LIMFOMUL NON-HODGKIN LIMFOMUL NON-HODGKIN

Autor cursAutor curs: Dr. Doiniţa: Dr. Doiniţa SfrijanSfrijan

TehnoredactareTehnoredactare: Andrei Drăgoi: Andrei Drăgoi

DEFINIDEFINIŢIEŢIE

limfoame cu “limfoame cu “grad înalt de malignitategrad înalt de malignitate” cu ” cu prezentaţie clinică “extraganglionară”, cu creştere prezentaţie clinică “extraganglionară”, cu creştere şi diseminare şi diseminare foarte rapidefoarte rapide (în special în măduva (în special în măduva osoasă şi SNC)osoasă şi SNC)

STATISTICSTATISTICĂĂ

Mai frecvent la Mai frecvent la sexul Msexul M (sex ratio 3:1) (sex ratio 3:1) Vârsta medie a cazurilor este de Vârsta medie a cazurilor este de 7-8 ani7-8 ani

(excepţional sub vârsta de 2 ani )(excepţional sub vârsta de 2 ani ) Mai frecvent la copii cu Mai frecvent la copii cu imunodeficienţeimunodeficienţe

primare sau secundareprimare sau secundare

CLASIFICAREA OMS (CLASIFICAREA OMS (simplificată)simplificată) Limfoame BLimfoame B

1a1a ( (imatureimature)): limfom limfoblastic: limfom limfoblastic 1b1b ( (maturemature):):

limfoame B cu celule mari Blimfoame B cu celule mari B limfoame Burkittlimfoame Burkitt

Limfoame TLimfoame T 2a2a (i (imaturemature)): limfom limfoblastic: limfom limfoblastic 2b2b (mature): cu celule (mature): cu celule T sau NK (natural killers) T sau NK (natural killers)

maturemature. Exemple:. Exemple: Limfom T perifericLimfom T periferic Limfom T anaplazic cu celule mariLimfom T anaplazic cu celule mari

FORME HISTOLOGIE COMUNE LA FORME HISTOLOGIE COMUNE LA COPILCOPIL

Limfoame BurkittLimfoame Burkitt (50-60%) cu 3 forme clinice (50-60%) cu 3 forme clinice:: forma endemică (Africa, asociat în 90% din cazuri cu forma endemică (Africa, asociat în 90% din cazuri cu

EBV)EBV) forma sporadică (Europa, America de Nord)forma sporadică (Europa, America de Nord) forma asociată HIVforma asociată HIV

Limfoame limfoblasticeLimfoame limfoblastice Limfoame difuze cu celule B mariLimfoame difuze cu celule B mari Limfoame anaplazice cu celule mariLimfoame anaplazice cu celule mari

(Histiocitoză malignă)(Histiocitoză malignă)

CLINICCLINICĂ (1)Ă (1) ManifestăriManifestărilele clinice clinice depind ddepind de tipul limfomului e tipul limfomului

(tipul celulei afectate) şi de localizare(tipul celulei afectate) şi de localizare LLimfoamele cu celulă Bimfoamele cu celulă B (ex. Burkitt, limfoame cu (ex. Burkitt, limfoame cu

celule B mari)celule B mari):: localizare abdominalălocalizare abdominală (40%) (40%) ((regiunea ileocecală, plregiunea ileocecală, plăciăci

Payer sau ganglionii mezentericiPayer sau ganglionii mezenterici)) FrecventFrecvent: : dureri abdominaledureri abdominale, , vărsăturivărsături, , tulburări de tulburări de

tranzittranzit, , mărirea de volummărirea de volum a abdomenului, a abdomenului, ascităascită RareoriRareori:: determină invaginaţie intestinală ireductibilă determină invaginaţie intestinală ireductibilă

CLINICCLINICĂ (Ă (22)) Limfoamele toracaleLimfoamele toracale (25%) sunt (25%) sunt limfoame limfoblastice limfoame limfoblastice

cu celulă Tcu celulă T cu punct de plecare timic cu punct de plecare timic:: Semne de compresieSemne de compresie (m (masasă ă tumorală mediastinalătumorală mediastinală): ): dispnee, dispnee,

tuse, sindrom de cavă superioarătuse, sindrom de cavă superioară Posibil debut clinic prin Posibil debut clinic prin adenopatii cervicale sau axilareadenopatii cervicale sau axilare Nu se recomandăNu se recomandă anestezie generală ( anestezie generală (risc risc de de decompendecompensaresare

respiratorirespiratoriee brutal brutalăă Se recomandăSe recomandă biopsie biopsie minim-invazivăminim-invazivă pentru sta pentru stabilirea bilirea

diagnosticuluidiagnosticului:: examen citologic al lichidului pleuralexamen citologic al lichidului pleural aspirat medularaspirat medular biopsie ganglion perifericbiopsie ganglion periferic (invazivitate minimă) (invazivitate minimă)

CLINICCLINICĂ (Ă (33)) Limfoamele ORLLimfoamele ORL (cavum, amigdale [15%]) (cavum, amigdale [15%])

cel mai frecvent sunt de cel mai frecvent sunt de tip Burkitttip Burkitt uneori alt tipuri histologiceuneori alt tipuri histologice

Limfoamele ganglionare perifericeLimfoamele ganglionare periferice (10%) (10%) pot interesa pot interesa orice teritoriu ganglionarorice teritoriu ganglionar

Limfoame cu alte localizăriLimfoame cu alte localizări (10%) (10%) osoase osoase (dureri osoase)(dureri osoase) cutanate şi/sau subcutanatecutanate şi/sau subcutanate (de obicei craniene) (de obicei craniene) Diverse alte localizăriDiverse alte localizări:: rinichi, ficat, splinrinichi, ficat, splină, ă, tiroidtiroidă,ă,

ovarovar

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC POZITIV(1) POZITIV(1) diagnosticul trebuie stabilit diagnosticul trebuie stabilit ccât mai repedeât mai repede, cu , cu

metode metode minim invaziveminim invazive:: examen histologic din examen histologic din teritorii cât mai accesibileteritorii cât mai accesibile

((revărsat pleural, lichid de ascită, aspirat medularrevărsat pleural, lichid de ascită, aspirat medular)) Examenele imagisticeExamenele imagistice (apreciază (apreciază localizarea localizarea

tumorală şi extinderea locală şi la distanţătumorală şi extinderea locală şi la distanţă)) Rgf. Torace (faţă, profil)Rgf. Torace (faţă, profil) Ecografie abdominalăEcografie abdominală CT craniu (±RMN), torace, abdomenCT craniu (±RMN), torace, abdomen

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC POZITIV (2) POZITIV (2)

Imunofenotipare şi examene citogeneticeImunofenotipare şi examene citogenetice permit stabilirea tipului de celulă implicapermit stabilirea tipului de celulă implica ( (B sau TB sau T))

Examen LCRExamen LCR ( (în în atingeratingerileile SNC) SNC) LDH seric LDH seric crescutcrescut ( (marker de marker de prognostic prognostic

nefavorabil)nefavorabil) FForormmele cu ele cu invazieinvazie medulară medulară >25% >25% sunt sunt

considerate şi considerate şi tratate ca leucemii acutetratate ca leucemii acute

SADIALIZARE MURPHY/ST. JUDESADIALIZARE MURPHY/ST. JUDE (1) (1)

Std. IStd. I**: : O singurO singură tumoră ganglionară sau extraganglionară (cu ă tumoră ganglionară sau extraganglionară (cu

excepţia localizării mediastinale)excepţia localizării mediastinale) Std. IIStd. II**: :

O singură tumoră extraganglionară cu invazie ganglionară O singură tumoră extraganglionară cu invazie ganglionară regionalăregională

De aceeaşi parte a diafragmuluiDe aceeaşi parte a diafragmului: : AA: în 2 sau mai multe arii ganglionare: în 2 sau mai multe arii ganglionare BB: 2 tumori cu: 2 tumori cu//fără invadare ganglionarăfără invadare ganglionară

tumoră primară abdominalătumoră primară abdominală (gastrointestinală, de obicei (gastrointestinală, de obicei ileocecală) cu/fără invadare ganglioni mezenterici, complet ileocecală) cu/fără invadare ganglioni mezenterici, complet rezecabilărezecabilă

*Pondere Std. I şi II: 10-20% din cazurile de LMNH

SADIALIZARE MURPHY/ST. JUDESADIALIZARE MURPHY/ST. JUDE (2) (2)

Std. IIIStd. III**: : de o parte şi de alta a diafragmuluide o parte şi de alta a diafragmului

AA: 2 tumori (extraganglionare): 2 tumori (extraganglionare) BB: 2 sau mai multe arii ganglionare: 2 sau mai multe arii ganglionare

toate tumorile intratoracice primare (mediastinale, toate tumorile intratoracice primare (mediastinale, pleurale, timice)pleurale, timice)

tumorile abdominale extensive, nerezecabile tumorile abdominale extensive, nerezecabile tumorile primare paraspinale sau epiduraletumorile primare paraspinale sau epidurale

Std. IVStd. IV**: : oricare din tumorile de mai sus cu atingere iniţială de SNC oricare din tumorile de mai sus cu atingere iniţială de SNC

sau invadare măduvă osoasă mai puţin de 25%sau invadare măduvă osoasă mai puţin de 25%

*Pondere Std. III şi IV: 80-90% din cazurile de LMNH

TRATAMENT, COMPLICATRATAMENT, COMPLICAŢII ŞI PROGNOSTIC (1)ŢII ŞI PROGNOSTIC (1) Intervenţie Intervenţie cât mai rapidăcât mai rapidă (progresie tumorală rapidă) (progresie tumorală rapidă) Complicaţii frecvente:Complicaţii frecvente:

Sindromul de liză tumorală (secundar chimioterapiei)Sindromul de liză tumorală (secundar chimioterapiei): : poate fi poate fi masivămasivă insuficienţă renală, tulburări hidroelectrolitice severeinsuficienţă renală, tulburări hidroelectrolitice severe , chiar , chiar

fatalefatale prevenire prevenire //tratament prin: tratament prin: monitorizare, hidratare cu monitorizare, hidratare cu

alcalinizarealcalinizare cu soluţie de cu soluţie de bicarbonat ivbicarbonat iv, administrare de , administrare de allopurinol allopurinol sau sau urat-oxidazăurat-oxidază (pentru scăderea nivelului de (pentru scăderea nivelului de acid uric)acid uric)

Tamponadă cardiacăTamponadă cardiacă (revărsat pericardic neoplazic şi (revărsat pericardic neoplazic şi compresie tumorală)compresie tumorală)

Insuficienţă respiratorie acutăInsuficienţă respiratorie acută (prin compresia căilor (prin compresia căilor aeriene) aeriene)

Invaginaţia intestinală tumoralăInvaginaţia intestinală tumorală (chirurgie) (chirurgie) Paraplegie (invadare SNC)Paraplegie (invadare SNC)

TRATAMENT, COMPLICATRATAMENT, COMPLICAŢII ŞI ŢII ŞI PROGNOSTIC (2)PROGNOSTIC (2)

Tratamentul este bazat pe Tratamentul este bazat pe chimioterapie în majoritatea chimioterapie în majoritatea cazurilorcazurilor

ChirurgiaChirurgia poate fi utilă poate fi utilă numai în formele localizatenumai în formele localizate (stadiu I-II, < 20% din cazuri)(stadiu I-II, < 20% din cazuri)

Chimioterapia în limfoamele B (tip Burkitt):Chimioterapia în limfoamele B (tip Burkitt): combinaţii de citostatice administrate intensiv timp de 3-6 combinaţii de citostatice administrate intensiv timp de 3-6

luni: luni: vincristină, ciclofosfamidă, doxorubicină, etoposid, vincristină, ciclofosfamidă, doxorubicină, etoposid, methrotrexate şi cytosarmethrotrexate şi cytosar (care părtrund în SNC), (care părtrund în SNC), cortizon cortizon

Tratament şi profilaxie pentru diseminările SNCTratament şi profilaxie pentru diseminările SNC:: administrare intrarahidiană de methotrexate±cytosar±cortizon, eventual administrare intrarahidiană de methotrexate±cytosar±cortizon, eventual

iradiere SNC (craniu)iradiere SNC (craniu) perioadele dintre curele de chimioterapie vor fi perioadele dintre curele de chimioterapie vor fi cât mai scurtecât mai scurte Supravieţuire la 5 aniSupravieţuire la 5 ani: 70-90% din cazuri: 70-90% din cazuri

TRATAMENT, COMPLICATRATAMENT, COMPLICAŢII ŞI ŢII ŞI PROGNOSTIC (3)PROGNOSTIC (3)

În În limfoamele limfoblasticelimfoamele limfoblastice tratamentul este tratamentul este asemănător cu cel din leucemiile acute asemănător cu cel din leucemiile acute limfoblasticelimfoblastice durează 1-3 anidurează 1-3 ani (în funcţie de stadiul şi de tipul celulei) (în funcţie de stadiul şi de tipul celulei) Supravieţuirea la 5 aniSupravieţuirea la 5 ani: 80-90%: 80-90% În caz de recădere intră în discuţie În caz de recădere intră în discuţie transplantul alogenictransplantul alogenic

de celule stem (ca în LAL)de celule stem (ca în LAL)

FINAL PARTEA A 4-AFINAL PARTEA A 4-A