Psihoterapie curs Psihoterapii psihodinamice. Cercetări şi tendinţe actuale în terapia psihodinamică

Profesor universitar doctor Letiţia Filimon

Începuturile activităţii lui Freud

Psihoterapia psihodinamică îşi are originile în eforturile lui Sigmund Freud de a înţelege şi de a trata psihopatologii severe

Teoriile psihanalitice susţin - complexitatea minţii umane - importanţa proceselor mentale inconştiente - valoarea experienţei subiective

Ele s-au dezvoltat din practica clinică mai mult decât din cercetarea psihologică academică

Cadrul istoric

E. Kraepelin împarte bolile mentale în două categorii: 1. nevroze (pacientul menţine contactul cu realitatea) :

fobii, tulburări obsesiv-compulsive, depresii nonpsihotice, isterie

2. psihoze: demenţa precoce (schizofrenia considerată organică şi incurabilă) şi psihoza maniaco-depresivă (tulburarea bipolară cu aspecte psihotice) cu etiologie complexă şi parţial tratabilă

Freud a fost fascinat de nevroze

Inspirat de Jean Charcot care a demonstrat că simptomele isteriei pot dispărea prin sugestie hipnotică

Descoperă – în activitatea terapeutică cu Anna O. tratată înaintea sa de Josef Brauer - că asociaţia liberă este superioară hipnozei

Ajunge împreună cu Brauer la concluzia că simptomele isteriei exprimă amintiri ce fac necesară abreacţia (rememorarea şi retrăirea la intensitatea lor originală)

Teoria clasică impuls-conflict

Modelul topografic: psihicul asemenea unui iceberg (inconştient – eros şi thanatos, preconştient, conştient)

Concepţia terapeutică timpurie a lui Freud implică identificarea materialului inconştient care influenţează negativ funcţionarea persoanei

În terapia cu pacienţi isterici descoperă împreună cu Brauer că aceştia păstrează experienţe intolerabile, tulburătoare în afara conştiinţei, proces numit represie

Modelul topografic implică adâncirea progresivă în straturile adânci ale minţii

Structura Sinelui la Freud (după N. Mărgineanu, 1944)

Sinele - Instinctele vieţii

Ego catexis Iubirea corpului (nutriţie, urinare, defecare, temperatură

potrivită, respiraţie, evitarea rănirii, a durerii). Iubirea propriei persoane (conservarea şi dezvoltarea

personalităţii, dorinţa de putere, prestigiu, frumuseţe, avere, cultură, etc.)

Obiect catexis Iubirea mamei, tatălui, fraţilor; iubirea celorlalţi membri din

familie

Structura Sinelui la Freud (după N. Mărgineanu, 1944)Obiect catexis • Iubirea prietenilor, camarazilor, colegilor (de

joacă, şcoală, meserie) Iubirea unor obiecte: casă, proprietate, opere de

artă Iubirea persoanelor de sex opus sau iubirea

sexuală propriu-zisăNarcisism, egofilie sau fantezie catexis Complacerea în reverii, visuri, fantezii, proiecte,

planuri mintaleInstinctele morţii

Structura Sinelui la Freud (după N. Mărgineanu, 1944)

Sinele - Instinctele morţii

Tendinţe sadice Lovire, mutilare, rănire, injurii, ucidere

Tendinţe masochiste Autolovire, automutilare, autochinuire, sinucidere

Tendinţe regresive Reîntoarcerea la fazele din trecut ale vieţii, la

copilărie şi chiar la faza de completă linişte, anterioară vieţii

Modelul economic

Efortul mental al copilului este direcţionat spre represie (necesară în copilărie)

Continuarea sa nu este necesară la adult, deoarece acesta poate înţelege evenimentele traumatice şi se poate apăra de abuzuri

Isteria este produsul represiei Tratamentul orientat spre dezlegarea represiei poate elibera

energia pacientului pentru a fi utilizată în direcţii pozitive Comutarea energiei psihice dintr-un domeniu în altul,

constituie esenţa modelului economic

Modelul dinamic

Conversia reprezintă capacitatea minţii de a transforma experienţele traumatice în stări fizice; astfel se rezolvă conflictul dureros şi se simbolizează natura conflictului

Isteria este exprimarea somatică a tensiunii şi a compromisului dintre cel puţin două tendinţe contradictorii: conştiinţă vs. impuls; a fi respectat social vs. a te manifesta fără inhibiţii

Modelul dinamic susţine dinamica forţelor interne opuse şi atribuie suferinţa psihologică încercărilor eşuate de a rezolva conflictele inconştiente

Modelul genetic

Stadiile dezvoltării psihosexuale: Oral Anal Falic Latenţa Genital

Evoluţia stadială a conflictelor organizate în jurul zonelor erogene

Fixaţiile legate de frustrări şi supragratificaţii în stadii timpurii duc mai târziu, la tulburări mentale

Implicaţii clinice ale modelelor timpurii

Stimularea exprimării libere Evitarea interpretărilor laice Expectanţa şi respectul faţă de rezistenţă Neexploatarea sentimentelor, în special a celor

erotice transferate de la vechiul obiect al dragostei la terapeut

Esenţa terapiei psihanalitice: folosirea asociaţiei libere, analiza transferului şi a rezistenţei în relaţia

terapeutică marcată de abstinenţă şi neutralitate

Esenţa terapiei psihanalitice

Abstinenţa – evitarea exploatării mai ales atunci când transferul este romantic sau când apare ca idealizare

Neutralitatea – acordul referitor la rolul terapeutului; acesta nu va fi folosit pentru realizarea ambiţiilor sau scopurilor sale

Datorită frecvenţei şi duratei terapiei (o oră/zi, 5-6zile/săpt. timp de mai mulţi ani) şi tipului de interacţiune (pacientul trebuie să spună totul, iar terapeutul foarte puţin), unii pacienţi pot dezvolta nu doar un transfer trecător, ci nevroze de transfer (atitudini, afecte şi fantezii legate de analist care exprimă teme şi conflicte din copilărie)

Psihanaliza

este procesul prin care nevroza de transfer se dezvoltă, se analizează şi se rezolvă:

înţelegerea efectelor conflictelor cheie

cunoştinţe şi mijloace care să înlocuiască expresiile involuntare şi iraţionale ale conflictelor ce au făcut necesară intervenţia

Modelul structural

În 1923 datorită creşterii interesului faţă de natura inconştientă a defenselor şi faţă de Superego, Freud a inlocuit modelul său topografic cu modelul structural

termenii cheie ai modelului sunt Id, Superego şi Ego, concepte metaforice

aspectele inconştiente ale Ego-ului includ căi obişnuite de funcţionare – mecanisme de apărare (ex. represia)

funcţiile inconştiente ale Superego provin din comportamente autopunitive ce implică sensul vinovăţiei

Modelul structural

Unele defense sunt procese mai infantile – retragerea, negarea, identificarea proiectivă, forme primitive de idealizare şi devalorizare

Pacienţii cu probleme neurotice prezintă defense mai puţin distorsionante - represie, regresie, izolarea afectului;

Pacienţii cu tulburări mai severe depind de căi mai puţin mature de control asupra anxietăţii (centrul dinamic al nevrozelor) şi a altor stări negative

Nevrozele reale

Conform concepţiei psihanalitice au origine somatică

Tulburările sexuale sunt dominante, iar anxietatea apare ca urmare a transformării energiei sexuale

Insatisfacţiile sexuale, comportamentul sexual anormal sau frustrările sexuale nu permit eliberarea tensiunii

Consecinţa acestui proces o reprezintă nevroza anxioasă, neurastenia sau hipocondria

Psihonevrozele

Isteria, fobia, nevroza obsesivă Apar ca urmare a tensiunii generate de o idee sau

imagine sexuală neacceptată (conflict) Anxietatea psihonevrozelor este situată pe o treaptă

inferioară în raport cu nevrozele reale

În cadrul modelului structural, anxietatea devine semnal având rolul de a atrage atenţia asupra apariţiei unui potenţial pericol pe fondul unor traume din trecut (anxietatea nu este rezultatul imediat al pericolului)

Intervenţia psihoterapeutică Psihanaliza urmăreşte schimbarea viziunii

pacientului asupra problemei sale, a întregului său mod de viaţă şi formarea unui nou mod de înţelegere a propriei persoane

Etapele intervenţiei psihanalitice

1. Existenţa unui conflict real care generează simptomele pacientului

2. Conflictul actual îşi are originea într-un conflict bazal din istoria pacientului (copilăria mică); conflictul bazal este legat de sexualitate

Intervenţia psihoterapeutică

Etapele intervenţiei psihanalitice

3. Pentru a rezolva conflictul actual, este necesară rezolvarea conflictului bazal

4. Pentru rezolvarea conflictului bazal este necesară reactualizarea acestuia

5. Conflictul bazal este reactualizat şi retrăit în cadrul curei analitice sub forma nevrozei de transfer

Intervenţia psihoterapeutică

Pe baza materialului cules în cadrul analizei despre conflict (actual şi bazal) şi pe baza nevrozei de transfer, se construieşte explicaţia psihodinamică

I se explica pacientului că nevroza de transfer (comportamentul său faţă de terapeut) reprezintă o transpunere în prezent a unor stări emoţionale din trecutul său

Se întăreşte credinţa pacientului că vechile conflicte pot influenţa trăirile actuale

Intervenţia psihoterapeutică

Insight (iluminare) – descoperirea forţelor inconştiente care operează din umbră şi perturbă comportamentul

ETAPE Pregătirea - prin sentimentul de frustrare, disperare,

frică, prin căutarea unei soluţii, prin recădere (pacientul nu găseşte nici o soluţie)

Incubaţia – tendinţa de fugă de propria problemă, scăderea motivaţiei, rezistenţe

Iluminarea – problema devine clară pentru pacient Formularea soluţiei – confruntarea cu realitatea

Intervenţia psihoterapeutică

Procedura preliminară Diagnosticarea - anamneza, relatarea

evenimentelor, faptelor care au generat simptomele

Discutarea aspectelor financiare, a procedurilor, a programului, a expectanţelor specifice intervenţiei

Atenţionarea pacientului privind modificările care vor apărea în personalitatea sa (se recomandă amânarea deciziilor majore pe durata intervenţiei)

Intervenţia psihoterapeutică – tehnici

Asociaţia liberă Interpretările Analiza viselor (conţinutul manifest şi

conţinutul latent) Transferul Rezistenţa Analiza acţiunilor pacientului Contratransferul Prelucrări asupra materialului

Analistul

Utilizează în general tehnicile terapeutice recomandate de Freud, ascultă pasiv şi exercită o influenţă activă asupra asociaţiilor

Este conştient că simptomele pacientului nu pot fi înţelese direct şi nu pot fi interpretate imediat (ştie şi de ce)

Explică pacientului de ce procedează astfel şi-i analizează reacţiile

Identifică tendinţele nevrotice, rolul lor şi consecinţele asupra personalităţii pacientului

Limite ale psihanalizei

Iniţial a fost apreciată pentru eficacitatea sa clinică

Este considerată subiectivă şi neştiinţifică, iar conceptele sale nu pot fi relaţionate cu manifestări comportamentale măsurabile

Ignoră contextul de viaţă al individului Atribuie tulburările conflictelor interne Tulburările psihosomatice rezultă din tendinţa

pacientului de a minimaliza, de a ignora sau de a nega boala, de a o exclude din conştiinţă

Ego Psychology. Psihologia Eului

EP se deosebeşte de psihanaliză prin accentul pe studiul şi tratamentul Ego-ului în loc de Id

revizuirea stadiilor dezvoltării psihosexuale de către E. Erickson şi F. Mahler

EP reprezintă o schimbare de paradigmă: pacienţii au posibilitatea să descopere sensul propriilor dinamici

Psihologia Eului

Terapia este mai colaborativă – apare ca alianţă terapeutică/lucrativă între Ego-ul observat al pacientului şi terapeut

Pacientul şi terapeutul examinează împreună Ego-ul experienţiat al pacientului – mecanismele defensive şi patternurile defensive

Psihologia Eului

Scopul tratamentului: modificarea defenselor maladaptative (simptome); defensele sunt reziduuri ale eforturilor din copilărie de a face faţă situaţiei

Se urmăreşte: întărirea Ego-ului: defense mai puţin automate,

mai flexibile modificarea Superego-ului: percepte morale mai

consistente cu fanteziile copilăriei Punerea Id-ului sub controlul Ego şi Supergo

Psihologia Eului

Rezistenţa este regândită ca expresie a defenselor esenţiale din relaţia terapeutică

Tipul de psihopatologie se asociază cu anumite defense ce solicită răspuns terapeutic specific:

isteria se asociază cu regresia, represia şi conversia;

fobiile se asociază cu simbolizarea şi dislocarea

Psihologia Eului

Formularea sarcinilor terapiei depinde de natura tulburării:

nevroze – terapii scurte, centrate pe problemă, scopuri adoptate prin efort reciproc

tulburări de personalitate – terapie de lungă durată

EP marchează începutul definirii psihanalizei ca terapie şi demonstrează eficacitatea sa

Terapia psihanalitică şi psihodinamică

Psihanaliza – poziţie teoretică, cunoştinţe, psihoterapie, procedură în care apare transferul şi rezistenţa

Termenul de psihodinamic este folosit pentru orice model teoretic sau terapie care se bazează pe teoria analitică

Distincţia dintre analiză şi terapie se face pe baza conţinutului a ceea ce se întâmplă:

Terapia psihanalitică şi psihodinamică

Psihanaliza efort comprehensiv de înţelegere a fanteziilor,

dorinţelor, fricilor, defenselor, identificărilor şi expectanţelor,

ideală pentru rezolvarea dificultăţilor caracteriale moştenite de pacient

necesită un proces de regresie în care analistul ajunge la puterea emoţională a celor care au îngrijit pacientul în copilăria timpurie (esenţa nevrozei de transfer)

Psihoterapia

Psihoterapia are obiective mai puţin pretenţioase comparativ cu psihanaliza:

diminuarea problemelor/simptomelor specifice

mecanismul terapeutic al schimbării are diferite interpretări şi este tema unor interesante controverse

Relaţiile de obiect / Psihanaliza interpersonală Reprezintă o schimbare de paradigmă Impulsul şi conflictul sunt mutate în sfera

relaţională Originile patologiei sunt pre-Oedipale Factorii sociali şi culturali au o pondere mai

mare în relaţiile individuale Schimbările au fost influenţate de unul din

colegii lui Freud, Sandor Ferenczi care a deschis calea unei terapii bazate pe interacţiunile interpersonale din perioade foarte timpurii

Relaţiile de obiect / Psihanaliza interpersonală Noua orientare a fost denumită teoria relaţiilor de

obiect în Europa (Fairbairn, Guntrip, Winnicott) iar în SUA psihanaliză interpersonală (Fromm, Horney, Sullivan)

Deşi există diferenţe semnificative între aceste şcoli, ele se deosebesc de teoria conflict-impuls şi de EP prin faptul că au întemeiat mişcarea relaţională în psihanaliză

Sub influenţa cercetărilor post-freudiene asupra ataşamentului (Spitz, Bowlby, Mahler) reprezentanţii RO/PIP consideră că manifestările psihopatplogice au explicaţii psihologice mai mult decât biologice

Implicaţii clinice

Respingerea dihotomiei psihotic-neorotic a lui Kraepelin

Surprinderea de către experţi a legăturii dintre neurotic-psihotic la persoane internate, tratate în servicii ambulatorii sau supuse evaluării psihologice

Existenţa unui tip de persoană de graniţă între neurotic şi psihotic (borderline) – trăsătura ei stabilă este instabilitatea –

Identificarea căilor de intervenţie terapeutică (Masterson şi Kernberg: a) exploratorie, b) expresivă, de confruntare cu defense aici şi acum; c) suportivă, de manifestare ca mentor activ

Self Psychology

Dezvoltarea unui sens pozitiv stabil al selfului este exprimată în lucrările din a doua parte a sec XX (Erickson, Mahler, Winnicott, Fairbairn, Guntrip, Sulivan Hainz Kohut)

Descrierea unor tipuri noi de transfer (idealizare, devalorizare, alter ego)

Promovarea empatiei Flexibilitate în practică

Terapii dinamice scurte (TDS)

TDS îşi definesc identitatea prin:

Limitarea în timp a intervenţiilor

Fundamentare în psihanaliză

TDS

Terapeuţii îşi fixează ca obiectiv explorarea rădăcinilor problemelor actuale, a cauzelor simptomelor. Cauzele sunt căutate în trecutul clienţilor

Ei identifică relaţia de continuitate dintre relaţiile actuale ale clientului - care se pot exprima şi în relaţia cu terapeutul – şi tiparele de relaţionare elaborate în cadrul relaţiilor cu persoane semnificative din primii ani de viaţă ai clientului

Principii ale TDS

Pe parcursul intervenţiei, materialele inconştiente (reprimate) devin conştiente.

Aceasta are ca efect extinderea zonei de acţiune a Ego-ului conştient, creşterea capacităţii sale de control asupra integrării conţinuturilor inconştiente

Mobilizarea materialelor inconştiente se bazează pe interpretarea materialului furnizat de client/pacient (asociaţii libere, vise) şi pe trăirea emoţională a a clientului (transfer)

Principii ale TDS

Clientul manifestă rezistenţă faţă de conţinuturile inconştiente;

Depăşirea rezistenţei este una din cele mai importante sarcini ale terapeutului

Pacientul îşi îndreaptă atitudinile nevrotice spre terapeut, mobilizează emoţii şi patternuri comportamentale din copilărie

Tratamentul vizează depăşirea acestor relaţionări disfuncţionale

Cadrul teoretic al TDS

Psihanaliza reprezintă baza teoretică a TDS

Conceptele de bază sunt: procese inconştiente, mecanisme de apărare, rezistenţă transfer, contratransfer

Diferenţierea TDS de terapia psihanalitică tradiţională, este dată de importanţa deosebită acordată “conflictului focal” sau chestiunii centrale sau focusului

Cadrul teoretic al TDS

Focusul Acel factor unic a cărui ameliorare va avea

cel mai puternic efect pozitiv asupra individului

Acel conflict din prima copilărie care stă la baza problemelor actuale ale clientului

Se formulează specific Se delimitează precis Se formulează fără echivoc

Cadrul teoretic al TDS

Conflictul psihologic încadrat în “triunghiul conflictelor”

X – sentimentul real necunoscut

A – anxietatea legată de anticiparea consecinţelor exprimării sentimentul real inacceptabil

D – defensa – mecanismul prin care persoana se raportează la situaţiile asociate conflictului

Selecţia pacienţilor pentru TDS

Stări nevrotice – complexele oedipale Stări nevrotice focalizate pe pierderi Nevroze compulsive şi fobice persistente Tulburări nevrotice Tulburări de personalitate

Clientul

Conştientizează natura psihologică a problemei

Îşi asumă dificultăţile de natură psihologică, le expune, le descrie

Este decis să participe la terapie Înţelege necesitatea descoperirii propriişpr

gânduri şi emoţii Doreşte să experimenteze, să descopere Are expectanţe realiste faţă de terapie Este dispus sa accepte aspectele neplăcute

Criterii de excludere

Probleme familiale Consum de substanţe Risc suicidar Psihopatologie severă Spitalizare îndelungată Tulburări psihotice Depresie, simptome obsesive cronice, fobii cronice –

incapacitate (fără factori precipitatori) Manifestări distructive şi autodistructive Memorie şi capacitate de concentrare inadecvate

Conceptualizarea problemelor

Experienţe timpurii Conflict inconştient Defense Simptome Interpretarea asociaţiilor libere, a transferului,

a rezistenţei Înţelegere Eliberare de simptome