Page

1

Boala de reflux gastro-esofagianBRGE = pasajul continutului gastric prin cardia in esofag fara efort de voma

BRGE pare sa fie cea mai frecv. tulburare interesand tractul digestiv sup. in tarile vestice unde se estimeaza ca 1 din 10 persoane prez. simptome tipice acestei boli.

Un RGE exista in mod fiziologic(postprandial datorat relaxarii SEI ca raspuns la deglutitie sau chiar spontan; refluxatul = insa repede eliminat de peristaltica esofagiana), acesta devine insa patologic atunci cand toleranta mucoasei esofagiene la agresiune= depasita. Factori de agresiuneFactorul de agresiune asupra mucoasei este reprez. de fluidul refluat in esofag. Efectul / nociv = realizat prin act.HCl (produs in stomac), a pepsinei (enz.produsa tot in stomac cu rol in digerarea prot.) si a sarurilor biliare (deversate initial in duoden si apoi refluate in stomac) asupra mucoasei esofagiene. HCl reprez. de departe cel mai import.agent nociv al mucoasei.Factori de protectieOrg. insa, in mod normal, prez. mec. de protectie impotriva efectelor daunatoare ale refluxului: pozitia verticala a corpului (lichidul refluat curge inapoi in stomac dat.gravitatiei), reflexul de a inghiti lichidul refluat, producerea de catre gl.salivare de bicarbonat (bicarbonatul neutraliz. cant.mica de acid care ramane in esofag). Atunci cand mec.de protectie = depasite de factorii de agresiune apare BRGE ETIOLOGIE - = reprez.de alterarea componentelor barierei antireflux gastro-esofagian.FIZIOPATOLOGIE - bariera antireflux este compusa din 3 elemente

I. pompa esofagiana responsabila de clearance-ul esofagianII. esofagul inf. care act.ca o valva (SEI: mod normal acest sfincter se deschide

pt.cateva sec.in tp. inghitirii dupa care se inchide. Daca SEI se deschide (se relaxeaza) intr-un moment nepotrivit (altul decat cel al inghitirii alim.) si se mentine deschis pt.o perioada indelungata se produce BRGE. Relaxarea SEI, cu aparitia refluxului = favorizata de:

anumite alimente: cafea, ciocolata, grasimi, suc citrice, alimente condimentatenumite medicamente: AINS (ibuprofen), blocanti de Ca(nifedipina, verapamil), nitrati (nitroglicerina), anticolinergice (benztropina). sarcin ascitaobezitatea suprasolicitarile fizice alimentatia excesiva- golirea lenta a stomacului prelungeste perioada de tp in care poate sa apara RGE

III. rezervorul gastric

Page

2

!!! Refluxul patologic se produce in urmat.conditii:I .Insuficienta SEI : SEI = cel mai import.elem.al barierei antireflux

o sunt posibile 3 mec.de producere ale refluxului1.relaxarea tranzitorie a SEI

-cond.fiziologice:eructatia, sarcina(dezechilibru hormonal)-cond.pat.: alcoolul, fumatul, cafeaua, ciocolata, grasimi, med.

(atropina, blocante de Ca, antihistaminice, antidepresive triciclice)2.SEI hipotensiv – deficiente miogene primare3.modific.anatomice ale jonctiunii gastro-esofagiene – hernia hiatala duce la modific.unghiului His, anularea mec.antireflux al pilierilor diafragmatici, scurtarea SEI, modific.presionale

II. Disfunctie peristaltica reprez.in principal de ↓ amplitudinii si duratei undei peristaltice primareIII.Tulb.ale motilitatii gastrice : reprez.in special de intarzieri evacuarii gastrice care duc la ↑ vol.gastric si implicit a presiunii intragastrice, ↑ contractia amestecului pepsina- HCl, ↑ frecv.relaxarilor tranzitorii ale SEI

Hernia hiatalaHernia hiatala contribuie la aparitia bolii de reflux. Majorit.bolnavilor cu BRGE prez. hernie hiatala, dar nu toate herniile hiatale dau BRGE. SEI = inconjurat de in inel musc.diafragmatic (diafragma = un muschi dispus orizontal ce separa toracele de abdomen). Pacientii cu hernie hiatala prezinta urmatoarea patologie: o mica parte din stomacul superior impreuna cu SEI herniaza in torace (deasupra diafragmei), in timp ce diafragma ramane pe loc. SEI nu mai este inconjurat de vechiul inel muscular, in consecinta presiunea exercitata de SEI este mult mai mica si nu-si mai poate indeplini vechiul rol de bariera in calea refluxului gastric.

TABLOU CLINIC:

-cel mai intalnit simp.= PIROZISUL(disconfort/ senzatie de arsura retrosternala care iradiaza ascendent de la niv.epigastrului (port.sup.a abd.cuprinsa intre coaste si ombilic)) +/-HIPERSIALOREE(=exagerarea secretiei salivare, declansata in mod reflex la prezenta acidului in esofag), efectul act.HCl la niv.mucoasei esofagiene

-REGURGITATIILE sunt, de asemenea simptome frecv.Pot insoti pirozisul.Intotdeauna = acide, spre depsebire de regurgitatiile din achalazie unde alim.nu au patruns in stomac.(un gust amar al refluxtului indica prez.bilei → reflux duodeno-gastric concomitent)-DISFAGIA(dificultate la inghitire) poate fi dat.fie inflamatiei mucoasei esofagului inf. , in acest caz diminuand dupa instituirea tratam.medicamentos; sau poate fi dat.instalării unor stricturi esofagiene. -DURERILE EPIGASTRICE SI GRETURILE, daca se asociaza cu alte simpt.de reflux, sunt det.de un reflux duodeno-gastric patologic ori de evacuare gastrica dificila

Page

3

-ERUCTATIILE SI BALONARILE = in principal simpt.gastrice sugerand o distensie sec.aerofagiei/ o intarziee de evacuare gastrica

- Simptome de alarmă care trebuie sa atraga atentia asupra complicatiilorsau asupra unei alte patologii : - disfagia progresivă, hematemeza, anemia, vărsăturile, ↓ponderală, odinofagie = durere la inghitire

-Durerile toracice cu caracter anginos = „dureri toracice necardiace” sunt f.frecv.DIAG.POZITIV:Anamneza: rasp.pozitiv la urmat.chestionar poate fi sugestiv pt.BRGE:

exista arsuri?arsurile = calmate de alcaline?exista regurgitatii?arsurile si regurgiattiile sunt in relatie cu mesele copioase, cu ingestia de alcool, cafea, condimente, alimente grase?arsurile si regurgitatiile sunt in relatie cu pozitia aplecata, ghemuita sau culcata?arsurile si regurgitatiile se agraveaza noaptea?exista dureri la inghitire?

Diagnostic imagistic 1. Endoscopia- evidenţiază leziunile de esofagită peptică

- permite prelevarea de material bioptic - permite uneori dilatarea unor stenoze peptice existente.

A Fig.1- Leziuni de esofagită peptică (A), Mucoasă esofagiană normală (B)

Fig.2- Dilatarea endoscopică a stenozelor peptice

2. Examenul baritat - poate pune în evidenţă existenţa unei hernii hiatale - dezavantajul major = reprez.de imposibilitatea obţinerii materialului bioptic.

- nu poate evidenţia lez.incipiente de esofagită peptică, identificând doar ulcerele/ stenozele peptice.

Fig.3- Hernie hiatală

Page

4

3. Manometria esofagiană(presiunea < 6 mmHg la nivelul SEI se asociaza cu BRGE. Aceasta metoda, care testeaza defapt motilitatea esofagiana, constituie o import. metoda de diagnosticare a tulb.de motilitate esofagiana (se confunda adesea cu BRGE)) şi monitorizarea pe 24 ore a pH-ului esofagian(↓ sub 4 a pH-ului esofagian)- utile pt.studierea competenţei SEI şi pt.a evalua corect funcţia de clearance a esofagului

Diagnosticul de certitudine este stabilit prin: endoscopie digestiva superioara studii radiologice ale motilitatii esofagiene ecografie abdominala EKG, test de efort, coronarografie.

DIAG.DIFERENTIAL: boala coronariana esofagita infectioasa/medicamentoasa sindrom dispeptic tulburari motorii esofagiene gastrita ulcer peptic afectiuni biliare

COMPLICATII:1. Esofagita peptică - Repez.modif.care apar la niv.mucoasei esofagiene dat.prez.HCl, a pepsinei şi

uneori a bilei (refluxul duodeno-gastro-esofagian). - Diagnosticată în principal prin efectuarea unei endoscopii, care evidenţiază în

primul rând leziunile de esofagită peptică, permiţând totodată prelevarea de material bioptic.

gr.I: congestie a mucoasei cu eroziune singulara/izolata, ovalara sau liniara, afectand un sg.fald de mucoasa

gr.II: lez.multiple, necircumferentiale afectand mai mult de un fald al mucoasei, prezentand/ nu confluente

gr.III: eroziuni circumferentiale gr.IV: eroziuni cr. gr.1-3, asociate cu ulcere, stricturi

ATENŢIE!!- Endoscopia cu biopsie permite diagnosticul diferenţial esofagită peptică- neoplasm esofagian.

2. Ulcerul peptic - Frecvent este vorba doar de ulceraţii care afectează mucoasa şi submucoasa.

Rar pot apărea şi adevăratele ulcere peptice profunde, care se pot complica ca şi în cazul ulcerelor gastrice sau duodenale.

Page

5

3. Stenoza esofagiană şi brahiesofagul - Leziunile inflamatorii date de esofagita peptică, depăşesc mucoasa esofagiană. Astfel, dacă vindecarea prin fibrozare se face circumferenţial, apar stricturile esofagiene; dacă vindecarea se face în principal longitudinal, apare brahiesofagul.

Fig.5- Imagine radiologică a unei stenoze peptice - Endoscopia poate avea caracter diagnostic (biopsie )sau terapeutic (dilatări

ale stricturilor).

4. Esofagul Barrett (stare precanceroasa)- Reprezentat de metaplazia columnară pe cel puţin 3 cm deasupra joncţiunii eso-gastrice. - Există un mare risc de malignizare. - Endoscopia este esenţială pentru identificare, iar examenul histologic pentru confirmarea diagnosticului şi diferenţierea faţă de neoplasmul esofagian. -poate evolua cu complicatii; ulceratiile si stricturile se dezvolta mai frecv.pe un esofag Barrett-diferit de eroziunile din esofagita, esofagul Barrett penetreaza epit.columnal similar cu ulcerul gastric

5.Complicatii pulm.: pneumopatii de aspiratie/ astmul bronsic indus6.laringita – durere in gat insotita de raguseala

TRATAMENTA. Dietetic

- ↓ ponderală; - Evitarea meselor copioase, în special seara, înainte de culcare; - Evitarea alim.şi med.care duc la ↓ presiunii SEI; - Renunţarea la fumat şi restricţionarea consumului de cafea; - Utilizarea de perne pt.a ridica niv.toracelui şi a capului în tp.somnului.

B. Tratamentul medicamentos1.Antiacide

derivati de Al( ex: Al(OH)3 )- tendinta de a provoca constipatie derivati de Mg (ex: Mg(OH)2 )- tendinta de a provoca diaree derivati de Ca(ex: carbonat de Ca)- tendinta de a provoca constipatie.

2.Antagonisti ai receptorilor histaminergici H2 cimetidina ranitidina

Page

6

3.Inhibitori de pompa de protoni omeprazol lansoprazol

4.Prokinetice metoclopramid- prezinta reactii adverse relativ frecv.: tremor, iritabilitate,

somnolenta. domperidon (motilium)- reactiile adverse sunr relativ rare

C. Tratamentul endoscopicUn astfel de tratam.consta in injectarea diferitelor subst.in peretele esofagian din vecinatatea SEI, avand rolul de a ↑ presiunea in SEI si de a preveni refluxul. Experienta, insa, este limitata; nu se cunoaste care este eficienta pe termen lung.

D. Chirurgical Indicaţii- pacienţi care nu mai răspund la tratament medical; - pacienţi care au dezvoltat complicaţii.

1.Chirurgia refluxului necomplicat- Fundoplicatura = cura chirurgicala a herniei hiatale si a BRGE care consta in invaginarea esofagului terminal intr-o manseta de material gastric obtinuta prin replierea pe linie mediana a peretelui ant.si post.al fundului gastric-cea mai populara este fundoplicatura de tip Nissenn, o fundoplicatura completa(360°)-fundoplicaturile incomplete: fundoplicatura Toupet(180°), Dor(180°), procedeul Maerk- Belsey IV- Gastropexiile sunt din ce în ce mai puţin folosite, având mai mult un interes istoric. - Laparoscopie (nu e necesara incizie abd.majora, se introduce doar un mic dispozitiv de vizualizare).

Fig.6- Fundoplicatura Toupet

Page

7

2.Chirurgia complicatiilor refluxului-cele mai deosebite probleme le pun stricturile;tratam.dilatator + interventie antireflux ;cand stenozele = f.stranse si periculos de dilatat se poate impune rezectia esofagiana cu diverse tipuri de reconstructie(cu colon, jejun, stomac)-in brahiesofag: operatii de „alungire”, cu tub gastric, gastroplastia de tip Collis + fundoplicatura Nissenn sau Belsey

daca exista si grave tulb.de motilitate se recomanda rezectia-in esofagul Barrett(o stare precanceroasa si o complicatie a BRGE; elem.cheiein aparitia malignitatii il reprez.sucul duodenal din compozitia refluxatului).Numai interventia antireflux poate stopa refluxul sucului duodenal: interventii standard

cand esofagul Barrett se complica cu stricturi si brahiesofag: eso-cardioplastia tip Collins-Nissenn, Collis-Belsey sau rezectia