22

133

Capitolul V

INVESTIGAREA TULBURĂRILOR

FUNCŢIEI EXCRETORII

Formarea şi eliminarea urinei prin mecanismele complexe de filtrare

glomerulară, reabsorbţie şi secreţie tubulară, constituie elementul fundamental prin

care rinichiul intervine în menţinerea homeostaziei mediului intern asigurând

echilibrul metabolismului hidro-mineral, acido-bazic, proteic, lipidic, glucidic,

eliminarea produşilor de catabolism, a unor toxine endo- şi exogene, reglarea

tensiunii arteriale şi a hematopoiezei.

Metodele de investigare paraclinică a aparatului excretor pot fi grupate astfel:

I. TESTE STATICE GLOBALE

A. Examenul urinii:

1. Examen macroscopic

2. Examen microscopic - sediment urinar

3. Examene biochimice

4. Examen fizic: densitatea urinară

B. Examenul sângelui - biochimic:

II. TESTE DINAMICE

Teste care explorează funcţia glomerulară:

a. Clearance-ul creatininei

b. Clearance-ul ureei

III. METODE MORFOFUNCŢIONALE:

1. Explorarea radiologică renală:

a. Radiografia renală simplă

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTICĂ

134

b. Urografia intravenoasă

c. Aortografia şi arteriografîa renală

d. Sein ti grafia

e. Echografia

f. Tomografia computerizată

g. Rezonanţa magnetică nucleară

2. Puncţie biopsie renală şi investigarea imunologică renală.

IV. FUNCŢIA ENDOCRINĂ A RINICHIULUI:

Poate fi investigată prin determinarea activităţii unor substanţe secretate de

rinichi: renina, eritropoietina, prostaglandina, 1,25 dihidrocole- calciferol.

Stabilirea diagnosticului unei nefropatii necesită şi explorări care nu sunt

specific renale: unele examene bacteriologice, hemocultura, exudat faringian,

examene imunologice (titrai ASLO, complementul seric şi fracţiile sale, analize cu

imunofluorescenţă a materialului de puncţie biopsie renală).

I. TESTE STATICE GLOBALE

A. Examenul urinii oferă indicaţii atât asupra stării şi funcţiei rinichiului,

cât şi asupra unor leziuni de la nivelul altor organe şi sisteme (ficat, aparat

cardiovascular, sistem endocrin). 1. Examen macroscopic

a) Volum urinar. Normal, volumul de urină în 24 h, variază în raport cu

vârsta, ingestia de lichide şi starea de hidratare a organismului. La adult, diureza este

de 1000 - 2000 ml.

Oliguria la adult reprezintă scăderea diurezei sub 500 ml. Ea poate fl întâlnită

*în stări fiziologice (regim lipsit de apă, transpiraţii profuze) şi în stări patologice

(vărsături incoercibile, diarei abundente, arsuri, hemoragii, insuficienţă cardiacă,

insuficienţă renală acută, stadiul decompensat al insuficienţei renale cronice).

Anuria reprezintă reducerea diurezei sub 100 ml. Ea poate apărea în rinichiul

de şoc, în insuficienţa renală acută, intoxicaţii acute, obstacol mecanic pe căile

urinare.

Investigarea tulburărilor funcţiei excretorii

135

Oligoanuria reprezintă reducerea diurezei la 250 - 500 ml în 24 ore. Are

aceleaşi cauze ca şi anuria sau oliguria.

Poliuria reprezintă creşterea diurezei peste 2000 ml. Se întâlneşte în stări

fiziologice (ingerare de lichide în cantitate mare, alimentaţie bogată în legume sau

fructe), cât şi în stări patologice (diabet insipid, diabet zaharat, stadiul compensat al

insuficienţei renale, etc.).

în condiţii normale între volumul de urină eliminat în timpul nopţii şi cel

eliminat în timpul zilei, există un raport constant numit raport nic- temeral, care este

egal cu 1/3,5.

b) Aspectul urinii. Urina proaspătă este clară şi transparentă. Ea devine

tulbure în: - piurie, când turbiditatea este dată de prezenţa numeroasă a leucocitelor

(prezintă puroi), a mucusului, a florei microbiene; - prezenţa în exces a sărurilor

(fosfaţi, carbonaţi, uraţi, oxalaţi); - prezenţa lipidelor (lipidurie), ori a limfei

(chilurie). Dacă opalescenţa dispare după acidifiere cu acid acetic N/10 se admite

prezenţa oxalatului de calciu, iar după încălzire denotă prezenţa uraţilor. A

In pielonefrita acută aspectul este de "zeamă de varză" datorită pi- uriei si

mucusului.

c) Culoarea urinei normale este galben citrin până la galben roşietic,

datorită pigmenţilor pe care-i conţine (urobilină, porfirină). Uri- nile mai diluate sau

alcaline sunt mai palide decât cele acide care au culoarea chihlimbarului.

Urinile decolorate se constată în general în poliurii de diferite cauze, în timp

ce urini intens colorate apar fiziologic după o alimentaţie hiperproteică, după un

efort fizic, iar patologic în oligurii, în febră, în afecţiuni hepatice grave, stază

cardiacă. Culoarea este modificată de prezenţa hematiilor (hematurie), a

hemoglobinei (hemoglobinurie), a mioglobinei (mioglobinurie), când urina are

culoarea roz - roşie în raport cu cantitatea substanţelor. De asemeni, prezenţa

urobilinogenului sau pigmenţilor biliari determină culoarea oranj, verde, brun,

negru, funcţie de substanţa care predomină şi de concentraţia ei. în glomerulonefrită

urina poate lua culoarea "bulionului de came" datorită hematuriei; în nefroză poate

avea aspect gălbui - tulbure datorită proteinuriei şi lipidu- riei. Culoarea urinii poate


136

fi modificată şi de unele medicamente: roşie datorită piramidonului, albastm verzuie

datorită alb astrului de metilen.

d) Mirosul urinii normale este de migdale amare. Urinile infectate au miros

amoniacal puternic; în acidoza diabetică sau la copii cu vărsături acetonemice, urina

are miros de fructe (mere acre).

2. Examenul microscopic al sedimentului

Se efectuează examinarea sedimentului urinar, care permite aprecierea

calitativă a unor elemente (leucocite, eritrocite, cilindri) precum şi prin utilizarea

metodelor de determinare cantitativă a elementelor (Addis - Hamburger).

Sedimentul urinar. Se efectuează din prima urină de dimineaţă care este mai

concentrată. Sedimentul se obţine prin centrifugarea urinii la 1000 - 2500

turaţii/minut timp de 5 minute. Se decantează supematantul, iar din sedimentul

rămas se ia o picătură şi se pune pe o lamă ce se acoperă cu o lamelă. Se examinează

la microscop, întâi cu obiectiv mic şi apoi cu obiectiv mare. Frotiul colorat se

realizează în general utilizând coloraţii policrome (colorant Papanicolau, colorantul

Grailly).


137

Sedimentul urinar poate fi: organizat sau neorganizat (fig. 60).

- organizat prin prezenţa de: celule epiteliale, hematii, leucocite, cilindrii,

cilindroizi, pseudocilindri, celule neoplazice, floră microbiană, paraziţi, filamente,

levuri, grăsimi;

- neorganizat prin prezenţa de: substanţe de natură organică (acid uric, cistină,

leucină, tirozină) sau de natură minerală (fosfaţi, carbonaţi, oxalaţi), care în funcţie

de modificările de diureză, pH sau regim alimentar precipită sub formă cristalizată

sau amorfa.

Fig. 60.

Sediment

urinar

normal

Normal, pe un câmp

microscopic pot fi: o hematie, 3-5 leucocite, eventual 1 cilindru, rari cristali (în

funcţie de alimentaţie), rare celule epiteliale din căile urinare inferioare. Când aceste

elemente sunt în cantitate crescută ele capătă o semnificaţie patologică. Sediment organizat:

Hematiile (fig. 61) apar în câmpul microscopic ca mici discuri gălbui bine

conturate, lipsite de granulaţii. Prezenţa lor în număr mare (hematurie) este în

general întâlnită în: - afectarea glomerulară; - în litiază; - procese inflamatorii ale

aparatului urinar, tumori, dar şi în boli generale (sindrom hemoragie, tulburări

circulatorii, boli autoimune). O

C E L U L A R I TAIE N O R M A L A C i l i n d r o i d


orientare asupra provenienţei ne-o dă coloritul lor: eritrocitele decolorate

caracterizează bolile renale (au trecut prin filtrul renal), iar cele bine colorate

aparţin căilor urinare .

H E M A T U R I E R E N A L E P A R E N C

H I M

L e v u r i

a

«sw

Ar©®

f t «S Ô aw fv> qg 15 ®

<> -“ja»-" S

C A I

urn

Fig. 61.

Sediment

patologic

organizat

E r i t r o c i l e

d e c o l o r a t e

L e u c o c ¡ t e C e l u i

L £U C 0C t T U R I E

A C U T A C R O N I C A

v e z i c a I

C r i s t a l e a

d e o x o l a t

c a l c i u

i p i c e


139

;

Leucocitele (flg. 61) apar crescute (leucociturie) în orice proces inflamator

af tractului urinar, dar mai ales în infecţii acute. Uneori cantitatea leucocitelor

este atât de mare încât urina devine purulentă (piurie). Leucocituria este acceptată

numai după ce s-a exclus posibilitatea contaminării cu secreţii genitale.

Leucocitele mari cu granulaţii, animate de mişcări browniene (la examenul direct

celulele Sternheimer Malbin) sunt caracteristice pielonefritei.

Celulele epiteliale provin din descuamarea epiteliului care tapisează

aparatul urinar. Valoarea lor diagnostică este limitată. Aspectul lor variază în

raport cu regiunea din care provin: - celulele epiteliale plate mari poligonale sau

rotunde, cu 1 sau mai mulţi nuclei voluminoşi provin 1

din vezica urinară; - celulele cilindrice, alungite provin din uretră.

Cilindrii urinari (fig. 62) sunt formaţiuni alungite, "mulaje" ale lu- menului

tubilor renali di stali sau colectori, formaţi fie din precipitarea proteinelor solubile

în urină (cilindri acelulari), fie din precipitarea proteinelor şi alte elemente

celulare (hematii, leucocite, epitelii) - cilindrii celulari, care apar în urina

definitivă în condiţii patologice. Cilindrii se formează mai ales la nivelul tubilor

distali sau canalelor colectoare pentru că aici urina atinge maximum de

concentraţie şi este acidifiată (proteinele precipită în mediul acid). a. Cilindrii acelulari.

* Cilindrii hialini constituiţi dintr-o matrice mucoproteică - uromu- coidul

(proteina Tamm - Horsfall), au o structură fină, sunt transparenţi, cu extremităţile

în formă de deget de mănuşă; au valoare diagnostică numai într-un context

patologic, putând fi întâlniţi şi în unele albuminurii fiziologice (de stază,

ortostatism, de efort).

** Cilindrii granuloşi, formaţiuni bine delimitate acoperite cu granulaţii

inegale rezultate din degenerescenţa granuloasă a celulelor epiteliale renale; pot fi

întâlniţi şi la indivizi sănătoşi, dar mai ales în glomerulonefrite, pielonefrite.


140

Fig. 62.

Sediment

patologic

organizat

*** Cilindrii grăsoşi,

caracterizaţi prin bogăţia de

granulaţii grăsoase, lipoizi

precipitaţi sunt întâlniţi în

nefropatii cronice şi subacute, sindromul nefrotic.

**** Cilindrii pigmentări sunt formaţi din precipitatul de hemo- globină,

mioglobină, bilirubină; cilindrii mioglobinici apar în mioglobi- nurii (sindrom de

strivire); cilindrii hemoglobinici apar în hemolize (accidente posttransfuzionale); cilindrii

bilirubinici apar în hiperb ilirubinemii (sindrom hepatorenal, hepatonefrite acute).

b. Cilindrii celulari

* cilindrii hematiei, conţin hematii intacte sau puţin alterate; pot apărea după

eforturi mari, dar cel mai frecvent ei presupun existenţa unor afecţiuni glomerulare;

** cilindrii leucocitari, se întâlnesc frecvent în leucociturii; ei indică procese

inflamatorii septice sau aseptice ale parenchimului renal (pielonefrite, glomerulonefrite,

TBC renal).

C IL INORUR IE

C i l i n d r u g r a n u l o s


141

*** cilindrii epiteliali, conţin celule epiteliale tubulare descuamate, morfologid

normale şi semnifică existenţa unei afecţiuni tubulare toxice şi infecţioase (pielonefrite,

intoxicaţii cu substanţe nefrotoxice).

Celulele neoplazice, se recunosc prin caracteristicile lor morfologice şi când apar

necesită o examinare specială.

Paraziţi - pe câmpul microscopic se pot observa trichomonas vagi- nalis, oxiuri.

Floră microbiană - în sedimentul urinar se pot găsi germeni patogeni, ceea ce

impune efectuarea uroculturii pentru identificarea lor, precum şi antibiograma pentru

stabilirea sensibilităţii lor la antibiotice.

Filamentele de mucus - apar ca benzi subţiri, albicioase, simple sau cu leucocite şi

epitelii aderente de suprafaţa lor. Se găsesc în urini normale, dar şi în inflamaţii ale căilor

urinare.

Corpusculi de lecitină - rotunzi, formaţi din straturi concentrice; se întâlnesc în

afecţiuni ale prostatei.

Picături de grăsime - apar în sindroame nefrotice; ele pot fi confundate cu

eritrocitele. Sediment neorganizat

Substanţe anorganice - sunt săruri amorfe care se găsesc normal în compoziţia

urinii (oxalaţi, uraţi, carbonaţi, fosfaţi) şi care în stare patologică ajung la valori crescute.

Cristaluria are importanţă în diagnosticul unor boli metabolice, dar mai ales în litiaza

urinară. Normal sedimentul cristalin amorf variază în funcţie de pH-ul urinei: (fig. 63) -

urinile acide conţin cristali de acid uric, urat acid de Na, oxalat acid de Ca, fosfat acid

de Ca, sulfat acid de Ca;

- urinile alcaline conţin fosfaţi amoniacomagnezieni, fosfat bi- şi tricalcic, fosfat

bazic de magneziu, carbonat de Ca, urat de amoniu.

Studiul cantitativ al elementelor figurate şi al cilindrilor din urină (debitul

minutat), are o valoare diagnostică mare mai ales în glome- ralonefrite, pielonefrite, ca şi

stabilirea stadiului evolutiv al acestora. Se folosesc mai multe tehnici, printre care metoda

Addis, Hamburger, etc.


142

Metoda Hamhurger, se determină în urina proaspătă numărul de elemente pe

unitatea de timp. Tehnica: bolnavul ingeră în ajun, pe cât posibil, alimente bogate în

proteine fără lichide (pentru a se obţine o urină cât mai concentrată, acidă, fară substanţe

cristalizate şi amorfe). în timpul examenului care se face în dimineaţa următoare,

bolnavul rămâne nemâncat. Se goleşte vezica, iar după 3 ore de repaus absolut la pat,

vezica se evacuează din nou complet (la femei prin sondaj) şi se măsoară volumul urinar.

Din urina recoltată se prelevează 10 ml, se centrifughează 5 minute la 2000 turaţii. Se

îndepărtează 9 ml supematant. Sedimentul din restul de 1 ml se omogenizează, iar din

acest amestec se introduce câte 1 picătură pe ambele câmpuri ale celulei Biirker, unde

fără coloraţie se dis- ting hematiile, leucocitele, cilindrii, care se numără pe 4 câmpuri a 1

mm" şi se face media. Pentru a avea valoarea la 1 ml urină, numărul elementelor de pe 1

mmc se multiplică cu 1000; deoarece urina a fost concentrată de 10 ori, se împarte

rezultatul prin 10. Numărul de elemente aflat pentru 1 ml urină se înmulţeşte cu volumul

urinar din cele 180 minute (nr. total).

Pentru a afla eliminările elementelor pe minut se împarte numărul total la 180 minuté.

Deci:

Nr/mmc x 1000 = nr/ml concentrat din 10 ml urină Nr/ml concentrat din 10 ml : 10

C R I S T A L U R I E N O R M A L A U R I N A A C I O A U R I N A A L C A L I N A


143

= nr. real/ml concentrat Nr. real/ml x voi. urinar/3 ore = cantitatea totală de

elemente în 3 ore. Nr. elemente din cantitatea totală/3 ore : 180 = nr.

elemente/min/ml. Valori normale/min/ml :

Hematii = 0 - 100 (maxim 1000)

Leucocite = 0 - 500 (maxim 2000)

Cilindrii = 0-7

Metoda Addis: se determină numărul de elemente din urina de 24 h. Valori medii

normale: hematii = 60.000/24 h (0 - 1.000.000); leucocite = 320.000/24 h (30.000 -

1.800.000); cilindri = 1000/24 h (0 - 4.000).

3. Examene biochimice

a. Proteinuria, în condiţii normale nu depăşeşte 150 mg/24 h, cantitate ce nu

poate fi identificată prin metodele uzuale şi de aceea se /V

consideră că proteinuria este absentă. In caz de oligurie accentuată, proteinuria de 200

mg/24 h poate ii considerată fiziologică. Testul dipstix (Al- bustix, Combistix) este cel

mai utilizat pentru determinarea proteinuriei. Clasificarea proteinuriei: 1. în raport cu durata:

- Tranzitorie, cu semnificaţie benignă: în efort, febră, expunere la frig, în

ortostatism la tineri (proteinurie hiperlordotică), în insuficienţa cardiacă (sub 2 g/zi); - Constantă, întotdeauna patologică:

* de natură renală (proteinurii adevărate), prin alterarea filtrului glomerular -

proteinurie glomerulară - întâlnite în glomerulonefrita difuză acută ( 1 - 3 g/l) şi

sindroamele nefrotice (9-15 g/l) sau a reabsorbţiei tubulare renale proteinurie tubulară.

Proteinuria glomerulară este consecinţa unei creşteri a permeabilităţii glomerulare.

Proteinele plasmatice care se pierd au greutatea moleculară peste 65.000-70.000 daltoni;

ele traversează bariera glomerulară şi depăşesc posibilităţile de reabsorbţie ale tubilor.

Orice proteinurie abundentă, superioară valorii de 3g/24 ore, bogată în albumină

corespunde unei atingeri glomerulare. Albumina este proteina urinară a interesării

glomerulare (lezională sau nu), sau a unor perturbări hemodinamice glomerulare (efort

fizic, febră, medicamente vasoactive etc.)

Proteinuria tubulară se caracterizează prin incapacitatea tubilor proximali de a

absorbi proteinele plasmatice mici cu greutate moleculară sub 65.000 daltoni (lizozim,


144

beta-2-microglobulina etc.) care trec prin filtrul glomerular intact.

** de natură extrarenală (proteinurii false) consecinţa naturii anormale a proteinelor

eliminate (cel mai adesea pâraproteine): albuminurii cu albumine acetosolubile

(coagulează la cald, dar se redizolvă cu acid acetic), sau albumoza Bence-Jones

(mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom). 2. în raport cu cantitatea:

- uşoare, sub 1 g/24 h, de obicei fiziologice, ce apar la efort, sau stări febrile;

- medii, 1-3 g/24 h, pot fi funcţionale (proteinurii ortostatice) sau patologice în

pielonefrite, rinichiul polichistic, glomerulonefrite difuze cronice, insuficienţă cardiacă

congestivă, ATS, HTA;

- severe, peste 3,5 g/24 h, întâlnite în sindroamele nefrotice de diferite etiologii,

glomerulonefrita acută, HTA malignă, nefroangioscleroza diabetică, mielom multiplu. 3. în raport cu selectivitatea:

- selective, cu eliminare preponderentă a proteinelor plasmatice cu greutatea

moleculară mică, de tipul albuminelor (peste 80%); ce coexistă cu leziuni glomerulare

minime;

- neselective (globale), cu eliminarea tuturor fracţiilor proteice existente în pl’asmă

(albumine sub 80% şi globuline) ce coexistă cu leziuni glomerulare severe. Diferenţierea

se face prin electroforeza în gel de agar şi/sau imunoelectroforeza.

Se defineşte ca indice de selectivitate raportul dintre clearance-ul a două proteine

uşor măsurabile, una cu greutate moleculară mare (IgG, 160.000 daltoni) şi alta cu

greutate moleculară puţin superioară albuminei (transferina, 88.000 daltoni). Un raport

CltratlSfermă/CligG > 0,1 corespunde limitei selectivităţii; peste 0,2 denotă proteinurie

neselectivă.

Tehnici de evidenţiere a proteinelor urinare

Principiu: precipitarea proteinelor prin procedee fizice (la cald) sau chimice (mediu

acid). Determinarea calitativă a proteinuriei:

Proba cu acid sulfosalicilic. Tehnica: într-o epmbetă se pun 4 ml urină peste care

se adaugă 4-5 picături de acid sulfosalicilic 20%. Se agită uşor şi se lasă 10 minute în

repaus. în funcţie de cantitatea de proteine conţinute, urina devine opalescentă sau apare

chiar un precipitat, situaţie în care proteinele pot fi dozabile.


145

Reacţia Esbach. Se pun într-o eprubetă cantităţi egale de urină şi reactiv Esbach

(câte 1 ml) şi se observă dacă apare precipitarea. în cazul când apare, se încălzeşte

eprubetă; dacă precipitatul dispare, precipitarea s-a datorat pseudoalbuminelor, iar dacă

precipitatul se intensifică, denotă prezenţa albuminuriei adevărate. Determinarea cantitativă a proteinuriei:

Dozarea proteinuriei se efectuează pe urina din 24 h, fiind impusă de intensitatea

reacţiilor calitative, de datele clinice şi alte date de laborator (proteinemie). /V

In practică se folosesc: - determinarea fotometrică după precipitare cu acid

sulfosalicilic, - determinarea fotometrică prin reacţia biuretului, - determinarea

echivalentului tirozinic al proteinelor (reacţia Folin - Ci- ocâlteu). în condiţii speciale se

pot face determinări cantitative utilizând metode de ultrafiltrare, ultracentrifugare,

precipitare fracţionată cu acizi (benzoic, percloric), cu acetonă sau alcool etilic.

b. Glucozuria. în condiţii fiziologice este minimă, sub 300 mg/24 h, deoarece

întreaga cantitate de glucoză care trece prin filtrarea glomerulară în urina primară, la o

glicemie de 100 mg/100 ml, este reabsorbită la nivelul tubilor proximali a căror capacitate

maximă de transport (TmG) este la bărbaţi de 375 mg/min, iar la femeie de 303

mg/minut. Glucozuriile se produc prin depăşirea pragului renal de

reabsorbţie a glucozei, fără ca glicemia să fie crescută, aşa cum se

întâlneşte în diabetul renal, sindromul Fanconi. în raport cu durata, glucozuriile se împart

în: * tranzitorii : post prandial la gravide, post agresiv;

** permanente : în diabetul clinic manifest, hiperfuncţiile glandelor endocrine

hiperglicemiante, diabetul renal, sindromul Fanconi. Dozarea glucozei urinare

Metodele de determinare calitativă sau cantitativă a glucozei se

bazează pe proprietăţile sale reducătoare. Reacţiile Fehling şi Benedict

sunt utilizate cel mai adesea. Aceste reacţii nu sunt însă strict specifice, ele putând

interfera şi cu alte substanţe reducătoare (creatinina, penicilina, salicilaţi, acid ascorbic).

Metodele rapide Clinistix sau Labstix au la bază o metodă enzimatică cu

glucoxidază şi au un prag de sensibilitate de 0,5 g/l. în prezenţa glucozei benzile de hârtie

impregnate cu enzimă îşi modifică culoarea care se compară cu o scară etalon


146

caracteristică pentru test. Determinarea calitativă a glucozuriei

Reacţia Fehling. Tehnica: 2-3 ml urină plus 2-3 ml reactiv Fehling se pun într-o

eprubetă care se agită şi se încălzeşte în baie de apă. în prezenţa "ozelor" apare un

precipitat roşu de oxid de cupru.

Reacţia Benedict. Tehnica: într-o eprubetă se introduc 5 ml reactiv Benedict plus 5

picături urină. Se fierbe eprubetă timp de 5 minute la baie de apă sau la flacără timp de 2-

2,5 minute. Se urmăreşte modificarea culorii în timpul răcirii de 5-7 minute.

Rezultate: dacă urina nu conţine glucoză culoarea nu se modifică; dacă apare un

precipitat verzui numai la răcire, urina are urme de glucoză; culoarea verzui indică 0,08 -

0,1 g% glucoză; culoarea brun verzui 0,5 g% glucoză; culoarea cafenie 0,6 g%; culoarea

galbenă 1 g% glucoză; culoarea roşie peste 2 g% glucoză.

Determinarea cantitativă a glucozuriei se face prin metode adaptate la tehnicile

calitative de identificare, bazate pe proprietatea reducătoare a glucozei: metoda Fehling,

Benedict, cu ortotoluidină sau polarimetrie. Alte zaharuri care pot fl constatate uneori în urină sunt:

- fructoza (fructozurie) care la valori de 100 - 300 mg/100 ml determină reacţie

pozitivă cu testul Benedict şi Clinitest. Fructozuria apare după ingestia a peste 100 g

fructoză din fructe în caz de deficit genetic de fructokinază, în deficit de fructoză-1 -

fosfataidolază, în diabetul zaharat sever;

- galactoză (galactozurie) se determină prin reacţia Clinitest. Fiziologic apare după

ingestia de cantităţi mari de lapte sau produse lactate, iar patologic în deficit al enzimei

galactoză-1 -fosfat-uridil-transferaza din hepatocite şi eritrocite când galactoza nu mai

este transformată în glucoză; - pentoze (pentozurii) apar în distrofia musculară progresivă;

- lactoza (lactozurii), apare la unii sugari cu diaree cronică.

Un examen de rutină de o deosebită importanţă este sumarul de urină, ce constă în

examenul microscopic al sedimentului urinar.

Din urina proaspătă, recoltată steril, se mai execută urocultura pentru identificarea

germenilor şi pentru testarea sensibilităţii lor la antibiotice "in vitro", antibiograma,

examen necesar înainte de începerea unui tratament cu antibiotice.


147

c. pH-uI urinar. Reflectă echilibrul acido-bazic al sângelui şi este uşor acid

fiind în medie 6. Prezintă variaţii între 4,7 - 8, în funcţie de efortul fizic, alimentaţie

(regimul vegetarian determină urini alcaline, iar cel camat urini acide) şi de momentul

recoltării urinei (dimineaţa este mai acidă). în tulburările echilibrului acido - bazic, în

acidoză, urinile devin foarte acide, iar în alcaloză devin alcaline, dacă funcţia tubulară de

excreţie a excesului de H+ şi de amoniogeneză sunt normale. pH-ul urinar se determină

colorimetric sau cu hârtie indicator universal.

d. Osmolaritatea urinii. Se exprimă în mOsm/1 şi este reprezentată de

totalitatea ionilor conţinuţi în urină. La subiecţii normali este de 500- 1400 mOsm/1. Ea

variază direct proporţional cu densitatea şi invers proporţional cu volumul diurezei.

e. Produşi de retenţie azotată

- Creatinina (creatinurie): normal la adulţi se elimină între 0,5 - 1 g/l urină (0,8 -

1 , 9 g/24 h); creşte în eforturi fizice, în hipercorticism, acromegalie. Scade în caz de: * scăderea producţiei (imobilizare prelungită, caşexie);

** scăderea numărului de nefroni funcţionali (insuficienţă renală cronică începând

din stadiul compensat);

- Ureea este produsul de catabolism proteic care se excretă în urină în cantitatea

cea mai crescută. Normal se elimină 15-35 g/l urină. Creşte în regim hiperproteic,

catabolism proteic exagerat (hipertiroidism, stări febrile, leucemii, diabet decompensat

etc.) sau în faza de recuperare a insuficienţei renale acute. Scade în: - situaţii cu bilanţ

proteic crescut (perioadă de creştere rapidă, prima jumătate a sarcinei, convalescenţă), -

deficite grave de producţie (hepatopatii grave), - deficite de eliminare renală (faza

oligoanurică a insuficienţei renale cronice).

- Acidul uric este principalul produs de catabolism al bazelor puri- nice ce se

excretă prin urină. Normal se elimină 0,25-0,80 g/24 h (1,50- 4,50 mmol/24 ore), cu

variaţii în funcţie de vârstă (scăzută la copil) şi regim alimentar (creşte în aport sporit de

came, mai ales viscere). Creşte patologic când producţia endogenă este mărită (gută,

leucemii, etc.), sau când scade reabsorbţia tubulară (tratament cu corticoizi). Scade în


148

faza iniţială a insuficienţei renale cronice şi în faza oligoanurică a insuficienţei renale

acute.

- Aminoaciduria este de 800-1100 mg/24 h (57-78 mmol/zi), aminoacizi liberi şi

200 mg/24 h aminoacizi sub formă legată ca acid hipuric, polipeptide. Creşte în

hepatopatii grave, intoxicaţii cu metale grele, sindrom Fanconi, boala Wilson. Eliminarea

crescută de aminoacizi ca: gli- col, alanină, metionină, acid glutamic, poate să apară în

aport proteic exagerat sau în distmcţii celulare marcate.

f. Ceionuria - prezenţa de corpi cetonici în urină. Normal se elimină în

cantitate redusă de 15-30 mg/24 h, nefiind decelaţi prin testele uzuale, (dozarea la

capitolul "Metabolismul glucidic"). Este întâlnită în diabetul zaharat cu acidoză de

inaniţie, caşexie, în vărsături acetonemice la copii.

Pigmenţii biliari prezenţi în urină pot fi: bilimbina directă (conjugată), biliverdina,

urobilinogenul, urobilina (vezi cap. "Explorarea căilor biliare").

Săruri biliare (colaluria) - în mod normal se elimină cantităţi reduse, sub limita

dozabilităţii.

g. Lipiduria. normal se elimină 10 mg lipide/24 h, sub formă de acizi graşi,

grăsimi neutre, colesterol. Patologic se elimină până la 1 g% sau chiar mai mult în

sindroamele nefrotice, în special în cele lipoidice. 4. Examen fizic

Densitatea urinară, depinde de conţinutul în ioni, cristali, glucoza, albumină, alte

substanţe proteice sau neproteice. Valori normale: 1015- 1025 (normostenurie), cu

variaţii extreme între 1001-1035. Creşterea densităţii urinare peste 1035 (hiperstenurie)

apare ca urmare a unui conţinut crescut de albumină, Hb, glucoză, săruri (în nefrite,

diabet, hemolize) sau ca urmare a deshidratării (hipersudoraţie, diabet). Scăderea

moderată a densităţii urinare la valori de 1015-1012 (hipostenurie) apare în unele

nefropatii, diabet insipid, sau tratament cu diuretice, iar fiziologic după ingestia de lichide

în cantitate mare. Scăderea marcată a densităţii urinare la valori ale densităţii plasmei

deproteinizate 1010-1011 (izostenurie) indică o insuficienţă renală avansată.

Determinarea densităţii urinare se face cu urodensimetrul.


149

B. Examenul sângelui - biochimic

Tulburările funcţiei renale se vor repercuta asupra compoziţiei sanguine a unor

substanţe în special a celor azotate. Modificările valorilor medii ale acestor constante vor

putea evalua gradul de insuficienţă renală, diagnosticul şi prognosticul nefropatiilor.

a. Proteinele plasmatice pot oferi date utile în nefropatii. în sindromul

nefrotic se constată hipoalbuminemie, hiper alfa2 şi beta- globulinemie. In

glomerulonefrite cronice cresc alfa2 şi gamaglobulinele, iar în pielonefrite cronice cresc

gamaglobulinele.

b. Creatinina - este derivatul deshidratat al creatinei. Valori normale sunt 6-

18 mg/l pentru femei şi 5-10 mg/l pentru bărbat. Creatinina este un indicator mai specific

şi mai sensibil al funcţiei de filtrare glomerulară decât ureea. Ea sugerează, fară a fi

decisivă, cronicizarea afecţiunii renale. Creatininemii crescute patologic sunt întâlnite în:

insuficienţa renală şi în acromegalie sau gigantism.


150

c. Uree - reprezintă un test mediocru privind aprecierea funcţiei renale,

deoarece chiar reducerea filtratului glomerular cu 50% nu influenţează valorile sanguine

ale ureei. Valori normale: 15-45 mg/100 ml (3-10 mmol/1), cu variaţii fiziologice legate

de sex, de vârstă, starea de gestaţie (scade cu 25% în prima jumătate a sarcinii), dietă

(creşte cu 10% după mesele cu aport proteic mare), cu diureza (creşte în oligurii). în

condiţii patologice ureea sanguină creşte peste 50 mg/100 ml şi poartă numele de

hiperazotemie, care poate avea cauze renale (nefropatii cu insuficienţă renală) sau

extrarenale (diete hiperproteice, infecţii, hemoragii acute, infarct miocardic acut,

tulburările de echilibru hidroelectrolitic ca în deshidratări, boli febrile). Mai sunt aşa

numitele azotemii terminale ce apar în ultimele zile de viaţă ale pacienţilor cu stări grave,

canceroşi. Ureea fiind o substanţă fară prag de eliminare, prin compararea concentraţiei

sanguine cu debitul urinar se obţin informaţii asupra capacităţii funcţionale a rinichiului.

d. Acidul uric - este substanţa rezultată din catabolismului nucleo- protidic.

înainte de pubertate valorile sunt scăzute şi asemănătoare la ambele sexe (1,5-6,7 mg/100

ml). Concentraţia serică a acidului uric depinde de sex, vârstă, rasă, bagaj genetic, dietă,

medicaţie. Uricidemia prezintă valori crescute la: persoanele cu gută, insuficienţă renală

cronică, rinichiul polichistic, leucemii, mielom multiplu, ateroscleroză cu hipertensiune.

Valori scăzute pot fi întâlnite în defecte de reabsorbţie tubulară ale acidului uric, scăderea

activităţii xantinoxidazei, boli neoplazice.

e. Produşii de putrefacţie intestinală - este evident că ureea însăşi nu este

responsabilă pentru simptomele şi defectele metabolice găsite în uremii. Unele substanţe

din sângele pacienţilor uremiei care pot acţiona ca toxine sunt: guanidina, fenolul,

aminele, uraţii, acizii hidroxiaromatici şi indicanul. Unele din aceste componente

acţionează ca potenţiali inhibitori enzimatici. Valoarea normală este 15-25 unităţi. Cresc

constant în insuficienţa renală.

!


151

f. pH-ul sanguin - valoarea normală este de 7,38-7,42. Echilibrul acido-

bazic reprezintă un indicator preţios în aprecierea insuficienţei renale care se însoţeşte

aproape constant de un anumit grad de aci doză tradusă prin diminuarea bicarbonaţilor,

creşterea fosfaţilor, sulfaţilor şi clorurilor (acesta din urmă este un indicator pentru

afectarea tubulară). Valoarea normală a rezervei alcaline oscilează între 24-27 mEq/1 (56-

65 volume bioxid de carbon la sută). Alcalozele metabolice de cauză renală pot fi

determinate de pierderi excesive de acizi pe cale renală.

g. Ionograma serică - poate releva tulburări ale echilibrului electrolitic.

* Potasiul seric - normal 3,5-5 mEq/1 (3,5-5 mmol/1). Creşte în: insuficienţa renală

acută şi scade în insuficienţa renală cronică în faza poliurică.

** Sodiul seric - normal 135-145 mEq/1 (135-145 mmol/1). Creşte în faza

poliurică a nefrozelor acute tubulare, nefropatia hipokaliemică, diabetul nefrogen. Scade

în nefropatii cu pierdere de sare şi nefroze.

*** Clorul sanguin - normal 94-111 mmol/1. Cloremia este sub influenţa acidităţii

plasmatice care modifică permeabilitatea membranei eritrocitare permiţând trecerea lui

din plasmă în hematii şi invers. în acidoza consecutivă insuficienţei renale cronice, ionii

de clor se deplasează în hematii, antrenând o cloropenie plasmatică şi creşterea

bicarbonaţilor. De asemeni, cloropenia este întâlnită în cursul alcalozelor metabolice cu

hipokaliemie, în acidoza metabolică renală predominent glomerulară. Hi- percloremia

este întâlnită în acidoza metabolică predominent tubulară.

h. Osmolaritatea serică - este determinată indirect prin măsurarea punctului

crioscopic al serului care are ca valori normale 281-297 A

mOsm/1. In afecţiunile renale ea dă indicaţii indirect corelate cu nivelul secreţiei

hipotalamusului de ADH sau a reactivităţii tubulare la ADH, precum şi cu eliminarea

renală a substanţelor hipertonicizante (glucoză, lipide, uree, etc).

i. Lipidele serice - prezintă importanţă mai ales în sindromul nefrotic, în

care apare hiperlipemie cu hipercolesterolemie (peste 300 mg/ml). II. TESTE DINAMICE

Prin probele dinamice se evaluează capacitatea renală de diluţie şi concentrare a

urinii ca şi capacitatea de eliminare a unor substanţe test administrate. In acest sens sunt

folosite probele de diluţie şi concentraţie, probele de acidifîere şi alcalinizare, de

eliminare a coloranţilor, clearance-urile.


152

"Clearance-ul" renal al unei substanţe se consideră a fi volumul de plasmă (în ml)

pe care rinichiul este capabil să-l cureţe de acea substanţă într-o unitate de timp (1 minut),

prin trecerea în urină. Clearance-ul (CI) se calculează după formula generală:

UxV Cl= ----------

P

în care:

CI = Clearance-ul (în ml/min);

U = Concentraţia urinară a substanţei (mg/ml);

V = Volum urinar (ml/minut);

P = Concentraţia plasmatică a substanţei respective (mg/ml)

Pentru aprecierea stării funcţionale a nefronului (filtrarea glomerulară, secreţia

tubulară, reabsorbţia tubulară) se utilizează clearance-ul unor substanţe exogene

administrate în cantităţi şi ritmuri standardizate. Tehnica de determinare a clearance-

urilor este identică pentru toate substanţele utilizate: dimineaţa, pe nemâncate, pacientul

îşi goleşte vezica urinară, după care bea 500 ml ceai neîndulcit, ceea ce asigură o diureză

de circa 2 ml/minut. Apoi, atunci când este cazul, se administrează i.v. substanţa de

cercetat (acid paraaminohipuric-PAH, etc). Se recoltează sânge şi urină la intervale de 20-

30 minute pentru sânge şi 40-50 minute pentru urină. Se dozează substanţa utilizată în

ambele probe biologice, apoi se calculează clearance-ul după formula de mai sus.

a. Clearance-ul creatininei endogene (Cler) investighează rata filtrării

glomerulare (RFG). Este cel mai utilizat în practica medicală, având avantajul că nu

necesită injectarea de substanţe, ci numai recoltare de sânge şi urină. Creatinina este

filtrată glomerular şi secretată tubular în procent de 20-30%. Valori normale la adulţi

(corectate pentru 1,73 m2 suprafaţă corporală) pentru bărbaţi sunt între 108-140 ml/minut,

iar pentru femeie 90-130 ml/minut. După vârsta de 60 ani valorile scad la ambele sexe.

Valorile scăzute se întâlnesc în:

* condiţii fiziologice: când scade diureza, în efort fizic, regim hipo- caloric, regim

hiposodat, durere, teamă, frig, căldură;

** condiţii patologice: glomerulonefrite difuze acute şi cronice, nefrite interstiţiale

cronice, nefropatii diabetice, obstrucţii vasculare renale, deshidratări, insuficienţă


153

cardiacă, etc. Valori crescute apar în: stări febrile după administrarea de antitermice în

glorfterulonefroză.

b. Clearance-ul ureei (Clu) - Van Slyke, deşi este în parte condiţionat de

activitatea tubulară, prezintă totuşi un indice convenabil de apreciere a filtratului

glomerular, mai ales dacă diureza este suficient de mare, ceea ce împiedică

retrodifuziunea ureei. Van Slyke a constatat că la un volum urinar de 2 ml/minut excreţia

ureei este direct proporţională cu volumul urinar, realizând ceea ce se numeşte clearance-

ul maxim în valoare de 75 ml/minut după formula UV/Us. Dacă volumul urinar este sub 2

ml/minut, se realizează un clearance standard de 54 ml/minut.

c. Teste care explorează predominent tubulproximal

- Teste care explorează funcţia de secreţie a coloranţilor

Testul cu PSP - este o probă semnificativă şi nespecifică. Ea dă indicaţii asupra

capacităţii funcţionale a sistemului tubular renal.

Tehnica: dimineaţa pe nemâncate, bolnavul bea 600 ml ceai neîndulcit. După 60

minute îşi goleşte vezica. Imediat se injectează i.v. 6 mg PSP, iar după 15 minute şi 60

minute se recoltează urina; se determină cantitatea de urină şi se cercetează colorimetric

procentajul de

PSP excretat. La normali în primele 15 minute se elimină 25%, după 60 minute 55%,

după 2 ore până la 90%. în afecţiunile tubulare eliminarea este întârziată, iar în nefritele

interstiţiale concentraţia PSP-ului este scăzută.

Se va ţine seama de faptul că această substanţă este eliminată activ de către tubul

proximal - 85%, filtrată glomerular - 5% şi eliminată prin ficat 10%.

- Teste care explorează capacitatea maximă de transport transtubular Determinarea

capacităţii maxime de reabsorbţie - Transportul maxim al glucozei (TmG) se apreciază prin

efectuarea de perfuzie cu glucoză, crescând progresiv concentraţia glucozei în sânge, deci

şi în filtratul glomerular, ceea ce duce la apariţia ei în urină. Primele urme de glucoză

apar în urină după saturarea capacităţii de transport a nefronilor slabi funcţionali, ceea ce

constituie pragul minim sau pragul de apariţie al glucozei; când se obţine saturarea

capacităţii de transport al tuturor nefronilor vorbim de atingerea TmG. Valori normale

sunt: 350-400 mg/minut. Patologic TmG scade în leziuni ale epiteliului tubular


154

(dobândite sau congenitale), sau scăderea numărului de nefroni funcţionali. TmG este

depăşit în diabetul zaharat.

d. Teste care explorează predominent tubul distal

Teste care explorează funcţia de menţinere a echilibrului acido-

bazic

* Testul acidifierii urinii - testul de încărcare cu clorură de amoniu

Dimineaţa, pe nemâncate se adminstrează pacientului 5-7 g NH4C1 sub formă de

drajeuri sau de poţiune aromată. Se recoltează urina între orele 12-15 şi 15-18

determinându-se pH-ul în cele două eşantioane. Un rinichi normal are capacitatea de a

scădea pH-ul urinii sub 5. Testul măsoară puterea tubilor renali de a corecta acidoza

sanguină. Pozitivitatea probei în pielonefrite este un semn precoce de instalare a

insuficienţei renale. Nou născuţii au o capacitate renală mai redusă de a secreta amoniac


155

comparativ cu sugarii, copiii sau adulţii, iar pH-ul urinar la prematuri în primele

săptămâni de viaţă variază între 6-7.

** Testul alcalinizării urinii - testul de încărcare cu alcaline: ingestia a 15 g

bicarbonat de sodiu în soluţie, provoacă după 2 ore alcalinizarea urinii până la pH = 8.

Testul măsoară intervenţia tubilor renali în corectarea alcalozei prin creşterea eliminărilor

de bicarbonaţi.

III. METODELE MORFOFUNCŢIONALE DE

EXPLORARE RENALĂ

1. Explorarea radiologică renală: a) radiografia renală simplă. Evidenţiază

mărirea de volum a rinichiului, care poate fi parţială sau globală. Pe radiografía directă

se mai pot vedea calcificări punctate sau aciforme. Ele se întâlnesc în tumorile cu evoluţie

lentă, în care zonele hemoragice sau de necroză au avut timp să se impregneze cu săruri

calcare; b) Urografla i.v. sau pielografia descendentă - este cel mai utilizat examen

radiologie renal. Se folosesc compuşii iodaţi (Odiston sau Uro- grafin) în concentraţie de

60-65% după o prealabilă testare a sensibilităţii la iod. Eliminarea substanţei se face în

aproximativ 30'. Prin această metodă se pot evidenţia anomalii congenitale, rinichi

polichistic, uretere duble, tuberculoză renală, litiază renală, dilataţii sau stricturi ureterale,

c) Aortografia şi arteriografia renală. Se introduce substanţă de contrast direct în aortă,

translombar sau prin cateterism femural retrograd. Dă informaţii asupra eventualelor

anomalii ale arterelor renale. Este utilă pentm diagnosticul hipertensiunii arteriale

secundare, al hidronefrozei. d) Scintigrafia. Imaginea scintigrafică normală evidenţiază

corticala renală, exclude structurile vasculo-conjunctive renale, zona medulară şi ţesutul

cortical nefuncţional. Este utilizată în diagnosticarea bolilor renale congenitale ca

rinichiul polichistic, hipoplazic sau atrofie, rinichiul ectopic sau rinichiul unic congenital,

e) Echografia. este metoda care prin folosirea vibraţiilor ultrasonore reflectate (ecourile

lor) realizează o imagine care informează asupra unei tumori renale, chistice sau solide.

Prin echo- grafie se poate studia rinichiul mut urografîc, acesta prezentând diferenţe de

absorbţie acustică faţă de cel normal; f) Tomografia computerizată este utilă în precizarea

diagnosticului diferenţial între chist care apare ca o imagine rotundă şi hidronefroza care

apare ca o imagine neregulată. Ea poate preciza şi prezenţa unei tumori, mărimea şi

localizarea ei. g) Rezonanta magnetică nucleară (RMN) - este o tehnică non invazivă care

156

dă aceleaşi informaţii ca şi tomografia computerizată, dar are avantajul de a nu necesita

expunerea la radiaţii ionizante şi nici administrarea substanţelor de contrast. RMN se^

bazează pe principiul că anumiţi atomi ca de exemplu ionii de hidrogen conţinuţi în

moleculele şi ţesuturile organismului acţionează ca mici magneţi.

2. Puncţia biopsică renală şi investigarea imunologică renală. Principala utilitate a

biopsiei renale o reprezintă confirmarea diagnosticului unor boli renale, îndeosebi din

grupul nefropatiilor difuze.

Biopsia se practică după o prealabilă anestezie locală, în majoritatea cazurilor în

polul inferior al rinichiului drept, pătrunzându-se perpendicular printr-un punct situat în

apropierea orizontalei ce trece prin a doua apofiză spinoasă lombară, la 6-10 cm distanţă

de linia mediană. Fragmentul de ţesut renal obţinut prin biopsie este considerat bun când

conţine 10- 15 glomeruli şi poate fi secţionat în 3 porţiuni, care sunt introduse în fix- atori

adecvaţi pentru examinarea la microscopul optic şi microscopul electronic.

Ca examen de strictă specialitate, biopsia renală apare ca o verigă terminală a unui

lanţ decizional diagnostic şi este indicată numai după exploatarea completă a tuturor

informaţiilor obţinute prin celelalte mijloace clinice şi paraclinice.

Investigarea imunologică renală se realizează prin metoda imunofluoreseenţei

directe: Coloraţia observată la microscopul cu fluorescenţă relevă localizarea depozitelor

de complexe imune. După aspectul aşezării complexelor imune realizate (liniar sau

granular), după intensitatea coloraţiei imunofluoreseenţei, după sediul lor, se poate pune

diagnosticul unei nefropatii.

Capitolul VI INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLICE ........

1. INVESTIGAREA TULBURĂRILOR

METABOLISMULUI PROTEIC

Proteinele plasmei sanguine reprezintă un amestec heterogen de substanţe. O primă clasificare a proteinelor, foarte generală, este următoarea:

- proteine globulare, uşor solubile, de regulă, intracelulare;

- proteine fibrilare, insolubile, de regulă, extracelulare, cu rol de susţinere.

Un alt criteriu de clasificare este după prezenţa sau absenţa gmpării prostetice: - proteine simple, alcătuite numai din aminoacizi;


157

- proteine conjugate (heteroproteine), alcătuite dintr-o proteină (apoproteină) şi o

grupare prostetică.

După natura grupării prostetice, se deosebesc următoarele clase de proteine:

fosfoproteine, glicoproteine, lipoprotéine, cromoproteine, meta- loproteine şi nucleo-

proteine.

Proteinele îndeplinesc funcţii multiple în organism. Printre acestea menţionăm:

- funcţia nutritivă şi plastică - proteinele intervin în menţinerea unui bilanţ azotat

echilibrat şi în dezvoltarea somatică armonioasă în faza de creştere;

Date post:	22-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	cristina-adam
View:	6 times
Download:	2 times

22

Documents