3. Comportamentul în situații clinice dificile

Ştiinţele comportamentului uman(modulul psihosocial)

A. Bolile incurabileB. Bolile chirurgicale

A. Bolile incurabile

Diagnosticul de boală incurabilă = distress:

Emoții / sentimente:– senzația de neputință;– vulnerabilitate;– teamă;– tristețe;– depresie / lipsă de speranță;– anxietate;– izolare socială;– stigmatizare.

Impactul în plan psihologic al diagnosticului

Studierea diferențelor atitudinale, a mecanismelor psihogene aflate la baza comportamentelor acestor pacienți și a rezultatelor interacțiunii dintre ele a relevat două categorii de coping:

– adaptarea psihologică pozitivă (ex.convingerea în abilitatea de face față bolii, optimismul, dorința de confruntare cu provocarea reprezentată de boală);

– adaptarea psihologică negativă (ex.sentimente precum cele de resemnare, pasivitate, evitare, negare, pierdere a controlului sau fatalitate).

Atitudinea de evitare a confruntării cu boala- incapacitatea de a lua decizii;- refuzul de a începe un tratament sau de a evalua periodic evoluția bolii;- boala, ca veritabilă “condamnare la moarte”:

– noncomplianță;– insomnii, coșmaruri;– tulburări de alimentație;– incapacitatea de a-și canaliza gândurile spre lucruri constructive;– sindromul neajutoare-disperare.

- rar, refuzul tratamentului curativ este expresia unei analize bazate pe logică și argumente pertinente; mai des, acest fapt nu are loc;

Factori de ordin socio-demografic care pot modula atitudinea de evitare:– nivelul scăzut de educație;– statusul socio-economic mediocru;– implicațiile financiare ale tratamentului;– nevoia de a ține secret diagnosticul de boală incurabilă, derivată din

anticiparea stigmatizării.

Atitudini de acceptare a confruntării cu boala

Reprezintă tentativa unor pacienți de a atribui apariției bolii un sens sau un scop.

În unele cazuri, pacienți se concentrează nu pe sensul bolii, ci pe cauzalitatea ei. Astfel, se pot apăra de presiunea mintală generată de prezența bolii, prin documentarea cu privire la elemente precum cauzele, factorii declanșatori ai bolii, prognosticul acesteia etc.;

Acceptarea poate avea avantaje (ex. pacientul face diverse asocieri între boală și stilul anterior de viață și poate imagina posibile schimbări benefice ale acestuia).

Alteori însă, acceptarea poate să nu ducă la consecințe pozitive:Ex. 1: pacientul consideră că anumite circumstanțe exterioare au reprezentat

factorul hotărâtor în dezvoltarea bolii → strategii de deplasare a responsabilității în afara lor înșiși → deteriorarea relațiilor cu ceilalți și tendința spre noncomplianță;

Ex.2: pacientul deplasează în mod exagerat responsabilitatea pentru boală spre sine → autoizolare → tulburări afective → noncomplianță.

Consecințe psihiatrice

Apariția depresiei este ușor de înțeles, prin deteriorarea progresivă a stării de sănătate.

În ceea ce privește originea anxietății, există mai multe scenarii:– teama de intervenții și investigații dureroase, repetitive;– anticiparea efectelor secundare ale terapiei;– incertitudinea vindecării.

Uneori tratamentul determină per se o anumită comorbiditate psihiatrică, de exemplu tulburări disforice, maniacale, stări confuzionale, paranoide.

Pentru prevenirea apariției tulburărilor psihiatrice este necesară existența unei rețele de suport, precum și menținerea stabilității sociale.

Poate exista o accentuată fragilitate emoțională globală.

Tratamentul paliativ are drept scop exclusiv încetinirea evoluției bolii, diminuarea simptomelor /complicațiiilor, și menținerea un timp cât mai îndelungat a calității vieții, în ciuda deteriorării accelerate a funcționării organismului.

Trecerea de la terapia curativă la cea paliativă este extrem de solicitantă din punct de vedere psihologic, pentru toate persoanele implicate în acest proces.

Succesiunea stărilor emoționale este asemănătoare cu cea din momentul aflării diagnosticului (negare, îndoială, târguire, resemnare), cu un mai mare sentiment al pierderii controlului și al neajutorării. Pacientul este nevoit să treacă abrupt de la copingul direct la copingul centrat pe emoție.

Unii pacienți reușesc să mențină un oarecare control al emoțiilor, în timp ce alții e scufundă în disperare, pasivitate și demoralizare.

Reacții psihologice comune includ iritabilitatea, agitația, confuzia, dificultățile de concentrare, comportamentul și ideația haotice.

Impactul psihologic al trecerii la faza paliativă

Factori care modulează comportamentul în Medicina Paliativă

- tipul de personalitate (ex. tipul C);- antecedentele în planul simptomelor psihice (personale, heredo-colaterale,

derivate din relația terapeutică);- cunoștințele medicale;- rolurile sociale și interacțiunile familiale ale pacientului- plasarea pe scara socială;- vârsta biologică;- diferențele în privința autocunoașterii și valorificării

propriilor resurse (ex. LCI vs. LCE);- aderența la un model preformat de atitudine

față de îmbolnăvire și moarte (al societății,familiei sau grupului de apartenență).

Factori de risc pentru suicid

• stadiul terminal;• prognosticul nefavorabil;• durerea intensă;• depresia necontrolată

medicamentos;• delirul;• sentimentul de neajutorare sau

de pierdere a demnității personale;

• antecedentele de boală psihiatrică;

• istoricul familial de suicid;• fatigabilitatea marcată;• consumul de alcool și de tutun;• izolarea socială;• abuzul de substanțe.

Particularități comportamentale în Medicina Paliativă

- atenția bolnavului este deviată tot mai mult asupra sieși;- aducerea în discuție a consecințelor care se vor răsfrânge asupra celor dragi,

odată cu dispariția propriei persoane;- centrarea gândurilor asupra iminenței morții;- problemele legate de lucrurile neterminate;- dorința de a discuta în mod activ și curent despre propria moarte;- dificultățile de a se despărți de familie și cei apropiați.

Rolul speranței

- un element important și care poate influența decisiv prognosticul vital al unei boli incurabile este speranța;

- speranța de viață relativ îndelungată a unor pacienți incurabili se corelează cu latura concretă a speranței.

Nu orice tip de speranță este benefică. Unii bolnavi terminali au o capacitate semnificativă de a menține un nivel de speranță ”oarbă”, în ciuda informației că se află într-un stadiu final, irecuperabil al bolii.

Sursele acestui nivel de speranță sunt multiple, iar numitorul comun este acela că imprimă pacienților încrederea nelimitată și hazardată în posibilitatea vindecării, în ciuda aducerii la cunoștință a prognosticului negativ.

Ea poate juca un rol important în deteriorarea interacțiunii medic-pacient:- pacientul poate începe să suspicioneze o lipsă de profesionalism al

medicului;- scade nivelul de credibilitate pe care bolnavul este dispus să îl acorde

medicului → non-complianță.

Speranța realistă

- asociată pozitiv cu conceptul de robustețe;- pacienții cu robustețe sau voință de a spera au o secreție crescută de

endorfine, fapt ce duce, prin imunostimularea celulelor NK, la activarea unor resurse latente de rezistență a organismului.

Laturi ale speranței realiste:– speranța de tipul „oază în deșert” – concentrarea pe laturile vieții care

încă mai funcționează;– speranța văzută ca o punte între două stări afective (există o cale între

situația disperată de acum și o situație pozitivă în viitor);– speranța ca intenție durabilă (gândirea pozitivă, centrată în jurul unui

eveniment pozitiv din viitorul apropiat, pe care pacientul își poate propune să îl trăiască);

– speranța ca performanță zilnică (posibilitatea de a menține cotidian concentrarea pe speranță și performarea acesteia).

Asistenţa medicală și psihologică în Medicina Paliativă(end of life care)

Obiective critice:

Puncte critice în anamneza bolnavului incurabil

- utilizarea mijloacelor de resuscitare (do-not-resuscitate choice);

- deschiderea de a discuta subiecte legate de:• incurabilitate;• moarte;

- suportul social perceput;

- nevoi nerezolvate / neexprimate (unmet / unexpressed needs);

- adecvarea valori bazale – opţiuni terapeutice.

Forme de eutanasie sau sinucidere asistată medicalTermen Definiţie Statut legal

Eutanasia activă cu

consimţământ

Moartea provocată activ de către medic, la cererea şi cu consimţământul informat ale pacientului

Ilegală

Eutanasia

activă fără consimţământ

Moartea provocată activ de către medic, fără o cerere explicită venită din partea pacientului

Ilegală

Eutanasia pasivă

Moartea provocată de medic, prin retragerea mijloacelor de menţinere în viaţă a pacientului, sau

prin suprimarea tratamentului de fond

Legală, cu consimţământul

informat al pacientului

„Double effect” Administrarea de medicamente care uşurează

suferinţa pacientului, dar îi grăbesc în acelaşi timp moartea

Ilegală

Sinuciderea asistată

Medicul îi procură pacientului, la cererea acestuia, mijloacele necesare pentru a-şi sfârşi singur viaţa

Ilegală în majoritatea statelor, dar cu tendinţă

la legalizare

Variabile modulatoare ale dorinței de eutanasie sau sinucidere asistată medical

- existența / absența suportului familial;- nivelul de educație;- gen;- credința cu privire la utilitatea credințelor religioase;- calitatea vieții;- simptome psihice (mai ales depresia);- costul ridicat al recurgerii la Medicina Paliativă.

Modele terapeutice în Medicina Paliativă

Faza de diagnostic

Faza de recurenţă

Faza preterminală - deces

Tratament

Tratamentulsimptomelor

Tratament paliativ şi controlul

simptomelor importante(durerea)

Suport psihologic simplu (exclusiv pentru pacient)

Asistenţă psihologică pentru asumareaprognosticului

(exclusiv pentru pacient)

Modelul tradiţional

Modele alternative

Faza de diagnostic

Faza de recurenţă Faza preterminală Faza post-deces

TratamentControlul simptomelor importante (ex. durerea)

Suport psihologic adresat pacientului

Suport psihologic adresat familiei

Faza de diagnostic Faza de recurenţă Faza

preterminală Faza post-deces

TratamentControlul simptomelor critice

Suport psihologic pentru bolnav Suport psihologic adresat familiei

B. Bolile chirurgicale

- relaţie medic-pacient tranşantă, lipsită de echivocuri;

- bolnavul are perspectiva unei vindecări rapide şi, de regulă, definitive (creează premisele unor așteptări mari, iar reacțiile psihologice consecutive nesatisfacerii acestor așteptări pot fi majore: depresie, panică, noncomplianță);

- riscuri, uneori majore – ameninţând integritatea şi viaţa bolnavului;

- încărcătura emoţională este maximă (transferul este mare, contratransferul mic sau absent, ceea ce duce la o serie de nevoi emoționale neexprimate / nesatisfăcute din partea pacientului (unmet needs).

- desfăşurarea actului chirurgical poartă pecetea unui posibil dramatism, generat de riscul perceput de către bolnav.

- bolnavul poate avea senzaţii şi sentimente generate de ideea de “prejudiciu corporal”;

- reducerea timpului de contact creează în chirurgie posibilitatea preluării unei părţi din responsabilitatea relaţiei cu pacientul de către echipa de asistenţă medicală, dar generează adesea pacienților frustrare și sentimentul insecurității. Unii dintre ei gestionează aceste stări prin raționalizare sau negare.

- uneori, impactul psihologic cumulativ al bolii chirurgicale este crescut şi asupra medicului –risc crescut de burnout).

- pierderea contactului de către pacient cu medicul său (este o certitudine pe parcursul anesteziei generale, dar poate apărea şi ulterior). Este percepută diferit, în funcţie de tipul de coping al pacientului:

• în copingul activ, pacientul este permeabil la argumente de ordin raţional în perioada pre- / postoperatorie;

• în copingul pasiv, pacientul poate rămâne dominat de anxietate. Medicul trebuie să pună mai mult accent pe mesajele de încurajare, furnizoare de siguranță emoțională.

- relaţia medic-bolnav este asimetrică, în sensul poziţiei dominante a chirurgului. Acest fapt poate accentua investirea acestuia cu abilități „mitice” şi corespunzător, nivelul de aşteptări al pacientului.

Noțiunea de complianță poate avea un sens diferit – unii pacienți tind să devină neglijenți în perioada postoperatorie.

Anxietatea în bolile chirurgicale

- este simptomul psihic cel mai frecvent în chirurgie;- priveşte atât perioada pre-, cât și postoperatorie;- poate influența semnificativ prognosticul;

Factori modulatori:– tipul de personalitate al pacientului;– tipul de intervenție chirugicală; – calitatea relației terapeutice.

Securizarea emoțională a pacientului este o prioritate terapeutică !

- în situațiile de urgență, anxietatea are, de regulă, o intensitate mare imediat înaintea intervenției (cauza fiiind expresia zgomotoasă a simptomului și mai puțin anticiparea operației în sine). La scurt timp după operație, pacientul poate trăi un al doilea moment de anxietate, dat de evocarea momentelor dramatice prin care a trecut și a posibilității ca acestea să se repete în viitor.

- în intervențiile chirurgicale anunțate, anxietatea are o componentă preoperatorie semnificativă, tipic cu două vârfuri, unul care apare în momentul anunțării necesității intervenției și un al doilea în vecinătatea imediată a intervenției;

- în chirurgia estetică și de transplant, anxietatea poate avea valori importante în perioada postoperatorie tardivă (risc crescut de contagiune informațională).

Depresia în bolile chirurgicale

Este un simptom relativ frecvent, mai ales în perioada postoperatorie, când derivă direct din eșecul intervenției, dar și din consecințele iremediabile ale acesteia.

O problemă o constituie depresia preexistentă intervenției, simptom corelat adesea cu un prognostic nefavorabil.

În evaluarea gravității unei depresii în chirurgie trebuie să se țină seama de:– contextul obiectiv (ex. specificul și prognosticul bolii);– contextul subiectiv ( ex. așteptările pacientului, tipul de pacient, suportul

social perceput);Recunoașterea circumstanțelor predispozante pentru depresie și prevenția /

tratamentul depresiei trebuie să reprezinte o prioritate pentru chirurg, chiar dacă nu este cel chemat să o rezolve;

Colaborarea chirurg – psiholog clinician este extrem de importantă în prevenția și gestionarea depresiei la bolnavii chirurgicali.

Relația medic-pacient în chirurgia de urgență

Timpul de contact poate fi foarte scăzut, mai ales în perioada preoperatorie.

Confruntarea cu șocul psihologic al rudelor, dar și cu presiunile acestora, poate fi solicitantă pentru medic.

Anxietatea pacientului și medicului este maximă, ținând cont de specificul situației (intempestivă și imprevizibilă).

Abordarea interdisciplinară poate aduce un grad suplimentar de stress (atât medicului, cât și pacientului).

Riscul de burnout este crescut la medicii care lucrează în aceste servicii și are adesea consecințe redutabile asupra modului de comunicare cu pacienții.

Relația medic –pacient în chirurgia estetică

Medicul trebuie să își cultive abilități psihologice și trebuie să atragă atenția pacientului că orice intervenție nu este un panaceu și că aduce cu sine și unele riscuri.

Ambivalența afectivă a pacientului față de medic este posibilă, mai ales dacă medicul nu a moderat suficient așteptările pacientului față de intervenție.

Medicul trebuie să beneficieze de colaborarea cu psihologul și psihiatrul, mai ales dacă pacientul asociază tulburări psihice evidente ( ex. dismorfofobie).

Contraindicații psihiatrice ale intervenției chirurgicale:– antecedente psihiatrice semnificative ca gravitate și frecvență– recurgerea repetitivă la chirurgia estetică urmată de nemulțumire– pacientul este un ”surgeon shopper”;– pacientul își imaginează intervenția ca pe un panaceu;– pacientul a luat decizia sub imperiul unui impuls de moment sau pentru

a etala rezultatele acesteia.

Relația medic-pacient în chirurgia de transplant

Anxietatea joacă un rol mult mai important, atât în perioada preoperatorie cât și postoperatorie, de aceea securizarea emoțională a pacientului devine o prioritate.

Menținerea contactului cu pacientul de către medic în perioada postoperatorie poate avea efecte salutare.

Optimizarea comunicării medic-pacient în chirurgie

Preoperator

- formarea și consolidarea încrederii, printr-o anamneză de calitate și timp acordat pacientului;

- grija acordată interpretării feedback-ului verbal și nonverbal al pacientului;- cultivarea abilității de a-i pune pacientului întrebări cu sens emoțional;- preocuparea pentru simptomele somatice și psihologice relevante din

antecedente;- recunoașterea și adresarea barierelor în comunicare;- luarea în seamă a credințelor, valorilor și statusului socio-economic și

adaptarea relației terapeutice acestora;- acordarea de timp pacientului pentru a se exprima sau pentru a-și clarifica

nelămuririle.

Postoperator

- menținerea și dezvoltarea relației terapeutice;- legitimitatea acordată reacțiilor emoționale ale pacientului, evitarea atitudinilor

cinice, brutale sau indiferente;- încercarea de a oferi soluții competente și empatice la problemele pacientului;- recunoașterea și evitarea surselor de conflict;- recunoașterea propriilor limite și căutarea asistenței în cadrul echipei

multidisciplinare.

Preoperator și postoperator

- consilierea și negocierea cu pacientul;- încercarea de a umaniza și simetriza relația medic-pacient;- feedback nuanțat neagresiv acordat pacientului asupra comportamentelor care

îi pot agrava suferința;- considerarea pacientului ca pe un partener, și nu ca pe un obiect.