GAVRILIUC Mihail,

Institutul de Neurologie și Neurochirurgie

MOARTEA CEREBRALĂ

DATE

ISTORICE:

”Moartea cerebrală” este un termen folosit

pentru definirea morții ființei umane

determinată prin teste care demonstrează o

încetare ireversibilă a funciilor clinice ale

creierului. Conceptul de moarte cerebrală își

are originea din observațiile făcute de

neurologii francezi la sfârșitul anilor 50 ai

secolului XX, în conformitate cu care

pacienții cu creierul vătămat, menținuți prin

ventilare artificială, trec într-o stare de ”comă

depășită” cu apnee deosebit de severă.

(Mollaret and Goulon 1959).

MOARTEA CEREBRALĂ

DATE ISTORICE

și

TERMINOLOGIE:

În lucrarea fundamentală din 1968

comitetul din Harvard Medical School a

propus prima baterie de teste ce demonstrau

încetarea ireversibilă a funcțiilor creierului

(Ad Hoc Committee 1968). Din acel moment

conceptul a fost preluat de majoritatea țărilor

apusene, fiind acceptat faptul, că persoana a

cărei funcții clinice cerebrale sunt ireversibil

încetate este considerată decedată în aspect

medical și în aspect legal, indiferent de faptul

dacă funcția de respirație și de circulație

sanguină este menținută artificial

(President's Commission 1981).

MOARTEA CEREBRALĂ

MANIFESTĂRI

CLINICE:

Moartea cerebrală poate fi suspectată

la orice pacient în stare de comă profundă cu

apnee, rezultată dintr-o leziune cerebrală

profundă sau difuză.

Criteriile cardinale de diagnostic ale

morții cerebrale sunt:

(1) coma profundă cu areactivitate completă,

(2) stare de apnee, indiferent de hipercapnie,

(3) absența tuturor refelexelor trunchilui

cerebral și a celor susținute de nervii

cranieni,

(4) prezența leziunilor cerebrale structurale,

suficiente pentru producerea manifestărilor

clinice,

(5) ireversibilitatea stării pacientului

(Medical Consultants 1981; Wijdicks 1995).

MOARTEA CEREBRALĂ

MANIFESTĂRI

CLINICE:

Coma determinată de moartea

cerebrală este cea mai profundă comă

posibilă. Mișcările spontane lipsesc, pacienții

sunt atonici în lipsa ventilației artificiale.

Pacienții cu moarte cerebrală sunt

completamente iresponsivi la stimulare

senzitivă-senzorială. Aplicarea luminii

strălucitoare, zgomotelor puternice nu este

urmată nici de un răspuns. Postura

pacientului nu respectă niciun șablon

motoriu. Reflexele tendinoase profunde de

obicei sunt absente, în unele cazuri, însă,

pot fi prezente. Deoarece reflexele

tendinoase profunde sunt realizate exclusiv

de măduva spinării, prezența sau absența lor

nu are o legărtură directă cu funcționarea

encefalului.

MOARTEA CEREBRALĂ

MANIFESTĂRI

CLINICE:

Un reflex dramatic cunsocut sub

denumirea de reflexul lui Lazăr poate fi

observat la pacienții cu moarte cerebrală, în

special în timpul testului de apnee și constă

în ridicarea, aducerea lentă progresivă și

încrucișarea brațelor înaintea pieptulu. Se

consideră că acest reflex bizar are loc în

rezultatul descărcării neuronilor motori

periferici din coarnele anterioare ale măduvei

spinării cervicale, indusă de hipoxie în timpul

testului de apnee. (Turmel et al 1991).

MOARTEA CEREBRALĂ

TESTUL DE

APNEE:

Apneea este semnul cardinal al morții

cerebrale, majoritatea clinicienilor, însă, nu-l

testează corect (Earnest et al 1986; Mejia

and Pollack 1995). Deconectarea pentru

câteva minute a ventilării pulmonare

artificiale pentru constatarea lipsei efortului

respiratoriu nu este suficientă pentru

constatarea apneei. O asemenea testare

este inoportună, deoarece la toți pacienții, cu

excepția celor cu maladii pulmonare cronice

care au o retenție cronică de CO2, anume

hipercapnia și nu hipoexemia este stimulul

primar al respirației.

MOARTEA CEREBRALĂ

TESTUL DE

APNEE:

Durata perioadei de apnee necesară

pentru creșterea PACO2 mai mult de 60 mm

Hg poate fi estimată cunoscând PACO2 la

începutul testului de apnee, utilizând formula

de creștere a PACO2 cu 3 mm Hg pe minut.

În așa mod, observarea pacientului timp de 7

minute de apnee este suficientă pentru

creșterea PACO2 mai mult de 60 mm Hg, în

caz că PACO2 a fost de 40 mm Hg la

debutul testării. Presupunerea unei PAO2 de

la 300 până 400 mm Hg la începutul testului,

scăderea ei mai jos de 200 mm Hg în 7

minute, este imposibilă chiar și în condițiile

unei oxigenări adecvate (Ropper et al 1981;

Marks and Zisfein 1990).

MOARTEA CEREBRALĂ

REFLEXE de

NERVI

CRANIENI:

Determinarea morții cerebrale

presupune lipsa reflexelor vehiculate de

nervii cranieni:

1. Reflexul fotopupilar,

2. Reflexul vestibulo-ocular,

3. Reflexul corneal,

4. Reflexul faringian,

5. Reflexul de tuse.

MOARTEA CEREBRALĂ

REFLEXUL

VESTIBULO-

COHLEAR:

1. Examenul otoscopic va stabili

integritatea timpanului, iar canalul auditiv

extern permite pasajul apei reci spre

membrana timpanică.

2. Capul pacientului este ridicat la 30

de grade față de nivelul orizontal.

3. Cu ajutorul unui tub se introduce apă

rece în canalul auditiv extern în timp ce un

asistent supraveghează globii oculari ai

pacientului.

4. Nici un răspuns în moarte cerebrală

(mișcarea globilor oculari, mișcarea

extremităților, grimasă).

MOARTEA CEREBRALĂ

Coma, apnea, areflexia craniană sunt

semne elocvente de absență a funcției

cerebrale. Pentru a demonstra ireversibilitatea

acestor funcții medicul necesită să ateste

modificări cerebrale structurale prin examinări

imagistice după cum sunt examenul CT și/sau

RMN.

MOARTEA CEREBRALĂ

Moartea cerebrală de cele mai

fecvente ori este cauzată de traumatism cranio-

cerebral masiv, leziune neuronală hipoxică-

ischemică cauzată de stop cardio-pulmonar,

hemoragie intracerebrală masivă.

Mai rar moartea cerebrală poate

interveni în infarctul cerebral de proporții mari,

meningite, encefalite, procese înlocuitoare de

spațiu, sindromul Reye, anoxie (sufocare, înec).

MOARTEA CEREBRALĂ

Patogenia morții cerebrale de obicei

respectă trei faze de evoluție.

1.Faza întâia constă din lezarea cerebrală

primară care survine, de exemplu, în stopul

cardio-respirator.

2. Edemul cerebral conduce la creșterea

presiunii intracraniene care depășește tensinuea

arteială, sunt posibile hernierile cerebrale. În

această perioadă structurile neuronale care au

supraviețuit în prima fază își pierd integritatea și

devin non-funcționale.

3. Presiunea intracraniană scade, se

instalează reperfuzia structurilor cerebrale

(Schroder 1983).

MOARTEA CEREBRALĂ

La necropsie se constată autoliza

țesutului cerebral. Severitatea autolizei

apreciate în aspect macroscopic depinde de

durata înncetării supleanței sanguine cerebrale

(Walker et al 1975).

MOARTEA CEREBRALĂ

STARE

VEGETATIVĂ:

Starea vegetativă se va diferenția de

moartea cerebrală.

Pacienții în stare vegetativă pot sta cu ochii

deschiși sau închiși în dependență de gradul

lezării cerebrale emisferice, dar în același

timp respectă ciclul de somn-veghe, funcțiile

trunchiului cerebral sunt păstrate, la fel ca și

reflexele vehiculate de nervii cranieni

(Multisociety Task Force on PVS 1994).

MOARTEA CEREBRALĂ

DIAGNOSTICUL: 1. Diagnosticul de leziune.

2. Diagnosticul clinic.

3. Diagnosticul paraclinic.

MOARTEA CEREBRALĂ

DIAGNOSTICUL: 1. Diagnosticul de leziune:

- cauza leziunii cerebrale este cunoscuta si

ireversibila;

-cauza leziunii cerebrale este necunoscuta, dar

s-a scurs suficient timp pentru eliminarea

cauzelor reversibile (hipotermie, hipotensiune,

intoxicatii).

MOARTEA CEREBRALĂ

DIAGNOSTICUL: 2. Diagnosticul clinic:

- absența ventilatiei spontane.

- comă profundă, flască, areactivă;

- absența tuturor reflexelor de trunchi (ciliar, cornean,

fotomotor, oculocefalogir, oculovestibular, tuse,

deglutiție, vomă, absența clipitului, absența mișcărilor

oculare spontane sau provocate, pupile in poziție

intermediară sau dilatate);

Pot exista reflexe musculare de întindere sau reflexe

nociceptive.

MOARTEA CEREBRALĂ

DIAGNOSTICUL: 3. Diagnosticul paraclinic:

a. teste obligatorii:

- EEG - cu traseu plat (atestă lipsa

electrogenezei corticale);

- testul de apnee - este considerat diagnostic

când se constată absența ventilației spontane la

creșteri ale paCO2 >60 mmHg;

- testul la atropină - este considerat diagnostic

când frecvența cardiacă nu crește cu minimum

10% față de valoarea de bază după

administrarea de atropină 1 mg i.v.

MOARTEA CEREBRALĂ

DIAGNOSTICUL: Examenul clinic, EEG-ul, testul de

apnee si testul la atropină sunt obligatorii

pentru diagnostic, conform legislației din

România. Ele trebuie obligatoriu efectuate de

două ori, la interval de minimum 6 ore pentru

a se putea formula diagnosticul de moarte

cerebrală;

La copii însă, intervalul dintre două

determinări trebuie să fie mai mare (peste 24

h la copii între 2 luni si 1 an, peste 12 h la

copii peste 1 an).

Examenul clinic trebuie efectuat de o comisie

formată din minimum doi medici primari

(neurologi, neurochirurgi sau intensiviști).

MOARTEA CEREBRALĂ

COMPLICAȚIILE: Incidența complicațiilor la pacienții cu moarte

cerebrală

Complicații Incidența

(%)

Hipotensiune 81

Diabet insipid 53

Tulburări de coagulare 28

Aritmii 27

Edem pulmonar acut 19

Hipoxie 11

Acidoză 11

MOARTEA CEREBRALĂ

MONiTORIZARE: 1. Determinare de grup sangvin si Rh.

2. Teste laborator efectuate în dinamică:

hemoleucograma completă, gaze sangvine, ionograma

serică și urinară, uree, creatinina serice și urinară,

bilirubina, transaminaze, γGTP, proteine, albumine,

glicemie, teste de coagulare, amilazemie (lipaza serică

este mai specifică pentru funcționalitatea pancreasului).

Testele biochimice se repetă ori de câte ori este nevoie

(cele necesare conducerii terapiei de susținere sau cele

care atestă funcționalitatea organelor care urmează să

fie transplantate).

3. Teste virusologice: HIV, AgHBs, Aganti- HVC, CMV

(cytomegalovirus), VDRL, toxoplasma, herpes simplex

(importante pentru criteriile de includere, excludere).

MOARTEA CEREBRALĂ

MONITORIZARE: 4. Teste Cross match: pentru compatibilitatea donor-

recipient.

5. Monitorizarea neinvazivă: EKG, tensiune arterială,

pulsoximetrie, temperatură, diureză orară, capnografie,

ecocardiografie transesofagiană.

6. Monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale medii,

presiunii venoase centrale, a presiunii în artera

pulmonară (facultativ, in cazuri selecționate).

MOARTEA CEREBRALĂ

CRITERII ÎN EUROPA:

MOARTEA CEREBRALĂ

Țara Timpul de la debut (h)

Ore între testări

Nr. medici**

Tip de teste

Teste

Austria nedefinit 12 1 sau 2 Opț EEG, EcoDopl, Angio

Belgia 6 nedefinit 3 Opț EEG x 2,PE, Angio

Danemarca 6 (24 în anoxie)

2 2 Opț Angio

Finlanda nedefinit nedefinit 1 Opț EEG, Angio

Franța nedefinit nedefinit 2 Oblig EEG x 2, Angio

CRITERII ÎN EUROPA:

MOARTEA CEREBRALĂ

Țara Timpul de la debut (h)

Ore între testări

Nr. medici**

Tip de teste

Teste

Germania nedefinit (6 în anoxie)

12 sau teste de confir-mare

2 Opț EEG, PE, Angio, EcoDopl, teste nucleare

Grecia nedefinit 8 3 Oblig EEG, Angio, teste nucleare

Italia 6 (24 în anoxie)

6 1 sau mai mulți

Oblig EEG x 3

Luxemburg nedefinit nedefinit 1 Oblig EEG, PE, Teste nucleare, Angio

Olanda nedefinit nedefinit 1 sau mai mulți

- EEG , Angio

CRITERII ÎN EUROPA:

MOARTEA CEREBRALĂ

Țara Timpul de la debut (h)

Ore între testări

Nr. medici**

Tip de teste

Teste

Polonia nedefinit 3 2 Opț -

Portugalia nedefinit 2-24 3 Oblig EEG, PE, Angio

Slovacia nedefinit nedefinit 3 - EEG, Angio, EcoDopl

Spania 6 (24 în anoxie)

6 1 Opț EEG, Angio

Suedia nedefinit 2 2 Oblig Angio

CRITERII ÎN EUROPA:

MOARTEA CEREBRALĂ

Țara Timpul de la debut (h)

Ore între testări

Nr. medici**

Tip de teste

Teste

Elveția 5 (48 în anoxie)

6 2 - EEG, PE, Studii nucleare, Angio

Marea Britanie

6 (24 în anoxie)

Decizie medicală

2 - -

Yugoslavia nedefinit 3 3 Opț EEG, PE, Angio

*în toate țările enumerate sunt obligatorii: diagnosticul comei,

absența intoxicatiilor, a hipotermiei sau șocului, absența reflexelor de

trunchi, testul de apnee **neurolog sau neurochirurg

MOARTEA CEREBRALĂ