Home >Documents >3969-PCN-17 Hepatita Virala a La Copil

3969-PCN-17 Hepatita Virala a La Copil

Date post:04-Jul-2015
Category:
View:331 times
Download:6 times
Share this document with a friend
Transcript:

PROTOCOL CLINIC NAIONAL

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

HEPATITA VIRAL A LA COPIL

PCN-17

Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

HEPATITA VIRAL A LA COPILProtocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 290 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hepatita viral A la copii Elaborat de colectivul de autori: Galina Rusu Nadejda Sencu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Victor Pntea Marcu Rudi Grigore Bivol Anatol Melnic Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................................. 4 PREFA .......................................................................................................................................................................................... 5 A. PARTEA INTRODUCTIV ....................................................................................................................................................... 5 A.1. Diagnosticul ........................................................................................................................................................................... 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................. 5 A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................................. 5 A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului ................................................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri ....................................................................................................................................................... 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat n elaborarea protocolului ............................ 6 A.8. Definiiile folosite n document.............................................................................................................................................. 7 A.9. Informaia epidemiologic ..................................................................................................................................................... 7 B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................................................ 9 B.1. Nivel de asisten medical primar ....................................................................................................................................... 9 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (infecionist, pediatru infecionist).............................................. 11 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................................. 12 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ............................................................................................................................................ 14 C.1.1. Msurile antiepidemice n focar cu HVA .......................................................................................................................... 14 C.1.2. Algoritmul de diagnostic diferenial al bolilor nsoite cu sindrom de icter .................................................................. 15 C.1.3. Algoritmul de diagnostic n HVA ...................................................................................................................................... 17 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ....................................................................... 18 C.2.1. Clasificarea ....................................................................................................................................................................... 18 C.2.2. Profilaxia specific ........................................................................................................................................................... 18 C.2.3. Conduita pacientului cu HVA............................................................................................................................................ 19 C.2.3.1. Anamneza................................................................................................................................................................... 19 C.2.3.2. Manifestrile clinice n HVA ..................................................................................................................................... 20 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n HVA .............................................................................................................................. 23 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................................. 26 C.2.3.5. Tratamentul pacienilor cu HVA la etapa spitaliceasc ............................................................................................ 38 C.2.3.6. Evoluia i prognosticul HVA la copil ....................................................................................................................... 42 C.2.3.7. Criteriile de externare a pacienilor cu HVA ............................................................................................................ 42 C.2.3.8. Supravegherea pacienilor cu HVA............................................................................................................................ 43 C.2.4. Complicaiile i consecinele HVA la copil ....................................................................................................................... 43 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .......................................................................................................................................................................... 44 D.1. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................................................................. 44 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator .................................................................................... 44 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de boli infecioase ale spitalelor raionale; spitale de boli infecioase ale spitalelor municipale i republicane ..................................................................................... 45 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A PROTOCOLULUI .............................................................................................. 46 ANEXE............................................................................................................................................................................................. 47 Anexa 1. Dieta 5a ......................................................................................................................................................................... 47 Anexa 2. Dieta 5........................................................................................................................................................................... 49 Anexa 3. Formular de conduit a pacientului n vrst de pn la 18 ani, cu HVA, n perioada preicteric, la medicul de familie. ............................................................................................................. 51 Anexa 4. Formular de conduit a pacientului n vrst de pn la 18 ani, cu HVA, n perioada icteric, n condiii de spital. ..................................................................................................................... 52 Anexa 5. Formular de conduit a pacientului n vrst de pn la 18 ani, cu HVA, n perioada de convalescen, la medicul de familie. ................................................................................................... 55 Anexa 6. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare a hepatitei virale A ................................................................................................................................... 56 Anexa 7. Ghidul pacientului cu HVA........................................................................................................................................... 57 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................................. 59

4

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTADN-HBV Ag HAV ALT AMP Anti-EBV EA Anti-EBV EBNA IgG Anti-EBV VCA IgG Anti-EBV VCA IgM Anti-HAV IgG Anti-HAV IgM Anti-HBcor IgM Anti-HBe Anti-HCV Anti-HCV IgM Anti-HDV Anti-HDV IgM Anti-HEV IgM ARN ARN-HAV ARN-HCV ARN-HDV ARN-HEV AST CMP GGTP HBeAg HBsAg HVA HVB HVC HVD i.m. i.v. RFC RHAI TA USG VSH acid dezoxiribonucleic al virusului hepatitei B antigen virusului hepatic A alaninaminotransferaz asistent medical primar anticorpi la antigenul viral timpurii anticorpi la antigenul nuclear al virusului Epstein Barr, clasa imunoglobulin G anticorpi la anticapsida viral a virusului Epstein Barr, clasa imunoglobulin G anticorpi la anticapsida viral a virusului Epstein Barr, clasa imunoglobulin M anticorpi la virusul hepatic A, clasa imunoglobulin G anticorpi la virusul hepatic A, clasa imunoglobulin M anticorpi la antigenul HBcor, clasa imunoglobulin M anticorpi la antigenul HBe anticorpi la virusul hepatic C anticorpi la virusul hepatic C, clasa imunoglobulin M anticorpi la virusul hepatic D anticorpi la virusul hepatic D, clasa imunoglobulin M anticorpi la virusul hepatic E, clasa imunoglobulin M acid ribonucleic acid ribonucleic al virusului hepatitei A acid ribonucleic al virusului hepatitei C acid ribonucleic al virusului hepatitei D acid ribonucleic al virusului hepatitei E aspartataminotransferaz Centrul de Medicin Preventiv gamaglutamiltranspeptidaz antigen e al virusului hepatic B (hepatitis B e antigen) antigen s (superficial) al virusului hepatic B (hepatitis B s antigen) hepatit viral A hepatit viral B hepatit viral C hepatit viral D intramuscular intravenos reacie de fixare a complementului reacie de hemaglutinare indirect tensiune arterial ultrasonografie vitez de sedimentare a hematiilor

5

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Boli Infecioase la Copii a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hepatita viral A la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hepatita viral A la copilExemple de diagnostice clinice: 1. Hepatita viral A, form tipic icteric, grav. 2. Hepatita viral A, form tipic icteric, medie. 3. Hepatita viral A, form atipic anicteric, uoar.

A.2. Codul bolii (CIM 10): B15 A.3. Utilizatorii:oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (infecioniti); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i infecioniti); serviciile de asistent medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializat i de profil general); seciile de boli infecioase, reanimare i de terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale (infecioniti, pediatri infecioniti, pediatri, reanimatologi); spitalele de boli contagioase (infecioniti, pediatri infecioniti, reanimatologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita depistarea precoce (n primele 3-5 zile ale bolii) a bolnavilor cu HVA, forme tipice i atipice, la etapa prespitaliceasc. 2. A spori calitatea n examinrile clinice, paraclinice i n tratamentul pacienilor cu HVA, forme tipice i atipice. 3. A asigura o supraveghere de calitate a convalescenilor dup HVA, forme tipice i atipice, n perioada postexternare.

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2008

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocoluluiNumele Dr. Galina Rusu, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Nadejda Sencu Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Boli infecioase la copii, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n boli infecioase la copii al MS asistent catedr Boli infecioase la copii, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnatDenumirea instituiei Catedra Boli infecioase la copii, USMF Nicolae Testemianu Societatea Boli Infecioase din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv Persoana responsabil semntura

Comisia tiinifico-Metodic de profil Patologie infecioas Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

7

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

A.8. Definiiile folosite n document Hepatit viralA: boal contagioas uman, produs de virusul hepatitei A cu mecanism de transmitere fecalooral, care se caracterizeaz prin afectarea ficatului cu evoluie ciclic, benign i se manifest clinic prin intoxicaie de scurt durat, dereglri ale tractului digestiv, ndeosebi ale funciei ficatului, cu sau fr icter, cu restabilirea rapid a funciei hepatice i cu prognostic favorabil. Hepatita viral A este determinat de hepatovirusul din familia Picornaviridae, depistat n anul 1973. Virionul este format dintr-un genom ARN. La temperatura de 4C HVA rezist luni i ani de zile, iar la 100C este inactivat doar n 5 minute. Este sensibil la raze ultraviolete sau la clorinare i insensibil la solveni i la acizi. Virus al hepatitei A (HVA) Familie Gen Genom Antigen Anticorpi Picornaviridae Hepatovirus ARN Markeri AgHAV Anti-HAV IgM Anti-HAV IgG

Markeriiinfeciei:OMS recomand pentru diagnosticul specific dou teste anti-HAV IgM i anti-HAV IgG care sunt depistai prin metoda imunoenzimatic (ELISA). Anti-HAV IgM apar nc la sfritul perioadei de incubaie, dar n titrul semnificativ sunt decelai la sfritul primei sptmni de boal (la a 7-a zi), titrul cel mai nalt fiind la sfritul primei luni de boal, apoi micorndu-se i disprnd la a 3-4-a lun de la debutul maladiei; i anti-HAV IgG care sunt decelai la a treia sptmn de la debut i n titre mici se pstreaz toat viaa (indicator al suportrii HVA i al vindecrii). Antigen viral (AgHAV): antigen se depisteaz prin metoda imunoenzimatic n materii fecale peste 10-20 de zile dup infectare, dar poate fi depistat n perioada acut a HVA doar la 2050% dintre bolnavi. Copii: persoane cu vrsta de pn la 18 ani. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologicHVA se caracterizeaz printr-o rspndire ubicuitar i practic se nregisrtreaz pe toate continentele de pe globul pmntesc. Este considerat o infecie, nivelul de rspndire al creia depinde de o vast gam de factori naturali, biologici i, n special, sociali. n acest context, muli autori menioneaz c HVA este o infecie a rilor, a localitilor, a grupurilor de populaie, a colectivitilor i a familiilor srace cu condiii i cu un mod de via, din punct de vedere igienic, nesatisfctor. Cele mai afectate de HVA sunt rile din Africa, Asia Central, America De Sud, Irlanda, considerate regiuni cu o epidemicitate nalt a HVA. Hepatita viral de tip A este cea mai rspndit form etiologic (70% din hepatitele virale). HVA domin n copilrie i constitue 75-80% din totalul cazurilor de hepatit viral A. Morbiditatea prin HVA n Republica Moldova n anii precedeni a fost: n 2001 5201 (inclusiv copii 3882) cazuri; n 2002 8685 (6569); n 2003 8522 (6275); n 2004 3559 (2760); n 2005 1448 (1074). n anul 2006 n Republica Moldova au fost nregistrate 423 de cazuri8

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

de hepatit viral A. n comparaie cu anul 2005, s-a atestat o reducere de 3 ori (34,30/0000). De menionat, faptul c ponderea copiilor de 0-17 ani din numrul total de cazuri de HVA a constituit 67,4% (285 de cazuri), inclusiv copiii de 0-2 ani 2,4% (10 cazuri) i 3-6 ani 18,4% (78 cazuri). n anul 2007 au fost nregistrate 230 (5,50/0000) de cazuri de hepatit viral A. n comparaie cu anul 2006, s-a nregistrat o reducere de 2,1 ori. De accentuat faptul, c ponderea copiilor de 0-17 ani din numrul total de cazuri de HVA a constituit 73% (168 de cazuri), inclusiv copiii de 0-2 ani 0,1% (2 cazuri) i 3-6 ani 16,5% (38 de cazuri)1. HVA nu genereaz cronicizare i, n majoritatea cazurilor, are o evoluie uoar; se consider c HVA nu este maladie periculoas. Dar HVA, pe fundal de HVB, HVD, HVC i de alte hepatite cronice cauzeaz forme grave, sporind nivelul letalitii; din aceste considerente aceast infecie a fost inclus n capitolul XIII al Politicii Naionale de Sntate a Republicii Moldova pentru aa. 2007-2021 cu genericul Controlul maladiilor contagioase2. Intensitatea procesului este sporadic sau epidemic (la intervale de 5-8-10 ani). Sursa de infecie Fluidele fiziologice poteniale Durata de contagiozitate HVA Omul bolnav de HVA, cu forme manifeste i amanifeste. Materiile fecale. Sngele i derivatele sangvine contaminate cu HVA excepional. Omul bolnav este contagios n ultimele 7-10 zile ale perioadei de incubaie, este foarte periculos n perioada preicteric i pe parcursul primelor 10-12 zile ale perioadei icterice. Fecal-oral (predominant). Parenteral (excepional). Sexual (excepional), anal-oral. Hidric. Habitual (contact direct i indirect). Alimentar. Apa i alimentele infectate. Minile murdare. Obiectele de uz casnic. Mutele i hidrobionii. General Din numrul total de pacieni cu HVA, copiii sub vrsta de 14 ani constituie 60-80% din cazuri. Receptivitatea maxim la copiii n vrst de 3-10 ani. n ultimii ani a sporit morbiditatea copiilor n vrst de 7-15 ani. La sugari cazuri excepionale. Toamna-iarna Stabil, durabil.

Mecanismul de transmitere Cile de transmitere Factorii de transmitere

Receptivitatea

Sezonalitatea maladiei Imunitatea

1 2

Starea sanitaro-igienic i epidemiologic, indici de activitate a serviciului sanitaro-epidemiologic de Stat pentru anii 2001-2007. Politica Naional de Sntate a RM pentru aa. 2007-2021. Capitolul XIII Controlul maladiilor contagioase, pag. 53-57.

9

10

B. PARTEA GENERAL B.1.NiveldeasistenmedicalprimarMotive (repere) II Pai (modalitiicondiiiderealizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific

C.2.2

1.2. Msurile antiepidemice n focar

HVA, pe fundalul maladiilor hepatice cronice, al hepatitelor acute, cronice (B, C, D sau mixte), poate evolua n form grav i malign, cu complicaii i cu consecine grave [1, 5, 12, 13, 16 ]. Scopul localizarea i lichidarea focarului [12, 14, 37, 40].

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Algoritmul C.1.1 C.2.2

Imunizarea pe scar larg la moment nu se aplic n Republica Moldova. Se aplic n instituiile nchise pentru copii conform indicaiilor epidemiologice (tabelul 2). Obligatoriu: Depistarea precoce a bolnavilor i spitalizarea lor. Dezinfecia curent i cea terminal. Declararea cazului la CMP teritorial. Evidena persoanelor de contact (anexa 3). Examenele clinic, biochimic (serologic la necesitate) la persoanele de contact (algoritmul C.1.1). Supravegherea medical a persoanelor de contact o dat n 10 zile la domiciliu zilnic; n instituiile precolare i n cele colare timp de 35 de zile de la ultimul contact cu bolnavul (algoritmul C.1.1). Copiii, care au fost n contact nemijlocit cu bolnavul de HVA, nu se transfer n alte instituii i n alte grupe sau clase timp de 35 de zile, de la ultimul contact cu bolnavul.

II Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 1). Date obiective (casetele 1, 2, tabelele 3, 4, 5). Examenul de laborator: teste biochimice ale sngelui, ANTI-HAV IgM (tabelul 8). Diagnosticul diferenial (tabelele 11, 12, 13).

III

I 2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar al HVA

Anamneza clinico-epidemiologic permite suspectarea HVA [18, 22, 26, 35].

C.2.3 Algoritmul C.1.2 C.1.3

Datele subiective i obiective permit suspectarea HVA, formelor tipice icterice i atipice.

Testele biochimice ale sngelui permit suspectarea HVA, forme tipice icterice i atipice. [20, 23, 26, 30, 32].

Numai Anti-HAV IgM pozitiv i testele biochimice ale sngelui permit diagnosticul HVA (forme tipice i atipice) [26, 33, 34, 37]. 2.2. Luarea deciziei: n scop de diagnosticare precoce a HVA, de stabilire a Obligatoriu: necesitate n consultaia diagnosticului diferenial cu alt patologie, inclusiv, cu Consultaia infecionistului. La necesitate: specialistului i/sau necesitate cea chirurgical. Consultaia chirurgului. de spitalizare Obligatoriu: Toi bolnavii cu HVA vor fi spitalizai n seciile de bol infecioase sau la spitalul de boli infecioase. n cazuri aparte n condiii favorabile de izolare, ingrijirea i tratamentul bolnavilor se va face la domiciliu sub supravegherea medicului de familie i a infecionistitului.

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

11

12

I II III 3. Tratamentul convalescenilor Obligatoriu: 3.1. Tratament Restabilirea funciei hepatice. Regim (caseta 3). nemedicamentos Prevenirea evoluiei trenante, a recidivelor, a acutizrilor Dieta masa 5 (anexa 2). maladiei de baz i a maladiilor cronice concomitente, Obligatoriu: 3.2. Tratament medicamentos sechelelor [28, 31, 32, 37, 38]. Hepatoprotectoare. numai n caz de evoluie Multivitamine. trenant Coleretice. Fitoterapie. (anexa 2, tabelul 14, caseta 3). 4. Supravegherea Obligatoriu: 4.1. Supravegherea bolnavilor Pentru depistarea recidivelor, acutizrilor clinicocu HVA biochimice, a complicaiilor i a sechelelor [12, 23, 31]. Dispensarizarea se va face, consultnd medicul de familie, infecionistul (caseta 6).

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

C.2.3.8

Pacienii vor fi consultai la solicitarea medicului de familie n cazuri dubioase de diagnostic i de conduit terapeutic. Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modalitiicondiiiderealizare) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific HVA, pe fundalul maladiilor hepatice cronice, al Imunizarea pe scar larg la moment nu se aplic n hepatitelor acute, cronice (B, C, D sau mixte), poate Republica Moldova. C.2.2 evolua n form grav i malign, cu complicaii i cu Se aplic n instituii nchise pentru copii conform consecine grave [1, 5, 12, 13, 16 ]. indicaiilor epidemiologice (tabelul 2). Este posibil vaccinarea individual contra plat.

B.2.Niveldeasistenmedicalspecializatdeambulatoriu(infecionist,pediatruinfecionist)

I 1.2. Msurile antiepidemice n focar Algoritmul C.1.1 C.2.2 Obligatoriu: Depistarea precoce a bolnavilor i spitalizarea lor. Dezinfecia curent i cea terminal. Declararea cazului la CMP teritorial. Evidena persoanelor de contact (anexa 3). Examenele clinic, biochimic (serologic la necesitate) la persoanele de contact (algoritmul C.1.1). Supravegherea medical a persoanelor de contact o dat n 10 zile la domiciliu zilnic; n instituiile precolare i n cele colare timp de 35 de zile de la ultimul contact cu bolnavul (algoritmul C.1.1). Not:Toate activitile se efectueaz n colaborare cu medicul de familie.

II Scopul localizarea i lichidarea focarului [12, 35, 37].

III

B.3.NiveldeasistenmedicalspitaliceascMotive (repere)

Pai (modalitiicondiiiderealizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Msurile antiepidemice II

Izolarea bolnavului cu HVA n perioada de contagiozitate.

2. Spitalizarea Algoritmul C.1.1

Obligatoriu: Respectarea condiiilor de izolare. Dezinfecia curent i cea terminal. Declararea cazului la CMP teritorial. Vor fi spitalizai bolnavii cu HVA, cei cu suspecie de Pacienii cu HVA se vor spitaliza n seciile de boli HVA i convalescenii n caz de acutizare sau de recdere infecioase ale spitalelor raionale (municipale) i a bolii. n spitalele clinice de boli infecioase.

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

13

14

II Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 1, 2). Date obiective (casetele 1, 2 tabelul 3). Examenul de laborator (tabelul 8). Diagnosticul diferenial (tabelele 11, 12, 13). Luarea de decizie n necesitatea consultaiei specialitilor: chirurg, diagnostician funcionalist (la necesitate).

III

I 3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea diagnosticului de HVA Algoritmul C.1.3 C.2.3.1 C.2.3.2 C.2.3.3

Conduit pacientului cu HVA i iniierea tratamentului medicamentos depind de gradul de severitate i de complicaiile bolii, precum i de factorii de risc i de maladiile concomitente (premorbidul nefavorabil) [22, 26, 34].

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

3.2. Evaluarea gradului de severitate a bolii C.2.3.2

3.3. Efectuarea diagnosticului diferenial C.2.3.4 4. Tratamentul 4.1. Tratamentul HVA Prevenirea evoluiei trenante, a complicaiilor i a conform formelor clinice sechelelor, a acutizrilor maladiilor cronice i de fond [18, 25, 34, 36]. C.2.3.5 Obligatoriu:

Tratamentul HVA se va efectua n funcie de formele clinice i de gradul de severitate a bolii (tabelul 14, caseta 3).

5. Externarea

C.2.3.7 5.1. Externarea, nivelul primar, tratament (n perioada de convalescen) i supraveghere

Bolnavul se va externa dup vindecarea clinic, Obligatoriu: normalizarea/ sau dup ameliorarea indicilor biochimici. Conform criteriilor de externare (caseta 5). Extrasul din foaia de observaie obligatoriu va conine:

C.2.3.8

Diagnosticul confirmat desfurat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1.MsurileantiepidemicenfocarcuHVA C.1.1. Msurile antiepidemice n focar cu HVAPROFILAXIA NESPECIFIC A HEPATITEI VIRALE A MSURILE ANTIEPIDEMICE N FOCAR Depistarea precoce a bolnavului, izolarea i tratamentul lui Evidena persoanelor de contact Examenul clinic al contacilor de ctre medicul de familie Respectarea regimului sanitaroigienic i celui antiepidemic n focar. Dezinfecia curent i cea terminal Supravegherea medical a persoanelor de contact o dat n 10 zile la domiciliu, zilnic n instituiile precolare i colare timp de 35 zile de la ultimul contact cu bolnavul

Examinarea de laborator a persoanelor care au fost n contact cu bolnavul de HVA prevede determinarea fermenilor (ALT) i, la indicaii epidemiologice, determinarea markerilor specifici ai HVA (anti-HAV IgM)

REZULTAT POZITIV

REZULTAT NEGATIV

Bolnav de HVA

Izolarea bolnavului i tratamentul lui

Supravegherea n dinamic, timp de 35 de zile, de la ultimul contact cu bolnavul

13

15

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil Chiinu 2008

16

C.1.2. Algoritmul de diagnostic diferenial al bolilor nsoite cu sindrom de icterBolile neinfecioase: ciroza hepatic, hepatoza Gilbert, Dabin-Johnson, Rotor, hepatita toxic, anemia hemolitic, colecistita, tumori ale cilor hepatobiliare, hepatita medicamentoas, echinococoza ficatului Da Anemia hemolitic, intoxicaia cu substane hemolizante FEBR ONDULANT Nu Malaria Anemia hemolitic, intoxicaia cu substane hemolizante, sindrom hemoliticouremic

C.1.2.Algoritmuldediagnosticdiferenialalbolilornsoitecusindromdeicter

Bolile infecioase: hepatite virale A, E, B, C, D, leptospiroza, mononucleoza infecioas, infecia cu citomegalovirus, malaria, toxoplasmoza, infecia cu HIV, febra tifoid, infecia enteroviral, hepatita cronic s.a. SEMNE DE HEMOLIZ

Nu

Hepatitele virale A, E, B, C, D, leptospiroza, malaria, toxoplasmoza, mononucleoza infecioas, infecia cu citomegalovirus, infecia cu HIV, febra tifoid, infecia enteroviral, hepatita cronic, hepatita toxic, hepatoza pigmentar, colecistita, tumori, echinococoza ficatului, hepatit medicamentoas Da Leptospiroza, infecia cu HIV, febra tifoid, mononucleoza infecioas, infecia cu citomegalovirus, malaria, toxoplasmoza, infecia enteroviral

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

FEBR PERSISTENT

Nu

Microscopia picturii groase a sngeluiLIMFADENOPATIE GENERALIZAT

Hepatitele virale A, E, B, C, D, cronice, hepatozele pigmentare, ciroza hepatic, hepatita toxic, tumorile, hepatitele medicamentoase, echinococoza ficatului Da Nu

Mononucleoza infecioas, malaria, infecia cu HIV, toxoplasmoza, infecia citomegaloviral

Leptospiroza, febra tifoid, infecia enteroviral

14

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil Chiinu 2008

Folosirea ndelungat a medicamentelor toxice Vezi algoritmul Sindromul mononuclear Da Hepatita medicamentoas, hepatitele toxice Nu Sindromul hemoliticouremic Da

Vezi algoritmul Febra Insuficiena renal acut

Nu

Hepatitele virale A, E, B, C, D, hepatozele pigmentare, tumorile, echinococoza ficatului, hepatitele cronice

Nu

Anemia hemolitic, intoxicaia cu substane hemolitice ACIUNEA SUBSTANELOR TOXICE Da Intoxicaia cu substane hemolitice Nu Nu Anemia hemolitic

Sindromul astenovegetativ ndelungat (mai mult de o lun) precedent

Hepatitele virale A, E, B, C, D, hepatozele pigmentare, tumorile, echinococoza ficatului, hepatitele cronice cronice

Da

Hepatita cronica, tumorile, echinococoza ficatului Sindromul vezicobiliar, la USG colicistit calculoas, ngroarea pereilor vezicii biliare

USG, hepatoscintigrafia, biopsia ficatului

Da

Hepatitele virale A, E, B, C, D, hepatozele pigmentare Da Nu Creterea ALT

Semnele de hemoliz episodic, anemia microsferocitar

Colelitiaza

Hepatitele virale A, E, B, C, D

Hepatozele pigmentare

Consultaia chirurgului

Anamneza, markerii

hepatitelor virale

Creterea bilirubinei conjugate: hepatoza DabinJohnson, hepatoza Rotor

Creterea bilirubinei indirecte hepatoza Gilbert, hepatoza 15 Crigler-Najjar

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

17

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil Chiinu 2008 Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

C.1.3. Algoritmul de diagnostic n HVA C.1.3. Algoritmul de diagnostic n HVADatele clinice Debut acut. Febr (2-3 zile). Sindrom dispeptic (mai frecvent): dureri abdominale, inapeten, greuri, vome, diaree sau constipaie. Sindrom astenovegetativ: astenie, apatie, slbiciune general, adinamie. Sindrom cataral (gripal): manifestri respiratorii uoare, coriz, hiperemie faringian uoar. Sindrom mixt. Hepatomegalie, posibil nsoit i de splenomegalie. Perioada preicteric scurt (4-6 zile), preponderent cu semne dispeptice. Apariia icterului tegumentelor i sclerelor i creterea lui rapid. Ameliorarea strii bolnavului odat cu apariia icterului. Intoxicaia slab pronunat i de scurt durat n perioada icteric.

Datele epidemiologice Contact cu bolnavul cu HVA. Situaie epidemic la HVA n zona geografic. Cazuri de HVA n instituia colar, pecolar etc. Pacient din focarul de HVA. HEPATITA VIRAL A

Testele biochimice Hiperbilirubinemie. Hipertransaminazemie. Testul cu timol crescut.

Indicii serologici (markerii): Anti-HAV IgM (obligatoriu) pozitiv.

16

18

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. ClasificareaTabelul 1. ClasificareaformelorclinicealeHVA Formele clinice Tipic: icteric Atipice: anicteric frust subclinic inaparent Durata bolii Uoar Acut (3 luni) Medie Trenant (3-6 luni) Grav (rar) Malign (excepie) Gravitatea Evoluia Caracterul Ciclic Cu complicaii i cu maladii intercurente Cu acutizri i cu recidive

C.2.2. Profilaxia specific Imunizarea pe scar larg la moment nu se aplic n Republica Moldova. Se aplic n instituii nchise pentru copii conform indicaiilor epidemiologice. Este posibil vaccinarea individual contra plat. Tabelul 2. ProfilaxiaspecificnHVA3[12,22,37] Vrsta 2-18 ani 2-18 ani 19 ani 19 ani 18 ani Vaccinul Havrix Vaqta Havrix Vaqta Tvinrix Doza de antigen n vaccin 720 ELU 25 U 1440 ELU 50 U 720 ELU Numrul Doza de administrare de doze 0,5 0,5 1,0 1,0 1,0 2 2 2 2 3 Schema de administrare Iniial i peste 6-12 luni Iniial i peste 6-12 luni Iniial i peste 6-12 luni Iniial i peste 6-12 luni Iniial, peste 1 i peste 6 luni

3

Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics, 2003.

19

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

C.2.3. Conduita pacientului cu HVA C.2.3.1.AnamnezaCaseta 1. Recomandripentruculegereaanamnesticului Datele epidemiologe: Contact cu bolnavul cu HVA. Situaie epidemic la HVA n zona geografic. Cazuri de HVA n instituia colar, precolar etc. Pacient din focar de HVA. Datele clinice: Debut acut. Febr (2-3 zile). Sindrom dispeptic (mai frecvent): dureri abdominale, care pot uneori simula prezena apendicitei acute. inapeten. greuri. vome. diaree, constipaie (uneori). Sindrom astenovegetativ: astenie; apatie; slbiciune general; adinamie. Sindrom cataral: semne respiratorii uori, coriz. Sindrom mixt. Apariia icterului tegumentelor i sclerelor. Urina hipercrom (la sfritul perioadei preicterice). Scaune acolice (la sfritul perioadei preicterice). n formele grave: vome repetate; anorexie; dureri abdominale pronunate; adinamie pronunat; somnolen; cefalee; vertij; bradicardie; hipotonie; hemoragii nazale, gingivale, erupii hemoragice; icter pronunat al tegumentelor i al mucoaselor.

Nota: n formele subclinice i inaparente pacientul nu prezint acuze.

20

C.2.3.2.Manifestrileclinice

Caseta 2. Dateobiectivenperioadapreicteric

Icter absent. Hepatomegalie.

Tabelul 3. DateleobiectivenHVA,perioadaicteric

Datele obiective Forma anicteric III Absent Prezent, moderat Prezent, moderat Absent Absent De scurt durat Absente Rareori Slab pronunat Absent Absent Absent Absent Absent Absente

Icter

I

FORME ATIPICE Forma frust Forma subclinic Forma inaparent IV V VI Absent Absent Absent Absent Absent Absente

Hepatomegalie (excepie forma malign)

FORMA TIPIC Forma icteric II Prezent, coreleaz cu gravitatea bolii

Prezent, coreleaz cu gravitatea bolii. Rareori

Splenomegalie

Sindrom cataral

Urin hipercrom Scaune acolice

Prezent (rareori), slab pronunat Prezent Prezente

Prezent (rareori), slab pronunat Absent Absente

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

21

22

Tabelul 4. Criteriile de gravitate n HVA

Criteriile clinice Criteriile paraclinice Intensitatea intoxicaiei generale tulburrile neuropsihice i Nivelul bilirubinemiei (creterea ei rapid), raportul fraciilor neurovegetative. bilirubinei n dinamic. Manifestrile digestive (grea, inapeten, vome repetate). Nivelul de scdere a fibrinogenului. Manifestrile hemoragice. Nivelul de scdere a indicelui protrombinic. Intensitatea icterului i progresia rapid a lui. Nivelul de scdere a testului cu sublimat. Nivelul hepatomegaliei, durerea la palpare, consistena i dinamica Nivelul -lipoproteidelor acestor simptome. Nota: Nivelul -lipoproteidelor n forma malign (fulminant) scade considerabil.

Tabelul 5. ManifestrileclinicenhepatitaviralAlacopilnfunciedegravitateabolii Forma uoar Moderat Moderat De la moderat pn la pronunat Pn la 5 cm sub rebordul costal, dur-elastic, dureros moderat Absent Forma medie

Criteriile

Sindromul toxic

Slab pronunat

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Sindromul digestiv

Slab pronunat

Icterul

Moderat

Hepatomegalia

Moderat, la palpare elastic, sensibil

Sindromul hemoragic

Absent

Forma grav Foarte pronunat, cu apariia icterului poate s progreseze Foarte pronunat, cu apariia icterului poate spori Foarte pronunat Foarte pronunat (se asociaz cu splenomegalie), dur, foarte dureroas Erupii hemoragice, hemoragii nazale, echimoze pe piele etc.

Tabelul 6. ManifestrilecliniceiparaclinicealeformeicolestaticenhepatitaviralAlacopil

Criteriile clinice Paraclinice Forma colestatic poate fi atestat n hepatitele virale de etiologie diferit. Bilirubina general crescut considerabil, preponderent pe Mai frecvent la adolesceni. Se caracterizeaz prin: contul fraciei conjugate. ALT, AST moderat crescute. Icter intens i persistent (30-40 de zile i mai mult). Colesterolul, fosfataza alcalin, B-lipoproteidele i GGTP valori Prurit. crescute. Semne de intoxicaie slab pronunate sau moderate.

Subfebrilitate. Hepatomegalie moderat. Urin hipercrom. Scaune acolice.

Tabelul 7. ManifestrilecliniceiparaclinicealeHVAlacopil,nperioadadeconvalescen Criterii

Descriere

Manifestrile clinice

Datele paraclinice

Ameliorarea strii generale Restabilirea apetitului Dispariia complet a icteruluiu Revenirea ficatului la dimensiuni normale Normalizarea culorii scaunului i a urinei Rectigarea treptat a puterii fizice Mai persist: dureri ori senzaie de greutate sub rebordul costal drept slbiciune general moderat hepatomegalie moderat Testele hepatice se normalizeaz sau se apropie de valorile normale

Indicii serologici (markerii) Anti-HAV IgG Nota: La o parte dintre pacienii cu HVA, perioada de convalescen va continua 2-3 luni.

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

23

24

C.2.3.3.InvestigaiileparacliniceFORME ATIPICE Forma frust Forma subclinic Forma inaparent IV V VI Mai frecvent n norm Crescut (uor) Crescut (uor) n norm Crescut Crescut >1 n norm Crescut (uor) n norm n norm Lipsete n norm Crescut Crescut >1 n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm Lipsete n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm

Tabelul 8. InvestigaiileparaclinicenHVA

Investigaiile Forma anicteric III leucopenie limfocitoz VSH n norm n norm Crescut (uor) n norm Crescut Crescut >1 n norm Crescut n norm n norm

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

I Analiza general a sngelui

Testele biochimice Bilirubina general seric Crescut Bilirubina conjugat Crescut (predomin) seric Bilirubina neconjugat Crescut seric ALT seric Crescut AST seric Crescut Coeficient De Ritis (ALT: >1 Indicele protrombinic Sczut uor Testul cu timol Crescut Testul cu sublimat Sczut uor Analiza general a urinei n norm

FORMA TIPIC Forma icteric II leucopenie limfocitoz VSH n norm

I Urina la pigmenii biliari Slab pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv n norm n norm

II

IV

V

VI

Pozitiv Pozitiv Pozitiv (n perioada de convalescen)

Indicii serologici (markerii HVA) n snge: Avti-HAV IgM Pozitiv (obligatoriu) Pozitiv (n perioada Anti-HAV IgG de convalescen)

III Pozitiv de scurt durat (1-2 zile)

Pozitiv (n perioada de Pozitiv (n perioada Pozitiv (n perioada convalescen) de convalescen) de convalescen)

Tabelul 9.InvestigaiileparaclinicenHVAlacopilnfunciedegraduldeseveritateabolii Forma uoar Variaz intre 86-200 mkmol/l Pn la 50 mkmol/l Sczut pn la 60-70% La limita normei La limita normei Forma medie Forma grav Mai mare de 170-200 mkmol/l Mai mult de 50 mkmol/l Sczut pn la 50-60% i mai jos Sczute Sczut pn la 1,6-1,4 ml

Criteriile

Bilirubina comun seric

Nu mai mult de 85 mkmol/l

Bilirubina neconjugat seric

Nu mai mult de 25 mkmol/l

ALT, AST

Crescut, de 5-10 ori fa de norm Crescut, de 10-15 ori fa de norm Crescut, de 10-15 ori fa de norm

Indicele protrombinic

La limita normei

Beta-lipoproteidele

La limita normei

Testul cu sublimat

La limita normei

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

25

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Tabelul 10. MonitorizareapacienilorcuHVAformegrave,peparcursultratamentuluidespital Monitorizarea clinic Monitoringul cardiopulmonar continuu; dac nu este posibil frecvena respiraiei i frecvena contraciilor cardiace fiecare 1-2 ore. TA. Saturarea cu oxigen. Diureza fiecare or. Reexaminarea clinic fiecare 2-3 ore. Not: La necesitate se realizeaz mai frecvent. Monitorizarea paraclinic Bilirubina comun seric i fraciile (conjugat, neconjugat). ALT, AST serice. Fibrinogenul. Indexul protrombinic. Ionograma (K,Na,Cl,Ca) sngelui. Echilibrul acido-bazic. Ureea. Creatinina. Glucoza. Timpul de coagulare. Grupa sangvin. Rh-factorul. Electrocardiograma.

26

C.2.3.4.DiagnosticuldiferenialGripa III IV V Colecistita Apendicita Pancreatita

Tabelul 11. DiagnosticuldiferenialalHVAlacopil,nperioadapreicteric

Semnele i sindroamele I

HVA

II

Anamneza Fr particulariti

Contact cu bolnavi Contact cu de HVA bolnavi de grip

n anamnez colecistopatie, erori alimentare

VI n anamnez maladii ale tractului digestiv (gastrit, duodenit, colecistit, dischinezia cilor biliare etc.), erori alimentare Toate vrstele

Toxiinfecia alimentar VII Contact cu bolnavii de boal diareic acut, folosirea produselor alimentare cu termen expirat

Vrsta Acut Absent 38-39, uneori cu frisoane

Adolesceni, aduli tineri

Debutul bolii Sezonalitate

Toate vrstele, mai frecvent copiii dup 1 an Acut Vara-primvara Acut Absent 37-39, uneori temperatur normal 38-40C n ziua 1-2a a bolii

Febra

Mai frecvent copiii de la 3 pn Toate vrstele la 18 ani Acut Acut, brutal Toamna-iarna Iarn-primvar 38-40C din ziua 38-39 1-2-a a bolii (cu frisoane)

Dup 3-4 ani, mai frecvent copii de la 8 pn la 14 ani Acut Absent Mai frecvent subfebrilitate, uneori 38-39

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

27

28

I Absent Absent Absent

II

V

VI

VII

Sindromul cataral

Slab pronunat (uneori)

III IV Prezent, nsoit de cefalee, Absent mialgie, dureri n globii oculari

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Moderate sau accentuate, periombilical, Moderate, difuze uneori n form de centur

Posibil, uoar

Absent, rareori uoar

Moderate, n dinamic accentuate, constante din debut, Durerile n accese, pronunate frecvent n epigastru, Moderate n abdominale n hipocondrul drept periombilical sau hipocondrul drept Moderate, difuze (caracterul i cu iradiere n umrul difuze i peste cteva i/sau n epigastru localizarea) drept i n omoplat ore se localizeaz n regiunea iliac dreapt. Poziia pacientului pe partea dreapt Prezent. Coreleaz cu gravitatea Hepatomegalia bolii, sensibil Absent Posibil, uoar Absent la palpare, de consisten elastic Prezent (3050% din cazuri). Uoar sau Splenomegalia moderat, la Absent Absent Absent palpare sensibil, de consisten elastic Absent

Absent

I n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm, posibil uor crescut n norm n norm n norm posibil uor crescut n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm, uneori semilichid

III

IV Constipaie sau scaun lichid 2-3 ori /zi

V

VI VII Constipaie sau Lichid, frecvent, scaun lichid 2-3 posibil cu incluziuni ori, prost digerat patologice

n norm

n norm sau uor crescut, cu o normalizare rapid n norm

n norm

n norm

n norm

n norm sau uor crescut, cu o normalizare rapid

n norm

n norm

n norm

II Constipaie sau Scaunul diaree la sfritul perioadei, acolic Hipercrom la Urina sfritul perioadei preicterice Bilirubina Crescut. seric general Coreleaz cu gravitatea bolii Bilirubina Crescut seric (predomin) conjugat Bilirubina seric Crescut neconjugat ALT seric Crescut. Coreleaz cu gravitatea bolii (excepia forma malign) AST seric Crescut. Coreleaz cu gravitatea bolii (excepia forma malign) Indicele protrombinic Sczut. Coreleaz cu gravitatea bolii n norm n norm n norm n norm n norm

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

29

30

I Colesterolul Fosfataza alcalin Amilaza seric Testul cu timol Crescut Crescut n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm Crescut n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm n norm

II n norm n norm

III n norm n norm

IV

V

VI n norm n norm

VII n norm n norm

n norm Crescut moderat sau pronunat

Testul cu sublimat Confirmarea etiologic

Sczut uor

Anti-HAV IgM pozitiv n norm Leucocitoz, neutrofilie cu deviere spre stnga, VSH accelerat n norm

Creterea titrului de anticorpi la agentul cauzal n dinamic, de 4 ori i mai mult n norm Leucocitoz, neutrofilie cu deviere spre stnga, VSH accelerat

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Analiza general a urinei Leucocitoz, neutrofilie cu deviere spre stnga, VSH accelerat

n norm

Creterea titrului de anticorpi la virusul gripal n dinamic, de 4 ori i mai mult n norm n norm

Analiza general a sngelui

Leucopenie, Leucopenie, limfocitoz, VSH limfocitoz, n norm VSH n norm. Uneori trombocitopenie nensemnat.

Leucocitoz, neutrofilie cu deviere spre stnga, VSH accelerat sau leucopenie, limfocitoz, VSH n norm

Tabelul 12. DiagnosticuldiferenialalHVAlacopildemononucleozainfecioasideleptospiroz Mononucleoza infecioas III Virusul Epstein-Barr Leptospiroza

Semnele i sindroamele I II

Hepatita viral A

Etiologia

Virusul HVA

Omul bolnav cu forma tipic icteric sau Bolnavul cu form tipic sau forme forme atipice atipice

Sursa de infecie

IV Genul Leptospira, familia Spirochetaceae: Leptospira interrogans (parazitar) Pacientul cu leptospiroz nu este molipsitor Sursa de infecie diferite rozatoare (oarecii de cmp, sobolanii etc.), bovinele i porcinele Fecal-oral

Mecanismul de transmitere Aerogen Aerian, prin picturi Direct, prin srut obiecte recent contaminate cu Prin secreii Transfuzional (rar)

Fecal-oral

Cile de infectare

Alimentar Habitual (contact direct i indirect) Hidric Prin snge, excepional, doar n perioada de viremie

Receptivitatea

Vrsta

General Mai frecvent copiii de la 3 pn la 14 ani i adolescenii

General Mai frecvent copiii de la 3 pn la 14 ani, adolescenii i adulii tineri

Contact cu animalele bolnave sau purtatoare de leptospire (ngrijirea, sacrificarea animalelor) Hidric, cu apa contaminata cu eliminarile animalelor bolnave (urina), n timpul scldatului, pescuitului, folosirii apei din bazinele de suprafa cale alimentar cu Pe produsele contaminate General Toate grupurile de vrsta, mai frecvent profesionitii

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

31

32

I Specific de serotip 2-20 de zile (in medie 7-10 zile)

II

IV

Imunitatea 4-6 sptmni (30-50 de zile) Acut

Durabil, peste 80%

III Virusul poate persista n organismul uman, n stare de laten producnd sindroame limfoproliferative

Perioada de incubaie Sezonalitatea

7-50 zile, mai frecvent 15-30 zile

Toamn-iarn Acut cu frisoane, febr

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Debutul bolii

Febra

38-39

Durata febrei

2-3 zile

Aspectul feei

Faa cu obrajii congestionai, sclerele injectate (ochi de iepure)

Vara-toamna Acut, uneori violent, bolnavii indicnd ziua mbolnavirii, dar i ora, cu frisoane, cefalee, oboseal, slabiciune general, insomnie, great, vom, dureri n regiunea lombar, mialgii gastrocnemice, occipitale, cervicale, spinale i abdominale. Unii bolnavi nu prezint mialgii, ns palparea muschilor gastrocnemieni este dureroas 38-39 38-40 5-9 zile (cu eventuale oscilaii de la 2 la 12 zile), apoi scade n mod critic. Ondulant, 1-3 sptmni Ulterior e posibil o a doua und febril, care indic recderea Faa tumefiat, congestionat, sclerele injectate, conjuctivele hiperemiFaa tumefiat, nasul nfundat, respiraia ate dificil

I

II

III

Exantemul

Absent

Afectarea sistemului Lipsete nervos central

Afectarea sistemului Bradicardie, zgomotele cardiace sunt cardiovascular asurzite, TA sczut

IV La a 3-6-a zi de boal, pe tegumentele membrelor superioare i inferioare, piept, spate, pe suprafeele laterale ale abdomenului apar eruptii polimorfe (rozeolopapuloas sau Erupie rujeoliform, rubeoliform sau maculopapuloas, mai rar peteiascarlatiniform, uneori peteial (n 15% l), dispuse simetric, de obicei, efedin cazuri) mere. Exantemul se menine cteva ore sau zile, urmeaz descuamaia furfuracee a pielii. n formele icterice, eruptiile au un caracter hemoragic Rareori meningoencefalit Se manifest chiar n primele ore de boal prin cefalee puternic i persistent, insomnie, vertij, adinamie, stare confuzional, delir, obnubilare i tulburri de contien. Spre sfritul primei saptamni de boal apar semne meningiene. Puncia lombar confirm diagnosticul de meningit seroas Tahicardie, atenuarea zgomotelor n debutul bolii bradicardie relaticardiace, uneori suflu sistolic v, apoi tahicardie, zgomotele cardiace asurzite, TA scazut. n formele severe miocardit acut i uneori insuficien cardiac acut

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

33

34

I

Afectarea aparatului respirator Absent Uneori, moderate Uneori, moderate

II Sindrom cataral slab pronunat

III Hiperemia difuz a orofaringelui

IV Tuse, expectoraie, posibil raluri bronice, edem pulmonar hemoragic, insuficiena respiratorie acut

Amigdalita

Absent

Durerile n gt

Absente

Polilimfoadenopatia

Absent

Prezent: cataral, folicular, lacunar, poate fi necrotic Pronunate Prezent n 97,8% din cazuri. Cel mai frecvent ganglionii cervicali posteriori i occipitali. Limfadenopatia poate persista cteva sptmni Prezent (8-18% din cazuri) uor sau moderat

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Icterul

Pruritul cutanat

Hepatomegalia

Prezent n forma icteric. Apare, de obicei n ziua a 3-5a a bolii, progreseaz (2-3 zile), meninndu-se la acelai nivel (3-5 zile), dup care treptat scade. Icterul coreleaz cu gravitatea bolii. Absent n formele atipice n formele colestatice Coreleaz cu gravitatea bolii, sensibil, elastic Absent Moderat, sensibil, elastic

n a 2-4-a zi de boal, la o serie de bolnavi (12-20%) apare icter, intensitatea i durata caruia poate varia, de la coloraia subicteric a sclerelor pna la un icter franc, intens rubiniu sau portocaliu, care persist cteva sptamni Moderat Din a 3-4-a zi a bolii, moderat

Splenomegalia

Prezent n 30-50% din cazuri. Uoar sau moderat, sensibil, elastic

Prezent n 70-80 % din cazuri. Inconstant Pronunat sau moderat, sensibil, elastic, atinge dimensiunile maxime la nceputul sptmnii a doua, regresnd n urmtoarele 7-10 zile

I Absent Absent

Afectarea renal

Absent

II

III

Absent

Sindromul hemoragic

Hipercrom Acolic Crescut uor sau moderat Crescut (predomin) Crescut Crescut uor sau moderat Crescut uor sau moderat Sczut uor n norm

n norm n norm

IV Dureri n regiunea lombar, oligurie, posibil insuficien renal acut ncepnd cu ziua a 7-10-a, iar n unele cazuri si mai devreme apar eruptii cutanate peteiale, hemoragii subconjuctivale, echimoze extinse la nivelul injectarii, epistaxis, hemoragii gingivale; snt posibile hemoragii gastrice, intestinale, metroragii, hemoptizii, hemoragii cerebrale, miocardice i n alte organe Hipercrom n norm, uneori acolic Crescut Crescut Crescut n norm sau moderat crescut n norm sau moderat crescut Scazut moderat Scazut moderat

Crescut. Coreleaz cu gravitatea bolii

Crescut (predomin)

Crescut

Crescut. Coreleaz cu gravitatea bolii Crescut. Coreleaz cu gravitatea bolii

Urina Scaunul Teste biochimice Bilirubina seric general Bilirubina seric conjugat Bilirubina seric neconjugat ALT seric AST seric Indicele protrombinic Colesterolul

Sczut. Coreleaz cu gravitatea bolii

Crescut n forme colestatice

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

35

36

I Fosfataza alcalin Testul cu timol Testul cu sublimat

Analiza general a sngelui

II Crescut n forme colestatice Crescut moderat sau pronunat Sczut uor Leucopenie Limfocitoz VSH n norm sau redus n norm Crescut uor n norm Leucocitoz Limfocitoz Monocitoz Mononucleare atipice peste15% VSH accelerat

III

IV

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Analiza general a urinei

n norm

n norm

Crescut n norm n norm Anemie progresiv Leucocitoz Neutropenie cu deviere moderat spre stnga a formulei leucocitare Eozinopenie Trombocitopenie (n sindromul hemoragic) VSH accelerat 40-60 mm/h Proteinurie moderat, apar hematii proaspete i umbre eritrocitare, leucocite, cilindri hialinici i celule de epiteliu renal Hemocultura, licvorocultura, urocultura la leptospire

Culturile -

-

I

II Anti-HAV IgM pozitiv

III Anti-EBV VCA IgM Anti-HAV IgG pozitiv (n perioada de Anti-EBV VCA IgG Anti-EBV EA convalescen) Anti-EBV EBNA IgG

Indicii serologici (markerii) n snge:

ADN virus Epstein-Barr

IV Determinarea anticorpilor IgM specifici Tehnica de microaglutinare i de liz a leptospirelor la a 7-a zi de boal, cu cretere la a 2-4-a sptmn de la debut RHAI titrul 1/80 la a 9-13-a zi de boal RFC titrul 1/10 la a 2-3 zi de boal cu cretere la a 2-4-a sptmn de la debut ADN leptospirelor

Tabelul 13. Diagnosticuldiferenialalhepatitelorviralelacopil Hepatita viral E IV n anamnez intervenii parenterale, transfuzii de snge sau a componentelor de snge, contacte sexuale neprotejate Absent Hepatita viral B Hepatita viral D V n anamnez intervenii parenterale, transfuzii de snge sau a componentelor de snge, contacte sexuale neprotejate Absent Hepatita viral C VI n anamnez intervenii parenterale, transfuzii de snge sau a componentelor de snge, contacte sexuale neprotejate Absent

Semnele i sindroamele I Datele epidemiologice

Hepatita viral A

II III Contactul cu bolnavul S-a aflat n zone de HVA favorabile pentru HVE

Sezonalitatea maladiei Vrsta Absent

Vara-toamna

Perioada de incubaie (zile)

Dup 1 an, mai frecvent la copiii n vrst de 3-10 ani 7-35-50

Dup 1 an, mai frecvent Toate grupurile de vrst Toate grupurile de vrst Toate grupurile de la copiii n vrst de vrst 5-10 ani 15-35-50 50-120 -180 Coinfecie: 50-120-180 45-80 -140 Suprainfecie: 30-60

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

37

38

I Debutul bolii Sindroamele perioadei preicterice Acut Dispeptic (mai frecvent). Pot fi atestate poliartralgii Starea general a pacientului nu se amelioreaz odat cu apariia icterului. Icterul este slab pronunat, de scurt durat 2-3 2-8 Grav i malign 2 Uoar, anicteric Frecvent 50-80% din cazuri ARN-HCV, anti-HCV IgM, anti-HCV sum, anti-spectru HCV ARN-HDV Uoar i medie Absent Anti-VHE IgM ADN-HBV Lipsa de ameliorare a strii generale odat cu apariia icterului. Creterea i cedarea treptat a intensitii icterului. 3-5 Nu se deosebete de perioada icteric n hepatita viral B Treptat Astenovegetativ (mai frecvent), dispeptic, poate fi artralgic, eruptiv Acut Treptat Astenovegetativ, Astenovegetativ (mai artralgic (mai frecvent frecvent), dispeptic dect n HBV), dispeptic Icterul este prezent la 20-40% dintre pacieni i este slab pronunat

Acut Dispeptic (mai frecvent), astenovegetativ,

II

III

IV

V

VI

cataral (mai rar) Particularitile Starea general se perioadei icterice amelioreaz odat cu apariia icterului

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Durata perioadei 2 icterice (sptmni) Gravitatea bolii Uoar i medie

Cronicizarea

Absent

Markerii serici

Anti-HAV IgM

Mai frecvent medie i grav Cronicizarea n 6-10% din cazuri, e posibil hepatita cronic primar HBsAg, HBeAg, antiHBcor IgM, anti-HBe,

Cronicizarea n 6-10% din cazuri, e posibil hepatita cronic primar HBsAg, HBeAg, antiHBc IgM, anti HBe, anti-HDV IgM, antiHDV sum

C.2.3.5.TratamentulpacienilorcuHVAlaetapaspitaliceascFormagrav Repaus la pat 1,5-2 sptmni, apoi parial liber

Tabelul 14. Tratamentul de spital al copiilor cu HVA

Tratamentul nemedicamentos

Regimul zilei

Supravegherea scaunelor Dieta

Formauoar Forma medie Regim parial liber n perioada acut a bolii (se permite a edea n pat, a Repaus la pat 5-7 zile, apoi parial mnca la mas, a folosi WC-ul i a liber face baie) n caz de constipaie clistere evacuatoare Masa 5a, 5 (Anexa 1, 2)

Terapia de detoxifiere Formauoar 20-25 de zile Forma medie

Peroral: ap mineral plat, ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe i legume consumate la temperatura camerei de la 1 pn la 2 litri, n funcie de vrst. Formagrav 30 de zile i mai mult

Tratamentul medicamentos

14 zile Revit

Multivitamine i vitamine

copii sub 3 ani 1 drajeu pe zi ani 1-2 drajeuri pe zi 3-7 ani-15 ani 2-3 drajeuri pe zi 7 aduli 1 drajeu de 3 ori pe zi, cu 10-15 min nainte de mese

Acid ascorbic 50-100 mg de 2-3 ori pe zi per os

Sol. Acid ascorbic 5%

Terapia de detoxifiere

Nu sunt indicate

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

100-200 mg o dat pe zi i.v. Perfuzii intravenoase cu Sol. La necesitate perfuzii intravenoase Glucoz 5-10%, Sol. Clorur glucosaline (raportul 3:1) cu de sodiu 0,9% sau Sol. Ringer, Glucoz 5-10%, Sol. Clorur de Lactosol, Trisol i Dextran 40 10ml/ sodiu 0,9%, Sol. Ringer lactat sau kg, Hepasteril. Volumul de lichide Lactasol, Trisol. Volumul de lichide pentru 24 de ore va fi egal 70-100 pentru 24 de ore va fi egal cu 30-50 ml/kg. Raportul cristaloizi: coloizi ml/kg (3-5 zile) = 3:1

39

40

Tratamentul nemedicamentos Antiproteazice Nu sunt indicate

Formauoar

Forma medie

Nu sunt indicate

Hemostatice Nu sunt indicate

(n prezena sindromului hemoragic)

Nu sunt indicate

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Antispasticele musculaturii netede Nu sunt indicate

Nu sunt indicate

Formagrav Aprotinin 10000-20000AtrU 1-2 ori/zi i.v., n perfuzie Etamsilat 10-15 mg/kg/zi divizat n 3 prize, i.m. Menadion timp de 3-4 zile, i.m.: copii sub 1 an 2-5 mg ani 6 mg 1-2 ani 8 mg 3-4 ani 10mg 5-9 10-14 ani 15 mg Drotaverin per os, i.m., i.v.: copii sub 6 ani 10-20 mg, 6-12 ani 20 mg 1-2 ori pe zi Sol. Papaverin 2% 6 mg/kg/zi sau 200 mg/m2/zi s/c, i.m., divizat n 3-4 prize

La necesitate:

Enterosorbeni

Nu sunt indicai

Enterodez 5 g de 3 ori pe zi (diluat Enterodez 5 g de 3 ori pe zi (diluat n 100 ml de ap fiart), timp de 2-7 n 100 ml de ap fiart), timp de 2-7 zile zile Polifepan lingur 3 ori pe zi, Polifepan lingur 3 ori pe zi, timp de 5-7 zile sau timp de 5-7 zile sau Smecta (copii peste 2 ani) 2-3 Smecta (copii peste 2 ani) 2-3 plicuri pe zi, timp de 2-7 zile. plicuri pe zi, timp de 2-7 zile. Coninutul plicului se amestec cu Coninutul plicului se amestec cu pireu sau alt product nutritiv pireu sau alt product nutritiv

Tratamentul nemedicamentos Formauoar Forma medie Formagrav Hepatoprotectoare:nlipsaameliorriiinevoluiatrenantnumaidevremede3sptmnideladebutulbolii. Preparate care restabilesc Essentiale: n perfuzie i.v. - 3-10 ml n sol. Glucoz 5-10% 7-10 zile, sau per os: integritatea membanelor copiii sub 5 ani 1 capsul de 2 ori/zi hepatocitelor 5-10 ani 1 capsul de 3 ori/zi peste 10 ani 2 capsule de 2 ori/zi dup mese, 2-4 sptmni Fosfogliv4:1 copiii sub 3 ani din capsul de 3 ori/zi ani 1 capsul de 3 ori/zi 3-7 peste 7 ani 2 capsule de 2-3 ori/zi, 2-4 sptmni 2,5 g de pulbere n 10 ml de ap, 1-2 ori pe zi i.v. Antioxidante Silimarin 140 mg (n plicule)

copiii din plic diluat n 1/2 din paharul cu ap de 2 ori pe zi dup mese

Hepatofalk planta

copiii sub 5 ani 1/2 din capsul de 2 ori pe zi 5-10 ani 1 capsul de 2 ori pe zi peste 10 ani 2 capsule de 3 ori pe zi dup mese, 4 sptmni Tocoferol 50-100 mg/24 ore, per os 3-4 sptmni Stimulatoare ale proceselor Sol. Inosin 2% i.v. n perfuzie 3-10 ml timp de 5-10 zile, apoi Inosin per os: metabolice copiii sub 3 ani 100 mg ( comprimat) de 3 ori pe zi

3-10 ani 200 mg (1 comprimat) de 2 ori pe zi

peste 10 ani 200 mg (1 comprimat) de 3 ori pe zi, dup mese, 2-3 sptmni Pacovirin (50 mg):

copiii 1-12 ani 25 mg ( din comprimat) de 2 ori pe zi la interval de 12 ore cu 30 min nainte de mas 15-30 zile peste 13 ani adulii 50 mg (1 comprimat) de 2 ori pe zi la interval 12 ore cu 30 min nainte de mas 15-30 zile

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

41

4

Ordinul MS RM Nr. 11 din 06.01.06 Privind autorizarea importului produselor farmaceutice nenregistrate n Republica Moldova

42

Tratamentul nemedicamentos Formauoar Forma colestatic Coleretice Colosas - din linguri de 2-3 ori pe

Forma medie

Formagrav

Allochol n perioada de convalescen:

copiii sub 7 ani 1 comprimat de 3 ori/zi dup mese 3-4 sptmni

Colelitolitice

peste 7 ani 2 comprimate de 3 ori/zi dup mese 3-4 sptmni Acid ursodeoxicolic 250 mg n forma colestatic

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Copiilor peste 7 ani 400 mg timp de 7-10 zile i.m. sau i.v., apoi 400 mg (1 comprimat) per os, 1-2 ori pe zi, timp de 1 lun Nota: Hepatoprotectoarele sunt indicate n forma grav, n caz de o evoluie trenant, n convalescen prelungit.

Preparate care restabilesc integritatea membanelor hepatocitelor

Copiilor peste 10 ani 10 mg/kg, 1 dat pe zi nainte de culcare, timp de 10 zile Ademetionin 400 mg/5 ml, Ademetionin 400 mg.

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Caseta 3. TratamentulHVAnperioadadeconvalescen: 1. Se exclude efortul fizic, lecii de educaie fizic timp de 3 luni dup externare. 2. Dieta nr. 5 pe parcurs a 3 luni dup externare. 3. Vaccinrile se permit dup normalizarea indicilor biochimici. Incazdeevoluietrenantsauconvalescenprelungit: 1. Hepatoprotectoare. 2. Coleretice. 3. Multivitamine. 4. Fitoterapie. 5. Tratamentul balneosanatorial, ape minerale. Nota:vezitabelul14.

C.2.3.6.EvoluiaiprognosticulHVAlacopilCaseta 4. Aspecte evolutive ale HVA la copii: n majoritatea cazurilor HVA la copil se caracterizeaz printr-o evoluie acut ciclic. Formele uoare i medii constituie 97-98%, grave 2-3%. Forma malign este excepional. Recderi n HVA sunt rare (2-4%). Rareori se ntlnesc cazuri cu evoluie trenant (3-6 luni). Vindecare complet n 98,4% din cazuri.

C.2.3.7.CriteriiledeexternareapacienilorcuHVACaseta 5. CriteriideexternareapacienilorcuHVA Vindecare clinic: - normalizarea strii generale; - normalizarea dimensiunilor ficatului, ale splinei. Normalizarea valorilor bilirubinei, transaminazelor (ALT, AST), ale testului cu timol. Not:Se permite externarea pacienilor cu ficatul de1-2 cm sub rebordul costal i ALT de 2 ori peste valorile normale

43

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

C.2.3.8. Supravegherea pacienilor cu HVACaseta 6. SupraveghereapostexternareapacienilorcuHVA Dispensarizarea vor efectua medicul de familie i l infecionistul. Se va evita efortul fizic i sportiv 3 luni. Se continu dieta nr. 5 -3 luni. Spre sfritul lunii a 2-3-a, n prezena indicilor biochimici n limitele normei, alimentaia poate fi diversificat, treptat trecnd la alimentaia obinuit. Copiii nu vor merge la coal 10 zile dup externarea din spital. Durata de dispensarizare 1 lun de la externarea din spital. n caz de vindecare clinic i biochimic, pacienii pot fi scoi de la eviden. Convalescenii cu forme trenante i cei nevindecai definitiv vor fi examinai din nou la 3, n unele cazuri, i la 6 luni. Caracterul supravegherii: examenul clinic: acuze; culoarea tegumentelor i a sclerelor; dimensiunile ficatului, consistena; culoarea scaunului i a urinei; examenul paraclinic: bilirubina seric; ALT; testul cu timol. n caz de unele abateri de la norm, se mai poate investiga testul cu sublimat, fraciile proteice, iar uneori se efectueaz i examenul ultrasonor al ficatului. n cazul n care ALT-ul se menine ridicat, este necesar de a exclude alte hepatite virale (B, C, D). n cazul n care ALT-ul se menine ridicat sau crete considerabil, pacientul va fi spitalizat.

C.2.4. Complicaiile i consecinele HVA la copilCaseta 7. ComplicaiileiconsecineleHVAlacopil Consecine: Vindecare complet. Vindecare incomplet: Hepatomegalie posthepatitic. Hiperbilirubinemie posthepatitic. HVA forma trenant. Convalescent prelungit. omplicaii: Hepatobiliare (colecistit, colangit, dischinezia cilor biliare). Dispancreatism. Foarte rar: agranulocitoz, trombocitopenie, miocardit.

44

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUIPersonal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant cu studii medii sau/i medic de laborator. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; microscop optic; laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a asistenmedical sngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALT, AST), primar urina la pigmeni biliari. Medicamente (pentru pacienii cu o evoluie trenant, cu o convalescenaprelungit): D.1.Instituiilede hepatoprotectoare; coleretice; multivitamine. Personal: infecionist; pediatru; medic de laborator; laborant cu studii medii; asistente medicale. Aparataj, utilaj:

D.2.Instituiile/ seciilede asistenmedical specializatde ambulator

tonometru; fonendoscop; ultrasonograf; laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a sngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALT, AST); laborator imunologic: anti-HAV IgM. Medicamente (pentru pacienii cu o evoluie trenant, cu o convalescenaprelungit) hepatoprotectoare; coleretice; multivitamine.

45

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Personal: infecioniti; infecioniti-pediatri; reanimatologi; medici de laborator; laborani cu studii medii; asistente medicale; acces la consultaii medicale (chirurg, la necesitate endoscopist, imunolog). Aparataj, utilaj: aparat pentru respiraie asistat; masc; cateter nazal; aspirator electric; cardiomonitor; D.3.Instituiilede lineomat; asistenmedical catetere i.v. periferice; sisteme Baterfleai; spitaliceasc: perfuzoare; seciideboli seringi; infecioase catetere urinare; ale spitalelor sond gastric; raionale; spitale Oxigen. deboliinfecioase Medicamente:

ale spitalelor municipalei republicane

Nota:vezitabelul14.

Sol. Glucoz 5%,10%, Dextran 40. Sol. Ringer lactat, Lactosol, Trisol, Aminosol, Hepasteril. Hemostatice: Etamsilat, Menadion. Antiproteazice (Aprotinin). Sol. Clorur de potasiu 4%. Sol. Clorur de sodiu 0,9%. Sol. Gluconat de calciu 10%. Sol. Acid ascorbic 5%. Diuretice (Furosemid). Enterosorbeni (Enterodez, Polifepan, Smecta). Spasmolitice (Drotaverin, Papaverin). Hepatoprotectoare (Essentiale, Silimarin, Fosfogliv, HepatofalkPlanta, Ademetionin, Inosin). Coleretice (Colosas, Allochol). Colelitolitice (Acid ursodeoxicolic). Antipiretice (Paracetamol). Pacovirin.

46

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A PROTOCOLULUINr. 1. Scopul A facilita depistarea precoce (n primele 35 zile ale bolii) a bolnavilor cu HVA, forme tipice i atipice, la etapa prespitaliceasc Indicatorul 1.1. Proporia pacienilor depistai precoce (n primele 35 zile ale bolii) cu HVA, forme tipice i atipice, la etapa prespitaliceasc Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni Numrul total de cu vrsta de pn la18 pacieni cu vrsta ani, cu HVA, forme de pn la18 ani, cu tipice i atipice, de- HVA, forme tipice pistai precoce (n i atipice, supraveprimele 35 zile ale gheai de ctre mebolii) la etapa prespi- dicul de familie, pe taliceasc, pe parcur- parcursul ultimului sul ultimului an an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de cu vrsta de pn la18 pacieni cu vrsta ani, cu diagnosticul de pn la18 ani, cu HVA, forme tipice i HVA forme tipice atipice, crora li s-a i atipice, tratai pe efectuat examenele parcursul ultimului clinice, paraclinice i an. tratamentul obligatoriu conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral A la copil, n condiii de staionar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de cu HVA, forme tipice pacieni cu HVA, i atipice, suprave- forme tipice i atigheai n perioada de pice, supravegheai convalescen de c- n perioada de contre medicul de familie valescen de ctre conform recomand- medicul de familie, rilor din protocolul pe parcursul ulticlinic naional Hepa- mului an tita viral A la copil, pe parcursul ultimului an x 100

2.

A spori calitatea n examinrile clinice, paraclinice i a tratamentului pacienilor cu HVA, forme tipice i atipice

2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de HVA, forme tipice i atipice, crora li s-a efectuat examenele clinic, paraclinic i tratamentul obligatoriu conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral A la copil, n condiii de staionar

3.

A asigura supravegherea convalescenilor dup HVA, forme tipice i atipice, n perioada postexternare

3.1. Proporia pacienilor cu HVA, forme tipice i atipice, supravegheai n perioada de convalescen de ctre medicul de familie i de ctre infecionist conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral A la copil, pe parcursul ultimului an

47

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Dieta 5a5Indicaii pentru administrare: hepatita i colecistita acut, hepatita i colecistita cronic n acutizare, stare dup operaii la cile biliare, bolile de ficat i de ci biliare asociate cu gastrit, colit cronic sau au boala ulceroas n acutizare. Scopul prescrierii: a contribui la restabilirea funciei dereglate a ficatului i a cilor biliare, a stimula secreia bilei cu aciune crutoare asupra stomacului i asupra intestinului. Caracteristica general: dieta satisface necesitile organismului n proteine, cu limitarea moderat a lipidelor i a glucidelor, a srii de buctrie, cu proprieti energetice satisfctoare; se exclud alimentele bogate n substane purinice, extractive, colesterol, valene acide, celuloz aspr; se mrete coninutul de substane lipotrope (colin, metionin, lecitin), vitamine i lichid. Componena chimic i valoarea energetic: proteine 90 g (60% de origine animal), lipide 80 g (20-25% de origine vegetal), glucide 350 g, sare de buctrie 8 g, lichid liber 2-2,5 1, valoarea caloric 2480 kcal. Prelucrarea culinar: hrana este fiart, lichid, past. Regimul alimentar: hrana cald se servete de 5 ori n zi. Se recomand i se exclud alimentele i bucatele: Se recomand pine de gru din fin de calitate superioar, uscat sau coapt n ziua precedent, fin de gru, biscuii uscai supe de legume, paste, sup-pireu, sup cu lapte n dou cu ap, supe cu crupe bine fierte (gri, orez, ovz), cartofi, dovlecei, morcovi tiai mrunt; se dreg cu smntn, unt carne i carne de pasre negras: vit, gin, curcan n sufleu, pireu, perioare fierte, pregtite la aburi, se permite carnea de gin fiart cu bucata; se limiteaz carnea de viel i de pui pete sorturi negrase, fiert, fiert n aburi, netocat, n prjoale lapte, chefir, iaurt, brnz de vaci proaspt i bucate din ea (sufleu, budinc) fierte n aburi, smntn proaspt n bucate, cacaval nepicant ras ou: omlet din albu pregtit n aburi, la cuptor, ou ca ingredient n bucate 0,5-1 glbenu pe zi crupe, paste finoase terciuri, paste fierte cu ap n dou cu lapte din crupe de gri, orez, hric, ovz, din fin de ovz i orez, sufleu din gris, orez, fidea fiart5

Se exclud pinea proaspt, de secar, aluatul n foi, cozonacul zeama de carne, pete, ciuperci, leguminoase

carnea de ra, gsc, carnea prjit, ficatul fiert nbuit, creierul, rinichii, salamurile, conservele, produsele afumate petele srat, afumat, prjit, fiert nbuit, conservele, icrele frica, brnza gras, acr, cacavalul srat, picant alte bucate din ou macaroanele, crupele de gru, terciurile grunoase

Alimentaia raional i dietetic a copiilor, sub redacia dr. Ana Vasilachi. Chiinu, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2004.

48

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

legume fierte (cartofi, morcovi, sfecl, conopid, dovlecei, conopid), salat verde, sote-uri de legume, banane fructe proaspete, sorturi dulci crude: coapte, fierte (jeleu, crem gelatinoas), fructe uscate fierte i paste, crem gelatinoas din lapte, zahr, miere de albine, dulcea, zefir, marmelad sosuri cu decoct de legume, de lapte, cu adaos de smntn (fina se usuc, nu se prjete) buturi: ceai cu lmie, lapte, sucuri de fructe dulci , decoct de mcie grsimi: unt, ulei vegetal n bucate Meniul pentru o zi:

ciupercile, leguminoasele boabe, legumele murate, marinate, varza, ridichea de lun i de iarn, mcriul, usturoiul, ceapa fructele acre, bogate n celuloz, ciocolata, ngheata

condimentele cafeaua natural, cacao, buturile reci i gazoase, ciocolata celelalte feluri de grsimi

Primul dejun: sufleu din brnz de vaci pregtit la aburi, terci pasat de orez cu lapte, ceai. Al doilea dejun: mere coapte cu zahr. Prnzul: sup vegetarian cu arpaca, cu legume, pasat, prjoale din carne preparate la aburi cu pireu de morcovi, crem gelatinoas. Gustare: decoct de mcee. Cina: perioare din pete la aburi cu pireu de cartofi, budinc din gri cu dulcea, ceai. nainte de culcare: chefir.

49

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Anexa 2. Dieta 56Indicaii pentru administrare: hepatia i colecistita acut n faza de econvalescen, hepatita i colecistita cronic, ciroza hepatic n faza de acutizare. Scopul prescrierii: contribuirea la normalizarea funciei dereglate a ficatului i a cilor biliare, normalizarea metabolismului lipidic, stimularea eliminrii bilei. Caracteristica general: dieta este chimic i energetic valoroas, cu excluderea alimentelor bogate n substane purinice i extractive, a colesterolului, acidului oxalic, uleiului eteric, produselor de oxidare a grsimilor, formate n procesul prjirii (acroleina, aldehida); este bogat n substane lipotrope (colin, metionin, lecitin) i lichid. Componena chimic i valoarea energetic: proteine 100 g (60% de origine animal), lipide 90 g (30% de origine vegetal), glucide 400 g, sare de buctrie 8 g, lichid liber 1,5-2,1. Prelucrarea culinar: hrana este fiart, fiart nbuit, coapt; carnea i petele fierte se pot coace. Hrana este preponderent netocat. Regimul alimentar: hrana cald se servete de 5 ori n zi. Se recomand i se exclud alimentele i bucatele: Recomandabil pine de gru din fin de calitile I i II, coapt n ajun, pine de secar, fin de gru fabricate din aluat nedospit cu brnz, magiun, biscuii uscai supe vegetariene cu legume, crupe, supe de lapte cu fidea, bor cu sfecl, varz carne i carne de pasre, sorturi negrase de carne de vit, viel, iepure, gin, curcan, fr tendoane, fiart, coapt dup fierberea preventiv, cu bucata sau tocat (sarmale, pilaf din carne fiart), crenvurti pete sorturi negrase, fiert, copt fiind preventiv fiert, cu bucata sau tocat (perioare, sufleu) lapte, chefir, smntn n bucate, brnz de vaci degresat i bucate din ea (sufleu, budinc), cacaval nepicant ou:omlet din albu, cel mult un glbenu n bucate; ou fiert moale sau omlet natural - la o suportare bun crupe diferite, paste finoase n diferite bucate, preponderent crupe de hric, ovz, pilaf cu fructe uscate, budinc cu brnz de vaci, macaroane, fidea fiart Se exclud pinea proaspt, fabricatele din cozonac, n foi supa de carne, pete, ciuperci carnea gras de oaie, porc, carnea de ra, de gsc, ficatul, rinichii, creierul, salamurile, conservele, produsele afumate sorturile grase, petele afumat, srat, conservele Se limiteaz brnza srat, cacavalul picant oule fierte tare sau prjite. n colelitiaz cel mult 0,5 glbenu n bucate leguminoasele

6

Alimentaia raional i dietetic a copiilorsub redacie dr.t.med. Ana Vasilachi. Chiinu Centrul Editorial-Poligrafic Medicina 2004.

50

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

legume fierte (cartofi, morcovi, sfecl, conopid, dovlecei, conopid), salat verde, sote-uri de legume, banane gustri:salat din legume proaspete cu ulei vegetal, vinegret, tocan din dovlecei, scrumbie nu prea gras preventiv inut n ap, salat din pete, carne fiart, salamuri fierte, cacaval nepicant fructe proaspete, fructe uscate: diferite fructe dulci, crude, fierte, coapte, compot, crem gelatinoas, gem, marmelad, bomboane fr ciocolat, zefir, miere, dulcea, zahr sosuri de lapte, smntn, decoct de legume (fina nu se prjete); mrar, ptrunjel, vanilie buturi, sucuri de fructe, ceai cu lapte, decoct de mcee i de tre grsimi: unt natural i n bucate, ulei vegetal Meniul pentru o zi.

ciupercile, leguminoasele boabe, legumele murate, marinate, varza, ridichea de lun i de iarn, mcriul, usturoi, ceap gustrile srate, afumate, picante, grase, conservele, icrele de pete

ciocolata, ngheata

mutarul, hreanul, piperul negru cafeaua natural, cacao, buturile reci i cele alcoolice grsimea de vit, porc, oaie, ra, gsc

Primul dejun: brnz de vaci cu zahr i smntn, terci de ovz cu lapte, ceai. Al doilea dejun: mere coapte. Prnzul: sup vegetarian cu legume, carne de gin fiart n sos de lapte, orez fiert, compot din fructe uscate. Gustare: decoct de mcee. Cina: pete fiert cu sos cu decoct de legume, pireu de cartofi, brnzoaic, ceai. nainte de culcare: chefir.

51

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Anexa3.Formulardeconduitapacientuluinvrstdepnla18ani,cuHVA, nperioadapreicteric,lamediculdefamilie(Examenelecliniciparaclinic) FACTORII EVALUAI Febr Slbiciune general Adinamie Astenie Apatie Somnolen Cefalee Inapeten I. Manifestrileclinice DAT

Sindromul astenovegetativ

Sindromul dispeptic

Greuri Vome repetate Diaree Constipaie Durere abdominal (da/nu), localizarea durere consisten margine dimensiuni

Ficatul

durere consisten margine dimensiuni Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai) Icterul tegumentelor i a mucoaselor Culoarea materiilor fecale Culoarea urinei Alte simptome Nota: n formele subclinice i inaparente pacientul nu prezint acuze II. Datele paraclinice Bilirubina seric general Bilirubina seric conjugat Bilirubina seric neconjugat ALT seric AST seric Testul cu timol Urina la pigmenii biliari Anti-HAV IgM

Splina

52

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Anexa4.Formulardeconduitapacientuluinvrstdepnla18ani,cuHVA, nperioadaicteric,ncondiiidespital(Examenelecliniceiparaclinice,tratamentuldebaz,consecinele) FACTORII EVALUAI Febr Slbiciune general Adinamie Astenie Apatie Somnolen Cefalee Inapeten Greuri Vome repetate Diaree Constipaie Durere abdominal (da/nu), localizarea durere consisten margine dimensiuni DATA I.Manifestrileclinice Sindromul astenovegetativ

Sindromul dispeptic

Ficatul

durere consisten margine dimensiuni Icter al tegumentelor i al mucoaselor (intensitatea) Hemoragii nazale, gingivale, erupii hemoragice Culoarea urinei Culoarea materiilor fecale Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai)

Splina

Nota: n formele subclinice i inaparente pacientul nu prezint acuze. II. Datele paraclinice Bilirubina seric comun Bilirubina seric conjugat Bilirubina seric neconjugat Indexul protrombinic

53

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

ALT seric AST seric Testul cu timol Testul cu sublimat Urina la pigmenii biliari Ionograma sngelui (K, Na, Ca, Cl) Echilibrul acidobazic Ureea Creatinina Colesterolul Glucoza Fosfataza alcalin Beta-lipoproteidele GGTP Proteinele serice Grupa sangvin Rh-factor-ul ECG Anti-HAV IgM Examinarea ultrasonor, la necesitate

1. Regimul de cruare 2. Dieta nr. 5a, 5 3. Multivitaminele i vitaminele Revit Acid ascorbic

III. Tratamentul

- Sol. Acid ascorbic 5% 4. Terapia de detoxifiere peroral 5. Terapia de detoxifiere perfuzional: Sol. Glucoz 5-10% Sol. Clorur de sodiu 0,9% sau Sol. Ringer lactat Dextran 40 Hepasteril Alte

54

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

6. Hemostaticele: Etamsilat Menadion 7. Antiproteazele: Aprotinin 8. Diureticele: Furosemid 9. Enterosorbenii: Enterodez Polifepan sau Smecta 10. Antispasticele musculaturii netede: Drotaverin Papaverin 11. Hepatoprotectoarele: Preparate care restabilesc integritatea membanelor hepatocitelor: Essentiale Fosfogliv Pacovirin Antioxidante: Silimarin Hepatofalk-Planta Stimulatori ai proceselor metabolice: Ademetionin Inosin 12. Coleretice: Colosas Allochol 13. Colelitolitice: Acid ursodeoxicolic

55

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Anexa5.Formulardeconduitapacientuluinvrstdepnla18ani,cuHVA, nperioadadeconvalescen,lamediculdefamilie(Examenelecliniceiparaclinice) FACTORII EVALUAI Febr Slbiciune general Adinamie Astenie Apatie Somnolen Cefalee Inapeten I.Manifestrileclinice Sindromul astenovegetativ DATA

Sindromul dispeptic

Greuri Vome repetate Diaree Constipaie Durere abdominal (da/nu), localizarea durere consisten margine dimensiuni

Ficatul

durere consisten margine dimensiuni Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai) Icterul tegumentelor i al mucoaselor Culoarea materiilor fecale Culoarea urinei Alte simptome Nota: n formele subclinice i inaparente pacientul nu prezint acuze. II. Datele paraclinice Bilirubina seric general Bilirubina seric conjugat Bilirubina seric neconjugat ALT seric Testul cu timol

Splina

56

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Anexa 6. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologiciraportareahepatiteiviraleADate epidemiologice: nregistrarea cazurilor de HVA n localitatea dat sau n localitile vecine; deplasarea/vizita n ultimele 50 de zile n/din localiti cu situaie epidemiologic la hepatita viral A nefavorabil; contactul cu bolnavii de HVA confirmat n limitele perioadelor de incubaie, preicteric i n debutul icterului; mbolnviri n grup sub forma de focare epidemice n colectiviti de copii i de tineret; caracterul sezonier al maladiei cu morbiditatea maxim n lunile septembrie-noiembrie; receptivitate: mai frecvent copii de la 3 pn la 14 ani, adolescenii i adulii tineri. Date clinice: forma tipic (icteric): mbolnvire cu debut acut, febr 2-3 zile, slbiciune general, inapeten, greuri, vome, dureri abdominale, hepatomegalie, icterului tegumentelor i sclerelor, urina hipercrom, scaune acolice; formele atipice: anicteric icter absent, hepatomegalie moderat; frust icter slab pronunat, hepatomegalie moderat; subclinic date obiective i subiective absente; inaparent date obiective i subiective absente. Clasificarea cazurilor de HVA, la copil7 Cazposibilnuseaplic. Cazprobabil: caz suspect i modificrile testelor biochimice (bilirubina crescut, ALT, AST crescute cu sau fr modificri hematologice (leucopenie cu limfo-i monocitoz VSH n norm sau ncetinit) sau prezena icterului tegumentelor i al sclerelor i/sau contactul cu un caz confirmat. Cazconfirmat: caz probabil confirmat prin una sau prin mai multe metode de laborator: Depistarea n ser a anticorpilor IgM mpotriva virusul hepatitei A (anti-HAV IgM) obligatoriu. Depistarea antigenului HAV n fecale. Depistarea acidului ribonucleic (ARN). Cazconfirmatclinico-epidemiologic: caz probabil n lipsa de date ale examenului serologic, cu contact stabilit n perioada a 7-35-50 de zile cu un bolnav cu diagnostic confirmat; sau situaie epidemiologic nefavorabil la hepatit viral A n teritoriu; sau deplasarea/vizita n ultimele 735-50 de zile n/din localiti cu o situaie epidemiologic la hepatit viral A nefavorabil.

7

Ordin 385 din 12 octombrie 2007 Cu privire la aprobarea definiiilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile n Republica Moldova

57

Protocol clinic naional Hepatita viral A la copil, Chiinu 2008

Anexa 7. Ghidul pacientului cu HVAHepatita viral A la copil (Ghid pentru pacieni, prinii lor, persoanele de ngrijire) Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul copiilor cu HVA n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este destinat pacienilor cu HVA, dar poate fi util i familiilor acestora, i tuturor prinilor i persoanelor de ngrijire care doresc s cunoasc ct mai multe informaii despre aceast infecie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament ale HVA, disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentul necesar. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu asistenta medical. Sunt prezentate i surse suplimentare de informaii. Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ: Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan sufer de HVA. Tratamentul diverselor forme de HVA la copil. Modul n care trebuie s fie supravegheat un copil cu HVA. Asistena medical la care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesitile i de preferinele dvs. personale, avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante, s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce este HVA, i care este tratamentul care vi se recomand. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri