23-115.pdf

OBSTETRIC PATOLOGIC 23

bc

Capitolul 1

PATOLOGIA EXTRAGENITAL+ ASOCIAT+ SARCINII

I. Generaliti

II. Bolileaparatuluicardiovascular2.1. Valvulopatiilereumatismale2.2. Cardiopatiicongenitale2.3. Sarcinainaterealafemeicareausuportatinterveniichirurgicalepecord2.4.Cardiomiopatiile2.5.Boalahipotonic

III. Patologiasistemuluirespirator3.1.Pneumoniile3.2.Bronitele3.3.Astmulbronic3.4.Sarcoidoza3.5.Tuberculozapulmonar

IV. Patologia hepatic4.1.Hepatopatiilespecificesarcinii4.2.Hepatiteleviraleisarcina

V. Boliletractuluiurinar5.1. Infeciatractuluiurinarisarcina5.2.Glomerulonefritele5.3. Insuficienarenalacutlagravide5.4. Insuficienarenalcronicisarcina

VI. Endocrinopatiile6.1.Diabetulzaharat6.2.Patologiaglandeitiroide

VII.ObezitateaVIII.SindromulantifosfolipidicIX. Patologia ocularX. Tulburrile hematologice n sarcin

10.1.Anemiile10.2.Limfoameileucemii10.3.Tulburrilehemoragice

I. GENERALITI

Sarcina i bolile asociate ei prezint un capitol important al obstetricii contemporane att pentru obstetricieni, ct i pentru interniti, endocrinologi, chirurgi etc.

Procesele morfofuncionale complicate ce se produc n timpul sarcinii, n primul rnd cele tangeniale cu mecanismele de adaptare, conduc la funcionarea organelor i sistemelor organismului gravidei n noi condiii, deseori la limita fiziologic.

24 GH. PALADI, OLGA CERNECHI

bc

n timpul sarcinii scade reactivitatea organismului i, n consecin, maladiile organelor interne i schimb evoluia. De regul, odat cu progresarea graviditii unele afeciuni se agraveaz (cardiopatiile, bolile renale, endocrine, metabolice etc.), influennd negativ nu numai asupra strii sntii mamei, ci i a ftului.

Progresul tehnico-tiinific din ultimele decenii a atins toate laturile vieii umane, inclusiv medicina. S-a perfecionat sistemul organizatoric de dirijare a sntii publice, s-au creat mijloace de a ptrunde mai adnc n procesele evolutive ale ntregii perioade de sarcin i natere. S-au propus noi metode de investigaii i tratament pentru pacientele cu diferite boli extragenitale. Toate aceste realizri au contribuit la normalizarea funciei de procreare a multor femei la care n trecut sarcina i naterea prezentau un risc major pentru sntate i via.

II. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR

Cardiopatiile i sarcina prezint o deosebit importan n compartimentul disciplinei obstetrica, incidena acestor patologii constituind 1,5-3,5%, ponde-rea lor n structura mortalitii materne i perinatale fiind destul de nalt.

Problema atitudinii obstetricianului fa de o gravid cu patologie cardi-ac a fost mult discutat, dar n cele din urm s-a ajuns la anumite puncte de vedere, bine determinate.

n ultimul timp, arsenalul terapeutic al bolilor cardiovasculare s-a mbog-it cu o nou i eficace arm, i anume chirurgia cardiac. Progresele chirurgiei cardiace, odat cu folosirea circulaiei extracorporale i a ultimelor achiziii de terapie intensiv, i mai nou a grefelor, ofer posibilitatea de a reanaliza problemele relevate de sarcin la cardiacele care eventual pot beneficia i de o intervenie chirurgical. Graie succeselor chirurgiei cardiace a crescut num-rul gravidelor cu cord operat pn la sarcin sau n timpul sarcinii. Nu este o raritate naterea la femeile cu transplant de cord. Deci sunt succese n conduita acestui contingent de gravide, parturiente, luze. Totodat, trebuie menionat c un final mbucurtor depinde de stabilirea corect a diagnosticului clinic i funcional, cu determinarea grupului de risc pentru mam i ft, i de elabora-rea conduitei terapeutice individuale.

Sarcina reprezint un proces fiziologic ce implic o serie de modificri la care particip fiecare celul din organism, necesitnd adaptarea la noile con-diii create. Apar modificri profunde ale proceselor metabolice i ale echili-brului hidroelectrolitic, ce determin transformri corespunztoare n funcia diverselor sisteme i aparate ale organismului matern. ntruct circulaia sang-vin este profund i direct modificat, doar un aparat cardiovascular compen-sat poate s satisfac nevoile impuse de sarcin, pe cnd un cord cu rezerv funcional redus se poate decompensa n timpul sarcinii i naterii.


bc

Statutul preconcepionalMedicul este obligat s-i explice cteva principii fundamentale femeii cu

o anumit boal cardiovasular, dar r dorete s rmn gravid:n timpul sarcinii sistemul cardiovascular sufer adaptri specifice. Aces-

tea pot provoca acutizarea suferinei cardiace i conduc, n cel mai bun caz, l creterea necesarului terapeutic al bolii de baz. Pe de alt parte, agravarea cardiopatiei asociat cu sarcina poate s fie complet reversibil dup natere, ntruct graviditatea nu conduce la leziuni cardiace permanente.

Riscul materno-fetal este foarte diferit n funcie de boal: ist cardi-opatii n r sarcina este sigur, dei se poate asocia cu disconfort matern major, cardiopatii n r riscul vital este crescut semnificativ, indiferent de tratament i altele n r probabilitatea unui deznodmnt infast este n regul.

n cazul bolilor cardiace, r pot fi vindecate, se recomand aplicarea tratamentului radical, femeia urmnd s rmn gravid peste cel puin un an dup corectare. Unele cardiopatii, prin severitatea lor, impun evitarea sarcinii sau ntreruperea ei ct mai precoce. Cele mai severe sunt suferinele asociate cu hipertensiune pulmonar, mai ales sindromul Eisenmenger (hipertensiu-ne ulmonar sever permanent prin cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta mare, ignorat), sindromul Marfan n r exist potenialul crescut de disecie de rt, reprezint lt situaie cu risc vital major. n aceste cazuri chiuretajul uterin trebuie realizat nainte de 13 sptmni de gestaie, cnd efectele adverse materne nu s-au instalat nc. Utilizarea prostaglandinelor 2 sau F2 pentru ntreruper sarcinii n trimestrul II este eficace, dar se asociaz cu reacii adverse cardiovasculare semnificative.

Endocardita infecioas poate fi cauza decompensrii cardiace severe n unele cardiopatii n timpul sarcinii i conduce adesea la deces matern.

Orice femeie cu boal cardiovascular cunoscut anterior sarcinii sau diagnosticat dup concepie trebuie s fie evaluat diagnostic i terapeutic de un medic cardiolog cu experien n patologia cardiac materno-fetal asociat graviditii.

Strategia terminrii sarcinii per vias naturales sau prin operaie cezarian se stabilete de comun acord ntre obstetrician i cardiolog. Perioada puerpe-ral presupune i colaborarea neonatologului avnd n vedere posibilele sufe-rine ale nou-nscutului.

Clasificarea cardiopatiilor (NYHA)

Sub aspect funcional, gravidele cardiopate se pot ncadra conform NYHA (New York Heart Association) n 4 ls:

Cls I: cardiopate, rora afeciunea cardiac nu le provoac limitarea activitii fizice obinuite (activitatea fizic obinuit nu provoac oboseal, palpitaii, dispnee);


bc

Cls II: cardiopate, crora afeciunea cardiac le induce limitarea uoar activitaii fizice obinuite (se simt bine n repaus, dar activitatea fizic obinuit determin apariia oboselii, palpitaiilor sau dispneei);

Clasa III: cardiopate, crora afeciunea rdiac le provoac limitarea important activitii fizice obinuite (cele mai mici activiti determin apariia oboselii, palpitaiilor, dispneei sau angorului pectoral);

lasa IV: cardiopate, r din cauza afeciunii cardiace devin incapabile s execute orice fel de activitate fizic obinuit (simptomatologia poate fi prezent chiar n repaus i orice activitate ntueaz disconfortul).

Pacientele cardiace de clasele I i II u, n general, un rgnostic favorabil n timpul sarcinii. n trimestrul III, 44% din aceste paciente pot dezvolta un edem pulmonar. O treime din pacientele cardiace de clasa III sufer decompensare n sarcin. De aceea deseori apare necesitatea avortului terapeutic n primul trimestru de gestaie. Modalitatea preferat de terminare sarcinii pentru aceste 3 clase este naterea pe cale natural, operaia cezarian fiind limitat l indicaiile obstetricale.

Pacientele cardiace de clasa IV trebuie tratate pentru insuficiena cardiac n sarcin, natere, luzie. Naterea prin orice metod determin rat crescut letalitii materne.

Deci, conduita terapeutic n privete gravidele cardiopate v fi n funcie de capacitatea funcional cordului. ns, indiferent de starea lor, gravidele vor necesita o spitalizare obligatorie la urmatoarele termene de gestaie:

1. La 7-10 sptmni, pentru preciza diagnosticul i decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;

2. La 28-32 de sptmni - perioada suprancrcrii maxime ordului;3. Cu 3 sptmni nainte de natere - pentru pregtirea ctre travaliu i

concretizarea conduitei terapeutice.Eventual, gravidele vor fi spitalizate n cazurile de acutizare procesului

reumatismal i la apariia insuficienei cardiorespiratorii la orice termen al sarcinii.

Atitudinea n sarcin, natere i n perioada de luzie la gravidele cardiace (msuri generale)

Atitudinea n sarcin, travaliu i n perioada de luzie la gravidele cardiopate depinde de starea funcional, pe de o parte, i, pe de alt parte, de tipul de leziune cardiac existent.

Atitudinea n sarcinAtitudinea activ nc din timpul sarcinii este deosebit de important. Ea

prevede c gravidele cu risc prin existena unei cardiopatii, trebuie examinate de un cardiolog competent care s precizeze cu exactitate diagnosticul complet, dar mai ales s precizeze starea funcional a cordului n momentul sarcinii nc de la nceput i pn la termen.


bc

Pe parcursul sarcinii sunt necesare o serie de msuri generale de prevenire a riscului de decompensare:

1. Consultul cardiologului;2. Evitarea excesului ponderal;3. Evitarea reteniei lichidiene anormale;4. Prevenirea infeciilor;5. Evitarea efortului fizic;6. Prevenirea i tratamentul anemiei;7. Prevenirea i tratamentul variaiilor tensionale mari;8. Evitarea stresului i fumatului.Atitudinea n natereAtitudinea n travaliu rezult din manifestrile modificrilor hemodina-

mice. Dezideratul major n natere este: a) Realizarea unei solicitri ct se poate de reduse din partea aparatului

cardiovascular deja bolnav;b) Evitarea i reducerea, pe ct e posibil, a factorilor care ar putea conduce

la apariia unei decompensri.Travaliul trebuie s nceap spontan i, n limita posibilitilor, s se

desfoare n parametri optimi de timp (s nu depeasc 7-8 ore) i s fie ct mai indolor.

Nu se recomand daclanarea naterii cu mijloace medicamentoase cu aciune brutal (oxitocin).

Odat nceput, travaliul trebuie condus cu mult atenie, de o echip complex (obstetrician, anesteziolog, cardiolog). Gravida trebuie inut n de-cubit lateral, pentru a micora compresiunea pe vena cav i a mri ntoarcerea venoas.

Se va folosi continuu administrarea oxigenului. ncrcarea parturientei cu perfuzii repetate va fi interzis strict de teama apariiei unui edem pulmonar.

Oxitocicele pot fi folosite n travaliu n cazul cnd contractilitatea este deficitar i naterea se prelungete, factor ce poate conduce la apariia unei decompensri. Pentru prevenirea aciunii nefaste a factorilor nocivi (durerea, frica, anxietatea), care pot fi responsabili de modificri hemodinamice impor-tante prin impulsaie simpatic i descrcare de catecolamine, este bine s se foloseasc la nceputul travaliului o combinaie de preparate narcotice, la care se adaug un tranchilizant. n momentul cnd contraciile devin foarte dure-roase i parturienta suport greu travaliul, este foarte util folosirea metodelor care asigur analgezia.

Atitudinea obstetrical propriu-zis pune probleme specifice. Gravidele cardiopate trebuie examinate obstetrical amnunit, pentru a depista eventu-ale probleme obstetricale (distocii de bazin, de prezentaii etc.), care ar putea determina un travaliu lung, epuizant, cu posibiliti de decompensare. Proble-mele care apar n timpul travaliului: distocii de dinamic, disproporii ftba-zin, trebuie recunoscute prompt pentru a nu prelungi inutil i riscant travaliul.


bc

n cazul cnd perioada I a decurs normal (relativ scurt, neutralizant pentru mam i pe ct de posibil cu dureri suportabile), naterea este preferabil s se termine pe ci naturale, cu reducerea efortului expulziv cu forceps sau videx-tractor, evident cu epiziotomie larg. Aceasta este modalitatea actual cu care sunt de acord obstetricienii din diferite coli.

Aplicarea forcepsului n expulzie este legitimat pentru c, dup cum se tie, expulzia este un moment de posibil decompensare cardiovascular, scur-tarea acestei perioade de maxim solicitare hemodinamic este de cea mai mare importan.

Problema operaiei cezariene a fost i este nc discutat ca modalitate de terminare a naterii la gravidele cardiopate. Riscul operaiei cezariene este uneori mai mare dect naterea pe ci naturale. Cezariana este indicat gravi-delor cardiopate din clasele III i IV n clasificarea NYHA, pentru c travaliul nu poate fi suportat de parturiente. n aceste cazuri, desigur, i cezariana este grevat de risc matern de deces intraoperator.

Dimpotriv, gravidelor la care sarcina este asociat cu valvulopatii ce evo-lueaz cu debit cardiac crescut (insuficien mitral, insuficien aortic) li se recomand aplicarea dup natere a pungii grele pe abdomen pentru a mpie-dica depozitarea sngelui i a facilita refluxul de snge spre cord, prevenind astfel hipovolemia, hipoxia cerebral i colapsul.

Post-partumul imediat este alt moment de suprasolicitare maxim a apara-tului cardiovascular prin creterea masiv a ntoarcerii venoase. Deseori, ime-diat dup natere, se instaleaz insuficiena cardiac datorit creterii brute a volemiei, cauzat de mobilizarea lichidului din spaiul extravazal i influxul de snge din membrele inferioare dup decompresiunea venei port n aceast perioad. n situaiile asociate cu hipervolemie pulmonar (stenoz mitral, defecte septale, complexul Eisenmenger) nu se recomand de a aplica punga cu ghea dup natere pentru a evita creterea brusc a volumului de snge n sistemul pulmonar i prevenirea edemului pulmonar acut.

Obstetricianul avizat de posibilitatea apariiei unei decompensri n aceas-t perioad va ti s fac un tratament medical prompt, n funcie de tipul de decompensare cel mai frecvent apariia unui edem pulmonar.

Gravidele cu boli cardiovasculare necesit o anestezie adecvat a nate-rii sau a diferitelor intervenii chirurgicale (operaie cezarian, aplicarea de forceps, controlul manual al cavitii uterine, suturarea rupturilor etc.) pentru prevenirea apariiei sau agravrii insuficienei cardiace i a instalrii edemului pulmonar acut.

n post-partumul tardiv pot aprea complicaii de tipul tromboflebitelor, mai frecvente la cardiopate i n cazul unei intervenii chirurgicale.

Alptarea. Concepia clasic, conform creia alptarea este strict interzi-s la luzele cu afeciuni cardiace, a fost modificat n urma progreselor fcute n tratamentul afeciunilor cardiace. Nu se pot da reete sigure n a permite sau nu alptarea, aceasta innd de starea funcional a cordului. Luzele, care


bc

au provenit din gravide cardiopate ce au fcut parte din clasa I, pot alpta, de obicei, fr dificultate.

Gravidele, nainte de ntreruperea sarcinii i nainte de natere, necesi-t administrarea de remedii cardiace pentru prevenirea instalrii insuficienei cardiace i tratamentul de prevenie al recurenelor reumatismale.

Luzele cu boli cardiovasculare necesit o supraveghere riguroas i tratament ca i n timpul naterii. Cele mai periculoase perioade sunt consi-derate primele ore dup natere pn n zilele a 3-a a 5-a dup natere i sfritul primei sptmni dup natere, cnd au loc modificri importante n hemodinamic i exist pericolul de instalare sau agravare a insuficienei cardiace. De aceea, n primele 5 zile dup natere pn la sfritul primei sptmni, luza cardiopat trebuie s respecte regimul la pat chiar n lipsa semnelor de insuficien cardiac. Externarea din maternitate se face numai dup lichidarea semnelor de insuficien cardiac, de obicei, la 2 sptmni dup natere.

Examinareagravidelorcardiopate

Examene paracliniceDiagnosticul clinic al bolilor cardiace n timpul sarcinii devine dificil

datorit asemnrii semnelor i simptomelor funcionale fiziologice i celor observate n cardiopatii organice. De aceea, apariia la gravid a durerilor toracice la efort sau stres, a unei dispnei pronunate cu limitarea activitii fizice, a dispneei paroxistice nocturne, a dispneei progresive, a hemoptiziei, a edemelor n trimestrele I i II ale sarcinii, a sincopelor n timpul sau imediat dup efort fizic nu pot fi considerate normale i necesit examinare urgent n condiii de staionar, care va include:

1. Electrocardiograma;2. Examenul radiologic toracic l stricta necesitate i cu protecie

abdominal gravidei cu or de plumb;3. Ecocardiografia metoda de elecie pentru aprecierea anatomiei i

funciei cardiace;4. Testul de efort cicloergometru sau pe covor rulant, pentru confir-

marea neinvaziv bolii ischemice sau capacitii de funcionare;5. Cateterismul cardiac poate deveni necesar n cazul decompensrilor

cardiace severe la gravide cu valvulopatii. Cateterismul cardiac trebuie efectuat numai dac informaiile r le furnizeaz nu pot fi obinute prin alte metode;

6. Studiile radioizotopice sunt n general contraindicate n cursul sarcinii, ndeosebi pe perioada trimestrului I. Cele mai frecvente lrri radioizotopice, ce pot deveni necesare la gravide, sunt scintigrama pulmonar ventilaie-perfuzie i de perfuzie miocardic. Ele trebuie nlocuite cu alte examinri fr nocivitate fetal;


bc

7. Rezonana magnetic nuclear un procedeu diagnostic nu fost asociat n n prezent cu efecte adverse asupra ftului;

8. Explorarea gazelor sangvine.

2.1. VAlVuloPATIIle reumATISmAle

Din patologia cardiovascular cel mai frecvent se ntlnesc valvulopatiile dobndite sau reumatismale, r se atest n 6-10% din cazuri. Perioadele critice de acutizare procesului reumatismal corespund primelor 14 sptmni gestaionale, apoi sptmnilor a 20-a a 32-. ns mai frecvent acutizarea reumatismului are loc n perioada de luzie (primele 2 sptmni). Posibilita-tea dezvoltrii unei insuficiene cardiace se menine pe parcursul unui an dup natere.

Valvulopatiile reumatismale includ urmtoarele forme nosologice:1. Stenoza mitral;2. Insuficiena mitral;3. Stenoza ortic;4. Insuficiena aortic;5. Valvulopatii mixte (mitrale i aortice cu predominarea stenozei sau a insuficienei);6. Valvulopatii combinate (mitral-aortice, mitral-tricuspidale, mitral-

aortice tricuspidale);Printre particularitile evoluiei sarcinii i travaliului la acest contingent

de gravide putem meniona: Creterea ponderii avorturilor spontane i prematuritii; Complicarea travaliului cu distocii dinamice, n particular creterea

numrului naterilor rapide (cauza xcesul de prostaglandine); Patologia aparatului feto-placentar, r contribuie la dezvoltarea

hipoxiei intrauterine ftului i reteniei de dezvoltare intrauterin.Hemoragia n natere de cele mai multe ori depete norma fiziologic.n cazul valvulopatiilor reumatismale drept indicaii pentru ntreruperea

sarcinii servesc:1. Cardita reumatismal activ, cardita reumatismal recidivant,

endocardita bacterian;2. Insuficiena cardiac III IV NYHA;3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonar,

stenoza rtic cu dilatarea ventriculului stng;4. Insuficiena valvei tricuspide;5. Aritmiile paroxistice;6. Infarctul miocardului i accese frecvente de stenocardie.Operaia cezarian se va efectua n urmtoarele cazuri: 1. Proces reumatismal activ;2. Valvulopatie de grad naintat cu insuficien accentuat ventriculului

stng i lipsa efectului de la tratament;


bc

3. Cnd valvulopatia este asociat cu patologie obstetrical r necesit terminarea sarcinii prin operaie.

Aplicarea l sn este contraindicat n cazul formei active de reumatism i la progresarea fenomenelor de decompensare.

Prezena unor valvulopatii la gravid impune cteva msuri mune, indiferent de tipul leziunii valvulare. Profilaxia recurenelor reumatice i endocarditei infecioase este necesitate pe toat durata sarcinii, antibioterapia de rutin se administreaz la natere. Efortul fizic trebuie restrns mai ales n cazul gravidelor simptomatice (dispnee, astenie).

Metodele de declanare a naterii la gravidele cu procese reumatice au rticularitile lor. Naterea per vias naturales este indicat n cazurile de remisiune a reumatismului, la compensare total : n cazurile de insuficien de gr. I i II valvei mitrale; stenoz de gr. I izolat orificiului aortal. Naterea v decurge pe fundal de analgezie decvat cu utilizarea cardiotonicelor, oxigenoterapiei i rofilaxiei hemoragiei patologice. Excluderea perioadei de expulzie prin aplicarea forcepsului se indic n cazurile de insuficien gr. III i IV valvei mitrale, n valvulopatii aortice u hipertrofia i dilatarea ventriculului stng, de valvulopatii mixte i combinate : stenoz+insuficien sau aorto-mitrale, mitrale-tricuspide.

Monitorizarea hemodinamic neinvaziv (cel puin i presiunea vns central) este indicat n timpul travaliului i 24 de ore dup natere l parturientele cu valvulopatii severe, disfuncie ventricular stng i/sau hipertensiune ulmonar.

2.2. CArdIoPATII CoNGeNITAle

Cardiopatiile congenitale (CC) constituie 2-5% din rata patologiei cardiovasculare. Medicul aflat n faa unei gravide cu trebuie s rspund ct mai corect la 2 ntrebri majore:

1. Cr este riscul materno-fetal?2. Cr este probabilitatea motenirii de ctre ft aceleiai i

mama?Prognosticul matern este determinat de tipul bolii, prezena cianozei,

rezerva cardiac funcional i tratamentul chirurgical al CC anterior sarcinii. Riscul de deces fetal este direct proporional cu severitatea bolii materne.

Clasificarea cardiopatiilor congenitaleI. unt stnga-dreapta:

) defect septal atrial;b) defect septal ventricular;) persistena canalului arterial.

II. unt dreapta-stnga:) sindromul Eisenmenger;b) tetrada Fallot.


bc

III. Leziuni congenitale obstructive:) coarctaia de aort;b) stenoza valvei pulmonare.

Contraindicaiile pentru sarcin1. Toate cardiopatiile congenitale cu cinz primar (triada, tetrada,

pentada Fallot);2. Cardioapatiile congenitale de tip palid, nsoite de hipertensiune

pulmonar.3. Cardiopatiile congenitale de tip palid, cu cianoz secundar (complex

Eisenmenger, sindrom Lutembashe);4. Defecte septale, canalul arterial persistent;5. Coarctaia aortei de gr. II-III u nalt, tulburri de circulaie cere-

bral;6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu i nalt cu semne de hiper-

trofie inimii drepte;7. Orice cardiopatie congenital n caz de rezen semnelor de de-

compensare i tulburri de hemodinamic;8. Cardita reumatismal concomitent sau endocardita bacterian

subacut;9. Combinarea cardiopatiilor pronunate congenitale i a valvulopatiilor

dobndite;10. dificri secundare pronunate n sistemul vaselor pulmonare;11. Maladii concomitente cu patologia obstetrical;12. Reacia neadecvat sau negativ (apariia dispneei, tahicardiei, arit-

miei) l efort.n toate cazurile sarcina trebuie ntrerupt n termen precoce pn la

12 sptmni de gestaie.

Conduita naterii:a) Naterea pe cale natural este admisibil numai n caz de:

1. Canal arterial persistent necomplicat.2. Lipsa insuficienei circulaiei n circuitul mare sau mic.

b) Excluderea scremetelor este indicat n toate celelalte cardiopatii congenitale de tip palid sau cianotic.

c) Indicaii pentru operaia cezarian:1. Coarctaia aortei de gradele II-III (n legtur cu pericolul hemo-

ragiei craniene sau ruperea peretelui vascular subiat mai sus de ngustare).

2. Anevrisme vasculare.3. Combinarea cardiopatiei congenitale cu o patologie obstetrical.


bc

2.3.SArCINA I NATereA lA femeI CAre Au SuPorTAT INTerVeNII CHIrurGICAle Pe Cord

Evoluia sarcinii la femeile operate depinde de tipul interveniei, de aceea n clinica cardio-obstetrical cu scop practic se evideniaz 3 grupe de bolnave:

1. Dup comisurotomie;2. Dup protezarea valvelor;3. Dup corecia chirurgical a cardiopatiei congenitale.

Comisurotomia mitral

n caz de efect bun dup operaie i faz neactiv procesului reumatismal sarcina evolueaz favorabil i, regul, nu se complic cu insuficien cardi-ovascular, hipoxia ftului ..

Complicaia de baz, n termenele ndeprtate, dup comisurotomie este restenoza care survine din cauza acutizrii carditei reumatismale. Se ntlnete n 15-20% din cazuri.

Contraindicaii pentru sarcin la femeile dup comisurotomie sunt:1. Restenoza;2. Efectul nesatisfctor l comisurotomiei;3. Prezena valvulopatiilor concomitente necorijate;4. Cardita reumatismal recurent;5. Insuficiena rdiovascular;6. Fibrilaia sau fluterul atrial.n caz de efect bun dup operaie, faz neactiv reumatismului, sarcina

se admite nu mai devreme dect peste un an dup intervenie. mai favora-bil este perioada ntre nii 2-5 dup intervenie.

Excluderea scremetelor este indicat n:1. Restenoz de gr. II i n stadiile urmtoare;2. Insuficien mitral gr. III-IV;3. Valvulopatie aortic concomitent;4. Insuficien cardiovascular gr. II IV;5. Fibrilaii.Operaia cezarian se va face n caz de combinare patologiei cardia-

ce, necesit excluderea scremetelor cu o situaie obstetrical nefavorabil (distocie dinamic sau mecanic etc.).

Protezelevalvulare

Complicaia cea mai frecvent dup protezare este tromboembolia arterial determinat de formarea trombilor pe proteze. Tromboza protezei valvulare (1-4%) este complicaie grav. Trombul format mpiedic fluxul sangvin prin rificiul valvular, dereglnd funcia protezei. Femeilor cu proteze valvulare sarcina le este contraindicat. Situaia de facto este determinat de


bc

starea iniial grav, necesitatea licrii terapiei anticoagulante continue, r de parte nltur complet pericolul tromboemboliei, iar de alta determin pericolul complicaiilor hemoragice la ft i mam.

Contraindicaiile absolute pentru sarcin:1. Dereglarea funciei protezei;2. Insuficiena cardiovascular gr. III-IV NYHA;3. Endocardita bacterian;4. rdiomegalia;5. Fibrilaia i fluterul atrial;6. Semnele reziduale dup tromboembolii suportate;7. Cardita reumatismal;8. Starea dup protezarea multivalvular.n cazul protezelor mecanice tratamentul anticoagulant oral trebuie ntre-

rupt i continuat cu heparin subcutanat pentru toat durata sarcinii. Atitudinea actual a unei terapii anticoagulante cu heparin servete ca metod de elecie antepartum, pentru c datorit moleculei sale mari ea nu traverseaz placen-ta. Aceast terapie se oprete naintea momentului naterii. Anticoagularea nu este necesar n cazul protezelor biologice, fapt de care trebuie s se in cont preoperatoriu la femeile tinere care doresc s rmn gravide dup intervenie cardiac. Totodat, trebuie menionat c protezele biologice sunt supuse bio-degradrii mai rapid,ceea ce impune adesea reintervenie. Sarcina evolueaz mai favorabil n perioadele de 2-4 ani dup operaie.

Gravidele cu valvulopatii reumatismale, cardiopatii cianogene i cu prote-ze valvulare n natere, operaie cezarian sau ntrerupere de sarcin necesit profilaxia endocarditei infecioase, care se efectueaz cu antibiotice de spectru larg i/v nainte i peste 8 ore dup natere sau intervenie chirurgical.

Indicaii pentru tratamentul profilactic al endocarditei infecioase sunt: Stenozele valvulare moderate (gr. II) i severe (gr. III); Insuficiena valvular sever; Cardiopatiile congenitale cianogene, sindromul Eisenmenger; Protezele valvulare; Cardiopatia hipertrofic; Prezena n timpul sarcinii a semnelor de insuficien cardiac gr. II i

III NYHA.n prezent metoda optim de conduit a naterii la gravidele cu proteze

este naterea per vias naturales cu excluderea obligatorie a scremetelor. Ope-raia cezarian e indicat n cazurile de asociere a complicaiilor obstetricale.

Corecia viciilor congenitale

Contraindicaii pentru sarcin :1. Insuficiena cardiac gr. IIA-III;2. Endocardita septic;3. Prezena modificrilor secundare ireversibile n organele interne.


bc

Conduita naterii: este binevenit naterea pe cale natural.Excluderea scremetelor este indicat n:a) Restabilirea comunicaiilor vicioase dup corecia defectelor septale,

tetrada Fallot, nchiderea ductului arterial;b) Persistena hipertensiunii pulmonare nalte;c) nlturarea incomplet a stenozei arterei pulmonare;d) Dereglri grave de ritm;e) Operaii paliative din cauza tetradei Fallot.Operaia cezarian va fi necesar la efect nesatisfctor al tratamentului

chirurgical ori n cazul coarctaiei aortei. innd cont de cele expuse, putem conchide c conduita general n cazul

bolilor cardiace necesit efectuarea urmtoarelor msuri:1. Stabilirea diagnosticului de bl cardiac i evaluarea statutului func-

ional prin metode neinvazive fr implicarea radiaiei ionizante;2. Stabilirea conduitei adecvate, supravegherii i consultaiei pacientei de

ctre cardiolog i alt personal medical;3. Reducerea activitii cardiace prin asigurarea odihnei, evitarea excesu-

lui de rciii, cldurii i umiditii;4. Urmarea dietei adecvate cu evitarea adaosului ponderal excesiv i res-

pectarea unui regim cu restricie de sodiu;5. Tratamentul infeciilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei

etc.;6. Tratamentul i prevenirea aritmiilor paroxistice prin intermediul pre-

paratelor antiaritmice;7. Solicitarea terapiei anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaie atrial

cronic, valve protezate sau tromboembolie;8. Tratamentul insuficienei venoase cronice cu ciorapi elastici de su-

port;9. Tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice;10. Efectuarea profilaxiei endocarditei infecioase;11. Monitorizarea hemodinamic mamei i a copilului n timpul na-

terii i perioadei de luzie, pentru femeile cu funcia compromis cordului. Monitorizarea post-partum la a 4-a 5- zi pentru pacientele cu hipertensiu-ne pulmonar, dereglri cardiace sau grad avansat de aritmie, pentru evitarea mplicaiilor;

12. Utilizarea anesteziei caudale i epidurale la asocierea durerii i folosi-rea forcepsului la ieire pentru micorarea perioadei de expulzie;

13. Admiterea posibilitii valvulotomiilor sau nlocuirea valvelor, dup consultarea medicului cardiolog i chirurgului cardiolog, n caz de necesita-te (ria rapid, dereglarea activitii valvelor protezate, dezvoltarea unei complicaii urgente).


bc

2.4. CArdIomIoPATIIle

Cardiomiopatiile (CM) sunt boli care se caracterizeaz prin afectarea iniial i predominant a miocardului de diverse cauze, producnd circa 30% din toate cazurile de insuficien cardiac.

CM se clasific dup criteriul etiologic n:1. CM idiopatice, sau primare, cnd cauza este necunoscut i cele mai

frecvente forme sunt: CM dilatativ idiopatic; CM hipertrofic; CM restrictiv idiopatic; Endocardita fibroplastic Lfler etc.2. CM de cauz neclar, din care fac parte: CM peripartum; CM alcoolic; Fibroelastoza endocardic (secundar).3. CM secundar specific: CM metabolic (nutriional, endocrin, metabolism anomalic); CM din afeciuni sistemice (colagenoze, boli granulomatoase nespeci-

fice, hematologice, neoplastice); CM din afeciuni neurologice, neuromusculare i musculare; CM toxice (biologice, industriale, medicamentoase); CM cauzate de ageni fizici (termici, radiaii, ionizante, electrocutare).Din CM preexistente la gravide foarte rar se pot ntlni CM hipertrofic i

CM dilatativ. CM hipertrofic se caracterizeaz prin hipertrofie ventricular stng i

cu implicarea septului interventricular. Se transmite ereditar autozomal-dominant (riscul de transmitere la ft fiind de 50%). Mai frecvent survine la femei n vrst de 30-40 de ani. CM hipertrofic iniial un timp este asimp-tomatic, fiind depistat ntmpltor din cauza cardiomegaliei i a apariiei unui suflu sistolic (de ejecie) localizat parasternal stng i prin examen de ECG i ecocardiografie. n stadiile avansate se manifest prin dispnee, angi-n pectoral, sincop, palpitaii. Prognosticul gravidelor cu CM hipertrofic este favorabil, dei au fost descrise cazuri de moarte subit la adulte tinere. Se consider c sarcina nu mrete riscul de moarte subit.

Tratamentul CM hipertrofice este simptomatic i include administrarea de -blocani sau blocani ai canalelor de calciu (pentru combaterea anginei pec-torale i a dereglrilor de ritm).

n CM obstructiv (cnd are loc hipertrofia septal asimetric i obstrucia intraventricular la ieire) este necesar tratamentul profilactic al endocarditei infecioase.


bc

Naterea natural este posibil. n unele cazuri necesit aplicare de forceps.

CM dilatativ se caracterizeaz prin dilatare ventricular progresiv i dis-funcie sistolic, care conduce la instalarea insuficienei cardiace. Se manifest clinic prin dispnee la efort, palpitaii, semne de staz pulmonar i sistemic (turgescen jugular, hepatomegalie, edeme).

Evoluia este nefavorabil cu complicaii de tulburri de ritm ventricular, embolii pulmonare i sistemice, moarte subit. CM dilatativ este contraindi-cat sarcinii n orice stadiu al evoluiei ei.

Cardiomiopatia peripartum este o form a CM dilatative care survine n ultimul trimestru de sarcin sau n primele 6 luni dup natere. Dup datele din literatur, CM peripartum se ntlnete cu frecvena de 1 caz la 1500 nateri i, uneori, rmne nediagnosticat.

CM peripartum se observ mai frecvent n sarcinile gemelare, la multipa-re, la gravide mai vrstnice (dup 30 de ani) i la rasa negroid. Gravidele acu-z fatigabilitate, dispnee progresiv, palpitaii, dureri toracice, n complicaii cu tromboembolii (la 10-30% din cazuri) tuse i hemoptizii.

Examenul clinic constat o cardiomegalie global, tahicardie, prezena zgomotelor de galop, tulburri de ritm i suflu sistolic (de regurgitare) la apex. Gravidele pot dezvolta rapid o insuficien cardiac biventricular. Diagnosti-cul se confirm prin ECG i ecocardiografie.

Evoluia CM peripartum este variabil. La circa din bolnave manifes-trile clinice i modificrile morfologice (cardiomegalia) dispar n 6-12 luni, ns recidiveaz n sarcinile ulterioare. De aceea la aceste femei sarcina ulte-rioar este contraindicat. n cealalt jumtate de cazuri boala evolueaz rapid (n 3 luni) sau lent (timp de 12 luni) spre insuficien cardiac cronic.

Prognosticul este diferit. Dac regresia complet a cardiomegaliei decurge timp de 6 luni prognosticul este bun. Dac, ns, regresia manifestrilor cli-nice este incomplet dup 12 luni i disfuncia sistolic a ventriculului stng se menine, el rmne rezervat. Mortalitatea n CM peripartum este de 30-50%, n majoritatea cazurilor n primele 3 luni dup natere, i survine prin insufici-en cardiac progresiv sau prin deces subit.

Tratamentul CM peripartum este simptomatic i de prevenie a emboliilor.Tratamentul insuficienei cardiace se face prin administrarea de diuretice,

cardiotonice i vasodilatatoare (preferabil hidralasin sau nitroprusid de sodiu) n formele grave. Este indicat, de asemenea, tratamentul cu oxigen. Profilaxia i tratamentul complicaiilor tromboembolice se face cu anticoagulante i an-tiagregante.

2.5. BoAlA HIPoToNIC

Pentru hipotonia arterial este caracteristic o presiune arterial sub 100/60 mmHg i o semiologie corespunztoare (fatigabilitate, apatie, oboseal


bc

matinal, dereglarea memoriei, cefalee, dureri n regiunea cordului etc.). Frecvena n populaie atinge 5-7%, iar printre gravide 10-12%.

Clasificarea hipotensiunii arteriale: Fiziologic (constituional, ereditar) Patologic: a. acut b. cronic Primar: la gravide hipotensiune aprut primar n timpul sarcinii

HTA esenial (simptomatic, asimptomatic) Secundar (simptomatic).

Factorii predispozani pentru dezvoltarea unei hipotensiuni n sarcin:a. Creterea tonusului parasimpatic;b. Modificarea centrilor de reglare vasomotorie;c. Scderea rezistenei vasculare periferice;d. Prezena unui sistem circulant suplimentar;e. Predominarea vasodilataiei asupra vasoconstriciei (colaps tipic al

gravidei).Evoluia sarcinii i naterii n hipotensiunea fiziologic este practic fr particulariti cu un

prognostic favorabil pentru mam i ft; n hipotensiunea patologic i, n special, aprut pe fundalul sarcinii

se pot dezvolta urmtoarele complicaii :n sarcin: avorturi spontane; nateri premature; insuficien feto-placen-

tar; hipoxie cronic intrauterin; retard fetal; anomalii congenitale la ft;n natere: ruperea prematur a pungii amniotice, hemoragii intra- i

postpartum, distocii dinamice, anomalii de inserie a placentei, complicaii septicopurulente.

* Hipotensiunea arterial nu servete drept contraindicaie pentru sarcin.

Tratamentul Forma fiziologic asimptomatic nu necesit tratament; Forma secundar necesit tratamentul patologiei de baz; n cazul formelor decompensate este necesar tratamentul n condiii de

staionar.Metode nemedicamentoase: Optimizarea regimului de munc i odihn; Gimnastic medical; Alimentaie raional; Evitarea stresului fizic i emoional; Fizioterapie; Aromaterapie; Masaj, acupunctur, laseropunctur etc.


bc

Tratamentul medicamentos include: Stimulatori ai SNC (jen-en, eleuterococ, cofein, efortil); Preparate pentru mbuntirea circulaiei fetoplacentare.

III. PATOLOGIA SISTEMULUI RESPIRATOR

Interrelaiile dintre sarcin i bolile respiratorii au o importan mare. Patologia pulmonar acut sau acutizarea celei cronice pot modifica patologic funcia respiratorie i pot induce o insuficien respiratorie moderat sau grav, care majoreaz att riscul fetal, ct i cel matern i care impun o supraveghere atent pe parcursul sarcinii i naterii.

n afeciunile pulmonare acute riscul matern este deosebit de important. De exemplu, o pneumonie viral sau viruso-bacterian poate induce un sindrom de coagulare intravascular diseminat cu risc vital fatal. n embolia amniotic mortalitatea matern depete 80%. n afeciunile pulmonare cronice riscul matern variaz ntre 5 i 45%.

n diagnosticul i tratamentul bolilor respiratorii n sarcin, obstetricianul trebuie s colaboreze activ cu medicul internist i cu medicul pulmonolog pentru a preveni i a reduce riscurile fetale i materne.

3.1. PNeumoNIIle

Pneumonia este o boal inflamatorie acut de origine infecioas sau neinfecioas, care se caracterizeaz prin alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial i care realizeaz, n cele mai multe cazuri, un tablou clinic de condensare pulmonar. Incidena pneumoniei n timpul sarcinii variaz ntre 0,7 i 0,8%.

Clasificarea pneumoniilor se face dup:Factorii predispozani pentru instalarea pneumoniei la gravide sunt:

factorul sezonier (mai frecvent patologiile survin n anotimpurile reci iarna i primvara), factorul de suprarcire (are un rol important n survenirea pneumoniei la gravide). Epidemiile de grip favorizeaz apariia pneumoniilor i la gravide. Alt factor important n instalarea bronitelor i bronhopneumoniilor este tabagismul (gravidele care fumeaz mai mult de 15-18 igri pe zi mai frecvent fac bronhopneumonii dect nefumtoarele).

Diagnosticul clinic al pneumoniei n formele tipice nu este dificil i se bazeaz pe datele din istoricul bolii: debut brusc cu frison, febr i junghi toracic cu apariia ulterioar a sputei ruginii, herpesului labial, depistarea sindromului de condensare pulmonar (n pneumoniile pneumococice, care se confirm prin examen paraclinic examen bacteriologic al sputei i date radiologice de opacitate lobar sau segmentar triunghiular). La examenul obiectiv se constat prezena modificrilor murmurului vezicular i a ralurilor. ns radiografia pulmonar se evit maximal la orice termen de sarcin, deoarece


bc

este prezent riscul de iradiere a produsului de concepie. Se efectueaz numai n cazuri dificile de diagnostic diferenial la un termen de sarcin de peste 28 de sptmni.

n analiza sumar a sngelui exist o leucocitoz de 12-25106 /l, VSH crescut peste 20-40 mm/or, poate fi majorat fibrinemia i alte reacii de faz acut. Hemocultura poate identifica agentul patogen n cursul bacteriemiei (colectat n timpul frisonului sau ascensiunii febrile). n cele mai multe cazuri evoluia bronhopneumoniilor este favorabil, cu manifestri clinice uoare sau moderate.

Pneumoniile franc-lobare (pneumococice) i virale la gravide decurg mai grav din cauza reducerii suprafeei respiratorii pulmonare, poziiei nalte a diafragmei, care limiteaz deplasarea ei n cursul respiraiei i a suprasolicitrii sistemului cardiovascular. n formele atipice (cu localizare apical sau parahilar) i n pneumoniile interstiiale datele percuiei i ale auscultaiei pot fi discrete sau chiar lipsi. n aceste cazuri tabloul radiologic poate fi unica dovad a diagnosticului de pneumonie.

Rezolvarea problemelor de diagnostic diferenial al pneumoniilor la gravi-de, cnd nu este acceptat examenul radiologic, se face prin interpretarea corec-t a simptomelor, istoricului bolii, rezultatului examinrilor clinice repetate, datelor biologice i bacteriologice, i, adesea, prin evoluia favorabil dup tratamentul antibacterian. Diagnosticul diferenial al pneumoniilor la gravide trebuie fcut cu pneumonia tuberculoas, cu infarctul pulmonar (n prezena trombozei venoase sau a factorilor de risc pentru ea), cu abcesul pulmonar n faza preevacuatoare.

Pneumonia nu este o contraindicaie pentru meninerea sarcinii. Dac pne-umonia se instaleaz la sfritul termenului de gestaie, se recomand de a ntrzia naterea prin administrarea de tocolitice -mimetice sau alte remedii, ntruct naterea este periculoas n legtur cu aciunea factorilor toxico-in-fecioi asupra sistemului nervos central i a aparatului cardiovascular. n aso-cierea insuficienei respiratorii de gr. II-III perioada de expulzie se limiteaz prin perineotomie.

Complicaiile sarcinii: pneumoniile severe pot induce travaliu prematur, infecie intrauterin a ftului, hipotrofie i hipoxie fetal, uneori chiar i moar-tea antenatal a ftului.

Factorii de risc fetal i matern la gravidele cu pneumonii, care agraveaz prognosticul, sunt:

Dispneea numrul de respiraii peste 30/min; Febra peste 38,50C; Prezena focarelor extrapulmonare de infecie; Prezena semnelor de insuficien vascular: TA sistolic sub 90 mm

Hg sau TA diastolic sub 60 mm Hg; Contiina obnubilat; Hiperleucocitoza (peste 20109/l)sau leucopenia (sub 4109/l);


bc

Semne de hemoconcentraie (hematocrit peste 30%); Semne de hipoxemie (PO2 arterial sub 60 mm Hg); Starea septic; Semnele clinice sau radiologice de afectare a mai mult de 1 lob, de

abcedare, de cretere rapid a infiltraiei, prezena pleureziei; Bolile preexistente importante (cardiovasculare, pulmonare etc.)Complicaiile afeciunii de baz. Complicaiile unei pneumonii n timpul

sarcinii sunt aceleai ca i n lipsa ei:1. Pleurezia serofibrinoas (aseptic) i cea purulent (empiem pleural)

se ntlnesc la 1/3 din paciente, mai ales atunci cnd antibioterapia nu este adec-

vat sau este iniiat cu ntrziere;2. Abcesul pulmonar se instaleaz rar, mai ales n pneumoniile cu Staphi-

lococcus i cu Klebsiella pneumoniae;3. Pericardita purulent este o complicaie foarte rar i se dezvolt mai

frecvent n pneumoniile lobare stngi;4. Endocardita pneumococic se poate instala n sarcin, mai ales la fe-

meile cu patologie asociat cardiovascular (cardiopatie congenital sau val-vulopatii dobndite);

5. Meningita pneumococic prin diseminare hematogen actualmente survine foarte rar;

6. Glomerulonefrita pneumococic (prin mecanism imunologic) apare foarte rar la 10-20 de zile dup debutul pneumoniei i se manifest numai prin sindrom urinar.

Particularitile tratamentului. Tratamentul oricrei pneumonii la gravide se face exclusiv n condiii spitaliceti.

Tratamentul specific antibacterian. n cele mai multe cazuri nu este cu-noscut agentul patogen care a cauzat pneumonia, deoarece pn la identifica-rea lui se administreaz un tratament empiric.

n pneumoniile extraspitaliceti, n care este dovedit c cea mai frecvent cauz este Streptococcus pneumoniae i atunci cnd tabloul clinic corespunde cu aceast form (pneumonie franc-lobar), se iniiaz un tratament cu penici-lin G. n caz de alergie la peniciline sau rezisten la peniciline se utilizeaz eritromicin parenteral.

n cazurile de pneumonie condiionat de pneumococ sunt efective cefa-losporinele de generaia I. n pneumonia cauzat de stafilococi grampozitivi se administreaz peniciline rezistente la penicilinaze (oxacilin, cloxacilin, aminopeniciline care conin inhibitori ai -lactamazei acid clavulonic, amo-xiciline). Flora gramnegativ rspunde la tratament cu aminoglicozide (gen-tamicin nu mai mult de 7 zile).

n pneumoniile cu evoluie moderat i grav, pe fundalul gripei i al altor infecii virale din trimestrul II de sarcin sunt indicate cefalosporinele de gene-raiile I i II (cefalotin, cefazolin, cefalexin, ceftriaxon, zinnat).


bc

n formele severe de pneumonii sunt indicate asociaiile de cefalosporine i macrolide.

n pneumoniile cu micoplasme i chlamidii durata tratamentului antibac-terian este de 10-14 zile. Tratamentul antibacterian se efectueaz n asociere cu preparate antimicotice.

Concomitent se indic expectorante, gimnastic respiratorie, masajul cu-tiei toracice. n caz de tahicardie stabil se administreaz glicozide cardiace: strofantin sau corglicon i/v; n hipotensiunea arterial sulfocamfocain, cordiamin i/m.

Este foarte eficient oxigenoterapia.

3.2. BroNITeleBronita acut

Bronita acut (BA) la gravide se ntlnete mai frecvent toamna i primvara, pe timp rece, cnd scade imunitatea, iar inspiraia de aer rece conduce la dereglri circulatorii (ale limfei i sngelui) n mucoasa bronhiilor, i poate fi de origine bacterian sau viral. Diagnosticul clinic al BA se stabilete n baza simptomelor de guturai i tuse i a semnelor catarale. Treptat tusea devine chinuitoare, cu dureri n piept, mai nti uscat, apoi cu expectoraie discret de sput mucoas sau muco-purulent pe fundal de subfebrilitate. Examenul clinic denot sonoritate normal la percuie i auscultativ murmur vezicular nsprit cu raluri uscate romflante i sibilante difuze. n analiza sngelui uneori se poate determina leucocitoz nensemnat i VSH normal sau uor crescut.

BA nu influeneaz evoluia sarcinii, ns este posibil infectarea intrauterin a ftului.

Tratamentul BA la gravide se realizeaz la fel ca n afara sarcinii. Se recomand spitalizarea, n special n formele cu sindrom obstructiv, pentru monitorizarea pacientei, prescriindu-i tratament i pentru a evita complicarea cu bronhopneumonie.

Tratamentul include administrarea de antibiotice active pe flora nazofaringian: eritromicin sau ampicilin. Se recomand pe larg ingestia de lichide calde (ceai, compot, sup, lapte).

Se indic i mixtur de thermopsis, mucolitice i bronholitice.Pentru jugularea bronhospasmului se poate administra eufilin sau

ephedrin.

Bronita cronic

Bronita cronic (BC) este o boal inflamatorie a bronhiilor care se carac-terizeaz prin tuse cu expectoraie de sput i dispnee nu mai puin de 3 luni pe an n decurs de 2 ani consecutivi n condiii de excludere a altor maladii ale bronhiilor i plmnilor. BC evolueaz timp ndelungat cu perioade de acuti-


bc

zare i remisiune. Ea poate fi rezultatul infeciilor respiratorii acute repetate, al bronitei acute, tabagismului grav, al aciunii ndelungate a prafului profesio-nal, fumului, gazelor.

Se caracterizeaz prin tuse ndelungat, deseori cu expectoraie de sput, dureri n piept, mai trziu se asociaz dispneea.

Se disting urmtoarele forme clinice de BC: simpl, obstructiv i puru-lent. Forma purulent, de fapt, evolueaz n boala bronectatic. BC de lung durat evolueaz n emfizem pulmonar. BC i emfizemul pulmonar reprezint asocierea denumit bronhopneumopatie cronic obstructiv. Ambele maladii se declaneaz dup 40 de ani, cnd vrsta reproductiv este depit i, de aceea, se ntlnesc foarte rar n timpul sarcinii. Excepie, ns, fac femeile cu deficit de

1-antitripsin (cu deficit genetic al sistemului plasmatic proteazo-

inhibitor), din care cauz la ele se dezvolt precoce un emfizem panacinos. Boala se transmite autozomal-recesiv i se poate manifesta prin hipertensiune pulmonar la vrsta fertil.

n condiiile de acutizare frecvent a BC la femeile de vrst fertil, n timpul sarcinii se poate dezvolta hipertensiunea pulmonar, din care cauz sarcina este greu tolerat i se asociaz cu un risc materno-fetal majorat.

Diagnosticul clinic al BC nu este dificil. n acutizare manifestrile clinice ale BC sunt asemntoare cu cele ale BA.

Tratamentul acutizrii BC se va face n condiii de staionar, cu antibiotice selectate n corespundere cu antibiograma florei din sput, cu bronhodilatatoare (mai frecvent aminofilin), preparate secretolitice i mucolitice, oxigenoterapie.

Sarcina agraveaz evoluia BC. Acutizarea procesului inflamator survine n circa 42% din cazuri. n 80% din cazuri apare riscul de iminen de ntrerupere a sarcinii, care este mai grav n formele de bronit obstructiv. Gravidele cu BC obstructiv mai frecvent dezvolt gestoze (n aproximativ 32% din cazuri) i la ele mai frecvent (n 28% din cazuri) se nregistreaz hipoxie intrauterin a ftului, iar n 20% din cazuri chiar asfixia intranatal a acestuia. n 18% cazuri sarcina se ntrerupe prematur.

BC necomplicat nu este o contraindicaie pentru sarcin. ns riscul matern i fetal crete n formele cu insuficien respiratorie.

3.3. ASTmul BroNIC

Astmul bronic (AB) este o inflamaie cronic a cilor respiratorii cauzat de hiperreactivitatea bronhiilor mici distale la diferii stimuli, care se manifest prin obstrucie bronic reversibil.

La femeile de vrst fertil incidena AB este de circa 3%.Clasificarea AB (conform clasificrii internaionale a maladiilor OMS,

revzut n 1992).


bc

Etiopatogenetic, sunt descrise urmtoarele forme de AB:1. AB alergic (extrinsec), care se atest, de obicei, la copii, adolesceni

sau aduli tineri sub 40 de ani i se caracterizeaz prin dezvoltarea reaciei de bronhospasm la stimuli specifici (alergeni, praf de cas, polen, pr de animale etc.) cu testele de sensibilitate cutanate pozitive la aceti alergeni i determinat imunologic (prin sintez de imunoglobulin E - IgE);

2. AB nonalergic (intrinsec), infecios sau idiosincrazic, care se dezvolt la persoanele n vrst dup 40 de ani, la care factorul inflamator (infeciile respiratorii) induce efectul bronhospastic, alergenul ca atare nefiind identificat i n care testele alergologice sunt negative;

3. AB form mixt (infecios-alergic), asociat, n care bronhospasmul este indus de o multitudine de stimuli infecioi i imunologici;

4. AB fr precizare;5. AB acut grav (status astmaticus).Dat fiind faptul c AB se caracterizeaz prin hiperreactivitate bronic

nespecific, bronhospasmul poate fi produs de efortul fizic sau prin expunere la aer rece sau uscat. Factorii psihici contribuie la agravarea AB indiferent de cauza lui.

Tabloul clinic al AB este caracteristic, simptomele fiind: dispneea, tusea i senzaia de compresiune toracic. Aceste simptome apar simultan, sunt epi-sodice (survin mai frecvent noaptea), apar sau se agraveaz la aciunea unui factor declanator (efortul fizic, expunerea la alergen, inspirarea aerului rece, factorul psihic) sau fr prezena acestuia, se amelioreaz sau dispar spontan sau sub tratament. Crizele astmatice au durata de la 20-30 de minute pn la cteva ore i se juguleaz spontan sau la administrarea de 2-adrenomimetice.

La examenul clinic n timpul crizei se determin poziia forat de orto-pnee, cu frecvena mic a respiraiei din cauza creterii duratei expirului, cu torace n form de butoi, cu tiraj intercostal i coaste orizontale.

La percuie se determin hipersonoritate global, la auscultare murmur vezicular diminuat cu raluri uscate sibilante i ronflante, care se pot auzi i la distan, iar uneori pot aprea i raluri subcrepitante n ambii plmni.

Investigaiile paraclinice: examenul de sput depisteaz eozinofile, crista-le Charcot-Leyden i spirale Curschmann.

Hemograma prezint o leucocitoz cu eozinofilie n astmul alergic. IgE total seric este crescut n astmul atopic. La ECG se depisteaz o tahicardie sinusal, P pulmonar, devierea axului electric al cordului spre dreapta.

Actualmente exist o clasificare (programul GINA Global Initiative in Asthma) mai recent a AB dup severitatea manifestrilor clinice, conform creia deosebim AB intermitent (episodic) i AB persistent cu trei grade de severitate: uor, moderat i sever.

1. AB intermitent (treapta I): crize de astm rare < 1 n sptmn, accese nocturne rare < 2 pe lun, exacerbri scurte (ore, zile), VEMS >80% din valoarea estimat, variabilitatea PEF < 20%;


bc

2. AB persistent uor (treapta II): crize de astm mai mult de 1 pe spt-mn, dar mai rar de 1 n zi, accese nocturne mai mult de 2 ori pe lun, exacerbrile pot afecta activitatea fizic i somnul. VEMS >80% din valoarea estimat, PEF >80% din valoarea estimat, variabilitatea PEF 20-30%;

3. AB persistent moderat (treapta III): crize de astm zilnice, accese noc-turne mai mult de 1 pe sptmn, exacerbrile afecteaz activitatea fizic i somnul, VEMS 60-80% din valoarea estimat, PEF 60-80% din valoarea estimat, variabilitatea PEF >30%;

4. AB persistent sever (treapta IV): crize permanente, ru astmatic, exa-cerbri frecvente, severe, accese nocturne frecvente, VEMS


bc

Dac tratamentul intensiv nu rezolv starea de ru astmatic, n acest caz numai operaia cezarian poate salva ftul.

Tratamentul AB n timpul sarcinii se efectueaz la fel ca i n afara ei i este prezentat schematic n tabelul de mai jos, n funcie de severitatea AB (tab. 1.1). n timpul exacerbrilor gravidele se spitalizeaz.

Tabelul 1.1Tratamentul astmului bronic n funcie de severitate

Forma AB Tratamentul curativ (zilnic)

Tratamentul de ameliorare (la necesitate)

AB intermitent Nu necesit tratament pe termen lung

Inhalator 2-agoniti de scurt durat (A-DSA) (nu mai mult de 3 ori pe sptmn) sau ami-nofilin

AB persistent uor

Corticosteroid inhalator 200-500 mg/zi, antileucotriene. La gravidele cu simptome nocturne teofilin retard, 2-A-DLA

Inhalator 2-A-DSA la necesi-tate (nu mai mult de 3-4 ori/zi) sau aminofilin

AB persistent moderat

Corticosteroid inhalator 500-2000 mg/zi i la necesitate (n special la gravide cu simptome nocturne), 2-A-DLA, teofilin retard, anticolinergice, antileu-cotriene

Inhalator 2-A-DSA la necesi-tate (nu mai mult de 3-4 ori/zi) sau aminofilin sau ipratropi-n, corticosteroizi sistemici

AB persistent sever

Corticosteroizi, inhalator, 800-2000 mg/zi i 2-A-DLA, te-ofilin retard, anticolinergice, corticosteroizi per os pe ter-men lung

Inhalator 2-A-DSA la necesi-tate (nu mai mult de 3-4 ori/zi), ipratropin, aminofilin, corti-costeroizi parenteral

Infeciile bronice bacteriene trebuie tratate prompt cu antibiotice. n sar-cin este contraindicat administrarea tetraciclinei. De asemenea, nu se admi-nistreaz amestecuri expectorante, care conin iod, deoarece acesta blocheaz sinteza tiroxinei la ft i poate induce hipotiroidie sau gu cu hipofuncie.

Prostaglandina F2 nu se administreaz pentru inducerea travaliului la gra-videle astmatice. Ea este strict contraindicat n sarcin, deoarece are proprie-tatea de a declana starea de ru astmatic.

3.4. SArCoIdoZA

Sarcoidoza este o maladie netransmisibil granulomatoas, caracterizat prin inflamaie cu localizri multiple, de etiologie necunoscut, care afecteaz, n special, adultul tnr (ntre 20 i 40 de ani) i care prezint frecvent adeno-patie hilar bilateral, infiltraie pulmonar, leziuni cutanate i oculare.

Boala apare la gravide rareori i se ntlnete n 0,05% din sarcini.


bc

Manifestrile clinice. n unele cazuri boala evolueaz asimptomatic. n 20-40% din cazuri maladia debuteaz acut cu febr, adenopatii, eritem nodu-lar, artrit acut a articulaiilor mari, parotidit sau uveit.

n majoritatea cazurilor debutul este insidios, cu semne nespecifice: subfe-brilitate, pierdere ponderal, astenie, inapeten la care se asociaz n continu-are manifestri respiratorii: dispnee, tuse seac, dureri toracice.

Afectarea plmnilor este foarte frecvent (n 90% din cazuri) i se ca-racterizeaz prin adenopatii hilare, sindrom obstructiv bronic, pneumonit interstiial sau alveolar fibrozant.

Diagnosticul se stabilete cnd aspectele clinico-radiologice sunt sus-inute de evidenierea histologic a granulomului epitelioid necazeificat, prezent n unul din organele sus-enumerate, sau de testul cutanat Kveim-Siltzbach pozitiv.

Administrarea de corticoizi conduce la regresia simptomelor i suprim inflamaia i formarea granuloamelor. n sarcoidoz sunt caracteristice hiper-calcemia i hipercalciuria.

Evoluia maladiei poate fi diferit: uneori poate regresa spontan, alteori progreseaz. Se vindec prin fibroz extensiv. Evoluia sarcoidozei n cursul sarcinii este favorabil i se datorete creterii nivelului cortizolului seric. Boala nu se transmite la ft.

De obicei, n timpul sarcinii maladia nu necesit tratament. Numai n formele acute cu afectarea fibrotic progresiv se iniiaz tratament cu corti-coterapie cu prednizon 1mg/kg corp/zi timp de 4-6 sptmni.

3.5. TuBerCuloZA PulmoNAr

Tuberculoza pulmonar (TP) se definete ca un proces specific pulmonar, caracterizat prin afectarea unui lob sau segment pulmonar, predominant la ni-vel alveolar, n urma aciunii agenilor etiologici specifici (bacilul Koch).

Incidena TP n timpul sarcinii reflect incidena maladiei n populaie i atinge 0,6-1%. Deoarece n ara noastr incidena tuberculozei crete, ne putem atepta i la apariia cazurilor de TP la gravide. n ultimele decenii boala este n recurdescen din cauza epidemiei cu virusul imunodeficienei umane dobndite (HIV-SIDA) i a srcirii populaiei.

Sarcina nu este influenat de TP la gravid. Majoritatea autorilor susin c TP nu este influenat negativ de o sarcin. Doar procesele active de tubercu-loz asociate sarcinii se pot agrava.

Contraindicaie pentru sarcin este tuberculoza activ (forma deschis).Nu se recomand de a ntrerupe sarcina deja depistat, deoarece chiureta-

jul uterin poate fi mai traumatizant dect naterea.TP poate induce urmtoarele complicaii ale sarcinii: disgravidii tardive,

hemoragii n natere, travaliu prematur, hipotrofie i hipoxie fetal.


bc

Sarcina la bolnavele cu TP majoreaz riscul de hemoragii pulmonare.Toate gravidele cu TP necesit spitalizare obligatorie n orice perioad

de acutizare a maladiei. Scopul spitalizrii const n administrarea tratamen-tului specific, chimioterapie, minimum 18 luni, supravegherea ftiziatrului. Gravidele cu TP prezint perioade critice n orice perioad de acutizare a maladiei, la termenul de 10-12 sptmni i la cel de 37-40 de sptmni de gestaie.

Manifestrile clinice. Peste 80% din gravidele imunocompetente cu tu-berculoz dezvolt exclusiv boal pulmonar, 2/3 din pacientele cu HIV/SIDA dezvolt forme grave, extrapulmonare sau asociere de tuberculoz pulmonar i extrapulmonar. O parte din gravidele cu afeciune tuberculoas sunt asimp-tomatice. Formele clinice pulmonare au un debut insidios, cu subfebrilitate, astenie, transpiraie nocturn, inapeten. Manifestrile clinice specifice sunt tusea, iniial seac, apoi cu cantiti n cretere de sput purulent. Hemopti-ziile mici i repetate sugereaz diagnosticul de tuberculoz. Semnele fizice sunt discrete (murmur vezicular nsprit, raluri mici) i nu sunt n corelaie cu leziunile parenchimatoase extinse. Radiografia pulmonar trebuie evitat pn la trimestrul III de sarcin (microradiografia rmnnd cea mai important metod de diagnostic).

Din cauza toxicitii nalte asupra ftului a preparatelor antituberculoase, ele se indic selectiv i cu indicaii stricte. Cu siguran pentru ft n tratamen-tul TP se administreaz hidrazida i etambutolul. Rifampicina i pirazinamida se administreaz numai dup indicaii stricte, n exclusivitate dup primul trimestru de gestaie.

Conduita naterii. Naterea, fiind considerat o perioad critic, poate agrava procesul specific de TP i necesit corijarea strii patologice, evitarea oboselii antepartum, analgezie obligatorie n travaliul prelungit cu indicarea anestezicelor locale, scurtarea perioadei de expulzie prin aplicarea de forceps; izolarea copilului dup natere. Operaia cezarian se efectueaz numai dup indicaii absolute.

Perioada de luzie. Luzele vor fi supravegheate, la necesitate se indic tratament specific timp de 3 luni, examinare radiologic la 6 sptmni i la 3 luni dup natere. Alptarea la sn este permis, cu excepia cazurilor de infec-ie tuberculoas matern activ.

Profilaxia specific const n depistarea precoce a TP prin microradiogra-fie, proba Mantoux, bacterioscopia sputei, supravegherea grupurilor de risc, depistarea purttorilor de TBC.

Evoluie. Dac diagnosticul este stabilit la timp i se iniiaz un tratament eficace, TP la gravide poate avea remisiuni spontane urmate de recderi sau o evoluie cronic debilitant. Dac TP rmne netratat, la 30% din gravide ea poate avea o evoluie rapid spre deces n cteva luni de la diagnosticare.


bc

IV. PATOLOGIA HEPATIC

4.1. HePAToPATIIle SPeCIfICe SArCINII

Voma incoercibil a gravidelor de origine hepatic corespunde mai frecvent primului trimestru de sarcin, antrennd tulburri hidroelectrolitice, care induc necesitatea de spitalizare. Incidena vomelor este de 0,3-1%.

Frecvent se asociaz cu modificri moderate ale testelor funcionale he-patice, cu icter i hipertransaminazemie. Icterul dispare dup normalizarea indicilor hidroelectrolitici i stoparea vomei.

Pe prim-plan n tratamentul vomei este rehidratarea hidroelectrolitic, n cazuri grave se recurge la alimentarea parenteral. Se folosete pe larg meto-clopramidul (cerucal).

Colestaza intrahepatic a gravidelor este cea mai frecvent (la 2% din gravide) suferin hepatic specific sarcinii i survine, n special, n trimestre-le II -III i dispare dup natere. Factorii etiologici de colestaz intrahepatic mai des sunt determinai genetic-familial. Mai mult de 1/2 din gravide aparin haplotipurilor HLA-B8 i HLA-Bw16, transmisia fiind autozomal-dominant. Un rol de seam le revine estrogenilor i progesteronului. Boala este mai frec-vent n sarcinile gemelare, n care nivelul estrogenilor este mult mai mare.

Clinic se manifest printr-un prurit (la 25% din gravide), care dispare ha-bitual n ajunul naterii sau dup aceasta, la care se asociaz astenia, insomnia, anorexia, disconfortul epigastric, steatoreea. n 10% cazuri pruritul poate fi urmat de icter. Se pot observa leziuni de grataj i o hepatomegalie uoar. n snge are loc creterea acizilor biliari i transaminazelor. Bilirubinemia tota-l i direct sunt normale sau uor crescute, reflectnd gradul colestazei. Pe fundalul unui prognostic matern bun uneori apar hemoragii post-partum (n urma tratamentului cu colestiramin), iar unele femei ulterior dezvolt litiaz biliar.

Boala influeneaz semnificativ evoluia sarcinii, inducnd natere prema-tur sau chiar moartea intrauterin a ftului. Debutul precoce al bolii favori-zeaz o evoluie sever cu afectarea mai grav a ftului.

n tratament se indic preparate pentru diminuarea pruritului i dezintoxi-care. Pentru reducerea absorbiei acizilor biliari se administreaz acid urso-deoxycholic.

Steatoza hepatic acut (sindromul Sheehan), descris de autor n anul 1940, este o afeciune rar, nsoit de un prognostic nefavorabil, mai des asociin-du-se n trimestrul III de sarcin. Prevalena ei este de 1/7000 1/13000 de sarcini. Etiopatogenetic, se dezvolt la gravidele cu deficit ereditar de 3-hidro-xiacil-CoA-dehidrogenaz, o enzim a oxidrii acizilor grai. Mai apare i n sarcina cu ft homozigot la prini heterozigoi.


bc

Se poate dezvolta pe fundalul unei sarcini normale, cu dureri abdomina-le, epigastrice, poliurie, vom, icter, hipertensiune arterial i proteinurie. n cazuri grave apare encefalopatia hepatic. n analiza biochimic a sngelui se constat o majorare de circa 20 de ori a transaminazelor, hiperuricemie, nivel normal sau uor majorat de bilirubin, creatininemie normal. Ecografic, se determin zone de hiperecogenitate hepatic.

Mai frecvent steatoza este de origine heterogen. Histologic, se determin steatoza microvascular cu nuclei n centrul hepatocitului.

Mortalitatea matern atinge 70-85%, moartea intrauterin a ftului este i mai frecvent.

Tratamentul const n ntreruperea sau terminarea sarcinii. Steatoza dis-pare rapid dup natere. Terminarea sarcinii se efectueaz rapid i prudent, preferabil pe cale abdominal, dup o pregtire intensiv, care include plasma-ferez i transfuzie de plasm congelat. n perioada postoperatorie se aplic tratamentul profilactic al complicaiilor hemoragice (CID-sindrom) i septico-purulente, care prevede antibioterapie raional, terapie de substituie (plasm, albumin), terapie reologic (hemodez, reopoliglucin, trental, curantil) i hepatoprotectoare (vitamine B1, B6, B12, C, riboxin etc.).

Actualmente prognosticul matern este mai favorabil datorit diagnosticu-lui i tratamentului precoce.

Leziunile hepatice din preeclampsie se asociaz mai frecvent n trimes-trul III de sarcin. Acestea sunt leziuni secundare, aprute n urma depunerii intravasculare a fibrinei la nivelul sinusurilor periportale. Apar focare de ne-croz hepatocitar, infarct i hemoragie intrahepatic. Aceste zone sunt re-partizate n ficat heterogen. Leziunile pot evolua spre formare de hematom intrahepatic, mai des la nivelul lobului drept, incapsulat. Ca o complicaie gra-v poate surveni ruptura hematomului, ce impune necesitatea laparotomiei i hemostazei prin rezecie parial hepatic sau ligaturarea arterial.

Principiul de tratament este orientat spre tratamentul preeclampsiei, asoci-at cu terminarea rapid a sarcinii.

Sindromul HELLP este o complicaie grav, care apare, de obicei, n trimestrul III de sarcin, dar uneori se instaleaz n primele 20 de sptmni i post-partum. Acest sindrom se caracterizeaz prin hemoliz (anemie he-molitic), creterea nivelului plasmatic al enzimelor (Enzime), citoliz hepa-tic (Liver) i trombocitopenie (Low Platelet) i, de regul, se dezvolt pe fundalul disgravidiilor tardive, apare mai des la primipare. Patogenia const n hiperproducerea de prostacicline, care induce vasoconstricia placentar, provocnd modificri ale endoteliului de tip microangiopatie cu urmrile co-respunztoare (eliberare de tromboplastin placentar cu adezie i agregare trombocitar, apoi trombocitopenie). Hemoliza eritrocitelor apare la pasajul lor prin capilarele modificate.


bc

Manifestrile clinice ale sindromului HELLP sunt: cefalee, greuri, vom, dureri n epigastru i hipocondrul drept. n formele grave apar icterul, hemora-gii digestive superioare, echimoze. Se dezvolt insuficiena hepatic, convulsii i com hepatic. Apare hiperbilirubinemia sever i trombocitopenia pronun-at, creterea brutal a ALT i AST pn la 500 Un (N 35 Un). Sindromul HELLP se complic prin decolarea prematur a placentei normal inserate i prin insuficien renal acut.

Tratamentul include: plasmaferez, transfuzie de plasm, mas trombo-citar. Este indicat terminarea de urgen a sarcinii cu prelungirea terapiei intensive: corticosteroizi (1 g prednisolon n 24 de ore), imunoglobuline he-patoprotectoare.

4.2. HePATITele VIrAle I SArCINA

Hepatitele virale sunt definite ca afeciuni hepatice cu manifestri clinico-serologice variate, n care inflamaia hepatic este acut sau cronic (cu durata mai mare de ase luni).

Cele mai rspndite sunt hepatitele virale A (HAV), B (HBV), C (HCV) i delta (HDV).

Incidena hepatitelor virale este de 0,05-0,15% la nou-nscui vii; 0,1-0,5% la femeile gravide purttoare de antigen HBs.

Dup datele OMS, pe globul pmntesc sunt afectai aproximativ 2 mlrd de oameni cu virusul hepatitei B; din ei 400 mln sunt purttori cronici, iar 1/3 sunt infectai perinatal. Purttori ai virusului hepatitei C n lume sunt aproxi-mativ 500 mln, din ei 65-75% fac hepatit cronic, 10-20% ciroz hepatic.

n Republica Moldova hepatita are o endemicitate nalt i este calificat ca o patologie regional. Acest fapt este determinat de gradul nalt de poluare al mediului, n special, al apei i solului, de intoxicaiile alcoolice etc. n ulti-mii ani se nregistreaz o cretere a numrului persoanelor de vrst reproduc-tiv infectate cu hepatite virale.

Hepatita viral A. Exist numai n form acut. Sursa de infecie este omul bolnav. Transmiterea virusului are loc pe cale fecal-oral. Perioada de in-cubaie este de 15-50 de zile. Perioada prodromal dureaz 2-4 zile cu sindrom dispeptic, pseudogripal. Perioada icteric dureaz 7-10 zile pe fundalul ame-liorrii generale. Hepatita viral A n sarcin are o evoluie lent, cu pstrarea ciclicitii, necesit diagnostic diferenial cu gestoza precoce.

Hepatita viral B. Sursa de infecie este att omul bolnav n perioada acu-t, ct i purttorii convalesceni, purttorii sntoi de HbsAg. Cile naturale de transmitere de la mam la ft sunt transplacentare pe toat perioada evolui-ei sarcinii, n special n ultimele 3 luni de graviditate i n timpul naterii prin filiera genital. Cile de transmitere de la mam la ft sunt prin laptele matern, habitual, cu biberonul etc. Cile artificiale de transmitere sunt manipulaiile parenterale, transfuziile de snge. Patogenia hepatitei B este determinat de


bc

afectarea hepatic sever, de durat lung, cu tendin de cronicizare a proce-sului. Perioada de incubaie a virusului dureaz 50-180 de zile (4-6 luni), n medie 60-120 de zile. Perioada preicteric are o durat de 2-3 sptmni i se caracterizeaz prin sindroamele neurovegetativ, digestiv, algic, pseudoreuma-tismal. Perioada icteric dureaz 3-4 sptmni cu prezena sindromului de intoxicare i hepato-splenomegalie. Hepatita viral B pe fundalul sarcinii are o evoluie grav, mai frecvent acutizndu-se n trimestrele II-III de sarcin.

Hepatita viral C. Sursa de infecie este omul bolnav. Cile de transmitere sunt mai frecvent artificiale prin transfuzii sangvine i manipulaii paren-terale. n sarcin are un prognostic nefavorabil cu tendin de cronicizare a procesului i complicare cu ciroz hepatic n 40-60% din cazuri. Perioada de incubaie este scurt, de circa 7-50 de zile (n medie 30 de zile), mai rar ajunge pn la 80 de zile. Perioada preicteric dureaz 1-2 sptmni, iar cea icteric 15-20 de zile.

Hepatita viral D. n sarcin aceasta se caracterizeaz prin severitate n evoluie, clinic manifestat, cu tendin de decompensare i semne de insufici-en hepatic acut. Mai des afecteaz gravidele cu antecedente hepatice gra-ve. Perioada de incubaie este de 50-180 de zile. Perioada preicteric dureaz 4-5 zile, iar cea icteric evolueaz grav, mai mult de 60 de zile.

Conduita sarcinii i naterii. Trimestrul I de sarcin reprezint o perioad critic prin risc embriotoxic i teratogen asupra ftului. n trimestrele II-III de sarcin este majorat riscul de acutizare a hepatitei cronice. Spitalizarea gravidei este indicat n orice perioad de acutizare a maladiei cu prezena sindroamelor astenovegetativ, algic, de colestaz, hepatomegalie. Scopul spi-talizrii gravidei const n prevenirea ntreruperii sarcinii, profilaxia complica-iilor hepatice i extrahepatice, tratament de dezintoxicare i hepatoprotector. Diagnosticul hepatitelor virale n sarcin se stabilete n baza investigaiilor biochimice, virusologice, imunologice i morfologice.

n hepatita viral B se determin marcherii hepatici anticorpi-anti-HBs, anti-HBcor sau anti-HBe. Investigaiile biochimice permit identificarea urm-toarelor sindroame:

1. sindromul de citoliz crete ALAT, ASAT, aldolaza, glutamatdehi-drogenaza, izofermenii LDG5;

2. sindromul mezenchimal inflamator leucocitoz, hiperproteinemie, crete VSH, indicele probei cu timol, nivelul - i -globulinelor, indicii IgM, IgA, IgC, apar anticorpi mitocondriali;

3. sindromul de colestaz crete bilirubina, n special cea direct, nive-lul colesterolului, trigliceridele, fosfolipidele;

4. sindromul hepatotoxic se micoreaz nivelul proteinelor serice, albuminelor, fibrinogenului, factorilor de coagulare.

n hepatita viral C se determin marcherii hepatici anticorpi-anti-HVC prezentai prin IgM, iar peste 2-3 sptmni prin IgG, anticorpi-anti-HVC-sumar.


bc

n hepatita viral D se apreciaz marcherii hepatici anticorpi-anti-HBS-antigen, anticorpi-anti-HVD prezeni prin IgM.

Astfel, aprecierea marcherilor serologici virali are importan major n diagnosticul, prognosticul i profilaxia hepatitelor acute virale i cronice, fiind obligatorie n triajul donatorilor de snge, dar nu n ultimul rnd determin strategia conduitei sarcinii.

n toate formele de hepatit viral se indic ecografia cilor biliare intra- i extrahepatice i a vezicii biliare.

Hepatitele pe fundal de sarcin au tendin de acutizare n trimestrele II-III, trecere n form cronic, evoluie spre insuficien hepatic acut, ciroz hepatic, encefalopatie hepatic.

Sarcina este contraindicat femeilor cu hepatit cronic n faza activ agresiv, n ciroz hepatic, n colecistit acut cu febr, icter.

Sarcina pe fundal de hepatit viral acut se complic n 25-30% din ca-zuri cu infecie intrauterin a ftului, hipotrofie i hipoxie fetal, mortalitate antenatal, intranatal, perinatal a ftului. Riscul infectrii ftului n caz de prezen a HbsAg i HbeAg este de 70-90%. Complicaia cea mai frecvent este determinat de ntreruperea de sarcin, care se nregistreaz n 17-30% din cazuri. Frecvena avorturilor spontane este de 4%, iar a naterilor prema-ture de circa 14%. Cauzele ntreruperii sarcinii n hepatite sunt determinate de aciunea citotoxic a virusului asupra placentei, funcia ovarian diminua-t, intoxicarea general a organismului, micorarea capacitii de coagulare a sngelui.

Conduita naterii, de obicei, nu implic particulariti. Este indicat pro-filaxia hipoxiei ftului i hemoragiei patologice din perioada a 3-a de natere. Operaia cezarian este efectuat doar la indicaii absolute.

n natere complicaia cea mai frecvent este determinat de hemoragiile hipotonice, care se nregistreaz n 3,5-23% din cazuri. Cauza lor este hipo-protrombinemia, diminuarea proprietilor tromboplastice ale sngelui, mic-orarea rezistenei capilarelor etc. n 12% din cazuri apar hemoragii n caz de decolare precoce a placentei.

Luza necesit o supraveghere minuioas, deoarece prezint o perioad critic n acutizarea afeciunilor hepatobiliare. Este indicat regimul igienodie-tetic cu regim caloric crescut, grsimi, de preferin vegetale. La necesitate pot fi indicate preparate medicamentoase spasmolitice.

Orice hepatopatie n sarcin prezint un risc major de mortalitate matern i fetal. Hepatita viral n sarcin nu prezint o indicaie pentru ntreruperea ei, indiferent de termenul sarcinii, starea pacientei i gradul de gravitate al maladiei, deoarece nu prentmpin complicaiile hepatice i nu amelioreaz starea pacientei. n lipsa semnelor de hipertensiune portal, insuficienei hepa-tice, sarcina nu prezint un pericol pentru mam.

Particularitile tratamentului. Gravidelor cu hepatit li se recomand o diet far condimente, grsimi.


bc

Se indic tratament convenional care include msuri igienodietetice, pre-parate ce regleaz funcia tractului digestiv lactobacterin, bactisuptil, bifi-dum, bificol. La necesitate se folosesc enzime pancreatin, panzinorm, fes-tal etc.

Se indic hepatoprotectori cu aciune metabolic riboxin, trofopar; polivitamine decamevit, oligovit, unicap. Se poate utiliza pe larg fitoterapia cu aciune colechinetic i spasmolitic ment, mtase de porumb, ppdie. n tratament nu sunt recomandate procedurile fizioterapeutice n regiunea fi-catului, preparatele hepatotoxice i colechinetice.

Medicaia antiviral cu preparate de interferon este contraindicat n tim-pul sarcinii, deoarece are efect teratogen asupra ftului.

Hepatitele cronice autoimune se supun bine tratamentului prin administra-re de glucocorticosteroizi pe tot parcursul sarcinii.

Profilaxia specific. n cazul hepatitei virale A se poate efectua profilaxia specific prin vaccinare, care asigur o imunitate antiviral timp de 10 ani.

n cazul hepatitei virale B seronegative se recomand vaccinarea tripl: n primele 24 de ore dup natere, a doua oar la o lun, a treia oar la 6 luni. Revaccinarea se efectueaz la fiecare 5 ani. Mamele seropozitive se vaccineaz triplu: prima dat n primele 24 de ore dup natere, a doua oar la o lun, a treia oar la 3 luni. Revaccinarea se efectueaz la 12 luni.

Vaccinarea nou-nscuilor mpotriva hepatitei virale B este foarte efica-ce (gradul de eficacitate 90%). Ea permite i prevenirea dezvoltrii HDV-in-feciei. Totodat, cu toate c vaccinarea nou-nscuilor se efectueaz chiar n primele ore dup natere, riscul transmiterii infeciei de la mam la copil se menine la rata de 5-15%. Imunoprofilaxia specific mpotriva altor forme de hepatite virale nu a fost elaborat.

V. BOLILE TRACTULUI URINAR

5.1. INfeCIA TrACTuluI urINAr I SArCINA

Infecia tractului urinar reprezint cea mai frecvent infecie bacterian semnalat n cursul sarcinii. Ea este favorizat de compresiunea uterului gra-vid asupra tractului urinar, de factori hormonali (progesteronul scade peristal-tismul tractului urinar), de refluxul vezico-ureteral, de pH-ul urinar crescut.

Ca urmare a hipotoniei i dilatrii cilor urinare se realizeaz o staz uri-nar care reprezint un factor favorizant al bacteriuriei asimptomatice i pie-lonefritei acute.

Bacteriuria asimptomatic

Se definete prin prezena unui numr de germeni peste 100000/ml de urin la dou determinri consecutive n absena semnelor clinice de infecie urinar.


bc

Bacteriuria este evideniat cel mai frecvent la nceputul sarcinii. Astzi se admite c bacteriuria asimptomatic la gravide, ca i la negravide, este re-zultatul migrrii germenilor gramnegativi de origine intestinal de la nivelul uretrei anterioare la vezic. Cel mai frecvent, bacteriuria asimptomatic este localizat la nivelul cilor inferioare (uretr, vezic).

Bacteriuria asimptomatic netratat poate dezvolta o infecie a tractului urinar simptomatic joas sau, frecvent, nalt, care ulterior poate influena evoluia ftului, crescnd riscul pentru prematuritate, hipotrofie fetal etc.

Aproximativ 30-40% din gravidele cu bacteriurie asimptomatic pot s prezinte concomitent infecii ale tractului urinar, aceste femei prezentnd riscul cel mai mare de a dezvolta pielonefrit acut. Tratamentul bacteriuriei asimptomatice n cursul sarcinii mpiedic apariia infeciei active a tractului urinar la 50-70% din bolnave. n bacteriuria asimptomatic se utilizeaz tratament cu ampicilin 500 mg 4 ori/zi; amoxicilin 250 mg 3 ori/zi; cefalexin 250 mg 2 ori/zi. Durata tratamentului este variabil, prefern-du-se tratamentul de scurt durat, de 7-14 zile.

Cistita acutAre o inciden de 15% la femeile gravide. n etiologia ei este incriminat

n primul rnd E. Coli. Ali germeni care o pot produce sunt: Proteus, Klebsi-ella, Stafilococcus, rar virusuri i fungi.

Tabloul clinic este dominat de polakiurie, disurie, jen suprapubian. Febra este absent. Urinele sunt reduse cantitativ, tulburi, se atest leucoci-turie, bacteriurie semnificativ.

Forme clinice: cistit acut simpl, cistit acut hemoragic. Tratament: ampicilin 2 g/zi 3-7 zile consecutiv. Se poate administra

amoxicilin 3 g, n doz unic. Evoluia este de cele mai multe ori favorabil. Cistita cronic se caracterizeaz printr-un tablou clinic ters. Tratamentul

este identic cu cel al cistitei acute.

Pielonefrita acut

Pielonefrita acut (PNA) este cea mai frecvent afeciune renal, ntlnit n cursul sarcinii la circa 12% din gravide. n 80-90% din cazuri este produs de germeni gramnegativi (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) i mult mai rar (5%) de germeni grampozitivi (stafilococi, streptococi). ntruct nive-lul plasmatic de hormoni sexuali crete considerabil de la sfritul trimestrului II, instalarea PNA (precum i exacerbarea celei cronice) are loc preponderent la termenul de 22-28 de sptmni de gestaie. Aceasta se consider perioada critic pentru pielonefrit la gravide.

Factorii care favorizeaz PNA sunt: prezena focarului de infecie n or-ganism (carie dentar, furunculoze, procese inflamatorii n organele genitale


bc

i n cile urinare inferioare) i perturbarea fluxului de urin n cile urina-re superioare (hipotonia i dilataia cilor urinare n sarcin, compresiunea exercitat de uterul gravid asupra cilor excretoare urinare, prezena refluxului vezico-ureteral i diminuarea peristaltismului ureteral), precum i tolerana imunitar sczut a gravidei cu diminuarea rezistenei la infecii. Cile prin-cipale de ptrundere a infeciei sunt cea hematogen i cea urinar. Debutul este brusc, de obicei cu febr de 39-400C, frisoane, alterarea strii generale, dureri lomboabdominale, la care se asociaz manifestrile urinare (disurie, po-lakiurie, urin tulbure) i semne locale (sensibilitatea lojii renale la palpare i percuie).

Examenul de laborator evideniaz leucociturie important, cilindri le-ucocitari n sediment, uroculturi pozitive cu flor abundent (peste 100000 germeni/1ml de urin), la care antibiograma poate preciza tipul de germeni, uneori hemocultura este pozitiv. VSH este accelerat (peste 100 mm/or), pro-teina C reactiv crescut.

Diagnosticul diferenial se va face cu alte boli inflamatorii acute care pot da un tablou clinic asemntor: apendicita acut, pancreatita acut, colecistita acut, salpingita acut.

Evoluie. n majoritatea cazurilor (95%) PNA la gravide clinic evolueaz ca forme nondestructive (nepurulente) i are o evoluie favorabil sub trata-ment, fr afectarea evoluiei ulterioare a sarcinii.

Prognostic. Formele severe de PNA au un prognostic matern i fetal re-zervat, inducnd nateri premature, hipotrofie fetal, uneori important, moar-te fetal. La femeia gravid pot aprea complicaii severe ca: insuficiena re-spiratorie, tulburri hematopoietice i disfuncie hepatic.

Tratamentul antimicrobian trebuie s in cont de faptul c infecia uri-nar nalt n sarcin are tendina de a persista i recidiva, de sensibilitatea agentului patogen, de particularitile sarcinii i de afeciunile renale cronice asociate.

Se recomand internarea gravidei n spital pentru supraveghere i moni-torizare.

Se vor efectua uroculturi repetate pentru a vedea sensibilitatea germenelui fa de antibiotice i pentru a depista infeciile persistente sau recidivante.

n tratamentul infeciei urinare n sarcin se vor recomanda numai anu-mite substane antimicrobiene i se vor respecta anumite reguli pentru a evita accidentele terapeutice la mam i la ft.

Cel mai frecvent se utilizeaz ampicilina sau amoxicilina. Se pot utiliza, de asemenea, cefalosporine (n special de generaia a treia), macrolidele, van-comicina.

Durata tratamentului este variabil, n funcie de starea clinic i de exa-menele biologice i bacteriologice. De regul, este de 7-14 zile. Dac n 72 de ore bolnava nu devine afebril, se revine la cutarea unui factor obstructiv care trebuie soluionat. Controlul bacteriologic dup tratament se impune. Odat cu


bc

ameliorarea clinic se poate trece la tratamentul oral. Durata acestuia poate fi de 2-3 sptmni.

Este util terapia poziional, cnd gravida de 2-3 ori pe zi preia poziia genunchi-coate timp de 4-5 min pentru ameliorarea fluxului urinar urete-ral. Se recomand ca gravida s doarm n decubit lateral opus rinichiului afectat.

Un alt remediu recomandat este morsul din rchiele (butur rcoritoare din suc de rchiele), care conine mult benzoat de sodiu. Ulterior femeia care a suportat pielonefrit gestaional, trebuie s fie supravegheat de medicul de familie i de urolog timp de 8-12 luni pentru a efectua msurile de reabilitare cu tratament antibacterian sub controlul bacteriuriei pn la sanarea definiti-v a ei cu scopul de a preveni evoluia n pielonefrit cronic i de vindecare complet.

Pielonefrita cronic n sarcin

n cursul puseului acut al pielonefritei cronice (PNC), tabloul clinic i biologic este similar cu PNA. n afara puseului de activitate a bolii, simpto-mele biologice i clinice sunt mai estompate, fiind prezent un sindrom febril prelungit (peste 37C, rareori peste 38C). Urocultura poate releva uneori o bacteriurie, fr a fi nsoit de alte semne clinice i biologice la nivelul apa-ratului urinar.

Sarcina agraveaz frecvent o PNC prin factorii favorizani ai infeciei tractului urinar: compresiunea uterului gravid, hipotonia cilor urinare pe care o induce progesteronul. Uneori se asociaz cu preeclampsia, care se suprapu-ne PNC. PNC se acutizeaz mai frecvent n trimestrul II (78%) i mai rar n trimestrele I (10%) i III (12%) i dup natere (n 20%). La luze PNC mai frecvent se exacerbeaz n zilele 6-12 dup natere.

Prognosticul este dependent de prezena factorului obstructiv, gradul afec-trii funciei renale, severitatea HTA. Episoadele de infecie a tractului urinar sunt mai frecvente n cursul sarcinii, comparativ cu femeile cu PNC n afara sarcinii. Boala are un prognostic n general bun. Uneori se poate complica cu pionefroz, abces renal sau stare de septicemie. Tratamentul este identic cu cel al PNA uzuale, adaptat la antibiogram, fiind excluse medicamentele contraindicate n sarcin. n administrarea de lung durat a antibioticelor sunt necesare preparatele antifungice i vitamine (B

1, B2, B6, C, PP).

La gravidele cu pielonefrit cronic exist 3 grade de risc:gradul I risc minor prezint pielonefrita necomplicat, instalat n tim-

pul sarcinii (pielonefrita gestaional);gradul II risc moderat prezint pielonefrita cronic preexistent sarci-

nii, dar fr complicaii;gradul III risc major prezint pielonefrita cronic, care evolueaz cu

hipertensiune arterial sau cu azotemie, pielonefrita unicului rinichi.


bc

Se consider c la femeile din grupul III de risc sarcina este contraindicat.Gravidelor cu PNC trebuie s li se efectueze analiza urinei la fiecare 2 sp-

tmni, iar n perioada dintre 22 i 28 de sptmni sptmnal. La apariia bacteriuriei gravida va fi spitalizat pentru tratament.

litiaza urinar

Calculoza urinar n sarcin este rar, frecvena variind ntre 0,03-0,53%. n patogeneza calculozei urinare n sarcin se consider c ureterohidronefro-za i infecia favorizat de staza urinar n sarcin ar avea un rol important. Simptomatologia se caracterizeaz prin lombalgie de tip colicativ, hematurie i, n special, prin infecie urinar trenant, recidivant, care rspunde slab la tratament.

Examenul clinic evideniaz sensibilitatea lombar unilateral la tapota-ment. Examenul paraclinic evideniaz: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urocultura este pozitiv n caz de infecie asociat. Ecografia este util pentru depistarea calculilor localizai la nivelul tractului urinar superior. Urografia devine necesar n caz de: hematurie microscopic, simptomatologie urina-r persistent, uroculturi sterile cu simptomatologie sugestiv de pielonefrit. Prezena a dou din aceste criterii sugereaz litiaz n 50% din cazuri, impu-nnd efectuarea ecografiei.

Tratamentul litiazei urinare este pe ct posibil conservator. Colica reno-ureteral necesit administrarea de antispastice, repaus la pat, hidratare adec-vat. Prezena unei infecii supraadugate impune antibioterapie intit. n formele rezistente la tratament i n cazurile cnd calculii au fost localizai se impune intervenia chirurgical.

5.2. GlomeruloNefrITele

Glomerulonefrita (GN) este o afeciune imuno-inflamatorie a rinichilor cu afectarea preponderent a glomerulilor, dar implicnd ntr-o msur mai mic esutul interstiial i tubii renali. GN se ntlnete la 0,1-0,2% din gravide. Agentul patogen care induce GN este streptococul hemolitic de grup A, seroti-purile 12 i 49. Apariia i dezvoltarea glomerulonefritei, de obicei, este legat de infecii streptococice suportate anterior (amigdalite, angine). Rareori surse de infecie pot fi i afeciunile cutanate cronice (piodermiile streptococice, eri-zipelul). La un numr mic de paciente agentul patogen poate fi stafilococul, pneumococul, meningococul etc.

Prezena unei sarcini n glomerulonefrita primitiv poate avea consecine pentru mam

Date post:	23-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	mc-coral
View:	73 times
Download:	0 times

23-115.pdf

Documents