; li

'\,

c. CALOGHERA D. BORDO n colaborare cu .

IOANA ZOSIN, AURORA MILO, - A. MOGOEANU, FL. VRCU

CHIRURGIA TIROIDEI I A PARATIROIDELOR

EDITIA a II-a ,

EDITURA MIRTON 1996

Autori:

Prof.DI'. Doc. Constantin Caloghera Clinica II Chirurgical U. M. F. Timioara

Prof. Dr. Dom Bordo Clinica II Chirurgical U. M. F. Timioara

Praf. Dr. Ioana Zosin Clinica Endocrinologie U. M.F. Timioara

Dr. l\.UrOra Milo " Clinica Endocrinologie U. M. F. Timioara

Prof. Dr.Aurel Mogoeanu Clinica Anestezie i Terapie Intensiv U. M. F. Timioara

Dr. Florin Vrcu Clinica Jl Chirurgical U. M. F. Timioara

'PREFAA

Monografia II Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor II reprezint o nou ediie adugit i reactualizat a tratatului similar aprut n anul 1976 sub redacia colectivului de autori: C. Caloghera, A. Mogoeanu i D. Bordo.

Att interesul manifestat de diverse categorii de medici, ct i progresele ultimelor dou decenii, justific efortul depus de actualul colectiv de autori n reeditarea acestui tratat.

Monografia de fa are ca scop prezentarea etiopato-geniei, diagnosticului i terapiei afeciunilor tiroidei i parati-roidelor, n conformitate cu cele mai moderne achiziii teore-tice, mbinate cu experiena practic a autorilor.

Diagnosticul afeciunilor tiroidei i paratiroidelor im-pune o cunoatere aprofundat a mecanismelor fiziopatologice ce stau la baza acestor procese, n scopul selectrii ct mai ju-dicioase att a mijloacelor de investigaie ct i a celei mai adecvate atitudini terapeutice. '

Colaborarea ntre mai multe specialiti (Endocrinolo-gie - Chirurgie - Morfopatologie - Anestezie - Medicin Nu-clear, etc.) confer tratatului o valoare deosebit, asigurnd realizarea obiectivelor propuse.

Recomand cu cldur aceast carte medicilor de diver-se profile, care ngrijesc bolnavi tiroidieni, cu convingerea c le va fi un ndrumtor util.

Acad. Prof. St. M. Mileu

1

A V ANT - PROPOS

La seconde edition de l'ouvrage "Chirurgie Thyroi-dienneet Parathyroidienne /1 sous la Direction des Profes-seurs, C. CAL O GHERA et D. BORDO, ilustre bien le dy-namisme de la chirurgie Roumaine et l' individualisation pro-gressive de la notion de chirurgie endocrinienne. Cette indivi-dualisation n' est pas le fait d 1 un morcellement artificiel de la chirurgie generale mais correspond a un besoin en specialistes qui donne a la physiologie et la physiopathologie une part pre-ponderante par rapport aux seules notions d' anatomie et de specialite d 1 organe.

Dans le cadre de cette specialisation, le Chirurgien n'est pas seulement "la main qui opere" mais joue son role medical au sens le plus complet du ~rme, pren~at en charge le patient, tant dans la demarche diagnostique que dans la therapeutique quelle soit purement chirurgicale ou medico-chirurgicale. .

Les Auteurs ont su allier les donnees les plus recentes de la litterature avec leur importante experience dans la chi-rurgie thyroidienne, domaine dans lequel la II eme Clinique de Chirurgie de Timioara possede une belle tradition.

Entre 1976, date de la premiere edition et 1996, les dif-ficultes et les bouleversements qu'a connu la Roumanie n'ont pas empeche le developpement des sciences et techniques chi-rurgicales.

Les echanges inter-hospitaliers qui, depuis le debut des

II

annees 90, se sont developpe entre la France et la Roumanie nous ont donne le loisir d'accueillir en France de jeunes Chirurgiens Roumains, veritables ambassadeurs de leur ecole chirurgicale.

Ces echanges ont ete le point de depart d'une collaboration scientifique chaque jour plus fructueuse entre les equipes chirurgicales roumaines et fran~aises. Grace a une proximite de langue et de culture cette collaboration est rendue particulierement aisee et plaisante pour les 2 parties.

J ean Louis PEIX Projesseur de Chirurgie Universite de Lyon President du Conseil Scientijique de l'Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne

III

CUVNT NAINTE

De la apariia primei ediii, a monografiei "Chirurgia ti-roidei i a paratiroidelor", autori: C.Caloghera, A.Mogoeanu, D. Bordo, au trecut dou decenii.

Aceast carte s-a epuizat foarte repede, practic n cteva luni. n perioada care a urmat - 1976 - 1995 s-au realizat progrese remarcabile n domeniile etiopatogeniei, morfopatologiei, mijloa-celor de investigaii i terapiei afeciunilor tiroidei i a paratiroi-delor. n acest interval colectivul nostru a acumulat o nou expe-rien de peste 2700 de bolnavi tratai chirurgical pentru boli ale tiroidei.

Am apreciat n consecin c sunt suficiente motive pentru elaborarea unei noi ediii (a II-a), revzut i adugit, de evalua-re i sintez a stadiului actual al cunotinelor asupra chirurgiei ti-roidei i paratiroidelor, susinut i de o analiz a proprIei expe-riene.

Noua ediie a crii a beneficiat de colaborarea doamnei Prof. Dr. Ioana Zosin i a doamnei ef de lucrri Dr. Aurora

Milo, personaliti de prestigiu ale Clinicii de Endocrinologie din Timioara.

Consider de asemenea extrem de util i valoroas colabo-rarea domnului Prof. Dr. Aurel Mogoeanu, eful Clinicii ATI de la Spitalul Judeean din Timioara. Domnia sa are o ndelunga-t preocupare i o mare experien n domeniul anesteziei i, n special, n operaii pe tiroid.

IV

Autori aparinnd a treI speclalItall dlstmcte - Lmrurgle, Endocrinologie, Anestezei-Terapie Intensiv - au elaborat deci printr-un efort comun aceast monografie, care prezint numeroa-se probleme de grani, inter i pIuri-disciplinare, ceea ce reflect fidel atitudinea Clinicii II Chirurgie n domeniul chirurgiei ti-roidiene, bazat pe o permanent cooperare.

Remarc c coala romneasc de Endocrinologie, al crei patron incontestabil este Academician tefan Mileu, a adus de-a lungul vremii i mai ales odat cu nfiinarea Institutului de Endocrinologie - centru naional de prim rang, clinic, metodolo-gic i de cercetare - contribuii tiinifice importante, unele cu reflectare pe plan internaional n dezvoltarea endocrinologiei n general i n particular n domeniul profilaxiei, depistrii i te-rapiei afeciunilor tiroidiene inclusiv sub aspect chirurgical, jalonnd prin numeroase cercetri i experien clinic, posibili-

tile i limitele indicaiilor chirurgicale. n ara noastr s-a acumulat n decurs de circa 100 de ani

o bogat i valoroas experien n chirurgia tiroidian, dar n afa-ra unor lucrri publicate n reviste - numeroase de altfel - mono-grafii cu aceast tem au aprut doar patru: "Tratamentul chirurgical al hipertireozelor" : N. Hortolo-

mei; I. Juvara; G. Litarczek, n 1954; "Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor": C. Caloghera; A.

Mogoeanu; D. Bordo n 1976; * "Hipertiroidiile": C. Lazr; M. R. Diaconescu n 1978; "NoduluI .tiroidian hiperfuncional": D. Stoenescu; Raina

Ianova n 1983.

Preocuparea pentru chirurgia tiroidei are o veche tra-diie n clinica noastr. Ea a fost iniiat cu peste 55 de ani n

Lucrarea noastr abordeaz toate afeciunile tiroidiene a cror terapeutic are o component chirurgical.

V

urm de Prof. Dr. Doc. Ion Murean, eminent chirurg care a format numeroi elevi, pe unii dintre ei atrgndu-i spre acest do-meniu fascinant al chirurgiei endocrine.

Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor are particulariti care o deosebesc de alte domenii ale chirurgiei. Ea pretinde pe de o parte explorri paraclinice specifice, pretenioase i chiar costisitoare. Pe de alt parte este uneori necesar o pregtire pre-operatorie ndelungat pentru ca intervenia n aceste cazuri s se efectueze pe un bolnav echilibrat.

Actul chirurgical este pretenios. Chirurgul opereaz n-tr-o -regiune anatomic cu structuri i organe extrem de fine i fo-arte importante.

Intervenia cere ehirurgului experien n cunoaterea perfect a anatomiei regiunii, stpnirea tehnicii i alegerea variantei celei mai potrivite cazului dat, ndemnare n execu-

ie, delicatee i gesturi sigure.

Tehnicile pe care le prezentm se aplic n marea majo-ritate a cazurilor. Ele sunt preluate din literatura de specialitate, apar ns i unele gesturi sau manevre desprinse de la maestrul nostru Prof~ Dr. Doe. Ion Murean, '"'sau imaginate de noi i ve-rificate prin experiena proprie.

Dincolo ns de indicaii, pregtire preoperatorie i de as-pectele de tehnic, chirurgul cu preocupri n chirurgia tiroi-

dian trebuie s aib cunotiine de clinic endocrinologic, dar mai ales de fiziologie i fiziopatologie tiroidian.

Obinerea unor rezultate postoperatorii bune este condiionat de existena unei echipe endocrino-chirurgicale cooperan-te, competente, cu experien i dispunnd de posibilitile moderne de investigaie i confortul chirurgical adecvat.

Cartea se adreseaz n primul rnd chirurgilor care prac-tic chirurgia tiroidian n serviciile de chirurgie general precum

VI

i acelora care se hotrresc s abordeze n practica lor aceast chirurgie delicat. Cartea se dorete a fi un ghid, cu prioritate pentru chirurgi, dar ea este util i endocrinologilor. Acetia vor putea s se documenteze asupra elementelor i argumentelor necesare n recomandarea indicaiei chirurgicale, dar i pentru a supraveghea i menine pe termen mediu i lung rezultatele obinute prin tratamentul chirurgical.

Cartea se adreseaz de asemenea i medicilor generaliti interesai n bolile tiroidei. Acestea sunt pe larg prezentate sub aspect clinic, al diagnosticului, inclusiv al terapiei conservatoare precum i a posibilitilor terapiei chirurgicale.

Pentru elaborarea monografiei a fost consultat o bogat bibliografie la zi, inclusiv anul 1995.

Bibliografia menionat la sfritul fiecrui capitol este selectiv; o pondere nsemnat s-a acordat literaturii medicale ro-mneti.

Activitatea chirurgical a autorilor n domeniul chirurgiei endocrine a primit un sprijin substanial din partea colaboratorilor din Clinica II Chirugie: Conf. Dr. F. Lazr, Conf. Dr. FI. Miculi, Dr. M. Miclu, Dr. C. Du, Dr. S. Pantea, Dr. S. Vcu i a colegilor din Clinica de Endocrinologie Prof. Dr. Gr. Lungu, Dr. Corina Crista.

Mulumim pe aceast cale doamnei Dr. Susana Dumele, medic primar anestezist, pentru efectuarea n ultimele dou dece-nii a marii majoriti a anesteziilor pentru operaii pe tiroid, pre-cum i domnilor Prof. Dr. G. Deutsch (Medicin nuclear), Prof. Dr. N. Tudose i doamna Prof. Dr. Elena Potencz (Mor-fopatologie), doamnei Dr. Magda Pscu (ecografie i radiolo-gie).

Apreciem activitatea migloas i extrem de corect a

VII

doamnei Dr. Diana I van i a domnului Dr. Sorin Iancu de ex-tragere a datelor bolnavilor tiroidieni din evidenele primare i sistematizarea lor.

Mulumim doamnelor Daniela Crivianu-Gai, Olimpia Iacob i Stel~ Lacea pentru tehnoredactare i pentru executarea iconografiei, precum i Dr. G. Ivnic pentru activitatea admi-nistrativ, organizatoric i de coordonare necesare n realizarea monografiei.

n fine, dar nu n ultimul rnd, un cuvnt de mulumire i apreciere pentru "Imprimeria Mirton 11 care a tiprit lucrarea noastr n condiii grafice excelente.

Prof. Dr. Doc. C. Caloghera

"

VIII

CHIRURGIA TIROIDEI I A PARATIROIDELOR

CUPRINS

PREFA ...................................................................... . St. M. Milcu

AVANT-PROPOS .......................................................... . Jean Louis Peix

1

II

PREFA ......... , ................................. : ..... , .................... . C. Caloghera

IV

ABREVIERI .................................................................... . XIV ISTORIC. C. Caloghera

EMBRIOLOGIE ................. . FI. Vrcu

............................... 18

NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL .................... 23 FI. Vrcu

FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA TIROIDEI ................ 36 Ioana Zosin

EXPLORAREA CLINIC I PARACLINIC ................... 53 Aurora Mi/o

GUILE ........................................................................... 73 D. Bordo

Gua difuz (Distrofia endemic tireopat) ..... ... 79 Gua nodular i multinodular (adenomatoas) ................................................. 81

IX

CHISTELE I FISTULELE CANALULUI TIREOGLOS .. 114 D. Bordo

HIPERTIROIDIA I TIROTOXICOZA ............................. 123 Ioana Zosin, FI. Vrcu

Boala Basedow .................................................. 124 Adenomul toxic tiroidian .... ....... ........ ....... ....... .... 139

TUMORILE MALIGNE ..................................................... 149 C. Calaghera, Aurora Mi/a

Cancerul tiroidei................................................. 150 Alte tumori maligne ale tiroidei .......................... 161

TI ROI DITELE .................................................................. 185 D. Bordo

PREGTIREA PREOPERATORIE FI. Vrcu

205

ANESTEZIA .................................................................... 213 A. Mogoeanu

CILE DE ACCES I EXPLORAREA CHIRURGICAL ... ; ......................................................... 227 D. Borda

TEHNICA INTERVENIILOR PE TIRelD C. Ca/oghera

EVOLUIA, NGRIJIRILE POSTOPERATORII

........ 234

I COMPLICAIILE ........................................................ 259 D. Bordo

REINTERVENIILE ........................................................ 273 C. Ca/oghera

SUPRAVEGHEREA, REABILITAREA MEDICO-SOCIAL I REZULTATELE TARDiVE .......................................... 278 C. Calaghera

AFECIUNILE PARATIROIDELOR ................................. 287 Fiziologie i fiziopatologie ................................... 287 Ioana Zosin

x

Hiperparatiroidia ................................................. 293 Ioana Zosin Cancerul paratiroidian ........................................ 303 D. Bordo

REZUMAT ........................................................................ 306

SUMMARY ............ . ............................................ 314

XI

SURGERY OF THE THYROID AND PARATHYROID GLANDS

CONTENTS FOREWORO ................................................................... 1 st. M. 'Mileu AVANT-PROPOS ............................................................ II Jean Louis Peix

FOREWORO ................................... . ................. IV C. Caloghera ABBREV/ATIONS ............................................................ XIV

H/STORY OF THYROIO ANO PARATHYROIO SURGERY ....................................................................... 1 C. Caloghera EMBR/OLOGY .......... ............ ......... .......... ............. ..... ..... 18 FI. Vrcu ~

SURG/CAL ANA TOMY ............ ..... .......................... ........ 23 FI. Vrcu

PHYS/OLOGY ANO PATHOPHYS/OLOGY OF THE THYRO/O .......................................................... 36 Ioana Zosin

CLIN/CAL EXAM/NAT/ON ANO LABORATORY /NVEST/GAT/ONS ...................... :..... .. ........................ 53 Aurora Milo GO/TER ........................................ : .................................. 73 D. Bordo THYROGLOSSAL CYSTS ANO F/STULAE ................... 114 D. Bordo

XII

HYPERTHYRO/O/SM ....................................................... 123 Ioana Zosin, FI. Vrcu

Graves-Basedow disease .... : .............................. 124 Toxic adenoma ................................................... 139

THYRO/O TUMORS ........................................................ 149 C Caloghera, Aurora Mi/o

. Thyroid cancer..................................................... 150 Other ma/ignant tumors ...................................... 161

THYRO/O/T/S .................................................................. 185 D. Bordo

PREOPERAT/VE MANAGEMENT .................................. 205 FI. Vrcu ANAESTHES/A ................................................................ 213 A. Mogoeanu SURG/CAL ACCESS ANO EXPLORAT/ON ................... 227 . D. Bordo

SURG/CAL TECHN/QUE ................................................ 234 C. Caloghera

POSTOPERA TIVE MANAGEMENT ANO COMPLICAT/ONS .......................... , ............... . . ... 259 D. Bordo

REOPERA T/ON ............................................................... 273 C. Caloghera

FOLLOW-UP, MEO/CO-SOC/AL REHABILITAT/ON ANO LATE RESUL TS .............................................................. 278 C. Caloghera

PARATHYRO/O DISEASES ............................................ 287 Physi%gy and pathophysi%gy ......................... 287 Ioana Zosin Hyperparathyroidism ........................................... 293 Ioana Zosin Parathyroid carcinoma .............................. : .......... 303 D. Bordo

SUMMARY ................ 314

XIII

AMPc anti TPO -

ATP-aza ATS ATT BEI BPCO CA CT OET OHBP OlT, EEG EKS EPS FO FT3 FT4 FTI IRA IRC GH HT HTA LATS LOL

L-T3 L-T4 MAC MB MEN

MIT NAPOH -NLA OMS PBI PH PTH PVC RA RNN ROT rT3

ABREVIERI adenozin monofosfat ciclic antithyroid peroxidase antibodies (anticorpi fa de peperoxidaza tiroidian) adenozin trifosfataza antitiroidiene de sintez adenom toxic tirodian

. iod extractibil cu butanol bronhopneumopatia cronic obstructiv catecolamine computer tomograf distrofie emdemic tireopat dehidrobenzperidol diiodtirozina

electroencefalogram electrocardioscopie exophtalmic producing substance fund de ochi free triiodthyronine tiroxina liber indexul tiroxinei libere iod radioactiv

insuficien renal cronic growth hormone hormoni tiroidieni hipertensiune arterial long acting thyroid stimulator " low density lipoproteins . (Iipoproteine cu densitate joas)

levo-triiodtironin levo~tetraiodtironin (levo-tiroxin) concentra'ie maxim alveolar metabolism bazal multiple endocrine neoplasia (Poliadenomatoza endocrin multipl) monoiodtirozina nicotinamida adenil dinucleotid fosfat redus neuroleptanestezia Organizaia Mondial a Sntii iod legat de proteine parathormon parathyroid hormone (hormonulparatiroidian) presiune venoas central reflexograma Achiilian

rezonana magentic nuclear reflexe osteotendinoase reverse T3; 3, 3'5' - triiodthyronine

XIV

- ..

"'

i I

SNC TA TACR TBA TBG TBPA Tc Tg TI TRF TRH TSAb

TSH TSI

T3 T4 T3RU T4RU TT3 TT4

sistem nervos central , tensiune arterial tensiunea arterei centrale a retinei thyroxine-binding albumin thyroxine-binding globulin

thyroxine-bi~ding prealbumin technetiu

tiroglobulin taliu thyroid releasing factor thyrotropin-releasing hotmone (tireoliberin) thyroid-stimulating antibodies (anticorpi stimulatori tiroidieni) hormon stimulator al tiroidei thyroid-stimulating immuno-globulins (imunoglobuline tirostimulatoare) triiodtironin tetraiodtironina T3 resin uptake T4 resin uptake triiodtironina plasmatic total tiroxina plasmatic total

XV

"'

ISTORIC

Istoricul unei specialiti medicale nu poate fi nteles fr a mentiona acele ramuri ale stiintei care prin conexiunile lor au influenat i favori-zat evoluia ei ..

Fr ndoial, c tumefacii (umflturi), anormale n regiunea cervi-cal anterioar, au fost observate de oameni din cele mai vechi timpuri. Dar nu se tia ce reprezint i cu att mai puin de ce organ aparin.

Prima descriere anatomic a tiroidei a fost fcut de Claudius Ga-len 129-199 (e.n.), n jurul anului 190 al erei noastre, n lucrarea "De voce".

Acest autor grec a numit formaiunea "broncokill', sau poate a pre-luat denumirea de la autori mai vechi. Tiroida era deci privit ca o hernie sau "hernii ale traheiI". Galen a numit principalul cartilaj al laringelui "Ti-royd', nsemnnd n limba greac "asemntor cu un scuf'. De aici mai tr-ziu a derivat numele glandei placate pe laringe i trahee.

n limba latin gua era numit "tumidum guttur' adic gt umflat. Francezii au riumit-o "Goitre" termen preluat n englez sub forma

"goiter'. n zona german din centrul Europei (Germania, Austria, Elveia)

este cunoscut sub numele de "struma". Andreas Vesalius (1514-1564) n 1543 redescoper i descrie

anatomia glandei tiroide. EI a crezut ns c ea are rolul s dreneze, lubre-fieze, nclzeasc i s nfrumuseeze gtui femeilor. Dar adevrata sa

. funcie nu s-a clarificat dect n secolul XIX (n a doua sa jumtate) cnd a nceput practicarea relativ frecvent a tiroidectomiei.

Bartolomeo Eustachius anatomist veneian, n 1574, descrie vas-cularizaia glandei tiroide.

Un progres important n dezvoltarea cunotinelor asupra patologiei glandei tiroide a fost realizat de Hieronimus Fabricius d'Aquapendente (1537-1619) care descoper c gua este o tumor a acestei glande .

. Thomas Warton (1614-1673) n 1656 precizeaz anatomia glandei i o numete "tiroid" datorit vecinti'i sale cu cartilajul tiroid.

1

Cele mai vechi informaii despre gu i despre intervenii chirur-gicale practicate pentru aceast afeciune provin din antichitate, din China (circa 2000 .e.n.), din Egiptul antic (circa 1500 .e.n.) i din' India. Astfel, sunt menionate informaii despre gu n "papirusul Ebers" (secolul XVI .e.n.) care conine date asupra tratamentului chirurgical al acestei afeqiuni.

i asupra efectelor favorabile prin administrare de sare din Delta Nilului. o n textele sacre ale Indiei antice, gua era cunoscut sub numele

de "galaf/anda". In manuscrisele chineze "Descrierea apei si uscatului" (770-200

.e.n.) este menionat gua ("IN") ca o consecin a consumului de "ap vtmtoare" sau ca urmare a ncordrii psihice i se recomand tratamen-tul cu alge marine.

Hipocrat (460-377 .e.n.) coreleaz dezvoltarea guii cu consumul de ap potabil necorespunztoare.

, **

A. Cornelius Celsus (25 .e.n.-45 e.n.) descrie n jurul anului 30 e.n. operaii pentru guile mari, efectuate prin arderea pielii i parial a mus-culaturii i "stoarcerea" cavitilor cu lichide ale tiroidei.

Galen n scrierile sale, n jurul anului 190 e. n. menioneaz i el o-peraii pentru gu.

Paulus din Aegina se pare c a fcut prima extirpare (n ntregi-. me) a unei gui n jurul anului 500 (e.n.) i a amintit de doi pacieni care du-

p operaie au devenit mui (probabil consecutiv leziunii de nerv recurent).

n Evul Mediu - n Apusul Europei - e~ dificil tie a studia medici-na ntruct scrierile medicale de origine greac erau lipsite de orice ilustra-ie, datorit faptului c fuseser traduse i transmise de ctre arabi.

Numeroase opere de art ale perioadei istorice menionate re-flect ns aceast boal endocrin - gua - foarte rspndit n anumite regiuni ale Europei cu predilecie n perimetrul i n vecintatea Munilor Alpi. Gua devine un motiv de inspiraie artistic mai ales n regiunile unde era endemic.

Artitii - pictori sau sculptori - au utilizat acest element dup in-teniile lor care variau i depindeau de epoca i locul unde opera de art era

realizat. De pild, au folosit-o pentru a trezi repulsia fa de cIi, pentru a

probabil de la vrsarea Nilului n mare, sarea provenind n acest caz din apa mrii.

Unii medico-istorici apreciaz c nu a fost medic ci un mare enciclopedist n domeniul medicinei i chirurgiei.

2

i -i

spori aversiunea ce o vor simi fa de aceast meserie *, cei ce privesc ta-blourile, fie pentru a trezi mila sau a ridiculiza un personaj (fig. 1). Mari artiti ai epocii au prezentat "guai" n operele lor. Citm pe: Leonardo da Vinei, Michelangelo, Durer, Pinturichio, Holbein, precum i ali numeroi dese-natori i caricaturiti.

Fig. nr. 1. Martiriul Sfntului Laurent. Biserica San Giulio, lac d'Orta, Piemont, sec. XV (* - Clii sunt guai).

3

i n alte zone ale Europei, operele de art au reflectat aceast ma-ladie. Din unele dintre ele, reies uneori credinele terapeutice ale timpului i practicarea lor.

Astfel ntr-un desen (fig. 2) se remarc gestul unui guat pentru a apuca o broasc. Din antichitate dinuia credina c oprlele, broatele i mai ales cele aa zise "rioase" exercit o aciune curativ asupra guiLSe credea deasemenea c aceast afeciune se poate vindeca prin aplicarea pe formaiune a sngelui de ied sau atingerea ei cu mna unui cadavru, precum i alte remedii tot att de stranii.

Fig. nr. 2. Cretin cu gu tripl cu mna dreapt apuc o broasc rioas, n mna stng agit un baston cu cap de dragon

4

I ,

I ' !

Il

n primul secol al erei noastre, Pliniu sftuia s se aplice oprle pe gtui guailor i de remarcat c n nordul Italiei pn acum un secol, ca o reminiscen a superstiiilor din antichitate, se foloseau oprlele pentru a trata gua.

Prima operaie reuit i consemnat de extirpare a guii n Evul Mediu pare a fi cea executat n jurul anului 1000 e.n. de ctre ,f.bulcasis (Abdul Quasim) din coala hispano-arab. Rugero di Frugardo din Saler-no, n 1170, utiliza n operaiile pentru gu ligaturile transfixiante, iar Guy de Chauliac n 1363, n tratatul su "Chirurgia Magna" recomanda cauterizarea.

Toate aceste intervenii au fost practicate n mod empiric, n acea vreme nefiind cunoscut natura acestei afectiuni.

n manuscrisele cu texte medicale ~Ie Evului Mediu, primele repre-zentri de gue sunt incluse n desenele sumare ale corpului uman dezbrcat.

Cel mai frumos exemplar de gue dintre cele pe care le conin manuscrisele medicale se gsete la Besancon, ntr-un manuscris da-tnd din secolul al XIII-lea al "Canonului Medicinei" a lui Avicenna. Marea

liter care orneaz nceputul capitolului rezervat anatomiei gtului, prezint o femeie cu o gu voluminoas n curs de a fi consultat de un medic.

De Vigo n scrierile sale - ntre 1501-1512 - a prezentat cteva ex-tirpri (ablaii) de gu, precum i Lusitanus n 1550. Nu exist date asupra rezultatelor acestor operaii, iar gestul chirurgical adresat acestei afeciuni, era privit cu superstiie i nencredere.

n 1556 pentru prima oar o carte de medicin tiprit ofer ci-titorului o imagine reprezentnd o gu. Aceast carte se datorete unui

elveian, lacobus Rueff. De abia n secolul al XVII-lea literatura medical conine mai frec-

vent desene de gu. lIustraiile mprumutate din manuscrise nemedicale, din picturi i din sculpturi sunt net mai vechi i de o calitate artistic supe-

rioar (fig. 3).

Autorul celui mai vechi tratat de chirurgie din Occident: "Post mundi fabricam" numit astfel dup cuvintele cu care ncepe, sau "Rogerina" n care sunt descrise numeroa-se operaii printre care i pentru gua voluminoas.

5

Fig. nr. 3. Brbat cu gu voluminoas. Lut ars, Mont Sacre de Varallo, Piemont, sec. XVI.

Muys n 1629 a descris ligatura arterelor tiroidiene efectuat expe-rimental pentru tratarea gusii pe animale.

In aceeai perioad Von Walther a descris n detaliu tratamentul chirurgical al guii prin ligatura arterelor tiroidiene superioare.

n urmtorul secol - al XVIII-lea - nu au mai aprut progrese re-marcabile n acest domeniu i scrierile medicale se limiteaz doar la pre-zentarea de cazuri de deces prinhemoragLe dup tentative de intervenii. Teama de hemoragie era att de mare, nct operaia de extirpare a guii a

6

fost proscris de chirurgii vremii.

la sfritul secolului al XVIII-lea i prima jumtate a secolului al XIX-lea au aprut achiziii importante n cunoaterea unor afeciuni de-pendente de alterarea morfo-funcional a tiroidei. Astfel:

n 1722 D. Saint Yves face prima descriere clinic destul de riguroas a exoftalmiei;

n 1786 medicul englez Caleb Hillier Parry emite ipoteza c gua i tul-burrile cardiace sunt legate de tiroid, ipotez publicat n 1825 dup moartea sa;

n 1802 Giuseppe Flajani descrie doi bolnavi suferind de gu i palpi-taii;

.. n 1820 Coindet introduce iodul n tratamentul guilor; n 1833 Robert Ja'mes Graves (1796-1853) din Dublin descrie dou

cazuri asemn;3toare cu cele descrise de parry i un caz care n afar de gu i palpitaii, prezenta exoftalmie;

n 1835 King este primul care a emis ipoteza c tiroida este o gland cu secreie intern;

n 1840 Karl Adolph von Basedow (1799-1854) medic din orelul Merzeburg descrie magistral boala a patru pacieni suferind de gu, e-xoftalmie i palpitaii (aa numita triad de la Merzeburg), indicnd i al-te simptome pe care predecesorii si nu le-au menionat;

n 1855 Claude Bernard (1813-1878) a stabilit c glanda tiroid are funcie endocrin i c secreia ei intr direct n snge, avnd o aciune asupra ntregului organism.

Primele interventii pe baze anatomice tiintifice, adresate guii au fost mai ales Iigaturile vasculare, recomandate i practicate n prima ju-

mtate a secolului XIX de ctre V.Blizard n Anglia, l.Porta n Italia i G.Jameson n SUA. Apoi, n 1845, luigi Porta descrie tehnica de enucle-ere a chistelor i adenoamelor tiroidiene, intervenie care atunci s-a impus, dar care astzi nu se mai practic; tot el a aratat i importana ligaturii arte-relor tiroidiene inferioare n interveniile pe tiroid.

Concomitent ncepe acum s fie practicat i tiroidectomia (mai exact ablaia guii) pe baze anatomice i literatura medical a vremii men-

ioneaz ca performane deosebite tiroidectomiile sporadic realizate n peri-7

*

oada 1750-1850, de chirurgi ca L.Heister (1752), Benjamin Gooch jin Norvegia (1773), JAW Hedenus (1821) n Germania, Dessault (1780) i Giraud (1792) n Franta, Burns i Green n Anglia, N.Smith (1835) n SUA, N.I.Pirogov n 1845 i A.N.Mislavski n 1850 n Rusia.

Tiroidectomia total se practic 'i ea pentru gu n aceast pe-o rioad, mai ales n al treilea sfert al sec.XIX. Operaia a fost executat pentru prima dat de ctre Hedenus (1800) i a fost reluat de ctre Mar-shall (1852), von Graefe, Billroth, Kocher i alii. Tiroidectomia total a fost ns urmat de complicaii grave ca mixedemul ("casexia strumipriv")

. i tetania, motiv pentru care Kocher n 1883 va preconiza tiroidectomia subtotal. O complicaie grav intraoperatorie sau imediat postoperator era hemoragia care ducea deseori la pierderea bolnavului chiar pe masa de operatie.

, n jurul anului 1850 chirurgia tiroidei se solda cu o mortalitate de a-proximativ de 50% din cauza complicaiilor hemoragice, infecioase i a te-taniei grave postoperatorii. Astfel, de exemplu, Suskind n 1850 are o mor-talitate de 41 % pe 44 cazuri, iar Billroth, n 1861, de 40% pe 20 de cazuri.

!'Jumrul operaiilor pe tiroid se ridica la peste 100 n 1861. In 1864 Gunther a publicat toate procedeele chirurgicale folosite n

timpul su. Chirurgii recunoteau c principala caracteristic i complicaia cea mai grav a acestei operaii, este pierderea enorm de snge, prea mare pentru chirurg pentru a o putea stpni i mai ales pentru pacient pentru a o putea suporta. Dac infecia i ea o complicaie grav, putea du-: ce la pierderea bolnavului n perioada postoperatorie, hemoragia prin bruta-litatea ei l timora pe chirurg - care se simea d~armat - ajungnd la ideea de a renunta i a condamna o astfel de operatie. .

n acest sens iat ce scria, n 1866, Samuel D.Gross (1805-1884) un chirurg celebru din Philadelphia: "Poate fi extirpat tiroida hipertrofiat? Experiena rspunde categoric nu. Ar putea s fie un chirurg att de necu-getat nct s ntreprind aceast operaie? Fiecare atingere de bisturiu va fi urmat de un torent de snge i chirurgul va avea noroc dac victima sa va tri deajuns nct s-i dea lui posibilitatea s-i termine odiosul masacru. Nici un chirurg onest i sensibil nu se va angaja vreodat n aceast opera-

ie" (citat dup T.D.Harrison). De-abia imaginarea i confecionarea penselor hemostatice pe

baza unor idei i propuneri al lui Billroth i Halsted n 1888, aproape con-

A raportat 2 tiroidectomii. Primul pacient a murit prin hemoragie lent. La cel de-al doilea pacient hemoragia a fost controlat printr-o succesiune de asisteni care au inut con-

stant p~~siunea manual pe rana sngernd n scop de hemostaz. efectueaz cu succes o tiroidectomie la spitalul Hotel Dieu din Paris.

8

1:

i I ,

comitent, dar se pare independent unul de cellalt - a oferit posibilitatea u-nei hemostaze. eficiente si sigure. .

Mixedemul a fost descris de Curling n 1850 i W.M.Guli n 1875, iar n 1886 Victor Horsley (1857-1916) a constatat experimental pe mai-

mue c tiroidectomia duce la depresiunea activitii nervoase i a conside-rat c tiroida secret o substan vital. Mixedemul posttiroidectomie constatat de chirurgi care practicau tiroidectomia total, a fost explicat de Jacques Louis Reverdin (1842-1908) n 1882 i numit de Kocher n 1883 "casexie strumipriv postoperatorie".

Redmayne Murray (1865-1939) n 1891 a folosit pentru prima oar extract injectabil al glandei tiroide pentru a trata un pacient cu mixedem i a concluzionat c timida este o gland cu secretie intern.

n 1889 Oswald a reuit s izoleze tiroglobulina, prezentnd-o ca o substan activ a tiroidei, iar n 1896, Baumann a stabilit dependena dintre metabolismul iodului i tiroid.

n 1899 Nicolae Paulescu, n colaborare cu A. Raymir, realizeaz experimental o insuficient tiroidian acut i una "lent".

n 1918, Dubois, Benedict i Harris au introdus n clinic proba metabolismului bazal.

n 1921, Boothby introduce denumirea de adenom toxic pentru guile nodulare hiperfunctionale.

n 1923, C.I.Parhon i M.Goldstein clasific adenoamele tiroi-diene din punct de vedere histopatologic. Dintre ele, cele cilindrice vor fi asimilate mai trziu cu adenoamele toxice.

Glandele paratiroide au fost descoperite pentru prima oar de AI-berts n 1839 i descrise amnunit de suedezul'lvar Sandstroem, profe-sor la Upsala, n 1880, care le va numi paratiroide. Gley n 1891, Vasale

i Generali n 1896 au adus contributii la cunoaterea anatomiei i fiziolo-giei acestor glande. Ultimii doi precizeaz rolul lor n producerea tetaniei. n 1893 Mousu a descoperit existena unei funcii paratiroidiene distincte de cea a tiroidei i c putea ndeprta simptomele insuficienei para-tiroidiene la cine prin administrarea subcutanat sau intravenoas a paratiroidei de cal n soluie apoas sau de glicerin. Acest tratament a fost nesatisfctor pentru mixedem i de aceea paratiroidele au fost consi-derate a avea functii diferite de cele ale tiroidei.

Concomitent cu aceti cercettori i observatiile chirurgilor au determinat progresul' cunotintelor asupra fiziologiei paratiroidelor. Tetariia paratireopriv a fost precizat ca apariie i tablou clinic prin const~-

9

trile postoperatorii. ROlul paratiroidelor n metabolismul calciuJui a fast recunoscut nti n 1906 de ctre Erdheim i confirmat apoi de cercetrile

Iui Mc Callum i Voegtlin n 1919. J. M. Collip n 1925 prepar un extract paratiroidian activ, specific, "parathormonul" i realizeaz o hiperparatiroi-die experimental.

Progresele epocale realizate n chirurgie, n general, n a doua jumtate a secolului XIX (anestezia, antisepsia-asepsia i hemostaza), respectiv combaterea durerii, infeciei i a hemoragiei, cunoaterea a-natomiei chirurgicale a tiroidei, importana menajrii nervilor recureni (Wolfler, 1861) i a paratiroidelor (Kocher 1883, Vasale i Generali, 1896) i nelegerea rolului fiziologic al tiroidei (CI.Bernard, A.Cooper, T. Kocher, M.Schiff, E. Payr) au determinat avntul i progresul specta-cular al chi!urgiei tiroidei de la sfritul secolului XIX i nceputul se-coluluiXX.

Mortalitatea i morbiditatea postoperatorie au fost substanial reduse.

Pe baze tiinifice moderne, chirurgia tiroidei este reluat acum n Austria, Elveia i Germania, unde s-au adoptat mult mai repede principiile listeriene (antisepsia) dect n Franta, Anglia i SUA. Chirurgii europeni n special Billroth i Kocher au adus cele mai mari contribuii n ultimul sfert al secolului XIX. Billroth mutndu-se la Viena n...,1867, a pledat n favoa-rea tiroidectomiei nu numai pentru compresiune i asfixie care amenin viaa, ci i pentru motive estetice (cosmetice). Mortalitatea scade spectacu-los: n 1880, dup introducerea asepsiei, Teodor Billroth (1829-1894) nre-gistreaZ o mortalitate de 8,3% pe 48 operaii, fa de perioada anterioar

preantiseptic, cnd pe 20 de operaii pe tiroid are 8 decese, adic 40%. Cauza principal a deceselor era mai ales tetania consecin a tiroidec-tom iei totale cu ndeprtatrea concomitent i a paratiroidelor datorit

necunoaterii rolului lor. Anton von Eiselsberg (1860-1939), elev al lui Billroth a artat c

tetania constatat postoperator n unele cazuri, este consecina ndeprtrii paratiroidelor n timpul tiroidectomiei, iar Mc Callum i Voegtlin au demon-strat n 1909 c glandele paratiroide mediaz controlul calciu lui n snge.

Tri locul unei chirurgii agresive i precipitate ntr-un cmp operator inundat in sn-ge, se practic acum o chirurgie atent, cLi evidenierea Clar a formaiunilor anatomice, n-tr-un ritm constant fr momente de panic i cu hemostaz impecabil.

10

Apar nbi tehnici chirurgicale. n 1885 Johan von Mikulitz- Ra-detzki (1850-1905) descrie tehnica rezeciei cuneiforme pentru a evita

complicaiile i a fost printre primii chirurgi care a raportat o operaie pentru ti rotoxicoz , iar Delore si Lenormant, n 1910, reComand lobectomia.

La crearea tehnicii de tiroidectomie sUbtotal, care se practic i aStzi cu succes i n general la progresul chirurgiei tiroidiene, cea mai

important contribuie a avut-o Emil Theodor Kocher (1841-1917), care este considerat printele chirurgiei tiroidiene. Kocher a desfurat la Berna o prodigioas activitate n chirurgia tiroidei. EI a redus mortalitatea ti-roidectomiilor de la 40-50% ct era la nceputul activitii sale, la 0, 11% p~ cele 5000 de tiroidectomii raportate de el n 1912 la sfritul activitii sale ; Kocher a stabilit n detaliu n 1883 tehnica tiroidectomiei subtotale i a avut ideea mobilizrii (luxrii) glandei n plag, nainte de incizia capsulei.. A subliniat importana manevrelor delicate i precise n aceast chirur-gie, a artat necesitatea conservrii nervilor recureni, a paratiroidelor

i a unui bont tiroidian suficient care s asigure o funcie tiroidian moderat i s protejeze n acelai timp paratiroidele. A contribuit de a-Semenea la nelegerea patogen iei guii, a mixedemului i a tetaniei paratireoprive i a semnalat existena cancerelor paratiroidiene. A utili-zat iodul n pregtirea preoperatorie a bolnavilor tiroidieni, a extins tiroidec-tomia n guile exoftalmce i a creat instrumente chirurgicale adecva-te acestor intervenii (pense i disector) care se utilizeaz i azi n toate slile de operaie din lume. Dei iniial a folosit incizia longitudinal, a reco-

. mandat i a practicat apoi incizia n cravat de care i-a legat numele. Pentru monumentala lui contribuie la progresul chirurgiei tiroidie'1.e i la n-grijirea bolnavilor tiroidieni i s-a decernat premiul Nobel n 1909 .

Succesele tiroidectomiei n tratamentul guii i experienta acumula-t' n aCest domeniu au permis extinderea tratamentului chirurgical i n alte afeciuni tiroidiene: gua exoftalmic (Tillaux 1879; Rehn 1884; Saricev 1893), cancerul tiroidian (Erhardt 1902) i mai trziu, tiroid itele cronice.

James Barry (1860-1946) a subliniat dificultile n selecia bolnavi-lor cu tirotoxicoza care pot beneficia de operaie. Uneori el recomanda ope-

raia n doi timpi, nti ligaturi. vasculare apoi intervenia pe tiroid, fie nti un lob i n al doilea timp, cellalt lob.

Fraii Mayo la Rochester (Minnesota) au introdus n clinica lor chi-rurgia tiroidei n 1890, iar n 1912, Charles Mayo operase deja 278 de pa-Cieni CU bOal Graves-Basedow cu mortalitate O. O parte dintre ei au fost operai n doi timpi.

Tnc in anul 1898 Kocher comunic 600 de tiroidectomii cu un singur deces. A fost primul chirurg care a dobndit aceast onoare.

11

George Washington Crile (1866-1943) a insistat asupra an este-ziei generale. EI credea c poate preveni criza tirotoxic postoperatorie da-

c chirurgul "fur" glanda, fr ca pacientul s tie. n 1932 avea efectuate cu asociaii lui 22.000 operaii pentru tirotoxicoz. A fost primul chirurg care a folosit testele de metabolism bazal ca indicator al hipertiroidiei.

Frank H.Lahey a codificat tehnica de reperare a nervului recurent. mpreun cu colaboratorii au efectuat peste 18.000 operaii pe tiroid din care 5.000 pentru boala Graves-Basedow cu o mortalitate de 0,7%.

n 1909, C.I.Parhon, M.Goldstein public, la Edit. Maloine din Pa-ris, tratatul "Les secretions internes" care aduce la zi cunotiinele de en-docrinologie din perioada respectiv.

n 1910 C.I.Parhon demonstreaz - prima dat n lume - aparitia anticorpilor n tirotoxicoz. '

Tiroxina (T 4) a fost izolat n 1915 de ctre Kendall i sintetizat n 1927 de Harrington i Barger, iar triiodotironina (T3) a fost identificat aproape concomitent de Gross, Pitt-Rivers i Roche i de Lissitsky i Mi-chel.

n perioada interbelic cu predilecie n perioada 1929-1934 a domi-nat concepia hormonal a bolii Graves-Basedow susinut la congresele de chirurgie de la Varovia, Liege i Berna. Aceast teorie se opunea teo-riei nervoase generale, care o precedase, susinut de Gauthier, de Cha-rolles i Moebius, dar i teoriei simpaticului lansat de M. Jaboulay i care a reprezentat suportul operaiei de rezecie Ci simpaticului cervical.

Dup al doilea rzboi mondial se va demonstra insuficiena unei concepii pur tiroidiene a acestei boli, cercetrile descoperind verigi superi- . oare tiroidei i anume hipofiza, diencefal (centrii tOberieni) pn lacortex.

n 1956, apare o nou teorie asupra patogen iei hiper1:iroidiei elabo-rat de Adams i Purvs care au descoperit ntmpltor L.A.T.S.~ul (Iong-acting-thyroid-stimulator). Acesta este un anticorp antitiroidian o imuno-

globulin (lgG), sintetizat la nivelul esutului limfoid. L.A.T.S.-ul este capabil - asemntor cu TSH - s produc eliberarea hormon ului tiroidian din glan-

d i plasm (capacitate tireostimulatoare). Aceti anticorpi pot fi depistai n marea majoritate a cazurilor de boal Graves'Basedow netratate.

Un alt moment important n evoluia chirurgiei tiroidiene l-a consti-tuit utilizarea sistematic a iodului (sub forma soluiei Lugol) n pregtirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni, de ctre Henry Stanley Plummer de la Clinica Mayo n 1923 i folosirea lui n prevenirea crizei tirotoxice post-

12

*

operatorii pornind de la ipoteza c aceasta se datoreaz lipsei de iod, ceea ce a contribuit substanial la reducerea mortalitii operatorii n tirotoxicoze.

Tehnica operatorie s-a perfecionat n prima jumtate a seco-lului XX prin descrierea tiroidectomiei subtotale fr Iigatura arterelor tiroi-diene inferioare de ctre William Stewart Halsted (1915), a tehnicii de des-coperire a nervilor recureni de ctre F.Lahey (1938). G. W. Crile descrie o tehnic de tiroidectomie subtotal cu ligatura arterelor tiroidiene inferioare la distan, iar O.Dracinskaia n 1949, public o tehnic de tiroidectomie sub-total, care const n extirparea complet a glandei cu exceptia polului su-perior stng. n 1951 O.V.Nicolaev comunic o tehnic de 'tiroidectomie subtotal pentru tirotoxicoz cu o larg exerez a esutului tiroidian, dnd o atenie deosebit calitii execuiei actului operator; V.Riedel (1956) reco-mand Iigatura celor 4 pediculi vasculari tiroidieni cu extirparea a 5/6 din 10-bii tiroidieni. Chirurgi renumii ca WS Halsted, Ch.Mayo, JoII, Sebileau, Jourdan, Tuffet, L.Berard, H.Welti, S.Blondin, N.Hortolomei .a. public n mon09rafii valoroase experiena lor n chirurgia tiroidei.

In 1923 i respectiv n 1930, C.I.Parhon i M.Goldstein public un tratat de Endocrinologie n dou volume n limba francez, consacrat glandei tiroide.

n 1934 s-a nfiinat la Facultatea de medicjn din Bucureti pri-ma Catedr de Endocrinologie din lume. La conducerea acesteia a fost numit profesorul C.I.Parhon.

n 1937, C.I.Parhon, M.Goldstein, St.M.Milcu public "Manual de Endocrinologie". Aceast carte considerat de' autori un "Precis" se

adreseaz studenilor i medicilor practicieni i i propune s ofere sub o form prescurtatproblemele curente de endocrinologie.

Primul drog antitiroidian, tiouracilul, a fost introdus n tratamentul hipertiroidiilor n 1943 de McKenzie i Astwood.

n 1946 este nfiintat Institutul de Endocrinologie, dependent initial de Ministerul Snttii, apoi, din 1949, de Academia Romn.

, n 1949 t.M.Milcu a dezvoltat conceptul de "distrofie endemi~ c tireopat" cu cele 3 forme: oligosimptomatic, endocrinopat i

neuropat i public un ndreptar intitulat "Gua Endemic" (Distrofia endemic tireopat).

Dup 1950, introducerea ATS alturi de alte medicamente n

Complicaie grav, uneori fatal - criza tiroidian postoperatorie (tirotoxicoza acut)timp de 30 de ani a rspndit panic ntre chirurgi i a consolidat opinia medicilor i a endocri-nologilor n abinerea chirurgical la basedowieni.

Antitiroidiene de sintez. 13

pregtirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni i utilizarea pe scar larg a anestezie; generale cu intubaie traheal contribuie la progresul remarcabil nregistrat n chirurgia tiroidei.

Tiroidectomia a devenit astfel o operaie precis, eficient, si-gur, cu risc minim (mortalitate aproape nul) care se practic pe scar

larg n toat lumea. n 1954 t.M.Milcu descrie evoluia n patru stadii a hipertiroi-

dismului. . n ultimii 45 de ani s-au extins tiroidectomiile pentru cancerul ti-

roidian. Contribuii importante n fundamentarea tehnicilor de exerez on-cologic au adus H.Welti, V.Redon, O.H.Bears, R.B.Catlel, H.A. Adams, J.N.Atlie, J.A.Buckwalter, O.H.Clark, Stoenescu, Damian, .a.

Actualmente structura i funcia tiroidei i complexul funcional pluriorganic care coorsoneaz activitatea sa precum i factorii ca-pabili s-o perturbe, pot fi bine cunoscui preoperator. Exist n prezent mijloace terapeutice conservative care pot controla i rezolva nume-roase cazuri clinice, altele beneficiaz la fel de bine de terapia chirur-gical. n aceeai msur, avnd n vedere c exist alternative terapeu-tice se poate face cu destul precizie selecia cazurilor pentru o modali-tate sau alta.

n ara noastr, preocuparea pentru chirurgia tiroidei ncepe la sfritul secolului trecut.'

n 1895 Toma Ionescu face o rezecie tiroidian pentru gu chisti-c i dou simpatectomii cervicale pentru gu exoftalmic dup procedeul recomandat de Jaboulay.

n 1898 C.Leonte public rezultatel~ a 28 de operaii pentru gui nodulare (2 decese i 2 leziuni de recurent). In acelai an, C.D.Severeanu comunic 7 operaii pentru gu (2 exotireopexii i 5 tiroidectomii).

Monografii generale asupra guii i cretinismului endemic au publi-cat L.Cmpeanu (1924) i D.Danielopolu (1937).

n 1934, l.Iacobovici i I.Muresan (Cluj) comunic 462 operaii pentru gu, cu o mortalitate de 4,6%.

n 1938, l.Iacobovici i N.Porumbaru (Bucureti) informeaz des-pre 68 de operaii pentru gu cu o mortalitate de 7,35%.

n 1950, VI.Buureanu i colab. (Iai) comunic o statistic de 148 interventii chirurgicale pentru hipertiroidie cu o mortalitate de 3,7%.

In 1954 colectivul chirurgical al Institutului de Endocrinologie prezint o statistic de chirurgie tiroidian de 1200 cazuri operate, cu un sin-

14 I

'1

gur decas. n 1954 de asemenea, N.Hortolomei, I.Juvara i G.Litarczek pu-blic o monografie privind tratamentul chirurgical al hipertireozelor, bazat pe o statistic operatorie de 417 tiroidectomii cu 4 decese (0,97%).

n 1957 respectiv 1958, sub redacia Acad.t.M.Milcu, este publi-cat lucrarea "Gua endemic", n dou volume, n care sunt prezentate i unele aspecte chirurgicale ale problemei.

n acelai an, 1957, A.Nana, C.Mircioiu, M.Pop (Cluj) prezint ex-periena Clinicii 1 Chirurgicale, bazat pe 498 cazuri de tiroidectomii pentru hipertiroidie, cu o mortalitate de 0,8%.

Tot n 1957, G.lacomi (Piatra Neam) public o statistic de 390 de tiroidectomii cu 1 % mortalitate.

n 1958 activitatea clinicii chirurgicale din lai (V1.Buureanu) totar~ za 1219 tiroidectomii cu 2,6% mortalitate (comunicare personal). .

n 1958 de asemenea, ntr-o lucrare de doctorat - intitulat "Boala Basedow" - a unuia dintre noi (C. Caloghera) sunt analizate 1308 tiroidec-tomii efectuate n Clinica II Chirurgical Timioara, cu 1,08% mortalitate.

n perioada 1960-1970 au mai fcut cunoscut prin publicaii expe-riena lor n chirurgia tiroidei: I.Murean i colaboratorii, E.Angelescu i co-lab., I.Juvara i colab., C.Andreoiu i colab., V.Panaitescu i colab. .a.

n 1973, la Conferina de Chirurgie de la Piatra Neam cu tema: "Chirurgia tiroidei" a fost comunicat o bogat experien naional n chi-rurgia tiroidian, nsumnd circa 17000 de intervenii. Statistica cea mai nsemnat a fost prezentat de secia de chirurgie "(dr.E.Angelescu) a In-stitutului de Endocrinologie din Bucureti. Au prezentat de asemenea statis-tici importante centrele medicale din Timioara, Suceava, lai, Piatra Ne- . amt, Ploieti.

, n 1976, C.Caloghera, A.Mogoanu, D.Bordo public monogra-fia "Chirurgia tiroidei i a glandelor paratiroide" pe baza unei experiene de peste 2500 de operatii pe tiroid.

n 1978, C.Lazr i M.R.Diaconescu public monografia "Hiper-tiroidiile" bazat pe o experien n chirurgia tiroidian de circa 3.000 bol-navi tratati cu diverse afectiuni ale acestei glande.

n 1983, D.StoenE!scu i Raina laneva public monografia "Nodu-lui tiroidian hiperfunctiona'''.

n 1987 AI.Damian, Anca Handoca i Mihaela Georgescu prezin-t statistica de chirurgie tiroidian a Institutului de Endocrinologie care nsu-ma 25.100 de operaii pentru diverse afeciuni tiroidiene, cu 2% mortalitate pentru stadii avansate sau cancer tiroidian i O n celelalte afeciuni. Leziuni-le recureniale au fost de 1% numai n formele severe cu gui voluminoase, endotoracice sau cancer invadant.

15

n 1992 apare sub redacia lui t.M.Milcu "Tratatul de Endocrino-logie Clinic" n dou volume, care are n primul volum un capitol intitulat "Tratamentul chirurgical n tireopatii" redactat de AI. Damian.

Este de remarcat c statisticile comunicate sau publicate n ara noastr probabil c nu oglindesc integral activitatea chirurgical real din a-cest domeniu, care fr ndoial este mai mare, avnd n vedere frecvena

afeciunilor tiroidei.

Chirurgia paratiroidelor are o istorie mult mai-recent. Ea a aprut dup 'ce structura i funcia acestor glande au fost cunoscute, spre deosebire de chirurgia tiroidei care a aprut cu mult nainte ca glanda s fie

cunoscut anatomo-functional. n 1891 von Recklinghausen descrie o boal osoas caracteriza-t prin fibroz, chiste i tumori brune; Askenazy, n 1903, face asocierea n-tre boala osoas i o posibil afectare a paratiroidelor, fapt confirmat de Erdheim, in 1907, pe mai multe autopsii ale bolnavilor cu boal Recklig-hausen, la care a gsit i adenoame paratiroidiene.

Prima paratiroidectomie pentru hiperparatiroidism a fost realizat de ctre F.Mandl, n 1925, ia Viena la un bolnav cu boala Recklinghausen. Acest succes deschide era chirurgical a istoriei paratiroidelor.

. Primele ncercri de tratament a tetaniei paratireoprive prin trans-plant de paratiroid au fost fcute de ctre A.F.von Eiselsberg (1892) i W. S.Halsted (1909). Primele cazuri de carcinoame paratiroidiene au fost descrise de ctre T.Kocher n 1907.

n ara noastr, C.I.Parhon public n 1933 monografia "Les pa-rathyroides" (Ed.AI.Talek, lai), iar tefan Milcu i colab., n 1955, publi-c primul caz de osteoz paratiroidian vindecat.

n 1982 Gr. Lungu, Ioana Zosin, Aurora Milo public monogra-fia "Spasmofilia adultului" la Ed. Facla din Timioara. O ediie revzut

i adugit a acestei monografii este publicat de Gr. Lungu, 1. Velea, Rodica Velea n 1995 la Ed. Mirton din Timioara.

n 1995 M.R.Diaconescu public "Patologia chirurgical a glan-delor paratiroide" la Ed. Junimea, lai.

16

'O r<

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

14.

15. 16. 17. 18. 19. 20.

21.

22.

23.

24.

BIBLIOGRAFIE

BOLOGA V. (sub redacia). Istoria medicinei universale. cap. Chirugia. BRNZEU P. i MARCU N., Ed. medical Bucureti, p. 509 - 529, 1970. BRAINE J., RIVOIRE R Chirurgie des glandes parathyroides, Masson el Cle, Editeurs 1937. BRIEGER G.H. The deVlHopment of surgery. Historical aspects inthe origin and develop-ment of modern surgical science, in DAVIS CHRISTOPHER'S Textbook of Surgery, p.1 _ 18,1973. BURGHELE T.H. (sub red). Progrese recente /J disciplinele chirurgicale, Ed. Medical, Bucureti, p. 7 - 223,1969. CALOGHERA C.: Lecie inaugura/, "Timioara Medical", XIX, val. 18, nr. 2, p. 101, 1973. CALOGHERA C., MOGOEANU A., BORDO D. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor, Ed. Facla Timioara, cap. Istoric, p. 11 - 16, 1976. CARMAN JA Quelques operations interessantes realisees en Afgrique dans des condi-tions primitives. Spectrum, 17, 5, p. 11 - 14, 1974. DIACONESCU M.R. Patologia chirurgical a glandelor paratiroide, Editura Junimea, lai., 1995. DUTESCU B., MARCU N. Stiintele medicale n peJioada dintre cele dou rzboaie mon-diale. n val. Medicina, din Istoria stiintelor n Romnia, Ed. Acad. RSR, p. 98 - 185, 1980.

FGRANU 1. Viaa i opera lui Toma Ionescu, Ed. Acad. RPR, 1962. HARRISON T.S. The thyroid gland: /1istorical aspects and anatorny. In SABISTON D.C. Davis Cristopher's TextbookofSurgery. Ed. Saunders, Philadelphia, p. 614,1972. HORTOLOMEI N., JUVARA J., LlTARCZEK G. Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor, Ed. Acad. RP.R, 1954 .. HORTOLOMEI N., TURAI 1. Chirurgie (tratat), voI. 1, Ed. Medical, Bucureti, cap. Istoric, p. 16 - 25,1955. HUARD P., GRMEK M.D. Miile Ans de Chirurgie en Occident. V-e XV-e siecles, Ed. Ro-ger Dacosta, Paris, 1966.

LAZR C., DIACONESCU M.R. Hipertiroidii/e, Ed. Junimea, lai, 1978. LECENE P. L'evolution de la chirurgie, Ed.Ernest Flammarion, Paris, p. 5 - 534, 1923. LUNGU GR, VELEA 1., VELEA RODICA. Spasmofilia adultului, Ed. Mirton, 19% MERKE PR F. Iconografie du goitre endemigue, Organorama 7e annee numero 3. MILCU ST.M. Scurt istorie a endocrinologiei romneti. Ed. medical, 1981. MILO AURORA. Cancerul tiroidian. Probleme de diagnostic i tratament (tez de docto-rat, 1994). Cap. Scurt istoric asupra glandei tiroide, p. 3 - 4. SCHWARTZ S.1. Thyroid: Historical background. In SCHWARTZ S.1. Principles of surge-ry. Ed. Mc Graw - Hill, New York, ed. a Il-a, p. 1429, 1974. STOENESCU D., IANEVA DOINA. Nodului tiroidian hiperfunciona/. Ed. Medical, Bucu-reti, cap. Istoric, p.11 - 13, 1983. WERNER S.C. Historical resume. In WERNER S.C. and INGBAR S.C. The therapie. Ed. Haspar and Ron, New York, ed. III-a, p. 5, 1971. ZIMMERMAN L.M. , VIETH 1. Theodor Kocher and the surgery of the endocrine system. In ZIMMERMAN L.M., VIETH 1. Great ideas in the History of Surgery. Ed. Dover, New York, ed.a II-a, p. 499,1967.

17

EMBRIOLOGIA TIROIDEI $1 A PARATIROIDELOR

Tiroida i paratiroidele provin din endoblast.

Mugurele tiroidian apare n cea de-a treia sptmn de dez-voltare embrionar, printr-o proliferare ectoblastic din planeul intesti-nului faringian, ntr-o zon situat la jonciunea celor doi viitori muguri lin-guali (fig. A). La nceput plin, tuberculul tiroidian prolifereaz i se nfun-

d n mezoblast formnd punga lui Bochdalek. n cursul celei de-a patra sptmn, multiplicarea celular i nfundarea esutului tiroidian n me-zoblast continu, ntre acesta i punctul de plecare rmnnd un traseu tubular denumit canalul tireoglos. La sfritul sptmnii a patra, cei doi lobi sunt deja schiai, unii printr-un istm. Canalul tireoglos, n contact cu istmul tiroidian, se oblitereaz i se transform treptat, ntr-un cordon fibros numit tractusul tireoglos (fig. 5), care ntre sptmna a cincea i a zecea se fragmenteaz i dispare. Extremitatea sa caudal, n contact cu istmul, va da natere piramidei Lalouette, iar extremitatea sa cranial va fi marcat de foramen coecum pe suprafaa limbii.

1 ."

\------+-5

B '1 9

18

Fig. nr.4. Originile glandei tiroide.

1- Tuberculum impar; 2 - Foramen caecum; 3 - Cupula; 4 - Canalultireoglos; 5 - Intestinul faringian; 6 - Esofagul; 7 - Trahee; 8 - Mezoblast; 9 - Glanda tiroid.

Fig. nr. 5. Traseul descinde-rii tiroidei n timpul organo-genezei.

1 - Foramen caecum; 2 - Limba; 3- Osul hioid; 4 - Cartilajul tiroid; 5 - Glanda tiroid; 6 - Traheea; 7 - Tractusul lireoglos.

Corpul tiroidian continu s se dezvolte i s descind, trecnd prin sau n faa osului hioid i anterior cartilajelor laringelui. n a aptea sptmn, tiroida ajunge n situatia sa anatomic definitiv pretraheal, fiind format din 2 lobi, istm i piramida Lalouette. n cea de-a opta

sptmn apar primele vase sanguine intraglandulare (fig. nr. 5). La nceputul lunii a treia, esutul tiroidian const dintr-o aglome-

rarede celule dispuse In cordoane mai mult sau mai puin regulate, sepa-rate de tesut mezoblastic vascularizat. n cursul lunii a treia, cordoanele se fragmenteaz n insule, iar la nceputul lunii a patra n aceste insule a-pare coloidul. Mezoblastul se difereneaz n esut conjunctiv, formnd trama conjuctiv a glandei ce nconjoar foliculii glandulari recent ap

rui. n cursul descinderii sale, esutul tiroidian antreneaz migrarea u-

nor elemente celulare originare din creasta neural (componentele late-rale sau lobii tiroidieni laterali). Aceste celule vor da natere celulelor pa-rafoliculare C, celule integrate n sistemul APUO* .

Activitatea functional a tiroidei debuteaz spre sfritul lunii a treia, odat cu apariia pdmilor foliculi glandulari coninnd coloid. Din acest moment, n glanda tiroid apare tiroxina i triiodtironina secreta-te de celulele foliculare, precum i calcitonina secretat de celulele parafoliculare. Continuarea dezvoltrii n perioada fetal depinde de a-

APUD = ami!1e precursor uptake and decarboxylation.

19

cum de integritatea hipofizei.

Mugurii paratiroidieni apar n cea de-a cincea sptmn a dezvoltrii embrionare n patru locuri diferite (fig. 6). Paratiroidele inferi-oare iau natere din peretele dorsal al celei de-a treia pungi endobran-hiale, n vecintatea timusului, care se dezvolt din peretele ventral al aceleiai pungi.

9 "'('L~ O ~~;~-.~ .. ~ , 1 ~ HI:~:~V:::,"~ t

12

13

1~

Fig. nr. 6. Segmentul eefa-lie al embrionului uman n sptmnile 6"'"7 de via.

1 - Foramen caecum; 2 - Prima pung faringian (viito-rul conduct auditiv extern i ure-che medie); 3 - A 2-a pung faringian (fosa

supraamigdalian); 4 - A 3-a pung faringian; 5 - Glanda paratiroid stng infe-

rioar; 6 - A 4-a pung faringian; 7 - Glanda paratiroid stng su-

perioar; 8 - Esofagul; 9 - Limba; 10 - Glanda paratiroid dreapt

inferioar; 1{ - Glanda tiroic3; 12 - GlallJ.:; paratiroid dreapt superioar; 13 - Timusul; 14 - Mugurii pulmonari.

Paratiroidele superioare apar n regiunea dorsal a celei de-a patra pungi endobranhiale, peretele anterior al acestei pungi putnd da

natere mugurelui timie aeeesor, care va dispare n scurt timp dupaparitia sa.

, n cursul celei de-a asea sptmni, paratiroidele pierd contac-tul cu epiteliul intestinului faringian, migreaz caudal atandu-se de faa

posterioar a lobi lor tiroidei, al crei traseu l va urma pn n situaia sa anatomic definitiv (fig. 7). Mugurele timie migreaz i el caudal, se

dezvolt, ntlnete esutul timic provenit de partea opus i se loealizea-z intratoracic, n mediastinul superoanterior. Uneori el poate antrena,

20

intratimic, esutul paratiroidian. Iniial, fiecare paratiroid const dintr-o aglomerare celular a epi-

teliului faringian. Treptat, aceast mas celular este vascularizat i se dispune n cordoane separate de esut mezoblastic, care va deveni trama

conjuctiv a glandei.

..------______ 2

10

9

8

7 .. 1 ~

6 5

Fig. nr. 7. Migrarea tiroidei i paratiroidelor.

1 - Trompa lui Eustachio; 2 - Planeul faringian; 3 - Foramen caecum; 4 - Glanda tiroid; 5 - Intestinul anterior; 6 - Timusul Gumtatea dreapt); 7 - Glanda paratiroid inferioar, pro-venind din a treia pung branhial (P3); 8 - Glanda paratiroid superioar, provenind din a patra pung branhial (P 4); 9 - Amigdala palatin; 10 - Conductul auditiv extern.

21

Primele celule glandulare difereniate sunt celulele principale, celulele oxifile aprnd mult mai trziu, spre vrsta de 10 ani. Celulele C colonizeaz timpuriu glanda paratiroid, care devine funcional spre sfritul vieii intrauterine.

BIBLIOGRAFIE

1. CHEVALLIER J.M., MARTELLI H., WIND P.H. La decouverle chirurgicale des glandes parathyroides et du nerf larynge reccurent. Aplication en salle d'operation des notions embryologiques connues, Ann. Chir., 1995, 49(4): p. 296 - 304.

2. LANGMAN J. Embryologie medicale, 5-eme edition revue et corigee par TW. SAL-DER, Masson, 1964, p. 159 - 165, 340 - 350.

3. MAILLET M., CHIARASINI D. Embryologie humaine speciale, tome 2, Ed. Breal, 1980, p. 132 - 140.

4. MANSBERGER A.R. Jr, WEI J.R. Surgical embryology and anatomy of thethyroid and parathyroid glands, Surg. Clin. N. Amer., 1993, 73 (4), p. 727.

5. PROYE C. et DUBOST C. avec la collab. de BOISSEI P., CHAPUIS Y., CREPIN G., HENRY O., JAEK D., MARESCAUX J., PEIX J.L., PERRIN G. Endocrinologie chirur-gicale, MEDSl/McGREGOR HILL, Publishing Co, 1991, p. 56.

"

22

ANATOMIA CHIRURGICAL A TIROIDEI I PARATIROIDELOR

Capitolul de fa prezint anatomia tiroidei i paratiroidelor din perspectiva chirurgical, insistnd pe datele absolut necesare actu-lui chirurgical i menionnd succint sau chiar omind intenionat detalii de interes pur descriptiv. Sunt amintite, de asemenea, unele anomalii sau variante morfologice care trebuie cunoscute i recunoscute de ctre~ chirurgi pentru evitarea unor incidente intraoperatorii i complicaii postoperatorii.

TIROIDA este o gland endocrin nepereche, situat median n partea anterioar i inferioar a gtului, la unirea treimii inferioare cu cele dou treimi superioare, corespunznd vertebrelor cervicale 5, 6, 7 i a primei vertebre toracice, ntr-un spaiu numit loja tiroidian. n afara a-cestei arii pot exista tiroide aberante, care pot constitui sediul unor procese patologice similare celor ntlnite n glanda principal. n cazul ablaiei sau distrugerii totale a glandei, tiroidele aberante pot avea o funcie compensa-torie. Fiind acoperit numai de piele, esutul celular subcutanat i muchii subhioidieni, ea este uor accesibil examenului clinic.

Tiroida are forma literei H, fiind constituit din doi lobi (stng i drept), situai simetric i unii de istmul tiroidian. Pe seciune orizontal, glanda are form de potcoav, a crei concaviiate orientat posterior m-

brieaz traheea, esofagul i laringele ca un scut (n limba greac thyreos =scut)(fig. 8). De pe istm (rar de pe unul din lobi, mai ales lobul stng) por-

nete inconstant o prelungire cranial numit lobul piramidal sau pirami-da lui Lalouette (fig. 9). Uneori, n locul lobului piramidal, pe traiectul cana-lului tireoglos (vezi Cap. Embriologia tiroidei) se pot gsi mai multe tiroide accesorii. Tiroidele accesorii au mai fost descrise retrotraheal, supraaortic i laterocervical, mai ales ntr-o zon de form triunghiular cu baza la man-dibul i vrful la crasa aortei (fig. 10).

Dimensiunile tiroidei normale sunt: diametrul transversal 5-7 cm, -nlimea lobilor 4-8 cm, iar a istmului aproximativ 1 cm; grosimea glandei este cuprins ntre 0,5 cm la nivelul istmului i 2-2,5 cm la nivelullobilor.

23

Fig. 8. Glanda tiroid faa anterioar (dup SINELNlKOV) 1 - Osul hioid; 2 - Lig. Tirohioidian median; 3 - Lobul piramidal; 4 - A. tiroidian sup. stg.; 5 - Lobul tiroidian slg.; 6 - Istmul; 7 - V. tiroidian inf.stg.; 8 - Plexul venos tiroidian impar; 9 - Traheea; 10 - A. tiroidian inf.stg.; 11 - A. tiroidian ima.; 12 - A. tiroidian inf.dr.; 13 - Cartilajul cricoid; 14 - M. cricotiroidian; 15 - Lobul tiroidian dr.; 16 - Ramul cricotiroidian; 17 - V. tiroidian; 18 - Cartilaj tiroid; 19 - M. protiroidian; 20 -A. tiroidian sup.dr.; 21 - A. laringian sup. ""'"

Fig. 9. Ariile n care pot fi gsite tiroidele i paratiroidele aberante

24

Greutatea tiroidei este de 20-30 g, variind, ca i volumul glandei, n funcie de vrst (foarte dezvoltat Ja pubertate, diminu la vrstn ici) , sex (mai dezvoltat la femei dect la brbai), zon geografic (pentru zo-na noastr geografic, greutatea medie a glandei este de 30 g), alimenta-ie (aportul sczut de iod produce hipertrofia glandei i invers), stare fizio-

logic a organismului (glanda i mrete volumul n timpul menstruaiei i n sarcin).

Culoarea tiroidei variaz de la cenuiu-glbui n perioadele hipoac-tive la rou-brun n perioadele de activitate intens (vascularizaie mai boga-

t). Culoarea violacee poate trda o staz venoas. n mod normal, glanda este de consisten moale, depresibil. Ace-

asta poate varia funcie de cantitatea i calitatea coloidului folicular, de bo-gia stromei conjunctive i, evident, de prezena esuturilor de neoformaie.

LOJA TIROIDIAN este delimitat anterior de musculatura sub-* hioidian cuprins n dedublri ale fasciei cervicale mijlocii: muchiul

sternocleidohioidian, muchiul omohioidian, muchiul sternotiroidian i muchiul tirohioidian). Pe linia median, la ntlnirea grupelor musculare din dreapta cu cele din stnga, se formeaz rafeul median subhioidian, locul pe unde se ptrunde de obicei n loja tiroidian n vederea operaiei pe tiroi-d. Lateral, loja este delimitat de muchiul omohioidian i muchiul ster-nocleidomastoidian (situat ntr-o dedublare a fasciei cervicale superficiale). Posterior, loja tiroidian este delimitat de coloana vertebral cervical, de musculatura prevertebral i fascia cervical profund~, n -faa crora se in-terpun, pn la gland pe linia median, conductele aerian i digestiv, iar n

prtile laterale pachetul vasculo-nervos al gtului. . . , ntreaga gland este ncorsetat ntr-o capsul proprie, fibroas,

subtire dar rezistent, neted i lucioas, care ader intim de parenchi-mul 'tiroidian i este traversat de vase sanguine .. n spaiul dintre capsula proprie i musculatura care alctuiete pereii lojei se gsete un esut con-junctiv lax - teaca peritiroidian ce permite alunecarea glandei n timpul

deglutiiei, fonaiei i respiraiei i care face posibil gsirea unui plan de clivaj pentru izolarea i mobilizarea glandei n timpul interveniei chirurgi-cale.

Din punct de vedere al reperelor utile pentru explorarea clinic a tiroidei, cel mai constant este marginea superioar a cartilajului tiroid,

recunoscut uor dup incizura sa median. Palparea ei d informaii despre volumul formaiunii tiroidiene i gradul deplasrii traheale. Se poa-

n unele publicaii apare sub denumirea: musculatur pretiroidian.

25

te palpa i cartilajul cricoid, dac nu este n ntregime mascat de un istm prea voluminos, n spatele cruia este de obicei aezat.

Tiroida este bine fixat de laringe i trahee urmnd, n conse-cin, micrile acestor organe n timpul deglutiiei, semn important pentru identificarea formaiunilor care aparin glandei.

Mijloacele de fixare a tiroidei de laringe i trahee pot fi indivi-dualizate n dreptul marginii interne a lobilor tiroidieni (Iigamentele tiroid 0-laringiene i tiroido-traheale). Acestea sunt formaiuni fibro-conjunctive care conin n grosimea lor vase sanguine i limfatice.

La fixarea glandei mai contribuie vasele sanguine care penetreaz sau ies din gland.

Raporturile tiroidei pe o seciune transversal (fig. 10).

18

',:':\l:lI '.W0o\\ 9

17 ./ 10

16 / 15 14 13

Fig. 10. Seciune transversai la nivelul istm ului tiroidian (dup G. Paturet)

1 - Aponevroza cervical superficial; 2 - M. sternocleidohioidian; 3 - M. sternotiroidian; 4 - Aponevroza cervical mijlocie; 5 - M. sternocleidomas-toidian; 6 - Teaca m. sternocleidomastoidian; 7 - Traheea; 8 - M. omohioi-dian; 9 - Glanda tiroid; 10 - V. jugular int.; 11 - Teaca vascular; 12 -Vagul dr.; 13 - Glanda paratiroid dr.sup.; 14 - N. recurent dr.; 15 - Eso-fagul; 16 - A. carotid primitiv; 17 - Teaca peritiroidian; 18 - V. jugular an!.

26

Fiecarelob tiroidian are forma unei piramide triunghiulare, pre-zentnd trei fee (antero-lateraI sau extern, medial sau intern i posteri-

oar), trei margini, vrful (orientat cranial) i baza (situat caudal). Fata antero-lateral este singura suprafat a tiroidei accesibil e-

xamenului clinic. ntre ea i mna examinatorului se interpun din profunzime spre suprafa lama pretraheal, muchii subllioidieni (sternotiroidian i sternocleidohioidian) nvelii de o dedublare a fasciei cervicale mijlocii, vene-le jugulare anterioare, fascia cervical superficial (ce conine ntr-o dedu-blare a ei muchiul sternocleidomastoidian), platisima i pielea.

Faa medial are raporturi cu primele cinci inele traheale, cu larin-gele (cartilajul cricoid i cartilajul tiroid), cu muchiul constrictor inferior al fa-ringelui i cu esofagul. La nivelul acestei fee, tiroida mai vine n contact cu nervullaringeu recurent, i cu ramura extern a nervului laringeu su-perior, ceea ce explic disfagia, disfonia i tulburrile respiratorii n unele hipertrofii tiroidiene mari i compresive precum i riscul leziunilor recuren-iale n timpul tiroidectomiei.

Faa posterioar vine n contact cu pachetul vasculo~nervos al gtului (artera carotid, vena jugular intern i nervul vag), cu lanul sim-patic cervical i cu glandele paratiroide.

Baza lobi lor tiroidieni coboar deobicei pn n dreptul celui de-al cincilea inel traheal, cu 1-2 cm deasupra manubriului sternal. Prin aceas-t poriune, glanda primete vasele tiroidiene inferioare i filetele nervoase ce le nsoesc.

Vrful este. ascuit, corespunde cartilajului tiroid i este locul prin care ptrund n gland filete nervoase i vasele tiroidiene superioare.

Marginile lobilor tiroidieni reprezint liniile de ntlnire ale celor trei fee. Marginea postero-intern reprezint un interes chirurgical deosebit, deoarece ea se insinueaz ntre artera carotid i conductul laringo-traheal, ajungnd pn n proximitatea esofagului. Aceast margine are raporturi cu ramura posterioar a arterei tiroidiene inferioare, cu nervul recurent i cu ganglionii limfatici care-I nconjoar. Poriunea cea mai decliv a lobului tiroidian stng poate veni n raport cu canalul toracic.

Se nelege c istmul vine n raport, prin faa lui posterioar, con-cav, cu inelele traheale 2 i 3, n timp ce faa sa anterioar este acoperit de aceleai formaiuni anatomice ca i faa lateral a tiroidei. Pe marginea sa superioar trece o ramur anastomotic supraistmic ce unete cele do-

u artere tiroidiene superioare. La nivelul marginii sale inferioare, plexul ve-nos tiroidian se continu cu venele tiroidiene inferioare.

lobul piramidal (piramida lalouette), inconstant (prezent n 2/3 din cazuri), ia natere de pe marginea superioar a istmului, de obicei para-median stng i se termin printr-un vrf fixat pe ligamentul tireoglos (rest fi-

27

bros al canalului tireoglos al lui His). Uneori, n locul lobului piramidal se pot gsi tiroide accesorii.

VASCULARIZATIA glandei este foarte bogat, tiroida fiind or-ganul cel mai irigat din organism: 1 % din debitul cardiac (proportional, de trei ori mai mult dect creierul i de ase ori mai mult dect rinichiul). n interval de o or, prin gland trece un volum de snge egal cu cel al ntregu-lui corp. Este uor de neles importana deosebit a unei hemostaze n-grijite n timpul operaiei pe tiroid.

Patru triunchiuri arteriale asigur irigarea tiroidei: dou ar-tere tiroidiene superioare (stng i dreapt) i dou artere tiroidiene in-ferioare (stng i dreapt) (fig. 11).

Artera tiroidian superioar este o ramur colateral a carotidei externe. Ea coboar spre vrfullobului tiroidian unde se termin prin 3-4 ra-muri (anteridar, posterioar i extern). Mai importante sunt ramura anteri-oar i ramura posterioar, care descind pe feele omonime ale lobi/or tiroi-dieni i se anastomozeaz cu ramura anterioar a arterei tiroidiene supe-rioare contralaterale (prin ramura anastomotic supraistmic) i, respectiv, cu ramura posterioar a arterei tiroidiene inferioare.

1 - M. laringeu superior; 2 - Tiroida; 3 - N. vag.stg.; 4 - Atiroidian'inf.stg.; 5 - V. nenumit stg.; 6 - A tiroidian sup.; 7 - A carotid comun dr.; 8 - N. vag drept; 9 - V. jugular int. dreapt; 10 - V. tiroidian inf. dr.; 11 - A subclavicular dr.; 12 - N. recurent; 13 - V. cav superioar; 14 - Crosa aortic;

Fig. 11. Vascularizaia tiroidei - privire posterioar (dup Cady B. i Segdwick CE)

28

Artera tiroidian inferioar provine din trunchiul arterial tiro-bicervico-scapular, ramur a arterei subclaviculare. Ea urc de-a lungul marginii mediale a scalenului anterior, pn la aproximativ 1 cm sub tuber-cuiul carotidian. n aceast prim poriune vertical artera tiroidian inferioa-

r este situat ntre artera carotid comun (nainte) i artera vertebral (napoi). La aproximativ 1 cm sub tuberculul carotidian, artera tiroidia-

n inferioar i schimb directia i devine orizontal, indreptndu-se spre tiroid. n poriunea orizontal ea se ncrucieaz cu lanul simpatic cervical trecnd de obicei napoia acestuia, la nivelul interliniei dintre verte-brele C5 i C7. La acest nivel se poate gsi ganglionul simpatic cervical mijlociu. n apropiere de polul inferior al lobului tiroidian artera vine n raport cu nervul recurent, care poate trece fie naintea, fie napoia va-sului sau printre ramurile acestuia (fig. 12). Artera tiroidian inferioar se termin prin trei ramuri - inferioar, superioar i profund. Ea poate fi abor-dat de ctre chirurg n puncte diferite ale traiectului su. locul de elecie pentru ligatura ei este la 1-2 cm sub tubercului carotidian.

Fig. 12. Rapoaltele n. recurent cu a. tiroidian inf (dup D. Dumitrescu). Nervul trece prin ramurile alterei.

1-artera lirodian inferioar; 2- nerv recurent.

29

Fig. 13. Rapoaltele n. recurent cu a. tiroidian inferioar (dup D.

Dumitrescu). Nervul trece napoia alterei. .

1-artera tirodian inferioar; 2- nerv recurent.

Artera tiroidian median sau ima descris de Neubauer este nepereche i inconstant, cu origine variabil (trunchiul brahiocefalic, ar-tera carotid comun dreapt, artera subclavicular, artera mamar intern sau chiar arcul aortic) i se distribuie n poriunea inferioar a istm ului.

Venele tiroidiene iau natere din bogatul plex venos tiroidian situat ntre capsula proprie i capsula peritiroidian. Venele tiroidiene superioare (stng i dreapt) au traiect comun cu arterele omonime i se

vars n venele jugulare interne, fie prin intermediul trunchiurilor venoase ti-ro-Iinguo-faciale, fie direct (mai rar).

Venele tiroidiene mijlocii pornesc din poriunea mijlocie a fiecrui lob i se vars n venele jugulare interne. Venele tiroidiene inferioare, por-nesc din partea inferioar a glandei (plexul tiroidian impar) i se vars n ve-na jugular intern sau vena subclavicular (prin trunchiurile venoase tiro-bicervico-scapulare) .

ntre sistemul arterial i venos propriu al tiroidei i vasele organelor din jur (esofag, trahee, laringe etc.) exist numeroase anastomoze, care permit irigarea suficient a glandei chiar i dup ligatura pediculilor vasculari tiroidieni.

Limfatieele tiroidei (fig. 14) pornesc din reeaua peritiroidian, care ia natere din reeaua perifolicular i sunt dispuse n colecto.are mediane i laterale. Trunchiurile colectoare mediane pornesc de la ni-velul istmului i pot fi ascendente, care se vars n ganglionul prelaringian

i descendente, care se vars n ganglion ii pretraheali i de aici n ganglio-nii cilor recureniale. Trunchiurile colectoare lat~ale, pleac de la lobii ti-roidei i se grupeaz n trunchiuri superioare, mijlocii i inferioare. A-ceste trunchiuri limfatice nsoesc venele tiroidiene omonime i se vars n ganglion ii corespunztori ai lanului limfatic jugular intern.

Diseminarea tumorilor maligne ale tiroidei se face preponderent pe cale limfatic.

INERVA'fIA TIROIDEI provine din ganglion ii simpatici cervicali (superior, mijlociu i inferior) i din nervul vag, ajungnd la gland sub for-ma unor plexuri nervoase periarteriale.

Din punct de vedere chirurgical, tiroida prezint cteva raporturi de interes deosebit, ce impun timpi operatori dificili, n care eroarea poate conduce la complicaii postoperatorii severe. Aceste raporturi sunt: a. cu mnunchiul vasculo-nervos al gtului situat pe faa posterioar a

lobilor tiroidieni, disecia pentru mobilizarea lobului tiroidian trebuie fcut cu mare atenie i delicatee, sub control vizual i palpator digital;

30

b. cu glandele paratiroide care sunt situate de regul n apropierea marginii .postero-interne, dar care pot avea un sediu foarte variat (vezi anatomia paratiroidelor);

c. cu nervul recurent, mai ales dac se leag artera tiroidian inferioar datorit proximitii arterei cu acest nerv.

P 1'1 f j J

Fig. 14. Limfacitele tiroidei (dup G. Paturet) 1 - V, jugular int.; 2 - A. carotid ext.; 3 - Trunchiul venos tiro-linguo-fa-cial; 4 - Creasta oblic; 5 - Gg. prelaringian al lui Poirier; 6 - Trunchiurile colectoare inf. mediane; 7 - Gg. preistmic; 8 - Trunchiurile colectoare inf. mediane; 9 - V. tiroidian inf.dr.; 10 - Lanul gg. recurent dr.; 11 _ Trunchiul venos brahiocefalic dr.; 12 - Gg. unghiului nenumit; 13 - A.

carotid int.; 14 - A. tiroidian sup.stg.; 15 - Lanul gg. jugular irit.; 16-Trunchiurile colectoare latero-sup.; 17 - M. cricotiroidian; 18 - Trunchiu-rile colectoare laterale mijlocii; 19 - V. tiroidian medie; 20 - Gg. jugulari inf.; 21 - Trunchiurile colectoare latero-inf.; 22 - V. tiroidian inf.stg.; 23 - Lanul gg. recurent stg.; 24 - Gg. unghiul vanos; 25 - Gg. pretraheal; 26 - Tr. venos brahio-cefalic.

PARATIROIDELE sunt glande mici, ovoide, sau lenticulare, reniforme, ncapsulate, cu suprafaa neted, cu contur net i un hil vascular. Dimensiunile normale sunt cuprinse ntre 3-6 mm lungime, 2-4

31

mm lime i 1-2 mm grosime, iar greutatea medie a unei glande este cu-prins ntre 25 i 40 mg, considerndu-se ca normal greutatea pn la 70 mg.

Culoareaparatiroide!or este brun-glbuie, contrastnd cu cea roz -violacee a tiroidei, dar crend uneori dificulti de identificare n esutul celulo-grsos care le nconjoar. Dup o manipulare traumatizant, culo-area normal poate vira n violaceu.

Consistena glandei normale este moale, net mai ferm dect esutul adipos, dar mai eiastic, mai friabil dect ganglion ii limfatici i 10-bul tiroidian. Pe sectiune, aspectul este fin granulat.

n 80 - 97,5'% din cazuri, paratiroidele sunt n numr de cel puin 4, una superioar i una inferioar de fiecare parte, dar pot fi gsite 5, . 6 chiar 7 glande paratiroide. De obicei, paratiroidele supranumerare se si-

tueaz n portiunea superioar a unui relicvat timic, provenit din a treia pung branhi~I (vezi Embriologia tiroidei i a paratiroidefor). n 3/4 din cazuri dispoziia gl~ndelor este simetric, dar pot exista situaii cnd 2 glande sunt alipite. In acest caz, examinarea atent este foarte importan-t, deoarece ele sunt totdeauna separate printr-un plan de clivaj.

De altfel, dei se admite ca sunt localizate pe faa postero-intern a tiroidei, situatia topografic a glandelor paratiroide este destul de varia-

bil, mai ales a' celor inferioare. . "-

PARATIROIDELE SUPERIOARE au o localizare relativ constan-t (fig. 15 i 16) la unirea 1/3 superioare cu treimea medie a marginii postero-interne a lobului tiroidian, deci n dreptul cartilajului cricoid, deasupra arterei tiroidiene inferioare, deasupra nervului recurent i pos-terior punctului n care acesta ptrunde n laringe. Identificarea parati-roidei superioare poate const.itui un bun reper pentru recunoaterea nervului recurent i invers.

Lucrrile recente arat importana delimitrii unei regiuni anato-mice n care paratiroidele pot fi gsite cu mare probabilitate. Aceast regiune se ntinde de-a lungul marginii postero-interne a lobului ti-roidian de la polul inferior pn la unirea treimii mijlocii cu treimea superioar. Marginea inferioar a cartilajului tiroid marcheaz limita superioar unde avem anse maxime s descoperim aceste glande. Paratiroidele aflate n afara acestor limite sunt considerate il fi n si-tuatie aberant. ,

32

2 _-----h

3

4

5

6

7

8

9

10

Fig. nr. 15. Poziia paratiroidelor (p.). Vedere lateral dreapt.

1 - M. constrictorul mijlociu al faringelui; 2 - M. tiro-hioidian; 3 - M. constrictor inferior al fa-ringelui; 4 - A. tiroidian superioar; 5 - Localizare p. nalt (superioar); 6 - Localizare p.

intermediar; 7 - Localizare p. inferioar; 8 - M. crico-tiroidian;'9 - traheea; 10 - A. liroidian inferioar; 11 - Lig. liro-timic.

n tiroidectomia total pentru neoplasm, atenia este ndreptat spre identificarea i pstrarea paratiroidelor superioare care sunt mai mari i a cror pozitie este mai constant.

n timpul mobilizrii lobului tiroidian, paratiroida superi'oar l urmeaz de obicei datorit contactului ei cu capsula tiroidei, dar uneori paratiroida poate rmne ali pit de muchiul cricofaringian sau ramurile posterioare ale arterei tiroidiene inferioare.

33

Pot exista mici variaii topografice ale paratiroidelor superioare, dar n mod normal ele nu se situeaz intramediastinal. Aceast situatie excepional poate apare prin migrarea intratoracic a unei glande hiper-trofiate i n acest caz ea pstreaz totdeauna un pedicul vascular cervi-cal ce poate ghida exereza.

PARATIROIDELE INFERIOARE (fig. 15 i 16) se gsesc de obicei situate la polul inferior al lobului tiroidian, n proximitatea ramificrii arterei tiroidiene inferioare, dar n unele cazuri ele pot fi localizate n regiunea cervical inferioar sau n mediastinul antero-superior, extra sau chiar intratimic. n 2% din cazuri ele pot fi realmenteectopice, situate ntr-o zon larg cuprins ntre mandibul i pericard.

......... + + Frecvent Posibil

fii Rar

34

Fig. nr. 16. Localizarea paratiroidelor .

,(dup Chigot)

Fa de cap5ula tiroidei, paratiroidele sunt situate de princi-piu extracapsular, paratiroidele intratiroidiene fiind gsite excepional.

Vascularizaia paratiroidelor provine mai ales din artera tiroidia-n inferioar i din arcada anastomotic dintre artera tiroidian inferi-oar i cea superioar, foarte rar paratiroidele superioare pot fi irigate de ramuri ale arterei tiroidiene superioare. n cazul paratiroidelor aberante, vascularizaia lor poate proveni dintr-o arter esofagian, dintr-un vas ti-mic, dintr-un ram anormal al arterei carotide sau aortei sau chiar din pa-renchimul tiroidian.

Vasele care ajung la nivelul paratiroidelor sunt de tip terminal i abordeaz glanda la nivelulhilului.

BIBLIOGRAFIE

1. AKESTROM G., NALMAEUS J., BERGSTROM R Surgical anatomy of human para-thyroid glands, Surgery, 1984, 95, p. 14 - 21.

2. CALOGHERA C. Noiuni de anatomie chirurgical n "Chirurgia tiroidei i paratiroide-lor', Ed. Facla, Timioara, 1976, p: 17 - 26.

3. CHEVALLIER J.M. Thyroid - introduction aux thyroidectomies, Soins Chir., 1989, 99, p. 1 - 11.

4. CHIGOT J.P., MENEGAUX F. Rappel sur I'anatomie et la physiologie de la thyroide, Soins Chir., 1989, 104, p. 3 - 4.

5. OUMITRESCU O. Sistemul aortic superior, Ed. Cartea Romneasc, 1943, p. 161. 6. FRESCHI G., MASI C., PICHI GRAZIANI M., PONCONESI R, CORSI A., SEGHI P.

Considerazioni anatomo-chirurgische sul nervo laringeo ricorrente in corso di tiroidec- . tomia, Minerva Chir., 1994,49,10, p. 343 - 347. .

7. LlCATA A., BONANNO G., NAS O P., TRAMA G., CIRALDO R, RINZIVILLO C. Ana-tomia chirurgicale delia tiroide. Reculiarta morfofunzionali e quadri operatori, Minerva Chir., 1989,44 (1-2), p. 83 - 86.

8. PATURET G. Traite d'anatomie humaine, Ed. Masson, Paris, 1958, voI. III, p. 1187. 9. PROYE el OUBOST C. avec la collab. de: BOISSEL P., CHAPUIS Y., CREPIN G.,

HENRY O., JAEK O., MARESCAUX J., PEIX J.L., PERRIN G. Endocrinologie chirur-gicale, MEOSIIMcGRAW-HILL Publishing Co, 1991, p. 57 - 63.

10. SALAMA A.B., McGRATH P. Recurrent laryngeal nerve and posterior fascial attach-. ment of the thyroid gland, Austr. N. Z. Surg., 1992,62, 6, p. 444 - 449.

11. TESTUT L., JACOB O. Anatomie topographique, Ed. Lyon, Paris, 1920, voI. 1, p. 695 .

35

FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA GLANDEI TIROIDE

HORMONOCENEZA TIROIDIAN

Procesul de hormonogenez tiroidian depinde de aportul de iod exogen, care variaz n p0pulaie n limite foarte largi. Inges-tia optimal de iod (provenit din alimentaie i aport hidric) este greva-t de vrst i anumite stri fiziologice(TAB. 1).

TAB. 1. Aportul optimal de iod (US Nutritional Research Council, 1989)

r::: ..."Catego.!"iidepopblaie ..... .1.......; .poit;:i9d.(Jli,g}~:p~ ~i }?;:::Q;.E!;

Adolescenti, adulti 150 Gravide 200 Mame alpttoare ~ ~OO~ ________ ~

50 - 120 Copii ntre 5 - 10 ani Copii ntre O - 6 luni 40 (8 I.lQ/kg corp i zi)

o biosintez adecvat de hormoni tiroidieni (HT) impune asi-gurarea mai multor condiii:

- aport iodat optimal; - activitate enzimatic tiroidian normal; - tiroglobulin cu structur corespunztoare; - stimulare tiroidian normal.

Desfurarea procesului de biosintez hormonal necesit sinte-z prealabil de tiroglobulin (Tg).

Tg, cea mai important protein iodat reprezint 75% din greuta-tea glandei, fiind totodat i depozitarul hormonilor tiroidieni. Tg este sin-tetizat n tireocite, fiind ulterior depus n cavitatea fQlicular.

36

Biosinteza hormonilor tiroidieni (HT) recunoate mai multe etape (Fig. 17).

Iz+ Tirozin (iodare)

MIT + DIT ( cuplare)

t

Fig. 17. Biosinteza hormoni/or tiroidieni

1. IODOCAPTAREA

Timida dispune de un mecanism propriu de transport al io-dului (iodfde - transporting sau iodide trapping mechanism), care asigur o ptrundere activ i rapid a iodului n gland n concentraii adec-vate procesului de biosintez hormonal. Transferul iodului din plasm n tireocit are loc la nivelul polului bazal celular.

Concentrarea intratiroidian a iodului este un proces energo-de-pendent (25). Raportul dintre concentraia intratiroidian i cea plasmatic de iod (T/S) reflect activitatea mecanismelor de concentrare. Tn condiiile unui aport exogen iodat optimal, valoarea raportului T/S este de 25/1 -30/1 (13).

Capacitatea de transport i de concentrare intratiroidian a iodului are un caracter limitat.

37

II. OXIDAREA IODULUI

lodul absorbit la nivelul tractului gastro-intestinal sub form de iod ionic (r) este oxidat n iod molecular (12) n prezena sistemului enzimatic peroxidazic. .

III. IODAREA Tg

lodarea Tg are loc la nivelul polului apical al tireocitului. Acest proces intereseaz radicalii tirosil din molecula de tiroglobulin i implic participarea peroxidazei.

Prin monoiodare (poziia 3 a inelului aromatic) se formeaz mo-no-iod-tirozina (MIT), iar prin diiodare (poziiile 3 i 5 ale inelului aromatic) ia nater~ di-iod-tirozina (OlT).

IV. FORMAREA TIRONINELOR SAU A HT ACTIVI

HT activi rezult n urma reactiilor de cuplare dintre tirozine. Cuplarea unei molecule de MIT cu o alt de OlT conduce la for-

marea triiodtironinei (L-T3), iar cuplarea a dou molecule de OlT deter-min formarea tiroxinei (L-T4).

Ambele procese necesit prezena peroxidazei. HT sintetizai sunt depozitai la nivelul tiroglobulinei din cavitatea folicular (coloidaI). .

Eliberarea sau secreia HT este un p?oces complex, care cot:n~ port de asemenea mai multe etape (Fig. 18).

Glanda tiroid este un important rezerVor hormonal. Ea deine a-proximativ 8000 Jlg iod, dintre care numai 10% nu este organificat (19).

Procesul eliberrii HT n circulaie se poate observa n microsco-pia electronic, dup stimulare exogen a glandei cu TSH sau adenozin monofosfat ciclic (AM Pc).

Eliberarea HT poate fi astfel etapizat: microvilii formai la nivelul polului apical al celulei epiteliale nglobeaz

picturi de coloid din cavitatea folicular prin pinocitoz; ulterior aces-tea sunt transportate n interiorul celulei tiraidiene;

picturile de coloid fuzioneaz intracelular cu lizozomii, formndu-se fagolizozomii;

hidraliza Tg cu eliberare de tirozine (MIT, OlT) i tironine (L-T3, L-T4);

38

HT sunt eliberai n snge la nivelul po/ului bazal celular.

eOLOID ~-------' PINOCITOZ ~~,_.r--""

pic tur de coloid

----

LlZOlOM

FAGOUZOZOM

1. E~OTEOLlZ IODOTI ROZINE- DEHALOGENARE

+ 1~-9

I ELl8ERARE

Tl ;- Tit CAPILAR

Fig. nr. 18. Secreia hormoni/ar tiroidieni

Hidroiiza Tg conduce la o eliberare relativ important de tirozine, care sunt ulterior Supuse aciunii deiodazei microsomale. lodul rezultat n urma procesului de deiodare este reutilizat n biosinteza HT.

Biosinteza i eliberarea HT pot fi grevate de diveri factori, care stimuleaz sau inhib etapele descrise (TAB. II).

39

TAB. II. Factori care influeneaz biosinteza i eliberarea HT (dup Horster F.A. i co/ab. 1992, modif)

lodarea Tg

Cuplarea iodotirozinelor

Eliberarea HT

lodul

TSH

TSH

TSH

TSH

Anionii monovaleni: perclorat, ertechnetat, tiocianat

Antitiroidienel