+ All Categories
Home > Documents > 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Date post: 09-Aug-2015
Category:
Upload: avtoteam
View: 69 times
Download: 9 times
Share this document with a friend
64
PROTOCOL CLINIC NAŢIONAL Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA ADULT Chişinău 2008 PCN-1
Transcript
Page 1: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

PRO

TOC

OL

CL

INIC

NA

ŢIO

NA

L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA ADULT

Chişinău 2008

PCN-1

Page 2: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Chişinău 2008

HIPERTENSIUNEAARTERIALĂLA ADULTProtocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Page 3: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 14.03.2008, proces verbal nr. 2.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 159 din 10.04.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hipertensiunea arterială”

Elaborat de colectivul de autori:

Eleonora Vataman IMSP Institutul de Cardiologie

Ghenadie Curocichin Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Aurel Grosu IMSP Institutul de Cardiologie

Alexandru Carauş IMSP Institutul de Cardiologie

Uliana Jalbă IMSP Institutul de Cardiologie

Petru Crudu Centrul Naţional de Management în Sănătate

Tatiana Makarova Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Ala Nemerenco IMSP Clinica Universitară de AMP a USMF “Nicolae Testemiţanu”

Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Henry Greenberg Colegiul American al Medicilor, SUA

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Page 4: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 5

PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 5

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 6A.1. Diagnosticul ....................................................................................................................................................... 6A.2. Codul bolii (CIM 10) ......................................................................................................................................... 6A.3. Utilizatorii .......................................................................................................................................................... 6A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 6A.5. Data elaborării protocolului ............................................................................................................................... 7A.6. Data următoarei revizuiri ................................................................................................................................... 7A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .. 7A.8. Definiţiile folosite în document ......................................................................................................................... 8A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................. 9

B. PARTEA GENERALĂ ......................................................................................................................................... 10B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ................................................................................................................ 10B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator .................................................................................... 13B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ........................................................................................................ 15

C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ...................................................................................................................... 17C. 1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu HTA ................................................................................. 17C.1.2. Algoritmul de intervenţii în funcţie de TA iniţială ....................................................................................... 18C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase în HTA ............................................................................................... 19

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 20C.2.1. Clasificarea HTA ........................................................................................................................................... 20C.2.2. Conduita pacientului cu HTA ........................................................................................................................ 20

C.2.2.1. Calcularea riscului adiţional pentru pacienţii cu hipertensiune arterială ........................................... 21C.2.2.2. Screening-ul HTA................................................................................................................................... 23C.2.2.3. Anamneza .............................................................................................................................................. 23C.2.2.4. Examenul clinic ..................................................................................................................................... 23C.2.2.5. Investigaţii paraclinice .......................................................................................................................... 26C.2.2.6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-ţintă .......................................................................... 26C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv................................................................................................................... 28

C.2.2.7.1. Modificarea stilului de viaţă .......................................................................................................... 28C.2.2.7.2. Terapia farmacologică ................................................................................................................... 29

C.2.2.8. Tratamentul factorilor de risc asociaţi .................................................................................................. 35C.2.2.9. Supravegherea pacienţilor cu HTA ....................................................................................................... 36

С.2.3. Stările de urgenţă (subiectul protocoalelor separate) .................................................................................... 37C.2.4. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 37C.2.5. Strategiile terapeutice particulare ................................................................................................................. 37

C.2.5.1. Vîrstnici ................................................................................................................................................. 37C.2.5.2. Diabetul zaharat .................................................................................................................................... 38C.2.5.3. Maladiile cerebrovasculare ................................................................................................................... 38C.2.5.4. Cardiopatia ischemică şi insuficienţa cardiacă (formele cronice) ........................................................ 39C.2.5.5. Fibrilaţia atrială .................................................................................................................................... 39C.2.5.6. Boala renală nondiabetică .................................................................................................................... 39C.2.5.7. Hipertensiunea la femei ......................................................................................................................... 40C.2.5.8. Sindromul metabolic .............................................................................................................................. 41C.2.5.9. Hipertensiunea rezistentă la tratament ................................................................................................. 41C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterială falsă ............................................................................................. 41

C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterială ............................................................................................... 42C.2.6.1. Boala renoparenchimatoasă .................................................................................................................. 42C.2.6.2. Hipertensiunea renovasculară .............................................................................................................. 42C.2.6.3. Feocromocitomul ................................................................................................................................... 43

Page 5: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

4

C.2.6.4. Aldosteronismul primar ......................................................................................................................... 43C.2.6.5. Sindromul Cushing ................................................................................................................................ 43C.2.6.6. Apneea obstructivă în somn ................................................................................................................... 44C.2.6.6. Coarctaţia de aortă ............................................................................................................................... 44C.2.6.7. Hipertensiunea indusă de medicamente ................................................................................................ 44

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ..................................................................................................................................................... 45

D1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ......................................................................................................... 45D2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator ................................................................. 45D3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ............... 46D4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de cardiologie ale spitalelor municipale şi republicane 46

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 48

ANEXE........................................................................................................................................................................ 52Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total? .......................................................................................................... 52Anexa 2. Formular de consultaţie la medicul de familie (hipertensiune arterială).................................................. 53Anexa 3. Ghidul pacientului cu hipertensiune arterială .......................................................................................... 54

BIBILIOGRAFIE ...................................................................................................................................................... 61

Page 6: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

5

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ACC antagonişti ai canalelor de calciuAOŢ afectarea organelor-ţintăARA antagonişti ai receptorilor angiotensineiAT-1 receptori de angiotensină IAV atrioventricularAVC accident vascular cerebralB bărbaţiCCA condiţii clinice asociateCMP cardiomiopatieCP cardiopatieCT tomografie computerizatăECA enzima de conversie a angiotensinei IIF femeigr. gradulHDL colesterol colesterolul lipoproteidelor cu o densitate înaltăHTA hipertensiunea arterialăHVS hipertrofie ventriculară stîngăIC insuficienţa cardiacăIECA inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei IIIM infarct miocardicIMC indexul masei corporale (kg/m2)IMMVS indexul de masă a miocardului ventriculului stîngIMT (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-mediaIRC insuficienţă renală cronicăLDL colesterol colesterolul lipoproteidelor cu o densitate joasăLSD lysergic acid diethylamideNYHA New York Heart Association OMS Organizaţia Mondială a SănătăţiiRMN rezonanţa magnetică nuclearăSCORE Systematic Coronary Risk EvaluationTA tensiune arterialăTAd tensiune arterială diastolicăTAs tensiune arterială sistolicăVS ventricul stîngβB beta-adrenoblocante

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din reprezentanţii Institutului de Cardiologie, ai catedrei Medicină de familie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finan-ţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hipertensiunea arterială la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţio-nale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

Page 7: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

6

A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnosticul: Hipertensiunea arterială la adult

Exemple de diagnostice clinice:

1. Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional înalt. Cardiopatie hipertensivă (cord hipertensiv compensat). Insuficienţa cardiacă de gradul I (NYHA).

2. Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional foarte înalt. Accident cerebral vascular (data cînd a fost suportat), localizarea şi consecinţele.

3. Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional foarte înalt. Cardiomiopatie hiperten-sivă (cord hipertensiv decompensat). Insuficienţă cardiacă de gradul III (NYHA).

A.2. Codul bolii (CIM 10): I10-I13

A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); • centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi cardiologi);• instituţiile/secţiile consultative (cardiologi); • secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici boli interne); • secţiile de cardiologie ale spitalelor municipale şi republicane (cardiologi).Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. Sporirea proporţiei de persoane de pe lista medicului de familie, cărora li s-a efectuat scre-

ening-ul hipertensiunii arteriale.2. Sporirea proporţiei pacienţilor hipertensivi supuşi examenului standard.3. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, cărora li s-au determinat 2 tipuri de risc: car-

diovascular global şi cardiovascular adiţional.4. Sporirea proporţiei de pacienţi hipertensivi, la care li se administrează un tratament antihi-

pertensiv.5. Sporirea proporţiei pacienţilor cu un diagnostic stabilit de hipertensiune, cu un control

adecvat al tensiunii arteriale.6. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, cărora li s-a modificat tratamentul, în situaţia în

care în urma tratamentului precedent nu au fost atinse valorile-ţintă ale tensiunii arteriale.7. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, care beneficiază de educaţie în domeniul hi-

pertensiunii arteriale în instituţiile de asistenţă medicală primară. 8. Sporirea numărului de pacienţi, cu un control adecvat al tensiunii arteriale în condiţii de

ambulatoriu.9. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi care beneficiază de educaţie în domeniul hiper-

tensiunii arteriale în staţionare.10. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, supravegheaţi de medicul de familie conform

recomandărilor protocolului clinic naţional (caseta 16, algoritmul C.1.2).11. Reducerea ratei de complicaţii în hipertensiunea arterială la pacienţii supravegheaţi.

Page 8: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

A.5. Data elaborării protocolului: februarie 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: februarie 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au par-ticipat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinutăDr. Eleonora Vataman, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

şef Departament Insuficienţă Cardiacă, IMSP Institutul de Cardiologie, specialist principal în cardiologie al MS tel: 256-106

Dr. Ghenadie Curocichin, doctor în medicină

conferenţiar universitar, catedra Medicină de familie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

şef Departament Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie, preşedintele Consiliului de experţi al MS

Dr. Alexandru Carauş, doctor habilitat în medicină

şef Departament Hipertensiuni Arteriale, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Uliana Jalbă, doctor în medicină conferenţiar universitar, IMSP Institutul de CardiologieDr. Petru Crudu vicedirector, Centrul Naţional Management în SănătateTatiana Makarova, doctor în ştiinţe economice, MPH

expert internaţional în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al Fondului „Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Tatiana Colesnic asistentă medicală principală interimară, IMSP Institutul de Cardiologie

Ana Sîrbu pacient

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnatDenumirea instituţiei Persoana responsabilă –

semnăturaSocietatea Cardiologilor din RM

Asociaţia Medicilor de Familie din RMSocietatea Interniştilor din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Patologie cardiovasculară şi reumatologie”Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în SănătateCompania Naţională de Asigurări în Medicină

Page 9: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

8

A.8. Definiţiile folosite în documentDisfuncţie diastolică a ventriculului stîng: tulburare a funcţiei de relaxare a miocardului

ventriculului stîng în diastolă.

Disfuncţie sistolică a ventriculului stîng: tulburare a funcţiei de contracţie a miocardului ventriculului stîng în sistolă.

Cardiomiopatie: patologie a miocardului asociată cu disfuncţie cardiacă.

Cardiopatie: denumire comună a bolilor de cord.

Hipertensiune arterială: tensiune arterială persistent egală sau mai mare de 140/90 mmHg, în repaus, la persoanele adulte în condiţii de cabinet medical.

Hipertensiune arterială primară (esenţială): boală cu o etiologie neidentificată definitiv, care se stabileşte prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale şi a maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale.

Hipertensiune arterială secundară: sindrom al maladiilor renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, în sarcină şi în unele intoxicaţii, cu o etiologie bine determinată.

Hipertensiune sistolică izolată: tensiune arterială sistolică persistent egală sau mai mare de 140 mmHg, tensiune arterială diastolică egală sau mai mică de 89 mmHg. Constituie o particu-laritate a tensiunii arteriale la vîrstnici.

Hipertensiune izolată de cabinet sau hipertensiune „de halat alb”: tensiune arterială mă-surată în cabinet ≥140/90 mmHg, la minim 3 determinări. La unii pacienţi (aproximativ 15% din populaţia generală) TA de cabinet este crescută persistent, în timp ce tensiunea arterială pentru 24 de ore sau TA luată la domiciliu sunt în limitele normei.

Persoane adulte: persoane cu vîrsta egală sau mai mare de 18 ani.

Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fie-care caz individual.

Riscul cardiovascular total (global): risc al maladiilor cardiovasculare fatale, pentru o perioadă de 10 ani, în funcţie de vîrstă, sex, tensiune arterială sistolică, colesterol total şi statutul de fumător/nefumător.

Riscul adiţional pentru persoanele cu hipertensiune arterială implică coraportul între nivelurile tensiunii arteriale versus patru grupuri de factori, care influenţează prognosticul: 1) fac-torii de risc;

2) afectarea subclinică a organelor-ţintă; 3) diabetul zaharat; 4) afecţiunile cardiovasculare sau renale constituite.

Screening: examinarea populaţiei în scop de evidenţiere a unei patologii anumite.

Screening-ul tensiunii arteriale: depistarea persoanelor cu tensiune arterială majorată prin examinarea unui număr mare de persoane.

Sindrom metabolic (SM): prezenţa a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia а jeun alterată, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol scăzut şi hipertri-gliceridemie.

Page 10: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

9

A.9. Informaţia epidemiologică OMS estimează că, în lume, sunt de 600 de milioane de persoane cu hipertensiune arteria-

lă, cu un risc de evenimente cardiace, accidente cerebrale acute şi de insuficienţă cardiacă [5].

Circa 15-37% din populaţia adultă de pe glob este hipertensivă. În unele populaţii, numărul hiper-tensivilor depăşeşte 50% dintre persoanele cu vîrsta mai mare de 60 de ani [26].

Se estimează faptul, că tensiunea arterială înaltă cauzează anual 7,1 de milioane de decese în lumea întreagă, aceasta constituind aproximativ 13% din mortalitatea globală. Studiile efectuate de OMS arată că cca 62% din accidentele cerebrovasculare şi 49% din evenimentele acute cardia-ce sunt cauzate de hipertensiunea arterială [12].

Hipertensiunea cauzează anual 5 milioane de decese premature în lumea întreagă [12].În multe ţări din vestul Europei hipertensiunea afectează o pătrime din populaţia adultă [16].În România, la un număr de peste 5 de milioane de hipertensivi, numai 40% cunosc faptul că au hipertensiune, doar 39% fac tratament şi numai 7% fac tratament corect [2, 9].

În Republica Moldova, conform rezultatelor studiului CINDI, prevalenţa hipertensiunii arteriale la persoanele cu vîrstele cuprinse între 25 şi 64 de ani constituie cca 30% [21, 20], însă numărul cazurilor înregistrate în statistica republicană este mult mai mic.

Page 11: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

10

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

Des

crie

re(m

ăsur

i)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)

III

III

1. P

rofil

axia

pri

mar

ă a

HTA

Ris

cul b

olilo

r ca

rdio

vasc

ular

e sp

oreş

te p

rogr

esiv

, în-

cepî

nd d

e la

val

orile

tens

iona

le 1

15/7

5 m

mH

g [7

].M

odifi

care

a stil

ului

de v

iaţă

este

ben

efică

atît

hipe

rten-

sivi

lor,

cît ş

i per

soan

elor

nor

mot

ensi

ve [3

, 4].

Obl

igat

oriu

:

•Mod

ifică

ri al

e st

ilulu

i de

viaţ

ă (c

aset

a 10

).

2. S

cree

ning

-ul/i

dent

ifica

rea

TA sp

orite

≥14

0/90

mm

Hg

sau

≥ 13

0/90

mm

Hg

la p

acie

nţii

cu d

iabe

t, bo

li re

nale

cro

nice

, in

sufic

ienţ

ă ci

rcul

ator

ie sa

u cu

ca

rdio

patie

isch

emic

ă

Dep

ista

rea

prec

oce

a pa

cien

ţilor

hip

erte

nsiv

i per

mite

in

terv

enţii

cur

ativ

e pr

ecoc

e cu

redu

cere

a co

nsid

erab

ilă

a ris

culu

i car

diov

ascu

lar ş

i a c

ompl

icaţ

iilor

HTA

[11

, 23

].

Obl

igat

oriu

:

•Tu

turo

r per

soan

elor

cu

vîrs

ta ≥

40

de a

ni

Rec

oman

dabi

l:

•Tu

turo

r per

soan

elor

cu

vîrs

ta ≥

18

ani (

C.2

.2.2

).

3. D

iagn

ostic

ul3.

1. C

onfir

mar

ea H

TAD

upă

susp

ecta

re, t

oate

val

orile

iniţi

ale

ale

TA tr

ebui

e să

fie

confi

rmat

e pr

in c

el p

uţin

dou

ă lu

ări d

e te

nsiu

ne

la o

ficiu

l med

icul

ui.

Pent

ru e

stim

area

cor

ectă

a v

alor

ilor t

ensi

onal

e es

te im

-po

rtant

ă m

ăsur

area

TA

în c

ondi

ţii st

anda

rd [7

, 17,

22]

.

Obl

igat

oriu

:

•M

ăsur

area

repe

tată

a T

A în

con

diţii

stan

dard

, la

toţi

indi

vizi

i sus

pect

aţi c

a fii

nd h

iper

tens

ivi

(cas

etel

e 3,

4),

(tabe

lul 5

).

3.2.

Eva

luar

ea c

ompl

etă

cu

estim

area

risc

ului

car

diov

ascu

lar

glob

al şi

cel

ui a

diţio

nal

C.2

.2.1

C.2

.2.4

C.2

.2.5

C.2

.2.6

Este

foar

te im

porta

nt d

e a

estim

a co

rect

gra

dul d

e H

TA

în lu

area

dec

iziil

or c

u pr

ivire

la in

iţier

ea tr

atam

entu

-lu

i.C

ondu

ita p

acie

ntul

ui c

u H

TA v

a de

pind

e de

gra

dul

HTA

şi d

e gr

adul

de

risc

card

iova

scul

ar, c

auza

t de

alţi

fact

ori d

e ris

c, A

OŢ,

CC

A [7

, 17,

22]

.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

eta

2).

•Ex

amen

ul c

linic

(cas

eta

5).

•Ex

amen

ul c

linic

pen

tru h

iper

tens

iune

secu

ndar

ă (c

aset

a 5)

.•

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

e ob

ligat

orii

(de

rutin

ă)

(cas

eta

6).

Page 12: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

11

III

III

•Es

timar

ea ri

scul

ui c

ardi

ovas

cula

r glo

bal (

anex

a 1,

fig

ura

1).

•Es

timar

ea ri

scul

ui a

diţio

nal (

tabe

lele

2 şi

3).

•Es

timar

ea in

dica

ţiilo

r în

reco

man

dare

a co

nsul

taţie

i spe

cial

istu

lui (

case

ta 8

).3.

3. S

uspe

ctar

ea H

TA se

cund

are

C.2

.2.4

HTA

sec

unda

ră c

onst

ituie

apr

oxim

ativ

10%

din

toat

e ca

zuril

e de

hip

erte

nsiu

ne ş

i va

nec

esita

măs

uri

dia-

gnos

tice

şi c

urat

ive

spec

iale

pen

tru m

alad

ia d

e ba

[15,

13]

.

Obl

igat

oriu

:

•Evi

denţ

iere

a se

mne

lor c

are

suge

reaz

ă hi

perte

nsiu

nea

secu

ndar

ă (c

aset

a 5)

.

•În

drep

tare

a la

spec

ialis

t în

cazu

l sus

pecţ

ii de

H

TA se

cund

ară.

4. T

rata

men

tul

4.1.

Mod

ifica

rea

stilu

lui d

e vi

aţă

[10]

C.2

.2.7

4.1.

1. R

educ

erea

pon

dera

lăEf

ectu

l sco

ntat

: scă

dere

a va

loril

or te

nsio

nale

sis

tolic

e cu

5-2

0 m

mH

g, c

u fie

care

10

kg d

e m

asă

exce

sivă

re-

dusă

[3, 4

, 25]

.

Rec

oman

dări

obl

igat

orii:

•D

e a

men

ţine

mas

a co

rpor

ală

în li

mite

le n

orm

ei

(IM

C 1

8,5-

24,9

kg/

m2 )

(cas

eta

10).

4.1.

2. D

ieta

hip

oten

sivă

Efec

tul s

cont

at: s

căde

rea

valo

rilor

tens

iona

le s

isto

lice

cu 8

-14

mm

Hg

[3, 4

, 25]

.R

ecom

andă

ri o

blig

ator

ii:

•D

ieta

bog

ată

în fr

ucte

şi în

legu

me,

cu

un

conţ

inut

redu

s de

grăs

imi,

în sp

ecia

l sat

urat

e (c

aset

a 10

).4.

1.3.

Lim

itare

a ap

ortu

lui d

e sa

reEf

ectu

l sco

ntat

: scă

dere

a va

loril

or te

nsio

nale

sis

tolic

e cu

2-8

mm

Hg

[3, 4

, 25]

.R

ecom

andă

ri o

blig

ator

ii:

•Li

mita

rea

cons

umul

ui d

e sa

re d

e bu

cătă

rie la

6 g

/zi

(2,4

g so

diu/

zi) (

case

ta 1

0).

4.1.

4. A

ctiv

itate

a fiz

ică

Efec

tul s

cont

at: s

căde

rea

valo

rilor

tens

iona

le s

isto

lice

cu 4

-9 m

mH

g [2

4, 2

5].

Rec

oman

dări

obl

igat

orii:

•Ef

ectu

area

siste

mat

ică

a ex

erci

ţiilo

r fizi

ce (m

ers

rapi

d zi

lnic

nu

mai

puţ

in d

e 30

min

/zi)

(cas

eta

10).

Page 13: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

12

III

III

4.1.

5. L

imita

rea

cons

umul

ui d

e al

cool

Efec

tul s

cont

at: s

căde

rea

valo

rilor

TA

s cu

2-4

mm

Hg

[25,

29]

.R

ecom

andă

ri o

blig

ator

ii:

•Li

mita

rea

cons

umul

ui d

e al

cool

pen

tru b

ărba

ţi <

30 m

l/zi,

pent

ru fe

mei

< 1

5 m

l/zi (

reca

lcul

at la

et

anol

cur

at) (

case

ta 1

0).

4.1.

6. R

enun

ţare

a la

fum

atSc

opul

est

e re

duce

rea

riscu

lui

card

iova

scul

ar g

loba

l. Fu

mat

ul re

prez

intă

un

fact

or in

depe

nden

t de

risc

car-

diov

ascu

lar [

25].

•Să

se e

fect

ueze

con

sultu

l pac

ient

ului

cu

priv

ire

la re

nunţ

area

la fu

mat

, cu

sau

fără

tera

pia

de

subs

tituţ

ie (c

aset

a 10

).N

otă:

Rez

ulta

tul v

a de

pind

e de

dur

ata

de re

spec

tare

a re

com

andă

rilo

r şi d

e in

tens

itate

a de

apl

icar

e a

lor.

La u

nii p

acie

nţi e

fect

ul p

oate

fi

mar

cant

. 4.

2. T

rata

men

tul m

edic

amen

tos

4.2.

1. T

rata

men

tul a

ntih

iper

tens

iv

C.1

.2C

.1.3

C.2

.2.7

.2

Ben

efici

ile t

rata

men

tulu

i H

TA s

e da

tore

ază

scăd

erii

TA p

er se

[25]

.În

tra

tam

entu

l ad

ecva

t, cu

men

ţiner

ea T

A l

a va

lori-

ţintă

, num

ărul

de

even

imen

te c

ereb

rova

scul

are

scad

e cu

mai

mul

t de

40%

, iar

de

cele

car

diov

ascu

lare

– c

u ap

roxi

mat

iv 1

5% [1

7].

Obl

igat

oriu

•A

lege

rea

şi a

dmin

istra

rea

med

icaţ

iei

antih

iper

tens

ive

în sc

opul

atin

gerii

val

orilo

r-ţin

ale

TA (c

aset

a 9)

, (fig

urile

2, 3

).

4.2.

2. T

rata

men

tul f

acto

rilor

de

risc

asoc

iaţi

C.2

.2.7

.2

Rec

oman

dabi

l: (c

aset

a 11

)

4.2.

3. M

edic

amen

te

hipo

lipem

iant

eR

ata

de d

imin

uare

a e

veni

men

telo

r cor

onar

iene

şi c

e-re

brov

ascu

lare

, la

popu

laţia

hip

erte

nsiv

ă, a

scăz

ut c

on-

side

rabi

l la

adm

inis

trare

a tra

tam

entu

lui h

ipol

ipem

iant

, in

dife

rent

de t

rata

men

tul a

ntih

iper

tens

iv ad

min

istra

t[6,

8, 1

9].

•N

ivel

ul-ţi

ntă

de c

oles

tero

l tot

al tr

ebui

e să

fie

< 4,

5 m

mol

/l şi

LD

L-co

lest

erol

< 2

,5 m

mol

/l cu

m

ăsur

i nem

edic

amen

toas

e şi

/sau

stat

ine

(c

aset

ele

13, 1

5)

Ate

nţie

! A n

u se

indi

ca p

acie

nţilo

r hip

erte

nsiv

i cu

vîrs

ta >

80

de a

ni4.

2.4.

Tra

tam

entu

l ant

ipla

chet

arTr

atam

entu

l ant

ipla

chet

ar re

duce

risc

ul d

e AV

C sa

u de

IM

şi la

per

soan

ele

hipe

rtens

ive,

de

o vî

rstă

med

ie, c

u ris

c ca

rdio

vasc

ular

redu

s, şi

la p

acie

nţii

cu o

boa

lă c

ar-

diov

ascu

lară

ate

stat

ă [1

].

•A

cidu

l ace

tilsa

licili

c în

doz

e m

ici (

75-1

00 m

g/zi

) es

te in

dica

t în

tera

pia

paci

enţil

or h

iper

tens

ivi c

u ris

c în

alt ş

i foa

rte în

alt,

doar

în c

azul

în c

are

este

re

aliz

at c

ontro

lul e

ficie

nt a

l TA

(cas

etel

e 13

, 15)

Page 14: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

13

III

III

4.2.

5. C

ontro

lul g

licem

iei

Dia

betu

l za

hara

t şi

tol

eran

ţa a

ltera

tă l

a gl

ucoz

ă su

nt

fact

ori m

ajor

i de

risc

card

iova

scul

ar [1

8].

Scop

ul tr

atam

entu

lui î

n di

abet

ul z

ahar

at: ≤

6,0

mm

ol/l

pent

ru g

luco

za p

lasm

atic

ă a

jeun

şi ≤

6,5

% p

entru

he

mog

lobi

na g

licoz

ilată

(cas

etel

e 13

, 15)

.5.

Sup

rave

gher

ea

C.2

.2.1

C.2

.2.9

Obl

igat

oriu

:

•Su

prav

eghe

rea

cu e

valu

area

(ree

valu

area

) ris

culu

i ca

rdio

vasc

ular

glo

bal ş

i cel

ui a

diţio

nal (

case

ta 1

6),

(tabe

lul 3

).6.

Rec

uper

area

dup

ă co

mpl

icaţ

iile

HTA

•C

onfo

rm p

rogr

amel

or e

xist

ente

de

recu

pera

re şi

re

com

andă

rilor

spec

ialiş

tilor

.

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tor

Des

crie

re(m

ăsur

i)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)

III

III

1. D

iagn

ostic

1.1.

Con

firm

area

AO

Ţ, C

CA

şi

prec

izar

ea ri

scul

ui c

ardi

ovas

cula

r

C.2

.2.5

C.2

.2.6

Tact

ica

de c

ondu

ită a

pac

ient

ului

hip

erte

nsiv

şi a

lege

-re

a tra

tam

entu

lui m

edic

amen

tos

depi

nd d

e gr

adul

de

afec

tare

a o

rgan

elor

-ţint

ă şi

de

riscu

l ca

rdio

vasc

ular

[1

7, 2

7, 2

8].

•In

vesti

gaţii

le p

arac

linic

e re

com

anda

bile

(cas

eta

6).

•Id

entifi

care

a af

ectă

rii o

rgan

elor

-ţint

ă (c

aset

a 7)

.•

Evid

enţie

rea

com

plic

aţiil

or (c

aset

a 18

).

1.2.

Con

firm

area

HTA

secu

ndar

e cî

nd a

ceas

ta e

ste

suge

rată

de

ante

cede

nte,

exa

men

ul fi

zic

sau

de te

stel

e de

rutin

ă

C.2

.6

HTA

sec

unda

ră s

olic

ită, d

e re

gulă

, un

trata

men

t al c

a-uz

elor

prim

are

[13,

14]

, ide

ntifi

care

a că

rora

nec

esită

im

plic

area

spec

ialiş

tilor

din

dife

rite

dom

enii.

Obl

igat

oriu

:

•C

onsu

ltaţia

spec

ialis

tulu

i din

dom

eniu

l pa

tolo

giei

, sus

pect

ate

a fi

cauz

a H

TA.

•In

vest

igaţ

iile

reco

man

dabi

le

(C.2

.6.1

-C.2

.6.7

).

1.3.

Con

firm

area

HTA

rezi

sten

te

cu e

vide

nţie

rea/

indi

care

a ca

uzel

or

C.2

.5.9

HTA

rezi

sten

tă n

eces

ită o

exa

min

are

clin

ică

şi p

arac

li-ni

că te

mei

nică

, cu

utili

zare

a m

etod

elor

dis

poni

bile

la

nive

l con

sulta

tiv.

Not

ă! D

e at

ras a

tenţ

ia la

:

•A

dera

rea

prec

ară

la tr

atam

ent.

•Eş

ecul

în m

odifi

care

a st

ilulu

i de

viaţ

ă.

Page 15: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

14

III

III

Aju

star

ea te

rapi

ei m

edic

amen

toas

e com

bina

te (3

şi m

ai

mul

te p

repa

rate

) nec

esită

impl

icar

ea sp

ecia

listu

lui.

•A

portu

l de

med

icam

ente

car

e sp

ores

c te

nsiu

nea

arte

rială

.•

Apn

eea

obst

ruct

ivă

în so

mn.

•C

auze

le se

cund

are

nede

cela

te.

•A

fect

area

irev

ersi

bilă

de

orga

n.În

cărc

are

de v

olum

.2.

Dec

izia

în se

lect

area

tact

icii

de tr

atam

ent:

staţ

iona

r ve

rsus

am

bula

tori

u

Con

diţii

le c

linic

e, în

car

e es

te n

eces

ară

spita

lizar

ea p

a-ci

entu

lui h

iper

tens

iv, i

mpl

ică

nece

sita

tea

de s

upra

ve-

gher

e cl

inic

ă st

rictă

şi a

just

area

trat

amen

tulu

i (tim

p de

m

inut

e, o

re),

ceea

ce

este

difi

cil d

e re

aliz

at în

con

diţii

de

am

bula

toriu

.

Cri

teri

i de

spita

lizar

e:

•H

TA in

corij

abilă

în c

ondi

ţii d

e am

bula

toriu

(C

.2.5

.9).

•U

rgen

ţele

hip

erte

nsiv

e (C

.2.3

).•

Dez

volta

rea

com

plic

aţiil

or (C

.2.4

).•

Bol

i con

com

itent

e se

vere

/ava

nsat

e.3.

Tra

tam

ent î

n co

ndiţi

i de

ambu

lato

riu

Tact

ica

de c

ondu

ită a

pac

ient

ului

hip

erte

nsiv

şi a

lege

-re

a tra

tam

entu

lui m

edic

amen

tos

depi

nd d

e gr

adul

de

afec

tare

a o

rgan

elor

-ţint

ă şi

de

riscu

l ca

rdio

vasc

ular

[1

7, 2

7, 2

8].

Dec

iziil

e în

aju

star

ea tr

atam

entu

lui v

or n

eces

ita im

pli-

care

a m

ai m

ulto

r spe

cial

işti

cons

ulta

nţi.

•A

just

area

trat

amen

tulu

i la A

şi C

CA

(tab

elel

e 6,

7, 8

)•A

just

area

con

duite

i ter

apeu

tice

a H

TA se

cund

are

în fu

ncţie

de

cauz

ă.•C

orija

rea

trata

men

tulu

i în

func

ţie d

e ca

uza

rezi

sten

ţei.

•Int

erve

nţiil

e ed

ucaţ

iona

le p

entru

sănă

tate

.4.

Sup

rave

gher

ea te

mpo

rară

Su

prav

eghe

rea

tem

pora

ră d

e că

tre c

ardi

olog

est

e in

di-

cată

pac

ienţ

ilor,

cu u

n ris

c sp

orit

de d

esta

biliz

are

şi p

a-ci

enţil

or, c

u un

risc

spor

it co

nsid

erab

il de

com

plic

aţii.

Obl

igat

oriu

:

•D

upă

com

plic

aţii

acut

e•

Afe

ctar

ea a

vans

ată

a or

gane

lor-ţ

intă

•C

azur

ile d

e re

zist

enţă

la tr

atam

ent (

tabe

lul 9

).

Page 16: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

15

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ă

Des

crie

re(m

ăsur

i)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)

III

III

1. S

pita

lizar

eaC

ondi

ţiile

clin

ice,

în c

are

este

nec

esar

ă sp

italiz

area

pa-

cien

tulu

i hip

erte

nsiv

, im

plic

ă ne

cesi

tate

a de

sup

rave

-gh

ere

clin

ică

stric

tă şi

aju

star

ea tr

atam

entu

lui (

min

ute,

or

e) c

u ut

iliza

rea

met

odel

or so

fistic

ate.

Cri

teri

ile d

e sp

italiz

are

Secţ

iile

profi

l ter

apeu

tic g

ener

al, c

ardi

olog

ie

(rai

onal

, mun

icip

al):

•H

TA in

corij

abilă

în c

ondi

ţii d

e am

bula

toriu

.•

HTA

la ti

neri,

pen

tru e

xam

inar

e în

det

aliu

.•

Urg

enţe

le h

iper

tens

ive.

•D

ezvo

ltare

a co

mpl

icaţ

iilor

.•

Bol

i con

com

itent

e se

vere

/ava

nsat

e.•

Det

erm

inar

ea g

radu

lui d

e in

capa

cita

te d

e m

uncă

.

Secţ

ia c

ardi

olog

ie (n

ivel

repu

blic

an):

•C

azur

ile în

car

e nu

est

e po

sibi

lă st

abili

rea

diag

nost

icul

ui şi

/sau

a tr

atam

entu

lui l

a ni

vel

raio

nal (

mun

icip

al).

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. P

reci

zare

a gr

adul

ui d

e af

ecta

re A

OŢ,

CC

A şi

a g

radu

lui

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r

Tact

ica

de c

ondu

ită a

pac

ient

ului

hip

erte

nsiv

şi a

lege

-re

a tra

tam

entu

lui m

edic

amen

tos

depi

nd d

e gr

adul

de

afec

tare

a o

rgan

elor

-ţint

ă şi

de

riscu

l ca

rdio

vasc

ular

[1

7, 2

7, 2

8], e

valu

area

căr

ora

în u

nele

caz

uri e

ste

posi

-bi

lă n

umai

în c

ondi

ţii d

e st

aţio

nar.

Inve

stig

aţiil

e re

com

anda

bile

:

•Ec

ocar

diog

rafia

.•

Ultr

ason

ogra

fia c

arot

idia

nă 2

D d

uple

x.

•Pr

otei

nuria

can

titat

ivă.

Indi

cele

gle

znă-

braţ

. •

Exam

enul

fund

de

ochi

. •

Test

ul d

e to

lera

nţă

la g

luco

ză (d

acă

glic

emia

а

jeun

>5,

6 m

mol

/l (1

00 m

g/dl

)).

•M

onito

rizar

ea T

A a

mbu

lato

rii p

entru

24

de o

re.

•C

onsu

ltaţii

le sp

ecia

liştil

or (n

euro

log,

nef

rolo

g,

endo

crin

olog

etc

.).•

Inve

stig

aţiil

e re

com

anda

te d

e sp

ecia

lişti.

Page 17: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

16

III

III

2.2.

Con

firm

area

HTA

secu

ndar

e su

spec

tate

la n

ivel

urile

pre

cede

nte

HTA

sec

unda

ră s

olic

ită u

n tra

tam

ent a

l cau

zelo

r pr

i-m

are

[13,

14]

, ide

ntifi

care

a că

rora

nec

esită

, în

anum

ite

situ

aţii,

spi

taliz

area

pac

ient

ului

şi u

tiliz

area

resu

rsel

or

spita

liceş

ti.

Obl

igat

oriu

:•

Con

sulta

ţia sp

ecia

listu

lui d

in d

omen

iul

pato

logi

ei, s

uspe

ctat

e a

fi ca

uza

HTA

.R

ecom

anda

bil:

•Ec

ogra

fia.

•To

mog

rafia

com

pute

rizat

ă.

•R

ezon

anţă

mag

netic

ă nu

clea

ră.

•A

rterio

grafi

a •

Apr

ecie

rea

nive

lulu

i de

horm

oni î

n pl

asm

ă şi

/sau

în

urin

ă.•

Inve

stig

aţiil

e re

com

anda

te d

e sp

ecia

lişti.

2.3.

Con

firm

area

HTA

rezi

sten

te

cu in

dica

rea

cauz

elor

HTA

rezi

sten

tă n

eces

ită o

exa

min

are

clin

ică

şi p

arac

li-ni

că a

măn

unţit

ă, c

u ut

iliza

rea

met

odel

or d

ispo

nibi

le la

ni

vel d

e st

aţio

nar.

Aju

star

ea te

rapi

ei m

edic

amen

toas

e co

mbi

nate

(3 ş

i mai

mul

te p

repa

rate

) sol

icită

impl

ica-

rea s

peci

alis

tulu

i şi s

upra

vegh

erea

stric

tă p

entru

pre

ve-

nire

a co

mpl

icaţ

iilor

(rea

cţiil

or a

dver

se) p

osib

ile.

Not

ă! D

e at

ras a

tenţ

ia la

:•

Ade

rare

a pr

ecar

ă la

trat

amen

t.•

Eşec

ul în

mod

ifica

rea

stilu

lui d

e vi

aţă.

Apo

rtul d

e m

edic

amen

te c

are

spor

esc

tens

iune

a ar

teria

lă.

•A

pnee

a ob

stru

ctiv

ă în

som

n.•

Cau

zele

secu

ndar

e ne

dece

late

Afe

ctar

ea ir

ever

sibi

lă d

e or

gan.

•În

cărc

area

de

volu

m.

3. T

rata

men

tul

Tact

ica

de c

ondu

ită a

pac

ient

ului

hip

erte

nsiv

şi a

lege

-re

a tra

tam

entu

lui m

edic

amen

tos

depi

nd d

e gr

adul

de

afec

tare

a o

rgan

elor

-ţint

ă şi

de

riscu

l ca

rdio

vasc

ular

[1

7, 2

7, 2

8].

Dec

iziil

e în

ajus

tare

a tra

tam

entu

lui v

or v

iza i

mpl

icar

ea

mai

mul

tor

spec

ialiş

ti co

nsul

tanţ

i şi,

în u

nele

caz

uri,

supr

aveg

here

a în

con

diţii

de

staţ

iona

r.

•A

just

area

trat

amen

tulu

i la A

şi la

CC

A

(tabe

lele

6, 7

, 8).

•A

just

area

con

duite

i ter

apeu

tice

a H

TA se

cund

are

în fu

ncţie

de

cauz

ă.•

Corij

area

trat

amen

tulu

i în

func

ţie d

e cau

za re

ziste

nţei

. •

Inte

rven

ţii e

duca

ţiona

le p

entru

sănă

tate

(cas

eta

10).

4. E

xter

nare

a cu

ref

erir

ea

la n

ivel

ul p

rim

ar p

entr

u tr

atam

ent c

ontin

uu şi

su

prav

eghe

re

Paci

enţii

hip

erte

nsiv

i ne

cesi

tă u

n tra

tam

ent

şi o

su-

prav

eghe

re c

ontin

uă, p

osib

ilă d

oar î

n ca

zul r

espe

ctăr

ii co

nsec

utiv

ităţii

în e

tape

le d

e ac

orda

re a

asi

sten

ţei m

e-di

cale

.

Extra

sul o

blig

ator

iu v

a co

nţin

e:

•D

iagn

ostic

ul e

xact

det

alia

t des

făşu

rat.

•R

ezul

tate

le in

vest

igaţ

iilor

şi tr

atam

entu

l efe

ctua

t.•

Rec

oman

dăril

e ex

plic

ite p

entru

pac

ient

.•

Rec

oman

dăril

e pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie.

Page 18: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

17

C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C. 1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu HTA

ICSI Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. [22] (cu modificări)

Page 19: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

18

C.1.2. Algoritmul de intervenţii în funcţie de TA iniţială [28]

Praguri de intervenţiiÎn TA iniţială

(mmHg)

160 – 179___________

100 – 109

140 – 159___________

90 – 99

130 – 139___________

85 – 89< 130/85> 180/110

* † ‡

>160/100 140 – 159/90 – 99 <140/90

AOŢ sau complicaţii

cardiovasculare , sau diabet, sau risc

cardiovascular înalt şi foarte înalt

Lipsa AOŢ sau a complicaţiilor

cardiovasculare , sau a diabetului , sau risc

cardiovascular §

mediu şi mic

Trataţi Trataţi Trataţi

Observaţi , reevaluaţi riscul cardiovascular

anual

Re-evaluaţi anual

Re-evaluaţi o dată la 2

ani

Notă!* Dacă nu este prezentă o hipertensiune malignă sau o urgenţă hipertensivă , confirmaţi timp de 1-2 săptămâni, apoi trataţi.† Dacă sunt prezente complicaţiile cardiovasculare , AOŢ, sau diabet, confirmaţi timp de 3-4 săptămâni, apoi trataţi. Dacă cele enumerate lipsesc , monitorizaţi TA săptămânal şi trataţi dacă HTA persistă timp de 4-12 săptămâni.‡ Dacă sunt prezente complicaţiile cardiovasculare , AOŢ sau diabet , confirmaţi timp de 2 săptămâni, apoi trataţi. Dacă cele enumerate lipsesc , monitorizaţi TA lunar şi trataţi dacă HTA persistă , sau dacă riscul cardiovascular este înalt sau foarte înalt .§ Riscul estimat conform tabelului de stratificare a riscului la pacienţii hipertensivi.

Page 20: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

19

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase în HTA [28]

Mai tineri de 55 de ani

Mai în vîrstă de 55 de ani

A (sau B*) C sau D

A (sau B*) + C sau D

A (sau B*) + C + D

Adăugaţi sau α-blocant, sau spironolacton, sau alt diuretic

şi spitalizaţi pacientul

Pasul I

Pasul III

Pasul II

Pasul IVHipertensiune

rezistentă

A: inhibitor ECAB: β-adrenoblocant

C: blocant al canalelor de calciuD: diuretic din grupa tiazidelor

*Terapia combinată cu B şi D mai frecvent poate induce diabetul zaharat , în comparaţie cu alte combinaţii .

Notă!

* Terapia combinată cu B şi D mai frecvent poate induce diabetul zaharat, în comparaţie cu alte combinaţii.

Page 21: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

20

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HTA

Tabelul 1. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mm Hg) Categoria TAs TAdOptimă <120 şi <80Normală 120-129 şi/sau 80-84Normal înaltă 130-139 şi/sau 85-89Hipertensiune de gradul 1 140-159 şi/sau 90-99Hipertensiune de gradul 2 160-179 şi/sau 100-109Hipertensiune de gradul 3 ≥ 180 şi/sau ≥ 110Hipertensiune sistolică izolată ≥ 140 şi <90

Precizări:

În situaţia în care tensiunea arterială sistolică şi diastolică a unui pacient se încadrează în categorii diferite, se va aplica categoria mai înaltă în cuantificarea riscului cardiovascular total, în decizia de tratament şi în estimarea eficienţei tratamentului.

C.2.2. Conduita pacientului cu HTAProcedurile de diagnostic cuprind:

• luări repetate ale tensiunii arteriale; • evidenţierea antecedentelor personale şi eredocolaterale;• examenul clinic;• investigaţiile de laborator şi paraclinice.

Caseta 1. Paşii obligatorii în conduita pacientului hipertensiv

1. Determinarea gradului HTA.2. Investigarea obligatorie privind factorii de risc, diabetul zaharat, sindromul metabolic,

afectarea organelor-ţintă în HTA şi condiţiile clinice asociate.3. Calcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societăţii Europene de

Cardiologie 2003) – vedeţi anexa nr.1.4. Determinarea riscului adiţional individual pentru pacientul cu HTA (tabelul 2, figura 1).5. Alcătuirea planurilor de intervenţie pentru o persoană concretă: pentru un termen scurt

(1-3 luni), pentru termen lung şi pentru determinarea capacităţii de muncă.

Page 22: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

21

C.2.2.1. Calcularea riscului adiţional pentru pacienţii cu hipertensiune arterialăTabelul 2. Factorii care condiţionează riscul

1. Factorii de risc 2. Semnele de afectare subclinică a organelor-ţintă (AOŢ)

•Nivelul TA sistolice şi diastolice •Nivelul tensiunii pulsatile (la vîrstnici) •Vîrsta (B > 55 de ani; F > 65 de ani) • Fumatul •Dislipidemia: Colesterol total > 5 mmol/l (190 mg/dl)

sauLDL-colesterol > 3 mmol/l (115 mg/dl)

sau HDL-colesterol: B < 1mmol/l (40 mg/

dl), F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) sauTrigliceride > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

•Glicemia а jeun 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl)

• Testul alterat de toleranţă la glucoză •Obezitatea de tip abdominal (circumferinţa

abdominală >102 cm (B), > 88 cm (F))• Istoric familial de afecţiune

cardiovasculară prematură (B < 55 de ani; F < 65 de ani)

•HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm* ms) sau

•HVS ecocardiografic (IMMVS B ≥125 g/m2, F ≥110 g/m2)

•Dovezi ultrasonografice de îngroşare a peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau placă aterosclerotică

•Velocitatea carotidofemurală a undei pulsului >12 m/s

• Indicele tensional gleznă/braţ < 0,9 •Creşterea uşoară a creatininei serică: B:

115-133 μmol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 μmol/l (1,2-1,4 mg/dl)

•Rata estimată redusă a filtrării glomerulare, reduse (< 60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei scăzut (< 60 ml/min)

•Microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau raportul albumină/creatinină: ≥ 22 (B); sau ≥ 31 (F) mg/g creatinină (≥ 2,5 (B); sau ≥ 3,5 (F) mg/mmol creatinină)

3. Diabetul zaharat 4. Afecţiunea cardiovasculară sau renală constituită – condiţii clinice asociate

•Glicemia а jeun ≥7 mmol/l (126 mg/dl) la luări repetate de tensiune sau

•Glicemia postprandială >11 mmol/l (198 mg/dl)

•Afecţiunea cerebrovasculară: AVC ischemic, hemoragie cerebrală, accident ischemic tranzitoriu

•Afecţiunea cardiacă: infarct miocardic, angină pectorală, revascularizare coronariană, insuficienţă cardiacă

•Afecţiunea renală: nefropatie diabetică, disfuncţie renală (creatinina serică B > 133, F > 124 μmol/l), proteinurie (> 300 mg/24 h)

•Arteriopatie periferică•Retinopatie avansată: hemoragii sau

exsudate, edem papilarNotă: prezenţa a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia а jeun alterată, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol scăzut şi hipertrigliceridemia (conform definiţiei de mai sus) indică prezenţa sindromului metabolic.HVS: hipertrofia ventriculului stîng.IMT: (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media. IMMVS: (indexul masei miocardului ventriculului stîng) crescut, cu un raport grosimea perete/ rază > 0,45.AVC – accident vascular cerebral.

Page 23: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

22

Tabelul 3. Stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului pacientului cu hipertensiu-ne arterială

Alţi factori de risc, leziuni organice subclinice sau afecţiuni

Tensiunea arterială (mmHg)

Normală

TAs 120-129sau

TAd 80-84

Normalînaltă

TAs 130-139sau

TAd 85-89

HTAgradul I

TAs 140-159sau

TAd 90-99

HTAgradul II

TAs 160-179sau

TAd 100-109

HTAgradul III

TAs ≥180sau

TAd ≥110

Nici un alt factor de risc

Risc mediu populaţional

Risc mediupopulaţional

Risc adiţional mic

Risc adiţional moderat

Risc adiţional

înalt

1-2 factori de risc Risc adiţional mic

Risc adiţional mic

Risc adiţional moderat

Risc adiţional moderat

Risc adiţional

foarte înalt≥ 3 factori de risc; sindrom metabolic; leziuni organice subclinice; diabet zaharat

Risc adiţional moderat

Risc adiţional înalt

Risc adiţional înalt

Risc adiţional înalt

Risc adiţional

foarte înalt

Boală cardiovasculară sau renală constituită

Risc adiţional foarte înalt

Risc adiţional foarte înalt

Risc adiţional foarte înalt

Risc adiţional foarte înalt

Risc adiţional

foarte înaltNotă: Riscul cardiovascular este stratificat în patru categorii. Riscul mic, moderat, înalt şi foarte înalt se referă la riscul de evenimente cardiovasculare fatale şi nonfatale, la 10 ani. Termenul „adiţional“ indică faptul că, pentru toate categoriile, riscul este mai mare decît cel mediu.

Tabelul 4. Criterii de risc înalt/foarte înalt

• TAs ≥ 180 mmHg şi/sau TAd ≥ 110 mmHg • TAs > 160 mmHg cu TAd scăzută (< 70 mmHg) •Diabet zaharat • Sindrom metabolic • ≥ 3 factori de risc cardiovascular •Unul sau mai multe dintre următoarele afectări subclinice ale organelor-ţintă: Hipertrofia ventriculului stîng, electrocardiografic sau ecocardiografic (în special,

concentrică).Prezenţa ultrasonografică a îngroşării peretelui arterelor carotide sau a plăcii

aterosclerotice.Rigiditatea arterială crescută.Creşterea moderată a creatininei serice.Reducerea ratei de filtrare glomerulară sau a clearance-ului creatininei estimate.Microalbuminuria sau proteinuria.

•Afecţiune cardiovasculară sau renală constituită.

Page 24: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

23

C.2.2.2. Screening-ul HTA

Sreening-ul HTA se va efectua:

• la cei cu vîrsta de 18-40 ani cu valori optime şi normale de TA – o dată la 2 ani;• la persoanele cu vîrsta de 18-40 ani cu valori tensionale normal înalte (TAs ≥ 130-139

mmHg şi TAd ≥ 85-89 mmHg) măsurarea TA se va efectua anual;• la toate persoanele cu vîrsta ≥ 40 de ani – anual.

C.2.2.3. Anamneza

Caseta 2. Recomandări pentru evaluarea antecedentelor personale şi eredocolaterale

• Durata şi nivelul de creştere a TA, înregistrate anterior.• Elemente de hipertensiune secundară: antecedente eredocolaterale de boală renală (rinichi polichistic); boală renală, infecţie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (afecţiune

renală parenchimatoasă); ingestie de medicamente/substanţe: contraceptive orale, carbenoxolonă, picături

nazale, cocaină, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii nonsteroidiene, eritropoietină, ciclosporină;

episoade de transpiraţie, cefalee, anxietate, palpitaţii (feocromocitom); episoade de astenie musculară şi tetanie (aldosteronism).

• Factori de risc: antecedente personale şi eredocolaterale de hipertensiune şi afecţiune

cardiovasculară; antecedente personale şi eredocolaterale de dislipidemie; antecedente personale şi eredocolaterale de diabet zaharat; fumat; dietă; obezitate; gradul de sedentarism; sforăit; apnee în somn (informaţii şi de la partenerul de viaţă); tipul de personalitate.

• Simptome ale leziunii de organ: creier şi ochi: cefalee, vertij, tulburări vizuale, atacuri ischemice tranzitorii, deficit

motor sau senzitiv; cord: palpitaţii, durere precordială, dispnee, edeme maleolare; rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie; artere periferice: extremităţi reci, claudicaţie intermitentă.

• Terapie antihipertensivă anterioară: medicamente utilizate, eficienţa acestora şi reacţiile adverse raportate.

• Factori personali, familiali şi de mediu.

C.2.2.4. Examenul clinicExamenul fizic trebuie orientat în evidenţierea factorilor de risc adiţional, a semnelor su-

gestive pentru hipertensiune secundară şi a leziunilor organelor-ţintă. Circumferinţa abdominală se va măsura în poziţia verticală a pacientului. De asemenea, se va lua greutatea şi înălţimea, pentru a calcula indicele de masă corporală printr-o formulă standard (IMC=kg/m2).

Page 25: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

24

Caseta 3. Reguli de măsurare a tensiunii arteriale Cînd se ia TA, se cer respectate următoarele momente:

• Permiteţi pacienţilor să se aşeze pentru cîteva minute într-o cameră liniştită, înainte de a lua TA.

• Efectuaţi minim 2 luări de TA la un interval de 1-2 minute, precum suplimentare, dacă primele două sunt foarte diferite.

• Utilizaţi o manşetă standard (12-13 cm în lungime şi 35 cm în lăţime), dar să dispuneţi şi de o manşetă mai mare şi alta mai mică pentru braţe mai groase şi, respectiv, mai subţiri. Utilizaţi manşeta mai mică pentru copii.

• Poziţionaţi manşeta la nivelul cordului, indiferent de poziţia pacientului. • Utilizaţi fazele I şi V (apariţia/dispariţia) ale zgomotelor Korotkoff, pentru identificarea

TA sistolice şi, respectiv, diastolice. • Luaţi TA bilateral la prima consultaţie, pentru a detecta posibilele diferenţe datorate unei afec-

ţiuni vasculare periferice. În acest caz, consideraţi ca valoare de referinţă pe cea mai mare. • Luaţi TA la 1 şi 5 minute după trecerea în ortostatism la subiecţii vîrstnici, la pacienţii diabetici

şi în orice altă situaţie, în care hipotensiunea posturală poate fi frecventă sau suspectată. • Măsuraţi frecvenţa cardiacă prin palparea pulsului (minim 30 de secunde) după cea de-a

doua măsurare în poziţie şezînd.

Caseta 4. Măsurarea tensiunii arteriale în condiţii de ambulatoriu şi la domiciliuTA în condiţii de ambulatoriu

• Deşi TA măsurată în cabinet sau în spital ar trebui utilizată ca referinţă, TA măsurată ambulatoriu ar putea reduce riscul cardiovascular la pacienţii netrataţi şi la cei trataţi.

• Valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet şi ambulatorie (tabelul 5).• Monitorizarea ambulatorie a TA pentru 24 de ore, trebuie luată în considerare, în special, cînd:este descoperită o variabilitate marcantă a TA de cabinet, în decursul aceleiaşi consultaţii

sau la consultaţii diferite;este prezentă o TA de cabinet sporită la subiecţii cu un risc cardiovascular total scăzut; există o discrepanţă marcantă între valorile TA măsurate în cabinet şi la domiciliu; este suspectată rezistenţa la tratamentul medicamentos;sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienţii vîrstnici şi la cei diabetici; TA măsurată în cabinet este crescută la gravide şi se suspectează preeclampsia.

TA la domiciliuAutomăsurarea TA la domiciliu deţine o valoare clinică, iar semnificaţia sa prognostică este deja demonstrată.

• Aceste determinări ar trebui încurajate, cu scopul de a: furniza mai multe informaţii despre efectul hipotensiv al tratamentului la concentraţie

serică minimă şi, ca urmare, despre acoperirea terapeutică de-a lungul intervalului de timp dintre doze;

facilita complianţa pacientului la regimurile terapeutice; reduce dubiile cu privire la veridicitatea datelor de măsurare a TA în condiţii de

ambulatoriu. • Automăsurarea TA la domiciliu ar trebui descurajată în situaţia în care: induce anxietate pacientului; determină automodificarea regimului terapeutic;valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet şi pentru cea măsurată la domiciliu

(tabelul 5).

Page 26: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

25

Tabelul 5. Valorile-prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA, în funcţie de diferite tipuri de măsurare

TAs TAdÎn cabinet sau în spital 140 90La domiciliu 130-135 85Monitorizarea 24 de ore 125-130 80

• Ziua 130-135 85• Noaptea 120 70

Caseta 5. Examenul clinic pentru hipertensiunea secundară, leziunea de organ şi obezitatea viscerală Semne care sugerează existenţa hipertensiunii secundare şi a leziunii de organ:

• Semne specifice ale sindromului Cushing.• Semne cutanate de neurofibromatoză (feocromocitom).• Nefromegalie (rinichi polichistic). • Auscultaţie de sufluri abdominale (hipertensiune renovasculară) • Auscultaţie de sufluri precordiale sau toracice (coarctaţie de aortă sau boală aortică) • Puls femural diminuat şi întîrziat şi o TA scăzută la nivel femural (coarctaţie de aortă,

boală aortică). Semne care sugerează existenţa leziunii de organ:

• Creier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv.• Retină: anomalii la examenul fundului de ochi.• Cord: localizarea şi caracteristicile şocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri

pulmonare, edeme periferice. • Artere periferice: absenţa, reducerea sau asimetria pulsului, extremităţi reci, leziuni

ischemice cutanate. • Artere carotide: sufluri sistolice.

Dovezi de obezitate viscerală:

• Greutate corporală. • Circumferinţă abdominală crescută (poziţie verticală) B: > 102 cm; F: > 88 cm

• Indice de masă corporală crescut [(greutatea (kg))/ (înălţime (m))2]:

Supraponderalitate: IMC ≥ 25 kg/m2;

Obezitate: IMC ≥ 30 kg/ m2.

Page 27: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

26

C.2.2.5. Investigaţii paracliniceCaseta 6. Investigaţii paraclinice

Investigaţii obligatorii (de rutină):

• Glicemie а jeun. • Colesterol total seric. • Trigliceride serice а jeun. • Acid uric seric. • Creatinină serică. • Hemoglobină şi hematocrit. • Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick şi prin examenul

microscopic) • Electrocardiogramă.

(în funcţie de posibilităţile de efectuare)

• LDL-colesterol seric.• HDL-colesterol seric.• Potasemie.• Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrării glomerulare.

Investigaţii recomandabile (se indică de către specialist):

• Ecocardiografia. • Ultrasonografia carotidiană 2D duplex. • Proteinuria cantitativă. • Indicele gleznă-braţ.• Examenul fundului de ochi.• Testul de toleranţă la glucoză (dacă glicemia а jeun > 5,6 mmol/l [100 mg/dl]).• Monitorizarea TA ambulatorii pentru 24 de ore şi la domiciliu.

Investigaţii complementare (aria specialistului, la indicaţii).

• Evidenţierea suplimentară a leziunilor cerebrale, cardiace, renale şi vasculare – obligatorie în hipertensiunea complicată.

• Atestarea hipertensiunii secundare, în situaţia în care aceasta este sugerată de antecedente, examenul fizic sau de testele de rutină: măsurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice şi/sau urinare; arteriografie; ecografie renală şi suprarenală; tomografie computerizată; rezonanţă magnetică nucleară.

C.2.2.6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-ţintă Caseta 7. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-ţintă

Avînd în vedere importanţa leziunilor subclinice de organ, ca un stadiu intermediar în continuum-ul afecţiunii vasculare şi ca unul dintre determinanţii riscului cardiovascular global, semnele afectării organelor-ţintă trebuie depistate cu atenţie, prin metode adecvate:

1. Cord – Electrocardiograma trebuie să se includă în toate evaluările de rutină ale subiecţilor cu HTA, pentru a detecta hipertrofia ventriculară stîngă, tipurile de suprasolicitare, ischemia şi aritmiile. Ecocardiografia este recomandată atunci cînd este considerată utilă o detecţie mai sensibilă a hipertrofiei ventriculare stîngi. Modelele geometrice pot fi definite ecocardiografic, dintre acestea hipertrofia concentrică avînd prognosticul cel mai nefavorabil. Disfuncţia diastolică poate fi evaluată prin eco-Doppler transmitral.

Page 28: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

27

2. Vase sangvine – Evaluarea ultrasonografică a arterelor carotide este recomandată cînd detecţia hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice este considerată utilă. Îngroşarea arterelor mari (ea determină apariţia hipertensiunii sistolice izolate la vîrstnici) poate fi măsurată prin velocitatea undei pulsului. Această metodă ar putea fi recomandată mai mult dacă disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice gleznă-braţ scăzut semnalează o afecţiune periferică avansată.

3. Rinichi – Diagnosticul de afectare renală generată de hipertensiune se bazează pe identificarea funcţiei renale reduse sau a excreţiei urinare crescute de albumină. Estimarea funcţiei renale se face pe baza creatininei serice, a ratei filtrării glomerulare sau a clearance-ului creatininei. Proteinuria trebuie căutată la toţi pacienţii hipertensivi prin metoda calitativă şi, dacă testul este pozitiv, atunci se va determina proteinuria nictemerală.

4. Examenul fundului de ochi – Examenul fundului de ochi este recomandat numai în hipertensiunea severă şi la pacienţii tineri. Hemoragiile, exsudatele retiniene şi edemul papilar, prezente numai în hipertensiunea severă, sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut.

5. Creier – Infarctele cerebrale silenţioase, infarctele lacunare, microhemoragiile şi leziunile substanţei albe nu sunt rare la hipertensivi şi pot fi detectate prin RMN sau CT. Problemele legate de disponibilitate şi de costuri nu permit utilizarea lor nediscriminativă. La pacienţii hipertensivi vîrstnici, testele cognitive pot ajuta în detecţia alterării cerebrale incipiente.

Caseta 8. Indicaţiile, care sugerează necesitatea consultaţiei specialistului

Este necesar un tratament de urgenţă:

• Hipertensiune malignă (hipertensiunea severă şi retinopatia de gradele III-IV).• Hipertensiune severă (> 220/120 mmHg).• Complicaţii iminente (de exemplu, atac ischemic cerebral tranzitoriu sau ictus cerebral,

insuficienţă ventriculară stînga acută). Pacientul se consultă pe loc!

Cauze posibile:

• Orice indiciu în istoricul pacientului sau în examenul clinic ce sugerează o cauză secundară, cum este hipopotasemia cu un nivel mărit sau normal înalt de natriu în plasma sangvină (sindromul Conn).

• Nivel sporit al creatininei serice.• Proteinurie sau hematurie.• Debut sau agravare bruscă a hipertensiunii.• Rezistenţă la o schemă de tratament cu mai multe medicamente ( ≥ 3 medicamente în

doze adecvate).• Vîrsta tînără (orice formă de hipertensiune – la persoanele sub 20 de ani şi hipertensiunea

care necesită tratament – la persoanele sub 30 ani).

Probleme terapeutice

• Intoleranţa la mai multe medicamente • Contraindicaţii la utilizarea mai multor medicamente • Nonaderenţa şi nerespectarea repetată a indicaţiilor medicului

Situaţii speciale

• Variabilitate nefirească a tensiunii arteriale.• Posibila hipertensiune „de halat alb”.• Hipertensiunea în timpul sarcinii.

Page 29: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

28

C.2.2.7. Tratamentul antihipertensivDecizia de a începe tratamentul antihipertensiv se bazează pe două criterii, şi anume:

1. Nivelul tensiunii arteriale sistolice şi diastolice conform clasificării. 2. Nivelul riscului cardiovascular global şi al celui adiţional.

Caseta 9. Obiectivele tratamentului

• La pacienţii hipertensivi, scopul general al tratamentului este reducerea maximă a riscului total de boli cardiovasculare pe termen lung.

• Este necesar tratamentul TA per se, precum şi al tuturor factorilor de risc asociaţi reversibili.

• TA ar trebui redusă sub 140/80 mmHg (sistolică/diastolică) şi la valori mai joase, dacă sunt tolerate, la toţi pacienţii hipertensivi.

• Valorile-ţinta ale TA ar trebui să fie < 130/80 mmHg, la pacienţii diabetici sau cu risc înalt şi foarte înalt, precum la cei cu condiţii clinice asociate (accident vascular cerebral sau infarct miocardic suportat, disfuncţie renală, proteinurie).

• În pofida utilizării combinaţiilor de tratament, reducerea TA sistolice < 140 mmHg, poate fi dificilă, în special, în atingerea valorilor-ţintă < 130 mmHg. Dificultăţi suplimentare sunt posibile în tratamentul pacienţilor vîrstnici şi diabetici.

C.2.2.7.1. Modificarea stilului de viaţăCaseta 10. Modificări ale stilului de viaţă

• Măsurile care determină un stil de viaţă trebuie instituite la toţi pacienţii, inclusiv la cei care necesită un tratament medicamentos. Scopul – diminuarea TA, controlul factorilor de risc şi reducerea numărului de doze de medicamente antihipertensive, administrate ulterior.

• Modificări ale stilului de viaţă sunt, de asemenea, recomandate subiecţilor cu TA normal înaltă şi cu factori de risc adiţionali, pentru a reduce riscul dezvoltării hipertensiunii.

• Modificarea stilului de viaţă este decisivă în diminuarea TA sau a riscului cardiovascular şi presupune: renunţarea la fumat, inclusiv prin folosirea terapiei de substituţie la necesitate;menţinerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2);limitarea consumului de alcool ≤ 3 doze standard/zi* (bărbaţi), ≤ 2 doze standard/zi

(femei);exerciţiul fizic aerobic zilnic ≥ de 30 min/zi de mers rapid, dar nu mai puţin de 3 ori/

săptămînă;reducerea aportului de sare de bucătărie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na+);creşterea aportului de fructe şi de legume (500 g/zi în medie) şi scăderea aportului de

grăsimi saturate (animaliere) şi totale.

• Recomandările cu privire la stilul de viaţă trebuie consolidate sistematic la fiecare vizită la medic.

• Deoarece complianţa pacienţilor pe termen lung, la măsurile de modificare a stilului de viaţă este redusă, iar răspunsul TA –variabil, pacienţii cu un tratament nonfarmacologic trebuie supravegheaţi continuu, pentru a iniţia tratamentul medicamentos la momentul potrivit.

* 1 doză standard de alcool se egalează la 10 ml etanol 96o

Page 30: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

29

C.2.2.7.2. Terapia farmacologică Caseta 11. Alegerea medicaţiei antihipertensive

• Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datorează scăderii TA per se. • Cinci clase majore de antihipertensive – diureticele tiazidice, antagoniştii canalelor de calciu,

inhibitorii ECA, antagoniştii receptorilor de angiotenzină şi ß-adrenoblocantele – sunt adecvate pentru iniţierea şi menţinerea tratamentului antihipertensiv, separat sau în combi naţii. ß-adrenoblocantele, mai ales în combinaţie cu un diuretic tiazidic, nu sunt recomandabile la pacienţii cu sindrom metabolic sau cu un risc sporit de apariţie a diabetului.

• Mulţi pacienţi necesită administrarea nu doar a unui medicament. Recomandarea unei anumite clase de medicamente este adesea inutilă. Cu toate acestea, sunt multe circumstanţe care solicită administrarea anumitor medicamente, fie în tratament iniţial, fie în cel asociat (tabelele 6, 7, 8).

• Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaţii de medicamente, şi excluderea altora, are drept reper:experienţa de administrare, favorabilă sau nefavorabilă, a pacientului; efectul medicaţiei asupra factorilor de risc cardiovascular versus profilul de risc

cardiovascular la fiecare pacient; prezenţa afectării subclinice de organ, a afecţiunii clinice cardiovasculare, a bolii renale

sau a diabetului, respondente la anumite medicamente;

prezenţa altor dereglări care poate limita folosirea unor anume clase de medicamente antihipertensive;

posibilitatea de interacţiune cu medicamentele administrate pentru alte maladii;

costul medicamentelor, acceptabil pentru pacientul sau pentru prestatorul de asistenţă medicală, dar care nu trebuie să predomine asupra considerentelor de eficacitate, toleranţă şi protecţie a pacientului.

Notă! Sub atenţie sporită vor fi eventualele efecte adverse ale medicamentelor, dat fiind faptul că acestea reprezintă cea mai importantă cauză de noncomplianţă.

• Medicamentele diferă în funcţie de efecte adverse, specifice pentru fiecare pacient.• Efectul de scădere a TA ar trebui să dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin luări

de TA acasă sau la serviciu sau prin monitorizarea ambulatorie a TA. • Medicamentele care îşi exercită efectul antihipertensiv timp de 24 de ore, într-o

singură priză, sunt recomandabile, deoarece o schemă simplă de tratament favorizează complianţa.

Tabelul 6. Grupele de medicamente antihipertensive preferate, în funcţie de condiţiile clinice asociate

Condiţii clinice asociate Grupele de medicamenteHVS IECA, ACC, ARA Ateroscleroză asimptomatică ACC, IECA Microalbuminurie IECA, ARA Disfuncţie renală IECA, ARA Evenimente cliniceAVC în antecedente Orice agent care scade TA IM în antecedente βB, IECA, ARA Angină pectorală βB, ACC

Page 31: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

30

Insuficienţă cardiacă Diuretice, βB, IECA, ARA, Antagonoştii aldosteronici

Fibrilaţie atrială• recurentă ARA, IECA • permanentă βB, ACC non-dihidropiridinici

IRC/proteinurie IECA, ARA, diuretice de ansăAngiopatie arterială periferică ACCCondiţii asociateHTA sistolică izolată (vîrstnici) Diuretice, ACCSindrom metabolic IECA, ARA, ACCDiabet zaharat IECA, ARASarcină Metildopa, labetalol, ACC, βBNotă: HVS: hipertrofie ventriculară stîngăIRC: insuficienţă renală cronicăIECA: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei IIARA: antagonişti ai receptorilor angiotensineiACC: antagoniştii canalelor de calciuβB: beta-adrenoblocante

Tabelul 7. Condiţii care favorizează administrarea anumitor medicamente antihipertensive

Diuretice tiazidice Beta-adrenoblocante

Antagonişti ai canalelor de calciudihidropiridinici

(amlodipina, nifedipina)cu excepţia celor cu durată

scurtă de acţiune

non-dihidropiridinici

(verapamil/diltiazem)

Hipertensiune sistolică izolată (vîrstnici)

Angină pectorală Hipertensiune sistolica izolată (vîrstnici)

Angină pectorală

Postinfarct de miocard Ateroscleroză carotidiană

Insuficienţă cardiacă Insuficienţă cardiacă(titrare de la doze mici la cele eficiente clinic)

Angină pectorală Tahicardie supraventriculară

Hipertensiune la afro-americani

Tahiaritmii Hipertrofie VS

Glaucom Ateroscleroză carotidiană/ coronariană

Sarcină Sarcină

Page 32: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

31

Inhibitori ECA Antagonişti ai receptorilor angiotensinei

Diuretice (antialdosteron) Diuretice de ansă

Insuficienţă cardiacă Insuficienţă cardiacă Insuficienţă cardiacă Insuficienţă renalăDisfuncţie VS Postinfarct de miocard Postinfarct de miocard Insuficienţă

cardiacăPostinfarct de miocard

Nefropatie diabetică

Nefropatie diabetică Proteinurie/ microalbuminurie

Nefropatie non-diabetică

Hipertrofie VS

Hipertrofie VS Fibrilaţie atrialăAteroscleroză carotidiană

Sindrom metabolic

Proteinurie/ microalbuminurie

Tuse, provocată de IECA

Fibrilaţie atrialăSindrom metabolic

Tabelul 8. Contraindicaţii obligatorii şi posibile în administrarea medicamentelor antihiper-tensive

Grupe de medicamente Obligatorii PosibileDiuretice tiazidice Gută Sindrom metabolic

Intoleranţă la glucoză Sarcină

Beta-adrenoblocante Astm bronşicBloc A-V (gradele 2 sau 3)

Boală arterială periferică Sindrom metabolicIntoleranţă la glucoză Atleţi şi persoane active Boală pulmonară cronică obstructivă

Antagonişti ai canalelor de calciu (amlodipina, nefidipina)

Tahiaritmii Insuficienţă cardiacă

Antagonişti ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem)

Bloc AV (grad 2 sau 3) Insuficienţă cardiacă

Inhibitori ECA Sarcină Edem angioneuroticHiperkaliemie Stenoză bilaterală de arteră renală

Antagonişti de receptor de angiotensină

Sarcină Hiperkaliemie Stenoză bilaterală de arteră renală

Diuretice (antialdosteronice) Insuficienţă renală Hiperkaliemie

Page 33: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

32

Caseta 12. Monoterapie versus terapie combinată

• Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea valorilor-ţintă ale TA doar la un număr limitat de pacienţi hipertensivi.

• Pentru atingerea valorilor-ţintă ale TA, majoritatea pacienţilor necesită administrarea mai mult de un singur agent farmacologic.

• Tratamentul iniţial poate include monoterapia sau combinaţia a 2 medicamente în doze mici cu creşterea ulterioară a dozelor sau a numărului de medicamente, dacă este necesar (figurile 2 şi 3).

• Monoterapia poate fi tratamentul iniţial în creşteri uşoare de TA, cu un risc total cardiovascular, scăzut sau moderat. O combinaţie de două medicamente (în doze mici) ar trebui preferată ca prim pas de tratament cînd TA iniţială este gradele 2 sau 3, sau riscul total cardiovascular este mare sau foarte mare (figura 2).

• Combinaţiile fixe de două medicamente pot simplifica schema de tratament, si favoriza complianţa.

• Controlul TA, în cazul unor pacienţi, nu este atins de două medicamente, fiind necesară o combinaţie de trei sau de mai multe preparate.

• La hipertensivii fără complicaţii şi la vîrstnici, terapia antihipertensivă trebuie iniţiată gradual. La hipertensivii cu risc mai mare, valorile-ţinta de TA se cer atinse prompt, ce ar favoriza terapia iniţială în combinaţie şi ajustarea mai rapidă a dozelor.

• Medicamentele antihipertensive din diferite clase pot fi combinate dacă: au mecanisme de acţiune diferite şi complementare;există dovezi că efectul antihipertensiv al combinaţiei este mai mare decît cel al fiecărui

component luat separat;combinaţia poate avea un profil favorabil de toleranţă, mecanismele complementare de

acţiune ale componentelor minimizînd efectele lor secundare individuale.

Următoarele combinaţii de două medicamente s-au dovedit a fi eficace şi bine tolerate şi au fost incluse în studii randomizate de eficienţă (sunt indicate cu o linie continuă groasă, figura 3):

diuretic tiazidic şi inhibitor ECA;diuretic tiazidic şi antagonist de receptori ai angiotensinei;antagonist al canalelor de calciu şi inhibitor ECA;antagonist al canalelor de calciu şi antagonist de receptori ai angiotensinei;antagonist al canalelor de calciu şi diuretic tiazidic;βeta-adrenoblocant şi antagonist al canalelor de calciu (dihidropiridinic).

Page 34: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

33

Consideraţi nivelul TA netratate,

prezenţa AOŢ şi a factorilor de risc

Alegeţi între

Un singur agent farmacologic în doza

mică

Dacă valorile -ţintă de TA nu au fost atinse

Combinaţie din două medicamente în doze

mici

Primul agent farmacologic în doză

mică

Schimbaţi cu alt agent farmacologic în

doză mică

Prima combinaţie în doza maximă

Adăugaţi al 3-lea agent farmacologic în

doză mică

Dacă valorile -ţintă de TA nu au fost atinse

Monoterapie în doză maximă

Două sau trei medicamente în doze

maxime

HTA uşoarăRisc CV mic/moderatValori-ţintă ale TA

fireşti

Creştere marcantă de TA

Risc CV mare/foarte mareValori-ţintă ale TA

mai scăzute

Două sau trei medicamente în doze

maxime

Figura 2. Strategiile de monoterapie versus terapie combinată

Page 35: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

34

Diureticele

Antagoniştii receptorilor

angiotensinei

Antagoniştii canalelor de

calciu

Inhibitorii ECA

β-adreno-blocante

α-adreno-blocante

Figura 3. Combinaţiile posibile între diferit clase de agenţi antihipertensivi

Notă: Cele mai raţionale combinaţii sunt marcate printr-o linie continuă. Combinaţiile mai puţin raţionale – printr-o linie întreruptă. Combinaţia α-adrenoblocant plus IECA este isuficient raţio-nală.

Antihipertensivele marcate cu chenar reprezintă clasele cu beneficii dovedite în studiile clinice intervenţionale controlate.Remarcă! Dintre antagoniştii canalelor de calciu, numai dihidropiridinele pot fi combinate cu β-adrenoblocante şi cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.

Caseta 13: Alte medicamente pentru pacienţii hipertensivi Prevenţia primară

• Acid acetilsalicilic: se utilizează 75 mg pe zi, dacă pacientul este în vîrstă de ≥ 50 de ani şi are o tensiune arterială controlată la nivelul de < 150/90 mmHg, leziune a organului-ţintă, diabet zaharat sau un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt, pentru un termen de 10 ani.

• Statine: se utilizează în doze suficiente pentru a atinge valorile-ţintă, dacă pacientul are pînă la 80 de ani şi un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt, pentru un termen de 10 ani, şi o concentraţie a colesterolului total ≥ 3,5mmol/l

• Vitamine: nu s-au demonstrat beneficii, nu sunt recomandabile.

Prevenţia secundară (inclusiv pacienţii cu diabet de tipul 2)

• Acid acetilsalicilic: a se administra tuturor pacienţilor, cu excepţia prezenţei de contraindicaţii.

• Statine: se utilizează doze suficiente pentru a atinge valorile-ţintă, dacă pacientul are pînă la 80 de ani şi o concentraţie a colesterolului total ≥ 3,5mmol/l.

• Vitamine: nu s-au demonstrat beneficii, nu sunt recomandabile.

Page 36: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

35

Caseta 14. Puncte de recapitulare

• Tuturor persoanelor cu o tensiune arterială înaltă, în limita normei sau cu o valoare normal înaltă este necesar de a recomanda modificarea stilului de viaţă.

• Iniţiaţi terapia medicamentoasă antihipertensivă, dacă tensiunea arterială sistolică persistentă este de ≥ 160 mmHg sau tensiunea arterială diastolică persistentă – de ≥ 100 mmHg.

• Dacă tensiunea arterială sistolică persistentă este de 140-159 mmHg sau tensiunea arterială diastolică persistentă – de 90-99 mmHg, în iniţierea tratamentului luaţi în considerare existenţa unei boli cardiovasculare sau a unei leziuni a organului-ţintă sau incidenţa bolilor cardiovasculare, pentru un termen de 10 ani, înaltă sau foarte înaltă.

• Persoanele care nu suferă de diabet: valorile-ţintă optime pentru tratamentul tensiunii arteriale sunt: tensiunea arterială sistolică < 140 mmHg şi tensiunea arterială diastolică < 85 mmHg.

• Pentru persoanele cu diabet zaharat, iniţiaţi tratamentul medicamentos antihipertensiv, în situaţia în care valoarea tensiunii arteriale sistolice persistentă este ≥ 140 mmHg sau valoarea tensiunii arteriale diastolice persistentă – ≥ 90 mmHg.

• Pentru persoanele hipertensive care suferă de diabet, boli renale cronice sau de boli cardiovasculare stabilite, valorile-ţintă optime ale hipertensiunii arteriale sunt: tensiunea arterială sistolică < 130 mmHg şi tensiunea arterială diastolică < 80 mmHg.

• Pentru majoritatea persoanelor cu o tensiune arterială înaltă vor fi necesare cel puţin două medicamente pentru a atinge valorile-ţintă ale TA. Cînd nu există dezavantaje de cost, se recomandă combinaţii fixe de medicamente.

• Administrarea dozei de acid acetilsalicilic (75 mg/zi) este recomandată în prevenţia secundară a cardiopatiei ischemice şi în prevenţia primară, la persoanele cu vîrste de peste 50 de ani, cu un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt şi a căror tensiune arterială este controlată conform standardului.

• Statinele sunt recomandate tuturor persoanelor cu tensiune arterială înaltă, complicată de boli cardiovasculare, fără a ţine cont de concentraţia bazală de colesterol total şi de LDL- colesterol. Statinele sunt recomandate, de asemenea, în prevenţia primară persoanelor cu tensiune arterială înaltă cu un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt.

C.2.2.8. Tratamentul factorilor de risc asociaţi Caseta 15. Tratamentul factorilor de risc asociaţi

Medicamente hipolipemiante

• Toţi pacienţii hipertensivi cu o boală cardiovasculară cunoscută sau cu diabetul zaharat de tipul 2 trebuie să fie sub atenţie sporită în terapia cu statine, avînd drept valori-ţintă pentru colesterol total – < 4,5 mmol/l (175 mg/dl) şi colesterol-LDL – < 2,5 mmol/l (100 mg/dl), şi chiar mai mici, dacă este posibil.

• Pacienţii hipertensivi fără o boală cardiovasculară cunoscută, dar cu un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt pentru evenimentele cardiovasculare, timp de 10 ani, necesită o supraveghere şi tratament cu statine, chiar dacă nivelurile bazale de colesterol total şi de LDL-colesterol nu sunt ridicate.

Tratament antiplachetar

• Tratamentul antiplachetar, în special acidul acetilsalicilic în doze mici, ar trebui prescris pacienţilor hipertensivi care au în antecedente evenimente cardiovasculare, cu condiţia excluderii unui risc crescut de sîngerare.

Page 37: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

36

• Acidul acetilsalicilic în doze mici trebuie de prescris cu precauţie pacienţilor hipertensivi fără un istoric de boală cardiovasculară, dacă au vîrsta mai mare de 50 de ani, o creştere moderată a creatininei serice sau un risc cardiovascular crescut. În toate aceste cazuri, raportul risc/beneficiu în administrarea acidului acetilsalicilic (reducerea riscului de infarct miocardic versus riscul de sîngerare) s-a dovedit favorabil.

• Pentru minimalizarea riscului de accident vascular cerebral hemoragic, tratamentul antiplachetar trebuie instituit după realizarea controlului TA.

Controlul glicemiei

• Controlul eficient al glicemiei este foarte important la pacienţii cu hipertensiune arterială şi cu diabet zaharat.

• La aceşti pacienţi tratamentul dietetic şi cel medicamentos ar trebui să aibă drept valori-ţintă ale glicemiei а jeun ≤ 6,0 mmol/l (108 mg/dl) şi ale hemoglobinei glicozilate – < 6,5%.

C.2.2.9. Supravegherea pacienţilor cu HTACaseta 16. Supravegherea pacienţilor cu HTA

Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu HTA de către medicul de familie• TA normal înaltă – anual.• HTA de gradul I – anual.• HTA de gradele I şi II, cu risc adiţional mic – anual.• HTA de gradele I, II şi III, cu risc adiţional moderat şi înalt – de două ori pe an.• HTA de gradele I, II şi III, cu risc adiţional foarte înalt – de patru ori pe an.

Tabelul 9. Condiţii şi termene de supraveghere comună temporară (medicul de familie şi cardi-ologul) a pacienţilor hipertensivi

Complicaţii, afectarea organelor-ţintă Durata de supraveghere şi de tratament la cardiolog

Infarct miocardic acut Nu mai puţin de 2 luniAccident vascular cerebral Nu mai puţin de 2 luniHipertensiune arterială malignă După externare, în mod individualHipertensiune arterială rezistentă la tratament 1-3 luni pînă la selectarea tratamentului eficientTulburări de ritm severe (fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardii paroxismale, extrasistolii frecvente, bradicardii simptomatice, blocuri de conducere atrioventriculară, sincope etc.)

1-3 luni după externare din staţionar

Cardiomiopatie hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă

1-3 luni pînă la selectarea tratamentului eficient

Nefropatie hipertensivă sau diabetică la hipertensivi cu insuficienţă renală

1-3 luni pînă la selectarea tratamentului eficient

Retinopatie hipertensivă 1-3 luni pînă la selectarea tratamentului eficientHipertensiune arterială evoluţie în crize Pînă la selectarea tratamentului eficientHipertensiune arterială în sarcină Perioada sarciniiHipertensiunea arterială la copii, adolescenţi şi persoane tinere

Pînă la stabilirea cauzei HTA secundare şi selectarea tratamentului eficient

Hipertensiunea arterială simptomatică severă Perioada de diagnostic diferenţial şi de elecţiune a tratamentului

Page 38: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

37

С.2.3. Stările de urgenţă (subiectul protocoalelor separate)Caseta 17. Urgenţele hipertensive:

• Encefalopatia hipertensivă.• Insuficienţa ventriculară stîngă din cardiomiopatie hipertensivă.• Hipertensiunea cu infarct de miocard.• Hipertensiunea arterială cu angor pectoral instabil.• Hipertensiunea arterială cu disecţia de aortă.• Hipertensiunea arterială severă asociată cu hemoragie subarahnoidală sau accident

cerebrovascular.• Crizele hipertensive asociate cu feocromocitom.• Hipertensiunea cauzată de utilizarea drogurilor, cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina sau

extasy.• Hipertensiunea în perioada perioperatorie.• Preeclampsia severă sau eclampsia.

C.2.4. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 18. Complicaţiile tipice ale hipertensiunii arteriale

• Afecţiuni celebrovasculare:accident vascular cerebral (AVC) ischemic;hemoragie cerebrală;atac ischemic cerebral tranzitoriu.

• Afecţiuni cardiace:infarct miocardic;angor pectoral;cardiomiopatia hipertensivă;insuficienţă cardiacă.

• Afecţiuni vasculare:anevrism disecant de aortă.

• Afecţiuni renale:insuficienţa renală cronică.

• Retinopatie avansată:hemoragii şi/sau exsudate;edem papilar.

C.2.5. Strategiile terapeutice particulareC.2.5.1. Vîrstnici • Studii randomizate, la pacienţii de peste 60 de ani cu hipertensiune sistolo-diastolică sau cu

hipertensiune sistolică izolată, au arătat o reducere importantă a morbidităţii şi a mortalităţii cardiovasculare, obţinută prin tratamentul antihipertensiv.

• Tratamentul medicamentos poate fi iniţiat cu diuretice tiazidice, antagonişti ai canalelor de calciu, antagonişti ai receptorilor angiotensinei, inhibitori ai enzimei de conversie a angioten-sinei şi β-adrenoblocante, conform ghidurilor generale. Alfa-adrenoblocantele au o indicaţie specifică la bărbaţi, în prezenţa hipertrofiei benigne de prostată.

Page 39: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

38

•Dozele iniţiale şi titrarea ulterioara a dozelor trebuie să fie mai atent făcute datorită riscului crescut de efecte adverse în special la subiecţii senili.

•Valorile-ţintă ale TA sunt aceleaşi ca la pacienţii tineri < 140/90 mmHg sau mai mici, dacă sunt tolerate. Mulţi pacienţi vîrstnici au nevoie de două sau de mai multe medicamente pentru a ţine sub control hipertensiunea şi menţinerea tensiunii arteriale sistolice la valori < 140 mmHg.

• Tratamentul medicamentos trebuie să fie corelat cu factorii de risc, afectarea organelor-ţintă şi afecţiunile asociate cardiovasculare şi noncardiovasculare, frecvente la bătrîni. Din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostatică, întotdeauna TA trebuie măsurată şi în poziţie ortos-tatică.

• La subiecţii în vîrstă de 80 de ani şi peste, evidenţa beneficiului tratamentului antihipertensiv este deocamdată neconcludentă. În orice caz, nu există niciun motiv pentru a întrerupe o terapie eficientă şi bine tolerată, cînd pacienţii ating vîrstă de 80 de ani.

C.2.5.2. Diabetul zaharat•Măsurile importante nonfarmacologice trebuie să fie încurajate la toţi pacienţii, cu o atenţie

sporită la pierderea din greutate şi la reducerea aportului de sare, în diabetul de tipul 2.

•Valorile-ţintă ale TA trebuie să fie < 130/80 mmHg şi tratamentul medicamentos antihiperten-siv poate fi iniţiat deja cînd TA este normal înaltă.

• Pentru a diminuarea TA, pot fi utilizate toate medicamentele eficiente şi bine tolerate. Adesea este necesară o combinaţie de două sau de mai multe medicamente.

• Scăderea TA exercită, de asemenea, un efect protectiv în apariţia şi în progresia afectării rena-le. O protecţie suplimentară poate fi obţinută prin utilizarea unui blocant al sistemului renină-angiotensină (un antagonist al receptorilor de angiotensină sau un inhibitor ECA).

•Un blocant al sistemului renină-angiotensină trebuie să fie o componentă constantă a tratamen-tului combinat şi preferat, în situaţia, în care monoterapia este insuficientă.

• În cazul microalbuminuriei, tratamentul antihipertensiv trebuie iniţiat la pacienţii cu TA nor-mal înaltă, în repaus. Se preferă inhibitori ai sistemului renină-angiotensină, deoarece ei au un efect antiproteinuric pronunţat.

• Strategia de tratament trebuie să vizeze toţi factorii de risc cardiovascular, incluzînd statine, antiagregante şi hipoglicemiante.

• TA trebuie să fie măsurată în poziţia ortostatică, dat fiind riscul crescut de hipotensiune ortos-tatică.

C.2.5.3. Maladiile cerebrovasculare • La pacienţii cu un istoric de accident vascular cerebral sau cu atacuri ischemice tranzitorii, tra-

tamentul antihipertensiv reduce semnificativ incidenţa recurenţei accidentului vascular cerebral şi, de asemenea, riscul înalt de evenimente cardiace.

• Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienţii hipertensivi şi la subiecţii cu TA normal înaltă. Valorile-ţintă de TA trebuie să fie < 130/80 mmHg.

•Reducerea riscului de complicaţii în HTA depinde, în mare parte, de scăderea TA. Astfel, toate medicamentele şi combinaţiile disponibile sunt utilizabile.

Page 40: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

39

• Este necesară o atenţie sporită în scăderea TA, în primele ore după AVC, dat fiind faptul că aceste valori tind să scadă spontan în următoarele zile. Totodată, creşterea severă a TA poate pune în pericol viaţa acestor pacienţi. Reducerea promptă a valorilor tensionale este necesară în edemul pulmonar, disecţia de aorta şi în infarctul miocardic recent. În toate celelalte cazuri, TA se cere de redus încet în condiţii supravegheate.

C.2.5.4. Cardiopatia ischemică şi insuficienţa cardiacă (formele cronice)• La pacienţii care au supravieţuit unui infarct miocardic, administrarea precoce a β-adrenoblo-

cantelor, inhibitorilor ECA sau a antagoniştilor de receptori ai angiotensinei, reduce incidenţa infarctului miocardic recurent şi a decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anumitor proprietăţi specifice protective ale acestor medicamente, dar pot fi asociate şi cu reducerile TA în general.

• Tratamentul antihipertensiv este benefic şi la pacienţii hipertensivi cu boală coronariană. Be-neficiul poate fi obţinut cu diferite medicamente şi combinaţii (incluzînd antagoniştii canalelor de calciu) şi este legat de gradul de reducere a TA. Un efect benefic a fost demonstrat şi atunci cînd TA iniţială este normal înaltă.

• La apariţia insuficienţei cardiace congestive, nivelul TA scade. Tratamentul include aceleaşi grupe de medicamente: diuretice tiazidice şi de ansă, β-adrenoblocante, inhibitori ECA, antago-nişti de receptori ai angiotensinei; plus medicamente antialdosteronice. Antagoniştii canalelor de calciu se evită în majoritatea cazurilor, cu excepţia situaţiilor în care acestea sunt necesare pentru a controla TA sau simptomele anginoase.

• Insuficienţa cardiacă diastolică este frecventă la pacienţii cu un istoric de hipertensiune şi are un prognostic advers. Se utilizează aceleaşi grupe de medicamente, deoarece pînă în prezent nu s-a dovedit superioritatea unor anumite medicamente antihipertensive versus altele.

C.2.5.5. Fibrilaţia atrială •Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaţia atrială la nivel populaţio-

nal. Fibrilaţia atrială sporeşte riscul de morbiditate şi de mortalitate cardiovasculară cu aproxi-mativ 2 – 5 ori, însoţit de o creştere evidentă a riscului de accident vascular cerebral embolic.

• Este necesar un control strict al TA, cînd se administrează tratamentul anticoagulant, deoarece accidentul vascular cerebral şi episoadele hemoragice sunt mult mai frecvente în prezenţa unei TAs > 140 mmHg.

• La pacienţii cu fibrilaţie atrială în antecedente, recurenţa este mai mică prin adăugare de ami-odaronă şi antagonişti ai receptorilor de angiotensină.

•Antagoniştii receptorilor de angiotensină sunt recomandabili şi la pacienţii cu episoade anteri-oare de fibrilaţie atrială, care necesită o terapie antihipertensivă.

•Blocajul sistemului renină-angiotensină de oricare dintre clasele de medicamente este benefic. La pacienţii cu fibrilaţie atrială permanentă, β-adrenoblocantele şi antagoniştii canalelor de cal-ciu nondihidropiridinici (verapamil, şi diltiazem) rămîn a fi clase importante de medicamente în controlul frecvenţei ventriculare.

C.2.5.6. Boala renală nondiabetică•Disfuncţia renală şi insuficienţa renală sunt asociate cu un risc foarte înalt de evenimente car-

diovasculare.

Page 41: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

40

• Protecţia în ceea ce priveşte progresia disfuncţiei renale presupune două cerinţe majore: a) controlul strict al TA (< 130/80 mmHg dacă proteinuria este > 1g/zi); b) scăderea proteinuriei (la valori cît mai aproape de limitele normei).

• Pentru a obţine o tensiune arterială adecvată, terapia combinată (inclusiv, diureticele de ansă) este necesară.

• Pentru a reduce proteinuria, un blocant al receptorilor de angiotensină, un inhibitor ECA sau o combinaţie a acestora sunt indispensabili.

• Există dovezi controversate conform cărora blocajul sistemului renină-angiotensină are un rol specific benefic în prevenirea sau în încetinirea instalării nefrosclerozei, la hipertensivii nondi-abetici, nonproteinurici.

•O intervenţie terapeutică integrală (antihipertensivă, hipolipemiantă (statină) şi antiplachetară) trebuie aplicată la pacienţii cu afectări renale, deoarece în aceste circumstanţe, riscul cardiovas-cular este extrem de înalt.

C.2.5.7. Hipertensiunea la femei•Tratamentul hipertensiunii la femei. Răspunsul la agenţii antihipertensivi şi efectele ben-

efice ale scăderii TA par să fie similare la femei şi la bărbaţi. Inhibitorii ECA şi antagoniştii receptorilor angiotensinei trebuie evitaţi în sarcină şi la femeile care au planificată o sarcină, din cauza potenţialelor efecte teratogene în timpul sarcinii.

•Contraceptivele orale. Chiar şi contraceptivele orale, care conţin doze reduse de estrogen, sunt asociate cu riscuri crescute de hipertensiune, accident vascular cerebral şi de infarct mio-cardic. Doar contraceptivele bazate pe progesteron sunt o opţiune pentru femeile cu TA crescu-tă. Influenţa lor în prognosticul cardiovascular este insuficient cercetată.

•Terapia de substituţie hormonală. Este stabilit că singurul beneficiu al acestei terapii constă în micşorarea incidenţei fracturilor osoase şi a cancerului de colon, însoţit de creşterea, pe de altă parte, de evenimente coronariene, accident vascular cerebral, tromboembolism, cancer de sîn, boli de vezică biliară şi demenţă. Această terapie nu este recomandată pentru cardioprotec-ţie la femeile în postmenopauză.

•Hipertensiunea în sarcină. Modificările hipertensive în sarcină, în special preeclampsia, pot afecta nefavorabil prognosticul neonatal şi matern.

Managementul nonfarmacologic (inclusiv monitorizarea atentă şi restricţia activităţii) este important pentru femeile însărcinate, cu TA sistolică – 140-149 mmHg sau cu TA diastolică – 90-95 mmHg. În prezenţa hipertensiunii de sarcină (cu sau fără proteinurie), tratamentul medicamentos este indicat la nivelurile TA ≥ 140/90 mmHg. TA sistolică ≥ 170 mmHg sau TA diastolică ≥ 110 mmHg trebuie considerate urgenţe de spitalizare.

În hipertensiunea nonseveră, metildopa oral, labetololul, antagoniştii canalelor de calciu şi, mai puţin frecvent, β-adrenoblocantele sunt medicamentele de elecţiune.

În preeclapsia cu edem pulmonar, nitroglicerina este preparatul de elecţiune. Terapia diuretică este inadecvată, deoarece volumul plasmatic este redus.

În urgenţă, labetololul intravenos, metildopa oral şi nifedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu mai este un medicament de elecţiune, datorită efectelor adverse perinatale exce-sive. Perfuzia intravenoasă de nitroprusiat de sodiu este utilă în crizele hipertensive, dar admi-nistrarea de durată trebuie evitată.

Page 42: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

41

Suplimentarea cu calciu, ulei de peşte şi cu acid acetilsalicilic (doze mici) nu este recomandată. Oricum, o doză redusă de acid acetilsalicilic poate fi administrată în scop profilactic, la femeile cu un istoric de debut precoce de preeclampsie.

C.2.5.8. Sindromul metabolic• Sindromul metabolic este caracterizat prin variate combinaţii: obezitatea viscerală şi alterări

în metabolismul glucozei, metabolismul lipidic şi TA. Are o prevalenţă înaltă în populaţia de vîrstă medie şi la persoanele vîrstnice.

• Subiecţii cu sindrom metabolic au, de asemenea, o prevalenţă mai mare a microalbuminuriei, hipertrofiei ventriculare stîngi şi a rigidităţii arteriale versus cei fără sindrom metabolic. Riscul cardiovascular este înalt şi şansa de a dezvolta diabet este deosebit de mare.

• La pacienţii cu sindrom metabolic, procedurile diagnostice trebuie să includă o evaluare pro-fundă a afectării de organ. Măsurarea ambulatorie şi la domiciliu a TA este, de asemenea, reco-mandabilă.

• La toţi indivizii cu sindrom metabolic, este obligatorie modificarea stilului de viaţă. Trata-mentul medicamentos al HTA trebuie de iniţiat cu un medicament, care nu facilitează debutul diabetului. Se preferă un blocant al sistemului de renină-angiotensină, urmat, în funcţie de cir-cumstanţe, de un antagonist al canalelor de calciu sau de un diuretic tiazidic în doză mică. Este de dorit să se aducă TA în limite normale.

• Din motivul de lipsă de dovezi în studiile clinice, se vor evita recomandări ferme în utilizarea medi-camentelor antihipertensive la toţi subiecţii cu sindrom metabolic cu o TA normal înaltă. De aseme-nea, există dovezi că blocarea sistemului renină-angiotensină poate întîrzia apariţia hipertensiunii.

• Statinele şi medicamentele antidiabetice trebuie să fie administrate în prezenţa dislipidemiei şi, respectiv, a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit eficienţi în reducerea evidentă a debutul diabetic, dar avantajele şi deficienţele lor în glicemia alterată а jeun sau în intoleranţă la glucoză, ca componentă a sindromului metabolic, urmează a fi demonstrate.

C.2.5.9. Hipertensiunea rezistentă la tratamentCauze

• Aderarea precară la planul terapeutic.• Eşec în modificarea stilului de viaţă: ponderalitate corporală, aportul excesiv de alcool.• Aport continuu de medicamente care sporesc tensiunea arterială (licorice, cocaină, glucocorti-

coizi, medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.).• Apnee obstructivă în somn.• Cauze secundare nedecelate.• Afectare ireversibilă de organ.• Încărcare de volum datorată: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienţei renale, apor-

tului crescut de sodiu, hiperaldosteronismului.

C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterială falsă Cauze:

• Hipertensiune izolată de cabinet „halat alb”.• Lipsa utilizării unei manşete largi pentru braţele groase.• Pseudohipertensiunea.

Page 43: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

42

C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterialăC.2.6.1. Boala renoparenchimatoasă• Boala renală parenchimatoasă este cea mai frecventă cauză de hipertensiune secundară.

• Ecografia renală a substituit aproape complet urografia intravenoasă în explorarea anatomică a rinichilor.

• Testele funcţionale de screening ale bolii renale parenchimatoase sunt reprezentate de evalua-rea prezenţei proteinelor, eritrocitelor şi a leucocitelor în urină şi de detectarea nivelului creati-ninei serice. Acestor teste sunt supuşi toţi pacienţii cu hipertensiune.

• Dacă testele de screening pentru hipertensiune renală parenchimatoasă sunt pozitive, se impu-ne o evaluare detaliată a bolii renale.

C.2.6.2. Hipertensiunea renovasculară• Hipertensiunea renovasculară este a doua cauză, după frecvenţă, de hipertensiune secundară,

prevalenţa ei fiind de aproximativ 2% dintre pacienţii adulţi cu tensiune arterială crescută, eva-luaţi în centrele specializate.

• Hipertensiunea cu un debut sau cu o agravare bruscă, precum şi valori crescute ale tensiunii arteriale, tot mai greu de tratat, sugerează prezenţa acestei afecţiuni.

• Semnele de stenoze ale arterelor renale sunt reprezentate de sufluri abdominale cu lateralizare, hipopotasemie şi de un declin progresiv al funcţiei renale.

• Ecografia Doppler color poate adesea să detecteze stenoze la nivelul arterelor renale, în special cînd acestea sunt localizate în segmentul proximal al arterei.

• Pentru a confirma existenţa stenozelor la nivelul arterelor renale, trebuie efectuată angiografia intraarterială digitală cu substracţie. Procedura invazivă reprezintă în continuare „standardul de aur” în diagnosticul stenozei de arteră renală.

• Tratamentul pacienţilor cu hipertensiune renovasculară este o problemă controversată. Datele existente justifică următoarele recomandări:

hipertensiunea refractară (de ex., tensiune arterială ridicată în pofida administrării a cel puţin trei medicamente antihipertensive, inclusiv un diuretic în doză adecvată), precum şi o deteriorare progresivă a funcţiei renale reprezintă indicaţii pentru revascularizare;

deşi există o divergenţă de opinii, revascularizarea chirurgicală este efectuată tot mai rar, fiind frecvent substituită de angioplastie;

angioplastia este tratamentul de elecţiune în displazia fibromusculară;

tratamentul medicamentos este recomandabil în următoarele situaţii: funcţia renală este păstrată; este posibil controlul valorilor TA; stenoza renală nu este „strînsă” şi există un istoric îndelungat de hipertensiune (de ex., > 10 ani). Se acordă prioritate diureticului tia-zidic în doză optimă şi antagonistului canalelor de calciu, în posibilitatea suplimentării cu un blocant al sistemului renină-angiotensină, cu excepţia cazurilor de prezenţă a stenozelor bilaterale de artere renale.

Page 44: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

43

C.2.6.3. Feocromocitomul• Feocromocitomul este o cauză foarte rar atestată de hipertensiune secundară (0,2-0,4% din

toate cazurile de hipertensiune arterială), cu o incidenţă anuală estimată de 2-8 la un milion de locuitori. Este o afecţiune care poate fi moştenită sau dobîndită.

• Hipertensiunea arterială apare la aproximativ 70% dintre pacienţii cu feocromocitom, avînd un caracter stabil sau paroxistic (prezentare de simptome precum: cefalee, transpiraţie, palpitaţii şi paloare) în proporţii aproximativ egale.

• Diagnosticul se bazează pe evidenţierea unor niveluri crescute plasmatice sau urinare de cate-colamine sau de metaboliţi ai acestora.

• După stabilirea diagnosticului de feocromocitom este obligatorie localizarea tumorii. Cea mai mare sensibilitate (98-100%) o are TC şi, în special, imagistica cu rezonanţă magnetică (RMN), care totuşi oferă o specificitate redusă (50%). Pentru localizarea feocromocitoamelor extrasu-prarenaliene şi a metastazelor determinate de cele 10% din feocromocitoamele maligne, sau pentru analiza funcţională a feocromocitoamelor depistate de TC sau RMN, se poate asocia o scanare izotopică, utilizînd meta-iodobenzilguanidina.

• Tratamentul complet al acestei afecţiuni presupune excizia tumorii. Înaintea efectuării acestei proceduri, pacientul necesită o pregătire corespunzătoare: administrarea unui blocant de recep-tori α-adrenergici şi, după un tratament adecvat cu acest preparat, poate fi introdus un blocant de receptori β-adrenergici.

C.2.6.4. Aldosteronismul primar • La 30% dintre pacienţii cu aldosteronism primar, cauza este reprezentată de adenoame supra-

renale, mai frecvente la femei şi, mai rar, la copii. Şaptezeci la sută din cazuri sunt determinate de hiperplazia suprarenală şi există cazuri rare de carcinom suprarenal şi de aldosteronism sensibil la glucocorticoizi, o afecţiune transmisă autozomal dominant. Tensiunea arterială a pa-cienţilor se caracterizează prin valori moderat sau semnificativ crescute, rezistente la tratament. Hipertensiunea arterială este sensibilă la glucocorticoizi.

•Afecţiunea trebuie suspectată la pacienţii cu hipopotasemie neprovocată şi la cei cu hiperten-siune arterială rezistentă la tratament. Boala poate fi confirmată prin testul cu spironolactonă (absenţa reducerii sub valoarea-prag a nivelului aldosteronului plasmatic, după 4 zile de ad-ministrare a hormonului) şi prin măsurarea nivelurilor de aldosteron şi de renină în condiţii standardizate.

•Vizualizarea glandelor suprarenale este efectuată acum prin examinare TC sau RMN sau prin tehnici izotopice care folosesc colesterolul marcat radioactiv.

• Tehnica chirurgicală în excizia unui adenom suspectat este adrenalectomia laparoscopică. An-terior intervenţiei chirurgicale sau în cazul hiperplaziei adrenale, este recomandat tratamentul cu un antagonist de aldosteron precum spironolactona.

C.2.6.5. Sindromul Cushing • Sindromul Cushing afectează < 0,1% din populaţia generală. De obicei, sindromul este sugerat

de aspectul tipic al pacientului.

•Determinarea excreţiei urinare de cortizol, pentru 24 de ore, este cea mai practică şi sigură metodă de diagnostic, iar o valoare depăşind 110 mmol este foarte sugestivă în sindromul Cus-hing.

Page 45: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

44

C.2.6.6. Apneea obstructivă în somn•Apneea obstructivă în somn (AOS) se caracterizează prin episoade recurente de suprimare

temporară a respiraţiei, determinate de colapsul inspirator al căilor aeriene superioare, în timpul somnului, cu o reducere consecutivă a saturaţiei în oxigen.

• La pacienţii obezi, în special la cei cu hipertensiune arterială, rezistentă la scheme terapeutice convenţionale, este important de a ţine cont de apneea declanşată în somn.

• Printre semnele şi simptomele afecţiunii se pot enumera: somnolenţă diurnă, reducere a capa-cităţii de concentrare, somn obositor şi agitat, episoade de sufocare în timpul som nului, peri-oade de apnee observate de alte persoane, nicturie, modificări de personalitate şi iritabilitate, scăderea libidoului şi creşterea riscului de accidente rutiere.

•Apneea obstructivă în somn, netratată, ar putea avea efecte directe şi nocive asupra structurii şi funcţiei cardiovasculare prin cîteva mecanisme: activizare simpatică, stres oxidativ, inflamaţie şi disfuncţie endotelială.

C.2.6.6. Coarctaţia de aortă •Coarctaţia de aortă este o formă rară de hipertensiune la copii şi la adulţii tineri. Diagnosticul

este adesea evident după efectuarea examenului fizic. Un suflu mezosistolic, ce poate deveni continuu odată cu trecerea timpului, este auscultat la nivelul toracelui anterior şi, de asemenea, la nivelul toracelui posterior. Pulsul la nivel femural este absent sau întîrziat raportat la pulsul radial. Hipertensiunea este înregistrată la nivelul membrelor superioare concomitent cu o pre-siune scăzută sau absentă la nivelul membrelor inferioare. După corecţie sau implant de stent, în special la adulţi, hipertensiunea poate persista datorită efectelor hemodinamice şi vasculare, astfel că numeroşi pacienţi necesită continuarea terapiei antihipertensive.

C.2.6.7. Hipertensiunea indusă de medicamente • Printre substanţele sau medicamentele care pot produce hipertensiune arterială se pot enumera:

licoricele, contraceptivele orale, steroizii, antiinflamatoarele nesteroidiene, cocaina şi amfeta-minele, eritropoetina, ciclosporina, tacrolimusul. În momentul luării anamnezei, pacientul ar trebui chestionat în ceea ce priveşte medicamentele pe care şi le administrează, iar utilizarea medicamentelor, care pot provoca creşterea tensiunii arteriale, trebuie atent monitorizată.

Page 46: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

45

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal: •medic de familie; • asistenta medicală de familie,•medic de laborator.

Aparataj, utilaj:

• tonometru;• fonendoscop; • electrocardiograf;• oftalmoscop;• taliometru;• panglica – centimetru;• cîntar;• ciocănaş neurologic;• glucometru portabil;• colesterolometru;• laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie,

colesterol total seric, trigliceride serice, creatinină serică şi în urină, hemoglobină şi hematocrit, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick şi examen microscopic).

Medicamente:• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; • diuretice;• β-adrenoblocante;• antagonişti ai canalelor de calciu;• antagonişti ai receptorilor angiotensinei;• α-adrenoblocante.

D2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator

Personal:• cardiolog;•medic-funcţionalist;• asistente medicale,•medic de laborator.

Aparataj, utilaj:• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• ecocardiograf;• cabinet de diagnostic funcţional dotat cu utilaj pentru ergometrie;• cabinet radiologic;• laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, colesterol

total seric, trigliceride serice, LDL- şi HDL-colesterol, creatinină serică şi în urină, hemoglobină şi hematocrit, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick şi examen microscopic).

Medicamente:• pentru urgenţe hipertensive în pastile: captopril, nifedipina cu durata

scurtă de acţiune, clonidina, metoprolol, nitroglicerină etc.

Page 47: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

46

D3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Personal:

• cardiolog; •medic-funcţionalist; • asistente medicale;• acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,

oftalmolog,•medic de laborator.

Aparataj, utilaj:

• este comun cu cel al secţiilor consultativ-diagnostice raionale şi municipale.

Medicamente:

• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; • diuretice;• β-adrenoblocante;• antagonişti ai canalelor de calciu;• antagonişti ai receptorilor angiotensinei;• α-adrenoblocante;• setul pentru urgenţe hipertensive.

D4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de cardiologie ale spitalelor municipale şi republicane

Personal:

• cardiolog; •medic specialist în diagnostic funcţional; • angiografist;• radiolog;•medic de laborator; • asistente medicale;• acces la consultaţii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog,

oftalmolog).Aparataj, utilaj:

• tonometru; • fonendoscop; • electrocardiograf portabil; • cicloergometru (treadmill); • Eco-cardiograf cu Doppler;• aparat Doppler + 2D duplex vascular; • ultrasonograf;•monitor de tensiune arterială, 24 de ore;• complex rezonanţă magnetică nucleară;• tomograf computerizat spiralat; • oftalmoscop; • taliometru; • cîntar; • ciocănaş neurologic; • glucometru portabil;

Page 48: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

47

• laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, colesterol total seric, HDL-colesterol seric, trigliceride serice, ionogramă, acid uric seric, creatinină serică şi în urină, hemoglobină şi hematocrit, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie (metoda cantitativă) şi prin dipstick şi examenul microscopic);

• laborator pentru determinarea hormonilor; • laborator de angiografie; • serviciul morfologic cu citologie.

Medicamente:

• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; • diuretice;• β-adrenoblocante;• antagonişti ai canalelor de calciu;• antagonişti ai receptorilor angiotensinei;• α-adrenoblocante;• setul pentru urgenţe hipertensive.

Page 49: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

48

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

I

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

1.

Spor

irea

prop

orţie

i de

per

-so

ane

de p

e lis

ta m

edic

ului

de

fam

ilie,

căr

ora

li s-

a ef

ec-

tuat

scr

eeni

ng-u

l hip

erte

nsi-

unii

arte

riale

1.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

de

pe li

sta

me-

dicu

lui d

e fa

mili

e, c

ăror

a li

s-a

măs

urat

TA

în d

ecur

sul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

de p

e lis

ta m

edic

u-lu

i de

fam

ilie

căro

ra li

s-

a m

ăsur

at T

A (î

n tim

pul v

izite

i la

me-

dic

şi la

dom

icili

u) p

e pa

rcur

sul u

ltim

u-lu

i an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi de

pe

lista

med

icul

ui d

e fa

-m

ilie

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui

an

2.

Spor

irea

prop

orţie

i pac

ienţ

i-lo

r hi

perte

nsiv

i, su

puşi

exa

-m

enul

ui st

anda

rd

2.1.

Pro

porţi

a de

pac

ienţ

i di

agno

stic

aţi

ca fi

ind

hipe

rtens

ivi

şi s

upuş

i ex

ame-

nulu

i sta

ndar

d co

nfor

m r

ecom

andă

rilor

pr

otoc

olul

ui c

linic

naţ

iona

l HTA

la a

dult

pe p

arcu

rsul

a 6

luni

Num

ărul

de

paci

enţi

cu d

iagn

ostic

con

-fir

mat

de

hipe

rtens

iune

arte

rială

, afl

aţi

sub

supr

aveg

here

med

ical

ă şi

sup

uşi

exam

enul

ui s

tand

ard

conf

orm

reco

man

-dă

rilor

pro

toco

lulu

i clin

ic n

aţio

nal H

TA

la a

dult

pe p

arcu

rsul

ulti

mel

or 6

luni

x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi,

cu d

iagn

ostic

con

firm

at d

e hi

perte

nsiu

ne a

rteria

lă, c

are

se

află

sub

supr

aveg

here

m

edic

ală

pe p

arcu

rsul

ulti

-m

elor

6 lu

ni

3.

Spor

irea

prop

orţie

i de

pa-

cien

ţi hi

perte

nsiv

i, că

rora

li

s-au

det

erm

inat

ris

curil

e ca

rdio

vasc

ular

glo

bal

şi c

el

adiţi

onal

, de

căt

re m

edic

ul

de fa

mili

e

3.1.

Pro

porţi

a de

pac

ienţ

i hi

perte

nsiv

i, că

rora

, în

mod

doc

umen

tat,

li s-

au d

eter

-m

inat

risc

urile

card

iova

scul

are,

glo

bal ş

i ad

iţion

al, d

e căt

re m

edic

ul d

e fam

ilie,

pe

parc

ursu

l a 6

luni

Num

ărul

de

paci

enţi

hipe

rtens

ivi,

căro

-ra

, în

mod

doc

umen

tat,

li s-

au d

eter

mi-

nat r

iscu

rile

card

iova

scul

are,

gl

obal

şi a

diţio

nal,

de c

ătre

med

icul

de

fam

ilie,

pe

parc

ursu

l ulti

mel

or 6

luni

x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

dia

gnos

tic c

onfir

mat

de

hipe

rtens

iune

arte

rială

, car

e se

află

sub

sup

rave

gher

ea

med

icul

ui

de

fam

ilie

pe

parc

ursu

l ulti

mel

or 6

luni

4.

Spor

irea

prop

orţie

i pac

ienţ

i-lo

r hi

perte

nsiv

i, că

rora

li s

e ad

min

istre

ază

trata

men

tul

antih

iper

tens

iv

4.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

hip

erte

nsiv

i su

puşi

tra

tam

entu

lui

antih

iper

tens

iv

(nem

edic

amen

tos

şi m

edic

amen

tos)

, pe

parc

ursu

l a 6

luni

Num

ărul

de

paci

enţi

hipe

rtens

ivi,

căro

ra

li se

adm

inis

treaz

ă un

trat

amen

t ant

ihi-

perte

nsiv

(ne

med

icam

ento

s şi

med

ica-

men

tos)

, pe

parc

ursu

l ulti

mel

or 6

luni

x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

dia

gnos

tic c

onfir

mat

de

hipe

rtens

iune

arte

rială

, car

e se

afl

ă su

b su

prav

eghe

re

med

ical

ă pe

par

curs

ul u

lti-

mel

or 6

luni

Page 50: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

49

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

5.

Spor

irea

prop

orţie

i pa

cien

-ţil

or c

u di

agno

stic

ul s

tabi

-lit

de

hipe

rtens

iune

, la

care

hi

perte

nsiu

nea

arte

rială

est

e co

ntro

lată

ade

cvat

5.1.

Pro

porţi

a de

pac

ienţ

i cu

hipe

rtens

i-un

e ar

teria

lă, l

a ca

re v

alor

ile t

ensi

ona-

le s

unt

men

ţinut

e la

niv

elul

≤ 1

40/9

0 m

mH

g pe

par

curs

ul a

cel

puţ

in 3

luni

în

ultim

ul a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu d

iagn

ostic

con

-fir

mat

de

hipe

rtens

iune

arte

rială

, afl

aţi

sub

supr

aveg

here

med

ical

ă, la

car

e s-

au

atin

s şi

sun

t men

ţinut

e va

loril

e-ţin

tă a

le

tens

iuni

i arte

riale

140

/90

mm

Hg

pe p

ar-

curs

ul a

cel

puţ

in 3

luni

, în

ultim

ul a

n x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

dia

gnos

tic c

onfir

mat

de

hipe

rtens

iune

arte

rială

, car

e se

afl

ă su

b su

prav

eghe

re

med

ical

ă în

ulti

mul

an

5.2.

Pro

porţi

a de

pac

ienţ

i hi

perte

nsiv

i cu

dia

bet z

ahar

at, l

a ca

re v

alor

ile te

nsi-

onal

e su

nt m

enţin

ute

la n

ivel

ul ≤

130

/80

mm

Hg

pe p

arcu

rsul

a c

el p

uţin

3 lu

ni în

ul

timul

an

Num

ărul

de

pa

cien

ţi hi

perte

nsiv

i cu

di

abet

zah

arat

, la

car

e va

loril

e te

nsiu

-ni

i arte

riale

sun

t men

ţinut

e la

niv

elul

130/

80 m

mH

g pe

par

curs

ul a

cel

puţ

in 3

lu

ni, î

n ul

timul

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

dia

gnos

tic c

onfir

mat

de

hipe

rtens

iune

arte

rială

şi c

u di

abet

zah

arat

, car

e se

află

su

b su

prav

eghe

re m

edic

ală

în u

ltim

ul a

n 5.

3. P

ropo

rţia

de p

acie

nţi

hipe

rtens

ivi

cu s

emne

de

insu

ficie

nţă

rena

lă, l

a ca

re

valo

rile

tens

iona

le s

unt m

enţin

ute

la n

i-ve

lul ≤

130

/80

mm

Hg

pe p

arcu

rsul

a c

el

puţin

3 lu

ni în

ulti

mul

an

Num

ărul

de

pa

cien

ţi hi

perte

nsiv

i cu

se

mne

de

insu

ficie

nţă

rena

lă, l

a ca

re v

a-lo

rile

tens

iuni

i ar

teria

le s

unt

men

ţinut

e la

niv

elul

≤ 1

30/8

0 m

mH

g pe

par

curs

ul

a ce

l puţ

in 3

luni

, în

ultim

ul a

n x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

dia

gnos

tic c

onfir

mat

de

hipe

rtens

iune

arte

rială

şi c

u in

sufic

ienţ

ă re

nală

, ca

re s

e afl

ă su

b su

prav

eghe

re m

e-di

cală

în u

ltim

ul a

n6.

Sp

orire

a pr

opor

ţiei

de p

a-ci

enţi

hipe

rtens

ivi,

căro

ra li

s-

a m

odifi

cat t

rata

men

tul,

în

situ

aţia

, în

car

e pr

in t

rata

-m

entu

l pre

cede

nt n

u au

fost

at

inse

val

orile

-ţint

ă al

e te

n-si

unii

arte

riale

6.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

hip

erte

nsiv

i, la

ca

re, î

n m

od d

ocum

enta

t, a

fost

mod

i-fic

at t

rata

men

tul

(maj

orar

ea d

ozei

pre

-pa

ratu

lui a

dmin

istra

t, su

plin

irea

cu p

re-

para

te a

ntih

iper

tens

ive

din

altă

cla

să) p

e pa

rcur

sul u

nui a

n, d

acă d

upă t

rata

men

tul

ante

rior

valo

rile-

ţintă

ale

tens

iuni

i arte

-ria

le n

u au

fost

atin

se

Num

ărul

de p

acie

nţi h

iper

tens

ivi,

la ca

re,

în m

od d

ocum

enta

t, a

fost

mod

ifica

t tra

-ta

men

tul

(maj

orar

ea d

ozei

pre

para

tulu

i ad

min

istra

t, su

plin

irea

cu p

repa

rate

ant

i-hi

perte

nsiv

e di

n al

tă c

lasă

) pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n, d

acă

după

trat

amen

tul a

n-te

rior v

alor

ile-ţi

ntă a

le te

nsiu

nii a

rteria

le

nu a

u fo

st a

tinse

x 1

00

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

dia

gnos

tic c

onfir

mat

de

hipe

rtens

iune

arte

rială

, car

e se

afl

ă su

b su

prav

eghe

re

med

ical

ă pe

par

curs

ul u

lti-

mul

ui a

n

Page 51: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

50

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

7.

Spor

irea

prop

orţie

i de

paci

-en

ţi hi

perte

nsiv

i, ca

re b

ene-

ficia

ză d

e ed

ucaţ

ie în

dom

e-ni

ul h

iper

tens

iuni

i ar

teria

le,

în

inst

ituţii

le

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

7.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

hip

erte

nsiv

i, ve

niţi

în c

linic

ă pe

par

curs

ul u

ltim

elor

3

luni

, căr

ora,

în

mod

doc

umen

tat,

li s-

a of

erit

info

rmaţ

ii (d

iscu

ţii,

ghid

ul p

aci-

entu

lui h

iper

tens

iv e

tc.)

priv

ind

fact

orii

mod

ifica

bili

de ri

sc c

ardi

ovas

cula

r

Num

ărul

de

paci

enţi

hipe

rtens

ivi,

veni

ţi în

clin

ică,

pe

parc

ursu

l ulti

mel

or 3

luni

, că

rora

, în

mod

doc

umen

tat,

li s-

a of

erit

info

rmaţ

ii (d

iscu

ţii,

ghid

ul p

acie

ntul

ui

hipe

rtens

iv e

tc.)

priv

ind

fact

orii

mod

ifi-

cabi

li de

risc

car

diov

ascu

lar x

100

Num

ărul

tot

al d

e ad

resă

ri în

clin

ică,

pe

parc

ursu

l ulti

-m

elor

3 lu

ni, a

le p

acie

nţilo

r cu

dia

gnos

tic c

onfir

mat

de

hipe

rtens

iune

arte

rială

, car

e se

află

sub

sup

rave

gher

e la

m

edic

ul d

e fa

mili

e

7.2.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

sup

rave

ghea

ţi m

edic

al, c

u di

agno

stic

ul d

e hi

perte

nsi-

une

arte

rială

, ca

re f

recv

ente

ază

Şcoa

la

paci

entu

lui

hipe

rtens

iv,

pe

parc

ursu

l un

ui a

n, c

onfo

rm re

gist

rulu

i

Num

ărul

de

paci

enţi

supr

aveg

heaţ

i me-

dica

l cu

dia

gnos

ticul

de

hipe

rtens

iune

ar

teria

lă, c

are

frec

vent

ează

Şco

ala

paci

-en

tulu

i hip

erte

nsiv

, pe

parc

ursu

l ulti

mu-

lui a

n, c

onfo

rm re

gist

rulu

i x 1

00

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi,

aflaţ

i la

evi

denţ

a cu

dia

-gn

ostic

con

firm

at d

e hi

per-

tens

iune

arte

rială

, şi s

upra

-ve

ghea

ţi m

edic

al,

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an

8.

Spor

irea

num

ărul

ui d

e pa

-ci

enţi,

la

care

hip

erte

nsiu

-ne

a ar

teria

lă e

ste

cont

rola

adec

vat î

n co

ndiţi

ile d

e am

-bu

lato

riu

8.1

Prop

orţia

num

ărul

ui d

e so

licită

ri al

e ec

hipe

i de

AM

U l

a do

mic

iliu,

pe

mo-

tiv d

e ur

genţ

e hi

perte

nsiv

e pe

par

curs

ul

unui

trim

estru

Num

ărul

de

solic

itări

ale

echi

pei

de

AM

U la

dom

icili

u, p

e m

otiv

de

urge

nţe

hipe

rtens

ive,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui tr

i-m

estru

x 1

00

Num

ărul

tot

al d

e so

licită

ri al

e ec

hipe

i de

AM

U la

do-

mic

iliu

pe p

arcu

rsul

ulti

mu-

lui t

rimes

tru

9.

Spor

irea

num

ărul

ui d

e pa

ci-

enţi

hipe

rtens

ivi,

care

ben

e-fic

iază

de

educ

aţie

în d

ome-

niul

hip

erte

nsiu

nii

arte

riale

în

staţ

iona

re

9.1

Prop

orţia

pac

ienţ

ilor h

iper

tens

ivi i

n-te

rnaţ

i în

staţ

iona

r, pe

par

curs

ul a

3 lu

ni,

căro

ra, î

n m

od d

ocum

enta

t, li

s-a

ofer

it o

inst

ruire

priv

ind

fact

orii

mod

ifica

bili

de r

isc

card

iova

scul

ar, î

n ca

drul

Şco

lii

paci

entu

lui h

iper

tens

iv

Num

ărul

de

paci

enţi

hipe

rtens

ivi,

inte

r-na

ţi în

sta

ţiona

r, pe

par

curs

ul u

ltim

elor

3

luni

, căr

ora,

în m

od d

ocum

enta

t, li

s-a

ofer

it o

inst

ruire

priv

ind

fact

orii

mod

i-fic

abili

de

risc

card

iova

scul

ar, î

n ca

drul

Şc

olii

paci

entu

lui h

iper

tens

iv x

100

Num

ăr to

tal d

e pa

cien

ţi in

-te

rnaţ

i în

sta

ţiona

r pe

par

-cu

rsul

ulti

mel

or 3

luni

Page 52: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

51

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

10.

Spor

irea

num

ărul

ui d

e pa

-ci

enţi

hipe

rtens

ivi,

supr

ave-

ghea

ţi de

med

icul

de

fam

i-lie

con

form

rec

oman

dăril

or

prot

ocol

ului

clin

ic n

aţio

nal

HTA

la a

dult

(cas

eta

16,

algo

ritm

ul C

.1.2

)

10.1

. Pro

porţi

a de

pac

ienţ

i hip

erte

nsiv

i, su

prav

eghe

aţi

de m

edic

ul d

e fa

mili

e co

nfor

m

reco

man

dăril

or

prot

ocol

ului

cl

inic

naţ

iona

l HTA

la a

dult

(cas

eta

16,

algo

ritm

ul C

.1.2

), pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

hipe

rtens

ivi,

supr

a-ve

ghea

ţi de

med

icul

de

fam

ilie

conf

orm

re

com

andă

rilor

pro

toco

lulu

i clin

ic n

aţi-

onal

HTA

la a

dult

(cas

eta

16, a

lgor

itmul

C

.1.2

), pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ăr to

tal d

e pa

cien

ţi hi

-pe

rtens

ivi,

supr

aveg

heaţ

i de

med

icul

de

fam

ilie

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an

11.

Red

ucer

ea r

atei

de

com

pli-

caţii

ale

hip

erte

nsiu

nii a

rte-

riale

, la

pac

ienţ

ii su

prav

e-gh

eaţi

11.1

. Pr

opor

ţia p

acie

nţilo

r hi

perte

nsiv

i su

prav

eghe

aţi,

care

au

dezv

olta

t sin

dro-

mul

cor

onar

ian

acut

pe

parc

ursu

l un

ui

an

Num

ărul

de

paci

enţi

hipe

rtens

ivi s

upra

-ve

ghea

ţi, c

are

au d

ezvo

ltat

sind

rom

ul

coro

naria

n ac

ut p

e pa

rcur

sul

ultim

ului

an

x 1

00

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi hi

perte

nsiv

i, su

prav

eghe

aţi

de m

edic

ul d

e fa

mili

e pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

11.2

. Pr

opor

ţia p

acie

nţilo

r hi

perte

nsiv

i su

prav

eghe

aţi,

care

au

dezv

olta

t inf

arc-

tul m

ioca

rdic

acu

t pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

hipe

rtens

ivi s

upra

-ve

ghea

ţi, c

are

au d

ezvo

ltat i

nfar

ctul

mi-

ocar

dic

acut

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi hi

perte

nsiv

i, su

prav

eghe

aţi

de m

edic

ul d

e fa

mili

e pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

11.3

. Pr

opor

ţia p

acie

nţilo

r hi

perte

nsiv

i su

prav

eghe

aţi,

căro

ra li

s-a

efe

ctua

t re-

vasc

ular

izar

ea p

e pa

rcur

sul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

hipe

rtens

ivi s

upra

-ve

ghea

ţi, că

rora

li s-

a efe

ctua

t rev

aslu

ca-

rizar

ea p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi hi

perte

nsiv

i, su

prav

eghe

aţi

de m

edic

ul d

e fa

mili

e pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

11.4

. Pr

opor

ţia p

acie

nţilo

r hi

perte

nsiv

i su

prav

eghe

aţi,

la c

are

s-a

dezv

olta

t ori

a pr

ogre

sat i

nsufi

cien

ţa r

enal

ă pe

par

cur-

sul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

hipe

rtens

ivi s

upra

-ve

ghea

ţi, la

car

e s-

a de

zvol

tat o

ri a

pro-

gres

at i

nsufi

cien

ţa r

enal

ă pe

par

curs

ul

ultim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi hi

perte

nsiv

i, su

prav

eghe

aţi

de m

edic

ul d

e fa

mili

e pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

Page 53: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

52

ANEXEAnexa 1. Ce este riscul cardiovascular total?În Europa, pentru estimarea riscului cardiovascular total, se utilizează modelul SCORE (Systema-tic Coronary Risk Evaluation) (vedeţi Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie pentru preveni-rea maladiilor cardiovasculare – European guidelines on cardiovascular disease prevention din 2007).

Pentru estimarea riscului de mortalitate cardiovasculară, sunt necesare informaţii despre vîrsta, sexul, nivelul tensiunii arteriale sistolice, a colesterolului total sangvin şi dacă persoana respectivă este sau nu fumătoare. Conform datelor din tabelul care urmează, se poate determina riscul individual, acesta fiind divizat în 6 categorii SCORE: < 1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14% şi ≥ 15% din deces, pe parcursul următorilor 10 ani. Se atestă un risc mai mare la persoanele cu diabet zaharat, în cazurile de predispunere familială şi la trecerea dintr-o categorie de vîrstă în altă.

Figura 1. SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)

Femei BărbaţiNefumători Fumători Vârsta Nefumători Fumători

180 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22

6514 16 19 22 26 26 30 35 41 47

160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34140 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24120 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17

180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13

609 11 13 15 18 18 21 24 28 33

160 3 3 3 4 5 5 6 7 8 9 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24140 2 2 2 3 3 2 4 5 5 6 4 5 6 7 9 6 10 12 14 17120 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12

180 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7

556 7 8 10 12 12 13 16 19 22

160 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16140 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8

180 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4

504 4 5 6 7 7 8 10 12 14

160 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10140 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5

180 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

401 1 1 2 2 2 2 3 3 4

160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioadă de 10 ani la persoanele cu risc înalt de apariţie a MCV

Pres

iune

a ar

teria

lă s

isto

lică

Colesterol mmol 150 200 250 300mg/dl

15% şi mai mult

10% - 14%

5% - 9%

3% - 4%

2%

1%

< 1%SC

RE

Page 54: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

53

Anexa 2. Formular de consultaţie la medicul de familie (hipertensiune arterială)Pacientul (a) ___________________________________bărbat/femeie. Anul naşterii__________

Factorii de risc Data Data Data Data1. Nivelul TA sistolice şi diastolice

2. Nivelul de presiune a pulsului (la vîrstnici)

3. Vîrsta (B > 55 de ani; F > 65 de ani)

4. Înălţimea (m)

5. Masa corpului (kg)

6. Indexul masei corporale (kg/m²)

7. Circumferinţa abdominală (cm)

8. Fumatul (da/nu)

9. Diabetul zaharat (da/nu)

10. Analiza generală a sîngelui

11. Glucoza în sînge à jeun12. Colesterolul total

13. Trigliceridele

14. HDL-colesterolul

15. LDL-colesterolul

16. Potasiul seric

17. Acidul uric seric

18. Creatinina serică

19. Analiza generală a urinei

20. Electrocardiograma

21. Istoricul familial de maladii cardiovasculare (da/nu) premature (B < 55 de ani; F < 65 de ani)Riscul adiţional al bolnavului cu HTA

Page 55: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

54

Anexa 3. Ghidul pacientului cu hipertensiune arterialăHipertensiunea arterială la adulţi

(ghid pentru pacienţi)

Introducere

Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul hipertensiunii ar-teriale (tensiune arterială înaltă) în cadrul serviciului de sănătate din Republica Moldova, şi este destinat persoanelor cu o tensiune arterială înaltă; dar poate fi util şi familiilor acestora, şi celor care doresc să afle mai multe informaţii despre această afecţiune.

Ghidul Vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi de tratament, disponibile în Serviciul de Sănătate. Ghidul nu oferă prezentarea maladiei în detaliu sau analizele şi tratamen-tele necesare. Aceste aspecte le puteţi discuta cu medicul de familie sau cu o asistentă medicală. Tot aici sunt prezente întrebări-model, care, adresate medicului, Vă vor ajuta în acumularea in-formaţiilor; pe care le consideraţi necesare pentru a le deţine, în perioada de administrare a unui tratament. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaţii.

Indicaţiile din ghid acoperă:

• modul în care medicii trebuie să stabilească dacă o persoană are tensiune arterială înaltă; • modul în care medicii trebuie să estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inimă

sau vaselor ale inimii sau ale creierului, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cere-bral (numite şi „boli cardiovasculare”);

• modul în care stilul de viaţă (fumatul, dieta şi exerciţiile fizice) poate influenţa tensiunea arteri-ală;

• prescrierea medicamentelor pentru scăderea tensiunii arteriale; • modul în care trebuie să fie monitorizată tensiunea arterială înaltă.

Ghidul nu acoperă în mod specific:

• screening-ul tensiunii arteriale înalte (verificarea de rutină a tensiunii arteriale la persoanele sănătoase, pentru a depista precoce boala);

• tensiunea arterială înaltă în timpul sarcinii; • tratamentul prescris de specialişti în hipertensiunea secundară (tensiunea arterială înaltă este

cauzată de o altă problemă medicală).

Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi

Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să ţină cont de necesităţile şi preferinţele dvs. personale; aveţi dreptul să fiţi informat pe deplin şi să luaţi decizii împreună cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii ac-cesibile şi relevante; să vă trateze cu respect, sensibilitate şi cu loialitate şi să vă explice pe înţeles ce este tensiunea arterială şi care este tratamentul care vi se recomandă.

Informaţia oferită de cadrele medicale trebuie să includă detalii despre avantajele şi even-tualele riscuri în administrarea tratamentelor. Aveţi dreptul să puneţi întrebări şi să Vă schimbaţi decizia referitoare la tratament, starea şi condiţia dvs. Preferinţa dvs. pentru un tratament anumit este importantă şi medicul care vă tratează trebuie să vă susţină alegerea în măsura în care poate face acest lucru.

În tratamentul şi în asistenţa medicală de care beneficiaţi, e necesar să se ţină cont şi de alte aspecte: religie, etnie etc., precum şi de alţi factori suplimentari, cum sunt dizabilităţile fizi-ce, problemele de vedere sau de auz sau dificultăţile de vorbire.

Page 56: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

55

Tensiunea arterială şi hipertensiunea

Tensiunea arterială măsoară presiunea, pe care o exercită sîngele asupra pereţilor arterelor, pe măsură ce este pompat de inimă în tot corpul (arterele sunt vasele mari de sînge care transportă sîngele, oxigenul şi substanţele nutritive în tot corpul). Tensiunea arterială creşte şi coboară pe măsură ce inima pompează sîngele (cînd inima pompează sîngele în afară, tensiunea arterială este cea mai înaltă, iar cînd inima se umple cu sînge pentru următoarea pompare, tensiunea arterială este cea mai joasă). Valoarea cea mai înaltă este numită tensiune sistolică şi valoarea cea mai joasă tensiune diastolică. Tensiunea arterială este înregistrată ca tensiunea sistolică pe tensiunea diasto-lică şi se măsoară în milimetri ai coloanei de mercur (mmHg), de exemplu 120/70 mmHg.

Diagnosticul de hipertensiune arterială se stabileşte după măsurări repetate ale tensiunii arteriale atunci cînd valorile sunt egale sau depăşesc frecvent nivelul normal al tensiunii arteriale sistolice de 140 mmHg şi al tensiunii arteriale diastolice de 90 mmHg. Fiecare dintre aceste niveluri este important atît pentru diagnostic, cît şi pentru controlul eficacităţii tratamentului.

Dacă aţi fost diagnosticat cu hipertensiune, înseamnă că tensiunea dvs. arterială depăşeşte con-stant valoarea normală. Acesta este un factor important, deoarece cu cît mai înaltă este tensiunea arterială, cu atît mai mare este riscul de afectare a organelor-ţintă: atac de cord (cînd este afectată irigarea cu sînge a inimii), atac vascular cerebral (cînd este afectată irigarea cu sînge a creierului), insuficienţă renală (cînd este afectată irigarea cu sînge a rinichilor), sau orbire (cînd este afectată irigarea cu sînge a ochilor).

În majoritatea cazurilor nu există o cauză clară a tensiunii arteriale înalte. Aceasta ar putea să se producă în parte din cauza că sunteţi obez, din cauza regimului alimentar nesănătos (abuz de sare de bucătărie, alcool etc.), din cauza stilului de viaţă (stres, odihnă şi somn insuficient, inactivitate fizică), sau a moştenirii genetice.

Hipertensiunea arterială este considerată esenţială sau primară. Alteori, cauza tensiunii arteriale poate fi stabilită obiectiv şi atunci ea se numeşte hipertensiune secundară. Cauzele posibile de ma-jorare a tensiunii arteriale pot fi bolile de rinichi, unele maladii ale cordului şi ale vaselor sangvine, ale organelor endocrine sau ale sistemului nervos central.

Măsurarea tensiunii arteriale

Instruirea şi echipamentul

Medicii de familie şi asistentele medicale trebuie să fie instruiţi cum să măsoare tensiunea arteria-lă. Periodic trebuie să se verifice dacă este măsurată corect.

Clinica sau centrul dvs. de sănătate sunt responsabile de faptul ca echipamentul utilizat la măsura-rea tensiunii arteriale să fie întreţinut şi testat corespunzător.

Măsurarea

Tensiunea arterială este măsurată prin fixarea unei manşete în jurul braţului, umflarea acesteia pînă la oprirea circulaţiei sîngelui în braţ şi decomprimarea treptată a aerului. De obicei, medicul sau asistenta medicală ascultă prin stetoscop fluxul de sînge, dar uneori aparatul fixează singur tensi-unea arterială (electronic).

Atunci cînd vi se măsoară tensiunea arterială, trebuie să staţi aşezat, cu mîna întinsă şi să Vă spriji-niţi de ceva, dacă este posibil. Nu trebuie să Vă fie prea cald sau prea frig (în mod ideal, condiţiile în cabinetul medicului trebuie să fie întotdeauna aceleaşi, atunci cînd vi se măsoară tensiunea arterială). Trebuie să staţi liniştiţi în timpul procedurii, tensiunea nu trebuie să fie măsurată cînd vorbiţi.

Page 57: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

56

Tensiunea arterială trebuie să fie măsurată la ambele mîini. În cazul în care aveţi o condiţie neo-bişnuită şi tensiunea arterială de la mîna dreaptă diferă de cea de la mîna stîngă, pentru viitoarele măsurări va fi utilizată mîna la care se înregistrează cele mai înalte valori. În cazul în care valoarea este mai mare de 140/90 mmHg, trebuie să mai măsuraţi o dată tensiunea peste cîteva minute, pentru a vedea dacă este o valoare exactă.

La persoanele vîrstnice, la cei ce suferă de diabet zaharat, sau dacă aţi suportat un accident cere-brovascular tensiunea arterială poate să scadă brusc cînd vă ridicaţi, rezultatul fiind că vă simţiţi ameţit sau leşinaţi. Dacă vi s-a întîmplat aşa ceva înseamnă că aveţi hipotensiune posturală şi ar trebui să vi se măsoare tensiunea arterială cînd vă ridicaţi în picioare. Hipotensiunea înseamnă că tensiunea arterială este mai joasă decît norma. Dacă sunteţi diagnosticat cu hipotensiune posturală, medicul de familie trebuie să vă îndrepte la un medic specialist.

Testarea tensiunii arteriale la domiciliu

Este util să cumpăraţi aparate de măsurare a tensiunii arteriale la domiciliu şi să însuşiţi tehnica măsurării corecte.

Există şi aparate portabile, cu ajutorul cărora se va măsura tensiunea arterială în timpul activităţilor dvs. obişnuite. Acest tip de luare a tensiunii arteriale, numit monitoring, se aplică în cazuri speciale la decizia medicului.

Aţi putea să-mi spuneţi mai multe despre tensiunea arterială?

• Există o broşură despre tensiunea arterială pe care aş putea s-o primesc sau s-o procur? • Există „Şcoala pacientului hipertensiv” în instituţia dvs. şi cum aş putea să mă înscriu?

Întrebări pe care ar pute să le pună familia, prietenii

• Ce pot să fac pentru a ajuta şi a încuraja o persoană cu TA înaltă?• Puteţi să ne oferiţi informaţii scrise cu privire la modul de acordare a ajutorului medical

persoanei cu TA înaltă?

Diagnosticarea tensiunii arteriale înalte

Se consideră că o persoană are tensiune arterială înaltă, dacă tensiunea sistolică este mai mare de 140 mmHg sau dacă tensiunea diastolică este mai mare de 90 mmHg; şi dacă aceste rezultate au fost înregistrate la mai multe consultaţii diferite. Dacă la prima consultaţie vi s-a înregistrat o valoare înaltă a tensiunii, trebuie să vi se indice să mai veniţi la cel puţin două consultaţii, pentru ca măsurările să fie verificate. În mod normal, măsurările repetate trebuie să se facă la interval de o lună, dar dacă tensiunea Dvs. arterială este foarte înaltă, tratamentul se începe imediat şi trebuie să veniţi la o consultaţie repetată mai devreme.

Îndreptarea la specialist

Există unele circumstanţe în care o persoană ar trebui să fie îndreptată de urgenţă la un specialist-cardiolog. Acestea sunt:

• tensiunea arterială este mai înaltă de 180/110 mmHg şi există semne de tensiune intraocu-lară mărită;

• există semne ale unei afecţiuni rare, numite feocromocitom; • există simptome neobişnuite.

O persoană poate fi îndreptată la un specialist şi în cazurile în care este foarte important ca tensiu-nea arterială sa îi fie măsurată exact.

Page 58: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

57

Modificarea stilului de viaţă în diminuarea tensiunii arteriale

Dieta şi exerciţiile

Medicul de familie şi asistenta medicală trebuie să discute cu dvs. referitor la alimentaţia şi progra-mul de exerciţii fizice. Trebuie să vă informeze cum o dietă sănătoasă şi exerciţiile fizice regulate ajută în scăderea tensiunii arteriale, să vă ofere broşuri informative.

Alcoolul

Dacă consumaţi cantităţi mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medicală Vă va reco-manda să reduceţi cantitatea (o cantitate mare de alcool se consideră mai mult de 21 de unităţi pe săptămînă, pentru bărbaţi, şi 14 unităţi pe săptămînă, pentru femei). O unitate de alcool este egală cu o jumătate de halbă (300 ml) de bere, un pahar mic (150 ml) de vin sau un păhărel de 50 ml de băuturi spirtoase tari. Reducerea cantităţii de alcool poate să vă scadă tensiunea arterială şi este, în general, bună pentru sănătatea dvs.

Cafeaua şi alte băuturi cu cafeină

Dacă consumaţi cantităţi mari de cafea, ceai sau alte băuturi cu un conţinut ridicat de cofeină (cum sunt cola sau alte băuturi răcoritoare), medicul de familie sau asistenta medicală va insista să micşoraţi doza. Consumul a mai mult de patru căni de cafea pe zi poate să vă mărească tensiunea arterială.

Sarea

Medicul de familie sau asistenta medicală trebuie să vă recomande să reduceţi cantitatea de sare din mîncare sub 6 g/zi, ca metodă de scădere a tensiunii arteriale. Trebuie să reduceţi pe cît este posibil cantitatea de sare din mîncare sau să o înlocuiţi cu un substituent de sare (care conţine o cantitate mai mică de sodiu). Cantităţi mari de sare se găsesc şi în unele alimente procesate, deci trebuie să citiţi cu atenţie eticheta produselor, pentru a verifica cantitatea de sare.

Suplimentele de calciu, magneziu sau de potasiu

Unii consideră că suplimentele de calciu, magneziu şi de potasiu ar ajuta în tensiunea arterială înaltă. Cu toate acestea, nu au fost obţinute dovezi în favoarea efectului lor hipotensiv, astfel că aceste suplimente nu mai sunt recomandate (şi nu ar trebui să vă fie prescrise).

Fumatul

În cazul în care fumaţi, medicul de familie sau asistenta medicală va insista la renunţarea fumatului şi trebuie să vă ajute să faceţi acest lucru. Fumatul sporeşte semnificativ riscul de a dezvolta boli de inimă sau de plămîni.

Terapiile de relaxare

Terapia de relaxare şi exerciţiile fizice pot să reducă tensiunea arterială. Aceste terapii includ:• managementul stresului, meditarea sau yoga;• terapia cognitivă (care se axează pe modul în care gîndurile şi convingerile pot să afecteze

felul în care vă simţiţi şi cum vă soluţionaţi problemele).Despre aceste tehnici puteţi să aflaţi mai multe informaţii consultînd alte surse de informaţie de sine stătător.

Întrebări pe care aţi dori să le puneţi despre stilul de viaţă

• Ce informaţii şi servicii sunt disponibile pentru a mă ajuta să-mi schimb stilul de viaţă (să fac mai multe exerciţii fizice, să respect dieta, să reduc stresul)?

• Există activităţi pe care ar trebui să le evit? De exemplu, există exerciţii pe care nu ar trebui să le fac?

Page 59: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

58

Obţinerea unui ajutor suplimentar

Medicul de familie şi asistenta medicală trebuie să vă informeze despre evenimentele şi cursurile locale, organizate pentru a ajuta şi încuraja oamenii care vor să ducă un mod sănătos de viaţă. S-ar putea dovedi util să întîlniţi alţi oameni care au făcut un efort şi şi-au schimbat stilul de viaţă, în condiţii similare.

Estimarea riscului de boli cardiovasculare

Tensiunea arterială înaltă reprezintă un risc sporit de atac de cord sau de atac vascular cerebral. Medicul de familie ar trebui să vă estimeze riscul de atac de cord sau de accident vascular cerebral. Testele vor arăta, de asemenea, dacă aveţi diabet sau afecţiuni ale inimii sau ale rinichilor.

Testele şi analizele obligatorii

Analizele trebuie să includă analiza de urinei, analiza sîngelui (dintr-o probă de sînge) şi ECG (un test care înregistrează activitatea inimii – ECG înseamnă electrocardiogramă).

După obţinerea rezultatelor testelor şi ale analizelor

Medicul de familie trebuie să vă explice rezultatele testelor şi ale analizelor dvs. şi să le analizeze pentru a stabili posibilitatea dezvoltării în viitorul apropiat a unei boli de inimă sau a unui accident vascular cerebral. Riscul poate fi determinat prin utilizarea unei diagrame a riscului cardiovascular sau cu ajutorul unui program computerizat. Medicul de familie trebuie să discute rezultatele cu dvs. şi să vă comunice modalităţile de reducere a riscului.

Consultarea unui specialist

Dacă testele arată că există o problemă care ar putea determina mărirea tensiunii arteriale, medicul de familie v-ar putea recomanda să consultaţi un specialist.

Întrebări despre testele şi analizele de estimare a riscului de atac de cord şide accident vascular cerebral

• Îmi puteţi oferi mai multe detalii despre testele pe care trebuie să le fac? (Testele vor fi făcute în instituţia dvs.? Cînd vor fi rezultatele? Este inclusă procedura dată în Programul Unic?)

• În ce măsură sunt supus(ă) riscului de a face un atac de cord sau un accident vascular cerebral? Cum pot reduce acest risc?

Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale înalte

Persoanelor, care înregistrează în mod repetat o tensiune arterială mai mare de 140/90 mmHg, dar cu un risc minim de evenimente cardiovasculare (atac de cord, accident vascular cerebral sau risc fatal), li se recomandă măsuri de corecţie a modului de viaţă (dieta, odihna, exerciţiul fizic) pentru o perioadă limitată de timp şi evaluarea repetată a tensiunii arteriale.

Dacă tensiunea dvs. arterială a fost luată de mai multe ori la diferite consultaţii şi s-a înregistrat, în mod repetat, valori de 160/100 mmHg sau mai mult, medicul de familie trebuie să vă prescrie un medicament sau un tratament combinat. Similar şi persoanelor, care înregistrează, în mod repetat, o tensiune arterială mai mare de 140/90 mmHg, cu un risc sporit de atac de cord sau de accident vascular cerebral, trebuie să li se prescrie un tratament. Dacă este posibil, medicul de familie trebu-ie să vă recomande medicamente care se iau o dată pe zi, pentru a face mai comodă administrarea acestora.

Page 60: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

59

Trebuie să deţineţi informaţii cu privire la eficienţa diverselor medicamente, dar şi referitoare la posibilele efecte secundare, pentru a Vă implica în selectarea tratamentului dvs. Informaţia Vă va fi oferită în timpul discuţiei cu medicul de familie, cu alte cadre medicale sau cu un farmacist, şi suplimentată prin oferirea de broşuri.

Atenţie! Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie să fie permanent şi neîntrerupt! Scopul trata-mentului este de a vă reduce tensiunea arterială sub nivelul de 140/90 mmHg.

Utilizarea diferitelor medicamente

Anumite tipuri de medicamente acţionează mai bine pentru unele persoane şi uneori bolnavii tre-buie să ia mai multe tipuri de medicamente pentru a micşora tensiunea arterială. Prin urmare, dacă dvs. şi medicul de familie decideţi că medicamentele sunt tratamentul potrivit pentru dvs., medicul de familie trebuie să ia în consideraţie şi anumite circumstanţe: de exemplu, prezenţa altor boli, vîrsta etc.

Dacă aveţi 55 de ani sau mai mult, prima alegere pentru tratament trebuie să fie un medicament numit antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic.

Dacă aveţi sub 55 de ani, primul medicament recomandat este un inhibitor ECA (ECA înseamnă enzima de conversie a angiotensinei II). Unele persoane încep să tuşească cînd iau un inhibitor ECA. Dacă vi se întîmplă aşa ceva, trebuie să vi se prescrie un alt medicament, numit antagonist al receptorului angiotensinei (ARA).

Multe persoane trebuie să ia mai multe medicamente pentru a-şi controla tensiunea arterială, în cazul, în care administrarea unui singur medicament nu va avea efect.

De exemplu, dacă aţi început tratamentul cu un antagonist al canalelor de calciu sau cu un diuretic tiazidic, la etapa a doua ar trebui să vi se prescrie, în mod normal, şi un inhibitor ECA.

Şi din contra, dacă aţi început tratamentul cu un inhibitor ECA, ar trebui să vi se ofere şi un an-tagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Medicul de familie poate să încerce să vă prescrie pînă la patru medicamente concomitent, dar, în multe dintre aceste cazuri, este necesară consultarea cardiologului.

Întrebări despre medicamentele care reduc tensiunea arterială

• Îmi puteţi explica de ce aţi decis să-mi prescrieţi anume acest tip de medicament? • Cum mă va ajuta medicamentul?• Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale medicamentelor prescrise? Există

unele la care îndeosebi ar trebui să fiu atent(ă)?• Ce trebuie să fac dacă am observat unele efecte secundare? (să informez imediat

medicul de familie, să merg la secţia de urgenţă a unui spital?) • Ce se va întîmpla dacă voi decide să nu iau medicamentul?

Întrebări despre tratament

• Cît timp va trebui să fac tratamentul?• Există efecte nedorite, de durată, ale acestui tratament?• Există alte opţiuni de tratament?• Există vreo broşură despre tratament pe care decid să-l fac?• Există alte tipuri de tratamente pe care aş putea să le încerc?• Este necesar să schimb doza medicamentului în timpul tratamentului?• Cînd trebuie să mă programez pentru următoarea vizită la medic?

Page 61: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

60

Continuarea sau întreruperea tratamentului

Scopul tratamentul este scăderea tensiunii arteriale la valori < 140/90 mmHg şi menţinerea ei la acest nivel.

S-ar putea să doriţi să reduceţi doza sau să întrerupeţi administrarea medicamentelor în favoarea modalităţilor de schimbare a stilului de viaţă, pentru a reduce tensiunea arterială (exerciţiile, dieta, reducerea consumului de sare şi, eventual, slăbitul).

În unele circumstanţe, medicul de familie poate să considere că nu este necesară continuarea tra-tamentului sau pacientul să nu mai dorească continuarea acestuia.

În general, merită să Vă continuaţi tratamentul, dacă acesta scade tensiunea arterială, chiar dacă nu aţi atins nivelul-ţintă, în timp ce un mod sănătos de viaţă este condiţia obligatorie în atingerea valorilor-ţintă ale tensiunii arteriale în toate situaţiile.

Administrarea medicamentului poate fi întreruptă doar după ce aţi discutat cu medicul de familie, deoarece întreruperea bruscă poate fi periculoasă. Medicul de familie vă va recomanda, de obicei, să reduceţi sau să întrerupeţi tratamentul doar dacă riscul de atac de cord sau de accident vascular cerebral nu este mare şi tensiunea arterială este sub control. În acest caz, medicul de familie trebuie să vă verifice tensiunea arterială, în situaţia în care ce reduceţi sau întrerupeţi tratamentul şi faceţi efort să vă schimbaţi stilul de viaţă.

Atingerea nivelului-ţintă

Dacă aţi atins şi menţineţi nivelul-ţintă al tensiunii arteriale, e necesar să faceţi un examen obliga-toriu anual la medicul de familie. În timpul acestei vizite vi se va oferi consultaţii, veţi avea posi-bilitatea de a pune întrebări despre tratamentul dvs., de a discuta eventualele simptome sau efecte secundare pe care le-aţi observat etc.

Informaţii despre tensiunea arterială înaltă găsiţi pe paginile WEB a:

Ministerului Sănătăţii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.mdSocietăţii Europene de Hipertensiune: http://www.eshonline.orgAsociaţiei Americane a Inimii: http://www: americanheart.org Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii: http://www:who.int

Page 62: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

61

BIBILIOGRAFIE1. Antithrombotic Trialists Collaboration, Collaborative meta-analysis of randomised trials of

antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ., 2002; 324(7329): 71-86.

2. Apetrei E. Noul ghid european al hipertensiunii arteriale. Rev. Rom. Cardiol., 2007; 22(3): 183-184.

3. Appel L.J. Lifestyle Modification as a Means to Prevent and Treat High Blood Pressure. J. Am. Soc. Nephrol., 2003; 14(90002): S99-102.

4. Appel L.J., Brands M.W., Daniels SR. et al. Dietary Approaches to Prevent and Treat Hyper-tension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2006; 47(2): 296-308.

5. Cardiovascular Diseases – Prevention and Control. WHO CVD Strategy. 2001-2002.6. Cheung B.M.Y., Lauder I.J., Lau Chu-Pak., Kumana C.R. Meta-analysis of large randomized

controlled trials to evaluate the impact of statins on cardiovascular outcomes. Br. J. Clin. Pharmacol., 2004; 57(5): 640-651.

7. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L.Jr. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). 2004: NHLBI.

8. Collins R., Armitage J., Parish S. et al. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003; 361(9374): 2005-2016.

9. Dorobanţu M., Badila E., Dorobanţu R. et al. Studiul SEPHAR – studiu de prevalenţa a hiper-tensiunii arteriale şi evaluarea riscului cardio-vascular în România – partea a II-a, Rezultate. Rev. Rom. Cardiol., 2006; 21: 179-189.

10. Elmer P.J., Obarzanek E., Vollmer W.M. et al. Effects of Comprehensive Lifestyle Modifica-tion on Diet, Weight, Physical Fitness, and Blood Pressure Control: 18-Month Results of a Randomized Trial. Ann. Intern. Med., 2006; 144(7): 485-495.

11. Grenz K., Bartz J., Mortinsen R., Pine D., Solberg L., Wilkinson J.M. et al. Health Care Gui-deline: Preventive Services for Adults. 13 ed. ICSI Guidelines. 2007; 88.

12. Heart Protection Study Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lan-cet. 2002. 360(7-22. RT).

13. Kaplan N.M. Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis, in BRAUNWALD’S HEART DISEASE: a Textbook of Cardiovascular Medicine, D.P. Zipes. et al., Editor. 2005, Saunders: Philadelphia. p. 959-988.

14. Kaplan N.M. Systemic Hypertension:Therapy, in BRAUNWALD’S HEART DISEASE: a Textbook of Cardiovascular Medicine, D.P. Zipes, et al. Editor. 2005, Saunders: Philadelphia. p. 989-1012.

15. Kaplan N.M., Lieberman E. Hypertension in the Population at Large, in Kaplan’s Clinical Hyper-tension 8th edition, W. Neal, Editor. 2002, Lippincott Williams & Wilkins Publishers. p. 6-21.

16. Kjeldsen S.E., Reims H.M., Fagard R., et al. The ESC Textbook of cardiovascular medicine 2006.17. Mancia G., de Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the Management of Arterial

Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension. 2007; 25: 1105-1187.

18. McLaughlin T., Abbasi F., Lamendola C., Reaven G. Heterogeneity in the Prevalence of Risk Factors for Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes Mellitus in Obese Individuals. Effect of Differences in Insulin Sensitivity. Arch. Intern. Med., 2007;(167): 642-648.

Page 63: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

62

19. Nadar S., Lim H.S., Beevers D.G. et al. Lipid lowering in hypertension and heart protection: observations from the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) and the Heart Protection Study. J. Hum. Hypertens., 2002; 16(12): 815-817.

20. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Ciobanu N., Jalbă P. Prevalenţa şi impactul morbid al celor mai potenţi factori de risc în populaţia rurală a Republicii Moldova. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale, 2006, 1 (5): 12-20.

21. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Jalbă U., Ciobanu N. Incidenţa hipertensiunii arteriale şi a factorilor de risc care o determină în populaţia rurală a Republicii Moldova. Curierul medical, 2005, 4 (286): 5-10.

22. Schwartz G., Canzanello V., Woolley A., Miller T., O’Connor P. et al. Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. ICSI Gidelines. 2006; 54.

23. Volpe M., Tocci G. Integrated cardiovascular risk management for the future: lessons learned from the ASCOT trial. Aging. Clin. Exp. Res., 2005; 17(4 Suppl): 46-53.

24. Whelton S.P., Chin A., Xin X. et al. Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. Ann. Intern. Med., 2002; 136(7): 493-503.

25. WHO, Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk. 2007; World Health Organization.

26. WHO World Health Report. 2002.27. Williams B., Poulter N.R., Brown M.J. et al. Guidelines for management of hypertension:

report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J. Hum. Hypertens., 2004; 18(3): 139-185.

28. Williams B., Poulter N.R., Brown M.J., et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ, 2004; 328(7440): 634-640.

29. Xin X., He J., Frontini M.G. et al. Effects of Alcohol Reduction on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension, 2001; 38(5): 1112-1117.

Page 64: 3956-PCN-1 Hipertensiunea Arteriala La Adult

Recommended