etiologice, structura traumatismului şi modalităţile de rezolvare a acestuia. Rezultatele obţinute sunt raportate la datele literaturii de specialitate. În concluzii se sugerează utilitatea abordării nonlaparotomice a acestor pacienţi şi necesitatea continuităţii supravegherii de către medicul de profil după soluţionarea chirurgicală a pacientului pentru minimalizarea riscului tentativelor repetate.
ActualitateReferinţele contemporane afirmă că mai bine de jumătate dintre decesele violente sunt
suicide. OMS clasează suicidul ca una dintre cauzele principale a decesului în lume, iar incidenţa acestuia va fi în continuă creştere următoarele decenii [1, 2]. Astfel pe plan mondial suicidul este a 14-ea ca frecvenţă cauză de deces, are o incidenţă de 16,6 la 100000 populaţie pe an şi provoacă circa 1mln decese anual [1]. Doar în SUA acesta determină cheltuieli în sumă de 11,8 mlrd. $ anual [3]. Studii internaţionale demarate în baza datelor OMS arată incidenţa ideilor, planului şi atentatelor suicidale realizate, respectiv; de 9,2%, 3,1% şi 2,7% [4]. Din aceste considerente suicidul tot mai frecvent este descris ca o adevărată „epidemie ascunsă” a societăţii [5], care deşi este în ascensiune, puţin se afişează. Un deosebit răsunet în lumea medicală problema suicidului a căpătat după publicarea studiului britanic care sugerează că medicii indiferent de vârstă au un risc de 2-3 ori mai mare de suicid decât populaţia generală [6]. Rezultatele sunt şi mai sumbre privite în funcţie de vârsta afectată. Astfel, este a 2-a ca frecvenţă cauză de deces la vârsta de 25-34 ani şi a 3-ea − la 10-24 ani [7]. Datele rapoartelor medico-legale estimează incidenţa autoagresării cu armă albă la 1,6-4% [ 8, 9, 10, 11]. Tragedia capătă amploare cu atât mai mare, dacă se ea în calcul că un caz de deces are loc la 8-25 tentative suicidale [12, 24].
Majoritatea studiilor publicate sunt axate pe aspectele sociale, psihiatrice şi medico-legale
9
ale problemei. Puţine relatări elucidează conduita medico-chirurgicală a acestui contingent de pacienţi. Ne-am propus drept scop să examinăm aspectele chirurgicale ale traumatismelor prin auto-agresiune cu armă albă în proiecţia abdomenului.
Noţiuni Autoagresarea este compusă din două entităţi distincte: automutilarea şi suicidul.
Automutilare presupune provocarea unor leziuni ce nu au drept scop direct decesul. Pe când suicidul − actul de finalizare intenţionată a propriei vieţi. Suicidul se clasează în: suicidul propriu-zis (finalizat cu deces) şi comportament suicidal non-fatal. Comportamentul suicidal non-fatal la rândul său este constituit din: ideaţie, plan şi atentat [1]. În categoria suicid nu sunt incluse traumatismele accidentale. Este evident că diferențierea strictă între aceste categorii nu este întotdeauna posibilă [23].
MetodologiaA fost demarat un studiu retrospectiv, iar din noiembrie 2009 – prospectiv, în care au fost
examinate fişele de observaţie a pacienţilor internaţi în secţiile de chirurgie a CNŞPMU pe parcursul perioadei 2006-2010. Criteriile de includere în studiu au constituit prezenţa plăgii prin armă albă în proiecţia abdomenului provocate prin autoagresiune, caracterul nepenetrant al căreia nu poate fi exclus la examenul primar. Nu au fost incluşi pacienţii cu traumatism izolat cu lezarea cordului. De asemenea criteriu de excludere a constituit plăgile provocate accidental.
Abdomenul a fost sumat din următoarele arii distincte: zona toraco-abdominală, peretele abdominal antero-lateral şi zona lombară. Aria toraco-abdominală delimitată superior de linia mamelonară anterior şi de unghiurile scapulelor posterior, iar ca limită inferioară marginea grilajului costal. Peretele abdominal anterior dispus inferior de zona toraco-abdominală, mărginit inferior de ligamentele inghinale şi pubis iar bilateral de liniile axilare posterioare. Zona lombară dispusă posterior de liniile axilare posterioare şi limitate inferior de crista iliacă. Traumatismul a fost definit drept penetrant în funcţie de lezarea peritoneului şi/sau pleurei parietale. Intervenţia chirurgicală a fost caracterizată terapeutică sau non-terapeutică în funcţie de prezenţa leziunilor intraabdominale majore [13].
Pacienţii au fost consultaţi de medicul psihiatru pentru aprecierea statutului psihologic şi depistarea unor eventuale nozologii.
Datele colectate au fost analizate utilizând testul Student 1500 pentru Excel.
RezultatePe parcursul perioadei demarării studiului (54 luni) au fost spitalizaţi 402 pacienţi cu
plăgi în proiecţia abdomenului. La 79 (19,7%) dintre aceștia mecanismul traumatismului a fost autoagresiunea, dintre care prin armă albă – 77 şi armă de foc – 2. Raportul f/b a fost de 15:62. Vârsta medie 37,1±1,3 ani (cu limitele 18-61 ani), fără diferenţă statistic semnificativă între sexe. După cum se vede în Figura 1, distribuţia pe vârstă a fost bimodală, dominantă de vârsta tânără şi un alt apogeu la vârsta de 51 ani.
Conform bazei de date doar 17 traumatizaţi au fost angajaţi oficial în câmpul de muncă; 6 – deţinuţi; în rest − neangajaţi. Autoagresiunea cel mai frecvent (n=69) a avut loc la domiciliu, urmată de locuri de detenţie – 6 şi alte locaţii – 2 cazuri. Solicitarea ajutorului medical a fost în marea majoritate (n=75) prin intermediul SAMU. Repartizarea pacienţilor în funcţie de durata de timp până la adresarea în instituţia noastră se prezintă în felul următor: pe parcursul primei ore – 39; 2-6 ore – 29; în rest (n=9) mai târziu de 6 ore.
Starea de ebrietate a constituit mai degrabă o regulă decât excepţie. Astfel, doar 21 traumatizaţi au fost documentaţi ca nu fiind sub acţiunea alcoolului. În rest a fost stabilită stare de ebrietate de diferite grade, inclusiv la 5 pacienţi sindrom delirios la internare, iar în 2 cazuri − suspecție de consum de droguri. Conform datelor disponibile 11 pacienţi se aflau la evidenţa medicului psihiatru (5 − schizofrenie, 3 − epilepsie şi 3 cu alte nozologii). Ulterior 4 dintre ei au fost transferaţi pentru tratament în secţii specializate de psihiatrie. La majoritatea traumatizaţilor
10
au fost diagnosticate tulburări impulsive, reacţie la factori stresanţi, pe fon de probleme personale cu consum de alcool.
În privinţa caracterului recidivant al agresiunii este mai dificil de pronunţat. De aceea ne vom referi doar la pacienţi examinaţi prospectiv (n=14). Dintre ei, unul a suportat în anamneză laparotomie nonterapeutică din motiv de plagă prin autoagresare cu armă albă a abdomenului anterior de perioada de cercetare. Un alt pacient a fost operat pentru plagă prin armă albă a abdomenului cu leziuni majore dar nu a comunicat mecanismul traumei. Cicatricii pe abdomen sau antebraţe, stigmate caracteristice autoagresării în trecut, au avut 4 pacienţi. Pe parcursul desfăşurării studiului un pacient s-a adresat repetat după ajutor medical în instituţia noastră pe parcursul unei luni. La prima adresare avea plăgi superficiale ale antebraţelor dar a refuzat spitalizarea, la interval de o lună − adresare repetată. A fost spitalizat şi operat cu plagă penetrantă a abdomenului şi leziuni intraabdominale majore.
Structura traumatismului se prezintă în felul următor: plăgile localizate doar în limitele unei zone anatomice – 64; în două sau mai multe arii anatomice − 13. Leziuni asociate prin armă albă au fost la 8 bolnavi, astfel: plăgi la nivelul suprafeţei flexorii a antebraţului – 7 şi un caz de plagă localizată la nivel cervical anterior. Din totalitatea pacienţilor plăgi penetrante abdominale au fost la 51 pacienţi. Printre care au fost câte un caz de traumatism toraco-abdominal şi abdomino-toracic. În rest, 11 pacienţi au avut plăgi penetrante pleurale, iar 15 − nepenetrante abdominale sau toracice. Topografia plăgilor penetrante este redată în figura 2. Numărul de plăgi relatate în figura 2 este mai mare decât cel a pacienţilor deoarece au fost constatate cazuri de plăgi multiple penetrante la unii traumatizaţi. Conduita plăgilor penetrante abdominale (n=51) a fost următoarea: nonoperator – 6, miniinvaziv (laparoscopie diagnostică „trează”, urmată de supraveghere clinică în dinamică) – 12 şi laparotomie în 33 cazuri. Din totalitatea laparotomiilor (n=33): 19 – au fost nonterapeutice, 13 – terapeutice şi într-un caz – neconcludentă. Leziunile intraabdominale majore depistate sunt redate în tabelul 1.
Durata de spitalizare a fost apreciată în funcţie de tactica de abordare, cu excluderea externărilor premature din alte considerente (deces, încălcarea regimului spitalicesc): în subgrupa de pacienţi care au fost abordaţi nonoperator − 3,8, investigaţi miniinvaziv − 4,3 zile. Pe când în rândul celor operaţi durata de spitalizare a fost următoarea: intervenţii noncurative – 8, terapeutice − 9,6 zile. În calcul nu a fost luată durata de spitalizare în instituţiile în care au fost transferaţi pacienţii.
În lotul de referinţă au fost înregistrate două decese. Într-un caz pacientul a fost abordat nonoperator, iar decesul a fost determinat de patologia asociată severă hepatică cu progresarea insuficienţei hepato-renale, confirmat la expertiza medico-legală. În al doilea caz decesul a fost condiţionat de traumatismul sever cu implicarea leziunilor vasculare majore (aorta abdominală şi
Fig. 2. Localizarea plăgilor penetrante la bolnavii din lotul de referinţă
DiscuţiiTradiţional, suicidul prin traumatismul abdominal deschis prin armă albă, în cultura
europeană, este privit ca un lucru impropriu, specific samurailor japonezi, fapt determinat de suicidul ritual „hara-kiri” („hara” – abdomen, „kiri” - tăiere), interzis oficial de guvernul Japoniei încă din 1873 şi întâlnit foarte rar în prezent [14]. Particularităţile mentalităţii nipone şi în prezent determină că 56-78% din plăgile abdominale în Ţara Soarelui Răsare sunt autoagresiuni cu arma albă [14]. În Europa şi continentele Americane actualmente leziunile deschise deţin un loc important în structura traumatismelor. Circa 1,6% dintre pacienţii internaţi în centrele de chirurgie a traumei prezintă traumatisme deschise, dominate fiind de arma de foc. Traumatismelor abdominale prin armă albă le revine o pondere de 29,3% [15]. Comparând suicidul în funcţie de vârstă, Ravidran R (2010) afirmă că traumatismele abdominale deschise sunt mai caracteristice persoanelor de vârstă tânără [16]. În CNŞPMU incidenţa traumatismelor prin autoagresiune este de 20,1% din totalitatea pacienţilor internaţi cu leziuni abdominale deschise prin armă albă. Deoarece în studiu nu au fost incluşi pacienţii cu leziuni superficiale este evident că numărul traumatizaţilor este considerabil mai mare. Rezultatele studiului de faţă corespund datelor literaturii care susţin ferm că bărbaţii sunt cel mai frecvent implicaţi, deşi diferenţă semnificativă în vârstă şi structura traumatismului corelată cu sexul nu am observat. Repartizarea pe vârstă arată predominarea leziunilor la persoanele de vârstă tânără (Fig.1). După cum se observă, în epoca tehnologiilor informaţionale când efectul „Werther” este foarte mediatizat, anume tinerii sunt cei mai vulnerabili pentru suicid.
Diferenţierea leziunilor prin autoagresiune de cele prin heteroagresiune uneori prezintă o provocare, chiar şi pentru experţii în domeniu. La diferențierea acestor categorii de traume medicii legişti în mare parte se bazează pe localizarea şi caracterul plăgilor [17]. Datele statistice arată că regiunea cervicală anterioară şi flexorie a antebraţului sunt cele mai frecvente localizări a autoagresiunii cu armă albă urmate de regiunea precordială şi abdomen [9, 11, 15, 17, 20]. În ceea ce priveşte localizarea plăgilor la nivelul abdomenului datele variază. Localizarea centro-abdominală este dominantă în cazul plăgilor „hara-kiri” [14], fapt explicat prin particularitatea aplicării leziunii cu ambele mâini. În cazul plăgilor „obişnuite” autoaplicate regiunea periombelicală şi epigastrul sunt dominante. Astfel, Seijo Morita şi coautorii (2008) declară această localizare la 67,5% traumatizaţi [14]. Abdullah F. şi coautorii (2003) prezintă regiunea hipocondrului drept preferinţială [19]. Predominarea acestor localizări se explică prin două momente: mâina dreaptă dominantă şi tentativa de ocolire a structurilor dure precum este grilajul costal, deşi lezarea structurilor osoase nu exclude momentul de autoagresare [8, 20, 21]. În lotul de referinţă se observă aceleaşi legităţi la localizarea plăgilor că în studiile relatate mai sus dominante fiind localizările periombelicală, epigastrul şi proiecţia cordului după cum se vede în
12
Fig. 2. Nici într-un caz nu s-au constatat plăgi cu localizare lombară. Prezentul studiu confirmă afirmaţiile medico-legale că regiunea dorsală nu este o localizare facilă pentru suicid [11, 17]. Un alt indiciu luat în consideraţie la examenul medico-legal este numărul de plăgi. Rezultatele practice demonstrează că numărul plăgilor nu este un criteriu relevant pentru diferențierea suicidului de agresiune [20]. O mare parte de pacienţi îşi provoacă plăgi multiple. În mediu se provoacă 1,5 leziuni per pacient, dar sunt descrise cazuri ce depăşesc o sută [8]. Rapoartele medico-legale descriu leziuni „de probă” la mai mult de jumătate suicide [9, 11, 17]. În lotul de referinţă 26 pacienţi şi-au provocat mai mult decât o plagă. Dintre aceştia 4 au avut mai mult de 2 plăgi penetrante intraabdominal. Printre organele lezate cele mai frecvente au fost intestinul subţire, colonul şi stomacul. Topul organelor cel mai frecvent lezate coincide cu datele lui M. Bukur şi coautorii (2010) [15]. Sunt cel puţin două explicaţii a acestui rezultat: primul pare a fi localizarea plăgilor (epigastru şi paraombilical); al doilea este faptul că au fost evaluate doar leziunile majore. Nu ne-am propus să evaluăm leziunile minore deoarece în majoritatea cazurilor nu au semnificaţie clinică, iar o parte dintre pacienţi au fost abordaţi nonoperator sau miniinvaziv, nefiind evaluate toate leziunile minore. Sumar incidenţa leziunilor majore a constituit 25,5% din totalul plăgilor penetrante. În rest, 74,5% au avut leziuni minore şi deci este argumentată o conduită nonoperatorie sau miniminvazivă a acestor categorii de traumatizaţi.
Studiu efectuat în Los Angeles, în care incidenţa traumatismului a fost raportată la datele demografice, documentează că deşi traumatismul prin autoagresiune deţine doar locul 4 în structura generală a traumatismului, acesta are o rată exacerbată de fatalitate − 95,2% [22], în proporţie considerabilă determinată de arma de foc. M. Bukur şi coautorii (2010) apreciază riscul decesului în caz de autoagresare prin armă albă de 110 ori mai mic decât în cazul armelor de foc şi cu o pondere generală de 1,7% [15]. Pe când Abdullah F. şi coautorii (2003) în genere nu declară decese determinate de autoagresare prin armă albă [19], deşi în practica medico-legală 10% dintre traumatizaţi cu armă albă au leziuni abdominale [17]. Incidenţa mică a deceselor în studiile clinice se explică prin particularităţile aplicării traumatismului, şi nu în ultimul rând se datorează faptului că pacienţii cu traumatisme severe în special cu implicarea cordului decedează până a fi transportaţi la spital [17]. Astfel se explică diferenţele dintre publicaţiile medico-legale şi cele din centrele medicale de chirurgie a traumei. În lotul de referinţă din cele două decese doar unul a fost determinat de momentul traumatic, ceea ce prezintă o pondere de 1,3%. Al doilea deces, în care trauma nu a influenţat tanatogeneza, a fost determinat de patologia somatică avansată.
Printre condiţiile de risc pentru suicid un factor major incriminat sunt atentatele suicidale în anamneză. Astfel datele susţinute de OMS, World Mental Health Surveys afirmă că comportamentul suicidal non-fatal, este unul dintre principalii factori de risc pentru suicid ulterior [1-4 ]. Rapoartele medico-legale afirmă că 27% dintre sinucigaşi prin armă albă au avut tentative în antecedente [17]. Datele clinice afirmă precum că aproximativ 50% pacienţi cu suicid se adresează pe parcursul ultimei luni precursoare suicidului după ajutor medical [24]. Persoanele cu comportament suicidal din lotul lui M. Bukur şi coautorii (2010) în proporţie de 1,4% au fost readmişi pe parcursul primului an [15]. Dintre pacienţii examinaţi prospectiv în lotul de faţă nu mai puţin de jumătate au avut tentative, evident non-fatale, în trecut. Doar un studiu amplu la nivel naţional, pe o durată semnificativă de timp va putea arăta impactul real a incidentelor.
Un alt factor în patogeneza autoagresiunii prezintă consumul de substanţe cu efect psihotrop. Cap de serie în listă este alcoolul etilic. Rapoartele medico-legale, psihiatrice şi demografice sunt solidare, afirmând că alcoolul este un factor important în determinarea comportamentului suicidal [9, 11, 23, 15]. Marea majoritate a pacienţilor prezentului studiu (56/77) s-au aflat sub influenţa substanţelor cu acţiune psihotropă. Dominant net a fost alcoolul etilic, variind de la stări de ebrietate uşoară la stări de delir (n=5).
Printre condiţiile determinante ale comportamentului suicidal dereglările statutului mental ocupă un loc de frunte. Deşi până în prezent nu sunt clare verigile apariţiei gândurilor suicidale, formarea planurilor şi degenerarea în atentat, cert este că un spectru larg de dereglări
13
ale statutului mental semnificativ sporeşte riscurile pentru ideaţie suicidală [24]. Printre acestea cel mai frecvent se citează stările anxioase şi dereglările comportamentale impulsive şi maladiile ce le determină [2]. Astfel, spre exemplu, printre pacienţii cu schizofrenie suicidul este cea mai frecventă cauză de deces [21]. Mann J în 2002 trecând în revistă literatura privind perspectivele la moment ale suicidului conturează, că mai bine de 90% dintre pacienţi au dereglări psihice decelabile clinic [24]. Nock M şi coautorii (2006) afirmă că până la 90-95% dintre pacienţii cu comportament suicidal au probleme de sănătate mentală [25]. Deşi în 2009 un studiu internaţional sub conducerea aceluiaşi Nock M şi coautorii sugerează o incidenţă mult mai mică [2]. Prezintă interes datele studiului internaţional comparativ sub egida OMS care sugerează, că în ţările slab dezvoltate şi în curs de dezvoltare (printre care şi statele vecine România şi Ucraina) tulburările impulsive, consumul de substanţe stupefiante (inclusiv alcool) şi consecinţele stresului posttraumatic mai frecvent cauzează tentative suicidale, comparativ cu ţările dezvoltate [2, 4]. În lotul de referinţă doar 11 pacienţi au fost diagnosticaţi cu maladii psihiatrice şi 5 cu delir. Acest fapt s-ar datora subestimării fenomenelor psihologice. Cert rămâne că tandemul făcut de consumul de alcool şi circumstanţele personale prezintă acel „coctail” periculos pentru subiect ce determină comportament suicidal chiar şi în absenţa unei nozologii psihiatrice evidente.
ConcluziiTraumatismul prin autoagresiune cu armă albă deţine o cotă considerabilă în structura
traumatismului abdominal deschis în CNŞPMU. Chiar şi dacă traumatismul penetrant prin armă albă, doar în 1/4 cazuri cauzează leziuni majore, nu este scutit de riscul leziunilor incompatibile cu viaţa. Incidenţa relativ mică a leziunilor majore sugerează necesitatea revizuirii tacticii diagnostico-curative. Totodată, abordarea non-laparotomică necesită multă vigilenţă determinată de particularităţile de cooperare cu traumatizaţii la examenul primar. Conduita, îndeosebi postoperatorie, a acestor pacienţi trebuie efectuată în comun cu medicul specialist în psihologie sau psihiatrie. Este necesar ca specialistul de profil să supravegheze pacienţii şi după externarea din staţionar, deoarece pe viitor aceşti pacienţi au un risc major de repetare a tentativelor de autoagresiune, ceea ce sporeşte probabilitatea consecinţelor fatale.
Bibliografie1. Nock MK, Borges G, Bromet EJ et al. Suicide and Suicidal Behavior. Epidemiol Rev.
2008; 30(1): 133–154.2. Nock MK, Hwang I, Sampson N et al. Cross-National Analysis of the Associations
among Mental Disorders and Suicidal Behavior: Findings from the WHO World Mental Health Surveys. PLoS Med 2009; Aug; 6(8): e1000123. Epub 2009 Aug 11.
3. Goldsmith SK, Pellmar TC, Kleinman AM et al. Reducing suicide: a national imperative. Washington, National Academies Press; 2002.
4. Nock MK, Borges G, Bromet EJ et al. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Br J Psych. 2008; 192(2): 98–105.
5. Weir E, Wallington T. Suicide: the hidden epidemic. CMAJ. 2001; 165(5): 634-6.6. Tonks A. Doctors are in good health but risk suicide, says BMA. BMJ. 1993; 306:
1711.7. Karch DL, Dahlberg LL, Patel N et al. Surveillance for violent deaths—national
violent death reporting system, 16 states, 2006. MMWR Surveill Summ. 2009 Mar 20; 58(1): 1-44.
8. B. Karger, B. Vennemann. Suicide by more than 90 stab wounds including perforation of the skull. Int J Legal Med. 2001; 115(3): 167–169.
9. Byard RW, Klitte A, Gilbert JD, James RA. Clinicopathologic features of fatal self inflicted incised and stab wounds: a 20 years study. Am J Forensic Med Pathol. 2002; 23(1): 15—8.
14
10. Start RD, Milroy CM, Green MA. Suicide by self-stabbing. Forensic Sci. Int. 1992; 56(1): 89–94.
11. Karlsson T, Ormstad K, Rajs J. Patterns in sharp force fatalities—a comprehensive forensic medical study. Part 2. Suicidal sharp force injury in the Stockholm area 1972–1984. J Forensic Sci. Int. 1988; 33(2): 448–461.
12. Brickman AL, Mintz DC. Datapoints: U.S. rates of self-inflicted injuries and suicide, 1992–1999. Psychiatr Serv. 2003; 54(5): 168.
13. Leppaniemi AK, Voutilainen PE and Haapiainen RK. Indications for early mandatory laparotomy in abdominal stab wounds. Br J Surg. 1999; 8(1): 76-80.
14. Morita S, Inokuchi S, Aoki H et al. The Comparison of Characteristic and Clinical Features of Self-Inflicted Abdominal Stab Wound Patients in Japan: Simple Stab Wounds Versus Hara-kiri Wounds. J Trauma. 2008; 64(3): 786 –789.
15. Bukur M, Inaba K, Barmparas G et al. Self-inflicted penetrating injuries at a Level I Trauma Center. Injury. 2010; 41(7): 1013-6. Epub 2010 Mar 31.
16. Ravindran R. Penetrating Trauma in the Elderly (65 Years and Older): An Expression of Despair. J Surg Research. 2010; 158(2), 287.
17. Karlsson Th. Homicidal and suicidal sharp force fatalities in Stockholm, Sweden. Orientation of entrance wounds in stabs gives information in the classification. For Sci International 1998; 93(1): 21 –32.
18. Ormstad K, Karlsson T, Enkler L et al. Patterns in sharp force fatalities— a comprehensive forensic medical study. J. Forensic Sci. 1986; 31(2): 529–542.
19. Abdullah F, Nuernberg A, Rabinovici R. Self-inflicted abdominal stab wounds. Injury. 2003; 34(1): 35–39.
20. Brunel C, Fermanian C, Durigon M. Homicidal and suicidal sharp force fatalities: Autopsy parameters in relation to the manner of death. Forensic Sci Int. 2010 May 20; 198(1-3): 150-4. Epub 2010 Mar 12.
21. Chui M, de Tilly LN, Moulton R. Suicidal stab wound with a butter knife. CMAJ 2002; oct. 15, 167 (8): 899.
22. Demetriades D, Murray J, Sinz B et al. Epidemiology of Major Trauma and Trauma Deaths in Los Angeles County. J Am Coll Surg 1998; 187(4): 373–383.
23. Patel V, de Moore G. Harakiri: a clinical study of deliberate self-stabbing. J Clin Psychiatry 1994; 55(3): 98–103.
24. Mann JJ. A current perspective of suicide and attempted suicide [review]. Ann Intern Med 2002; 136(4): 302-11.
25. Nock MK, Kessler RC. Prevalence of and risk factors for suicide attempts versus suicide gestures: analysis of the national comorbidity survey. J Abnorm Psychol. 2006; 115(3): 616–23.
MORBIDITATEA LAPAROTOMIEI NON-CURATIVE ÎN PLĂGILE ABDOMINALE PENETRANTE
Stanislav Ţînţari, Gheorghe Ghidirim, Gheorghe RojnoveanuCatedra Chirurgie N1 „Nicolae Anestiadi” USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary Morbidity of non-therapeutic operations for penetrating abdominal trauma
A retrospective study was started to evaluate morbidity associated with non-therapeutic operations for penetrating abdominal trauma. During a 56 months period, 204 operations were performed for penetrating abdominal injuries. Of these operations 66 (32,3%) were non-therapeutic. Complications were noted in half of patients and included: atelectasis – 4,5%, pneumonia – 3%, deep space infection – 4 ,5%, surgical wound infection – 1,5%, prolonged
15
ileus – 7,6%, small bowel obstruction – 1,5%, delirium – 10,6% and others. The average hospital stay for uncomplicated non-therapeutic operations was 6,2±0,33 days, and for those with complications 9,4±0,83 days (p<0,01). We conclude that non-therapeutic operations for penetrating trauma are associated with significant morbidity. Even minor complications significantly increase the length of stay.
Rezumat A fost demarat un studiu retrospectiv pentru evaluarea complicaţiilor intervenţiilor non-
terapeutice pentru plăgi abdominale penetrante. Pe parcursul a 56 luni au fost efectuate 204 laparotomii pentru plăgi abdominale. Dintre ele 66 (32,3%) au fost laparotomii non-terapeutice. Incidente nefaste au fost notate la jumătate dintre ei. Printre ele se regăsesc: atelectazii pulmonare – 4,5%, pneumonie – 3%, colecţii intraabdominale – 4,5%, supuraţii parietale – 1,5%. ileus postoperator – 7,6%, ocluzie intestinală aderenţială – 1,5%, psihoze – 10,6% etc. Durata medie de spitalizare în cazul intervenţiilor cu evoluţie necomplicată este de 6,2±0,33, iar la prezenţa complicaţiilor – 9,4±0,83 zile (p<0,01). Concluzii. Laparotomia non-terapeutică în traumatismul abdominal deschis determină o rată mare de complicaţii. Chiar dacă în mare parte sunt minore determină sporire semnificativă a duratei de spitalizare.
Introducere Nu există manipulaţie medicală scutită de riscul potenţial al complicaţiilor. Chirurgia, ca
nici un alt domeniu al medicinii, combină în sine totalitatea condiţiilor pentru evoluarea complicaţiilor sumate din riscurile actului operator, anesteziei şi manipulaţiilor medicale accesorii. Diagnosticul, tratamentul şi îndeosebi profilaxia acestora devine o necesitate în practica chirurgicală curentă. Iar în chirurgia traumei capătă dimensiuni imperative. Unul dintre postulatele de bază ale chirurgiei actuale a traumei este conceptul de abordare nonoperatorie. Iar teza potenţialului morbid al laparotomiei chiar şi în absenţa condiţiilor patologice asociate este unul dintre pilonii acestui concept. Spectrul complicaţiilor laparotomiei non-terapeutice, precum şi incidenţa acestora variază mult în publicaţii, în funcţie de modalitatea de abordare şi criteriile utilizate [1-11].
Ne-am propus ca scop să cuantificăm consecinţele nefaste determinate de actul chirurgical şi manipulaţiile medicale accesorii, în toată gama manifestărilor în cazul laparotomiilor non-terapeutice în plăgi abdominale penetrante.
Definirea noţiunilor şi criteriilor Pentru a examina deliberat şi obiectiv problema propusă, ne-am bazat pe criterii strict
definite acceptate în literatura de specialitate şi redate în continuare. Astfel, intervenţia chirurgicală este definită terapeutică sau non-terapeutică în funcţie de prezenţa sau absenţa leziunilor majore, leziune majoră – leziunea ce necesită soluţionare chirurgicală. În cazul traumatismului abdominal deschis leziuni majore sunt: leziuni parietale de organe cavitare (tub digestiv, urinar, biliar) în toată grosimea, lezarea diafragmei pe stânga, lezarea pancreasului, leziuni de structuri anatomice (organe, reflexii peritoneale, vase sanguine) cu hemoragie activă ce necesită hemostază chirurgicală, exceptând manevre precum compresia temporară; leziuni de vase ce compromit perfuzia organelor [12].
Evoluţia postoperatorie a fost apreciată calitativ în prisma clasificării Clavien-Dindo (2004) [13]. Aceasta a fost definită nefastă după principiul: „Orice abatere de la cursul ideal al evoluţiei postoperatorii”. Consecinţele postoperatorii negative, în conformitate cu principiile enunţate de Clavien şi coautorii, se divizează în 3 categorii:
complicaţie – oricare deviaţie de la evoluţia postoperatorie normală sau pozitivă. sechele – consecinţe morfofuncţionale de durată, potenţial ireversibile determinate de
intervenţie. eşec – presupune urmările unei abordări nesatisfăcătoare din cauze obiective sau
neobiective.
16
În studiu de referinţă paralel cu complicaţiile bine cunoscute ale laparotomiei (precum: hemoragia, iatrogenii, hernii incizionale, maladia aderenţială) au fost evaluate şi altele care pot fi cuantificate. La aprecierea dereglărilor de motilitate intestinală, termen limită fiziologic – 3-ea zi postoperatorie. Restabilirea tranzitului intestinal după a 3-ea zi a fost apreciată ca ileus postoperatoriu paralitic [14]. Complicaţiile de ordin infecţios (pneumonie, infecţii urogenitale şi infecţii ale ţesuturilor moi şi cele intraabdominale) au fost monitorizate conform criteriilor Centrului pentru Control şi Profilaxie a Maladiilor din SUA [15]. Într-o categorie separată a complicaţiilor a fost inclusă febra cu durată mai mare de 3 zile la valori mai mari de 37,2°C în lipsa condiţiilor patologice determinante. Termenul de 3 zile a fost luat în conformitate cu referinţele ce atribuie etiologiei infecţioase reacţia febrilă persistentă după a 3-ea zi posttraumă [16]. Cu atât mai mult că aceşti pacienţi din prezentul lot, au necesitat investigaţii suplimentare iar schema de tratament a inclus droguri ce se regăsesc în grupa a 2-a terapeutică Clavien-Dindo (2004).
Materiale A fost demarat un studiu retrospectiv, iar din noiembrie 2009 – prospectiv, în baza
pacienţilor internaţi în Clinica Chirurgie CNŞPMU pe parcursul anilor 2006-2010. În lotul de studiu au fost incluşi pacienţii cu traumatism abdominal deschis la care rezultatele postoperatorii întruneau criteriile laparotomiei non-terapeutice. Au fost examinate fişele de observaţie şi supravegheaţi pacienţii la adresarea primară precum şi eventualele adresări repetate. Au fost înregistrate şi analizate complicaţiile depistate, precum şi impactul acestora asupra duratei de spitalizare.
Rezultate Pe parcursul perioadei vizate (56 luni) au fost efectuate 204 laparotomii pe motiv de
traumatism abdominal deschis. Dintre acestea 66 (32,35%) intervenţii au fost non-curative. Pacienţii respectivi au şi constituit lotul de studiu. Frecvenţa laparotomiilor non-terapeutice a variat în dinamică de la câte 24 în 2006 şi 2007 la câte 9 în 2008 şi 2009, nefiind înregistrată nici una în 2010. Vârsta medie în lot – 34,4±1,5 ani (extreme 18-62 ani), cu predominarea sexului masculin, raportul B:F fiind de 5,6:1. Mecanismul traumatismului a fost predominant prin agresiune fizică (n=35) urmat de autoagresare (n=19), apoi de traumatizări accidentale (n=9) şi în final în 3 cazuri mecanismul a rămas neelucidat. Repartiţia conform agentului vulnerant este următoarea: armă albă – 65; arma de foc cu doar un caz. Din totalitatea pacienţilor au avut traumatism abdominal izolat – 49, traumatism toraco-abdominal – 4, leziuni asociate extraabdominale – 13 subiecţi. Topografic plăgile penetrante au fost localizate la nivelul peretelui abdominal antero-lateral – 62 şi zona toraco-abdominală în 4 cazuri. În doar două cazuri a fost înregistrat traumatism abdominal transfixiant. În funcţie de durata perioadei prespitaliceşti repartizarea pacienţilor se prezintă în felul următor: prima oră – 41, următoarele 5 ore – 18. În rest (n=7) s-au adresat în termen de 8-27 ore după agresiune. Durata medie a perioadei preoperatorii intraspitaliceşti este de 96±7,1 min (limitele 15-290 min), cu excepţia unui caz când s-a intervenit la 12h de la internare.
Intraoperator la 23 pacienţi s-a exclus implicarea viscerelor în traumatism. În rest, pacienţii au avut leziuni intraabdominale minore: a unui organ (n=37), a 2 organe (n=5), a 3 organe (n=1). Iar hemoperitoneumul a fost în volum de: 0-100 ml la 24 bolnavi, 1000-2000 ml − la 2, în rest (n=40) volumul mediu fiind de 315±26 ml. Gama intervenţiilor chirurgicale a variat şi a inclus: simpla revizie a cavităţii peritoneale, hemostază prin diatermocoagulare, aplicarea de suturi pe leziuni superficiale, rezecţie de oment, mobilizarea duodenului după Koher şi revizie a spaţiului retroperitoneal. În 3 cazuri au fost efectuate operaţii simultane: visceroliză (n=2) şi cura herniei ventrale (n=1). Într-un caz intraoperator a fost depistat diverticulul Meckel, la care nu s-a intervenit suplimentar. Intervenţiile chirurgicale au variat ca durată în limitele 30-185, cu o medie de 85,6±4,4 min.
În lotul de referinţă în 33 cazuri pe parcursul intervenţiei chirurgicale şi în evoluţia
17
postoperatorie precoce nu au fost constatate particularităţi. În rest (n=33) au fost înregistrate modificări semnificative în starea pacientului determinate de tehnica operatorie şi/sau evoluţia postoperatorie. Structura şi incidenţa acestora este sumată în Tabelul 1.
Tab.1. Structura morbidităţii înregistrată la pacienţii din lotul de referinţă
Complicaţia Incidenţa absolută
Incidenţa relativă
Durata spitalizării
Atelectazie pulmonară 3 4,5 7,5±0,52
Pneumonie 2 3 112
Insuficienţă respiratorie 1 1,5 NC1
Hipotensiune intraoperatorie 1 1,5 NC1
Colecţii intraabdominale 3 4,5 18,3±7,42
Complicaţii parietale 1 1,5 NC1
Incidente intraoperatorii 1 1,5 NC1
Ileus postoperator 5 7,6 8,3±0,92
Ocluzie intestinală aderenţială 1 1,5 NC1
Psihoze 7 10,6 9,2±1,12
Febră neexplicată 20 30,3 8,1±0,32
Pacienţi cu complicaţii 9,4±0,83
Pacienţi fără complicaţii 6,2±0,33
1 – neconcludent din cauza numărului mic (cazuri unice)2 − valori calculate la excluderea condiţiilor patologice asociate3 − în calcul nu au fost incluşi pacienţii externaţi prematur sau transferaţi la alte instituţii
Complicaţiilor din partea sistemului respirator le-a revenit o cotă mare în structura morbidităţii. Manifestările de bază au fost pneumonia postoperatorie şi atelectaziile pulmonare depistate radiologic. Diagnosticul şi conduita au fost concordate cu medicul internist, iar evoluţia a fost favorabilă pe fon de tratament conservativ. Un alt incident, convenţional atribuit complicaţiilor pulmonare, a fost sindromul de insuficienţă respiratorie acută. Este cazul unui pacient tânăr la care în perioada postoperatorie s-au declanşat subit semne clinice de insuficienţă respiratorie severă şi diminuarea saturaţiei cu oxigen a sângelui, motiv pentru care a fost transferat în secţia reanimare. ECG, examenul radiologic toracic precum şi consultaţia medicului cardiolog nu au constatat modificări sugestive. Din această cauză am calificat episodul drept insuficienţă respiratorie de etiologie necunoscută. Pacientul a fost supravegheat timp de o zi în condiţiile secţiei de reanimare cu evoluţie ulterioară fără devieri notorii.
Un alt grup de complicaţii au fost dereglările de tranzit intestinal: ileus paralitic postoperator – 5 (3,3%) şi ocluzia aderenţială într-un caz (1,5%). În cazul ocluziei aderenţiale postoperator precoce pacientul a fost reinternat şi supus relaparotomiei finisate cu ileostomă terminală. Perioada postoperatorie secundă a decurs dificil cu supurarea plăgii laparotomice, abces parastomal, eventraţie fixată, caşexie. Toate acestea totalizând o durată de 46 zile-pat, dintre care 6 în UTI. Evoluţia pacienţilor cu ocluzie dinamică a fost lejeră pe fon de tratament conservativ, iar necesitatea în spitalizare s-a limitat la 8,3±0,9 zile.
În lot au fost 3 cazuri de colecţii patologice intraabdominale (intraperitoneale – 2 şi retroperitoneale – 1), depistate la examenul ecografic al pacienţilor febrili. Colecţiile au fost evaluate în dinamică şi au regresat pe fon de tratament conservativ de durată. Necesitatea în tratament staţionar la aceşti pacienţi a fost cea mai îndelungată – 18,3±7,4 zile. Tot în această grupă s-a regăsit şi unica complicaţie supurativă parietală documentată manifestată prin abces subaponeurotic.
Dereglările de conştiinţă au avut o pondere mare în lotul de referinţă. Deliberat a dominat delirul constatat la 7 (10,6%) pacienţi. Ţinem să menţionăm că delirul a evoluat pe fonul
18
abuzului de alcool. Cel puţin 4 dintre pacienţii care au evoluat cu delir s-au aflat la evidenţă cu etilism cronic. Diagnosticul şi conduita ulterioară a pacienţilor cu sindrom delirios au fost concordate cu specialiştii de profil. Toţi pacienţii diagnosticaţi au fost transferaţi pentru tratament în secţia reanimare pe durată ce a variat între 1-5 zile. Durata medie de spitalizare la excluderea altor condiţii patologice sugestive a fost de 9,2±1,1 zile.
Pe parcursul studiului au fost relatate două incidente intraoperatorii. Primul a fost determinat de manipulaţiile operatorii, manifestat prin fragmentarea acului chirurgical curb la nivelul tecii muşchiului rect abdominal, fragmentele căruia n-au fost posibil de recuperat. Ulterior a evoluat fără complicaţii. Un alt incident a fost, probabil, determinat de suportul anesteziologic. S-a caracterizat prin evoluţia unui puseu de hipotensiune arterială pe parcursul anesteziei care a necesitat intervenţie medicamentoasă şi nu a avut repercusiuni la distanţă.
În pofida investigaţiilor suplimentare la 20 pacienţi febrili nu au fost depistate date relevante pentru patologie cauzală. Pacienţii au primit tratament simptomatic suplimentar (antiinflamator, antibiotice). Dintre aceştia 12 au fost externaţi cu subfebrilitate la domiciliu. Evoluţia ulterioară nu se cunoaşte. Cert este că nu au fost reinternaţi cu nozologii sugestive în CNŞPMU. Durata de spitalizare a fost de 8,1±0,3 zile.
Deci, în cazul evoluţiei perioadei postoperatorii prin complicaţii durata de spitalizare a fost mai mare comparativ cu aceasta la pacienţii fără complicaţii (9,4±0,8 vs 6,2±0,3 zile, p<0,01).
Discuţii Traumatismul abdominal deschis a fost abordat non-laparotomic până la sfârşitul sec.XIX.
Mortalitatea exacerbată în traumatismul deschis în cazul abordării nonoperatorii înregistrată în primul Război mondial a schimbat atitudinea în favoarea laparotomiei exploratorii. Pentru ca la scurt timp să se realizeze că în multe cazuri plăgile penetrante abdominale nu necesită soluţionare chirurgicală. În 1960 Shaftan introduce conceptul de „conservatism selectiv” în plăgile abdominale care readuce conduita non-laparotomică la această categorie de traumatizaţi ca standard de abordare pe plan mondial. Ulterior rezultatele practice au confirmat, că circa 1/3-2/3
dintre plăgile abdominale penetrante nu cauzează leziuni semnificative, ceea ce implicit determină o incidenţă sporită a laparotomiilor nonterapeutice [1, 2]. Totodată cu constatarea ratei mari de intervenţii abuzive fireşte au apărut întrebări privind impactul acestora asupra pacientului şi sistemului medical. Unul dintre studiile de referinţă în domeniu este cel publicat de către Renz şi Feliciano (1995) [3]. Examinând prospectiv morbiditatea consecutivă laparotomiei non-terapeutice în traumatisme, autorii arată o incidenţă generală de 41.3% a complicaţiilor care descreşte la 20% în cazul excluderii leziunilor asociate sau manipulaţiilor suplimentare ce nu au fost determinate direct de laparotomie, adică unicul factor de risc fiind doar laparotomia. Structura complicaţiilor este reprezentată în Tabelul 2, unde este comparată cu datele publicate de Ross şi coautorii [4]. Dependenţa ratei complicaţiilor laparotomiei de condiţiile asociate este reflectată şi în alte publicaţii. Astfel Leppaniemi A şi coautorii (1995) declară complicaţii la 17% pacienţi în cazul traumatismului izolat şi 44% – în traumatismul asociat [5]. Altă referinţă afirmă complicaţii precoce la 43% pacienţi cu traumatism asociat extraabdominal şi 20% − în traumatism izolat (p=0,17) [7]. Demetriades D şi colaboratorii (1993) declară rata complicaţiilor cert determinate de intervenţia chirurgicală şi suportul anesteziologic de 4%, iar în 7% cazuri legătura este probabilă [6]. Date analogice prezintă şi Western Trauma Association 2009 [2]. În manualul „Trauma” ediţia a VI-ea autorii prezintă o revistă a literaturii, cuprinzând 1489 laparotomii non-curative în traumatisme, cu o rată sumară a complicaţiilor de 14,6% [8]. Totalizând datele literaturii se poate conchide, că în linii generale, incidenţa complicaţiilor postlaparotomie non-terapeutică în traumatisme este de 4-41,3%, iar cea a complicaţiilor precoce dependente doar de laparotomie ca procedură în cadrul intervenţiei non-terapeutice de 4-20% [1-11]. Autorii studiilor sunt solidari, afirmând că în toate cazurile când în evoluţia postoperatorie au fost notate complicaţii, durata de spitalizare a crescut considerabil. Deşi, indiscutabil, aceasta nu este o măsură obiectivă a severităţii complicaţiei, motiv din care nici nu se regăseşte în clasificarea Clavien-Dindo [13]. Totuşi, durata de spitalizare reflectă, cel puţin parţial, impactul
19
financiar al problemei. Cu atât mai mult că costurile tratamentului traumatizaţilor sunt superioare celor necesare unui pacient de profil somatic, iar costurile zilei-pat sporesc odată cu gravitatea complicaţiilor [24]. Din aceste raţionamente, în studiul de referinţă durata spitalizării a fost evaluată comparativ la diferite categorii de complicaţii.
Tab.2. Complicaţiile relatate în studiul lui Renz şi Feliciano (1995) şi Ross (1995)
În majoritatea studiilor repercusiunile pulmonare deţin o tranşă considerabilă în structura complicaţiilor, predominând pneumonia. Astfel, în 2006 un grup de cercetători bazându-se pe 9054 laparotomii exploratorii din totalul de 618495 intervenţii, declară o rată a pneumoniilor postoperatorii de 16,5 la 1000 operaţii. Autorii sau pronunţat că pacienţii ce dezvoltă pneumonie postoperator au risc de 10 ori mai mare de mortalitate intraspitalicească, cu 55% sporeşte durata de spitalizare şi cu 68% – cheltuielile instituţiei [17]. Incidenţa mare se explică prin multitudinea factorilor determinanţi. Spre exemplu, intubarea oro-traheală determină pneumonie în 9-28% cazuri [18], nu trebuie subestimată nici laparotomia ca factor independent de risc pentru dezvoltarea pneumoniei [19].
Reducerea motilităţii intestinale după intervenţii chirurgicale este un moment binecunoscut. Geneză este multifactorială însă factorul declanşator de bază este gestul laparotomic. Chiar şi manipulaţiile intra-peritoneale lejere precum ar fi rularea blândă a intestinului determină ileus prin declanşarea reacţiei inflamatorii în peretele intestinal [20]. Este evident că sporirea agresiunii prin revizia chirurgicală exagerată, în tentativă de a exclude leziunii intraabdominale, sporeşte riscurile. Este o complicaţie benignă, tranzitorie, puţin severă ce reacţionează prompt la tratament, de obicei, şi adeseori este neglijată în practică. Dar în pofida aparentei simplităţi este cea mai frecventă cauză de sporire a duratei de spitalizare după chirurgia abdominală, determinând anual doar în SUA, cheltuieli suplimentare de 750-1000 mln $ [14]. La fel şi în lotul de referinţă, deşi pacienţii care au făcut ileus au reacţionat bine la tratament conservativ, durata de spitalizare a fost substanţial prelungită, constituind 8,3±0,9 zile.
Procesele inflamatorii declanşate de traumatismul operator în afară de ileus determină şi depunerea fibrinei cu declanşarea ulterioară a maladiei aderenţiale. Studii recente sugerează că apariţia maladiei aderenţiale nu este în raport direct de amploarea intervenţiei. Studii din practica chirurgiei generale sugerează că revizia laparotomică este factor de risc pentru formarea aderenţelor mai important decât patologia somatică sau accesul operator. Indiferent de condiţiile determinate, indiscutabil maladia aderenţală postoperatorie este în topul cauzelor ocluziei intestinale mecanice în ţările dezvoltate. Sporirea numărului intervenţiilor laparotomice implicit sporeşte riscurile. Este evident că apariţia complicaţiei necesită evaluare în timp. În linii generale pentru pacienţii ce au suportat în anamneză o laparotomie, indiferent de amploare, probabilitatea ocluziilor aderenţiale se estimează la circa 1,5% şi sporeşte la 5% când este deschis spaţiul
20
retroperitoneal [9]. Pe parcursul demarării studiului au fost depistate 5 cazuri de maladie aderenţială la pacienţii care în anamneză au suportat laparotomie non-terapeutică din motiv de traumatism abdominal deschis. Însă ei toţi au fost operaţi înainte de termenul desfăşurării actualului studiu, de aceea nu au fost luaţi în calcul. Fără dubii punctul final în acest aspect va putea fi pus doar după evaluare pe o perioadă mai îndelungată de timp. Apariţia herniilor postoperatorii este o altă ameninţare determinată de laparotomie. Leppaniemi A şi coautorii (1995) pe un lot de 102 pacienţi cu traumatism deschis publică o incidenţă de 5% a herniilor incizionale [5]. Deşi în lotul de studiu nu am depistat hernii postoperatorii, indiscutabil că similar maladiei aderenţiale, doar timpul va pune accentele.
Un alt risc comportat de laparotomie este pericolul incidentelor intraoperatorii. Se estimează că incidental sunt date „uitării” în abdomen corpi străini cu incidenţa nu mai mică de 1/1000 la 1/5000 laparotomii. Mai bine de 50% din corpii rămaşi sunt acele pentru sutură [21]. A fost documentat doar un singur incident de acest gen care în prezentul studiu nu a influenţat negativ evoluţia postoperatorie precoce.
Riscul evoluţiei complicaţiilor septice este un satelit permanent al oricărei intervenţii chirurgicale. Cu toate realizările medicinii contemporane de la 2% până la 5% dintre pacienţii ce suportă intervenţii chirurgicale dezvoltă infecţii chirurgicale determinate de accesul operator [22]. Rata complicaţiilor parietale în cazul traumatismelor deschise variază în limitele 3,4-6% [3, 5]. Incidenţa complicaţiilor supurative intraabdominale în majoritatea studiilor este nulă. Deşi referinţe, precum Ross şi coautorii (1995), declară incidenţa acestora până la 2% [4]. În fişele de observaţie examinate a fost documentat doar un abces subaponeurotic al plăgii laparotomice, ceea ce prezintă o incidenţă de 1,5%. În opinia noastră, această incidenţă joasă este consecinţa caracterului retrospectiv al studiului. Pe când incidenţa colecţiilor intraabdominale este semnificativ mai mare decât datele prezentate în referinţele literare. Elucidarea momentelor etiologice a acestor rezultate nu a fost prerogativa prezentului studiu.
Importanţa factorilor psihologici în conduita pacienţilor chirurgicali adesea este subestimată. Actul chirurgical, ca oricare alt eveniment traumatic, poate determina dereglări în statutul mintal al pacienţilor. Tulburări ce variază de la dereglări cognitive şi de adaptare până la delir [18]. Medicii de profil somatic cel mai frecvent în practică observă doar cazurile de extremis, precum ar fi delirul. Astfel şi în lotul de faţă a fost apreciată incidenţa de 10,6% a delirului preponderent de etiologie etilică. Deşi are caracter tranzitoriu se pare că delirul comportă riscuri suplimentare pentru pacient. Thomas N şi coautorii (2009) afirmă, pacienţii în vârstă care dezvoltă delir postoperator au durată de spitalizare mai mare, se reinternează mai frecvent şi au mortalitate la 6 luni postoperator semnificativ mai mare (p≤0,001) comparativ cu cei ce evoluează fără delir [23].
În perioada postagresie febra este o reacţie fiziologică care de obicei remite pe parcursul primelor trei zile. După cum am menţionat anterior, febra de etiologie neelucidată cu durată mai mare de 3 zile a fost abordată ca complicaţie postoperatorie. Ne-am bazat pe datele lui Mizushima Y şi coautorii (2009) care afirmă că febra persistentă este determinată de procese infecţioase: pneumonie – în 38%, infecţii de plagă – în 21%, infecţii urinare – în 13%, infecţii sangvine – în 11% şi alte nozologii - în 4% cazuri [16]. Din aceste raţionamente ne permitem să presupunem că în această grupă se regăsesc pacienţii cu complicaţii infecţioase pulmonare, urinare sau parietale nedocumentate, inaccesibile pentru un studiu retrospectiv. Cu atât mai mult că în calitate de manifestare a SIRS febra nu poate fi omisă sau subapreciată. Fără îndoială, febra prelungită neexplicată este o evoluţie negativă a perioadei postoperatorii, prezintă un risc pentru pacient şi provocare pentru medic. Această complicaţie a determinat majorarea duratei de spitalizare până la 8,1±0,3 zile în lotul de referinţă.
Pe parcursul demarării studiului nu am înregistrat mortalitate determinată direct de laparotomia non-terapeutică. Într-un studiu Hasaniya N şi coautorii (1994) raportează un caz de deces consecutiv complicaţiei laparotomiei nonterapeutice la un pacient cu traumatism asociat toracic sever [10]. Ross S şi coautorii (1995) prezintă un caz de deces pe un lot de 33 laparotomii non-terapeutice pentru traumatism deschis cu tanatogeneza nespecificată [4]. În 1972 Lowe şi
21
coautorii raportează 4 decese (1,6% din lot) în rezultatul actului chirurgical [1]. Renz B, Feliciano R (1995) şi Haan J cu coautorii (2003) raportează mortalitatea postlaparotomie non-terapeutică în traumatisme de 0,8% şi 4%, respectiv, însă ambele grupe de autori exclud dependenţa deceselor de actul operator [3, 11]. Desigur, decesul este cea mai gravă complicaţie, iar incidenţa acesteia cât de mică nu ar fi, nu poate fi neglijată. Datele literaturii sumate oscilează o mortalitate în limitele 0-6%, atribuind decesul preferenţial leziunilor asociate severe, iminent fatale [1-11].
Concluzii Laparotomia prezintă în sine o agresiune importantă asupra pacientului, care şi în absenţa
condiţiilor asociate comportă riscul declanşării unui spectru larg de complicaţii. În mare parte aceste complicaţii nu sunt severe, iar în multe cazuri sunt potenţial evitabile. Cu toate acestea, intervenţia chirurgicală nu este scutită de complicaţii majore sau chiar cu potenţial fatal, ce pot periclita grav starea traumatizaţilor. Complicaţiile consecutive operaţiei, indiferent de amploare, sporesc semnificativ durata spitalizării ceea ce implicit majorează riscurile pentru pacient şi cheltuielile sistemului medical.
Bibliografie1. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC et al. Practice Management Guidelines for Selective
Nonoperative Management of Penetrating Abdominal Trauma. J Trauma. 2010; 68(3): 721-733.2. Biffl WL, Kaups KL, Cothren CC et al. Management of Patients With Anterior
Abdominal Stab Wounds: Western Trauma Association Multicenter Trial. J Trauma 2009; 66(5): 1294-1301.
3. Renz BM, Feliciano DV. Unnecessary laparotomies for trauma: a prospective study of morbidity. J Trauma 1995; 38(3): 350-356.
4. Ross SE, Dragon GM, Rehm CK. Morbidity of negative celiotomy in trauma. Injury. 1995; 26(6): 393-394.
5. Leppaniemi A, Salo J, Haapiainen R. Complications of Negative Laparotomy for Truncal Stab Wounds. J Trauma. 1995; 38(4): 54-58.
6. Demetriades D, Vandenbossche P, Ritz M et al. Non-therapeutic operations for penetrating trauma: early morbidity and mortality. Br J Surg. 1993; 80(7): 860 -61.
7. Morrison JE, Wisner DH, Bodai BI et al. Complications after Negative Laparotomy for Trauma: Long-term Follow-up in a Health Maintenance Organization. J Trauma. 1996; 41(3): 509-513.
8. Feliciano D, Moor E, Mattox K. Trauma. 6th eds. New York: McGraw-Hill.9. Weigelt JA, Kingman RG. Complications of negative laparotomy for trauma. Am J
Surg. 1988; 156(6): 544-7.10. Hasaniya N, Demetriades D, Stephens A. Early morbidity and mortality of non-
therapeutic operations for penetrating trauma. Am Surg. 1994; 60(10): 744 -747.11. Haan J, Kole K, Brunetti A, Kramer M, Scalea TM. Nontherapeutic laparotomies
revisited. Am Surg. 2003;69: 562 -565.12. Leppaniemi AK, Voutilainen PE and Haapiainen RK. Indications for early mandatory
laparotomy in abdominal stab wounds. Br J Surg. 1999; 8(1): 76-80.13. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML et al. The Clavien-Dindo Classification of
Surgical Complications Five-Year Experience. Ann Surg. 2009; 250(2): 187-196.14. Luckey A, Livingston E, Tache Y. Mechanisms and Treatment of Postoperative Ileus.
Arch Surg. 2003; 138(2): 206-214.15. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am
J Infect Dis. 1988; 16(3): 128-40. 16. Mizushima Y, Ueno M, Idoguchi K et al. Fever in Trauma Patients: Friend or Foe? J
Trauma. 2009; 67(5): 1062-1065.
22
17. Thompson DA, Makary MA, Dorman T et al. Clinical and Economic Outcomes of Hospital Acquired Pneumonia in Intra-Abdominal Surgery Patients. Ann Surg. 2006; 243(4): 547-552.
18. Nadey S. Hakim, Vassilios E. Papalois. Surgical Comlicatiom Diagnosis & Treatment. 2007, Imperial College Press.
19. Croce MA, Fabian TC, Waddle-Smith L, Maxwell RA. Identification of early predictors for post-traumatic pneumonia. Am Surg. 2001; 67(2): 105 -10.
20. Kalff JC, Schraut WH, Simmons RL, Bauer AJ. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus. Ann Surg. 1998; 228(5): 652-663.
21. Ponrartana S, Coakley F, Yeh B et al. Accuracy of plain abdominal radiographs in the detection of retained surgical needles in the peritoneal cavity. Ann Surg. 2008; 247(1): 8-12.
22. Institute for Healthcare Improvement Web site. Sugical site infections: case for improviment: www.ihi.org/ihi/Topics/PatientSafety/. Accesat 8 febr., 2009.
23. Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV et al. Postoperative Delirium in the Elderly Risk Factors and Outcomes. Ann Surg. 2009; 249(1): 173-178.
24. Hemmila MR, Jakubus JL, Maggio PM et al. Real money: Complications and hospital costs in trauma patients. Surgery. 2008; 144(2): 307-16.
MANAGEMENTUL NONOPERATOR AL TRAUMATISMELOR SPLINEI: POT ESTIMĂRILE TOMOGRAFICE PREZICE NECESITATEA INTERVENŢIEI
CHIRURGICALE? Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu, Carolina Tuceac
SummaryNonoperative management of splenic injury: can tomographic
estimations predict the need for surgeryBased on our tomographic findings, we tried, according to different tomographic grading
systems of blunt injuries of the spleen to predict the need for surgery. The Schweizer tomographic scale and the Resciniti score do not have predictive value neither in the reported nor in our results. The new MDTC system that incorporates LVL seems to have predictive value and the possibility to decrease the failure rates of NMO by embolization opportunities for grade 4a and 4b lesions. The decision to perform laparotomy should not be based solely on the results of tomographic grading, surgical tactics being decided only in complex with clinical parameters.
Rezumat În baza constatărilor tomografice proprii s-a încercat, conform diferitor sisteme de
gradare tomografică a leziunilor lienale închise, prezicerea necesităţii intervenţiei chirurgicale pentru evitarea dezvoltării instabilităţii hemodinamice în cazurile de eşec. Scara tomografică Schweizer şi scorul Resciniti atât în baza rezultatelor noastre, cât şi a celor raportate nu au valoare predictivă. Pe când noul sistem multidetector tomografia (MDTC), ce incorporează şi leziunile vasculare lienale, pare a fi unul cu valoare predictivă şi posibilitate de micşorare a ratelor de eşec a MNO prin posibilităţi de embolizare imagistică, în cazul leziunilor de grad 4a şi 4b. Dar decizia de a efectua laparotomie nu poate fi axată exclusiv pe rezultatele gradării leziunilor conform sistemelor tomografice, tactica chirurgicală fiind hotărâtă doar în complex cu alţi parametri clinici.
Introducere La momentul actual în toate centrele mondiale de traumatisme managementul
23
nonoperator (MNO) este un standard acceptat şi aplicat [1-5]. În afara evitării morbidităţilor asociate laparotomiei, necesitatea păstrării splinei ca organ imunologic e deja bine demonstrată şi argumentată prin prezenţa cazurilor fatale de sepsis postsplenectomic [6,7]. Decizia de selectare a acestei opţiuni de soluţionare a leziunilor lienale (LL), la pacienţii hemodinamic stabili, este axată primordial pe gradul de lezare a organului, constatat la tomografia computerizată (TC) şi influenţată şi de alţi factori clinici importanţi ca prezenţa leziunilor asociate, lipsa sindromului peritoneal, integritatea neurologică şi posibilitatea evaluării clinice şi imagistice repetate de încredere [1-5]. Supravegherea atentă atât clinică, cât şi imagistică a pacienţilor cu LL traumatice, supuşi MNO, nu este de neglijat din cauza că traumatizaţii iniţial stabili hemodinamic, ulterior pot necesita intervenţie chirurgicală ca consecinţă a rupturii întârziate de splină, numită leziune ,,în doi timpi” [1-5,8,9]. Gradul leziunii traumatice a organului la moment este apreciat după două criterii, cel chirurgical - scara AAST şi cel tomografic, stabilit în baza leziunii parenchimatoase conform scării AAST (tabel 1) [1].
Tabelul 1. Clasificarea tomografică a severităţii leziunii lienale în baza sistemului AAST
Gradul Semiologia tomografică1 Leziuni capsulare cu profunzimea <1 cm sau hematom subcapsular până la 10% din
suprafaţă2 Leziuni capsulare cu profunzimea 1-3 cm sau hematom subcapsular 10-50% din
suprafaţă sau hematom intraparenchimatos până la 2 cm 3 Leziuni capsulare cu profunzimea >3 cm sau hematom subcapsular >50% din
suprafaţă sau hematom intraparenchimatos peste 5 cm4 Laceraţie hilară cu devascularizarea splinei mai mult 25%5 Fragmentarea splinei sau leziune hilară completă
Sunt propuse mai multe sisteme tomografice de clasificare a LL, unele bazate pe tipul leziunii parenchimatoase [10], altele axate şi pe aprecierea gradului răspândirii hemoperitoneului [11] şi un alt sistem de clasificare, mai recent, ce incorporează şi gradul leziunii vasculare lienale [12]. TC spiralată cu angiografie este o metodă de valoare, mult mai exactă în constatarea gradului LL, însă valoarea rezultatelor tomografice este controversată în prezicerea unei eventuale intervenţii chirurgicale. Numeroase studii, ce au evaluat diferite clasificări tomografice în vederea stabilirii valorii predictive a TC, în unele cazuri au susţinut ideea unui scor sigur în baza estimărilor tomografice [11,13-15], în alte cazuri au constatat că rezultatele TC sunt nesigure în prognozarea eşecului MNO [8, 16-18]. Utilizând trei sisteme tomografice diferite de gradare a LL am comparat retrospectiv rezultatele TC şi posibilitatea acestora de prezicere a eşecul MNO prin constatările adiţionale.
Material şi metodă În Clinica Chirurgie Nr.1 ,,Nicolae Anestiadi” din 2008 până în mai 2010 au fost selectaţi
pentru MNO 35 pacienţi, cu vârsta medie 38,9 ani şi traumatism abdominal închis, cu un diagnostic final de leziune traumatică lienală. Diagnosticul a fost confirmat prin metode imagistice (USG, TC) şi laparoscopie, ultima fiind utilizată pentru confirmarea leziunii şi aprecierea sensibilităţii USG în evaluarea răspândirii hemoperitoneului, în 2 cazuri cu volum exagerat de lichid la USG constatând ascită şi LL de gr. II şi III. Traumatism izolat a fost diagnosticat în 7(20%) cazuri, în celelalte 28(80%) cazuri LL asociându-se cu traumatism toracic şi/sau craniocerebral, şi/sau locomotor. În 31,5% cauza traumatismului au fost accidentele de circulaţie, în 22,85% – precipitările (>2m), în alte 22,85% – agresiunea fizică, într-un caz (2,8%) – strivirea şi la 20% s-a constatat lovitură directă în regiunea hipocondrului stând prin împiedicare sau lunecare. La momentul examinării tomografice toţi pacienţii erau hemodinamic stabili sau fusese stabilizaţi prin repleţie volemică. La 7(20%) politraumatizaţi s-a constatat instabilitate hemodinamică iniţială din cauza traumatismelor locomotorului, TC efectuată la
24
stabilizare constatând LL gr.II(5) şi gr.III(2), 3(8,6%) pacienţi prezentându-se cu un punctaj al scalei Glasgow sub 13p., în toate cazurile MNO a avut succes.
Examenul tomografic a fost efectuat la 32(91,4%) pacienţi, la ceilalţi 3(8,6%) din anumite considerente TC a fost imposibilă şi au fost excluşi din acest studiu. TC a fost efectuată la tomograful helicoidal Somatom Emotion 16 (SIEMENS) la 88% pacienţi, în celelalte 12% TC efectuându-se în altă instituţie medicală. La 8(25%) pacienţi s-a efectuat TC cu angiografie, prin administrarea intravenoasă a 150ml de contrast în bolus (Ultravist 370, Shering; Vizipaque 320, Nicomed). La 22(63,8%) pacienţi TC a fost efectuată în primele 24h, în 90% cazuri până la 12h. La 5 (15,6%) pacienţi TC a fost efectuată la 48h, în alte 5 (15,6%) cazuri examenul a fost efectuat la interval de 3(2), 4(1) şi 7(2) zile. TC efectuată la 7 zile într-un caz a fost din cauza transferului din altă instituţie medicală, LL fiind diagnosticată iniţial la USG, concomitent politraumatizatul suportând şi un traumatism pelvin tip C, în celălalt caz din cauza adresării tardive. În alte 3 cazuri ( două la a 3-a şi unul la a 4-a zi) examenul TC a fost efectuat la apariţia lichidului liber la USG repetată, impusă de alţi factori clinici (anemie şi examen dubios iniţial). La 8 (25%) pacienţi simultan a fost examinat capul, gâtul sau toracele. Toate examinările tomografice au fost evaluate retrospectiv de un singur specialist radiolog, fără a cunoaşte datele clinice, împreună cu chirurgul implicat în MNO al splinei. Imaginile tomografice au fost examinate ţinând cont de laceraţie, hematom sau hemoperitoneu (valorile densităţii > 30 UH). Traumatismele splinei au fost gradate în baza a două sisteme tomografice diferite, scara (I-V) propusă de Schweizer ce ţine cont de leziunea parenchimatoasă (tabel 2) şi scorul tomografic (1-6) propus de Resciniti ce apreciază şi gradul răspândirii hemoperitoneului (tabel 3) [10,11].
Tabelul 2. Scara tomografică a leziunilor lienale după Schweizer
Tabelul 3. Scorul TC propus de Resciniti ce punctează şi răspândirea hemoperitoneului
Scorul Resciniti a fost folosit doar la 28(87,5%) pacienţi supuşi tomografiei. La ceilalţi nu a fost apreciat din cauza laparocentezei anterioare la 2 politraumatizaţi, într-un caz din cauza ascitei şi în celălalt din cauza transferului la a 7-a zi după traumatism, răspândirea hemoperitoneului ar fi fost interpretată eronat din cauza regresiei acestuia în acest timp. În 8(25%) cazuri de efectuare a TC cu angiografie am apreciat gradul LL prin prisma noului sistem de gradare ce incorporează şi leziunea vasculară lienală (LVL) (tabel 4) [12]. Acest sistem poate aprecia prezenţa hemoragiei active, prin extravazare de contrast şi a LVL (pseudoanevrismul şi fistula arteriovenoasă), astfel oferind posibilităţi de embolizare şi prevenire a eşecului MNO [4,5]. Hemoragia activă a fost definită ca o suprafaţă de contrast liniară sau iregulată cu o valoare a densităţii similară sau mai mare ca a aortei, sau a unei artere majore adiacente, complet în afara splinei în spaţiul subfrenic stâng [19]. Pseudoanevrismul şi fistula arteriovenoasă au fost definite ca zone circumscrise bine delimitate, determinate de mediul de contrast cu o valoare a densităţii
Gradul Semiologia tomografică a leziunii parenchimuluiI Hematom subcapsular sau intraparenchimatosII Leziune capsulară sau rupturi parenchimatoase superficiale (<1cm)III Rupturi parenchimatoase profunde (>1cm) fără implicarea hilului IV Rupturi parenchimatoase cu implicarea hiluluiV Fragmentarea splinei
similare unei artere adiacente contrastate, mărită comparativ cu parenchimul lienal normal adiacent, deseori înscris în cadrul unui hematom hipodens [12, 20].
Tabel 4. Sistemul MDTC de gradare a LL ce incorporează şi leziunile vasculare lienale
Gradul Criteriile 1 Laceraţie, hematom subcapsular şi intraparenchimatos < 1cm2 Laceraţie, hematom subcapsular şi intraparenchimatos 1-3cm3 Ruptura capsulei lienale, laceraţie, hematom subcapsular şi intraparenchimatos
>3cm4a Hemoragie activă intraparenchimatoasă sau subcapsulară, leziune vasculară lienală
(pseudoanevrism sau fistulă arteriovenoasă) Fragmentarea splinei
4b Hemoragie activă intraperitoneală
Criteriile pentru selectarea pacienţilor pentru MNO în clinica noastră au inclus stabilitatea hemodinamică, dovezi imagistice ale traumatismului lienal şi lipsa datelor pentru alte traumatisme abdominale ce ar necesita operaţie. Alegerea tacticii chirurgicale a fost axată pe situaţia clinică concretă, rezultatul tomografic fiind important dar nu primordial. Am înregistrat 6 (18,7%) cazuri de eşec al MNO, rezolvate cu succes prin splenectomie. În 5 cazuri la dezvoltarea instabilităţii hemodinamice, unul fără examen TC postlaparoscopie, altul după 12h de la TC, fiind o LL ,,în 2 timpi” şi adresare tardivă la a 7-ea zi. Al 6-lea caz l-am considerat eşec, cu toate că splenectomia a fost efectuată după laparoscopia care a interpretat greşit volumul hemoperitoneului din cauza ascitei, iar LL constatată intraoperator putea fi soluţionată nonoperator. Splenectomia s-a efectuat din siguranţă pentru preîntâmpirea complicaţiilor posibile pe fon de ciroză hepatică decompensată şi splină patologică. Gradele tomografice ale LL au fost corelate cu necesitatea în operaţie şi comparate cu gradul LL la cei operaţi.
Rezultate La examenul tomografic cu contrastare simplă LL cu sau fără hemoperitoneu au fost
diagnosticate în toate cazurile. TC în 10(31,25%) cazuri a stabilit şi leziuni concomitente ale rinichilor (7) şi ficatului (2) de gr. I-II. Conform scării TC (Schweizer) pacienţii au fost diagnosticaţi cu leziuni de gr. I-IV (tabel 5), predominând în mod aproape echivalent leziunile de gr. II (37,5%) şi gr. III (46,9%), LL severe (gr. III-V) fiind constatate în 50% cazuri (gr.III-15p., gr. IV-1p.). Polul superior a fost lezat în 28,1%, polul inferior – 43,8%, porţiunea medie – 25% şi un caz (3,1%) de contur neomogen şi hematom subfrenic în cazul spitalizării tardive ce ulterior s-a soldat cu ruptură ,, în 2 timpi”. În 2 cazuri TC efectuată în primele 3h de spitalizare a fost negativă, examenul repetat la 72h, efectuat la apariţia anemiei şi apariţia lichidului la USG a constatat LL de gr. II şi III cu volum de hemoperitoneum de circa 400 şi 800ml, rezultatul negativ iniţial fiind explicat prin durata traumă-examen TC şi viteza sângerării. Succesul MNO s-a înregistrat la 27(84,4%) pacienţi supuşi examenului tomografic, în 50% cu LL severe. În cele 5 cazuri de eşec al MNO cu TC efectuată gradul LL stabilit în baza scării TC (Schweizer) a fost de gr. II (1) şi gr. III (4), postoperator constatându-se LL de gr. III (4) şi gr. IV (1) conform scării chirurgicale AAST. În baza scării Schweizer, în cazurile de eşec, gradul leziunii a fost subestimat la 2 pacienţi cu gr. II şi III, postoperator constatându-se respectiv gr. III şi IV (AAST). Cu toate că TC cu contrastare simplă a detectat în toate cazurile hemoragia intraperitoneală, doar TC cu angiografie a reuşit aprecierea exactă a gradului leziunii parenchimatoase şi a leziunii vasculare lienale (LVL) potenţial periculoase, raportat la cazurile de splenectomii. Deci, putem concluziona că scara TC (Schweizer) nu poate fi utilizată ca sistem predictiv al intervenţiei chirurgicale, înregistrându-se eşec în LL de grad minor II, precum şi succes în leziune de gr. IV, de asemenea se constată în unele cazuri subaprecierea gradului leziunii în comparaţie cu cel postoperator.
26
Scorul tomografic (1-6) propus de Resciniti, calculat în 87,5%, a fost comparat cu necesitatea intervenţiei chirurgicale. Mediile scorului Resciniti pentru gr. II şi III de LL a constituit, respectiv 2,11±0,78 şi 4,35±0,84 (tabel 5). În cazurile de eşec media scorului a fost de 4±1,22. De aici, se poate concluziona că scorul nu poate fi un factor predictiv al eşecului MNO, punctajul în cazul LL de gr.III soluţionate cu succes, cât şi în cele cu eşec fiind similar. Dar se evidenţiază că un scor < 2,5p. este un criteriu cert de reuşită, iar un punctaj de 2,5 până la 4,35 necesită o monitorizare clinică şi imagistică atentă, în vederea posibilităţii dezvoltării instabilităţii hemodinamice. În 2 cazuri de eşec s-a constatat ascită şi scor Resciniti 4p. Într-un caz laparoscopia a infirmat răspândirea hemoperitoneului conform punctajului atribuit, iar laparotomia a constatat o LL stabilizată prin MNO, splenectomia efectuându-se din alte indicaţii. În alt caz, soldat cu o ruptură „în 2 timpi”, laparotomia a stabilit hemoperitoneu cu sânge vechi şi cheaguri în toate compartimentele, volumul fiind determinat şi de prezenţa ascitei, cu toate că scorul atribuit iniţial se încadra în limitele de siguranţă pentru MNO. Este de menţionat faptul că adresările tardive şi prezenţa ascitei pot pune probleme în aprecierea exactă a scorului Resciniti. Deci, un scor mai mare de 4 nu poate prezice eşecul MNO, fiind raportate cazuri de succes cu un scor 5, însă ar necesita efectuarea angiografiei pentru evidenţierea LVL posibile.
Aplicarea retrospectivă a noului sistem de clasificare MDTC, în cele 8 cazuri de utilizare a TC cu angiografie, în 2 cazuri de eşec al MNO a constatat pseudoanevrism lienal, LL stabilite iniţial conform scării Schweizer de grad II şi III devenind de grad 4a, adică cu risc potenţial de eşec. De asemenea în cazul LL de gr.IV după Schweizer, rezolvată cu succes prin MNO, conform sistemului MDTC iar fi corespuns gr.3, fără hemoragie activă, astfel explicându-se reuşita MNO în acest caz de LL. Totodată, dacă ar fi fost efectuată angiografie în cazul de eşec cu LL gr.IV (AAST) constatată postoperator, aceasta ar fi depistat o posibilă leziune vasculară sau hemoragie activă. În restul cazurilor (5) sistemul MDTC a apreciat acelaşi grad de leziune cu scara tomografică, toate cazurile fiind tratate prin MNO.
Tabelul 5. Repartizarea pacienţilor conform sistemelor tomografice
Tabelul 6. Caracteristica cazurilor de eşec conform sistemelor de gradare a severităţii LLNr Scara
Schweizer(grad)
Scorul Resciniti
(scor)
Scara AAST p/o(grad)
Scara ce incorporează
leziunile vasculare1 III 5 IV -2 II 2 III 4a3 III 4(dubios) III -4 III 5 III 4a5 III 4 (dubios) III (“în 2 timpi”) -În baza rezultatelor noastre şi a celor publicate de cercetătorii americani, care au propus
acest sistem, se poate conchide că utilizarea MDTC cu angiografie pentru determinarea leziunilor vasculare lienale şi aprecierea hemoragiei active, poate fi un sistem cu valoare predictivă în prezicerea eşecului MNO şi necesitatea utilizării embolizării arteriale prin intermediul radiologiei intervenţioniste, micşorând astfel şi mai mult rata splenectomiilor [12].
Discuţii Succesul MNO al traumatismelor lienale închise depinde de un spectru de factori,
inclusiv criteriile clinice de selectare a pacienţilor, metodele de diagnostic folosite iniţial şi pentru supraveghere şi criteriile ce stabilesc indicaţiile la operaţie. Coeficient de succes de 95% sau chiar mai mult a fost raportat la copii, rezultatele la adulţi fiind mai puţin favorabile [10,21,22]. Aşa cum, ruptura lienală sau sursa de hemoragie abdominală neidentificată, ce însoţeşte traumatismul poate necesita intervenţie chirurgicală amânată, este preferabil folosirea tehnicilor imagistice pentru evaluarea probabilitătii succesului MNO.
Scopul sistemelor de gradare este de a standardiza planul potrivit al managementului şi a facilita comparaţiile între diferite studii şi instituţii. Comitetul pentru gradarea leziunii organului al AAST, formal, a fost format în 1987 pentru a stabili scoruri a severităţii leziunilor ce ar facilita investigaţiile clinice şi rezultatele cercetărilor [23]. Scara leziunii organului este o schemă de clasificare bazată pe distrugerea anatomică cauzată de leziune, complexitatea acesteia crescând odată cu gradul, iar scopul primar al sistemelor de gradare este de a compara rezultatele leziunilor echivalente menajate după protocoale diferite [23]. Scara LL a fost revizuită în 1994, în parte datorită utilizării TC în managementul traumatismului abdominal închis şi ca rezultat al realizării ca leziunile cu grad minor au un curs relativ benign. Oricum, hemoragia activă şi leziunea vasculară nu au fost incluse în sistemele de gradare anterioare [12].
TC cu contrast este o metodă de încredere în identificarea traumatismelor lienale [5,7,11,13-18]. Cu toate acestea, multe dintre criteriile chirurgicale acceptate pentru clasificarea traumatismelor lienale nu pot fi apreciate prin examen TC [23]. De aceea, mulţi autori au folosit sisteme de gradare special adaptate pentru a compara rezultatele chirurgicale cu cele tomografice [13,16,18]. Aceste sisteme de gradare, inclusiv scara Schweizer (I-V), se referă la traumatismele lienale parenchimatoase, diferenţiind în principal hematoamele intralienale de cele subcapsulare, adâncimea leziunii parenchimatoase şi implicarea zonei hilare. Unii cercetători au recomandat utilizarea clasificărilor conform TC pentru a decide ce fel de tratament trebuie aplicat [13]. Alţii s-au exprimat împotriva acestei abordări, deoarece au constatat că MNO a fost încununat cu succes la mai mult de o treime din pacienţi la care TC a determinat LL majore (rupturi profunde, implicarea zonei hilare), pe când, mai mulţi pacienţi la care tomografia a determinat traumatism minor au suferit rupturi de splină întârziate [16,18].
Utilizarea sistemului de gradare bazat pe TC pentru a prezice evoluţia clinică a LL a fost frustrată de suprapunerea pacienţilor cu o potenţială leziune de grad mic (≤ gr.III) cu pacienţii la care MNO eşuează. Gradarea necorespunzătoare şi concluzia greşită pot fi cauzate de problemele interpretării examenului TC ce include: dificultatea diferenţierii hematomului lienal subcapsular de hemoperitoneul subfrenic ce înconjoară splina; dificultatea diferenţierii infarctului lienal de hematomul din laceraţia lienală; distingerii hemoperitoneului subfrenic stâng de hemotoracele stâng; nedeterminarea leziunii polului superior lienal din cauza mişcărilor respiratorii sau a artefactelor cauzate de peristaltismul intestinal [9]. În plus, hemoragia activă sau recentă în cantităţi mici de pot fi subtile şi scăpate din vedere, în special, dacă laceraţia subiacentă a parenchimului pare să fie minoră [9,12].
Din păcate, sistemul de gradare TC axat pe mărimea estimată a hematomului şi a laceraţiei este un factor predictiv sărac pentru succesul MNO al LL închise. S-a observat o tendinţă spre eşec al MNO în leziunile minore, atunci când sunt leziuni adiţionale ale vaselor lienale ce au fost identificate la TC.
Scorul TC (1-6) propus de Resciniti se referă la schimbările morfologice în parenchimul lienal şi la volumul hemoperitoneului [11]. Această clasificare este atrăgătoare şi relativ uşor de aplicat, experienţa iniţială sugerând că alegerea tacticii de tratament se poate baza pe scorul total, o valoare mai mică de 2,5p. indicând un eventual succes [11,14]. Studiile ulterioare au demonstrat că majoritatea pacienţilor la care s-a aplicat MNO cu succes, scorul a avut valori mai mari de 2,5p., pe când, pacienţii ce au necesitat laparotomie amânată au avut scoruri mai mici de 2,5p. [18]. Interpretarea statistică a rezultatelor obţinute în baza acestui scor în studii
28
retrospective şi prospective a servit drept subiect de discuţii [15,18]. Este evident faptul că evaluările retrospective şi prospective au fiecare restricţiile sale, deoarece decizia pentru laparotomie va depinde nu doar de rezultatele TC. În studiul retrospectiv de faţă, scorul TC (1-6) a corelat mai precis cu necesitatea în operaţie decât scara TC (I-V). Se pare, că o evaluare TC combinată a severităţii traumatismului parenchimatos şi a volumului hemoperitoneului este mai oportună, decât evaluarea tipului de LL parenchimatoasă. Cu toate acestea, chiar şi scorul Resciniti nu a fost sigur de utilizat în selectarea tacticii de tratament, deoarece majoritatea pacienţilor cu scor de 2,5p. şi mai mare au fost trataţi conservativ cu succes.
Deşi, MDTC descrie exact leziunile lienale, a fost raportat ca doar gradul leziunii este un prezicător sărac al MNO cu succes [2,3]. Tratamentul pacienţilor cu grad minor de leziune după AAST poate eşua, doar cu supraveghere, atunci când sunt leziuni vasculare fără management adecvat. Multe studii anterioare au arătat că prezenţa LVL, ce includ hemoragie activă, pseudoanevrismul şi fistula arteriovenoasă anticipează eşecul MNO [4,5,9]. Identificarea acestor leziuni la MDTC şi managementul adecvat, prin urmare, sunt critice în obţinerea unei rate mai mari de succes al MNO.
Cercetătorii americani în noul sistem de gradare au propus categorizarea la gradul 4a a tuturor leziunilor vasculare ce ar necesita arteriografie cu embolizare sau operaţie, constatând că din toate intervenţiile pe splină (arteriografie lienală, embolizare transcateter a leziunii vasculare în 80% şi splenectomia în 10%) 90% au fost necesare la pacienţi cu LL de grad III şi mai jos, care ulterior au fost schimbate după noul sistem ca şi în ambele cazuri prezentate [12]. Scopul acestui sistem este să identifice cazurile în care doar supravegherea poate duce la eşecul tratamentului. Thompson şi coaut. (2006), utilizând TC, au raportat trei constatări care corelează cu necesitatea intervenţiei: hemoperitoneu în volum mare, laceraţii şi devascularizări ce implică mai mult din 50% din suprafaţa splinei şi o extravazare de contrast mai mare de 1cm [25]. Noul sistem de gradare cu toate că nu ia în consideraţie răspândirea hemoperitoneului a fost validat pe un eşantion de 392 pacienţi cu LL închise, ceea ce îl face destul de veridic în prezicerea necesităţii intervenţiilor, în cazul depistării leziunilor vasculare, prin embolizare sau splenectomie, cu toate că autorii menţionează necesitatea unor studii prospective pentru validarea definitivă. Conform rezultatelor prezentului studiu, acest sistem a fost cel mai exact în constatarea cazurilor ce vor necesita intervenţie. Deci, leziunea vasculară determinată prin MDTC este asociată cu gradul de eşec al MNO, în lipsa posibilităţilor de embolizare. Unii autori, totuşi, menţionează faptul că considerând leziunea vasculară ca indicator pentru laparotomie, cu 10% mai mulţi pacienţi vor fi supuşi operaţiilor sau arteriografiilor, chiar şi în cazul când vor putea fi rezolvaţi nonoperator [9].
Concluzie Am putea constata că scara TC (Schweizer) nu ne-a permis prezicerea eşecului şi
determinarea cu siguranţă care pacienţi pot fi trataţi nonoperator cu succes. Scorul Resciniti izolat nu poate fi utilizat ca scor predictiv al intervenţiei chirurgicale, dar indirect, asociat noului sistem MDTC poate argumenta suplimentar necesitatea intervenţiei, în cazurile de leziuni vasculare depistate şi hemoperitoneu răspândit. Sistemul nou de gradare, ce incorporează gradul leziunilor vasculare şi prezenţa hemoragiei active, pare a fi cel mai sigur în prezicerea eşecului şi argumentarea necesităţii arteriografiei cu embolizare, astfel majorând ratele de succes a MNO în LL închise. În acelaşi timp, trebuie de subliniat şi atenţionat suplimentar că decizia de a efectua laparotomie trebuie să se bazeze primar pe parametrii clinici şi nu exclusiv pe rezultatele gradărilor tomografice, chiar dacă iniţierea MNO este axat pe tomografie la pacientul stabil hemodinamic.
Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma. 1995;38(3):323-4.2. Becker CD, Spring P, Glättli A, Schweizer W. Blunt splenic trauma in adults: can CT
findings be used to determine the need for surgery? AJR Am J Roentgenol. 1994;162(2):343-7.
3. Sutyak JP, Chiu WC, D'Amelio LF, Amorosa JK, Hammond JS. Computed tomography is inaccurate in estimating the severity of adult splenic injury. J Trauma. 1995;39(3):514-8.
4. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Boyd-Kranis R, Takada T, Scalea TM. Nonsurgical management of blunt splenic injury: use of CT criteria to select patients for splenic arteriography and potential endovascular therapy. Radiology. 2000;217(1):75-82.
5. Federle MP, Courcoulas AP, Powell M, Ferris JV, Peitzman AB. Blunt splenic injury in adults: clinical and CT criteria for management, with emphasis on active extravasation. Radiology. 1998;206(1):137-42.
6. Williams MD, Young DH, Schiller WR. Trend toward nonoperative management of splenic injuries. Am J Surg. 1990;160(6):588-92; discussion 592-3.
7. Pimpl W, Dapunt O, Kaindl H, Thalhamer J. Incidence of septic and thromboembolic-related deaths after splenectomy in adults. Br J Surg. 1989;76(5):517-21.
8. Becker CD, Spring P, Glättli A, Schweizer W. Blunt splenic trauma in adults: can CT findings be used to determine the need for surgery? AJR Am J Roentgenol. 1994;162(2):343-7.
9. Gavant ML, Schurr M, Flick PA, Croce MA, Fabian TC, Gold RE. Predicting clinical outcome of nonsurgical management of blunt splenic injury: using CT to reveal abnormalities of splenic vasculature. AJR Am J Roentgenol. 1997;168(1):207-12.
10. Schweizer W, Böhlen L, Dennison A, Blumgart LH. Prospective study in adults of splenic preservation after traumatic rupture. Br J Surg. 1992;79(12):1330-3.
11. Resciniti A, Fink MP, Raptopoulos V, Davidoff A, Silva WE. Nonoperative treatment of adult splenic trauma: development of a computed tomographic scoring system that detects appropriate candidates for expectant management. J Trauma. 1988;28(6):828-31.
12. Marmery H, Shanmuganathan K, Alexander MT, Mirvis SE. Optimization of selection for nonoperative management of blunt splenic injury: comparison of MDCT grading systems. AJR Am J Roentgenol. 2007 Dec;189(6):1421-7.
13. Buntain WL, Gould HR, Maull KI. Predictability of splenic salvage by computed tomography. J Trauma. 1988;28(1):24-34.
14. Scatamacchia SA, Raptopoulos V, Fink MP, Silva WE. Splenic trauma in adults: impact of CT grading on management. Radiology. 1989;171(3):725-9.
15. Raptopoulos V, Fink MP. CT grading of splenic trauma in adults: how the same statistics can be interpreted differently. Radiology. 1991;180(2):309-11.
16. Mirvis SE, Whitley NO, Gens DR. Blunt splenic trauma in adults: CT-based classification and correlation with prognosis and treatment. Radiology. 1989;171(1):33-9.
17. Malangoni MA, Cué JI, Fallat ME, Willing SJ, Richardson JD. Evaluation of splenic injury by computed tomography and its impact on treatment. Ann Surg. 1990;211(5):592-9.
18. Umlas SL, Cronan JJ. Splenic trauma: can CT grading systems enable prediction of successful nonsurgical treatment? Radiology. 1991;178(2):481-7.
19. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sover ER. Value of contrast-enhanced CT in detecting active hemorrhage in patients with blunt abdominal or pelvic trauma. AJR Am J Roentgenol. 1993;161(1):65-9.
20. Hiraide A, Yamamoto H, Yahata K, Yoshioka T, Sugimoto T. Delayed rupture of the spleen caused by an intrasplenic pseudoaneurysm following blunt trauma: case report. J Trauma. 1994;36(5):743-4.
21. Cogbill TH, Moore EE, Jurkovich GJ, Morris JA, Mucha P Jr, Shackford SR, Stolee RT, Moore FA, Pilcher S, LoCicero R, et al. Nonoperative management of blunt splenic trauma: a multicenter experience. J Trauma. 1989;29(10):1312-7.
22. Longo WE, Baker CC, McMillen MA, Modlin IM, Degutis LC, Zucker KA. Nonoperative management of adult blunt splenic trauma. Criteria for successful outcome. Ann Surg. 1989;210(5):626-9.
23. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninch JW, Browner BD, Champion HR, Flint LM, Gennarelli TA, Malangoni MA, Ramenofsky ML, et al. Organ injury scaling: spleen,
WD. Treatment of blunt hepatic injuries: role of CT. Radiology. 1987;164(3):635-8.25. Thompson BE, Munera F, Cohn SM, MacLean AA, Cameron J, Rivas L, Bajayo D.
Novel computed tomography scan scoring system predicts the need for intervention after splenic injury. J Trauma. 2006;61(1):167.
DILEMA APENDICECTOMIEI ŞI HERNIOPLASTIEI ÎN HERNIA AMYANDEugen Guţu1, Vasile Culiuc1, Marcel Sochircă1, Vasile Guzun2, Ana Cumpănă1
SummaryAppendectomy and hernioplasty dilemma in Amyand’s hernia
The finding of the vermiform appendix lying within an inguinal hernia is called as “Amyand’s hernia”. The incidence of a normal appendix within an hernia sac is estimated to be ≈1%, whereas acute appendicitis presenting in an inguinal hernia is an uncommon event: ≈0,1% of all cases of appendicitis. The diagnosis is usually made intraoperatively. Treatment involves appendectomy through the herniotomy with hernia repair. However, the approach to Amyand’s hernia involving a non-inflamed appendix and rationality of using the synthetics mesh for hernioplasty is still controversial. We present 3 cases of Amyand’s hernia followed by review of literature.
RezumatDepistarea apendicelui vermiform în sacul herniei inghinale este denumită “hernia
Amyand”. Incidenţa descoperirii apendicelui normal în interiorul sacului este estimată la ≈1%, pe cînd apendicita acută în sacul herniei inghinale reprezintă o situaţie neobişnuită: ≈0,1% din toate cazurile de apendicită. Diagnosticul este stabilit de regulă doar intraoperator. Tratamentul include apendicectomia prin incizia de herniotomie cu repararea ulterioară a herniei. Însă, abordarea herniei Amyand ce conţine apendicele neinflamat şi raţionalitatea utilizării meşelor sintetice pentru hernioplastie sunt controversate. Prezentăm 3 cazuri de hernie Amyand, urmate de revista literaturii.
IntroducereAtît hernia inghinală (HI) cît şi apendicita acută reprezintă patologii obişnuite în practica
chirurgicală cotidiană autohtonă, de regulă uşor de diagnosticat şi rezolvat. Uneori, însă, HI poate ridica probleme chiar şi în faţa unui chirurg experimentat, conţinutul nesuspectat al sacului herniar reprezentînd una din aceste situaţii.21 Sacul HI poate fi populat de diverse organe. Pe lîngă omentul mare, intestinul subţire sau, mai rar, colonul – ce constituie conţinutul obişnuit al sacului, sunt raportate şi cazuri de herniere a ovarului, trompelor uterine, vezicii urinare sau a diverticulului vezical, diverticulului Meckel cu diverticulită/abces sau chiar a corpilor străini.18
Prezenţa apendicelui vermiform în sacul HI este descrisă în literatură ca hernia Amyand (HA), termenul rămînînd relativ necunoscut după eponimul său în manualele şi culegerile tematice de specialitate.1 Incidenţa depistării apendicelui normal în sacul HI la adulţi este ≈1% şi doar ≈0,1% din toate cazurile de apendicită sunt identificate în sacul herniar.1,2,4,6,9,13,14,16,18,21,22,24,25,31
Diagnosticul HA, în majoritatea cazurilor, e stabilit doar intraoperator, la bolnavii ce suportă intervenţie pentru HI complicată (ireponibilă, strangulată/încarcerată) sau scrot acut, iar prezenţa apendicelui în sacul herniar reprezintă o surpriză.17,18 Necesitatea apendicectomiei incidentale în HA, precum şi raţionalitatea utilizării în aceste cazuri a materialului sintetic pentru plastia defectului parietal inghinal rămîn subiecte controversate de discuţii.
Caz clinic #1Pacientul R. (f.m.236/40), bărbat, 67 ani, a fost spitalizat în Clinica chirurgie generală cu
diagnosticul “Hernie inghinală recidivantă pe dreapta” pentru tratament chirurgical programat. La internare prezenta dureri moderate în regiunea inghinală dreaptă cu discomfort local la mers şi, în special, la efort fizic, chiar şi de intensitate minimală. În antecedente a suportat intervenţie programată pentru HI pe dreapta cu 9 ani în urma, remarcînd reapariţia herniei de aproximativ 5 ani. Ca maladie concomitentă a fost notificată cardiopatia ischemică, de care suferă de cca 14 ani. Obiectiv se determina o formaţiune elastică în proiecţia cicatricei postoperatorii inghinale pe dreapta, avînd dimensiuni cca 3x5 cm, cu impulsiune la tuse, reponibilă. Investigaţiile de laborator de rutină – fară modificări patologice, cu excepţia prezenţei oxalaţilor în analiza generală de urină. Se intervine chirurgical a doua zi, cu anestezie locală cu lidocaină 0,25% cca 200 ml, excizîndu-se vechea cicatrice. După abordarea canalului inghinal şi identificarea sacului herniar (hernie oblică externă) cu deschiderea acestuia, a fost observată prezenţa apendicelui vermiform ce adera ferm la fundul sacului. Din motivul imposibilităţii reducerii conţinutului şi suturării în siguranţă a coletului sacului herniar s-a recurs la apendicectomie prin aceiaşi incizie (herniotomie), chiar dacă macroscopic nu au fost identificate modificări semnificative de caracter inflamator ale apendicelui. Deşi era preconizată utilizarea meşei din polipropilenă pentru plastia defectului herniar recidivat, apendicectomia asociată a impus modificarea tacticii, efectuîndu-se herniorafia musculo-aponeurotică tip Girard–Kimbarovski. S-a indicat terapia antibacteriană parenterală timp de 7 zile. Perioada postoperatorie a fost afebrilă, însă la a 6-a zi se determina un infiltrat în proiecţia plăgii, ce a fost rezolvat conservator (remedii antiinflamatorii, fizioterapie). Examenul histologic a relevat prezenţa infiltraţiei leucocitare a peretelui apendicular şi a conglomeratelor eozinofilice disperse. Pacientul a fost externat la a 10-a zi postoperatorie în stare generală satisfăcătoare, iar ulterior nu a prezentat careva acuze digestive sau recurenţa herniei.
Caz clinic #2Pacientul A. (f.m.4176), bărbat, 63 ani, este internat în Clinică în regim de urgenţă cu
diagnosticul “Hernie inghino-scrotală strangulată pe dreapta”. Se consideră purtător de hernie de cca 25 ani. Cu ≈8 ore pînă la spitalizare bolnavul remarcă apariţia bruscă şi persistenţa durerilor în proiecţia tumefierii inghinale pe dreapta ce a devenit tensionată. La examenul clinic obiectiv se determina o formaţiune dur-elastică, cu dimensiuni cca 7x10 cm, foarte doloră, ireponibilă, localizată în regiunea inghinală pe dreapta cu extindere în hemiscrotul ipsilateral. Tegumentul supraiacent – nemodificat. Abdomenul era moderat balonat, simetric, dolor la palpare în regiunea iliacă şi flancul drept, semnele de iritare a peritoneului fiind negative. S-a intervenit chirurgical în mod urgent cu anestezie generală intravenoasă multicomponentă. Prin incizie oblică de cca 12 cm în regiunea inghinală pe dreapta a fost deschis canalul inghinal cu mobilizarea sacului herniar, ce se afla printre componentele funiculului spermatic (hernie oblică externă). În timpul secţionării sacului la nivelul fundului s-a eliminat lichid seros, transparent, în volum redus. După fixarea conţinutului sacului s-a efectuat kelotomia, însă tentativa de a luxa ansa intestinală strangulată la nivelul inelului inghinal intern nu a avut succes, din cauza prezenţei aderenţelor extinse între intestinul cec cu apendicele vermiform şi peritoneul parietal de la nivelul semicircumferinţei laterale a colului sacului herniar. După largirea plăgii, cu dificultăţi tehnice s-a mobilizat unghiul ileocecal ce a fost extras în plagă pentru revizie. Pe ileon (la cca 10 cm de unghiul ileocecal), precum şi pe cec propriu-zis s-a depistat şanţul de strangulare, intestinul păstrîndu-şi însă viabilitatea. S-a recurs la peritonizarea şanţului prin suturi seroseroase. Apendicele vermiform ce popula sacul herniar prezenta injectarea vaselor seroasei cu edemaţierea bazei – semne ce au determinat recurgerea la apendicectomie. Din regiunea canalului lateral drept s-a evacuat cca 100 ml de lichid seros. A fost efectuată herniorafia cu ţesuturi proprii tip Girard–Kimbarovski. Antibioticoterapia postoperatorie pe cale parenterală (asocierea a 3 preparate) a fost continuată timp de 6 zile. Perioada de spitalizare a decurs fără complicaţii, pacientul fiind externat în stare satisfăcătoare. Studierea histologică a piesei
32
operatorii a relevat prezenţa semnelor caracteristice apendicitei catarale.
Caz clinic #3Pacientul C. (f.m.5279), bărbat, 60 ani, a fost spitalizat în Clinică în mod programat cu
diagnosticul “Hernie inghino-scrotală gigantă ireponibilă pe dreapta”. Bolnavul se consideră purtător de hernie mai mult de 10 ani, cu multiple episoade de strangulare în evoluţia herniei rezolvate prin reduceri manuale. Obiectiv se aprecia o tumefiere inghino-scrotală enormă (cca 17x11 cm), cu impulsiune la tuse incertă, mobilitate redusă, fiind moderat doloră la palpare. Rezultatele analizelor generale de sînge şi urină, precum şi a celei biochimice a sîngelui – în limitele normei. Ca patologii asociate au fost diagnosticate hipertensiunea arterială esenţială gr.II şi cardiopatia ischemică. Se intervine chirurgical cu anestezie spinală. După deschiderea sacului herniar în regiunea fundului s-a efectuat revizia conţinutului acestuia – un fragment al omentului mare, porţiunea incipientă a colonului ascendent şi apendicele vermiform, ultimul fiind fixat la sac (la nivelul coletului) prin intermediul mezoapendicelui. După adezioliză şi examenul macroscopic minuţios al formaţiunilor anatomice ce populau sacul cu excluderea prezenţei modificărilor de ordin inflamator sau necrotic, acestea au fost reduse în cavitatea peritoneală. După rezecţia excesului de sac a fost efectuată plastia defectului parietal inghinal prin fixarea preperitoneală a meşei sintetice din polipropilenă (tehnica Rives), cu lăsarea unui tub de dren în cavitatea restantă a hemiscrotului drept. Antibioticoterapia iniţiată preoperator a fost continuată timp de 6 zile, drenul fiind extras peste 48 ore. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii, pacientul fiind externat în stare satisfăcătoare, iar la examenul de control peste 5 luni este asimptomatic.
DiscuţiiTermenul HA este utilizat cu referinţă la prezenţa apendicelui vermiform în sacul HI.13,27
Primul caz raportat de apendicită în sacul herniar pare a fi cel descris în 1731 de către De Garengeot, care a depistat apendicele în sacul herniei femurale.15,21,31,34 Claudius Amyand (1681?-1740) a fost însă primul care a descris prezenţa apendicelui perforat în sacul HI şi a efectuat cu succes prima operaţie de apendicectomie.2,4,8,9,14-16,18,19,28,31,37 Amyand, medic francez refugiat în Anglia, a fost chirurgul împăratului George al II-a, precum şi unul din fondatorii şi specialistul principal al spitalului Saint George, la fel şi chirurgul principal al Westminster Hospital din Londra.8,9,19,31 La 6 decembrie 1735, la Saint George Hospital, Amyand operează un băiat de 11 ani (Hanvil Anderson) ce prezenta hernie inghino-scrotală pe dreapta complicată cu fistulă stercorală. În timpul intervenţiei, prin incizie scrotală, a fost depistat apendicele vermiform perforat, ce se afla în interiorul sacului HI, perforaţia fiind condiţionată de prezenţa unui corp străin în lumenul apendicelui.1,2,8,9,19,28,31 Cazul a fost rezolvat prin apendicectomie, realizată prin aceiaşi incizie (herniotomie).6,34 Fistula intestinală a fost astfel lichidată, însă din cauza infecţiei postoperatorii de plagă HI ulterior a recidivat.21,23,28,37 Cazul clinic respectiv a fost relatat de către autor în Philosophical Transactions of the Royal Society în 1736.9,19 De atunci prezenţa apendicitei acute în sacul HI e întrunită sub eponimul – “hernia Amyand”, aceasta continuînd să reprezinte o condiţie clinică relativ rară.1,2,10,21,30 Dealtfel, Amyand a efectuat apendicectomia cu ≈144 ani înainte de “prima apendicectomie oficial acceptată” (1880), ca autor fiind creditat R.Tait. Prin coincidenţă, prima apendicectomie cu succes în SUA, realizată de către R.Hall la Roosevelt Hospital din New York în 1886, a fost efectuată la fel prin sacul HI strangulate pe dreapta pe motivul perforaţiei apendicelui (hernie Amyand).23,25
Rezervat iniţial pentru cazurile prezenţei apendicelui modificat (inflamat/perforat) în sacul herniar, actualmente termenul HA este definit variat în literatură: fie că cu referinţă la prezenţa apendicelui morfologic modificat în sacul HI ireductibile, fie că – a apendicelui neinflamat (normal) în sacul herniei oblice.1,2,9,13,14,16-18,26,27,31,32,34,37
Incidenţa depistării apendicelui normal în sacul HI la adulţi variază între 0,51% şi 1% şi doar 0,08%-0,13% din toate cazurile de apendicită sunt prezente în sacul herniar.1,2,4,6,8,9,12-14,16,18,20-
22,24-26,30,31,36 Apendicele normal în sacul HI la copii e depistat de 3 ori mai frecvent ca la maturi,
33
din cauza patenţei processus vaginalis.24,35 În acelaşi timp, apendicita acută propriu-zis la infantili se întîlneşte doar în 2% din toate cazurile de apendicită la copii, iar la nou-născuţi reprezintă abia 0,1% din toate cazurile infantile.26 Astfel că HA cu plasarea apendicelui modificat în sac este extrem de rară la nou-născuţi, din care cauză incidenţa reală este greu de stabilit.18,26,29 Prezenţa HA a fost depistată la pacienţi cu vîrsta cuprinsă între 3 ore şi 93 de ani, mai afectat fiind sexul masculin.4,15 Majoritatea HA sunt diagnosticate pe dreapta, probabil ca consecinţă a poziţionării anatomice normale a apendicelui şi, de asemenea, frecvenţei mai mari a HI pe dreapta faţă de cele pe stînga.1,2,6,9,27 Totuşi, este descrisă şi localizarea pe stînga a HA, aceasta fiind însă rară şi, de regulă, asociată cu situs inversus, malrotaţie intestinală şi cec mobil.1,2,6,9,27,32,37 S.Anagnostopoulou şi coaut. (2006) au depistat doar trei rapoarte cu referinţă la localizarea pe stînga a HA.6 J.Franko şi coaut. (2002) au descris un caz de depistare incidentală a apendicelui nemodificat protruzionat prin inelul inghinal intern, dar în afara sacului HI oblice, ca urmare a plasării retrocecale extraperitoneale a apendicelui.22 Sunt descrise şi cazuri unicale – precum hernierea apendicelui inflamat în scrot cu dezvoltarea fasceitei necrotizante sau apendicita perforativă cu abces periapendicular în sacul HI mimînd torsiunea testicolului nedescendad la un nou-născut.34,36
Mobilitatea sporită a cecului şi colonului ascendent predispun spre angajarea apendicelui în sacul herniar şi dezvoltarea HA.13 Este HA o descoperire incidentală sau există vreo corelaţie între încarcerarea HI şi inflamaţia apendicelui? Mecanismul etiopatogenetic exact de dezvoltare a inflamaţiei apendicelui în caz de HA nu este cunoscut, probabil şi ca urmare a cazurilor relativ limitate.14 Este dificil de a stabili: este oare inflamaţia viscerală primară sau evenimentul declanşator e strangularea apendicelui herniat, ceea ce conduce consecutiv la necroza ischemică şi dezvoltarea inflamaţiei secundare.6,8,18 Inflamaţia spontană a apendicelui nu poate fi exclusă, însa majoritatea autorilor sunt de părerea că dezvoltarea apendicitei în sacul HI reprezintă un proces secundar strangulării.20 J.Abu-Dalu şi coaut. (1972) sugerează că odată cu pătrunderea apendicelui în sacul herniar acesta devine mai vulnerabil, fiind expus microtraumatismelor şi, în cele din urmă, este ”reţinut” în interiorul sacului în urma fibrozei secundare şi formării aderenţelor.8,13,14,25,26,31 Traumatismele succesive, contracţiile musculaturii abdominale şi alte circumstanţe asociate cu creşterea bruscă a presiunii intraabdominale pot cauza compresia extrinsecă a apendicelui cu dezvoltarea ischemiei în urma reducerii aportului sangvin, multiplicarea microorganismelor şi apendicită acută secundară.4,8,13,31,37 Astfel, obstrucţia extraluminală realizată la nivelul colului sacului în caz de încarcerare a HI constituie un factor predispozant pentru dezvoltarea apendicitei.4,21,27,29,31 Obstrucţia mezoapendicelui poate surveni şi în urma formării aderenţelor în interiorul sacului unei HI înveterate.27,30,31 Există şi opinia că obstrucţia lumenului în urma traumei directe a apendicelui în timpul tentativei de reducere manuală a HI strangulate poate conduce spre inflamaţie.24 Totodată, manipulările cu HI ireponibilă sau încarcerată pot duce la dezvoltarea edemului, formarea hematoamelor şi hiperplazia limfoidă intrinsecă cu obstrucţia ulterioară a lumenului apendicelui.24,37 Poate fi acceptată şi ipoteza susţinută de R.Weber şi coaut. (1999), precum că dezvoltarea apendicitei acute în interiorul sacului herniar rezultă cu inflamaţia şi edemul ţesuturilor adiacente, ceea ce duce la încarcerarea HI şi compresia apendicelui cu reducerea afluxului sangvin spre acesta.16,24
Clinica HA variază mult în raport cu prezenţa şi extinderea inflamaţiei apendicelui şi a contaminării peritoneale.17,20,26 Astfel, HA poate avea 4 variante clinice de prezentare: (1) HI obişnuită (necomplicată); (2) HI ireponibilă sau încarcerată; (3) scrotul acut şi (4) durere abdominală şi inghinală nedefinită cu formaţiune locală palpabilă.35 Necesită menţionare faptul, că nici una din formele HA nu are simptomatică specifică, ceea ce face dificil diagnosticul preoperator.6,14 În majoritatea cazurilor HA se prezintă ca HI strangulată/încarcerată cu sau fără semne de apendicită, sau, mai rar, ca manifestare a scrotului acut – abces scrotal, fistulă scrotală sau torsiune testiculară.6,7,9,14,16,18,26,37 Astfel, tabloul clinic e similar cu cel al HI strangulate, cu semne peritoneale locale, deoarece compresia la nivelul coletului sacului previne, de regulă, contaminarea întregii cavităţi peritoneale.8,15 Din acuze pot fi prezente durerea în etajul abdominal inferior şi prezenţa unei mase palpabile, deseori tensionate, în regiunea inghinală.14,31
34
Se sugerează, că durerea din urma strangulării apendicelui tinde să fie episodică şi cu aspect de crampe, în contrast cu cea constantă – uzual determinată în strangularea intestinului.25,31
Încordarea musculară în fosa iliacă dreaptă deseori absentează.4,17 Febra şi leucocitoza sunt inconstante.37 În prezenţa patologiei asociate, precum epididimita, hidrocelul – diagnosticul devine şi mai dificil.16
La vîrstnici diagnosticul e şi mai complicat, deoarece doar cca 20% din pacienţii cu apendicită în vîrstă peste 60 ani se adresează cu anorexie, febră, durere în regiunea abdominală inferioară pe dreapta şi leucocitoză, iar la jumătate – apendicele e depistat perforat în timpul operaţiei.4,5 De regulă, în herniile necomplicate diagnosticul HA e stabilit doar intraoperator, prin descoperirea incidentală a apendicelui în sacul HI.1,13
Volumul explorărilor diagnostice preoperatorii este de regulă limitat, pentru că prezenţa HI, mai ales a celei ireductibile reprezintă prin sine o indicaţie către operaţie.4 Investigaţiile instrumentale preoperatorii (examenul radiologic, USG abdominală, TC) pot fi utile în direcţionarea diagnosticului, însă acestea nu fac parte din metodele de rutină utilizate la bolnavii cu HI.1,6,12,14,18,24 Mai mult ca atît, explorările imagistice indică de regulă asupra HI strangulate şi nu a prezenţei apendicelui în sac.37 La radiografia panoramică a abdomenului în cazul HI strangulate semnele de ocluzie intestinală, de regulă, absentează.16 Examenul radiologic cu contrast baritat poate fi utilizat pentru excluderea situs inversus sau malrotaţiei intestinale, la acesta apelîndu-se, de obicei, deja postoperator.12 K.Hindle şi coaut. (2002) efectuînd irigografia la un pacient cu hemoragie rectală au depistat prezenţa apendicelui (cu fecaliţi în lumen) în sacul HI asimptomatice pe dreapta.33
În literatura anglofilă sunt descrise trei cazuri de stabilire preoperatorie a diagnosticului de HA la copii cu HI glisantă pe dreapta cu ajutorul USG transabdominale, prima relatare fiind efectuată de către M.Akfirat şi coaut. în 1999.7 La copii USG oferă o sensibilitate şi specificitate înaltă – 86% şi 98%, respectiv, în ce priveşte depistarea patologiei apendicelui vermiform.7
Astfel, USG preoperatorie e justificată la toţi copiii cu HI glisantă pentru aprecierea conţinutului sacului şi indicarea tratamentului chirurgical cît mai precoce în cazul depistării apendicelui, deoarece eventualele complicaţii pot influienţa testicolul adiacent.7 J.Luchs şi coaut. (2000) au fost primii care au raportat despre depistarea HA prin TC în literatura pe imagistică.25 La TC se recurge în cazul HI ireponibile cu simptomatică atipică, aceasta indicînd apendicita nesuspectată în interiorul sacului herniar.4 Reconstrucţia multiplanică este favorabilă vizualizării apendicelui, eventualelor complicaţii intraabdominale şi a corelaţiei anatomice cu structurile adiacente, inclusiv cele scrotale.8,25 Mai mult ca atît, depistarea preoperatorie a HA prin TC poate face posibil tratamentul pe cale laparoscopică.27
Diagnosticul diferenţial trebuie efectuat cu HI strangulată, hernia Richter (ciupirea părţii antimezenterice a intestinului), omentocelul strangulat, limfadenita inghinală, abcesul peretelui abdominal, precum şi tumorile testiculare cu hemoragie, torsiunea testiculară, orhita, hidrocelul, epididimita şi fistula scrotală.8,13-15,17,24,25,34
Managementul corect al HA rămîne controversat deoarece este dificil de a conduce un trial de control în această patologie rară.28 Depistarea apendicelui în sacul herniar în timpul intervenţiei programate sau urgente pentru HI ireponibilă/strangulată condiţionează o dilemă prin necesitatea luării unei poziţii vis-a-vis de acesta. În prezenţa semnelor de inflamaţie a apendicelui vermiform necesitatea apendicectomiei este indiscutabilă.1,4,9 Dacă inflamaţia sau necroza incipientă a apendicelui nu se extind spre organele adiacente, infecţia fiind limitată doar la conţinutul sacului, se recomandă apendicectomia cu repararea defectului herniar în aceiaşi şedinţă operatorie.12,26 Dacă e posibil, ablaţia apendicelui este preferabilă prin aceiaşi incizie de herniotomie (abord prin sac).4,6,9,19,23 F.Torek (1906) utiliza incizia obişnuită pentru herniorafie, însă apendicectomia era efectuată prin laparotomie transmusculară după finisarea plastiei.23
B.Eiseman şi coaut. (1959) nu recomandau lărgirea inciziei pentru afectuarea apendicectomiei prin sac, pentru a nu compromite rezultatele herniorafiei.23 În cazul perforaţiei apendicelui inflamat există riscul contaminării abdominale şi formării abceselor. Deaceia în aşa situaţii abordul chirurgical trebuie să fie limitat la regiunea inghinală, pentru a nu disemina procesul în
35
abdomen.4 Dacă cavitatea peritoneală liberă nu este contaminată ea trebuie protejată, evitîndu-se laparotomia largă.9,15 M.Logan şi coaut. (2001) preferă abordul preperitoneal în caz de HI strangulată, acesta oferind condiţii mai bune pentru efectuarea apendicectomiei, revizia ansei intestinale încarcerate şi drenarea eventualelor abcese apendiculare, minimalizîndu-se, astfel, riscurile infecţiei de plagă şi recurenţei HI.31 Momentul de importanţă tactică e dacă baza cecului poate fi uşor abordată prin sacul herniar. În cazul unui intestin cec cu mobilitate foarte redusă, cînd apendicele nu poate fi integral expus prin coletul sacului, apendicectomia se va efectua prin laparotomie mediană inferioară.1,23 Ultima este necesară şi în cazurile de perforare a apendicelui cu contaminarea cavităţii peritoneale (peritonită), abcese periapendiculare.20,26,31 Tratamentul bolnavilor cu complicaţiile apendicitei acute în caz de HA este individualizat şi poate include drenarea percutană a colecţiei purulente sub controlul TC, drenarea deschisă prin regiunea inghinală sau laparotomie.22 Sunt raportate şi cazuri de hemicolectomie pe dreapta (atunci cînd inflamaţia/necroza s-a extins pe cec) prin lărgirea inciziei inghinale spre lateral şi superior.20
Raţionalitatea apendicectomiei incidentale în cazul depistării unui apendice neinflamat în sacul HI este în continuare activ discutată.13,14 Majoritatea autorilor sunt de părerea că apendicele neschimbat nu trebuie înlăturat.6,9,19,22,27,31 Transecţia unui organ cavitar în timpul operaţiei aseptice sporeşte morbiditatea legată de complicaţiile de plagă.28 Riscul dezvoltării infecţiei de plagă cu ulterioara recurenţă a HI constituie principalele motive susţinute de cei ce pledează pentru păstrarea apendicelui.1,4,9,14,23,27,28 În opinia lui E.Baldassarre şi coaut. (2009) prezervarea apendicelui normal este cu atît mai preferabilă la copii din cauza importanţei ţesutului limfoid, potenţialelor complicaţii documentate ale apendicectomiei, sporirii riscului complicaţiilor de plagă pînă la 3-11% şi a posibilităţii eventualei utilizări a apendicelui în viitor pentru diversie urinară, reconstrucţia tractului biliar şi explorarea anterogradă a colonului.35 La fel, păstrarea apendicelui constituie un moment benefic (prin reducerea timpului operaţiei) şi pentru pacienţii vîrstnici, ce pot prezenta diverse patologii asociate.28 Mai mult ca atît, bolnavii acestui grup de vîrstă au un risc redus de a dezvolta în viitor apendicită, aşa încît apendicectomia incidentală nu pare a avea un beneficiu profilactic.28
Susţinătorii apendicectomiei incidentale motivează prin reducerea morbidităţii ulterioare legate de eventuala apendicită acută, fără a spori esenţial riscul anestezic – ceea ce pare a fi suficient pentru a justifica apendicectomia.28 V.Upadhyaya şi coaut. (2009) recomandă apendicectomia prin incizia de herniotomie chiar dacă apendicele este depistat ca intact în interiorul sacului HI, pentru a preveni recurenţa simptomaticii similare cu cea din apendicita acută şi potenţialele complicaţii ale acesteia.18 P.Priego şi coaut. (2005) consideră că apendicectomia trebuie efectuată în toate cazurile, chiar şi în lipsa semnelor evidente de inflamaţie, deoarece chirurgia respectivă nu este una complicată şi, chiar în absenţa inflamaţiei macroscopice, modificările microscopice din urma compresiei în regiunea colului sacului herniar cu ischemia conţinutului nu pot fi excluse.27,31 Este interesant faptul, că la examenul microscopic deseori s-au depistat multiple eozinofile în apendicele rezecat din HA şi nu neutrofile – aşa cum se evidenţiază, de regulă, în caz de apendicită. Aceasta sugerează că modificările apendicelui în cadrul HA se dezvoltă ca rezultat al încarcerării (reducerii prolongate a circulaţiei sangvine fără întreruperea completă a acesteia) şi nu în urma strangulării organului, ceea ce duce la inflamaţia subacută.13
Există opinia că manipulaţiile pe apendicele normal în timpul intervenţiei chirurgicale pot provoca apendicita secundară acţiunii factorului mecanic, justificîndu-se astfel înlăturarea apendicelui în toate cazurile.18,28,34 Totuşi, acest argument pare a fi fără vreo evidenţa ştiinţifică, precum manipularea cu apendicele intact în timpul laparoscopiei diagnostice nu este asociată cu sporirea incidenţei apendicitei.18,37 O.Ofili (1991) a raportat două cazuri de dezvoltare a apendicitei acute după repararea HI sacul căreia conţinea apendicele aparent intact, precum şi 11 cazuri de apendicectomie în timpul herniorafiei ce nu au dezvoltat complicaţii de plagă sau recurenţa HI, concluzionînd că apendicectomia simultană poate fi benefică.28 În HA pe stînga unii recomandă apendicectomia obligatorie, deoarece aceste cazuri se asociază, de regulă, cu situs inversus sau malrotaţia intestinală, orice eventuală apendicită prezentînd ulterior
36
manifestări atipice.1,3,13
Procedeele de reparare a HA sunt activ discutate în publicaţiile recente şi includ hernioplastia cu meşe sintetice, hernioplastia endoscopică sau cea tradiţională, însă controverse cu referinţă la metoda optimală în condiţiile unui teren infectat încă mai există. 13,16 Ca regulă, prezenţa puroiului sau a perforaţiei apendicelui sunt contraindicaţii absolute către utilizarea meşelor sintetice pentru plastia HA.2,6,8-10,12 În caz de apendice normal, incidental descoperit în interiorul sacului, apendicectomia “profilactică” nu este favorabilă reparaţiei herniei.21
Apendicectomia sporeşte riscul complicaţiilor supurative postoperatorii, cele din urmă contribuind la recurenţa HI. Din aceste considerente majoritatea cercetătorilor nu recomandă utilizarea materialului sintetic pentru plastia HA.27,31 Riscul recurenţei poate spori şi odată cu efortul intraoperator de a vizualiza întregul apendice prin lărgirea plăgii de herniotomie sau extinderea coletului sacului.21 Cu atît mai mult, în condiţiile defectelor parietale abdominale contaminate (apendicita acută în sacul herniar) meşele amplifică raspunsul inflamator, ceea ce poate duce la dezvoltarea infecţiei de plagă şi posibila fistulizare a bontului apendicular.9,13,15,16,19,21
În cazul depistării apendicelui nemodificat poate fi efectuată plastia cu materiale sintetice, fără complicaţii postoperatorii semnificative. V.Saggar şi coaut. (2004), de exemplu, raportează despre utilizarea cu succes a meşei în HA încarcerată.27 Hernioplastia tension-free este apreciată ca o metodă simplă, sigură şi fără complicaţii majore chiar şi la pacienţii cu HA după apendicectomie.4 În opinia lui M.Yazicioglu şi coaut. (2007), prin aplicarea drenajului plăgii şi antibioticoterapie postoperatorie judicioasă complicaţiile de ordin septic pot fi evitate aproape complet.15,16,23,27 Pare logică şi iniţierea antibioticoprofilaxiei în toate cazurile de HI strangulată, deoarece prezenţa HA şi, respectiv, necesitatea în apendicectomie nu pot fi excluse.37
Deşi în publicaţiile recente lipsesc date referitoare la dezvoltarea “rejetului” meşei sintetice sau a contaminării acesteia în cazul utilizării după apendicectomie, raţionalitatea aplicării implantelor sintetice rămîne controversată, fiind acceptată doar în unele clinici.31 Majoritatea autorilor recomandă selectarea celei mai simple şi mai rapide metode de reparare a HA, mai ales la bolnavii vîrstnici, deseori fiind utilizată herniorafia Bassini.13,23
J.Vermillion şi coaut. (1999) raportează despre reducerea laparoscopică a HA.4 Calea laparoscopică oferă avantajul de a vizualiza toată cavitatea peritoneală şi poate avea, în unele cazuri, valoare atît diagnostică cît şi terapeutică. La fel, aceasta e asociată cu diminuarea durerii postoperatorii şi scurtarea perioadei de spitalizare. La pacienţii pediatrici abordul laparoscopic este considerat o opţiune inofensivă şi eficace.14,35 Există, totuşi, şi opinia că laparoscopia este utilă doar în cazurile cînd diagnosticul nu este cert şi nu este necesară în toate cazurile de HA.35
V.Saggar şi coaut. (2004) au realizat repararea endoscopică extraperitoneală totală a HA pe dreapta.10,11 Este raportat şi tratamentul prin abord combinat – apendicectomie laparoscopică şi repararea deschisă a HI.35 Totuşi, experienţa chirurgiei laparoscopice în rezolvarea HA este limitată momentan doar la cîteva cazuri.
Rezultatele tratamentului HA sunt dependente de vîrsta bolnavilor, prezenţa perforaţiei sau a abcesului periapendicular, caracterul conţinutului peritoneal şi extinderea procesului septic, incidenţa mortalităţii variind în trecut între 14% şi 30%.13,15,26 Stabilirea, aproape în exclusivitate, doar intraoperatorie a diagnosticului de HA poate explica parţial rata şi severitatea înaltă a complicaţiilor în trecut, inclusiv gangrena apendicelui, formarea abceselor sau a fistulei, perforaţia, fasciita necrozantă parietală.25 La nou-născuţi, însă, rata actuală a mortalităţii se apropie de 0%, deoarece induraţia inghino-scrotală şi inflamaţia locală determină indicarea rapidă a intervenţiei chirurgicale cu prevenirea complicaţiilor evolutive.26 Ca complicaţii postoperatorii sunt descrise pneumonia, epididimita, retenţia urinară.30
Ca şi în majoritatea publicaţiilor, cele trei cazuri clinice prezentate de noi au fost diagnosticate doar intraoperator. Necesitatea efectuării apendicectomiei a fost dictată de incertitudinea viscerolizei “perfecte” cu posibilitatea de a repune în siguranţă apendicele în cavitatea peritoneală (cazul #1) şi prezenţa semnelor macroscopice ale inflamaţiei catarale după eliberarea apendicelui din sacul HI strangulate (cazul #2). Examenul histologic a confirmat
37
prezenţa modificărilor inflamatorii în ambele cazuri. Deşi era indicată şi chiar preconizată preoperator, plastia cu meşă sintetică nu a fost efectuată, din cauza apendicectomiei impuse (cazul #1), dar şi a revărsării exudatului în plagă după deschiderea sacului HI strangulate (cazul #2).
ConcluzieMenţionăm că hernia Amyand rămîne o patologie rară, diagnosticată de regulă
intraoperator, iar volumul operaţiei continuă să fie dependent de opinia chirurgului operator şi evaluarea de către acesta a beneficiului apendicectomiei incidentale (în raport cu riscul de dezvoltare a apendicitei acute în viitor) versus riscul infecţiei de plagă şi a recurenţei HI.
Ann Saudi Med 2009;29(4):1-22. Gupta S, Sharma R, Kaushik R. Left sided Amyand’s hernia. Singapore Med J
2005;46(8):424-53. Bakhshi GD, Bhandarwar AH, Govila AA. Acute appendicitis in left scrotum. Indian J
Gastroenterol 2004;23:954. Barut I, Tarhan ÖR. A Rare Variation of Amyand’s Hernia: Gangreneous Appendicitis
in an Incarcerated Inghinal Hernia Sac. Eur J Gen Med 2008;5(2):112-45. Isaacs LE, Felsenstein CH. Acute appendicitis in a femoral hernia: an unusual
presentation of a groin mass. J Emerg Med 2002;23(1):15-86. Anagnostopoulou S, Dimitroulis D, Troupis ThG, Allamani M, Paraschos A, Mazarakis
A, Nikiteas NI, Kostakis A. Amyand’s hernia: A case report. World J Gastroenterol 2006;12(29):4761-3
7. Celik A, Ergun O, Ozbek SS, Dokumcu Z, Balik E. Sliding appendiceal inguinal hernia: preoperative sonographic diagnosis. J Clin Ultrasound 2003;31:156-8
8. Laermans S, Aerts P, De Man R. Amyand’s Hernia: Inguinal Hernia With Acute Appendicitis. JBR–BTR 2007;90:524-5
9. Park CY, Choi SJN, Kim SK. Amyand's Hernia with Periappendicular Abscess. J Korean Surg Soc 2008;75:355-7
10. Gupta N, Wilkinson TRV, Wilkinson A, Akhtar M. Left-sided incarcerated Amyand’s hernia. Indian J Surg 2007;69:17-8
11. Saggar VR, Singh K, Sarangi R. Endoscopic total extraperitoneal management of Amyand’s hernia. Hernia 2004;8:164-5
12. Bakhshi GD, Bhandarwar AH, Govila AA. Acute appendicitis in left scrotum. Indian J Gastroenterol 2004;23:195
13. Ching-Ming Kwok, Cheng-Hsi Su, Wei-Kang Kwang, Yi-Chou Chiu. Amyand’s Hernia – Case Report and Review of the Literature. Case Rep Gastroenterol 2007;1:65-70
14. Tycast JF, Kumpf AL, Schwartz TL, Coln CE. Amyand's hernia: a case report describing laparoscopic repair in a pediatric patient. Journal of Pediatric Surgery 2008;43:2112–4
15. Thomas WEG, Vowles KDJ, Williamson RCN. Appendicitis in external herniae. Annals of the Royal College of Surgeons of England 1982;64:121-2
16. Yildiz F, Terzi A, Coban S, Uzunkoy A. Amyand’s Hernia Mimicking Acute Scrotum. Eur J Gen Med 2009;6(2):116-8
17. Fernando J, Leelaratna S. Amyand’s heenia. AJG 2002;2(47):7118. Upadhyaya VD, Kumar V, Srivastava P, Gangopadhyaya AN. Amyand’s hernia in
infant: A rare entity. Kathmandu University Medical Journal 2009;2(26):143-419. Jawaid M, Rahman NU, Manzar S. Amaynd’s Hernia: Appendix within an Inguinal
Hernia. Pakistan Journal of Surgery 2006;22(3):181-220. Kidmas AT, Iya D, Yilkudi MG, Nnadozie U. Acute Appendicitis in Inguinal Hernia:
38
Report of Two Cases. East African Medical Journal 2004;9(81):490-121. Ballas K, Kontoulis Th, Skouras Ch, Triantafyllou A, Symeonidis N, Pavlidis Th,
Marakis G, Sakadamis A. Unusual findings in inguinal hernia surgery: Report of 6 rare cases. Hippokratia 2009;13(3):169-71
22. Franko J, Raftopoulos I, Sulkowski R. A Rare Variation of Amyand’s Hernia. AJG 2002;10(97):2684-5
23. Eiseman B, Fowler WG, Robinson RM. Appendectomy During Right Inguinal Herniorrhaphy. Annals of Surgery 1959;1(149):110-6
24. Yazici M, Etensel B, Gursoy H, Ozkisacik S, Erkus M, Aydin O. Infantile Amyand’s Hernia. Pediatrics International 2003;45:595-6
25. Coulier B, Pacary J, Broze B. Sonographic Diagnosis of Appendicitis within a Right Inguinal Hernia (Amyand’s Hernia). J Clin Ultrasound 2006;34:454-457
26. Livaditi E, Mavridis G, Christopoulos-Geroulanos G. Amyand’s Hernia in Premature Neonates: Report of Two Cases. Hernia 2007;11:547-9
27. Yazicioglu MB, Yavas Y, Polat C. Amyand’s Hernia: A Case Report. Case Rep Clin Pract Rev 2007;8:321-3
28. Hutchinson R. Amyand’s Hernia. Journal of the Royal Society of Medicine 1993;86:104-5
29. Bannister SL, Wong AL, Leung AKC. Acute Appendicitis in an Incarcerated Inguinal Hernia. J Natl Med Assoc 2001;93(12):487-9
30. Saidha NK. Amyand’s Hernia. MJAFI 2007;63:28831. Priego P, Lobo E, Moreno I, Sanchez-Picot S, Gil Olarte MA, Alonso N, Fresneda V.
Acute Appendicitis in an Incarcerated Crural Hernia: Analysis of Our Experience. Rev Esp Enferm Dig 2005;97(10):707-15
32. Tayade MB, Bakhshi GD, Borisa AD, Deshpande G, Joshi N. A Rare Combination of Left Sided Amyand’s and Richter’s Hernia. Bombay Hospital Journal 2008;50(4):644-5
33. Hindle KS, Huang A. Soft-tissue Images. Appendiceal Inguinal Hernia. Can J Surg 2002;45(4):277
34. Doyle GS, McCowan Ch. Amyand Hernia: A Case of An Unusual Inguinal Herniace. American Journal of Emergency Medicine 2008;26:637.e5-637.e6
35. Baldassarre E, Ferrero C, Duarte D, Barone M, Porta I. Amyand's hernia in infancy: why laparoscopy? J Ped Surg 2009;44(8):1673-4
36. Kumar R, Mahajan JK, Rao KLN. Perforated Appendix in Hernial Sac Mimicking Torsion of Undescended Testis in a Neonate. J Ped Surg 2008;43:E9-E10
37. Cankorkmaz L, Ozer H, Guney C, Atalar MH, Arslan MS, Koyluoglu G. Amyand’s Hernia in the Children: A Single Center Experience. Surgery 2010;147:140-3
39
VASCULOPATIA MEZENTERIALĂ PERIFERICĂ ÎN NEUROFIBROMATOZA TIP IEugen Guţu1, Dumitru Casian1, Ala Cerbadji2, Iurie Ţugui2, Vasile Guzun2, Vasile Culiuc1
SummaryPeripheral mesenteric vasculopathy in type I neurofibromatosis
In the paper is presented an extremely rare case of neurofibromatosis syndrome type I, complicated by peripheral mesenteric arterial vasculopathy with repeated necrosis of small bowel loops. The case was resolved by a limited resection of small intestine, with subsequent favorable and uneventful postoperative course. However, postoperative angiographic study has shown a 40-50% stenosis of superior mesenteric artery and ~50% stenosis of the left hepatic artery, as well as the complete occlusion of inferior mesenteric artery. Pathology examination of mesentery specimen shows fibromuscular dysplasia with intimal thickening of all medium and small peripherial arteries, their severe stenosis with segmental occlusion. A brief review of the literature, concerning to incidence, diagnosis, clinical, and histopathological pattern of neurofibromatosis type I vasculopathy also is presented.
RezumatÎn articol este prezentată o observaţie clinică extrem de rară de neurofibromatoză tip I,
complicată cu vasculopatie mezenterială periferică şi necroza repetată a anselor intestinului subţire. Cazul a fost rezolvat prin rezecţia economă a intestinului subţire, urmată de o evoluţie postoperatorie favorabilă şi necomplicată. Totodată, examinarea angiografică postoperatorie a demonstrat stenoza de 40-50% a arterei mezenterice superioare şi stenoza de ~50% a arterei hepatice stângi. Investigaţia histologică a pieselor operatorii a evidenţiat displazia fibromusculară cu îngroşarea intimei în toate arterele mici şi medii periferice din mezoul intestinului rezecat, cu stenozarea severă şi ocluzia segmentară a acestora. În lucrare, de asemenea, este prezentată o scurtă revistă a literaturii, referitoare la incidenţa, particularităţile clinice, diagnostice şi histopatologice ale vasculopatiei, cauzate de neurofibromatoza tip I.
IntroducereNeurofibromatoză tip I (NF-I) sau boala von Recklinghausen reprezintă o patologie
autosomal dominantă, care afectează aproximativ 1 din 3000 de indivizi [1]. Particularităţile cardinale ale NF-I includ prezenţa petelor cutanate multiple café au lait, neurofibroamelor benigne şi a hamartoamelor în retină [1]. Alte manifestări clinice tipice sunt retardul mental, statura mică şi diferite anomalii scheletale. Afectarea arterelor mari şi medii reprezintă o complicaţie bine recunoscută a NF-I, însă foarte rară [2,3]. Noţiunea NF-I vasculopatia a fost introdusă în literatura medicală pentru a descrie stenozele, anevrismele şi malformaţiile arterio-venoase, care se dezvoltă la pacienţii cu NF-I [3,4]. Totodată, patogenia, evoluţia naturală, precum şi spectrul manifestărilor clinice a anomaliilor vasculare la pacienţii cu NF-I rămân necunoscute.
Prezentarea cazului clinicBolnavul G, 43 ani, a fost spitalizat în Clinica chirurgie generală (IMSP SCM nr.1,
Chişinău) pe data de 20.11.2008. Pe parcursul ultimelor 3 zile a prezentat dureri abdominale în regiunea epigastrală, care se intensifică după alimentaţie, balonări, fatigabilitate. La internare starea bolnavului este de gravitate medie, pulsul – 90 bătăi/minut, TA – 100/70 mm Hg, temperatura corpului – 36,6°C. La inspecţie se observă multiple neurofibroame pe piele, situate mai compact pe peretele abdominal şi toracic anterior, pe spate şi, mai rar – pe mîini, picioare şi faţă. Pete cutanate pigmentare café-au-lait de dimensiuni mari au fost prezente în regiunile axilare, inghinale şi pe partea anterioară a gîtului. Tatăl pacientului de asemenea are pe corp neurofibroame, însă într-o cantitate mult mai redusă. La talia de 182 cm masa corporală a
40
pacientului constituia 70 kg. La examenul obiectiv abdomenul este uşor balonat, dureros în regiunea epigastrală, semnele peritoneale sunt negative. Rezultatele testelor de laborator: hemoglobina – 116 g/l, eritrocite – 3,5x1012/l, leucocite – 12,2x109/l, nesegmentate – 4%, segmentate – 74%, eozinofile – 7%, limfocite – 12%, monocite – 3%, VSH – 10 mm/oră, trombocite – 442x109/l, amilaza urinei – 240 mg/ml-oră (norma – pînă la 120 mg/ml-oră). Rezultatele analizelor biochimice – în limite normale. Pacientul este spitalizat cu diagnosticul prezumtiv – „Pancreatită acută edematoasă. Neurofibromatoză tip I”, investigaţiile paraclinice fiind efectuate paralel cu tratamentul conservator.
Radiografia abdominală de ansamblu – fără patologie, la radiografia toracică s-au depistat semne radiologice de bronşită cronică, depuneri apicale pe dreapta (probabil posttuberculoase) şi obliterarea sinusului costodiafragmal pe dreapta. FEGDS a evidenţiat prezenţa refluxului duodeno-gastral cu gastropatie congestivă de reflux. TC abdominală fără contrastare: hepatomegalie moderată, aderenţe pleurale pe dreapta. Irigografia: dereglări funcţionale a intestinului gros de tip mixt. Tratamentul medicamentos administrat a inclus perfuzii cu pentoxifilină, heparină 20.000 un/zi, antibiotice şi analgetice.
În pofida tratamentului aplicat starea bolnavului nu se ameliora: durerile epigastrale periodic se intensificau, iradiind în regiunile lombare, fiind jugulate doar cu analgetice opioide. Pe data de 25.11.2008 au apărut şi semne peritoneale neclare, motiv pentru care se efectuează laparoscopia diagnostică de urgenţă. La vizualizarea cavităţii abdominale s-a evidenţiat prezenţa lichidului purulent şi a fibrinei în regiunea subhepatică şi pe flancul stâng. Pacientul este operat în mod urgent prin laparotomie medio-mediană. La revizia abdomenului la distanţa de 35 cm de la ligamentul Treitz s-a vizualizat un fragment al jejunului schimbat inflamator cu depuneri de fibrină, imobil, fixat la peritoneul parietal posterior. După detaşarea ansei jejunale s-a deschis un abces retroperitoneal, care conţinea 50 ml de puroi dens. Pe partea mezenterică a jejunului s-a depistat o microperforaţie. S-a practicat rezecţia ansei jejunale purtătoare de perforaţie, urmată de anastomoza jejuno-jejunală termino-terminală. Intervenţia s-a finisat cu sanarea şi drenarea cavităţii restante a abcesului. La revizia suplimentară minuţioasă, alte focare de necroză intestinală, formaţiuni patologice, metastaze în ganglionii limfatice regionali sau în alte organe nu s-au depistat.
Examinarea histologică a intestinului rezecat a evidenţiat prezenţa ulceraţiilor subacute pe mucoasă cu ţesut de granulaţie, edem limfocitar, stază venoasă, iar pe partea seroasă – focare de inflamaţie fibroasă. Vasele mezenteriale nu au fost examinate microscopic.
Perioada postoperatorie a decurs favorabil, fără complicaţii, durata spitalizării după intervenţie a constituit 9 zile, pacientul fiind externat în stare satisfăcătoare. Drept cauză a fistulizării intestinului, formării abcesului retroperitoneal, precum şi a inflamaţiei perifocale a fost considerată perforaţia jejunului cu un corp străin neidentificat (probabil, un os de peşte), luînd în consideraţie lipsa schimbărilor patologice specifice pentru procesele tumorale, boala Crohn sau alte maladii.
Însă peste 2 luni, pe data de 20.02.2009 pacientul este spitalizat repetat în Clinică. Timp de 4 zile prezintă dureri abdominale neclare, greţuri şi vome, fatigabilitate. Starea generală – de gravitate medie, pulsul – 88 bătăi/minut, TA – 100/70 mm Hg, temperatura – 36,8°C. Testele de laborator – fără divieri de la cele, notate la spitalizarea precedentă. Abdomenul suplu, dureros în regiunea epigastrală, semne peritoneale – negative. La examinarea radiologică abdominală s-a vizualizat o ansă intestinală balonată moderat pe flancul drept, fără niveluri hidro-aerice. Pasajul baritat nu a notat prezenţa oricăror obstacole sau a semnelor de ocluzie intestinală. Ca şi la prima spitalizare tratamentul conservator administrat (perfuzii, spazmolitice, antibiotice, dezagregante) a fost ineficace. Mai mult ca atât, treptat a apărut şi s-a majorat progresiv un peritonism uşor pe fondal de sindrom subocluziv. Pe data de 27.02.2009 pacientul este operat repetat. La revizia cavităţii abdominale s-a depistat o ansa intestinală cu lungimea de 15 cm necrotizată la distanţa de 10 cm de la ligamentul Treitz. Deşi ansa respectivă a fost implicată în aderenţe, nu a fost găsit şanţul de strangulare. S-a efectuat rezecţia intestinului afectat cu anastomoză jejuno-jejunală termino-terminală. Examinarea minuţioasă a piesei operatorii şi a preparatelor histologice nu a
41
elucidat originea necrozei intestinale. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii şi pacientul a fost externat în stare satisfăcătoare pe data de 8.03.2009.
Următoarea spitalizare a bolnavului în Clinică a fost pe data de 9.03.2010, peste 6 zile de la debutul bolii. La internare pacientul prezenta un tablou clinic asemănător cu cele de la spitalizările precedente: durere neclară şi distensie abdominală, semne incerte de ocluzie intestinală tranzitorie. Starea generală a bolnavului este de gravitate medie, hemodinamic – stabil. Rezultatele testelor de laborator: hemoglobina – 146 g/l, eritrocite – 4,3x1012/l, leucocite – 14,3x109/l, nesegmentate – 10%, segmentate – 70%, eozinofile – 1%, limfocite – 14%, monocite – 5%, trombocite – 235x109/l. La radiografia abdominală nivele hidroaerice nu se determină, se observă pneumatoza moderată a anselor intestinului subţire. Pasajul masei baritate este păstrat, fără obstacole evidente. Pe parcursul zilei de 14.03.2010 starea bolnavului progresiv s-a înrăutăţit: balonarea asimetrică a abdomenului, intensificarea durerilor abdominale. Pacientul este operat în mod urgent prin laparotomie medio-mediană. La revizie ansele intestinului subţire sunt dilatate, conţin lichid şi aer, la distanţa de 15 cm de la unghiul ileo-cecal s-a depistat o ansa necrotizată a ileonului cu lungimea de 12 cm. Revizia suplimentară a evidenţiat prezenţă a încă unui fragment (lungime 12-15 cm) al intestinului subţire ischemizat, situat aproximativ la 150 cm distal de ligamentul Treitz. S-a efectuat rezecţia economă a ambelor anse intestinale necrotizate cu anastomoze entero-entero termino-terminale.
Luînd în consideraţie lipsa altor cauze evidente (ocluzia aderenţială, maladiile inflamatorii ale intestinului) ce eventual ar putea provoca necroza intestinală polisegmentară repetată, examinarea histologică a piesei operatorii de această dată a fost direcţionată spre studierea schimbărilor vasculare la nivelul mezoului. S-a demonstrat displazia fibromusculară cu îngroşarea intimei în toate arterele periferice de diametru mic din mezoul intestinului rezecat, cu stenozarea severă şi ocluzia segmentară a acestora, fără prezenţa schimbărilor aterosclerotice. În unele arterii pe fondal de stenozare importantă s-a depistat tromboza organizată.
Pentru stabilirea afecţiunilor vasculopatice la nivelul arterelor viscerale magistrale, peste 7 zile după intervenţia chirurgicală s-a efectuat TC-angiografia aortei abdominale şi a ramurilor sale. S-a demonstrat stenoza de ~50% a arterei mezenterice superioare în segmentul I şi stenoza de ~30% a arterei hepatice stângi. Totodată, s-a evidenţiat şi lipsa contrastării arterei mezenterice inferioare.
Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii şi pacientul este externat pe data de 25.03.2010. Cu scop de prevenire a complicaţiilor ischemice ulterioare la pacientul prezentat s-a iniţiat un tratament anticoagulant continuu, cu menţinerea INR-ului în diapazonul 2-3, şi terapia antitrombotică cu acid acetilsalicilic.
DiscuţiiNeurofibromatoza reprezintă un sindrom autosomal dominant, caracterizat prin prezenţa
hamartoamelor, situate preponderent pe piele şi în sistemul nervos. Există două tipuri de NF. NF tip I este denumită, de asemenea, şi boala von Recklinghausen şi este asociată cu tumori neurale benigne multiple (neurofibroame), pigmentaţie cutanată cu aspect de café au lait şi noduli Lisch (hamartoame în retină) [1]. La pacienţii cu NF-1 probabilitatea apariţiei tumorilor maligne este de 34 ori mai înaltă, iar a afecţiunilor vasculare fatale – de 2-3 ori mai mare, decât la persoanele fără această patologie [5].
Afectarea arterelor mari şi medii este o complicaţie recunoscută a NF-I, însă foarte rară [2,3]. Noţiunea NF-I vasculopatia a fost introdusă special în literatura şi practica medicală pentru a descrie stenozele, anevrismele şi malformaţiile arterio-venoase, întâlnite la pacienţii cu NF-I [3,4].
Neurofibromatoza tip II se caracterizează prin apariţia schwannoamelor vestibulare bilaterale, mai rar – a schwannoamelor cu localizare în alţi nervi cranieni şi periferici, meningioamelor, şi foarte rar – astrocitoamelor [6]. Spre deosebire de NF-I anomaliile vasculare sunt extrem de rare şi chiar neobişnuite la pacienţii cu neurofibromatoză tip II.
În Tabelul 1 sunt prezentate criteriile diagnostice ale NF-I şi II, descrise de către
42
D.H.Gutmann şi coaut., 1997 [6].
Tabelul 1. Criteriile diagnostice ale neurofibromatozei tip I şi II
Neurofibromatoza tip I1. ≥ 6 pete pigmentare cutanate café-au-lait cu dimensiuni ≥ 1,5 cm (prevalenţa 90-100%);2. ≥ 2 neurofibroame benigne pe pielea corpului (practic 100%);3. Pistrui în regiunea axilară sau inghinală, la fel şi pe partea posterioară a gîtului, sub glandele mamare la femei (70%);4. Gliom optic (tumoare de cale optică) (15%);5. ≥ 2 noduli Lisch (hamartoame benigne în retină) (peste 65%);6. Afecţiuni osoase caracteristice: displazia osului sfenoid, displazia sau subţierea periostului oaselor tubulare (< 10%);7. Prezenţa neurofibromatozei tip I la rudele de gradul I.
Neurofibromatoză tip II1. Schwannoame vestibulare bilaterale;2. Anamneza familiară de neurofibromatoză tip II, la rudele de gradul I;La al doilea criteriu se adaugă schwannomul vestibular bilateral;Sau unul dintre următoarele: meningiom, gliom, schwannom, neurofibrom, cataracta corticală juvenilă.
În cazul prezentat în lucrare, diagnosticul de neurofibrimatoză tip I nu a prezentat dubii. Pacientul avea multiple neurofibroame cutanate, situate mai compact pe peretele abdominal şi toracic anterior şi pe spate şi, mai rar – pe mîini, picioare şi faţă. Pete pigmentare cutanate café-au-lait de dimensiuni mari au fost prezente în regiunile axilare, inghinale şi pe partea anterioară a gîtului. La examenul oftalmologic programat s-au depistat multipli noduli Lisch (hamartoame benigne în retină). Tatăl pacientului de asemenea suferă de NF-I, deşi cu o formă mai uşoară a manifestărilor cutanate şi fără afecţiuni vasculare clinic evidente.
NF-I este întîlnită la 1 din 3000-4000 de adulţi, având incidenţa de 1 caz la 2500 de naşteri anual [7]. Leziunile peretelui arterial intern reprezintă nişte manifestări destul de importante ale NF-I, deşi patogenia acestora rămâne nedefinitivată. Unii autori atribuie apariţia patologiei vasculare proliferării celulelor fusiforme în peretele arterial. Alţii consideră, că leziunile vasculare se dezvoltă ca rezultat al proliferării nervilor în peretele arterei sau în urma compresiei acesteia de către tumora neurală sau a invaziei tumorii [3]. Cu toate acestea, ultima teorie nu are o corelaţia perfectă cu depistările clinice la pacienţii cu NF-I.
G.S.Oderich şi coaut., într-un articolul publicat în 2007, a efectuat un review al literaturii medicale din 1957 pînâ în 2005. Autorii au colectat 237 pacienţi cu NF-I (inclusiv 31 – prezentaţi în articolul propriu), la care s-au evidenţiat 320 afecţiuni vasculare [8]. Cel mai frecvent sunt afectate arterele renale (41%), patologia fiind unilaterală în 68%, preponderent observîndu-se stenoza faţă de anevrism. Ca regulă, afecţiunile arterelor renale sunt diagnosticate la vîrsta cuprinsă între 11 şi 21 ani. Mai mult ca atât, stenozele şi anevrismele arterelor renale mai frecvent sunt situate în interiorul organului (intrarenal), ceea ce impiedică reconstrucţia vasculară la unii pacienţi. Afectarea arterelor carotide, vertebrale sau cerebrale sunt depistate la 19% din bolnavi, majoritatea sub formă de anevrisme. Acestea apar în a treia decadă a vieţii şi în majoritatea sa (72%) sunt întîlnite la femei. Coarctaţia aortei sau anevrismul aortei abdominale cu sau fără afectarea vascularizării renale sau mezenteriale sunt raportate doar la 12% din pacienţi [8].
Deşi afecţiunile vasculare în NF-I sunt recunoscute, acestea foarte rar sunt simptomatice [8]. Rezultatele TC-angiografiei în cazul de faţă au demonstrat stenoza de 40-50% a arterei mezenterice superioare şi lipsa contrastării arterei mezenterice inferioare. S-a evidenţiat şi stenoza de ~50% a arterei hepatice stângi. Trebuie de menţionat, că simptomatica insuficienţei
43
arteriale rareori este notată la stenozarea izolată a lumenului vascular sub 70-80%, iar artera mezenterică inferioară are o valoarea redusă în asigurarea vascularizării intestinului subţire. Totodată, analiza evoluţiei patologiei în cazul prezentat sugerează dezvoltarea stenozelor şi trombozelor la nivelul arterelor mici şi medii ale mezoului intestinului subţire. Apariţia infarctului cu necroze intestinale limitate a determinat tabloul clinic, manifestat prin semne peritoneale neclare în asociere cu sindromul subocluziv intestinal. Probabil, că la prima spitalizare ischemia ansei intestinale avea un caracter subcompensat, manifestîndu-se doar prin ulceraţie ischemică cu fistulizare şi formarea ulterioară a abcesului retroperitoneal, şi nu prin necroză segmentară transmurală. Trebuie de menţionat, că în perioada dintre evenimentele trombotice, pacientul nu a prezentat careva semne clinice de ischemie abdominală cronică.
La particularităţile histologice ale NF-I, în primul rând, se referă displazia fibromusculară cu predominarea îngroşării intimei arteriale. Totodată, caracterul afectării arterelor în mare măsură depinde de diametrul vaselor. Astfel, stenoza lumenului arterelor de calibru mare şi mediu se datorează creşterii neurofibroamelor în adventiţie, iar a arterelor mici – proliferării celulelor fusiforme în peretele vascular. Încă în anul 1945 F.Reubi a propus patru tipuri de afectare vasculară în NF-I în dependenţă de diametrul arterelor [9].
Tabelul 2. Clasificarea histopatologică a vasculopatiei în neurofibromatoza tip I [9]
Intimală propriu-zis (limitată)De regulă este notată în vasele cu diametrul 40-400 μ, se caracterizează prin proliferarea intimei, adventiţia şi tunica medie sunt normale, duce la stenozarea lumenului
Intimală anevrismatică (limitată)Se observă preponderent în vasele cu diametrul 500-1000 μ, se caracterizează prin îngroşarea hialinică a intimei, disrupţia fibrelor elastice şi a membranelor, pierderea structurii normale a tunicii medii, dar păstrarea adventiţiei normale, duce la formarea anevrismelor
Periarterială nodularăÎntotdeauna este identificată în vasele cu diametrul 100-700 μ, se observă noduli situaţi între stratul mediu şi adventiţie, care prolabează în interior şi produc stenoza lumenului
Epitelioidă (difuză)Se găseşte în vasele cu diametrul 200-700 μ, reprezintă proliferarea celulelor fusiforme cu stenozarea lumenului arterial
Depistările histologice în cazul de faţă au fost dominate de displazia fibromusculară cu îngroşarea neointimei în toate arterele periferice cu diametru mic şi mediu din mezoul intestinului rezecat, cu stenozarea severă şi ocluzia locală a acestora. În unele artere s-a depistat tromboza organizată pe fondal de stenozare importantă. Lipsa schimbărilor aterosclerotice de asemenea este remarcabilă. Este binecunoscut faptul, că ateroscleroza afectează în primul rând regiunile de origine sau bifurcaţie a arterelor majore, ceea ce nu este caracteristic pentru NF-I [8]. Influienţa vasculopatiei provocate de NF-I asupra dezvoltării şi evoluţiei aterosclerozei la aceşti bolnavi nu este clară.
Bibliografie1. National Institutes of Health consensus development conference: neurofibromatoses.
Arch Neurol, 1988;45:575-8.2. Lin AE, Birch P, Korf BR, et al. Cardiovascular malformations and other
cardiovascular abnormalities in neurofibromatosis type I. Am J Med Genet, 2000;95:108-17.3. Friedman JM, Arbiser J, Epstein JA, et al. Cardiovascular disease in neurofibromatosis
1: report of the NF1 cardiovascular task force. Genet Med, 2002;4:105-11.
44
4. Hamilton SJ, Friedman JM. Insights into the pathogenesis of neurofibromatosis 1 vasculopathy. Clin Genet, 2000;58:341-4.
5. Rasmussen SA, Yang Q, Friedman JM. Mortality in neurofibromatosis 1: An analysis using U.S. death certificates. Am J Genet, 2001;68:1110-8.
6. Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, et al. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA, 1997;278:51-7.
7. Pinson S. Neurofibromatosis type 1 or von Recklinghausen’s disease. Orphanet encyclopedia. Available at: http:// www. orpha. net/data/ patho/ GB/uk-NF1.pdf.
8. Oderich GS, Sullivan TM, Bower TC, et al. Vascular abnormalities in patients with neurofibromatosis syndrome type I: clinical spectrum, management, and results. J Vasc Surg, 2007;46:475-84.
9. Reubi F. Neurofibromatose et lesions vasculaires. Schweiz Med Wschr. 1945;75:463-5.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS A ECHINOCOCCOZEI FICATULUI Galina Pavliuc, Constantin Ţâbârnă, Liviu Andon, Gheorghe Strajescu,
Maria Danu, Vladimir Cereş Catedra chirurgie nr.2, Laborator Hepatochirurgie USMF „Nicolae Testemiţanu”
SummaryMedication for liver echinococcosis
The effectiveness of medication with drugs from Albendazole group remains a subject for discussion. We concluded that the therapy with “Escazol” is an effective supplementary method of treatment. We recommend this drug for patients with polyorganic, recurrent echinococcosis in the postoperative period, and as a variant of medication for uncomplicated hydatid cyst of small size.
Rezumat Eficacitatea tratamentului medicamentos cu preparatele din grupul Albendazolei încă
rămâne un subiect de discuţii. Noi am ajuns la concluzie că tratamentul cu „Escazol” este o metoda de tratament suplimentară eficace. Noi recomandăm administrarea preparatului dat pacienţilor cu echinococoza recidivantă poliorganică şi ca varianta a terapiei medicamentoase a chisturilor hidatice de dimensiuni mici.
Actualitatea temeiÎn ultimii ani au apărut multe publicaţii, dedicate tratamentului conservator a
echinococozei.Elaborarea şi implementarea preparatelor noi antihelmintice este o realizare mare, dar
datele despre eficacitatea preparatelor sunt contradictorii (Косторная И.В. 1991, Radulescu S. 1998).
Până-n ultimul timp chimioterapia încă n-a ieşit din stadiu de experienţă clinică şi determinarea indicaţiilor pentru chimioterapia este o problemă serioasă.
Din preparatele antiparazitare cea mai mare răspândire au preparatele din grupa Albendazolei (metabolit principal sulfoxid) – Mebendazol, Prazincvatel, Escazol. Mecanism de acţiune a preparatului e în diminuarea dezvoltării stratului parenchimatos a larvocistelor şi pierirea protoscolexilor, formarea capsulei din ţesut conjungtiv în jurul parazitului. 30% de Albendazol se absoarbe în tractul digestiv, alimentaţia bogată în grăsimi măreşte absorbţia preparatului de 5 ori, ce trebuie de avut în vedere la administrarea lui.
Întrebarea despre dozele şi durata tratamentului rămâne discutabilă. Unii autori propun un curs de terapia etiotropă cu Albendazol (Escazol) în perioada preoperatorie timp de o lună în
45
doza de 400 mg (la pacienţii cu masa corpului mai mare de 60 kg) de 2 ori pe zi. La pacienţii cu masa ponderală mai mică de 60 kg – câte 15 mg pe un kg pe zi luate în 2 roate.
Alţi autori (Бабак О.Я., 2008) aduc datele, care arată că tratamentul de mai lungă durata – 3-6 luni e mai eficace, şi fără creşterea reacţiilor adverse.
Se foloseşte Mebendazol şi pentru utilizarea locală la echinococectomia miniinvazivă sub controlul USG. Aşa numită PAIR–Punction–Aspiration (puncţia şi aspiraţia conţinutului chistului)–Injection (substanţei protoscolecide, care constă din alcool de 960 şi Mebendazol cu expoziţia 20 minute) -Respiration (conţinutului chistului)–Лобзхин Ю.В., 2007, Ross Anderson 2006.
Ruptura chistului hidatic în cavitatea abdominală cu diseminare sau dacă pacientul cu diagnosticul confirmat e neoperabil, este o indicaţie directă pentru chimioterapia.
De asemenea se poate de administrat terapia medicamentoasă la depistarea chisturilor în stadiu precoce de dezvoltare, cu dimensiuni nu mai mari de 5 cm. La chimioterapie pereţii chisturilor devin permeabile pentru preparat.
И.Г.Ахмедов (2006) pentru controlul eficacităţii chimioterapiei la chisturi hidatice de dimensiuni mici–5 cm a elaborat o schemă specială–viteza de creştere a chistului hidatic recidivant au determinat prin împărţirea diametrului chistului pe termenul de depistarea lui, considerând condiţionat termenul dat vârsta chistului. Autorul indică că dinamica de dezvoltare a chistului fără tratament medicamentos cu Albendazol se deosebea vădit de la dinamica dezvoltării cu chimioterapia, în plus el aduce datele că din 167 pacienţi care au primit Albendazol în 3 prize câte 28 de zile, recidiva s-a dezvoltat numai la unu, da în grup de pacienţi care n-au primit tratament medicamentos, recidiva a apărut la 10,5% de pacienţi.
Administrarea preparatului de lungă durată poate provoca reacţii adverse din partea ficatului (hepatita reactivă medicamentoasă), ridicarea reversibilă a transaminazelor hepatice, modificări a măduvei osoase (trombopenia, leucopenia), alopecia. Preparatul e embriotoxic. De aceea tratament medicamentos trebuie de efectuat sub controlul analizelor clinice generale şi biochimice a sângelui.
Terapia etiotropă trebuie să fie combinată cu tratamentul îndreptat la restabilirea şi normalizarea funcţiilor organelor afectate de procesul patologic. Ultimii 3-5 ani pentru tratamentul medicamentos a bolii hidatice au fost utilizate preparatele din nucă verde – Ceblin (CSC) şi Todicamp, care se produc prin extragerea din nuci verzi cu fracţia de ţiţei (lenefr) şi cu gaz lampant.
А.В. Стреляева (2004) recomandă administrarea bolnavilor cu boala hidatică înainte de operaţie câte o linguriţă de ceai a preparatului timp de o săptămână, câte 2 linguriţe săptămâna a 2-a şi câte 3 linguriţe săptămâna a 3-a. Noi n-avem experienţă de administrarea preparatelor date.
Obiectivele temeiScopul cercetărilor – determinarea eficacităţii chimioterapiei echinococcozei cu
preparatele din grupul mebendazol ca metoda suplimentară a profilaxiei recidivelor bolii hidatice.
Material şi metode de cercetateÎn grup de pacienţi care au trecut chimioterapia medicamentoasă au întrat 68 de bolnavi
în vârsta de la 18 până la 63 ani. Pentru a controla eficacitatea tratamentului noi am folosit următoarele metode de investigaţii – analizele clinice generale şi biochimice a sângelui, USG, R-grafia, teste imunologice. Am început să practicăm terapia medicamentoasa a echinococozei cu preparatul Vermox acum 20 de ani, conform schemei recomandate şi dezvoltate de Institutul de Bolile Tropicale E.I. Martsinovsky. În cursul primelor 5 zile a fost calculată doza de 10 mg pe 1 kg de greutate, în următorii 5 zile de 6 mg/kg, urmată în termen de 2 luni doza de întreţinere - de 1 mg/kg.
Preparatul a fost administrat nu la toţi pacienţi, , dar pacienţilor din grupul de risc - cu invazie primar multiplă, cu hidatidoza diseminată a peritoneului, formele recidivante ale bolii.
46
Tratamentul a început nu mai devreme de 7-10 zile după operaţie, sub supravegherea testelor clinice şi biochimice de sânge. La pacienţii cu hidatidoza diseminată şi recidivantă, în 19 cazuri tratamentul a fost întrerupt din cauza stării de deteriorare, apariţia durerilor în regiunea epigastrică, colici intestinale, greaţă, pierderea poftei de mâncare, la 1 pacient a fost observată creşterea valorilor enzimelor hepatice la 3 - leucopenie persistentă, din cei 15 pacienţi care au fost supuşi tratamentului complet la 3 a apărut recidiva bolii la distanţă.
La pacienţii cu hidatidoza peritoneală, atunci când din cauza afectării răspândite şi traumatizării mari în timpul operaţiei „Vermox” a fost administrat în mai multe etape, la intervale de 2-3 luni între operaţii şi după etapa finală. Noi am avut posibilitatea de a monitoriza starea chisturilor la acest grup de pacienţi după un curs de terapie medicamentoasă. La 2 pacienţi cu vezicule Echinococcus care conţineau chisturi - fiice a fost depistată "concentraţia de vezicule" - reducerea numărului de lichid hidatic, hemoragii în formă de peteşii în capsula fibroasă. Recidiva bolii în acest grup a fost diagnosticată la 1 pacient peste 5 ani după operaţie.
Au primit Chimioterapie şi 3 pacienţi cu hidatidoza la os, o pacienta cu hidatidoza la oasele bazinului şi femurului a avut fistula, prin care se eliminau chisturi-fiice, preparat s-a administrat nu numai per os, da şi printr-o fistulă, dar, din nefericire, în toate cele 3 cazuri, boala a progresat. Astfel, efectul pozitiv de chimioterapie a fost marcat nu la toţi pacienţi.În anii următori, în special la pacienţii cu chisturi hidatice unice, noi am renunţat la utilizarea preparatului "Vermox". Dar, în ultimii 7 ani, odată cu apariţia pe piaţa farmaceutica a medicamentului nou, produs de firma SGC - "Escasol", noi am revenit din nou la tratament medical a echinococozei.
Iniţial preparat a fost administrat numai pacienţilor cu echinococcoza recidivantă şi la invazia primar multiplă, apoi am început să-l folosim mai larg – la pacienţii cu echinococoza primară în prezenţa celulelor vii, mai ales cu chisturi fiice.
Tratamentul am început nu mai devreme de ziua a 10-14 după operaţie, deja în condiţii de ambulator.
Tratamentul se administra în 3 prize câte 28 de zile fiecare (câte 1 comprimată de 400 mg de 2 ori pe zi) cu intervale între prize de la 2 săptămâni până la 1 lună.
47 pacienţi au trecut tratamentul cu Escazol. Recidiva bolii în acest grup de pacienţi a fost depistată la 2 bolnavi cu diseminarea primară multiplă.
Noi am notat rezultatele pozitive la tratament conservator a chisturilor hidatice de dimensiuni mici (fără operaţie). Chisturi hidatice cu dimensiuni până la 4 centimetri au fost depistate la 2 pacienţi la control medical profilactic. La 1 pacient a fost depistat echinococ primar a ficatului de 5 centimetri în diametru.
După terapia cu Escazol peste 6 luni şi un an jumate la 2 pacienţi în locul unde înainte în ficat se depistau chisturi hidatice, a apărut zona de fibroză, la 1 pacient s-a depistat diminuarea chistului hidatic în diametru.
Rezultatele tratamentului combinat au fost studiate detailat la 1 pacient. Controlul ultrasonor şi radiologic am efectuat peste fiecare 3 luni în cursul primului an după operaţie, apoi de 2 ori pe an, controlul serologic nu mai devreme de 1 an după operaţie.
Preparatul se administra în condiţii de ambulator, înainte de administrare au fost repetate testele de sânge, care au fost monitorizate la fiecare 2 săptămâni. Nu s-a depistat nici o modificare, care putea să fie o piedică pentru continuarea chimioterapiei.
ConcluzieAstfel, am ajuns la concluzia că terapia medicamentoasa a echinococozei este o metodă
eficientă de tratament suplimentar ca etapa iniţială a bolii cu chisturi hidatice cu un diametru de 5 cm, precum şi prevenirea recidivării bolii. Noi recomandăm administrarea obligatorie a preparatului pacienţilor cu echinococoza poliorganică şi recidivantă în perioada postoperatorie, şi ca o variantă de tratament medical în chisturi de dimensiuni mici.
La pacienţii, care au primit aşa serie de tratament au fost studiate minuţios laurocisturile echinococului scoase în timpul operaţiei. La 85% de pacienţi au constatat pierirea elementelor
47
embrionale a parazitului. Pacienţii suportă preparatul bine, fără reacţii adverse, după serie de tratament se restabileşte metabolismul proteino-aminoacizic, afară de aceasta preparatele au o acţiune imunomodulatoare, nu mai slabă decât la Tactivină.
Bibliografie1. Eldar M., Gadjiev R., Mimica Z. “Radical surgical treatment of the hydatid disease of
the liver” Проблемы эхинококкоза, Махачкала, 2000, с. 147-148.2. Corlette M.B. Echinococcal disease. Ann. Surg., 1976, 183. vol.1, p.90.3. Garcia I.L., Alvarez de Felipe A.L., Redondo-Gardena P.A. .. /Parazitologie, Res. -
1998- vol. 84, №5. – p. 417-420.4. Kuyin N.M., Lotov A.N., Musaev G. Ch. „Complex treatment of hidatic liver
disease /Hepatogastroenterologia/ 1998, - Vol. 45, Suppl 11.5. Popescu H., Ciupe R. „Cercetări asupra uleiului volativ din frunzele de nuc subţire şi
în faza gazoasă” Chim. Anal. (RSR) – 1972 – vol. 2, nr. 2, p.168-169.6. Popovici Gh., Vintila Z., Neogust. Probleme de diagnostic şi tratament chirurgical în
chistul hidatic hepatic. + Viaţa medicală, 1977, vol. 3. p. 111-114. 7. Radulescu S., Angelescu N., Horvat T. Et al. Parazitol. Res. - 1998, sep. – vol. 84, nr.
9 p. 715-719.8. Robert Tolan Jr, MD, Chief, Division of Allergy, Immunology and Infectious
Diseades; The Children’s Hospital at Saint Peter’s University Hospital, Clinica Associate professor of Pediatrics, Drexel University College of Medicine. “Echinococcosis: Treatment and Medication”. Medscape’s Continually Updated Clinical Reference. Jan. 22, 2009.
Curs Chirurgie, Facultatea Stomatologie USMF ”N. Testemiţanu“
SummarySurgical treatment of the liver hydatid cyst
The study included 40 patients that were diagnosed with liver hydatid cyst. We found necessary to evaluate the effectiveness of the methods of treatment in traditional and laparoscopic surgery, and also the frequency of postoperative complications. The first group included 30 patients who underwent traditional surgery with a rate of the complications of 16,67%. In the second group that included 10 patients was performed laparoscopic surgery and the complication rate was 20%. The results of the study guides to use a particular surgical approach depending on the size and the location of hepatic hydatid cysts.
RezumatÎn studiu au fost incluşi 40 de pacienţi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic. A fost
apreciată eficacitatea metodelor de tratament chirurgical tradiţional şi laparoscopic şi a
48
complicaţiilor postoperatorii. Primul lot a inclus 30 pacienţi la care au fost efectuate intervenţii chirurgicale tradiţionale, rata complicaţiilor constituind 16,67%. Lotul II a inclus 10 pacienţi la care au fost efectuate intervenţii chirurgicale laparoscopice, rata complicaţiilor fiind 20%. În rezultatul studiului a fost determinată tactica chirurgicală în dependenţă de dimensiunile şi localizarea chisturilor hidatice hepatice.
Actualitatea temeiBoala hidatică se caracterizează printr-o largă distribuţie în lume şi capată o severitate
deosebită datorită absenţei timp îndelungat a semnelor clinice şi a depistării ei în stadii tardive. Aproximativ 70 % din chisturile hidatice sînt localizate în ficat, iar ¼ din acestea sînt chisturi multiple. Lobul drept este afectat în 85 % cazuri. Rezolvarea problemei cavităţii restante, după tratamentul chirurgical a chistului hidatic hepatic rămîne a fi încă de dispută atît în literatura de specialitate cît şi între diferite şcoli de chirurgie. În cazul chisturilor hidatice mici, cu localizare periferică sau superficială, chistectomia ideală sau rezecţiile de ficat îşi găsesc indicaţia optimă, în schimb localizările centrale impun o conduită aparte, ce lasă locul de cele mai multe ori a unei cavităţi restante, sursă a unor complicaţii peritoneale, uneori extrem de grave pentru viaţa pacientului. Există situaţii precum ar fi localizările periculoase a chisturilor (centrale, craniale, postero-superioare a ficatului), unele chiar fără exteriorizare la suprafaţa ficatului, la care rezecţiile de ficat ar impune un sacrificiu prea important de ţesut hepatic, iar perichistectomia ar putea fi riscantă prin vecinătatea venelor suprahepatice sau a venei cave. În toate aceste situaţii este necesar un abord chirurgical şi o tactică aparte. Chirurgia modernă, prin numeroasele tehnici pe care le utilizează pentru eliminarea integrală a membranei proligere şi a lichidului hidatic cu elemente fertile, precum şi prin tehnicile folosite pentru lichidarea cavităţii perichistice, a îmbunătăţit mult prognosticul echinococozei. Analizînd rezultatele tratamentului chirurgical tradiţional al CHH se poate spune că la nivelul actual de dezvoltare a chirurgiei rezultatele sînt relativ satisfăcătoare. Ridicat rămîne şi nivelul recidivelor echinococozei (5-25%) [1, 3, 4, 5, 7]. În legătură cu aceasta o atenţie deosebită necesită implimentarea în practică a tehnologiilor chirurgicale miniinvazive de tratament al CHH. Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice face posibilă efectuarea nu numai a diferitor variante de chistectomii, dar şi a metodelor radicale – perichistectomii, hepatectomii, cu rezultate satisfăcătoare [4, 5, 7, 12, ]. Una din problemele principale ale tehnicii laparoscopice în cazul CHH rămîne a fi diseminarea formaţiunilor parazitare în cavitatea abdominală intraoperator, ceea ce determină apariţia complicaţiilor de genul reacţiilor alergice generalizate sau apariţia unei hidatidoze secundare. Cu scopul micşorării apariţiei acestor complicaţii este necesară aplicarea meşelor îmbibate cu soluţii paraziticide împrejurul chistului, poziţionate cu ajutorul troacarului cu fixator special.
Operaţiile laparoscopice pot fi efectuate doar în cazurile unor localizări predilecte a chisturilor pe ficat. Astfel operabile laparascopic sînt chisturile din segmentele V-VI a lobului drept, din segmentele II-III a lobului stîng, acestea avînd o localizare superficială [1, 3, 4, 7, 9, 12]. Intervenţiile chirurgicale laparoscopice sînt însă contraindicate în cazul plasării profunde, intraparenchimatoase a chisturilor , de asemenea implantarea acestora în segmentele VII-VIII a lobului drept, din cauza disecării unei porţiuni impunătoare de parenchim hepatic. Abordul laparoscopic nu poate fi efectuat de asemenea şi din cauza unor intervenţii anterioare, mai ales în porţiunea superioară a cavităţii abdominale.
Scopul studiuluiStudierea eficacităţii diferitor metode de tratament chirurgical şi a complicaţiilor
postoperatorii ale chistului hidatic hepatic. Material şi metodeÎn studiu au fost incluşi 40 de pacienţi cu chist hidatic hepatic ce s-au aflat la tratament la
Spitalul Clinic Militar Central şi la Spitalul Clinic Feroviar Central in perioada anilor 2000-2009. A fost efectuat un studiu retrospectiv in baza fişelor de observaţie de pe parcursul anilor 2000-
49
2009. Vîrsta pacienţilor a fost cuprinsă între 18 şi 75 ani. Din cei 40 de pacienţi 31 (77,50%) provin din mediul rural, şi doar 9 (22,50%) locuiesc în oraşe. În ceea ce priveşte localizarea chisturilor, 26 (65 %) de chisturi au fost detectate în lobul drept al ficatului , 9 chisturi (22,50 %) în lobul stîng al ficatului şi 5(12,50 %) în ambii lobi hepatici. Pacienţii au fost investigaţi preoperator, stabilindu-se astfel în 35 % hipereozinofilie, iar în 65 % creşterea probei VSH şi leucocitoză moderată, ce denotă adresarea pacienţilor pentru ajutor medical în stadiul de supurare. Primul lot a inclus 30 de pacienţi cărora li s-a efectuat tratament chirurgical tradiţional:
Chistectomie ideală : pentru chisturi mici necomplicate, în 12 cazuri (40%) Perichistectomie parţială cu secţionarea membranei perichistice şi plombarea cavităţii
restante cu epiploon fără drenare în 5 cazuri (16,67%) Perichistectomie parţială cu drenare cavităţii restante şi a spaţiului subdiafragmal şi
subhepatic în 10 cazuri (33,33%) Rezectie atipică a ficatului în 3 cazuri (10%)
Lotul al doilea a inclus 10 pacienţi la care au fost efectuate intervenţii chirurgicale laparoscopice :
Chistectomie ideală celioscopică- 1 caz (10%) Perichistectomie parţială cu secţionarea membranei perichistice şi plombarea cavităţii
restante cu epiploon, fără drenare - 3 cazuri (30%) Perichistecomie parţială cu drenarea ulterioară a cavităţii restante – 6 cazuri (60%)
RezultateLa pacienţii din lotul I, au fost depistate complicaţii în 5 (16,67 %) cazuri . În urma
operaţiilor de perichistectomie parţială cu drenarea cavităţii restante au fost înregistrate 4 complicaţii, manifestate prin supurarea lojei restante (3 cazuri) şi bilioragie postoperatorie (1 caz). Într-un caz după efectuarea rezecţei atipice a ficatului, perioada postoperatorie s-a complicat prin apariţia unei fistule biliare dirijate . În urma chistectomiilor ideale, n-au fost semnalate complicaţii.
La pacienţii cărora li s-a efectuat perichistectomie parţială cu drenarea cavităţii restante, tuburile de dren au fost plasate în cavitatea restantă, în loja subhepatică, sau subdiafragmal, perioada de spitalizare fiind în mediu 14,5 zile, variind de la 6 zile în cazuri uşoare, pîna la 23 zile în cazul chisturilor gigante. Din cauza localizării în profunzime a chisturilor unde drenarea este puţin eficientă au fost observate supurări ale lojei chistului.
Pacienţii care au fost supuşi intervenţiei chirurgicale de perichistectomie parţială cu omentopexia cavităţii restante, au avut o perioadă de spitalizare mai mică . În aceste cazuri perioada cea mai mică de aflare în staţionar a fost de 6 zile, iar cea mai mare a fost de 10 zile, în medie fiind de 8 zile.
La pacienţii din lotul II au fost efectuate intervenţii chirurgicale laparoscopice. Din cele 10 operaţii laparascopice la doi (20 %) pacienţi , în urma perichistectomiei parţiale cu drenajul extern al lojei chistului, au fost înregistrate complicaţii. La aceşti pacienţi au fost efectuate trei intervenţii consecutive, din cauza bilioragiei, supurării lojei chistului. La pacienţii cărora li s-au efectuat perichistectomii parţiale cu omentopexie şi chistectomii ideale nu au fost înregistrate complicaţii.
DiscuţiiÎn perioada postoperatorie după efectuarea intervenţiilor chirurgicale tradiţionale
complicaţii s-au înregistrat în 16,67% cazuri. Datele litaraturii de specialitate relevă o rată a complicaţiilor de 5-25% [6, 7, 8, 11]. Considerăm că supurarea lojei restante în 3 cazuri a avut loc din cauza prezenţei cavităţii restante gigante şi a localizării greu accesibile a chisturilor (S VII-VIII), ce a cauzat drenarea neadecvată a cavităţii restante.
La pacienţii din lotul II, în 2 cazuri (20%) au fost observate complicaţii, apărute în urma drenării neadecvate a cavităţii restante. Conform datelor literaturii, în urma intervenţiilor
50
chirurgicale laparoscopice rata complicaţiilor este de 8-25% [4, 10, 12]. La unul din pacienţi, chistul a fost localizat în S I-III, a lobului stîng al ficatului. Bursa omentală a fost drenată prin foramen Winslow. Drenarea lojei restante din S-I nu a fost eficace. Astfel a fost efectuată relaparatomia cu drenarea lojei restante a chistului din S-I. Din cauza situării propice, greu de drenat a cavităţii restante din S-I, s-a format un abces al lojei fostului chist. A treia intervenţie chirurgicală a fost efectuată pentru drenarea abcesului.
La pacientul al II-lea chistul hidatic a fost situat în S VI-VII-VIII a lobului drept, avînd dimensiuni 13x15x15 cm. În timpul primei intervenţii au fost evacuaţi 3 l de lichid străveziu. Cavitatea abdominală a fost drenată, cu eliminare percutană. După 5 zile situaţia pacientului s-a înrăutăţit. A fost efectuată a doua intervenţie chirurgicală. La revizia cavităţii abdominale s-a depistat bilă cu fibrină în cavitatea abdominală. După sanarea cavităţii abdominale şi a lojei restante, a fost efectuată drenarea adecvată a cavităţii abdominale şi a bazinului mic.
Metoda electivă de tratament al chistului hidatic hepatic rămîne a fi cea chirurgicală. Metodele chirurgicale tradiţionale înregistrează rezultate relativ satisfăcătoare şi necesită perfecţionare continuă. Tratamentul chirurgical laparoscopic este unul de perspectivă şi urmează a fi implimentat pe viitor, fiind efectuat în cazuri bine selectate şi avînd indicaţii optime poate deveni o alternativă seducătoare la chirurgia tradiţională.
Concluzii1. În cazul localizării chistului hidatic hepatic în S VII-VIII, sînt preferabile intervenţiile
chirurgicale tradiţionale cu sau fără drenarea cavităţii restante. În cadrul studiului, în urma tratamentului chirurgical tradiţional, complicaţiile au avut o pondere de 16, 67 %.
2. Intervenţiile chirurgicale laparoscopice sînt indicate în cazul localizării chistului hidatic în S V-VI, a lobului drept hepatic şi S II-III a lobului stîng, cu localizare superficială a acestora. În urma intervenţiilor chirurgicale laparoscopice efectuate în cadrul studiului, rata complicaţiilor a fost de 20 %.
Bibliografie1. Ababii A., Aspecte epidemiologice, diagnostice şi de tratament a hidatidozei hepatice.
Jurnal Curier Medical N 2, 2003, p.39-43.2. Alfleri S., Doglietto D., Liver hydatid disease, Journal of surgery, Issue 10, 2006, p. 70-
73.3. Bilge A., Diagnosis and surgical treatment of hepatic hydatid disease. Hepato-
pancreato-biliare surgery 1994, N8 (12), p. 77-81.4. Bour A.,, Curlat N.,, Cazacu L., Curlat E.,, Leşco A.,, Targon R.., Лапароскопические
вмешательства при кистах печени. 13-й Московский международный конгресс по эндоскопическо хирургии Москва 2009 стр 52-54.
5. Gudumac E., Babuci V., Tcacenco V., Jalbă A., Aspecte clinico-evolutive în maladia hidatică. Jurnal Arta Medica N 8, 2006, p. 109-112.
6. Ţîbîrnă C., Andon L., Andon E., Pavliuc G., Pisarenco S., Evoluţia clinico-morfologică a chistului hidatic hepatic complicat şi necomplicat. Buletinul Academiei de Stiinţe a Moldovei, N 1 (10), Chişinău 2007, p. 157-163.
7. Абдулаев А. Г., Миронова В.И., Царенко И.Л., Компьютерная томографическая диагностика обьемных образовании печени различного генеза. Журнал Хирургия №6 2005, стр. 61-65.
8. Гайбатов С.Л., Гайбатова Д.С., Клиника и лечение нагноившегося эхинококкоза печени. Журнал Хирургия №6, 2006 стр. 16-18.
9. Мусаев А. И., Новые подходы к хирургическому лечению эхинококкоза печени и профилактика осложнении, // Автореф. Дис. канд. Мед. наук, Бишкек 2000.
Ultrasonografic semiology of inguinal region in different clinical forms of inguinal hernias
There are a lot of methods of diagnostic and surgical treatment of inguinal hernia. In this study we purpose to describe the new methods of diagnostic of inguinal hernia based on clinical applications of ultrasonographic examination of inguinal area and to find the way that will improve clinical diagnostic of hernia, treatment results with modern laparoscopic procedures.We present results of a randomised controlled trial of clinical applications of ultrasonographic diagnostic of inguinal hernia. These reasons allow us to comprise in such kinds of revealing study. A high-resolution examination is capable of deciding whether an abnormality is in the abdominal wall or inside the abdominal cavity. Physical findings in abdominal wall pathologies have low specificity and often a clinically suspected intra-abdominal lump proves to be in the abdominal wall.
RezumatCorecţiei chirurgicale a herniilor inghinale sunt dedicate o multitudine de tehnici
operatorii ( poate cele mai numeroase ) de la aplicarea suturilor simple, până la utilizarea procedeelor complicate.
Actualmente studiul de acest gen traversează etapa de acumulare a experienţei în domeniu şi aspiră la rezultate optimiste. În plan diagnostic în perioada pre şi postoperatorie examenarea ultrasonografică a regiunii inghinale oferă o serie de avantaje. Aceste motive ne-au permis să ne includem şi noi în aceste cercetări revelatorii.
IntroducereExamenarea ultrasonografică a fost efectuată cu scopul evidențierii structurilor
anatomice a regiunii inghino-scrotale înainte de intervenție chirurgicală. Potenţialul evidențierii ultrasonografice a acestor structuri ne-a determinat să folosim această metodă de examenare, fiind neinvazivă, informativă, simplă de efectuat. Aprecierea gradului de distrofie și dislocație anatomică a structurilor anatomice regiunii inghinale ne-a dat posibilitatea alegerii adecvate a tacticii de tratament chirurgical al herniilor inghinale.
Scopul examenării ecografice a regiunii inghino-scrotale este de a studia semiologia structurilor anatomice acestei regiuni în condițiile normale și patologice determinate de hernie, suprafața trigonului inghinal, inelului inghinal intern și extern, aprecierea gradul de distrofie a țesuturilor musculo-aponevrotice cât și evoluția plastiei parietale în perioda post-operatorie.
Material şi metodeLotul studiului a constituit 25 de indivizi cu structura anatomică inghinală normală, și 50
de pacienți purtători de hernii inghinale.Sensorul ultrasonor se amplasa perpendicular țesutului cutanat, longitudinal și
Se calcula grosimea stratului musculo-aponevrotic (marginea superioră a canalului inghinal), structura lui, grosimea mm.drepți abdomenali suprapubian, suprafața trigonului inghinal și structurile sale, lungimea canalului inghinal (de la tubercolul pubic pînă la inelul inghinal intern).
Examenarea a avut loc în poziție de orto- și clino-statism, cu perete abdomenal relaxat și contractat. De asemenea, se lua în calcul dimensiunea sacului herniar și tipul herniei inghinale.
Semiologia regiunii inghinale la indivizii cu patologie peretelui abdomenal (hernia oblică externă și directă)
Pentru aprecierea semiologiei regiunii inghinale au fost examenați ecografic 50 de pacienți, purtători de hernie inghinală.
Printre pacienți examenați, trei pacienți prezentau clinica de hernie inghinală recidivantă. Doi din ei, au suportat cura herniei inghinale cu plastia pre-funiculară, unul a suportat plastia retrofuniculară. La acești pacienți a fost depistată distrugerea totală a peretelui posterior canalului inghinal, distrofie avansată a țesuturilor musculo-aponevrotice, creșterea suprafeței trigonului inghinal.
Examenarile ultrasonografice cu vezicula urinară plină, au evidențiat la 2 pacienți (4%) existența herniei inghinale prin alunecare. Depistarea herniei prin alunecare ne-a făcut sa revedem tactica operatore, și să recurgem la procedeul chirurgical deschis cu “invaginație” sacului herniar, fără deschiderea acestuia.
În examenarea ultrasonografică din figura 1.1 și figura 1.2 se arată gradul de distrofie a țesutului musculo-aponevrotic, largirea suprafeței triunghiului inghinal.
În unele situații, am depistat distrugerea totală a straturilor retrofuniculare. Progresia distrofiei tisulare dincolo de marginele inghinale, fiind direct proporționale de durata purtării herniei [3]. [Fig1.1].
Fig. 1.1 Secţiunea transversală a mm. drepţi abdomenali cu anatomie detailată a structurilor.
Fig 1.2 Sectiunea trasversală a mm. drepţi abdomenali în contracţie şi relaxare.
53
Figura 1.3 Ecografia regiunii inghinale la pacient cu hernia inghinală directă bilaterale cu alunecare peretelui vezicii urinare
Figura 1.4. Ultrasonografie și schema regiunii inghinale (hernie directă)
La pacienții cu durata mare de timp > 5 ani a herniei inghinale am depistat atrofierea progresivă a straturilor musculo-aponevrotice, mm.drepți abdomenali pe partea herniei inghinale directe, ce s-a vizualizat la ecografie prin subțierea stratului muscular și creșterea ecogenițății acesteia. (Figura 1.5).
a.
b.
Figura 1.5 Examenarea ultrasonografică a mm.drepți abdomenali.a. imagine longitudinală b. Imagine transversală
Gradul de subțiere a mm.drepți abdomenali a fost neuniform mai accentuat la purtatori ai
herniei inghinale directe, în strictă dependență cu durata purtării herniei, vărsta pacientului, tupului herniei inghinale [4]. Distrofie maximală a muschiului s-a depistat la vecinătatea nemijlocită cu sacul herniar, 2-3 cm apropiere de inel. La indepărtatea de sacul herniar, schimbările destrofie în stratul muscular diminuau.
La pacienți cu hernii inghinale directe gigante, distrofie musculară a fost atît de progesivă, încît nu mai exista contracția musculară. La distanță de aproximativ 3-4cm de la locul extravazării sacului herniar, muschiul drept abdomenal iși capăta incet cu incet structura, posibilitatea funcțională etc.
Pe parcursul studiului sunt urmăriţi următori factori :- Vărsta- Reculul herniei- Mărimea herniei
Dintre pacienți examenați, trei pacineți prezentau clinica de hernie inghinală recidivantă după plastia prefuniculară a canalului inghinal 3-5 ani în urmă. La examenarea ecografică a acestor pacienți s-au depistat schimbări majore în anatomie structurală regiunii inghinale, distrugerea totală a țesuturilor aponevrotice, distrofie musculară masivă, inelul inghinal intern dilatat ~ cu 15mm – 20mm.
La pacienți purtători de hernie inghinală oblică externă gradul de distrofie mm. drepți abdomenali nu a fost atît de accentuat.
Schimbările cele mai importante în cazul herniilor inghinale oblice au fost la nivelul peretelui superior a canalului inghinal (marginea mm. oblic intern și transvers), și inelului inghinal intern.
În cazul herniilor inghinale oblice externe gigante, s-a depistat distrugerea totală a peretelui inghinal posterior, cu largirea masivă a inelului inghinal intern, creșterea suprafeței trigonului inghinal. (Figura 1.6).
Figura 1.6 Scanarea ecografică regiunii inghinale stângi (hernie inghinală oblică externă, chist funicului spermatic)
Figura 1.7 Ecografie, schemă regiunii inghinale (hernie oblică externă) dreapta.
Indicii morfometrici regiunii inghinale , obținuți prin examenări ecografice sunt redate in
tabelul 1.1 [2].Tabelul 1.1. Indicii morfometrici regiunii inghinale în normă,
purtători herniilor directe, oblice externe. (A. Djuric-Stefanovic, D. Saranovic, A. Ivanovic, D. Masulovic,, M. Zuvela, M. Bjelovic)
Semneecografice
Indivizii sănătoși(control n=25)
Tip hernie inghinalăPDirecte
(n=38)oblice externe
(n=12)Dimensiunea
stratului musculo-aponevrotic
~ 114 mm ~ 78 mm ~ 104 mm
P1 < 0.05P2 < 0.05
Grosimea m. drept abdomenal pe partea herniei
inghinale
~ 125 mm ~ 98 mm ~ 130 mm
P1 < 0.05P2 < 0.05
Grosimea m.drept abdomenal contra-
lateral herniei inghinale
~ 125 mm ~ 112 mm ~ 125 mm
P1 < 0.05P2 < 0.05
Dimensiunea maximă a
trigonului inghinal~ 17 mm ~ 42 mm ~ 21 mm
P1 < 0.001P2 < 0.05
Suprafața medie trigonului inghinal ~ 52 mm ~ 152 mm ~ 78 mm
P1 < 0.01P1 < 0.01
P1 = în comparație cu lotul control. P2 = în comparație între tipuri de hernii
Discuţii şi concluziiDin datele obținute, rezultă că cele mai pronunțate modificări structurale la nivelul
structurilor anatomice are loc în cazul herniilor inghinale directe, la vîrste > 50 ani cu hernii recidivante, hernii gigante. Indicii principali luați în calcul : grosimea peretelui superior a canalului inghinal, grosimea mm.drepti abdomenali, suprafața trigonului inghinal, starea peretelui postetior sunt schimbați mult mai puțin în cazul herniilor oblice, precum și la indivizii sănătoși [2].
Indicii ca : grosimea mm. drepți abdomenali din partea contralaterală, lungimea canalului inghinal nu au reprezentat date statistice importante (p>0.05).
Examenarea ecografică a regiunii inghinale a dat posibilitatea vizualizării structurilor musculo-aponevrotice,identificarea stării lor funcționale, inelului inghinal intern, dimensiunea și conținutul sacului herniar [2]. Obținearea acestor date, în majoritatea cazurilor, ne-a facut să revizuim tactica operatorie propusă inițial, în favoarea utilizării protezelor sintetice.
În procesul efectuării scanării ecografice pacienților purtători de hernii inghinale s-a pus importanța utilizării tehnicii ecografice de înaltă calitate, atribuțiile profisioniste înalt specializate a personalului medical, cunoștințe profunde în anatomie ultrasonografică a țesuturilor moi a regiunii inghinale.
S-a efectuat corelație continuă între datele clinice, paraclinice, ultrasonografice și datele anatomice obținute în timpul efectuării intervenției chirurgicale.
Astfel, s-a putut ajunge la stabilirea indicațiilor individuale fiecărui pacient în parte pentru tehnica herniotomiei aplicate.
Bibliografie1. Akira Toki, Kaoru Ogura and Akimitsu Miyauchi .Ultrasonographic diagnosis of
inguinal hernia in children. Department of Pediatric Surgery, Kochi Municipal Central Hospital, 2-7-33, Sakuraicho, Kochi city, 780 Kochi, Japan . Journal Springer Berlin / Heidelberg
2. A. Djuric-Stefanovic, D. Saranovic, A. Ivanovic, D. Masulovic,, M. Zuvela, M. Bjelovic and P. Pesko . The accuracy of ultrasonography in classification of groin hernias according to the criteria of the unified classification system. Published 22 February 2008. Journal Springer Paris ISSN 1265-4906 (Print) 1248-9204
3. Kraft B.M.;Kolb H.;Kuckuk B.;Haaga S.;Leibl B.J.;Kraft K.;Bittner R. ; Diagnosis and classification of inguinal hernias: Accuracy of clinical, ultrasonographic, and laparoscopic findings. Surgical endoscopy ISSN 0930-2794 CODEN SUREEX
4. Hsu-Chong Yeh, MD *, Cynthia Lehr-Janus, MD, Burton A. Cohen, MD, Jack G. Rabinowitz, MD. Ultrasonography and CT of abdominal and inguinal hernias. Journal of Clinical Ultrasound. Volume 12 Issue 8, Pages 479 – 486
STUDIU RANDOMIZAT PRIVIND DURATA TERAPIEI COMPRESIONALE DUPĂ TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL MALADIEI VARICOASE A MEMBRELOR
INFERIOARE: O SĂPTĂMÎNĂ VS O LUNĂDumitru Casian
Catedra Chirurgie generală şi semiologie USMF „Nicolae Testemiţanu”
SummaryRandomized study regarding duration of compresion treatment after
surgery for varicose veins of lower limbs: one week vs one month Surgery for varicose veins of lower limbs is traditionally associated with postoperative
application of compressive bandage. The optimal duration of compression is not clearly defined. The aim of study was to compare the effectiveness of one week vs one month postoperative compression treatment. Pain severity was assessed using visual analogue scale and the area of lower limb ecchymoses was calculated by computer analysis of digital images. The advantage of one month compression treatment was demonstrated only in patients with incompetence of deep veins.
RezumatTratamentul maladiei varicoase a membrelor inferioare este asociat tradiţional cu
aplicarea postoperatorie a bandajului compresiv. Durata optimală a compresiei nu este bine definitivată. Scopul studiului a constat în compararea eficacităţii terapiei compresionale timp de o săptămînă vs o lună după operaţie. Severitatea durerii a fost evaluată prin utilizarea visual analogue scale, iar suprafaţa echimozelor de la nivelul membrelor inferioare a fost calculată prin analiza computerizată a imaginilor digitale. Avantajul terapiei compresionale timp de o lună a fost demonstrat doar pentru pacienţii cu incompetenţa sistemului venos profund.
Actualitatea temeiPînă în prezent intervenţia chirurgicală rămîne un standard internaţional în tratamentul
maladiei varicoase a membrelor inferioare complicate cu insuficienţă venoasă cronică (IVC). În pofida multiplelor tehnici chirurgicale utilizate, intervenţia de bază rămîne deconectarea joncţiunii safeno-femurale – crosectomia, şi înlaturarea venei saphena magna cu insuficienţă valvulară – stripping [1]. Cel mai recunoscut component al tratamentului chirurgical reprezintă compresia elastică postoperatorie, aplicată nemijlocit pe masa de operaţie, care induce stoparea hemoragiei din ramurile venei saphena magna. În acelaşi timp, durata recomandată a tratamentului compresiv postoperator variază larg, des apreciindu-se empiric şi, în mare parte, fiind dependentă atît de tradiţiile clinicii cît şi de experienţa personală a chirurgului.
Obiectivele lucrăriiScopul studiului este aprecierea comparativă a rezultatelor tratamentului chirurgical a
maladiei varicoase complicate cu diverse grade de IVC, cu aplicarea a două regimuri de
compresie elastică postoperatorie – pe parcursul unei săptămîni şi pe durata unei luni.
Material şi metode de cercetareStudiul prospectiv a inclus pacienţi cu maladie varicoasă în bazinul venei saphena magna,
operaţi în clinica Chirurgie Generală (Spitalul Clinic Municipal Nr.1) în perioada ianuarie-decembrie 2008. La toţi bolnavii s-au efectuat examinări clinice cu aprecierea gradului de severitate a IVC conform clasificării CEAP şi duplex scanarea sistemului venos al membrelor inferioare. Din studiu au fost excluşi pacienţii cu maladie varicoasă bilaterală, incompetenţa concomitentă în bazinul venei saphena parva, ulcer venos activ al gambei (clasa clinică С6) şi, deasemenea, pacienţii cu ischemie cronică a membrelor inferioare condiţionată de patologia arterelor periferice. Preoperator pacienţii care cocespundeau criteriilor studiului au fost divizaţi randomizat în doua grupuri. Pentru pacienţii din grupul de studiu se indica compresia elastică postoperatorie în decurs de 7 zile. Pacienţilor din grupa de control compresia elastică era indicată în decurs de o lună.
La toţi bolnavii s-a efectuat intervenţia chirurgicală care includea crosectomia, stripping-ul safenian şi înlăturarea conglomeratelor varicoase dilatate a afluentelor safenei. În caz de stabilire a perforantelor incompetente la duplex scanare s-a realizat întreruperea acestora. La pacienţii cu IVC severă (clasa clinică С4-С5) întreruperea (disecţia) perforantelor incompetente s-a efectuat cu ajutorul tehnicii endoscopice subfasciale – SEPS. Terapia compresională postoperatorie a inclus aplicarea bandajului elastic cu extindere medie conform metodicii pe larg acceptate. Pacienţilor incluşi în rezultatul randomizării în grupul de cercetare li s-a prescris compresie elastică timp de 7 zile. Pentru bolnavii din grupul de control compresia elastică a fost indicată pe termen de o lună. Examinarea de control a fost efectuată la a 7-a, a 14-a şi a 30-a zi după operaţie, determinîndu-se aria echimozelor de pe suprafaţa internă a membrului operat şi intensitatea sindromului algic. Suprafaţa echimozelor s-a determinat la a 7-a şi a 14-a zi, cu ajutorul unei metode originale de analiză computerizată digitală a imaginilor fotografice în programul Photoshop Adobe® (Figura 1). Intensitatea sindromului algic s-a apreciat la a 14-a şi 30-a zi postoperatorie după scara VAS (Visual Analogue Scale): de la 0 puncte – lipsa durerii pînă la 10 puncte – sindrom algic foarte pronunţat.
Figura 1. Aprecierea suprafeţei echimozelor postoperatorii prin analiza computerizată a imaginilor fotografiate
Rezultate obţinuteConform programului elaborat de cercetare, s-au selectat 60 pacienţi ce corespundeau
criteriilor respective pentru studiu. Datele generale – vîrsta, genul, indicele masei corporale, gradul insuficienţei venoase, volumul intervenţiei chirurgicale – nu s-au deosebit statistic între grupul de studiu şi grupul de control. La evaluarea de control peste o săptămînă după operaţie suprafaţa medie a hemoragiilor subcutanate pe faţa internă a membrului operat în grupul de studiu a constituit – 112,3 см2 şi statistic nu s-a deosebit semnificativ faţă de acelaş indice din grupul de control – 104,5 см2 (p > 0,05). Peste două săptămîni după operaţie suprafaţa hemoragiilor s-a micşorat în ambele grupuri: pînă la 77,5 см2 în cel de studiu şi pînă la 80,1 см2 –
în cel de control, rezultatele obţinute fiind la fel comparabile (p > 0,05).Intensitatea sindromului algic comform VAS, în timpul evaluării la a 14-a zi după
operaţie (VAS-14) s-a dovedit a fi nesemnificativ mai mare în grupul de studiu – 2,56 puncte vs 2,43 puncte – în grupul de control (p > 0,05). La examenul de control peste o lună după operaţie (VAS-30) intensitatea durerii la nivelul extremităţii operate a diminuat semnificativ la toţi bolnavii: pînă la 1,0 punct în grupul de studiu şi pînă la 0,76 puncte – în grupul de control (p<0,001 comparativ cu indicii VAS-14 în ambele grupe).
Pentru aprecierea influienţei structurii refluxului venos asupra rezultatelor cercetării a fost efectuată analiza suplimentară a indicilor VAS în interiorul drupelor, printre bolnavii la care în timpul examenului duplex primar a fost diagnosticat refluxul prin venele profunde ale membrului operat – 6 (20%) pacienţi în grupul de cercetare şi 4 (13,33%) pacienţi în grupul de control (datele sunt prezentate în tabelul 1).
Tabelul 1. Indicii VAS la bolnavii din grupul de studiu şi cel de control în raport cu competenţa venelor profunde
Pacienţi Indicele VAS-14Media (SD)
Indicele VAS-30Media (SD)
P
Grupul de cercetare 2,56 (0,94) 1,0 (0,87) <0,001Reflux profund (+) 2,83 (0,41) 2,0 (1,10) > 0,05Reflux profund (–) 2,5 (1,02) 0,75 (0,61) <0,001Grupul de control 2,43 (1,01) 0,77 (0,73) <0,001Reflux profund (+) 2,75 (0,96) 0,5 (0,58)* <0,05Reflux profund (–) 2,38 (1,02) 0,81 (0,75) <0,001* - p <0,001 – în comparaţie cu indicele VAS-30 la bolnavii cu reflux profund din grupul de cercetare
S-a stabilit că la pacienţii cu reflux profund din grupul de studiu indecele VAS-30 avea o diferenţă nesemnificativă faţă de VAS-14 – 2,83 vs 1,83 (p > 0,05). În acelaş timp, la pacienţii din grupul de control cu incompetenţa venelor profunde indicele VAS-30 a constituit doar 0,5 puncte şi a fost semnificativ mai mic în comparaţie cu indicele VAS-14 din aceiaşi grupă şi indecele VAS-30 stabilit în lotul de cercetare. La pacienţii fără reflux în venele profunde indicii după scara VAS-14 şi VAS-30 au fost practic identici în ambele grupe.
DiscuţiiCompresia elastică postoperatorie se aplică tradiţional la toţi pacienţii ce au suportat
intervenţie chirurgicală pe venele superficiale. Scopul terapiei compresionale este atingerea hemostazei în perioada postoperatorie precoce şi prevenirea formării hematoamelor masive după strippingul venei saphena magna. Mai mult ca atît, compresia elastică aplicată corect pe membrul operat contribuie la accelerarea fluxului prin venele profunde, micşorînd riscul complicaţiilor trombembolice.
În acelaş timp majoritatea pacienţilor prezintă un discomfort legat de purtarea dispozitivelor de compresie: aplicarea desinestătătoare complicată a bandajului, “alunecarea” bandajului în timpul mersului, iritarea pielii, transpiraţia excesivă şi imposibilitatea de a purta încălţăminte de mărimi obişnuite [3]. Neajunsurile enumerate sunt caracteristice preponderent pentru bandajul elastic, uneori şi pentru tricotajul compresional de calitate scăzută, sau ce nu corespunde mărimii.
În pofida faptului, că compresia elastică postoperatorie pentru maladia varicoasă este recomandată absolut de toţi autorii, indicaţiile privind durata acesteia lipsesc în literatura de specialitate sau sunt contradictorii [6,7].
Este evident, că aplicarea compresiei elastice în primele zile după stripping-ul venos este necesară pentru obţinerea hemostazei adecvate şi micşorarea volumului hematomului subcutanat [9]. Potrivit rezultatelor studiului curent intensitatea hemoragiilor postoperatorii la pacienţii ce
au urmat compresie elastică în decurs de 7 zile nu diferă de cea observată în altă grupă de pacienţi, la care tratamentul compresional a durat o lună. În acest fel, compresia mai îndelungată nu a influienţat pozitiv frecvenţa şi intensitatea complicaţiilor hemoragice.
Există păreri, că compresia elastică ameliorează funcţia de drenare limfatică a membrelor inferioare, lucrul pompei musculare a gambei, preîntîmpină dezvoltarea edemelor şi contribuie la micşorarea sindromului dolor la nivelul membrului operat [4]. În acelaş timp, în cadrul studiului curent s-a stabilit că intensitatea sindromului algic nu diferă esenţial de durata aplicării compresiei elastice – în decurs de 7 zile postoperatorii sau timp de o lună. Rezultatele obţinute sunt în concordanţă cu cele raportate în cadrul altor studii. În lucrarea lui S.Bisvas (2005) este remarcată lipsa diferenţelor în ce priveşte numărul complicaţiilor postoperatorii, necesitatea în analgezie şi pierderea capacităţii de muncă între grupele de pacienţi cu compresie postoperatorie de scurtă şi lungă durată [2].
Refluxul concomitent în venele profunde a membrelor inferioare este diagnosticat la 18-48% pacienţi şi, de regulă, agravează simptomatica IVC [5]. În acelaş timp, structura refluxului venos de obicei nu este luată în consideraţie la aprecierea duratei utilizării postoperatorii a compresiei elastice. În cercetarea de faţă s-a efectuat analiza comparativă a intensităţii manifestărilor algice pe fondalul terapiei compresionale de durată diferită la subgrupa de pacienţi cu incompetenţă a aparatului valvular a venelor profunde. S-a stabilit, că în comparaţie cu pacienţii fără reflux patologic în venele magistrale, compresia elastică timp de o lună duce la micşorarea evidentă a sindromului algic la nivelul membrului operat la subgrupul respectiv de bolnavi. Durata nesemnificativă a intervenţiei pentru maladia varicoasă şi mobilizarea precoce a pacienţilor se asociază cu o rată mică (mai puţin de 1%) a complicaţiilor venoase trombembolice [8]. Din acest punct de vedere rolul pozitiv al compresiei elastice în perioada postoperatorie tardivă este destul de dubios.
ConcluziiDatele obţinute în cadrul cercetării curente oferă posibilitatea de a concluziona că la
majoritatea pacienţilor operaţi pentru maladia varicoasă este suficientă terapia compresională timp de 7 zile postoperatorii. Compresia elastică mai îndelungată nu contribuie la ameliorarea rezultatelor tratamentului, ci doar extinde perioada de reabilitare socială şi profesională a pacienţilor. Incomodităţile legate de purtarea îndelungată a dispozitivelor de compresie, în deosebi a bandajului elastic, influienţează negativ gradul de satisfacţie a pacienţilor de operaţia efectuată. Excepţie constituie pacienţii cu reflux în venele profunde ale membrelor inferioare stabilit la duplex scanare, asociat, de regulă, cu insuficienţă venoasă severă. Durata terapiei compresionale postoperatorii la aceşti pacienţi este apreciată în dependenţă de evoluţia simptomaticii clinice şi trebuie să constituie nu mai puţin de o lună.
Bibliografie 1. Beale RJ, Gough MJ. Treatment options for primary varicose veins – a review. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2005; 30:83-95.2. Bisvas S, Clark A, Shields DA. Randomised clinical trial of the duration of
satisfaction. J R Coll Surg Edinb 1995; 40:298-299.4. Hirai M, Iwata H, Hayakawa N. Effect of elastic compression stockings in patients
with varicose veins and healthy controls measured by strain gauge plethysmography. Skin Res Technol 2002; 8:236-239.
5. Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH, Matthews PG. Duplex ultrasonography scanning for chronic venous disease: patterns of venous reflux. J Vasc Surg 1995; 21:605-612.
6. Rodrigus I, Bleyn J. For how long do we have to advise elastic support after varicose vein surgery? A prospective randomized study. Phlebology; 1991:95.
7. Shouler PJ, Runchman PC. Varicose veins: optimum compression after surgery and sclerotherapy. Ann R Coll Surg Engl 1989; 71: 402-404.
8. Tennant WG, Ruckley CV. Medicolegal action following treatment for varicose veins. Br J Surg 1996; 83:291–292.
9. Travers JP, Rhodes JE, Hardy JG, Makin GS. Postoperative limb compression in reduction of haemorrhage after varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75:119-122.
ASPECTUL ISTORIC A TRATAMENTULUI ULCER PERFORATElina Şor
Perforated peptic ulcer as a disease entity has been known since 167 BC. The history of the gradual evolution of the treatment (surgical and nonsurgical) is described.
RezumatUlcer perforat ca unitatea patologică este cunoscută din 167 î.Hr. Sunt descrise aspectele
istorice a evoluţiei tratamentului (chirurgical şi nonchirurgical) ulcerului perforat.
ÎntroducereIstoria studierii maladiei ulceroase, complicate cu ulcer perforat este urmată în literatura
medicală mondială pe parcursul multor ani. Primul caz documentat de descriere a simptomelor clinice al ulcerului perforat este înregistrat în cronicele chinezeşti mai mult de 2000 de ani în urmă [1,2]. Un bărbat din dinastia Han de Vest a decedat în anul 168 î.Hr. din cauza patologiei grave abdominale acute şi corpul lui a fost păstrat într-un sicriu din lemn gros într-o soluţie din plante. În 1975 în provincia Hubeia arheologii chinezi au descoperit acest cadavru, care a fost păstrat bine şi semăna la un bătrân în somn profund [1]. Wu Zhongbi împreună cu colegii săi din Departamentul de Patologie Wu Han la Colegiul Medical, Hubei l-au examinat şi au făcut următoarea concluzie: acest om a decedat din cauza peritonitei generalizate în rezultatul ulcerului prepiloric perforat [1,2].
În 1799 Baille a relatat despre un pacient cu ulcer dodenal perforat [3,4], însă prima descriere a tabloului clinic tipic al ulceruli perforat cu dezvoltarea peritonitei a fost publicată de către Travers de Benjamin în 1817 [4]. În 1843 Edward Crisp [5] a relatat despre 50 cazuri de ulcer perforat cu remarcă : „Tabloul clinic este atât de evedenţiat, că nu ştiu dacă e posibil de greşit în stabilirea lui“. Dar prognosticul lui în privinţa pacienţilor a fost destul de pesimistic : „Odată ce perforaţia a avut loc, cazul trebuie să fie considerat fără speranţă. În chirurgia din prezent, ideea de încizie deschisă a abdomenului şi de închiderea orificiului perforat consider quijotesc. . . “[6]. Însă, conform Cope, anume E. Crisp era primul cine a propus posibilitatea de suturarea ulcerului [7].
În pofida posibilităţilor diagnosticului precoce al ulcerului perforat în cazul unui tablou clinic tipic, rata mortalităţii în sec. XVIII-XIX a fost destul de înaltă din cauza tratamentului imperfect [8]. Evoluţia managementului medical în ulcerul perforat a decurs în câteva direcţii.
Tratamentul nonoperatorIn publicaţia lui Crisp din 1843 [5] a fost descris un caz de ulcer perforat gastric fără
dezvoltarea ulterioară a peritonitei din cauza ”aderenţelor între peretele stomacal şi organele adiacente, ceea ce a împiedicat revărsarea conţinutului gastric în cavitatea peritoneală”. Battams în 1883 a relatat că la 2 autopsii a depistat fibirnă împrejurul orificiului perforativ [9]. Mai târziu, Hall [10] a publicat 6 cazuri de recuperare spontană după tabloul clinic clasic de ulcer perforat, adăugând pe urmă şi cazul personal. Conform Bartbes, perforaţiile care evoluează spre vindecare
spontană se pot prezenta sub două aspecte diferite [67]. Unele sunt ulcerele acoperite cu instalarea sindromului perforaţiei brutal, dar perforaţia s-a acoperit repede printr-un organ din vecinătate sau oment, care prin prezenţa sa va împiedica revărsarea aerului şi a lichidelor în peritoneu [67]. Altele, sunt acele perforaţii cu manifestări clinice reduse sau chiar cu totul latente (pe care unii numesc „mute”). În aceste cazuri vacuitatea stomacului şi dimensiunile orificiului n-au permis trecerea în peritoneu decât a unei cantităţii minime de lichid digestiv, poate chiar numai de gaze. După un timp orificiul se obturează, peritoneul resoarbe revărsatul digestiv, manifestările dispar treptat şi vindecarea se produce [67].
În ciuda datelor publicate despre posibilitatea de vindecare spontană nimeni din chirurgi nu şi-a amintit despre ele până în 1935, când Wangensteen [11], ţinând cont de această capacitate a organismului, a descris 9 cazuri de tratament conservativ al ulcerului perforat, utilizând sonda nazogastrală pentru decompresie gastrică. Cu zece ani mai târziu (1945) Bedford-Turner a raportat despre şase cazuri consecutive tratate cu succes de un tratament nonoperativ [12]. Autori care au publicat vindecări prin tratament medical (aspiraţia continuă, antibioterapia, rehidratarea şi reechilibrarea electolitică) sunt foarte numeroşi, însă cel care a reluat problema, a studiat-o practic, şi a codificat-o dându-i un fundament ştiinţific este chirurgul englez Hermon Taylor [67]. În 1946 el a prezentat primul dintr-o serie de rapoarte despre metodă conservativă, care a fost aplicată cu succes la pacienţii cu ulcer peptic perforat [13]. Această publicaţie a avut un mare răsunet mondial şi numeroşi autori încearcă metoda care de atunci încoace poartă denumirea de metoda lui Taylor [67]. El a menţinonat că această tactică se limitează la perforaţia ulcerului acut care s-a dezvoltat la pacienţii "fără antecedente de indigestie mai mult de 3 luni" sau la cei care sunt "prea bolnavi pentru o intervenţie chirurgicală" [14]. Ultima indicaţie raportată precedent de către Wangensteen, a fost universal acceptată [8]. Conform datelor studiului Fontaine et al. [15] până la 80% din pacienţii săi au fost trataţi prin metoda conservativă. Însă lipsa dinamicii pozitive timp de 3 – 5 ore [15], creşterea pneumoperitoneumului, aerofagie severă sau agravarea bruscă a stării, după o perioadă de ameliorare, sunt indicaţii absolute pentru întreruperea tratamentul nonoperator [8].
Interesul pentru tratamentul conservativ a apărut din nou după studiul efectuat la Hong Kong la 83 de pacienţi cu ulcer perforat, aproximativ jumătate din ei au fost repartizaţi în lot cu aplicarea tratamentului nonoperator [16]. După 12 ore, din cauza lipsei îmbunătăţirii clinice, 28% de pacienţii din acest lot au fost operaţi în mod urgent. Mortalitatea generală în ambele loturi (tratamentul conservativ şi tradiţional) a fost similară. Durată spitalicească mai lungă în 35% cazuri, precum şi răspunsul favorabil la tratament conservativ, a fost mult mai puţin probabil la pacienţii peste 70 de ani decât la cei sub 40 [16]. Însă tratamentul nonoperator nu a fost acceptat pe scară largă.
Suturarea ulcerului perforatCea mai veche, dar utilizată şi în prezent, metodă – suturarea ulcerlui perforat întrodusă
pentru prima dată de Mikulicz-Radecki, studentul lui Billroth, în 1880, nu are însă bucuria succesului deoarece bolnavul sucombă [17]. Totuşi, ideea a fost difuzată între practicieni şi primul succes operator comunicat a fost a lui Ludwig Heussner în 1882 19 mai [18]. El, fiind medic privat, a fost chemat urgent noaptea la domiciliu unui pacient de 41 de ani cu tabloul clinic de peritonită şi anamneză ulceroasă (ulcer gastric) de 20 de ani. Având în vedere starea de şoc a bolnavului şi lipsa posibilităţii de transportare a pacientului în clinica, Heussner a luat decizia de intervenit după indicaţii vitale [6]. Operaţia a decurs 2,5 ore. Cazul a fost raportat de elevul şi asistentul lui Kriege [6,18]. Peste o lună operaţia similară a fost efectuată de către Hastings Gilford în Anglia [6].
La sfârşitul secolului al XIX-lea, spre deosebire de astăzi, ulcerele duodenale au fost relativ rare [8]. Deaceea datele de ulcer duondenal perforat au fost cazuistice [8]. Primul raport de suturare a ulcerului duodenal perforat a fost publicat de către Henry Percy Dean (London) în 1894 [19]. Postoperator pacientul lui a fost "alimentat exclusiv prin rect de nutrienţi şi supozitoare timp de 17 zile " [8]. Suturarea ulcerlui perforat până în prezent se utilizează pe scară
largă având în vedere simplicitatea efectuării. Cu toate acestea, metoda este indicată la pacienţii care au risc înalt din cauza tarelor asociate grave sau sunt în şoc, la pacienţii cu peritonită totală şi contaminare bacteriană a cavitatăţii peritoneale din cauza unor întârzieri în chirurgie, şi când chirurgul nu are experienţă în chirurgia ulcerului [8, 20, 21]. În unele cazuri, metoda Miculicz, poate fi completată prin procedeul Oppel (1896), care prevede suturarea ulcerului şi plastia cu omentul mare pe picioruş, mai ales, când este imposibil de apropiat marginele ulcerului [68]. Lecène, marele chirurg francez, susţinea că nu există perforaţie ulceroasă care să nu se poată sutura [67]. Înainte de 1940 rata mortalităţii după suturarea ulcerului peptic perforat constituia 26% [22]. În prezent rata mortalităţii pentru această operaţie în ulcer duodenal este între 2,9–10% [8,23].
Metodele chirurgicale radicalePeste câteva ani în mediul chirurgical au apărut discuţii că suturarea ulcerului perforativ
nu este o metodă ideală [8]. Hennessy et al. [24] au relatat că majoritatea pacienţilor după suturarea ulcerului perforativ suferă de simptome dispeptice, cinci din ei au avut episode de hemoragie digestivă superioară, iar un bolnav a fost operat peste câţiva ani din cauza ulcerului perforat. Numai 20% din pacienţi au rămas asimptomatici [20,24], deşi această cifră a fost mai mare la cei care au fost asimptomatici înainte de perforaţie [20]. Această părere o susţine şi Cassell [23]: 20% de pacienţi cu simptome dispeptice până la 3 luni precedente de perforaţie au necesitat intervenţie chirurgicală repetată ulterior, în comparaţie cu 43,5% la cei cu anamneaza ulceroasă îndelungată. Într-un reviu mai recent Boey şi Wong descriu că 52% din bolnavi ulterior au complicaţii majore al maladiei ulceroase (hemoragie – 28%, stenoză – 15%, reperforaţie – 9%), şi 40% din ei necesită tratament chirurgical [25].
În anii 1900 au apărut primele premize către elaborarea tehnicilor chirurgicale noi [8]. În 1897 Braun a propus gastroenterostomie posterioară [26], care a fost utilizată pe scară largă în ulcerul gastroduodenal perforat pentru următorii 40 de ani [8]. Dowden în 1909 a efectuat piloroplastie la pacient cu ulcer juxtapyloric perforat [27]. Desigur, o astfel de procedură ca gastroenterostomie, are o rată ridicată de ulceraţii recidivante [8].
În sfîrşit, Keetley din Londra a efectuat prima rezecţie gastrică pentru un ulcer gastric perforat în 1902 [28], cu răspândirea acestei metode în continuare în următoarile 30 de ani în Europa şi SUA. Von Harberer a aplicat rezecţia subtotală gastrică la pacient cu ulcer duodenal perforat în 1919 [29]. Adepţi al acestei metodei în tratmentul ulcerelor gastroduodenale perforate au devenit Odelberg din Stockholm (1927) [30] şi Yudin din Rusia (1929) [31]. Însă rezecţia gastrică nu a fost acceptată de către practicieni pe scara largă până la apariţia publicaţiilor de laudă de către DeBakey (1940) şi Cooley et al. (1955) [22,32].
Dragstedt şi Owens [33] în 1943 au reîntrodus conceptul de vagotomie în tratamentul ulcerului duodenal, care a fost elaborată exeprimental încă de către Brodie [34], Claude Bernard [35], şi Pavlov [36] la sfârşitul secolului al sec. XIX. În 1925 Schiassi a adăugat o procedură de drenaj pentru prevenirea efectele adverse secundare [37], iar Latarjet în premieră a utilizat vagotomie cu gastroenterostomie [38]. De asemenea Latarjet a propus vagotomia selectivă în combinaţie cu intervenţia de drenaj [38]. Rolul important a avut îmbunătăţirea anesteziei efectuate, întroducerea antibioticelor,etc. [8]. În raporturile de anii 60 rata mortalităţii postoperatorie după vagotomie trunculară şi piloroplastie a constituit 0 – 15%, recidivarea ulcerelor 12 – 15% [23,24,39-42]. Dezavantajul al vagotomiilor şi rezecţiei gastrice a fost îndelungarea timpului operaţiei [8]. Însă apariţia complicaţiilor postrezecţionale şi postvagotomice la distanţa a dus la perfecţionarea acestor metodelor tratament chirurgical [8]. Griffith şi Harkins în 1957 au raportat despre studiu exeprimental cu vagotomia supraselectivă [43], şi peste 13 ani întrodusă în practică de către Johnston şi Wilkinson [44]. Avantajele principale al acestor metodei – lipsa efectelor secundare, rata scăzută de ulcere recidivante [45-47].
Spre deosebire de ulcer duodenal, ulcerile gastrice perforate pot fi maligne [20]. De aceea tratamentul optimal al ulcerului gastric este rezecţia gastrică, cel puţin antrumecromia [8].
Conform Jordon şi Morrow, prezenţa ulcerul gastric perforat este o indicaţie pentru rezecţia primară gastrică, mai ales ca rata mortalităţii postoperatorir în cazul acesta nu este înalt, şi ţinând cont că rezultatul negativ histopatologic pot fi „negativ fals” [20,48,49]. Cu toate acestea, Turner et al. consideră că suturarea ulceruli gastric cu sau fără omentopexie este o metoda de alegerea [50].
Clasificarea după Johnson [51] a permis întroducerea careva criteriilor de alegerea tacticei de tratament [8]. În caz de prezenţa ulcerului tip I pe curbura mică a stomacului Sawyers [20] recomandă antrumectomia fără vagotomie, în tip II în asocierea cu ulcerului duodenal sau in tip III– rezecţia gastrică cu vagotomie. Conform Lau şi Leow [8], ulcere gastrice justapilorice şi ulcere pilorice sunt patologic simalare cu cei duodenale şi bine se tratează.
Tratament laparoscopicÎntroducerea în practica chirurgicală a colecistectomiei laparoscopice în 1987 de către
Mouret a fost cel mai important stimul pentru dezvoltarea laparoscopiei operatorie [8]. Într-o perioadă scurtă de timp, au fost propuse deferite tehnicele chirurgicale pe cale laparoscopică [8,52]. Primul tratament laparoscopic (1990) al unui ulcer perforat gastric a fost efectuat de Mouret [53], iar ulcerului duodenal de către Nathanson şi coaut. [54]. În unele cazuri (până la 25%) ale tabloului clinic dubios datele obiective pentru ulcer perforat lipsesc (aer liber sub diafragmă la examenul radiologic al abdomenului, semne indirecte la fibroesofagogastroduodenoscopie, lichid liber la ultrasonografia abdomenului) [55]. În asemenea situaţii tehnica laparoscopică permite efectuarea diagnosticii şi concomitent suturarea ulcerului perforat cu omentopexie [56]. În cazul depistării în timpul laparoscopiei diagnostice opentopexie spontană în regiunea orificiului perforativ unii autori consideră că tratament se limitează în efectuarea lavajului adecvat cu drenarea cavităţii peritoneale [57-59]. Lipsa de dehiscenţa omentopexiei poate fi controlată prin întroducerea intraoperator soluţiei albastru de metilen, prin intermediul un tub nasogastric [59]. Ulterior au fost propuse metode de utilizarea gelatinei şi clei de fibrina, ligamentum teres [53,60,61].
Urbano et al. [62] au relatat despe efectuarea laparoscopiei diagnostice la 6 pacienţi cu tabloul clinic tipic pentru ulcer perforat după 6 – 48 ore de la debut. La 4 pacienţi locul orificiu perforativ n-a fost depistat şi operaşia s-a terminat cu lavaj şi drenarea cavităţii peritoneale, în 2 cazuri orificiul perforativ a fost plombat cu oment. Perissat şi coaut. au descris tratament endoscopic al ulcerului perforat, utilizând ansei Dormia prin canal fibrogastroduodenoscopului, cu prinderea porţiunei de oment şi trasarea lui în lumenulintestinului sau stomacului şi fixării cu suturi seroase sau clei [63].
În general, datele literaturii mondiale confirmă, că tratament laparoscopic al ulcer perforat destul de efectiv – permite asanarea adecvată a cavităţii peritoneale şi închiderea orificiului perforativ în majoritatea cazurilor [8,55,64-66]. Rezultatele precoce al metodelor laparoscopice, conform datelor statistice, nu deferă de cei deschise, însă avantajile accesului miniinvaziv sunt evidente [65,66].
ConcluziiIstoria evoluţiei managementului ulcerului perforat nu este scrisă până la sfîrşit.
Dezvoltarea viitoare a chirurgiei în acest domeniu este dificil de prezis.Marile succese obţinute în tratamentul medicamentos modern al maladiei ulceroase cu
agenţi anti-H2, inhibitori ai pompei de protoni, dubla sau tripla asociere antibiotică au permis ieşirea pe primul plan tratamentului laparoscopic.
Numai timpul o se arăte dacă metodele laparoscopice va înlocui cele deschise.
Bibliografie1. Wu Z., Tian H., Zeng Y., Study of the ancient corpse of the Western Han Dynasty
unearthed from tomb no. 168 on Phoenix Hill at Jiangling County (a comprehensive report). Med Bull Wuhan Med Coll, 1980;1:1-12.
2. Cheng T., Glimpses of the past from the recently unearthed ancient corpses in China. Ann Intern Med,1984; 101:714-5.
3. Baille M., A series of engravings, accompanied with explanations which are intended to illustrate “the morbid anatomy of some of the most important parts of the human body.” Fasciculus I. London, Buemer, 1799.
4. Travers B., Additional observations on a report of rupture of the stomach and escape of it contents into the cavity of the abdomen by Crampton. Med. Chir Trans,1817;8:228.
5. Crisp E., Cases of perforation of the stomach, with deductions there from relative to the character and treatment of the lesion. Lancet,1843;2:639.
6. Haeger K., The Illustrated History of Surgery. London, Harold Starke (Medical), 1988: 223–243.
7. Cope Z., A History of the Acute Abdomen. London, Oxford University Press, 1965: 47.
8. Lau W., Leow C., History of Perforated Duodenal and Gastric Ulcers. World J Surg,1997; 21:890–896.
9. Battams J., Two cases of perforating ulcer of the stomach; death; necropsy. BMJ,1883;1:862-4.
10. Hall W., Case of perforating gastric ulcer; peritonitis; recovery. BMJ,1892;1:64-6.11. Wangensteen O., Non-operative treatment of localised perforations of the duodenum.
Minn, Med,1935;18:477-9.12. Bedford-Turner E., Conservative treatment of duodenal ulcer. BMJ,1945;1:457-460.13. Taylor H., Perforated peptic ulcer treated without operation. Lancet,1946;2:441-4.14. Taylor H., Guest lecture: the non-surgical treatment of perforated ulcer.
Gastroenterology,1957:33:353-5.15. Fontaine R., Hiebel G., Lang G., Barth G., L’aspiration continue a la maniere de
Taylor pour ulcire gastro-duodenal perfore en peritoine libre (statistiques complementaires de juillet 1953 a fin 1962). Lyon Chir,1963 ;59 :682-5.
16. Crofts T., Park K., Steele R., Chung S., Li A., A randomised trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. N Engl J Med,1989;320:970-5.
17. Mikulicz J., Weitere Erfahrumgen uber die operative Behandlung der perforationsperitonitis. Wien Med Wochenschr,1889;39:889-92.
18. Kriege H., Ein Fall von einem frei in die Bauchhohle perforirten Magengeschwur; Laparotomie; Naht der Perforationsstelle. Heilung Berl Klin Wochenschr,1892;29:1244-6.
19. Dean H.P, A case of perforation of a chronic ulcer of the duodenum successfully treated by excision; death two months later from acute intestinal obstruction by a band. BMJ,1894;1:1014-6.
20. Sawyers J.L., Acute perforation of peptic ulcer. In Surgery of the Stomach, Duodenum and Small Intestine (2nd ed.), H.W. Scott, J.L. Sawyers, editors. Boston, Blackwell Scientific, 1992, 566–572.
21. Hugh T.B., Perforated peptic ulcers. In Maingot’s Abdominal Operations (9th ed., Vol. 1), S. Schwartz, H. Ellis, editors. New York, Prentice Hall, 1990, 627–645.
22. DeBakey M.E., Acute perforated gastroduodenal ulceration; statistical analysis and review of literature. Surgery,1940;8:852-4.
23. Cassell P., The prognosis of the perforated acute duodenal ulcer. Gut,1969;10:572-5.24. Hennessy E.J., Chapman B.L., Duggan J.M., Perforated peptic ulcer long-term
follow-up. Med J Aust,1976;1:50-4.25. Boey J., Wong J., Perforated duodenal ulcers. World J Surg,1987;11:319-21.
26. Braun H., Ueber den Verschluss eines perforirten Magengeschwurs durch Neiz. Centralbl Chir Leipz,1897;24:739-41.
27. Dowden J.W., The treatment of perforating ulcer in the immediate vicinity of the pylorus by excision in the long axis of the viscus and suture in the transverse axis. Edinb Med J,1909;2:145-7.
28. Keetley C.B., The surgery of non-malignant gastric ulcer and perforation. Lancet,1902;1:884-6.
29. Von Haberer H., Zur therapie akuter Geschwursperforationen des Magens und Duodenums in die freie Bauchhohle. Wien Klin Wochenschr,1919;32:413-6.
30. Odelberg A., Primary resection of stomach in perforating gastric and duodenal ulcers. Acta Chir Scand,1927;62 :159-62.
31. Yudin S., Apropos du traitment des ulcers perfores du l’estomac et du duodenum. Bull Soc Chir,1929 ;55 :1233-5.
32. Cooley D.A., Jordan G.L. Jr., Brockman H.L., DeBakey, M.E.: Gastrectomy in acute gastroduodenal perforation: analysis of 112 cases. Ann Surg,1955;141:840-3.
33. Dragstedt L.R., Owens F.M. Jr., Supradiaphragmatic section of the vagus nerve in the treatment of duodenal ulcer. Proc Soc Exp Biol Med,1943;53:152-55.
34. Brodie R., Experiments and observations on the influence of the nerves of the eighth pair on the secretions of the stomach. Philos Trans R Soc Lond, (Biol.),1814 ;104 :102-5.
35. Bernard C., Lecons sur la Physiologie et al Pathologie du Systeme Nerveux. Paris, Ballie`re, 1958
36. Павлов И. П., Лекции о работе главных пищеварительных желез (1897). И.П. Павлов. Полное собрание сочинений, т. II. М Л 1951; 2: 111 – 195.
37. Schiassi B.M., The role of the pyloro-duodenal nerve supply in the surgery of duodenal ulcer. Ann Surg,1925;81:939-41.
38. Latarjet A., Resection des nerfs de l’estomac: technique operatoire; resultants cliniques. Bull Acad Med, 1922;87:681-3.
39. Pierandozzi J.S., Hinshaw D.B., Stafford C.E., Vagotomy and pyloroplasty for acute perforated duodenal ulcer: a report of seventyfive cases. Am J Surg,1960;100:245-8.
40. Bennett K.G., Cannon J.P., Organ C.H. Jr., Is duodenal ulcer perforation best treated with vagotomy and pyloroplasty? Am J Surg,1985;150:743-6.
41. Boey J., Lee N.W., Koo J., Lam P.H., Wong J., Ong G.B., Immediate definitive surgery for perforated duodenal ulcers: a prospective controlled trial. Ann Surg,1982;196:338-40.
42. Weinberg J.A., Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer. Am J Surg,1963;105:347-50.
44. Johnston D., Wilkinson, A.R., Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of duodenal ulcer. Br J Surg,1970;57:289-91.
45. Hill G.L., Barker M.C., Anterior highly selective vagotomy with posterior truncal vagotomy: a simple technique for denervating the parietal cell mass. Br J Surg,1978;65:702-5.
46. Taylor T.V., Gunn A.A., Macleod D.A., MacLennan I., Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer. Lancet,1982;2:846-88.
47. Braghetto I., Csendes A., Lazo M., Rebolledo P., Diaz A., Bardarid A., Bahamonde A., Thomet G., A prospective randomized study comparing highly selective vagotomy and extended highly selective vagotomy in patients with duodenal ulcer. Am J Surg,1988;155:443-5.
48. Jordan P.H., Jr. Morrow C., Perforated peptic ulcer. Surg Clin North Am,1988;68:315-9.
49. McGee G.S., Sawyers J.L., Perforated gastric ulcers: a plea for management by primary gastric resection. Arch Surg,1987;122:555-8.
50. Turner W.W., Jr. Thompson W.M., Thal E.R., Perforated gastric ulcers: a plea for management by simple closures. Arch Surg,1988;123:960-3.
51. Johnson H.D., Gastric ulcer: classification, blood group characteristics, secretion patterns and pathogenesis. Ann Surg, 1965;162:996-9.
52. Lau W.Y., Leow C.K., History of endoscopic and laparoscopic surgery. World J Surg,1997;21:349-51.
perforated gastroduodenal ulcer using the ligamentum teres hepatis. Surg Endosc,1991 ;5 :154-7.
61. Mouiel J., Katkhouda N., Laparoscopic truncal and selective vagotomy. In Surgical Laparoscopy, K.A. Zucker, R.W. Bailey, E.J. Reddick, editors. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1991:263–279.
62. Urbano D., Rossi M., De Simone P., Berloco P., Afani D., Contesini R., Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcers. In Proceedings of the 35th World Congress of Surgery, Hong Kong, August 1993.
63. Perissat J., Collet D., Edye M., Therapeutic laparoscopy. Endoscopy,1992;24:138-40.64. Lau W.Y., Leung K.L., Zhu X.L., Lam Y.H., Chung S.C., Li A.K.: Laparoscopic
J.L., Boissel P., Samama G., Champault G., Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcers. Results of a retrospective multicentric study. French Society of Laparoscopic Surgery. Ann Chir, 2000;125(8):726-31.
Summary Experience of a new treatment for cirrhotic patients of portal origin
The article is a review of literature and opinions of the authors on the study of liver morphofunctional changes, the adequate correction of metabolic disorders, imbalance of serum amino acids, ammoniemia, prothrombin and fibrinogen indices, and applying the methods of diagnosis and treatment mentioned, becoming the primary tasks in maintenance therapy and prophylaxis of hepatic encephalopathy and hypohepatia.
Rezumat Articolul este o continuare a expunerii opiniei autorilor asupra studierii schimbărilor
morfofuncţionale ale ficatului, corecţia adecvată a tulburărilor metabolice, dezechilibrul amoniacizilor plasmatici (ACR, AA), amoniemia şi indicelui protrombinic şi a fibrinogenului, şi aplicarea metodelor de diagnostic şi tratament, expuse mai sus, devin sarcinile primordiale în terapia conservativă şi profilaxia EH şi IH.
Actualitatea temeiCiroza hepatică e o problemă actuală, care a fost şi rămâne în centrul chirurgilor. Ciroza
hepatică, apărută pe teren de hipertensiune portală se acompaniază cu mortalitate considerabilă (30-40%). Republica Moldova anual sucombă circă 700 bolnavi de hemoragie din varicele esofago-gastrice, provocate de hipertensiune portală. Strategia şi tactica medico-chirurgicală în tratamentul profilactic al flebectaziilor esofagogastrice (FEG) şi complicaţiilor, astfel este necesitatea adoptării unor metode de tratament atât programat şi de urgenţă a FEG. Este bine cunoscut faptul că nu numai ciroza hepatică poate cauza dezvoltarea hipertensiunii portale şi a hemoragiilor din varicele venoase ale esofagului. Metodele noi de examinare şi observaţiile clinice şi patomorfologice au permis evidenţierea cauzelor extrahepatice în dezvoltarea hipertensiunii portale. Blocul extrahepatic poate fi cauzat de obliterarea venei porte şi a ramurilor ai principale (afectarea posthepatică). Astfel conform datelor prezentate de D.M. Paţiora (1982), obliterarea extrahepatică, tromboza venelor portale şi lienale se înregistrează în aproape 70% de cazuri de hipertensiunea portală. Fenomenul menţionat se explică prin faptul că ficatul reprezintă mecanismul regulator al circulaţiei portale. Scăderea activităţii sistemului da coagulare a sângelui, explică caracterul abundent şi profuz al hemoragiilor, de aceea majoritatea autorilor indică scăderea capacităţii de agregare trombocitelor în patologia respectivă (1,2). Hemostaza sângelui portal se caracterizează prin creşterea numărului de trombocite, scăderea capacităţii de agregare în comparaţie cu sângele periferic (2,3,4). Elementul de bază al patogeniei de micşorarea a volumului de sânge circulant, este scăderea perfuziei, hipoxemia organelor şi a ţesuturilor (7,8,9). Ficatul este unul dintre cele mai sensibile organe la hipoxie. Hemoragia duce la dereglarea metabolismului şi este însoţită de insuficienţa funcţională a organelor şi ţesuturilor vitale. Tulburările hemodinamice agravează şi mai mult starea funcţională a ficatului.
Scopul studiului dat în cazul de ciroza hepatică verigile principale sunt: monitoringul permanent perfecţionării metodelor de diagnostic şi tratament la pacienţii daţi, şi elaborarea pe baze ştiinţifice a recomandărilor privind organizarea ştiinţifice a recomandărilor privind organizarea operativă a asistenţei chirurgicale suferinţelor de patologie respectivă. Pentru a realiza scopul cercetării sunt următoarele obiective:
1. Studierea schimbărilor morfo-funcţionale ale ficatului şi studierea endoscopică a modificărilor morfologice ale mucoasei gastrice în dependenţa de severitatea gastropatiei portale, ne dă posibilitatea de-a perfecţiona elaborarea metodelor de tratament şi diagnostic la pacienţii
cirotici, ce duce la profilaxia complicaţiilor, insuficienţa hepatică (IH) şi sindromul cerebral (EH).
2. Cercetarea influenţei deficitului volumului sângelui circulator asupra hipoxiei cerebrale, hepatice şi particularităţile terapiei locale a hemoragiei cu ajutorul sondei hemostatice Blackmore, modificată de noi, ce are acţiune dublă: a) mecanic – acţiune compresivă a baloanelor asupra peretelui esofagian; b) fizic – aplicarea unui amestec hemostatic (aplicarea unor substanţe noi), cât şi metoda endoscopică (sclerozarea) a varicelor esofagului.
3. Stabilirea asociaţiilor dintre dereglările metabolismului aminoacizilor plasmatici - aminoacizii cu catena ramificată (ACR), aminoacizii aromatici (AA) şi a celui de azot la pacienţii cirotici de originea portală; amoniemia, determinarea testelor afectării funcţiilor ficatului (disproteinemie, hipoalbuminemie şi indicelui protrombinic şi a fibrinogenului.
4. În urma cercetărilor efectuate au fost stabilite asociaţii importante dintre înrăutăţirea stării neurologice a bolnavilor şi intensificarea le ei a proceselor catabolice, creşterea nivelului de amoniac, disbalansul aminoacidic şi tulburarea metabolismului de azot (este indicat în tabelul 1. Intensificarea catabolismului şi disbalansul aminoacizilor plasmatici se manifestă prin semnele clinice a encefalopatiei hepatice (EH) şi insuficienţei hepatice (IH) (electroencefalografia – EEG, aminograma, spectroscopia cu rezonanţa megnetică).
5. În scopul profilaxiei complicaţiilor ca EH, IH pentru ameliorarea dereglărilor metabolice a aminoacizilor plasmatici, pacienţii daţi au fost supuşi unui algoritm complex de tratament atât local, cât şi general în compeneta cu aplicarea unui nou tratament – „Laptmam”. Paralel la pacienţii cirotici de originea portală a fost efectuată metoda irigării dezintoxicare enterală transintestinală cu soluţie osmotică activă preparatului lactulozei „Sorbit” şi per os cu „Chitozan” şi „Laptmam”.
6. Implementarea şi elaborarea acţiunilor farmacospecifice ca hepatoprotector, imunomodulator la pacienţii cirotici de originea portală pe fonul diferitelor maladii concomitente (diabet zaharat decompensat, insuficienţa cardio-vasculară, angor pectoral de efort fizic risc înalt). Menţinerea activităţii cardiovasculare şi îmbunătăţirea tratamentului maladiilor concomitente la pacienţii respectivi.
Material şi metodeÎn studiul dat prospectiv pe parcursul a. 2009, a fost aplicat tratamentul dat la 7 pacienţi
cu ciroza hepatică cu diferite afecţiuni inflamatoare a membrelor inferioare. După datele obţinute se observă modificări în spectrul aminoacizilor în starea liberă cu catene ramificate, care se manifestă prin micşorarea concentraţiei aminoacizilor (ACR – argininei, Lecitinei, izoleicinei, histidinei), şi ridicarea nivelului de aminoacizi aromatici (AA-fenilalaninei, tirozinei, metioninei, histidinei, glutaminei, NH3 – amoniacului, indexul Fisher = 3,3 (norma – 2) şi valoarea medie acestuia a constituit P<0,05. analizând datele prezentate, contribuie la sporirea insuficienţei hepatice şi catabolismului la bolnavii cu ciroza hepatică şi provoacă dereglări cerebrale pronunţate.
Rezumând din cele expuse mai sus, că hemostaza şi aplicarea măsurilor de dezintoxicare (ca metoda dezintoxicarea transintestinală a organismului cu preparatul Sorbit şi paralel per os Laptmam, ce devin sarcinile primordiale în terapia conservativă şi profilaxia insuficienţei hepatice (IH) şi encefalopatiei hepatice (EH). Concomitent la pacienţii cirotici pentru profilaxia complicaţiilor, cele expuse mai sus, pacienţilor este aplicată metoda de detoxicarea enterală cu preparatul Sorbit. Se observa dinamica aminoacizilor din plasma, scăderea semnificativă a nivelului de amoniac, fapt ce corelează cu ameliorarea statutului neurologic prevenirea insuficienţei hepatice, ce este prezentată în tabelul.1.
Tab. 1 Dinamica aminoacizilor la pacienţii cu ciroza hepatică condiţionată de hipertensiune portală până la şi după efectuarea detoxicării enterale.
Rezultate şi discuţiiÎn rezultatul tratamentului s-a mărit valoarea indexului Fisher, ce confirmă normalizarea
metabolismului aminoacidic. Acest preparat conţine compuşii aminoacizilor cu catena ramificată (ACR), aminoacizii aromatici (AA), ce ne-a dat posibilitatea de a îmbunătăţi dereglările metabolice la pacienţii cirotici şi preîntâmpina dezvoltarea complicaţiilor (IH, EH).Laptomam este un remediu antibacterial sub forma de gel (conţinutul este lapte de mama şi amestec de faină de grâu superioară). Utilizarea metodei date are efect pozitiv, că el conţine proteine –„Lactoferin” şi în intestin intră în reacţie cu fer), în urma cărui necesar la dezvoltarea unor bacterii ce preîntâmpină dezvoltarea procesului inflamator a tractului digestiv. Amestecul dat conţine enzim „Imunoglobulina” sub acţiune sucului gastric (HCl) se descompune în enzime ce măresc reacţia imunobiologică, întrând în reacţii cu microbii lacterilene din intestin, şi ne dă posibilitate să pătrundă în mucoasa intestinului şi preîntâmpină dezvoltarea procesului inflamator. Analizând rezultatele ştiinţifice, s-a dovedit, că hemoragii esofagogastrice sunt dereglări procesului metabolic a aminoacizilor plasmatici, ridică reacţia imunologică şi preîntâmpină dezvoltarea complicaţiilor (IH, EH) la pacienţii daţi.
ConcluziiÎn concluzie din punct de vedere clinic îmbunătăţeşte probele funcţionale a ficatului şi a
aminoacizilor plasmatici. Acest preparat este economic, ieftin, suportabil uşor de pacienţii, metoda de preparare este simplă. În urma observaţiilor noastre „Laptmam” poate fi administrat per os, prin sonda nasogastrală şi în timpul figrogastroscopiei pentru stoparea esofagitei hemoragice, poate avea o aplicaţie largă în practica chirurgicală.
Bibliografie1. Аврамов В.Ю. Предоперационная коррекция составов сыворотки крови у
больных циррозом печени и синдромом портальной гипертензии (Автореферат диссертации канд. мед. наук М 1980.)
2. Агновов Х.Б. Гемосорбция в комплексном лечении больных с первичным билиарным циррозом печени (Автореферат диссертации канд. мед. наук, М 1981).
3. Бондарь З.А., Иванов В.Г., Особенность гемодинамики при циррозах печени. «Терапевтический архив» . 1968 №1, с. 73-82.
4. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери (Медицина 1982 222ст). 5. Опыт применения «Lecitina» в комплексной терапии у больных циррозом
печени, осложнённом кровотечением из вен пищевода. (IX международный конгресс хирургов гепатологов России и СНГ. Санкт-Петербург) М. Дану, Г. Павлюк 2002 с. 74.
7. Жеребцов Л.А. Новые принципы трансфузионной терапии при циррозе печени (Автореферат дисс. канд. мед. наук.) 1977.
8. Ладислав Махо, Владимир Штрбак Материнское молоко и его заменители (Международный ежегодник из книги наука и человечество) издат Знание Москва.
9. Органические кислоты М.В. Запашко Москва ВО «Агропромиздат» 1990).10. Particularităţile de diagnostic, tratament şi profilaxia a complicaţiilor de
esofagogastroragie portală (M. Danu, G. Pavliuc, L. Sochirca). Al IX-lea congres al Asociaţiei Chirurgilor „N. Anestiadi” şi I Congres de Endoscopie din RM., Chişinău, 17-19 09.2003, p. 38.
FACTORII CAUZALI ŞI TACTICA CHIRURGICALĂ ÎN HERNIILE VENTRALE POSTOPERATORII
Petru Bujor, Liviu Andon, Vasile Lipovan, Elvira Andon, Sergiu BujorCatedra Chirurgie 2, clinica 2, SCM „Sfânta Treime”
Summary Causal factors and surgical treatment in ventral postoperative hernias
Here are presented the results of operations on 154 patients with postoperative ventral hernia after conventional cholecystectomy, appendectomy, as well as gynecological operations on which was performed the plastic of hernia gates with own tissue – 91 cases, with synthetic mesh – 56 cases, and combined techniques – 7 patients. The results were good, except in five cases, two patients with postoperative lethality due to concomitant diseases.
Rezumat Sunt prezentate rezultatele operaţiilor la 154 bolnavi cu hernii ventrale postoperatorii
după colecistectomia clasică, apendicectomie, cât şi operaţii ginecologice la care s-a efectuat plastia porţilor herniare cu ţesuturi proprii – 91 cazuri, cu plasă sintetică – 56 cazuri, şi combinată la 7 bolnavi. Rezultatele au fost bune, cu excepţia în 5 cazuri, cu letalitatea postoperatorie la 2 bolnavi din cauza maladiilor concomitente.
Actualitatea temeiHerniile ventrale postoperatorii în structura generală a herniilor ocupă locul 2 după
herniile inghinale. La moment sunt descrise mai mult de 300 procedee de hernioplastii pentru hernii
ventrale, dar multe din ele au un interes istoric. Conduită chirurgicală la herniile ventrale postoperatorii până în prezent nu este elucidată complect, deoarece atât recidivele herniei, cât şi
complicaţiile postoperatorii după unii autori variază de la 20 până la 40% cazuri (Тимошин А.Д. et al. 2000., Садыкова М.Н. et al. 2009).
Obiectivele lucrăriiE necesar de menţionat, că în ultimii 10 ani complicaţiile postoperatorii au tendinţă de
scădere, odată cu îmbunătăţirea procedeelor anestetice moderne, tehnicilor operatorii, cât şi ameliorarea calităţii produselor sintetice folosite în plastia căilor herniare. Însă rezultatele tratamentului chirurgical, fiind contradictorii, necesită studiul în continuare.
Material şi metode În perioada anilor 2005-2009 în clinica chirurgie nr.2 a SCM „Sf. Treime” au fost operaţi
154 bolnavi cu diverse hernii ventrale postoperatorii.Bărbaţi au fost – 23 (14,9%), femei – 131 (85,1%), cu vârsta cuprinsă între 20 până la 80
ani, dintre care 51 (33%) cazuri cu vârsta mai mult de 60 ani.Majoritatea bolnavilor suferă de patologii asociate preponderent afecţiunile cardio-
vasculare 52 cazuri, obezitate gr II-III – 44 cazuri, ciroza hepatică cu hipertensiune portală – 18 cazuri şi alte maladii în 9 cazuri. La toţi bolnavii până la operaţie s-au efectuat examinări clinice şi de laborator, examinările tractului digestiv prin irigoscopie, ecografie, tomografie computerizată şi examenul urologic la necesitate.
Până în prezent nu există o clasificare unică a herniilor ventrale postoperatorii. Însă majoritatea autorilor denotă că procedeul chirurgical selectat depinde de mărimea herniei, localizarea ei, cât şi defectul aponeurotic afectat (Кутавин Л.M. 1970, Баулин Н.A. şi al. , 1990).
Rezultatele obţinute În studiul efectuat ne-am condus de clasificarea propusă de Кутавин Л.М. şi am luat în
consideraţie nu numai dimensiunile herniei, dar şi procedeele chirurgicale care au fost efectuate la bolnavi în antecedente, pe fonul cărora au apărut herniile. Datele sunt aduse în tabelu nr.1.
Tabelul 1 Procedeele chirurgicale efectuate în antecedente după care a survenit hernia
Nr.ord Abordul chirurgical în antecedente Nr. cazuri1. Herniile ventrale după colecistectomia clasică cu abord median 622. Herniile ventrale recidivante după colecistectomie cu abord median 263. Herniile ventrale după colecistectomia clasică cu abord paracostal
Datele prezentate în tabela de mai sus arată, că herniile ventrale după colecistectomia clasică, cât şi cele recidivante apar mai frecvent după abordul median – 88 cazuri, pe când cele cu abord paracostal pe dreapta numai în 12 cazuri. Menţionăm că odată cu introducerea în practica medico-chirurgicală a procedeelor laparoscopice – herniile postoperatorii au fost întâlnite la 12 bolnavi operaţi în diferite instituţii medicale din Republică şi de peste hotare.
Putem menţiona că frecvent au fost întâlnite în acest studiu herniile ventrale postoperatorii după operaţiile ginecologice în 24 cazuri, posibil din cauza presiunii intraabdominale mărite în regiunea inferioară a abdomenului, cât şi procedeele chirurgicale folosite. Referitor la herniile după apendicectomie în 8 cazuri, cauza lor a fost posibil legată cu tehnica operatorie sau au predominat formele distructive de apendicită acută. Intervenţiile
chirurgicale s-au efectuat sub anestezie generală cu miorelaxanţi, cu excepţia celor 14 bolnavi cu hernii după operaţiile laparoscopice – la care operaţia s-a efectuat sub anestezie locală Sol. Lidocaină 0,3% - 60,0 + premedicaţie. În practica chirurgicală contemporană s-au stabilit 3 direcţii prioritare de plastie a herniilor ventrale postoperatorii:
1. Plastie cu ţesuturi proprii.2. Plastie cu materiale sintetice de protezare.3. Asocierea celor două.Intervenţiile chirurgicale efectuate pentru herniile ventrale postoperatorii sunt aduse în
tab. 2.Tabelul 2
Procedeele chirurgicale efectuate în dependenţa de localizarea herniei
Nr.d/o
Localizarea herniei Nr.cazuri
Tipul intervenţiei *
1 2 3 4 5 61. Herniile ventrale
postopera- torii după colecistectomia clasică pe linia mediană
62 17 20 12 7 3 3
2. Herniile ventrale postopera- torii recidivante după colecistectomia clasică pe linia mediană
26 12 5 5 2 1 1
3. Herniile ventrale după cole- cisectomia clasică cu abord paracostal drept
12 3 1 2 3 2 1
4. Herniile ventrale postlaparoscopice
14 6 3 5 - - -
5. Herniile ventrale postapendiculare
8 4 1 2 1 - -
6. Herniile lombare ventrale postoperatorii
8 2 1 1 2 1 1
7. Herniile ventrale după opera ţiile ginecologice
24 10 6 6 - 1 1
Total: 154 54(35%)
37(24%)
33(20,7%)
15 8 7
*Tipul intervenţiei:1 – hernioplastie tip Сапежко cu ţesuturi proprii;2 – hernioplastie tip Mayo cu ţesuturi proprii;3 – hernioplastie cu plasa sintetică subaponeurotic;4 – hernioplastie cu plasa sintetică supraponeurotic;5 – hernioplastie cu plasa pe oment ori peritoneu;6 – hernioplastie combinată cu plasa sintetică şi grefon de piele autologă dezepitelizată.
DiscuţiiDatele aduse în tabela atestă că procedeul Сапежко cu ţesuturi proprii s-a efectuat la
bolnavii cu hernii după colecistectomia clasică pe linia mediană, cât şi la cele recidivante pe linia mediană, nu fac excepţie cele ginecologice. Hernioplastiile procedeul Mayo s-au efectuat în 37 (24%) cazuri. Aplicarea plasei sintetice supra şi subaponeurotic în majoritatea cazurilor au depins de vârsta bolnavilor, patologia asociată şi starea ţesuturilor peretelui abdominal. Metoda aplicării plasei supraaponeurotice este însoţită de eliberarea ţesutului adipos subcutan, ce aduce la dereglarea troficei tecii anterioare a aponeurozei muşchiului drept abdominal, limforeei, ce poate servi drept motiv pentru infectarea plăgii şi recidiva herniei.
Aplicarea plasei sintetice sub aponeuroză, chiar şi dacă este însoţită de micşorarea
complicaţiilor postoperatorii ca supurarea, recidiva herniei la o parte de bolnavi, prepararea peritoneului de la aponeuroză, îndeosebi în herniile recidivante tehnic este greu de realizat. Aplicarea plasei sintetice pe oment, în caz de imposibilitatea mobilizării peritoneului parietal este însoţită de un proces proliferativ mai pronunţat datorită contactului plasei cu muşchiul drept abdominal.
O problemă contemporană şi discutabilă rămâne şi astăzi posibilitatea de infectare a protezelor sintetice. De obicei infecţia se datorează contaminării materialelor sintetice şi ţesuturilor în timpul intervenţiei chirurgicale. În privinţa tipului de material ca proteză în hernioplastiile ventrale postoperatorii, rămâne şi astăzi în vigoare afirmaţia lui Teodore Billroth: „Dacă am putea produce ţesuturi artificiale de densitate şi soliditatea fasciei, secretul plastiilor porţii herniare va fi descoperit”. Mai rar a fost aplicată plasa sintetică intraperitoneal pe oment în 8 cazuri, iar plasa sintetică cu grefon de piele autologă dezepitelizată fixat sub plasă de asupra viscerelor intraabdominale în 7 cazuri. Nu am observat eroziuni, fistule ale organelor intraperitoneale de către materialul de proteză folosit.
Complicaţiile postoperatorii au fost: hematom în plagă – 1; hemoragie din varicele esofagiene – 1, supurarea rănii – 1.
În ceea ce ţine de complicaţiile postoperatorii în ultimii 5 ani s-au micşorat, datorită creşterii tehnicilor chirurgicale, experienţa chirurgului, cât şi a calităţii materialului sintetic produs şi folosit. Letalitatea postoperatorie constituie 1,3% la bolnavii cu patologie asociată severă.
Concluzii1. Herniile ventrale postoperatorii după colecistectomie clasică, cât şi cele recidivante
apar mai frecvent după abordul median şi după efort fizic.2. Pentru preîntâmpinarea complicaţiilor postoperatorii, rezultate mai bune au fost după
aplicarea plasei cu grefon de piele autologă dezipetelizată intraabdominal.
with prostheric repair of incisional hernias. Arch Surg 1998; 133:378/82.2. Morris/Stiff Gj, Hughes Le – The outcomes of nonabsorbable mesh placed within the
abdominal cavity: literature review and clinical experience. J Am Coll Surg 1998; 186:352-667.3. Paul A, Korencov M., Peters S., Kohler L.> Fischer S., Troidl H – Unacceptable
results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. Eur J Surg 1998; 164:361-7
4. Баулин Н.А., Ивачёва Н.А., Нестеров А.В., Зимин Ю.И., Зайцева М.И. Выбор метода пластики брюшной стенки при вентральных грыжах. Хирургия, 1990, №7 стр. 102-105.
5. Каниковский О.Е., Омобоогунджи Е.Ч. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Biomedical and Biosocial Antropology 2008, № 11 ст. 166-168.
SummaryAnatomical and clinical particularities in surgical
treatment of perforated post-bulbar ulcerA total of 16 clinical observations were analyzed, dealing with perforated post-bulbar
ulceration in patients, hospitalized and operated in the Surgical Clinic of “St. Trinity” Municipal Clinic Hospital during 1994-2009. The frequency of the perforated post-bulbar ulcer, compared to the total number of patients operated for perforated bulbar ulcers over the same period of time was of 1,8%.
Rezumat Au fost studiate 16 observaţii clinice, cu ulcer duodenal postbulbar perforat din perioada
anilor 1994-2009 internaţi şi operaţi în clinica chirurgie 2 la baza SCM „Sfânta Treime”. Frecvenţa ulcerului duodenal postbulbar perforat, raportată la bolnavii operaţi pentru ulcer duodenal bulbar perforat din aceiaşi perioadă a fost de 1,8%.
Actualitatea temeiCa subiect larg dezbătut în literatura de specialitate şi mult contraversat de diverşi autori, ulcerul duodenal postbulbar nu este numai o formă anatomoclinică ci şi un permanent inedit lezional care impune noi şi noi soluţii terapeutico-chirurgicale.
Obiectivele lucrăriiDeşi, individualizat de criterii anatomice precise – intersecţie cu artera gastroduodenală
proximal şi unghiul Treitz distal, sferă care este pusă în discuţie şi astăzi de opinia medicală mondială, ca regiunea duodenului (D 1-2-3-4), delimitată cranial de artera gastroduodenală şi caudal de orificiul papilei şi mai jos de ea, este sediul unde poate apărea ulcerul duodenal postbulbar.
Material şi metodeÎn perioada 1994-2009 s-au internat de urgenţă şi s-au tratat chirurgical în clinica 16
bolnavi. În raport cu numărul bolnavilor operaţi (292) pentru ulcer duodenal perforat în aceeaşi perioadă, ulcerul duodenal jos situat perforat reprezintă un indice de 1,8%. În lotul de bolnavi studiat s-a constatat un număr de 14 bărbaţi şi 2 femei cu vârsta cuprinsă între 41-60 ani. Studiul intervalului debut – internare arată că aproape toţi pacienţii au fost internaţi după 24 ore ce denotă o adresare tardivă (tab. 1).
Tabelul 1Itervalul debut-internare în ulcerele postbulbare perforate (16 bolnavi)
Intervalul de timp (ore) Numărul cazurilor1-12 113-24 13
25 şi mai mult 2Total 16
În ceea ce priveşte simptomatologia clinică şi datele obiective la internare s-a constatat că durerea şi contractura musculară a peretelui abdominal a fost prezentă la 11 din 16 cazuri, iar la 5 bolnavi tabloul clinic cât şi radiologic de ulcer perforat a fost absent.
La unii dintre bolnavi, diagnosticul de ulcer postbulbar, a fost cunoscut, ei au urmat tratament medical cu blocatori H2 receptori histamină, de lungă durată – aciloc, pariet, losec, dar totuşi evoluţia spre complicaţie n-a putut fi evitată. Constatarea ne-a condus la ideea că aceste ulcere continua să evolueze chiar şi sub tratament medical adecvat spre complicaţii.
Diagnosticul rămâne dificil şi în continuare datorită modului particular de manifestare în raport cu localizarea, cât şi unui tip special de evoluţie.
Pornind de la constatarea că proporţia cazurilor diagnosticate preoperator este minimă, am considerat necesare unele recomandări în examinarea anumitor categorii de bolnavi.Referindu-ne la localizare, constatăm că în majoritatea cazurilor leziunea a fost situată pe D1.Perforaţiile în peritoneul liber, în general, nu au ridicat probleme deosebite de tehnică şi tactică chirurgicală, în schimb cele acoperite de organele adiacente şi mai ales de pancreas impun obligatoriu duodenotomia pentru a aprecia raportul dintre papilă şi ulcer, fapt important în alegerea tacticii chirurgicale.
Dacă diagnosticul de ulcer este dificil, tratamentul deseori este şi mai dificil, din cauza vecinătăţii căilor biliare, pancreasului, cât şi vecinătatea papilei, impunând în timpul intervenţiilor atitudini tactice diferite cât şi destul de prudente.
Din cauza unei frecvenţe mici a ulcerului postbulbar perforat, cât şi a cunoaşterii incomplete a dificultăţilor de diagnostic, cât şi a unei evoluţii clinice particulare şi a rezistenţei deosebite la tratamentul medicamentos, se înregistrează un proces crescut de complicaţii care impun tehnici chirurgicale dificile, individuale de la caz la caz.
În ulcerele postbulbare perforate complicate şi cu hemoragie, când diagnosticul de ulcer şi de sediu nu este cunoscut, duodenotomia anterioară longitudinală devine obligatorie pentru a permite o explorare largă digitală capabilă să stabilească sursa hemoragiei. O dată descoperită, problema se complică din momentul în care leziunea este inextirpabilă, hemostaza ne fiind totdeauna uşor de executat în ţesuturile cicatriciale. Atunci când condiţiile locale ne-au permis, hemostaza s-a efectuat sub controlul vizual, cu fire de capron şi nu am regretat nici odată.Procentul crescut al penetraţiilor şi hemoragiilor în ulcere postbulbare, cât şi numărul scăzut de ulcere perforate postbulbare ne face să credem că în acest tip de leziune ar fi vorba de un proces eroziv propriu, care determină de altfel şi expresia clinicoradiologică.
Rezultate şi discuţiiObservaţiile clinice confirmă indiscutabil postulatul că pregătirea preoperatorie a
bolnavilor cu ulcer postbulbar perforat trebuie să fie efectuată în funcţie de gravitatea stării bolnavului, să fie complexă şi limitată în timp (limitele de 1,5 – 2 ore) şi orientată spre restabilirea hemodinamicii, menţinerea la nivelul adecvat a volumului sangvin circulant, ameliorarea activităţii sistemelor cardiovascular, respirator şi funcţiilor de importanţa vitală.
Remarcăm faptul că pentru asigurarea stabilităţii macro şi microhemodinamicii e necesară o administrare corectă a substituenţilor sangvini cu corecţia prealabilă a tensiunii osmotice, funcţiilor de transport ale sângelui şi restabilirii volumului de sânge circulant. În componenţa soluţiei de perfuzie administrăm plasma sangvină, albumină, proteine pentru menţinerea presiunii osmotice şi soluţii saline tampon (soluţia Ringer-Locke, Laborit) destinate umplerii rapide a spaţiilor intra şi extracelulare. Bolnavilor gravi, cu peritonită le sunt indicate perfuzii cu dextrane cu greutate moleculară joasă, soluţie de glucoză de 10%, insulină, diuretice, osmotice.
În funcţia de starea generală a pacienţilor, patologia asociată, vârsta, diferenţiat s-a apreciat un tratament medical preoperator de reechilibrare metabolică şi hemodinamică în vederea practicării intervenţiei chirurgicale în condiţii mai favorabile.
Dacă la 4 pacienţi simptomatologia clinică şi ceea radiologică au fost caracteristice ulcerului perforat, în 5 cazuri semnele clinice şi de laborator au fost necaracteristice perforaţiei ce ne-a impus la un examen suplimentar – laparoscopia diagnostică care a constatat ulcer postbulbar perforat acoperit.
Ulcerul postbulbar având localizarea în apropierea carefurului biliopancreatic, are
întotdeauna tendinţă să evolueze prin scleroza stenozantă şi penetraţie în formaţiunile anatomice vecine – pediculul hepatic, pancreas – ceea ce creează dificultăţi în rezolvarea chirurgicală a acestei leziuni. Tabelul 2
Interval internare în uilcerele postbulbare perforate (16 bolnavi)
Interval de timp (ore) Numărul cazurilor1-12 113-24 14
25 şi mai mult 1Total 16
Intervenţiile practicate la cei 16 pacienţi cu ulcer postbulbar perforat au fost în 11 cazuri simplă suturare şi sanarea cavităţii peritoneale, iar în 5 cazuri s-a efectuat excizia ulcerului, piloroduodenoplastia Judd asociată cu vagotomie tronculară bilaterală, cu rezultate bune la distanţa (tab. 3).
Tabelul 3Intervenţiile chirurgicale efectuate în ulcerele postbulbare perforate (16 bolnavi)
Tipul intervenţiei chirurgicale Numărul cazurilorSimpla suturare a ulcerului perforat postbulbar cu
sanarea cavităţii abdominale11
Excizia ulcerului postbulbar, piloroduidenoplastia procedeul Judd, asociată cu vagotomie tronculară
biaterală
5
Total 16
Pe lotul studiat s-a înregistrat un deces în rezultatul patologiei asociate cardio-vasculare grave.
Concluzii1. Perforaţia în peritoneu liber a ulcerelor postbulbare este rară (0,5 – 3%).2. Ulcerul postbulbar perforat prezintă dificultăţi în ceea ce priveşte stabilirea
diagnosticului, cât şi o situaţie intraoperatorie precară, care solicită o rezolvare corectă pentru fiecare caz în parte.
Bibliografie1. Bancu E. , Calffi I., Muhle N., Aberle G. - Chirurgia (Bucureşti), 1966, nr. 4, p. 347.2. Bancu E., Deac R., Crăciun T. – Rev. Med. Târgu Mureş, 1967, nr. 1, p. 17.3. Beal J. , Moody F. C. – Surg. Clin. N. Amer., 1964, Vol. 44, nr. 22 p.379.4. Bidulescu A. et al. Ulcerele postbulbare, Chirurgia, Bucureşti, 1978, V XXI, 2, p.112.5. Burlui D. et al. Ulcerul postbulbar, Chirurgia, Bucureşti, 1977, p.111.6. Butnaru M., Ciocan M., Kende I., Georgescu A., Albu D., Etănescu Gh., Tatomir I.,
Mureşan E. – Chirurgia (Buc.), 1966, Vol. 15, nr. 7, p. 621.7. Dan I. Niculescu Ulcerul gastro-duodenal „IAŞI” – 1996, p. 261.8. S. Duca Ulcerul gastroduodenal Cluj-Napoca. 2000, p. 240.9. Fassio E. – Sem. Hop. Paris, 1965, nr. 42-45.10. Ghelase F. et al., Chirurgia, Bucureşti; 1999, p. 800.11. Juvara J. et al. Ulcerele duodenale postbulbare, Chirurgia, Bucureşti, 1977, p. 111.12. Lecomte P., Ingleasakis J.A., Vedel J.P., Taramasco A., Commandre F. – Arch. Mal.
Appar. Dig. 1958, Vol. 15, nr. 7, p. 613.13. Monges H. Legre M., - Arch. Mal. Appar. dig., 1958, Vol. 47, nr. 9, p. 988.
14. Rogemont C. L. – J. Chir. (Paris), 1959, Vol. 15, nr. 7., p. 613.15. Şuteu I., et al. Ulcerul postbulbar perforat // chirurgice, 1981, Vol. 30. nr. 4, p. 273 –
277.16. Ţurai I., Petrescu C., - Chirurgia (Buc), 1996, Vol. 15, nr.7, p. 613.17. Zollinger R.M., Keller I. W., - Surg. Clin. N. Amer., 1996, Vol. 46, nr. 5, p. 114. 18. Аруин Л.И. Helicobacter pylori и хронизация гастродуоденальных язв //Клин.
Современные подходы к эндовидеохирургии перфоративных гастродуоденальных язв // Хирургия – 2000. №4. стр.60-62.
MANAGEMENTUL CHIRURGICAL CONTEMPORAN AL FISURILOR ANALE CRONICE
Vladimir Cereş, Mihail Erlih, Constantin Ţîbîrnă, Galina Pavliuc, Alexei Baltag, Vitalie Mocan
Catedra Chirurgie nr.2”, Clinica nr. 2 USMF “Nicolae Testemiţanu
SummaryContemporary surgical management of chronic anal fissures
Currently there are a lot of methods of treatment of chronic anal fissure (both classical and contemporary as well). However, even with these modern methods, chronic anal fissure remains an actual problem. As definitive treatment, usually resort to anal fissure operation, but even in this case the recurrenc rate is15-20%. We have implemented an innovative method (patented in 17,09,2004), and obtained better results than existing ones. We recommend that chronic anal fissure is operated by the method proposed by our clinic.
RezumatLa ora actuală sunt o mulţime de metode de tratament a fisurii anale cronice ( atît clasice,
cît şi contemporane). Totuşi, chiar şi cu aceste metode contemporane, fisura anală cronică rămîne o problemă actuală. Ca tratament definitiv, de obicei, se recurge la operarea fisurii anale, dar chiar şi în acest caz rata recurenţei este de 15-20%.
Noi am implementat o metodă inovatoare (patentată în 17,09,2004), şi am obţinut rezultate superioare celor existente.
Recomandăm ca fisura anală cronică să fie operată conform acestei metode propuse de clinica noastră.
Actualitatea temeiÎn ultimii ani au apărut multe publicaţii dedicate tratamentului chirurgical al fisurii anale
cornice. Dar totuşi fisura anală este o ulceraţie cronică şi recidivantă a anusului a cărei patologie rămîne încă discutabilă. De cele mai dese ori fisura anală, o ulceraţie triunghiulară sau ovalară, este localizatămai frecvent la nivelul comisurii posterioare, apoi lanivelul comisurii anterioare, şi, alteori, foarte rar se localizează pe o faţă lateral sau bipolar. Acest defect liniar sau triunghiular al canalului anal, cu lungimea de 1-2 cm, se situează în apropierea pliului de trecere, deasupra liniei Hilton, ajungând la linia pectinee sau chiar mai sus de aceasta, fundul ei fiind prezentat de muşchii sfincterului anal. în evoluţie îndelungată, datorită dezvoltării ţesutului conjunctiv, marginile fisurii devin dure, ţesuturile prezentându-se cu schimbări trofice. În
unghiurile intern şi extern se dezvoltă tuberculi limitrofi. Implicarea în procesul cronic a terminaţiilor nervoase transformă, practic, fisura anală în ulcer trofic.
Circa 90% este localizată pe comisura posterioară. Boala se întâlneşte destul de frecvent, constituind 11,7% în structura afecţiunilor proctologice şi ocupând locul 3 după colite şi hemoroizi. Mai des suferă femeile (60% din numărul de bolnavi).. Incidenţa maximală este între vîrstele 40 şi 60 ani.
Macroscopic, fisura anală se caracterizează prin lezarea mai mult sau mai puţin a epiteliului canalului anal. În formele cronice, pe fundul fisurii se pot observa fibrele transversale albicioase ale sfincterului intern. Microscopic se poate determina la acest nivel resturi epiteliale inflamatorii şi/sau leziuni de fibromiozită ale sfincterului. Chiar şi astăzi sunt divergenţe în explicarea formării fisurii anale. Conform unor autori, formarea fisurii este ca rezultatul infectării resturilor epiteliale embrionare, atribuindu-I acesteia aceeaşi geneză cu criptita şi fistula anală. Conform altor autorii, fisura anală se formează în rezultatul ischemiei locale şi fibrozitei sfincterului intern. Alţi autori insistă asupra rolului preponderant al spasmului sfincterului intern dacă nu ca factor declanşator , atunci ca unul de menţinere a fisurii anale. În urma unor studii manometrice efectuate s-a demonstrate prezenţa unei presiuni ridicate la nivelul canalului anal prin hipertonia sfincterului anal intern. Conform majorităţii autorilor etiologia fisurii anale se condideră ca fiind rezultatul hipertensiunii şi a stazei venoase locale, şi nu trebuie să omitem că de cele mai dese ori fisura anală este o ulceraţie a mucoasei, care acoperă plachetele hemoroidale, sau alteori ca urmare a trombozei care s-a ulcerat. De menţionat faptul că fisura anală apare ca rezultat al lezării mucoasei canalului anal în constipaţii şi diaree. Ca factori predispozanţi vom nota colita, proctosigmoidita, enterocolita, hemoroizii. S-a stabilit că la 70% de bolnavi fisura anală se asociază cu alte patologii ale tractului digestiv: gastrite, boala ulceroasă a stomacului şi duodenului, colecistite.
În cadrul fisurilor anale frecvent se asociază infecţia, care cronicizîndu-se devine factor adjuvant şi care favorizează decolarea marginilor ulceraţiei şi constituirea unor microabcese submucoase şi a unor formaţiuni psedopolipoase endoanale.
Odată constituită fisura anală determină o contractură permanentă a sfincterului anal intern, care impiedică cicatrizarea şi imprimă fisurii un caracter evolutiv cronic de ulceraţie trofică atonă.
De regulă, fisurile anale vechi sau cu hemoroizi, microabcese, fistule reprezintă indicaţie pentru tratament chirurgical.
Diagnosticul de fistulă anală se pune în baza datelor obţinute din acuze, anamneză, examen fizic proctologic (Inspecţia rectului se va începe cu desfacerea atentă a marginilor orifîciului anal, unde şi se va depista fisura. La tuşeul rectal va fi depistat spasmul sfincterului anal, margini dure, caloase ale fisurii) şi investigaţiile de laborator.De obicei motivele adresării la medic este triada simptomatică: dureri în timpul şi după actul de defecaţie, spasmul sfincterului anal şi hemoragie neimportantă în timpul defecaţiei. Durerile, de obicei, iradiază în sacru, perineu şi pot cauza fenomene dizurice, colici intestinale, dismenoree sau provocă accese de stenocardie. Durerile în timpul defecaţiei sunt caracteristice pentru fisurile acute, după defecaţie - pentru fisurile cronice. De subliniat, că durerile intensive îi fac pe bolnavi să tindă la reţinerea defecaţiei, fapt ce cauzează instalarea constipaţiilor. Datorită faptului că sunt excitate terminaţiunile nervoase, examinarea fisurii este dificilă, astfel se formează un cerc vicios: fisura anală generează dureri acute ce sunt cauză a spasmului sfincterului anal care, la rândul său, devine obstacolul principal în cicatrizarea fisurii; sîngerările şi senzaţia de scaun neterminat completează tabloul clinic. În cadrul tuşeului rectal se poate determina o induraţie locală, iar în anuscopie se poate decela o papilă hipertrofică la extremitatea internă a fisurii anale. Frecvent fisura anală evoluează în puseuri mai mult sau mai puţin lungi, cu perioade de
remisiune aparentă care mimează vindecarea spontană dar care se poate obţine numai sub tratament.
Tratamentul are ca scop cuparea durerii şi scăderea spasmului sfincterului anal. Tratamentul conservator este eficace în circa 60-70% cazuri şi preponderant cînd este vorba de fisura anală acută. Tratamentul conservator include: reglarea tranzitului intestinal, combaterea constipaţiei (administrare de laxative), igiena locală şi alimentară induc o amelioarare , însă de cele mai dese ori este o ameliorare tranzitorie. Nu rareori se administrează analgetice, se efectuează termoproceduri şi fizioterapie. În cazul cînd nu sunt effective măsurile menţionate anterior, frecvent se recurge la blocajul subfascial cu alcool şi novocaină, dilatarea forţată a sfincterului, care poate duce la o pareză temporară a lui şi suprimarea spasmului pathologic. În caz de eşec a tratamentului conservator se trece la intervenţia chirurgicală, de regulă se efectuează excizia fisurii cu explorările histologice respective asupra ţesuturilor îndepărtate. Metodele chirurgicale de tratament al fisurii anale include dilatarea sau secţionarea sfincterului anal intern. O dilataţie de patru degete produce o ruptură necontrolată a sfincterului anal, chiar dacă, iniţial, poate induce o diminuare a simptomelor. Aproximativ 40% dintre pacienţii trataţi astfel dezvoltă recurenţe, iar o proporţie semnificativă dintre ei au o incontinenţă parţială. Sfincterotomia anală internă lateral este considerată tehnica de elecţie de către majoritatea chirurgilor. În cadrul intervenţiei se neglijează fisura, practicîndu-se o secţiune muscular de 1,5 cmdupă o incizie de 1cm la 1 cm de marginea anală la ora 3. Rezultate sunt bune Rata recurenţelor după astfel de intervenţie variază de la 1,3% pînă la 19,7%.
Obiectivele temei Scopul lucrării este determinarea eficacităţii metodei inovatoare de tratament chirurgical
al fisurii anale cornice (Metoda Gabriel cu modificările propuse de clinica noastră)
Material şi metode de cercetareÎn studiu au fost implicaţi bolnavi care
au sufereau de fisură anală cronică, tratamentul căreia era doar chirurgical. Numărul de bolnavi implicaţi în studiu a fost de 339, perioada de efectuare a studiului a fost din 2005 pînă 2009 inclusiv : în 2005 – 62 pacienţi, în 2006 – 66 pacienţi, în 2007 – 45 pacienţi, în 2008 – 79 pacienţi, în 2009 – 81 pacienţi. Numărul bolnavi care au fost operaţi în dependenţă vîrstă a fost: între vîrstele 20-30 ani au fost 30 de pacienţi (dintre care 17 femei, 13 bărbaţi); între vîrstele 30-40 ani – 136 de pacienţi (dintre care 92 femei, 44 bărbaţi); între vîrstele 40-50 ani – 122 de pacienţi (dintre care 79 femei, 43 bărbaţi); între vîrstele 50-60 ani – 51 de pacienţi (dintre care 33 femei, 18 bărbaţi). Cele mai frecvente simptome cu care se adresau pacienţii au fost sindrom dolor şi spasm sfincterian.
La circa 73% din pacienţi era prezent polipul santinelă. Circa 44% dintre pacienţi studiaţi , au fost anterior operaţi în legătură cu fisura anală cronică şi la care au survenit complicaţii, cea mai frecventa a fost strictura anală. Circa 39% dintre pacienţi urmase anterior metode de tratament contemporane (coagulare cu raze infraroşii, coagulare cu laser etc.).
Metoda care a fost utilizată în timpul intervenţiei chirurgicale în cadrul acestui studiu, în cazul fisurii anale cronnice la 339 pacienţi pe parcursul anilor 2005-2009 a fost metoda Gabriel cu modificările propuse de clinica noastră: se efectuează prelucrarea cîmpului operator apoi se excizează marginile fisurii cronic schimbate. După excizie se efectuează hemostaza definitivă a plăgii, sfincterotomia dozată a sfincterului intern la nivel 0,3-0,5 cm, apoi se aplică suture simple cu fire întrerupte şi anume între mucoasa intestinului rect şi mijlocul fundului plăgii în plan longitudinal sub un unghi de 45°. Suturile se aplică de ambele margini ale fisurii.
Esenţa metodei constă în înlăturarea fisurii cu marginile cronic schimbate fără îngustarea lumenului intestinului rect, care provoacă apariţia stricturilor, dereglarea tranzitului conţinutului intestinal în perioada postoperatorie.
RezultateÎn urma efectuării acestui tip de intervenţie chirurgicală (metoda Gabriel cu modificările
clinicii noastre) în cazul fisurilor anale cronice , readresări nu au fost pînă în prezent. Numărul de zile internate în secţia de proctologie au fost mai puţine cu 1-2 zile decît în cazul persoanelor operate după alte metode.
Complicaţii: În urma acestui tip de intervenţie chirurgicală au fost 0,05% paraproctită şi 0,08% hemoragie postoperatorie.
ConcluziiAstfel am ajuns la concluzia că metoda propusă de clinica noastră s-a dovedit a fi mult
mai eficientă decît cele existente, şi, rata complicaţiilor este minimă, readresări în legătură cu reoperarea fisurii anale cronice sunt minime sau absente.
Bibliografie1. Angelescu N. „Tratat de chirurgie”, Bucureşti, 2002;2. Hotineanu V. “Chirurgie – curs selectiv”, Chişinău, 2002, p. 394-424.3. Bennett RC: Goligher JC. Results of internal sphincterotomy for anal fissure. Br Med
J 1962;2:1500.4. Goligher JC: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. Baillière Tindall, London (5th
ed). 1984, pp. 98-149.5. Goldberg SM, Gordon PH, Nivatvongs S: Essentials of Anorectal Surgery.
Philadelphia: Lippincott, 1980, pp. 69-85. 6. Goligher JC: Surgery of the Anus, Rectum and Colon (3rd ed). London: Baillière
SummaryApproaches in the rational treatment tactis of the hemorrhoidal disease
The current invention is assigned to proctology and may be successfully applied in treatment of the hemoroidal pathology,acute anal thrombosis accompanied by hemorrhage and painful syndrome.
The intervention entails use of emptying clysters in the pre-operaty period. The operatory surface is treated with antiseptic solution. Then an incision is made on the mucous membrane in the area of the hemorrhoidal nodes, namely at 3,7 and 11 o’clock. The nodes undergo ligature at the level of the hilum and then theyundergo excision. Having performed the excision of the nodes,the definitive haemostasis is made the venousabutments are treated. The first suture of themucous membrane is applied in the abutment region and a ligature is made. Then the next suture is applied passing the threads of the first suture through its knot. They are pulled radially the venous abutment sutured with the intestinalmucous membrane. The rest of wounds is sutured with broken threads. After having treated the wounds,the large intestine is intubated.
RezumatActuala invenţie se atribuie proctologiei şi poate fi aplicată cu succes în tratarea
patologiei hemoroidale, trombozelor anale acute complicate cu hemoragie şi sindrom algic.Esenţa invenţiei constă în aceea că se efectuează incizia mucoasei în regiunea nodulilor
hemoroidali şi anume la ora 3,7 şi 11 şi se ligaturează nodulii la nivelul hilului vascular şi se excizează, urmează hemostaza definitivă.Se prelucrează bonturile venoase, se suturează mucoasa intestinului cu suturi simple cu fire îmtrerupte apoi se ligaturează ,urmează următoarea sutură,iar prin nodul ei se trec aţele primei suturi şi se trage în direcţie radială bontul venos suturat cu mucoasa intestinului,iar restul plăgilor se suturează cu fire întrerupte. Apoi după prelucrarea plăgilor se intubează bontul venos al intestinului gros.
Actualitatea temeiConceptul clasic,care priveşte hemoroizii ca dilataţii venoase patologice situate în canalul
anal, este dificil de schimbat cu toate că există o mulţime de publicaţii care demonstrează că hemoroizii reprezintă structuri vasculare fiziologice prezente la nivelul canalului anal încă din perioada intrauterină. Circulaţia sistemică şi cea portală asigură un drenaj venos al canalului anal. Vasele din submucoasă situate deasupra liniei pectinate constituie plexul hemoroidal intern din care sîngele este drenat prin vasele rectale superioare în vena mezenterică inferioară şi de aici în vena portă. Vasele situate dedesubtul liniei pectiniate formează plexul hemoroidal extern din care sîngele este drenat prin vasele rectale mijlocii în vena iliacă internă şi prin venele rectale inferioare în venele ruşinoase şi de aici în vena iliacă internă. Studii anatomice au demonstrat că principalul drenaj este cel prin circulaţia sistemică, la acest nivel existînd o importantă derivaţie porto-sistemică, ceea ce explică faptul că doar aproximativ 28% din pacienţii cu ciroză decompensată vascular dezvoltă hemoroizi simptomatici. Aceste structuri vasculare reprezintă de fapt comunicări arterio-venoase ceea ce explică hemoragia cu sînge roşu rutilant de tip arterial caracteristică hemoroizilor simptomatici. La majoritatea pacienţilor cu boală hemoroidală se constată hipertonie sfincteriană cu un ritm de contracţie diferit faţă de cel al subiecţiilor simptomatici. Hipertonia sfincteriană contribuie la congestia venoasă şi totodată expune pachetele hemoroidale la forţele mai mari de forfecare în cursul defecaţiei. Studii manometrice şi de ultrasonografie endorectală nu au demonstrat o diferenţă semnificativă între grosimea sfincterului intern la pacienţii simptomatici faţă de grupul martor, de unde concluzia că presiunea
crescută din canalul anal la pacienţii simptomatici este de origine vasculară. În prezent cota cazurilor cu boala hemoroidală a atins cifre enorme.În marea lor majoritate hemoroizii sunt asociaţi cu sindromul de hipertensiune portală, sarcină, cancer rectal, ereditatea, boli inflamatorii intestinale, absenţa valvelor la nivelul plexurilor hemoroidale.
Cu toate că rectoragiile sunt cauze frecvente ale afectării directe sau indirecte ale hemoroizilor, trebuie de făcut diagnosticul diferenţial cu celelalte cauze ale hemoragiei anorectale, în special cele neoplagice şi inflamatorii.Prezenţa durerii sugereză instalarea unei complicaţii cum ar fi tromboza hemoroidală internă,prolapsul hemoroidal strangulat sau coexistenţa unei alte patologii de genul fisură anală, abces perianal, fistulă perianală. Incidenţa reală a bolii nu este pe deplin cunoscută, pe de o parte din vina pacientului, care ignoră simptologia pentru o perioadă lungă de timp, dar şi din vina medicului care atribuie cu uşurinţă hemoroizilor orice suferinţă din regiunea anorectală. Rata înaltă a complicaţiilor, rezultatele nesatisfăcătoare ale tratamentului atribuie un studiu mai profund în tratamentul raţional al hemoroizilor. De aceea, diagnosticul şi managmentul chirurgical al hemoroizilor rămîne una dintre cele mai actuale probleme.În multe publicaţii de specialitate s-au propus utilizarea în complex a metodelor de tratament care se completează reciproc.Deseori stenoza anală apare în 75% provocate de actul operator.Soarta acestor pacienţi este determinată de o suferinţă îndelungată,asociată cu intervenţie chirurgicală repetată,prezenţa de incontienenţă anală, recidivă anală.Implementarea noilor tehnologii chirurgicale, va asigura o rezolvare tot mai eficientă a complicaţiilor imediat posibile sau tardive.
Scopul lucrăriiElaborarea unui management chirurgical raţional, perfecţionarea strategiei de tratament
cu scopul de a ameliora complicaţiile postoperatorii precoce sau tardive.
Materiale şi metodeÎn cadrul procesului de lucru am folosit diverse reviste de specialitate din ţară şi de peste
hotare. Prin diverse metode, analiză, sinteză, statistică, au fost colectate şi analizate informaţiile utile.
Cercetarea prospectivă a fost efectuată în cadrul secţiei de Proctologie a Spitalului Clinic
Municipal „Sfînta Treime” pe parcursul perioadei 2004-2009. În studiu au fost incluşi 1567 pacienţi dintre care 31% bărbaţi şi 69% femei cu vîrsta medie medie 52,7ani la care s-au efectuat hemoroidectomii tip Milligan-Morgan cu unele modificări propuse de clinica noastră.
Tabelul 1Repartizarea pe vîrstă şi sex a hemoroidectomiilor efectuate
Evaluarea diagnostică s-a efectuat conform următorului plan:acuzele la internare;anamneza eredocolaterală;examenul obiectiv;status localis;examen de laborator.Conform ultimelor recomandări, la toţi pacienţii a fost efectuată rectoromanoscopia,USG
cavităţii abdominale cu scop de identificare a patologiilor asociate.Principiul care stă la baza tratamentului chirurgical este de a diminua aportul de sînge
arterial în hemoroizi,făcîndu-i astfel să dispară. Tratamentul chirurgical cu o reputaţie destul de
rea în trecut, pare să-şi fi clarificat indicaţiile, ncît astăzi este perfect codificat. Noua modificare a metodei Milligan Morgan de înlăturare a nodulilor hemoroidali, constă în efectuarea clisterelor evacuatorii în perioada preoperatorie,prelucrarea cîmpului operator cu soluţii antiseptice, apoi se efectuează incizia mucoasei în regiunea nodulilor hemoroidali şi anume la ora 3,7 şi 11 şi se ligaturează nodulii la nivelul la nivelul hilului vascular şi se excizează,urmează hemostaza definitivă. Se prelucrează bonturile venoase, se suturează mucoasa intestinului cu suturi simple cu fire îmtrerupte apoi se ligaturează, urmează următoarea sutură, iar prin nodul ei se trec aţele primei suturi şi se trage în direcţie radială bontul venos suturat cu mucoasa intestinului, iar restul plăgilor se suturează cu fire întrerupte. Apoi după prelucrarea plăgilor se intubează bontul venos al intestinului gros.
Rezultate şi discuţiiTratamentul bolii hemoroidale poate fi medical, chirurgical sau miniinvaziv. Selectarea
metodei depinde în mod fundamental de stadiul evolutiv, simptologia dominantă, prezenţa sau lipsa complicaţiilor, patologia asociată, experienţa, preferinţele şi posibilităţile chirurgului. Tratamentul curativ presupune atît eliminarea cauzelor, corectarea factorilor favorizanţi cît şi îndepărtarea pachetelor hemoroidale dilatate. Tratamentul medical reprezintă prima linie de abordare terapeutică şi presupune măsuri igieno-dietetice, tratament simptomatic topic, tratament cu flebotonice. Tratamentul chirurgical este considerat cel mai radical şi mai eficient din multitudinea de opţiuni terapeutice propuse. Cu toate acestea nu este lipsit de complicaţii, durere postoperatorie şi incapacitatea temporară de lucru. Pentru a obţine rezultate terapeutice optimale este nevoie, pe lîngă o dotare operativă corespunzătoare, şi de cunoştinţe solide despre fiecare metodă în parte, pentru a alege pe cea mai potrivită, sau chiar de a le combina. Pentru o îmbunătăţire de durată este necesară terapia cauzei. Secretul unui tratament raţional constă într-un diagnsticul cît mai timpuriu şi un tratament cît mai eficace atît a bolii de bază,cît şi a patologiilor asociate. Datorită modificărilor din cadrul operaţiei Milligan-Morgan s-a observat atît o diminuare vădită a complicaţiilor postoperatorii, cît şi o reducere a duratei de spitalizare cu minimalizarea costului zi-pat.
Doar în 0,004% cazuri s-a înregistrat hemoragii postoperatorii, paraproctită numai la 6 pacienţi.
A survenit un deces la o bolnavă 61 ani, internată cu diagnosticul de Tromboză anorectală strangulată necrozantă. Cardiopatie ischemică. Fibrilaţie atrială paroxistică.Obezitate grad lll. După 5 zile de la operaţie a decedat din cauza Trombembolism pulmonar fulminant în pofida tuturor metodelor de prevenţie.
Acestă tehnică prezintă interes mai ales în cazul în care există un prolaps hemoroidal strangulat cu pachete hemoroidale gangrenoase sau pe cale de necrozare sau în cazurile în care există suspiciunea că prin sutură s-ar produce o stenoză a canalului anal. Avantajul acestei metode se regăseşte în scurtarea timpului intervenţiei chirurgicale.
Diversitatea clinică a suferinţei date de hemoroizi arată că nu poate exista o metodă ideală de tratare.
ConcluziiÎn urma experienţii acumulate de clinica noastră se pot trage următoarele concluzii:1. Ultrasonografia cavităţii abdominale,rectoromanoscopia rămîn examene paraclinice
obligatorii în cazul depistării bolii hemoroidale.2. În urma introducerii unor modificări în cadrul operaţiei Milligan-Morgan a scăzut
durata medie de spitalizare,de la 4zile la 3zile.3. S-a observat şi o scădere evidentă a complicaţiilor postoperatorii precoce şi tardive.Recomandări utile în acest sens: Retenţia acută de urină fiind una din complicaţiile
frecvente postoperatorii,precipitată de un şir de factori: hiperhidratarea parenterală perioperatorie, anestezia rahidiană, anticolinergicele, narcoticele, durerea anală postoperatorie,
ligatura înaltă a pediculului hemoroidal, meşajul intraanal, folosirea de fire de sutură de calibru inadecvat, aplicarea de numeroase puncte de sutură, folosirea de pansamente voluminoase şi compresive. Astfel, restricţia de lichide postoperator, limitarea hidratării parenterale, utilizarea anesteziei locale şi un tratament adecvat al durerii postoperatorii vor reduce semnificativ retenţia de urină apărută postoperator.
Important este prevenirea constipaţiei postoperatorii, prezentă relativ frecvent în cadrul intervenţiilor ano-perianale. Aceasta trebuie să fie atît prevenită cît şi corect tratată avînd în vedere formarea de fecaloame. În apariţia acestei complicaţii sunt incriminate medicaţia analgezică, anestezicele, manipularea intraoperatorie brutală a ţesuturilor dar şi frica pacienţilor de defecaţia dureroasă. Iniţierea tratamentului cu laxative uşoare chiar din ziua intervenţiei cu majorarea dozelor pînă la apariţia scaunului este atitudinea de urmat cu rezultate bune în majoritatea cazurilor.
Deraparea ligaturii de pe pedicul poate fi uşor prevenită prin înlocuirea ligaturii simple cu ligatură-sutură. Majoritatea hemoragiilor pot fi prevenite prin meşaj compresiv sau tamponament prin balonaşul sondei Foley.
Bibliografie1. Nicolae Constantea-Proctologie –elemente de diagnostic şi tratament Ed.Cluj-Napoca
2008 pag.79-1112 Schwartz Principiile chirurgiei vol.2 Teora pag.1266-13813. Ion Gherman Patologia canalului anal şi a regiunii perianale Bucureşti 1994 pag.83-
1204. Jacobs LK The best operation for rectal prolapse Surg Clin North Am.1997 pag.77,49-
705. Billigan RP The diagnosis and management of common anorectal disordes Cur
3869. Федорова В.Руководство по проктологии Москв.pag.9-20210. Angelescu N.Tratat de patologie chirurgicală Bucur.2001 pag.1689-1729
TRATAMENTUL CHIRURGICAL CONTEMPORAN AL PANCREATITEI CRONICE ŞI COMPLICAŢIILOR EI
Anatol CazacLCŞ ”Chirurgie reconstructivă a tractului digestiv” USMF ”Nicolae Testemițanu”
SummaryCurrent surgical treatment of chronic pancreatitis and its complications
Our study includes the results of surgical treatment of 387 patients divided into 2 groups: (I group 105 (27,00%) patients with chronic pancreatitis (PC), II group- 282(73,0%) patients with PC and complications, during the perriod 1990-2010 in Surgical Clinic N2. Operations of choice were following: I group- pancreatojejunoanasthomosis (PJA)- 90(85,71%) cases; CDP - 1(0,33%) cases. II groupe-the complicated cases with pancreatic pseudocyst (PP) - cystpancreatojejunoanasthomosis (CPJA) on the loop by Roux 174(61,7%), external drainage, ultrasound guided puncture of PP- 62(21,99%) cases. Thoracoscopic splanchnectomy-19(4,90%) cases (I gr. -14(13,33%) cases, gr. II-5(1,77%) cases). PC complicated cases by obstructive jaundice (30(7,73%) cases) - PJA with cholecysto-or-holedocho-jejunoanasthomosis (CoCJA) on
the splitted loop by Roux (I gr.-5(4,76%)cases, CPJA with CoCJA on the splitted loop by Roux II gr.-25(8,86%) cases. Remained operations were not folowed by postoperative lethality.
RezumatStudiul prezintă rezultatele tratamentului chirurgical aplicat la 387 pacienți cu pancreatită
cronică (PC) și complicațiile ei divizati în 2 loturi: I lot 105(27,0%) pacienți cu PC, II lot 282 (73,0%) pacienți cu PC cu complicații. Operatiile de electie au inclus: I lot - pancreatojejunoanastamoză pe ansa Roux (PJA) 90(85,71%) cazuri, duodenpancreatectomie cefalică 1(0,33%) cazuri. Lotul II - în cazurile complicate cu pseudochist pancreatic (PP) chistpancreaticojejunoanastomoză (CPJA) pe ansă Roux-174(61,7%) cazuri, drenare externă (inclusiv și drenare ecoghidată) - 62(21,99%) cazuri. Splanhnicectomia toracoscopică -19(4,90%)cazuri (I lot-14(13,33%) cazuri, II lot 5(1,77%) cazuri). Pentru cazurile de PC complicată cu icter mecanic (30(7,73%) cazuri) -PJA cu colecisto- sau coledoco-jejunoanastomoză (CsCJA) pe ansă bispiculată a la Roux (I lot-5(4,76%) cazuri), CPJA cu CsCJA pe ansă bispiculată a la Roux (II lot-25(8,86%)cazuri). Letalitate postoperatorie nulă.
Actualitatea temei Frecvența sporită și gravitatea notabilă a pancreatitei cronice și complicațiilor ei
impune implicarea a numeroase gesturi chirurgicale, deși acestea reprezintă entități discutabile și interpretate în mod variabil.
Obiectivele lucrariiOptimizarea managementului chirurgical de tratament al pacienţilor cu pancreatită
cronică şi complicaţiile ei.
Material şi metode de cercetareAm realizat un studiu retrospectiv ce a analizat rezultatele tratamentului chirurgical
aplicat la 387 pacienți cu PC si complicațiile ei divizați în 2 loturi: I lot 105(27,0%) pacienți cu PC, II lot 282(73,0%) pacienți cu PC cu complicații, desfăsurat în perioada anilor 1990-2010 în Clinica Chirurgie nr.2. In lotul I au fost incluși pacienți cu urmatoarele forme de pancreatită: indurativa 16(15,24%) cazuri, pseudotumoroasă 31(29,52%) cazuri, calculoasă 58(55,24%) cazuri. Lotul II a inclus cazurile de PC complicate cu pseudochist pancreatic (PP) - 261(92,6%) cazuri, icter mecanic - 30(9,0%)cazuri, ascită pancreatică - 16(5,0%) cazuri, stenoză gastroduodenală - 12(3,5%) cazuri, fistulă pancreatică - 8(2,5%) cazuri. Rerartizarea după sex: bărbați -310(80,0%)- lot I-100 (95%), lot II- 210(85,0%) , femei – 77 (20,0%) -lot I- 5 (5,0%), lot II- 72(15,0%). Persoane activ incluse în sectorul de muncă au constituit 363 (93,79%) cazuri. Diagnosticul şi tratamentul PC a fost efectuat conform algoritmului elaborat în clinică (fig.1):
Indicatia principala (tab.1) pentru tratamentul chirugical a pacienților cu PC și complicațiile ei a fost durerea abdominala prezentă în toate cazurile, urmata de semnele clinice a complicațiilor PC.
Combaterea durerii, a deficitului funcțional pancreatic, incetinirea deteriorării funcțiilor glandei pancreatice, prevenirea complicațiilor au constituit obiectivele esențiale terapeutice ale acestei boli. In același timp gestul chirurgical, a fost justificat de complicațiile PC (obstrucții, pseudochiste, ascită, blocaj duodenal). Nu in ultimul rind chirurgia vine sa completeze sau să clarifice existența unui cancer pancreatic greu de precizat prin alte metode [2, 3, 15-21].
Intervențiile chirurgicale efectuate pacienților cu PC și complicațiile ei sunt prezentate în tabelul 2.
Fig.1. Algoritm de diagnostic imagistic şi tratament al pacienţilor cu PC
Tabelul 1. Indicațiile pentru tratamentul chirugical al pacienților cu PC și complicațiile ei
Nr. Indicaţie chirurgicală Lotul I % Lotul II % Total %
1.Forma dureroasă a PC refractară la terapia medicamentoasă
105 100,0 282 100 387 100
2. PC. Pseudochist pancreaticComplicat cu supuraţie - - 266
Rezecţii de pancreas.Simpatectomie toraco-lombară.
Splanhectomie pe stînga.Rezecţia plexului solar.
Neurotomie postganglionarăNeurotomie marginală
Wirsungotomie endoscopică.
Splanhectomie toracoscopică
PJA Rezecţii de pancreas
Litotriţie. Operaţii endoscopice:
Wirsungotomie;Litextracţie;
Aplicarea stentuluiîn ductul Wirsung
Tabelul 2. Procedee chirurgicale efectuate pentru pancreatita cronică şi complicaţiile ei
Nr. ord. Varianta operatorie Lot Nr. de
pacienţi % Nr. total %
REZECŢII PANCREATICE:
1 DPCIII
11
0,950,36 2 0,52
2. Rezecţie pancreatică caudală cu derivaţie pancreatico-jejunală + splenectomie II 4 1,44 4 1,04
OPERAŢII DE DERIVAŢIE INTERNĂ:3 PJA pe ansă Roux (Operaţia Puestow II) I 90 85,71 90 23,264. CPJA pe ansă Roux II 174 61,70 174 44,96
5. PJA + colecisto(coledoco)-jejunoanastomoză cu ansă spiculată Roux II 5 1,8 5 1,29
6. CPJA+colecisto(coledoco)-jejunoanastomoză cu ansă spiculată Roux II 25 8,86 25 6,46
7. Fistulo-jejunoanastomoză II 2 0,72 2 0,52
8. Excizia fistulei+PJA II 4 1,44 4 1,04OPERAŢII DE DRENAJ EXTERN:9. Drenare externă a PP II 55 21,07 55 14,2110. Drenare externă ecoghidată a PP II 7 2,48 7 2,33
OPERAŢII DE NEUROLIZĂ:
11 Splanhnicectomie toracoscopică III
145
13,331,77 19 4,91
TOTAL I-105II-282
100,0100,0 387 100,0
Drenajul canalului wirsung a fost realizat prin derivația pancreatico - jejunală pe ansă în Y în 90(85,71%) cazuri (I lot). În 14(13,13%) cazuri din lotul I cănd ductul wirsung nu a fost dilatat (diametrul d.wirsung mai mic de 0,5 cm) a fost aplicată splanhnicectomia toracoscopica menită să combată durerea.
La 2(0.52%) pacienți cu suspecție la malignizare au fost efectuate DPC (lot I, II).Tratamentul chirurgical al PP (lotul II) a inclus: derivații chisto – digesive, drenajul
extern, puncții ghidate, exerezele splenopancreatice cu ablația chistului.Derivațiile pseudochisto-digestive au fost aplicate în rin functie de dimensiunile
anatomice, localizarea PP, maturitatea peretelui PP (Fig.2), comunicarea PP cu canalele pancreatice majore. In 25 (9,57%) cazuri de PP imatur (1-3 luni de la aparitie) - leziunile respective nu au un perete “propriu” bine definit, acesta fiind reprezentat de parenchim pancreatic remaniat profund, apariției complicațiilor - s-a recurs la drenare externă a PP.
Pseudochiste în curs de maturare (3-6 luni de la apariție)- cu perete compus din țesut fibroconjunctiv, țesut adipos și bogat infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar și mononuclear de asemenea au fost rezolvate prin drenare externă a PP în 30(11.49%) cazuri.
În cazurile de PP matur (6-12 luni de la aparitie)- prezintau un perete mult ingroșat, masiv fibrozat, dens, acelular, aproape avascular, fără remanieri inflamatorii – s-a recurs la applicarea chistpancreatojejunoanastomozei pe ansă a la Roux la 174 (65,41%) pacienți.
În 7(2,33%) cazuri (st.I(1 -3 luni) - 4(57,14%) cazuri; st.II(3 – 6 luni) - 3(42,86%) cazuri) de apariție a complicațiilor PP s-a recurs la drenare externă ecoghidată a PP.
Din totalul de 30(7,75%)cazuri de PC (lot II) complicată cu icter mecanic în 20(67,67%)cazuri preoperator s-a recurs la decompresie endoscopică a căilor biliare prin diferite modalități: sfincterotomie endoscopică (STE)-8(40,0%) cazuri, stent în calea biliară 8(40,0%), drenare nazo-biliară -2(10,0%)cazuri, litextracție endoscopică 2(10,0%) cazuri. Soluțiile terapeutice în cazurile de PC complicate cu obstrucții biliare au fost: Colecisto(coledoco) – jejunoanastamoză şi PJA pe ansă spiculată Roux aplicate la 5(4,76%)pacienți (II lot) și colecisto(coledoco)- jejunoanastamoză şi CPJA pe ansă spiculată Roux efectuate la 25(8,87%) pacienți (lot II).
În 2 (0,51%) cazuri de PP (lot II) de dimensiuni mari cu localizare corporeo-caudală pancreatică s-a recurs la pancreatectomie distală, splenectomie, pancreato-jejunoanastomoză termino-terminală pe ansă izolată Y a la Roux. Tratamentul chirurgical adresat pacienților cu fistule pancreatice (8 (2,07%) cazuri) a inclus urmatoarele modalități de rezolvare: rezecţie pancreatică caudală purtătoare de fistulă cu derivaţie pancreatico-jejunală 2(0,52%) cazuri, înlaturarea fistulei, pancreatico – jejunostomie 4(1,56%) cazuri, fistulojejunostomie 2(0,52%) cazuri.Tratamentul conservator (inchiderea fistulei sub actiunea tratamentului cu Octreotid (0,1mg/ml 3 ori subcutan) a fost eficace in 3(0,77%) cazuri.
Tratamentul medical a inclus: regimul alimentar, combaterea durerii, corecţie volemică, antibioterapie profilactică sau terapeutică, corecţia funcţiei pancreatice şi a altor organe şi sisteme, corecţia metabolismului energetic, terapie anticoagulantă şi reologică, detoxicare, profilaxia pancreatitei acute postoperatorie, metode terapeutice pentru restabilirea precoce a tranzitului intestinal, terapia simptomatică şi a patologiilor concomitente, administratea de extrase pancreatice, punerea în repaos a pancreasului cu scopul de a-i diminua secreția. Tratamentul chirurgical a permis diminuarea semnificativă (dureri abdominale, semne dispeptice, dereglări de nutriție) sau dispariția (icter mecanic) manifestărilor clinice preoperatorii. Totodată analiza rezultatelor aprează o creștere a cazurilor de diabet zaharat (lot I- 1(0,95%) caz, lotul II -5(1,77%)cazuri), polineuropatie (lotul II-2(0,71%) cazuri).
Spitalizarea pacienților în mediu a constituit 15,7(lotul I - 11,4, lotul II – 21,0) zile. Complicațiile postoperatorii au constituit 66(17,14%) cazuri (lot I -14(13,05%) cazuri, lot II-60(21,56% ) cazuri). Letalitate în perioada postoperatorie precoce nu am avut.
Soluționarea endoscopică a icterului mecanic în perioada postoperatorie (12(18,18%) cazuri) a fost în 4(33,33%) cazuri (STE – 1(7,5%)cazuri, STE cu litextracție endoscopică-2(13,0%)cazuri, stentare endoscopică -1(7,5%)caz), iar in 8 (66,66%) cazuri – prin chirurgie deschisă (colecistojejunostomie-8(20,0%) cazuri, coledocojejunostomie- 13(53,0%) cazuri).
Persistența sindromului algic în pancreatita cronică, ineficacitatea tratamentului conservator a impus efectuarea splanhnicectomiei toracoscopice la 7(1,81%) pacienți. Avantajele acestei metode sunt: acceptabilitate crescută, ameliorarea sindromului algic, permite reducerea sau renunțarea la medicația analgetică, mixorarea duratei de spitalizare, costuri reduse de spitalizare și facilitează o reîntegrare socială și profesională rapidă. Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost 3,1 zile (de la 2 pînă la 4 zile).
Investigațiile imagistice și radiologice efectuate în perioada postoperatorie au permis vizualizarea anastomozelor pancreato-jejunale și colecisto(coledoco)-jejunale permeabile în toate cazurile. În perioada postoperatorie tardivă (4-11 ani) din cauza progresării procesului patologic din pancreas, patologiilor concomitente a survenit decesul în 9(2,32%) cazuri (I lot-3 (0,77%) cazuri, II lot =6 (1,56%) cazuri (tab.3).
Tabelul 3. Cauza decesului în perioada postoperatorie tardivă
Nr. Diagnosticul Operaţiaefectuată
Perioada p/o (ani)
Lot Nr. % Cauzeledecesului
1. PC. Ciroză hepatică
OperaţiaPuestow - II 4 I 1 0,25
Ciroză hepatică. Hemoragie din varice esofagiene. SHR
Evaluarea postoperatorie tardivă (după 15 ani) a evidențiat reabilitarea socială la 352(91,17%) pacienţi (I lot –99(94,74%) cazuri, II lot –263(93,33%) cazuri), continuarea activităţii profesionale - în 280 (72,45%) cazuri (I lot –72(75,79%) cazuri, II lot –208(77,04%) cazuri), o pondere normală –la 310(84,93%) pacienţi (I lot – 80(84,21%) cazuri, II lot – 230(85,19%) cazuri). După o evoluţie de 10 ani nu mai au dureri – 313(85,75%) pacienţi (I lot – 83(87,37%) cazuri, II lot – 230(85,19%) cazuri).
DiscuțiiTratamentul chirurgical al pancreatitei cronice este indicat la pacientii cu durere
persistenta în ciuda tratamentului medicamentos sau endoscopic, sau în cazul prezentei complicatiilor [9-12].
Tratamentul curativ al PC este dificil, deoarece leziunile fibroase, calcificatele ductale cicatriciale nu sunt reversibile. Refacerea funcției exocrine și endocrine a pancreasului nu poate fi anvizajată, dar suplinirea sau ameliorarea acestor funcții sunt posibile. Terapiile medicale endoscopice sau chirurgicale ale PC au un scop paleativ [1; 4-18].
Pentru eficientă și siguritate în tratamentul pe termen lung al durerii și al complicațiilor pancreatitei cronice tipul intervenției chirurgicale trebuie individualizat (rezecție vs drenaj) și operatiile conservatoare (organ sparing).
Exerezele pancreatice realizează implicit și un drenaj al canalului pancreatic, fiind mai complete și mai valoroase intr-o PC. Obiectivul principal al exerezelor pancreatice în PC îl reprezintă departarea țesutului pancreatic inflamat, sclerozat și\sau calcificat. Ablația poate fi totală, subtotală sau totală cu amendamentul ca ablația completă sau aproape completă a pancreasului crează insuficiență glandulară și tulburari ale metabolizmului glucidic. Aceste ablații largi de pancreas, intr-o pancreatită cronică par ilogice, deoarece îndepărtează o parte
dintr-un organ care și așa este redus ca funcție exocrină și endocrină. In mod logic exerezele pancreatice sunt valabile doar dacă se îndepărtează o zona afectată patologic (cefalică sau corporeocaudală) și prin aceasta se intărzie extinderea focarului inflamator la țesutul restant. Din considerentele sus menționate exerezele pancreatice sunt indicate doar după terapiile endoscopice medicamentoase și cele igienodietice (renunțarea la alcool) [1; 7-9; 15-21].
Intervențiile de derivație (de drenaj) urmăresc reducerea durerii prin mixorarea presiunii intraductale în amonte de un obstacol ductal urmat de distensie. Logica acestor intervenții nu este numai acest proces de decomprimare și analgezie chirurgicală, ci și oprirea atrofiei de parenchim pancreatic realizată de imposibilitatea funcționării pancreasului exocrin, deversarea conținutului acinar neputăndu-se realiza [9-12].
Concluzii1.Atitudinea terapeuticã prin procedeele chirurgicale organomenajante
pancreaticojejunale de decompresie, constituie soluția electivă de tratament a PC (cu/fără complicaţii) cu dilatarea ductului Wirsung iar în cazurile de PC complicată cu hipertensiune biliară şi wirsungiană se recomandă aplicarea anastomozelor pancreatico-jejunale și colecisto- sau coledoco-jejunale pe ansa spiculată a la Roux, care asigură o decompresie adecvată a sistemului ductal pancreatic și a arborelui biliar, diminuarea sindromului algic, compensarea dereglărilor funcţionale şi este avantajat de aspectul reabilitării socio-medicale a acestor pacienţi.
2. Termenii optimi pentru efectuarea operaţiilor pancreatico-jejunale de decompresie vor fi numai după 4 - 6 luni după atacul de pancreatită acută, adică în perioada „rece”, după efectuarea tratamentului conservator complex, având ca scop sanarea procesului inflamator cronic nespecific şi stabilizarea funcţiilor exo- endocrine a pancreasului, iar în cazurile de PP va fi dupa minim 6 luni de la momentul debutului adica dupa maturarea peretelui pseudochistic.
3. În cazul eşecului farmacoterapiei analgezice şi proliferării recidivei durerii în vederea ameliorării calităţii vieţii pacientului se impune splanhnicectomia toracoscopică ca metodă alternativă de tratament.
4. Aplicarea tehnologiilor moderne ale chirurgiei deschise și miniinvazive în tratamentul complex al PC funcție de modificările parenchimului și dimensiunile ductului Wirsung contribuie la îmbunătățirea calității vieții și diminuarea frecvenței complicațiilor postoperatorii.
Bibliografie1. ANGELESCU, N. Tratat de patologie chirurgicală. Editura Medicală, Bucureşti,
2001, p. 934-2009.2. BEURAN, M., GRIGORESCU M, PASCU O. Actualităţi în patologia
pancreatică, Ed. Medicală Universitatea „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2005; p. 196-256.3. BULIGESCU, L. Tratat de Hepato-Gastroenterologie. Ed. Medicală Amaltea,
Bucureşti, România, 1999, vol. II, p.934-949.4. DIACONESCU, M.R., VEXLER, R., COSTEA, I., SIMON, I., IACOMI, S.
Colectii lichidiene pancreatice şi extrapancreatice succedând pancreatitei acute. Chirurgia, 1996, p. 45-239.
5. D'EGILIO, A., SCEIN, M. Pancreatic pseudocysts - a proposed clasification and its management implication. Brit. J. Surg., 1992, p.78-981.
6. JUVARA, I., DRAGOMIRESCU, C., PĂCESCU, E. Modalitãti evolutive particulare ale pancreatitei acute: revãrsatele lichidiene peritoneale si pleurale cronice: pseudochisturile migrate. Chirurgia, 1985, p. 34-161.
7. GIOVANNINI, M, PESENTI, C, ROLLAND, AL, MOUTARDIER, V, DELPERO, JR: Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses using a therapeutic echo endoscope. Endoscopy 2001;33:473-477.
8. MICULIŢ, F, VĂRCUŞ, F. Boli chirurgicale ale pancreasului. Patologie şi tehnici operatorii. Editura Orizonturi Universitare, Timişoara, 2005, p.43-68.
9. NEALON, WH, WALSER, E: Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage). Ann Surg 2002;235:751-758.
10. POP, Gh. Pseudochist pancreatic. Editura Mega, Cluj-Napoca, 2007, 160 pag.11. POPESCU, I., Tratat de chirurgie. Vol.IX. Partea a II-a. Chirurgie generala. Patologia
ficatului. Editura Academiei Romane, bucuresti, 2009, pag. 397-551.12. HOTINEANU, V., HOTINEANU A., CAZAC A. etc. Chirurgie –curs selectiv,
Chisinau, CEP Medicina, 2008, p. 490-537.13. HOTINEANU, V., CAZAC, A., HOTINEANU A., Current surgical management and
treatment of chronic pancreatitis and you complications, Chirurgia, supliment, rezumate, Congresul Național de Chirurgie, ediția a XXV, numar special, Editura Celsius, 2010, p. 190.
14. SEICEAN, Andrada., Pancreatita cronică-abordare actuală, Cluj-Napoca, 2009, p. 130-162.
15. SCHARTS, S., SHIERS, G., SPENCER, F., Principiile Chirurgiei, New Jork, prima ediție în limba ramănă, Teora, 1994, p. 1477-148.
16. SHARMA, SS, BHARGAWA, N., GOVIL A. Endoscopic management of pancreatic pseudocyst: A long-term follow-up. Endoscopy 2002; 34: 203-207.
17. TURLATU, D. Endoscopie biliopancreatică, Editura Tehnică,Bucureşti, 1997, p. 66-172
18. VLAD, L., CRISTEA,P.G., OARA,R., BADEA, R., MARGARIT SIMONA. Pancreatectomie distala laparoscopica, cu prezervarea splinei, pentru tumora solida pseudopapilara. Chirurgia, Ediție specială. 2010, p.198.
19. ГУБЕРГРИЦ, Н.Б. Клиническая панкреатология. ООО «Лебедь», Донецк,2000, cтр. 265-281.
23. ШАЛИМОВ, А.А., КОПЧАК, В.М., ТОДУРОВ, И.М. и др. Хронический панкреатит. Опыт хирургического лечения. Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Москва, Россия, 2000, стр. 155-156.
INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII ÎN TRATAMENTUL HERNIILOR INGHINALE PRIN METODA LAPAROSCOPICĂ TOTAL EXTRAPERITONEALĂ (TEP)
SummaryIndication and contraindications in inguinal hernia treatment
with laparoscopic total extraperitoneal approach The ideal method in addition should achieve these with the least invasion, pain or disturbance of normal anatomy. Laparoscopic repair in expert hands is now quite safe and effective, and is an excellent alternative for patients with inguinal hernias. It is more complex and is not widely available. The public needs to be educated as to its advantages. All surgeons agree that for bilateral or recurrent inguinal hernias, laparoscopic repair is unquestionably the method of choice. Anterior repair of a recurrent hernia is a technically demanding operation and is associated with a much higher risk of regional nerve injury and testicular ischemia. The argument against its use for unilateral or primary inguinal hernias is unfounded if it is the best
RezumatOdată cu succesul colecistectomiilor celioscopice faţa de cele tradiţionale, s-a incercat
implementarea tot mai multor tehnici miniinvazive pentru tratamentul patologiilor chirurgicale. Metoda ideală de tratament chirurgical ar trebui sa posede calităţi miniinvazive, lipsa durerii postoperatorii, schimbări minimale ale anatomiei iniţiale. Tratamentul laparoscopic în posesia echipei chirurgicale experimentate este o metodă sigură şi efectivă, şi reprezintă o alternativă pentru pacienţi purtători de hernie. Metoda laparoscopică în cura herniilor inghinale este un procedeu complicat de insuşit, necesită pregătire înaltă în domeniul chirurgiei laparoscopice şi paote fi aplicată in centre chirurgicale unde există utilajul necesar. Abordul chirurgical tradiţional presupune distrugerea pereteluil anterior abdominal, risc crescut pentru injuria nervoasă parietală, ischemia testiculară. Metoda laparoscopică este metoda de elecţie în hernia inghinale bilaterale.
Material şi metode Indicaţii pentru tratamentul laparoscopic al herniilor inghinale nu s-au deosebit mult faţa de cele pentru tratamentul tradiţional al herniilor. Tratamentul chirurgical prezintă indicaţie absolută, odată ce s-a pus diagnosticul clinice de hernie. Numai în acest mod se poate preveni apariţia complicaţiilor posibile, specifice herniilor inghinale. Cu cât tratamentul chirurgical are loc mai devreme, cu atât intervenţia este mai uşor de efectuat [6].Contraindicaţiile pentru tratamentul herniiolor inghinale sunt de ordin general şi local.Complicaţie de ordin general se consideră stări de sănătate a pacienţilor, în care orice intervenţie laparoscopic ar putea duce la agravarea ei. Trei tipuri de stări de sănătate se consideră a fi în categoria contraindicaţiilor absolute :
- Graviditatea- Starea de sănătate în care este contraindicată anestezia generală- Starea de sănătate în care este contraindicată orice intervenţie programată
În prima categorie, se includ pacienţii la care sarcina fiziologică ar creea dificultăţi tehnice. Uterul mărit în dimensiuni, nu oferă posibilitatea creării spaţiului de lucru preperitoneal. Anestezia generală poate creea condiţii nefavorabile pentru starea fătululi şi femeii. În aceste condiţii , se preferă metoda tradiţională pentru tratamentul herniilor inghinale la femei cu sarcină. În a doua categoie de pacienţi, contraindicaţie absolută reprezintă bolnavii, la care starea generală de sănătate nu permite aplicarea anesteziei generale în mod programat. Tratamentul laparoscopic în hernii inghinale are loc în condiţiile creierii pneomoperitoneului moderat. [2] Deşi, insuflarea gazului are loc în spaţiul preperitoneal, totuşi o cantitatea moderată de caz pătrunde în cavitatea abdomenală. Situaţia devine mai agravantă în condiţii în care are loc spargerea peritoneului parietal cu formarea bruscă a pneumoperitoneululi tensionat. În această condiţie, tulburările cardio-respiratorii preexistente, se pot accentua [4]. La pacienţie cu patologie pulmonară preexistentă, este absolut necesar corejarea patologiei. De asemenea, pacienţi cu tulburări ale ritmului cardiac, infacrctului miocardic acut intervenţiile laparoscopice sunt contraindicate. La aceasta grupa de bolnavi, se impune primar compensarea patologiei de bază. La acest grup de pacienţi se poate propune intervenţii tradiţionale sub anestezie locală [1].Tehnica total preperitoneală (TEP), în comparaţie cu abord transabdomenal nu presupune crearea pneumoperitoneului tensionat, de aceea conduita anesteziologică este mai legeră [4]. Tulburări de caugulare pronunţate, ce nu pot corejate medicamentos pot constitui o contraindicaţie. Obţinerea hemostazei prin metode endoscopice este mult mai dificil faţa de abord tradiţional [3]. Plasarea troacarelor în perete abdomenal presupune lezarea vaselor sangine mici, capilare, ce potenţial poate provoca hemoragii pe fonul preexistente coagulopatii. Un număr moderat de contraindicaţii pentru tratament laparoscopic al hernilor inghinale
poate fi corejat prin pregătirea preoperatorie adecvată. În a treia categorie sunt incluşi pacienţii, cărora este interzisă orice intervenţie chirurgicală planificată. Operaţia laparoscopică prin abord total preperitoneal al herniilor ighinale nu s-a efectuat indivizilor ce prezentau surse de infecţie locală, generală, intraabdomenală etc. Bolnavi cu semne de hipertensiunea portală, ascită, ciroză operaţia laparoscopică (TEP) a fost contraindicată. De asemenea, pacienţii cu tulburări psihice reprezintă contraindicaţie pentru operaţie laparoscopică. Printre contraindicaţii relative, se numără :
- Intervenţii chirurgicale la nivelul etajului inferior abdomenal- Obezitate avansată- Hernii inghino-scrotale gigante- Hernii complicate (strangulate, incarcerate, flegmon de sac etc)
Dintre contraindicaţiile de ordin local se consideră dificultate de identificare anatomică a elementelor structurale funiculare, vasculare, neuroase.
Concluzii Patologia petelui antero-lateral abdomenal, în special hernii inghinale reprezintă o boală cu caracter heterogen [5]. Incidenţa bolii creşte odată cu vîrsta pacienţilor, presupune tendinţa la apariţia complicaţiilor specifice. Frecvent se manifestă ca hernii inghinale bilaterale. Tratamentul optimal al herniilor inghinale trebuie ales individual pentru fiecare pacient în parte. Nu există un “Gold standard” pentru tratamentul herniilor inghinale, dar procedeul ( TEP ) are ca principiul protezarea peretelui posterior al canalului inghinal cu meşă sintetică fără tensiune prin abord miniinvaziv preperitoneal.
Bibliografie 1. Chowbey PK. Endoscopic repair of abdominal wall hernias. First edition 2004, New
Am Surg 1998; 64 : 976-8. 3. Dittrick, George W; Ridl, Kimberly; Kuhn, Joseph A; McCarty, Todd M. Routine
ilioinguinal nerve excision in inguinal hernia repairs. Am J Surg (2004) 188: 736-40. 4. Felix et al. Laparoscopic hernioplasty. TAPP vs TEP. Surg Endosc 1995; 9 : 984-9. 5. Liem MSL, et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery
for inguinal hernia repair. N Engl J Med 1997; 336 : 1541-7. 6. Roll S, et al. Videoendoscopic inguinal hernioplasty: A comparison between
transabdominal and totally extraperitoneal techniques. Retrospective study of 720 operated cases in 10 years. Surg Endosc 2003; 17 (Suppl) : S285.
EVALUAREA REZULTATELOR POSTOPERATORII ALE TIMECTOMIEI TORACOSCOPICE ÎN MIASTENIA GRAVIS
Igor MaximSecţia chirurgie toracică, IMSP „Spitalul Clinic Republican”
Summary Evaluation of postoperative outcome after thoracoscopic
thymectomy in myasthenia gravisBackground. Myasthenia gravis is an autoimmune disease. Thymectomy is a therapeutic
option with benefits proved in many clinical studies. Improvement of symptoms appears progressively during the 10-years period postoperatively.
Material and methods. Postoperative outcome in 94 patients treated in our center between 2003 and 2009 was analyzed accordingly to the Clinical Research Standards proposed by the Myasthenia Gravis Foundation of America. All patents were operated using minimally-invasive thoracoscopic approach. Results of the treatment were compared to those presented in other studies using different surgical techniques.
Results. The left thoracoscopic aproach was used in 85 patients, the right-side approach – in 9 patients. Postopeative letality was zero. Complete remission was obtained in 33,5 % patients at 3 years of follow-up and in 48,3 % - at 5 years. The positive prognostic factors were age under 40 years and the short period from the onset of the disease (less then 12 months).
Conclusions. Thoracoscopic thymectomy in myasthenia gravis can be performed with safety and efficacy comparable to those of open procedures. Minimally-invasive technique permits to widen the indications for thymectomy in myasthenia gravis. The optimal postoperative results can be achieved through the scrupulous selection of patients.
RezumatIntroducere. Miastenia gravis este o boala autoimună. Timecotomia reprezintă o opţiune
terapeutică cu eficacitatea confirmată în multe studii clinice. Starea pacienţilor se ameliorează progresiv pe parcurs la 10 ani postoperator.
Materal şi metode. Au fost înregistrate rezultatele postoperatorii la 94 pacienţi operaţi pe parcursul perioadei 2003-2009. Toate intervenţiile au fost efectuate aplicând tehnica mini-invazivă toracoscopică. Datele obţinute au fost analizate conform standardelor de cercetare clinică recomandate de Myasthenia Gravis Foundation of America. Criteriul principal a fost obţinerea remisiei complete şi stabile. Rezultatele tratamentului au fost comparate cu cele obţinute în alte centre utilizând alte tehnici de timectomie.
Rezultate. Din totalul pacienţilor 85 au fost operaţi prin abord toracoscopic stâng şi 9 - prin abord torascopic drept. Au fost înregistrate 3 cazuri de conversie la toracotomie. Mortalitatea postoperatorie a fost nulă. Remisia completă a fost obţinută la 33,5 % dintre pacienţi la 3 ani de supraveghere şi 48,3 % la 5 ani. Factorii de pronostic favorabil pentru evoluţie postoperatorie este vârstă tânără a pacienţilor (sub 40 ani) şi durata de mai puţin de 12 luni după debutul simptomelor miasteniei.
Concluzii. Timecotomia toracoscopică este o metoda efectivă şi sigură de tratament al miasteniei gravis comparabilă după rezultate cu procedeele deschise. Tehnica mini-invazivă de timectomie permite lărgirea indicaţiilor pentru tratamentul chirurgical în miastenia gravis. Pentru obţinerea rezultatelor postoperatorii optimale este necesară selecţia scrupuloasă a pacienţilor.
Introducere Substratul patogenic al miasteniei gravis (MG) este afectarea sinapsei neuromusculare.
MG este o patologie autoimună în care dereglările neuromusculare sunt induse de anticorpii circulanţi contra receptorilor acetilcolinici (nAChR) localizaţi la nivelul postsinaptic al joncţiunii neuromusculare [1]. Aproximativ 80-90% din pacienţi cu MG au titruri detectabile de anticorpi contra nAChR [2]. Recent a fost descoperit alt mecanism patogenetic: autoanticorpii contra
proteinei MuSK (kinaza musculară specifică), care de asemenea este un receptor la nivelul joncţiunii neuromusculare [3]. Acest receptor este activat de agrin produs în axonul neuronal. Acest grup de pacienţi cu MG nu au timome sau hiperplazii timice.
Clinic MG se manifestă printr-o fatigabilitate excesivă şi deficit al musculaturii striate ce apare la efort şi se recuperează total sau parţial în repaos sau sub acţiunea substanţelor anticolinesterazice. Boala de obicei nu are caracter progresiv, tipică este o evoluţie ondulantă cu exacerbări şi ameliorarea simptoamelor peste 3-5 ani. A fost descrise atât remisii spontane, cât şi exacerbări severe cu paralizia musculaturii respiratorii care poate duce la deces.
Tratamentul medical include utilizarea preparatelor anticolinesterazice, imunosupresoarelor, plasmaferezei şi gammaglobulinelor care blochează anticorpii circulanţi. Rata de remisie clinică completă stabilă (RCS) la utilizarea tratamentului medicamentos nu este mai mare de 15% [4].
Relaţia între glanda timică şi MG pentu prima dată a fost demonstrată în 1901, dar numai în 1939 Alfred Blalock efectuat prima timectomia în MG cu rezultatul benefic [5]. Din acest moment timectomia a devenit o procedura acceptată pentru tratamentul MG cu posibilitatea obţinerii RCS în aproximativ 80 % conform majorităţii studiilor publicate [6-8]. O metaanaliză publicată de Gronseth şi Baronh în 2000 care a inclus 8490 cazuri de MG tratată prin timectomie arată că pacienţii timectomizaţi au o şansă mai mare să obţină o RCS, să devină asimptomatici sau cel puţin să prezinte o ameliorare clinică în comparaţie cu cei trataţi medicamentos [9]. Rezultatele timectomei se observă la un timp de la intervenţia chirurgicală. RCS este observată la 5-22% dintre pacienţi în primul an şi ajunge până la 80% numai la 7-10 ani [10]. În prezent rămân discutabile selecţia pacienţilor şi indicaţiile pentru intervenţia, abordul chirurgical şi gradul necesar de disecţia mediastinală.
Scopul acestei lucrări este analiza rezultatelor obţinute într-un grup de 94 pacienţi supuşi timectomiei videotoracoscopice utilizând recomandările pentru studii clinice propuse de Fundaţia Americană pentru Miastenia Gravis (MGFA) [11]. Cuantificarea gradului de îmbunătăţire clinică după timectomie în termenii elaboraţi de MGFA permite compararea tehnicii operatorii folosite cu datele altor autori, care preferă abordul deschis sau exereză mai amplă a ţesutului timic.
Material şi metodeÎn perioada 2003-2009 în secţia Chirurgie Toracică, clinicii Facultăţii de Perfecţionare a
Medicilor a USMF „Nicolae Testemiţanu” au fost efectuate 94 timectomii videotoracoscopice la pacienţii cu MG. De la pacienţii incluşi în studiu a fost obţinut acordul informat privind natura inovatorie a procedurii, alternativele existente, riscurile şi complicaţiile posibile. Toţi pacienţii cu MG au fost investigaţi şi trataţi în prealabil la Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie. Diagnosticul de MG a fost bazat pe examenul clinic neurologic, răspunsul pozitiv la test cu prozerina sau tensilon, rezultatele tipice electromiografice şi în unele cazuri prin demonstrarea prezenţei anticorpilor contra aAChR. În comun cu medicul neurolog am stabilit indicaţiile pentru tratamentul chirurgical: MG generalizată persistentă pe fondul tratamentului medicamentos şi MG oculară persistentă pe fondul tratament medicamentos asociată cu timom diagnosticat la computer tomografie. Tratatmentul chirurgical a fost aplicat doar pacienţilor cu MG cu o vârstă cuprinsă între 18 şi 70 ani. Evoluarea preoperatorie a constat în radiografie toracică frontală şi laterală, computer tomografie toracică, precum şi probele funcţionale respiratorii (capacitatea vitală şi forţa maximă expiratorie înainte şi după administrarea de inhibitor de acetilcolinesterază).
Tehnica operatorie. În toate cazurile a fost utilizată tehnica de timectomie videotoracoscopică „clasică” care presupune abordul transtoracic unilateral cu înlăturarea ţesutului timic vizualizat (lobii cervico-mediastinali) şi a cantităţii variabile de ţesut adipos din mediastinul anterior. Iniţial a fost folosit abordul pe partea dreaptă. După primele 8 operaţii am trecut la abordul toracoscopic stâng, care este mai comod şi a fost folosit în continuare, dar în general, în alegerea abordului ne orientăm după aspectul timusului pe imagine computer
tomografică.Din grupul iniţial de 94 pacienţi la care a fost practicată timectomia toracoscopică pentru
acest studiu am exclus: pacienţii la care rezultatul histopatologica fost de timom (16 pacienţi); pacienţii a căror supraveghere nu a fost posibilă (10 pacienţi); pacienţii operaţi recent cu urmărirea postoperatorie sub 12 luni (5 pacienţi).
Astfel din lotul total de 94 pacienţi am putut analiza rezultatele postoperatorii numai pentru 63 pacienţi cu MG fără timom observaţi postoperator mai mult de 12 luni. Pacienţii cu timom au fost excluşi din acest studiu deoarece în aceste cazuri rezultatele la distanţa sunt influenţate şi de alţi factori în afara de cel chirurgical cum ar fi histologia tumorii, gradul de invazie, tratamentele complimentare (radio- sau chimioterapia). Pacienţii operaţi recent sub 12 luni, au fost excluşi datorită modalităţii de evaluare impusă de MGFA, în care factorul cel mai important de evaluare clinică – RCS se calculează la 12 luni de la momentul intervenţiei chirurgicale.
Pacienţii au fost repartizaţi conform clasificării clinice MGFA în funcţie de stadiul clinic al puseului de intensitate maximă. Severitatea patologiei pentru fiecare pacient a fost determinată preoperator utilizând scorul cantitativ QMG (după recomandările MGFA). Acest scor a fost recalculat la 12 luni după intervenţie cu reevaluare la fiecare 6 luni în timpul perioadei de observaţie. Rezultatele tratamentului au fost apreciate utilizând clasificarea statului postintervenţie (MGFA): RCS, remisia farmacologică şi manifestări minimale (MM-0 până la MM-3). Ameliorarea stării (AS) postintervenţie a fost constatată la persistenţa simptomelor cu scăderea scorului QMG cu 4 puncte şi mai mult, starea fără schimbări clinice (FS) – la persistenţa simptomelor cu scăderea scorului QMG сu < 4 puncte, agravare (Ag) – creşterea scorului QMG cu 3 puncte şi mai mult după intervenţie. De asemenea a fost studiată influenţa unor variabile asupra rezultatelor tratamentului: vârsta, sexul pacientului, durata patologiei şi boli concomitente.
Toţi pacienţii au ajuns la intervenţie chirurgicală cu un scor mai mic decât iniţial sub acţiunea tratamentului medicamentos. Tratamentul perioperator a constat în medicaţie anticolinesterazică, corticoterapie şi medicaţie imunomodulatoare. Pacienţii cu simptomatologie severă, cu risc crescut de insuficienţa respiratorie postoperatorie au fost supuşi plasmaferezei (3 pacienţi). Momentul intervenţiei chirurgicale a fost ales îmreună cu medicul neurolog, timectomia fiind doar o verigă în tratamentul multimodal al MG.
După externare pacienţii au fost examinaţi la intervale diferite; durata medie de observaţie fiind 3,2 ani.
Analiza statistică a datelor obţinute a fost efectuată utilizând testul exact Fisher şi ANOVA uni- şi multivariată. O valoare a p-ului mai mică de 0,05 a fost considerată ca fiind semnificativă.
RezultateLotul analizat a fost alcătuit din 11 bărbaţi (17,7 %) şi 52 femei (82,5 %), cu vârsta între
18 şi 62 ani. Media de vârstă la momentul operaţiei a fost 29,06 cu diferenţă fără semnificaţie statistică între (p=0,2) între bărbaţi şi femei. Durata medie a afecţiunii a fost de 21,20 luni, variind mult în cadrul grupului dar fără diferenţă semnificativă legată de sex.
Conform clasificării clinice MGFA din cei 63 pacienţi:- 4 (6,3 %) pacienţi se aflau în stadiul I,- 12 (19,04 %) pacienţi se aflau în stadiul IIa,- 17 (26,98 %) pacienţi se aflau în stadiul IIb,- 13 (20,63 %) pacienţi se aflau în stadiul IIIa,- 12 (19,04 %) pacienţi se aflau în stadiul IIIb,- 5 (7,94%) pacienţi se aflau în stadiul IV.Toţi 63 pacienţii incluşi în studiu a fost operaţi prin abord toracoscopic stâng fără
conversie la toracotomie. Mortalitatea a fost nulă, iar morbiditatea 6,35% (4 pacienţi): 3 cazuri
de criza miastenică postoperatorie cu nesar de suport ventilator prelungit 3-10 zile; 1 caz de hemotorace, care a necesitat reintervenţia de urgenţă şi a dus la la necesitatea de hemotransfuzii şi creşterea duratei de spitalizare (10 zile) şi aflării în secţia terapie intensivă (4 zile).
Durata medie a intevenţiei chirurgicale a fost de 90 ± 40 minute. Durata medie de spitalizare a fost 5,3 zile. Examenul histologic al pieselor de exereză a arătat timus hiperplastic în 77,35% dintre cazuri, timus involuat sau degenerat lipomatos în 15,62 % şi timus normal în 7,03 % dintre pacienţii operaţi.
La finele studiului RCS a fost obţinută la în total la 18 (28,57 %) pacienţi: 2 bărbaţi şi 16 femei. Dinamica stabilirii RCS este prezentată în Figura 1. Procentul de RCS la sfârşitul primului an după intervenţia chirurgicală a fost de 7 %, dar a crescut la 18,1 % la sfârşitul celui de al doilea an. Procentul de RCS creşte apoi brusc la sfârşitul celui de al treilea an la 33,5 % şi continuă să crească până la 48.3 % la 5 ani de supraveghere.
Figura 1. Rata RCS la pacienţii din grupul de studiu peparcursul perioadei de observaţie (5ani)
Ameliorarea stării a fost înregistrată la 42 (66,67 %) pacienţi. La 2 pacienţi (3,17 %) conform criteriilor noastre (micşorarea scorului QMG ≥ 4 puncte) starea nu s-a modificat după timectomie şi la un pacient (1,59 %) a fost constatată agravarea simptomelor MG în perioada postintervenţie. Ameliorarea generala a stării pacienţilor (RCS + AS) a fost demonstrată la 95,23 % pacienţi.
Analiza rezultatelor tratamentului chirurgical în dependenţa de stadiul clinic al MG a demonstrat că majoritatea pacienţilor care au realizat RCS până la finalul studiului se aflau în stadiile I, IIa şi IIb a bolii (Tabelul 1). Analiza statistica a datelor a demonstrat scăderea ratei de succes terapeutic cu creşterea stadiului MGFA (p < 0,05).
Tabelul 1. Statutul postintervenţie la finele studiului în dependenţă de stadiul clinic MGFA până la timectomie.
Corelaţia semnificativă a fost înregistrată între evoluţia postoperatorie (media scorurilor QMG şi media dozelor de corticosteroizi pe durata primilor 2 ani postoperator, luând în considerare valorile estimate la fiecare 6 luni. Am obţinut o corelaţie puternic semnificativă între cele 2 variabile (p = 0,001).
Conform datelor noastre sexul pacienţilor nu are un impact semnificativ asupra ratei de remisie. Debutul afecţiunii la o vârstå mai tânără a fost semnificativ statistic asociat cu RCS, precum şi cu AS după timectomie (p = 0,04), dacå pragul de vârstă este considerat la 40 de ani.
Durata mai mică decât 12 luni a simptomelor se asociază semnificativ cu remisia şi sunt aproape de 2 ori mai multe şanse pentru ca pacienţii care se prezintå pentru tratament operator devreme în istoria bolii să atingă RCS sau remisia farmocologică (p < 0,05). Tratamentul preoperator nu s-a dovedit a avea un impact ratei de RCS.
DiscuţiiExperien¡a generalå în abordul videoasistat al timectomiei este destul de redusă, iar
loturile prezentate sunt urmărite pe intervale destul de mici de timp. Cel mai lung interval de timp de observaţie este cel al echipei din Dallas prezentat de M. Savcenko, ce analizează rezultatele a 10 ani de timectomie toracoscopică – 38 de pacienţi operaţi într-un singur centru generală de 83% şi o rată de RCS de 14% [12]. Rezultatele noastre cu 28,57 % RCS şi cu o rată de ameliorare (RCS + AS) de 95,23 % la 5 ani sunt cel puţin comparabile cu aceste date. De asemenea rezultatele înregistrate în acest studiu se pot compara cu cele obţinute de alţi autori utilizând tehnica convenţională de timectomie [13, 14].
MG în stadiul I numai cu afectarea oculară rămâne o indicaţie discutabilă pentru timectomie. În cazuri netratate 2/3 din aceşti pacienţi dezvoltă forma generalizată de MG. Masaoka A. şi colegi insistă la necesitatea timectomiei în MG oculară [15]. Pentru astfel de pacienţi tehnica videotoracoscopică datorită caracterului său mini-invaziv şi ratei joase de morbiditate postoperatorie este preferabilă. În acelaşi timp în studiul prezent a fost demonstrat că rezultatele tratamentului chirurgical sunt mai bune în stadiile iniţiale a patologiei şi rata de RCS este în relaţie strânsă cu timpul de la debutul patologiei până la intervenţie chirurgicală. Asocierea vârstei tinere a pacienţilor cu evoluţia postoperatorie favorabilă a fost raportată şi în alte studii [16]. Acest factor independent dictează indicaţiile pentru timectomie în stadiile iniţiale ale MG. Selectarea preoperatorie a pacienţilor în comun cu specialistul neurolog, pregătirea preoperatorie adecvată şi alegerea momentului oportun pentru intervenţie scad numărul complicaţiilor postoperatorii şi cresc rata succesului terapeutic postintervenţie.
Aspectul cosmetic al timectomiei toracoscopice creşte procentul femeilor tinere care acceptă intervenţie pentru MG în stadiile I-II.
În încheiere putem afirma că timectomia toracoscopică este o metoda efectivă şi sigură de tratament al MG netumorale comparabilă după rezultate cu procedeele deschise. Tehnica mini-invazivă de timectomie permite lărgirea indicaţiilor pentru tratamentul chirurgical în MG. Pentru obţinerea rezultatelor postoperatorii optimale este necesară selecţia scrupuloasă a pacienţilor.
Bibliografie1. Lindstrom JM, Seybold ME, Lennon VA et al. Antibody to acetylcholine receptor in
2. Lindstrom JM. Acetylcholine receptors and myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2000; 23: 453–77.
3. Hoch W, McConville J, Helms S, et al. Autoantibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med 2001;7:365–8.
4. Nieto IP, Robledo JPP, Pauelo MC, et al. Prognostic factor for myasthenia gravis treated by thymectomy; Review of 61 cases.Ann Thorac Surg. 1999; 67: 1568–71.
5. Blalock A, Mason MF, Morgan HJ, Riven SS. Myasthenia gravis and tumors of thymic region: report of a case in which the tumor was removed. Ann Surg. 1939; 110: 544–61.
6. Rubin JW, Ellison RG, Moore HV, Pai GP. Factors affecting response to thymectomy for myasthenia gravis. J ThoracCardiovasc Surg 1981; 82: 720–28.
7. Faulkner SL, Ehyai A, Fisher RD, Fenichel GM,Bender HW Jr. Contemporary management of myasthenia gravis. The clinical role of thymectomy. Ann Thorac Surg. 1977; 23: 348–52.
8. Venuta F, Rendina EA, De Giacome T, et al. Thymectomy for myasthenia gravis a 27-year experience. Euro J Cardiothorac Surg. 1999; 15: 621–25.
9. Gronseth GS, Barohn RJ. Practice parameter: thymectomy for autoimune miastenia gravis (an evidence-based review): report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000; 55 (1): 7-15.
10. Jaretzki A, III. Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy and extended transsternal thymectomy in myasthenia gravis patients. J.Neurol.Sci. 2004; 217: 233-4.
11. Jaretzki A, Barohn RJ, Ernstoff RM, et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Neurology. 2000; 55 (1): 16–23.
12. Savcenko M., Wendt GK, Prince S L, Mack M J. Video-assisted thymectomy for myasthenia gravis: an update of a single institution experience. Eur.J.Cardiothorac.Surg. 2002; 22(6):978-83.
13. Waitande SS, Thankachen R,, Philip MA et al. Surgical outcome of thymectomy for myasthenia gravis. IJTCVS. 2007; 23: 171–175.
14. Jaretzki, A., III. Thymectomy for myasthenia gravis: analysis of controversies—patient management. Neurologist. 2003;9(2):77-92.
15. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, et al . Extended thymectomy for myasthenia gravis patient; a 20 year review. Ann Thorac Surg. 1996; 62: 853–59.
16. Huang, C. S., Hsu, H. S., Huang, B. S. Factors influencing the outcome of transsternal thymectomy for myasthenia gravis. Acta Neurol.Scand. 2005; 112(2):108-14.
PLANTA DIABETICĂ ÎN CHIRURGIA PURULENTĂValeriu Hîţu
Diabetic foot is a severe complication of diabetes, and necrotic-purulent infections are a consequence of worsening diabetic foot. This module shows the results of surgical treatment of diabetic foot complications in the form of comparative statistical tables. It also presents some solutions that should be taken into consideration for solving purulent-necrotic complications in patients with diabetic foot syndrome.
SumarPiciorul diabetic este o complicaţie severă a diabetului zaharat, iar infecţiile necrotico-
purulente sînt o consecinţă a agravării piciorului diabetic. Astfel se prezintă rezultate privind modul de tratament chirurgical al complicaţiilor piciorului diabetic prezentate în date statistice comparative sub formă de tabele. De asemenea sunt prezentate unele soluţii care ar trebui luate în consideraţie pentru soluţionarea complicaţiilor necrotico-purulente ale pacienţilor cu sindrom de picior diabetic.
Actualitatea temeiSe apreciază că aproximativ 3-4 % din populaţia globului suferă de diabetul zaharat pentru
care se consumă 12-15% din resursele alocate pentru sănătate.Anual numărul de bolnavi de diabet zaharat creşte cu 5-7%, iar la fiecare 10 ani se
dublează. Conform pronosticurilor numărul total de bolnavi cu diabet zaharat care in 1996 reprezenta 120 mln. persoane va creşte spre anul 2025 pînă la 250 mln. Consecinţele tardive ale diabetului zaharat asupra membrelor inferioare sunt frecvente, severe şi necesită cheltuieli substanţiale.
Una dintre cele mai grave complicaţii ale diabetului este sindromul piciorului diabetic care duce la dezvoltarea proceselor supurativ-necrotice la nivelul piciorului la 6,15% din bolnavi cauzînd 40-80% din numărul total de amputaţii netraumatice a membrelor inferioare şi constituie anual 5-24 cazuri la 100 000 populaţie sau 6-8 cazuri anual la 1000 de bolnavi cu diabet zaharat.
Pină la 47% de amputaţii inferioare a extremităţilor se efectueaza la bolnavii cu diabet zaharat.
La 100.000 pacienţi diabetici revin 33,8 ampuţatii in Republica Moldova.[1]În Federaţia Rusă în anul 2004 au fost efectuate 15 000 amputaţii la bolnavii cu diabet
zaharat.[10]Dacă luăm in consideraţie cele expuse putem deduce ca in faţa medicinei se dezvolta noi
probleme stringente care necesită o rezolvare efectivă, corectă şi rapidă. De aceea şi problema soluţionării vindecării pacienăţilor cu sindrom de picior diabetic este nu atit o actualitate cît o necesitate arzătoare.
Obiectivele lucrăriiObiectivul lucrării este de a efectua o analiză asupra studiului efectuat comparînd
rezultatele obţinute în urma efectuării unui studiu retrospectiv al rezultatelor tratamentului pacienţilor ce suferă de sindromul plantei diabetice şi optimizarea metodelor privind tratamentului chirurgical al plăgilor supurativ-necrotice ale piciorului la pacienţii ce suferă de sindromul plantei diabetice.
Materiale şi metode de cercetareAu fost analizate datele statistice cu privire la incidenţa diabetului zaharat şi a manevrelor
chirurgicale efectuate în I.M.S.P.S.C.M. Nr.1, pe durata de timp ce cuprinde anii 2008-2009 prezentate in tabelul Nr 1.
Tabelul Nr.1Caracteristica operaţiunilor efectuate în sindromul piciorului diabetic
Denumirea manevrei Anul % Anul %2008 2009
Prelucrarea chirurgicală 17 17,3 19 21,3Exarticulaţia 39 39,7 36 40,4Rezecţia plantei 8 8,1 14 15,7Amputaţia la nivelul gambei - - 2 2,2Amputaţia la nivelul femurului 13 13,2 12 13,4Autodermoplastia 21 21,4 6 6,7Total pacienţi 98 89
De asemenea au fost comparate datele din tabelul Nr.1 cu datele din tabelul Nr.2, care reprezintă informaţii obţinute dintr-un studiul retrospectiv a pacienţilor care au fost trataţi în perioada 1995-2004 în I.M.S.P.S.C.M.”Sfînta Treime”. Tabelul reprezintă manevrele efectuate pe un lot de 394 pacienţi cu sindrom de plantă diabetică.
Denumirea manevrei Numărul %Prelucrarea chirurgicală 101 26,6Exarticulaţia 144 36,5Rezecţia plantei 15 3,8Amputaţia la nivelul gambei 27 6,8Amputaţia la nivelul femurului 53 13,4Autodermoplastia 54 13,7Total pacienţi 394
Reeşind din analiza datelor actualmente concluzionăm că sunt folosite două metode de tratament chirurgical al complicaţiilor necrotico-purulente ale piciorului diabetic; amputaţii înalte ale membrelor inferioare şi o alta cale de tratament, care include un complex de metode, operaţii mici pe plantă, orientate spre păstrarea funcţiei de sprijin al membrului inferior.
Rezultate obţinuteObservăm din datele comparative ale celor două tabele că pe parcursul perioadei în care s-a
efectuat studiile conform tabelelor, în tabelul Nr.1 s-au efectuat mai puţine amputaţii inalte comparativ cu tabelul Nr.2, iar in tabelul Nr. 2 sînt prezentate date conform cărora au fost efectuate mai multe manevre de prelucrare chirurgicală.
Infecţiile chirurgicale la pacienţii ce suferă de diabet zaharat, sunt o problemă destul de complicată, în care sînt evidenţiate leziunile specifice ale membrelor inferioare, evidenţiind complexul anatomo-funcţional foarte complicat de schimbări, care se întîlnesc la 30-80% din bolnavi. La baza patogeniei dezvoltării acestor schimbări se află neuropatia, osteoartropatia si angiopatia, pe fonul cărora se dezvoltă diferite procese necrotico-purulente ajungînd pînă la flegmon şi gangrenă. Schimbările necrotico-purulente ale membrului lezat al pacientului ce suferă de sindromul plantei diabetice trebuie de apreciat ca extremă evidenţiere a procesului patologic rezultatul căruia este gangrena, căci nu rar se răspîndeşte asupra întregului picior. Cu toate acestea intervenţia chirurgicală impreună cu colecţia glicemiei şi dereglărilor metabolice, împreună cu terapia antibacteriană, anticuagulantă şi dezagregantă, stimularea mecanismelor de protecţie sînt considerate prioritare. Rezolvarea procesului necrotico-purulent necesită prelucrarea chirurgicală deplină şi deschiderea largă a plăgii purulente, necrectomie şi drenare adecvată. Particularităţile intervenţiei chirurgicale la aceşti pacienţi este necrectomia. În afară de cercetarea adîncimii şi răspindirii procesului necrotico-purulent, formarea diagnosticului trebuie să conţină date despre caracterul şi nivelul dereglărilor circuitului sangvin în membrul lezat, care determină nu numai volumul terapiei medicamentoase îndreptate la îmbunătăţirea circulaţiei arteriale şi capilare dar şi îndreptări de îmbunătăţire a circulaţiei sangvine în membre, inclusiv perfuzia intraarterială prolongată a dezagreganţilor, antibioticelor. Îmbunătăţirea circulaţiei în membrele inferioare a dat posibilitate de a preveni dezvoltarea complicaţiei necrotico-purulente. Comparînd nivelul glicemiei la pacienţii fără complicaţii şi pacienţii cu complicaţii se deduce un risc mai înalt de dezvoltare a proceselor necrotico-purulente la bolnavii cu glicemia mai mare de 10mmol/l.[3,4]
La pacienţii cu forma neuropatică a sindromului piciorului diabetic complicaţiile surveneau la membru inferior tratat anterior în 84% din cazuri, şi numai 15% la membrul contralateral. În acest fel chiar şi după un tratament de succes a complicaţiilor necrotico-purulente la bolnavii cu sindromul piciorului diabetic în următorii 3-5 ani considerabil se măreşte riscul amputaţiilor înalte şi decesului pacientului. [5,6]
Procesele recidivante infecţioase precum şi ischemia critică a mebrelor duc la progresia complicaţiilor tardive ale diabetului zaharat ceea ce este cauza letalităţii înalte. Comparînd operaţiile efectuate şi rezultatele tratamentului chirurgical la pacienţii prezentaţi în tabelele care releva informaţii privind caracteristica operaţiunilor efectuate în sindromul piciorului diabetic şi
caracteristica operaţiilor afecţiunilor piciorului diabetic putem deduce ca tratarea pacienţilor cu ajutorul metodelor contemporane şi a specialiştilor calificaţi este mai pozitivă în dinamică.
DiscuţiiSindromul plantei diabetice se întîlneşte în forme diferite la 30-80% dintre pacienţii ce
suferă de diabet zaharat, ceea ce măreste riscul dezvoltării gangrenei membrelor inferioare de 20 de ori. La această grupă de pacienţi se clasează 50-70% din numărul total de amputaţii ale membrelor inferioare. Aceasta are legatura cu faptul că rămîne nehotarîtă întrebarea privind etiologia şi patogenia complicaţiilor sindromului plantei diabetice şi mai ales a complicaţiilor necrotico-purulente, care în mare măsură complică determinarea tacticii de tratament. Analizînd complicaţiile piciorului diabetic, trebuie elucidate şi eliminate cauzele ce provoacă această afecţiune, în acest mod operaţiile reconstructive permit bolnavilor de a păstra membrele şi de a scădea nivelul amputaţiilor, de a micşora numărul amputaţiilor înalte şi a letalităţii. Aceasta determină însemnatatea vîrstei în diagnosticul complicaţiilor sindromului plantei diabetice şi îngrijirilor profilactice a piciorului diabetic la baza tacticii interdisciplinare. În componenţa echipei care infăptuieşte măsurile profilactice este necesara includerea medicilor endocrinologi, neuropatologi, ortopezi, psihologi. Această tactică trebuie să se bazeze pe învăţarea bolnavului insuşi a măsurilor profilactice, ceea ce reprezintă o proritate importantă în sistemul integral şi multidisciplinar de reabilitarea a bolnavilor cu sindrom de plantă diabetică.[7,8,9]
ConcluziiAspectele chirurgicale şi organizatorice ale problemei “plantei dibetice” se discută
pretutindeni, cu toate acestea întotdeauna se subliniază importanţa lor socială şi economică. În ultimul timp această problemă tinde să preia o nouă formă. Pe de o parte se detalizează ajutorul chirurgical, se luminează un spectru larg de noi posibilităţi de profilaxie a infectiilor necrotico-purulente. În acelaşi timp accentul principal este transpus pe rezolvarea unui şir de probleme organizatorice; crearea serviciului multidisciplinar specializat, anume, în tratarea pacientilor cu sindrom de plantă diabetică, evedenţierea categoriilor de pacienţi cu risc, introducerea standardelor clinico-diagnostice şi strategiilor diferenţiale de tratament, crearea unui caracter metodologic în ceea ce priveşte terminologia, clasificarea diagnosticul şi reabilitarea pacienţilor cu sindromul plantei diabetice.
Bibliografie1)- Bernaz E. Aspecte epidemiologice, medico-sociale şi economice ale piciorului diabetic
în Republica Moldova. Arta Medica, Nr.4(7) 2004. Chisinau, pag.5.2)- Bernaz E. Tratamentul chirurgical complex al leziunilor necrotico-purulente în piciorul
diabetic. Autoreferatul tezei de doctor in medicină.pag.3-21.Chisinau, 2006.3)- Candiba S., Luca N., Danu M., Pisarenco S., Renita V. Experienta noastra in
tratamentul piciorului diabetic. Aspect Chirurgical. Anale ştiinţifice ale Universităţii de Stat de Medicina şi Farmacie “Nicolae Testemiţeanu”. 2005, p, 98-105.
4)- Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф., Прошин А.Б., Якобишвили Я.И. Гнойно-некротические осложненя синдрома диабетической стопы и их отражение в МКВ-10 и стандартах страховои медицины. Хирургия. 1’2007, pag. 52.
PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ALE ULCERULUI PERFORAT GASTRODUODENAL LA PACIENŢII ÎN VÎRSTĂ ŞI CU PATOLOGIE
ASOCIATĂDaniela Jardan
(Coordonator stiintific: Vladimir Iacub, dr.med., conf.univ.)Catedra Chirurgie generală şi semiologie USMF „Nicolae Testemiţanu”
SummaryPerforated gastroduodenal ulcer – peculiarities of treatment and diagnosis in elderly pacients and those with associated diseases
The study of the clinical cases of 24 patients operated on with perforated gastroduodenal ulcer during 2006-2009 reveals some peculiarities of treatment and diagnosis in elderly patients and those with associated diseases which were determined by the tendency to present late, the efficiency of the X-ray examination, the discordance between the clinical state and the seriousness of the disease in cirrhotics and diabetics, a poor prognosis in large surgical interventions and a high mortality rate caused by the fast decompensation during the operation.
RezumatStudiul fişelor de observaţie a 24 de pacienţi operaţi în perioada 2006-2009 cu ulcer
perforat relevă particularităţi în diagnosticul şi tratamentul pacienţilor în vîrstă şi celor taraţi date de tendinţa de adresabilitate tardivă, eficienţa metodei radiologice în diagnosticul clinic, discordanţa dintre gravitatea maladiei şi tabloul clinic la cei cu patologii asociate ca diabetul zaharat şi ciroza, prognosticul rezervat în cazul intervenţiilor chirurgicale masive şi o rata înaltă a mortalităţii din cauza decompensării rapide în timpul operaţiei.
Actualitatea temei Descoperirile făcute în domeniul etiologiei ulcerului gastroduodenal şi introducerea în
tratament a H2 blocatorilor au adus succese mari în tratament în ultimii ani, dar incidenţa acestei maladii rămîne înaltă şi cu un indice al mortalităţii ridicat [1].
Deşi a scăzut rata internărilor pacienţilor cu maladie ulceroasă, rămîne destul de ridicată internarea celor care prezintă complicaţii ale ulcerului, cum ar fi perforaţia, care complică 5-10% din ulcerele gastro-duodenale [6].
Perforaţia de ulcer gastroduodenal are un tablou clinic foarte zgomotos la majoritatea pacienţilor. Durerea violentă declanşată brusc face pacientul să solicite de urgenţă ajutorul medical.
În acelaşi timp există categorii de pacienţi, care, pe motiv că suportă maladii concomitente grave cum ar fi ciroza cu ascită sau diabetul zaharat sau au o vîrstă îndelungată, dezvoltă o clinică atipică a abdomenului acut, fiind foarte greu a se pune diagnosticul în baza manifestărilor clinice. Rata cea mai mare a mortalităţii prin această maladie este înregistrată anume pe seama acestor categorii de pacienţi care ajung să solicite ajutoul medical la un timp mai îndelungat de la debutul maladiei, iar maladiile asociate fac să crească numărul complicaţiilor postoperatorii.
Diagnosticul şi tratamentul ulcerului perforat sunt studiate pe larg la momentul actual, încercîndu-se depistarea metodelor celor mai rapide de diagnostic şi tratamentul cu cea mai mare eficienţă, individualizat categoriilor de pacienţi.
Obiectivele lucrării Scopul acestui studiu este depistarea particularităţilor de clinică care apare la pacienţii cu
vîrsta peste 65 de ani şi cei care prezintă maladii asociate şi stabilirea tacticii de tratament care ar fi cea mai potrivită în astfel de cazuri clinice, pentru a reduce rata mortalităţii.
Obiectivele studiului au fost: studierea tabloului clinic al paceinţilor cu vîrstă peste 65 de ani, studierea metodelor de diagnostic şi eficienţa lor, studierea metodelor de tratament şi particularităţile lui la pacienţii în vîrstă şi cei cu patologii asociate.
Material şi metode de cercetare Au fost studiate foile de observaţie din perioada 2006-2009 a pacienţilor care au fost
operaţi cu ulcer gastroduodenal perforat (UGDP) în Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Municipal nr.1.
Au fost înregistrate şi analizate datele demografice ale pacienţilor (vîrsta, sex), durata de timp de la momentul debutului pînă la internare, durata de timp de la momentul internării pînă la intervenţia chirurgicală, comorbidităţile prezente, durata spitalizării, particularităţile examenului clinic la pacienţii din lotul celor tarati şi cu vîrsta peste 65 de ani, diagnosticul şi tratamentul acestora, în scopul depistării particularităţilor clinicii, diagnosticului şi tratamentului.
Rezultate obţinuteUn număr de 24 de pacienţi au fost operaţi în perioada 2006-2009 în Clinica Chirurgicală
a Spitalului Clinic Municipal nr.1 cu UGDP. Din aceste cazuri, 5 au fost autoadresări (20,8%) şi 19 cazuri au solicitat Asistenţa Medicală de Urgenţă (79,2%).
Lotul cuprinde 17 bărbaţi (70,83%) şi 7 femei (29,17%). Vîrsta medie a fost de 45,6 de ani, mai mare pentru bărbaţi (48,2 de ani) şi mai scăzută pentru femei (39,2 de ani) variind între 19 şi 91 de ani. Din întreg lotul de pacienţi, 87,5% au prezentat perforaţia ulcerului duodenal şi restul 12,5%, perforaţia ulcerului gastric, ambele tipuri de ulcer purtînd aceeaşi pondere atît în rîndul pacienţilor de sex masculin, cît şi feminin.
Distribuţia incidenţei perforaţiei ulcerului pe parcursul anului în lotul actual de pacienţi este următoarea: cele mai multe cazuri de adresări au fost înregistrate în prima jumătate a anului în lunile aprilie, iunie urmate de o crestere ulterioară spre sfîrşitul celei de-a doua jumătăţi a anului în lunile octombrie, noiembrie şi decembrie.
Rata mortalităţii pe lotul în studiu a fost de 12,5% (3 pacienţi), cauzele de deces fiind reprezentate de insuficienţa hepato-renală (un caz), insuficienţa cardiacă cu edem pulmonar (un caz) şi insuficienţă cardiopulmonară cu stop cardiorespirator (un caz). Vîrsta celor decedaţi este de 65, 86 şi 47 de ani (40% din cei peste 65 de ani).
În ce priveşte durata de timp de la debutul maladiei pînă la momentul adresării pacirentului, cea mai mare parte de pacienţi s-au adresat în primele 6 ore de la debutul maladiei chirurgicale (58,3%). Pe locul doi, cu o pondere de 16,6% sunt adresările în intervalul 24 – 48 de ore, urmate indeaproape de ponderea celor făcute în intervalul 15 – 20 de ore de la debut (12,5%).
Durata de timp scursă de la momentul debutului bolii chirugicale pînă la intervenţia chirurgicală este un factor ce determină tactica de tratament. Totodată, acest indice ajută în stabilirea unui prognostic al stării de sănătate ulterioare a subiecţilor. În lotul de studiu cea mai mare parte din pacienţi (33,3%) au fost operaţi în primele 6 ore de la momentul debutului maladiei. Sunt pe poziţii apropiate ponderea intervenţiilor în intervalul 7 -10 ore şi 20 -24 de ore cu 29,1%, respectiv 25,0%. Cea mai mică pondere, de 12,5%, o deţin intervenţiile efectuate la 40 – 48 de ore scurse de la debutul bolii chirurgicale acute.
Durata medie a spitalizării pacienţilor cu UGDP a fost de 8,3 zile, cu variaţii extreme de
la 5 la 24 de zile.Tarele asociate, unul din elementele cheie ale studiului prezent, s-au înregistrat la 11 din
pacienţii lotului. Cele mai frecvent întîlnite afecţiuni sunt cele cardiovasculare care includ cardiopatia ischemică, angorul pectoral, insuficienţa cardiacă de gradul II-III (NYHA). Acestea s-au înregistrat la 7 din cei 11 pacienţi. Afecţiunile pulmonare sunt pe locul 2 după pondere cu 3 pacienţi. Bolile hepatice şi anume ciroza a fost prezentă la 2 din pacienţii studiului, la fel ca şi diabetul zaharat de tip II, acesta din urmă fiind asociat pacienţilor care prezintă în acelaşi timp şi afecţiuni cardiovasculare. Din cifrele de mai sus rezultă că majoritatea pacienţilor prezintă 2 sau mai multe comorbidităţi concomintent pe lîngă afecţiunea chirurgicală de bază. Printre comborbidităţile enumerate mai sus, lotul include o pacientă cu endometrită postpartum, lăuză de 4 zile, un caz care comportă particularităţi clinice: clincă „ştearsă” cu dureri moderate în abdomen, defans muscular uşor şi semne peritoneale slab pozitive. Diagnosticul a fost stabilit în baza radiografiei abdominale pe gol confirmat intraoperator.
În lotul întreg de studiu s-au înregistrat 5 persoane cu vîrsta ≥65 de ani, aproximativ 21%, dintre care o pacientă de sex feminin, restul de sex masculin. 2 din 5 persoane peste 65 de ani au decedat (40%).
Durata medie de spitalizare a pacienţilor din lotul celor taraţi şi cu vîrsta peste 65 de ani este 12,6 zile, valoare cu aproximativ 50% mai mare decît cea caracteristică lotului întreg de 24 de pacienţi.
În ce priveşte timpul scurs de la debutul bolii pînă la momentul adresării, acest sublot de pacienţi comportă altă tendinţă decît lotul întreg, procentul adresărilor în decurs de 6 ore la debut este de 27,3% comparativ cu 58,3% adresări făcute în acest interval de lotul întreg. Cele mai multe adresări (54,5%) acest sublot le face în intervalul 20 -72 de ore de aici şi tendinţe inverse înregistrate pentru durata de timp scursă de la debut pînă la intervenţia chirurgicală. Cea mai mică pondere o deţin intervenţiile efectuate în intervalele 6 ore şi 7 – 10 ore de la debut (cîte 18,1% fiecare) pe cînd ponderea majoritară este deţinută de cele efectuate în intervalul 20 – 24 de ore de la debut (36,4%).
Din întreg lotul de pacienţi, în 7 cazuri diagnosticul a fost stabilit în baza manifestărilor clinice şi s-a confirmat intraoperator în toate cazurile, 10 pacienţi au fost diagnosticaţi prin metoda radiologică, care a fost efectivă în 8 cazuri, acestea confirmîndu-se ulterior intraoperator în proporţie de 100%. Alte 8 cazuri de diagnostic s-au făcut prin metoda laparoscopică, dintre care 2 cazuri au fost supuse anterior investigaţiei radiologice, la care au dat rezultate negative.
În cazul prezentului studiu, examinarea anamnezei pacienţilor de peste 65 de ani relevă următoarele rezultate: la trei din cinci pacienţi cu vîrsta ≥ 65 de ani este prezent în anamneză diagnosticul de maladie ulceroasă pe o perioadă de mai mulţi ani (60,0%). La ceilalţi doi, istoricul bolii dezvăluie prezenţa unui sindrom dispeptic pe o perioadă de 1 – 2 luni anterior debutului acut. Acest sindrom s-a manifestat prin dureri moderate în epigastru, pirozis şi eructaţii. Deci putem conclude că toţi pacienţii în vîrstă deţin anamnestic de maladie ulceroasă, la niciunul din ei boala nu se manifestă brusc prin perforaţie.
Patru din cei cinci pacienţi vîrstnici prezintă perforaţie de ulcer duodenal. La examenul clinic primar 4 din 5 (80,0%) au o clinică bine exprimată de peritonită manifestată prin cu dureri abdominale pronunţate care la doi din ei cuprind întreaga arie abdominală, la ceilaţi doi fiind cu preponderenţă situate în epigastru şi flancul drept. Toţi pacienţii au manifestat pe lîngă durere şi alte simptome asociate, cum ar fi: slăbiciunea generală marcată, eructaţii, pirozis şi vome repetate.
Examenul obiectiv relevă prezenţa defansului muscular la 3 din 5 subiecţi, acesta fiind însoţit şi de semne peritoneale bine pronunţate.
Solicitarea tardivă a ajutorului medical (doi din cinci pacienţi solicită ajutorul în primele 4 ore de la debutul maladiei, ceilalţi 3 recurg la ajutor medical la un interval de 20 de ore şi mai mult de la debut) relevă faptul că la pacienţii în vîrstă perforaţia de ulcer gastro-duodenal se manifestă prin sindrom dolor moderat, fapt cauzat de schimbarea pragului sensibilităţii la durere odată cu înaintarea în vîrstă
Lotul prezent de studiu deţine 2 pacienţi care prezintă pe lîngă maladia chirurgicală acută şi diabet zaharat tip II forma gravă şi respectiv, gravitate medie. Ambii pacienţi prezintă un tablou clinic „ şters”, debutul fiind cu durere abdominală moderată şi semne peritoneale slab pozitive. Doar unul din pacienţi prezintă în anamnestic sindrom dispeptic ulceros. Diagnosticul de perforaţie de organ s-a făcut în baza radiografiei abdominale pe gol.
În tabloul clinic al perforaţiei la cei 2 pacienţi cirotici ai lotului se observă următoarele particularităţi: în ambele cazuri este absent debutul prin durere în lovitură de pumnal, lipseşte defansul muscular abdominal, semnele peritoneale sunt negative. Unul din pacienţi prezintă conştinţă obnubilată la internare. Nici unul din pacienţi nu prezintă în anamneză boală ulceroasă.
Pacienţii care prezintă afecţiune cardiovasculară sau pulmonară concomitent cu perforaţia ulcerului gastroduodenal nu au manifestat paritularităţi în tabloul clinic, debutul fiind clasic si tabloul clinic bine exprimat.
Întreg lotul de pacienţi a fost tratat prin metoda chirurgicală clasică, metoda conservativă nefiind aplicată. Cea mai mare parte de pacienţi (50%) a fost supusă la operaţia de excizie şi suturare ulterioară a ulcerului, urmat de o pondere destul de înaltă a lotului celor supuşi suturării simple (37,5%). Operaţia de rezecţie gastrică a fost aplicată în 2 cazuri, iar pilorobulbectomia cu anastomoză gastroduodenală, într-un singur caz.
În lotul persoanelor cu vîrsta ≥ 65 de ani se observă altă pondere a metodelor chirurgicale de tratament, astfel 40,0% din pacienţi au fost trataţi prin rezecţie gastrică parţială, celorlalte metode revenindu-le cîte 20,0% din pondere. Factorii concreţi care au determinat alegerea anume a acestor metode de tratament sunt următorii: rezecţiile gastrice s-au făcut pornind de la substratul morfologic intraoperator care într-un caz a fost determinat de mărirea ganglionilor limfatici din componenţa omentului mare, iar în al doilea, de perforaţia gigantă a ulcerului care a cuprins 85% din circumferinţa bulbului duodenal; pilorobulbectomia cu anstomoza gastroduodenală a fost şi ea dictată de substratul morfologic intraoperator, în acest caz la pacient lipsind complet peretele duodenal posterior; excizia ulcerului a fost aplicată în cazul unui pacient de 91 de ani cu un anamnestic de mai mulţi ani de maladie ulceroasă, intraoperator determinîndu-se marginile îngroşate ale ulcerului, fapt ce a indicat excizia cu suturarea ulterioară; suturarea simplă a ulcerului s-a aplicat în cazul unui pacient de 65 de ani, cu adresare tardivă (38 de ore de la debut), patologii concomitente grave (stare după ictus), peritonită purulentă avansată.
Doi din pacienţii acestui lot au decedat. La ambii s-a înregistrat o adresare tardivă (24 şi 38 de ore de la debut), patologii concomitente grave (stare după ictus cerebral şi afecţiune cardiovasculară cu infarct miocardic vechi, angină pectorală de efort şi dereglări de ritm), peritonită avansată, complicaţii postoperatorii grave (supuraţia plăgii, pneumonie hipostatică, edem pulmonar pe fon de cardiopatie). Metodele chirurgicale de tratament aplicate acestor pacienţi a fost într-un caz rezecţia gastrică antrală, iar în altul simpla suturare a ulcerului. Durata medie de spitalizare a pacienţilor din lotul celor cu vîrsta ≥ 65 de ani a fost 10 zile/pat. La un pacient din lot a fost indicată continuarea terapiei antiulceroase postoperator ambulator.
Cei doi pacienţi cirotici din lotul de studiu au fost trataţi prin metoda chirugicală clasică, într-un caz fiind efectuată suturarea simplă a ulcerului, iar în altul, excizia cu suturare ulterioară. Unul din pacienţi a decedat la a patra zi după intervenţia chirurgicală, la cel de al doilea pacient cirotic perioada postoperatorie s-a complicat cu hemoragie digestivă superioară care a fost stopată prin metoda endoscopică. La ambii pacienţi durata de timp de la debutul bolii pînă la intervenţia chirurgicală a fost de peste 72 de ore, fapt cauzat de dificultatea în a stabili diagnosticul din cauza clinicii „şterse”. Pacientul decedat prezenta ciroză cu ascită. Terapia antiulceroasă i-a fost indicată pacientului care a supravieţuit să fie continuată ambulator.
Tratamentul pacienţilor diabetici s-a făcut prin simpla suturare a uclerului. Complicaţii posoperatorii s-au înregistrat la unul din pacienţi sub formă de hemoragie din marginile ulcerului suturat. Durata medie de spitalizare a pacienţilor diabetici din lot a fost de 17 zile. Decese în rîndul acestor pacienţi nu s-au înregistrat. Continuarea terapiei antiulceroase ambulator s-a indicat la unul din pacienţi.
Discuţii Cu tot arsenalul de metode de diagnostic şi tratament care există astăzi, ulcerul
gastroduodenal perforat rămîne totuşi a fi o provocare pentru medicii chirurgi, cauza fiind varietatea de simptome şi clinica variată pe care o poate îmbrăca în cazul existenţei de afecţiuni concomitente grave sau vîrstei înaintate.
Studiul efectuat pe un lot de 24 de fişe de observaţie a pacienţilor trataţi cu perforaţie de ulcer gastroduodenal în perioada 2006-2009 în Spitalul Clinic Municipal nr.1 a ţinut să releveze particularităţile de clinică şi tratament la acest grup de taraţi.
Raportul pe sexe înregistrat în studii este de 8 : 1 (bărbaţi : femei) pentru ţările din lumea a treia [8] şi 10-12 :1 în studiile făcute pe populaţia europeană [7]. Din acest punct de vedere lotul actual de studiu se arată mult mai omogen, raportul bărbaţi : femei fiind de 2 : 1. Diferenţe marcante se înregistrează şi în ce priveşte vîrsta medie a pacienţilor. Un studiu publicat în anii '50 ai secolului XX constata o creştere în timp a vîrstei medii fiind stabilită a fi 60 de ani pentru bărbaţi şi 69 de ani pentru femei [7], cifre cu mult mai mari decît media pe vîrstă a lotului de studiu care reprezintă 45,6 ani. În studiul de faţă este inversată şi structura după sex şi vîrstă medie a pacienţilor, vîrsta medie a pacienţilor de sex masculin fiind mai mare decît a celor de sex feminin (48,2 pentru bărbaţi şi 39,2 pentru femei).
Distribuţia cazurilor de perforaţii pe parcursul anului denotă o incidenţă crescută a perforaţiei la începutul verii şi iernii [7] situaţie asemănătoare cu studiul prezent în care numărul majoritar de cazuri au fost înregistrate în lunile aprilie, iunie şi octombrie, noiembrie, decembrie.
Intervenţiile chirurgicale în urgenţă pentru ulcerul gastroduodenal perforat sunt însoţite de o mortalitate de 6 – 30% [10]. Diverse studii au încercat să stabilească o serie de factori de risc răspunzători de aceste rezultate. Astfel, au fost identificaţi ca factori prognostici negativi starea de şoc de la prezentare, întîrzierea actului chirurgical peste 12 ore, comorbidităţile, vîrsta, localizarea ulcerului (gastric sau duodenal) [11]. În cazul lotului prezent mortalitatea a reprezentat 12,5% (3 pacienţi). Doi pacienţi din cei decedaţi avînd peste 65 de ani şi afecţiuni asociate grave.
Mortalitatea înaltă a pacienţilor este legată de adresarea tardivă [11], or în studiul nostru cea mai mare parte din pacienţi (58,3%) s-a adresat în primele 6 ore de la debutul maladiei. În lotul persoanelor cu vîrsta ≥ 65 de ani şi/sau cu tare asociate cea mai înaltă pondere o au adresările făcute în intervalul 20 – 72 de ore de la debut (54,5%), nu în zadar toate cazurile de deces sunt din rîndul pacienţilor acestui lot.
Se consideră că întîrzierea intervenţiei chirurgicale peste 12 ore creşte ricul decesului de 3 ori, iar peste 24 de ore, de 9 ori [11]. Toate cele 3 decese s-au produs la persoane la care s-a intervenit chirurgical la mai mult de 24 de ore de la debutul simptomelor: un pacient la peste 24 de ore, unul la peste 40 de ore şi ultimul la peste 72 de ore de la debut.
Stările comorbide, în special afecţiunile cardiovasculare, pulmonare şi diabetul zaharat sunt prezente la aproximativ 50% dintre pacienţii cu ulcer gastroduodenal perforat crescînd mortalitatea pînă la 50% [9]. Pe grupul nostru de pacienţi, toţi cei 3 care au decedat, prezentau afecţiuni medicale asociate (ciroză hepatică cu ascită – 1 pacient, insuficienţă cardiacă, dereglări de ritm – 1 pacient, stare după ictus cerebral - 1) .
Riscul mortalităţii este corelat în literatura mondială şi cu localizarea ulcerului, considerîndu-se că ulcerul gastric induce o mortalitate de 2-4 ori mai mare decît cel duodenal. În lotul de studiu au fost doar 3 ulcere gastrice perforate (12,5%), faţă de 21 de ulcere duodenale perforate (87,5%), toate decesele fiind din rîndul perforaţiei de ulcer duodenal, deci cazuistica noastră nu este semnificativă din acest punct de vedere.
Intervenţiile chirurgicale de amploare (rezecţiile gastro-duodenale) sunt considerate ca factor ce creşte morbiditatea şi mortalitatea [9]. Din cei 2 pacienţi cu rezecţie gastrică parţială unul a prezentat complicaţii postoperatorii (edem pulmonar pe fon de cardiopatie) înregistrînd şi un deces. În unele clinici rezecţiile gastrice sunt practicate pe pacienţii la care starea generală este bună fără semne de peritonită purulentă, la care o altă tehnică nu poate fi aplicată şi la care se intervine precoce (sub 12 ore). Pentru pacienţii cu probleme, vîrstnici, afecţiuni asociate
grave, cu prezentare tardivă, cu semne de şoc, politica clinicii este de a trata complicaţia ulcerului printr-o tehnică cît mai simplă, scurtînd cît mai mult posibil durata intervenţiei chirurgicle şi a anesteziei. După cum se observă în lotul general doar 8,3% din pacienţi au beneficiat de o rezecţie, cifră inferioară celei pentru Europa de Est (41,1%) şi chiar Germaniei (16,1%) [12]. Cea mai mare parte din pacienţi au fost supusi operaţiei de excizie cu suturare a ulcerului (50%) urmat de lotul celor cu operaţia de suturare simplă (37,5%).
La persoanele în vîrstă manifestarea bolii ulceroase este frecvent atipică. Simptomele clasice ale ulcerului sunt rare, durerea abdominală caracteristică se manifestă la aproximativ 35% din pacienţii în vîrstă, iar discomfortul abdominal lipseşte la aproape 50% din subiecţii care folosesc AINS. Durerea, dacă apare, de cele mai multe ori este vagă şi greu de localizat. Manifestările generale pot fi dominate de simptomatica sistemică legate de pierderile masive de sînge şi anemie.[6]
Dispepsia (durere sau discomfort abdominal asociat cu balonare, saţietate precoce, distensie abdominală şi greaţă) ajunge să fie cel mai frecvent simptom. Cu toate aceste simptomele dispeptice sunt tot mai putin caracteristice o dată cu înaintarea în vîrstă. Dacă se instalează sindromul dispeptic, acesta este localizat cel mai des în aria epigastrică, apare la 2-3 ore după cină şi dispare la ingerarea alimentelor sau la administrarea de antacide.
În lotul nostru de pacienţi în vîrstă 4 din 5 pacienţi (80%) prezintă un tablou clinic bine exprimat cu simptome clasice de ulcer perforat, deci lotul nu oferă informaţii relevante la acest aspect, de vină fiind poate perticularităţile demografice. La 3 din ei (60%) este prezentă în anamneză maladia ulceroasă de mai mulţi ani, restul a manifestat un sindrom dispeptic de 1-2 luni înainte de perforaţie manifesta prin dureri moderate în epigastru, pirozis şi eructaţii.
La pacienţii în vîrstă se observă tendinţa de a amîna solicitarea ajutorului medical din cauza lipsei simptomelor, la fel şi diagnosticul poate fi pus cu întîrziere, din cauză că manifestările clinice sunt absente [6]. Lotul de studiu manifestă aceeaşi tendinţă de a se adresa tîrziu pentru ajutor medical, astfel 4 din 5 se adresează la un interval de peste 20 de ore de la debutul maladiei.
Deşi cele mai multe persoane în vîrstă acuză discomfort abdominal, circa 16% prezintă dureri abdominale minime [9], 20% din lotul celor în vîrstă prezintă dureri abdominale neînsemnate. Aer liber în cavitatea abdominală nu este depistat radiografic la mai mult de 40% din pacienţii de peste 60 de ani [9], fapt neconfirmat în studiul prezent, aici toate radiografiile făcute în lotul de persoane în vîrstă au fost relevante.
Pe lîngă factorul de vîrstă tarele asociate sunt un alt factor care determină atipia manifestărilor clinice la pacienţii cu ulcer gastroduodenal perforat. Afecţiunile concomitente care ar putea pune probleme în diagnosticul perforaţiei de ulcer sunt diabetul zaharat [2], afecţiunile hepatice, în special ciroza cu ascită [4], afecţiunile cardiovasculare cum ar fi infarctul miocardic.
Simptomatica perforaţiei de ulcer este ştearsă la diabetici, din cauza neuropatiei, fapt care duce la acordarea tardivă de ajutor chirurgical, de unde şi rezultatele proaste în mortalitatea în termen scurt [2]; ambii pacienţi diabetici din lotul de studiu au prezentat un tablou clinic şters. Complicaţii şi cauze frecvente ale morţii în rîndurile diabeticilor sunt sepsisul sever, infecţiile abdominale şi ale plăgilor operatorii [3], diabetul fiind asociat cu un risc sporit pentru infecţii [2,3]. Complicaţii postoperatorii s-au dezvoltat la unul din pacienţi, dar nu au fost de natură infecţioasă, acesta dezvoltînd ulterior o hemoragie din marginile ulcerului suturat.
Incidenţa cirozei în rîndurile bolnavilor de ulcer, cu vîrsta ≥ 65 de ani a fost înregistrată la o frecvenţă de circa 8% [4], incidenţa în rîndurile celor cu ulcer perforat fiind înregistrată la 6% [5]. Ciroticii din studiu fac parte toţi din grupul pacienţilor cu vîrsta mai mică de 65 de ani, ponderea lor în lotul general al celor cu perforaţie de ulcer fiind mai mare (8, 3%).
Studii pe termen lung demonstrează un risc de deces de trei ori mai ridicat în rîndul pacienţilor cu ulcer gastroduodenal şi ciroză, comparativ cu populaţia generală [5]. în rîndul ciroticilor din lot mortalitatea este de 50%.
Dereglările hepatice severe apărute la pacientul cirotic cu ulcer perforat distrag atenţia chirurgului de la afecţiunea chirurgicală acută, fapt demonstrat prin stabilirea diagnosticului la
peste 24 de ore de la internare în ambele cazuri de ciroză din lot. La ambii pacienţi manifestările clinice ale ulcerului perforat au fost atipice, cauzate de prezenţa lichidului liber în cavitatea andominală şi de tonusul muscular diminuat al peretelui abdominal [4]. Ciroza hepatică la aceşti pacienţi poate trece uşor din stadiu decompenst în compensat, de aceea cauza morţii este insuficienţa hepato-renală progresivă [4].
Metoda de diagnostic recomandată la este laparoscopia diagnostică pentru a face diagnosticul diferenţial [4], în studiu este efectuată la un sigur cirotic din cei 2.
Moartea pacienţilor cu ulcer perforat şi ciroză survine nu ca urmare a severităţii bolii chirurgicale, dar ca rezultat al severităţii dereglărilor patologice din ficat şi agravarea lor în urma aplicării anesteziei intratraheale [5] de aici, din necesitatea recurgerii la metode de tratament cat mai puţin invazive, perioada de anestezie cît mai scurtă pacienţii lotului au fost supuşi exciziei şi suturării simple a ulcerului, evtîndu-se în ambele cazuri intervenţiile masive.
Concluzii Studiul acestui lot de pacienţi în baza mai multor criterii, în vederea evidenţierii
particularităţilor de diagnostic şi tratament a ulcerului perforat la pacienţii în vîrstă sau cu tare asociate, a scos la iveală următoarele concluzii:1. la pacienţii în vîrstă se manifestă tendinţa de solicitare tardivă a ajutorului medical din cauza sindromului dolor moderat, rezultat al schimbării pragului de sensibilitate la durere; 2. examenul radiologic este o metodă eficientă de diagnostic în rîndul pacienţilor ≥ 65 de ani; 3. în cazul pacienţilor cirotici clinica nu întotdeauna reflectă gravitatea maladiei chirurgicale; 4. intervenţiile chirurgicale de amploare înrăutăţesc prognosticul postoperator şi cresc rata mortalităţii la pacienţii în vîrstă şi cei cu patologii asociate; 5. rata înaltă a mortalităţii în rîndul pacienţilor de peste 65 de ani şi cei taraţi este dată de decompensarea rapidă a acestora în urma operaţiei; 6. perioada de lăuzie este o stare care manifestă particularităţi de clinică a ulcerului perforat
Bibliografie1. Algaratnam et al. J Clin Gastroenterol. 1998, 10:25 2. Andrew G Hill Management of perforated duodenal ulcer3. Blomgren LM. Perforated peptic ulcer, long-term rezults of simple suture in the
elderly. World J Surg. 1997; 21(4):412-415 4. Boey J et al. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective
validation of predictive factors. Ann Surg. 1987; 205(1): 22-26 5. Berne CJ, Mikkelsen WP, Management of perforated peptic ulcer. Surgery.1958;
44:591-603 6. Christian Rabe , Volker Schmitz et alt.// Does intubation really equal death in
cirrhotic patients? Factors influencing outcome in patients with liver cirrhosis requiring mechanical ventilation 2004)
7. Hermansson M. Surgical Approach and prognostic factors after peptic ulcer perforation. Eur J Surg. 1999; 156(6):566-572
8. Iacub V, Tsugui I, Pirtsu M. Diagnostical and curative pecularitiy of gastroduodenal perforated ulcer in patients with severe hepatic failure
9. Jamieson RA. Acute perforated peptic ulcer. Frequency and incidence in the west of Scotland. Br Med J 1955; 23(7): 222-227
10. Thomsen RW, Rhs A, Christensen S. Diabetes and 30-day mortalitz from peptic ulcer bleeding and perforation. A Danish population-based cohort study. Diabetes Care 2006, 29:803-810
11. Thomsen RW et al, Diabetes mellitus as a risk and prognostic factor for community-acquired bacteremia due to enterobacteria: a 10-year, population-based study among adults. Clin Infect Dis, 2005; 40: 628-631
12. The MERCK manual of geriatrics. Chapter 106. Gastric disorders. Peptic ulcer disease
COLECISTITA ACUTĂ LA PERSOANELE DE VÎRSTĂ ÎNAINTATĂ, PARTICULARITĂŢILE DIAGNOSTICO CURATIVE
Alexandru Graur(Conducător ştiinţific Iacub Vladimir A. Dr. conf. univ.)
SummaryAcute cholecystitis in elderly patients, peculiarities of diagnosis and treatment
125 patients treated in surgical clinic, Municipal Hospital Chişinău No. 1 from January 2008 to December 2009 were included in the study.
The aim of the study was comparative analyzsis between methods of diagnosis and treatment in geriatric patients.
Was established, that the most effective method of diagnosis is ultrasound examination, which it was used in most cases. Another methods were used with the aim to acurately put the diagnosis.
After surgical treatment the best results were achieved in cases with active tactics.Laparoscopic cholecystectomy is a safe procedure and should be recommended for
geriatric patients who have acute cholecystitis due to cholelithiasis before the development of complications.
Actualitatea problemei Dinamica indicatorilor frecvenţei principalelor afecţiuni chirurgicale abdominale în
perioada 1982 – 2006 demonstrează creşterea incidenţei colecistitei acute cu 41,4% în Republica Moldova. [6,7] În întreaga lume pacienţii cu colecistită constituie 17-18% din intervenţiile de urgenţă şi ocupă al doilea loc după apendicită. Cea mai mare parte din aceşti pacienţi, 50-70% sunt persoanele în etate cu patologie asociată severă, servind drept obiect de mari discuţii privind conduita terapeutică - chirurgicală.[12] Conform datelor statistice mortalitatea în colecistita acută reprezintă aproape 4 % la populaţia adultă, pe cînd la persoanele mai învîrstă de 65 ani ea ajunge la aproximativ 10 %, ce reprezintă 70% din totalul deceselor de colecistita acuta în SUA.[4]
Aşadar actualitatea problemei în colecistita acută la persoanele de vîrstă înaintată, cît şi în complicaţiile acesteia, este determinat de numărul mare de pacienţi cu această patologie şi necesitatea de împlementarea în practica chirurgicală a procedeelor de diagnostic şi tratamentului adecvat.
Scopul lucrării Determinarea particularităţilor diagnostic-ului clinic şi paraclinic al pacienţilor în etate cu
colecistită acută cu optimizărea tratamentului complex, inclusiv şi a celui chirurgical, care ar permite reducerea complicaţiilor intra- şi postoperatorii, reducerea duratei de spitalizare şi de reabilitare socială a acestor bolnavi.
Obiectivele Analiza fişelor de observaţie a pacienţilor vîrstnici cu colecistită acutăEvedenţierea particularităţilor de diagnostic la pacienţii de vîrstă înaintatăAnaliza tacticii curative aplicate cu determinarea eficacităţii acesteiaAnaliza şi determinarea particularităţilor tratamentului chirurgical
Materiale si metode Au fost studiate foile de observaţie din perioada 2008-2009 a pacienţilor care au fost
internţi cu colecistită acută în Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Municipal nr.1.Au fost înregistrate şi analizate datele demografice ale pacienţilor (vîrsta, sex), durata de
timp de la momentul debutului pînă la internare, durata de timp de la momentul internării pînă la intervenţia chirurgicală, comorbidităţile prezente, durata spitalizării, particularităţile examenului
clinic la pacienţii din lotul celor tarati şi cu vîrsta peste 65 de ani, diagnosticul şi tratamentul acestora, în scopul depistării particularităţilor. Caracteristica lotului de pacienţi cu colecistită acută
Studiul propriu s-a axat pe 125 pacienţi cu diferite forme de evoluţie, grad de activitate şi extindere a Colecistitei acute. S-a înregistrat o diferenţă esenţială între sexe, cu predominanţa patologiei pentru sexul feminin
Genul Numarul %Femei 94 75,2Bărbaţi 31 24,8
Observările pe grupe de vîrstă au constatat, repartizarea pacienţilor după vîrstă este următoarea 20 ani - 0%, 21-50 ani – 34 (27,2%), 51-65 ani - 51( 40.8%) şi mai vîrstnici de 65 ani – 40(32,0%), şi incidenşa maximă a patologiei a fost între anii 51-65. Vom menţiona, că la mai mult de 2/3 din bolnavi au fost marcate patologii asociate, şi anume la 91 pacienţi(72,8%), dintre care patologii compensate a sistemului cardio-vascular (SCV) la 57(45.5%) pacienţi; patologii grave a SCV s-a constatat la 17(13.6 %) de bolnavi; patologii compensate a ficatului – 8(6.5%), patologii sistemului respirator 7(6.0%), patologii sitemului endocrin 11(8.8%) patologii sistemului urogenital 11 (8.8%). Observările pe patologiile asociate au constatat că există o diferenţă marcată a incidenţei acestora la pacienţi cu vîrsta pînă la 65 ani şi cei mai în vîrstă. Deşi această maladie prezintă un proces inflamator acut, ce se manifestă zgomotos, anamnesticul biliar mai mult de 2 ani s-a înregistrat la 13 pacienţi (10,5%), iar la 73 (58,3%) anamnesticul biliar lipsea.
Rezultatele metodelor diagnostice utilizate în caz de colecistită acută.Diagnosticul colecistitei acute litiazice a fost efectuat în baza datelor clinice (obiective,
subiective), datelor de laborator, metodelor de investigaţie noninvazive şi miniinvazive.Rezultatele obţinute în urma examenului clinic au stabilit durerea -semnul subiectiv cel mai des întîlnit, înregistrat respectiv în 85 % din cazuri Greţurile şi
voma se atestă la mai mult de jumătate din cazuri, febra se atestă în aproximativ de 6%, Icterul mecanic se atestă respectiv în 7,3%.
La inspecţia generală a bolnavului s-au observat următoarele: − Tegumentele sunt de culoare normală în 90% din cazuri sau gălbui la 10% din bolnavi.− Respiraţia este mai frecventă ca de obicei şi s-a dovedit a fi în limitele a 20-22 de respiraţii în minut.− Pulsul este accelerat în corespundere cu temperatura corpului.− Limba este uscată şi saburată în 10% din cazuri.− Abdomenul la 90% din bolnavi este balonat, partea dreaptă superioară nu participă în actul de respiraţie, semne de peritonită locală în rebordul costal drept.
Pentru concretizarea diagnozei şi aprecierii modificărilor homeostazei în mod urgent s-au determinat: leucocitele sîngelui, amilaza urinei, electrocardiografia (ECG), ultrasonografia abdominală (USG), radiografia pulmonilor, sedimentul urinei.
La 51(40.8 %) de bolnavi s-a stabilit o leucocitoză, ce demonstra prezenţa procesului inflamator, iar la 74(59.2%) de bolnavi cu CA leucocitele s-a dovedit a fi la nivelul normei. Leucocitoza a cuprins valori moderate începînd de la o uşoară creştere pînă la rezultate mai evidente (pînă la 14•109g/l), pacienţii cu leucocitoză crescută (>14•109g/l) au constituit –8(6,8%). USG efectuata la 74(59.2%) din bolnavi cu CA a pus în evidenţă semne ecografice de litiază biliară 63(50.3%), dublarea pereţilor vezicii biliare 117(93.6).%, lichid liber perivezical 19(15.3) %. Deci 109( 87.1%) de pacienţi au avut CA calculoasă, iar 16(12.9%) CA necalculoasă.
Tactica curativă utilizată în colecistita acută. Odată stabilit diagnosticul de colecistită acută, se impune oportunitatea determinării tacticii de tratament. Tratamentul medicamentos a fost folosit în perioada preoperatorie şi a constat din:
- Jugularea sindromului algic, asigurată prin perfuzie intravenoasă de analgezice neopioidale;-Spasmolitice - Tratament antiinflamator, ce a inclus administrarea antibioticelor cu spectru larg de acţiune, perfuzii de soluţie cristalină izotonică şi droguri cu acţiune antiagregantă (pentilin, apopuzin, trental), cît şi administrarea heparinelor cu masă moleculară joasă
În cazul dereglării funcţiei aparatului respirator, cardiovascular, pregătirea preoperatorie are ca scop stabilizarea funcţiei organelor vitale importante prin atingerea criteriilor minime de operabilitate – TA sistolică nu mai mică de 100 mm Hg, PS nu mai mare 100 bătăi pe 1 min, diureza într-o oră restabilită.
În lotul de pacienţi vârstnici, în 20 % din cazuri s-a intervenit în urgenţă în primele 24 ore de la debutul simptomatologiei, restul beneficiind de un tratament medical iniţial pentru ameliorarea simptomatologiei, după care se realizează intervenţia chirurgicală. În comparaţie cu pacienţii cu vîrsta pînă la 65 ani unde în primele 24 ore sa intervenit chirurgical în 2,5%. Dar ţinem să menţionăm că colecistectomia a fost realizată la 78(62,2%) din pacienţi celioscopic; colecistectomia clasică a fost aplicată la 36(28,8%)
La obţinerea examenului patomorfologic al veziculei biliare a predominat inflamaţia flegmonoasă – 83pacienţi(67,2%) pe cînd cea gangrenoasă -24(20%) şi respectiv forma catarală -15(12,8%). Însă dacă analizăm aceste date conducîndune de vîrsta pacienţilor observăm următoarele că la pacienţii pînă la 65 ani examenul patomorfologic ne indică inflamaţia flegmonoasă 56(67,6%) cea gangrenoasă 13(14,7%) şi catrală 15(17,6%) iar la pacienţii mai în vîrstă de 65 ani inflamaţia flegmonoasă 27(67,5%), gangrenoasă 12(30%) şi catarală un pacient ce prezintă (2,5%).
Durata spitalizării a depins în mare măsură de gravitatea patologiei, de tipul intervenţiei chirurgicale, şi nu în ultimul rînd de vîrsta pacienţilor şi gravitatea patologiilor asociate.
Observăm că în dependenţă de metoda intevenţiei chirurgicale avem următoarele durate de spitalizare medii pentru pacienţii de grupe de vîrste diferite. La colecistectomiea celioscopică durata medie generală spitalizării a fost de 8,53 zile, la pesoane vîrstnice 12,77 zile şi la persone cu vîrsta pînă la 65 ani 6,33 zile. La intervenţia clasică avem durata medie 12,95 zile la persoane vîrstnice 16,16 zile şi respectiv 8,14 zile la persoane pînă la 65 ani.
O parte specifică în stabilirea tactici curative în colecistită acută la pacienţii vîrstnici este determinarea factorilor generali de risc la care se referă patologiile asociate, micşorările rezervelor funcţionale a sistemelor compensatorii a homeostazii survenite cu vîrsta, reacţiile generale, provocate de procesul inflamator in vezica biliară şi alte particularităţi a organizmului, ce măresc riscul unui eventual eşec a intervenţiei chirurgicale. Combinare factorilor sus numiţi şi
reprezintă gradul riscului general, care în condiţiile chirurgiei de urgenţă necesită stabilirea lor, destul de precis şi făra metodelor sofisticate ce ar lua mult timp. [10 ]
Se cunoaşte că paologiile cronice cardiovasculare şi respiratorii la bolnavi vîrstnici se atestă aproape în 100% cazuri, iar complicaţiile cardio-respiratorii reprezintă cauze a 50% din decesele postoperatorii în colecistita acuta la vîrstnici. [11] De asemenea, se cunoaşte şi influienţa diverselor procese inflamatorii cu endotoxicozei declanşată în organizm asupra sistemelor cardio-vascular şi respirator. Astfel pentru aprecierea riscului operator se vor folosi testele funcţionale la sistemele sus numite. Riscul operator înalt prezintă următoarele stări funcţionale a sistemelor cardiovascular şi respirator: micşorarea volumelor respiratorii şi volum debit cardiac cu 30% de la datele normale; creşterea frecvenţei respiratorii şi cardiace cu 30% de la datele normale; reacţia tip paradocsală a sistemului cardiovascular la efort fizic – micşorarea productivităţii, defecţiunea ritmului cardiac la efort fizic; micşorarea duratei de efort pîna la apariţia dispneei şi mîrirea duratei de timp pentru restabilirea indicilor funcţionali dupa efort fizic. La pacienţii vîrsnici cu colicistită acută risc operator înalt se stabileste la 15 % pacienţi.[11]
Pentru uşurarea aprecierii gradului de risc se poate folosi urmatoarea formulăGR=(FR/VR)+(10*FCC/VB)+(V/VVR)GR- Gradul de risc operator; FR- Fregvenţa respiratorie, VR- Volumul respirator, FCC- fregvenţa contracţiilor cardiace, VB- Volum bătaie, VVR-Volumul respirator vital. [12]
Conform acestei formule gradul de risc operator poate fi de la 50 la 300 unităţi. Pentru pacienţii vîrstnici se disting următoarele grade de risc operator,- grad mediu –de la 50 la 110 unităţi, grad înalt de la 110 la 200, foarte înalt de la 200 şi mai mult. Principalul factor ce induce mobilizarea semnificativă a rezervelor funcţionale şi mecanizmelor compensatoare a sistemului cardiocirculator şi respirator este intoxicaţia. La bolnavii cu colecistită acută ea atinge valori înalte în cazul complicaţiilor purulente. Astfel gradul riscului operator depinde direct de pronunţarea intoxicaţiei, şi invers proporţional de posibilităţile funcţionale a sistemului cardiovascular şi respirator. GRO = GI/capac.funcţ.SCV, SR
Deci pentru a micşora riscul operato la pacienţii se poate de acţionat pe 2 căi, fie de a întări capacităţile funcţionale a organizmului sau de luptat cu intoxicaţia, ce şi este principalul argument theoretic în tactica intervenţiei chirurgicale precoce la pacienţii cu colecistită acută de vîrstă înaintată sau cu patologii associate, cu scopul de a preîntîmpina complicaţiile purulente şi decompensarea funcţiilor sistemului cardiovascular şi respirator. [12]
A aştepta un efect stabil în lupta cu intoxicaţia este posibil numai în lipsa proceselor distructive în peretii vezicii biliari şi lipsa complicaţiilor purulente în cavitatea abdominală. Ineficacitatea metodelor conservatoare de luptă cu intoxicaţia în decurs de 24 ore, oferă puţine şanse în apariţia efectului pozitiv ulterior, serveşte indicaţie pentru intervenţie chirurgicală în mod urgent amînat.[13] În prezenţa complicaţiilor purulente cu ajutorul terapiei de dezintoxicare se poate de obţinut doar effect temporar. În cazil patologiilor associate grave ale sistemului cardiovascular, şi respirator, şi în lipsa modificărilor distructive în pereţii vezicii biliare cu scopul de a cupa criza de colecistită acută şi a efectua o pregătire preoperatorie se recomandă de efectuat decompresia laparascopică a vezicii biliare. La mulţi bolnavi cu ajutorul ei se reuşeşte de detensionat nu numai vezica biliară, dar şi căile biliare, ce este un effect benefic în caz de icter mechanic, sau colangită.[14] În rezultatul decompensării se înbunătăţeşte microcirculaţia în pereţii vezicii biliare, prin ce se preîntîmpină apariţia proceselor distructive, şi a complicaţiilor purulente, şi contribute la evacuarea conţinutului infectat din căile biliare, ce înbunătăţeşte lucrul ficatului şi micşorează intoxicaţia.
Alegera unei tactici curative raţionale pentru pacienţii vîrstnici şi cu patologii asociate nu poate fi efectuată fără a lua în calcul factorii de risc generali şi locali. Dacă pentru patologia propriuzisă fiecare din factori contribuie la înrăutăţirea situaţiei, păi atunci din punct de vedere al tacticii curative ei au un impact diferit. Agravarea factorilor locali de risc induc la creşterea indicaţiilor la intervenţia chirurgicală, agravarea factorilor generali, vor micşora reuşita operaţiei, şi vor restrînge ativitatea chirurgicală. Această legitate poate fi exprimată prin următorul raport
Pentru alegerea unei tactici individuale la bolnavii vîrstnici cu colecistită acută se subănţelege aprecierea cu exactitate a factorilor locali şi generali de risc. Se recomandă următoarele trepte de investigare a pacienţilor vîrstnici cu colecistită acută:
- stabilirea diagnosticului preventiv în baza datelor clinice, paraclinice şi de laborator- la suspecţia colecistitei acute se va efectua ECG, radiografia cutii toracice, consultaţia
terapeutului pentru aprecierea gradului patologiilor asociate si gradul compensator a diferitor funcţii vitale
- În cazul insuficienţei vasculare şi respiratorii se vor utiliza investigaţiile funcţionale pentru determinarea gradului de dereglare a funcţiei sistemelor cardio-respiratorii în context cu determinarea gradului de risc operator
- iniţierea tratamentului conservator infuzional cu spasmolitice şi remedii pentru detoxicare- laparascopia diagnostică de urgenţă în cazul dubiilor în ceea ce priveste diagnosticul şi
indicaţiile la operaţie.[15, 12]Pacienţilor cu procese distuctive în pereţii vezicii biliare, complicată cu peritonită, li se va
efectua intervenţia chirurgicală de urgenţă majoră în decurs de primele 6 ore din momentul internării indiferent de perioada zilei şi gradului de risc operator. În cazuri fără complicaţii sau cu complicaţii exceptînd peritonita în colecistita acută tactica curativă se alege în dependenţă de riscul operator. [15] Bolnavilor cu riscul operator mediu li se va face intervenţia chirurgicală în mod de urgenţă în decurs de 24 ore de la internare cu preferarea orelor de zi. La pacienţii cu gradul de reisc grav sau foarte grav alegerea tacticii curative este dependenta de cauza riscului major. În cazul intoxicaţiei marcate se va petrece măsuri de dezintoxicare cu intervenţia ulterioară de urgenţă.[1] În cazul decompensării sistemelor cardiovascular şi respirator determinate de prezenţa patologiilor asociate grave, este nevoie de o terapie preoperatorie mai îndelungată. În aceste cazuri se recomandă cuparea crizei de colecistită acuta cu metode ne operatorii, inclusiv şi decompresia laparascopică a vezicii biliare. Aceşti bolnavi au nevoie de investigarea amanunţită împreună cu terapeutul şi de o pregatire preoperatorie îndelungată. După micşorarea riscului operator se indică intervenţia chirurgicală la ziua a 4-a –a 7-a din momentul internării. La pacienţii la care riscul operator rămîne foarte înalt se refuza de la intervenţia chirurgicală. Dar în cazul insuccesului tratamentului conservator sau apariţia cărorva complicaţii urgente se poate de efectuat intervenţia chirurgicală obligată la ziua 2-3, necătînd la riscul operaţional înalt. [12]
Tratamentul conservativ include 1. Repausul digestiv, eventual aspiraţia gastrică în caz de vărsături repetate.2. Reechilibrarea hidroelectrolitică, energetică şi metabolică.3. Antibiotereapia cu spectru larg, activă pe germeni de tip intestinal.4. Combaterea durerii prin spazmolitice (atropină, platifilină, noşpa, papaverină)[1]
Tratamentul chirurgical se efectuează cu anestezie generală endotraheală cu relaxare, care face posibilă manevra asupra ductului coledoc şi profilaxia complicaţiilor in timpul operaţiei.Calea optimă de acces operatoriu este incizia în regiunea sub costală dreaptă după Koher şi Fiodorof.[8] Unii chirurgi preferă laparatomie medială superioară. Incizia trebue să asigure accesul liber spre colul vezicii biliare, căile biliare magistrale, papila duodenală.
Colecistostomia este indicată în situaţiile în care din diferite motive (starea biologica a bolnavului, condiţiile locale intraoperatorii) nu se poate efectua colecistectomia. Dar această operaţie se efectuează foarte rar.[1] Colecistectomia este o intervenţie de elecţie, deoarece extirpă sediul inflamaţiei acute, poate fi completată cu coledohotomie, drenarea externă a căilor biliare estrahepatice (inspecţia, palparea, sondajul prin ductul cistic sau prin coledohotomie), se
Activitatea chirurgicală CA = Factori locali
Factori generali
stabileşte volumul intevenţiei chirurgicale. În ultimul timp colangiografia nu se efectuează din cauza pericolului dezvoltării pancreatitei.[1] Colecistectomia laparoscopică (CL) reprezintă tratamentul chirurgical obişnuit pentru colecistita acută litiazică, datorită avantajelor pe care le prezintă comparativ cu intervenţia clasică. Principalele avantaje sunt: discomfortul mai mic al pacientului, durata mai scurtă a spitalizării, revenirea rapidă la stilul de viaţă anterior operaţiei, cheltuieli financiare mai mici[8]. Metoda a devenit mai sigură pe măsură ce chirurgii operatori au dobândit mai multă experienţă şi s-au familiarizat cu tehnica laparoscopică. Totuşi, complicaţiile care apar sunt destul de frecvente, iar incidenţa cea mai mare o au leziunile căilor biliare, care depăşesc în unele statistici leziunile căilor biliare întâlnite în colecistectomia clasică.[9] Utilizarea CL la populaţia vârstnică a primit în general referinţe favorabile, mai ales în cazul în care pacienţii sunt selectaţi cu atenţie [2,5].
Discuţii Pacienţii cu colecistită constituie 17-18% din intervenţiile de urgenţă şi ocupă al doilea loc
după apendicită. Cea mai mare parte din aceşti pacienţi, 50-70% sunt persoanele în etate cu patologie asociată severă, servind drept obiect de mari discuţii privind conduita terapeutică - chirurgicală.[12] Acest lucru fiind confirmat şi în studiul nostru, din 125 pacienţi incluşi în studiu 40 sunt persoane mai în vîrstă de 65 ani, care în 90% cazuri suferă de o patologie asociată. Patologia cardiovasculară predomină printre patologiile asociate, incidenţa acesteia la aceşti pacienţi depăşeşte de 3 ori incidenţa ei la persone sub 65 ani.
La 30% bolnavi cu vîrsta înaintată se observă o evoluţie atipică sau ştearsă a tabloului clinic, ce necesita o investigaţie mai ampla a bolnavilor pentru a stabili diagnosticul corect.[12] Acest lucru în studiul nostru s-a observat prin incidenţa mai mare a colecititei gangrenoase la vîrstnici, ce ne sugerează existenţa dubiilor în diagnostic şi evoluţia procesului inflamator în colecist.
Prezenţa patologiilor asociate prezintă o piedică serioasa în tactica curativă la persoanele în etate cu colecistită acută, adesea obligă amînarea intervenţiei chirurgicale pînă la stabilizarea stării funcţiilor vitale a pacientului. Acest lucru a fost reflectat în studiul nostru prin o incidenţă mult mai mare a intervenţiilor tîrzii după mai mult de 72 ore de la internare la pacienţii vîrstnici.Pacienţii peste 65 ani par a avea aceeaşi morbiditate scăzută, durată a spitalizării, rată a conversiilor ca şi pacienţii mai tineri care au colecistită acută litiazică şi la care s-a efectuat colecistectomia pe cale laparoscopică.[3] Colecistectomia laparoscopică este o metodă sigură şi eficientă pentru pacienţii vârstnici, acest lucru este confirmat prin indicatori mai buni obţinuţi.
Concluzii-Algoritmul de diagnostic al colecistitei acute calculoasă la personae vîrstnice va include obligatoriu confruntarea acuzelor, tabloului clinic cu rezultatele examenului de laborator clinic şi biochimic, imagistic, sonografic, radiologic, iar la necesitate şi laparoscopic.-Pregătirea preoperatorie a bolnavilor cu colecistită acută la personae vîrstnice este o etapă obligatorie din întregul complex de măsuri terapeutice cu durata de la 2-4 ore pînă la 24-48 şi mai multe ore, timpul fiind racordat la obţinerea criteriilor minime de operabilitate. -Tactica chirurgicală activă în colecistita acută evită progresarea şi răspîndirea procesului inflamator cu dezvoltarea intoxicaţiei şi respectiv reduce riscul complicaţiilor grave postoperatorii la persone vîrstnice.-Colecistectomia laparoscopică la vârstnici determină o îmbunătăţire a rezultatelorpostoperatorii, cu morbiditate şi mortalitate mai mici decât în cazul colecistectomiei clasice. Pacienţii peste 65 ani par a avea aceeaşi morbiditate scăzută, durată a spitalizării, rată a conversiilor ca şi pacienţii mai tineri care au colecistită acută litiazică şi la care s-a efectuat colecistectomia pe cale laparoscopică
Bibliografie1. Abdomen acut. Diagnostic si tratament. Constantin Ţîbîrnă, Silvia Groza, Violeta Ilenco,
cholecystectomy in the geriatric population. American Surgery 1996; 62(5): 386-3903. Fried GM, Clas D, Meakins JL. Minimally invasive surgery in the elderly patient. Surg
Clin North Am.1994; 74: 375-3874. Gagic N, Frey CF. The results of cholecystostomy for the treatment of acute
cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 1975; 140:5. Golden WE, Cleves MA, John JC. Laparoscopic cholecystectomy in the geriatric
population. Journal of American Geriatric Society. 1996; 44: 1380-13836. Maloman E. Asistenţa chirurgicală populaţiei Republicii Moldova în anul 2003. Arta
Medica. 2004; 2(5): 3-8.7. Maloman E. Informaţie despre asistenţa chirurgicală populaţiei din Republica Moldova
în anul 2004. Arta Medica. 2005; 2(11): 3-68. TITIRCA LUCREŢIA – Urgenţe medico-chirurgicale. Editura medicală, Bucureşti,
19949. Walsh RM, Henderson JM, Vogt DP. Trends in bile duct injuries from laparoscopic
cholecystectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 1998; 2: 458-46210. Лопухин Ю М Савельев В. С Хирургия Москва 199711. Алперович Б. И., Соловьов М. М. ,Неотложная хирургия живота, Томск, 200212. Ульянов Ю. Н. Сухарев В. Ф., Хирургическая тактика при острым холецистите у
болиных пожилово и старческого возраста ,Ленинград, 198813. Рубаилов Ю. А., Острыии холецистит, Горькии, 198814. Кориев О. С. и др. ,Диагностическая и лечебноя лапараскопия в неотложнои
хирургии, Казань, 198815. Комплексная диагностика острова холецистита Мосва 1990
