3. Pat Chir a Rectului

8/13/2019 3. Pat Chir a Rectului

1/18

- Manual de chirurgie pentru studeni -

571

PATOLOGIA CHIRURGICALA RECTULUIDr.Traian Ptracu- Profesor universitar Dr.Horia Doran- ef lucrri UMF

Noiuni de anatomieRectul este segmentul terminal al tubului digestiv, avnd rolul fiziologic de rezervor pentru

materiile fecale, mpreuncu sigmoidul. Clasic, se considerclungimea rectului este de 16-19 cm;ampula rectal, situatcranial, are 12-15 cm, iar canalul anal, aflat caudal - 4 cm. Limita superioararectului corespunde, dup unii autori, promontoriului sacrat, iar dup alii- punctului n care cele 3tenii longitudinale de pe suprafaa exterioar a sigmoidului se transform ntr-un strat muscularuniform.n ceea ce privete delimitarea dintre ampula rectali canalul anal, ea este marcatde loculn care epiteliul cilindric specific mucoasei tubului digestiv este nlocuit cu cel columnar i epitelialscuamos.

Rectului i se descriu 3 curburi fiziologice, numite valvulele lui Houston. Cea proximali ceadistal sunt orientate spre dreapta, iar cea mijlocie-spre stnga. Mobilizarea chirurgical determindispariia acestor curburi, avnd ca rezultat o !alungire" a rectului cu aproximativ 5 cm, ceea ce oferchirurgului posibilitatea tehnicde efectuare a unor anastomoze joase, n profunzimea pelvisului.

Faa anterioara rectului este acoperitn 1/3 superioarde peritoneu, care se reflectpe faa

posterioar a uterului (la femei) sau a vezicii urinare (la brbai), formnd fundul de sac Douglas.Aceastzondecliva cavitii peritoneale este sediul de elecie al acumulrii unor revrsate

patologice intra-peritoneale, ca i al localizrii unor metastaze, provenite de la tumori viscerale.Faa posterioar a rectului se afl n ntregime n spaiul subperitoneal i se continu cu

mezorectul- structurbogat n vase i ganglioni limfatici, a crei ndeprtare complet (TEM- totalmesorectal excision) este considerat!cheia" radicalitii oncologice n cancerele de rect. Mezorectuleste nvelit de o prelungire afasciei propria, care este distinctdefascia presacrat; ele sunt separate

prin aa-numitafascie recto-sacrat, descrisde Waldeyer(Fig.1).

Fig.1- Rectuli mezorectul- seciune sagital(modificat, dupMantyh C.R.)

Interveniile de exerezpentru neoplasme rectale urmresc meninerea diseciei strict n planulfasciei Waldeyer, ceea ce asigur o sngerare minim i, n acelai timp, respectarea principiiloroncologice. Lezarea fasciei presacrate prezint riscul unor sngerri venoase difuze, dificil decontrolat, prin interesarea plexului venos presacrat. Pe de alt parte, ntreruperea integritii fasciei

propria determin cu mare probabilitate recidive locale, prin diseminarea intra-operatorie a unorfragmente tisulare neoplazice.

Lateral, fascia propria se continu cu 2 prelungiri conjunctive, numite !aripioarele rectale",care conin arterele rectale mijlocii. Aceste prelungiri sunt situate n imediata vecintate a plexurilor

nervoase autonome, a cror lezare trebuie evitat n cursul exerezei chirurgicale, pentru a prevenidisfuncii majore- erectile i ale vezicii urinare.


2/18

- sub redacia Eugen Brtucu -

572

Vascularizaia arterial a rectului superior provine din artera rectal superioar (ramurterminala mezentericei inferioare), care ptrunde n mezorect i se ramificapoi n ramuri distribuitesubmucoasei. Poriunea distala ampulei rectale i canalul anal sunt vascularizate de arterele:

- rectalmijlocie, provenitdin artera iliacintern; ea a fost identificatpe studii anatomice lanumai 40-80% dintre subieci

- rectalinferioar, din artera ruinoas, care este ramurdistala arterei iliace interne (Fig.2).

Fig.2-Vascularizaia arteriala rectului

(modificat,dupKeighley i Williams

)Venele au traiect similar arterelor; cele din poriunea cranialsunt tributare venei mezenterice

inferioare, iar cele distale dreneazn vena iliacinterni prin ea, n vena cavinferioar.Limfa din 1/3 superioar a rectului dreneaz ascendent spre ganglionii paraaortici, situai la

emergena arterei mezenterice inferioare, iar cea din cele 2/3 distale, n sens lateral, n sistemul iliacintern i apoi n cel inghinal superficial.

Inervaia simpatic a rectului superior provine din splanchnicul lombar, iar cea a rectuluiinferior- din plexul pelvin.

Nervii parasimpatici pelvini, numii erigeni, strbat plexul pelvin i au traiect n imediatavecintate a aripioarelor rectale, acesta fiind locul n care pot fi lezai n cursul interveniilor deexerezrectal.

Prolapsul rectalEtio-patogenie

Exteriorizarea circumfereniala peretelui rectal prin orificiul anal este numitprolaps rectal.Prolapsul poate fi incomplet sau parial, atunci cnd se exteriorizeaz numai mucoasa rectal icomplet, cnd sunt interesate toate straturile peretelui.

Incidena maxim este nregistrat la femei, n decadele a 6-a i a 7-a de vrst. Apariiaacestei afeciuni la brbai este de circa 6 ori mai rari se manifestde obicei nainte de 40 de ani,adesea n contextul unor tulburri de naturpsihiatric.

Clasic, factorii etio-patogenici incriminai sunt:- profunzimea anormala fundului de sac Douglas- laxitatea mijloacelor de fixare ale rectului (mezorectul, ligamentele latero-rectale, muchii

ridictori anali)

Pe de alt parte, 50-75% dintre pacieni prezint asociat incontinen pentru materii fecale,datorat, se pare, denervrii sfincterului anal extern, prin afectarea bilaterala nervului ruinos intern.


3/18


573

Lezarea nervului se poate datora unui traumatism obstetrical sau neuropatiei diabetice i ar puteaconstitui veriga patogenic comun, responsabil de apariia ambelor afeciuni- att a prolapsuluirectal, ct i a incontinenei.

Totodat, prolapsul rectal este favorizat de: factori care cresc presiunea abdominal(constipaia- ntlnit la peste 50% dintre cazurile de prolaps, adenomul de prostat); boliconsumptive, care slbesc structurile implicate n statica pelvinnormal; traumatisme ano-rectale i

polipi rectali.Pe fondul slbirii structurilor anatomice care alctuiesc planeul pelvin, n principal a fasciei

parietale, se produce hernierea prin alunecare a fundului de sac Douglas, prin peretele anterior alrectului, antrenndu-l n exterior.Diagnostic pozitiv

n stadiile incipiente, pacientul descrie o senzaie de umezeal permanent i prezena uneisecreii n regiunea perineal, care se datoreazexteriorizrii pariale, reductibile spontan, a mucoaseirectale. n aceastfazevolutiv, simpla inspecie a regiunii poate snu arate modificri. De aceea, seva cere pacientului s efectueze o manevr de pres abdominal, ca n momentul defecaiei; prinorificiul anal va aprea mucoasa rectalprolabat.

Progresiv, prolapsul crete, se cronicizeazi necesitreducere digital. Mucoasa va prezenta

tulburri trofice, fiind subiat, cu eroziuni parcelare i chiar sngerri. n fazele avansate, modificareadimensiunilor poate fi uneori impresionant, cu exteriorizarea unei formaiuni voluminoase, acoperitde mucoascu leziuni ulcerative (Fig.3).

Fig.3- Prolaps rectal complet, voluminos

Concomitent, se pot asocia incontinenanali/sau prolaps uterin.Se descriu douvariante ale prolapsului total:

- prolapsul cu 2 cilindri, ano-rectal, produs prin protruzia ampulei rectale i a canalului anal. Cei2 cilindri sunt: extern, descendent, care coboarde la periferia anusului pn la extremitateainferioara prolapsului i cel intern, care se continuascendentcu rectul (Fig.4).


4/18


574

Fig.4- Prolaps ano-rectal, cu 2 cilindri (modificat, dupA.Popovici)

- prolapsul cu 3 cilindri, rectal, n care protruzioneaz numai partea superioar a rectului, ntimp ce partea inferioar i canalul anal rmn pe loc. Cei 3 cilindri sunt: extern- parteainferioar a rectului, aflat n poziie normal; mijlociu- poriunea descendent a rectului

prolabat; intern- ascendent (Fig.5).

Fig.5- Prolaps rectal, cu 3 cilindri (modificat, dupA.Popovici)

Prolapsul voluminos poate fi nsoit uneori de coborrea transanala fundului de sac Douglas,iar n sacul herniar respectiv se poate angaja intestin, constituind hedrocelul.Diagnosticul diferenial se face n principal cu hemoroizii interni prolabai, ncarcerai. Elementulclinic distinctiv este reprezentat de aspectul pliurilor mucoasei: n prolaps, acesta este concentric, ntimp ce hemoroizii prezintinvaginaii radiare, fiind totodatnsoii de dureri intense, febri retenieacutde urin.

Prolapsul rectal poate fi i secundar unei tumori rectale sau a sigmoidului distal, motiv pentrucare intervenia chirurgicaltrebuie precedatde o investigaie radiologicsau colonoscopic, care sexcludaceastposibilitate.Complicaii

Cele mai frecvente sunt cele inflamatorii, cu interesarea mucoasei rectale protruzionate nexterior i a tegumentului supus aciunii iritative a acesteia.

O complicaie mecanic redutabil este strangularea prolapsului la nivelul orificiului anal

extern, ceea ce constituie o urgenchirurgical, dat fiind potenialul evolutiv sever, spre ischemiereireversibila structurilor prolabate. n mod similar, strangularea poate interesa hedrocelul, atitudineaterapeuticfiind aceeai.


5/18


575

TratamentProlapsul parial, mucos beneficiazde tratament medical: combaterea constipaiei, gimnastic

sfincterian, igien local riguroas. Se pot aplica local pomezi dezinfectante, calmante, cu rol nstimularea cicatrizrii.

Prolapsul total impune rezolvarea chirurgical. n decursul timpului au fost descrisenumeroase tipuri de procedee tehnice (aproape 50, dup unii autori), ceea ce constituie de fapt unargument pentru imperfeciunea lor, fiecare fiind grevat de limite sau rezultate negative. Astfel, s-auefectuat: cerclaje anale, rezecii ale mucoasei rectale, proctosigmoidectomii pe cale perineal, rezeciianterioare ale rectului, rectopexii sau proceduri de fixare a rectului la fascia presacratprin intermediulunor materiale sintetice.

Existun consens referitor la avantajele tehnicilor perineale n ceea ce privete acuzele algicei morbiditatea post-operatorie, dar rata recidivelor rmne destul de ridicat. Situaia este similarin cazul abordului laparoscopic, care va fi re-evaluat dup acumularea unei experiene clinice maiconsistente.

n ordine cronologic, prima categorie de tehnici au fost cerclajele, procedeul lui Thierschdatnd din 1891; pe atunci, el utiliza un fir de argint. Metoda este facil i poate fi efectuat cuanestezie local, dar incidena recidivelor atinge valori de 50-60%. n plus, fiecare reinterven ie cu

scop reparator presupune un sacrificiu sfincterian de amploare mai mare, ceea ce poate determina nfinal o incontinenanalsever.Au fost descrise apoi proctosigmoidectomii pe cale perineal (Mills-Marea Britanie,

Altmeier-SUA), care au avantajele comune procedeelor minim invazive, fiind mbuntite n zilelenoastre prin utilizarea dispozitivelor de suturmecanic, dar care au i ele o incidena recidivelor de

peste 15%.Rezultate superioare au fost obinute prin tehnica descrisdeFryckman i Goldberg, n 1969,

care presupune mobilizarea pe cale abdominalanterioara rectului, ale crui ligamente laterale suntfixate la fascia presacrat, urmat de rezecia buclei sigmoidiene aflate n exces i restabilireatranzitului printr-o anastomozcolo-rectal.

O tehnic relativ nou de rectopexie cu material sintetic este cea descris de Ripstein. Eacuprinde secionarea peritoneului visceral de pe faa lateral a mezosigmoidului, pn la nivelul

fundului de sac Douglas, obinndu-se astfel mobilizarea i abdominalizarea rectului, urmat denmanonarea sa ntr-o plasde polipropilen, care este apoi fixatla fascia presacrat, sub promontoriu(Fig.6).

Fig.6- Rectopexie cu material sintetic (modificat,dupKeighley i Williams)

Metoda are o rat a recidivelor post-operatorii de numai 2-5%, dar dezavantajele suntreprezentate de: instalarea sau accentuarea constipaiei pre-existente, meninerea incontinenei anale,dar mai ales de posibilitatea producerii unor leziuni de decubit, la nivelul la care materialul sintetic

vine n contact cu peretele rectal.


6/18


576

Utilizarea plaselor absorbabile nltur acest inconvenient, dar costul ridicat le limiteazdeocamdataccesibilitatea.

Varianta tehnic descris de Wells, care fixeaz plasa numai posterior, solidariznd astfelfascia rectalproprie de fascia presacrat, ndeplinete acelai obiectiv, de evitare a contactului directdintre plasi peretele rectului.Tumorile benigne

Polipii rectaliSunt tumori benigne derivate histologic din mucoasa rectal, care pot varia considerabil n

ceea ce privete dimensiunea i gradul de difereniere.Polipul adenomatos tubular este de obicei bine difereniat; macroscopic, apare ca o

formaiune pediculat, favoriznd rezecia pe cale endoscopicsau chiar dupsimpla dilataie anal.Polipul adenomatos vilos poate atinge dimensiuni considerabile, fiind cel mai adesea de

formsesil. Este mai slab difereniat; numeroi autori l asimileazchiar unei leziuni pre-neoplazice.Incidena transformrii maligne este corelat cu creterea dimensiunilor tumorii. Aspectul

macroscopic este caracteristic: formaiune vegetant, cu dezvoltare exuberant, care la palpare estemoale, catifelat, uor friabil. Microscopic, este alctuitdintr-un ax conjunctivo-vascular, tapetat deun epiteliu cilindric.

Manifestrile clinice sunt determinate de producia abundent de mucus, care realizeaz odepleie electrolitic semnificativ. Secreia se elimin pe cale anal, cu un aspect tipic de diareemucoas, uneori amestecatcu snge.

Diagnosticul se bazeazpe irigografie i colonoscopie (Fig.7), completatn mod obligatoriucu biopsii.

Fig.7- Tumorviloas-aspect colonoscopic

Pe aceastcale, se realizeazde fapt i obiectivul terapeutic, de rezecie endoscopic. Tehnicaeste faciln cazul formaiunilor pediculate, cele sesile impunnd fragmentare i extragere progresiv.

Tumorile viloase de dimensiuni mari necesitexerezpe cale chirurgicalclasic, prin abordtransanal sau abdominal (Fig.8).

Fig.8- Tumorviloas-aspect intra-operator


7/18


577

Polipii rectali metaplaziciau de obicei dimensiuni variabile, cuprinse ntre 2-3 i 10 mm diametru.

Fig.9- Polipozrectal-aspect colonoscopic

Ca i n cazul colonului, se descriu formele de: polip solitar, polipoz multipl (2 sau maimuli polipi) i polipoz difuz-de regul, familial, caracterizat prin prezena unui numrimpresionant de formaiuni, care nlocuiesc complet mucoasa normal(Fig.9).

Macroscopic, proemin n lumen, fiind acoperii de mucoas palid, la nivelul creiaexamenul histologic deceleaz modificri de tip metaplazic. Acestea sunt responsabile de posibilatransformare malign, filiaia ntre acest tip de polipi i neoplasm fiind dovedit.

Diagnosticul tumorilor benigne rectale este sugerat de tueul rectal (formaiuni de consistenredus, bine delimitate, mobile, fr infiltrarea peretelui rectal sau a structurilor adiacente) sau deirigografie. Aspectul caracteristic este cel de lacun cu contur net, regulat, care respect pliurilemucoasei. Colonoscopia cu biopsie stabilete diagnosticul pozitiv i permite de obicei i rezolvarea,

prin rezecia tumorii.n mod specific, polipoza rectal necesit monitorizare endoscopic i biopsii periodice.

Polipii de dimensiuni mari, care au i cea mai ridicatratde malignizare, ca i cei cu atipii celulareau indicaie de exerez, pe cale endoscopicsau clasic. Polipoza difuzrecto-colonicpoate constituio indicaie pentru procto-colectomie total, urmatde ileostomie sau anastomozileo-anal.Tumorile mezenchimale

Provin din esuturile conjunctive care particip la formarea peretelui rectal i au o incidenmult mai redus dect adenoamele. Cele mai ntlnite sunt lipoamele, care se dezvolt la nivelulsubmucoasei, au dimensiuni mici i protruzioneazn lumen, fiind acoperite de mucoasnormal; mairar, se pot extinde subseros, caz n care pot ajunge la dimensiuni de c iva cm.

Diagnosticul poate fi sugerat de irigografie, pe care apar imagini lacunare regulate, bineconturate i confirmat de examinarea endoscopic(Fig.10), cu biopsie; pe aceastcale, se realizeazirezecia lipoamelor.

Fig.10- Lipom rectal-aspect colonoscopic


8/18


578

Fibromul i fibromionul sunt foarte rare, de mici dimensiuni, cu originea n tunica muscular;produc sngerri reduse cantitativ, nsoite de tenesme rectale. Ambele tipuri beneficiazde rezecie pecale endoscopic.

Angiomul rectaleste o tumorvascular, de formcircumscrissau difuz, care intereseaztoate straturile peretelui, cu excepia mucoasei. Se manifest clinic prin rectoragii. Colonoscopic,

aspectul este caracteristic, aprnd sub forma unei pete vasculare violacee, dezvoltat sub mucoas.ndeprtarea tumorii presupune excizia sa-n formele circumscrise i rezecie rectal, n cele

difuze.Neurinomul sau schwannomul are originea histologicn plexul mienteric Auerbach. Poate

atinge dimensiuni variabile, ulcernd mucoasa supraiacent. Necesit electrorezecie pn n esutsntos, pentru prevenirea recidivei.

Endometrioza rectal const n dezvoltarea la acest nivel (congenital sau secundarepiziotomiei efectuate la naterea pe cale natural) a unor insule de esut endometrial, care sufer ntimpul ciclului menstrual aceleai modificri ca endometrul uterin normal. Ele vor genera rectoragii idureri locale n perioada menstruaiei, necesitnd identificarea histologic exact i excizia zonelorimplicate.Tumorile maligne

Etio-patogenieCancerul colo-rectal ocup locul III n ceea ce privete incidena cazurilor noi diagnosticate

anual, constituind totodata 3-a cauzde mortalitate prin afeciuni neoplazice.Existactualmente o preocupare generala lumii medicale, focalizatpe componenta genetic

a cancerului, care a permis aprofundarea mecanismelor de declanare i propagare pn la nivelmolecular. Cercetrile efectuate la pacienii cu localizarea colo-rectala bolii au permis definirea a 3forme patogenice: ereditar, sporadici familial.

Forma ereditarse caracterizezprin antecedente heredo-colaterale semnificative, apariia lavrste mai tinere i asocierea altor leziuni, dintre care cel mai frecvent este menionat polipozaadenomatoasfamilial.

Forma sporadicapare la vrste mai naintate, cuprinse ntre 60 i 80 de ani, la pacieni fro

istorie familialsugestiv, sub forma unor leziuni izolate. Caracteristica ultra-structuraleste limitareamodificrilor genetice doar la tumora propriu-zis, spre deosebire de forma ereditar, n care mutaiilesunt prezente n ADN-ul tuturor celulelor din organism.

Formafamilialare la bazun concept statistic, plecnd de la constatarea unui risc sporit deapariie a cancerului la membrii familiei unui pacient deja diagnosticat. Acest risc crete proporionalcu apropierea gradului de rudenie i cu precocitatea instalrii primului neoplasm. Substratul esteevident tot de naturgenetic, ca i n cazul formei ereditare.

Mecanismele genetice propriu-zise implicate n oncogenezsunt:- Tulburrile de reglare a activitii genelor supresoare tumorale, care antreneaz pierderea

funciei lor. Cel mai frecvent, este afectat gena supresoare p53, localizat pe cromozomul17p, care a fost supra-numit!gardianul genomului". Mutaii la nivelul su au fost descrise la75% dintre pacienii cu cancer colo-rectal.

- Defecte ale genelor numite #reparatoare", care au rolul de meninere a integritii genomului,prin corectarea erorilor de replicare ale ADN. Disfunciile lor permit apariia i dezvoltareaneoplaziilor.

- Protooncogenele sunt gene care au, n condiii normale, rolul de stimulare a creterii iproliferrii celulare. Mutaiile aprute ar favoriza proliferarea celularnecontrolat, definitoriepentru procesele neoplazice.Nu n ultimul rnd, a fost demonstrat filiaia dintre polipi i cancer. Riscul este corelat cu

dimensiunile mari ale polipilor i cu numrul lor, fiind incriminate ndeosebi polipoza multipli ceadifuz. Un argument n favoarea acestei teorii a fost furnizat de datele statistice, care au eviden iatscderea importanta incidenei cancerului dupexereza sistematica polipilor.

Exist de asemenea studii care demonstreaz c att rectocolita ulcero-hemoragic, ct iboala Crohn pot fi considerate stri pre-canceroase. n rectocolit, malignizarea este mai frecventla

formele cu debut n copilrie sau adolesceni se produce n jurul vrstei de 40-45 de ani. n aceste


9/18


579

cazuri pot aprea neoplasme multiple, sincrone. Boala Crohn are o rata transformrii maligne mairedus, afectnd ndeosebi pacienii cu debut precoce i evoluie ndelungata afeciunii.

S-au descris i factori exogeni, alimentari, cu rol n favorizarea apariiei neoplasmului rectal,n aceastcategorie intrnd regimul bogat n proteine i grsimi, care prin degradare genereazproduicancerigeni.

n acest sens, este larg acceptat rolul nitrozaminelor, implicate de altfel i n etio-patogeniaaltor neoplasme digestive, cum sunt cele gastrice, pancreatice sau colonice. Un efect similar a fostatribuit acizilor biliari secundari, rezultai prin conversia celor primari.

Se admite cfibrele alimentare i vegetalele au un rol protector, n principal prin accelerareatranzitului, ceea ce reduce timpul de contact dintre factorii cancerigeni i mucoasa rectal. Totodat,existdate privitoare la efectul benefic al vitaminelor A,C i E, precum i al anti-oxidanilor.Anatomie patologic

Macroscopic, cancerul rectal poate prezenta urmtoarele forme:- vegetant- tumorexofitic, conopidiform, neregulat, eventual cu zone de ulceraie. Adesea,

aceste tumori provin prin malignizarea unor polipi voluminoi sau tumori viloase.- ulcerat- tumor cu margini dure, proeminente, cu craterul ulceros acoperit cu mucus i

detritus necrotic

-

infiltrativ- realizeaz stenoze circumfereniale !n virol", localizate frecvent la niveluljonciunii recto-sigmoidiene.Microscopic, neoplasmele ampulei rectale sunt cel mai adesea adenocarcinoame. Mai pot fi

ntlnite: adenocarcinoame mucinoase, n interiorul crora se gsete o mare cantitate de mucinicarcinoame cu celule n inel cu pecete, numite astfel datoritaspectului caracteristic, cu depunereamucinei intra-citoplasmatic, mpingnd nucleul la periferie.

La nivelul canalului anal, structura histologicdiferit determin alte tipuri de transformareneoplazic. Sunt mai frecvente: carcinomul cu celule scuamoase, cu puni intercelulare i de keratini cel adenoscuamos, care conine celule aparinnd ambelor tipuri descrise.

Att la nivelul ampulei rectale, ct i al canalului anal se poate dezvolta un carcinomnedifereniat, la care gradul de atipie este foarte avansat, cu un aspect citologic haotic, n care nu semai poate deosebi matricea structuraliniial.

Ca i n cazul altor localizri, gradding-ul histologic este codificat astfel:G1- neoplasm bine difereniatG2- neoplasm moderat difereniatG3- neoplasm slab difereniatG4- neoplasm nedifereniat.

Precizarea gradului de difereniere este utilpentru conturarea ct mai exacta prognosticului,dar este mai ales un criteriu de alegere a conduitei terapeutice adecvate.

Cile posibile de extensie a cancerului de rect sunt:- local- se face n sens axial i circumferenial. Se admite cinvazia microscopicdepete cu

2 cm limitele macroscopice ale tumorii, n sens axial. Totodat, procesul neoplazic se extindeprogresiv de la mucoas, prin peretele rectal, pe care l depete, invadnd organelenvecinate.

- limfatic- se realizeazatt prin permeaie, cu invazia colectoarelor limfatice din aproape naproape, ct i prin embolizare, ceea ce explic prezena celulelor neoplazice n curentullimfatic i n ganglioni. Marea majoritate a tumorilor rectale disemineaz pe cale limfaticascendent, spre ganglionii de la originea mezentericei inferioare i paraaortici; n mai micmsur, este posibil drenajul lateral, n ganglionii iliaci interni i comuni. Neoplasmele

poriunii distale a canalului anal dreneazlimfa retrograd, spre regiunea inghinal.- hematogen- pe calea venelor tributare sistemului port, cancerul rectal poate determina

metastaze hepatice i, mai rar, pulmonare, scheletice sau cerebrale.- intra-peritoneal- explic posibilitatea de colonizare malign a organelor pelvine, chiar n

absena unei invazii directe, prin contiguitate. Cel mai frecvent, astfel de metastaze suntidentificate la nivelul ovarelor- tumori Krukenberg.


10/18


580

Stadializarea cancerului rectalClasificarea lui Dukes, elaboratncdin 1928 i nuanatulterior, de ctre Astler i Coller i

apoi de ctre Kirklin i colaboratorii, de la Clinica Mayo, i pstreazi astzi valoarea practic, deapreciere prognostic, motiv pentru care ni se pare util so amintim. Ea cuprinde:Stadiul A- cancer limitat la mucoasa rectalStadiul B1- tumora invadeazparial tunica muscularproprieStadiul B2- tumora invadeazcomplet muscularaStadiul C1- tumora nu depete complet peretele rectal, dar are metastaze ganglionareStadiul C2- tumorcare depete complet limitele rectului, cu metastaze ganglionareStadiul D-tumorcu metastaze la distan.

Clasificarea oncologicunanim recunoscuteste nscea propusde American Joint Comitteeon Cancer i acceptat de International Union Against Cancer (UICC), respectiv clasificarea TNM:(dupSabiston)T0- nu se poate evidenia tumora primarTis- carcinom in situ- intra-epitelial sau care invadeazlamina propriaT1- tumora invadeazsubmucoasaT2- tumora invadeazmusculara proprie

T3- tumora depete musculara, invadnd seroasa sau structurile perirectaleT4- tumora invadeazalte organeN0- frmetastaze n ganglionii regionaliN1- metastaze n 1-3 ganglioni regionaliN2- metastaze n 4 sau mai muli ganglioni regionaliM0- frmetastaze la distanM1- cu metastaze la distanDiagnostic clinic

Simptomatologia cancerului rectal cuprinde n primul rnd modificri ale frecvenei iaspectului scaunelor. Astfel, pacientul poate semnala alternana constipaiei cu scaunele diareice sau

prezena numai a acestora din urm. Este vorba de fapt de o falsdiaree, determinatde obstacolultumoral, cu ncetinirea tranzitului, accentuarea proceselor fermentative, urmatde evacuarea materiilor

semifluide. Astfel, se elimin cantiti mici de materii fecale, aprnd senzaia de defecaieincomplet.Rectoragiile, cu snge rou pe suprafaa bolului fecal sau prezena de mucoziti n scaun

provin prin necrozarea i fragmentarea tumorilor vegetante.n stadiile avansate, prezena procesului proliferativ intra-rectal va determina tenesme rectale

i, n final, dureri. Acestea au o semnificaie prognosticsever, exprimnd clinic invazia plexurilornervoase extra-rectale.

Cancerul rectal este diagnosticat uneori cnd a ajuns n stadiul complicaiilor: ocluzieintestinal, perforaie la nivelul tumorii sau diastatic, tulburri urinare prin invazie vezical sau

prostatic, fistule recto-vaginale neoplazice.Obiectiv, tueul rectal exploreaz rectul inferior, pn la 7-8 cm de linia ano-cutanat,

reprezentnd metoda clinic cea mai simpl i precis pentru identificarea neoplasmelor situate la

acest nivel. Insistm asupra acestei manevre, care este pe deplin accesibiloricrui medic, indiferentde specialitate, avnd un rol esenial n diagnosticul precoce al cancerului de rect, cu implicaii majoreasupra prognosticului pacientului.

Pentru a furniza informaii ct mai complete, tueul trebuie efectuat att n poziie genu-pectoral, ct i cu pacientul n poziie vertical, uor aplecat nainte i contractndu-i musculatura can timpul defecaiei. n acest fel, rectul !coboar" cu civa cm, ceea ce sporete distana exploratdigital i deci acurateea diagnostic.

Identificarea palpatorie a unei tumori trebuie completat de informaii ct mai detaliateprivitoare la:- poziia pe circumferina rectului, care permite explorarea intit a organelor susceptibile de a fiinvadate direct- ntinderea n sens axial i extensia circumferenial


11/18


581

- distana fade linia ano-cutanat; aceast informaie permite aprecierea lungimii segmentului derect restant duprezecia cu vizoncologici a posibilitii tehnice de efectuare a unei anastomoze laacest nivel.

Existnsposibilitatea ca o tumorvoluminoassfie tracionatcaudal de propria greutate,ajungnd sfie palpat la un nivel inferior limitei sale reale. De aceea, aprecierea exacta distaneifade linia ano-cutanat necesito mare experien clinic i completarea datelor obinute cu celefurnizate de explorrile paraclinice.- mobilitatea tumorii fa de structurile nvecinate este elementul clinic esenial pentru aprecierearezecabilitii, urmnd sfie comparat cu datele obiective imagistice.

Tueul rectal trebuie nsoit n mod obligatoriu de examenul genital la femei, care oferelemente clinice suplimentare privitoare la extensia pelvina unei tumori rectale.

Reamintim cn neoplasmele rectale inferioare limfa poate fi drenatretrograd n ganglioniiregiunii inghino-femurale, care trebuie examinai n mod sistematic.Diagnostic paraclinic

Dintre probele biologice, anemia hipocrom, microcitar, secundar rectoragiilor, cretereaVSH i, uneori, a fibrinogenului i testul sngerrilor oculte pozitiv sunt constatrile cele maifrecvente, fiind nslipsite de specificitate.

Dozarea antigenului carcino-embrionar este util, pentru c urmrirea sa n dinamic nperioada de monitorizare post-operatorie permite semnalarea precoce a recidivelor neoplazice.Diagnosticul pozitiv este precizat de examinarea directa rectului cu rectoscopul rigid sau

cu colonoscopul, care permit vizualizarea formaiunii tumorale (Fig.11), aprecierea mai exact apoziiei i dimensiunilor, precum i recoltarea de material bioptic pentru examenul histo-patologic.

Fig.11- Neoplasm rectal-aspect colonoscopic

Irigografia (Fig.12) are avantajul unei localizri mai precise a tumorii, ntruct apreciereadistanelor intra-lumenale cu ajutorul colonoscopului flexibil poate genera erori, cu impact asupradeciziei terapeutice (se apreciazn mod greit posibilitatea efecturii unei anastomoze).

Fig.12- Irigografie-imagine lacunar, neregulat


12/18


582

Extinderea circumferenial a tumorii, cu invazia diferitelor straturi ale peretelui rectal i aorganelor nvecinate, poate fi apreciat prin ecografie endolumenal, tomografie computerizat(Fig.13) sauRMN. Existastzi o opinie net conturatn favoarea RMN, consideratca !standard ofcare" pentru stadializarea corecta tumorilor rectale (Fig.14).

Fig.13- TC- neoplasm rectal Fig.14- RMN- neoplasm rectal

Invazia de vecintate a organelor aparatului urinar poate fi evideniat prin efectuarea uneicistoscopii sau a unei urografii intra-venoase; n plus, aceasta furnizeaz informaii privitoare latraiectul ureterelor i eventuala lor interesare de extinderea procesului neoplazic.

Echografia abdominal i radiografia pulmonar sunt explorri utile pentru depistareametastazelor hepatice sau pulmonare, completnd astfel diagnosticul stadial. Determinrile secundareextra-pelvine pot fi identificate cu mai mare acuratee prin metode imagistice moderne, cum suntscintigrama hepatic(Fig.15) sau TC spiral. Valoarea lor diagnosticeste ridicat, dar accesibilitatearmne deocamdatdestul de reduspentru majoritatea pacienilor.

Fig.15- Scintigramhepatic- metastaze multiple

Alteori, chiar !banala" radiografie abdominal sau pelvin simpl pot releva modificrineateptate: nivele hidroaerice, determinate de ocluzia intestinal de etiologie neoplazic saumetastaze osteolitice la nivelul oaselor bazinului, care pot constitui primul element sugestiv pentrudiagnostic (Fig.16).


13/18


583

Fig.16- Radiografie simpl-distrucia metastaze osteolitice multiple sacrului-

Laparoscopia exploratorie are aplicabilitate limitat, deoarece majoritatea tumorilor aparinrectului subperitoneal, iar extinderea circumferenialpoate fi cu greu apreciatchiar pentru tumorileintra-peritoneale. Pot fi evideniate astfel doar modificri majore, cum sunt carcinomatoza peritonealsau invazia completa pelvisului- aa-numitul !pelvis ngheat".Diagnostic diferenial

n primul rnd, trebuie excluse tumorile benigne rectale. Criteriile clinice, palpatorii au un rolorientativ, diagnosticul de certitudine fiind evident cel histologic.

Tumorile maligne ale organelor din vecintate(vezicurinar, prostat, uter) se pot extindela nivelul rectului, fiind uneori dificil de precizat originea lor primar.

Nu n ultimul rnd, hemoroizii interni trombozaipot avea caracteristici palpatorii apropiate.Mai importantni se pare nsinvestigarea aprofundata pacienilor cu hemoroizi, pentru a excludeexisten

a unei leziuni organice rectale care i determin

, prin compresiune venoas

- a

a-numi

ii

!hemoroizi simptomatici".Screening-ul cancerului rectal

Elaborarea unei strategii de screening adresat persoanele cu risc crescut este justificat deseveritatea i incidena nalt a afeciunii, de cunoaterea strilor pre-canceroase i a filiaiei ntreacestea i boala neoplazic, ca i de accesibilitatea mijloacelor de depistare.

Screeningul se adreseaz subiecilor cu antecedente heredo-colaterale semnificative, cupolipoz adenomatoas familial sau cu alte afeciuni considerate stri pre-canceroase: rectocolitaulcero-hemoragicsau boala Crohn.

Dintre metodele utilizate, testul hemoragiilor oculte n scaunare avantajul costului redus i alaccesibilitii nalte, dar eficiena este limitat de sensibilitatea de numai 30-50% i de lipsaspecificitii.

Rezultate superioare au fost obinute prin completarea testului hemocult cu sigmoidoscopiaflexibil, care ofer posibilitatea vizualizrii directe a rectului i colonului distal, cu recoltare dematerial bioptic de la nivelul zonelor modificate macroscopic. Cu toate acestea, aplicarea combinatacelor 2 metode a identificat cancerul rectal n numai 70% din cazuri.

Actualmente, standardul acceptat pentru screening este efectuarea colonoscopiei flexibilecomplete, pn la nivelul cecului. Dezavantajele determinate de: pregtirea mecanic a colonului-laborioas i dificil de suportat, costul ridicat i riscurile inerente unei metode invazive suntcompensate pe deplin de informaiile furnizate prin explorarea ntregului cadru colic, dar i de

posibilitatea de exerez endoscopic a polipilor. Evident, formaiunile care nu pot fi ndeprtate,datoritdimensiunilor sau formei sesile, vor fi biopsiate i monitorizate, pentru diagnosticarea precocea eventualelor transformri maligne.


14/18


584

Tratamentul cancerului rectal

IntroducereStrategia terapeutic adresat cancerului rectal reprezint un domeniu chirurgical de mare

interes i actualitate, att datoritcomplexitii tehnice a interveniilor, ct i dificultii stabilirii uneiindicaii ferme pentru un anumit procedeu.

Obiectivul interveniei chirurgicale este ridicarea segmentului rectal tumoral, cu respectareaprincipiilor oncologice, n condiiile obinerii unui rezultat funcional ct mai bun, conformprincipiului !sphincter-saving". Totodat, o atenie specialeste acordatprezervrii funciei sexualei a dinamicii normale a vezicii urinare, evitndu-se lezarea intra-operatorie a nervilor situa i n planulretro-rectal.

Ca i n cazul altor afeciuni neoplazice, terapia este multimodal, secvena chirurgicalfiindesenial, dar cu totul insuficientpentru a asigura singurvindecarea oncologic.Tratamentul oncologicTratamentul oncologic neoadjuvant

Trebuie subliniat importana decisiv a acestuia pentru mbuntirea prognosticului iameliorarea rezultatelor funcionale. Actualmente, atitudinea cea mai rspndit const n ncepereatratamentului prin iradiere pre-operatorie a pelvisului cu o doz de 2500 cGy, n decursul a 5 zile.

Cancerele diagnosticate n stadiul T2 i T3 beneficiazde o iradiere pre-operatorie de 4500-5000 cGy,cu o durat de 5-6 sptmni, asociat cu chemoterapie (5-Fluorouracil i Leucovorin). Obiectivulacestei strategii terapeutice este aa-numitul downstaging tumoral, respectiv !reconvertirea" ntr-unstadiu inferior, care spermitexereza cu vizde radicalitate, conservnd ns, pe ct posibil, aparatulsfincterian.Tratamentul oncologic post-operator

Este indicat n cazurile n care primul gest terapeutic a fost cel chirurgical, dar poate completai tratamentul neoadjuvant pre-operator. Necesitatea sa este susinut de posibilitatea existenei dematerial tumoral restant n pelvis, chiar dup interveniile considerate radicale. Cu att mai mult,extirparea tumorilor care depesc n mod semnificativ limitele rectului poate genera o diseminareintra-operatorie a celulelor neoplazice- punctul de plecare al recidivelor locale. Iradierea post-operatorie constituie n toate aceste cazuri un mijloc terapeutic esenial, care a condus la reducerea

semnificativa incidenei recidivelor i, deci, la creterea supravieuirii la 5 ani.Chimioterapia post-operatorie, cu 5 Fluoro-uracil, nu a furnizat rezultate ncurajatoare.Oricum, protocoalele terapeutice actuale o menioneaznumai n asociere cu radioterapia.Tratamentul chirurgical

Elementul definitoriu al chirurgiei cancerului de rect este evoluia de la operaiile mutilante lainterveniile !funcionale", cu conservarea funciei de defecaie ct mai aproape de cea natural.Tratamentul chirurgical radical

ntreaga chirurgie a cancerului rectal este dominatde necesitatea ndeplinirii simultane a 2obiective care sunt parial contradictorii, cel puin n cazul localizrilor joase:

- radicalitate oncologic, ceea ce nseamno rezecie ct mai larg, n sens circumferenial iaxial, la care se adaugo exerezct mai completa structurilor limfatice: vase i ganglionidin mezorect i de pe traiectul pediculilor vasculari

- prezervarea unui material de sutursuficient pentru o anastomozcolo-rectalsau colo-anal,cu meninerea continenei sfincteriene (se apreciazcaceasta necesitexistena unui segmentdistal de minimum 2 cm din rect).n precizarea opiunii terapeutice, trebuie inut seama att de distana dintre limita inferioara

tumorii i linia ano-cutanat(care este elementul esenial pentru decizie), ct i de status-ul biologicgeneral al pacientului, care este un factor predictiv important pentru evolu ia unei anastomoze. Nu nultimul rnd, conformaia individual (lrgimea pelvisului, obezitatea) constituie un factor delocneglijabil pentru posibilitatea tehnicde efectuare a unei suturi ct mai !sigure".

Principalele intervenii chirurgicale radicale pentru cancerul de rect sunt urmtoarele:1. Amputaia de rect pe cale mixt, abdomino-perineala fost descrisde Ernest Miles n 1908 i afost consideratmultvreme intervenia de elecie pentru cancerul de rect. Ea presupune ndeprtarean totalitate a rectului mpreuncu aparatul sfincterian i sigmoidul distal, precum i a mezorectului,urmatde colostomie n flancul stng (Fig.17).


15/18


585

Fig.17- Amputaie de rect pe cale abdomino-perineal- operaia Miles (modificat,dupKeighley i Williams)

Principalul dezavantaj este cel funcional, derivaia extern definitiv a tranzitului intestinalfiind considerat, pe bundreptate, un handicap major. Progresele nregistrate de tehnicile oncologiceadjuvante, n principal de radioterapie, au permis restrngerea continua ntinderii axiale a exerezeichirurgicale; astfel, dac n lucrrile clasice limita de siguran oncologic trebuia s depeasctumora cu 6-8 cm, actualmente se accept c rezecia efectuat la 2 cm de marginile macroscopiceinferioare ale acesteia (cu examen histo-patologic extemporaneu) este corectdin punct de vedere alradicalitii, cu condiia obligatorie a asocierii terapiei oncologice multimodale.

n consecin, amputaia de rect mai este indicatactualmente doar la pacienii la care tumora

invadeazsfincterul anal sau este situatprea distal pentru a permite anastomoza colo-anal.2. Rezecia colo-rectal pe cale abdominal anterioar rspunde n mod optim celor 2 obiectiveeseniale: asigurarea radicalitii oncologice i prezervarea sfincterului anal. Terminologia chirurgicalcuprinde noiunile de rezecie anterioar- pentru exereza rectului proximal, intraperitonal, indicatnneoplasmele rectului superior i mijlociu. Necesitatea ligaturii nalte a pediculului mezenteric inferior,cu evidarea grupului ganglionar central, impus de raiuni oncologice, determin i ndeprtareacolonului sigmoid (Fig.18).

Localizarea tumorii la nivelul rectului inferior impune o rezecie anterioarjoas, extinsnspaiul subperitoneal. Dup cum am mai subliniat, intervenia include n mod obligatoriu rezeciatotal a mezorectului (TME-total mesorectal excision), adic exereza complet a rectului imezorectului adiacent, bogat n ganglioni i vase eferente limfatice, nconjurate de fascia pelvinvisceral(Fig.19).

Generalizarea acestei manevre chirurgicale a furnizat rezultate dintre cele mai optimiste, cureducerea ratei recidivelor locale de la 30% la 5%, n condiiile scderii concomitente a incideneidisfunciilor erectile i ale vezicii urinare.


16/18


586

Fig.18- Rezecie rectal Fig.19- Rezecia totala mezorectuluianterioar(modificat, dup (modificat,dupKeighley i Williams)

Keighleyi Williams)

n ceea ce privete restabilirea tranzitului intestinal, suturile mecanice ofer avantajeconsiderabile n spaiul anatomic ngust al pelvisului, cu posibilitatea efecturii unor anastomoze joasei reducerea semnificativ a incidenei fistulelor. n plus, exist metode tehnice de protecie aanastomozelor: efectuarea unei ileostomii sau colostomii laterale, temporare, n amonte de anastomozsau protezarea acesteia cu un tub exteriorizat transanal, care evacueaz eficient gazele, reducnd

presiunea acestora asupra suturii.Funcia rectului ndeprtat chirurgical poate fi suplinit prin realizarea unui neo-rezervor

numitJ-pouch, confecionat din ansa colonicproximal nchis, suturatlateral, apoi anastomozatdistal n manierlatero-terminal(Fig.20).

Fig.20- Realizarea unui J-pouch (modificat, dupMantyh C.R.)

3. Rezecia abdomino-perinealcu anastomozcolo-anal,indicattot n tumorile rectului inferior,presupune abordul pe cale mixt, cu mobilizarea rectului i sigmoidului prin laparotomie, urmatdedisecia mucoasei rectale de sfincterul anal pe cale perineal. Astfel, devine posibil o anastomozcolo-anal, realizat de obicei prin sutur mecanic (Fig.21), la care se asociaz montarea unui

rezervor de tip J-pouch.


17/18


587

Fig.21- Anastomozcolo-anal(modificat, dupMantyh C.R.)

Progresul general al tehnicilor mini-invazive s-a manifestat din plin i n domeniul chirurgiei

oncologice a rectului. Actualmente, rezeciile de rect, incluznd mezorectul, pe cale laparoscopicaudevenit intervenii codificate integral. Instrumentele din ce n ce mai perfecionate oferchirurgilor ovizibilitate perfecti un confort operator optim, care s-au concretizat n rezultate oncologice, imediatei la distan, cel puin la fel de bune ca n tehnica clasic, avnd n plus toate avantajele binecunoscute ale tehnicilor mini-invazive.

Vizualizarea foarte buna structurilor anatomice, n special a nervilor, a condus la rezultatefuncionale superioare: tulburrile de dinamicsexuali ale vezicii urinare au sczut de la 60-70% lavalori mai mici de 40%.4. Rezecia recto-sigmoidian Hartmann este tot o intervenie cu intenie de radicalitate, adresattumorilor rectului superior i jonciunii recto-sigmoidiene. Ea ndeprteazrectul mpreuncu tumoradezvoltat la nivelul su, cu nchiderea segmentului distal i exteriorizarea celui proximal ncolostomie. Este indicat la pacienii cu tumori avansate, ocluzive, cu status biologic precar, la care

efectuarea unei anstomoze primare este grevat de un risc nalt de dehiscen. n cazul evoluieifavorabile i a absenei unor recidive locale sau generale, dupun interval de 4-6 luni se poate restabilitranzitul digestiv printr-o anastomozcolo-rectal.5. Excizia local a tumorii, pe cale endoscopic transanal (TEM- transanal endoscopicmicrosurgery) realizeazo exerezinevitabil limitat, ndeprtnd formaiunea neoplazici straturilesubiacente ale peretelui rectal. Nu este posibil abordul structurilor limfatice foarte bogate dinmezorect, considerate ca fiind !cheia" radicalitii oncologice. De aceea, indicaiiile acestei tehnicisunt restrnse la cancerele diagnosticate n stadii precoce-T1. Practic, sunt incluse tumorile cudiametru mai mic de 4 cm, mobile, care nu intereseazdect cel mult 40% din circumferina pereteluii sunt situate la maximum 6 cm de linia ano-cutanat. n mod previzibil, incidena recidivelor post-operatorii rmne destul de ridicat, justificnd monitorizarea sistematic i asocierea, la nevoie, aradioterapiei adjuvante sau a unei intervenii mai extinse. O alt categorie de indicaii suntreprezentate de cele paliative, la pacienii cu co-morbiditi severe i sperande vialimitat.

Tratamentul chirurgical paliativTratamentul paliativ este indicat n cazul cancerelor invazive, inextirpabile, complicate cu:

hemoragie, ocluzie intestinal sau fistulizate n organele nvecinate. Aceste tumori necesit uneorirezecii paliative n scop hemostatic, dar cel mai adesea obiectivul principal const n asigurareatranzitului printr-o derivaie extern.

Colostomia lateral la nivelul sigmoidului constituie cea mai simpl operaie paliativ.Derivarea extern asigur rezolvarea urgenei amenintoare pentru viaa pacientului, avnd uneoricaracter definitiv. Ea permite ns i reevaluarea ulterioar, dup tratament oncologic n scop dereconversie, ntr-un stadiu n care abordul chirurgical devine posibil.

Rezultatele tratamentului cancerului rectal


18/18


588

Rezultatele imediate favorabile constau n reluarea tranzitului pe cale natural, ceea ce atestcicatrizarea i buna funcionare a anastomozei. Apariia unei fistule anastomotice va fi tratatdifereniat, conservator sau chirurgical, pe baza mai multor criterii.

Astfel, o fistul instalat precoce, n a 2-a sau a 3-a zi post-operator, cu debit mare sau cusemne de iritaie peritoneal impune reintervenia, cu desfiinarea anastomozei, nchiderea captuluidistal i exteriorizarea celui proximal, sub forma unei colostomii.

Dac fistula anastomotic survine mai trziu, ea are un debit redus, iar viscerele mobile dinvecintate blocheaz extinderea procesului inflamator i septic n ntreaga cavitate peritoneal.Tranzitul intestinal, dei ngreunat, este de regul meninut. n aceste condiii, este justificat oatitudine conservatoare, de expectativ i urmrire clinic atent; adesea, aceste fistule se nchidspontan.

Incidena fistulelor anastomotice este greu de apreciat, deoarece comparaiiile se realizeazpeloturi clinice heterogene, n ceea ce privete: structura demografic a pacienilor, stadiul tumorii itehnica propriu-zis de realizare a anastomozei. Valorile medii sunt cuprinse actualmente ntre 8 i16%.

Mortalitatea post-operatorie s-a redus n ultimele decenii de la 14,5% la 8,5%.n ceea ce privete rezultatele oncologice, la distan, trebuie subliniat progresul substanial

nregistrat n ultimii 20 de ani. Astfel, supravieuirea la 5 ani a pacienilor cu cancer rectal a crescut dela 40,1% la 60,5%.Explicaiile sunt reprezentate de: extinderea utilizrii RMN pentru stadializarea corectpre-

operatorie a tumorilor, ca i de nelegerea mai profunda importanei invaziei fasciei rectale propriipentru definirea unei strategii terapeutice corecte.

n concluzie, putem afirma c perspectivele de mbuntire continu a rezultatelortratamentului cancerului de rect sunt realiste. Pe de o parte, diagnosticul este, cel puin teoretic, facil,fiind sugerat de constatrile unui simplu tueu rectal sau ale colonoscopiei, care devine treptat tot maiaccesibil.

Progresele tehnicilor oncologice permit intervenii de exerezchirurgicaltot mai limitate, cuconservarea aparatului sfincterian i meninerea funciei sale (!sphincter saving") dar, totodat, cumbuntirea ratei de vindecare i supravieuire. Se menine deci obiectivul de depistare precoce a

acestei afeciuni, rolul esenial revenind primului medic care examineazpacientul.

RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE

Andronescu P.D. Tumorile rectale benine i maligne- n Tratat de patologie chirurgical,sub redacia Nicolae Angelescu, Ed.Medical, Bucureti, 2001, pag.1708-1727

Goldberg S., Nivatvongs S., Rothenberger D.- Colon, Rectum and Anus, in SchwartzPrinciples of Surgery, McGraw-Hill Book Company, 1989, pag.1225-1309.

Keighley M., Williams N.- Surgery of the Anus, Colon and Rectum, W.B.SaundersCompany, 3rd Edition, 2008, pag.1115-1246.

Mahmoud N., Rombeau J., Ross H., Fry R.- Colon and Rectum, in Sabiston Textbook ofSurgery, W.B.Saunders Company, 17th Edition, 2004, pag.1401-1478.

Popovici A.,Tonea A. Patologia chirurgicala rectului, n Chirurgie general, sub redaciaNicolae Angelescu, P.D.Andronescu-Ed.Medical, Bucureti, 2000, pag.497-512.

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	co-bb
View:	254 times
Download:	0 times

3. Pat Chir a Rectului

Documents