+ All Categories
Home > Documents > 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Date post: 13-Aug-2015
Category:
Upload: draghici-valentin
View: 111 times
Download: 6 times
Share this document with a friend
44
SUPORT DE CURS AL DISCIPLINEI KINETOTERAPIA APARATULUI RESPIRATOR
Transcript
Page 1: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

SUPORT DE CURS AL DISCIPLINEIKINETOTERAPIA APARATULUI RESPIRATOR

Page 2: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

1. DISFUNCTIA VENTILATORIE OSTRUCTIVA (DVO).

In cadrul disfunctiei ventilatorii obstructive, caracteristica fundamentala este prezenta “sindromului obstructiv”, definit prin: cresterea rezistentei din caile aeriene la trecerea coloanei de aer. Teoretic, fenomenul obstructiv poate sa se localizeze oriunde de-a lungul cailor aeriene, de la nas la bronhiola respiratorie, acest lucru determinand diferentierea urmatoare:Sindrom obstructiv al cailor aeriene superioare(incluzand si traheea);Sindrom obstructiv al cailor respiratorii inferioare, de la bronhia principala la alveole. O obstructie pe caile respiratorii poate fi strict localizata sau difuza, generalizata. Recuperarea kinetica se va adresa insa specific sindromului obstructiv difuz si nu proceselor obstructive localizate.

MECANISMELE OBSTRUCTIEI BRONHICE.

Obstructia cailor aeriene este determinate de factori foarte variabili, mergand de la cauze anatomice pana la cauze functionale. Clasificarea cauzelor:

Factori parietali:Ingrosarea peretelui prin hiperplazie celulara si glandulara;Remanierea fibroasa a peretilor cailor aeriene;Atrofia peretilor bronhici;Spasmul musculaturii bronhice.

Factori din interiorul lumenului:Tulburari de secretie si structura ale mucusului;Edem al mucoasei.

Factori parenchimatosi:Alterarea parenchimului pulmonar,cu diminuarea retractiei elastice. Sindromul obstructiv poate avea la baza unul sau mai multi factori cauzali, unii din ei fiind reversibili spontan sau sub tratament,altii insa fiind ireversibili, fiind necesara compensarea perturbarilor determinate, ei neputand fi tratati.

MECANISME POTENTIAL REVERSIBILE

1.Tulburari ale aparatului mucociliar.

Hipersecretia de mucus mareste stratul de lichid, care la grosimi de peste 300 de micromi(normal 5-7 micromi)determina cresteri ale rezistentei la flux.In aceste conducte cu secretii abundente se realizeaza fluxuri aeriene denumite:

2

Page 3: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

“flux inelar”(coloana centrala de aer inconjurata de pelicula groasa de lichid in continua agitatie) “flux nebulos”(coloana de aer care cuprinde picaturi de lichid dispersate in ea).Crestera vascozitatii mucusului este o alta cauza care determina fenomen obstructiv.

2. Bronhospasmul.Poate apare prin :Mecanisme imune de tip antigen/anticorpMecanisme neurogene mediate de vagIritanti direct ai mucoasei.Spasmul bronhic este foarte des incriminat in cadrul sindromului obstructiv.

Edemul mucoasei.Poate apare ca rapsuns la reactia locala anafilactica sau in cadrul unui proces inflamator infectios sau de infiltratie celulara de tip inflamator in mucoasa si sub mucoasa.Edemul micsoreaza mult calibrul bronhic, determined cresteri importante ale rezistentei la flux.

Ingustarea dinamica din expiratie.Este obstructia ce apare numai in expir datorita raportului presiunilor pleurale si intrabronhice cu instalarea punctului de egalizare presionala(PEP).Obstructia dinamica din expir poate avea la baza modificari structurale ireversibile (retractia elastica scazuta sau colaborarea cailor mici prin atrofie) sau reversibile prin cresterea vitezelor de flux expirator. Mecanismele reversibile ale sindromului obstructic, cu exceptia ultimului (obstructia dinamica din expir) pot fi prezente sau nu, in totalitate sau partial, in cadrul asa numitei “hiperreactivitati bronhice”, fenomen caracteristic astmului bronsic, dar frecvent intalnit si in BPOC, ca si in alergia cailor aeriene superioare sau virozelor respiratorii atat superioare cat si inferioare.

1.1.2MECANISME IREVERSIBILE

Hipertrofia si hiperplazia celulelor secretoare.S-a descris de mult in bronsita cronica existenta hipertrofiei glandelor bronhice din submucoasa, care modifica indicele ReidIndicele Reid = raportul de grosime intre glande si peretele bronhic (intre membrana bazala a epiteliului si pericondru), avand o valoare medie normala de 0,26 iar la bronsitici de 0,59.In afara acestei hipertrofii glandulare, se produce si o hiperplazie a celulelor caliciforme, care in caile mari se pare ca nu influenteaza rezistenta la flux.In schimb, fenomenele de hiperplazie si metaplazie a celulelor caliciforme in caile mici distale determina direct sau indirect fenomene obstructive prin modificarile epiteliului, dar mai ales prin mucusul secretat abundent la suprafata acestui epiteliu.Rolul mucusului este de a impiedica colaborarea micilor conducte cand volumul pulmonar scade in expir.Distrugerea surfactantului bronchiolar de catre metaplazia celulelor caliciforme va determina, in expir, colabarea bronhiolelor cu cresterea rezistentei la flux.Daca la nivel alveolar surfactantul intact mentine deschise alveolele, se va produce “air trapping”, aer captat in spatial alveolar.Procesul fibrotic bronhic si peribronhic.

3

Page 4: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Ca urmare a starilor inflamatorii repetate si prelungite, in caile aeriene mici se dezvolta procese fibroase murale si/sau perimurale, care determina obstructii, strangulari, sudari de conducte.Aceste “bronsiolite” fibroase pot fi cauzate de infectii bacteriene sau virotice dar si de iritatia fumului de tigara.Procesele fibrotice in asociere cu leziunile inflamatorii acute, ca si cu dopurile de secretie formeaza substratul “bolii obstructive a cailor mici”.Atrofia peretelui bronhic.Procesul de atrofie cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui bronhic, mai ales in bronhiile mijlocii.Atrofia face ca bronhia sa devina usor colapsabila, facilitandu-se obstructia dinamica expiratorie.Procesele atrofice explica sindroamele obstructive care nu se justificau nici prin leziuni de tip emfizematos si nici de bronsita cronica.Pierderea de cai aeriene In emfizemul pulmonar panacinar si centriacinar se produc si distrugeri ale bronhiolei, mai ales in cazuri evaluate.Distrugerea de cai aeriene este de fapt un grad mai avansat al procesului de atrofie.Scaderea reculului elastic.Reculul elastic scade prin distrugere de parenchim, de pereti si septuri alveolare, ca in emfizem.Caile mici aeriene sunt astfel lasate fara suport exterior, devenind usor colapsabile.Reculul elastic poate sa scada si datorita distensiei anormale a spatiilor alveolare prin aer captant generat de stenozari ale cailor aeriene tributare respectivelor spatii alveolare.

EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV. Sindromul obstructiv cauzeaza functiei respiratorii urmari variate, acestea fiind dependente de:Sediul obstructiei: in caile mari, mijlocii sau mici sau in caile superioare;Gradul obstructiei .o obstructie severa va determina o alterare importanta a functie respiratorii tradusa, printr-un tablou clinic sever si prin valori foarte coborate ale testelor functionale.Reversibilitatea sau ireversibilitatea sindromului obstructiv genereaza o variatie simptomatologica de la stari foarte grave pana la situatii aproape normale.Prezenta sindromului obstructiv se rasfrange negativ asupra aproape totalitatii mecanismelor si verigilor functiei respiratorii.Astfel, vor fi alterate volumele si debitele ventilatorii, distributia intrapulmonara a aerului si, prin mecanism indirect si distributia perfuziei, travaliul ventilator va creste, se altereaza controlul central ventilator.Complexitatea fiziopatologica determinata de sindromul obstructiv are o expresie clinica monotona:dispnee, tuse, expectoratie, respiratie zgomotoasa. Exista doua tipuri de obstrucii ale fluxului aerian:obstructia acuta a fluxului aerian(OAFA)-traheobronsite acute (bronsita si bronsiolita)obstructia cronica a fluxului aerian(OCFA)-traheobronsite cronice.

BRONSITA CRONICA

DEFINITIA. Bronsita cronica este definita ca “stare morbida a unui subiect cu secretie excesiva, mucoasa, cronica sau recurenta, in arborele bronhic.”Aceasta ar duce la o definitie clinica: “tuse cu expectoratie de cel putin doi ani, pe durata de cel putin trei luni pe an , fenomene nedeterminate de vreo boala specifica sau cunoscuta”.Un tusitor “cronic” poate fi apreciat acel bolnav care tuseste perioade mai lungi de 3 luni pe an.Tusea si expectoratia sunt mai accentuate in orele diminietii, cand bolnavul elimina sputa acumulata in timpul noptii(“toaleta matinala a bronhiilor”).Sputa este de tip mucopurulent, variind cantitativ pana la 200-250 ml/zi.

4

Page 5: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

ETIOLOGIA:fumatul *produce 20% din leziuni cornice *stimuleza secretia de mucus determinand hipertrofie, hiperplazie glandulara *inhiba miscarea cililor bronsici *scade activitatea cililor bronsici *elibereaza din macrofage enzimele proteolitice *degradeaza proteinele pulmonare determinand emfizem *stimuleaza receptorii din submucoasa, crescand reactivitatea bronsica accentuand spasmul bronsic.poluarea atmosferei(oxid de hidrogen, nitriti, oxid de sulfat, praf, ozon), profesiuni in mediu cu praf:minerit, materiale plastice, bumbac etc.infectii bronsitice repetate cu bacterii- hemofil, inflamatii, pneumococ, virusuri.Morfopatogeneza :In bronsita cronica se hipertrofiaza intai glandele bronsice, dupa care creste numarul celulelor mucipare din epiteliu atat in bronhiile mari cat si in cele mici.Sunt bolnavi care expectoreaza mult fara sa aiba tulburari majore, in timp ce altii produc o cantitate mica de sputa, predomina sindromul functional.Infectiile bacteriene dau secretiei un aspect mucopurulent sau purulent, insotindu-se de distructii ale peretilor bronhici si bronhiolari.Procesul reparator consta in formarea de tesut fibrogranulativ si cicatriceal. Cicatrizarea cailor aeriene mici are de obicei un caracter focal, dand nastere la stenoze multiple si obstructia bronhiolelor.Unele bronhii mici si bronhiole respiratorii pot fi distruse total, altele se subtiaza si se dilata.Dupa tipul lezional, se descriu urmatoarele forme:Forma distructiva fibrozanta pura –intereseaza toate elementele parietale.Forma distructiva fibrozanta cu hipertrofia elementelor muco-secretorii – intereseaza in general celulele mucipare din epiteliu si glandele sero-mucoase.Forme supurative- caracterizate prin infiltrate granulocitare abundente cu sau fara abcedare. Ele survin ca un puseu infectios acut in cursul brosintei cronice sau reprezinta un stadiu evolutiv in cazurile de bronsita supurata, urmat de organizarea cicatriciala. Dupa nivelul localizarii leziunilor bronsitele cronice se clasifica in: Bronsita trunchiurilor mariBronsita ramurilor cartilaginoase distaleBronsita ramurilor terminale Anatomoclinic si fiziopatologic:hipersecretia de mucus este data de cresterea in grosime a stratului glandular submucos in bronhiile marimetaplazia celulelor caliciforme in bronsioleinflamatia cronica a cailor aeriene determinand edemhipertrofie urmata de fibroza peribronsica ce predesipune la infectii repetate, la nivelul bronhiilor mari = bronsita cronica simplaapare bronhospasmul localizat la nivelul cailor bronsice micimanifestat dupa 40 de ani in infectiile bronsice apare disneea

Manifestari clinice:Bronsita cronica simpla (aparuta la pacientii pana in 40 de ani):tuse de dimineata (toaleta bronsica)expectoratie

5

Page 6: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

nu are dispneetestele ventilatorii sunt normaleBronsita cronica recurent purulenta:sindrom bronsic cronic mai prelungitexpectoratie mucopurulentaepisoade de pusee acute mai frecventeBronsita cronica obstructiva:sindrom obstructiv pozitivdispnee progresiva cu expir prelungitraluriwheezingsunt prinse bronhiile miciexista semne de hiperinflatie pulmonaradisnpee progresiva (la 60 de ani, gradul 4, 5 de dispnee)Bronsita cronica astmatiforma (spastica):accese de dispnee paroxistica, cu durata variabila, de regula mai scurta decat in astmul bronsic accesele de tuse declanseaza oarecum caracteristic accesele de dispneedispneea este de tip respiratorwheezing predomina sibilantele in expiruneori accesele segrefeaza pe un fond de dispnee expiratorie permanenta, cu expir prelungit la ascultatieanamnestic, bolnavii adesea devin dispneizanti dupa o evolutie mai mult sau mai putin indelungata de tusitori croniciexplorarea functionala evidentiaza alterarea semnificativa a debitelor expiratorii fortateexpectoratia este mai abundenta sau chiar purulenta.

Diagnosticul diferential: se face cu boli ce produc tuse cu expectoratie:astm bronsic, inainte si intre crize cand functiile respiratorii sunt normaleinsuficienta ventriculara stanga - apare tuse iritativa, dominand insa dispneea ce nu este expiratorie, bolnavul prezentand si reflux gastroesofagialbronsiectazia - care are ca fenomen de expectoratie – hemoptiziilesinuzita cronica – prezinta o obstructie nazala, secretia nazala este purulentafribroza chistica boli are parenchimului pulmonar: TBC, neoplasm, etcEvolutie si prognostic:in bronsita cronica simpla mai ales, evolutia este buna, dar fara fumatin bronsita cronica obstructiva prognosticul este rezervat datorita fenomenelor de insuficienta respiratorie

ENFIZEMUL PULMONAR

Definitie: enfizemul pulmonar este definit ca “stare de dilatare a structurilor periferice de bronsiola respiratorie, la care se adauga si distructii ale septurilor sau peretilor aleveolari”.Etiologie:fumatul; fumul de tigare fiind unul din factorii etiologici cei mai importanti datorita blocarii interactiunii dintre elastaza si inhibitorul acestuiapoluarea atmosferica

6

Page 7: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

bronsita cronicadiferite forme de pneumoconioze industriale, in special cele datorate carbunelui, grafitului, gazelor iritante ca: oxidul de cadmiu si bioxidul de azotastm bronsic sever si deficitul genetic de antitripsinainfectii bacteriene si virale alti factori posibili favorizanti ca: varsta, sexul, aria geografica, climatul, etcmodificarile mucopolizaharidelor acide din interstitiul pulmonarLargirea spatiilor aeriene in emfizem se poate produce prin: hipoplazie, in care spatiile aeriene largi reprezinta consecinta unui defect de crestere sau subdezvoltare a plamanului; atrofie, prin care alveolele se atrofiaza si se largesc cu varsta, pierzandu-se o parte din suprafata alveolarasuprainfectie, in care alveolele se dilata mai mult decat le permite o inspiratie maximadistructie, in care se produce distrugerea postinflamatorie a peretilor alveolari.Clasificare morfologica a tipurilor de emfizem:Emfizemul panacinar (panlobular):acinul este afectat uniform, leziunea interesand in genereal toate ducturile si sacii alveolariin forma locala este mai frecvent la bazele pulmonare, tinde sa predomine la persoanele in varsta si se intalneste mai des la femeiin forma generalizata se intalneste la bolnavii cu deficit de antitripsina, dar se manifesta si la persoanele fara acest deficit geneticEmfizemul centriacinar (acinar proximal sau centrilobular)este mai frecvent in zonele superioare ale plamanilor si predomina la barbatii fumatori, asociindu-se adesea cu bronsita cronicaEmfizemul paraseptal (acinar distal, periacinar).acest tip de emfizem produce frecvent pneumotoraxul spontan la adultii tineriEmfizemul neregulat (paracicatriceal)acest tip de emfizem este o sechela a unei bronhopneumopatii cu evolutia fibrozantaTablou clinic:debutul functinal este marcat de aparitia dispneei, de regula la efort.Eevolutia dispneei este progresiva pana la dispnee permanenta si in repaus.domina cianoza, staza jugulara in expir, ochii par exoftalmici, cu conjuctivitele injectate(ochi de broasca).Examenul obiectiv:La inspectie:in emfizemul de tip A este absenta.Cand emfizemul se insoteste de o bronsita cronica obstructiva cianoza poate fi marcata – emfizem de tip Btoracele dilatat in butoi, devine cilindric prin cresterea diametrului antero-posterior si transversfosele supraclaviculare par “pline”, se umfla dupa inspirgatul apare scurtunghiul epigastric devine obtuzampliatia respiratorie scade (circumferinta toracica creste cu 3 cm. in expir)expirul se face cu buzele pufaitoarehipocratism digitalLa percutie:hipersonoritate generalizatamatitatea cardiaca este abolita – disparuta, iar cea hepatica este micsorataexcursiile diafragmului sunt limitateAscultatia:

7

Page 8: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

vibratiile vocale diminuamurmurul veziculeleor este diminuat, greu auzibil, cu expir prelungitBolnavii scad in greutate progresiv.Diagnosticul diferential cu:afectiuni pulmonare cronice ce au sindromul de hiperinflatie pulmonarabronsita cronica obstructiva, unde predomina sindromul bronsiticastmul bronsic cronic severemfizem: - senil- la varstnici, asimptomatic peste 80 anicompensator dupa lobectomieinterstitial(aerul patrunde intre peretii alveolari).

BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA (BPOC)

Ca elemente de baza in diagnosticul BPOC-ului gasim:tuse productiva cronicadispneeexpir prelungithipertransparenta pulmonarasemne de insuficienta respiratorieAspecte generale:Componente clinice:sindrom bronsitic si dispnee progresiva cu debut dupa 40 ani.Elemente fiziopatologice: prezinta sindrom obstructiv de cai aeriene intrapulmonare evolutiv, putin reversibil sau deloc.Anatomic:prezinta leziuni de bronsita cronica si de emfizem centrolobular.Etiologie:fumatuliritanti bronhiciinfectii repetatefactori geneticiMorfopatologie: sindrom bronsitic cronic, obstructie pulmonara.Fiziopatologic si clinic:Exista 2 tipuri de BPOC:de tip A este esential –emfizem panlobular(predominant emfizematos)de tip B este postbronsitic – emfizem centrolobular (predominant bronsitic).Complicatiile BPOC sunt:astm bronsic adevaratfrecvente pneumoniibronsiectazii care determina cord pulmonar cronic.Semnele clinice:in respitatie apare tahipnee cu expir prelungit, diafragmul coboara putand deveni imobilcianoza in repaus, tahicardie, aritmie, EKG-ul aratand hipertrofia ventriculului drept.Semne neuropsihice:apatieschimbarea ritmului somn-veghe.Tratamentul: se administreaza mucolitice, antibiotice, bronhodilatatoare, oxigen,antiinflamatoare.Profilactic:profilaxia bronsitei cronice – eliminarea fumatului, evitare poluarii, schimbarea locului de munca, tratamentul infectiilor bronsice pulmonare (prin chimioterapie)

8

Page 9: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

dezobstructia bronhica – scaderea secretiei bronsice, scaderea spasmului, scaderea edemului, combaterea infectiei, ameliorarea dezechilibrelor acido-bazice daca exista.Mijloace terapeutice:reducerea iritatiei bronsice si a cantitatii de mucus(evitarea fumatului, mestecatului de guma)eliminarea factorilor poluanti(utilizarea aerosolilor)Tratamentul complicatiilor bronsice:cure balneare , balneofizioterapeutice; este indicata si clima de munte, dar nu peste 1200 m si este exclus sezonul de vara.Este indicat climatul maritim, de stepa la bronsitici, de campie la cei cu emfizem, astmatici putin.se face kinetoterapie: -educarea tusei, pozitia corpului in timpul tusei, controlul fluxului de aer expirator -drenaj postural - controlul respiratiei de tip diafragmatic, respiratia abdominala in 4 faze:E-8; A-3; I-6; A-4. - reeducarea respiratorie totala - exercitii de respiratie - gimnastica medicalatransplant de plamanintubatie trahealatraheostomie.Este contraindicat in BPOC: opiacee, barbiturice, fenotiazine.

KINETOTERAPIA- OBIECTIVE

Obiectivele se stabilesc in functie de principalele efecte induse de sindromul obstructiv asupra mecanismelor functie respiratorii.Efect: modificari ale flxului aerien (ale parametrilor curgerii aerului prin cai)scaderea diametrului conductelor mareste enorm rezistenta opusa de flux si in acelasi timp cere presiuni de curgere mult mai mariobstructia bronhica, mai ales distala in expir creste inflatia pulmonarahipersecretia instaleaza curgerea in doua faze aer-lichid, ceea ce imprima o crestere a vascuozitatii fluidului care curge.Obiective:marirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urmari notabile asupra rezistentei si presiunii de mobilizare a aerului)scadera vitezei fluxului aerian (scazandu-se astfel rezistenta in cai de lucru ce va necesita forte de mobilizare mai mici).Scaderea vascozitatii fluidului care curge prin bronhii. Reducerea hiperinflatiei prin diminuarea obstructiei dinamice de expirModificarea distributiei intrapulmonare a aerului prin -cresterea compliantei dinamice -scaderea frecventei respiratoriiScaderea travaliului ventilatorModificari ale schimburilor gazoase si a gazelor din sange prin ameliorarea raportului V/Q(ventilatie/perfuzie).

ALGORITM DE ABORDARE KINETICA.

9

Page 10: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

In cadrul kinetoterapiei se vor utiliza urmatoarele modele de recuperare, in functie de starea pacientilor.Pentru formele de BPOC severe.Este vorba despre pacienti in insuficienta respiratorie cu sau fara hipercapnie, cu dispnee accentuata, de gradele 4 sau 5, in majoritatea cazurilor cu cord pulmonar.Utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice si de facilitare a respiratiei abdominale initial din decubit, apoi in timp, din asezat si ortostatismUtilizarea gimnasticii medicale limitate, miscari simple de pastrare a mobilitatii articulare, si a tonusului muscularDrenaj bronhic din posturi adaptate(decubit lateral)Executatrea unei tuse controlate, nesolicitante pentru pacientReeducarea respiratorie in special abdominaleReadaptare la efort, respectiv trecerea de la repausul total la pat spre o independenta de miscare.Pentru BPOC forma medie si usoaraPentru forma medie, dispneea nu depaseste gradul 3 , insuficienta respiratorie este latenta, nu sunt hipercapnici.Pentru forma usoara, dispneea este de grad 2 sau 1. Pentru acesti pacienti este necesar sa le punem la indemana o modalitate de ameliorare a simptomelor, semnelor si datelor obstructiei precum si cunostintele necesare pentru combaterea fazei severe a bolii.Invatarea si utilizarea unor elemente sau metode de relaxareInvatarea si utilizarea unor posturi: -relaxante - facilitatoare ale respiratiei - de drenaj bronhicModalitati de educare a tusei cu aplicatii si in cadrul drenajului bronhicModalitati de reeducare a respiratiei atat de deficitare la pacientii obstructiviPrograme de gimnastica medicala cu accent pe utilizarea unei respiratii corecte abdomino-toraciceModalitati de crestere a capacitatii de efort a pacientilor.

ASTMUL BRONSIC

Definitie: boala cronica cu crize paroxistice de dispnee (de obstructie bronhica), care dispar spontan sau la un bronhodilatator.In cazurile grave revenirea la normal a diametrului lumenului bronsic nu este niciodata completa.Pentru evitarea confuziei cu alte dispnei recurente, se mai precizeaza ca in astmul bronsic obstructia tranzitorie este data de :Reactia imunologica la un antigenDe efort sau emotiiDe o iritatie a mucoasei, de catre un factor sau o doza care in mod normal nu determina obstructie bronsica.Micsorarea lumenului bronsic se datoreaza unui proces complex in care se implica in proportii variate 3 categorii de factori si anume:1.inflamatia caracterizata prin edem al peretelui si cresterea secretiilor mucoase in lumenul bronsic.2.spasmul musculaturii netede a bronhiilor3.hiperreactivitatea bronsica, la un numar variat de stimuli(caracter innascut).Elemente de baza:crize de dispnee expiratorie insotita de wheezingexpectoratie seromucoasa – perlata

10

Page 11: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

expir prelungitClasificarea clinico-etiologica:astmul extrinsec alergic, atopic, mostenit prin alergeni – la tineri pana la 35 aniastmul intrinsec non-alergic, cu rol principal infectia.Etiologia: boala heterogena.Clinic etiologia patogenica este data de:Factorii alergeni:astmul alergic extrinsec. Are ca declansator trigger-ul (mecanismul imunologic), e la persoanele atopice.Atopia este o baza genetica, mostenita.Factorii alergici ce provoaca accese de astm sunt:praf de cameracontinutul excrementelorpolenul cu aparitie sezoniera porii de mucegai (fungi)alergeni domestici – pisica, caine, cal, etc.alimente, bautura, medicamenteastmul intrinsec are o baza imunologica minima, debuteaza dupa 35 ani, fara istoric alergic. Factorii declansatori sunt infectii ale cailor respiratorii.astmul mixt astmul extrinsec in timp devine mixt (factor declansator este infectia)Factorul genetic prezent in determinarea atopiei si reactivitatii bronsice.Factorii infectiosi – virali, bacterii, microplasme (dau forme intrinseci).Factirii ocupationali mecanismele alergice sau nealergice sunt determinate de iritabilitatea bronsica:veterinari, laboranti, fermieri, industria de detergenti, vopsitori, materiale plastice, mediu medicamentos.Efortul fizic caracteristic pentru astmatici – criza apare dupa incetarea efortului fizic la 5 – 10 min. , nu in timpul efortului (in timpul efortului criza poate aparea la bolnavul cardiac si pulmonar).Factorii psihologici pot exacerba simptomele astmului sau pot declansa criza.Alti factori sunt:Poluarea atmosferei Refluxul gastroesofagian prin refluxul vagalBolile sinusurilor nazale si vegetative.Bronhoconstrictia. Spasmul bronsic este un alt element caracteristic crizei de astm si este responsabil de o parte din manifestarile clinice ale bolii.Se dezvolta brusc sau mai lent, cedeaza partial sau total sub actiunea tratamentului .Caile aerine inferioare sunt inervate predominant parasimpatic si eliberarea de acetilcolina are efect bronhoconstrictor, asociat cu cresterea secretiei de mucus.Astmul se prezinta sub 3 aspecte principale:astmul cu accese intermitenteastmul cronicstarea de rau asmatic.Astmul cu accese intermitente, in forma tipica prezinta dispnee paroxistica , iar la tineri poate apare forma alergica ce se instaleaza in zeci de minute.Caracteristici ale crizei:Dispnee paroxistica de tip expirator care survine recidivat pe fondul unei evolutii croniceSenzatia de sufocare care se instaleaza brusc, obligand bolnavul sa ia pozitia de ortopneeCriza apare:Deseori noapte (tonus vagal) – creste hiperreactivitatea bronsica, scad catecolamineleLa expuneri de alergrni specifici, infectii respiratorii, stres, emotii psihice, efort

11

Page 12: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Uneori apare sub forma minima de scurta durata sau dupa efort, alteori poate exista pauze asimptomatice saptamani sau chiar luni.Factorii favorizanti: microclimatul – anotimpul umed, aer poluat.Fazele crizei de astm:faza dispneica intensa poate dura 1 – 2 orefaza catorala cand bolnavul incepe sa tuseasca si sa expectoreze o sputa mucoasa, grisata (sputa perlata). faza umeda a astmului, zeci de minute cu tuse productiva, si terminarea accesului progresiv.Astmul cronic: este o obstructie respiratorie severa, progresiva. Se intalneste mai frecvent dupa 40 – 50 ani.Prezinta istorie vecheDispnee de efortDispnee minima in repausAccesele de astm sunt severeCedeaza greu la bronhodilatatoare si/sau corticoizi, pacientii sunt corticodependentiEste greu de diferentiat de bronsita cronica obstructiva si de astmul neinfectat.Starea de rau asmatic (astm acut grav): este o forma speciala complicata a astmului bronsic, o urgenta medicala. Are durata minima 24 de ore, nu raspunde la bronhodilatatoare administrate corect si pot apare fenomene de insuficienta pulmonara garva cu encefalopatie hipoxica: obnubilare, stupor, coma, cianoza extrema, transpiratii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut.Astmul de tip alergic poate fi precedat de:alte manifestari alergice ale cailor aerine: ex. Rinita la adultisau manifstari extra respiratorii la copii, la sugar de ex. urticarie, eczeme.Ca tipuri de astm alergic mai putem aminti:astm indus de aspirina: polipoza nazala, este precedat de rinita cronica cu multi ani. Nu raspunde la cortizon.Astmul in sindromul Churge-Strauss = vasculita alergicaAspergiloza bronhopulmonara alergica este data de aspergilus fumigatus.Diagnosticul diferential al astmului se face fata de boli cu dispnee si wheezing.Nu orice astm este si astm bronsic. Insuficienta ventriculara stanga de exemplu da o forma de astm cardiac.Evolutie si complicatiiAstmul bronsic este o afectiune cronica cu evolutie imprevizibila. Vindecarea este rara, posibila eventual in astmul profesional si ce infantil.Astmul cu accese intermitente se trateaza doar in timpul crizelor frecvente, in cazul crizelor rare nu se trateaza. Folosirea cortizonului abuziv determina aparitia complicatiilor: pneumotorax spontan, pneumomediastinul sau crize severe, evoluand cronic pana la cord pulmonar cronic.TratamentulObiectivele terapiei sunt trei: 1.controlul manifestarilor acute (criza) 2. prevenirea exacerbarilor 3.mentinera fuctiilor pulomare cat mai aproape de normalSe aplica:educarea si informarea bolnavuluicontrolul mediului si “triggerilor” asmatici (actioneaza conjugat cu factorii etiopatogeni ce induc astmul)tratamentul farmacologicimunoterapie.Tratamentul farmacologic:

12

Page 13: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

medicatie bronhodilatatoaremedicatie antiinflamatoarealternative terapeutice.

KINETOTERAPIA – OBIECTIVE

scaderea costului ventilatiei si tonifierea musculaturii respiratoriiameliorarea distributiei intrapulmonare a aeruluiegalizarea rapoartelor V/Qcorectarea schimburilor gazoase si a gazelor de sangereadaptare la efortreinspectia socio-profesionalaindepartarea factorilor organici, functionali si psihici, ce sunt sau pot deveni factori de intretinere sau agrave a deficitului functional respiratorcorectarea tuturor conditiilor de habitat de munca, a deprinderilor, a tuturor influentelor exterioare ce reprezinta conjucturi determinate sau agravate pentru evolutia bolii. In aceasta categorie intra:fumatultipul munciiregimul de viataalimentatiaprevenirea bolilor intercurete mai ales a virozelorevitarea alergenilor.

ALGORITM DE ABORDARE KINETICA

In faza de criza:posturare intr-o postura relaxanta si facilitatoare a respiratiei cat mai adecvatadezobstructie bronsica prin drenaj adaptatrelaxarea musculatorii expiratorii, facilitarea expectoratiei, reducerea tusei iritativecresterea circulatiei pulmonare prin masajul reflex al tesutuli conjunctiv sau masajul segmentar pe zonele C3-C8, D1-D9 si zonele intercostale 6-9controlul si coordonarea respiratiei - inspirari lente, profunde cu apnee scurta postinspiratorie, expiruri prelungite, fara efort, aerul dirijat printre buzele stranse. Miscarile abdomenului (respiratia diafragmatica) vor fi amplificate.Pentru efecte spasmolitice si antiinflamatorii bronhice (edem – congestie - secretie) se pot utiliza urmatorarele procedee fizice:ultrasunet aplicat paravertebral intre D1-D10 (0.2 W/cm2 3 minute + 3 minute), intercostal spatiile 6-7 si 7-8 (0.4 W/cm2 cate 2 minute pe fiecare hemitorace si subclavicular (0.2 W/cm2 cate 30 de secunde stanga/dreapta)bai ascendente Haufe pe membre superioare si/sau inferioareproceduri calde : cataplasma, unde scurte, impachetari la trunchi, etcIntre crize:invatarea si utilizarea unor elemente sau metode de relaxareinvatarea si utilizarea unor posturirelaxante si facilitatoare ale respiratiei din decubit, asezat si ortostatismde drenaj bronhicinvatarea drenajuli si autodrenajului

13

Page 14: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

invatarea unei tuse corecteinvatarea unor modalitati de reeducare a respiratieiinvatarea unor programe de exercitii pentru corectarea diferitelor deficite musculo-scheletaleinvatarea unor modalitati de crestere a capacitatii de efort.

DISFUNCTIE VENTILATORIE RESTRICTIVA (DVR)

Spre deosebire de disfunctia ventilatorie obstructiva, in care deficitul este determinat de obstacolul in calea fluxului de aer prin cai, in timp ce capacitatea de ampliatie a sistemului toracopulmonar este normala, in disfunctia ventilatorie restrictiva este afectata tocmai aceasta ampliatie maxima a sistemului, caile aeriene fiind libere. Deci in DVR, testele rezistentei la flux vor fi teoretic normale in timp ce volumul maxim mobilizabil (CV) va fi mai mic decat valoarea standard.

14

Page 15: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Orice boala care lezeaza sau deregleaza un etaj al sistemului functional cinetic toracopulmonar, ii va afecta intr-o masura mai mare sau mai mica miscarea, ii va reduce capacitatea ventilatorie, instaland DVR. Exista o varietate foarte mare a acestor boli, care, in marea lor majoritate, nu au punct comun decat efectul identic asupra ventilatie. Cu toate acestea, in clinica rar intalnim DVR pure, deobicei asociindu-se si DVO, realizand disfunctii ventilatorii mixte. Au fost descrise o serie de clasificari care incearca o ordonare logica a acestor boli atat de variate ca etiologie, patogenie si localizare.

CLASIFICAREA BOLILOR CU DVRDUPA ETAJUL LANTULUI CINEMATIC AFECTAT

Afectarea centrilor nervosi de comanda respiratorieintoxicatii cu barbiturice, morfina, etctraumatismul craniocerebralcome diverseleziuni vasculare cerebraleAfectarea caiilor nervoase dintre centrii nervosi si organul efectorpoliomielitasindromul Guillain – Barré leziuni cu maduva cervicala (tetraplegia)paralizia freniculuinevralgii ale intercostalilorAfectarea organului efector cinetic (muschiul)distrofia musculara progresivamiotoniamiozitecontracturi antalgiceAfectarea directa a capacitatii de mobilizarea a sistemuluicifoscoliozaspondilita ankilopoeticafracturi costalepahipleuritasechele postoperatorii toracoabdominaleobezitate fibroza, tumori pulmonareascita, sarcina, tumoare abdominala hernie diafragmatica

DUPA SEDIUL LIMITARII EXPANSIUNII TORACICE SAU PULMONARE

Factori care limiteaza expansiunea toracica1. Tulburari neuromusculare:intoxicatii cu barbirturice, morfinetraumatismul craniocerebralcome diverseleziuni vasculare cerebralepoliomielita sindromul Guillain – Barrétetraplegiaparalizia frenicului

15

Page 16: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

nevralgii ale intercostalilordistrofia musculara progresivamiotonia miozitemiozitecontracturi antalgice 2. Tulburari ale mecanicii toraciceprin deformari osoase (cifoscolioza, toracoplastii, fracturi, piept excavat);prin cresterea rezistentei elastice (obezitate, spondilita, sclerodermie)Procese intraabdominale care limiteaza excursiile diafragmului (ascita, tumori abdominale, hermie diafragmatica, pneumoperitoneu, operatii pe abdomen, sarcina).Factori care limiteaza expansiunea plamanilor:Procese pleurale (pleurezii, pneumotorax, pahipleurita)Procese cardiopericardice (pericardite, dilatare cardiaca)Hernie diafragmaticaCresterea reculului elastic pulmonar (pneumopatii interstitiale difuze, staza sanguina pulmonara)Suprimare de parenchim functionalprin leziuni distructive (tuberculoza)prin ocluzii bronhice cu atelectazii (neoplasm, adenoame, corpi straini)prin obstructii bronhiolare (BPOC)prin procese exudative (pneumonii)prin rezectii de parenchim (exereze pulmonare)

DUPA SUBSTRATUL MECANIC PE CARE IL DETERMINA

Boli care supraincarca mecanic sistemulcifoscolioza spondilita ankilopoeticafracturi costalepahipleuritasechele postoperatorii toracoabdominaleobezitatefibroza, tumori pulmonareascita, sarcina, tumoare abdominalahernie diafragmaticaBoli care scad forta motorie a sistemuluiintoxicatii cu barbiturice, morfinatraumatismul craniocerebralcome diverseleziuni vasculare cerebralepoliomielitasindromul Guillain – Barré hemiplegiaparalizia freniculuinevralgii ale intercostalilordistrofia musculara progresivamiotonia miozitecontracturi antalgiceBoli cu supraincarcare mecanica si pierdere senzitivo – motorie

16

Page 17: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

tetraplegia

2.2 FIZIOPATOLOGIA DVR

Disfunctia ventilatorie restrictiva este elementul fiziopatologic comun al tuturor acestor boli, iar agravarea acestor disfunctii se traduce prin instalarea hipoventilatiei alveolare, a insuficientei pulmonare globale. La inceput, desaturarea apare doar in efort, apoi in repaus (insuficienta respiratorie IR manifesta). Aceasta insuficienta pulmonara poate sa apara pe plaman normal (poliomielita, spondilita, distrofie musculara, etc) sau pe plaman patologic (pneumonii interstitiale, pneumoconioza, etc). Hipoventilatia alveolara este determinata deci de:scaderea stimulilor ventilatori (prin boli neurologice centrale sau periferice)imposibilitatea mobilizarii sistemului de catre o musculatura respiratorie deficienta ( prin boli musculare)cresterea importanta a travaliului ventilator ( prin boli ale peretelui toracic sau ale plamanului).

2.3 PLEUREZIILEDefinitie: Pleureziile sunt procese inflamatorii ale pleurei, cu etiologie multipla caracterizate prin aparitia unui exsudat in cavitatea pleurala, avand aspecte si sedii diferita.Pleurele sunt foarte sensibile la raceli, congestii si inflamatii, afectiuni care produc dureri, contracturi musculare si greutate in respiratie.Revarsatele pleurale se impart in: transsudate si exudate.Transsudat = lichid pleural in exces format prin transvazarea din capilarele sanguine ale pleureiviscerale (hidrotoracice)Exsudat = agresiuni directe asupra pleurei rezultand lichid de culoare galben inchis (pleurezi).Un transsudat se constituie, cand sunt modificati factorii sistemici care influenteaza formarea si absorbtia lichidului pleural. La formarea unui transsudat pot contribui:hipertensiune venoasa sistemica hipertensiune venoasa pulmonarareducerea presiunii osmoticeafectarea drenajului limfatic.Elemente de baza:junghi toracicfebradispneematitatea si submatitateafrecaturi pleuraleabolirea murmurului vezicularradiologic apar umbre costomarginaleSindromul pleural se produce prin acumulare de lichid in marea cavitate intre cele doua foite pleurale.Simptome: - in pleureziile uscate (pleurite):durerea toracica, junghi - in pleurezia exudativa:tuse seaca iritativadispnee; limitarea respiratiei din cauza durerii sau colectiei pleurale mari.Semne:La inspectie:eventual bombarea regiunii bazale in acumulari masive

17

Page 18: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

ampliatia respiratorie poate fi redusa sau absenta.La palpare:vibratia vocala se aboleste.La ascultatie:murmurul vezicular este diminuat sau abolitin caz de exudat fibrinos la limita superioara a matitatii se pot auzi frecaturi pleuralein caz de condensare parenchimatoasa asociata se poate auzi suflul pleuretic sau tubo-pleuretic ducand la bombarea hemitoracelui afectat, pectoriclovie afona, egofonie. Sindromul se confirma prin punctie pleurala sau examen radiologic.Pleura stanga – dispare spatiul TraubeExamene paraclinice:Daca exista colectii peste 200 ml acestea apar radiologic. Aspectul lor depinde de volum:Mijlocii in 1/3 inferioara a hemitoracelui cu limita superioara concavaMari, tot hemitoracele deplasand mediastinul si cordul. SINDROAME CLINICE IN PLEUREZII

Pleureziile pot fi:TuberculoaseNetuberculoase.Pleurezii netuberculoase sunt in legatura cu:Pneumonii, mai frecventeNeoplasmeColagenozeEmbolie pulmonaraImunologiceCauze subdiafragmatice – pancreaticeUremiiReactii medicamentoase.Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examenul clinc, radiologic, punctia pleurala.Diagnosticul diferential se face cu: simfiza pleurala, pneumonie masiva, atelectazia pulmonara.Pleurezia bacilara tuberculoasa: apare la 80 % din tineri. Sursa infectioasa este omul cu TBC cavitar. Are debut brusc, prezinta junghi, tuse seaca, dispnee.Pleurezia bacilara poate atinge pericardul, peritoneul, meningele.Complicatii:Imediate – compresiune cardiacaTardive – frecvent lasa sechele – simfize pleuraleNetratat duce la TBC in urmatorii 2 ani.Tratament:Spitalizare cu repaus la pat 2-3 saptamaniAlimentatie cu vitamineAntituberculoase Kinetoterapia care este eficienta in prevenirea sechelelor si se incepe dupa faza acuta si lichidul este absorbit. Se fac miscari care au ca obiectiv reeducarea musculaturii reprimate. Miscarile profunde de inspir, respiratii abdominale, flectarea trunchiului pe parte sanatoasa se continua inca 2-3 saptamani.Pleurezia metapneumonica – apare concomitent cu pneumonia.Pleurezia parapneumonica apare dupa pneumonie.

18

Page 19: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Pleurezia neoplazica apare mai frecvent la adulti si varstnici – cancer bronhopulmonar, de san si limfoame. Apare ca o pleurezie neohemoragica, precede cancerul de origine, sau invers, in cancer de san, apare la multi ani dupa operatie. Nu sunt insotite de febra sau subfebrilitati.Pleurezia sero-fibrinoasa este o afectiune in urma unui proces inflamator, de obicei tuberculos, cu aparitia lichidului in cavitatea pleurala, secretat de pleure.Poate fi asimptomatic, de regula insa debutul e brusc cu:Junghi toracicFrisonFebraTuse uscata.Pleurezia hemoragica este frecventa in neoplasmul pleurei, primitiv sau secundar. Infarctul pulmonar si tuberculoza trebuie luate in considerare ca alte etiologii posibile.Pleurezia purulenta(empiemul pleural) poate sa apara primitiv spre supuratie a unui exudat sero-fibros sau secundar unei afectiuni pulmonare supurate (pneumonie, abces).Sindromul clinic este dominat de :Starea toxicaCu febra remitenta de supuratieTahicardiePaloareHipotensiune.Plerita uscata are ca tablou clinic:Durere toracica cu caracter de junghi, situata la nivelul hemitoracelui afectat, survine in pleureziile uscate (pleurite) si la debutul pleureziilor exudativeTusea este seaca, iritativa si se accentueaza la schimbarile de pozitieDispneea poate sa apara datorita limitarii excursiilor respiratorii provocata de durere sau nu. Dispneea este mai pronuntata cand bolnavul se culca pe partea sanatoasa.Se constata frecaturi pleurale.Pleurezia chiloasa este in majoritatea cazurilor expresia unui proces pulmonar malign, cu blocarea metastatica a canalului toracic.Lichidul chilos cu aspect lactescent este de fapt limfa acumulata in cavitatea pleurala cu un continut mare de lipide in stare coloida(trigliceride).Pleurezia cu colesterol este o pleurezie cronica, inchistata, eventual chiar bacilara, dar fara caracter evolutiv. Lichidul “chiliform”este tot lactescent, dar prin cresterea accentuata a colesterolului si nu a trigliceridelor.Pleurezia inchistata rezulta din formarea unor simfize fibrinoase, ulterior chiar fibroase, rezultat al procesului inflamator:Pleurezia interlobaraPleurezia diafragmaticaPleurezia mediastinala.Sindromul Demon Meigs este o asociere de tumoare pelviana cu revarsat pleural, eventual si ascita.Hidrotoraxul se caracterizeaza prin prezenta in cavitatea pleurala a unui transsudat. Se poate intalni in insuficienta cardiaca stanga sau globala, mai frecvent in dreapta. De asemenea este frecvent intalnit in diverse stari de anasarca (renala, hepatica)Hemotoraxul se produce prin acumularea de sange in cavitatea pleurala. De regula este posttraumatic. La punctia pleurala se extrage sange lacat(coagulat).Diagnosticul sindromului pleural se bazeaza pe examenul clinic, examenul radiologic, punctia pleurala.Tratament

19

Page 20: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Resorbtia cat mai rapida a exudatului, vindecarea fara sechele a inflamatiei pleurale, prevenirea determinarilor tuberculoase ulterioare in plaman sau in alte organe si recuperarea maximala a functiei respiratorii sunt principalele obiective terapeutice in pleurezia tuberculoasa. Fiind vorba de o localizare a tuberculozei, chimioterapia specifica este obligatorie.Faza initiala a tratamentului se desfasoara in conditii de spitalizare, iar continuarea in ambulator. Intreg tratamentul are caracter intermitent si strict supravegheat. Kinetoterapia folosita in prezent pe scara tot mai larga in recuperarea pleureziilor, vizeaza evitarea formarii de aderente si simfize pleurale. Manevrele curete folosite in vederea stimularii miscarii hemidiafragmului afectat sunt decubitul pe partea sanatoasa, respiratia profunda diafragmatica, respiratia costala joasa.Tratamentul chirurgical este rareori necesar, decorticarea pulmonara fiind indicata numai in formele cronicizate.

KINETOTERAPIA – OBIECTIVE

In cadrul clasificarii bolilor cu DVR, pleurezia se incadreaza in urmatoarele grupe:dupa etajul lantului cinematic afectat: diagnosticele ce afecteaza direct capacitatea de mobilizare a sistemului.dupa sediul limitarii expansiunii toracice:procesele pleurale se incadreaza in factorii care limiteaza expansiunea plamanilor.dupa substratul mecanic pe care il determina: pleurazia este o boala care supraincarca mecanic STP (sistemul toracopulmonar).

Din cele prezentate mai sus se poate trage concluzia ca hipoventilatia alveolara este determinata deci in pleurazie, de cresterea importanta a travaliului ventilator. Recuperarea kinetica in bolile care supraincarca mecanic sistemul toracopulmonar – pleureziile de diferite etiologii – are la baza urmatoarele OBIECTIVE:tratarea cauzei supraincarcarii mecanice. ameliorarea ventilatiei alveolare.antrenamentul la efort.corectarea gazelor sanguine si restabilirea sensibilitatii centrului respirator.

ALGORITM DE ABORDARE KINETICA

In cadrul kinetoterapiei bolnavilor cu pleurezie, am aplicat urmatorul algoritm de recuperare: invatarea si utilizarea unor posturi relaxante si de facilitare a respiratiei;invatarea si utilizarea unor metode sau elemente de relaxare;invatarea si utililzarea posturilor si regulilor de drenaj asistat si independent in situatiile in care exista incarcare bronsica si tuse cu expectoratie;invatarea si utilizarea modalitatilor de tuse adecvate simptomatologiei;reeducarea respiratorie asistata si invatarea si utilizarea unei respiratii corecte;invatarea si utilizarea unor programe de gimnastica medicala cu accent pe o respiratie corecta a abdominotoracica;

20

Page 21: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

invatarea si utilizarea unor modalitati de antrenament la effort dozat asistat si independent.

PAHIPLEURITA (SIMFIZA PLEURALA)

Definitie. Sechela pleurala este fibroza care se produce in intimitatea plurelor si care duce la ingrosarea si simfiza partiala sau totala a celor doua foite pleurale. Sub termenul de “sechela” a unei boli se intelege ansamblul manifestarilor morbide care se constata dupa vindecare si care sunt prelungirea directa a dezordinii anatomice si functionale provocate de procesele patologice initiale. Evolutie. Cele mai multe dintre simfize evolueaza asimptomatic si sunt perfect tolerate. In unele situatii, multi ani dupa episodul acut, bolnavul evolueaza asimptomatic, dar accentuarea simfizei, interesarea parenchimului pulmonar prin fibroza si prin inmansonare, aparitia unei bronsiectazii sau a unei bronsite cronice pot deschide scena insuficientei respiratorii, a hemaptiziilor si a supuratiilor bronhice. In alte conditii empiemul in pungi calcificate, cu sau fara fistula pleurobronhica, declanseaza fenomenele clinice. In sfarsit, uneori, malignizarea acestor sechele cronice inchid scena unei boli pleurale a carei debut se situeaza cu multi ani in urma. Diagnosticul pozitiv se fixeaza prin cunoasterea evolutiei in timp a bolnavului consemnata radiologic si prin punctia pleurala care transeaza problema, daca au fost neclaritati in legatura cu pungi restante de lichid. Tratamentul. Simfizele pleurale care incep a incomoda functia plamanului sau calcificarile pleurale, necesita un singur tratament: decorticarea.

KINETOTERAPIA – OBIECTIVE

Educarea unei respiratii corecte si utilizarea ei in timpul mobilizarii;Cresterea expansiunii localizate;Rearmonizarea miscarilor toracoabdominale;Refacerea pozitiei de repaus toracic;Relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerva;Restabilirea raportului intre activitatea mecano-receptorilor si efortul ventilator;Cresterea capacitatii de efort;Educarea unui aliniament corect al corpului atat in repaus cat si in miscare;Tonifierea musculaturii respiratorii;

ALGORITM DE ABORDARE KINETICA

invatarea si utilizarea unor posturari relaxante si facilitatoare ale respiratiei; invatarea si utilizarea unor metode sau elemente de relaxare;invatarea si utilizarea unor modalitati de educare a tusei;reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zisa;invatarea unor programe de gimnastica medicala cu accent pe respiratia corecta;modalitati de antrenament la efort dozat.

DISFUNCTIA VENTILATORIE MIXTA (DVM)

21

Page 22: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

DVM reprezinta asocierea celor doua tipuri de disfunctii ventilatorii, cu predominanta unei sau alteia. Asocierea poate avea ca baza existenta a doua boli complet deosebite, cum ar fi o cifoscolioza cu o bronsita cronica sau un astm bronsic cronic cu o pahipleurita intinsa, sechela a unei vechi pleurezii tuberculoase. DVM insa, se poate dezvolta si in cadrul aceleiasi boli bronhopulmonare, care afecteaza atat permeabilitatea cailor aeriene cat si capacitatea de expansiune a parenchimului pulmonar. Astfel de boli pot avea un debut bronsic iar ulterior, prin obstructia conductelor aeriene suprima o multitudine de spatii aeriene, care determina scaderi de complianta pulmonara. Sunt si situatii inverse, cand debutul bolii se desfasoara la nivelul parenchimului pulmonar, urmat de procese retractile care vor determina distorsiuni ale cailor aeriene, asa cum se intampla in sindromul posttuberculos.

DVM este recunoscut prin: Scaderea CV si CPT, Scaderea VEMS, Scaderea raportului VEMS x 100/CV, Alterarea compliantei ,Alterarea rezistentei la flux. Dintre bolile care determina DVM prin evolutia proceselor sale patomorfice caracteristice, cele mai frecvente sunt pneumoconiozele si tuberculoza, sau mai exact, sub raportul interesului pentru asistenta recuperatorie, sindromul posttuberculos. Sindromul posttuberculos se clasifica in cateva sindroame pe baza simptomatologiei predominante si mentinand denumirile unor entitati clinice bine cunoscute: Sindromul bronsitic cronicSindromul bronsiectazicAlte sindroame bronsiceSindromul de supuratie cronicaSindromul de distrofie buloasaSindroame de scleroza retractila cicatricealaSindroame pleurale si pleurogeneSindromul de insuficienta pulmonara cronicaSindromul de cord pulmonarAlte manifestari posttuberculoase.

Sub raport functional, aceste sindroame clinice pot fi insotite de variate tulburari sau pot avea teste respiratorii perfect normale.

PNEUMOCONIOZELE

Definitie: acumularea de pulberi (praf) in plamani si reactiile tisulare consecutive inhalarii acestora, pulberea constituind un aerosol format din particule solide, neanimate (anorganice). Particulele inhalate pot fi: Inerte, acumulandu-se in plaman fara a declansa o reactie fibrogena;Citotoxice, care distrug macrofagele alveolare producand reactii fibrogene;Mixte, inerte si citotoxice al caror rezultat fibrogen este direct proportional cu cantitatea de pulberi citotoxice inhalate. Cele mai frecvente pneumoconioze actuale: silicoza, pneumoconioze minerului de carbune si azbestoza, dar exista si o serie de alte varietati etiologice mai rar intalnite.

3.1.1. PNEUMOCONIOZE

22

Page 23: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

CU PERTURBARI FUNCTIONALE PULMONARE INTRICATE

SILICOZA Patogenie. Etapele care conduc la constituirea nodului silicotic sunt: 1) inhalarea de particule de siliciu, patrunderea si retentia acestora in plamanul profund;2) ingestia particulelor respective de catre macrofage;3) necroza macrofagelor;4) eliberarea de substante din celulele distruse inclusiv a particulelor de siliciu;5) ingestia siliciului de catre alte macrofage si necroza acestora;6) acumularea progresiva de alte celule;7) formarea de colagen;8) hialinizarea;9) eventual complicatii; O serie de observatii pledeaza pentru participarea unui mecanism imunitar: a) existenta unei cantitati mai mari de anticorpi la silicotici; b) nodulii silicotici contin plasmocite si imunoglobine; c) gammaglobulinele sunt crescute in sensul silicoticilor; d) afectiuni autoimune se asociaza silicozei; e) colagenozele pot influenta pneumoconiozelor. Silicoza poate determina trei tipuri de reactii tisulare: cronica: expunere moderata pe o durata foarte lunga (20 – 40 de ani)accelerata: expunere la cantitati mai mari pe o durata de 5 – 15 ani. difuza: in care se produc depuneri masive alveolare sub 5 ani de expunere. Siliciul este singura pulbere (alaturi de betonit) care poate leza macrofagul care l-a fagocitat. Leziunile anatomapatologice sunt: nodulul silicotic;fibroza interstitiala;Tulburarile functionale apar mai tarziu, dupa ce imaginile radiologice sunt bine vizibile.

Clinic: mult timp nu se evidentiaza decat o tuse cu expectoratie, considerata de bolnav, care de obicei este si fumator, ca un fenomen obisnuit pentru un fumator. Mai tarziu, dispneea de efort incepe sa alarmeze bolnavul, dar in acest moment imaginea radiologica arata mari si intinse leziuni. Silicoza prezinta o mare varietate de forme anatomapatologice, iar pe alta parte se asociaza deseori cu elemente de bronsita cronica sau emfizem pulmonar. De aceea datele publicate asupra functiei respiratorii la silicotici este contradictorie. Aglomerarile de praf de siliciu se dispun de obicei peribronhiolar, determinand pertrubari ale distributiei aerului, iar mai apoi obstructii ale cailor periferice. Fibrozele intinse tind sa reduca dimensiunile pulmonare, in timp ce fenomenele obstructive conduc la marirea spatiilor aeriene. Conglomeratele de noduli determina restrictie dar in acelasi timp si obstructie prin distorsia si compresia cailor mari aeriene.

3.1.2. PNEUMOCONIOZE CU OBSTRUCTIA CAILOR MICI

Antracoza si bisinoza sunt principalele tipuri de pneumoconioze cu obstructia cailor mici.

23

Page 24: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

PNEUMOCONIOZA MINERILOR DE CARBUNE (ANTRACOZA)

Definitie: Antracoza, este acumulare de praf complex de carbune in plaman si reactiile consecutive prezentei pulberilor. Pneumoconioza minerilor de carbune se clasifica in doua forme: Simpla, reprezentata prin mici opacitati constituite din mansoane (macule) de macrofage ce au fagocitat praful de carbune si s-au agregat in jurul bronhiolelor. Complicata ( fibroza masiva progresiva - FMP), maculele formand noduli masivi, procesul fibrotic se extinde obstruand bronhiolele, iar vasele sunt invadate de fibroblasti formand o endarterita obliteranta cu tromboze locale afectand perfuzia si conducand la hipertensiuni arteriala pulmonara (HAP) si cord pulmonar cronic (CPC). Antracoza simpla. Caracteristicile sunt tulburarile functionale determinate de obstructia cailor mici: Creste volumul rezidual (VR);Creste volumul de inchidere “closing volume”;VEMS, ca si raportul VEMS x 100/CV, pot fi normale;Schimbul gazos nu este afectat. Sindromul obstructiv distal din antracoza simpla este datorat ingustarii bronhiolelor si nu scaderii reculului elastic. Antracoza complicata. Distributia aerului este afectata, gazele sanguine semneaza diagnosticul de insuficienta respiratorie hipoxemica si hipercapnica, se instaleaza cord pulmonar cronic (CPC). Desigur la acesti bolnavi dispneea este evidenta, capacitatea lor de efort fiind foarte scazuta.

BISINOZA

Definitie: bisinoza sau pneumoconioza cu praf vegetal textil (bumbac, canepa, in, iuta) se manifesta la inceput prin clasicul semn al “febrei de luni” adica prin aparitia semnelor pulmonare: TuseWheezingDispneeO presiune toracica, la reluarea lucrului dupa o perioada de absentaSemnele dispar dupa incetarea lucrului. Acest tablou clinic, justifica parerea ca la baza lui sta: Spasmul Edemul cailor aeriene periferice.

3.1.3 PNEUMOCONIOZE CU CRESTEREA RECULULUI ELASTIC PULMONAR SI SCADEREA CAPACITATII DE DIFUZIUNE

Azbestoza, aluminoza si berilioza (prin pulberi minerale) , ca si plamanul de fermier (prin pulberi organice), reprezinta grupa pneumoconiozelor cu cresterea reculului elastic pulmonar si scaderea capacitatii de difuziune. Se caracterizeaza prin: Scaderea CV;Scaderea compliantei;

24

Page 25: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Scaderea capacitatii de difuziune.

AZBESTOZA Definitie: este o fibroza pulmonara interstitiala difuza determinata de inhalarea de fibre de azbest (praf respirat) cu sau fara reactie a pleurei viscerale si/sau a celei parietale. Azbestoza apare consecutiv expunerii prelungite la inhalare de azbest, riscul fiind prezentat la extrasul in mine sau la prelucrarea industriala (fabricarea materialelor din azbest sau incluzand si azbest, mai ales in produsele de constructie, azbociment, pentru izolare termica, hidrica si fonica, diverse produse necesare pentru piese folosite in industria de automobile, filtre pentru industria chimica si alimentara etc.)

Manifestarile patologice apar numai dupa o expunere foarte indelungata, de zeci de ani si constau din: Pleurezii;Ingrosari si calcificari pleurale;Fibroza interstitiala difuza a plamanului;Cancer pleural, bronsic, peritonal si al altor organe. In aceasta faza, starea clinica este afectata sever: Dispnee,Cianoza,Tuse, Scaderea in greutate, Degete hipocratice, Astenie marcata. In 1/3 din cazuri se suprapune si tuberculoza fiind cauza multora din decesele acestor bolnavi. Deseori se asociaza si neoplasmul pulmonar.

ALUMINOZA

Apare la inhalarea pulberilor din industria bauxitei. Aceste pulberi par sa protejeze plamanul contra prafului de siliciu.Particulele de aluminiu preluate de macrofage ajung in interstitiu unde dezvolta o fibroza difuza, iar din punct de vedere functional instaland un sindrom restrictiv asociat cu fenomene obstructive in diferite grade. Ca si in cadrul azbestozei, elementul caracteristic este scaderea factorului de transfer prin membrana alveolocapilara.

BERILIOZA

Apare la muncitorii expusi la pulberile de beriliu. Berilioza este mai mult decat o pneumoconioza pentru ca beriliul este un toxic pentru organism, in mediu acid atacand enzimele celulare. La nivelul plamanului, poate determina o berilioza acuta “o pneumonie chimica”, ce apare dupa cateva saptamani de expunere. Pneumoconioza propriu-zisa este berilioza cronica, ce formeaza granuloame inflamatorii cu procese fibrotice interstitiale. Leziunile amintesc sarcoidoza, cu care de altfel se aseamana perfect si din punct de vedere al perturbarilor functionale. Acestea sunt complexe, cuprinzand, alaturi de afectarea difuziunii alveolocapilare, deficitele caracteristice restrictiei precum si semnele emfizemului compensator sau al obstructiei cailor aeriene. Cordul pulmonar cronic este o complicatie obisnuita.

25

Page 26: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

PLAMANUL DE FERMIER

Pnueomoconioza cu praf oraganic (fan mucegait), care poate duce la un proces acut, o pneumonie care dispare spontan, in cateva saptamani. Forma cronica este o fibroza difuza interstitiala cu aceleasi tulburari functionale ca ale beriliozei.

KINETOTERAPIA – OBIECTIVE

Este absoluta necesar ca fiecare pacient cu pneumoconuoza sa fie bine testat inainte de a I se alcatui programul recuperator deoarece acesta va depinde de constatarile testelor. Diagnosticul de pneumoconioza si testele functionale singure nu sunt suficiente pentru apreciera starii unui pneumoconiotic.Se vor asocia si o serie de alte date:Varsta pacientului si durata in ani a contactului cu pulberile;Gradul incarcarii pulmonare, pe baza examenului radiologic;Daca mai este in contact cu pulberile.Trebuie amintit ca multe pneumoconioze au potential evolutiv chiar daca pacientul a fost scos din campul muncii. In sfarsit, nu se va uita ca leziunile pulmonare din pneumoconioze sunt definitive si ireductibile.Obiectivele si principiile asistentei recuperatorii in pneumoconioze sunt:Oprirea sau incetinirea evolutiei bolii, prin: * diagnosticare cat mai precoce a bolii *scoaterea pacientului imediat din mediul poluant de pulberi sau in unele cazuri luarea unor masuri de reducere a contactului cu pulberile * scoaterea pacientului de sub actiunea tuturor factorilor agresionanti bronhopulmonari (fumatul, alcoolul, infectiile intercurente) *cure repetate si prelungite de climatoterapie in special in zone cu bogata incarcare de ioni electronegativi * expuneri zilnice in camere incarcate cu electroaerosoli negativi * cresterea generala a capacitatii de aparare a organismului; antrenarea si calirea lor.Tratarea BPOC supraadaugata si care poate domina tabloul clinic intr-o faza incipienta;Stabilizarea deficitului functional si incercarea de a compensa acest deficit (se va realiza printr-o analiza amanuntita a tuturor perturbarilor respiratorii si prin incercarea de a le corecta).Algoritmul de abordare se va alcatui in functie de cerintele date de tipul de disfunctie dominanta.

4. CHIRURGIA PULMONARA

Interventia chirurgicala, indiferent de diagnosticul pentru care a fost facuta , determina acelasi tip de deficite. In recuperarea functionala postoperatorie este insa necesar uneori sa tinem cont si de aspectele disfunctionale ale bolii de baza. O exereza pulmonara pentru un chist hidatic, pentru un corp strain inhalatsau pentru un abces pulmonar vor ridica pentru kinetoterapeut acelasi tip de probleme. Dar dupa exereza pentru o leziune cavitara tuberculoasa, trebuie sa se ia in considerare si eventualul sindrom posttuberculossau, dupa exerezele mai restranse sau

26

Page 27: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

mai intinse pentru bronsiectazii se vor avea in vedere si leziunile bronsiectatice ramase in restul plamanului.

DEFICITELE POSTOPERATORII

1. Deficientele respiratorii

Sunt foarte variate si reprezinta obiectivul central al recuperarii.incarcarea bronhoalveolara cu secretii este aproape regula dupa operatie si se datoreaza :pe de o parte, anesteziei care a afectat miscarile vibratile ale cililorpe de alta parte, insusi stresul chirurgical poate determina o reactie neurovegetativa, ce se traduce prin hipersecretie di spasm bronsic.Imposibilitatea de a tusi a bolnavului toracotomizat, ca si imobilizarea la pat agraveaza retentia secretiilor bronsice.deteriorarea mecanicii toracale este o consecinta “normala”a toracotomiei si a inhibitiei musculare. Toracotomia insasi sectioneaza o serie de muschi:trapezromboid maremarele dorsaldintatul.Ea induce inhibitia intercostalilor si chiar a hemidiagramului respectiv. La deteriorarea mecanicii ventilatorii contribuie si durerea. Aceasta deteriorare a hemitoracelui va duce la tulburari de ventilatie, putand aparea “zone mute” ventilator in rezectiile partiale.Suprimarea activitatii musculare determina, ca la orice muschi, un proces de degradare metabolica cu atrofie. Aceasta disfunctionalitate musculara a hemitoracelui operat lasa neechilibrata musculatura hemitoracelui indemn care, tractionand, poate favoriza devierile de coloana.In timp, de multe ori, se va constata un torace mai rigid cu un proces de fibroza, ingrosari ale partilor moi , redori ale articulatiilor costovertebrale si costosternale. Toate aceste aspecte creeaza substratul morfopatologic al unui sindrom restrictiv, care se poate suprapune DVR determinata de o eventuala exereza larga.respiratii paradoxale atat ale diafragmului cat si ale toracelui sunt intalnite de multe ori dupa operatii.Afectarea frenicului paralizeaza hemidiafragmul, care se va ridica in inspir si va cobora in expir. La fel, observand toracele se poate sesiza ca in inspir el se retracta pentru a se largi in expir. Cauza este variatia presiunilor endotoracice. Un rol il poate avea si balansarea mediastinului (dupa pneumonectomie)deficitul functionar respirator este foarte variabil, fiind in legatura cu starea preoperatorie functionala si desigur cu tipul de operatie.

2. Durerea

Durerea postoperatorie este resimtita in tot hemitoracele operat si chiar in tot toracele iradiind spre gat si umar. Durerea isi are sediul in:structurile toraceluitegumentemuschinervios

27

Page 28: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

uneori se aduga si dureri create de distorsiile sau chiar entorsele costovertebrale determinate de tractiunea departatoarelor din timpul operatiei. Aceste fenomene articulare pot ramane ca o cauza si pentru durerile tardive postoperatorii. Durerile tardive pot avea la baza si cicatricea dura cu aderente la planul profundsau cu nevroame. In exerezele pulmonare stangi, se intalnesc uneori dureri gastrice prin distorsia stomacului, antrenata de ascensionarea hemidiafragmului.Interventiile chirurgicale toracale pot determina, la pacienti cu teren predispus sindromul algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar. Aparitia sindromului algoneurodistrofic este anuntata de extinderea si intensificarea durerilor de umar si eventual in mana. Desori, bolnavii se plang de dureri in zona omoplatului la cea mai mica miscare a umarului. Datorita noilor raporturi postoperatorii, intre omoplati si grilajul costal se formeaza o neobursa seroasa, care se inflameaza cu usurinta provocand durere.

3. Tulburarile staticii vertebrale

Majoritatea toracotomizatilor sufera ulterior devieri mai mult sau mai putin importante ale coloanei.Exerezele determina:scolioze cu concavitatea spre parte operata. La baza scoliozei ar fi:*fenomenele fibroase retractile din toracele operat*durerea parietala, dezechilibrul muscular.Toracoplastiile duc la :scolioze cu concavitatea spre partea sanatoasa. Scoliozele dupa toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de insuficienta muschilor laterocervicali, privati de insertia lor costala. Pozitia capului este ca intr-un torticolis obligand coloana cervicala si dorsala superioara la o miscarea se corectare a pozitiei capului deformand coloana in “baioneta”.Deformarea staticii coloanei va contribui la cresterea tulburarilor functionale respiratorii postoperatorii.

4. Deficitul scapular

Majoritatea interventiilor chirurgicale din patologia tuberculoasa se adreseaza 1/3 superioare toracale, afectand centuara scapulara, uneori antrenand disfunctionalitati severe (umar blocat) de lunga durata. Sectionarea marelui dintat lezeaza, in exerezele inalte planul de alunecare scapulocostal, blocand miscarea scapulei. In toracoplastiile prinzand coasta a 7 a dispare planul de sprijin al omoplatului, ceea ce perturba grav functia umarului. Imobilizarea singura duce la redoare in articulatia glenohumerala. Durerea la orice miscare este semnul precoce al periartritei scapulohumerale, care apare imediat postoperator. Evolutia este spre:umar blocat algoneurodistrofia umaruluiforta musculara a centurii scapulare este compromisa:datorita sectionarii muschilor:* marele dintat* marele dorsal* romboizii* trapezul.Atrofiei de imobilizare

28

Page 29: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Rezultatul hipotoniei si hipertrofiei musculare este diminuarea in special a abductiei bratului cat si a adductiei – retropulsiei, iar omoplatul ia aspect de “scapula alata”.

Deficitul psihic

Este o problema de mare importanta, care din pacate este de prea multe ori neglijata. Pacientul caruia i s-a practicat o exereza , uneori a unui plaman intreg si care isi cunoaste si diagnosticul de neoplasm, are in mod explicabil, un psihic alterat cu fenomene depresiv-anxioase. Dar si pentru un diagnostic mai putin sever ca prognostic, toracotomia ramane o operatie cu mare efect psihologic asupra bolnavului. Suferinta postoperatorie nu face decat sa accentueze anxietatea acestuia. Din aceste motive, psihoterapia pre- si postoperatorie trebuie sa faca parte obligatorie din metodologia de recuperare.6. Alte deficiteAici intra in complicatiile postoperatorii:HemotoraxulEmpiemul tromboemboliileTulburari digestiveTulburari renaleToate acestea insa cer in principal interventia chirurgului, medicului ATI sau internistului.

KINETOTERAPIA-OBIECTIVE

OBIECTIVELE GENERALE ale kinetoterapiei aplicate pacientilor din sectia de chirurgie pulmonara sunt:Ameliorarea capacitatii generale de miscare si a marilor functiuni; se obtine prin programele de gimnastica generala si respiratorie si prin antrenamentul la efort dozat.Ameliorarea functiei segmentului sau segmentelor interesate direct in afectiune; se obtine prin programele de gimnastica medicala selectiva, programele de recuperare specifica, precum si prin programele de ergoterapie. Ameliorarea se poate realiza in 2 conditii diferite:* in cazul leziunilor minore se urmareste imbunatatirea functionala a segmentului sau segmentelor interesate, pe cat posibil pana la revenirea la normal: * in cazul leziunilor definitive se urmareste obtinerea unei recuperari maximale, folosindu-se diversele mecanisme de compensare.Prevenirea instalarii deprinderilor compensatorii defectuoase:Stimularea starii psihice.OBIECTIVELE SPECIFICE pentru fiecare faza:Preoperator:Corectarea deficientelor de postura sau fizice constatate;Invatarea unor elemente si/sau metode de relaxare;Educarea sau reeducarea respiratorie si a tusei;Cresterea compliantei toracice si a diafragmului;Invatarea drenajului bronhic;Invatarea unui program de gimnastica medicalaTonifierea musculara.Postoperator imediat:Dezobstructia bronhica si, in caz de exereza, evacuarea secretiilor sanguinolente din spatiul deshabitat;Calmarea durerilor;Combaterea balansarii mediastinului;

29

Page 30: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Corectarea staticii vertebrale este necesara deoarece tendinta pavientului este de a sta inclinat lateral “inchizand” partea bolnava;Prevenirea redorii centurii scapulare;Ameliorarea circulatiei de intoarcere venoasa si prevenirea tromboflebitelor postoperatorii;Combaterea hipotoniei musculare si hipokineziei tractului digestiv, traduse prin constipatie;Combaterea starii de depresie si anxietate.Postoperator precoce:Continuarea dezobstructiei bronhice si a evacuarii secretiilor;Reeducarea respiratorie in vederea instalarii unei ventilatii cat mai normale, compensarea ventilatorie a toracelui indemn;Calmarea durerii, care fara sa fie la fel de intensa ca si in prima faza postoperatorie, se mentine totusi surda, continua cu exacerbari la tendinta de deschidere a hemitoracelui, la torsiune, la tuse si mobilizarile scapulei.Corectarea deficitului static si scapular. Pacientul are tendinta de a-si fixa trunchiul in pozitia de inchidere a hemitoracelui operat, tendinta data de componenta algica, de o anumita hipotonie musculara, precum si de unele perturbari ale sensibilitatii proprioceptive.Postoperator tardiv:Recuperarea functiei respiratorii, accentul punandu-se pe reeducarea respiratorie abdominotoracica inferioaraCorectarea pozitiilor defectuoase sau deficientelor fiziceTonifierea musculaturii cervicotoracale si toracoabdominaleCresterea mobilitatii articulareCresterea tolerantei la effort.

ALGORITM DE ABORDARE KINETICA

Preoperator (pentru cresterea rezistentei organismului in vederea depasirii stresului indus de operatie cat si pentru invatarea pacientului cu metodele si mijloacele kinetice utilizate postoperator):Invatarea si utilizarea unor elemente sau metode de relaxare Invatarea si utilizarea unor posturi:* relaxante* facilitatoare ale respiratiei* de drenaj bronhicModalitati de educare a tusei cu aplicatii si in cadrul drenajului bronhicModalitati de reeducare a respiratiei atat de deficitare la pacientii respiratoriPrograme de gimnastica medicala cu accent pe utilizarea unei respiratii corecteModalitati de crestere a capacitatii de efort a pacientilor.Postoperator:Utilizarea elementelor sau metodelor de relaxareUtilizarea posturilor:* relaxante* facilitatoare ale respiratiei* de drenaj bronhicUtilizarea unei tuse corecte cu aplicatii si in cadrul drenajului bronhicModalitati de utilizare a respiratiei corecte abdominotoracicePrograme de gimnastica medicala cu accent pe utilizarea unei respiratii corecteModalitati de crestere a capacitatii de efort a pacientilor.

30

Page 31: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

5. MODALITATI DE TESTARE NECESARE PENTRU EVALUAREA STARII FUNCTIONALE A PACIENTILOR

Examenul clinic Este cel mai important nu numai pentru stabilirea diagnosticului ci si pentru aprecierea in timp a evolutiei bolii. Cianoza, datele fizice pulmonare (sonoritatea, expirul), cantitatea si aspectul sputei, turgescenta jugularelor, hepatomegalia, edemele, ritmul cardiac trebuie urmarite cu atentie deoarece furnizeaza date pe baza carora se pot face si aprecieri asupra functiei cardio-respiratorii. Ameliorarea acestor semne clinice sub procedeele asistentei de recuperare denota fara gres ameliorarea functiei respiratorii. Este desigur necesara o urmarire atenta a bolnavului si o oarecare practica medicala pentru a inregistra corect simptomatologia clinica.Aprecierea gradului de dispnee la effort Prin anamneza se va stabili gradul de dispnee (dupa “British Medical Research Council”).Gradul 1: dispneea apare la urcatul pantelor si scarilor (peste 15-20 de trepte)Gradul 2: dispneea apare si la mersul pe plat in ritmul impus de o persoana sanatoasaGradul 3: dispneea apare si la mersul pe plat in ritm propriuGradul 4: dispneea apare si la activitati uzuale: imbracat, spalat, vorbit,etcGradul 5: dispneea este prezenta si in repaus. Existand desigur in cadrul fiecarui grad, nuantari cantitative, aceasta scara permite clinic cuantificarea celui mai important simptom. O dozare mai exacta se poate face apreciindu-se:

31

Page 32: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Numarul treptelorDistanta in metriiNumarul de pasi la care apare dispnee sau la care bolnavul trebuie sa se opreasca.Testul apneei Se cere bolnavului ca dupa un inspir maxim sa execute o apnee cat mai lunga posibil. In general, cu cat disfunctia este mai severa, cu atat apneea va fi mai scurta, iar apneea de la sfarsitul expirului va fi aproape imposibila. Momentul de oprire al apneei se produce in general cand PaCO2 a crescut la 50 mm Hg iar PaO2 a scazut sub 70 mm Hg. Cronometrata, durata apneei reprezinta un test de evolutie a bolii sau de eficienta a tratamentului aplicat.Pulsul si tensiunea arterialaAcest test intra in programul de rutina obligatoriu. Tahicardia este frecventa, datorita hipoxemiei sau insuficientei cardiace sau numai utilizarii abuzive a simpaticomimeticelor in spray-uri. Starea psihica emotionala, anxioasa, a bolnavilor respiratori poate fi ea singura cauza a tahicardiei. Pulsul poate fi deci un indicator al starii bolnavului, dand si indicatii supra terapiei.La fel, ridicarea tensiunii arteriale reprezinta un pericol in plus pentru cord si trebuie de urgenta tratata. Pentru ca este extrem de dificila monitorizarea pacientilor cu ajutorul aparaturii, se pot stabili urmatorii parametri ca indicatori de oprire a efortului:Aparitia sau crestera dispneei, a unei stari de discomfortAparitia sau cresterea respiratiei zgomotoase, a wheezing-uluiInstalarea tahipneei (peste 30 respiratii/min)Ritmul cardiac (peste 110-120 batai/min) sau aparitia unei aritmiiAparitia unei dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternala.Evaluarea/testarea functiei respiratorii De cea mai mare importanta in vederea stabilirii unei conduite de recuperare este evaluarea spirografica, care ne permite sa determinam o parte din cei mai importanti parametri ai ventilatiei, atat volume cat si debite pulmonare.

32

Page 33: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

6. KINETOTERAPIA – METODOLOGIE

6.1 POSTURI RELAXANTE DE FACILITARE A RESPIRATIEI

Observand bolnavii bronhopulmonari se constata ca, intuitiv unii dintre acestia adopta in anumite momente mai dificile (criza de dispnee, chinte de tuse) unele pozitii particulare ale trunchiului si chiar ale intregului corp, pozitii care le usureaza starea de discomfort respirator. O respiratie corecta nu se poate concepe decat intr-o pozitie relaxanta care nu provoaca disinergii musculare. Postura corecta respiratorie cuprinde intreg corpul inclusiv capul, bazinul, membrele si coloana vertebrala la care, desi nu participa la mecanismul ventilator, pozitia si forma lor, influenteaza prin musculatura intersegmentara pozitia si echilibrul toracoabdominal, elementul motor al respiratiei. Totusi trebuie sa facem o diferenta intre postura corecta a respiratiei normale, pe care gimnastica profilactica sau corectiva tinde sa o realizeze si postura facilitatorie respiratorie a dispneicului, respectiv posturile relaxante.Pentru marele dispneic in criza, pozitia in ortostattism facilitatoare este: spatele rezemat de perete, coloana usor cifozata, trunchiul usor flectat, umerii cazuti cu membrele inferioare usor flectate di genunchi. Aceasta pozitie relaxeaza abdomenul permitand o respiratie mai usoara. Din asezat se utilizeaza o postura cu trunchiul flectat si nu sprijinit de spatarul scaunului. Membrele inferioare flectate, cu talpile pe sol, antebratele in sprijin pe coapse. In aproape toate posturile descrise exista un factor comun si anume flectarea trunchiului. Aceasta postura este adoptata in special in disfunctii obstructive si permite diafragmului sa participe cu usurinta la ventilatie, blocandu-se in acelasi timp toracele superior. Pozitia flectata a trunchiului (30-40o) scade tensiunea in muschii abdominali, scade presiunea viscerelor pe diafragm, avand premisele mobilizarii acestuia cu cresterea ventilatiei lobilor pulmonari inferiorisi a zonelor biliare. Senzatia de dispnee scade prin disparitia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gatului-umerilor-toracelui superior, zonele proprioceptive de la acesti muschi ne mai transmitand impulsuri de “tensiune inadecvata”.Obiective ale posturarii:Relaxarea musculaturii abdominotoraciceFacilitarea respiratiei abdominaleFacilitarea tusei si eventual a unui drenaj bronhic.

6.1.1. POSTURI DE RELAXARE SI DE FACILITARE A RESPIRATIEI DIN DECUBIT

DECUBIT DORSALCAPULSprijin pe o perna mica (umerii nu sunt pe perna) sau un sul la nivel cervical.TRUNCHIULIntins la orizontalaRidicat la 45o , sprijinit de perne sau prin ridicarea partii de la capul patului.MEMBRELE SUPERIOARE

33

Page 34: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Bratele in abductie de 30o – 40o , antebratele stau sprijinite pe doua perne de o parte si de alta a corpuluiFlectate, preseaza o perna la nivelul abdomenuluiRelaxate pe pat, pe langa corp.MEMBRELE INFERIOAREIntinse, sub coapse si genunchi o alta perna care flecteaza usor soldurile si genunchii, picioarele cu degetele in sus se sprijina pe un suportGenunchii flectati la 90o cu plantele pe patGenunchii flectati la 60o in sprijin pe perna, plantele pe patIn pozitia “turceste”

DECUBIT LATERALCAPULSprijinit pe o perna mica sau un sul la nivelul cervicalTRUNCHIULLa orizontala cifozatRidicat la 45o , sprijinit de perne sau prin ridicarea partii de la capul patuluiMEMBRELE SUPERIOAREBratele in abductie de 30o – 40o , antebratele incrucisate la nivelul abdomenuluiFlectate, preseaza o perna la nivelul abdomenuluiRelaxate pe langa corpRelaxate, in abductie de 60o – 80oMEMBRELE INFERIOAREIntinse unul peste celalalt Genunchii flectati la 90oGenunchii flectati la 60oSoldurile si genunchii flectatiUnul intins, altul flectat.

6.1.2. POSTURI DE RELAXARE SI DE FACILITARE A RESPIRATIEI DIN ASEZAT

ASEZAT IN PATCAPULUsor flectatTRUNCHIULUsor cifozatMEMBRELE SUPERIOAREBratele in abductie de 30o – 40o , antebratele incrucisate la nivelul abdomenuluiFlectate, preseaza o perna la nivelul abdomenuluiRelaxate pe langa corpAbduse si flectate mentin genunchiiMEMBRELE INFERIOAREIntinse, sub genunchi o perna care flecteaza usor genunchii, picioarele cu degetele in sus se sprijina pe un suportCoapsele flectate, genunchii flectati la 90o cu plantele pe patCoapsele flectate, genunchii flectati la 60o in sprijin pe o perna, plantele pe patIn pozitia “turceste”Unul inins, unul flectat.

ASEZAT IN PAT CU SPRIJIN POSTERIOR

34

Page 35: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

CAPULSprijinit pe perna mica (umerii nu sunt pe perna) sau un sul la nivel cervicalTRUNCHIULRidicat peste 45o , sprijinit de perne sau prin ridicarea partii de la capul patuluiMEMBRELE SUPERIOAREBratele in abductie de 30o – 40o, antebratele stau sprijinite pe doua perne de o parte si de alta a corpuluiFlectate, preseaza o perna la nivelul abdomenuluiRelaxate pe pat, pe langa corp.MEMBRELE INFERIOAREIntinse, sub coapse si genunchi o alta perna care flecteaza usor soldurile si genunchii, picioarele cu degatele in sus se sprijina pe un suportGenunchii flectati la 90o cu palmele pe patGenunchii flectati la 60o in sprijin pe o perna, plantele pe patIn pozitia “turceste”.

ASEZAT IN PAT CU SPRIJIN ANTERIORCAPULUsor flectat TRUNCHIULUsor cifozat MEMBRELE SUPERIOAREBratele in abductie de 60o-80o, flectate la 90o, antebratele incrucisate pe o perna pe suprafata de sprijinBratele in abductie de 60o-80o, flectate, un antebrat pe o perna pe suprafata de sprijin, celalalt sprijina capulBratele in abductie de 60o-80o, flectate, antebratele pe o perna pe suprafata de sprijin, sprijina capul MEMBRELE INFERIOAREIntinse, sub genunchi o perna care flecteaza usor genunchii, picioarele cu degetele in sus se sprijina pe un suportCoapsele flectate, genunchii flectati la 90o cu plantele pe patCoapsele flecate, genunchii flectati la 60o in sprijin pe o perna, plantele pe patIn pozitie “turceste”Unul intins, unul flectat

ASEZAT LA MARGINEA PATULUICAPULUsor flectat TRUNCHIULUsor cifozat MEMBRELE SUPERIOAREBratele in abductie de 30o - 40o antebratele incrucisate la nivelul abdomenuluiFlectate, preseaza o perna la nivelul abdomenuluiRelaxate pe langa corpBratele in abductie de 30o - 40o usor flectate, mainile pe coapseBratele in abductie de 50o - 60o, antebratele in sprijin pe coapseMEMBRELE INFERIOAREFlectate, cu talpile pe sol

35

Page 36: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

ASEZAT PE SCUN CU SPRIJIN POSTERIORCAPULIn usoara flexieTRUNCHIULSprijinit de perne, pozitionate intre coloana vertebrala usor cifozata si spatarul scaunuluiMEMBRELE SUPERIOAREBratele in abductie de 30o - 40o mainile stau sprijinite pe coapseFlectate, preseaza o perna la nivelul abdomenuluiRelaxate pe langa corpMEMBRELE INFERIOAREFlectate , cu taloanele pe sol

ASEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN ANTERIOR (o masa) CAPULUsor flectat TRUNCHIULUsor cifozatMEMBRELE SUPERIOARE Bratele in abductie de 60o - 80o , flectate la 90o , antebratele incrucisate pe o perna pe suprafata de sprijin Bratele in abductie de 60o - 80o , flectate, un antebrat pe o perna pe suprafata de sprijin , celalalt sprijina capulBratele in abductie de 60o-80o, flectate, antebratele pe o perna pe suprafata de sprijin, sprijina capul MEMBRELE INFERIOAREflectate, cu talpile pe solCateva variante pe care de asemenea le-am indicat:sezand, pe pat sau pe podea, genunchii sunt flectati, plantele pe sol, bratele atarna pe langa corp, trunchiul usor flectatpozitia mahomedanasezand pe gambe si talpi, mainile pe coapse, trunchiul usor flectat

6.1.3 POSTURI DE RELAXARE SI DE FACILITARE A RESPIRATIE DIN ORTOSTATISM

ORTOSTATISMCAPULdreptusor flectatTRUNCHIULin ax, coloana dreapta cat mai intinsa, abdomenul retras la planul trunchiului si bazinuluiaplecatMEMBRELE SUPERIOAREatarna simetric pe langa corpatarna relaxate abduse la 60o-80o mainile in sprijin pe coapseMEMBRELE INFERIOAREintinse (genunchii intinsi). Centrul de greutate cade in mijlocul poligonului picioarelor. Totul cat mai decontractat

36

Page 37: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

usor flectate

ORTOSTATISM CU SPRIJIN POSTERIORCAPULin usoara flexie TRUNCHIULflectat, sprijin la nivelul bazinuluiflectat, sprijin la nivel dorso-sacrat, cu aplatizare lombaraMEMBRELE SUPERIOAREbratele in abductie de 60o-80o mainile stau sprijinite pe coapseflectate, preseaza o perna la nivelul abdomenuluirelaxate pe langa corpMEMBRELE INFERIOAREusor flexate intinse

ORTOSTATISM CU SPRIJIN ANTERIOR (O MASA, DULAP, ETC)CAPULusor flectat TRUNCHIULusor flectatusor flectat cu sprijin abdominalMEMBRELE SUPERIOAREbratele in abductie de 60o-80o , flectate la 90o , antebratele incrucisate pe o perna pe suprafata de sprijin bratele in abductie de 60o-80o , flectate ,si un antebrat pe o perna pe suprafata de sprijin, celalalt sprijina capulbratele in abductie de 60o-80o , antebratele pe o perna pe suprafata de sprijin, sprijina capulMEMBRELE INFERIOAREusor flectateintinse

D. ORTOSTATISM CU SPRIJIN LATERALCAPULin usoara flexiedrept TRUNCHIULusor flectatin ax, coloana dreapta cat mai intinsa, abdomenul retras la planul trunchiului si bazinuluiMEMBRELE SUPERIOAREflectate, preseaza o perna la nivelul abdomenuluirelaxate pe langa corpunul relaxat pe langa corp, celalalt abdus la 60o-80o , flecatat, antebratul pe suprafata de sprijinMEMBRELE INFERIOAREusor flectateunul intins, celalalt usor flectat

37

Page 38: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

6.2. METODE SAU ELEMENTE DE RELAXARE

In mod cu totul deosebit, pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metoda terapeutica de mare importanta uneori de neinlocuit. Obiective ale relaxarii:inlatura o serie de conditii inhibitorii care perturba comanda ventilatoriereechilibreaza tonusul muscular general si al musculaturii respiratorii in special reinstaland antonia (reglarea tonica armonioasa) in contrast cu paratonia bolnavului respirator(starea dereglata de hiper-sau de hipotonie musculara)reprezinta teoretic si practic singura metoda de abordare a verigii fiziopatologice integrative a asa numitei “stari de tensiune inadecvata” cum numeste Cambell dispneea bronhopulmonarascade cererea de oxigen a organismului ca si productia de dioxid de carbon. Anxietatea, tensiunea crescuta musculara determina consum de oxigen si producere de dioxid de carbon crescutepoate reprezenta la unii astmatici, o reala terapie pentru prevenirea si oprirea crizelor paroxistice, diminuand nevoia de simpatomimetice deoarece se stie ca hiper activitatea emotionala este un stimul pentru bronhospasm, dispnee si tuseimbunatateste starea psihoemotionala a bolnavului, fiind indisolubil legata de psihoterapie

Se descriu 2 tipuri metodologice de relaxare:Relaxarea “extrinseca” in care rezolvara starii de tensiune este media data de un factor extern pacientului, ceea ce creaza o stare de dependenta a acestuia de factorul externIn aceasta categorie intra: terapia medicamentoasa masajul sedativ, miorelaxanthipnozadupa cum se vede, toate sunt metode utilizate in practica medicala in functie de specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este pozitia pasiva pe care o are pacientul fata de terapia relaxatoare, ceea ce si face sa nu se produca defapt o adevarata relaxare. Hipnoza din acest punct de vedere prezentand particularitatea de a induce relaxarea dar printro cale parafiziologica. Relaxarea “intrinseca” este astazi considerata ca singura cale sa induca o adevarata relaxare. Subiectul isi executa el insusi relaxarea, este autonom, chiar daca un instructor il dirijeaza sedintele de relaxare pana la invatarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se asigura aceea inhibitie reciproca, psihic-muschi. Exista 3 mari curente care realizeaza autorelaxarea:Curentul orientalCurentul fiziologicCurentul psihologic

6.3 POSTURI SI REGULI DE DRENAJ BRONHIC ASISTAT SI INDEPENDENT

In tratament si mai ales in recuperarea bronhopulmonarilor cronici, un obiectiv de prim ordin este dezobstructia bronsica in cadrul caruia evacuarea secretiilor este componenta principala.Kinetoterapia are un rol deosebit de importanta in evacuarea bronhica putand interfera procesele care conditioneaza in mod natural migrarea secretiilor. Drenajul de postura este determinat dar va trebui sa fie ajutat de cei 3 factori facilitatori si anume:Fluxul expirator indispensabil pentru evacurarea bronhica (in expir fortat in timpul tusei). Pentru ca fluxul de aer expirator sa fie eficace trebuie sa se atinga un “prag minim” al vitezei

38

Page 39: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

de flux. Aceasta viteza este direct proportionala cu volumul de aer expirat si invers proportionala cu suprafata de sectiune bronhica. Deci, evacuarea secretiilor va fi urmata de un flux expirator crescut dar pentru a se evita “reinspirarea” secretiilor trebuie sa fie lent.Presiune externa exercitata pe torace in timpul expirului mareste fluxul expirator. La copii drenajul asociat cu aceasta presiune este foarte util. Vibratiile toracice externe ajuta la desprinderea secretiilor de pe pereti.Scopul drenajului de postura este deci de a facilita evacuarea secretiilor si se executa cu ajutorul gravitatie, care determina scurgerea oricarui fluid pe baza gradientului de inaltime. Secretiile se vor scurge spre caile bronhice mari si trahee, de unde sunt scoase prin tuse sau aspiratie. Deci atentie la bolnavii care nu pot tusii si la care nu avem organizat nimic pentru aspiratul bronhic, mai bine renuntam la drenajul de postura.

INDICATIILE DRENAJULUI

pacientii din serviciile de chirurgie:profilactic si pentru a invata tehnica drenajului preoperatoratelectazii postoperatoriipacientii supusi ventilatiei artificiale prelungite incarcarea bronhica postanesteziepacientii din serviciile medicale:bronsite cronice, bronsiectazii, abces pulmonar, mucoviscidozabronhopneumopatii inflamatorii acute atelectazii pulmonare pacientii cu ventilatie artificiala prelungitapacientii din serviiciile de neurologie:bolnavii paralizati imobilizati la pat bolnavi comatosi

CONTRAINDICATIILE DRENAJULUI

urgente medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator dureri sau alte tulburari care impiedica colaborarea pacientuluiExista o serie de situatii in care drenajul se poate executa numai in pozitii modificate:pacientul este foarte dispneicexista suferinte cardiace asociate pacientii obezipacientii imediat dupa interventie chirurgicalaExista cateva contraindicatii si pentru manevrele de percutie sau vibratie a toracelui:dureri toracice, traumatisme toracale, operatiipneumotorax, pleurezieleziuni ale abdomenului superior

REGULILE DRENAJULUI BRONHIC

inaintea drenajului, cu 10-15 minute se vor administra aerosolise va efectua inainte de masadrenajele se vor executa de minim 3 ori pe zi

39

Page 40: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

drenajul intregului plaman va dura 40 minute, cu o durata de 10 minute pe fiecare pozitionarezonele in care este localizata afectiunea vor fi drenate primelemodelul de lucru al drenajului poate fi urmatorul:2*10 respiratii cu inspir profund chiar fortat pe nas; expir profund chiar fortat pe gura, timp in care deasupra segmentului drenat se executa vibratii manuale sau mecaniceIn perioada pauzelor pacientul respira normal nefortat, timp in care tuseste si expectoreaza, deasupra segmentului drenat executandu-se tapotamente

Obiectivele drenajului bronhic:dezobstructia bronsica facilitarea evacuarii secretiilor, cu ajutorul gravitatiei, care determina scurgerea oricarui fluid pe baza gradientului de inaltimeinvatarea acestor posturi de catre pacient pentru utilizara lor la domiciliu in situatia executarii autodrenajului

Drenajul lobului superior drept sau stang partea anterioarapacientul asezat pe un scaun, spatarul scaunului sa ajunga sub linia omoplatilorasezat pe un pat, partea rabatabila a patului sa ajunga sub linia omoplatilorMembrul superior din partea afectata este dus in retropulsie, mana la nivelul lombelor, articalutia scapulohumerala in rotatie externa.Kinetoterapeutul se afla pe partea afectata cu mainile asezate, una pe partea anterioara la nivelul lobului superior, iar cealalalta pe partea posterioara avand degetele rasfirate, executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul se va executa cu ambele maini pe partea anterioara la nivelul lobului afectat.Drenajul lobului superior drept sau stang partea posterioarapacientul asezat pe un scaun, spatarul scaunului sa ajunga sub linia omoplatilorasezat pe un pat, partea rabatabila a patului sa ajunga sub linia omoplatilorMembrul superior din partea afectata este dus in antepulsie, mana in sprijin pe coapse, articalutia scapulohumerala in rotatie interna.Kinetoterapeutul se afla pe partea afectata cu mainile asezate, una pe partea anterioara la nivelul lobului superior, iar cealalalta pe partea posterioara avand degetele rasfirate, executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul se va executa cu ambele maini pe partea anterioara la nivelul lobului afectat.Drenajul lobilor superiori partea anterioarapacientul in decubit dorsal cu o perna la nivel cervicalcu partea rabatabila a patului la 45°, membrele superioare relaxate pe langa corpKinetoterapeutul se afla asezat langa pacient in partea dreapta, avand mainile asezate pe partea anterioara la nivelul lobuli stang si drept cu degetele rasfirate, executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul se va executa cu ambele maini o data la nivelul lobuli superior stang apoi la cel drept.Drenajul lobilor superiori partea posterioaraPacientul asezat pe patPe scaun, plantele asezate pe planul solului, trunchiul flectat la 45° , coatele flectate, antebratele asezate pe coapse, capul flectatIn decubit ventral, cu o perna la nivelul toracic superior si cap, membrele superioare relaxate pe langa corp.Kinetoterapeutul aflat in spatele pacientului pentru pozitia asezat sau in dreapta pentru decubit, cu mainile asezate pe partea posterioara la nivelul lobului stang si drept cu degetele rasfirate, executa vibratiile din timpul expirului.

40

Page 41: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Tapotamentul se va executa cu ambele maini odata la nivelul lobului superior stang apoi la cel drept.Drenajul lobului superior drept sau stang partea antero-posterioaraPacientul asezat pe pat sau scaunIn decubit lateral pe partea hetero-lateralaKinetoterapeutul aflat pe partea afectata pentru asezat sau la capul pacientului pentru decubit, cu mainile asezate, una pe partea anterioara la nivelul lobului superior, iar cealalta pe partea posterioara, avand degetele rasfirate, executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul se face si pe partea antero-posterioara la nivelul lobului superior.Drenajul lingulei sau lobului mediu drept partea anterioaraIn decubit lateral partea hetero-laterala, trunchiul usor rotat extern, membrul superior in retropulsie, articulatia scapulohumerala in rotatie internaKinetoterapeutul in partea dreapta a pacientului, avand mainile asezate cu degetele rasfirate pe pertea anterioara la nivelul toracelui mediu afectat, executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul pe partea anterioara la nivelul lobului mediu drept sau lingulei.

Drenajul lingulei sau mediusului partea posterioaraIn decubit lateral partea hetero-laterala, trunchiul usor rotat intern, membrul superior in antepulsie, articulatia scapulohumerala in rotatie externa.Kinetoterapeutul in partea dreapta a pacientului, avand mainile asezate cu degetele rasfirate pe pertea posterioara la nivelul toracelui mediu afectat, executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul pe partea posterioara la nivelul lobului mediu drept sau lingulei.Drenajul lingulei si mediusului partea anterioaraPacientul in decubit dorsal, cu o perna mica sub cap, membrele superioare in abductie usoaraKinetoterapeutul se afla langa pacient, in partea dreapta a acestuia, avand mainile asezate cu degetele rasfirate pe pertea posterioara la nivelul toracelui mediu (la femei sub nivelul glandelor mamare), executa vibratiile din timpul expirului. Se continua apoi cu tapotajul. Drenajul lingulei si mediusului partea posterioaraPacientul in decubit ventral, cu membrele superioare flectate din cot, abduse din umar si mainile asezate sub barbie sau frunte in functie de starea de comoditate care induce aceasta pozitie fiecarui pacient. Kinetoterapeutul se afla langa pacient, in partea dreapta a acestuia, avand mainile asezate cu degetele rasfirate sub omoplati si executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul se va executa cu ambele maini odata la nivelul lingulei apoi la nivelul lobului mediu drept.Drenajul lingulei sau mediusului partea antero-posterioaraPacientul asezat in decubit lateral pe partea dreapta sau stanga*pentru drenajul lingulei pe partea posterioara, membrul superior este flectat din umar si cot, mana este asezata la nivelul cefei Kinetoterapeutl aflat in fata pacientului, cu mainile asezate , una pe partea anterioara la nivelul lingulei, iar cealalta pe partea posterioara, avnd degetele rasfirate, executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul se face si pe partea antero-posterioara la acelasi nivel.Drenajul lobului inferior drept sau stang partea anterioaraIn decubit lateral pe partea hetero-laterala, trunchiul usor rotat extern, membrul superior in retropulsie, articulatia scapulohumerala in rotatie interna, o perna sub bazin va ridica trunchiul inferior deasupra orizontalei.Kinetoterapeutul in partea dreapta a pacientului, avand mainile asezate cu degetele rasfirate pe partea anterioara la nivelul toracelui inferior, executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul pe partea anterioara la nivelul lobului inferior drept sau stang.

41

Page 42: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Drenajul lobului inferior drept sau stang partea posterioara In decubit lateral pe partea hetero-laterala, trunchiul usor rotat intern, membrul superior in antepulsie, articulatia scapulohumerala in rotatie externa, o perna sub bazin va ridica trunchiul inferior deasupra orizontalei.Kinetoterapeutul in partea dreapta a pacientului, avand mainile asezate cu degetele rasfirate pe partea anterioara la nivelul toracelui inferior, executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul pe partea anterioara la nivelul lobului inferior drept sau stang. Drenajul lobilor inferiori partea posterioaraPacientul in decubit ventral, partea rabatabila a patului coboara –in pozitie antideclivaIn patrupedie mainile aluneca in fataPacientul in decubit ventral cu o perna sub abdomen.Kinetoterapeutul in partea dreapta a pacientului, avand mainile asezate cu degetele rasfirate pe partea posterioara la nivelul lobului stang si drept, executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul se va executa cu ambele maini la nivelul lobului inferior drept apoi stang.14. Drenajul lobilor inferiori partea anterioaraPacientul in decubit dorsal, partea rabatabila a patului coboara –in pozitie antidecliva Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub bazinKinetoterapeutul in partea dreapta a pacientului, avand mainile asezate cu degetele rasfirate pe partea anterioara la nivelul lobului stang si drept,(coastele 11, 12) executa vibratiile din timpul expirului.Tapotamentul se va executa cu ambele maini la nivelul lobului inferior stang apoi drept.

Posturi de drenaj bronhic, pentru cazul in care pacientii au nevoie de o buna evacuare a secretiilor bronhice, lucrand fara ajutorul kinetoterapeutului.Exercitiul 1 : din asezat 5 pozitii fiecare mentinandu-se 10-15 sec:Se sta dreptSe apleaca trunchiul lateral dreapta 45°Se apleaca trunchiul stanga 45°Se apleaca trunchiul pe spate la 30°Se apleaca trunchiul in fata la 45°Exercitiul 2 : din decubit, 2 pozitii, cate 10-15 sec:Decubit dorsal (fara perna)Decubit ventralExercitiul 3 : decubit lateral, 4 pozitii, cate 10-15 sec:Decubit lateral stanga cu o perna mica sub cap*se pivoteaza pe umarul stang, rotindu-se cat mai mult posibil in fata umarul drept si trunchiulDecubit lateral drept cu o perna mica sub cap*se pivotaeza pe umarul drept, rotindu-se cat mai mult posibil in fata umarul stang si trunchiul.Exercitiul 4 : cate 10-15 sec. patul ridicat la 20°Decubit dorsalse roteaza trunchiul spre stanga pivotand pe umarul stang, umarul drept ajungand la 45° , membrele inferioare intinse cu degetele in susse roteaza trunchiul spre dreapta pivotand pe umarul drept, umarul stang ajungand la 45° , membrele inferioare intinse cu degetele in susExercitiul 5 : este exercitiul final pentru a drena bronhiile mari.Decubit ventral in latul patului astfel inacat membrele inferioara si bazinul sa fie pe pat, trunchiul frant la mijloc este aplecat pe podea, fruntea se sprijina pe mainile pe podea.

42

Page 43: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Trunchiul face cu podeaua un unghi de 45° , un pahar pentru secretii va fi la indemana. Durata acestei pozitii va fi minim 3 min, putand merge pana la 20 minute.

6.4 MODALITATI DE TUSE ADECVATA SIMPTOMATOLOGIEI

Tusea este un reflex normal si fiziologic declansat de iritarea mecanica a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de catre pulberi, secretii, sange ca si de iritare chimica a receptorilor din bronhiile distale mai ales, produsa de gaze toxice sau iritant.Simptom foarte suparator pentru bolnav, tusea mai ales frecventa si in serie, il determina pe acesta ca prin diverse metode sa incerce sa o inhibe. In timp, acesta incepe sa se teama de tuse datorita ineficacitatii ei, producand doar dispnee, nu si eliminare de secretii. Actiunea kinetoterapeutului in aceste situatii este de a “educa” bolnavul in vederea realizarii unei tuse eficiente, productive, cu un efrt cat mai mic si fara expunere la eventuale riscuri:Sincopa tusigenaRupturi alveolareHemoragii din venulele subcutatnate ale fetei gatuluiHernii abdominale.Tusea poate deveni eficienta daca:Se executa la o capacitate vitala suficienta, care sa asigure volumul necesar de aer al coloane de expulsieSe executa cu o forta de propulsie a aerului suficient de mareSe executa din pozitii de facilitareTehnica invatarii unei tuse corecte va cuprinde:Pozitionarea corpului in timpul tuseiModalitatea de control a respiratieiTonifierea musculaturii expiratorii.

POZITIILE PENTRU TUSE Pozitia asezat, umerii relaxati si rotati in fata, capul si spatele usor flectate, antebratele sprijinite, genuchii flectati, picioarele se sprijina pe sol. O perna in zona abdominala tinuta cu bratele ajuta la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. In timpul expulsiei in tuse trunchiul se apleca inaite.Daca bolnavul nu poate parasi patul , se va utiliza pozitia asezat, sprijinit sau decubit lateral, cu trunchiul ridicat si aplecat in fata, cu genunchii flectati, talpile pe pat, antebratele in sprijin pe abdomen preseaza perna.

CONTROLUL RESPIRATIEI IN ACCESUL DE TUSE Inspiratie pe nas lent si profundApnee cateva secundeExpiratia se va face in 2-3 reprize (fractionat), in timp ce trunchiul flecteaza pe abdomen, iar abdomenul se suctioneaza.

TONIFIEREA MUSCULATURII EXPIRATORII

Obiectivele educarii tusei:Invatarea unor modalitati de tuse eficiente in vederea utilizarii lor pentru asigurarea evacuarii secretiilor:Tuse cu expectoratie abundentaTuse iritativa, neproductiva

43

Page 44: 36971655 Kineto in Afect Respiratorii

Tuse cu congestionarea la fata si la gat a pacientuluiTuse care provoaca ameteli ori senzatie lipotimica.Prevenirae accidentelor aparatului circulator si/sau respirator.

6.5 REEDUCAREA RESPIRATORIE ASISTATA SI INVATAREA SI UTILIZAREA UNEI RESPIRATII CORECTE

Obiectivele reeducarii respiratorii:Refacerea pozitiei de repaus toracalRelaxarea musculaturii inspiratorii de rezervaCorectarea perturbarilor sistemului cinetic toracoabdominal si a asincronismului respiratorControlul si cresterea ventilatiei in zonele pulmonare respectiveCresterea fortei de contractie a muschilor respiratoriCresterea rezistentei muschilor respiratoriInfluentarea obstructiei dinamice In expirSa creasca volumele de aer mobilizate, pentru intreg plamanul sau numai in anumite regiuni pulmonareSa scada travaliul ventilator fie prin scaderea rezistentei dinamice la flux fie prin cresterea compliantei toracice, fie prin ambeleSa tonifice musculatura respiratorieSa coordoneze si sa controleze ritmul respiratorReeducarea respiratorie se realizeaza in mai multe etape:6.5.1 dirijarea aerului la nivelul cailor aeriene superioare6.5.2 reeducarea respiratiei costale6.5.3 reeducarea respiratiei diafragmatice6.5.4 reeducarea respiratiei hemidiafragmatice.

6.6 MODALITATI DE CRESTERE A CAPACITATII DE EFFORT A PACIENTILOR

Obiectivele antrenamentului pentru crestera tolerantei la efort:Ameliorarea ventilatiei printr-o mai buna coordonare a “pompei motrice” toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce duce la o cheltuiala energetica mai micaCresterea suprafetei de schimb alveolocapilara pulmonara, cu ameliorarea in cele mai multe cazuri a raportului V/Q Cresterea extractieiperiferice a oxigenului, imbunatatirea utilizarii lui in respiratia tisularaCresterea PaO2 (presiunea partiala arteriala a O2), la o buna parte dintre bolnaviAmeliorarea performantei cardiaceAmeliorarea conditiei psihice, prin scderea trptata a senzatiei de dependenta, prin disparitia senzatiei de teama in fata efortului.In conditiile unei dotari deficitare se poate suplini printr-o foarte atenta supraveghere a pacientilor in timpul antrenamentului urmarindu-le cativa parametri uzuali clinici:aparitia sau cresterea dispneei, a unei stari de discomfortaparitia sau cresterea respiratiei zgomotoase , a wheezing-uluiinstalarea tahipneei (peste 30 respiratii/minut)ritmul cardiac (peste 110-120 batai/minut) sau aparitia unei aritmiiaparitia unor dureri toracice de tip constrinctivsau presiune presternala.

44


Recommended