30.Nutritia Si a Pediatric A

8/14/2019 30.Nutritia Si a Pediatric A

1/26

NUTRTTTErALTMENTATTEPRTNCTPil E NUTRTTTELASUGARrCOP|L

Nutrilia ar putea i definitflca un ansarnblu e uncliialeorganismului areasigurd ransformarea, similareaqi uti l izareaalimentelor sau a s ubstan[elor utritive(alimenta[ie arenteralI;pentrua se asiguranevoiledecreqtere idezvoltare orespunzltoare drstei,o activitatefizicd, i intelectuall adecvatl,promovdndo bunl starede sln5tate.

Necesarulde apeApo, constituent senlialal organelorqi [esuturilor,vehiculpentruexcretiametabolililor de cltre rin ichi,

constituent l sudor ii cu rol esen[ial n termoreglare,umidif icatoral cl i lor respiratori i , ste nclusl intresubstanfeleutritive.Cantitatea e ap[ din organismulcopi lului (70-7s%o')stediferi t l de cea de la aclul t(60-65To),ar necesarul e apl la vdrstelemici estesensibilmai mare decdt a vArstamatur[. Pierderi leinsensibile e aporteazb,lauprafa[a orporall qi ,cu cetestemaimic, sugarulareo suprafalIcorporaldmai marecorespunz[ toare iec i r ru i kg/greutate.Se adaug[incapacitatea e concentrare urinei la vArstelemici,aqadarpierderi urinare care depdqesc 0-50Vodinvolumul de lichide ingerat. n conditii de temperaturdambiant[crescut[ sau ototerapie!) recumqi n condiliipatologicepierderi igestive.lipsa eaport)sugarulmiciq i plstreazd, u diflcultatebalanlahidrich,avdndmaretendin[5de deshidratare. evoile de lichide depind devArstI,darqi de conlinutulcaloric al alimen telor.Pentruf iecare 1 0 kcal sunt necesare 2 g apI, qi aceastavariabil, dupl raportul diferitelor lnacronutrientedincompozigia ranei.Sugarulmic, alimentat natural, nunecesitlsuplimentarea u ceai a aportului hidric, chiarin condilii de emperaturlambiantl crescut5.tabel2.1.).

CAPITOLUL )a

Necesarulde calorii(aportulenergetic)Ra{iacaloric[ a sugaruluieste a[iacu carecreqte.O

curb[ ponderalS atisfc[toare este eamai buni dovadda unui aportcaloric adecvat. oameaesteun mecanismfidel, ca ndicator l nevoilorcalorice a sugarul icopilulsIn[tos. Acest mecanism ncepe s[ funcgiorleze uplvArstade 6 slptlmdni. Pentru prematuri, postnatalsedoregte [ se oblind un ritm de creqtere gal cu cel decregtere ntrauterin5,ceea ce esteposibil cu un aportcaloricpropor[i


2/26

24 Esenlialul n PEDIATRIE ediliaa2-aTabel 2.2. Necesarul nergetic kcal/kg)estimatpentruprematur, limentat nteral dupaKlaus)

metabolism bazal 47activitatemuscularl minimi 4stresocazionatprin sclderea emperaturiiambiante l 0pierderi -ecale 1 5creqterea.nclusiv termogenezacare ezultl din metabolizare 45

Tota l l2 l

vdrst[ gestation ld 2l -33 s[ptdmAni)se recomandd naportcaloricde l20kcallkglzi, aportulde proteine iindde 3,3-3,6gKglzi gi raportulkilocalorii/proteine 2-35.Din rnetabohzareaunuiramde proteine ezult[ 4 kcal,pe cAnddin metabolizarea nu i gram de lipide - 9 kcalqi a unuigramde glucide 4,2 kcal. Un procent e 40-507adincalorii trebuies[ rezultedin arderea idragilorde carbon35-40Vcdin ardereaipidelor qi sub l07o dinmetabolizarearoteinelor.

Necesarul eproteineProteinele untconstituen[i bligatoriiai alimentelor

pentru copii, f i ind macronutriente u rol esenfial ncreqtere.Proteineledin alimentalieasigurl materialulnecesar entru sintezahormoni lor, a sistemuluideapdraremun[, dezvoltarea istemuluinervos,sintezaneurotransmiq[torilortc. Sursaexclusiv[ de proteine nprimele luni de via[5 este aptele uman, respectivformulelecare asigur[ un aport adecvatcalitativ qicantitativ. Cazeina,zerul qi oul sunt consideratesurseidealede proteine,deoarece onfin toli aminoaciziiesenfiali. in toli cei24 de aminoacrzi,9 un tesenlial i(nupot fi sintetiza[i i trebuiesd segiseasc[obligatoriuin hranacopilului mic). Acegtiasunt: reonina,valina,leucina, zoleucina, izina triptofanul, fenilalanina,metioninaqi histidina.Dac[ ne referim a prematur,seadauglqi arginina, istinaqi taurina.Taurinaseg[seqtein cantitatemare n lapteleumanqi seadaugl n formulelepentruprematurideoarece ceqtia u o pot sintetiza incauza nor deficienleenzimatice egatede vArst[. Arerol in sintezasubstan[elor eurotransrnildtoarei indeslvdrqireauncfiilorretinei.Uneleproteinedin lapteleumannu suntabsorbitelactoferina,IgAs), areleconferdcalitdlileantiinfec[ioasele apteluiuman,neavAndolin nutriqie. roteinele in alimenta{ie arenu suntspecio-specif ice alte sursedecit lapteleuman) pot devenialergenicefiind antigenice). rice copil cu anamnezf,familialS ozitiv[ pentrualergiepoatedezvoltaalergiela prote inele aptelu i de vac5. n aceste azur i ,serecomandYa,intirzierea" introducerii in alimenta[ieaproteinelor,,strdine"carne, eqte, u) peste drsta e 6luni. Prelungirea limentafieinaturaleesteo metodlef ic ientdde evitarea alergiei al imentare.Procesulindustrialde prepararea formulelor scadepotengialulalergogen l proteinelordin laptelede vac[. Necesarul

de proteinedepindede vArst[qi ritm decreqtere, recumqi de calitateasurseiutilizate. Pentruprematurulcugreutateoartemic[ la naqtere, ecesarulecomandat eproteineestede 3,2-3,6glkglzi, dar sunt autori careacceptl qi 4 g/kg pentrua asigurapostnatalun ritm decreqteredenticcu cel intrauterin.Pentru oat[ perioadade sugarnecesarulde proteine este de 2-2,2 glkglzi,pentruca ntre l-3 ani sI fie de23 glzi,intre 4-6 ani de30 glzi, intre 7-I0 ani de 34 glzi, iar la adolescent iajung[ la 50 g/zi. Regimurilehiperproteicea vArstelemici nu suntavantajoaseiconduc a acidozd icreqtereavalorilorureei.Regimulhipoproteic esoldeazl u numaicu e d e m e h i p o p r o t e i c esa u m a l n u t r i l i e d e t i pkwashiorkor, i areefectecomplexe, lc i se vorbeqtede un raportoptim ntre mineraleledin alimentalie mg)qi canti tatea e proteine(g). Conform direct ivelorComunit[1iiEuropene, evorbeqte e un minim proteic(1,8 9/100kcal) pentru sugarulalimentatcu formuledin laptede vac[ qi de un aportproteicde 2,25 gi 10 0kcal dac[ sursade proteineestesoia.Dac[ un produsdieteticsebazeazlpe hidrolizatde proteine'cu valoarebiologic[ mai micd, minimul proteic trebuie s[ f ie2,25 gll00 kcal.

Necesarul e hidralide carbonGlucidelesuntmacronutriente tilizate n organism

caprincipaldsurs[de calorii.Singura ormddedepozitareahidralilorde carbonesteglicogenul, tocatn ficat qi nmuqch i . Se g l sesc i n a l imen ta l i esub fo rmI demonozaharideglucoz[,ga lactozl, iuctoz[), dizaharide(Lactozl,sucrozl, maltoz[) saupolizaharide amidon).Necesarulde hidrafi de carbonesteegal cu cantitateacareasigurd40-50o/o in nevoilecaloriceale copilului.LIn regimhipoglucidic su b I5To di n nevoilecalorice)conducea cetoz[ de foame, ar un regirncu excesdehidra[i de carbonconduce a hiperponderabil i tateiobezitate. evoiade glucideestede 12 gkglzi pentrusugarqi copilul mi c qi de 10 glkglzi pentru celelaltevdrste. entru rematur, ou-nlscutqi sugarul in primele4-5 luni, sursade hidra[i de carboneste eprezentat[aproapen exclusivitate e aptele rl:rnsaude ormulein careconcentra[ia e actozileste eJTo.Pentru igestialactozeiestenecesardactaza,enzin'r[ ituat[ la nivelulmarginii in perie a epiteliului ntestinal.O parte dinlactozd r[mdne neabsorbit [ qi ajunge in lumenul


3/26

Capitolul- Nutri[iegi aliment"l," I 25intestinului gros unde este fermentat[ de cltre floraintestinal[,asigur[un pH acidal scaunelor i avorizeazd'dezvoltareaactobacilulubifi dus.pH-ul acid avonzeazd'gi absorbgiaalciului gi fosforului.Prematuriicu vdrstadegestagiee 30-34de s[ptlmdni au o activitate cdzutda actazet, 0Voafd devaloareaactivit[1iinou-n5scutuluila termen,motiv pentrucareesteposibil sd nu tolerezeformule cu conlinut standardde lactoz6,77o).Glucozaseabsoarbe rintr-unmecanismde cotransport ctiv, nconjunclie chimolar[cu sodiul.Glucozasepoateabsorbifdr[ hidrolizl, qi, deci, nu necesit[ nici o interven[ieenzimatic[.Amidonul,un polimerde glucoz[,segdseqtein form[ linear[ saucu structur[ amificat[ (amilopectine).in condilii normale,digestiaamidonuluiesteasiguratd eamilaza eoriginepancreaticdausalivar5. ou-nlscutuldiger[ amidonulcu ajutorul glucoamilazei ntestinale.Rezultdproduqi ntermediaricaresunthidroltza[ipdn[ lastadiulde glucozi de c[tre sucraz[, zomaltaz[qi maltaz-glucoamilazd,. egi au existat dispute n literatur[, s-ademonstrat [ nou-nlscutulpoatedigeraamidonul.

Fibrele pectina, eluloza, i gnina,hemiceluloza), arcnu sepot digeraqi nu suntsursede calorii, fac partedeasemeneain grupahidrafilorde carbon.Fibrele ipsescdin alimentaliasugaruluipdn[ in momentul n careseintroducalimente solide (diversificare).Ele asigur[consistenfacaunelor i participl la reglarea ranzituluiintestinal,absorbapa,acizii organici qi mineralele.Nuexist[ date desprerolul fibrelor in reglarea funcEieiintestinale sugarului,deqi olul dereglator altranzituluiintest inal ndepl ini t de supa de morcovi este binecunoscu t n ped ia t r i a c las ic [ . Pen t ru v i i t o r , sepreconizeazh,deea e a se ntroduce ibre in formulelepentru ugari, eea ear putea ezolvaeventual roblernacolicilor. S-au realizatdeja formule pentru sugari carecon[in fibre solubile (Conformil/1\{ilupa,HumanaHN/Humana).Se estimeazl.nsi cX fibrele din formule arputea veaqiefecte edorite,n sensul clderiiabsorbgieisubstanlelor inerale.

Necesarulde lipideLipideledin alimenta[ie untceamai important[ sursd

energetic[,dar i se atribuieqi un important ol structuralqi de vehiculpentruvitaminele iposolubile.Majoritateasurselor limentare aturalede ipide sunt eprezentateetrigliceride 987a).Acizii graqicare ntr[ in compoziliaacestoraucatene u ungime ariabil[ de a41a24atomide carbon)qi un numlr variabil de legdturi simplesauduble (nesaturate).n funcfie de pozilia dublei leglturi(or3sau a6'1,acrziigraqi nesatura[iau func{ii biologicedistincte.Absorbgia i rolul biologic al diferitelor ipuride acizi graqi variazd oarte mult. Digestia qi absorbliasuntde asemeneaiferite n raportcu ungimeacatenelor.Triglicerideleu anfurimedii(C:8-C:10)seabsorbntacte.fdr[ hidroliz6, realabil[, direct in circulafia portal5.

Acestea, unoscute ubdenumireanterna[ional[deMCT(medium chain trygl icer ides) sunt const i tuent iindispensabi l iai produselordietet icepentru sugarindicate n afec(iuni n careexistd ulbur[ri de absorblieintestinal[,dar nu serecomand[ n formuleledestinatesugarilorslnltogi alimentaliartificial.

Acizii graqiesengialiEFA: essentialatty acids)nupot fi sintetiza[i n organism,de aceeaei trebuies[ segdseasc5bligatoriu n sursade alimente.Estevorbadeac idu l l i no le i c (C :18 :20 t6 ) , c i du l a l fa l i no len i c(C:18:3c03)iacidularahidonicC:20:40t6), ltirnul iindconsiderat senlial acultativdeoarece -ademonstrat lar putea i sintetizat n vivo drnacidul linoleic. Acidullinoleic din formule trebuiesd acopere3Vodin calorii(300 mgll00 kcal), acidulalfa-linolenic50 mg/100kcaliar raportulacid inoleic/acidalfa-linolenic ecomandatde ESPGAN (European Society or Paediatr icGastroenterology nd Nutrition) estede 5-15. Aceste,,capete e serie"ale acizilorgraqipolinesaturalimai suntcunoscute ub numelede PUFA Qtolyunsaturatedattyacids).Din ei ,prin desaturlrigi elongaliide caten6, areau oc succesivn microsomiihepaticisaudin creier,senasc alli compuqicu rol esen[ial n func{ionalitateaorganelor i sistemelor.PUFA (polyunsaturatedatQ acids)suntcomponentemajore a le l ip idelor st ructurale,care alc I tu iescmembranele elulareqi au rol vital in funcqionalitateaacestora men[inerea ntegrit[gi i membranelorqi afunc[iei enzimeloracestora).PUFA au rol in transportultransmembranar,ermeabilitateaiafinitatea eceptorilormembranelor elulare.De asemenea.u rol in imunitatecaprecursori i eicosanoidelor,un t eglatoriai metabo-lismului colesterolului i au rol specific n dezvoltareacreieruluiqi a retinei.Deficiengaor conducea creqtereasusceptibilitdtii a infeclii (modificlri structurale lemembranei mfocitare).Efectul antiinfl amatoral acizi orgraqi rr3este egat de inhibareaproduc[ieide citokine.Seqtiecd60Vo in materialulstructural l creieruluiestealcdtu i td in l ip ide, dar componentelemajore suntreprezentatee acidul docosahexaenoicC:22:o3) qiacidularahidonic C:20:4 o6).Acizii graqi polinesatura{i cu catenl lung[ (C:24-C:22), cunoscutisub denumirea nternaqionalXe LCP( ong cha npolyunsatu ated atty ac ds) suntcotnponeneintegraleal e membranelor elulareclrora le asigurlpermeabilitatea,us[indnd iactivitatea nzimeloregatede membran[.LCP au un ro l particular n dezvoltareacreierului ltului qisugaruluimic;astfel,n ultimele unide sarcin[ esteamplificat transportul ransplacentar lacestora, entruca n perioada ostnatal[sursaor si fiereprezentat[ e aptelematern.Doar celemai noi formulespeciale entru limentareaou-n[scu[ilor iprematurilor(formuledeultiml generalie) on[inLCP, deoarecehiarnou-n[scutul la termen ar e o capacitate imitat[ dedesaturare aciztlorgraqi.


4/26

26 | Esengialuln PEDIATRIE- ediliaa2-aConcentrafia idicatl a colesterolului din laptele

materna atrasatenliaasupraposibilului rol al acestuiain dieta prirnei perioade de vArst[. Se gtie c[ el esteprecursorulhormonilor cu structur[ sterolicl qi are rolin formareamembranelor elulare.Doar o micdproporliedecolesterol oate i sintetizat[de icatulcopiilorprematuri,de aceeaormulelespeciale entruprematuriicu greutatefoartemicd trebuies[ con[inl 5 mg/dl colesterol entrupromovarea nu i ritm optim de creqtere.

Necesarul e ipide n alimenta{ie steegalcucantitateade lipide care s5 asigureprin ardere35-40o/c in totalulra[ieicalorice.Pentrusugaraceastlcantitate steegall cu3,5-6gkglzi, semajoreazdl".t4,5lkglzi a v0rstade 1-3ani.dupl care alia ipidicd sestabilizeazflaz glkglzi.Pentruformulele destinatesugari lor, canti tateade l ipiderecomandatl stede4,4-6g/100kcal, ar minimul ipidicesteevaluat a 4,4 9/100kcai, ceeace asigurd40Todinragia aloricl.Se vorbeEte i de un minimurn ipidic careparea fl 1,5 glkglzi. n schimb,dacd ipidele ajung slacopere6t\Vo in tcltalulcaloriilor,aparecetoza.

Necesarul e electrolili i oligoelementeSodiul este principalulelectrolital organismului. eparec[ nevoiade sodiu estede 2,5mnrollkg pentrunou-

ndscutestenclusqinecesarul entru regtere). ecesarulde sodiu scadedramatic a adult, vdrst[ la care estedenumai0,7mntollkg.Dac[ raportlm necesarul e sodiu anumlrul de calorii, cifra estede 2,5 mmol/100 kcal.Deoarece odiulnu segiseqte n cantitate ndestulltoarein alirnente,n mdncare eadaugl sarede sodiu"RegimulobiEnuit l unui adolescentonline 100-300mmol/zi.Lapteledevacdareun con[inut idicat de sodiu 23 mmol/I,in compara[ieu apteleumancarearenumai6,5 mmol/l),de aceea limentarea recocea sugaruluicu laptede vaclinduceo concentra[ie smoticl ridicat[ care, n condiliinomale, estecompensat[de excregiaenal[ qi nu estcurmat[ de hipernatremie. ceastaaparedoar a vdrstelefoartemici (prematuriqi nou-n5scufi), dnd unc[ia enalleste matur[.S-asuslinut, e asemenea,i un aportexcesivde sodiu n perioada e sugararpredispunea hipertensiunearterialda maturitate.

Potasiul esteun electrolitpredorninantntracelular(98o/o), ea mare cantitatedin organism afldndu-se anivelulmu;;chilor cheletici.Necesarul e potasiuestede aprox i rna t i v2 ,5 rnmo l /100kca l , su rsa i indreprezentatl e carne, apte,cartofi, ructe.

Calciul - este constituentuleseti l ialal oaselorgidinlilor (99Vo).n ultimul trimestru e vial[ intrauterindacre[ iade calciu este de 3l0 mglzi , canti tatecarepostnatal u esteacoperitl nici de lapteleulnan,acestaconEinind alciucu o foartebuni disponibilitate 40 mgl100kcal). Nou-nlscugi ial imenta[ icu lapte de vacldezvolt[ convulsiihipocalcemice e cauzl nutrilionalimai ales atoritd aportului nadecvat alciu/fosforexces

relativ de osfor) din acesta.Osteopeniaoqtilorprematurieste o adev[rat[ probleml cu care ne confrunt[m inpractic5, e aceeaormulelede startconlin70-80mg decalciu/dl. Forrnulele lr[ lactozi induc o scldere aaportului de calciu cu 20o/o, rin reducerea bsorblieiparacelulare e calciu, avorizati de actoz[. Cantitateadecalciudin organism ariazdcu drsta;a nagtere.anti-tateade calciuestede 8g/kg,pentruca a adolescenll lajungi la 19 gArg.Aceasti creqtere resupune n aportzilnic de calciu carese cifreazd a 180-200mg. Pentruprimele4luni de viaglnecesarulilnic de calciuestede177 mg (Fornon).El scade a 70 mglzi intre 3-4 ani.pentru a cre$te n preajmapubert[gii la 380 m-e/zi.Recomandlriledieteticesunt n discrepanli cu acestenevoi.De exemplu,n RegatulUnit al Marii Britaniiserecomand[ administrarea ilnic[ de 600-700 mg decalciu,de a na$tere lnfl la l8 ani! C.oclexlimentariumrecomandf, entru sugar 50 mg/100 kcal sau400-600nglzi, iar pentruprematur70-140mg/I00 kcal.Fosfbrul - este un constituentprincipal al oaselor(80Vo)qi muqchi lor (9Vo),avAnd mportante oluris t ruc tu ra le i n t rd ?n componen [a ' os fo l i p i de lo r ,nucleotidelor iATP-ului).Acregiantrauterin[de osforin ultimul trimestrude gestalieestede 75-85 mglkglzi.Aportul postnatal sigur5 creqtere cantitdliide osforde a 17 g (la nou-n[scut)a 700 g (l a adult).Fomonasugeratc[ acre{iade fosfor in cursul procesuluidecreqtere ste n rnediede 90- AAmglzi, dar necesarul efosfor n primele4 luni devia[I estede 160mglzi.pentruca la vdrstade 3 ani s[ scad[ a 120 mglzi. Raportulcalciu/fostor n organismestede I,7 la na$tere i creqtela 2 la adult,raport carenu se reglseqten majoritateasurselor e alimente. ormulele entru ugari ropun nsdun raportCalPde 2ll sau 1,8/1.Lapteleuman con[inel5 mg P/dl, ceeace explicl parlial osteopenia ugariloralimentalinaturalexclusivpestevArsta e 6 luni.

Magneziul - estecel mai importantcation bivalentintracelular.Cantitateade Mg la nou-ndscut ste de760 mg,pentrucala adultul dn[r aceast[ antitate I semajorezea 28 g, ceea e nseamnlo acregie e Mg de4 mglzi. Jumltatedin cantitatea e magneziu eg[serstela nivelul oaselor, estul n lesuturilemoi, ucAnd ol decofactor nzimatica nivelulmitocondriilor recumqi unrol importantn men[inerea xcitabilitllii neuromusculare.Mg esteun constituentmportantal clorofilei qi seglsegtedin abunden[[n legumele erzi. Se ecomand[un aportzilnic de 60 mglzi pentrusugar,careva creqte a 300-400 mglzi Ia adolescent. ipomagneziemia ste areoride natur[ alimentari, iind mai degrablo manifestaretulbur[rilor de homeostazie.

Fierul - este onstituentul rincipalal hemoglobineiqimioglobinei.Semaig[seqten citocromisaustrb ormlde ler dedepozit feritina) n ficatqi splini. Fierulcircr"rl5in sdngeegatde o B globulin5,ransferina,ar e n modnorrnal este saturat[ doar in proporlie de 30-404/a.


5/26

Capitolul- Nutri[ie gi alimentalie | 27Cantitateae ierin momentulnagterii stede 250-300mg(75 mg/kg). Eo ajunge a adult pdnl la 4 g (60 mgAig),ceeace corespundeelinerii zilnice a unei cantit5gi e0,-5mg de ier pentrunevoilede cregtere. econteaz5 eo absorbliea fierului din alimente de lUa/c, ar acestprocent ste nfluenlatde numeroqi actori. Astfel, ierulcon[inut n spanac e absoarben cantitate e l-Z%at\ ,in cornparatie u flerul din carne care se absoarbe nprocent e tr0-20Vchemul;i mioglobinaseabsorb ntacteprin mucoasantestinald). epozitele e ier existenteanaqtere untsuficiente AnI la vdrstade 4luni, astfelci ralimenta{ia actatl, chiar tAr[ supliment de fier, nuconducea apariliaanemiei eriprive de cauzdnutrigional[.Prematurii ecesitl nsl suplimentarealirnentatieiu i er(carese adaugd n fbrmull) cu condigia a acestasd fietoleratdigestiv.Anemia din primele 6-8 s[ptdnrini deviaginu este e cauzi nutrilionall ci sedatoreqte clderiicantitlgiide hemoglobini qi a precursoriloreritroizi -prin inhibiqia postnatal?aranzitorie a eritropoezei -precumqi duratei rnai scurtede viaf l a hemati i lorinc[rcatecu Hb fetall. Absr:rbEia ai sclzut[ a fieruluiin prirnele2 luni de via![ se datoreqteunclr depozitesaturate e fier. intre 4 qi 6luni depozitele. egolescgicrescpre(:ursorii ritroizi. Atlia dupl vffrsta de 6lunicantitatea de fier necesarl cregterii depinde exclusivde sursele alimentare. Necesarulde fier recornandat(RDA) estede6 mglzi pentruprimele5 luni qide I0 mglzipdnl la vdrstade I an. Pentruprematurise recomanddzilnic un aportde 2 mg/kg, ncepind cu vdrstade 2 luni.Laptelematernare un conlinut sc5zut n fier, dar cu oabsorbqie e 40Vo conditrionatd e prezenfa actaz,ei,lactclferinei, acidului ascorbicEi a cantit l t i i reiativsclzute de cazeind).Fonnulele de lapte care nu suntirnbogdqiteu fier conlin 0,07-0,14mglfiO ml, pe cdndformulelede start mbogfi1ite onfin 0,7-0,9mg/100 nl,iar celedecontinuare ,7-0 14 mgl100ml. Dacdsecregtecantitatea e fier din form,il., r" interfereaz[ absorbtiacelorlalte ligoelemente i se modificl gustul.Zincul - esteconstituentul nor metaloenz.irne;i alunor depozitehepatice.Se gdseqten cantitatemare ncolostru; oncentra[ia ascaden laptelematur.Un sugaralimentat atural rimeqte mg/zisau0,15-044 mgkglzi.Conlinutul n zinc al apteluimaterneste elativmic. darsufic ient pentru a avea efect protector impotr ivaacrodermatitei nteropatice escrisda sugarii n[[rca!i,probabil qi prin prezenlaacidului picatinic (metabolitaltriptofanului)cu care zincul formeazl complexe uqorabsorbabile.Prezenfa ibra[ilor (lapte de soia) scadeabsorblia incului. Pentru ormulelede start,conlinutulin zincrecomandat stede 200-300pgl100 ml, pe cdndpentru ormulele de continu areconcentra[ia e zincrecomandati stede 350 pg/I00 rnl.

Cuprul -se g[segten depozitulhepatic n momentulnagterii n propor[ie de 5AVodin intreagacantitate dinorganism.Doarprematuriicareau depozite nsuficiente

pot prezenta eficit de cupru ntre 3 qi 6 luni. in cazul ncarenll au ost alimenta{i u formule mbogS(ite.Cupruldin lapteleulnan,degiaflat n cantitatemicir,dispunedeo foarte bun[ biodisponibilitate.Adausul de cupru inforrnulecreqte oten[ialulde oxidarea acizilorgraqi,deaceeadoar unele ormule de startsunt rnbogir[ite u40 pg cupru/I00ml.

Iodul - este absolutnecesar intez.ei ormclnilortiroidieni. Principalasurs[ de iod sunt alimentele.apafiind o sursi nsuficienti.Cantitatea e od din sol (sursapentru plante gi animale)este extrem de variabit i i "Necesarul e iod pentruadult estede 50-100yglzJ,darir r tinrpui sarciniisau a femeiacarealdpteazvapentruacompensa ierderileprin glandamanrar[)estenecesarlo suplimentare e 25-50oio" ele mai importantesursealimentare e od suntanimalelemarine 300-3000pglkgin compara[ie u pe$tiide ap[ dulce, care asiguri doar20-40prgikg).n rnulte zonede pe glob doar consumulsiirii odateasigurl necesarul e od. Prematurul rebuies[ primeasc[ 0-40 tgkg/zi.pecAnd entrunou-ndscutulla termeno cantitatede 7-10 pgkglzi este suficient[.Formulele entrusugari rebuics[ congini35 rrg/dl, ivelde od consideratmaxim (recomandlrileminime pentruformule suntde l0-2C trg/dl).

Necesarulde vitamineVitaminele,descoperite nprimajumltate asecolultii

XX , sunt cofactori obligatori i pentru metabolismgicreqtere. u fost clasificaten: liposolubile A, D, E, K)gi hidrosolubilegrupulvitaminelorB qi vitaminaC) .Necesarul e vitamine este asiguratde o alimenta[ieechilibratd, dar el creqteproporlional cu virsta gi infunc [ i e de compoz i l i a a l imen te lo r .De .exemp lu ,cantitatea e vitamina86 este aportatl a cantitatea eproteinedin alimenta[ie,nevoia de vitamina E este nrelagie u cantitatea e acicl inoleic din dietdetc.

Vitamina (retinol)Segiseqte n cantitatemare n lapte,ou, ticat de peqte.ProvitaminaA (B caroten)este ns[ de origine vegetal[

(sfecl5,morcov).Funcliaprincipai[a retinoluluieste intezarodopsinei n celulelecu conuri din retin[. Nevoiazllnrcl,este de 10 pglkglzi, egald, u 30 urlkglzi, deqi dozelerecomandate entru sugari sunt de 450 ptglzi, ar pentrucopii de 750 pgllzi. HipovitaminozaA are ca prim semnscldereaacuit5lii vizuale a intuneric (hemeralopie)ar informa declaratl estecunoscuti sub numele de xeroftalmie(cornee scati). Se nt6lneqten tarileAsiei de Sud-Estundealimentalia este bazathpe orez, alirnent care nu con[inevitaminaA. Formulelepentrusugariasigur[ 250 uil 00kcal.

VitaminaEste indispensabilipentru creqtereqi in reglareametabolismului osfocalcic. nclusiv osificare.Sursa


6/26

28 | Esengiatutn PEDTATRIE-ediliaa2-aprincipall de vitamina D iqi are originea n piele, unde7-dehidrocolesterolulurnizat de alimente de origineanimal5 se ransform[, sub ac[iu nea azelorultraviolete,in colecalciferol vitaminaD3). Pentru 5rile cu climatrece gi temperat se conteazd, e surselealimentaredevitaminaD (peqte, u, unt) saupe administrarea edica-mentoasdin primul an de vial[). Lapteleuman confineo cantitatemicd de vitamina D liposolubill; cu toateacestea,ahitismulapare ar a sugarulalimentat atural,probabilprin coexisten{a nui produshidrosolubil(sulfatde vitaminaD) qi a unui raportoptim CalP.LapteledevacI, carecon[inecantit[fi mici devitaminaD qiun raportinadecvatCalP,esteconsiderat n alimentrahitigen.Doza de vitaminl D recomandat[pentru oate vdrsteleestede 40 0 urlzr (100 pg). Nici formulele de lapteimboglgite n vitaminaD (400 pg/l00 kcal) nu acoper[necesarul, stfelc5 , pentrucondiliile climat ice ale [5riinoastre,adausulmedicamentos ilnic de vitamina D,pAn[ a vdrstade I an, esteo practic[ obligatorie.

VitaminaEsteconsideratlesen[ial5 entrucreqtere idezvoltare.

Seg[seqten doul grupede substanfe aturale: ocoferoli(a, 9, y, 5) $i tocotrienoli. ormaceamai activdbiologiceste cr-tocoferolul.Doza recomandatl pentru primulsemestru e via{[estede 3mglzi,pentrucapentruperioadaurmltoare de 6 luni s[ creascda 4 mglzi. Serecomandd0,5 mg de cr-tocoferolpentru 100 kcal qi 0,5 mg pentrufiecaregramde acid inoleic (0,9 mg pentru I g PUFA).S-auacceptatanormaleurmdtoarele alori:a-tocoferol0,3 mgidl (copil)sau) 0,5mg/dl (adult), aportulvitaminaE/lipide otale> 0,6 mg/g la copil qi > 0,8 mglg la adult.AdministrareamedicamentoaslvitamineiE la prematuriareefect avorabil n prevenireaetinopatiei rin prematu-ritate.Cel mai irnportant ol biologic al vitamineiE esteatribuitac[iuniiantioxidante, revenind istrucliaPUFA.Deficienqaevitamin5E la prematuripoatenduceo formldeanemie emoliticd. ursele aturale e vitarninaE suntreprezentatee uleiurilevegetalesoia, loareasoarelui).

Vitamina.SubaceastX enumiresunt reuni l i 10 compuqiliposolubili, ni i ntAlnili n vegetale erzi,allii sintetizalide cltre bacte riilede putrefacliedin lumenul ntestinal.

Au fost sintetiza{i ianalogihidrosolubilide vitaminaK(fitomenadiona), tilizagi n scopuri erapeutice.Sursaintestinallde vitamina K este suficient[, astfei ncdthipovitaminozaK se semnaleazd umai n 3 situagii, ianume a nou nlsculi, naintede colonizareantesti u uicu lora saprofitd,n sindroame emalabsorbgie,nclusivameziebiliar[ idupl terapie ntibiotic[ oraldcuantibioticecu spectruarg.Alimentarea ugarului u formulede soianesuplimentateu vitamina K poateaveaacelaqi fect.Deficienlade vitaminaK conduce a tulburlri de sintezl

a factorilor de coagulareqi estemai frecvent[ la sugariial imentali exclusiv natural (in afara oricdrei stlripatologice),apteleuman asigurdnd cantitateminirn[devitaminaK. Supradozareaitomenadione favorizeazdhiperbilirubinemia,mai ales a prematurulcareasociazdgi deficit de G6PD.

Vitamina 1(tiamina)Estecoenzimaenzimelor edecarboxilare;egiseqte

in ficat, carneqi germenide cereale.Necesarul ilnicestede 40 pgllO0kcal, cantitaten generalacoperitd ealimente, u exceplia opula[iilor aresehrlnesccu orezdecorticat15 pg/100kcal)qi caredezvolt[beri-beri.

Vitamin 82 (ribofavina)Este ncorporat[ n flavin-nucleotide, vAnd ol oxido-reduc[tor.Estedistribuitdarg n sursele limentarelapte,

vegetale, arne).Dozarecomandad stede 100pgi I00kcal.Vitamina O piridoxina)Formeazl grupul prostetical aminotransferazelor,participdnd,de asemenea,a conversia riptofanului nacidnicotinic.Deficienga utrilionaldesteexcep[ionald,piridoxinagdsindu-sen foartemulte alimente.Necesarul

devitamind86 depindede cantitatea eproteinengerate.Doza zilnic[ recomandatd stede 0,4 mglzi a I an qi de2 mglzi pAnI a 18ani sau35 StgllO0 cal.

Acidul icotinicniacina)Este coenzima pentru NAD qi NAPD, cu ro loxidoreducdtor i esteubicuitard n surselealimentarealeomului. DacI aportuloral devitamindeste nsuficient,sinteza iacineiare oc qi n organism,din triptofan,cuparticipareaitaminelorBl,B2 qi86. Aceasta resupuneinsd un aport oral adecvatde triptofan.Necesarulestede 250 pgl l0O kcal q i aceastaeste q i cant i tatearecomandatdn formule.

Vitamina 1 (ciancobalamina)Are structur5asem[ndtoarenelului porfirinic; pentrua fi absorbit[,arenevoiede o glicoprotein[secretatldeceluleleparietaleale stomacului factor ntrinsec).Este

cofactorenzimaticqi are rol in mieiinizareasistemuluinervos.Deficien[a e vitamin[ B12 conduce a anemiepernicioasS. evoia de vitamini 812 variaz[ intre0,3 ytg/zia sugarp6nd a3 p"glzia adolescent.

VitaminaC (acidul scorbic)Spre deosebire e plante gi uneleanimalecare osintetizeazh in glucoz[, pentruom sursele e vitamina

C suntexclusivde natur[ alimentar5.Numeroasele aleroluri n proceselemetabolice ac ndispensabilSceastlvitamin[ pentruo nutri l ie adecvat5. ursele rincipale


7/26

sunt ructele, n specialcitricele qi vegetalele erzi.Tratamentul ermic al alimentelordistrugevitamina C.Se ecomand[ dozezilnice de 20-30 mglzi.

ALIMENTATIAUGARULUI9rcoPlLULUlMlc

Compozi[iaaPteluiumanLapteleuman esteconsideratalimentul ideal pentru

hrlnireasugaruluin primele6luni devial[, fiind specificspeciei. aloareaenergetic[,n mediede 67 kcaUl00ml,variaz|(64-72,3 cal/100ml ) in func[iede actorisocio-economic i ,s tareanutr ig ional [ a mamei , par i tate,momentul ilei qidistanla alddedatanaqterii.Confinutulenergeticvalazd, pe m[sur[ ce perioada de lactalieprogreseaz[qi aceast[varialie este nterpretat[ ca fiindo adaptarea nevoile sugarului.Valoareaenergetic[alapteluiuman acoper[ nevoile energetice in primultrimestrude viald, care dup[ ultimele determinlri suntde 95 kcalkglzi. Nevoile energeticesunt asiguratedecon[inutuladecvatde macronutriente proteine, ipide,hidralidecarbon).Colostrulcon[inemai multeproteine,fiind adaptat ecesit[lilornou n[sculilor.Proteinele apteluiumansunt2 9/100ml in colostrugi apoiscada 1, 19/100ml(0,7-2,1gll00 ml). Ele suntreprezentatede seroproteine, cazetnl,, proteine demembran[a globulelorde gr[sime qi proteinecelulare(tabelul2.3.).Clasic,se considera d raportul cazeinh,lseroproteine ste nvariabil in lapteleuman (40/60) darcercet[rirecenteau stabilitc[ qi acest aportestevariabil(10/90 50/50), n funclie de momentul acta{iei'

in primele3 luni de actagie,on[inutul n aminoaciziesen[ialieste ns[ stabil (53Vo)qi asigurl necesarul ecreqtere sugarului.Azotul neproteic, eprezentfind 0-307odin ntreagacantitatede azot(350-560 mg/l), arece a mai mare valoarecomparativcu lapteletuturorspeciilorde mamifere. Este reprezentatn specialdeaminoacizi iberi al cbrornivel variazd n cel mai inalt

Capitolul- Nutriliegi alimentalie 29grad cu stareade nutrigiea mamei. Cei mai importanlidintre ace$tiasunt: acidul glutamic (surs[ de acid ct-cetoglutaricnecesar iclului acizi lor tr icarboxi l ic i ,substrat nergetic entruenterocit, lementde facilitarea transferului ntestinalde zinc) qi taurina(amelioreazlabsorblia ipidelor, favorizeaz5 olonizareantestinuluicu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulatorqineurotransmigltor). aurina nu va fi incorporat[ inproteine, ar concentralia i estemai ridicat[ ?ncolostrudecdt n laptelematur.Hidra(ii de carbon din lapteleumansuntreprezenta\Lde mono-,di - qi oligozaharide, ar 9i de glicoproteine iglicosfingotipide. Lactoza alcdtuit[ dintr-o molecul deglucozdqi unade galactozl)esteprincipalulconstituentdin grupaacestormacronutriente i seg[seqten lapteleuman ntr-o concentralie e 6-7 91100ml. Lactozanuarenumaivaloareenergeticd i areqi rolul de a stimulasintezaactazeiintestinale;steunicasursl de galactoz[(cu rol major in miel in izareasis temuluinervos),favorizea d metabolizaracalc u u g fos orului qi, pri nfermentare, ermiteun pH intestinalacid,mediuoptimpentrudezvoltareamicroflorei. Oligozaharidele untreprezentate e 9 structuridintrecareginolactozaare olde factorbifidus,cu rol de aplrare ntestinal[.Lipidele laptelui uman (3-6 gll00 ml) sunt repre-zentateinprocentde 98-99Vo e trigliceride, n timp cecolesterolu l ,ester i i de colesterolq i fosfo l ip idelereprezintd oar l-2vo. Compozifiaqi nivelul l ipidelorvar iazd remarcabi l cu momentul postpartum,observAndu-se creqtereprogresivda concentra[ieilipidelorpdnl in a2l-azi de actalieqio noul ascensiunedupl3 luni,probabilprin creqtereaintezeintramamare,acoperindnevoi le calorice in creqtere,paralel cumaturareaubuluidigestiv.Unii autoriaudenumitaceastdcreqtere rogresiv[ a concentraliei ipidelor ,,factordesafietate".Concentra[iaacizilor raqicu catendungdestemult mai ridicatd n colostru n compara[ie u laptelematur. Concentra[iaaetzllorgraqipolinesatura[i cadesemnificativ n cursul acta[iei n timp ce acidul inoleic

Tabel2.3. Compozilia i concentralia rincipalelor roteinedin laptelematern(duPaShrafR, FalknerF, KleinmanR)Frac{iunea proteici Componente Concentratie

Cazeina B cazernay cazeinaK Cazelnacrsl cazeina

200-47 mg/ 00 mlurme30 mg/ 100mlurmeProteinedin ze r cr-lactalbuminaseroalbuminalactoferinaferitinaIgA secretor sIgA)proteine derivatedin celuic

alte proteine

50-480mg/100l20-177mg/l00 mlI 30- 650mg/ml2,1-900 g/l00rn l26-4080mg/100mlt0 mg/100mlvariabile


8/26

Esenlialul n PEDIATRIE edi[iaa2-a0r5m0ne onstant rescut e oatl perioadaactafiei.Aciziigraqipolinesatura[i u catenl ungdsegdsescn concen-tra[ie e25-42mg/I00ml ceea e eprezintl0,76- ,620/odin cantitateaotal5de lipide a lapteluiuman.Ei suntprecursoriiipidelorstructurale, agi ai prostaglandinelor,leucotrienelor i romboxanilor. oncentra[iadecolesteroldin lapteleuman (liber qi esterificat)scade n rimpullactaliei, n laptelematurajungdnd a 10-20mg/l00 ml .Esteun componentmportantal membranelclrelulare,precursor l acizilor biliari, al hormonilor sexuali,alv i tamineiD3, avAnd,de asemenea,ol esenqia lnmielinizarea istemului ervos entral.Compozi(ia electroliticl a laptelui uman variazl cumomentulacta[iei.Sodiulqi clorul scad n laptelematur?ncompara{ie u colostrulgi ajung a 12 mmol/l pentruNa, l7 mmol/l pentruK qi 13 mmol/l pentruCl . Calciulestesubstan[a ineralf, sen[iald in compozilia apteiuimamiferelor, c[rei concentra{ie ariazl enorm n cursullactafiei.Un procentde 207odin calciu se aflI legatdegrlsimi, 43o/o e serumproteine, 3,6Von fracqiunimoleculareugreutatemic[ qidoar2,3oioegatdecazeind.RaportulCa/Peste ns5 onstantar conginutuln calciuallapteluinu depinde ic i de starea utriqional5 mameiqinicideadausul evitarninaD. Concentra[iaecalciuestein mediede 350 mg/I, n timp ce concentrafia e fosfbreste e 170mg/I.RaportulCalP, elativconstant, ste2,7in colostruqi 2 in laptele matur. Fosforul se leaglpreferenqial e IgA secretorqi lactoferin[. Concentra{iamagneziului stevariabil5 qi ea cu momentul acta{iei.darsesitueazi,n medie, a 35-40mg/I.Conlinutul?n ieral lapteluiuman descregteogaritmiccu perioadadelactagie i variazI arg ntre 65-5000Vgn,flrl legdturl cunivelulserical mameisausuplimentareau fier a dietei

acesteia. n procentde l-4Vodin fierul din lapteeste egatde actoferin[.Pentru rimele4luni devia[d cAnd ugaruliqi dubleazlgreutatea) epozitele e frerprezenteana$tere- in cazulunui nou nlscut la termen asiguri necesarulde fier qi sursaalimentarl exogenl de fier nu esteobligatorie. upI4luni ins5,pentrua-gimen[ine n niveladecvat e ier,copiluldevinedependent e suplimenteleexogene e fier, care a prematur e mpun ncep0nd inlunaa 2-a- a3-a de a naqtere. eq i n primele un i devia[[ aportul zilnic de fier asiguratde lapteleuman estedenumai0,-30mg/zi,acesta uconducea apariliaanemieiferiprive,datoritl absorbgiei i utilizlrii optimea fierului@9Vo).ntr[ in discugien acestcaz rolul lactoferinei.Absorbqia xcelentla fieruluidin laptele mannu estepedeplin n(eleas5,ar separec[ este n relaliecu cantitateamarede actoz5,actof'erindicon[inutulscdzutn cazeinl,fosfate icalciudin aptelematern, recumqicu diferenlade flor[ intestinal5 sugaruluialimentatnatural afd decel alimentat u formule.in laptese ma i glsesc zinc (component sen[ial lunormetaloenzime),upru, elenium,od, luor,vitaminelipo- qi hidrosolubiletabelul2.4).Factori i func{ional i ai laptelui uman - au rolirnunologic pecific ianumite aracteristici etabolice.Peptidele iologic activedin laptelecle emeiesunrreprezentatee peptide iro-paratiroidienealcitonin-like, peptidecu rol reglatorgastrointestinal i hormonihipotalamo-hipofizari u rol de cre$tere. epoatevorbide un adevlrat sistem mun al laptelui uman,cu rolprotector , i ind reprezentat e factor i cu acgiuneantimicrobianl vezi abelu 2.5 ), actorianti nflamatoriqi altesubstangeioactive u rol imunomodulator. cestecategorii e substanfeuntmultifuncEionalei nteractive.

Tabel2.4. Comparatientre compozilia apteluiumangi cea a laptelui e vacd.(dupaNevilleMC: Physiologyof lactation.Clin Perinatol,1ggg, 26: 257)Substanta Lapteuman Lapte de vaciHidrati de carbon

Lactozl 7,5 g,ldl 1,0 g,ldlOlieozaharide 1, 2g/dl 0,I g/dlProteineCazein i 0,2 gld 2.6 gldlAlfa-lactalbuminl 0,2 g/d 0.2 s,ldlLactoferinl 0,2 gld urmeIg A secretor 0.2 s,ld urmeBeta-lactoelobulinl 0 0,5 g/dlL in ideTrieliceride 4.0 7o 4,UvcFosfolioide 0,04va 0,04voMineraleqi alqiconstituenti oniciSodiu 5,0 mmol/l l5 mmol/lPotasiu 15.0mmolll 43 mmol/lCloruri 15.0mnrol/ i 24 mmol/lCalciu 7.5 mrnol/l 50 mrnol/lMagneziu 1. 4mmol/l 5 mmol/lFosfati 1. 8mmoVl I mmoVlBicarbonat 0.6 mmol/l 5 mmol/l


9/26

IgA, lactof'erinai izozimulau mportant ol protector.Oligozaharidel favorizea l dezvoltareal orei ntestin lespecifice,caracterizattr rin creqtereaactobaciluluibi f idus care permite menl inerea unui pH acid ceprotej az[ copi ul impotriva nfecgiilor astrointestinale.Ele inhibl adeziunea acterian[de suprafa[a elulelorepiteliale,moment esenlial n dezvoltareanfectriilor.Mucusul din laptele de femeie mpiedic[ aderenlagernreni lor acterieniqi a rotavirusuri lor cea maicomunl cauzi de enteri td nfec[ ioasd a sugar) desuprafaqantestinal[.Datorit[ acestuisistern mun, rataimbolnlvirilor digestivea sugaruialimentat aturalesteeviclentmai micd decit la cel alimetrtatartif icial. qiaceastf l i ferenl l este foarte evidentl in famil i i ledezavantajateconomic.Dintre factorii munologicidinlapteleuman,celulele eprezint[ elementeprincipale(macrofage. ranulocite, imfocite - L0-20Vo). acdnereferim a aspectele moraleale imunit[1ii, modelulimunoglobulinelor in colostru.at0tde diferit de cel dinserulmamei, ndicl existen[aunui sistem de sintezllocal[, n glandamamar[.qi nu o trecere asivl a acestclrcomponentein serulmatern.Nivelul IgA secretorsIgA)din colostruscade e a 50 rng/ml pdn[ la I mg/ml, darin paralelvolumul secregieiactate creqteqi astfel seconsider[cI volumul IgA pe care sugarul l primegteprin laptelematem esteconstant.O parte din IgA dincolostrueste ntracelular5,n macrofage.Concentra[iade IgG din lapteesteparalelS u concentra{ia in ser,indicAnd I sesecretlpasiv. n laptelematernmai existlcomplement iantiproteazeal cdror ol rlmAneobscur).Rolul biologic al unor proteinedin lapteleuman afost recent edefinit.Exist[ factori de creqtere cdrorprezen[[ a fost detnonstratl n urm[ cu dou[ decenii.Dintre aceqtia ei mai studiagi unt EG F (epidernrulgrow,thfactnr) i IGF- (insulin-likegrowth.factor1)careconstituieactoride maturaliea tractuluigastrointestinal,in special a prematur.

Lactoferina esteo glicoproteinddin zer care eaglfierul.Degia mai fost dentificat[ gi n suculpancreatic,lacrimi qi sudoare, oncentra{ia a este substanlialdnlapteleuman,descrescdnde a 5-7mg/ml n colostru aTabel2.5. Agenli ntimicrobieniin aptele man(dupaGhrafR, Falkner ,Kleinman )

Capitolul- Nutriliegi alimentalie1 mgiml n laptelematur.Doar 6-8Vo in intreaga antitatede actoferin[estesaturat[cu fier (fiecare noleculdpoatelegadoudmoleculede io n feric).Recent,actoferinafost identificatdca factor decreqtere .enterocyterowtlt- promoting role). Se pare ci stimuleazl absorbqiafierului,ex stdnd eceptori e actoferinlspecio-specifici?nmarginean periea intestinuluisugarului.Aceastaarputeaexpl ica rari tateaanemiei eriprive. a sugari ial imentatriatural. ix6nd ierul(element sengialentrudezvol tareamul tor bacter i i ) , actofer inaproducedeprivarea utrigional5 e fier a bacteri i l ttr, nducAndbacteriostaz.a.re ro l bacteriostatic i chiar bactericidpentrugermeniipatogenienterici.

Cazeina (B cazeinalqi BSSL (bile-scrlt timulotedlipase') u ost recunoscuteentruac[iunile or biologicede enzime,hormoni sausubstan{e ormon-like.Lapteleumana ost considerat limentul dealpentruprevenirea lergieialimentarea copiii cu risc crescutde alergie, iind lipsit deproteine trline speciei.Studiileulterioareau demonstrat [ prin laptelede fetneiesepottransmite ntigene lirnentareproteineleapteluidevac[,proteine in ou) n cantit[li rnlsurabile, uficiente entrusensibilizare.nc[ tle acum 80 de ani, Talbot a remarcatapariliaeczemeia copii i al imentagi xclusivnaturalaicdrormameconsumau iocolat[. $i totuqi,alimentareasugarului u aptede emeieareefecteantialergice. IgAconlinut in laptele materneste ndreptati impotrivaantigenelorl imentaree a nivelul umenuluintestinal.ajutdndenterocitelen limitareaabsorbgiei cestora.

Mecanismeelulare imolecularealesintezei isecretieiactateTransformarea recursori lordin sAngegi lichidul

interstilial n constituenqi i lapteluimaternesteo funcliea celulelorglandeimamareqi se ealizeazil,in atruetape:exocitoza, intezaqi secregiardsirnilor, ecregiaonilorgi a apei qi transcitoza munoglobulinelor gi a altorsubstanle in spa{iul ntersti[ial.

Exocitozaesteun procesbiologiccaredefineqteazasecretorie actaliei;ncepe n nucleulcelulelor pitelialeal e glandeimamare,prin sintezamoleculelorde acid

31

Aeenti Concentratie Functie rrrimari SinersieProteine- Lactoferina 1- 2ms/ml chelare Fe sIsA- Lizozimul 250 me/ml degradarepeptidoglicani sIeA- Fibronectina l -34 me/ml opsonine ,l- IeA secretor I mg/ml legare eantigen LactoferinaLizozirnul- Mucina ? antirotavirus; analog de receptor- c3 < 20 ms/dl fragm. opsonine sleA. izozimulOIi.e0zalruride l0-20c/ l analog de receptor ,lLinide antiviral ?


10/26

Esen[ialuln PEDIATRIE ediliaa2-a2ribonucleic mesager ARNm) specific pentru sintezaproteinelor apteluiuman.Moleculelede protein[ sunttransportaten reticulul endoplasmatic, poi vehiculateprin sistemulGolgi pentrua forma, n final, veziculedeproteine.n compartimentulGolgi apar eaclii specificepentrusintezaproteinelor,dar gi a lactozei.Pe m[surlce actozaqiapaseacumueazd,n vezicueleGolgi, celulelesecretoareleglandeimamare resc n volum. ntr-unmodasemdnltor,n por[iunea erminall a aparatuluiGolgi sef ormeaz6, cel de cazei d,prin condensarea oleculelorde cazein5. eziculelesecretorii raverseaz6.embranaplasmatic[a celulelorepitelialeglandularegi iq i varslconlinutul n lumenulalveolelorglandeimamare.SintezaEisecrefia ipidelor. Triglicerolii sintetiza{iin reticululendoplasmaticugosal celuleloralveolelormamare, in precursoriacizigragi qi glicerol, se unescin,,pic5turi"maricare,,cad"n apexulcelulei.Fragmentelede ipideseacoper[progresiv u o membrand lasmaticlqi plrdsesccelula sub forma unor globule de grdsime.Membranacareacoperl globulelede gr[sime din laptearedouS uncfii: 1)constituiesursa rimardde osfolipidea sugarului limentata sdn;2) previneaderarea lobulelorde grisime qi formareaunor,,picituri" preamari carearputea i dificil de secretat.Secre{ia onilor Eia apei se aceprin transportdirectprin membranaapical[ a celu lelor glandulare.Acestmecanism ste ezervatsodiului,potasiului,clorului,unormonozaharide i apei.Transcitoza moleculelor din intersti(iu Ei plasmiesteprocesulprin careacestemoleculesunt ransferatein alveole leglandei mamare. munoglobul inaA,sintetizat[de plasmocite, e eagl de receptorispecificiafla1ipe suprafalabazall a celulelor epiteliale al ealveolelormamareqi ntregcomplexul gA-receptorestesecretat n afaracelulelor, formAnd ceeace estenumitIgA secretordin laptelematern.Prin transcitozdsuntsecretate in plasmd qi interstiliu in lapte multe altemoleculede proteine,hormoni, actori de creqtere, umar fi : serumalbumine,nsulin5,prolactin[, factorul decreqterensulinicA.a.Unelecdiprin carese realizeazlsecre[iaactatl, cumsunt exocitozaqi transcitoza, unt similare proceselordin epiteliilesecretorii le multor alteorgane, n timp cemecanismul ecre[ ieigrdsimi lor este unic, specif icglandeimamare.

Grdsimile sunt constituentulcel mai variabil di ncompozi{ ia apteluiuman, dar mecanismele cestorvaria[iinu sunt ncl elucidate.Concentraliamare de acizi graqi polinesatura[icucatend ungl (LCP) secreta[in laptele emeilorcareaun[scut prematurpoate eflectanevoiasporitl de aceqtiacizigraqiesenqiali sugarilorprematuri.Acegti acizigraqi FAs),care n mod normalsuntdepozitagi e cdtrefit la sfdrqitul erioadei egesta[ie, untnecesari entrucreqterea i dezvoltarea reierului .De asemenea,a

debutul lactal iei exist[ un confinut mai mare defosfolipideqi colesterol.Lactogen eza ntArziati. Unele condi1iipatologicepotintirziaaparilia secre[iei actatea mamei.Acestea ncludretenliadeplacentd,opera!a cezartan[, i abetulmatern,stresul n timpul naqterii. ntArziereanstallrii lacta[ieidatoratl retenliei de placentdesteprobabil determinatdde continuarea ecre{iei e progesteron in fragmentelede placentd estant[.Aceast[condilieeste ar l ast[zi, npracticaobstetrical5modern[ eliminarea lacentei iindcontrolat[ cu aten[ie. n cazuloperafieicezariene.ondigiecu mult mai frecventl decAtprecedenta, piniile suntimpirgite, xistAnd tudii Kulski n 1981,Chen n l99l)care nu constatl vreo diferen[[ in privin[a latenqeiinstal5rii secreliei actatesau n compozi[ia apteluimatern a femeilecareau nlscut pecalevaginal5 ald decele cu opera[iecezariand.Este dovedit, in schimb,c[stresulprovocatde naqterent0rzie nstalareaacta[iei(Chen,1998).Astfel, cantitatea e laptedin ziuaa 5-apostpartumeste semnif icat iv mai micl la mameleprimiparecarenascpe calevaginal[ (duratl mai mareatravaliului qi expulziei) decdt a multipare qi chiar faldde primiparelecare nascprin opera[iecezariand.$icantitatea e cazein[din compozilia aptelui determinatdelectroforetic) ste nilial mai mic[ la mamelecareausuferit o na$tere tresantE. oncentraliilecrescutealeglucozeigi cortizolului n sdngele ordonuluiombilicalsuntmarkeri ideli ai stresuluiobstetrical eterminat etravalii aborioase iprelungite.Timpul installrii secregieilactate, volumul acesteiagi con[inutul in cazeind, Ilaptelui matern sunt corelatesemnificativ cu duratatravaliului qi expulziei.S-a constatat Neubauer,1993)cd diabetul prost controlat al mamei este cauzddeintdrzierea instal5rii secrefiei actate.Este oosibil caacestemames[ asocieze i stresobstetrical rin naqterilaborioase.

in concluzie,superioritatea limentlrii sugaruluiculapteuman rezidd,dinolul dual al acestuia. ede o parte,se ecunoagteI reprezintd n alimentcomplet areoferlaport energetic,macronutriente, ofactorienzirnatici npropor[ii qi cantit5lioptime,adaptate evoilorcopiluluide la naqterecolostru) dnd?nprimele6 luni (laptelematur);pede alt[ parte, olnponenteleaptelui,specificespeciei, u rol fu ncqionalmunologic,antimicrobian imetabol ic.Toate acestea ac din laptelede femeiealimentul deal pentrunou-n[scutqi sugarulmic; esteparadoxal aptul c[, deqi n fiecare an se adaugl noidescopeririarepledeaz[pentrusuperi ri atea l mentagiinaturale n comparatie u oricarealt tip de alimentafie,numlrul copiiloralirnentali aturalestencredibilde mic(nu depdqegte07o, el puEin entruprimul trimestru,nRomdnia)qi , ?n parale l ,cre$tenumlrul sugar i loralimentalicu preparate ietetice formule).Lapteledefemeieestestandardul e aur a carese ac toate eferirileprivitoare a compozilia ormulelor.


11/26

Capitolul- Nutriliegi alimentalie I 33Compoziliaormulelorde laptepentrusugariTermenul de formuld este mprumutat din literatura

anglo-saxond i denumeqte n produs de lapte care asuferit importante modificlri in decursul prepardriiindustriale, u scopuldeclaratde a-l facecdt mai apropiatprin compozigie e laptele de femeie gi de a-l adaptanevoilornutrilionaleale copilului. A existat endinlacaaceste roduse I fie denumite apteumanizat,dar cumto[i cercetltoriiau ost sili1isI recunoasc[ I nu sepoateobgine ecdt nsurogat l apteluide emeie,princonsens,aceste roduseau mai fost denumite lpturi adaptate(nevoilorsugarului).Deqi denumireade lapte adaptatexprim[ corect calitateaacestorproduse,se remarcl totmai mult tendinlade a se folosi termenulde formul[(preluat irectdin exiculmedicalanglo-saxon),eologismcareesteputin sugestivn limba romAn[ n afara amilieispecialiqtilorn alimenta[ieqi nutrilie pediatricl.Formulele au devenit necesare entru alimentareacorect[ a sugarilor,deoarece, eg i nou n[sculii suntalimentali aturaln propor{ie e 6TVo,num5rulugarilorcarebeneficrazi, e lapte matern scadevertiginos,?nspecial up[ lunaa 3-a.Majoritateaormuielorau a bazdlaptele evac[. ndiferent emodific[rile operate,aptelede vac[ astfel transformatnu va avea niciodatl toatecal i t l l i le laptelui uman. Acest adev[r este unanimrecunoscut, e aceeapromovareaalimentalieinaturaleprin orice mij loacerlmdne o sarcin[ primordial l apediatrului,ar companiileproduc[toare e ormule suntobligate dnu ac[ publicitateagresiv[,s5nu scadlmultprelul qi s[ nu oferegratuitlqi.Numeroase ompanii qioferl produsele e pia[[, fie (majoritatea) ub orm[ depulbere cburmeaz'aafireconstituiterin adaos e ichidde dilugie) n Europa de Ve'st, ie sub forml lichidi,preambalate,atapentruadministraremediat[ in SUAqi glrilescandinave. ompozigiaormulelor are endinlas[ copieze tandardul e aur: apteleuman.Datorit[ unorcriterii oartestricte mpusede organismenterna{ionaleqi de ESPGAN pentru Europa, compoziliaproduselordiferitelor irme estedestulde asem[ndtoare. aloareaenergeticla formulelorvariazd,ntre 60-75kcal/100ml(in comparalie u 67 kcal/100ml pentru apteleuman)ceea e asiguri aportulcaloricnecesar reqterii ugarilorcareprimesc xclusivalimenta[ieactat6.Mai importantlparedistribulia caloricl a diferitelor macronutriente(gr[simi,glucide, idra[ide carbon).Conform ecoman-d[rilor ESPGAN,procentajul aloricobqinut in ardereaprincipalelormacronutriente st eurmltorul: grlsimi477o,hidragiecarbon 4Vo i proteine9Vo. eeviti astfela tA t un r i tm de c req te re nesa t i s f [ c I to r cA t q isupraponderal i tatea.ceste procentenu sunt inslidentice ucele urnizateprin ardereanacronutrientelordin laptelede femeie.

Proteinele avdnd a origine proteinele apte lui devacd,sursade fabricaliea formulelor, variazdintre1,2gi3 gll00 ml (2,8-3 9/100 kcal). Aceasti cifrl mai mare(fagdde l , l 9/100 ml lapte matern) se datoregtediferenlelor alitativeale apteluide vacl, carenumai aaceast[canti tatede proteine asigur[ necesaruldeaminoaciz i ( in specia l aminoaciz i esengia l i ) .Deasemenea,e a n considerare iodisponibilitatea iferitlaproteineloranimale.SeconsiderlcI o cantitate e 1,8gproteine/l00ml esteoptim[ pentruo digestie iabsorbliebune ( in specia l nainte de 6 luni cAnd ipsa dedisponibiitate apepsnei, enteroknazeiqichemotripsi eile reducedin valoareabiologic[). Un alt parametruimportant care trebuie respectatesteraportul cazeindlproteinl din zer. Un raport cazeinblprotein[din zer de40160 stecaracteristicapteluimatur, ar unul de 50/50celui hipermatur. aptelede vacl are nsl un raportde90/10qi dacl seopereazdmodific[rile necesareentruaseobline aportuloptim 40160, eobqine io compoziliefoa r te d i f e r i t l i n am inoac i z i . Ca mode l se i aaminoacidogramaapteluimatur, n fond diferit[ de ceadin colostru.Se insistl pe prezenlaaceloraminoaciziintdlnili exclusiv n laptele man,denumili ,aminoacizirelevanl inutr igional".Aceast[ idee este a origineametodei de a fortifica cu aminoacizi laptele destinatprematuri lor. egtieci aminoaciziiiberi din laptele efemeiesuntprimii factorinecesari utriliei enterocituluiqi ,ca un componentmajoral azotuluineproteic in apte,ei cresc tilizarea etl aproteinelor. aptele evacl contineazotneproteicn cantitatenultmai micl, 25-35mg/100ml,carenu se eglseqten fonnull, aminoaciziidin aceastafiind toli suplimente taurinade exemplu). mbogllireacu taurinl a formulelor de startare n vedere [ aceastaare rol important n dezvoltarea reierului, ca neuro-transmi[5tor, iro l in conjugarea [rurilorbiliare.Laptelede femeie este bogat in taurin[. Procesul ndustrialschimbl chimic, nuffiqionalqi organolepticproteinele,in procesulde preparare,ar in alte etapealeprocesuluitehnologicapar pierderisupl imentare le cal i t i l i lornutri[ionale.

Hidra{ii de carbon. Lactoza estemacronutrientulmajorat6tdin laptelede vacl cdt qi din lapteleuman(7 g/100ml). Majoritatea ormulelor, n special eledestart,conlin lactoz[ in proporgiiapropiate;?n schimb,cantitatea e actozd cadeazero n produsele ieteticedestinate limentlrii sugarilorcu gastroenterit l cut5,caredezvolt[ ntoleran![ emporarl a actoz[.Diferengade compozigie steevident[ a ol igozaharide,oartediferite cantitativ 3-6 gl l in lapteleuman gi doar urmein laptele nimal)qi calitativ.Oligozaharideleonstituiesurs[de energie, ar auqi rol de sintezd sfingomielineiqi gangliozidelor, recumqi n ap[rareaantiinfeclioasd.Adlugareade oligozaharidein aptele ndustriala devenitposibil5abia ecent produsulConformil,reahzat e irmaMilupa). in schimb,unele ormule conlin lactuloz[,un


12/26

Esenlialul PEDIATRIE- ediliaa2-a4dizaharidcetonic rezultat prin izomerizarea argiali alactozei n cursul procesuluide fabricagie1' trataretermicl). Acestdizaharidarecaefectaccelerarearanzi-tului nfestinal, oate chirnba ustul,mirosulgiculoareat'ornrulei,arconstituie iun actordestirnulare cregteriilactobacilului ifidus.De aceea, ni i autori -audenumitfactorul ifidusdin formule.Formulele onEin e clbiceilactozir a principalconstituent, ar ma i au qi adaus esucrozir. rnidonqi arnidonparqial idrolizalcunoscutsubnunrele edextrinmaltozl rnaltodextrinl), cesta ir rurrnl f i ind hidretulde carbonesen[ialal formu]eiordietetice,nd e niocuieqtevnsitotalactclza. h"rcozauesteun ctlnst i tuent biqnuital forrnulelr i rdeoarece,i rnpreunl cu prote inele, onneazdun cornplexdeglucoprotcinear eschimbl culoarea;i gustul aptelui.In plris,glucozaproduceo llare r:smolaritate,ut0ndfavoriza l ialeea smotici . Pol i rneri ide glucozl dinftrrrnule u sclrimbrosmolaritateai sunto l:runr urslde l:alr-rriin fcrrrriulelcrlelactozate.Lipidele din laptelcde vacdsunt reprezentateJetrigliceride t)8o/c)globuledegrisime.Pentrubrmule,rcconr;urdiirilcnterna[ionaleuutca ipidele [ reprezinte3,2 gl l00 ml (2,2-4,191100 l l l " NIai mporranreieci ti:aniitareaunt ipuIgibiodisponibi[i tateaipidelclr f"erite.Absorblia ipidclordcpinclc c graclul e desii iuraueide urrgirrreaan[uri lor ecartron.ea maibirnir hsorblieo auacidir l alrni t ic i acidulsteuric arc eprezint i r ,nrnajoritatri l repill ':ltclor, (l-95?i Sursaacesforipitlepoate i vegetalisa unrixtit vc*ut--talIi rnimali).DacIsurs{ripicleoreste egctali. runci eadaugir icolesterol"intr'-o roprortii 'ariinclntre53-:43 rng/100 de ipide.Acizi i graqipol inesatural iu carerleungi (LCp) suntprecursori iipidelorde stmcturri. i prostaglandinelor;itrotnboxlrri lor.iseaflI in lapteleutnan?ncantitate e;10 ic/lOLlnl .Deoarecc oun."lscutulu ?ipoate intetiza.uncle orrnule eultinrir nenerii[ieentru rcinaturiccln{inqi LCP.La ,,f,rstclc.rnainiari.LCP ar putea i sintetiza[id in ac id i no le i cE i 'ac id i no len i c .PUFA, cu ro l i ndezvoliareac.rebr';rlIrecr:ce. unt si el e componenteadiugateorrnrr lelor.cidul inoleic n:6)seadaugl ncantitate e 300 rng/100 cal. ar raportulacid inoleic/acidalfa inolenic stede 5/15,Fonnulele tandard ucon{inMCT (rr igl icerideu langurimedi i) , n schimb,aces te lsunt cons t i t uen te sen [ i a l e l e fe i rmu le lo rdietetice estinateugarilor u gatroenterocolitX.Vitaminele, nnuml"r e I3-14,suntadlugate n oateformulele, ntr-o cantitate are s[ acopere evoile,cuexceplia itanrinei careva fi administratl uplimentarsub onnl rnedicamcntoasl.Conr:entrali i lenNa ,Cl Ei K sunt nf'erioareelordi nlaptele evacl qisunt imilarc elordin aptele e emeie.Fierul cL lcare se supl imenteaz[ ormuleleare oalrsorbgiec numai5-1}o/a. dausulde ier variazl ntre0,5-1.5mg/100 cal.Supl i rnenterreau lereste ipicl inspecial orrnulelorde continuare ,follow,-u7t.fornutla).

anemiaeriprivfl iind ntAlnit[dupl vdrsra e6 luni,c0nddepozitele e ier de a na$tere eepuizeazlgi aportuldefier al sugaruluimare are sursdalimentariexclusiv[.Supl imentarea u f ier a formulelor de star t esteneobiqnuitl,n schimbse ecolnand[ roduselor estinatefoqtilorprematuri. bsorbfiaierului n prirnul rirnestrueste elzutl. ca efectal acgiuniinhibitoriiexercirate edepozitele e fier existentea naqtere. cantitatemarede fler ?n formnle poateavea nteracgiuniedoritecuvitaminaE. inflrrenfeaz[ egativabsclrblia uprului qimagneziului i avorizeazl restere Esch. oli in intestin.reducf,ndr.rrndnrlacililorhifidus.n perioada er,,0rstlcfind apareanenriu eriprir'd, se conteazl pe aportulalimenter in divcrsiflcare i nu numaipe cel din lapte,careoricrrm st e nsuficient.Toate ol igoelementeie e reglsesc n formule ncantitate llt im[, adaptatXevoiklrsugaruh:i.Tipuride formulepentrusugariNici un alt al imentcornercializat entrucotisunlnueste upus nu icontrolatit cle trictpril ' indcornpozigiaca onnuleie enlru ugari.Acestea unt iguros oncepute

St i inEi f ic i se supul l recomandlr i lororganismelorinterna[ionale.ecomanddri are sunt u[or tlif'erireniJuropa a l I de SUA, deqi pr inc ip i i lesunt de 'nr ice.Concentt 'aEiaacronutr ienlelorau ol igt lelenrentelorvariazl n liinitedestuldestricte, lr.{ a se ntluenqa ustulg i aportu ladecvat evoi lc)r ugarulu i i ru ia le suntdestinate. earc n vedere ategoria e copii ai inrenta[iexc lus iv cu for lnule qi a l c i ror aport de pr inc ip i ialirnentare epinde oarde ceeii e i st :of'eri n tbrmule.Conrpozitriaurmulelor estcdestulde cliferitl de ceaalapteluide imeie, printrealtelepentru dexistir il'erenleprivindbiodisponibiitatea ubstangelor.)c i.rceea,ateleprivind aportrrl utriEional ptim al susarului l irnentatnatural lt sepo t extrapolaa cel al sugarului limentatcu orrnule.Organismelei;tiin{ifice ;re fac ecomandirileqi aprohl cornpoziEiaormulelorsunt,pentruEuropaESPGAN (EuropectnSociet.t,for Puediatric Ga,stroen-terologv ancl Nutr i t ior t \ S i SCF-CEC (,Scient iJ ' icContnittee.forFood oJ'theConrnis,rionof'theEuropecnConunwtities),ar pentruSUA - CON/AAP (Committeeon Nutrition of theAmericanAcadem.v f Paedialric.s) iFDA (Foo:lantl DrugAfininistrutiorz). ea nai mpor-tant[legislafie nrericaniirivindcon[inutul icalitlqile tandardafe formulelor pelrtrusugareste FA (lnlant lTonnulctAcl) (ul t imulamendamentfosrstabi l i t n19861.Formulele entru ugari untclasiflcaten 3 categorii(ESPGAN,SCF-1993.):

l " Fo rmu le de s ta r t pen t ru r uga r ca re po t f iadrninistratee a naqtere dnl la 6 Iuni ( I an):fbrmuleadaptate;

formu e hipoaler_reniceihpoan igence.


13/26

Capitolul- Nutrilie gi alimentuti"_l 352. Formulede continuare:

pentrusugari ntre 5-l2luni;pentru ugari icopiipdnl la 3 ani (formulajunior).

3. Formulespeciale:prematuriqi nou nlsculi;delactozate auhipolactozate:. sursade pr:oteine:aptelede vacd;. sursade proteine:soia.lipsitede acid enil piruvic;formulehipocalorice;formuleelementale;fonnulehiperenergetice,lrace n sodiu.

Normele SCF-CECprivind compozigia ormulelorsuntprezentaten tabelul2.6.

1.FormuleestartSunt formule adaptateavdnd ca sursi de proteine

laptele levacd.Pot fi adn'rinistratee la naqtere 0n5 a4-6 uni. i ind adaptateiziologieinounlscutului tabelul2.7.\"n ultirna ecomandareSPGAN ormulelehipo-alergenice untclasificate llturi de formuleleadaptate,cudit'erengai sursa eproteine ste ,divizat[" n molecule

Tabel2.6.NormeleSCF-CEC.privind ompozil iaomuleior 100ml produs econstituit)

mai mici, peptide,din care au fost indeplrtali epitopii.Pentru a se obqineaceast[ ransformare e recurge aasociereaemperaturii idicate cu proteolizacazeinei.f olosindendopeptdaza, ripsinasauchetnotri sina.Pr inacest roces ehnologic pardiferitedezavantaje,rintrecare gustul nepl[cut conferit de cantitateamare deaminoacizi iberi, di - qi tripeptide.preclltuqi creqtereapresiunii smoticecarerebuiemenginutl ub4ffi mosmoliin orice ormul[). Produsele ipoalergeniceisc[ sI aibho valoarenutritivl mai rnici. in plus,suntscumpeqi nuvor ti recomandate ecit atuncicdndalergia a proteinalaptelui de vac[ estedocumentatlsau existl date deanamnezlcare atestl terenul alergic rnoqtenitde lagenitori.Elenu au ndicalien diareea ronicl a sugarului.

FormuielehipoaiergeniceHA) pot fi recornandatecopiilorcu storic amilialpozitivpentrualergii, n scopprofilactic.Pentru sc[dereapotenlialuluialergenicalformulelor se ut t l izeazd hidrol iza enzimat ic l aproteinelor. rodusul xistent epiala omineasc[,NanHA, utilizeazd,caursl deproteine n hidrtl l izat roteicdin zer. Lactozase glseqte n zer, dar s-a adlugat qimaltodextr inl pentrua-i creqte olerabi l i tatea i a- iscildea smolaritateaa 196mOsmil).

Formule de start Formule de continuareNutriente Minimum Nlarinrum Minimum 1\{aximurnCalorii kcal) 60 75 68 80Proteineotale e) r .08 , 5 1 .35 3.6Raportproteine in zerlcaz,erni i0t80 30124L-ipideotale g) 2,64 4,87 I , 9 8 5.2Ac. inoleic me) r80 900 1 8 0Hidralicl e arbon g) 12 -Tro; 4,2 r 1.2Siruri rnineraleSodiu mg) t2 45Potasiurrrs) 36 r08Calciu mg) 30Fosfor rng) l 5 61.5l\4ngneziumg) .1-) I r . 5Fier mc) 0,3 l " 2 0,6 1 . 6Zinc(mg) 0,3 1 , 1 2 0,3Cupru ug) t 2 60Iod ue) 3 aJv tamineV tanrinaD (ui) 24 70V tarnn aA ( u i ) t20 424V tanl na B, ( i rg) 21Vitanr ina - (ue) 36Acid pantotenicug ) l8c)Vitamina8. . t-rg) 21Biot ina ug) 0.9A q . bVitarnYrgrrVitarn

i c (ue) ?,4na B ,=_(Lrgna C (nt.q)

0,064.8

na K (pg ) ' r AL . aSCF-CEC . Scientifir: onunitter.forFood afilrc Commi.r.rion.f lrc Europtun Conturrititts


14/26

Esenlialul n PEDIATRIE ediliaa2-a6q)

Iq)aL(t)

- =U F

H )Cg'- ! \d *- . FH . rH : . =vU U F

OF

L!v-dNq ) oE a oA . -r y -

i d V

.Lr !/ O )cg+ - j t rU ' tt r t s r iJH A IJ

U I L ( f F

' F = ) < s. = ) d S l -b o t r . = ' i! . i N =s 7 0 )V\ r \ L r- { \ J - -

|-

L r d. - ' - r d

L . - F t J vx

co-+C\l

c.loo" t-- I-t.f, r- c'{

^ o !rn co6l c{ c-tco

\noo, ; 'c.l \rw c.l a.l *+ -f,cg o!\ J t r C\ f-.\n c.)\n \n\n

co!nca t-- \n C-l\n rn \n

cE b!Z E [non f--c\t c.tci cqca t--\n c\ t-. r-C-l c-c.lq)

c ) o at r vcq ca r.l \ncA \nc.) t--ca co \oc.l -tr .v

)CgIliq)

Ic)t{ \q)(t(.)z

a)t: -

0.)

aULz

e.lI

0.)q)

=ali

U


16/26

38 Esen[ialuln PEDIATRIE edi[iaa2-a2.FormuleecontinuareForntulele econtinuareunt ortnuleavdnd asursit

proteineleapteluide vac[ qi sunt econraudatee la 6lunipind la I an, n perioadan caresLlgitrul rirneqte ialtealirnentea nceput liversilicarea).ste ipropuneretle alinrenl, a alternativl a adrninistrareae lapte devacir emcldificat.-aptee de vacl nu este onsideratlnalirnent cceptabiln iil inrentatia ugarti lui ub I an. nc:oncep{iactualIcare ine cont de rigori le dietet ic i ipediatr ice ioderne.Conceptr t lde formule par l ia laclaptate t i ispirutdin reconlandlr i le e dup[ 1991.Aceste 'or t ' t ru le o t f i adrt r in is t rate f inI la 3 ani(ESPGAN,Code"r lilrtentrtum Conmu'sslr.rnsaunulriaipiinl la I art. upi caresllltt ecotnattdateormule.iunior( tahcl .8. t .

3.Formulepeciale[;onnulale te lnt pramrtttu'i sut-tt daptate evcrilorspecialeecre$tcreleacestora. in ptutctdevedere aloric

seasi-{ur[ A-21kcal/3Onl .Conlinutuldepr"oteinesternai iclicltdecetn fbrrnulele e start ,8-2.,4/10 0ml),Cantit;itea e calciuqi fosforesteaproape trbll faqir eforr lulu tandardichiaruonl i t t t l tuln vi tarnine stemair idicat r tamincle EiD). Proteineleuntpredominantclinzer qi sr"rntuplintcntate u taurinit,hine oleratir ieare cal rz .e 'a,z in prt l f l a l arn inoaciz i l< l r lasmcisupericrcelui real izat le farrnulele n care clominlcazc:ina.{idr"aqii e curbousttntreprezctltal i oa r ?r lpr


17/26

Capitolul- Nutriliegi alimentalie | 39

sBItro)oq)Lq)

tr

LT Car.f, rn

q.a$

tn)c!ti tr-.f,|..c7)

m-Ia).f,

oq)tr

: = ^, q x c. lF- |-. tr)i:- F- oqc.)1-.-e ' ) i . /d Fr''t

= o l

E Xx vY E c. t V)I-*c..l c tc ) c &J L E c.i c.l (..l cn c..l

x >;) \) rT r' @a-r \n (.1r*-

- b rr= -..'t.r) & \/fJ V-) c l

6 c r\ J t r c l c. l &ocV)

6 b rZ E tr-c"-) r..l F-(.e) t--a\.if

c-j

ol

c . } b {E '


18/26

40 | Esengiatuln PEDTATRIE-ediliaa2-atr q)9 . HeE c)

41 U) ^ =U F, E I J . g. F N =; o i


19/26

Capitorul- Nutriliegi alimentalie | 41'.9.'trc Ea o.ra )a c s0)

q ! A= AQ V

o f ,,q i< F-

L

N

)C!N

zN

. LN Q !

c.r !)dNI

NI st--

c)Q A .a [nt--

q)lra 0.)

q)'= or. = v-l \f,ce

oLa

(.,)N

O(.)li

N

!

9 Ga ) q )o - 9 rn

0

L{ ^-: .c)

e: (.)+ Za-a e

9 sr Glc! atv ) )C )Cg3 Ea G l)

)cg La1.

= . -A ? EF J U) 6 L- ' -F UU

a)

c g A= Artt Y

c'l

o ! q6 l l tr- oo At-*

q)

ti

N

)CqN

a)dN

Lv)

c.)

N

-Lr9xq)

)C!N()r h

C) arU Fd i' a E

? /q xca 'o

)GlN(.)J

e)9 A ,

r h r-c.it-- oo

(Uti(n )cgoo0)

a(J() \-,/

J < rE 4

a v -R

uo{.)q)'= or. = -J c.)c"]C'r \.a ,rica

aLa

-.4)t)1 ,t

q)' do . ;

O0)a . A9 a'6 e)

r S 00 oo oo

a

tr

\c)a()z3

oa

Ea

(tI

= ( nz e

tlcaQ)

:EcOO(s0).NooEo.W:g.ao()OaLuFotro-FNJo(roIrJzutFo(rILuloa(I:)a:g-tuIzuto(ItJJJo-4 ILUJ()TUo-aLUJftroLL

E(uioc(gCI'o:=EEoO;.NoEoo'-w'6@q)()(u(ss)oauiztuFotfIL[UoaIEfau-iIzt !occTUJo(L=U>ulFNoFOJutoTUJftfotL

Iul-tOtUo-atIJJftroTL;e.i0)-oGF

E'rf,coaa)

J:EtrOr;'i loo_EoC)'6'.E.9,q)oLg

t{OUJouJJt"uFTLJuizuFoffo-tI|oo(rfadFNoFOJ|'rIoTUJlIEoLL

IuJJC)tU0-atUJlIoTLc;c.iolt(5F

q)

q)q)t-a

rcd

C)) e J h

! - -.:/ (.) U U F

c.)c.: F( ) :Oq ) ( )Lr li

L

Q lr) F- c.l co\n clo)h Fc s A= -( r v tr)C\ cf) t--

O N. = 97 =A. bJI I I I

,6N( J b I

rl ttr) Ir) I

)C!NlrX

=ata) -t"t'- c{ca

oo("]F-

00

etr

- C.)cq rY ca

)C!Nfi oIJ

\f,

= b xt--

={tr- o\ cf)00U)tra

EO * Obo o-o J O> t--

oo q)bo q)bo

o)'= cr. = -FUa?ca c1co c'..1 c.l (q

os

q)

tr

Y I

O . Y-O - )-J- a qN ( J C SN -- . - N-r.: -6 CE r c o

' : ' i NA t v ' r

0)4N

!

c-l

P 5F ( Je 9r i u

\O,'h

zLid

\c)U)(Jz=I

1 - C

: a ) =r . ] i vv

,.. I a3t H . 3- ) d \ -l = , 4

= d : 3


20/26

42 I Esenliatutn PEDIATRIE edilia 2-aqi absorbabiie, eoarece rincipalii macronutrienli untinclugi ntr-o forml predigerat5. ursade proteinl estecazeina idrolizatl enzimatic;sursa e hidra[i de carboneste eprezentatiadeolirneride glucozil.,raripidelesuntMCT (50Vo), v6nddrept sursl uleiul de porumb,soiasaunucade cocos.Fiind produse arenu conlin actozYd,au ndica[iespeciali n tulbur[rile severede digestieqiabsorbgieintoleran[a everl a actoz6, indroame ravedemalabsorblie,indromde ntestin curt, ibrozachisticfl).

Formulehipoalergenic'e.u existl nici o posibilitatede a opri dezvoltarea olilor alergice,daci un individdispune e acest erengenetic. ndivizii respectivisuntceimaipredispuqi e a facealergie a proteineleapteluide vac[, alergie care poate i evitatl prin prelungireaalimentaqieiaturale, iversificareardivl saucu produsehipoalergeniceau prin utilizareaunor formule hipo-alergenice.ar areprocedurile hirniceaplicatendustrialreducantigenicitatearoteinelor" ursa eproteine st eastfel eprezenta tl e hidrolizatde caze ini. hidrolizatde proteine au ormule elenientale.Formulct specia ld pentru anontul i i l inql 'cr t iceinte tirutleSic:hilotorax ersistent.Portagensteun astfblde produs u destina[ie peciali.Sursade proteine stecazeina, ursa ehidraqi e carbon polimeriideglucoz[(15%\gi sucroz,a25cio\. CT, carese absorb irect ncircr"rlagiaortall, asigurl 85c/a in cantitatea otal[ del ipide.O propor{iede 7% din totalul calori i lor esteasiguratlde acidul inoleic. Produsulare ca indicaqiisupl imentare ol i le hepat ice roniceEi insuf ic ien{apancreaticl ronic[.Existl forrnule pecial oncepute entru ratamentult"enilcetonuie i (fenilal nina pseqte intre ngrediente),fonnulesirace n calciu (indicate nstirrileasociate uhipercalcemie)um esteprodusul ,Calci lo", ormulesirracen fosltrl i indicaten insuticien[aenalIcronicl),fbrmulehiperenergeticeareconlinpuqin odiu indicatein insuficiengaardiaci reductibil5 sugarului).

Soluyiicrsncentrttteentru ntttrisieenterttld.Acesteproduse un tutilit-uLea suls5alimentarl unicl saucasuplirnent e dieti pentru opilul gravbolnav,de obiceirlai rnarede I an, aflat n secgii le e terapie ntensivd.Indicaqiiie ele ma i cornunesunt afecgiunile igestivesa uextradigestiveare rnpiedicl alimentalia nteral5normallsau lr onnuieconvenlionale. qasuntesofagitapostcausticl,hirurgiagastrointestinald,iareeantratabill,sindromul e ntestin curt, nsuficien{a epaticlgravl,stdri le ipermetabolicearsuri, epsis), olileneurologice(co rna re lung i t l ) ,pos tope ra to rmed ia t .So lu t i i l ecorrcentrateentrunutrilieenteraldEnsure entruadulqi,Paediasu,?entnr opii)asigur[, ntr-o orm[ concentratd.o nutrilieechilibratl.Produsul aeclictsure-Abbof/ste elmai binecunoscutn qara oastr5.Asigur[ un aportdel kcal/ml,3 proteineo/o, l g glucideo/oi 5 g tr ipide%;nu ccrn[inc lutenqi actoz.[,aportulP/Caestede l,2ll.in afari clendicagiile nurnerate ai sus, oate i utilizat

ca supliment utrigionaln malnutrilia rotein-caloricl,fibroza chisticl, bclli congenitalede cord. neoplazii,marasrnul in SIDA, fiind mbogl[it cu aminoacizi sengiali,carnitindqi taurinl. Cantitatea e rezidii esteminim5,comparabil[ cu a formulelor elementale.Proteinele eg[sesc ntr-o forrni predigeratl di - qi tripeptide), ursade ipideeste egetallgieste eprezentatl eMCT qiacizigraqiesenliali, ar sursade glucideesteun amestec ezaharozilgi lucozd, olirnerideglucozd.Nu con[in actozd,unelesuntmoderat iperosrnolaresub500rnOsm/l). arexistlEisolulii zotone Osntolite-Ross).portulenergeticvariazdintre - 1,5kcal/ml, adic[ un aportenergeticidicatintr-un olumndc.Pentru acienlii uboli espiratoriironice,aflaliin staregrav5.a fost conceput rodusulPulmocare(Ross), pecial daptat entrunsufi ienqaespiatorie.Acestaareun con[inut rescutn lipideqisclzut n ,ulucide.pecialadaptat entrusciiderea roduc[ieide bioxid de carbon.Caleaobiqnuit[de administrare ste onda azogastriclsauenterostomia,iind destinate azurilor rave.Sepotadrninistran bolussa u nfuziecontinu[.Suntdestinateexclusiv dii enterale.

Adausuripecialen formuleAcidul inoleic l 8:2crr6) iocidula-lirutlenic 18:3or3)

sunt acizi graqiesengiali, are nlt pot fi sintetiza[i norganism. i suntconvertiti nacizigragipolinesaturali(PUFA)cum sunfaciztiy-linolenic18:3 tr6), rahidcrnic(20:4o6).eicosapentaenoic20:5 o3 qidocosahexaenoic(22:6c03). LfFAsurtt n mportant orlponental structu-rilor qi unc[iilor elulareriprecursori iprostaglandinelor"Recomandlrileorganismelornterna[ionale e supra-veghere utri l ionald revld ca fonnuleiepentrusugarisI conlini ace$tiuciztgraqin acelaqiaportqi cu aceeaqiconrpozilie a gi laptelede femeieqi anumeun raportechilibratntre PUFA ro6gio3.Milupan este un arnestec e grlsirni qi vi tarnineliposolubile onceput ecolectivul ecercetarel firrneiMi lupa, compusdin acizi graqimult iplunesaturagiucateni ungl (20-22atornideC) ,av0nd aloare tructurallqi funcgional[.Se recomandl s[ f ie adlugat n hranaprematuri lor,ealizdnd asemlnare ecisivi cn laptelematern.Mi lupan furnizeaz[un importantsurplusdeenergieqi esteadaptat articularitlli lor netabolice leprematurilor,care iu necesitdlispecialede acrzigraqicu mai multeduble egituri ; i cu un nurnlr de atomidecarbonmaimarede 18. -CP(.long hainpolvtmsaturcttetl.futtlt tcitls'1 unt corlstituengi i menrbranelor iologiceqiai celulelor istemului ervos.)aci riuprime;teLCP,prematurul a trehuis5-isintetizeze in acid inoleicqiacid inolenicqi ar eposibilit[1i eduse entruaceasta.Lactuloza: izaridcetonic. lcirtuit intr-omoleculf,de fructozdqi una de galactozir,arenu estedigeratdeenzimeleubuluidigestiv.Ajungesub orn'rlnescindatitla nivelulcolonului . ndeeste onsiderat i lvea ol defactordecreqtereentrllbitldobacterii,lor[ caracteristicli


21/26

Capitolul- Nutri[iegi alimentatte) 43intestinului ugauuluilimentat atural.Bifidobacteriilescad H-ul intestinalprin sinteza e acid acticqi acidacetic), r in aceasta sigurdnd ct ivarea izt lz imuluiendogen factor de apl rare atr t i in fec! ioas6) i unperistal t ismntestinalnormal. Lactulozaaparegi inprocesulehnologic epreparilreermic[, iind un produscfezorneriz;re ar[ialiia lactozei.

Taurinu are rol in clezvoltarea istemuluinervos5iabso rbE ia r i r s im i l o r l i n t rac tu l i t r t es t i na l .Es tebiosintetizatl in cisteini.Prernaturi i i nou niisculiiauun sistem nzimatic arenu asigurIcantititile necesarede tauriul din precurs{)ri i nrintili.astf 'el l formulelepentruprirna ,0rstlsllnt rnbogir[ite u taurir]i.

C.uruitirtcrst eun constituent clularnatural. u rolfundamentaln producerea i t ransportu i nergie i "Fin'orizeazl i i trundereacizil'.rr raqicu cateni unglin rnitocondrii, nde slll"ll. upuqibeta-oxidirii. Levo-carnitina re ol eseufial ti ransportul cizilorgrrqiprinnrr:mhranaitocontlriell.Ce a uai marect)ncentralielecarnitina e atlS n muqchiischeletici i n nriocard"rtcondiliide stress, ipoxie,cantitatea e carnitinl de lanivelul niocardului cade.n afaraunor situali iclinicetr i r ie el imitate st i rr idc boal i rcu defici t primar sausecundare carnitinl)"s- adernonstratfectul avorabilal irnbog[lir" ii u carnitinijn ltlnnulelor pentru^sttgiiri.dat i r i ind relaqia a c11 ietabol ismulipidic. In moclindirect. arri i t inanfluenleazi rtctaholisrnuliucidic;iprotidic. re;terca xidririiacizilorgrirqi c:adetilizar*aperiterici a glucozei.Prin aceastaqi glseqte ntJicalicpediatricirpecilic[ n toate tdrilc emalnutri i ie u ugariqi prematuri, reqter* esatisilit:iitnare,l i ibirede oricecauz.ir,ebilitate ost nlec(ioasd"DTVERSTFTCAREALIMENTATI l

lntroduccrexrogrci iv ideel intel t teol ic le isci t t isr i -i ide n alirnerita{iausarului utroficcu vfirstl mai nrarede 4-5 luni, nlocuindu-sr-reptatal i lnenta[ ia rclusivlactatl, estecllnosc'utisub denumirea lcr iversificare"f)iversificarea st e un procesprogresivcare dureazicdteva uni qi are ca scop suplinrentareal i rnentaqiei(caloric ical i tat iv).ntr-unmomentn careal imental ialactatlexclusiv[nu mai acoper5.evoileenergetice iplastice le sugaruluidi n al doilea settiestru e viagi.Diversiicarea chimbiipattern-ul limentar e a sucEinela mas t i ca l i e , reg l t i nd cop i l u l pen t ru ab lac ta re .Diversificareari lejuieqtentroducereaibrelor n hraniqi recereae a alirnentaliau tetinl la ceacu inguriqa,nlontent rucial l tehniciinutritrieiugarului. blactarease realizeazl n trepte. n literatur[ au existatdisputeimportanteeferitoarea nromenl.ulptirnal diversificdriial i nenal iei ,plreri e osci ind intrediversificarearecoce(l avlrstade 3 luni)qicea ardivl (la virrsta e 5-6 uni).Arnbele ariante u partizani i adversari. -aconvenitca sugarlrl l irnentat xclusiv a sdns[ fie diversificata

5-6luni, n timp ce sugarul limentat rtificialcu ftrrmules[ inceapl diversificar eaa 4-4112uni. Diversificare aprecoceare urrndtoarele vantaje:

favorizeazi iezvoltareatructurilor ralesolicitate?nprocesul emasticalie;induce u uqurin[[un ri lnr mai alertde cregtere isporponderal;oferl un aportsuplimentar evitamine. ier, lbre.Dintredezavantajeleliversificlriiprecoce epotcita:solicitareaimpuriea funcqiilor igestive, ntr-unmoment ind acestea u suntsuficient raturate:realizeazIo incirclturI i,rsnroticf,narepr'ntrutlnrinichi ncompletdezvoltat'unc[ional;iavorizeazir bezitatea e aport;proteineie egetale uvaloare iologic[ inferioarircelordin l:ipte;glutcnul ntrr ldusprecoce avorizeazd pari l iaceliachiei.

Momentu l d i ve rs i r i c i r i i n ra i dep indede i ocu lgeografic. ri idigie, articularitrili leemperameritaleinutr igionalele sugarului , referinleleanri l ieigi alemedicuiu i .Tol i nutr i l ioniqt i isunt de acord asupranecesitdqiirttroducerii rogresive alimentuluinou ;irespectirii ecomandlrii leanu se ntrotluce oncomitentdoufr. l imentenoi. Cdp;utrile, ragii. albuqulde ou EipeEtele,aresuntalimente lergizante.evor introducedupdvirsta de un an. ln lara it(lastrf,.radil ia este -'itdiversificareairse aciicu tl'ucte i egurne r()aspeteialinrente reparateasnic:n truc;itf,riaaniiiiei"Primulaliment a i suculde nrcte aport evilarninaC. mineralei: cva nlroduce reptat"n cantitute roeresil'cresc:indi,dupit virsta dc: i slptdrntni (sr"rc e citricc.mol'cov, rere ,cresciindreptat olrsistenqaprinadausdeputil5 nixatl - gi volutnul;m;rsa e l"ucte a nlr"rctti .la virstade5 luni,o rnasd e apte. ,a aate i agrernentaticu fdinos nstarrt"lri giutcltsa ucu brinzi de' 'aci.

I i l inosulest, r in radi l ie, r i rnulal iment ernisol idcarese adrninistreaz:augarului. ot tnai multe amiliiacceptl linosul cu aptepreparatnstant. e ecottiandlintfir'ziereatirninistrdriilinosultridegrAu. up[ 6-7 rrni;pentruvf,rstelena imici (.4 uni) fliinosulde poruttrb atrdsorez,adrninistratn ap[ sau apte, ar e olugialptimd.Momentul ntroducerii lrni i in alirnentagiaugaruluieste f,rsta le -6luni.Sursisuplirnentariieproteine ifier, c:arnea a 1l adrninistratl nitrial iarti qi ntixati,amestecatlu supa e egunte. ceastaiind ntrodusi nalimentafie u 2-3 siiptflmdninainte.Trecei'ea e Iagustuldulcede apte a gustulsiiratpoateprovoca rotestdi n partea ugarului. ta iales a cei alintenta{i xclusivnatural, nv[1a1i u gustul tnc,rnotonl lapteluiuman.Brdnza evaci,amestecatiiu piureulde frttcte, epoateintroduceaproape oncomitent.Carnea ecomandati lsugaruluiesteceade pasdre aude vit[" carnea e porcqi peqte iind rezervat[pentruperioadade dupl un an.Ficatulde pasf,reiert va fi oferit dupl vdrstade 6 luni"


22/26

44 I Esengiatuln PEDIATRIE- ediliaa2-aOul este un aliment ideal pentru oferta de principii

nutritive, dar ar putea i alergenic.Poate i administratdupdvdrstade 6 luni, sub formi de gilbenuq fiert tare.Inigial seva oferi un sfert, apoi o jumltate de gllbenuq,de 2-3 ori pe slptlm6nd.Iaurtul proasplt poate i oferit dupl vdrstade 5 luni,zahar t 5Vo, y afitualamestec t cu flinos instant.Sugarulde 5 luni prirneqte u plicere o ,,pap[" alcltuitl din orezfiert, apoi pasat,zahatat5Vo, n care a fost mixatl ocantitate e20-30g brdnzdde vaci.Sprevdrstade un an,copilulm6ndnci ncdZ mesede apte circa500ml) (carepoate i formul5 de continuare auchiarde start)qi alte3 mese emisolidemas[de ructe,supdde carne u carneqipiurede egume, masl de aurtsaubrAnzd evaci cuf[inos instant). n cursul procesuluide diversificare,majoritatea aloriilor va fi asiguratl tot de cdtre apte(60Vo), rm0nd a estulcaloriilorsi rezultedin alimentesemisol ide.Avdnd in vederecal i t [gi le nutr i f ionaleexcepl ionaleale laptelui uman, sugari i al imental iexclusivnatural,cu ritm foarte bun de creqtere, untcandidagi entruo diversificare ardivS.Preparatelendustrialepentru diversificarenu suntsuficient ebinecunoscuten [aranoastrlde c[tre pdrinqiqi chiar de cltre medici, au un pre! ridicat qi nu existdtradiliepentruutilizareaor (au ipsit completdepe pial[pdnd ecent!). le vorputea i introdusen timp, deoareceprezintdunele avantajecerte, cum sunt: economiedetimp, comoditateextreml in administrare, reparareinstant, osibilitatea e stocare, arietatemare ndiferentde sezon.Acestepreparate rezint[ insemnate vantajenutri l ionale,avdnd densitatenutritivd standardrzatd(respect[ riterii recomandate SPGANIFAO), digesti-bilitate foarte bund (obginuti n procesulde preparareindustrial[),conlinut edusde sare 2 gkg), majoritateanu con[in zahilr cristalizat (previn obezitatea, ariiledentare), dinuri le nu con[in gluten, cerealele untimbog[gite u fier qi au o biocalitate arantatl nu con[inconservante), unt securizatebacteriologic, oxic qioncologic.Preparatelendustriale de diversificareaunormede calitate nscrisepe ambalaj,cum sunt:vdrstapentrucaresunt recomandatebaby, unior), cantitateagi tipul glucidelor,gluten-free,caloni, sodiu,vitamine,fier, alte ingrediente are dep[qesc2Vo,dataexpirlrii.Exemplede astf'el epreparate unt:piureuride egumeqi ructe n diferitecombinalii,cereale u sau [rd gluten,cereale u sau [r1 lapte,amestecuri e cereale 7) saual imente ombinate legume+carne e vit [ sau pui,legume+carne+f[inos,ructe+fIinos+lapteetc. .Cele mai alergrzante lirnente dm0noul, peqtele,c5pqunile; cesteauvor fi administrate ugarilor u erenalergic anamnezi amiliald),dar acestemlsuri, careserefer[ la o populalie nfantill seleclionat[,nu trebuieextrapolatea to[i sugarii,nefiind ecomandatd schemldietetic[generald. ecent,unele irme produc[toaredealimente ediversificare entrusugar upus a dispozilie

produsehipoalergenicelrd proteinede aptede vac[ qigluten, ce pot fi administrate ncepdndcu vdrsta de 5luni (ex.HumanaSL, Pap-SanHumanaHA Pup).TEHNTCALIMENTATIEIOPILULUIsAruArosrBoLNAV

Alimenta(iala sAn.Lapteleuman 5m0ne ,standardulde aur",alimentul dealpentrunou nlscutul a termenqipentrusugaruln primele6luni de via[I. in afar[ de certeavantajenutrilionale,neegalate enici o formul[, oricAtar i eade sofisticatd, limentareaa sdncreeazd relalieoptimd maml-copil, care va fi resimlitd toatl via[a lanivelul acestui uplu.Toli noun[sculii suntcandidaqiaalimenta[iaa sdnulproprieimame,qi numaisituagii aretrebuie considerate a excep[ionale or putea motivaprivarea e acest vantajgi dreptal copilului.Estevorbade prematuricu greutate oarte micl la naqtere, arenuau reflex de deglutilie sau au fost sever raumatizalineurologic ntra- sau perinatal . Orice nou nitscut,indiferentde greutate,care poate sd sugit, vaJi pus Iasdn. Unele malformafii, cum sunt despiclturile abio-palat ine,pot impiedica al imentarea atural5a noun[scutului, dar acestesitualii sunt destul de restrdnsenumeric.Dintre contraindica[iile are [in de mami, inafar[ de unele incidente ocale (ragade)care sunttrecltoare, se citeazil: stdrile febrile, stlrile septice,tuberculoza activil, neoplaziile qi infeclia HIV diag-nosticatea mamd.Confonnrecomand[rilordin pediatriaclasic5,o maml luetic[ iqi poateallpta propriul noundscut.

Se recomandd reglt i rea sdni lor ncd inainte denagtere, rin masaj, recgion[riale mameloanelor u unprosopmai aspruetc.

Nou nlscutul va fi pus a sdndup[ primele3-6ore deviag[, a inceputcAte5 minute a fiecaresdn,dupdcaretimpul va fi m ajorat a 10 minuteq.a.m.d. econsiderlcI un supt nu trebuie s[ se prelungeascd este20 deminute.Existdvariantade a se oferi sugaruluicdteunsdn,alternativ. a mesesuccesive aucAte 0 minute afiecaresdn n timpul aceleiaqi l[ptlri. Singurametodlde a men[ine secrelia actat[ in cant itateadecvatlestesuptul copilului, nici o altd metod[ nefiind la fel deeficientl pentrustimulareaactaqiei. ulsul sistematic irepetitivsfdrqegterin a scldeanedoritcantitatea e apte.IVletoda,,l iberal["e administrare sdnului ,l acerere"esteacceptatdepediatridac[ seoblineo curb[ ponderal[optim[ (spor ponderalde 20-30 glzr). Nu existd apteumande calitate ecorespunzitoareargument necdoticcare,justifica" ntroducerea l imenta[iei rtificiale), inumai lapte uman in cantitate nsuficient5.Aceastlsitua{ie steprobatdn primul rAnddeun ritm de cregtereinsuficient. oat[ umeaseaqteapti anouniscutulcarenu primeqte uficient apte s[ pldngl de foame,ceeace


23/26

Capitolur- Nutri[iegi alimentalie I 45in practicdestegreu de sesizat;mai frecvent, sugarulsta[ioneazd,poi scaden greutate, neoriprezint[ semnededeshidratare,liguriesauconstipagie,ateclinicecarevor atrage tentiamedicului.Dovedireaunei secregii elapte de volum sufic ient aduc6ndu-se a argument,,curgereaAnilor"esteneconvingitoaredacl ritmul decre$terenounlscutuluieste esatisf[cltor.Hipogalactiaesteo realitate,dar nu trebuiesd constituieun pretextpentru ecurgerea ejustificatl a alimentagia rtificial[.

Prematurii ugreutateoertemic[ la naqtereor primi,al l tur i de laptelede mamI, supl imente in formuledestinate pecialacestorvi,rste,pentru a se obline unritm decreqteredenticcu cel din viagantrauterin5. untfoarteputinemamele are ,refuzd" [-qi alimenteze oun[scutul a sAn. ,Falimentul" limentaliei aturale st ecel mai frecventopera nediculuipediatru, are ecurgecu mareuqurin[I a alimentafia rtificiall (din necunoaq-tere,comoditate i supraapreciereaalorii formulelor).

Momentulallptlrii esteun momentde intimitatealcupluluimamd-copil, ecareace$tia i- lacordi reciproc.El trebuies[ decurgl ntr-o atmosferide calm qi iniqte,intr-o nc[pereseparatl,netulburat e agitaliacasei.Daclnou nlscutul doreqte mas[ in cursulnoptii, estebines[-i fie satisfdcut[ ceastd erere, dc i n primele uni deviafdo pauzl alimentar[de 6-8 ore poate i intolerabillpentrucopil. De obicei, dupl masadin cursulnopgii,ambii parteneri orm linigtili qi fericili. Comoditateaadministr[rii, ipsa oriclrei investilii financiareqi maiales normulavantaj utritionalpecare l oferl alimentareasugarului u lapte matern ace din aceastamodalitateaoptim[ de hrlnire a sugarului.Metoda d[ rezultate nspecial n mediile dezavantajateconomicpentrucarealimentareau formule esteun lux pe careacestea u qi-lpot permite.Recent,Ministerul S[n[t5tii $i Familiei dinRomdniaa adoptatm[sura asigur[rii gratuitea lapteluidestinat ugariloralimentalimixt sauartificial.

Alimenta(ia cu biberonul. rJn numlr ingrijorltor den-lare esugari, hiar subvArsta e 3 luni, nu beneficiaz[dealimentafie atural5.ndustria limentelor entru opiioferd o garnl foarte diversificatl de formule ale cirorprincipii de abricareqi compozilieau ost arg comentatein subcapitolelenterioare. predeosebire e formulelefabricate n SUA, care se comercializeazl ,gatadeadministrare",n ormd ichidd.cu biberoane i tetinedeunicl folosinl[, tradiliaeuropeanl, a care se aliniazl qifaranoastr[, tilizeazl ormulecareseprezintd ub ormlde pulbere,n cutii nchiseermetic.Pe cutiesunt nscriseexpl ic i t compozi l iaprodusului , est inal ia,modul deprepararealcltuirea ilu[iilor).Majoritateaormulelorauo concentralie tandard e o misur[ pentru30 ml ap[, darexistl qi alte dilulii recomandate. xist[ tendin{a e auniformizadilutriile if'eritelor reparate, entrua nu secrea onfuzii.Toate ormulelesunt nstant, uo compozilieadecvat[qi seprepar[ prin dizolvareuqoardn ap[ fiartdqi rlcit[ la temperatura e administrare.6r[ adausuri au

fierberedup[ preparare. cestmod,,comod"deprepararepresupunens[ un ntreg arsenal evesel5 peciallpentrusugari (biberoane,etine,vase de fiert ap[, vasepentrusterilizarea iberonuluiqi tetinelorsauaparatur[special5,cu sterilizare uabur,electric[sau a microunde).Manipu-larea gienic[ impecabild veselei ugarului, terilizareaprin fierbere sau cu ab ur cald dup[ tiecare utilizare,prepararearodusului entruo singurl mas[ suntm[surielementare are rebuie espectate entrua seevita oriceneajuns. eamai comun[ eroare in afar[denerespectareaigienei) esteprepararea nui produs ntr-o concentrafienecorespunz[toare,eea e arecaprim efectadrninistrareanecorespunzltoareecaloriiqisubstan[eutritive, nsporponderal nadecvat, endin[ade a schimba ormula dinmotive neintemeiate,,nu-imerge bine"), qtiindu-se Iformulelesunt oarteasem[n[toarentre elepentruaceeaqicategorieeprodus, vAnd compozigietrictstandardizat5.Aceste reqeli untevitate ac[ formulaeste omerctalizatdin form[ lichidl, gatade administrat.Spre deosebire e alimentalia aturall, al imenta[iaart i f ic ial I cu formule se administreaz[ a ore f ixe.Cantitatea e produspentru24 oreesteegall cu nevoiade ichide, ar num6rulde mese estabileqten funcgie evArsta, reutatea,iparulalimentarale copilului.variindintre 7 mesel24ore a nou nlscut qi scizAndp0n[ la 5mesel} ore a sugaruldin al doilea semestru e viagd.

Rela[iaafectivl dintremam[ qi sugar xist[ qi n cazulalimentagieiu biberonul.n timpul mesei, i seexami-neazd,reciproc,qi vorbesc.Cu timpul, sugarulmanifestlo reacfiede inviorare a vedereabiberonului ;i devineneliniqtit n apropierea relor de mas[.

O formul5 alimentarl intermediardeste eprezentatdde alimenta(ia mixtd, termencaredefineqte ombinagiaalimenta[ie a sAn de obicei insuficient[ cantitativ)qialimentalie u biberonul cu formule).Existi 2 metodede administrare alimenta{ieimixte: metodaalternativl(mese a sdnalternAnd u mese a biberon)$i metodacomplementar[.Este esenlialca laptele ufflan s[ fi eprimul administrat,pentru ca sugarul nfometat sI fie,,motivat" de a face efortul s[ sugd,dup[ care i seadministreazd.ormula de complementare,n mod idealcu inguri la.Din experien[I, eqtie i un sugar lirnentatmixt devine urAnd limentat rtificial,daci nu existl ognj[ special [din parteamamei qi a mediculuide amen[ine,mdcarpar[ial,al irnentaqiau lapteuman.Al imenta(ia cu l inguri la. Diversi f icarea esteconsiderati e citre unii pediatri utri[ ioniqti a .adouanaqtere", reg[tind sugarulpentrualimentalia are-ivafi proprie ot restulvietrii.n esen[[, e recede a sucfiunela mast icaf ie. uccesiunea ezvol t [ r i i sugarulu iq iadaptarean funcfie de aceasta tehnicilor de hrlniredestinate ugarilor

Date post:	30-May-2018
Category:	Documents
Upload:	dr-diana-enachescu
View:	274 times
Download:	0 times

30.Nutritia Si a Pediatric A

Documents