Leziuni Vasculare Medulare

M. Gavriliuc, D. Gherman, V. Lisnic

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

CHIINU, Republica MOLDOVA

Obiectivele Prezentrii Trecerea n revist a vascularizrii arteriale i

venoase a mduvei spinrii

Definirea listei diagnosticului diferenial al leziunilor vasculare medulare

Desemnarea manifestrilor clinice i rezultatelor investigaiilor complementare n suferinele mduvei spinrii de origine vascular

Clasificarea i conduita de diagnostic i terapeutic a afeciunilor vasculare ale mduvei spinrii

Epidemiologie

Afeciuni de frecven rar

Experiena noastr acumulat n decursul ultimilor opt ani a demonstrat c bolnavii cu leziuni vasculare medulare constituie aproximativ 18,7% din numrul total de bolavi cu patologie medular non-traumatic.

Anatomia Vascular Spinal n primele sptmni ale dezvoltrii umane

embrionare are loc realizarea paternului segmentar de vascularizare spinal: de la poriunea dorsal a a aortei pornesc artere pare ctre fiecare din cei 31 de de somii. Conform acestui model metameric se vascularizeaz corpul vertebral, nveliul dur, nervii spinali, mduva spinrii (poriunea dorsal, ventral i central).

n perioada postnatal mduva spinrii se alimenteaz cu snge de ctre artera spinal anterioar i dou artere spinale posterioare care sunt un canal anastomotic al ramurilor ascendente i descendente al arterelor radiculomedulare anterioare i posterioare.

Netter

Thron

A B C

A. Angiograma medular normal obinut prin injectarea arterei intercostale T9, cu vizualizarea arterei radiculomedulare, poriunii ascendente (sgeata galben) i descendente (sgeata roie) a arterei spinale anterioare i coului vascular din jurul conului medular (sgeata albastr)

B. Aspectul fiziologic al arterei spinale anterioare (Thron) C. Artera spinal anterioar, arterele sulcale i MAV medular

(Thron)

Supleana Vascular Medular Fiziologic

Artere radiculare:

asigur vascularizarea rdcinilor medulare i a tunicilor lor la toate nivelurile

sunt implicate n procesele patologice din fistulele arterio-venoase durale

Arterele radiculomedulare:

nu respect un numr i nivel constant

formeaz vasele medulare constante: artera spinal anterioar i arterele spinale posterioare

Artera Spinal Anterioar i Arterele Spinale Posterioare Microangiograme de artere

radiculomedulare anterioare i posterioare de nivel medular toraco-lombar

STNGA: Microangiogram vasculr medular anteroposterioar cu vizualizare de artere radiculomedulare posterioare (poriunea superioar a imaginii) ce se ramific n ramuri ascendente i descendente i formeaz un canal anastomotic longitudinal aa. spinale posterioare. Multitudinea de interconeciuni vasucalre superficiale formeaz o reea unic.

DREAPTA: Microangiograma anteroposterioar n seciune medular frontal. Ramurile arterei rediculomedulare anterioare sunt plasate lateral de linia medie. Ramura ascendent treptatt se deplaseaz spre fisura medular anterioar. Ramura descendent este mai mare i respect cursul tipic de agraf. Arterele sulcaleSteeply ascending, very long sulcal arteries originate from the hairpin curve to penetrate into the midline structures.

Thron AK. Vascular Anatomy of the Spinal Cord. 1988.

Thron AK. Vascular Anatomy of the Spinal Cord. 1988.

Supleana arterial a mduvei spinrii n seciune transvers

PE DREAPTA: Microangiograme n seciuni transverse la nivelul intumiscenei cervicale (a), regiunii toracice (b) i la nivelul intumiscenei lombare (c). PE STNGA: Substana cenuie este vascularizat din sistemul arterei medulare anterioare. Substana alb este vascularizat de ctre arterele spinale posterioare i posterolaterale. Zona central (majoritatea din substana cenuie) este vascularizat de ctre arterele sulcale, iar teritoriul periferic de ctre arterele penetrante mici originare din vasocorona; suprafaa haurat reprezint zona de cumpn a apelor dintre sistemul central i periferic de vascularizare medular n plan transvers.

Dorsal

Ventral

A

B

C

Arterele Mduvei Spinrii

1 artera radiculomedular, 2 artera radicular anterioar, 3 artera radicular posterioar, 4 artera spinal anterioar(ASA), 5 artera spinal posterolateral(ASPL), 6 artera spinal posterioar, 7 reeaua longitudinal pial discontinu, care d natere ramurilor perforante ale vasei corona, 8 arterele sulcale (centrale)

Sistemul de Drenare Venoas a

Mduvei Spinrii Venele intrinsece: venele intramedulare orientate radial dreneaz

sngele venos pe suprafaa mduvei spinrii.

Venele extrinsece: reeaua venoas pial direcioneaz sngele ctre venele colectoare longitudinale dorsale i ventrale, care la rndul su se conecteaz la venele radiculare

Venele radiculare strpung dura (aici are loc ngustarea lor ) i anastomozeaz cu plexul venos epidural sistem lipsit de valvule.

Poriunile cervical, toracic i lombosacrat ale plexului venos vertebral se dreneaz vena cava superioar i inferioar prin venele jugulare interne, venele vertebrale, venele intercostale, vena azygos, vena hemiazygos, venele lombare, venele sacrate, vena renal stng i venele iliace.

Venele Mduvei Spinrii

1 vena radicular, 2 vena radicular anterioar, 3

vena radicular posterioar, 4 vena median

anterioar, 5 vena median posterioar, 6 i 7

venele logitudinale (sistem intermitent)

Venele Mduvei Spinrii

Microangiograme ale

venelor mduvei spinrii

injectate cu substan de

contrast

Reeaua radial a venelor

intrinsece (pe dreapta) care

se dreneaz n venele

longitudinale extrinsece

dorsal i ventral (pe

stnga). Thron AK. Vascular Anatomy of the Spinal Cord. 1988.

Venele Radiculare i Plexul

Venos Epidural Venogram lombar, care

demonstreaz venele emisare

radiculare (sgeile duble) care

anastomozeaz cu plexul venos

epidural spre venele longitudinale

eferente. Se observ refluxul venos n

vena radicular n timpul injectrii

(sgeata).

Lasjaunias et al, 2001

Leziuni Vasculare Medulare:

Clasificare Criteriu fiziopatologic

Lezarea vaselor extramedulare

Lezarea vaselor medulare

Combinarea mai multor factori

Criteriu de evoluie

Acute

Cronice

Claudicaia Medular

Intermitent

reprezint o manifestare iniial a dereglrii

medulare ischemice, care poate avea evoluie

staionar ndelungat i apoi evolueaz n tulburri

vasculare medulare acute sau cronice

Dereglri vasculare medulare Acute:

accidentul vascular medular tranzitoriu

ictusul medular reversibil

infarctul medular

ictusul medular hemoragic (hematomielia)

Cronice:

mielopatia vascular cronic (compensat,

decompensat)

infarctul medular lent progresiv

Sindroamele clinice ale

tulburrilor vasculare medulare

ischemice

sindromul de alteraie medular transvers total

sindromul arterei spinale anterioare

sindromul arterelor spinale posterioare

Etiologia infarctelor mduvei

spinrii Procese etiologice

non-iatrogenice

Iatrogenice

coagulopatie

administrare de anticoagulante

Etiologia hemoragiilor medulare

non-traumatice

Clasificarea Malformaiilor Vasculare i Fistulelor Spinale

Tipul Supleana Arterial Scurgerea Venoas

Dural Radicular Intradural

Perimedular Radiculomedular (ASA)

Radiculopial (ASP)

Intradural

Intramedular Radiculomedular (ASA)

Radiculopia (ASP)

Intradural

Extradural Segmentar Epidural

Complex

(Metameric)

Radiculomeningeal,

radiculomedular,

radiculopial, segmentar

Intradural i

epidural

Willinsky, 2002

Examen RMN

Aproximativ 93% din imaginile T2-ponderate detecteaz

leziunile medulare ischemice la debutul simptomelor

clinice Imaginile T1-ponderate sunt mai puin sensibile,

aproximativ 70% fiind izointense la debut i doar n 18%

cazuri avnd aspect hipointens.

Angiografie spinal

Odat ce leziunea a fost vizualizat prin examenul RMN

se impune necesar efectuarea arteriografiei pentru

determinarea originii vaselor supleante n special la

pacienii care pot profita de intervenii chirurgicale.

Sagittal T1 weighted MRI (A) shows spinal cord enlargment with central cord low

signal, which correlates with central cord and medulla high T2 signal (B and C).

Additionally, peripheral T2 low signal is observed (B and C).

A B C

Imagine sagital T1

ponderat post

gadolinium n ictus

medular (A) i

thoracic (B)

A

B

Postcontrast T1 T2 T1

MT

Examen RMN:

hematomielie.

MAV Spinal : de tip Ghem

(Glomus Type)

ET

Rosenblum et al., 1987

PE STNGA: Imagine RMN

sagital T2 ponderat

demonstreaz creterea n

volum a mduvei spinrii,

T2- hiperintensitate

medular i vene medulare

intra- i extramedulare

lrgite.

CENTRU i PE DREAPTA:

Faza arterial i cea care

urmeaz n angiografia

vertebral (proiecie antero-

posterioar) demonstreaz

artera radiculomedular de

nivel C5 crescut n

dimensiuni (sgeata roie)

alimentnd un MAV compact

cu nidus de tip ghem

(sgeata galben) graie ASA

fenestrat (sgeile albe).

Venele de drenare patologic

lrgite se vizualizeaz n

fazele mai trzii (sgeile

albastre).

MAV Spinal : de tip Ghem

(Glomus Type)

MAV Spinal : Tip Juvenil

RD

Rosenblum et al., 1987

MANAGEMENT

ICTUS MEDULAR

Sunt recomandate anticoagulantele, dozele majore de steroizi, revascularizarea spinal, antagonitii opiozi i simpatectomia, dar, totui, rolul lor n faza acut nu este cunsocut.

Cu toate c agenii neuroprotectivi i-au demonstrat eficiena n studiile experimentale, rolul lor clinic rmne incert.

Surgical images courtesy M. Lawton

A B C

D

Malformaiile arteriovenoase spinale intradurale pot fi tratate

chirurgical (rezultate bune n 80-90% cazuri) sau prin embolizare.

Ultima metod are o rat mai mare de recanalizare ulterioar.

Pre-Rx Post-Rx

Fistul Arterio -Venoas Dural pn i dup 10 luni de tratament de

embolizare endovascular. Imagini T2 ponderate.

Leziuni Vasculare Medulare: sunt Perspective ?

Explorri complementare

Prognozarea evoluiei

Determinarea metodelor de profilaxie

Tratament